Наранявания на уретерите по време на гинекологични операции. Функционално състояние на долните пикочни пътища след реконструктивна операция на тазовите уретери

Стриктури на уретера (уретера) са патологично стесняваненеговия лумен, по един или друг начин причиняване на нарушениеизтичане на урина от таза. Това стеснение може да бъде вродено или придобито.

Уретерните стриктури могат да бъдат асимптоматични и да доведат до тежка бъбречна дисфункция. Най-често стесняването на уретера се усложнява от вторична инфекция (повтарящ се пиелонефрит, пиелит и др.), Образуването на камъни.

При малки стриктури е възможно поставяне на стент в уретера, балонна дилатация, ендоуретеротомия. Нека разгледаме по-подробно причините за стриктури на уретера и видовете операции, използвани за лечение на тази патология.

• Покажи всички

  1. Класификация на стриктурите

  Критерий за класификация	Видове стриктури	Описание
  По време на възникване	Вродени
  	Придобити
  поради обструкция	Външен
  	Вътрешен
  По природа	доброкачествени
  	Злокачествени
  По етиология	ятрогенен	Уретроскопия. Облъчване. Бъбречна трансплантация.
  	Неятрогенни
  В зависимост от локализацията	Проксимален
  	Среден
  	Дистална

  Таблица 1 - Класификация на стриктурите на уретера

  2. Епидемиология

  Широкото използване на ендоскопски изследвания на горния уретер доведе до увеличаване на броя на ятрогенните стриктури.

  Вероятността от запушване на уретера след ендоскопско лечение на камъни е 3-11%. Според последните проучвания, когато се използват фиброскопи с по-малък диаметър, лазерна литотрипсия и по-малки инструменти за лечение на уролитиаза, честотата на стриктурите на уретера намалява и е под 1%.

  Рискови фактори за образуване на стриктури са и времето на проникване на камъка в стената на уретера и перфорация на уретера при ендоскопско лечение.

  Фактори, които увеличават вероятността от стесняване на уретера след уретероскопия:

  1. 1 Ендоскоп с влакна с голям диаметър.
  2. 2 Дългосрочно персистиране на камък в лумена на уретера.
  3. 3 Вклиняване на камък.
  4. 4 Голям размер на камъка.
  5. 5 Проксимална локализация на зъбния камък.
  6. 6 Перфорация на уретера по време на уретероскопия.
  7. 7 Използване на интракорпорална литотрипсия.

  Стеснението може да бъде усложнение на външния и вътрешния дренаж на уретера. Честотата на образуване на стриктура на уретероинтестинална анастомоза е 3-5%.

  Увреждане на уретера може да възникне при всяка хирургична интервенция върху органите на таза или ретроперитонеалното пространство. Гинекологичните операции представляват 75% от ятрогенните наранявания на уретера.

  3.

  Уретера (уретера) е мускулна тръба, облицована отвътре с преходен епител, който свързва бъбречното легенче с пикочен мехур. През целия уретер се намира в ретроперитонеалното пространство.

  Дължината му е 20-30 см и често зависи от ръста на човека. Диаметърът на лумена на нормален уретер е 4-10 mm и варира навсякъде (физиологично стесняване).

  Най-важни са две стеснения на уретера: уретеротазично и уретеровезикално. Най-тясната част на уретера се намира в точката на прехода му в малкия таз (уретеро-тазово съединение): на това място уретерът се прехвърля над бифуркацията на общата илиачна артерия.

  При мъжете и жените уретерът преминава зад съдовете на половите жлези и пред m. iliopsoas, пресича общите илиачни съдове (артерия и вена) и отдолу преминава в тазовата кухина.

  При мъжете семепроводът се увива около уретера отпред, преди да се присъедини към пикочен мехур. При жените уретерът се намира зад съдовете на матката близо до шийката й, преминавайки по-ниско в интрамуралната част на стената на пикочния мехур.

  

  Фигура 1 - Анатомия на уретера. Източник на илюстрация -

  Кръвоснабдяването на уретера се осигурява от няколко източника. В горната трета уретера се снабдява с кръв от клони, простиращи се от бъбречната и гонадната артерия. В средната трета кръвоснабдяването се осигурява от малки клони от аортата. В тазовата област стената на уретера се подхранва от клони на илиачните, кистозни, маточни и хемороидални артерии.

  4. Патофизиология

  Процесът на образуване на стриктура най-често протича на фона на исхемия, в резултат на което има свръхрастеж съединителната тъканв стената на уретера.

  Израстването на фиброзна тъкан може да възникне в отговор на травма (напр. пасаж на камък) или хронично възпаление (хронична туберкулоза, локален възпалителен отговор към шевния материал).

  Хистопатологичният анализ на стриктури на уретера разкрива неправилно отлагане на колагенови влакна, фиброза, различни етапивъзпаление (в зависимост от етиологичен фактори време от началото на възпалителния отговор).

  Получената обструкция на уретера може да бъде лека, с асимптоматично протичане, проксимална дилатация на уретера и хидронефроза, или тежка, причиняваща пълна обструкция със загуба на функцията на един от бъбреците.

  5. Клинична картина на патологията

  При някои пациенти стриктурите не са придружени от никакви симптоми. Често клиниката се появява само по време на уриниране или когато се появи бъбречна колика.

  Тежестта на симптомите не корелира добре със степента на запушване на лумена на уретера. Понякога дори най-тежката обструкция не е придружена от клиника.

  С локализация на стриктури от двете страни (с ретроперитонеална фиброза, ретроперитонеална лимфаденопатия), хронична бъбречна недостатъчност, азотемия. Способността за възстановяване на бъбречната функция зависи от времето, изминало от обструкцията, и от нейната степен.

  Най-характерните симптоми:

  • Болка в долната част на гърба (болката може да бъде тъпа, дърпаща, с колики, болката е пароксизмална, остра, отдава по уретера до слабините).
  • Треска.
  • Повишено/намалено уриниране.
  • Примес на кръв в урината.

  6. Преглед на пациента

  6.1. Лабораторни изследвания

  1. 2 с определяне на чувствителността на инфекциозния агент.
  2. 3 Биохимичен кръвен тест (оценка на бъбречната функция според нивото на електролити, урея, креатинин).

  6.2. Инструментални изследвания

  • Ултразвуково изследване. Често ултразвукът е първият инструментален преглед, който ви позволява да идентифицирате промяна в лумена на уретера, признаци на хидронефроза.

  Изследването е неинвазивно, няма противопоказания и не изисква въвеждане на контрастни вещества. Основното ограничение на използването на ултразвуково изследване е лошата визуализация на уретера навсякъде, особено при пациенти със затлъстяване.

  Също така, ултразвукът може да оцени само анатомичното състояние на уретера и не дава заключение за функционалното състояние на бъбрека, степента на обструкция.

  • CT сканиране. КТ може да се използва при пациенти с остра болкав лумбалната област и често се използва при пациенти с анамнеза за уролитиаза.

  Резултатите от КТ имат висока чувствителност и специфичност при установяване на хидроуретеронефроза и мястото на разширение на уретера, като се оценява дебелината на стената на уретера.

  По данни от КТ е възможно да се прецени наличието на ударени, вклинени камъни, да се подозира екстравазация на урина.

  Използването на интравенозен контраст позволява да се оцени степента на обструкция и да се получи информация за връзката на съседните анатомични структури.

  Използването на контраст трябва да се противодейства от неговата нефротоксичност. CT с контрастно инжектиране е най-добрият метод за оценка външни причинистриктура, онкологичен процеси неговите метастази.

  • Интравенозна пиелография. Доскоро интравенозната пиелография беше метод на избор при оценка на степента на обструкция. След въвеждането на КТ с контрастно усилване, интравенозната пиелография е станала рядка.

  

  Фигура 2 - Тежка стриктура на дисталния десен уретер. Интравенозна пиелография, извършена на пациент 4 седмици след хистеректомия за ендометриоза. По време на операцията е установено увреждане на уретера и е поправено. Източник на илюстрация -

  

  Фигура 3 - Интравенозна пиелография при същия пациент. Състояние след комбинирана пред- и ретроградна лазерна ендоуретеротомия на стриктурата, последвана от дилатация с балонен катетър и стентиране. Пациентът показва изчезване на симптомите, изчезване на признаците на обструкция 3 месеца след ендоуретеротомия и поставяне на стент. Източник на илюстрация -

  • Ретроградна пиелография. Изследването е с висока стойност, тъй като позволява да се оцени състоянието на уретера без системно прилагане на нефротоксичен контраст. Ретроградната пиелография ви позволява да вземете решение за избора на метод на лечение.

  

  Фигура 4 - Ретроградна пиелография. Вдясно, в средната част на уретера, се определя стриктура. Пациентът има анамнеза за хирургично лечение (преди 3 години) - аортобифеморално шунтиране за облитерираща атеросклероза. При изследване на пациент се установява повишаване на нивото на урея в биохимичен кръвен тест, според ултразвуковото изследване - двустранна хидронефроза. Източник на илюстрация -

  • Интралуминална ехография. Основните предимства на метода включват възможността за оценка на степента на обструкция на уретера, състоянието на съседните структури. Основният недостатък е инвазивността на изследването, както и невъзможността за оценка с пълна обструкция на лумена на уретера.
  • Сцинтиграфия. Методът позволява оценка на функционалното състояние на бъбреците, измерване на клирънса на радиофармацевтика и изчисляване на бъбречния кръвоток.

  6.3. Хистологични характеристики

  Ако има съмнение относно естеството на стриктурата, преди хирургичното лечение се извършва уретероскопия с биопсия от мястото на обструкция.

  • Хистологията на доброкачествените стриктури е неспецифична: образуването на белег с отлагане на колагенови влакна, стриктурата е заобиколена от възпалителен инфилтрат.
  • На фона се образуват стриктури лъчетерапия, се характеризират с ниско съдържание на клетъчни елементи в мястото на стесняване, хипертрофия на съдовете с безклетъчен матрикс.
  • Злокачествените стриктури съдържат клетъчни елементи, характерни за туморите (загуба/намаление на клетъчната диференциация, ядрена атипия, туморна инвазия в подлежащите слоеве). Най-често на уретера се записва преходноклетъчен карцином.

  7. Хирургично лечение

  Понастоящем няма консенсус сред специалистите относно избора на основен метод за лечение на пациенти със стриктури на уретера. Хирургичните интервенции за стриктура включват:

  1. 1 балонна дилатация.
  2. 2 Ендоуретеротомия.
  3. 3 Стентиране (интралуминален стент в уретера).
  4. 4 Отворени операции.
  5. 5 Минимално инвазивни лапароскопски и роботизирани операции (заместващи отворените методи на лечение).

  

  Фигура 5 - Опции за ендоскопска корекция на стриктури на уретера. Източник на изображението - www.nature.com

  7.1. Показания и противопоказания за хирургично лечение

  Показанията за интервенция при пациенти със стриктура могат да включват:

  1. 1 болков синдром.
  2. 2 Хроничен рецидивиращ пиелонефрит.
  3. 3 Тежка обструкция на уретера, която може да доведе до необратимо увреждане на бъбречната функция.
  4. 4 Хематурия.
  5. 5 Образуване на камъни в близост до мястото на обструкция.

  Противопоказания за хирургично лечение:

  1. 1 Основното противопоказание за хирургично лечение (както открито, така и ендоскопско) е активната фаза на инфекциозния процес.
  2. 2 Тежки нарушения на коагулационната система, които не могат да бъдат коригирани.

  При планирането на хирургично лечение се вземат предвид много фактори. В терминален етапонкология, декомпенсация хронични болести, пациентите в напреднала възраст имат значителен риск от усложнения при хирургично лечение.

  В тази ситуация е необходимо да се обмисли поставянето на стент в уретера за дълго време. Според Chung в 41% от случаите след стентиране симптомите на обструкция се връщат в рамките на една година.

  При 30% от пациентите се налага външна нефростомия в рамките на 40 дни от момента на инсталиране на уретералния стент. Предиктори за лоши резултати от стентирането: стриктури поради онкологичния процес, ниво на креатинин над 13 mg/l.

  Ако се запази по-малко от 25% от нормалната бъбречна функция, има голяма вероятност балонната дилатация и ендоуретеротомията да нямат желания терапевтичен ефект.

  В този случай ще се наложи отворена операция (до нефректомия). Функционалното състояние на бъбрека може значително да се подобри след отстраняване на обструкцията (колкото по-малко време е минало от обструкцията, толкова по-висок е ефектът от операцията).

  Ако се запази по-малко от 10% от нормалния функционален капацитет на бъбрека, се обмисля нефректомия, т.к. пълно възстановяванене трябва да се очаква бъбречна функция от страната на обструкцията.

  7.2. Преди операцията

  1. 1 Оценка на анатомичните особености на стриктурата по КТ с контраст, ретроградна пиелография.
  2. 2 Оценка на степента на обструкция и бъбречната функция (сцинтиграфията се използва за оценка на функционалното състояние на бъбреците).
  3. 3 При пациенти с анамнеза за злокачествена патология преди операцията трябва да се вземе биопсия от мястото на стесняване.
  4. 4 За да се намали рискът от следоперативна инфекция, пациентът трябва да има стерилни проби от урина преди операцията.
  5. 5 При планиране на чревна интерпозиция пациентът се подлага на механична и антибактериална подготовка на червата ден преди интервенцията.
  6. 6 Антибактериална профилактика (прилагане на цефалоспорин II поколение 1,0 - 1,5 g 1-2 часа преди операцията).
  7. 7 Анестезия: В повечето случаи изборът е ендотрахеалната анестезия.

  8. Балонна дилатация

  Обикновено балонната дилатация е първата стъпка за разрешаване на обструкцията, последвана от поставяне на временен уретерален стент върху стриктурата за 4 до 6 седмици.

  Вероятността за краен успех от тази комбинация е 55%. Най-добри резултатиот балонна дилатация може да се получи с неисхемична преходна обструкция.

  Прогнозата е засегната следните фактори: продължителността на стриктурата (оптимално до 3 месеца), малка дължина на стеснението.

  Усложненията на балонната дилатация са:

  • 1 инфекция.
  • Липса на ефект от интервенцията.

  9. Ендоуретеротомия

  Операцията обикновено се извършва при доброкачествени стриктури и има по-добър резултат от лечението в сравнение с балонната дилатация.

  Правилният ефект от операцията може да се постигне при 78-82% от пациентите със стриктури на уретера. Слаб ефект от операцията може да бъде с намалена функционална способност на бъбреците (под 25% от нормата), дължина на стриктурата над 1 см, изразено стесняване на лумена на уретера (под 1 мм в диаметър ).

  Има две опции за операцията:

  1. 1 Антеградна ендоуретеротомия.
  2. 2 Ретроградна ендоуретеротомия.

  Ретроградната ендоуретеротомия не изисква кожен разрез и е по-малко инвазивна от антеградната.

  При ексцизия на стриктурата се използва техниката на студен нож (студен нож), електрокоагулация или лазер.

  Прави се разрез на мястото на стесняване до цялата дълбочина на стената, инструментът достига тъканта около уретера. Разрезът трябва да започва на 1-2 cm дистално и да завършва проксимално на стеснението.

  Дисекцията на стената се извършва под контрола на ендоскоп, вкаран в уретера през уретрата и пикочния мехур. След процедурата се поставя временен стент с диаметър 7F-14F за 4-6 седмици.

  Възможни усложнения:

  1. 1 инфекция.
  2. 2 Увреждане на съседни структури (съдове, черва).

  10. Поставяне на стент в уретера

  Интралуминалните стентове се използват по-често при лечение на злокачествени стриктури при пациенти, които не са подложени на открито/минимално инвазивно хирургично лечение (с тежка съпътстваща патология, декомпенсация на хронична патология).

  Отстраняването на стент от уретера може да бъде трудно. Понякога възниква спонтанна миграция на стента.

  Според Liatsikos проходимостта на уретера е възстановена в 66% от случаите. След 1 година проходимостта на лумена се наблюдава при 37,8% от пациентите, след 4 години - при 22,7% от пациентите. Стентовете могат да се сменят на всеки 6-12 месеца.

  11. Открити операции

  Отворени операции, извършени за възстановяване на лумена на уретера:

  1. 1 Псоас закачване.
  2. 2 клапа Boari.
  3. 3 Уретеронеоцистостомия - ексцизия на стриктурата и реимплантация на проксималната част на уретера в пикочния мехур.
  4. 4 Уретероуретеростомия - образуването на анастомоза между непроменените части на уретера (операцията е осъществима при малка дължина на стриктурата, подвижността на уретера).
  5. 5 Уретеропиелостомия - анастомоза между непроменената част на уретера и легенчето на бъбрека (операцията е изпълнима при проксимални стриктури в малка степен). При цикатрициални деформации на таза е възможно да се извърши уретерокаликостомия (анастомоза между уретера и чашката на таза).
  6. 6 Чревна интерпозиция.

  Вероятността за стабилно разрешаване на обструкцията при отворена хирургия е 90%.

  Възможни усложнения:

  1. 1 Динамична чревна обструкция.
  2. 2 Образуване на урином (параренална уринарна псевдокиста).
  3. 3 Изтичане на урина от мястото на анастомозата.
  4. 4 Ятрогенно увреждане на чревната стена.
  5. 5 Нарушение на функционалното състояние на пикочния мехур (с методите на psoas hitch, Boari flap).

  Изборът на вариант на операцията се определя от местоположението и степента на стриктурата. Терминалните стриктури на уретера могат да бъдат лекувани с уретеронеоцистостомия, псоас зацепване.

  При проксимална локализация на стриктурата е възможно да се използва техниката на Boari, която позволява протезна подмяна на дисталните 10-15 cm от уретера.

  При стриктури на средната част на уретера с малка степен е възможно да се извърши уретероуретеростомия. За успеха на тази операция е важно да се оформи анастомоза с минимално напрежение, което изисква адекватна мобилизация на уретера през цялото време.

  

  Фигура 6 - Образуване на уретероуретероанастомоза. Източник на изображението - Medscape.com

  Проксималните стриктури могат да се поправят с уретеропиелостомия (ако дължината на уретера позволява). За да се намали напрежението в областта на анастомозата, операцията може да бъде допълнена с мобилизиране на бъбрека.

  При цикатрициална деформация на таза е възможно да се образува анастомоза с пъна на уретера и чашката на бъбрека (уретерокаликостомия). Операциите на стриктури на проксималния уретер могат да се извършват от различни подходи (лапаротомия, лумботомия).

  11.1. Псоас закачване

  Методът се използва при лечение на стриктури на дисталния уретер (последните 3-4 см от уретера).

  

  Фигура 7 - Схема на операцията на псоаса. Източник на илюстрация - http://cursoenarm.net

  Стъпки на операцията:

  1. 1 Разрез на кожата (напречен разрез на Pfannenstiel или долен среден вертикален разрез).
  2. 2 Мобилизация на пикочния мехур
  3. 3 Фиксиране на пикочния мехур към psoas мускула с нерезорбируеми шевове.
  4. 4 Изрязване на стриктурата и реплантация на уретера в купола на пикочния мехур.
  5. 6 Монтаж на цистостомия извън купола на пикочния мехур (фигурата показва зашита цистостомия).

  11.2. Боари клапа

  Показания:

  1. 1 Разширена стриктура на уретера.
  2. 2 Неуспех да се мобилизира достатъчно уретера за образуване на уретеровезикална анастомоза без напрежение.

  

  Фигура 8 - Схема на работа с клапа Boari. Източник на изображението - www.researchgate.net

  Стъпки на операцията:

  1. 1 Достъп (средна лапаротомия).
  2. 2 Изрязване на стеснената част на уретера.
  3. 3 Изрязване на клапа от стената на пикочния мехур.
  4. 4 Отрязаното клапи се довежда до пънчето на уретера, за да се създаде анастомоза.
  5. 5 Този метод ви позволява да създадете ламбо с дължина 12-15 см и да наложите уретеровезикална анастомоза без напрежение.
  6. 5 Поставяне на временен стент за времето на заздравяване на анастомозата (10-21 дни).
  7. 7 Поставяне на дренажи в областта на анастомозата.

  Противопоказания за извършване на psoas hitch и Boari flap:

  1. 1 Набръчкан пикочен мехур с намалена разтегливост.
  2. 2 Ограничена подвижност на пикочния мехур.
  3. 3 Уретерални стриктури над входа на таза.

  11.3. Чревна интерпозиция

  Принципът на операцията е да се замени областта на засегнатия уретер с бримка тънко черво.

  Операцията се извършва, когато:

  1. 1 Разширени стриктури на уретера.
  2. 2 Проксимална локализация на стриктурата.
  3. 3 Неуспешно мобилизиране на уретера и пикочния мехур.

  Противопоказания:

  1. 1 Хронична бъбречна недостатъчност (плазмен креатинин повече от 20 mg/l).
  2. 2 Препятствие по пътя на изтичането на урина от пикочния мехур.
  3. 3 Хронична възпалителни заболяваниячерва ( язвен колит, Болест на Крон).
  4. 4 Ентерит на фона на радиационно облъчване.

  

  Фигура 9 - Схема на чревна интерпозиция. Източник на изображението - www.icurology.org

  Стъпки на операцията:

  1. 1 Достъп (медиана, долна средна лапаротомия).
  2. 2 Резекция на уретера със стриктура.
  3. 3 Мобилизиране на бримката на тънките черва (изключително важно е да се поддържа адекватно кръвоснабдяване на бримката по време на мобилизация) и отрязването й с два линейни телбода.
  4. 4 Интерпозиция на мобилизираната бримка (примката на червата служи като проводник на урината от проксималното пънче на уретера към пикочния мехур): образуване на уретероинтестинални и везикоинтестинални анастомози.
  5. 7 Поставяне на дренажи в областта на анастомозата.

  11.4. Лапароскопия и роботизирани операции

  Все по-често при лечението на стриктури се използват минимално инвазивни техники. Лапароскопията замества откритата хирургия.

  Основните предимства на лапароскопията и роботизирани операции (система Da Vinci):

  • Минимално инвазивен.
  • Подобрена визуализация на хирургичното поле поради многократно увеличение.
  • По-малък риск от следоперативни усложнения.
  • Ранна мобилизация на пациента след операция.
  • По-малко престой в болница и повече краткосроченрехабилитация.

  12. Следоперативен период

  1. 1 Антибактериалната терапия продължава до отстраняването на постоперативните дренажи.
  2. 2 Дренажите се отстраняват с малко количество секрет (по-малко от 30 ml / ден), при липса на отделяне на урина през дренажа (оценка на нивото на креатинина в секрета, при отделяне на урина нивото на креатинина ще бъде няколко пъти по-високо отколкото нормално нивокреатинин в кръвната плазма).
  3. 3 При пациенти след ендоуретеротомия стентовете се оставят за 4-6 седмици.
  4. 4 При пациенти с новообразувани анастомози стентовете се оставят за 2-3 седмици.
  5. 5 В зависимост от метода на лечение периодът на рехабилитация може да варира. Отворена хирургия и неусложнен курс следоперативен периодпациентът е в болницата за 4-10 дни. При минимално инвазивни интервенции (лапароскопия, ендоуретеротомия) продължителността на престоя в болницата се намалява до няколко дни.

  Акценти на статията

  ВродениВроден мегауретер със стриктура ПридобитиВторични външни и вътрешни стриктури поради обструкцияВъншенВъншните стриктури се образуват в резултат на компресия на уретера от патологичен процес отвън. Първичните тумори на тазовите органи (шийка на матката, простата, пикочен мехур, дебело черво) водят до притискане на уретера отвън и развитие на признаци на обструкция. Ретроперитонеалната лимфаденопатия, която може да се развие в резултат на онкология (лимфом, рак на тестисите, рак на гърдата, рак на простатата), най-често води до развитие на признаци на миуретерална обструкция. IN редки случаи, при ретроперитонеална фиброза, фиброзна тъкан нараства в ретроперитонеалното пространство с развитие на едностранна или двустранна компресия на уретерите, което води до бъбречна недостатъчност. ВътрешенПреходноклетъчният карцином (получен от епителната обвивка на уретера) може да причини вътрешна стриктура. Преходноклетъчният карцином може да се прояви само със симптоми на бъбречна обструкция от страната на лезията. На фона туморен процесима разширение на уретера над зоната на обструкция. По природадоброкачествениОбразуване на стриктура на фона на преминаване на зъбен камък, хирургична травма на стената на уретера, възпалителен процес при туберкулоза. ЗлокачествениТумори на уретера и съседните органи. По етиологияятрогененЕтиология на ятрогенните доброкачествени стриктури:
  Уретроскопия.
  Отворена или лапароскопска хирургия, по време на която се получава случайно увреждане на уретера.
  Облъчване.
  Външен или вътрешен дренаж на уретера.
  Бъбречна трансплантация. НеятрогенниНеятрогенните причини за образуване на стриктури включват уролитиаза (преминаването на камъни през уретера води до нараняване и пролиферация на съединителната тъкан), възпалителен процес на фона на туберкулоза, шистосомоза и др. В зависимост от локализациятаПроксимален Среден Дистална

  Акценти на статията
  Стриктурата на уретера понякога може да бъде асимптоматична, което води до тежко бъбречно увреждане. Най-често стриктурата се усложнява от добавяне на инфекция, образуване на камъни.
  В момента има голям брой методи за изследване на стриктура, които ни позволяват да оценим дължината, степента на обструкция на уретера, функционалното състояние на бъбреците и да получим данни за хистологията.
  Изборът на опция за операция трябва да се основава на данните от изследването.
  При малки стриктури е възможно да се използва стентиране, балонна дилатация, ендоуретеротомия.
  Отворените операции са придружени от постоянно премахване на обструкцията, но имат висока вероятносттежки усложнения.
  Все по-често лапароскопските техники се използват за лечение на структури на уретера, което е придружено от изразено намаляване на честотата на усложненията и бързо възстановяване на пациента.

Когато се диагностицират патологии на органите на отделителната система, понякога пациентът се отстранява уретера, за да се нормализира работата на цялата система. Операциите на този вътрешен орган се извършват в случаите, когато е необходимо да се възстанови анатомична структурауретера или ако има патологии в развитието, в резултат на което органът е огънат или усукан. Операция често се предписва след травматично нараняване, възпаление или предишна операция на орган пикочно-половата система. Хирургическата интервенция се извършва, когато урината не може да се отдели нормално и се натрупва в пикочния мехур и бъбреците. В зависимост от заболяването и степента на патологията се предписват различни видове операции.

Подготовка за интервенция

В медицината операциите на уретера не са рядкост и широко разпространени. В повечето случаи само с помощта на пластична хирургия е възможно да се възстанови нормалната функция на отделителната система и да се върне човек към нормален живот. Предвид съществуващото заболяване, местоположението на нараняването и степента, индивидуални характеристикипациент, има много видове хирургическа интервенция.

Подходящият вариант на хирургическа интервенция се избира от лекуващия лекар след комплексна диагностикаи поставяне на точна диагноза.

Преди операцията е показано пълно парентерално хранене.

Преди операцията пациентът трябва да подготви тялото. На първо място, премахнете признаците на бъбречна недостатъчност в хронична формаи стабилизирайте пациента. При запушване на уретера често се наблюдава пиелонефрит, който се нуждае от лечение с антибактериални лекарства. Ако пациентът е показан за чревна пластична хирургия, тогава две седмици преди операцията той трябва да спазва строга диета, която ограничава приема на фибри.

Преди операцията е необходимо да се почистят червата, да се вземат превантивни мерки за премахване на възпалителния процес. За това пациентът преминава курс на антибиотична терапия. Тези лекарства засягат неблагоприятната микрофлора вътрешен орган. На пациент няколко дни преди операцията е показано парентерално хранене, при което хранителни веществаприлага се интравенозно, заобикаляйки стомашно-чревния тракт.

Операция на уретеропелвиалния сегмент

Има много видове операции на уретера в областта на уретеропелвиалния сегмент. В зависимост от степента на увреждане, състоянието на пациента, местоположението и други фактори се назначава подходяща хирургична интервенция. Лекарите извършват екстрамукозна уретеротомия, която е показана при лека хидронефроза, възникнала поради нарушена функция на отвора на пиелоуретералния сфинктер. Медицината познава и други видове операции в тази област на вътрешните органи:

• Интубационната уретотомия е насочена към премахване на стриктури в тазовата област на вътрешния орган.
• Хирургическата интервенция на Марион включва дисекция на стеснения участък на органа. Изрязването се извършва по протежение на всички слоеве на уретера, след което се вкарва ендотрахеална тръба, която преминава през таза.
• Външната пиелоуретеропластика е насочена към разширяване на този сегмент чрез надлъжна ексцизия на стената на органа в областта на стриктурата.
• Уретеролизата се извършва, когато има периуретерални сраствания, които притискат уретера. Операцията се извършва с пинсета или скалпел, които премахват срастванията.
• Денервация на бъбречната ножка, която се извършва с помощта на лумбален разрез. Бъбречната дръжка е изолирана от мастната тъкан и околните нервни влакна са изолирани.

В медицината има операция по Фенгер, която включва дисекция на стриктурата по протежение на тазовата стена до уретера. В разреза се вкарва дренажна тръба и получената рана се зашива. Хирургическата интервенция на Стюарт е показана за адхезивна болест. Извършват се операции на Schwitzer и Foley, които включват разрез на таза и уретера с последващата им пластична операция.

Отстраняване на камъни от уретера

Отстраняването на камъни чрез уретероскопия намалява риска от рецидив.

Напоследък е възможно да се премахнат камъни от уретера с безболезнени методи, които намаляват риска от рецидив. Популярни методи за отстраняване на камъни са уретероскопия, литотрипсия и отворена хирургия. Уретроскопията е показана за пациенти, чийто размер на камъните не надвишава 1 см.Процедурата се извършва с помощта на уретероскоп и камера, която показва какво се случва на екрана. Преди операцията на пациента се дава локален или обща анестезиязащото процесът е болезнен.

Литотрипсия

Литотрипсията се извършва с помощта на вълни, които имат разрушителен ефект върху образуваните камъни. В зависимост от вида и структурата на камъка има различни видовелитотрипсия. Този метод е безболезнен, но се използва за малки камъни, които имат относително хлабава структура. В медицината се разграничават дистанционна, контактна, лазерна, ултразвукова и пневматична литотрипсия. Този метод за премахване на камъни не е подходящ за всеки и е противопоказан за жени в позиция, пациенти с тегло над 130 кг, тези, които имат нарушено съсирване на кръвта.

Отворена операция

Лапароскопската хирургия е по-малко болезнена и включва няколко малки разреза.

Отворената операция на уретера се използва изключително рядко, в особено тежки случаи. Извършва се при рецидив, при големи камъни или при нагнояване. Хирургическата интервенция се извършва с обща анестезия, тъй като включва разрязване на коремната кухина на пациента. Напоследък този методизмества лапароскопската хирургия, която включва няколко малки разреза. Този вид операция е по-малко болезнена и времето за рехабилитация е опростено.

Реконструктивна хирургия

Уретеролиза

При уретеролиза се извършва операция, при която и двата или единия уретер се освобождават от получената фиброзна тъкан, тъй като тя притиска каналите и води до запушване. Процедурата е роботизирана и се извършва с помощта на камера и малки инструменти, които се вкарват в пациента чрез разрези в корема. Тъканта на белега се изрязва, последвано от освобождаване на уретера. След това хирургът увива органа мастна тъканза увеличаване на притока на кръв и възстановяване на нормалната функция на уретера. Ако се появят нови белези на тъканите, мастното клапи ще предпази уретера от повторна поява.

Уретероуретероанастомоза

Тази хирургична интервенция е показана в случай на стеноза или травма на уретера, при която е настъпило увреждане. По време на операцията се прави наклонен разрез в краищата на вътрешния орган, след което те се зашиват заедно върху катетър, който се вкарва в уретера. За осигуряване на анастомоза с по-голям диаметър се използва наклонен участък. Този тип разрез предотвратява появата на стриктури. След една седмица катетърът се отстранява от пациента и се възстановява нормалната функция на уретера.

При травма на средната част на уретера се извършва уретероцистоностомия или уретероцистоанастомоза. Хирургията се извършва по няколко начина. Най-често хирургът разширява бъбречния край на вътрешния орган до пикочния мехур и след това го фиксира с разтварящи се нишки. По време на операцията се използва малка шина, която се отстранява седмица след операцията. При жените тази операция се извършва през вагината.

Такава операция също се извършва чрез коремна кухина(коремен път) в случаите, когато пациентът преди това е претърпял операция за елиминиране гинекологично заболяване. При всеки вид хирургия задачата на хирурга е да създаде здрава анастомоза, която да се справи добре с функцията за отделяне на урина.

ХИРУРГИЧЕН ДОСТЪП ДО УРЕТЕРА

Всички хирургични подходи към уретера могат да бъдат разделени на три групи: екстраперитонеални, трансабдоминални и комбинирани. Изборът на оперативен достъп до уретера зависи от местоположението на патологичния процес и обхвата на предложената хирургична интервенция (фиг. 12-333). За хирургическа интервенция на лумбалния и илиачния уретер обикновено се използват разрези ФедороваИ Израели за оголване на долния уретер - разрези Пирогова, ЦулукидзеИ Кия.

Достъп Федоровазапочва под XII ребро,

отива първо по-близо до ръба на илиокосталния мускул (т.е. илиокосталис), а след това на нивото на предната аксиларна линия преминава към предната стена на корема успоредно на ингвиналната (пупартова)пакет. След това външната трета на правия коремен мускул се разрязва напречно и се прави разрез по протежение на нея надлъжно до срамната кост. Този разрез дава широк достъп до лумбалните, илиачните и тазовите уретери (фиг. 12-333, 1).

Разрез Пироговкато се започне от нивото на предната

горен хълбочен гръбнак и отвеждане на 4 см над ингвиналната гънка успоредно на нея през косите и напречните мускули към външната

Ориз. 12-333. Разрези за разкриване на уретерите. един -

разрез Федорова, 2 - изрязване Израел 3 - изрязване Пирогов, 4 - изрязване Цулукидзе, 5 - изрязване Кия.(От: Чухриенко Д.П., Люлко А.В.Атлас на операциите на органите на пикочно-половата система. - М., 1972.)

ръба на крака на правия мускул. След това се разрязва напречната фасция на корема, перитонеумът се избутва нагоре и навътре и се оголи уретера. С този достъп уретера може да се мобилизира до самото място на вливането му в пикочния мехур (фиг. 12-333, 3).

Разрез Цулукидзезапочнете от две напречни

пръст под нивото на пъпа от точка, разположена с един напречен пръст навън от страничния ръб на правия коремен мускул. От горе надолу разрезът постепенно се приближава до правия мускул и по страничния ръб на последния достига до пубисния туберкул на съответната страна. Горната част на разреза се води с издутина навътре, а долната част се извежда навън. След разрязване на кожата с подкожна тъкан, апоневрозата на външните коси, вътрешните коси и напречните коремни мускули се дисектира и прониква в ретроперитонеалната тъкан. Външният ръб на разреза, заедно с широките мускули, се издърпват навън с тъпи куки. По тъп начин париеталният лист на перитонеума се обелва навътре, след което прониква в илиачната ямка, а след това в субперитонеалната част на малкия таз (фиг. 12-333, 4).

Разрез КияДължината 10-12 см се извършва по средната линия над симфизата. След дисекция на кожата, подкожната тъкан и апоневрозата, правите коремни мускули се развъждат с тъпи куки и се разрязва напречната фасция. Перитонеумът се обелва нагоре по тъп начин до бифуркацията на общата илиачна артерия, където се намира и мобилизира уретера (фиг. 12-333, 5).

Ако по време на операцията се планира да се извърши ревизия на бъбрека, Деревянкопрепоръчва използването на разрез по външния ръб на мускула rectus abdominis от крайбрежната дъга до пубисния туберкул (фиг. 12-334).

За разкриване на тазовия уретер

колко широко достъпен Ховнатанян,подобно на достъпа Pfannenstiel(достъп от Ховнатанянсе извършва на 1 см над утробата и достъп по протежение на Pfannenstiel -по естествената напречна кожна гънка на 3-4 см над утробата). За дисекция на кожата и подкожната тъкан се използва дъгообразен разрез с дължина 15-18 см над срамната става. Според кожния разрез апоневрозата се дисектира и горната й клапа се отлепва нагоре от правите мускули. По-нататък глупаво отделете правите и пирамидалните мускули. Перитонеумът е ексфолиран

Ориз. 12-334. Разрези за разкриване на тазовите уретери. 1 - с ревизия на бъбрека Деревянко, 2 - достъп Ховнатанян.(От: Чухриенко Д.П., Люлко А.В.

yut нагоре и до средната линия (фиг. 12-335). Предимствата на този разрез са ниската травматичност и възможността за манипулиране на двата уретера. Напоследък се използват по-малко травматични наклонени променливи разрези без мускулна трансекция за приближаване до горната и долната част на уретера.

РЕЗЕКЦИЯ И ЗАШИВАНЕ НА УРЕТЕРА

Техника. Преди това в съответния уретер се вкарва уретерален катетър. Един от описаните по-горе достъпи разкрива

yut ретроперитонеалното пространство. С помощта на катетъра лесно се намира уретерът и стесненият му участък се изолира от околните тъкани. Ако стеснената зона е малка, тя се изрязва по протежение на предната стена в надлъжна посока и се зашива в напречна посока (виж фиг. 12-335).

В случаите, когато има цикатрициални изменения на мястото на стесняване на уретера, засегнатата област се резецира. Предварително се проверява дали е възможно да се свържат дисталните и проксималните краища на уретера без напрежение. Мека скоба се прилага към проксималния край на уретера и стеснената област се изрязва в здравите тъкани. След това преминете към зашиването на уретера. Преди зашиване в проксималния край на уретера се поставя предварително въведен ендоскопски уретерален катетър. Уретера се полага на място, краищата му се доближават един до друг и се зашива край до край през адвентицията и мускулната мембрана (фиг. 12-336, а). В областта на такъв шев, при нормален лумен на уретера, в бъдеще може да се развие стеснение, следователно, за да се зашият краищата на уретера от край до край, уретерът може да бъде дисектиран не напречно, а в наклонена посока (фиг. 12-336, б).

Можете да зашиете с въвеждането на проксималния край на уретера в дисталния. В такива случаи краят на дисталния сегмент на уретера по предната му стена се разрязва на 1 см в надлъжна посока. Предната и задната стени на проксималния сегмент на уретера, отстъпвайки от ръба с 1-1,2 cm, са зашити с U-образни шевове. Свободните им краища преминават през страничните стени на дисталния сегмент на уретера (фиг. 12-337, а).

Ориз. 12-335. Разширяване на стеснения участък на уретера,а - дисекция на стеснението в надлъжна посока, б - зашиване на дисектираната област в напречна посока. (От: Чухриенко Д.П., Люлко А.В.Атлас на операциите на органите на пикочно-половата система. - М., 1972.)

Ориз. 12-336. Разширяване на стеснения участък на уретера,а - зашиване от край до край на сегменти на уретера, b - за увеличаване на лумена, уретера се изрязва в наклонена посока. (От: Чухриенко Д.П., Люлко А.В.Атлас на операциите на органите на пикочно-половата система. - М., 1972.)

Конците се затягат, като централният край на уретера се въвежда в периферния. Наложете допълнителни прекъснати шевове върху анастомозата.

За зашиване на уретера край настрани, краят на долния сегмент на уретера се завързва, предната му стена се разрязва в надлъжна посока. Краят на горния сегмент е зашит с U-образни шевове, свободните краища на които са зашити през разреза през стените на дисталния сегмент на уретера (фиг. 12-337b).Конците се затягат и завързват, като централният сегмент на уретера се потапя в дисталния. Краищата на разреза са зашити към стената на инвагинирания сегмент.

При странична анастомоза краищата на двата сегмента на уретера се завързват, страничните им стени се изрязват в надлъжна посока с 1 см. Краищата на разреза на проксималния сегмент на уретера са зашити с прекъснати шевове до ръбовете на дисталната рана (фиг. 12-337, в).

Изборът на метода за зашиване на сегментите на уретера е свързан с локализацията на увреждането, неговата степен, състоянието на бъбрека и условията за извършване на операцията. Операцията завършва с довеждане на дренажна тръба до мястото на шев и зашиване на раната. Редица автори препоръчват урината да се отклонява чрез пиелонефростомия, докато раната на уретера заздравее.

държачи над и под камъка. Два временни шева се поставят отстрани на предложения разрез и стената на уретера се изрязва надлъжно между тях. Тъй като камъните в уретера почти винаги са придружени от периуретерит, разрезът се прави не над камъка, а над или под него (фиг. 12-338). След отстраняване на камъка се проверява проходимостта на уретера. След като се уверите в неговата проходимост, по краищата на разреза се поставят възлови шевове. без да засяга лигавицата. След зашиване уретера се поставя на място. До мястото на операцията се довежда дренажна тръба и раната се зашива. За да се избегнат рани от залежаване и перфорация на илиачните съдове, дренажната тръба се изолира от тях с марля.

При лоша проходимост на крайния уретер се извършва долна интубационна уретеротомия.

Техника.Преди операцията, ако е възможно, се извършва катетеризация на уретера. След уретеролитотомия краят на катетъра се извежда в разреза на уретеротомията и се прекарва полиетиленова тръба антеградно. Проксималният край на тръбата се прекарва нагоре по уретера) "над мястото на нейния разрез. Дисталния край се отстранява през външния отвор на уретрата и се оставя за 5-6 дни.

УРЕТЕРОТОМИЯ

Техника.Съгласно един от описаните по-горе достъпи се отваря ретроперитонеалното пространство. Намират уретера, изолират го от влакното, носят марля или гума

Ориз. 12-337. шев на уретера,а - шев на уретера с въвеждане на проксималния сегмент в дисталния според вида на дренажната тръба, b - анастомоза на уретера край дострани; в - странична анастомоза на уретера. (От: Чухриенко Д.П., Люлко А.В.Атлас на операциите на органите на пикочно-половата система. - М., 1972.)

Ориз. 12-338. Уретеротомия.Уретерът беше взет върху държачи и отворен надлъжно. (От: Чухриенко Д.П., Люлко А.В.Атлас на операциите на органите на пикочно-половата система. - М., 1972.)

УРЕТОРОСТОМИЯ Метод Матизена

Техника.разрез Федороваотваря се ретроперитонеалното пространство и се изолира горната част на уретера. След това стената на уретера се дисектира и ръбовете на раната му се зашиват към лумбалните мускули и кожата (фиг. 12-339). През раната на уретера се вкарва катетър в таза и раната се зашива. При прилагане на временна фистула на уретера ръбовете на раната му не са зашити към кожата.

ОПЕРАЦИЯ ЗА ПРЕХВЪРЛЯНЕ НА УРЕТЕРА

Уретерална трансплантация (уретероцистоноостомия) може да се извърши в кожата, пикочния мехур и червата. докосване различни методиуретероцистоностомия, трябва да се отбележи, че при зашиване на уретера към лигавицата на пикочния мехур често се образуват стриктури. За да се избегне това усложнение, е необходимо дисталния край на уретера да застане в кухината на пикочния мехур с 1,5-2 см, или да бъде нарязан наклонено или разцепен като рибена уста.

Същността на операцията Матизенае да се изреже правоъгълна формаклапа от стената на пикочния мехур, която се сгъва в кухината на пикочния мехур и в него се поставя уретера. Централният край на уретера по предната му стена се разрязва и фиксира с редки шевове към образуваното ламбо. Дефектът в пикочния мехур се зашива, създавайки устието на уретера под формата на зърно (фиг. 12-340). Урината се дренира през надпубисната фистула.

начин Хила

хълммодифицирана техниката Матизена.

След преминаване на уретера в централния му край се вкарва уретерален катетър (фиг. 12-341. а), адвентицията и мускулната мембрана се изрязват за 1-2 cm (фиг. 12-341b).Останалата лигавица се извива, образувайки зърно (фиг. 12-341, c).Зърното през отвора, направен в пикочния мехур, се прекарва в пикочния мехур и се пришива към вътрешната повърхност на стената му (фиг. 12-341, г).За отклоняване на урината в пикочния мехур се поставя постоянен катетър или се прилага цистостомия.

начин Боари

Техника.След мобилизиране на съответната половина на пикочния мехур и тазовия уретер, последният се пресича в здрави тъкани. Дисталния му край е завързан. В централния край се вкарва тънка дренажна тръба, която

Ориз. 12-340. Уретероцистоноостомия чрез Matizen. 1 -

линията на изрязване на клапата от пикочния мехур, 2 - краят на централния сегмент на уретера се полага в клапата на пикочния мехур и се фиксира, 3 - образувано зърно в кухината на пикочния мехур. (От: Чухриенко Д.П., Люлко А.В.Атлас на операциите на органите на пикочно-половата система. - М., 1972.)

Ориз. 12-341. Уретероцистоноостмия според хълм(обяснение в текста).

фиксиран към уретера с прекъснати шевове в самия му ръб (фиг. 12-342, а). След това по предностранната повърхност на съответната половина на пикочния мехур навсякъде 2,5-3 cm в напречна посока се изрязва клапа, чийто крак лежи върху задната латерална стена на пикочния мехур. Клапата се обръща нагоре, дължината му се регулира и уретера се поставя и фиксира на ръба му. След това клапата се сгъва в тръба и се зашива с прекъснати кетгутови шевове (фиг. 12-342, б). Дефектът на пикочния мехур се зашива с прекъснати кетгутови шевове в надлъжна посока през всички слоеве на стената на пикочния мехур. Дренажната тръба се оставя в уретера за 10-12 дни. Дисталния му край при жените се отстранява през уретрата, при мъжете - чрез допълнителен разрез на предната стена на пикочния мехур.

С пластмаса Боариможе да се замени с клапа на пикочния мехур до 6-7 виж терминален уретер. Недостатъците на тази операция е, че когато уретерът е зашит в кистозното ламбо, различни тъкани влизат в контакт една с друга: лигавицата на пикочния мехур и адвентицията на уретера. Въз основа на това редица автори (Фрумкин, Кани други) препоръчват отстраняване на лигавицата на свободния край на клапата за 1-1,5 см. Уретера се поставя върху демукозирано легло и ръбът му се зашива към лигавицата на пикочния мехур, така че лигавицата на уретера да съвпада с лигавицата на пикочния мехур.

Операция Демел

Техника.Тазовият участък на съответния уретер се оголи и пресича в здрави тъкани. След това, съгласно един от методите, описани по-долу, пикочният мехур се екстраперитонизира и дисектира в напречна посока (фиг. 12-343а).Краят на централния сегмент на уретера се разцепва и имплантира Горна частпикочен мехур. Разрезът на пикочния мехур се зашива в надлъжна посока (фиг. 12-343, б).Урината се дренира от пикочния мехур през допълнителен отвор на предната стена на пикочния мехур. Дефектът на предната стена се затваря по обичайния начин.

Издърпването на пикочния мехур към псоасния мускул е за предпочитане пред реконструкцията на уретера с клапа на пикочния мехур. Само в редки случаи дефектът на уретера е толкова голям, че издърпването на пикочния мехур не е достатъчно за образуване на уретеронеоцистоанастомоза. Алтернативни интервенции в такива случаи са налагането на уретероуретероанастомоза, сваляща бъбреците и бъбречната автотрансплантация. Относително противопоказаниедо реконструкция на уретера с клапа на пикочния мехур - неговият малък обем, особено при неврогенна дисфункция.

Когато са засегнати и двата уретера, трансуретероуретеростомията се комбинира с издърпване на пикочния мехур и фиксирането му към psoas мускула или с реконструкция на уретера с клапа на пикочния мехур. Липсата на дължина на уретера може да бъде запълнена приложение. Замяната на уретера с илеума се използва рядко.

Фиг. 1. Поставя се уретрален катетър и се свързва към контейнер, съдържащ течност и се увива в стерилна пелена

А. Позицията на пациента - по гръб. Поставя се уретрален катетър и се свързва към контейнер, съдържащ течност и се увива в стерилна пелена.

Разрезът се прави, като се вземе предвид локализацията на белези след предишни операции на пикочните пътища. По-често прибягват до среден разрез или напречен разрез в долната част на корема.

B. Изместете перитонеума заедно с семенна връвили кръгъл лигамент на матката медиално, излагайки непроменен уретер над дефекта, обикновено на или над нивото на бифуркацията на общата илиачна артерия. Уретерът се взема върху гумен държач и се изолира по посока на пикочния мехур за необходимата дължина.

В случай на повторна операция, когато уретерът е заобиколен от белези и има висок риск от увреждане на илиачната вена по време на перитонеална ретракция, за предпочитане е да се подходи към уретера чрез трансперитонеален достъп през долния среден разрез. Цекумът или сигмоидното дебело черво се прибира медиално, задният перитонеум се отваря по латералния канал и уретерът се излага над илиачните съдове в дистална посока към пикочния мехур.

При изрязване на клапа на пикочния мехур е препоръчително да се прибегне до хидропрепарация, за да се улесни отделянето на перитонеума от задните латерални стени на пикочния мехур. Разпределете и пресечете останките от урахуса.

Фиг.2. Ако е необходимо, изрежете засегнатата част на уретера

Ако е необходимо, засегнатата част на уретера се изрязва и държач на шев се прилага към проксималния, непроменен край. Дисталният край е завързан.

Пикочният мехур е напълно мобилизиран, от страната, противоположна на изрязаното ламбо, се лигират горният и, ако е необходимо, долният невроваскуларни снопове. Неотвореният пикочен мехур под формата на тръба се измества нагоре, за да се прецени възможността да се издърпа нагоре и да се зашие към псоасния мускул. Ако не е възможно да издърпате пикочния мехур до непроменения уретер, от стената на пикочния мехур се изрязва клапа. Пикочният мехур се напълва с течност и с помощта на измервателна лента се определя дължината на клапата, необходима за компенсиране на дефекта на уретера - разстоянието от задната стена на пикочния мехур до проксималния край на пресечения уретер.

Широчината на върха на клапата трябва да бъде 2 cm или 3 пъти диаметъра на уретера, за да се избегне притискането на уретера в тръбата, образувана от клапата. Ширината на клапата в основата е най-малко 4 см. Съотношението на ширината и дължината на клапата трябва да бъде 2:3. Клапата се поставя напречно; ако е необходимо да се компенсира значителна дължина на уретера, се прави наклонен или S-образен разрез на стената на пикочния мехур. Контурите на предложената клапа са маркирани със специален маркер.

Поставете 2 държачи за шевове на разстояние 4 см един от друг в предвидената основа на клапата. Колкото по-дълго е клапата, толкова по-широка трябва да бъде основата му. Лампата не трябва да включва белези на стената на пикочния мехур. На предвидената горна част на клапата, измерена с измервателна лента, се поставят още 2 шева. След това контурите на клапата се маркират с електрокаутер, което прави възможно коагулацията на повърхностните съдове на стената на пикочния мехур. Течността от пикочния мехур се евакуира.

Стената на пикочния мехур се дисектира с електрически нож по дисталния контур на ламбото медиално от държачите на конци. В ъглите на клапата се поставят 2 допълнителни конци-държачи и стената на пикочния мехур се изрязва до основата на клапата. Малките кървящи съдове са коагулирани, големите се завързват с тънък конец от кетгут. Изрязват се зони със съмнително кръвоснабдяване. В контралатералния уретер се вкарва тънка PVC тръба. Стената на пикочния мехур се зашива със синтетичен резорбируем конец 3-0 дистално от основата на клапата, издърпвайки пикочния мехур към сухожилието на псоаса.

Фиг.3. За да се образува субмукозен тунел с достатъчна дължина, е необходимо клапата на пикочния мехур и уретера да се припокриват един друг с най-малко 3 cm.

За образуването на субмукозен тунел с достатъчна дължина е необходимо клапата на пикочния мехур и уретера да се намират един друг на поне 3 cm. кръвоносни съдовеот бъбречното легенче. Ако дължината на уретера е недостатъчна, тунелът не се образува и краят на уретера се зашива към ръба на клапата на пикочния мехур. Ако дължината на уретера е недостатъчна за това, бъбрекът се мобилизира във фасцията на Герота и се премества с 4-5 см надолу. Във всички случаи трябва да се избягва напрежението на уретера.

Ножиците Laheya образуват субмукозен тунел за 3 см, след което краят на ножицата перфорира лигавицата. Инфилтрацията на субмукозата с физиологичен разтвор улеснява образуването на тунел. В края на ножицата поставете широкия край на тънка 8F винилхлоридна тръба и я прекарайте през тунела нагоре.

Фиг.4. Краищата на шева, поставен върху уретера, се завързват към тръбата и уретерът се прекарва надолу по тунела.

Краищата на държача на шева, приложен към уретера, се завързват към тръбата и уретерът се прекарва надолу по тунела. Краят на уретера се срязва косо и се разрязва по протежение.

Фиг.5. Краят на клапата е фиксиран към малкия psoas мускул и неговото сухожилие със синтетична резорбируема нишка.

A. Краят на клапата е фиксиран към psoas minor и неговото сухожилие със синтетичен резорбируем шев 3-0, за да не се захващат илиоингвиналните и генитофеморалните нерви в шева.
Б. Краят на уретера се фиксира към стената на пикочния мехур със синтетичен резорбируем шев 4-0, захващащ субмукозата и мускулния слой на стената на пикочния мехур. Оформя се анастомоза чрез налагане на допълнителни 3-4 прекъснати шева върху лигавицата.

Фиг.6. Тънка PVC тръба се вкарва през уретера към бъбречното легенче.

През уретера към бъбречното легенче се вкарва тънка винилхлоридна тръба, която се фиксира с кетгутова резба 3-0 към лигавицата на ламбото дистално от анастомозата. Свободният край на тръбата се извежда през противоположния отвор в стената на пикочния мехур и предната коремна стена, фиксиран към кожата с копринен конец 2-0. През допълнителен отвор в коремната стена и стената на пикочния мехур се прекарва надпубисен катетър Maleko или Foley, който се зашива към кожата.

Лампата се зашива под формата на тръба с непрекъснат шев с кетгутова нишка 4-0, без да се улавя лигавицата, дефектът на стената на пикочния мехур се зашива по същия начин. Адвентицията и мускулният слой на стената на пикочния мехур са зашити с втори ред прекъснати шевове със синтетичен резорбируем шев 4-0. Няколко допълнителни конци свързват края на клапата на пикочния мехур с адвентицията на уретера. Трябва да се гарантира, че пикочният мехур в основата на тръбата е здраво прикрепен към сухожилието на псоаса. В ретроперитонеалното пространство се вкарва дренажна тръба през допълнителен отвор. Ако е използван лапаротомичен подход, перитонеумът се зашива, но дренажните тръби се отстраняват екстраперитонеално. Уретерният стент се отстранява на 8-ия ден след операцията, а след още 2 дни, при липса на отделяне от раната, се отстранява надпубисният катетър.

СЛЕДОПЕРАТИВНИ УСЛОВИЯ

Може да се подозира увреждане на противоположния уретер с поява на болка и субфебрилна температура. За изясняване на диагнозата се извършва екскреторна урография и ултразвук.

Инфекцията може да се развие след отстраняване на стента на уретера пикочните пътищаот висока температура. В такива случаи се предписват антибиотици. При персистираща инфекция, която показва обструкция на анастомозата, се извършват ултразвук и перкутанна пункционна нефростомия. Изтичането на урина обикновено идва от изтичаща рана на пикочния мехур, а не от анастомозата. В този случай надпубисният катетър не се отстранява, докато изтичането не спре. Ако все още продължава, се извършват цистография и екскреторна урография, за да се установи мястото на изтичане и причината. Ако шевовете на анастомозата не успеят, уретерът се интубира под контрола на цистоскоп; уретерният стент се оставя за 5-10 дни. В някои случаи може да се наложи нефректомия. Поради цикатрициалния процес е възможна късна стриктура, при която е показана хирургична ревизия, а при късна диагноза - нефректомия.

Често нарушенията се усложняват от нарушение на естествения изтичане на урина от бъбречно легенчев пикочния мехур.

Запушването на уретера възниква поради възпалителни процеси, камъни, неоплазми, аденоми, гинекологични патологии по време на бременност.

За да се избегнат усложнения като тези, свързани със стагнация на урината, пациентите се съветват да поставят стент в уретера.

Устройството премахва запушването на която и да е част от канала и възстановява адекватния транспорт на урината.

Стентът е тясна метална, полимерна или силиконова тръба, която лесно се разширява, за да пасне на формата на уретера. Дължината на конструкцията е от 10 см до 60 см.

Уретерален стент

Силиконовият разширител се счита за оптимален за кратко време на носене, тъй като такъв материал е по-малко засегнат от соли на урината. Недостатъкът на този тип стент е, че е труден за фиксиране.

Ако трябва да се използва терапия дълго време, за предпочитане е да се въведе метален разширител, тъй като бързото покритие на материала с епитела предотвратява изместването на устройството.

Конструкцията се вкарва в уретера при стерилни болнични условия по два начина:

• ретрограден;
• антеградна.

ретрограден начин

Методът се използва за уплътняване на стените на уретера, тумори, патологична бременност.

Цевта на стента се вкарва в канала през пикочния мехур.

При бременни жени, по-често в по-късните етапи, стентирането се предписва при лош дренаж на урината и със заплаха, като се обръща внимание на хипоалергенния дизайн. Тръбата се следи ежемесечно с ултразвук. Стентът се отстранява 30 дни след раждането.

Поставянето на стент в уретера е придружено от малък дискомфорт. Пациентът не се нуждае от обща анестезия и предоперативни процедури, с изключение на ограничаване на приема на течности и храна предния ден.

Предполага се, че анестезията е локална с дикаин, лидокаин или новокаин.Достатъчно е да се постигне отпускане на сфинктерите на отделителната система. Децата се стентират под обща анестезия.

Преди манипулация пикочният мехур се катетеризира за наблюдение на секрецията.

Ако по време на процеса се отдели кръв или гной, процедурата се спира и пациентът се изследва допълнително, тъй като примесите в урината правят невъзможно визуализирането на уретерите.

За да контролира поставянето на стента в лумена на уретера и да прецени запушването на канала, урологът използва устройство за цистоскоп, поставено през уретрата.

След процедурата цистоскопът се отстранява и се прави рентгенова снимка на уретера, за да се провери позицията на дилататора. Можете да напуснете клиниката в същия ден.

Трябва да се отбележи, че след всяка анестезия не можете да шофирате кола. В деня на операцията носете удобно, широко облекло.

Антеграден начин

Ако пикочните органи са травмирани, уретрата не е отворена и поставянето по първия метод не е възможно, използвайте алтернативния метод на стентиране.

Дизайнът се въвежда в бъбрека чрез разрез с разрез в лумбалната област.

За по-нататъшно изтичане на урина единият край на тръбата се спуска във външния резервоар. Инсталацията се контролира чрез рентген.

При нежелани реакции или отхвърляне след операцията се оставя затворен катетър за три дни. Този метод изисква обща анестезия и престой в болницата за 2 дни.

Продължителността на монтажа на разширителя е от 15 до 25 минути. Времето за фиксиране на структурата на урината зависи от състоянието на пациента.

Трябва да се подчертае, че операцията по поставяне и закрепване на стента обикновено е проста и като цяло завършва успешно.

Усложнения

До временно нежелани ефекти, на фона на следоперативен оток, изискващи наблюдение, включват:

• стесняване и спазъм на лумена на канала;
• болки в кръста;
• примеси на кръв в урината;
• покачване на температурата.

Тези явления преминават за три дни. След стентиране, за да се изключат застояли процеси в дренажната система и бъбреците, се предписва засилен режим на пиене.

Инфекциозни тежки усложнения се наблюдават при пациенти с хронични заболявания на пикочните органи. За предотвратяване на обостряне им се предписват антибиотици преди процедурата.

Други усложнения не са чести и са свързани с монтажа или с характеристиките на материала на конструкцията. В някои случаи дори трябва да премахнете структурата.

След инсталиране на стент в уретера, усложненията, свързани с конструктивната характеристика, могат да възникнат, както следва:

Редки усложнения:

• ерозия на уретералния канал;
• обратен поток на урината (рефлукс);
• алергична реакция.

Разрушаването на уретера не е изключено с чести хирургични интервенциикъм органа.

Обратният поток на урината се предотвратява чрез поставяне на стент против рефлукс.

Ако сте алергични към материала, ще трябва да извадите тръбата и да смените дилататора с друг, например силиконов.

Всяко от горните усложнения е опасно и може да доведе до симптоми на остър пиелонефрит.

По този начин, предпазни меркисрещу възможни проблемидренаж са:

• индивидуален избор на стент, като се вземе предвид анатомични особеностиуретер;
• изключване на рефлукс преди операцията;
• изпълнение на въвеждането на тръбата само при рентгеново изследване;
• антибактериална терапия;
• последващ преглед след поставяне на стент.

При насочване към опитен уролог не трябва да има усложнения. Лекарят ще избере най-добрия размер и тип стент. И наблюдението след инсталацията ще премахне всичко нежелани последицистентиране.

Отстраняване на стента от уретера

При липса на нежелани реакции и възпаления, дренажната система се отстранява след две седмици, но не по-късно от шест месеца от датата на монтажа.

Средно тръбата се сменя на всеки два месеца.

При индикации за доживотно стентиране апаратът се сменя на всеки 120 дни.

Необходима е честа смяна на тръбата, за да се изключат солни оклузии, инфекция на органи и увреждане на лигавицата на уретера.

Максималната продължителност на стента се определя от производителя. Лекарят взема предвид възрастта на пациента и свързаните с него фактори.

Уринарната структура се отстранява амбулаторно за 5 минути под местна анестезия.Този бърз процес се извършва с цистоскоп.

В уретрата се поставя гел, за да се улесни преминаването на устройството.

Под контрола на рентгеново оборудване, водачът се вкарва възможно най-дълбоко и тръбата се изправя.

Външният край на дилататора се хваща и издърпва. Дренажната система трябва да се сменя на всеки 3-4 месеца. При хора, склонни към образуване на камъни, тръбата се сменя след 3 до 4 седмици.

Когато системата се отстрани, пациентът може да изпита краткотрайно усещане за парене и поносима болка. След отстраняване на тръбата в продължение на четири дни се прави диагноза, за да се изберат допълнителни тактики за лечение. Пациентът изпитва дискомфорт по време на уриниране в продължение на няколко дни след отстраняването на дилататора.

Понякога стента трябва да се отстрани и да се постави отново. Но по принцип лекарите премахват причините за запушване на канала, докато носят устройството, и пациентът може да се върне към нормалния живот.