itthon › Pulmonológia › Rekeszizom sérv, hiatus hernia. Larrey sérve

Rekeszizom sérv, hiatus hernia. Larrey sérve

Rekeszizom sérv (rekeszizomsérv)- ez a hasi szervek eltolódása a mellkasba veleszületett repedések, fiziológiás lyukak vagy traumás eredetű hibák révén (2.54. ábra).

A hasüreg belső sérvei közül a rekeszizom sérvek az első helyet foglalják el az előfordulás gyakoriságában, a másodikat pedig az összes gasztroenterológiai betegség között; gyakrabban fordul elő idősebb nőknél (fiatal nőknél - az esetek 10% -ában). Így a hiatus sérv az elmúlt években már nem ritka.

Rizs. 2.54. Rekeszizom sérv. A vastagbél magasan helyezkedik el a mellüregben

betegség: a lakosság 10-12%-ánál mutatják ki.

Anatómiai és élettani információk a rekeszizomról

A rekeszizom vékony izom-ínlemez, amely elválasztja a mellkast és a hasüreget (2.55. ábra). Mivel a hasüregben a nyomás nagyobb, mint a mellkasban, a membrán kupolája felfelé irányul, aminek következtében a rekeszizom hibáival a hasi szervek általában a mellüregbe költöznek, és nem fordítva.

A rekeszizom izmos része 3 részre oszlik:

■ szegycsont rész (pars sternalis);

■ tengerparti rész (pars costalis);

■ ágyéki rész (pars lumbalis).

A rekeszizom mellkasi és bordarésze között háromszög alakú rés van (Larrey-háromszög). Ezen a helyen a hasi és a mellüreg savós membránja összekapcsolódik. Az ágyéki és a bordarész izmos része között egy háromszög alakú lyuk is található (Bochdalek-hasadék). Ezek a hiányosságok gyenge pontok -

Rizs. 2.55. Kilátás a membránra a hasüregből. A membrán gyenge pontjait szaggatott vonal jelzi:

1 - Morgagni rés és sérve; 2 - Larrey rés és sérve; 3 - nyelőcső; 4 - a rekeszizom ínközpontjának sérve; 5-nyelőcső-aorta sérv; Bochdalek b-sérve; 7 - a keresztirányú hasi izom aponeurosisa; 8 - gerinc; 9-aorta; 10 – Bochdalek repedés; 11 - inferior vena cava; A membrán 12 inas közepe

mi a rekeszizom, és a belső sérvek kialakulásának helyszínéül szolgálhat. A membrán inas része háromszög alakú, és a középvonaltól valamivel jobbra helyezkedik el. Az ínrészben három nyílás van, amelyeken keresztül a nyelőcső, az aorta, az inferior vena cava és a mellkasi nyirokcsatorna, valamint az erek és az idegek számára rések találhatók. Ezeken a lyukakon és repedéseken keresztül a sérv is kijöhet. A sérv kialakulásának leggyakoribb helye a rekeszizom nyelőcsőnyílása (legfeljebb 70%).

A rekeszizom és a nyelőcső laparoszkópos anatómiája Elölről nézve a rekeszizom két kupolaként jelenik meg (a jobb magasabban van, mint a bal) és egy alacsonyabb központi szívfennsíkon (2.56. ábra).

Rizs. 2.56. Diafragma. Elölnézet

2.57. ábra. Diafragma. Alulnézet (F. Napier szerint):

1 - a membrán mellkasi része; 2 - bal oldali véna; 3 - jobb vagus ideg; 4 - nyelőcső; 5 - bal oldali diofrogmális ideg; 6 - bordaív; 7 - bal vagus ideg; 8 - a membrán ín közepe; 9 - felső mellékvese artériák és vénák; 10-bal alsó phrenic artéria; 11 - a diofrogma bal lába; 12 - cöliákia törzs; 13-az aorta hasi része; 14 - négyzet alakú izom a hát alsó részén; 15 - nagy ágyéki izom; 16-kis ágyéki izom; 17 - szimpatikus törzs; 18 - kis és nagy zsigeri idegek; 19-palunopornaya artéria; 20 - mellkasi nyirokcsatorna; 21 - párosítatlan véna; 22 - az írisz jobb lába; 23 - alsó közvetlen phrenic artéria; 24 - mediális ágyéki-mellkasi ív; 25 - jobb rekeszizom ív; 26 - ágyéki háromszög; 27 - a membrán ágyéki része; 28 - a membrán ín közepe; 29 - jobb phrenic véna; 30 - a membrán bordás része; 31 - jobb phrenicus ideg; 32 - inferior vena cava; 33 - rectus abdominis; 34 - belső bordaközi artéria veno; 35-ös sternocostalis háromszög

Lyuk alsó üreges erek a T9 szintjén van, és a legmagasabb a három membránnyílás közül; szinten helyezkedik el a nyelőcső T 10, aorta - a Tc szintjén. Az aortanyílást a rekeszizom jobb és bal crura, az aorta előtti része és az aortaív V alakú terét kitöltő rostos zsinór (középső ívszalag) közötti izmos híd képezi. A membránt ellátó erek alulról jól láthatók. Ezek az alsó phrenic artériák, amelyek szerkezete változatos lehet (2.57. ábra).

A rekeszizom bal feléből a vénás kiáramlás a vena cava inferiorba kerül, amely a hashártya nyelőcső-diafragmatikus zsebének boncolásakor károsodhat.

A hátsó vetületben az aorta és a nyelőcső nyílása közötti távolság látható. A rekeszizom felső felét az alsó és felső phrenic artériák látják el vérrel. Páratlan és félpáros vénák

Rizs. 2.58. Diafragma. Hátsó vetítés:

1 – mellkasi nyirokcsatorna; 2 - párosítatlan véna; 3 - a hasi szerveket beidegző idegek; 4 - szimpatikus törzs; 5 - félig párosítatlan artéria; b – felső phrenicus artéria

Rizs. 2.59. A mellkasi szervek topográfiai anatómiája (keresztirányú vágás):

1 - medulla spinalis; 2 – nyelőcső; 3-v. hemiazygos accessoria; 4 - ductus thoracicus; 5 - costae; 6-a. subclavia sinistra; 7-n. vagus sinister; 8-n. phrenicus sinister; 9-a. carotis communis sinistra; tíz – v. brachiocephalica sinistra; 11 - bifurcatio tracheae; 12 - truncus brachiocephalicus; 13-v. brachiocephalica dextra; 14 - clavicula; 15 - kb. et v. thoracicae internae; 16 - n. phrenicus dexter; 17 - nodi lymphatici; 18 - n. vagus dexter; 19-v. azygos; 20 - ganglion trunci sympathici; 21 - corpus csigolyák ThiV

áthalad az aorta mindkét oldalán, és a mellkasi nyirokcsatorna a nyirokciszternából kiindulva az aortától jobbra emelkedik. Az alsó mediastinum, közvetlenül a jobb oldali crus mögött, szorosan határolja a bal pleurális üreget, ami a nyelőcső mobilizálása esetén pneumothorax kialakulásának kockázatát jelenti. A jobb láb végszakaszok közötti túl mély manipulációk a mellkasi nyirokcsatorna károsodásához vezethetnek (2.58. ábra).

A rekeszizom nyílásáig leereszkedve a nyelőcső az aortaívtől jobbra halad át, legalul pedig a rekeszizom közelében, a leszálló mellkasi aorta elé (2.59.,2.60. ábra).

Az intraabdominalis nyelőcső központi helyet foglal el, közvetlenül az aorta előtt helyezkedik el (2.60. ábra, elölnézet).

A nyelőcső gyomorszáját a végső intrathoracalis aortától egy rekeszizomrostréteg határolja.

Rizs. 2.60. A nyelőcső topográfiai anatómiája.

Rizs. 2.61. A.

1 - vagus ideg; 2 - alsó nyaki szívideg; 3 - aortaív; 4 - visszatérő gégeideg; 5 - onostomoszáló ágak a vagus ideg és a szimpatikus törzs között; 6- mellkasi régió aorta; 7 - nyelőcső; 8 - bordaközi ideg; 9 - szimpatikus törzs (mellkasi); 10 - a szimpatikus törzs X mellkasi csomópontja; 11 - elülső gyomorágak; 12 - gyomor; 13 - hasnyálmirigy; 14 - coeliakia plexus; 15 - elülső vándor törzs; 16 - inferior vena cava; 17 - membrán; 18 - egy nagy splanchnic ideg; 19 - nyelőcső plexus; 20 - pulmonalis plexus (pp. vagi); 21 - mellkasi szívágak (p. vagus)

Rizs. 2.61. B.

Vagus idegek (diagram):

1 - gyomor-frén ínszalag; 2 - elülső vagus ideg; 3 - hátsó vagus ideg; 4 - a vagus ideg májágai; 5 - a vagus ideg cöliákia ágai; 6 - bal gyomor artéria; 7 - coeliakia plexus; 8 - közös máj artéria; 9 - jobb gyomor artéria; 10 - gastroduodenális artéria; 11 - jobb gastroepiploikus artéria; 12 - gyomor-lép artériák; 13 - lép artéria; 14 - Laterje idegei; 15 - "varjútalp"; 16 - a lábak bal gastroepiploikus artériája. A jobb láb körkörös rostjainak boncolása megnyitja a hozzáférést a hátsó mediastinum alsó részéhez. Ha a mediastinalis pleura vékony rétege a nyelőcső és az aorta mindkét oldalán megsérül, pneumothorax alakulhat ki. A rekeszizom nyelőcsőnyílásának régiójában a vagus idegek két fő törzse látható, amelyek leggyakrabban a középvonaltól jobbra fekszenek; a hátsó törzset az elülsőnél vastagabb szövetréteg választja el a nyelőcsőtől (2.61. ábra).

A rekeszizom élettana

A membrán két fő funkciót lát el:

1. Statikus (támaszték, sorompó):

■ a mellüreg és a hasüreg szétválasztása;

■ a mellkas és a hasüreg szomszédos szerveinek támogatása.

2. Dinamikus:
- légzés (részvétel a légzésben);
- szív- és érrendszeri;
- motoros-emésztőrendszer;
- limfodinamikai.

A rekeszizom a fő izom, amely a belégzésért felelős. Nyugalmi állapotban a membrán akár 90-et is biztosít % légzési térfogat.

A rekeszizom sérvek osztályozása:

1. Az előfordulás időpontjára:

■ veleszületett;

■ vásárolt.

2. Az előfordulás miatt:

■ a rekeszizom sérvének gyengesége;

■ traumás.

3. Szerkezet szerint:

■ igaz (a sérv összes elemével rendelkezik - sérvnyílás, sérvzsák, sérvtartalom);

■ hamis (hiányzik a sérvzsák).

4. Lokalizáció szerint:

■ a rekeszizom gyenge pontjainak sérve (bordacsonti háromszög - Larrey-repedés; borda-ágyéki háromszög - Bochdalek-repedés stb.);

■ a rekeszizom természetes nyílásainak sérve - a nyelőcsőnyílás;

■ más természetes nyílások (aorta stb.) ritka sérvei.

5. A klinikai lefolyás szerint:

■ nem bonyolult;

■ bonyolult.

A rekeszizom nyelőcsőnyílásának sérveinek osztályozása a cardia rekeszizomhoz viszonyított elhelyezkedése alapján történik.

A rekeszizom nyelőcsőnyílásának sérveinek osztályozása (Petrovsky B.V., Kanshin N.I.):

■ csúszó (axiális);

■ paraesophagealis (perioesophagealis);

■ rövid nyelőcső;

■ óriás.

A rekeszizom nyelőcsőnyílásának csúszósérve. Csúszósérv esetén a gyomor kardiális részének hátulsó felső része, amelyet a hashártya nem takar, a mediastinumba való eltolódáskor kicsúszik a kijárat módjában. Hólyag vagy vakbél csúsztatással lágyéksérv. Az oesophagophreniás szalag gyengülése következtében a nyelőcső hasi része és mögötte a gyomor felfelé tolódik - a mediastinumba. A hashártya átmeneti redője sérvzsákot képez. Ezeket a sérveket soha nem zárják be.

Axiális sérv esetén számos mechanizmus járul hozzá az agresszív gyomortartalom nyelőcsőbe való bejutásához, ami gyomor-nyelőcső betegség kialakulásához vezet:

■ a nyelőcső és a gyomor közötti szög kiegyenesítése (Gis szöge), amely megsérti a nyelőcső-gyomor csomópont záró mechanizmusát;

■ a refluxot megakadályozó két obturátor mechanizmus anatómiai elválasztása: az alsó nyelőcső-záróizom és a rekeszizom crura (néha az alsó nyelőcső-záróizom külső része);

■ a nyelőcső-gyomor csomópont elmozdulása a rekeszizom nyelőcső nyílása felett a gyomorfal jelentősebb megnyúlásához vezet közvetlenül az alsó nyelőcső záróizom után (4-6 cm, szemben az egészséges emberek 2 cm-ével), azaz az étkezés utáni savtasak térfogatának növekedése és közelebbi elhelyezkedése.

A paraoesophagealis (perioesophagealis) sérv annak következtében alakul ki, hogy a gyomor kardiális szakasza a helyén rögzül, és a megnagyobbodott nyelőcsőnyíláson keresztül a gyomor fundusa, a belek és a nyelőcső melletti omentum a mellkasba kerül. üreg. Az ilyen sérveket megsértheti és megnyilvánulhat a fájdalom és az élelmiszer gyomorban történő mozgásának megsértésének jelei (diszpeptikus szindróma).

Rövid nyelőcső:

■ veleszületett;

■ vásárolt.

A szerzett okok közé tartoznak a nyelőcső és a körülötte lévő szövetek gyulladásos betegségei. A nyelőcső megrövidülése következtében felfelé "húzza" szívszakaszát, ami a His-szög kiegyenesedéséhez vezet, ami a későbbi gastrooesophagealis reflux betegség kialakulásával jár.

A rekeszizom sérvek etiológiája és patogenezise

Számos tényező vezet a rekeszizom sérvének kialakulásához. Ezek közé tartozik: a rekeszizom veleszületett fejletlensége, születési sérülés, a rekeszizom traumás sérülései, különféle gyulladásos folyamatok, diszplázia kötőszöveti. Bármilyen tényező, amely az intraabdominális nyomás növekedéséhez kapcsolódik (leggyakrabban gyomor-, máj-, extrahepatikus betegségek hátterében epe vezetékek, hasnyálmirigy, székrekedés, krónikus köhögés).

A traumás sérv a rekeszizom traumás sérülése után keletkezik szúrt sebekkel, lőtt sebekkel és traumás szakadásokkal. Általában hamisak. Nagyon ritkán, a rekeszizom tangenciális károsodása esetén valódi sérveket figyelnek meg. A klinikai lefolyás szerint a rekeszizom traumás sérvei akut és krónikusra oszthatók. Akut - sérülés során fordulnak elő, amelyet a mediastinalis szervek elmozdulása és összenyomódása miatti légzési és kardiovaszkuláris aktivitás kísér. Krónikus herniák fordulnak elő távoli időszak sérülés után; Klinikai tünetek ilyen sérvekkel fokozatosan alakulnak ki.

A herniális tartalma leggyakrabban a keresztirányú vastagbél, a omentum, a gyomor és más szervek. A sérv hosszan tartó fennállása esetén a szűk kapu által összeszorított, kiesett szervek megsérülhetnek.

cikatriális változások. Cicatricial szűkület képződik a bélfalban, ami a klinikát okozza bélelzáródás. A gyomorban a rekeszizom nyomásának helyén fekélyek képződnek, amelyek gyakran vérzést, sőt perforációt is okoznak. A nagy traumás sérvekkel a mellkasi szervek is jelentős változásokon mennek keresztül. Az atelektatikus tüdőben fokozatosan kialakul a pneumoszklerózis. A mediastinum elmozdulása és az erek részleges inflexiója miatt nehézségek adódhatnak a szív munkájában.

Minden traumás rekeszizom sérv műtéti kezelés alatt áll.

Klinikai megnyilvánulások

A rekeszizom sérvének klinikai tünetei a hasi szervek mellkasi üregbe való elmozdulása miatt jelentkeznek. A rekeszizom sérvére jellemző két szindróma – gyomor-bélrendszeri és kardiorespirációs. A betegek gyomorégésre panaszkodnak az öntvény hatására gyomornedv a nyelőcsőbe, hányinger, fájdalom az epigastriumban és a mellkas bal felében, a bal lapocka besugárzásával. A fájdalmak csökkennek vagy teljesen megszűnnek, ha a test helyzete megváltozik, a gyomor kiürül. A folyékony élelmiszer és víz lenyelése zavart okoz; a szilárd táplálék jól átmegy, mivel kiegyenesíti a nyelőcső redőit.

A betegek légszomjra is panaszkodnak, amely edzéssel és nagy mennyiségű étel elfogyasztása után fokozódik. A légszomj gyakran reflex, és a hasi és mellkasi fájdalom okozza, amely a fájdalmak megszűnésével egyidejűleg megszűnik. A szív- és érrendszeri rendellenességek szintén reflex jellegűek, és a szív régiójában fellépő fájdalomban, tachyarrhythmiában vagy bradycardiában, valamint a vérnyomás csökkenésében nyilvánulnak meg.

Egyes betegeknél a hasüreg vizsgálatakor a gyomornak a mellkasba való mozgása következtében a has gerinc alakú visszahúzódása észlelhető.

A mellkas ütésénél a timpanitist vagy az ütőhang tompultságát határozzák meg, attól függően, hogy a gyomor milyen mértékben telt meg étellel vagy folyadékkal. Az auskultáció során gyengült hólyagos légzés hallható, és gyakran hallható a bélperisztaltika. Ha folyadék halmozódott fel a gyomorban vagy a belekben, fröccsenő zaj hallható.

Meg kell jegyezni, hogy egyes betegeknél a gasztrointesztinális szindróma dominál, másokban a kardiorespiratorikus.

Diagnosztika

A rekeszizom sérvének diagnosztizálása nehéz. Ha gastrointestinalis vagy cardiorespiratory szindrómák lépnek fel, a beteget radiológiai és endoszkópos vizsgálatnak kell alávetni. Ezek a vizsgálatok 100%-ban megerősítik a diagnózist.

Röntgenvizsgálat rekeszizomsérv gyanúja esetén a páciens függőleges, vízszintes helyzetében és Trendelenburg helyzetben (lehajtott asztalfejvéggel) történik. A cardia rekeszizom feletti elhelyezkedése a rekeszizom nyelőcsőnyílásának szívsérvének patognomonikus jele. A sima mellkasröntgen a rekeszizom egyik kupola kontúrjának megváltozását (magas állás, mobilitáscsökkenés), a pleurális üreg „sötétedését” mutatja. Ebben az esetben a hasüreg hasi szerveinek (gyomor, belek) mozgása, a mediastinum és a szív határainak elmozdulása miatt a pleurális üregben felhalmozódott gáz is kimutatható. Kontrasztos fluoroszkópiával és a gyomor-bélrendszer radiográfiájával béltraktus a kontraszt belép az egyik üreges szervbe, eltolódik a mellkasüregbe.

A Bochdalek-sérv esetében, amelyet a bél mellkasi üregbe történő elmozdulása jellemez, a vezető tünet a béltartalom áthaladásának megsértése.

Az endoszkópos vizsgálat nagyon fontos diagnosztikai módszer,

lehetővé teszi a cardia elégtelenség tüneteinek azonosítását, a nyelőcsőgyulladás súlyosságának felmérését és a szövődmények azonosítását.

A gastrooesophagealis reflux jelenléte intraoesophagealis pH-metriával igazolható (pH csökkenés 4,0-ra és az alá).

Nem az abszolút pH a meghatározásakor a fontos, hanem a „savasodási” epizódok száma és teljes időtartama az érzékelő területén. Ennek fényében nagy jelentősége van a sok órás vagy napi oesophago-pH monitorozásnak. A gastrooesophagealis refluxok regisztrálásának még pontosabb és informatívabb módszere a többcsatornás intraluminális impedancia-pH monitorozás, amely az intraluminális bólus irányának meghatározásával lehetővé teszi az alkalikus refluxok megkülönböztetését is.

Az esophagomanometria értékes funkcionális módszer a csúszósérvek diagnosztizálására.

Megkülönböztető diagnózis A rekeszizom sérvének differenciáldiagnózisát a következő esetekben kell elvégezni: a mellkasi üreg betegségei (tüdőgyulladás, mellhártyagyulladás, miokardiális infarktus); a nyelőcső, a gyomor (gyomorfekély, gyomorhurut, rák), a belek, a máj és az epeutak betegségei.

A differenciáldiagnózis szempontjából meghatározó jelentőségűek a röntgen és endoszkópos vizsgálatok eredményei. Elérhetőség belső szervek hasüreg be mellkas rekeszizomsérv jelenlétét jelzi.

A legnagyobb nehézségek a rekeszizom ellazulásával járó rekeszizomsérv differenciáldiagnózisában adódnak, amelynél a zsigerek mellkasi üregbe való kitüremkedése is előfordul.

a membránnal együtt. Relaxáció során azonban a rekeszizom hibája nincs, de parézise és éles ellazulása, kompatibilitása megtörténik. Az ellazulás lehet teljes (totális), amikor a teljes kupola (általában a bal) a mellkasba kerül, vagy részleges, ha valamelyik részlege elvékonyodik (általában jobb oldalon az elülső mediastinum). A rekeszizom ellazulásakor a tüdő a lézió oldalán összenyomódik és a mediastinalis szervek ellentétes irányban elmozdulnak, a gyomor keresztirányú vagy hosszanti torziója, a vastagbél hajlításának torziója léphet fel. A sérvnyílás hiánya miatt ebben a betegségben a szervek megsértése lehetetlen.

A röntgenfelvételeken ellenőrizheti a rekeszizom integritását (az íves árnyék sehol nem szakad meg), míg a rekeszizom sérveivel az árnyék integritását nem lehet nyomon követni - a rekeszizom hibát észlel. A CT a fő módszer a relaxáció diagnózisának megerősítésére. Tisztázatlan esetekben a diagnózis tisztázása érdekében CT hiányában pneumoperitoneumot végeznek. Ülő helyzetben legfeljebb 500 ml oxigént fecskendeznek be a hasüregbe, amely után nyomon lehet követni a gáz áramlását a pleurális üregbe. A relaxáció során a gáz a rekeszizom kupolái alatt marad, és nem jut be a pleurális üregbe.

A rekeszizom sérvének szövődményei

Irreducibilis sérv. Lassan alakul ki a sérvzsákban lévő szervek állandó traumája, illetve azok krónikus gyulladása miatt összenövések kialakulásával. A diagnózist röntgen és endoszkópos vizsgálat erősíti meg.

Sérv gyulladása. Akkor fordul elő, amikor a fertőzés bejut a sérvzsákba. Ez a szövődmény fokozott fájdalomban, a hasi és mellkasi szervek diszfunkciójában nyilvánul meg akut vagy krónikus bélelzáródás klinika hiányában.

A sérv megsértése. A sérv tartalmának hirtelen összenyomásakor a sérvnyílásban vagy a szerv tengelye körüli elfordulásakor fordul elő. A jogsértés megnyilvánul éles fájdalmak a hasban és a mellkasban, hányinger és hányás. A légzőszervi és a kardiovaszkuláris aktivitás megsértése élesen kifejeződik, kialakul az akut bélelzáródás klinikája. Az anamnézisben információ található a rekeszizom sérv jelenlétéről. A diagnózis ellenőrzése röntgenvizsgálatok, endoszkópos és ultrahangos vizsgálatok eredményei alapján történik.

Vérzés. A vérzés oka az erózió, a nyelőcső fekélye vagy a gyomor elhajlása a sérvnyílásban. A vérzés rejtett és bőséges lehet. A betegek hányásról panaszkodnak vérrel vagy vérrel. A vér nem változik. Ezt követően a belső vérzés minden jele megjelenik: gyakori, lágy pulzus, alacsony artériás nyomás, a bőr sápadtsága, változások a általános elemzés vér stb. Segít a fibroesophagogastroscopia diagnózisának igazolásában.

Gastrooesophagealis reflux betegség (GERD)- a betegek 32-90%-ában fordul elő a savas gyomortartalomnak a nyelőcsőbe szívelégtelenség miatti visszaáramlása következtében, mely peptikus fekélyek, nyelőcsőszűkületek kialakulását okozza. A betegek hányásról és gyomorégésről panaszkodnak, ami nő a beteg vízszintes helyzetében, és csökken függőleges helyzet. A GERD félelmetes szövődménye a Barrett-nyelőcső (a nyelőcső epitéliumának intestinalis metapláziája) is, amelyet rákmegelőző állapotnak tekintenek.

Rekeszizom sérv kezelése

A terápiás taktika a sérv méretétől, a mellüregbe kerülő szervektől, a hasi és mellkasi szervek diszfunkciójának mértékétől, a szövődmények jelenlététől függ. Kis sérvekre és kielégítő állapot a betegek konzervatív kezelésen esnek át.

Alapelvek konzervatív terápia:

■ a gyomortartalom nyelőcsőbe történő visszafolyásának megelőzése;

■ a gyomornedv savasságának csökkenése;

■ drogvédelem a nyelőcső gyulladt nyálkahártyája;

■ sérv kialakulását kiváltó kísérő betegségek kezelése.

A betegeknek azt tanácsolják, hogy gyakran és kis adagokban étkezzenek. Nem szabad étkezés után bevenni vízszintes helyzetben. Javasoljuk továbbá, hogy az ágy fejvégét 10-15 cm-rel a lábfej felett helyezzék el, ami jelentősen csökkenti a GERD éjszakai epizódjainak gyakoriságát. Éjszaka nem szabad enni. Nem kívánatos szoros öv használata.

A kialakult gastrooesophagealis reflux betegség esetén a terápia tisztán szimptomatikus jellegét, és a kiválasztást gátló gyógyszerek egész életen át tartó használatából áll. A betegség tüneteinek kiújulása a betegek több mint 80%-ánál jelentkezik a konzervatív terápia abbahagyását követő egy éven belül, ami arra kényszeríti a betegeket, hogy sebészeti ellátást kérjenek.

Nagy sérvekkel, súlyos légúti és gyomor-bélrendszeri rendellenességekkel, komplikációk megjelenésével, kimutatható. tervezett műtéti kezelés,és fojtott sérvvel - sürgős műtét.

A rekeszizom sérvek sebészi kezelésének fő elve nemcsak a sérv megszüntetése, a sérvnyílás szűkítése, hanem a gyomor és a nyelőcső normális kapcsolatának kötelező helyreállítása, i. a "cardia záró mechanizmusának" helyreállítása, melynek eredményeként a beteg mielőbb visszatér a normális életbe.

Sebészeti hozzáférések. A műtét a sérv elhelyezkedésétől függően pleurális, hasi vagy kombinált megközelítéssel is elvégezhető.

A transzpleurális hozzáférés hátránya az elmozdult szervek mellkasüregből a hasüregbe történő visszahelyezésének nehézsége, különösen súlyos esetekben. ragasztási folyamat, ami esetenként további hasi hozzáférést igényel. A művelet traumatikusabbá válik.

Jelenleg a legelterjedtebbek az antireflux műtétek, például a Nissen fundoplikáció, amelyek egyformán jók a sérv kezelésére és a reflux megelőzésére (2.62. ábra).

Ha technikai okokból nem lehetséges a fundoplikáció elvégzése, akkor a gyomor fundusának egyszerű varrását a nyelőcsőhöz végezzük - nyelőcsőfundorrhafia Lortat - Jacob szerint vagy a rekeszizom nyelőcsőnyílását részben összevarrjuk a nyelőcső rögzítésével. test és a gyomorfenék, hogy hasfal(2.63., 2.64. ábra). Abban az esetben, ha a vagus idegek kereszteződnek és/vagy károsodásuk gyanúja merül fel, pyloroplasztikát kell végezni.

Rekeszizom sérvek laparoszkópos hernioplasztikája

Az "arany standard" jelenleg a hiatus hernia laparoszkópos javítása, amely lehetővé teszi, hogy kiváló és jó eredményeket érjen el a 96-98. % beteg.

A sebészeti beavatkozás a paraumbilicalis régióba szúrt Veress tűvel szén-dioxid befúvásával kezdődik a hasüregbe. Az első 10 mm-es trokárt a has középvonalába helyezzük be, a xiphoid folyamat felső 2/3-ának és a köldök alsó 1/3-ának metszéspontjában. A hasüreg auditját végzik; közvetlen vizuális ellenőrzés mellett a maradék négy 5 mm-es trokárt behelyezzük a hasüregbe. A műtét során a sebész manipulálja a subxiphoidalis és a bal midclavicularis trokárokba helyezett műszereket. A máj bal lebenyét visszahúzóval visszahúzzuk. A kisebbik omentum az elülső vagus ideg májága felett kezdődik (óvatosan, szem előtt tartva a lehetséges aberráns májartériát

2.62. ábra. Fundoplikáció Nissen szerint:

A - a nyelőcső mobilizálása, B - varrás, C - gyomor "mandzsetta" kialakulása a nyelőcső körül

a betegek egyharmada). A rekeszizom-nyelőcső membrán a rekeszizom nyelőcsőnyílásához keresztirányban kereszteződik. Mentén belül a jobb láb, a nyelőcső jobb fala, a hashártya kimetszése, lehetőleg ultrahangos dissektor segítségével. Ezután a nyelőcső jobb oldali visszahúzásával a bal falát izoláljuk. A retrooesophagealis szövetet a nyelőcső vontatása tompán választja el elölről és balról. A nyelőcső mindkét irányban mobilizálódik a nyelőcső szalagból 4-5 cm-rel.A nyelőcső enyhe 2-3 cm-es húzás hatására süllyed a hasüregbe. A vagus ideg elülső törzse a nyelőcsövön marad, a hátsó törzs a hátsó felszínről visszahúzódik, így a műtét plasztikai szakaszában nem vesz részt a varratokban.

A következő lépés a gyomor fundusának mozgósítása. A gasztrosplenicus ínszalag és a rövid gyomorerek átmetszése szükséges. Az előkészítés a gyomor-lépszalag gyomor szélén kezdődik - azon a helyen, ahol a szalag elemei a legvékonyabbak. A készítmény akkor tekinthető megfelelőnek és befejezettnek, ha a rekeszizom bal oldali kérge jól látható a megnyílt gyomor-frén ínszalagon keresztül. Egy vastag szonda előzetes behelyezése után a gyomorba külön megszakított varratokkal (általában két, nem felszívódó anyagból készült varrat), a rekeszizom lábait összevarrják, hogy lezárják a sérvnyílást. A nyelőcsőnek feszültség és összenyomás nélkül kell elhelyezkednie a rekeszizom nyelőcsőnyílásának varrott ablakában.

Ezt követően a fundoplikáció szakaszába lépnek a számos módszer egyikének megfelelően. A leggyakrabban végzett fundoplikáció Nissen, Nissen - Rosetti vagy Tupe szerint.

Fundoplikáció Nissen szerint. A gyomor falát a nyelőcső mögé behelyezett bilinccsel fogja meg, és balról jobbra és előre húzza, körkörös mandzsettát képezve. A hátsó lebeny 2-3 megszakított varrattal a gyomor aljára van varrva, a nyelőcső előtt kivezetve a nyelőcső falának kötelező befogásával a varratba, hogy megakadályozzuk a létrehozott mandzsetta elcsúszását.

Rizs. 2.63. Esophagofundorrhaphy Lortat-Jacob szerint. A gyomorfenék rögzítése a nyelőcsőhöz és a His hegyesszögének helyreállítása (séma)

Rizs. 2.64. A rekeszizom nyelőcsőnyílásának részleges varrása a gyomorfenéknek és a gyomortestnek a hasfalhoz való rögzítésével (séma)

Fundoplikáció Marco Rosetti szerint. Végrehajtásakor a gyomor elülső falát használják, anélkül, hogy a rövid gyomorereket keresztezik. A gyomorfenék elülső falának feszültség nélküli széles részét a nyelőcső mögé vezetjük, és a nyelőcső bal oldalán található gyomor elülső falához varrjuk anélkül, hogy magát a nyelőcsövet rögzítené. Két további varrat a gyomor fundusa és elülső fala között "teleszkóp" formájában veszi körül a gastrooesophagealis csomópont régióját.

A nem teljes fundoplikáció egyik változata az J. Dor művelete - a gyomorfenék eltolódása a nyelőcsőtől elölről és Toupet mentén - a gyomorfenék elmozdulása a nyelőcsőből hátrafelé, a rekeszizom lábaihoz történő varrással. Sok sebész gastropexiát alkalmaz a His nyelőcső-gyomor szögének helyreállítására (1-2 varrat a gyomor és a rekeszizom aljára). Ha a rekeszizom nyelőcsőnyílásának átmérője meghaladja a 4-4,5 cm-t, a fundoplikációt korszerű szintetikus anyagok felhasználásával végzett rekeszizomplasztikával egészítjük ki. Egy fontos szempont műtét a nyelőcső izolálása a hálótól (protézis) fundoplikációs mandzsettával, amely elkerüli a háló nyelőcsőbe való vándorlását és fejlődését. ragasztó betegség. Jelenleg leggyakrabban kétrétegű ragasztóhálót használnak PARITEX, PROCEED stb.

A herniológia perspektívái

Úgy gondoljuk, hogy a klinikai herniológia közeljövőjét a következők jellemzik:

a sérvek kialakulásának és visszaeséseinek patogenezisének mélyebb tanulmányozása az erős heg kialakulásának aktív befolyásolására szolgáló módszerek kidolgozása érdekében;

■ több széles körű alkalmazás fibrin ragasztó a háló rögzítésére és a hegképződés felgyorsítására;

■ a páciens fibroblaszttenyészetének használata hálóval kombinálva, hogy gyorsan hozzon létre egy erős, határozott keretet

a szintetikus anyagok minimális mennyisége, amely a megfelelő hegeszilárdság fenntartásához szükséges; a nem felszívódó hálók fokozatos elhagyása vagy nem felszívódó komponensük tartalmának csökkentése, többkomponensű struktúrák létrehozása kollagénképződés-stimulátorok és a kialakult szövet erőszabályozóinak bevonásával;

felszívódó sérvtűzők IPOM-plasztikája hálós rögzítésére

hiányzik gemkapcsokkal Nedvszívó Tack- a posztoperatív időszakban a fájdalom kialakulásának megelőzésére szolgáló intézkedésekként.

Szükségesnek tartjuk hangsúlyozni, hogy a hálók használata erőltetett, de nem alternatív technika, amely akkor hatékony, ha a sebész ismeri a korszerű szintetikus anyagok és plasztikai technikák jellemzőit. Ideális esetben minden beteg számára ki kell választani a kezelési módszert, testének reparatív képességeitől függően.

Az utóbbi időben a GERD patogenezisében jelentős jelentőséget tulajdonítottak az ún. postprandialis "acid pocket" (angolul post prandial "acid pocket") szerepének. Ez a jellemző lehet a gyakori savas gastrooesophagealis reflux oka GERD-ben szenvedő betegeknél az étkezés utáni időszakban (legfeljebb 2 órával étkezés után). Ez a zseb a gyomor felső részén található, közvetlenül a nyelőcső alsó záróizom mögött, és erősen savas maradhat a gyomor többi részéhez képest. Ebben a tekintetben ésszerű savlekötő szereket felírni a GERD-ben szenvedő betegeknek étkezés után. amelyek semlegesítik a savat a gyomor kardiális részében, megakadályozva a gyomor savas tartalmának étkezés utáni visszafolyását a nyelőcsőbe.

A szegycsont és a rekeszizom bordarészei között kisebb-nagyobb méretű, izomrostoktól mentes területek találhatók, ahol a hashártya és a mellhártya érintkezik. Ezeken a helyeken időnként sérvek képződnek, amelyeket retrosternalisnak (retrosternalisnak), parasternálisnak, szubkostosterálisnak vagy Morgagni foramenén vagy Larrey repedésén keresztül sérvnek neveznek. Sokkal gyakrabban figyelhetők meg a jobb oldalon, mint a bal oldalon, de lehetnek kétoldaliak is, és a rekeszizom sérvek teljes számának körülbelül 3% -át teszik ki.

A Morgagni-sérveket vagy veleszületettnek tekintik, vagy veleszületett hajlam alapján alakultak ki. Mindkét feltételezést helyesnek kell tekinteni. Néha az ilyen sérvek kisgyermekeknél fordulnak elő, de sokkal gyakrabban 30 év körülieknél alakulnak ki, különösen elhízás vagy fogyás esetén, a megnövekedett intraabdominális nyomás következtében, amely egy legyengült területre hat. a membrán.

Morgagni hernia tünetei

A retrosternalis sérveknek mindig van sérvzsákja. A szokásos tartalom az omentum vagy a vastagbél része, ritkán a vékonybél egy hurokja vagy a gyomor egy része. Az ilyen sérvek hosszabb ideig tünetmentesek lehetnek; fluoroszkópia során véletlenül fedezik fel. Nagy sérv esetén légszomj, mellkasban, köhögés vagy hányinger, hányás, székrekedés, ritkábban részleges bélelzáródás léphet fel.

Röntgenvizsgálattal egy majdnem szabályos lekerekített alakú, körülbelül 5-10 cm átmérőjű árnyékolást állapítanak meg, amelyet gyakran tüdő-, szívburok- vagy májdaganatként vagy echinococcusként értékelnek, a helyes diagnózis, a tüdőgyulladás jellemző elhelyezkedése érdekében. árnyékolás, amelynek nincs tiszta alsó széle, a diafragma mediastinalis szögében. A profilvetületben végzett vizsgálat azt mutatja, hogy a képződmény a szegycsont előtt, mögött helyezkedik el. A Morgagni-sérvben található omentum homogén árnyékot ad. A bélszakasz kilépése a vizsgálat során kontrasztszuszpenzió alkalmazása nélkül is megállapítható, csak kontrasztanyaggal van megadva.

Morgagni hernia kezelése

Az ilyen sérvek műtéti kezelése minden esetben indokolt. a rectus abdominis révén jó hozzáférést biztosít a herniális nyíláshoz. A hasi szervek redukciója többnyire könnyű. A rekeszizom hibájának lezárásához a peritoneumot a sérvgyűrű széle mentén bemetsszük. A Morgagni-féle sérvzsák eltávolítható, ha könnyen leszedhető. Nincs ok arra, hogy minden esetben erre törekedjünk. Kis hibával a szélek varrással össze vannak hozva. Nagy lyukkal a rekeszizom defektus szélét az egyenes hasizom hátsó lapjához, a mellkas elülső falához varrják. A máj kerek szalagja a varratvonal megerősítésére használható.

… csak komplex alkalmazás A modern klinikai, radiológiai diagnosztikai módszerek lehetővé teszik a műtét előtt a sérv lokalizációjának, méretének és tartalmának megbízható meghatározását.

A rekeszizom betegségei közül a sérv a leggyakoribb. Rekeszizomsérv esetén a hasi szervek a rekeszizom egy gyenge pontján kialakult defektuson vagy a rekeszizom megnagyobbodott természetes nyílásán keresztül a hasüregbe költöznek. A rekeszizom sérvek a sérvnyílás lokalizációjától függően a rekeszizom gyenge zónáinak sérveire, a természetes nyílások sérveire és az atipikus lokalizációjú sérvekre oszthatók. A rekeszizom gyenge területeinek valódi sérvei olyan tényezők eredményeként jönnek létre, amelyek növelik az intraabdominális nyomást, gyengítik a rekeszizom azon szakaszait, amelyek a különböző szakaszok kapcsolódási területei. Ezek a Larrey és Bogdalek repedések zónái. A Larrey-hasadék a rekeszizom izmos részének szegycsonti és bordaszakaszának találkozásánál kialakuló sternoscostalis háromszög. E háromszögek tartományában a rekeszizomban nincsenek izmok, és ez csak egy vékony kötőszöveti lemez, amelyet egyik oldalon a mellhártya, a másik oldalon a hashártya bélel. A szegycsont közelében található sérvek parasternálisnak minősülnek, gyakoriságuk az összes rekeszsérv 2-7%-a. A sérvnyílás szegycsonthoz viszonyított elhelyezkedésétől függően a parasternális sérveket a szegycsont mögött található retrosternalisra és retrocostosternalra osztják, amelyeknek a sérvnyílása a Larrey-háromszögek. Az ilyen sérvek az esetek 90-95% -ában a szegycsont jobb oldalán találhatók.

Klinikai kép A rekeszizom sérvének nincsenek patognomonikus tünetei, és a hasi szervek összenyomódásától, a mellkasi szervek elmozdulásától vagy térfogatának csökkenésétől, valamint magának a rekeszizom funkcióinak megsértésétől függ. Súlyosság klinikai tünetek főként a herniális nyílás alakjától, lokalizációjától és méretétől, valamint a szervek típusától függ. A rekeszizom sérvének legjellemzőbb tünete a fájdalom, nehézség érzése az epigasztrikus régióban, a mellkasban, légszomj, szívdobogás, dübörgés a mellkasban a sérv oldalán. Az esetek 10-15%-ában a parasternális sérv bezárható. A páciens fizikális vizsgálata során hiányozhatnak az objektív adatok a parasternális sérv gyanújához, különösen, ha az kicsi. A nagy sérveknél azonban az ütőhang tompa, a légzés gyengülése vagy hiánya, helyette a bélperisztaltika vagy a fröccsenő zaj hallható.

A műszeres vizsgálat alapja a sugárzási módszerek - sima és kontraszt radiográfia, számítógépes tomográfia és mágneses rezonancia képalkotás, amelyek a legtöbb esetben lehetővé teszik a belső sérv diagnózisának megerősítését, a rekeszizom hiba helyének és méretének meghatározását, valamint az elmozdult szervek típusa és állapota. Üreges hasi szervek elmozdulása esetén a diagnózis tisztázásához kontraszt-röntgen vizsgálat (gasztroenterográfia, irrigoszkópia) elvégzése szükséges, amely meghatározza egyik vagy másik szerv rekeszizom feletti elmozdulását. Gyakran láthatja az üreges szerv "kompressziós tünetét" azon a helyen, ahol áthalad a membránon. Ha a hernialis zsák parenchymás szerveket, omentumot vagy preperitoneális lipomát tartalmaz, a számítógépes tomográfia és a mágneses rezonancia képalkotás segíthet a diagnózis felállításában.

A parasternalis herniák (még ha tünetmentesek is) egyetlen kezelési módja a megszüntetésük. Mindeddig azonban nem létezik egyetlen sebészeti taktika, amely meghatározná a sérvjavítás műtéti megközelítéseit és módszereit. Tehát egyes szerzők inkább a transthoracalis, mások a transabdominalis megközelítést választják. Visszatérő sérv esetén, vagy a műtét során felmerülő technikai nehézségek esetén kombinált megközelítésből történik. A műtétek történhetnek thoracoscopos, laparoszkópos vagy video-asszisztált módszerekkel. A hernioplasztika helyi szövetek és szintetikus hálók használatával végezhető. A herniális nyílás varrásakor a rekeszizom általában U-alakú varratokkal és hátsó fal a rectus abdominis izom hüvelye a bordák perikondriumába. A sérvzsák elhagyható, ha nem távolítható el a mellüregből. Az ilyen műtétek utáni szövődmények leírása a rendelkezésre álló irodalomban nem található.

Sokkal gyakrabban figyelhetők meg a jobb oldalon, mint a bal oldalon, de lehetnek kétoldaliak is, és a rekeszizom sérvek teljes számának körülbelül 3% -át teszik ki.

Morgagni hernia tünetei

A retrosternalis sérveknek mindig van sérvzsákja. A szokásos tartalom az omentum vagy a vastagbél része, ritkán a vékonybél egy hurokja vagy a gyomor egy része. Az ilyen sérvek hosszabb ideig tünetmentesek lehetnek; fluoroszkópia során véletlenül fedezik fel. Nagy sérv esetén légszomj, mellkasi fájdalom, köhögés vagy hányinger, hányás, székrekedés, ritkábban részleges bélelzáródás léphet fel.

Röntgenvizsgálattal egy majdnem szabályos lekerekített alakú, körülbelül 5-10 cm átmérőjű árnyékolást állapítanak meg, amelyet gyakran tüdő-, szívburok- vagy májdaganatként vagy echinococcusként értékelnek, a helyes diagnózis, a tüdőgyulladás jellemző elhelyezkedése érdekében. árnyékolás, amelynek nincs tiszta alsó széle, a diafragma mediastinalis szögében. A profilvetületben végzett vizsgálat azt mutatja, hogy a képződmény a szegycsont előtt, mögött helyezkedik el. A Morgagni-sérvben található omentum homogén árnyékot ad. A bélszakasz kilépése a vizsgálat során kontrasztszuszpenzió alkalmazása nélkül is megállapítható, csak kontrasztanyaggal van megadva.

Morgagni hernia kezelése

Az ilyen sérvek műtéti kezelése minden esetben indokolt. A rectus abdominison keresztül végzett laparotómia jó hozzáférést biztosít a herniális nyíláshoz. A hasi szervek redukciója többnyire könnyű. A rekeszizom hibájának lezárásához a peritoneumot a sérvgyűrű széle mentén bemetsszük. A Morgagni-féle sérvzsák eltávolítható, ha könnyen leszedhető. Nincs ok arra, hogy minden esetben erre törekedjünk. Kis hibával a szélek varrással össze vannak hozva. Nagy lyukkal a rekeszizom defektus szélét az egyenes hasizom hátsó lapjához, a mellkas elülső falához varrják. A máj kerek szalagja a varratvonal megerősítésére használható.

Az ilyen típusú sérvekhez transzpleurális hozzáférést nem szabad használni. Ez nagy kényelmetlenséget okoz a sebész számára, aki időnként kénytelen túlságosan traumás thoraco-laparotomiára váltani.

Rekeszizom sérv

Rekeszizom sérv - a hasi szervek mozgása a mellkasi üregbe veleszületett vagy szerzett hibákon keresztül. Vannak veleszületett, szerzett és traumás sérvek.

Az álsérveknek nincs peritoneális sérvzsákja. Veleszületett és szerzett. A veleszületett sérvek a mellkasi és a hasüreg közötti embrionális periódusban létező üzenetek rekeszizomjának nem záródása következtében jönnek létre. A traumás szerzett hamis sérv sokkal gyakoribb. Akkor fordulnak elő, amikor a rekeszizom és a belső szervek megsérülnek, valamint a rekeszizom 2-3 cm-es vagy nagyobb méretű, elszigetelt szakadásainál, mind az ín, mind annak izmos részein.

Az igazi sérveknek van egy sérvzsákja, amely lefedi a kiesett szerveket. Az intraabdominalis nyomás növekedésével és a hasi szervek kilépésével a meglévő nyílásokon keresztül fordulnak elő: a sternocostalis téren keresztül (parasternalis herniák - Larrey, Morgagni) vagy közvetlenül a rekeszizom fejletlen mellkasi részének (retrosternalis) területén. sérv), Bochdalek rekeszizomsérve - a lumbocostatis téren keresztül. A sérvzsák tartalma mind a szerzett, mind a veleszületett sérvben lehet az omentum, a keresztirányú vastagbél, a preperitoneális zsírszövet (parasternalis lipoma).

Az atipikus lokalizációjú valódi sérvek ritkák, és eltérnek a rekeszizom relaxációjától a sérvnyílás jelenlétében, és ennek következtében a sérülés lehetőségében.

A rekeszizom nyelőcsőnyílásának sérveit külön csoportba sorolják, mivel számos jellemzővel rendelkeznek

Klinikai kép és diagnózis. A rekeszizomsérv tüneteinek súlyossága függ a mellhártya üregébe elmozdult hasi szervek típusától és anatómiai jellemzőitől, térfogatuktól, a tartalommal való telítettség mértékétől, a sérv nyílásának területének összenyomódásától és hajlításától, a a tüdőösszeomlás és a mediastinalis elmozdulás mértéke, a herniális nyílás mérete és alakja.

Néhány hamis sérv (prolapsus) tünetmentes lehet. Más esetekben a tünetek nagyjából gyomor-bélrendszeri, pulmonális és általános tünetekre oszthatók.

A betegek az epigasztrikus régióban, a mellkasban, a hypochondriumban, nehézlégzésről és fájdalomról panaszkodnak, nehéz étkezés után jelentkező nehézlégzés és szívdobogásérzés; gyakran megjegyezték, gurgulázó és dübörgő a mellkas oldalán a sérv, fokozott légszomj vízszintes helyzetben. Evés után a bevitt étel hányás következik be. A gyomor torziójával, amelyet a nyelőcső inflexiója kísér, paradox dysphagia alakul ki (a szilárd táplálék jobban áthalad, mint a folyékony táplálék).

A rekeszizom sérvének megsértése esetén éles paroxizmális fájdalom jelentkezik a mellkas megfelelő felében vagy az epigasztrikus régióban, és az akut bélelzáródás tünetei. Az üreges szerv sérülése pyopneumothorax kialakulásával nekrózishoz és falának perforációjához vezethet.

Rekeszizom sérvre akkor lehet gyanakodni, ha a kórelőzményben sérülés, a fent felsorolt panaszok, a mellkasi mobilitás csökkenése és az elváltozás oldalán a bordaközi terek kisimulnak. Jellemző még a has visszahúzódása nagy, hosszan tartó kah-val, tompasággal vagy timpanitiszzel a mellkas megfelelő felén, a gyomor és a belek telítettségének mértékétől függően változó intenzitású. Az auszkultáció során a belek perisztaltikus zajai vagy fröccsenő zajok hallhatók ezen a területen, miközben a légúti zajok gyengülnek vagy teljesen hiányoznak. A mediastinalis tompaság az érintetlen oldalra tolódik.

A végső diagnózist röntgenvizsgálat és informatívabb állapítja meg komputertomográfia. Amikor a gyomor a pleurális üregbe esik, a mellkas bal felében nagy vízszintes folyadék látható. Amikor a vékonybél hurkok prolapszusai a tüdőmező hátterében, külön megvilágosodási és sötétedési területeket határoznak meg. A lép vagy a máj mozgatása a tüdőmező megfelelő szakaszán sötétedést eredményez. Egyes betegeknél a pragma kupolája jól látható és hasi szervek felette található.

Az emésztőrendszer kontrasztos vizsgálata során meghatározzák a prolapsus szervek jellegét (üreges vagy parenchimális), a sérvnyílás helyét és méretét a prolapsus szervek összenyomódásának képe alapján a nyílás szintjén. a rekeszizom (a herniális nyílás tünete). Egyes betegeknél a diagnózis tisztázása érdekében thoracoscopia vagy pneumoperitoneum alkalmazása javasolt. Hamis sérv esetén a levegő bejuthat a pleurális üregbe (a röntgensugár határozza meg a pneumothorax képét).

Kezelés. A sérv megsértésének lehetőségével kapcsolatban műtétet jeleznek. A sérv jobb oldali lokalizációjával a műtétet a negyedik bordaközi térben transzthoracalis hozzáféréssel hajtják végre; parasternalis sérv esetén a legjobb megközelítés a felső median laparotomia; bal oldali sérvekkel a transthoracalis hozzáférés a hetedik-nyolcadik bordaközi térben látható.

Az összenövések szétválása, a rekeszizom defektus széleinek elengedése után az elmozdult szerveket a hasüregbe süllyesztjük, és a sérvnyílást (rekeszizom defektus) külön megszakított varratokkal összevarrjuk, hogy duplikációt képezzenek. Ha a membránhiba nagy, akkor szintetikus hálóval (lavsan, teflon stb.) borítják.

Parasternális sérveknél (Larrey-sérv, retrosternalis sérv) az elmozdult szerveket eltávolítják a mellüregből, a sérvzsákot kifordítják és a nyaknál levágják. U-alakú varratokat alkalmaznak, és egymás után kötik a rekeszizom defektusának széleihez és a hasizmok hüvelyének hátsó leveléhez, a szegycsont periosteumához és a bordákhoz.

A lumbocostalis tér sérveiben a rekeszizom hibáját külön varratokkal varrják, duplikáció kialakulásával.

Fojtott rekeszizomsérv esetén transzthoracalis hozzáférést végeznek. A visszatartó gyűrű feldarabolása után megvizsgáljuk a hernialis tasak tartalmát. A prolapsus szerv életképességének megőrzése mellett a hasüregbe kerül, és visszafordíthatatlan elváltozások esetén reszekció történik. A rekeszizom hibája varrva van.

Mik a rekeszizom gyenge területeinek sérvei

A rekeszizom gyenge területeinek sérvei. E sérvek tipikus képviselői a Larrey-Morgagni lumbocostalis és parasternalis sérve.

A lumbocostal hernia vagy Bogdalek-sérv jellemzője a hasüreg szerveinek és szöveteinek behatolása a hátsó lumbocostalis résszerű téren keresztül. Ez a rekeszizom posterolaterális régiójában található pleuroperitoneális csatorna nem záródásának következménye. Parasternalis vagy Larrey-Morgagni sérv gyakrabban a szegycsont jobb oldalán lokalizálódik. Tartalma lehet a keresztirányú vastagbél, ritkábban a gyomor része, vékonybél, a máj egy része, az omentum stb. Akkor fordul elő, ha a rekeszizom szegycsonti és borda szakasza nem olvad össze.

A Larrey-Morgagni-sérv általában csak felnőttkorban válik klinikailag nyilvánvalóvá, míg a Bogdalek-sérv születéskor súlyos légzési nehézséget okozhat, amely sürgős műtétet igényel.

A sérv fő radiológiai tünete egy inhomogén vagy sejtes képződmény jelenléte a jobb szív-diafragmatikus szögben az elülső mellett. mellkas. A gyomor-bél traktus kontrasztja során meghatározzák a bélhurkokat. Ha a tartalom omentum, akkor az árnyék egyenletes és alacsony intenzitású lesz. Nehéz esetekben a pneumoperitoneum felhelyezése látható, amelyben a levegő belép a hernialis zsákba, és jól látható a röntgenfelvételeken. Bogdalek sérvénél a sérv árnyéka heterogén: láthatóak a gázok, az élelmiszerek és a széklet felhalmozódásai, a bélnyálkahártya félholdszerű ráncai.

A kezelés tervezett műtét. Kivétel a progresszív újszülöttkori kardiorespiratorikus szindróma, amikor sürgősségi műtét szükséges. Transabdominalis vagy transthoracalis hozzáféréssel hajtják végre.

Larrey sérv

Nagy orvosi szótár. 2000 .

Nézze meg, mi a "Larrey hernia" más szótárakban:

parasternalis sérv - (h. parasternalis; szinonimája: G. diaphragmatic anterior, G. costosternal, G. retrosternal, Larrey hernia, Blink hernia) rekeszizom G., amely a szegycsont bordaháromszögén keresztül a mediastinumba jut ... Big Medical Dictionary

Sérv - Morgani sérv frontális röntgenfelvétele ... Wikipédia

Larrey sérv - lásd parasternalis sérv ... Big Medical Dictionary

Sérv - (sérv) egy szerv vagy annak egy részének kiemelkedése a bőr alatti anatómiai képződményekben lévő lyukakon keresztül, az izomközi terekbe vagy a belső zsebekbe és üregekbe. Magzatvízsérv (h. amniotica), lásd: Embrionális sérv. Combsérv (h. ... ... Medical Encyclopedia

Larrey sérve

Rekeszizom sérv (rekeszizomsérv)- ez a hasi szervek eltolódása a mellkasba veleszületett repedések, fiziológiás lyukak vagy traumás eredetű hibák révén (2.54. ábra).

Rizs. 2.54. Rekeszizom sérv. A vastagbél magasan helyezkedik el a mellüregben

betegség: a lakosság 10-12%-ánál mutatják ki.

Anatómiai és élettani információk a rekeszizomról

A rekeszizom izmos része 3 részre oszlik:

■ szegycsont rész (pars sternalis);

Rizs. 2.55. Kilátás a membránra a hasüregből. A membrán gyenge pontjait szaggatott vonal jelzi:

A rekeszizom és a nyelőcső laparoszkópos anatómiája Elölről nézve a rekeszizom két kupolaként jelenik meg (a jobb magasabban van, mint a bal) és egy alacsonyabb központi szívfennsíkon (2.56. ábra).

Rizs. 2.56. Diafragma. Elölnézet

2.57. ábra. Diafragma. Alulnézet (F. Napier szerint):

A rekeszizom bal feléből a vénás kiáramlás a vena cava inferiorba kerül, amely a hashártya nyelőcső-diafragmatikus zsebének boncolásakor károsodhat.

Rizs. 2.58. Diafragma. Hátsó vetítés:

1 – mellkasi nyirokcsatorna; 2 - párosítatlan véna; 3 - a hasi szerveket beidegző idegek; 4 - szimpatikus törzs; 5 - félig párosítatlan artéria; b – felső phrenicus artéria

Rizs. 2.59. A mellkasi szervek topográfiai anatómiája (keresztirányú vágás):

A rekeszizom nyílásáig leereszkedve a nyelőcső az aortaívtől jobbra halad át, legalul pedig a rekeszizom közelében, a leszálló mellkasi aorta elé (2.59.,2.60. ábra).

Az intraabdominalis nyelőcső központi helyet foglal el, közvetlenül az aorta előtt helyezkedik el (2.60. ábra, elölnézet).

A nyelőcső gyomorszáját a végső intrathoracalis aortától egy rekeszizomrostréteg határolja.

Rizs. 2.60. A nyelőcső topográfiai anatómiája.

A mellkasi szervek topográfiai anatómiája:

1 - vagus ideg; 2 - alsó nyaki szívideg; 3 - aortaív; 4 - visszatérő gégeideg; 5 - onostomoszáló ágak a vagus ideg és a szimpatikus törzs között; 6 - mellkasi aorta; 7 - nyelőcső; 8 - bordaközi ideg; 9 - szimpatikus törzs (mellkasi); 10 - a szimpatikus törzs X mellkasi csomópontja; 11 - elülső gyomorágak; 12 - gyomor; 13 - hasnyálmirigy; 14 - coeliakia plexus; 15 - elülső vándor törzs; 16 - inferior vena cava; 17 - membrán; 18 - egy nagy splanchnic ideg; 19 - nyelőcső plexus; 20 - pulmonalis plexus (pp. vagi); 21 - mellkasi szívágak (p. vagus)

Vagus idegek (diagram):

A membrán két fő funkciót lát el:

1. Statikus (támaszték, sorompó):

■ a mellüreg és a hasüreg szétválasztása;

■ a mellkas és a hasüreg szomszédos szerveinek támogatása.

Légzőszervi (részvétel a légzésben);

A rekeszizom a fő izom, amely a belégzésért felelős. Nyugalmi állapotban a membrán akár 90-et is biztosít % légzési térfogat.

A rekeszizom sérvek osztályozása:

1. Az előfordulás időpontjára:

2. Az előfordulás miatt:

■ a rekeszizom sérvének gyengesége;

■ igaz (a sérv összes elemével rendelkezik - sérvnyílás, sérvzsák, sérvtartalom);

■ hamis (hiányzik a sérvzsák).

4. Lokalizáció szerint:

■ a rekeszizom gyenge pontjainak sérve (bordacsonti háromszög - Larrey-repedés; borda-ágyéki háromszög - Bochdalek-repedés stb.);

■ a rekeszizom természetes nyílásainak sérve - a nyelőcsőnyílás;

■ más természetes nyílások (aorta stb.) ritka sérvei.

5. A klinikai lefolyás szerint:

A rekeszizom nyelőcsőnyílásának sérveinek osztályozása a cardia rekeszizomhoz viszonyított elhelyezkedése alapján történik.

A rekeszizom nyelőcsőnyílásának sérveinek osztályozása (Petrovsky B.V., Kanshin N.I.):

A rekeszizom nyelőcsőnyílásának csúszósérve. Csúszósérveknél a gyomor szívi részének hátulsó felső része, amelyet a hashártya nem takar, a mediastinum felé tolva elcsúszik a hólyag vagy a vakbél kijárataként csúszó lágyéksérvvel. Az oesophagophreniás szalag gyengülése következtében a nyelőcső hasi része és mögötte a gyomor felfelé tolódik - a mediastinumba. A hashártya átmeneti redője sérvzsákot képez. Ezeket a sérveket soha nem zárják be.

Axiális sérv esetén számos mechanizmus járul hozzá az agresszív gyomortartalom nyelőcsőbe való bejutásához, ami gyomor-nyelőcső betegség kialakulásához vezet:

■ a nyelőcső és a gyomor közötti szög kiegyenesítése (Gis szöge), amely megsérti a nyelőcső-gyomor csomópont záró mechanizmusát;

■ a refluxot megakadályozó két obturátor mechanizmus anatómiai elválasztása: az alsó nyelőcső-záróizom és a rekeszizom crura (néha az alsó nyelőcső-záróizom külső része);

A rekeszizom sérvek etiológiája és patogenezise

Számos tényező vezet a rekeszizom sérvének kialakulásához. Ezek közé tartozik: a rekeszizom veleszületett fejletlensége, születési trauma, a rekeszizom traumás károsodása, különféle gyulladásos folyamatok, kötőszöveti diszplázia. Az intraabdominális nyomás növekedésével kapcsolatos bármely tényező (leggyakrabban a gyomor, a máj, az extrahepatikus epeutak, a hasnyálmirigy, a székrekedés, a krónikus köhögés hátterében) termelő lehet.

A traumás sérv a rekeszizom traumás sérülése után keletkezik szúrt sebekkel, lőtt sebekkel és traumás szakadásokkal. Általában hamisak. Nagyon ritkán, a rekeszizom tangenciális károsodása esetén valódi sérveket figyelnek meg. A klinikai lefolyás szerint a rekeszizom traumás sérvei akut és krónikusra oszthatók. Akut - sérülés során fordulnak elő, amelyet a mediastinalis szervek elmozdulása és összenyomódása miatti légzési és kardiovaszkuláris aktivitás kísér. Krónikus sérv a sérülés utáni távoli időszakban fordul elő; az ilyen sérvekkel járó klinikai tünetek fokozatosan alakulnak ki.

cikatriális változások. A bélfalban cicatricial szűkület képződik, amely a bélelzáródás klinikáját okozza. A gyomorban a rekeszizom nyomásának helyén fekélyek képződnek, amelyek gyakran vérzést, sőt perforációt is okoznak. A nagy traumás sérvekkel a mellkasi szervek is jelentős változásokon mennek keresztül. Az atelektatikus tüdőben fokozatosan kialakul a pneumoszklerózis. A mediastinum elmozdulása és az erek részleges inflexiója miatt nehézségek adódhatnak a szív munkájában.

Minden traumás rekeszizom sérv műtéti kezelés alatt áll.

A rekeszizom sérvének klinikai tünetei a hasi szervek mellkasi üregbe való elmozdulása miatt jelentkeznek. A rekeszizom sérvére jellemző két szindróma – gyomor-bélrendszeri és kardiorespirációs. A betegek gyomorégésre panaszkodnak a gyomornedvnek a nyelőcsőbe való visszafolyása miatt, hányingerre, fájdalomra az epigastriumban és a mellkas bal felében, a bal lapocka besugárzása miatt. A fájdalmak csökkennek vagy teljesen megszűnnek, ha a test helyzete megváltozik, a gyomor kiürül. A folyékony élelmiszer és víz lenyelése zavart okoz; a szilárd táplálék jól átmegy, mivel kiegyenesíti a nyelőcső redőit.

Egyes betegeknél a hasüreg vizsgálatakor a gyomornak a mellkasba való mozgása következtében a has gerinc alakú visszahúzódása észlelhető.

Meg kell jegyezni, hogy egyes betegeknél a gasztrointesztinális szindróma dominál, másokban a kardiorespiratorikus.

Röntgenvizsgálat rekeszizomsérv gyanúja esetén a páciens függőleges, vízszintes helyzetében és Trendelenburg helyzetben (lehajtott asztalfejvéggel) történik. A cardia rekeszizom feletti elhelyezkedése a rekeszizom nyelőcsőnyílásának szívsérvének patognomonikus jele. A sima mellkasröntgen a rekeszizom egyik kupola kontúrjának megváltozását (magas állás, mobilitáscsökkenés), a pleurális üreg „sötétedését” mutatja. Ebben az esetben a hasüreg hasi szerveinek (gyomor, belek) mozgása, a mediastinum és a szív határainak elmozdulása miatt a pleurális üregben felhalmozódott gáz is kimutatható. A gasztrointesztinális traktus kontrasztos fluoroszkópiájával és radiográfiájával a kontraszt belép az egyik üreges szervbe, és a mellkas üregébe kerül.

A Bochdalek-sérv esetében, amelyet a bél mellkasi üregbe történő elmozdulása jellemez, a vezető tünet a béltartalom áthaladásának megsértése.

Az endoszkópos vizsgálat nagyon fontos diagnosztikai módszer,

lehetővé teszi a cardia elégtelenség tüneteinek azonosítását, a nyelőcsőgyulladás súlyosságának felmérését és a szövődmények azonosítását.

A gastrooesophagealis reflux jelenléte intraoesophagealis pH-metriával igazolható (pH csökkenés 4,0-ra és az alá).

Az esophagomanometria értékes funkcionális módszer a csúszósérvek diagnosztizálására.

A differenciáldiagnózis szempontjából meghatározó jelentőségűek a röntgen és endoszkópos vizsgálatok eredményei. A hasüreg belső szerveinek jelenléte a mellkasban rekeszizomsérv jelenlétét jelzi.

A legnagyobb nehézségek a rekeszizom ellazulásával járó rekeszizomsérv differenciáldiagnózisában adódnak, amelynél a zsigerek mellkasi üregbe való kitüremkedése is előfordul.

A sérv megsértése. A sérv tartalmának hirtelen összenyomásakor a sérvnyílásban vagy a szerv tengelye körüli elfordulásakor fordul elő. A jogsértés akut hasi és mellkasi fájdalomban, hányingerben és hányásban nyilvánul meg. A légzőszervi és a kardiovaszkuláris aktivitás megsértése élesen kifejeződik, kialakul az akut bélelzáródás klinikája. Az anamnézisben információ található a rekeszizom sérv jelenlétéről. A diagnózis ellenőrzése röntgenvizsgálatok, endoszkópos és ultrahangos vizsgálatok eredményei alapján történik.

Vérzés. A vérzés oka az erózió, a nyelőcső fekélye vagy a gyomor elhajlása a sérvnyílásban. A vérzés rejtett és bőséges lehet. A betegek hányásról panaszkodnak vérrel vagy vérrel. A vér nem változik. Ezt követően a belső vérzés minden jele megjelenik: gyakori, lágy pulzus, alacsony vérnyomás, a bőr sápadtsága, az általános vérvizsgálat változásai stb. A fibroesophagogastroscopia segít a diagnózis igazolásában.

Gastrooesophagealis reflux betegség (GERD)- a betegek 32-90%-ában fordul elő a savas gyomortartalomnak a nyelőcsőbe szívelégtelenség miatti visszaáramlása következtében, mely peptikus fekélyek, nyelőcsőszűkületek kialakulását okozza. A betegek hányásról és gyomorégésről panaszkodnak, ami a beteg vízszintes helyzetében nő, függőleges helyzetben pedig csökken. A GERD félelmetes szövődménye a Barrett-nyelőcső (a nyelőcső epitéliumának intestinalis metapláziája) is, amelyet rákmegelőző állapotnak tekintenek.

A terápiás taktika a sérv méretétől, a mellüregbe kerülő szervektől, a hasi és mellkasi szervek diszfunkciójának mértékétől, a szövődmények jelenlététől függ. Kis sérvekkel és a betegek kielégítő állapotával konzervatív kezelést végeznek.

A konzervatív terápia alapelvei:

■ a gyomortartalom nyelőcsőbe történő visszafolyásának megelőzése;

■ a gyomornedv savasságának csökkenése;

■ a nyelőcső gyulladt nyálkahártyájának orvosi védelme;

■ sérv kialakulását kiváltó kísérő betegségek kezelése.

A betegeknek azt tanácsolják, hogy gyakran és kis adagokban étkezzenek. Étkezés után ne vegyen vízszintes helyzetet. Szintén javasolt az ágy fejvégét a lábfej fölé állítani, ami jelentősen csökkenti a GERD éjszakai epizódjainak gyakoriságát. Éjszaka nem szabad enni. Nem kívánatos szoros öv használata.

Sebészeti hozzáférések. A műtét a sérv elhelyezkedésétől függően pleurális, hasi vagy kombinált megközelítéssel is elvégezhető.

A transzpleurális hozzáférés hátránya, hogy nehéz a mellüregből a hasüregbe visszahelyezni az elmozdult szerveket, különösen kifejezett tapadási folyamat esetén, amely esetenként további hasi hozzáférést igényel. A művelet traumatikusabbá válik.

Jelenleg a legelterjedtebbek az antireflux műtétek, például a Nissen fundoplikáció, amelyek egyformán jók a sérv kezelésére és a reflux megelőzésére (2.62. ábra).

Ha technikai okok miatt nem lehetséges a fundoplikáció, akkor a gyomor fundusának egyszerű varrását a nyelőcsőhöz végezzük - nyelőcsőfundorrhafia Lortat szerint - Jacob vagy a rekeszizom nyelőcsőnyílását részben összevarrjuk a test rögzítésével. és a gyomor szemfenéke a hasfalhoz (2.63., 2.64. ábra). Abban az esetben, ha a vagus idegek kereszteződnek és/vagy károsodásuk gyanúja merül fel, pyloroplasztikát kell végezni.

Rekeszizom sérvek laparoszkópos hernioplasztikája

Az "arany standard" jelenleg a hiatus sérv laparoszkópos javítása, amely lehetővé teszi, hogy kiváló és jó eredményeket érjen el % beteg.

2.62. ábra. Fundoplikáció Nissen szerint:

A - a nyelőcső mobilizálása, B - varrás, C - gyomor "mandzsetta" kialakulása a nyelőcső körül

a betegek egyharmada). A rekeszizom-nyelőcső membrán a rekeszizom nyelőcsőnyílásához keresztirányban kereszteződik. A peritoneumot a jobb láb belső oldala, a nyelőcső jobb fala mentén, lehetőleg ultrahangos dissektor segítségével bontjuk ki. Ezután a nyelőcső jobb oldali visszahúzásával a bal falát izoláljuk. A retrooesophagealis szövetet a nyelőcső vontatása tompán választja el elölről és balról. A nyelőcső mindkét irányban mobilizálódik a nyelőcső szalagból 4-5 cm-rel.A nyelőcső enyhe 2-3 cm-es húzás hatására süllyed a hasüregbe. A vagus ideg elülső törzse a nyelőcsövön marad, a hátsó törzs a hátsó felszínről visszahúzódik, így a műtét plasztikai szakaszában nem vesz részt a varratokban.

Ezt követően a fundoplikáció szakaszába lépnek a számos módszer egyikének megfelelően. A leggyakrabban végzett fundoplikáció Nissen, Nissen - Rosetti vagy Tupe szerint.

Rizs. 2.63. Esophagofundorrhaphy Lortat-Jacob szerint. A gyomorfenék rögzítése a nyelőcsőhöz és a His hegyesszögének helyreállítása (séma)

Rizs. 2.64. A rekeszizom nyelőcsőnyílásának részleges varrása a gyomorfenéknek és a gyomortestnek a hasfalhoz való rögzítésével (séma)

A nem teljes fundoplikáció egyik változata az J. Dor művelete - a gyomorfenék eltolódása a nyelőcsőtől elölről és Toupet mentén - a gyomorfenék elmozdulása a nyelőcsőből hátrafelé, a rekeszizom lábaihoz történő varrással. Sok sebész gastropexiát alkalmaz a His nyelőcső-gyomor szögének helyreállítására (1-2 varrat a gyomor és a rekeszizom aljára). Ha a rekeszizom nyelőcsőnyílásának átmérője meghaladja a 4-4,5 cm-t, a fundoplikációt korszerű szintetikus anyagok felhasználásával végzett rekeszizomplasztikával egészítjük ki. A műtét fontos pontja a nyelőcső izolálása a hálótól (protézis) fundoplikációs mandzsettával, mellyel elkerülhető a háló nyelőcsőbe vándorlása és adhezív betegség kialakulása. Jelenleg leggyakrabban kétrétegű ragasztóhálót használnak PARITEX, PROCEED stb.

A herniológia perspektívái

Úgy gondoljuk, hogy a klinikai herniológia közeljövőjét a következők jellemzik:

a sérvek kialakulásának és visszaeséseinek patogenezisének mélyebb tanulmányozása az erős heg kialakulásának aktív befolyásolására szolgáló módszerek kidolgozása érdekében;

■ a fibrin ragasztó fokozott használata a háló rögzítésére és a hegképződés felgyorsítására;

■ a páciens fibroblaszttenyészetének használata hálóval kombinálva, hogy gyorsan hozzon létre egy erős, határozott keretet

felszívódó sérvtűzők IPOM-plasztikája hálós rögzítésére

hiányzik gemkapcsokkal Nedvszívó Tack- a posztoperatív időszakban a fájdalom kialakulásának megelőzésére szolgáló intézkedésekként.

Az utóbbi időben a GERD patogenezisében jelentős jelentőséget tulajdonítottak az ún. postprandialis "acid pocket" (angolul post prandial "acid pocket") szerepének. Ez a jellemző lehet a gyakori savas gastrooesophagealis reflux oka GERD-ben szenvedő betegeknél az étkezés utáni időszakban (legfeljebb 2 órával étkezés után). Ez a zseb a gyomor felső részén található, közvetlenül a nyelőcső alsó záróizom mögött, és erősen savas maradhat a gyomor többi részéhez képest. Ebben a tekintetben ésszerű savlekötő szereket felírni a GERD-ben szenvedő betegeknek étkezés után. amelyek semlegesítik a savat a gyomor kardiális részében, megakadályozva a gyomor savas tartalmának étkezés utáni visszafolyását a nyelőcsőbe.

Rekeszizom sérv(DG) az összes típusú sérv 2%-át teszik ki. Ez a betegség a röntgenvizsgálat során gyomorpanaszos betegek 5-7%-ánál fordul elő.

A rekeszizomsérv első leírása Ambroise Pare-tól származik (1579). Alatt rekeszizomsérv A rekeszizom hibáján keresztül a belső szervekbe való behatolást kell érteni egyik üregből a másikba.

Emlékeztetni kell arra, hogy a membrán kialakulása a pleuroperitoneális membrán, a keresztirányú septum és a mesoesophagus mindkét oldalán lévő kapcsolat miatt következik be.

A bonyolult embrionális fejlődés során fellépő jogsértések újszülötthez vezethetnek részleges vagy teljes rekeszizom hibával. Ha a rekeszizom membrán kialakulása előtt fejlődési rendellenességek lépnek fel, akkor a sérvnek nincs sérvzsákja (helyesebb eventrációról beszélni). Többel későbbi időpontok fejlődés, amikor a hártyás rekeszizom már kialakult, és az izmos rész fejlődése csak késik, a két savós filmből álló sérvzsák az izmot nem tartalmazó sérvgyűrűn keresztül hatol át.

A szegycsonti sérv (sternocostalis) behatolási helye a szegycsonttal és a bordarésszel való csatlakozási terület, izommentes. Ezt a helyet Larrey sternocostalis háromszögének, az ilyen sérveket pedig a Larrey-háromszög sérvének nevezik. Savós borítás hiányában Morgagni sternocostalis foramenje van.

A Bochdalek lumbocostalis háromszögén belüli elülső és hátsó izmok elhelyezkedésének anatómiai jellemzői miatt ezen a helyen sérv kiemelkedés fordulhat elő.

A rekeszizom sérvek osztályozása B. V. Petrovsky szerint:

I. Traumás sérv:

igaz;
hamis.

II. Nem traumás:

hamis veleszületett sérv;
a rekeszizom gyenge területeinek valódi sérvei;
atipikus lokalizációjú valódi sérvek;
a rekeszizom természetes nyílásainak sérve:

a) nyelőcsőnyílás;

B) a rekeszizom természetes nyílásainak ritka sérvei.

A sérülések miatti traumás sérv többnyire hamis, zárt sérülések - igaz és hamis.

A nem traumás sérveknél az egyetlen hamis a veleszületett sérv - a rekeszizom hibája, amely a mellkas és a hasüregek közötti nem záródás miatt következik be.

A rekeszizom gyenge zónái közül ezek a sternocostalis háromszög zóna sérvei (Bogdalek-repedés). Ezeken a területeken a mellkast a mellhártya és a peritoneum között vékony kötőszöveti lemez választja el a hasüregtől.

A rekeszizom fejletlen sternális részének területe - retrosternalis herniák

Ritka (extrém) sérv a szimpatikus ideg, a vena cava, az aorta repedésében. Első a frekvenciában hiatus hernia (HH), az összes nem traumás eredetű rekeszsérv 98%-át teszik ki.

hiatus hernia

Anatómiai jellemzők. A nyelőcső a mellüregből a hasüregbe a rekeszizomzatot alkotó izmokból képződő hiatus oesophagcuson keresztül jut át a hasüregbe. Izomrostok, amelyek a jobb és bal láb rekeszizom, alkotják az elülső hurkot is, amely a legtöbb esetben a jobb lábból alakul ki. A nyelőcső mögött a rekeszizom crura nem találkozik szorosan, V-alakú defektet képez. Normális esetben a nyelőcső nyílása meglehetősen széles, körülbelül 2,6 cm átmérőjű, amelyen az élelmiszer szabadon áthalad. A nyelőcső ferdén halad át ezen a nyíláson, a nyílás felett az aorta előtt, a nyílás alatt attól kissé balra fekszik. Az izom anatómiájának 11 változatát írják le a nyelőcső régiójában. Az esetek 50% -ában a nyelőcső nyílása a rekeszizom jobb oldali kéregéből képződik, 40% -ában a bal oldali izomrostok zárványai. Mindkét rekeszizom láb az I-IV ágyéki csigolyák oldalsó felületeiből indul ki. A nyelőcsőgyűrű belélegzés közben valamelyest összehúzódik, ami a nyelőcső nyílásánál megnövekedett nyelőcsőgyűrődést eredményez. A nyelőcső hasi szakasza kicsi, hossza változó, átlagosan kb. A gyomor fundusa a nyelőcső-gyomor csomópont felett és attól balra helyezkedik el, szinte a teljes teret elfoglalva a rekeszizom bal kupola alatt. A hasi nyelőcső bal széle és a gyomorfenék mediális széle közötti hegyesszöget His szögének nevezzük. A nyelőcső nyálkahártyájának redői, amelyek a szög tetejétől (Gubarev-billentyű) a gyomor lumenébe süllyednek, egy további szelep szerepét töltik be. Amikor a nyomás emelkedik a gyomorban, különösen az alsó részén, a nyelőcső-gyomor csomópont félgyűrűjének bal fele jobbra tolódik, elzárva a nyelőcső bejáratát. A gyomor kardiális szakasza a nyelőcsővel való találkozásnál egy keskeny, körülbelül 1 cm átmérőjű gyűrű. Ennek a szakasznak a szerkezete nagyon hasonló a gyomor pylorus szakaszának szerkezetéhez. A submucosa laza, a parietális és a fősejtek hiányoznak. A szemen látható a nyelőcső nyálkahártyájának találkozása a gyomornyálkahártyával. A nyálkahártya csomópontja az anasztomózis mellett található, de nem feltétlenül felel meg annak.

Ezen a területen nincs anatómiailag kifejezett szelep. Alsó rész a nyelőcsövet és a nyelőcső-gyomor csomópontot a nyelőcsőnyílásban a phrenoesophagealis szalag tartja. A has haránt és az intrathoracalis fascia lapjaiból áll. A rekeszizom-nyelőcső szalag a nyelőcső kerülete körül van rögzítve annak rekeszizom részén. A szalag rögzítése meglehetősen széles területen történik - 3-5 cm hosszúságban. A phrenoesophagealis szalag felső lapja általában 3 cm-rel a laphám és az oszlopos átmeneti pont felett csatlakozik. A szalag alsó lapja 1,6 centiméterrel e kapcsolat alatt van. A membrán a legvékonyabb trabekuláris hidakon keresztül kapcsolódik a nyelőcső falához, amelyek a nyelőcső izomhártyájához kapcsolódnak. Ez a rögzítés dinamikus kölcsönhatást biztosít a nyelőcső és a rekeszizom között nyelés közben és légzés közben, amikor a hasi nyelőcső megnyúlik vagy összehúzódik.

A nyelőcső záró mechanizmusa. A szív régiójában nincs anatómiailag kifejezett záróizom. Megállapítást nyert, hogy a rekeszizom és lábai nem vesznek részt a cardia záródásában. A gyomortartalom visszafolyása a nyelőcsőbe nem kívánatos, mert a nyelőcső hámja rendkívül érzékeny a savas gyomornedv emésztő hatására. Normális esetben úgy tűnik, hogy a nyomás hajlamos a megjelenésére, mivel a gyomorban magasabb, mint a légköri nyomás, a nyelőcsőben pedig alacsonyabb. Code és Ingeifinger munkája először bizonyította, hogy a nyelőcső alsó szegmensében, a rekeszizom szintje felett 2-3 centiméterrel van egy fokozott nyomású zóna. Balonnal végzett nyomásméréskor kimutatták, hogy ebben a zónában a nyomás mindig nagyobb, mint a gyomorban és a nyelőcső felső részében, függetlenül a test helyzetétől és a légzési ciklustól. Ez az osztály kifejezett motoros funkcióval rendelkezik, amit fiziológiai, farmakológiai és radiológiai vizsgálatok meggyőzően igazolnak. A nyelőcsőnek ez a része nyelőcső-gyomor záróizomként működik; Amikor a perisztaltikus hullám közeledik, teljesen ellazul.

A rekeszizom nyelőcső-gyomornyílásának sérvének több változata létezik. B.V. Petrovsky a következő osztályozást javasolta:

I. Csúszó (axiális) hiatus hernia.

Nincs a nyelőcső rövidülése. A nyelőcső megrövidülésével.

szív;
szív- és érrendszeri;
részösszeg gyomor;
teljes gyomor.

II. Paraesophagealis herniák.

fundic;
antral;
bél;
gyomor-bélrendszeri;
tömszelence.

Meg kell különböztetni:

1. Veleszületett "rövid nyelőcső" a gyomor intrathoracalis elhelyezkedésével.

2. Paraesophagealis hernia amikor a gyomor egy része egy normálisan elhelyezkedő nyelőcső oldalába kerül.

3. Csúszó hiatus hernia amikor a nyelőcső a gyomor kardiális részével együtt a mellüregbe húzódik.

A csúszósérvet azért nevezik, mert a gyomor kardiális részének hátulsó-felső részét nem fedi a hashártya, és amikor a sérv a mediastinumba tolódik, úgy elcsúszik, mint a hólyag vagy a vakbél lágyéksérvvel. Paraesophagealis sérv esetén egy szerv vagy hasi szerv egy része a nyelőcsőtől balra halad át a nyelőcsőbe, miközben a gyomor cardia a helyén marad. A paraesophagealis herniák, valamint a csúszósérvek lehetnek veleszületettek vagy szerzettek, de a veleszületett sérv sokkal ritkább, mint a szerzett. A szerzett sérv gyakrabban fordul elő 40 év felettieknél. A szövetek életkorral összefüggő involúciója számít, ami a rekeszizom nyelőcsőnyílásának kitágulásához vezet, gyengíti a nyelőcső és a rekeszizom kapcsolatát.

A sérv kialakulásának közvetlen oka két tényező lehet. A pulzációs tényező az intraabdominalis nyomás növekedése erős fizikai terhelés, túlevés, puffadás, terhesség, szoros övek állandó viselése során. Vontatási faktor - a nyelőcső hipermotilitása, amely gyakori hányással, valamint megsértéssel jár idegi szabályozás mozgékonyság.

Paraesophagealis hernia

A sérvhiba a nyelőcső bal oldalán található, és különböző méretű lehet - akár 10 centiméter átmérőjű. A gyomor egy része egy sérvzsákba esik, amelyet rostosan megváltozott rekeszizom hashártya bélel. A gyomor a lyukban rögzített nyelőcső-gyomor csomóponthoz képest egy hibába csavarodott. A csavarás mértéke eltérő lehet.

Klinika. A paraesophagealis hernia klinikai tünetei főként a gyomorban felhalmozódó tápláléknak tulajdoníthatók, részben a mellkas üregében. A betegek nyomasztó fájdalmat éreznek a szegycsont mögött, különösen evés után. Először kerülik a nagy mennyiségű, majd a rendszeres adagolást. Fogyás van. Az oesophagitisre jellemző tünetek csak akkor jelentkeznek, ha a paraesophagealis hernia csúszósérvvel kombinálódik.

Amikor a sérvet bezárják, a gyomor kiesett része fokozatosan megnyúlik, amíg fel nem szakad. A mediastinitis gyorsan fejlődik súlyos fájdalommal, szepszis jeleivel és folyadék felhalmozódásával a bal pleurális üregben. A sérv a gyomor peptikus fekélyének oka lehet, mivel a táplálék áthaladása a deformált gyomorból megsérül.

Ezek a fekélyek rosszul reagálnak a kezelésre, és gyakran vérzéssel vagy perforációval bonyolítják őket. A diagnózist főleg röntgenfelvétellel állítják fel, ha gázbuborékot találnak a mellkasüregben. A báriumvizsgálat megerősíti a diagnózist.

A sérv típusának megismerése érdekében nagyon fontos meghatározni a nyelőcső-gyomor anasztomózis lokalizációját. Esophagoscopia segítségével egyidejű oesophagitis is diagnosztizálható.

Klinika. A legtöbb tipikus jellemzői a következők: étkezés utáni fájdalom az epigasztrikus régióban, böfögés, hányás. Ha a gyomor hosszan tartózkodik a rekeszizom herniális nyílásában, a distalis nyelőcső és a cardia varikózisa léphet fel, amely hematemesisben nyilvánul meg.

Kezelés. A konzervatív terápia speciális étrendből áll. Az ételt gyakran és kis adagokban kell fogyasztani. Az étrend általában hasonló a fekély elleni küzdelemhez. Étkezés után ajánlott sétálni, és semmi esetre sem feküdni. A lehetséges szövődmények - a falsérülés és a falszakadás - megelőzése érdekében a műtéti kezelést javasolják. Az optimális hozzáférés transzabdominális. Finoman kortyolgatva a gyomrot leengedjük a hasüregbe. A herniális nyílást a His vagy a nyelőcsőfundoplikáció szögének további lezárásával varrják. A visszaesések ritkák. A műtét után a klinikai tünetek csökkennek, a táplálkozás javul.

csúszósérv

Ennek a sérvnek az oka a phrenoesophagealis szalag patológiája, amely a nyelőcső-gyomor sipolyt rögzíti a rekeszizom nyelőcsőnyílásán belül. A gyomor kardiális részének egy része felfelé tolódik a mellüregbe. A phrenoesophatealis szalag elvékonyodik és hosszabb lesz. A rekeszizom nyelőcsőnyílása kitágul. A test helyzetétől és a gyomor feltöltődésétől függően a nyelőcső-gyomor anasztomózis a hasüregből a mellkasba tolódik, és fordítva. Amikor a cardia felfelé tolódik, a His szöge tompa lesz, a nyálkahártya ráncai kisimulnak. A rekeszizom hashártyája a kardiával együtt elmozdul, jól körülhatárolható sérvzsák csak nagy sérveknél fordul elő. A hegek általi rögzítés és szűkület a nyelőcső megrövidüléséhez és a nyelőcső-gyomor anasztomózis állandó jelenlétéhez vezethet a rekeszizom felett. Előrehaladott esetekben rostos szűkület lép fel. A csúszósérvek soha nem sérülnek. Ha a mellkasüregbe tolódott szív összenyomódik, akkor nem lép fel keringési zavar, mivel a kiáramlás vénás vér a nyelőcső vénáin keresztül történik, a tartalom a nyelőcsövön keresztül üríthető ki. A csúszó sérv gyakran társul reflux oesophagitishez.

A szívszakasz felfelé elmozdulása a His-szög kisimulásához vezet, a záróizom működése megzavarodik, és kialakul a gastrooesophagealis reflux lehetősége. Ezek a változások azonban nem rendszeresek, a betegek jelentős részében nem alakul ki reflux oesophagitis, mivel a záróizom élettani funkciója megmarad. Ezért a záróizom-elégtelenség kialakulásához nem elegendő a cardia egy elmozdulása, ráadásul reflux is megfigyelhető csúszósérv nélkül. A gyomorban és a nyelőcsőben uralkodó nyomás kedvezőtlen aránya hozzájárul a gyomortartalom nyelőcsőbe való behatolásához. A nyelőcső hámja nagyon érzékeny a gyomor- és nyombéltartalom hatására. A nyombélnedv hatására kialakuló lúgos nyelőcsőgyulladás még súlyosabb, mint a peptikus. Az oesophagitis erózióssá, sőt fekélyessé válhat. A nyálkahártya tartós gyulladásos ödémája hozzájárul a vérzésekkel és vérzéssel járó könnyű traumatizálódáshoz, amely néha vérszegénység formájában nyilvánul meg. A későbbi hegesedés szűkületek kialakulásához, sőt a lumen teljes lezárásához vezet. A reflux oesophagitis leggyakrabban szívsérvet, ritkábban cardiofundalisat kísér.

Klinika. A szövődmények nélküli csúszó sérveket nem kísérik klinikai tünetek. A tünetek akkor jelentkeznek, amikor a gastrooesophagealis reflux és a reflux oesophagitis összekapcsolódnak. A betegek gyomorégésre, böfögésre, regurgitációra panaszkodhatnak. Ezeknek a tüneteknek a megjelenése általában a testhelyzet megváltozásával jár, a fájdalom étkezés után felerősödik. A szegycsont mögötti égés leggyakoribb tünete a betegek 90% -ánál figyelhető meg. A fájdalom lokalizálható az epigasztrikus régióban, a bal hypochondriumban és még a szív régiójában is. Nem úgy néznek ki, mint a fekélyek, mert közvetlenül étkezés után jelennek meg, az elfogyasztott étel mennyiségéhez kapcsolódnak, különösen fájdalmasak egy nehéz étkezés után. A megkönnyebbülés a gyomor savasságát csökkentő gyógyszerek bevétele után következik be. Regurgitáció az esetek felében jelentkezik, főleg bő étkezés után, gyakran érezhető keserűség a gégeben. A dysphagia késői tünet, és az esetek 10%-ában fordul elő. A nyelőcső gyulladt disztális végének görcsei miatt alakul ki. Dysphagia időszakosan előfordul, időszakosan eltűnik. Ha a gyulladásos elváltozások előrehaladnak, a dysphagia gyakrabban fordul elő, és állandósulhat. Az ebből eredő nyelőcsőfekélyből vérzés léphet fel, amely rejtetten halad.

Kasten-szindróma - a rekeszizom nyelőcsőnyílásának sérvének kombinációja, krónikus kolecisztitiszés gyomorfekély patkóbél

A diagnózis nehéz. A betegeket leggyakrabban peptikus fekélyben, epehólyag-gyulladásban, angina pectorisban vagy mellhártyagyulladásban szenvedőkként értelmezik. Ismert esetek a mellüreg hibás punkciója, illetve üreges szerv szúrása vagy akár drenálása (gyakorlatukban azt figyelték meg, hogy a drenázscső kétszer került beépítésre a gyomorfenékbe) exudatív mellhártyagyulladás gyanúja miatt.

Zenta triász: hiatus hernia, cholelithiasis, vastagbél divertikulózis

A diagnózis nehéz. A betegeket gyakrabban kezelik szenvedőként kolelitiasis vagy krónikus vastagbélgyulladás. Gyakrabban észlelik a műtét során akut calculous epehólyaggyulladás vagy akut bélelzáródás miatt, amikor a vastagbél sérvben van bezárva.

A röntgen segíthet. De segített a helyes diagnózis felállításában és a legjobb taktika kiválasztásában az akut destruktív epehólyag-gyulladásban szenvedő betegeknél. A beteg cholecystectomián esett át, a rekeszizom nyelőcsőnyílásának irreducibilis sérvének megszüntetése a keresztirányú vastagbél és a descendens bél reszekciójával, a sérvnyílás összevarrása Nissen nyelőcsőfundoplikációval.

A diagnózis felállításában döntő szerepet játszik a röntgenvizsgálat. A rekeszizom nyelőcsőnyílásának sérvének diagnosztizálásában a fő diagnosztikai módszer- Röntgen. Quincke pozíció (lábak fej felett). A hiatus hernia közvetlen tünetei közé tartozik a szív és a gyomor fornix ödémája, a hasi nyelőcső fokozott mobilitása, simaság, a His szögének hiánya, a nyelőcső antiperisztaltikus mozgásai ("garat tánca"), prolapsus a nyelőcső nyálkahártyájából a gyomorba. A legfeljebb 3 cm átmérőjű sérvek kicsinek, a 3-8 cm-esek közepesnek, a 8 cm-nél nagyobbak pedig nagyoknak számítanak.

Információtartalom tekintetében a második helyen az endoszkópos módszerek állnak, amelyek kombinálva a röntgenvizsgálatok lehetővé teszi a betegség kimutatásának százalékos arányát 98,5% -ra. Jellegzetes:

1) az elülső metszőfogak és a cardia közötti távolság csökkenése;

2) sérvüreg jelenléte;

3) a gyomor "második bejárata" jelenléte;

4) a cardia tátongó vagy nem teljes záródása;

5) a nyálkahártya transzkardiális migrációja;

7) a hernialis gastritis és a reflux oesophagitis (RE) jelei;

8) összehúzó gyűrű jelenléte;

9) az epiteliális ektómia gócainak jelenléte - "Barrett nyelőcső".

Az intraoesophagealis pH-metria a betegek 89%-ánál mutat EC-t. Manometrikus módszer a szivattyútelep állapotának meghatározására. Paraesophagealis herniák esetén diagnosztikus thoracoscopia javasolt.

Laboratóriumi kutatás támogató szerepet játszanak. Jelentős mennyiségű, a nyelőcsősérvben és nyelőcsőgyulladásban szenvedő betegek a peptikus fekélyre jellemző nyombélfekélyben vagy gyomortúlzott elválasztásban is szenvednek. Minél súlyosabb a nyelőcsőgyulladás és az általa okozott rendellenességek, annál gyakrabban jelentkezik a betegek egyidejű nyombélfekélye. A diagnózis tisztázása érdekében kétes esetekben Bernstein-tesztet végeznek. A nyelőcső alsó végébe gyomorszondát vezetnek, és 0,1%-os sósavoldatot öntenek át rajta, hogy a beteg ne lássa. A sósav bevezetése nyelőcsőgyulladás tüneteit okozza a betegben.

Kezelés. Konzervatív kezelés nyelőcsőgyulladással járó csúszósérv esetén általában nem hoz sok sikert. Ki kell zárni a dohányzást, a kávét, az alkoholt. Az ételt kis adagokban kell bevenni, tartalmaznia kell minimális mennyiség hosszú ideig a gyomorban maradó zsír. Az ágy fejvégének megemelése csökkenti a reflux lehetőségét. A gyógyszeres fekélyellenes terápia ésszerű, bár hatékonysága alacsony. Az antiszeptikumok ellenjavallt, mert növelik a gyomor torlódását. A műtét indikációi: a konzervatív terápia hatástalansága és szövődmények (nyelőcsőgyulladás, a nyelőcső átjárhatóságának zavara, a gyomor súlyos deformitása stb.).

A HH kezelésére számos sebészeti módszer létezik. Alapvetően két követelmény van:

1) repozíció és retenció a nyelőcső-gyomor csomópont membránja alatt;

2) tartós akut kardiofundális szög helyreállítása.

Érdekes művelet a POD anterolaterális mozgása a herniális nyílás szoros varrásával.

R. Belsey 1955-ben számolt be először transzthoracalis nyelőcsőfundoplikációról, amelyet V-alakú varratokkal a rekeszizomhoz rögzítettek. Relapszus az esetek 12%-ában. Sok sebész általában az elülső hasfalhoz varrta a gyomrot. 1960-ban L. Hill kidolgozta a hátsó gastropexiás műtétet a cardia "kalibrálásával". Egyes sebészek oesophagofundoraphiát (a gyomorfenék összevarrását a nyelőcső terminális részével) alkalmazzák a cardia billentyűműködésének helyreállítására.

Szövődménymentes sérv esetén előnyös a transzperitoneális hozzáférés. Ha a sérvet a nyelőcső szűkület miatti megrövidülésével kombinálják, akkor jobb a mellkason átívelő alkalmazása. A transzabdominális megközelítés azért is figyelmet érdemel, mert egyes nyelőcsőgyulladásban szenvedő betegeknél az epeutak sebészeti korrekciót igénylő elváltozásai vannak. A nyelőcsőgyulladásban szenvedő betegek körülbelül 1/3-a nyombélfekélyben szenved, ezért tanácsos a sérvjavítást vagotomiával és pyloroplasztikával kombinálni. Gyakori sebészeti módszer kezelés a Nissen-műtét az Angle of His lezárásával kombinálva. 1963-ban Nissen fundoplikációt javasolt nyelőcsőgyulladással szövődött nyelőcsősérv kezelésére. Ennél a műtétnél a gyomor fundusát a hasi nyelőcső köré tekerik, a gyomor széleit a nyelőcső falával összevarrják. Különösen széles nyelőcsőnyílással a rekeszizom lábait varrják. Ez a művelet jól megakadályozza a szív-nyelőcső refluxát, ugyanakkor nem zavarja a tápláléknak a nyelőcsőből való kijutását. A Nissen fundoplication egyformán jó a sérv kezelésére és a reflux megelőzésére. A betegség visszaesése ritka, különösen bontatlan esetekben. Az anatómiai kapcsolatok helyreállítása csúszósérvvel a reflux oesophagitis gyógyulásához vezet. Sérv esetén a nyelőcső nyelőcsőgyulladás miatti megrövidülésével kombinálva a legjobb eredményt a B.V. műtét éri el. Petrovszkij. A fundoplikáció után a rekeszizmot elülsően kimetszik, a gyomrot külön varratokkal a rekeszizomhoz varrják, és a mediastinumban rögzítve marad (a cardia mediastinolizációja). Ezt a műveletet követően a reflux megszűnik a szelep jelenléte miatt, és nincs gyomorsértés, mivel a membrán nyílása kellően széles lesz. A membránhoz való rögzítés megakadályozza annak további elmozdulását a mediastinumba. Nissen, ha a cardia a mediastinumban helyezkedik el a rekeszizom szintje felett 4 cm-rel, az ilyen betegeknél transzpleurális fundoplikáció alkalmazását javasolja, és a cardia felső részét a pleurális üregben hagyják. B.V. Petrovsky ezekben az esetekben billentyű-gasztroplakációt alkalmaz, amely transzabdominálisan végezhető, ami nagyon fontos az idős betegek számára.

Traumás rekeszizomsérv. A rekeszizom bordaközi sérvét különösen akkor kell megkülönböztetni, ha a rekeszizom szakadása rostjainak az alsó bordákhoz való csatlakozási pontján vagy a lezárt pleurális sinus régiójában következik be. Ezekben az esetekben a herniális kitüremkedés nem a szabad pleurális üregbe esik, hanem az egyik bordaközi térbe, általában a bal oldalon.

klinikai kép. Vannak tünetek a szervek akut elmozdulásának, amely sérülés és krónikus rekeszizomsérv után következik be.

Jellegzetes:

1) légzési és szívbetegségek;

2) hasi rendellenességek tünetei (hányás, székrekedés, puffadás)

Komplikációk. Csökkenthetetlenség és jogsértés (az összes főigazgatóság 30-40%-a). A sérülések utáni sérvek hajlamosabbak a sérülésekre.

A jogsértést előidéző tényezők: a hiba kis mérete, a gyűrű merevsége, bőséges táplálékfelvétel, fizikai stressz. A jogsértésekkel járó klinikai kép megfelel a bélelzáródás klinikájának. Ha a gyomor megsérül, nem lehet gyomorszondát felszerelni.

Differenciáldiagnózis a membránsérv és a rekeszizom relaxációja között. Pneumoperitoneum

A kezelés operatív. Transzpleurális vagy transzabdominális hozzáférés.

A háziorvos feladatai:
- gyomor-bélrendszeri megnyilvánulásokra (diszfágia, hányinger, hányás, perisztaltikus zajok a mellkasban stb., különösen evés, súlyemelés után) vagy kardiorespirációs (cianózis, légszomj, görcsrohamok, fulladás hasonló körülmények között) jellemző panaszai vannak. beteget kivizsgálásra küldeni.

Népszerű a kategóriában: