У дома › Съдове и сърце › Причини за перинеален дискомфорт при жените.

Причини за перинеален дискомфорт при жените.

Са едни от най- чести усложненияакт на раждане. Според литературата честотата на перинеалните разкъсвания варира в широки граници. Така че, ако според P. A. Guzikov честотата на перинеалните руптури е 7%, според V. F. Pankov - 11,3%, то според A. I. Krupsky - 22,3%. Подобни противоречиви цифри за честотата на разкъсванията на перинеума зависят от това колко внимателно се преглеждат външните, гениталните части и влагалището след раждането и в по-голяма степен от това дали всички наранявания в тази област са напълно взети предвид или не.

Ако сълзите включват разкъсвания на лигавицата на входа на вагината и малките устни, разкъсвания на задната комисура, тогава броят на сълзите ще бъде голям, но ако се вземат предвид само повече или по-малко значителни разкъсвания, тогава процентът ще бъде намаляват.

Средно разкъсванията на перинеума се срещат при 10-12% от родилките и най-често се наблюдават при нераждали жени. Според P. A. Guzikov, разкъсванията на перинеума по време на първото раждане са били при 16,8% от жените, при многородни жени - при 6,7%, според S. M. Goldenberg, разкъсвания на перинеума, съответно, са отбелязани при 10,7 и 4, 07% жени .

Етиология и патогенеза на перинеалните разкъсвания

Появата на разкъсвания на перинеума се улеснява от редица фактори и на първо място от онези анатомични и функционални промени в него, които нарушават разтегливостта на тъканите и ги правят по-малко издръжливи, лесно разкъсани. Перинеалните разкъсвания настъпват по-бързо и по-лесно с цикатрициални промени след предишни разкъсвания по време на раждане или пластична операция, с подуване на тъканите на перинеума. Неотстъпчивият, слабо разтеглив перинеум при по-старите първороди е по-вероятно да се разкъса. S. M. Goldenberg посочва, че разкъсванията на перинеума сред първородните над 30-годишна възраст се срещат в 13,2%. Настъпването на пропастта се улеснява и от висок чатал с мощни мускули.

От голямо значение за появата на разкъсвания на перинеума е размерът на плода, особено размерът на главата и раменния пояс. При големите плодове разкъсванията са по-чести; важна роля играе плътността на костите на главата, особено по време на бременност след термин. Изригването през гениталната междина на главата, дори със среден размер, в неогънато състояние, в задната форма на тилната предлежание и с ниско напречно положение на сагиталния шев, увеличава честотата на перинеалните разкъсвания. При бързо раждане и седалищно предлежание на плода броят на разкъсванията също се увеличава, очевидно поради факта, че перинеумът няма време да се разтегне по време на бързото изригване на главата и се разкъсва преди използването на коефициента на еластичност.

Тесната срамна дъга, която обикновено се среща при общо равномерно стеснения таз, както и малкият наклон на таза, водят до избутване на главата към перинеума по време на изригване, което води до по-значително разтягане и увеличаване на броя на разкъсванията.

Оперативното раждане, особено използването на акушерски щипци, обикновено е придружено от увеличаване на броя на перинеалните разкъсвания. По този начин, според V. M. Mikhailov, разкъсвания на перинеума са настъпили при 30,3% от 1559 операции с форцепс; 0%. Ya. N. Polonsky дава данни за 43,1% от перинеалните разкъсвания, когато се прилагат акушерски щипци. М. А. Петров-Маслаков, съобщавайки за 1153 операции по прилагане на акушерски щипци в родилния дом Снегирев в Ленинград за 1936-1945 г., показва перинеални разкъсвания в 3G, 2%, перинеотомия в 30,7% и епизиотомия в 9, 5%.

A. V. Lankovits (1956) за 570 операции по прилагане на форцепс отбелязва разкъсвания на вагиналната стена при 11,9% от родилките, разкъсвания на перинеума - при 46,8%; в допълнение, 9,3% от родилките са претърпели перинеотомия и 5,5% - епизиотомия.

Толкова голям брой разкъсвания по време на прилагането на акушерски щипци се дължи на прекомерно разтягане на перинеалните тъкани. I. M. Gryaznova показа, че в момента на изригване на главата предната чатала е опъната толкова много, че височината му е 2 пъти по-висока от първоначалната; това е границата на разтягане на перинеума при най-благоприятни условия и добро състояниетъкани. Ако разтягането продължава да се увеличава, тогава има разкъсване на перинеума.

Разкъсването на перинеума настъпва в края на периода на изгнание, когато главичката изригва или по-рядко, когато раменете са извадени. Представящата част (главата), движеща се по родовия канал, се компресира меки тъкании разположени в тях лесно свиващи се вени. В резултат на това се затруднява изтичането на венозна кръв и отначало се появява синкав цвят на перинеума, а по-късно, при продължаващ венозен застой, кръвната плазма изтича в тъканта около съдовете, което е придружено от подуване на перинеума, който придобива един вид блясък, което показва заплаха от разкъсване.

Ако налягането на представената част върху тъканите на перинеума продължава да се увеличава, тогава не само вените, но и артериите се компресират и кръвният поток се нарушава. Безкръвните тъкани на перинеума побледняват, тяхната устойчивост на преразтягане намалява и се получава разкъсване.

Разкъсванията на перинеума са спонтанни, настъпващи без външно влияние по време на раждането, и насилствени, в резултат на използване на вагинални операции по раждане или технически грешки по време на раждането. Разкъсването може да започне във влагалището, след което да се разпространи с задна стенавагина върху мускулите на перинеума. В същото време в началото пролуката остава незабелязана и се открива само при счупване на кожата на перинеума, което се случва отвътре навън. Такъв механизъм за възникване на разкъсването често води до факта, че при запазена кожа на перинеума се наблюдава обширно увреждане на стените на влагалището и мускулите на перинеума, което се разпознава само при преглед след раждането на плода. Подобен механизъм за възникване на празнината обикновено се наблюдава при оперативно раждане и рядко при спонтанно раждане.

Разкъсванията на перинеума, които се появяват по време на изригване на главата по време на спонтанно раждане, започват от задната комисура и, бързо нараствайки, се разпространяват отзад, по средната линия на перинеума и към вагиналната кожа, преминавайки отвън навътре.

клиникаперинеални сълзи

В зависимост от дълбочината на увреждането на тъканите се различават три степени на перинеални разкъсвания (фиг. 84).

Ориз. 84. Разкъсвания на перинеума: а - I степен; 6 - II степен; в - III степен.

При първа степен се разкъсват задната комисура, стените на влагалището в областта на долната трета и кожата на перинеума. При втора степен, освен стената на влагалището и кожата на перинеума, се разкъсват мускулите на тазовото дъно. Разкъсването на вагиналната стена обикновено не върви по средната линия, а към страничната стена и, ако се случи двустранно, придобива раздвоена форма.

Перинеални разкъсвания от първа и втора степенсе наричат непълни прекъсвания. При разкъсване на перинеума от трета степен, което се нарича пълно, в допълнение към вече посочените тъкани, пулпата (сфинктерът) се разкъсва анус, а понякога и част от предната стена на ректума.

Честота на перинеалните разкъсванияв зависимост от дълбочината на увреждането на тъканите характеризира до известна степен качеството на акушерската помощ в конкретна акушерска институция. Горното особено се отнася за перинеални разкъсвания от трета степен, които според P. A. Guzikog представляват 2,2% от всички сълзи, според S.M. Goldenberg, 0,3% от всички сълзи и 0,02% от общия брой раждания в акушерската клиника в Ростов .

Всяко разкъсване на перинеума е придружено от кървене, изразено в една или друга степен. Но в периода след раждането и в ранните следродилни периоди кървенето от разкъсването може да не се забележи, тъй като по това време се наблюдава кървене от матката. Ето защо при разпознаването на перинеална руптура от най-голямо значение е изследването на външните полови органи и стените на влагалището в долната му трета, което се извършва непосредствено след раждането на плацентата. Трябва да се отбележи, че може да има изолирани разкъсвания на стените на влагалището, особено при прилагане на акушерски щипци; за да ги разпознаете, е по-добре да прегледате влагалището с помощта на вагинални огледала. При пълни разкъсвания на перинеума се наблюдава инконтиненция на изпражнения и газове.

С разкъсване на клитора и външен отвор на уретратав резултат на увреждане на съдовите сплитове, както и разкъсвания на перинеума от трета степен, могат да се наблюдават тежко кървенеособено при разширени вени. При такива обстоятелства не можете да чакате, докато плацентата се освободи, но трябва незабавно да започнете да спирате кървенето, докато плацентата напусне или първо да я изстискате по метода на Лазаревич-Креде.

Материал за това как да лекувате перинеални дислокации можете да намерите в следната статия:

Неотложна помощпо акушерство и гинекология, Л.С. Персианинов, Н.Н. Расстригин, 1983

Наранявания на перинеума при мъжете най-често се наблюдават при падане върху твърд предмет. Огнестрелните рани на перинеума често се комбинират с увреждане на уретрата. Раните на перинеума лесно се инфектират, могат да възникнат с прехода към тазовата тъкан. Показано първично хирургично лечение, въвеждането на антибиотици. В случаи на нараняване на перинеума - консервативно лечение(почивка, студ, след това термични процедури); със затворена руптура на уретрата, с обширен хематом на перинеума - хирургична интервенция.

Наранявания на перинеума при жените най-често се получават по време на раждане, много по-рядко поради травма на тазовите кости или при падане върху остър твърд предмет, изключително рядко по време. Причини за разкъсвания на перинеума по време на раждане: намалена еластичност на тъканите при по-възрастни първородни, след предишни разкъсвания, висока; раждане в изглед отзад на тилното предлежание, екстензорно предлежание, отстраняване на главата по време на раждане в седалищно предлежание, раждане с едър плод; раждане с общо взето равномерно стеснен таз (остър пубисен ъгъл); раждане с налагане на акушерски щипци; неправилно водене на раждането (преждевременно удължаване на главата на плода, удължаване на главата по време на опити и др.).

Има 3 степени на разкъсвания на перинеума. Първа степен - нарушение на целостта на задната стена, задната и перинеалната кожа; мускулите остават непокътнати. Втора степен - заедно с разкъсванията на тези тъкани се увреждат мускулите на перинеума (с изключение на външния сфинктер на ректума). При разкъсване на перинеума от трета степен се нарушава и външният сфинктер на ректума, а понякога и стената му.

Разкъсванията на перинеума са опасни за развитието на следродилна инфекция. В бъдеще незашитите разкъсвания предразполагат към пролапс и пролапс на гениталните органи. При разкъсвания на перинеума от трета степен жените често изпитват газова инконтиненция и. В тази връзка всеки перинеум трябва да бъде внимателно зашит. Зашиване на старата перинеална руптура - колпоперинеопластика - се извършва при пролапс на влагалището; за пластики се използва лигавицата на задната стена на влагалището и мускулите на таза.

Самонаета акушерка има право да зашива само разкъсвания на перинеума от първа и втора степен; при разкъсване от трета степен тя е длъжна да извика лекар или да транспортира пациента (след изписване) до най-близкия.

Разкъсванията на перинеума се зашиват, при спазване на правилата за асептика и антисептика. За зашиване подгответе: вагинално огледало, лифтове, щипци, пинсети, хемостатични щипци, ножици, иглодържач, хирургически игли, с игли за анестезия, (кетгут, коприна), стерилни тампони и салфетки. Перинеалните разкъсвания от първа и втора степен обикновено се зашиват под местна анестезия.

При разкъсване на перинеума от първа степен първо се прилагат възли от кетгут. вагинална стенаи след това коприна - върху кожата. Шевовете се поставят на разстояние 1 см един от друг. При разкъсване от втора степен първоначално се прилагат един или повече кетгутови шевове върху горния ъгъл на раната (задната стена на влагалището). След това се налагат няколко потопяеми конци от кетгут дълбоки мускулиперинеума, след което вагиналната лигавица се зашива с кетгутови шевове. Повърхностните мускули на перинеума се свързват с шевове, след което върху кожата на перинеума се прилагат възли копринени шевове. Линията на шева е смазана алкохолен разтворйод.

Предотвратяване на перинеални разкъсвания: правилно управление на раждането и прилагане на основните правила за защита на перинеума (вж.). В заплашително разкъсване, както и висок твърд перинеум, той трябва да бъде дисектиран (), тъй като хирургичната рана има по-гладки ръбове и следователно заздравява по-добре. Наранявания на перинеума при жени с травма на тазовите кости при падане върху остър предмет се лекуват според Общи правила.

Щета. Затворената перинеална травма при мъжете е важна, ако е придружена от разкъсване на уретрата, ануса, ректума, а отворената е важна и при проникване на раната в перитонеалната кухина (таза). В зависимост от тези особености на увреждането се извършват и терапевтични мерки (виж уретрата, ректума). Непроникващи, без нараняване на кухи органи, рани на перинеума подлежат на хирургично лечение съгласно общите правила (виж Рани, рани); в случай на тежки рани с увреждане на органите на перинеума, може да се наложи едновременно прилагане на неестествен анус или надпубисна уринарна фистула.

Наранявания на перинеума при жени. Най-често увреждането на перинеума при жените се случва по време на раждане, особено при първородните.

Обичайно е да се разграничават три степени на перинеални разкъсвания. При разкъсване на I степен се разкъсва задната комисура (сухожилият шев на перинеума). Разкъсване на II степен улавя сухожилния център на перинеума (centrum tendineum) и m. constrictor cunni, m. transversus perinei superficialis, m. levator ani. Процеп III степен - m. сфинктер ани (със или без ректална стена).

При така наречените централни разкъсвания на перинеума, комисурата на входа на влагалището остава непокътната, докато разкъсването се случва в областта на центъра на сухожилията. При липса на акушерска помощ плодът може дори да се роди през тази празнина, заобикаляйки хиатус гениталис.

Разкъсванията на перинеума по време на раждане рядко водят до значително кървене. В същото време, незашитите разкъсвания на перинеума могат допълнително да доведат до пролапс и пролапс на матката, влагалището (вижте). Всяко разкъсване на перинеума трябва да бъде зашито и перинеумът да се възстанови. Ето защо, по време на раждането след изпускането на плацентата, е необходимо да се изследва перинеума, широко разпръснат вулвата. Разкъсванията I и II степен трябва да бъдат зашити под локална инфилтрационна анестезия с 0,25% разтвор на новокаин; разкъсване от първа степен може да бъде зашито от един лекар, а при негово отсъствие - от акушерка.

При разкъсване от I степен се прилагат няколко (2-3) копринени конци; от ръба на празнината се прави инжекция, иглата се прокарва под дъното и се пробива на противоположния ръб на процепа.

Почивките от II степен е по-добре да бъдат зашити с асистент. Ръбовете на празнината са широко разтегнати. Ако стената на влагалището е повредена, се прилагат редица кетгутови шевове, преминаващи под дъното на пролуката. Първо, няколко дълбоки потопяеми кетгутови конци се прилагат върху перинеума, улавяйки в тях разпръснатите крака на мускула levator ani. След това върху кожата и фасцията на перинеума се прилагат отделни копринени шевове.

Перинеалните разкъсвания от III степен се зашиват под анестезия. Тази операция е възможна само за квалифициран акушер-гинеколог, който притежава техниката вагинални операции. Широко разтягайки ръбовете на раната, хирургът зашива стените на ректума. Конците се поставят с кръгла (чревна) малка игла, кетгут; инжекции и пункции - без пробиване на чревната лигавица. След зашиване на червата те сменят инструментите и измиват ръцете си с потопен сублимат. След това се поставят два шева върху разпръснатите снопчета на външния сфинктер на ануса и операцията се завършва по същия начин, както при разкъсвания от II степен.

Родилките с перинеални разкъсвания се нуждаят от специални грижи. В следродилния период не трябва да миете външните гениталии, перинеумът трябва да се поддържа сух. При разкъсване на II степен на 4-ия ден се предписва слабително, на 5-ия се отстраняват копринени конци от перинеума. При разкъсване на III степен трябва да се предпише диета без шлака (бульон, бисквити, желе, компот); на 6-ия ден дават слабително, на 7-ия се свалят шевовете.

Зарастването на перинеалните разкъсвания се случва в по-голямата част от случаите чрез първично намерение. AT отделни случаидивергенция на раната с разкъсване на II степен, трябва да се прилагат вторични шевове. Когато повърхността на раната е напълно освободена от гнойни отлагания и покрита с розови гранули, под местна анестезия ръбовете на раната се освежават, излишните гранулации се отстраняват и се налагат копринени конци, които преминават през всички слоеве под дъното на раната . По-добре е да зашиете отворена перинеална руптура от трета степен 3-4 месеца след раждането, тъй като ако не успее, това може да доведе само до прекомерно развитие на белези, което ще усложни условията за последваща операция.

За предотвратяване на предстоящото разкъсване на чатала при раждане, особено при оперативно раждане, е необходимо да се направи перинеотомия (вж.).

Реконструкцията на тазовото дъно е съществена част от всяко хирургическа интервенцияза пролапса на влагалището и матката. Старо разкъсване на перинеума (колпоперинеопластика) се поправя под местна анестезия. От задната стена на влагалището се изрязва триъгълно клапи на лигавицата, като се правят разрези през цялата дебелина на лигавицата, което улеснява последващото й отделяне. Краищата на лигавицата над оголеното триъгълно клапи са свързани с непрекъснат кетгутов шев. По-удобно е да започнете този шев преди зашиване на мускулите на тазовото дъно, тъй като след зашиване на краката на m. levator ani, горният ъгъл на раната става трудно достъпен. След това зашиването на лигавицата временно се прекъсва и се поставят шевове на краката m. levator ani. Не е необходимо първо да отваряте покриващата ги фасция; по-добре е с пръста на лявата ръка да приложите китка от m, увити в марля. levator ani и го хванете с остро извита игла със здрав кетгутов шев; същото се прави и от противоположната страна. След това зашиването на лигавицата се завършва с непрекъснат кетгутов шев. На фасцията на перинеума се поставят няколко кетгутови конци, върху кожата се поставят копринени шевове или непрекъснат подкожен кетгутов шев.

Необединеното разкъсване на перинеума III степен води до газова инконтиненция и течни изпражнения. При стари разкъсвания на перинеума от III степен рядко се наблюдава пролапс на влагалището, тъй като при тези разкъсвания m е по-малко увреден. levator ani. При разкъсвания, които улавят лигавицата на ректума, е възможен лек пролапс на неговата лигавица. Увреждането на сфинктера лесно се потвърждава чрез ректално изследване; в същото време може да се види как анусът е отделен от входа на влагалището само с напречен белег. Отстрани се виждат сияещи ретракции на кожата, съответстващи на разминаващите се снопчета на външния сфинктер на ректума.

Зашиването на "старата" руптура от III степен, която е уловила лигавицата на ректума (проктоперинеорафия), трябва да се извърши след внимателна подготовка на пациента в продължение на 4 дни, която се състои в предписване на диета без шлака (кисело мляко , масло, яйца, бульон); пациентът получава слабително в продължение на 3 дни, а след това сифонни клизми (в деня преди и в навечерието на операцията).

Проктоперинеорафия се извършва под спинална анестезия или под ендотрахеална анестезия. Отстрани на ректовагиналния белег се прилагат фиксиращи скоби и се прави Н-образен разрез; вагиналната лигавица е широко отделена от ректума. След пълна мобилизация на червата се пристъпва към зашиването на стената му. Конците се прилагат с нодал, кетгут, без да докосват лигавицата на ректума. След като зашиват червата, те сменят инструментите и си измиват ръцете. Поставят се два шева върху външния сфинктер на ректума, излишъкът от вагиналната лигавица се отрязва и перинеумът се зашива по метода на зашиване на разкъсването на перинеума II степен. AT следоперативен периодв рамките на 6 дни се предписва диета без шлака; на шестия ден пациентът получава слабително, а на седмия шевовете се отстраняват.

При стари незашити перинеални разкъсвания от II и дори III степен понякога може да настъпи следващата бременност. При тези обстоятелства, предвид трудността на хоспитализацията и операцията в периода на кърмене, е възможно да се извърши колпоперинеорафия и дори проктоперинеорафия в първите часове след раждането. Следродилният период се провежда според обичайните правила за тези операции.

При непълно слети разкъсвания на перинеума от III степен могат да останат ректално-перинеални фистули. Най-често те са малки по размер и се намират в горния край на пролуката във входа на влагалището. Характеризира се с оплаквания от газова инконтиненция и навлизане на парчета изпражнения във влагалището. След подходяща предоперативна подготовка (както при зашиване на стари разкъсвания III степен) се извършва широка разцепваща операция (както при фистулорафии на везико-вагинални фистули). При ниско разположение на фистулата, кожният мост на перинеума се разрязва и полученото разкъсване на перинеума от III степен се зашива.

Перинеалните хематоми са редки, по-често след спонтанно раждане. Смята се, че са свързани с патологични променив съдова систематаза.

Хематомите на перинеума се образуват с външно непокътнат перинеум. Няколко часа след края на раждането родилката има усещане за натиск, болка в перинеума. При преглед се установява синя кожа и плътен инфилтрат. Хематомът обикновено се намира отстрани на средната линия, често отляво. Хематомите могат да се издигат високо до вагиналната стена (супрафасциални хематоми). Инфекцията с хематом е рядка.

Разпознаването на перинеалните хематоми не е трудно и се основава на появата на плътен инфилтрат без ясни граници. В първите часове при по-дълбоко локализиране на хематома кожата може да остане непроменена, но в следващите дни се появява типично оцветяване от синини.

Лечението на перинеалните хематоми в повечето случаи е консервативно. Върху перинеума се прилага гумена торбичка за лед, увита в стерилна подложка; на третия ден преминават на отопление (грелка).

В някои случаи с много големи хематоми, трудно поносими болки, с очертаваща се некроза на кожата в горната част на хематома, се изпразва. Рядко се намира и обвива кървящ съд в тъкан, попита с кръв; по това време тромбозата му вече е започнала. Поради това леглото е свободно запушено и раната е зашита.

Заболявания на перинеума- различни гнойни процеси (парапрокислотит, остеомиелит на сакрума или опашната кост, нагнояване на дермоидната киста), понякога - херния. Лечение - в зависимост от естеството на заболяването.

Перинеалните разкъсвания са едно от най-честите усложнения при раждането. Разкъсвания на перинеума и стените на влагалището се наблюдават най-често при нераждали жени.

Етиология и патогенеза

Появата на разкъсвания на перинеума се улеснява от редица фактори и на първо място от онези анатомични и функционални промени в него, които нарушават разтегливостта на тъканите и ги правят по-малко издръжливи, лесно разкъсани. Р перинеални сълзипо-бързо и по-лесно се появяват с цикатрициални промени след бивши прекъсванияпо време на раждане или пластична хирургия, с подуване на тъканите на перинеума. Неподатливият, слабо разтеглив перинеум при свързани с възрастта първороди (над 30 години) е по-вероятно да се разкъса. Настъпването на пропастта се улеснява и от висок чатал с мощни мускули.

Голямо значение във външния вид перинеални разкъсванияима размерите на плода, особено размера на главата и раменния пояс. При големите плодове разкъсванията са по-чести; важна роля играе плътността на костите на главата, особено по време на бременност след термин. Изригването през гениталната междина на главата, дори със среден размер, в неогънато състояние, в задната форма на тилната предлежание и с ниско напречно положение на сагиталния шев, увеличава честотата на перинеалните разкъсвания. При бързо раждане и седалищно предлежание на плода броят на разкъсванията също се увеличава, очевидно поради факта, че перинеумът няма време да се разтегне по време на бързото изригване на главата и се разкъсва преди използването на коефициента на еластичност.

Оперативното раждане, особено използването на акушерски щипци, обикновено е придружено от увеличаване на броя на перинеалните разкъсвания. Това се дължи на прекомерно разтягане на тъканите на перинеума. В момента на изригване на главата предният перинеум се разтяга толкова много, че височината му е 2 пъти по-висока от първоначалната; това е границата на перинеалната разтегливост при най-благоприятни условия и добро състояние на тъканите. Ако разтягането продължава да се увеличава, тогава има разкъсване на перинеума.

разкъсване на перинеумавъзниква в края на периода на изгнание, когато главата избухне или по-рядко, когато раменете са извадени. Прилагащата част (главата), движейки се по родовия канал, притиска меките тъкани и намиращите се в тях лесно компресивни вени. В резултат на това изтичането е трудно. венозна кръви отначало се появява синкав цвят на перинеума, а по-късно, при продължаващ венозен застой, кръвната плазма изтича в тъканта около съдовете, което е придружено от подуване на перинеума, което придобива вид блясък, което показва заплаха от разкъсване .

Перинеалните сълзи са:

спонтанни, възникващи без външно влияние по време на раждане;
насилствени, в резултат на използване на вагинални операции по раждане или технически грешки по време на раждането.

Разкъсването може да започне във влагалището, след което да се разпространи от задната стена на влагалището до мускулите на перинеума. В същото време в началото пролуката остава незабелязана и се открива само при счупване на кожата на перинеума, което се случва отвътре навън. Подобен механизъм на произход често води до факта, че при запазена кожа на перинеума се наблюдава обширно увреждане на стените на влагалището и мускулите на перинеума, което се разпознава само при преглед след раждането на плода. Подобен механизъм за възникване на празнината обикновено се наблюдава при оперативно раждане и рядко при спонтанно раждане.

перинеални сълзикоито се появяват по време на изригването на главичката по време на спонтанно раждане, започват от задната комисура и, бързо нараствайки, се разпространяват назад по средната линия на перинеума и върху стените на влагалището, преминавайки отвън навътре.

клиника

В зависимост от дълбочината на увреждане на тъканите, има три степен на разкъсване на перинеума:

Разкъсване на перинеума I степен: задната комисура, стените на влагалището в долната трета и кожата на перинеума са разкъсани;
Разкъсване на перинеума II степен: в допълнение към стените на влагалището и кожата на перинеума се разкъсват мускулите на тазовото дъно; разкъсването на вагиналната стена обикновено не върви по средната линия, а към страничната стена и, ако е двустранно, приема раздвоена форма.

Разкъсванията на перинеума I и II степен се наричат непълни.

Разкъсване на перинеума от III степен - пълно разкъсване: в допълнение към горните тъкани, сфинктерът (сфинктерът) на ануса е разкъсан, а понякога и част от предната стена на ректума.

Честотата и дълбочината на перинеалните разкъсвания, особено степен III, обикновено зависят от качеството на акушерската помощ. Важна роля играе от самообучениеперинеум за раждане.

Всякакви разкъсване на перинеумапридружено от кървене в различна степен. Но в периода след раждането и в ранните следродилни периоди кървенето от разкъсването може да не се забележи, тъй като по това време се наблюдава кървене от матката. Ето защо при разпознаването на перинеална руптура от най-голямо значение е изследването на външните полови части и стените на влагалището в долната му трета, което се извършва непосредствено след раждането на плацентата. Трябва да се отбележи, че може да има изолирани разкъсвания на стените на влагалището, особено при прилагане на акушерски щипци; за да ги разпознаете, е по-добре да прегледате влагалището с помощта на вагинални огледала. При пълни разкъсвания на перинеума се наблюдава инконтиненция на изпражнения и газове.

При разкъсване в областта на клитора и външния отвор на уретрата в резултат на увреждане на съдовите плексуси, както и при перинеални разкъсвания от трета степен, може да настъпи тежко кървене, особено при разширени вени. При такива обстоятелства не може да се чака освобождаването на плацентата, а трябва незабавно да се започне спиране на кървенето, докато плацентата се изхвърли или първо да се изцеди по метода на Лазаревич-Креде.

Лечение

Лечение на перинеални разкъсваниятрябва да се състои в незабавното им зашиване. Незашити разкъсвания зарастват дълго време чрез вторично насочване, разкъсаните тъкани се инфектират и отворена ранаслужи като входна врата за инфекция, водеща до появата на следродилни заболявания.

По-късно незашити перинеални сълзивлияят неблагоприятно върху здравето на жената, придружено от функционална недостатъчност на тазовото дъно, и може да доведе до пролапс и пролапс на вътрешните полови органи. Зейналата полова цепка допринася за появата на различни възпалителни заболяваниявлагалището и шийката на матката, появата на ерозия. Счупвания от III степен, придружени от инконтиненция на газове и изпражнения, правят жената неработоспособна и нетолерантна наред с другите. Следователно всички открити пропуски подлежат на зашиване. И колкото по-скоро се направи това след раждането, толкова по-добри са резултатите.

Ако празнината е зашита със значително кървене, тогава дълбоко във влагалището трябва да се постави голям тампон от стерилен памук или марля, който ще абсорбира кръвта по време на зашиването. Тампонът се отстранява веднага от влагалището след затваряне на разкъсването.

При зашиване на перинеална руптура трябва да се внимава повърхностите на раната да прилягат плътно една към друга. Това насърчава заздравяването.

С цел добро излагане на раната навсякъде, влагалището се отваря с помощта на повдигач и вагинални огледала. При липса на асистент можете да използвате два разтворени пръста (показалец и среден) на лявата ръка в стерилна гумена ръкавица, за да натиснете входа на влагалището и да отворите раната. Тъй като раната се зашива в дълбините на влагалището, пръстите постепенно се отстраняват и ръбовете на раната се раздалечават от тях в областта на задната комисура и перинеума. Зашиването на перинеални и вагинални разкъсвания се извършва под анестезия. Анестезията не само облекчава жената от болка, но също така ви позволява да отворите добре раната навсякъде, за да определите точно размера и посоката на пролуката. При липса на тези условия е възможно да се зашие кожата на перинеума и вагиналната лигавица, а увредените мускули на перинеума и тазовото дъно ще останат невъзстановени. Операцията ще бъде козметична. Особено сериозно трябва да се подхожда към зашиването на разкъсвания от III степен. Ако при зашиване на такава празнина краищата на увредения анален сфинктер не са свързани, резултатът от операцията ще бъде незадоволителен. Разпръснатите краища на сфинктера, свивайки се, се крият в дълбините на раната и без внимателно внимателно изследване и познаване на топографските взаимоотношения, те не са лесни за откриване, особено при лоша анестезия.

Зашиването на разкъсването на перинеума от 1-ва степен започва отгоре, като се провежда първият възлов кетгутов шев в ъгъла на вагиналната рана. Инжектирането и пункцията се извършват, като се отстъпва от ръба на пролуката с 0,5-1 см. Тъканта, лежаща в дълбините на раната, се вдига с игла. Кожата на перинеума е зашита с коприна. Краищата на кожната рана могат да бъдат свързани и с метални скоби.

При перинеални разкъсвания от II степен е необходимо да се намери горния ъгъл на разкъсването. Най-често се среща вляво или вдясно от columnae rugarum. На перинеума такава празнина често достига почти до ануса и в дълбочина достига мускулите на тазовото дъно. В резултат на разминаването на увредените мускули в дълбочината на празнината се образуват кухини, които са пълни с кръв. Кървещите съдове се завързват с кетгутови лигатури и след това започват да зашиват раната във влагалището. При наличие на две странични пролуки, те се зашиват последователно. Потопени кетгутови шевове или един непрекъснат свързват раневите повърхности в дълбочината на разкъсания перинеум и след това свързват ръбовете на перинеалната рана с прекъснати копринени конци.

При разкъсвания от III степен се нарушава целостта на сфинктера на ануса ( сфинктер ани) и ректалните стени. В този случай разкъсването често е придружено от значително увреждане на паравагиналната и параректалната тъкан.

Преди всичко е необходимо внимателно да се свържат ръбовете на раната в стената на ректума и разкъсания кръгов мускул на сфинктера, чиито краища, поради прибиране, отиват дълбоко в раната.

Тънки лигатури, изработени от коприна, по-рядко кетгут, свързват ръбовете на чревната рана по такъв начин, че иглата да не пробива лигавицата, а само да преминава през субмукозата. За целта се прави пункция от лявата страна на раната, а от дясната страна се прави пункция по самата граница на лигавицата.

Кожната рана се намазва с йодна тинктура, а цялата вулва, перинеум, пубис и ингвинални гънки - със стерилизирано вазелиново масло, което предотвратява мацерацията на кожата и лигавицата на вагиналния вход.

Препоръчително е да поставите стерилни марлеви маркери върху перинеума, като ги сменяте няколко пъти на ден. Външните полови органи се измиват 2-3 пъти на ден и след дефекация със слаб разтвор на калиев перманганат.

Клизми след зашиване на дълбоки пролуки не се използват, а ако няма изпражнения, на 2-3-ия ден се прилага леко слабително; при гладко протичане на следоперативния период, кожните шевове се отстраняват на 5-6-ия ден.

След операцията на разкъсване от трета степен пациентът получава само сладък чай, кафе с малко количество мляко, чист бульон през първите 5 дни, минерална водаи плодови сокове; на 6-ия ден се добавя пюре от сливи, ябълки, моркови. На 7-ия ден дават слабително, от 10-ия позволяват обща трапеза. Конците от перинеума се отстраняват на 5-6-ия ден.

Рядко усложнение на раждането е централна перинеална сълза. Последното се случва, когато главата не се движи към гениталната междина, а се притиска към ректо-чревната преграда, пробива задната стена на влагалището и си пробива път през перинеума, който силно изпъква и се счупва в центъра. Плодът се ражда през отвора.

Предразполагат към възникване на централно перинеално разкъсване:

висок чатал;
тясна, неподатлива, лежаща отпред генитална междина;
недостатъчен наклон на таза;
бърз периодизгнание;
изглед отзад на тилното предлежание.

За да се предотврати появата на централно разкъсване на перинеума, се препоръчва да се разреже перинеума по време на поставяне на главата. Ако вече е настъпило централно разкъсване, оставащият тъканен мост се разрязва с ръба на разкъсването, превръщайки централното разкъсване в разкъсване от II или III степен, което съответно се зашива.

Всяко разкъсване на перинеума подлежи на зашиване, с изключение на малки ожулвания по лигавицата.

Заедно с перинеума често се разкъсват големите и малките срамни устни, както и тъканите на вестибюла на влагалището. Сълзите в клитора и в областта на външния отвор на уретрата обикновено кървят силно. Всички тези празнини подлежат на зашиване, което се извършва с помощта на тънки кетгутови конци. При зашиване близо до уретрата първо се въвежда метален катетър в последния и празнината се зашива под негов контрол.

Понякога при разкъсване на перинеума кожата на перинеума се запазва, а вътре има увреждане на вагиналната стена и мускулите на перинеума, представляващи обширна повърхност на раната с натрошени тъкани. Кожата на перинеума се разрязва и празнината се зашива по обичайния начин.

За да се осигури добро зарастване на зашитите перинеални разкъсвания, е необходима внимателна грижа за родилната жена в следродилния период. Някои акушер-гинеколози смятат, че е препоръчително внимателно да се измиват външните гениталии със слаб разтвор на калиев перманганат или борна киселина поне 2-3 пъти на ден, след което да се изсушат със стерилен материал и да се поръсят (прах) с дерматол, ксероформ или бял стрептоцид. Други не препоръчват измиване на перинеалната област, а поддържане на сухо през цялото време, смяна на стерилни марля.

Ако червата са били добре прочистени преди операцията, което е рядкост при родилки, от опиум може да се откаже; все пак се счита за по-подходящо да се предписва тинктура от опиум от 10 капки 3 пъти дневно през първите 3-4 дни, за да се предотврати ранна дефекация. Някои акушер-гинеколози, без да използват опиум, предписват парафиново масло през устата, по 1 чаена лъжичка 3 пъти на ден. Използването на всякакви клизми след зашиване на пълни перинеални разкъсвания е нежелателно.

При непълни разкъсвания се дава слабително на 3-4-ия ден, кожните конци се отстраняват на 5-6-ия ден; на легло родилната с плавно зарастване на перинеалната руптура остава до 7-ия ден и с гладко протичане следродилен периодизписан на 10-ия ден.

Предотвратяване

Предотвратяване на перинеални разкъсваниялежи в правилно управлениераждане, особено през периода на изгнание. 4 основни условия допринасят за предотвратяването на перинеални разкъсвания:

Бавно изригване на главата през вулварния пръстен.
Нарязваме го в най-малкия размер.
Бавно и равномерно разтягане на тъканите на вулварния пръстен.
Внимателно наблюдение на изригването на раменете и внимателното им отстраняване.

Всички тези 4 състояния могат да бъдат постигнати с рационална защита на перинеума или т. нар. ръчна помощ при главни презентации.

От голямо значение за профилактиката на перинеалните разкъсвания е психопрофилактичната подготовка на бременните за раждане, която осигурява разумно, спокойно и дисциплинирано поведение на родилката в периода на изгнание, особено по време на изригване на главата.

За да се предпази перинеума от разкъсване, се предлага да се използва хирургическа интервенция.

СРЕЩУ. Груздев смята за най-целесъобразно да се използва епизиотомия, която се извършва на 2-3 см над задната комисура от едната или от двете страни. С ножица се прави разрез, обхващащ кожата и част от мускулните снопове на вагиналния констриктор, като дължината му трябва да бъде най-малко 2 cm.

Küstner предложи вместо страничен разрез да се направи среден разрез на перинеума – перинеотомия. ПРЕДИ. Ott беше привърженик на перинеотомията, като предложи с цел предотвратяване на перинеални разкъсвания, особено подкожни разкъсвания на мускулите на тазовото дъно, да се извършва перинеотомия при всяко раждане. Въпреки че при определен процент родилки има нарушения на целостта на мускулите на тазовото дъно с непокътната кожа на перинеума, предложението на Д.О. От системно извършване на перинеотомия не намери поддръжници.

Понастоящем перинеотомията се извършва при родилки в случаите, когато въпреки добре извършената защита има опасност от разкъсване на перинеума. Разрезът се прави, когато перинеумът е достатъчно разтегнат и напрегнат, тоест когато е изтънял, пребледнял и лъскав.

Някои акушер-гинеколози са критични към епизиотомията.

При перинеотомия, ако разрезът е направен с дължина 3 см, вулварният пръстен се разширява с 6 см. Линейно врязана ранашие лесно и заздравява добре.

Перинеални разкъсвания от трета степен се появяват по време на раждане без медицински грижиили с неумело и много бързо изтеглянеглави в форцепс или по време на екстракция на плода от тазовия край.

Използването на анестезия при раждане има благоприятен ефект върху намаляването на броя на перинеалните разкъсвания.

Основата за предотвратяване на перинеални разкъсвания трябва да бъде правилното приемане на раждането и внимателното раждане по време на акушерски операции.

Според книгата:
L.S. Персианинова, Н.Н. Растригин "Спешна помощ в акушерството и гинекологията"

РЪКВАНЕ НА ПЕРИНА.

Това е най-много често гледанеродова травма на майката и усложнения на родовия акт, по-чести при първородните. Последици от разкъсване на перинеума:
кървене
Възпаление на вагината, шийката на матката и генерализиране на инфекцията
пропускане и пролапс на шийката на матката и влагалището
инконтиненция на газове и изпражнения (с разкъсване от 3 градуса)
сексуална дисфункция
ЕТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗА.
Причините за перинеалните разкъсвания са:
анатомично и функционално състояние на перинеума
висок и добре замускулен чатал
упорит, слабо разтеглив при по-старите първородни
цикатрициални промени след травма при предишни раждания и след пластична хирургия
подут перинеум
Характеристики на костния таз (тясна срамна дъга, малък ъгъл на наклон на таза);
Неправилно управление на раждането (бързо и бърза доставка, оперативно раждане, неправилно прилагане на акушерски помощи при отстраняване на главата и раменете на плода).
Разкъсването на перинеума се получава при изригване на главата, по-рядко - при отстраняване на раменете на плода.
Механизмът на RP (последователността на промените) е както следва.
1. В резултат на компресия на венозния плексус се нарушава изтичането на кръв;
2. появява се цианоза на кожата на перинеума ( венозна конгестия), подуване на кожата (изпотяване на течната част от кръвта от съдовете в тъканите); особен блясък и бледност на кожата (компресия на артериите);
3. намаляване на здравината на тъканите поради нарушение метаболитни процеси; разкъсване на перинеалната тъкан.
Описаните признаци са признаци на заплаха от разкъсване на перинеума.
Последователността на увреждане на тъканите по време на спонтанни разкъсвания (отвън навътре):
задна комисура, кожа, перинеални мускули, вагинална стена. При прилагане на акушерски форцепс пролуката започва от страната на влагалището и кожата може да остане непокътната.
КЛАСИФИКАЦИЯ.
Има спонтанни и насилствени разкъсвания, а според степента - 3 степени на разкъсване на перинеума:
1. 1 степен - разкъсване на задната комисура, част от задната стена на влагалището и перинеалната кожа.
2. 2 степен - допълнителни мускули на тазовото дъно (леватори) се включват в празнината.
3. 3 степен - разкъсване на пулпата (сфинктера) на ануса, а понякога и части от предната стена на ректума.
Рядък тип RP (1 на 10 хиляди раждания) е централна руптура на перинеума, когато има нараняване на задната стена на влагалището, мускулите на тазовото дъно и кожата на перинеума и задната комисура и аналният сфинктер остават непокътнати и раждането става през този изкуствен канал.
КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА.
Всяко разкъсване на перинеума е придружено от кървене. Диагноза се поставя чрез преглед на меката родов канал. Ако се подозира перинеална руптура от степен 3, трябва да се постави пръст в ректума. Интактният сфинктер създава съпротива, когато пръстът се вкара в ректума. Разкъсване на чревната стена лесно се определя от специфичния вид изкривена чревна лигавица.
При значително кървене от тъканите на перинеума се прилага скоба върху кървещата тъкан, без да се чака раждането на плацентата.
ЛЕЧЕНИЕ. Лечението на всички разкъсвания е зашиването им след раждането на плацентата.

ПОСЛЕДОВАТЕЛНОСТ НА СПЕШНИ ДЕЙСТВИЯ.
1. Лечение на външни полови органи, ръце на акушер.
2. Анестезия с лекарства за обща анестезия (1 ml 2% разтвор на промедол), локална инфилтрационна анестезия с 0,25 - 0,5% разтвор на новокаин или 1% разтвор на тримекаин, които се инжектират в тъканите на перинеума и вагината извън родовата травма; иглата се инжектира отстрани на повърхността на раната по посока на интактната тъкан.
3. Зашиване на перинеалната руптура, когато повърхността на раната е оголена с огледала или пръсти на лявата ръка. Зашиване на горния ръб на руптурата на вагиналната стена, след това последователно отгоре надолу, възли кетгутови шевове (№ 2-4) се прилагат върху вагиналната стена, като се отстъпват един от друг с 1-1,5 см до задната образува се комисура. Инжектирането и пункцията на иглата се извършват, като се отдръпват на 1-1,5 см от ръба.
4. Налагането на възли копринени (лавсан, летилан) шевове върху кожата на перинеума - с 1 степен на разкъсване.
5. При 2 степени на разкъсване, преди (или до) зашиването на задната стена на влагалището, ръбовете на разкъсаните мускули на тазовото дъно се зашиват заедно с възли от кетгут, след което върху кожата на перинеума се прилагат копринени шевове. . При зашиване се подхващат подлежащите тъкани, за да не се оставят джобове под шева, където ще се натрупа кръв. Отделни силно кървящи съдове се лигират с кетгут под скоба. Размразената, некротична тъкан предварително се отрязва с ножица.
6. В края на операцията шевната линия се подсушава с марлен тампон и се смазва с 3% разтвор на йодна тинктура.
7. При зашиване на централната руптура на перинеума останалите тъкани в областта на задната комисура предварително се изрязват с ножица, тоест първо се превръща в разкъсване на перинеума от 2-ра степен, а след това раната се зашити на слоеве в 2-3 слоя по обичайния начин.

ПОСЛЕДОВАТЕЛНОСТ НА ДЕЙНОСТИТЕ ПРИ РЪКВАНЕ НА ПЕРИНА 3 СТЕПЕНА.
1. Подготовка на хирургичното поле и ръцете на хирурга по правилата, приети за акушерски операции.
2. Обща анестезия.
3. Дезинфекция на откритата част на чревната лигавица (с алкохол или разтвор на хлорхексидин след отстраняване на фекалните остатъци с марлен тампон).
4. Зашиване на чревната стена: тънки копринени лигатури се прекарват през цялата дебелина на чревната стена (включително и през лигавицата) и се завързват отстрани на червата. Лигатурите не се отрязват и краищата им се отстраняват през ануса (в следоперативния период те сами се отклоняват или се изтеглят и отрязват на 9-10-ия ден след операцията).
5. Смяна на ръкавици и инструменти.
6. Свързване с възел шев на разделените краища на сфинктера.
7. Операцията продължава като при разкъсване 2-ра степен.
ПРЕДОТВРАТЯВАНЕ.
Предотвратяването на перинеални разкъсвания се състои в рационално управление на раждането, квалифицирано раждане, навременна перинеотомия в случай на заплаха от разкъсване на перинеума.

ОБРАТНО НА МАТКАТА.
Честотата на това усложнение е 1 на 45-450 хиляди раждания. Същността на инверсията на матката е, че дъното на матката от страната на коремния капак се притиска в кухината си все повече и повече, дисплеят няма да бъде пълна инверсия на матката. Матката е разположена във влагалището с ендометриума навън и отстрани коремна кухинастената на матката образува дълбока фуния, облицована със серозен капак, в която се изтеглят маточните краища на тръбите, кръглите връзки и яйчниците.

КЛАСИФИКАЦИЯ.
Разграничаване на пълна и непълна (частична) еверсия на матката. Понякога пълната еверсия на матката е придружена от извиване на влагалището. Еверсията може да бъде остра (бърза) или хронична (бавна). По-често се наблюдават остри инверсии, като 3/4 от тях се появяват в следродилния период и 1/4 в първия ден от следродилния период. от етиологичен факторИзвиването на матката се разделя на насилствено и спонтанно, въпреки че в края на 19 век е доказано, че извиването на матката винаги е спонтанно и е свързано с патологията на матката. Под насилие се разбира извиване, което се получава при дърпане на пъпната връв или грубо прилагане на техниката Лазаревич-Креде – при отпусната матка.

ЕТИОПАТОГЕНЕЗА.
Основната причина е отпускането на всички части на матката, загубата на еластичност на нейния миометрий. В това състояние дори повишаване на интраабдоминалното налягане с опит, кашляне, кихане може да доведе до изкривяване на матката. Предразполагащ фактор е долното прикрепване на плацентата, както и голяма субмукозна миома, излизаща от дъното на матката.

КЛИНИКА. Клиника на остра маточна инверсия: внезапна силна болка в долната част на корема, шок, маточно кървене. Може да започне преди извиването на матката поради нейната атония и да продължи след появата му.
Пълното изкривяване на матката може или не може да бъде придружено от вагинална еверсия. В първия случай матката с плацентата е извън вулвата. Във втория - матката се определя във влагалището, когато се гледа в огледалата. И в двата случая няма матка над утробата при палпация.
При непълно обръщане на матката общото състояние не се променя толкова бързо и трудно. За диференциална диагнозас други усложнения (например при разкъсване на матката) се извършва бимануално изследване, което определя местоположението на горния ръб на матката, което е необичайно ниско за периода след раждането и ранния следродилен период, и наличието на фуния -оформена депресия на мястото на дъното на матката.
Прогноза в случай на повреда спешна помощ- смърт на пациента от шок и кръвозагуба, а в следващите дни - от инфекция (перитонит, сепсис). Не се случва спонтанна корекция на vyvort.
ЛЕЧЕНИЕ.
Редукция на матката под анестезия с предварително ръчно отстраняване на плацентата.
ПОСЛЕДОВАТЕЛНОСТ ОТ СПЕШНИ МЕРКИ ПРИ РЪЧНО ПОЗИЦИЯНЕ НА МАТКАТА:
Извършете обща анестезия и противошокова терапия
дезинфекция на гениталиите и ръцете на хирурга
Въведете 1 ml 0,1% атропин подкожно, за да предотвратите цервикален спазъм.
Изпразнете пикочния мехур
улавяне на обърната матка дясна ръкатака че дланта да е на дъното на матката, а краищата на пръстите са близо до шията, опрени в цервикално-маточната пръстеновидна гънка.
· Настройте матката; натискайки матката с цялата ръка, първо избутайте обърнатата вагина в тазовата кухина, а след това матката, започвайки от дъното й или от провлака. Лява ръкасе намира в долната част на коремната стена, отивайки към завинтената матка. При скорошно обръщане на матката, нейното намаляване се извършва без особени затруднения. Масажът на матката на юмрук не трябва да се извършва, тъй като на фона на шок, загуба на кръв, екструзия на тромбопластични вещества от матката в общия кръвен поток може да доведе до нарушено съсирване на кръвта и да продължи маточно кървене;
Въведете редуциращи агенти (едновременно окситоцин, метилергометрин), като продължете да ги инжектирате в продължение на няколко дни.
При закъсняла медицинска помощ, когато предписанието за инверсия е ден или повече, трябва да се прибегне до отстраняване на матката. Зависи от областите на некроза в стената на матката, които възникват поради тежки нарушения в кръвоснабдяването и инфекция на органа след еверсия.

ПРЕДОТВРАТЯВАНЕ.
Предотвратяването на инверсия на матката се състои в правилното управление на периода след раждането, отделянето на плацентата чрез външни методи при наличие на признаци на отделяне на плацентата без дърпане на пъпната връв.

ХЕМАТОМИ НА ВУЛВАТА И ВАГИНАТА.
Локализация - под и над главния мускул на тазовото дъно (mm. Levator ani) и неговата фасция. По-често хематомът се появява под фасцията и се разпространява към вулвата и седалището, по-рядко - над фасцията и се разпространява през паравагиналната тъкан ретроперитонеално до периреналната област.
Етиопатогенеза. главната причинахематом - промяна в съдовата стена. Възниква при разширени венивени на външните полови органи и малкия таз, хиповитаминоза С, хипертония, хроничен гломерулонефрит, прееклампсия при бременни жени. На този фон се образува хематом не само в резултат на сложно раждане (продължително или бързо, с тесен таз, прилагане на акушерски щипци, екстракция от тазовия край), но и по време на спонтанно неусложнено раждане.
По-често се образуват хематоми отляво, което е свързано с асиметрията на развитието на венозната система и по-честото образуване на 1-ва позиция в надлъжното положение на плода.
Клиника и диагностика. Размерът на хематомите може да бъде различен, тежестта на клиничните прояви също зависи от това. Симптоми на хематом със значителни размери: болка и усещане за натиск в мястото на локализация (тенезми с компресия на ректума), както и анемия с обширен хематом. При изследване на пуерперата се открива тумороподобно образувание със синьо-лилав цвят, изпъкващо навън към вулвата или в лумена на входа на влагалището, като го деформира. При палпация хематомът се колебае. Диагнозата на вагиналния хематом е по-трудна.Необходимо е да се използва вагинален преглед, оглед в огледала и ректално изследване за определяне на размера и топографията на хематома. Ако хематомът се разпространи в параметричната тъкан, вагиналният преглед установява, че матката е избутана настрани и между нея и тазовата стена има неподвижно и болезнено тумороподобно образувание. В тази ситуация е трудно да се разграничи хематом от непълно разкъсване на матката в долния сегмент.
Лечение на хематом - консервативно или оперативно; зависи от местоположението, размера и клиничен ход. Малки, непрогресиращи хематоми на вагината и вулвата, които постепенно отзвучават, се лекуват консервативно. Необходимо е спешно хирургично лечение с бързо увеличаване на размера на хематома с признаци на анемия; с хематом, даващ обилно външно кървене; с голям хематом, възникнал преди началото на раждането и в първия период. Последното ще създаде пречка за раждането на дете и ще допринесе за допълнителна травма и раздробяване на тъканите.
Операцията се извършва под обща анестезияи се състои от следните стъпки: тъканна инцизия върху тумора; отстраняване на кръвни съсиреци; лигиране на кървящи съдове или зашиване с 8-образни кетгутови конци; затваряне и дрениране на хематомната кухина. Хематомът на широкия маточен лигамент изисква трансекция, отваряне на перитонеума между кръглия лигамент на матката и инфундибулотазовия лигамент, отстраняване на кръвен тумор и лигиране на увредени съдове. Тази операция е ограничена, ако няма разкъсване на матката.
Предотвратяването на вагинални хематоми се състои в лечението на заболявания, които засягат състоянието съдова стена, както и в квалифицираното управление на операциите по раждане и раждане.
акушерски фистули.
Това понятие включва пикочо-половите и пикочо-половите фистули. Те възникват в резултат на тежка родова травма, водят до трайна инвалидност, нарушения на половата, менструалната и генеративната "функция на жената. Фистулите допринасят за развитието на възходяща инфекция на половите органи и пикочната система.
Класификация. Според естеството на възникване фистулите се делят на спонтанни и насилствени. По локализация се разграничават везиковагинални, цервико-вагинални, уретровагинални, уретеровагинални, ентервагинални фистули.
Етиология и патогенеза. По-чести са спонтанните фистули, а по локализация - везиковагинални. Образуването на фистули е свързано с некроза на участък от стените на пикочния мехур или ректума в случай на нарушено кръвообращение в тях в резултат на продължително (повече от 3-4 часа) притискане на тъканите от главата на плода. Това се наблюдава при функционално тесен таз или при силна слабост трудова дейност. Фистули с насилствен характер се образуват рядко и се появяват по време на операции по раждане (операции за унищожаване на плодове, акушерски щипци, Цезарово сечение). Ректовагинални фистули могат да се образуват в резултат на неуспешно зашиване на разкъсване на чатала от 3-та степен.
КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА.
При урогенитални фистули има изтичане на урина от влагалището с различна интензивност, при ентерогенитални фистули се отделят газове и изпражнения. Времето на поява на тези симптоми е от диагностично значение: появата на тези симптоми в първите часове след оперативното раждане показва нараняване на съседни органи. С образуването на фистула в резултат на тъканна некроза, тези симптоми се появяват 6-9 дни след раждането. Окончателната диагноза се поставя при преглед на влагалището в огледалата, както и при използване на урологични и радиологични диагностични методи.
ЛЕЧЕНИЕ.
Лечение на фистули - само оперативно. Ако съседните органи са наранени с инструменти и няма тъканна некроза, операцията се извършва веднага след раждането; при образуване на фистула в резултат на тъканна некроза - 3-4 месеца след раждането. Малките фистули понякога се затварят в резултат на консервативно локално лечение.
ПРЕДОТВРАТЯВАНЕ.
1. Идентифициране на рискова група за клинично несъответствие между главата на плода и таза на майката, ранна хоспитализация на тези бременни в предродилно отделение за решаване на въпроса за планово цезарово сечение.
2. Рационално управление на раждането
3. навременна диагностика и лечение на клинично несъответствие между главата на плода и таза на майката, лечение на слабост в раждането, предотвратяване на престоя на главата на плода в една равнина за повече от 2-3 часа,
4. Следете функцията на пикочния мехур и червата
5. компетентно извършване на доставни операции

Перинеалните разкъсвания са най-често срещаният вид акушерско нараняване. Разграничаване на разкъсвания на перинеума спонтанни и насилствени - по време на оперативно раждане.
Разкъсването може да започне дълбоко във влагалището и да се придвижи до мускулите и кожата на перинеума. Такава празнина се среща по-често при оперативно раждане, по-рядко при спонтанно. При последното задната комисура често първоначално се разкъсва, а след това празнината се разпространява от едната страна към вагината, а от другата до мускулите и кожата на перинеума.
Рядка форма е централна руптура на перинеума. Може да се образува с висок перинеум, недостатъчен наклон на таза, тясна срамна дъга и слабост на тазовата мускулатура. В тези случаи главата на плода, простираща се надолу по вагинално-ректалната преграда, разчупва задната стена на влагалището и преминава през централната част на куполообразния опънат перинеум. Задната комисура и сфинктерът остават непокътнати. Централните разкъсвания на перинеума се случват веднъж на 2500 раждания.

Фигура: 1 - Централна руптура на перинеума (Steckel); 2 - Разкъсване на перинеума 3-та степен с пролапс на ректалната лигавица.

Една от причините за спонтанни разкъсвания на перинеума е необичайният ход на раждането, например твърде бързото изригване на главата. Сред другите причини трябва да се отбележат неблагоприятните вмъквания и предлежания (заден изглед на тилната, предна теменна, фронтална предлежание). Високият перинеум, нисък наклон на таза, перинеална ригидност, особено при старите първородни, перинеалните белези след операция също предразполагат към тези пропуски; възникват в резултат на някои акушерски операции - прилагане на форцепс, извличане на плода (принудителни разкъсвания).
Перинеалните разкъсвания са разделени на три степени:
При първа степен се разкъсват задната комисура и ладьевидната ямка, понякога и кожата на перинеума (при разкъсване от първа степен, не повече от 2 см).

Модел: Перинеални разкъсвания. а - разкъсване на перинеума от първа степен: 1 - columnae rugarum; 2 - задна комисура; 3 - ръбовете на кожата; б - дълбоко разкъсване на перинеума от втора степен: 1 - задна комисура; 2 – горен ръб на страничната руптура.

При разкъсване от втора степен се увреждат мускулите на перинеума - m. м. bulbocavernosus, transversus perinei superficalis et profundus и centrum tendineum. Разкъсването продължава до задната стена на влагалището вдясно или вляво от columnae rugarum или раздвоено от двете страни. Сфинктерът и ректума не са увредени.
При разкъсване на перинеума от трета степен, в допълнение към тъканите на перинеума и задната стена на влагалището, външният сфинктер се разкъсва, а понякога дори и ректума. Разкъсването на сфинктера причинява газова инконтиненция в бъдеще, а разкъсването му причинява фекална инконтиненция.

Фигура: Трета степен на разкъсване на перинеума. 1 - клапа на сфинктера; 2 - мястото на отделяне на сфинктера.

Прекъсванията от I и II степени се наричат непълни, а III степени се наричат пълни.
Често при перинеални разкъсвания се получава подкожно разкъсване или отделяне от мястото на закрепване на отделни повдигащи снопове. Тези разкъсвания на леватора, както и разкъсвания на основната дебелина на перинеума, допълнително допринасят за пролапса и пролапса на вагината и матката.

Фигура: Разкъсване на леватор: 1 - малък; 2 - обширен.

Обикновено не се наблюдава значително кървене със свежи перинеални разкъсвания; но могат да бъдат с разкъсване на сфинктера и с централни перинеални разкъсвания.
Оставените незашити перинеални разкъсвания са път за следродилна инфекция. В тези случаи зарастването на разкъсванията е бавно, при вторично намерение. При пълни разкъсвания на перинеума, непосредствено след раждането, се наблюдава газова и фекална инконтиненция, както е посочено по-горе.
Предотвратяване на разкъсвания на перинеума - рационално управление на раждането. В случай на очаквано разкъсване, особено при неблагоприятно поставяне на главата или по време на операцията по прилагане на форцепс, е препоръчително изкуствено разрязване на перинеума (перинеотомия или епизиотомия).
Терапията при разкъсвания на перинеума, дори и малки, е внимателното им зашиване на слоеве до завършване на анатомичното възстановяване на перинеума. Шиенето трябва да се извършва под местна анестезия или анестезия.

Популярно в категория: