doma › Plovila in srce › Vzroki perinealnega nelagodja pri ženskah.

Vzroki perinealnega nelagodja pri ženskah.

So eni izmed najbolj pogosti zapleti rojstni akt. Po literaturi je pogostost razpok presredka zelo različna. Torej, če je po P. A. Guzikovu pogostost razpok presredka 7%, po V. F. Pankovu - 11,3%, potem po A. I. Krupskyju - 22,3%. Tako nasprotujoče si številke o pogostosti razpok presredka so odvisne od tega, kako natančno so po porodu pregledani zunanji, genitalni deli in nožnica, v večji meri pa od tega, ali so v celoti upoštevane vse poškodbe na tem področju ali ne.

Če solze vključujejo raztrganine sluznice vhoda v nožnico in majhne ustnice, solze zadnje komisure, bo število solz veliko, če pa se upoštevajo le bolj ali manj pomembne solze, potem bo odstotek zmanjšati.

V povprečju se rupture presredka pojavijo pri 10-12% porodnic in jih najpogosteje opazimo pri nerojenih ženskah. Po P. A. Guzikovu so bile rupture presredka med prvim porodom pri 16,8% žensk, pri večplodnih ženskah - pri 6,7%, po S.M. Goldenbergu so bile rupture presredka opažene pri 10,7 oziroma 4,07% žensk. .

Etiologija in patogeneza perinealnih solz

Pojav razpok presredka olajšajo številni dejavniki in predvsem tiste anatomske in funkcionalne spremembe v njem, ki kršijo raztegljivost tkiv in jih naredijo manj trpežne, zlahka raztrgane. Hitreje in lažje nastanejo razpoke presredka ob cikatričnih spremembah po nekdanjih rupturah med porodom oz. plastična operacija, z otekanjem tkiv presredka. Nepopustljiv, slabo raztegljiv presredek pri starejših prvorotah je bolj verjetno, da bo počil. S. M. Goldenberg navaja, da se rupture presredka pri prvorodcih, starejših od 30 let, pojavijo v 13,2 %. Nastanek vrzeli olajša tudi visoko mednožje z močnimi mišicami.

Velik pomen pri nastanku razpok presredka je velikost ploda, predvsem velikost glave in ramenskega obroča. Pri velikih plodovih so razpoke pogostejše; pomembno vlogo igra gostota kosti glave, zlasti med nosečnostjo po porodu. Izbruh skozi genitalno režo glave, tudi srednje velikosti, v neupognjenem stanju, v zadnji obliki okcipitalne predstavitve in z nizkim prečnim položajem sagitalnega šiva, poveča pogostost razpok presredka. S hitrim porodom in zalivno predstavitvijo ploda se poveča tudi število ruptur, očitno zaradi dejstva, da se presredek med hitrim izbruhom glave nima časa raztegniti in je pred uporabo koeficienta elastičnosti raztrgan.

Ozek sramni lok, ki ga običajno najdemo pri splošno enakomerno zoženi medenici, kot tudi majhen naklon medenice vodita do potiskanja glave proti presredku med izbruhom, kar vodi do pomembnejšega raztezanja in povečanja števila ruptur.

Operativni porod, zlasti uporaba porodniških klešč, običajno spremlja povečanje števila raztrganin presredka. Tako je po V. M. Mikhailovu prišlo do ruptur presredka pri 30,3% od 1559 operacij s kleščami; 0%. Ya. N. Polonsky navaja podatke o 43,1% raztrganin presredka pri uporabi porodniške klešče. M. A. Petrov-Maslakov, ki poroča o 1153 operacijah uporabe porodniških klešč v porodnišnici Snegirev v Leningradu za obdobje 1936-1945, navaja rupture presredka v 3G, 2 %, perineotomijo v 30,7 % in epizotomijo v 9, 5%.

A. V. Lankovits (1956) za 570 operacij uporabe klešč ugotavlja razpoke vaginalne stene pri 11,9% porodnic, rupture presredka - pri 46,8%; poleg tega je 9,3% porodnic opravilo perineotomijo in 5,5% epiziotomijo.

Tako veliko število ruptur med uporabo porodniških klešč je posledica prekomernega raztezanja perinealnih tkiv. I. M. Gryaznova je pokazala, da je v trenutku izbruha glave sprednje mednožje raztegnjeno toliko, da je njegova višina 2-krat višja od prvotne; to je meja raztezanja presredka pod najugodnejšimi pogoji in dobro stanje tkanine. Če se raztezanje še naprej povečuje, potem pride do rupture presredka.

Ruptura presredka se pojavi na koncu obdobja izgnanstva, ko izbruhne glavica ali redkeje, ko so ramena izvlečena. Predstavitveni del (glava), ki se premika po porodnem kanalu, se stisne mehka tkiva in lahko stisljive žile, ki se nahajajo v njih. Zaradi tega je odtok venske krvi oviran in sprva se pojavi modrikasta barva presredka, kasneje pa ob nadaljnji venski zastoju krvna plazma uhaja v tkivo, ki obdaja žile, kar spremlja otekanje žile. presredek, ki pridobi nekakšen sijaj, kar kaže na nevarnost zloma.

Če se pritisk prisotnega dela na tkiva presredka še naprej povečuje, se ne stisnejo le žile, temveč tudi arterije in pretok krvi je moten. Brezkrvna tkiva presredka bledijo, njihova odpornost na preobremenitev se zmanjša in pride do rupture.

Razpoke presredka so spontane, nastanejo brez zunanjih vplivov med porodom in nasilne, ki so posledica uporabe vaginalnih porodnih operacij ali tehničnih napak med porodom. Ruptura se lahko začne v nožnici, nato pa se razširi s zadnja stena vagine na mišicah presredka. Hkrati pa sprva vrzel ostane neopažena in se odkrije šele, ko je koža presredka polomljena, kar se pojavi od znotraj navzven. Takšen mehanizem nastanka rupture pogosto vodi v dejstvo, da pri ohranjeni koži presredka opazimo obsežne poškodbe sten nožnice in mišic presredka, kar se ugotovi šele ob pregledu po rojstvu otroka. plod. Podoben mehanizem nastanka vrzeli običajno opazimo pri operativnem porodu in redko pri spontanem porodu.

Razpoke presredka, ki nastanejo med izbruhom glavice med spontanim porodom, se začnejo od zadnje komisure in se hitro povečujejo zadaj, vzdolž srednje črte presredka in do vaginalne kože, od zunaj navznoter.

Klinikaperinealne solze

Glede na globino poškodbe tkiva ločimo tri stopnje raztrganin presredka (slika 84).

riž. 84. Rupture presredka: a - I stopnja; 6 - II stopnja; v - III stopnji.

Pri prvi stopnji so raztrgana zadnja komisura, stene vagine v predelu spodnje tretjine in koža presredka. Pri drugi stopnji so poleg stene nožnice in kože presredka natrgane mišice medeničnega dna. Pretrganje vaginalne stene običajno ne poteka po srednji črti, temveč proti stranski steni in, če se zgodi obojestransko, dobi viličasto obliko.

Raztrganine presredka prve in druge stopnje se imenujejo nepopolni odmori. Z rupturo presredka tretje stopnje, ki se imenuje popolna, se poleg že navedenih tkiv raztrga tudi pulpa (sfinkter). anus, včasih pa tudi del sprednje stene danke.

Pogostost raztrganin presredka odvisno od globine poškodbe tkiva do določene mere označuje kakovost porodniške oskrbe v določeni porodniški ustanovi. Zgoraj našteto še posebej velja za perinealne raztrganine tretje stopnje, ki so po P. A. Guzikog predstavljale 2,2 % vseh solz, po S. M. Goldenbergu 0,3 % vseh solz in 0,02 % celotnega števila rojstev v porodniški kliniki Rostov. .

Vsako rupturo presredka spremlja krvavitev, izražena v takšni ali drugačni meri. Toda v obdobjih po porodu in zgodnjem poporodnem obdobju krvavitev iz rupture morda ni opaziti, saj se v tem času opazi krvavitev iz maternice. Zato je pri prepoznavanju rupture presredka najpomembnejši pregled zunanjih genitalij in sten nožnice v njeni spodnji tretjini, ki se opravi takoj po rojstvu posteljice. Treba je opozoriti, da lahko pride do posameznih razpok sten nožnice, zlasti pri uporabi porodniških klešč; da jih prepoznamo, je bolje, da si nožnico pregledamo s pomočjo nožničnih ogledal. Pri popolnih rupturah presredka opazimo inkontinenco blata in plinov.

Z rupturo klitorisa in zunanjo odprtino sečnice kot posledica poškodbe žilnih pleksusov, pa tudi razpok presredka tretje stopnje huda krvavitev predvsem pri krčnih žilah. V takih okoliščinah ne morete čakati, da se posteljica sprosti, ampak morate takoj začeti ustaviti krvavitev, dokler posteljica ne zapusti ali jo najprej iztisnite po metodi Lazarevich-Krede.

Gradivo o zdravljenju izpahov presredka najdete v naslednjem članku:

Nujna oskrba v porodništvu in ginekologiji, L.S. Persianinov, N.N. Rasstrigin, 1983

Poškodbe presredka pri moških najpogosteje opazimo pri padcu na trden predmet. Strelne rane presredka se pogosto kombinirajo s poškodbami sečnice. Presredke rane se zlahka okužijo, lahko se pojavijo s prehodom v medenično tkivo. Prikazano primarno kirurško zdravljenje, uvedba antibiotikov. V primeru poškodbe presredka - konzervativno zdravljenje(počitek, mraz, nato toplotni postopki); z zaprto rupturo sečnice, z obsežnim hematomom presredka - kirurški poseg.

Poškodbe presredka pri ženskah se najpogosteje pojavijo med porodom, veliko redkeje zaradi poškodbe medeničnih kosti ali pri padcu na oster trd predmet, izredno redko med porodom. Vzroki za razpoke presredka med porodom: zmanjšana elastičnost tkiva pri starejših prvorotah, po predhodnih rupturah, visoka; porod v pogledu od zadaj okcipitalne predstavitve, ekstenzorski predstavitev, odstranitev glave med porodom v zadčni predstavitvi, porod z velikim plodom; porod s splošno enakomerno zoženo medenico (akutni sramni kot); porod z namestitvijo porodniških klešč; nepravilno vodenje poroda (prezgodnje iztegovanje plodove glavice, iztegovanje glavice med poskusi ipd.).

Obstajajo 3 stopnje razpok presredka. Prva stopnja - kršitev celovitosti zadnje stene, zadnje in perinealne kože; mišice ostanejo nedotaknjene. Druga stopnja - skupaj z razpokami teh tkiv so poškodovane mišice presredka (razen zunanjega sfinktra rektuma). Z rupturo presredka tretje stopnje je moten tudi zunanji sfinkter rektuma, včasih pa tudi njegova stena.

Razpoke presredka so nevarne za razvoj poporodne okužbe. Nešivane solze v prihodnosti povzročajo predispozicijo za prolaps in prolaps spolnih organov. Pri rupturah presredka tretje stopnje ženske pogosto doživljajo plinsko inkontinenco in. V zvezi s tem je treba vsak presredek skrbno zašiti. Šivanje stare rupture presredka - kolpoperineoplastika - se izvede ob prolapsu nožnice; za plastiko se uporablja sluznica zadnje stene nožnice in mišice medenice.

Samostojna babica je pooblaščena za šivanje samo raztrganin presredka prve in druge stopnje; v primeru pretrganja tretje stopnje je dolžna poklicati zdravnika ali pa bolnika (po odpustu) prepeljati do najbližjega.

Razpoke presredka so zašite, ob upoštevanju pravil asepse in antisepse. Za šivanje pripravite: vaginalno ogledalo, dvigala, klešče, pincete, hemostatske klešče, škarje, držalo za iglo, kirurške igle, z iglami za anestezijo, (catgut, svila), sterilne blazinice in serviete. Presredke prve in druge stopnje običajno zašijemo v lokalni anesteziji.

Pri pretrganju presredka prve stopnje se najprej namestijo vozlani šivi iz katguta. vaginalna stena nato pa svila - na kožo. Šivi so nameščeni na razdalji 1 cm drug od drugega. Pri rupturi druge stopnje se na zgornji kot rane (zadnja stena nožnice) sprva nanese en ali več catgut šivov. Nato se nanese več potopnih šivov iz katguta globoke mišice presredka, po katerem se nožnična sluznica zašije s katgutnimi šivi. Površinske mišice presredka se povežejo s šivi, nato se na kožo presredka nanesejo vozlani svileni šivi. Linija šiva je mazana alkoholna raztopina jod.

Preprečevanje raztrganin presredka: pravilno vodenje poroda in izvajanje osnovnih pravil za zaščito presredka (glej). Pri grozeča ruptura, kot tudi visok tog presredka, ga je treba razrezati (), saj ima kirurška rana bolj gladke robove in se zato bolje celi. Poškodbe presredka pri ženskah s poškodbo medeničnih kosti ob padcu na oster predmet zdravimo po splošna pravila.

Poškodbe. Zaprta poškodba presredka pri moških je pomembna, če jo spremlja ruptura sečnice, anusa, rektuma, pomembna pa je tudi odprta, ko rana prodre v trebušno votlino (medenico). Glede na te značilnosti poškodbe se izvajajo tudi terapevtski ukrepi (glej Sečnica, rektum). Neprodorne, brez poškodb votlih organov, rane presredka so podvržene kirurškemu zdravljenju po splošnih pravilih (glej Rane, rane); v primeru hudih ran s poškodbami organov presredka bo morda treba hkrati uporabiti nenaravni anus ali suprapubično urinsko fistulo.

Poškodbe presredka pri ženskah. Najpogosteje se poškodba presredka pri ženskah pojavi med porodom, zlasti pri prvorojencih.

Običajno je razlikovati tri stopnje raztrganin presredka. Pri rupturi I. stopnje se raztrga zadnja komisura (tetivni šiv presredka). Ruptura II stopnje zajame središče tetive presredka (centrum tendineum) in m. constrictor cunni, m. transversus perinei superficialis, m. levator ani. Vrzel III stopnje - m. sfinkter ani (z ali brez stene rektuma).

Pri tako imenovanih centralnih rupturah presredka ostane komisura vhoda v nožnico nedotaknjena, medtem ko se ruptura pojavi v predelu tetive centra. V odsotnosti porodniške oskrbe se lahko plod celo rodi skozi to vrzel, mimo genitalija hiatus.

Razpoke presredka med porodom redko povzročijo močno krvavitev. Hkrati lahko nezašite rupture presredka še dodatno vodijo do prolapsa in prolapsa maternice, nožnice (glej). Vsako presredek je treba zašiti in presredek sanirati. Zato je treba med porodom po izpustu posteljice pregledati presredek, pri čemer je vulva zelo razširjena. Raztrganine I in II stopnje je treba zašiti pod lokalno infiltracijsko anestezijo z 0,25 % raztopino novokaina; rupturo prve stopnje lahko zašije en zdravnik, v njegovi odsotnosti pa babica.

Pri pretrganju I. stopnje se nanese več (2-3) svilenih šivov; z roba reže naredimo injekcijo, iglo zapeljemo pod dno in prebodemo na nasprotnem robu reže.

Prelome II stopnje je bolje zašiti s pomočnikom. Robovi vrzeli so močno raztegnjeni. Če je vaginalna stena poškodovana, se nanesejo številni catgut šivi, ki prehajajo pod dno vrzeli. Najprej se na presredek nanese več globokih potopnih šivov iz katguta, ki v njih zajamejo razpršene noge mišice levator ani. Po tem se na kožo in fascijo presredka nanesejo ločeni svileni šivi.

Perinealne solze III stopnje zašijemo pod anestezijo. Ta operacija je možna le za usposobljenega porodničarja-ginekologa, ki je lastnik tehnike vaginalne operacije. Kirurg, ki široko raztegne robove rane, zašije stene danke. Šivi se nanesejo z okroglo (črevesno) majhno iglo, catgut; injekcije in punkcije - brez prebadanja črevesne sluznice. Po šivanju črevesja zamenjajo orodje in si umijejo roke s potopljenim sublimatom. Po tem se na razpršene snope zunanjega sfinktra anusa namestita dva šiva in operacija se zaključi na enak način kot pri solzah stopnje II.

Porodnice z rupturami presredka potrebujejo posebno nego. V poporodnem obdobju ne smete umivati zunanjih genitalij, presredek mora biti suh. Z rupturo II stopnje se 4. dan predpiše odvajalo, 5. se iz presredka odstranijo svileni šivi. Z rupturo III stopnje je treba predpisati dieto brez žlindre (juha, krekerji, žele, kompot); 6. dan dajo odvajalo, 7. šive odstranijo.

Celjenje raztrganin presredka se v veliki večini primerov zgodi s primarnim namenom. AT posameznih primerih odstopanje rane z rupturo II stopnje, je treba uporabiti sekundarne šive. Ko je površina rane popolnoma osvobojena gnojnih usedlin in prekrita z rožnatimi granulacijami, v lokalni anesteziji osvežimo robove rane, odstranimo odvečne granulacije in naložimo svilene šive, ki prehajajo skozi vse plasti pod dnom rane. . Odprto rupturo presredka tretje stopnje je bolje zašiti 3-4 mesece po porodu, saj v primeru neuspeha lahko to privede le do prekomernega razvoja brazgotinskega tkiva, kar bo zapletlo pogoje za nadaljnjo operacijo.

Za preprečevanje bližajočega se razpoka mednožja pri porodu, zlasti pri operativnem porodu, je treba narediti perineotomijo (glej).

Rekonstrukcija medeničnega dna je bistveni del vsakega kirurški poseg o prolapsu nožnice in maternice. Stara raztrganina presredka (kolpoperineoplastika) se popravi v lokalni anesteziji. Iz zadnje stene nožnice se izreže trikotni zavihek sluznice, ki naredi zareze skozi celotno debelino sluznice, kar olajša njeno kasnejšo ločitev. Robovi sluznice nad izpostavljenim trikotnim zavihkom so povezani z neprekinjenim katgutnim šivom. To šivanje je bolj priročno začeti pred šivanjem mišic medeničnega dna, saj po šivanju nog m. levator ani, postane zgornji vogal rane težko dostopen. Nato šivanje sluznice začasno prekinemo in namestimo šive na noge m. levator ani. Fascie, ki jih pokriva, ni treba najprej odpreti; bolje je s prstom leve roke nanesti šopek m, zavit v gazo. levator ani in ga zgrabite z ostro ukrivljeno iglo z močnim katgutnim šivom; enako se naredi na nasprotni strani. Po tem se šivanje sluznice zaključi z neprekinjenim katgutnim šivom. Na fascijo presredka namestimo več katgutovih šivov, na kožo namestimo svilene šive ali neprekinjen podkožni katgutov šiv.

Neenotna ruptura presredka III stopnje vodi do plinske inkontinence in tekoče blato. Pri starih rupturah presredka III stopnje se redko opazi prolaps nožnice, saj je s temi rupturami m manj poškodovan. levator ani. Pri rupturah, ki zajamejo sluznico rektuma, je možen rahel prolaps njene sluznice. Poškodbo sfinktra zlahka potrdimo z rektalnim pregledom; hkrati pa se vidi, kako je anus od vhoda v nožnico ločen le s prečno brazgotino. Na njegovih straneh so vidni sijoči umiki kože, ki ustrezajo divergentnim snopom zunanjega sfinktra rektuma.

Šivanje "stare" rupture III stopnje, ki je zajela sluznico rektuma (proktoperineorafija), je treba izvesti po skrbni pripravi bolnika 4 dni, ki je sestavljena iz predpisovanja diete brez žlindre (jogurt , maslo, jajca, juha); bolnik prejme odvajalo 3 dni, nato pa sifonske klistirje (dan pred in na predvečer operacije).

Proktoperineorafija se izvaja v spinalni anesteziji ali pod endotrahealno anestezijo. Na straneh rektovaginalne brazgotine se namestijo pritrdilne sponke in naredi se rez v obliki črke H; vaginalna sluznica je močno ločena od rektuma. Po popolni mobilizaciji črevesja se začne šivanje njegove stene. Šivi se nanesejo z nodalnim, catgut, ne da bi se dotaknili sluznice rektuma. Ko zašijejo črevo, zamenjajo orodje in si umijejo roke. Na zunanji sfinkter rektuma se naneseta dva šiva, presežek vaginalne sluznice se odreže in presredek zašijemo po metodi šivanja pretrganja presredka II stopnje. AT pooperativno obdobje v 6 dneh je predpisana prehrana brez žlindre; šesti dan bolnik dobi odvajalo, sedmi pa mu odstranijo šive.

Pri starih nezašitih presredkih rupturah II in celo III stopnje lahko včasih pride do naslednje nosečnosti. V teh okoliščinah je glede na težavnost hospitalizacije in kirurškega posega v obdobju laktacije možno izvesti kolpoperineorafijo in celo proktoperineorafijo v prvih urah po porodu. Poporodno obdobje poteka po običajnih pravilih za te operacije.

Pri nepopolno zlitih rupturah presredka III stopnje lahko ostanejo rektalno-perinealne fistule. Najpogosteje so majhne velikosti in se nahajajo na zgornjem koncu vrzeli v vhodu v nožnico. Zanj so značilne pritožbe zaradi plinske inkontinence in vdora koščkov blata v nožnico. Po ustrezni predoperativni pripravi (kot pri šivanju starih raztrganin III. stopnje) se izvede operacija širokega razcepa (kot pri fistulorafijah veziko-vaginalnih fistul). Z nizko lokacijo fistule se kožni most presredka prereže in nastala ruptura presredka III stopnje zašije.

Perinealni hematomi so redki, pogosteje po spontanem porodu. Verjame se, da so povezani z patološke spremembe v žilni sistem medenice.

Hematomi presredka nastanejo z navzven nepoškodovanim presredkom. Nekaj ur po koncu poroda ima porodnik občutek pritiska, bolečine v presredku. Pri pregledu najdemo modro kožo in gost infiltrat. Hematom se običajno nahaja na strani srednje črte, pogosto na levi. Hematomi se lahko dvignejo visoko do vaginalne stene (suprafascialni hematomi). Okužba s hematomom je redka.

Prepoznavanje perinealnih hematomov ni težko in temelji na pojavu gostega infiltrata brez jasnih meja. V prvih urah lahko ob globlji lokaciji hematoma koža ostane nespremenjena, v prihodnjih dneh pa se pojavi značilno obarvanje modrice.

Zdravljenje perinealnih hematomov je v večini primerov konzervativno. Na presredek se nanese gumijasta ledena vrečka, zavita v sterilno podlogo; tretji dan preidejo na ogrevanje (grelko).

V nekaterih primerih z zelo veliki hematomi, težko prenašajo bolečine, z nastajajočo nekrozo kože na vrhu hematoma se izprazni. Redko je najti in obložiti krvavečo žilo v tkivo, prepojeno s krvjo; v tem času se je njegova tromboza že začela. Zato je postelja ohlapno zamašena in rana zašita.

Bolezni presredka- različni gnojni procesi (paraprokislotit, osteomielitis križnice ali kokciksa, gnojenje dermoidne ciste), občasno - kila. Zdravljenje - odvisno od narave bolezni.

Perinealne solze so eden najpogostejših zapletov poroda. Razpoke presredka in sten vagine najpogosteje opazimo pri nerojenih ženskah.

Etiologija in patogeneza

Nastanek razpok presredka olajšajo številni dejavniki in predvsem tiste anatomske in funkcionalne spremembe v njem, ki kršijo raztegljivost tkiv in jih naredijo manj trpežne, zlahka raztrgane. R perinealne solze hitreje in lažje nastane s cicatricialnimi spremembami po nekdanji odmori med porodom ali plastično operacijo, z otekanjem tkiv presredka. Nepopustljiv, slabo raztegljiv presredek pri s starostjo povezanih prvorotk (starejših od 30 let) je bolj verjetno, da bo počil. Nastanek vrzeli olajša tudi visoko mednožje z močnimi mišicami.

Velik pomen pri videzu perinealne solze ima velikost ploda, predvsem velikost glave in ramenskega obroča. Pri velikih plodovih so razpoke pogostejše; pomembno vlogo igra gostota kosti glave, zlasti med nosečnostjo po porodu. Izbruh skozi genitalno režo glave, tudi srednje velikosti, v neupognjenem stanju, v zadnji obliki okcipitalne predstavitve in z nizkim prečnim položajem sagitalnega šiva, poveča pogostost razpok presredka. S hitrim porodom in zalivno predstavitvijo ploda se poveča tudi število ruptur, očitno zaradi dejstva, da se presredek med hitrim izbruhom glave nima časa raztegniti in je pred uporabo koeficienta elastičnosti raztrgan.

Operativni porod, zlasti uporaba porodniških klešč, običajno spremlja povečanje števila raztrganin presredka. To je posledica prekomernega raztezanja tkiv presredka. V trenutku izbruha glave se sprednji presredek raztegne toliko, da je njegova višina 2-krat višja od prvotne; to je meja raztegljivosti presredka pri najugodnejših pogojih in dobrem stanju tkiva. Če se raztezanje še naprej povečuje, potem pride do rupture presredka.

raztrganina presredka se pojavi ob koncu obdobja izgnanstva, ko izbruhne glava ali, redkeje, ko se izvlečejo ramena. Predstavni del (glava), ki se premika vzdolž porodnega kanala, stisne mehka tkiva in v njih lahko stisljive žile. Posledično je odtok otežen. venska kri in sprva se pojavi modrikasta barva presredka, kasneje pa ob nadaljnji venski zastoju krvna plazma izteka v tkivo, ki obdaja žile, kar spremlja otekanje presredka, ki pridobi nekakšen lesk, kar kaže na grožnjo rupture. .

Perinealne solze so:

spontano, ki se pojavi brez kakršnega koli zunanjega vpliva med porodom;
nasilne, ki so posledica uporabe vaginalnih porodnih operacij ali tehničnih napak med porodom.

Ruptura se lahko začne v nožnici, nato pa se razširi od zadnje stene nožnice do mišic presredka. Hkrati pa sprva vrzel ostane neopažena in se odkrije šele, ko je koža presredka polomljena, kar se pojavi od znotraj navzven. Takšen mehanizem nastanka pogosto vodi v dejstvo, da pri ohranjeni koži presredka opazimo obsežne poškodbe sten nožnice in mišic presredka, ki se prepoznajo šele ob pregledu po rojstvu ploda. Podoben mehanizem nastanka vrzeli običajno opazimo pri operativnem porodu in redko pri spontanem porodu.

perinealne solze ki se pojavijo med izbruhom glavice med spontanim porodom, se začnejo od zadnje komisure in se hitro povečujejo, širijo nazaj vzdolž srednje črte presredka in na stene nožnice, od zunaj navznoter.

Klinika

Glede na globino poškodbe tkiva so trije stopnja raztrganine presredka:

Ruptura presredka I. stopnje: raztrgana je zadnja komisura, stene nožnice v spodnji tretjini in koža presredka;
Ruptura presredka II stopnje: poleg sten vagine in kože presredka so raztrgane mišice medeničnega dna; pretrganje vaginalne stene običajno ne poteka po srednji črti, ampak proti stranski steni in, če je obojestransko, prevzame viličasto obliko.

Rupture presredka I in II stopnje se imenujejo nepopolne.

Ruptura presredka III stopnje - popolna ruptura: poleg zgornjih tkiv je raztrgan sfinkter (sfinkter) anusa in včasih del sprednje stene danke.

Pogostost in globina raztrganin presredka, zlasti stopnje III, sta običajno odvisni od kakovosti porodniške oskrbe. Pomembno vlogo igra samoizobraževanje presredka za porod.

Kaj raztrganina presredka ki jih spremljajo krvavitve različnih stopenj. Toda v obdobjih po porodu in zgodnjem poporodnem obdobju krvavitev iz rupture morda ni opaziti, saj se v tem času opazi krvavitev iz maternice. Zato je pri prepoznavanju rupture presredka najpomembnejši pregled zunanjih spolnih delov in sten nožnice v njeni spodnji tretjini, ki se opravi takoj po rojstvu posteljice. Treba je opozoriti, da lahko pride do posameznih razpok sten nožnice, zlasti pri uporabi porodniških klešč; da jih prepoznamo, je bolje, da si nožnico pregledamo s pomočjo nožničnih ogledal. Pri popolnih rupturah presredka opazimo inkontinenco blata in plinov.

Pri rupturi v predelu klitorisa in zunanje odprtine sečnice zaradi poškodbe žilnih pleksusov, pa tudi pri rupturah presredka tretje stopnje lahko pride do hude krvavitve, zlasti pri krčnih žilah. V takih okoliščinah ne moremo čakati, da se posteljica sprosti, ampak je treba takoj začeti ustaviti krvavitev, dokler se posteljica ne izprazni, oziroma jo najprej iztisniti po metodi Lazarevich-Krede.

Zdravljenje

Zdravljenje perinealnih solz mora vsebovati njihovo takojšnje šivanje. Nezašite solze se dolgo celijo sekundarno, raztrgana tkiva se okužijo in odprta rana služi kot vhodna vrata za okužbo, kar vodi v nastanek poporodnih bolezni.

Kasneje nepošit perinealne solze negativno vpliva na zdravje ženske, ki jo spremlja funkcionalna odpoved medeničnega dna in lahko povzroči prolaps in prolaps notranjih spolnih organov. Zevajoča genitalna reža prispeva k nastanku različnih vnetne bolezni vagine in materničnega vratu, pojav erozije. Solze III stopnje, ki jih spremlja inkontinenca plinov in blata, naredijo žensko nesposobno za delo in med drugim nestrpno. Zato so vse odkrite vrzeli predmet šivanja. In prej ko se to naredi po porodu, boljši so rezultati.

Če je vrzel zašita z močno krvavitvijo, je treba globoko v nožnico vstaviti velik tampon iz sterilnega bombaža ali gaze, ki bo med šivanjem absorbirala kri. Tampon se takoj po zaprtju rupture odstrani iz nožnice.

Pri šivanju raztrganine presredka je treba paziti, da se površine rane tesno prilegajo druga drugi. To spodbuja celjenje.

Za čim boljšo izpostavljenost rane skozi celotno vagino odpremo nožnico s pomočjo dvigala in nožničnih ogledal. V odsotnosti pomočnika lahko z dvema ločenima prstoma (kazalcem in srednjim) leve roke v sterilni gumijasti rokavici potisnete vhod v nožnico in odprete rano. Ko rano zašijemo v globini nožnice, se prsti postopoma odstranijo in z njimi razmaknejo robovi rane v predelu zadnje komisure in presredka. Šivanje razpok presredka in nožnice se izvaja pod anestezijo. Anestezija ne samo, da žensko razbremeni bolečine, ampak vam omogoča tudi, da dobro odprete rano, da natančno določite velikost in smer vrzeli. Če teh stanj ni, je možno zašiti kožo presredka in vaginalne sluznice, poškodovane mišice presredka in medeničnega dna pa ostanejo nepopravljene. Operacija bo kozmetična. Še posebej resno je treba vzeti šivanje raztrganin stopnje III. Če pri šivanju takšne vrzeli konci poškodovanega analnega sfinktra niso povezani, bo rezultat operacije nezadovoljiv. Razpršenih koncev zapiralke, se skrčijo, skrijejo v globino rane in jih brez natančnega pregleda in poznavanja topografskih razmerij ni lahko odkriti, še posebej ob slabi anesteziji.

Šivanje rupture presredka 1. stopnje se začne od zgoraj, pri čemer se v kotu vaginalne rane izvede prvi nodalni katgut šiv. Izvaja se injekcija in punkcija, pri čemer se od roba vrzeli odmaknemo za 0,5-1 cm.Tkivo, ki leži v globini rane, se pobere z iglo. Koža presredka je zašita s svilo. Robove kožne rane lahko povežemo tudi s kovinskimi nosilci.

Pri raztrganinah presredka II stopnje je treba najti zgornji kot rupture. Najpogosteje se nahaja levo ali desno od columnae rugarum. Na presredku takšna vrzel pogosto sega skoraj do anusa in v globino doseže mišice medeničnega dna. Zaradi razhajanja poškodovanih mišic v globini vrzeli nastanejo votline, ki so napolnjene s krvjo. Krvavitvene žile zavežemo s katgutnimi ligaturami in nato rano začnemo šivati v nožnico. V prisotnosti dveh stranskih vrzeli se izmenično šivajo. Potopljeni catgut šivi ali en neprekinjen spoj rane površine v globini raztrganega presredka in nato robove presredke rane povežemo s prekinjenimi svilenimi šivi.

Z rupturami III stopnje je kršena celovitost sfinkterja anusa ( sfinkter ani) in stene rektuma. V tem primeru rupturo pogosto spremljajo pomembne poškodbe paravaginalnega in pararektalnega tkiva.

Najprej je treba previdno povezati robove rane v steni rektuma in raztrgano krožno mišico zapiralke, katere konci zaradi umika segajo globoko v rano.

Tanke ligature iz svile, redkeje katguta, povezujejo robove črevesne rane tako, da igla ne prebode sluznice, ampak gre le skozi submukozo. V ta namen naredimo punkcijo na levi strani rane, na desni strani pa vbod ob sami meji sluznice.

Kožno rano namažemo z jodovo tinkturo, celotno vulvo, presredek, pubis in dimeljske gube pa s steriliziranim vazelinskim oljem, ki preprečuje maceracijo kože in sluznice nožničnega vhoda.

Priporočljivo je, da na presredek postavite sterilne zaznamke iz gaze in jih večkrat na dan zamenjate. Zunanje genitalne organe speremo 2-3 krat na dan in po defekaciji s šibko raztopino kalijevega permanganata.

Klistirji po šivanju globokih vrzeli se ne uporabljajo, in če ni blata, se 2-3. dan daje blago odvajalo; z gladkim potekom pooperativnega obdobja se kožni šivi odstranijo 5-6.

Po operaciji solz tretje stopnje bolnik prvih 5 dni prejme le sladek čaj, kavo z majhno količino mleka, čisto juho, mineralna voda in sadni sokovi; 6. dan dodamo pire iz sliv, jabolk, korenja. 7. dan dajo odvajalo, od 10. dne dovolijo skupno mizo. Šivi s presredka se odstranijo 5-6.

Redek zaplet poroda je centralna raztrganina presredka. Slednje se pojavi, ko se glava ne premakne proti genitalni reži, ampak pritisne na rekto-črevesni septum, se prebije skozi zadnjo steno nožnice in se prebije skozi presredek, ki močno štrli in se zlomi v središču. Plod se rodi skozi odprtino.

Predispozicija za nastanek centralne presredke raztrganine:

visoko mednožje;
ozka, nepopustljiva, spredaj ležeča genitalna vrzel;
nezadostni naklon medenice;
hitro obdobje izgnanstvo;
pogled od zadaj na okcipitalno predstavitev.

Da bi preprečili nastanek centralne rupture presredka, je pri vstavitvi glave priporočljivo prerezati presredek. Če je do centralne raztrganine že prišlo, se preostali tkivni most prereže z robom raztrganine, pri čemer se osrednja raztrganina spremeni v raztrganino stopnje II ali III, ki jo ustrezno zašijemo.

Vsaka ruptura presredka je predmet šivanja, razen majhnih odrgnin na sluznici.

Skupaj s presredkom se pogosto raztrgajo velike in majhne ustnice sramnih ustnic ter tkiva preddverja vagine. Solze v klitorisu in v predelu zunanje odprtine sečnice običajno močno krvavijo. Vse te vrzeli so predmet šivanja, ki se izvaja s tankimi katgutnimi šivi. Pri šivanju v bližini sečnice se v slednjo najprej uvede kovinski kateter in pod njegovim nadzorom zašijemo vrzel.

Včasih, ko je presredek raztrgan, je koža presredka ohranjena, v notranjosti pa so poškodbe vaginalne stene in mišic presredka, kar predstavlja obsežno površino rane z zdrobljenimi tkivi. Kožo presredka razrežemo in vrzel zašijemo na običajen način.

Za dobro celjenje zašitih raztrganin presredka je potrebna skrbna nega porodnice v poporodnem obdobju. Nekateri porodničarji menijo, da je priporočljivo, da zunanje genitalije nežno speremo s šibko raztopino kalijevega permanganata ali borove kisline vsaj 2-3 krat na dan, nato jih posušimo s sterilnim materialom in potresemo (prah) z dermatolom, kseroformom ali belim streptocidom. Drugi ne priporočajo umivanja predela presredka, ampak ga ves čas držite suhega, menjate sterilne gaze.

Če je bilo črevesje pred operacijo dobro očiščeno, kar je pri porodnici redko, se opija lahko opusti; vendar je bolj primerno predpisati opija tinkturo po 10 kapljic 3-krat na dan v prvih 3-4 dneh, da preprečimo zgodnje iztrebljanje. Nekateri porodničarji brez uporabe opija predpisujejo parafinsko olje peroralno, 1 čajno žličko 3-krat na dan. Uporaba kakršnih koli klistirjev po šivanju popolnih raztrganin presredka je nezaželena.

Pri nepopolnih rupturah se 3.-4. dan daje odvajalo, 5.-6. dan se odstranijo kožni šivi; v postelji ostane poporodnica z gladkim celjenjem razpoke presredka do 7. dne in z gladkim potekom poporodno obdobje odpuščen 10. dan.

Preprečevanje

Preprečevanje perinealnih raztrganin leži v pravilno upravljanje poroda, zlasti v času izgnanstva. 4 glavni pogoji prispevajo k preprečevanju raztrganin presredka:

Počasen izbruh glave skozi vulvarni obroč.
Razrežite ga na najmanjšo velikost.
Počasno in enakomerno raztezanje tkiv vulvarnega obroča.
Natančno opazovanje izbruha ramen in njihovo skrbno odstranjevanje.

Vse te 4 pogoje je mogoče doseči z racionalno zaščito presredka ali tako imenovano ročno pomočjo pri predstavitev glave.

Velik pomen pri preprečevanju razpok presredka je psihoprofilaktična priprava nosečnice na porod, ki zagotavlja razumno, umirjeno in disciplinirano vedenje porodnice v času izgnanstva, zlasti med izbruhom glave.

Za zaščito presredka pred rupturo je predlagana uporaba kirurškega posega.

V.S. Gruzdev je menil, da je najbolj smotrno uporabiti epiziotomijo, ki se izvaja 2-3 cm nad zadnjo komisuro na eni ali obeh straneh. S škarjami se naredi rez na koži in delu mišičnih snopov nožničnega konstriktorja, njegova dolžina pa mora biti najmanj 2 cm.

Küstner je predlagal, da se namesto lateralnega reza naredi mediani rez presredka – perineotomija. PRED. Ott je bil zagovornik perineotomije in je predlagal, da bi se zaradi preprečevanja razpok presredka, zlasti podkožnih ruptur mišic medeničnega dna, perineotomija izvajala ob vsakem porodu. Čeprav pri določenem odstotku porodnic pride do kršitev celovitosti mišic medeničnega dna z nedotaknjeno kožo presredka, predlog D.O. Ott sistematično izvaja perineotomija ni našel podpornikov.

Trenutno se perineotomija izvaja pri porodnicah v primerih, ko kljub dobro izvedeni zaščiti obstaja nevarnost pretrganja presredka. Rez se naredi, ko je presredek dovolj raztegnjen in napet, torej ko je stanjšan, prebledel in sijoč.

Nekateri porodničarji so bili kritični do epiziotomije.

Pri perineotomiji, če je rez dolžine 3 cm, se vulvarni obroč razširi za 6 cm. vrezana rana se enostavno šije in dobro celi.

Presredke raztrganine tretje stopnje se pojavijo med porodom brez zdravstvena oskrba ali z nesposobnim in zelo hiter umik glave v kleščah ali med ekstrakcijo ploda ob medeničnem koncu.

Uporaba porodne anestezije ugodno vpliva na zmanjšanje števila raztrganin presredka.

Osnova pri preprečevanju razpok presredka mora biti pravilen sprejem poroda in skrben porod med porodniškimi operacijami.

Po knjigi:
L.S. Persianinova, N.N. Rastrigin "Nujna pomoč v porodništvu in ginekologiji"

RUPTIRANJE PERINA.

To je največ pogost pogled porodna travma matere in zapleti porodnega akta, pogostejši pri prvorodnih. Posledice rupture presredka:
krvavitev
Vnetje nožnice, materničnega vratu in generalizacija okužbe
opustitev in prolaps materničnega vratu in nožnice
inkontinenca plinov in blata (z rupturo 3 stopinje)
spolna disfunkcija
ETIOLOGIJA IN PATOGENEZA.
Vzroki za raztrganje presredka so:
anatomsko in funkcionalno stanje presredka
visoko in mišičasto mednožje
trmast, slabo raztegljiv pri starejših prvorodcih
cicatricialne spremembe po travmah pri prejšnjih rojstvih in po plastični operaciji
otekel presredek
Značilnosti kostne medenice (ozek sramni lok, majhen kot nagiba medenice);
Nepravilno vodenje poroda (hitro in hitra dostava, operativni porod, nepravilna izvedba porodniških koristi pri odstranitvi glave in ramen ploda).
Ruptura presredka se pojavi, ko izbruhne glava, manj pogosto - ko se odstranijo ramena ploda.
Mehanizem RP (zaporedje sprememb) je naslednji.
1. Zaradi stiskanja venskega pleksusa je moten odtok krvi;
2. pojavi se cianoza kože presredka ( venska kongestija), otekanje kože (potenje tekočega dela krvi iz žil v tkiva); poseben lesk in bledica kože (stiskanje arterij);
3. zmanjšanje trdnosti tkiva zaradi kršitve presnovni procesi; ruptura perinealnega tkiva.
Opisani znaki so znaki nevarnosti rupture presredka.
Zaporedje poškodb tkiva med spontanimi rupturami (od zunaj navznoter):
zadnja komisura, koža, perinealne mišice, vaginalna stena. Pri uporabi porodniških klešč se vrzel začne s strani nožnice, koža pa lahko ostane nedotaknjena.
KLASIFIKACIJA.
Obstajajo spontane in nasilne rupture ter glede na stopnjo - 3 stopnje pretrganja presredka:
1. 1 stopnja - ruptura zadnje komisure, dela zadnje stene nožnice in kože presredka.
2. 2 stopnja - v vrzel so vključene dodatne mišice medeničnega dna (dvigala).
3. 3 stopnja - ruptura pulpe (sfinktra) anusa, včasih pa tudi delov sprednje stene danke.
Redka vrsta RP (1 na 10 tisoč rojstev) je centralna ruptura presredka, ko pride do poškodbe zadnje stene nožnice, mišic medeničnega dna in kože presredka ter zadnjega komisa. in analni sfinkter ostaneta nedotaknjena, porod pa poteka skozi ta umetni kanal.
KLINIKA IN DIAGNOSTIKA.
Vsako rupturo presredka spremlja krvavitev. Diagnozo postavimo s pregledom mehkega porodni kanal. Če sumite na rupturo presredka stopnje 3, je treba prst vstaviti v danko. Neokrnjen sfinkter ustvarja upor, ko prst vstavimo v danko. Raztrganje črevesne stene je enostavno določiti glede na specifično vrsto izvrnjene črevesne sluznice.
Pri znatni krvavitvi iz tkiv presredka se na krvaveče tkivo nanese objemka, ne da bi čakali na rojstvo posteljice.
ZDRAVLJENJE. Zdravljenje vseh ruptur je šivanje po rojstvu posteljice.

ZAPOREDJE NUJNIH UKREPOV.
1. Zdravljenje zunanjih genitalij, rok porodničarja.
2. Anestezija s splošnimi anestetiki (1 ml 2% raztopine promedola), lokalna infiltracijska anestezija z 0,25 - 0,5% raztopino novokaina ali 1% raztopino trimekaina, ki se injicira v tkiva presredka in nožnice izven porodne poškodbe; iglo injiciramo s strani površine rane v smeri nedotaknjenega tkiva.
3. Zašivanje razpoke presredka, ko je površina rane izpostavljena z ogledali ali prsti leve roke. Šivanje na zgornjem robu razpoke vaginalne stene, nato zaporedoma od zgoraj navzdol, se na steno nožnice nanesejo vozlani šivi iz katguta (št. 2-4), pri čemer se drug od drugega odmaknejo za 1-1,5 cm do zadnje nastane komisura. Injekcija in punkcija igle se izvedeta, pri čemer se umaknemo 1-1,5 cm od roba.
4. Nalaganje vozlanih svilenih (lavsan, letilan) šivov na kožo presredka - z 1 stopnjo rupture.
5. Pri 2 stopnji rupture se pred (ali do) šivanja zadnje stene nožnice robove raztrganih mišic medeničnega dna zašijejo skupaj z zavozlanimi šivi iz katguta, nato se na kožo presredka nanesejo svileni šivi. . Pri šivanju poberemo spodnja tkiva, da pod šivom ne ostanejo žepki, kjer se bo kopičila kri. Ločene močno krvaveče žile zavežemo s katgutom pod objemko. Odmrznjeno, nekrotizirano tkivo predhodno odrežemo s škarjami.
6. Na koncu operacije se šivalna linija posuši z gazo in namaže s 3% raztopino jodne tinkture.
7. Pri šivanju osrednje rupture presredka se preostala tkiva v predelu zadnje komisure predhodno razrežejo s škarjami, to je, da se najprej spremeni v rupturo presredka 2. stopnje, nato pa se rana šivati po plasteh v 2-3 plasti na običajen način.

ZAPOREDJE AKTIVNOSTI PRI PREPORU PERINA 3 STOPNJE.
1. Priprava kirurškega polja in rok kirurga po pravilih, sprejetih za porodniške operacije.
2. Splošna anestezija.
3. Dezinfekcija izpostavljenega predela črevesne sluznice (raztopina alkohola ali klorheksidina po odstranitvi ostankov blata z gazo).
4. Šivanje črevesne stene: tanke svilene ligature se prevlečejo skozi celotno debelino črevesne stene (tudi skozi sluznico) in jih zavežejo s strani črevesja. Ligature se ne odrežejo in se njihovi konci odstranijo skozi anus (v pooperativnem obdobju odidejo sami ali pa jih potegnejo navzgor in odrežejo 9-10 dan po operaciji).
5. Menjava rokavic in orodja.
6. Povezava z zavozlanim šivom razmaknjenih koncev sfinktra.
7. Operacija se nadaljuje kot pri rupturi 2. stopnje.
PREPREČEVANJE.
Preprečevanje razpok presredka je racionalno vodenje poroda, kvalificiran porod, pravočasna perineotomija v primeru nevarnosti rupture presredka.

REVERZ OD MATERNICE.
Pogostnost tega zapleta je 1 na 45-450 tisoč rojstev. Bistvo inverzije maternice je, da se dno maternice s strani trebušnega pokrova vse bolj in bolj pritiska v njeno votlino, prikaz ne bo popolna inverzija maternice. Maternica se nahaja v nožnici z endometrijom navzven in s strani trebušna votlina stena maternice tvori globok lijak, obložen s serozno prevleko, v katero se vlečejo maternični konci cevk, okrogli ligamenti in jajčniki.

KLASIFIKACIJA.
Razlikovati med popolno in nepopolno (delno) verzijo maternice. Včasih popolno everzijo maternice spremlja everzija nožnice. Everzija je lahko akutna (hitra) ali kronična (počasna). Pogosteje opazimo akutne inverzije, pri čemer se jih 3/4 pojavi v porodu in 1/4 v prvem dnevu poporodnega obdobja. Avtor etiološki dejavnik Everzijo maternice delimo na nasilno in spontano, čeprav je bilo konec 19. stoletja dokazano, da je everzija maternice vedno spontana in je povezana s patologijo maternice. Nasilno razumemo kot everzijo, ki nastane pri vlečenju popkovine ali grobi uporabi tehnike Lazarevich-Crede - ob sproščeni maternici.

ETIOPATOGENEZA.
Glavni razlog je sprostitev vseh delov maternice, izguba elastičnosti njenega miometrija. V tem stanju lahko celo zvišanje intraabdominalnega tlaka s poskusom, kašljanjem, kihanjem povzroči everzijo maternice. Predispozicijski dejavnik je spodnja pritrditev posteljice, pa tudi velik submukozni fibroid, ki izhaja iz dna maternice.

KLINIKA. Klinika akutne inverzije maternice: nenadna huda bolečina v spodnjem delu trebuha, šok, krvavitev iz maternice. Lahko se začne pred izbruhom maternice zaradi njene atonije in se nadaljuje po njenem nastanku.
Popolno everzijo maternice lahko ali pa tudi ne spremlja vaginalna everzija. V prvem primeru je maternica s posteljico zunaj vulve. V drugem - maternica je določena v nožnici, ko jo gledamo v ogledala. V obeh primerih pri palpaciji ni maternice nad maternico.
Z nepopolno inverzijo maternice se splošno stanje ne spremeni tako hitro in težko. Za diferencialna diagnoza pri drugih zapletih (na primer pri rupturi maternice) se opravi bimanualni pregled, s katerim ugotovimo lokacijo zgornjega roba maternice, ki je nenavadno nizka za poporodno in zgodnje poporodno obdobje, in prisotnost lijaka. - oblikovana depresija na mestu dna maternice.
Napoved v primeru neuspeha pomoč v sili- smrt bolnika zaradi šoka in izgube krvi ter v naslednjih dneh - zaradi okužbe (peritonitis, sepsa). Ne pride do spontane korekcije vyvorta.
ZDRAVLJENJE.
Zmanjšanje maternice pod anestezijo s predhodno ročno odstranitvijo posteljice.
ZAPOREDJE NUJNIH UKREPIV PRI ROČNEM POSTAVLJANJU MATERNICE:
Izvedite splošno anestezijo in terapijo proti šoku
dezinfekcija genitalij in rok kirurga
Subkutano vnesite 1 ml 0,1% atropina, da preprečite krče materničnega vratu.
Izpraznite mehur
ujeti obrnjeno maternico desno roko tako da je dlan na dnu maternice, konci prstov pa blizu vratu, naslonjeni na cervikalno-maternično obročasto gubo.
· Nastavite maternico; s pritiskom na maternico s celotno roko najprej vstavite obrnjeno nožnico v medenično votlino, nato pa maternico, začenši od njenega dna ali od prevlake. Leva roka se nahaja na spodnjem delu trebušne stene, ki gre proti priviti maternici. Z nedavno inverzijo maternice se njeno zmanjšanje izvede brez večjih težav. Masaža maternice na pest se ne sme izvajati, saj lahko v ozadju šoka izguba krvi, ekstruzija tromboplastičnih snovi iz maternice v splošni krvni obtok povzroči moteno strjevanje krvi in se nadaljuje. krvavitev iz maternice;
Uvedite redukcijske snovi (hkratno oksitocin, metilergometrin), in jih še naprej injicirajte nekaj dni.
Pri zapozneli zdravstveni oskrbi, ko je predpisana inverzija dan ali več, se morate zateči k odstranitvi maternice. Odvisno je od območij nekroze v steni maternice, ki nastanejo zaradi hudih kršitev oskrbe s krvjo in okužbe organa po everziji.

PREPREČEVANJE.
Preprečevanje inverzije maternice je v pravilnem vodenju porodnega obdobja, dodelitvi posteljice z zunanjimi metodami ob prisotnosti znakov ločitve posteljice brez vlečenja popkovine.

HEMATOMI VULVE IN VAGINE.
Lokalizacija - pod in nad glavno mišico medeničnega dna (mm. Levator ani) in njeno fascijo. Pogosteje se hematom pojavi pod fascijo in se razširi na vulvo in zadnjico, manj pogosto - nad fascijo in se širi skozi paravaginalno tkivo retroperitonealno do perirenalne regije.
Etiopatogeneza. glavni razlog hematom - sprememba žilne stene. Pojavi se ob krčne žile vene zunanjih genitalij in male medenice, hipovitaminoza C, hipertenzija, kronični glomerulonefritis, preeklampsija nosečnic. V tem ozadju se hematom ne oblikuje le kot posledica zapletenega poroda (dolg ali hiter, z ozko medenico, uporaba porodniških klešč, ekstrakcija na medeničnem koncu), temveč tudi med spontanim nezapletenim porodom.
Hematomi se pogosteje oblikujejo na levi, kar je povezano z asimetrijo razvoja venskega sistema in pogostejšim nastankom 1. položaja v vzdolžnem položaju ploda.
Klinika in diagnostika. Velikost hematomov je lahko drugačna, od tega je odvisna tudi resnost kliničnih manifestacij. Simptomi velikega hematoma: bolečina in občutek pritiska na mestu lokalizacije (tenezem s stiskanjem rektuma), pa tudi anemija z obsežnim hematomom. Pri pregledu puerper najdemo tumorsko tvorbo modro-vijolične barve, ki štrli navzven proti vulvi ali v lumen vhoda v nožnico in jo deformira. Pri palpaciji hematom niha. Diagnoza vaginalnega hematoma je težja.Za določitev velikosti in topografije hematoma je treba uporabiti vaginalni pregled, pregled v ogledalu in rektalni pregled. Če se hematom razširi na parametrično tkivo, z vaginalnim pregledom ugotovimo, da je maternica potisnjena vstran in med njo in medenično steno negibna in boleča tumorju podobna tvorba. V tej situaciji je težko razlikovati hematom od nepopolne rupture maternice v spodnjem segmentu.
Zdravljenje hematoma - konzervativno ali operativno; odvisno od njegove lokacije, velikosti in klinični potek. Majhne, neprogresivne hematome nožnice in vulve, ki postopoma izginejo, zdravimo konzervativno. Pri hitrem povečanju velikosti hematoma z znaki anemije je potrebno nujno kirurško zdravljenje; s hematomom, ki povzroča obilno zunanjo krvavitev; z velikim hematomom, ki se je pojavil pred začetkom poroda in v prvem obdobju. Slednje bo ustvarilo oviro za rojstvo otroka in prispevalo k dodatni travmi in drobljenju tkiv.
Operacija se izvaja pod splošna anestezija in je sestavljen iz naslednjih korakov: zarez tkiva nad tumorjem; odstranjevanje krvnih strdkov; ligacija krvavečih žil ali šivanje z 8-oblikovanimi catgut šivi; zapiranje in drenaža votline hematoma. Hematom široke maternične vezi zahteva transekcijo, odpiranje peritoneja med okroglim ligamentom maternice in infundibulopelvičnim ligamentom, odstranitev krvnega tumorja in ligacijo poškodovanih žil. Ta operacija je omejena, če ni rupture maternice.
Preprečevanje vaginalnih hematomov je zdravljenje bolezni, ki vplivajo na stanje žilna stena, kot tudi pri kvalificiranem vodenju porodnih in porodnih operacij.
porodniške fistule.
Ta koncept vključuje genitourinarne in genitourinarne fistule. Nastanejo kot posledica hude porodne poškodbe, vodijo do trajne invalidnosti, motenj spolne, menstrualne in generativne "funkcije ženske. Fistule prispevajo k razvoju naraščajoče okužbe spolnih organov in sečil.
Razvrstitev. Glede na naravo pojava fistule delimo na spontane in nasilne. Po lokalizaciji ločimo vezikovaginalne, cerviko-vaginalne, uretrovaginalne, ureterovaginalne, enterovaginalne fistule.
Etiologija in patogeneza. Spontane fistule so pogostejše, po lokalizaciji pa vezikovaginalne. Nastanek fistul je povezan z nekrozo dela sten mehurja ali danke v primeru motenj krvnega obtoka v njih zaradi dolgotrajnega (več kot 3-4 ure) stiskanja tkiv s strani plodove glave. To opazimo pri funkcionalno ozki medenici ali pri hudi šibkosti delovna dejavnost. Fistule nasilne narave se redko tvorijo in se pojavijo med porodnimi operacijami (operacije uničevanja sadja, porodniške klešče, carski rez). Rektovaginalne fistule lahko nastanejo kot posledica neuspešnega šivanja razpoke mednožja 3. stopnje.
KLINIKA IN DIAGNOSTIKA.
Pri urogenitalnih fistulah je odtok urina iz nožnice različne intenzivnosti, pri entero-genitalnih fistulah se sproščajo plini in blato. Čas pojava teh simptomov je diagnostičnega pomena: pojav teh simptomov v prvih urah po operativnem porodu kaže na poškodbo sosednjih organov. Z nastankom fistule zaradi nekroze tkiva se ti simptomi pojavijo 6-9 dan po porodu. Končna diagnoza se postavi pri pregledu nožnice v ogledalih, pa tudi z uporabo uroloških in radioloških diagnostičnih metod.
ZDRAVLJENJE.
Zdravljenje fistul - samo operativno. Če so z instrumenti poškodovani sosednji organi in ni nekroze tkiva, se operacija izvede takoj po porodu; v primeru nastanka fistule zaradi nekroze tkiva - 3-4 mesece po porodu. Majhne fistule se včasih zaprejo zaradi konzervativnega lokalnega zdravljenja.
PREPREČEVANJE.
1. Identifikacija rizične skupine za klinično neskladje med glavo ploda in materino medenico, zgodnja hospitalizacija teh nosečnic v predporodnem oddelku za reševanje problematike načrtovanega carskega reza.
2. Racionalno vodenje poroda
3. pravočasno diagnosticiranje in zdravljenje kliničnega neskladja med plodovo glavo in materino medenico, zdravljenje porodne šibkosti, preprečevanje, da bi plodova glava stala v eni ravnini več kot 2-3 ure,
4. Spremljajte delovanje mehurja in črevesja
5. kompetentno izvajanje dostavnih operacij

Perinealne raztrganine so najpogostejša vrsta porodniške poškodbe. Razlikovati spontane in nasilne razpoke presredka - med operativnim porodom.
Solza se lahko začne globoko v nožnici in se premakne na mišice in kožo presredka. Takšna vrzel je pogostejša pri operativnem porodu, redkeje pri spontanem. Pri slednjem je zadnja komisura pogosto na začetku raztrgana, nato pa se vrzel na eni strani razširi na nožnico, na drugi pa na mišice in kožo presredka.
Redka oblika je centralna ruptura presredka. Nastane lahko z visokim presredkom, nezadostnim naklonom medenice, ozkim sramnim lokom in oslabelostjo medeničnega muskulature. V teh primerih se plodova glava, ki se razteza navzdol po vaginalno-rektalnem septumu, razbije zadnjo steno nožnice in preide skozi osrednji del kupolasto raztegnjenega presredka. Zadnja komisura in sfinkter ostaneta nedotaknjena. Centralne raztrganine presredka se pojavijo enkrat na 2500 rojstev.

Slika: 1 - Centralna ruptura presredka (Steckel); 2 - Ruptura presredka 3. stopnje s prolapsom rektalne sluznice.

Eden od razlogov za spontane rupture presredka je nenavaden potek poroda, na primer prehiter izbruh glave. Med drugimi razlogi je treba opozoriti na neugodne vstavke in predstavitev (posteriorni pogled na okcipitalno, sprednjo parietalno, čelno predstavitev). Visok presredek, nizek nagnjenost medenice, togost presredka, zlasti pri starih prvorotah, tudi brazgotine presredka po operaciji so predisponirane za te vrzeli; nastanejo kot posledica nekaterih porodniških operacij - uporabe klešč, ekstrakcije ploda (prisilne rupture).
Perinealne solze so razdeljene na tri stopnje:
Pri prvi stopnji sta raztrgana zadnja komisura in navikularna jama, včasih tudi koža presredka (z razpokom prve stopnje ne več kot 2 cm).

Vzorec: Perinealne solze. a - ruptura presredka prve stopnje: 1 - columnae rugarum; 2 - zadnja komisura; 3 - robovi kože; b - globoka ruptura presredka druge stopnje: 1 - zadnja komisura; 2 – zgornji rob stranske rupture.

Z rupturo druge stopnje so poškodovane mišice presredka - m. m. bulbocavernosus, transversus perinei superficalis et profundus in centrum tendineum. Ruptura se nadaljuje do zadnje stene nožnice desno ali levo od columnae rugarum ali razcepljeno na obeh straneh. Sfinkter in danka nista poškodovana.
Pri rupturi presredka tretje stopnje se poleg tkiv presredka in zadnje stene nožnice raztrga zunanji sfinkter, včasih pa celo danka. Raztrganina zapiralke v prihodnosti povzroči plinsko inkontinenco, njen razpok pa povzroči fekalno inkontinenco.

Slika: Raztrganina presredka tretje stopnje. 1 - loputa sfinktra; 2 - mesto ločitve sfinktra.

Prelomi I in II stopnje se imenujejo nepopolni, III stopnje pa popolni.
Pogosto pri rupturah presredka pride do podkožnega raztrganja ali odmika od mesta pritrditve posameznih levatorskih snopov. Te raztrganine levatorja, pa tudi razpoke glavne debeline presredka, dodatno prispevajo k prolapsu in prolapsu nožnice in maternice.

Slika: Prelom Levatorja: 1 - majhen; 2 - obsežen.

Pomembne krvavitve s svežimi rupturami presredka običajno ne opazimo; lahko pa so z rupturo sfinktra in s centralnimi presredkimi rupturami.
Nezašite raztrganine presredka so pot do poporodne okužbe. V teh primerih je celjenje razpok počasno, sekundarno. Pri popolnih rupturah presredka takoj po porodu opazimo plinsko in fekalno inkontinenco, kot je navedeno zgoraj.
Preprečevanje razpok presredka - racionalno vodenje poroda. V primeru pričakovane rupture, zlasti pri neugodni vstavitvi glave ali med operacijo apliciranja klešč, je priporočljivo umetno prerezati presredek (perineotomija ali epiziotomija).
Terapija raztrganin presredka, tudi majhnih, je njihovo skrbno šivanje po plasteh, dokler ni popolna anatomska obnova presredka. Šivanje je treba opraviti v lokalni anesteziji ali anesteziji.

Priljubljeno v kategoriji: