सर्जरी के लिए तैयार चिकित्सा इतिहास। इस रोग का उपचार। चिकित्सा इतिहास संकलित करने की योजना

सामान्य सर्जरी विभाग।

विभाग के प्रमुख:

प्रोफेसर सुखनोव जी.ए.

शिक्षक:

प्रोफेसर ज़िल्टसोव वी.वी.

नैदानिक ​​निदान :

बुनियादी: तीव्र पुरुलेंट उलनार बर्साइटिसदाहिने तरफ

जटिलताएं: नहीं

सम्बंधित: नहीं

तीसरे वर्ष के छात्र, 3 समूह

बाल रोग संकाय

चिस्तोपोल्स्काया यू. वी.

यारोस्लाव 2003

पासपोर्ट हिस्सा:

उम्र : 53 साल

लिंग पुरुष

राष्ट्रीयता रूसी

शिक्षा: माध्यमिक तकनीकी

कार्य स्थान: येर्ज़

पेशा: इंस्ट्रूमेंटेशन फिटर

घर का पता: यारोस्लाव, सेंट।

क्लिनिक में प्रवेश की तिथि: 15.04.03

नैदानिक ​​निदान: दाईं ओर तीव्र पुरुलेंट उलनार बर्साइटिस

ऑपरेशन: श्लेष बैग के फोड़े का खुलना

पश्चात की जटिलताएं: नहीं

पूछताछ:

अस्पताल में भर्ती होने पर, रोगी ने ओलेक्रॉन के दाहिने हिस्से में दर्द की शिकायत की कुहनी की हड्डी, छोटा, कुंद, बिना विकिरण के, कोहनी के जोड़ में हाथ के अधिकतम लचीलेपन के साथ थोड़ा बढ़ गया, उसी क्षेत्र में लालिमा और सूजन, सूजन के क्षेत्र में फिस्टुलस पथ से मवाद का निर्वहन।

अनामनेसिस मोरबी:

रोग 3 अप्रैल, 2003 को शुरू हुआ: काम पर, रोगी बर्फ पर फिसल गया और अपनी दाहिनी कोहनी से टकराकर गिर गया। चोट के स्थान पर एक घाव बन गया, जल्द ही दाहिनी ओर के क्षेत्र में हल्की सूजन दिखाई दी कोहनी का जोड़. रोगी प्राथमिक चिकित्सा पोस्ट पर गया, जहां चोट के स्थान पर एक सड़न रोकनेवाला पट्टी लगाई गई थी। 5 अप्रैल, 03 को, एक ड्रेसिंग की गई थी, जिसके दौरान एक सूजन सूजन पाई गई थी, जिसमें से नहीं एक बड़ी संख्या कीशुद्ध द्रव। उन्होंने काम करना जारी रखा, हर दूसरे दिन विष्णव्स्की के मलम के साथ ड्रेसिंग के लिए जा रहे थे। 11 अप्रैल, 2003 को, दाहिनी कोहनी के जोड़ के ओलेक्रानोन के क्षेत्र में हाथ सूज गया था, दर्द तेज हो गया था, और प्युलुलेंट डिस्चार्ज की मात्रा बढ़ गई थी। तापमान नहीं बढ़ा। उनकी हालत बिगड़ने के बावजूद, उन्हें 15 अप्रैल तक प्राथमिक चिकित्सा पोस्ट पर ड्रेसिंग के साथ इलाज करना जारी रखा, जब उन्हें अंततः एक सर्जन के परामर्श के लिए भेजा गया। उन्हें 15.04 को इलाज के लिए अस्पताल में भर्ती कराया गया था। प्रवेश पर, अस्पताल के सर्जन ने निष्पक्ष रूप से मध्यम शोफ, 7 सेंटीमीटर व्यास तक हाइपरमिया, नरमी के साथ क्षेत्र में कोमलता और भड़काऊ फोकस के केंद्र में फिस्टुला को इंगित किया। फिस्टुलस पथ के किनारों को प्युलुलेंट-फाइब्रिनस पट्टिका से ढंका गया था। निदान किया गया था: दाईं ओर तीव्र उलनार बर्साइटिस। 15 अप्रैल को अस्पताल में, रोगी का एक ऑपरेशन हुआ: श्लेष थैली के फोड़े को खोलना, मवाद निकालना। रोगी को एक दस्ताने नाली दी गई थी, एक पट्टी लगाई गई थी। 7 दिनों के भीतर, दाहिने हाथ को प्लास्टर की पट्टी से स्थिर कर दिया गया था। हाइड्रोजन पेरोक्साइड के 3% समाधान और फुरसिलिन के समाधान के साथ रोगी को एक शुद्ध गुहा से धोया गया था। रोगी को सौंपा गया था दवा से इलाज: ट्राइकोपोलम 1t. 3 पी। प्रति दिन, एम्पीसिलीन 1 मिलियन 4 पी। प्रति दिन आई / एम, जेंटामाइसिन 0.08 3 पी। प्रति दिन मैं / एम। फिजियोथेरेपी: यूएचएफ, यूवीआई प्रति घाव क्षेत्र में हर 2 दिन में एक बार। 16 अप्रैल को, एडिमा और दर्द में काफी कमी आई। 17 अप्रैल से 21 अप्रैल तक, स्थिति में उत्तरोत्तर सुधार हुआ: दर्द, सूजन, हाइपरमिया, खराश, और प्यूरुलेंट डिस्चार्ज की मात्रा में कमी आई . 21 अप्रैल को, प्लास्टर स्प्लिंट को हटा दिया गया और जल निकासी को हटा दिया गया। पूरी अवधि के दौरान, तापमान में वृद्धि नहीं हुई, रोगी की स्थिति को संतोषजनक बताया गया। उपचार अच्छी तरह से सहन किया जाता है दुष्प्रभावदवाएं, कोई जटिलता नहीं देखी गई।

एनामनेसिस जीवन:

9 अक्टूबर, 1949 को यारोस्लाव क्षेत्र के कराबीखा गाँव में जन्म।

परिवार: पिता, माता, छह बच्चे। आर्थिक रूप से रहने की स्थितिबचपन और स्कूल के वर्षों में संतोषजनक के रूप में मूल्यांकन करता है। मैं 7 साल की उम्र से पढ़ने गया, हाई स्कूल की 9 कक्षाओं से स्नातक किया, पढ़ाना आसान था। उन्होंने यारोस्लाव में व्यावसायिक स्कूल नंबर 8 में अपनी पढ़ाई जारी रखी। 1967 से 1969 तक उन्होंने सेवस्तोपोल शहर के मोरफ्लोट में सैन्य सेवा की। फिर उन्होंने एक तकनीकी स्कूल से इलेक्ट्रिकल इंजीनियरिंग में डिग्री के साथ स्नातक किया। 1973 से, उन्होंने Avtomatika JSC में काम करना शुरू किया। इस अवधि के दौरान काम करने की स्थिति की विशेषताओं में से, वह खुली हवा में काम करता है, भारी शारीरिक व्यायाम. 1977 से, वह एक इंस्ट्रूमेंटेशन फिटर के रूप में YaERZ में चले गए। तब से, नौकरी में कोई बदलाव नहीं हुआ है।

फिलहाल चार कमरे के अपार्टमेंट में पत्नी, बेटी, पोती और दामाद के साथ रहता है। सामग्री और रहने की स्थिति को संतोषजनक के रूप में मूल्यांकन किया जाता है। भोजन घर का बना, नियमित, संपूर्ण होता है। आदतन नशा की उपस्थिति: 20 साल की उम्र से एक दिन में 10-15 सिगरेट पीती है, शराब पीती है।

से पिछली बीमारियाँनोट सार्स in बचपन 1973 में द्विपक्षीय निमोनिया। तपेदिक और यौन संचारित रोगों की उपस्थिति से इनकार करते हैं।

तपेदिक, उपदंश की उपस्थिति, मानसिक बिमारी, चयापचय संबंधी रोग, मद्यपान, हीमोफीलिया परिजन इनकार करते हैं। मेरे पिता की 1970 में रोधगलन से मृत्यु हो गई। बड़ी बहन की मौत फेफड़े का कैंसर 1998 में। शेष करीबी रिश्तेदार वर्तमान में जीवित हैं।

किसी के प्रति असहिष्णुता दवाईअंकित नहीं करता। एलर्जी और रक्त आधान इतिहास पर बोझ नहीं है।

स्थिति मान:

सामान्य अवस्थारोगी संतोषजनक है। स्थिति सक्रिय है, चेतना स्पष्ट है, चेहरे के भाव शांत हैं। काया सही है। संविधान आदर्शवादी है।

ऊंचाई 180 सेमी, वजन 80 किलो। जांच के समय शरीर का तापमान 36.7ºС था। धमनी दाब 130/80.

त्वचापीला गुलाबी, लोचदार, मध्यम नमी। चकत्ते (एरिथेमा, गुलाबोला, पपल्स, पस्ट्यूल) अनुपस्थित हैं। रक्तस्राव: पेटीचिया, पुरपुरा, इकोस्मोसिस अनुपस्थित हैं।

दृश्यमान ट्यूमर, निशान अनुपस्थित हैं।

दिखाई देने वाली श्लेष्मा झिल्ली हल्की गुलाबी, नम, साफ होती है।

चमड़े के नीचे का वसा मध्यम रूप से विकसित होता है। स्कैपुला के कोण पर चमड़े के नीचे की वसा की मोटाई 1.5-2 सेमी है। पैल्पेशन दर्द रहित है, कोई क्रेपिटस नहीं है।

लिम्फ नोड्स: ओसीसीपिटल, पैरोटिड, सबमांडिबुलर, सबमेंटल, पोस्टीरियर और पूर्वकाल ग्रीवा, सुप्राक्लेविक्युलर, सबक्लेवियन, एक्सिलरी, क्यूबिटल, वंक्षण, पॉप्लिटेल तालु नहीं हैं।

मांसपेशियों को मध्यम, समान रूप से विकसित किया जाता है। मांसपेशियों की टोन और ताकत बनी रहती है, पैल्पेशन पर मांसपेशियां दर्द रहित होती हैं। मांसपेशियों में कोई सील नहीं होती है।

खोपड़ी और अंगों की हड्डियों का आकार सही होता है। पैल्पेशन या टैपिंग पर कोई दर्द नहीं होता है।

जोड़ों का विन्यास सही है, उनकी सूजन नहीं देखी जाती है। जोड़ों के ऊपर की त्वचा नहीं बदली है, स्थानीय तापमान नहीं बदला है, पैल्पेशन और टैपिंग पर कोई दर्द नहीं है, बोनी प्रोट्रूशियंस और बर्साइटिस अनुपस्थित हैं। बिना क्रंच के, जोड़ों में पूरी तरह से निष्क्रिय और सक्रिय गतिविधियां। चलने पर दर्द नहीं होता है।

नाक से सांस लेना फ्री है। परानासल साइनस के पल्पेशन और पर्क्यूशन पर कोई दर्द नहीं होता है। आवाज की कर्कशता नहीं है।

प्रपत्र छातीनॉर्मोस्टेनिक। कोई छाती विषमता नहीं है। ऊपर- और उपक्लावियन फोसा नहीं डूबते। पसलियों की दिशा मध्यम तिरछी है, इंटरकोस्टल रिक्त स्थान की चौड़ाई 2-2.5 सेमी है। कंधे के ब्लेड छाती से पीछे नहीं रहते हैं। श्वास का प्रकार उदर है, श्वास के दौरान छाती की गति एक समान होती है। आवृत्ति श्वसन गतिबीस मिनट।

पैल्पेशन पर छाती दर्द रहित, लचीली होती है। आवाज कांपना समान रूप से फेफड़ों के सममित वर्गों पर किया जाता है।

पर तुलनात्मक टक्करफेफड़ों के सममित क्षेत्रों के ऊपर, एक बॉक्स फुफ्फुसीय ध्वनि सुनाई देती है, दोनों तरफ समान।

आंकड़े स्थलाकृतिक टक्कर:

सबसे ऊपर की ऊंचाई दायां फेफड़ाहंसली से पूर्व में 3 सेमी ऊपर, पीछे की ओर स्पिनस प्रक्रिया के स्तर पर VII सरवाएकल हड्डी, बायां फेफड़ा - हंसली से 4 सेमी ऊपर, पीछे - VII ग्रीवा कशेरुका की स्पिनस प्रक्रिया के स्तर पर।

चिकित्सा संस्थान का नाम: सिटी क्लिनिकल हॉस्पिटल नंबर 3

रक्त प्रकार: मैं(0)

रीसस संबद्धता: +

असहनीय औषधीय पदार्थ: पहचाना नहीं गया

लिंग महिला। उम्र : 67 साल।

पेशा: पेंशनभोगी। शिक्षा : पूर्ण माध्यमिक।

पता: सेराटोव, लेनिन्स्की जिला।

प्राप्ति की तिथि: 16 दिसंबर, 2008

जारी करने की तिथि: 29 दिसंबर, 2008

ऑपरेशन की तारीख: 18 दिसंबर, 2008

नैदानिक ​​निदान: पश्चात उदर हर्निया।

ऑपरेशन का नाम: हर्निया की मरम्मत, पूर्वकाल की प्लास्टिक सर्जरी उदर भित्ति.

पश्चात की जटिलताओं: कोई नहीं।

शिकायतों

वर्तमान बीमारी का इतिहास

नवंबर 2002 6 वें शहर के अस्पताल में, रोगी ने विनाशकारी एपेंडिसाइटिस के लिए एक ऑपरेशन किया, जो फैलाना प्युलुलेंट पेरिटोनिटिस द्वारा जटिल था। माध्यमिक इरादे से घाव ठीक हो गया। 6 महीने के बाद, रोगी को पोस्टऑपरेटिव निशान के क्षेत्र में एक फलाव दिखाई देने लगा और दर्दइस क्षेत्र में तनाव, खाँसी और शारीरिक परिश्रम के साथ। यह फलाव समय के साथ बढ़ता गया।

इस मौके पर मरीज पॉलीक्लिनिक नंबर 15 पर गया, जिसके बाद सर्जन को सिटी क्लीनिकल अस्पताल नंबर 3 भेज दिया गया.

जीवन की कहानी

जन्म तिथि: 18 मार्च, 1941 जन्म स्थान: पेन्ज़ा क्षेत्र, मोक्षंस्की जिला, के साथ। झीलें। बारह साल की उम्र में, वह अपने परिवार के साथ गाँव चली गई। दिमित्रिग्का, पेन्ज़ा क्षेत्र, 16 साल की उम्र में - गाँव में। पेन्ज़ा क्षेत्र के गोलोवेंशचिना। वह अपने साथियों के साथ रहते हुए एक समृद्ध परिवार में पली-बढ़ी और विकसित हुई। बचपन में स्थानांतरित होने वाली बीमारियों से, ओटिटिस अक्सर नोट करता है। उसने माध्यमिक विद्यालय की 10 कक्षाओं से स्नातक किया। 1962 से 1999 तक तुर्कमेनिस्तान में रहते थे; 1999 से 2000 तक - इसके साथ में। वोरोनिश क्षेत्र की लड़ाई। 2000 में सारातोव चले गए। 1962 से 1966 तक एक सचिव-टाइपिस्ट के रूप में काम किया, और 1966 से 1999 तक। - निर्माण सामग्री सं. 6 के संयंत्र में कार्मिक विभाग के प्रमुख। वह जेल में नहीं रही है। तपेदिक, बोटकिन रोग, यौन संचारित रोग इनकार करते हैं। नवंबर 2002 6 वें शहर के अस्पताल में, रोगी ने विनाशकारी एपेंडिसाइटिस के लिए एक ऑपरेशन किया, जो फैलाना प्युलुलेंट पेरिटोनिटिस द्वारा जटिल था। 22 फरवरी, 2008 नेत्र रोग क्लीनिक में ग्लूकोमा का ऑपरेशन किया गया। कोई दवा निर्भरता की पहचान नहीं की गई है। सुविधाओं के बिना एलर्जी संबंधी इतिहास। वैवाहिक स्थिति: विधवा। सुविधाओं के बिना स्त्री रोग का इतिहास: यौवन - 14 वर्ष, गर्भधारण - 10, जिसका जन्म समाप्त हो गया - 2, गर्भपात - 3, गर्भपात - 5. बच्चे स्वस्थ पैदा हुए। क्लाइमेक्स - 46 साल से। एक पारिवारिक इतिहास और घातक, मानसिक, चयापचय, विशिष्ट और की आनुवंशिकता में आनुवंशिक रोगकरीबी रिश्तेदारों की पहचान नहीं हो पाई है। कोई बुरी आदतें नहीं हैं।

वर्तमान में स्थिति

सामान्य स्थिति: संतोषजनक।

पद : सक्रिय।

चेतना: स्पष्ट।

बिल्ड: नॉर्मोस्टेनिक।

ऊंचाई: 165 सेमी।

त्वचा और दृश्य श्लेष्मा झिल्ली: स्वच्छ, सामान्य रंग।

मांसपेशियां: संतोषजनक विकास, सामान्य स्वर, कोई दर्द नहीं।

हड्डियाँ: कोई विकृति नहीं, दोहन करते समय कोई दर्द नहीं।

जोड़: विन्यास नहीं बदला है, कोई दर्द नहीं है, जोड़ों में गति की सीमा नहीं बदली है।

पैल्पेशन के लिए उपलब्ध लिम्फ नोड्स निर्धारित नहीं हैं।

अंगों और कार्यात्मक प्रणालियों द्वारा स्थिति

कार्डियोवास्कुलर सिस्टम

गर्दन के जहाजों की जांच करते समय, गले के फोसा, कैरोटिड धमनियों और गले की नसों में महाधमनी के एक स्पंदन का पता लगाया जाता है। शीर्ष बीट बाहरी परीक्षा से निर्धारित नहीं होता है। पैल्पेशन पर, यह बाएं मध्य-क्लैविक्युलर लाइन से 1.5 सेंटीमीटर अंदर पांचवें इंटरकोस्टल स्पेस में स्थानीयकृत होता है। ऊंचाई में मध्यम, ताकत में मध्यम। क्षेत्रफल - 2 सेमी?. आकार: शंक्वाकार। गति: सामान्य। प्रतिरोध: प्रतिरोधी।

गुदाभ्रंश पर:

दिल की सापेक्ष सुस्ती की सीमाएं: दाएं - 4 इंटरकोस्टल स्पेस में उरोस्थि के दाहिने किनारे से 1 सेमी बाहर की ओर; ऊपरी - तीसरी पसली पर 1 सेमी बाईं पैरास्टर्नल लाइन के बाईं ओर; बाएं - 5 वीं इंटरकोस्टल स्पेस में बाईं मध्य-क्लैविक्युलर लाइन से 1.5 सेंटीमीटर अंदर और शीर्ष बीट के साथ मेल खाता है।

दिल की सापेक्ष मंदता का व्यास: 11 सेमी।

हृदय का विन्यास सामान्य है ("कमर" संरक्षित है)।

दिल की पूर्ण सुस्ती की सीमाएं: दाएं - 4 इंटरकोस्टल स्पेस में उरोस्थि के बाएं किनारे के साथ; ऊपरी - 4 पसली पर 1 सेमी बाईं पैरास्टर्नल लाइन के बाईं ओर; बाएं - 5 वें इंटरकोस्टल स्पेस में बाएं मध्य-क्लैविक्युलर लाइन से औसत दर्जे का 3 सेमी।

दिल के गुदाभ्रंश पर:

लय सही है, स्वर स्पष्ट और शुद्ध हैं।

स्वर तीव्रता:

1 सुर:

पहला बिंदु (हृदय का शीर्ष, माइट्रल वाल्व) - सामान्य सोनोरिटी;

चौथा बिंदु (xiphoid प्रक्रिया के ऊपर, ट्राइकसपिड वाल्व) - सामान्य सोनोरिटी;

2 सुर:

दूसरा बिंदु (उरोस्थि के दाईं ओर दूसरा इंटरकोस्टल स्पेस, महाधमनी वॉल्व) - सामान्य सोनोरिटी;

तीसरा बिंदु (उरोस्थि के बाईं ओर दूसरा इंटरकोस्टल स्पेस, फुफ्फुसीय वाल्व) - सामान्य सोनोरिटी;

3 सुर:

पहला बिंदु - ऑस्केल्टेड नहीं।

रेडियल धमनियों पर नाड़ी: दोनों हाथों पर समकालिक और समान आकार; लयबद्ध; आवृत्ति 78 प्रति मिनट (सामान्य); संतोषजनक तनाव, भरना; छोटा आकार; धीमा रूप; ऊंचाई में कम।

श्वसन प्रणाली

छाती का आकार: नॉर्मोस्टेनिक। पूर्वकाल-पश्च आयाम पार्श्व आयाम से छोटा होता है। हंसली का स्थान सममित है। सुप्राक्लेविकुलर और सबक्लेवियन फोसा की गंभीरता मध्यम है। अधिजठर कोण 90° होता है। पसलियों की दिशा तिरछी नीचे है। सामान्य चौड़ाई के इंटरकोस्टल रिक्त स्थान। रीढ़ सीधी है। ब्लेड की व्यवस्था सममित है।

छाती के दोनों हिस्से सममित हैं, समकालिक रूप से गति में शामिल हैं।

नाक से सांस लेना फ्री है। श्वास लयबद्ध है, प्रकार - छाती। 1 मिनट में श्वसन दर 18, मध्यम गहराई।

पैल्पेशन पर, छाती दर्द रहित, प्रतिरोधी होती है। सममित क्षेत्रों में आवाज कांपना समान है। शांत श्वास के साथ छाती का भ्रमण - 2 सेमी, प्रेरणा पर - 3 सेमी, साँस छोड़ने पर - 3 सेमी। फेफड़ों के सभी क्षेत्रों पर टक्कर से स्पष्ट फुफ्फुसीय ध्वनि का पता चलता है।

निचले की गतिशीलता फेफड़े के किनारे:

पहचान पंक्तियाँ:	दाएं, (सेमी)	वाम, (सेमी)
			कुल मिलाकर			कुल मिलाकर
मिडक्लेविक्युलर
पोस्टीरियर एक्सिलरी
स्कंधास्थि का

फेफड़ों की निचली सीमाएँ:

पहचान पंक्तियाँ:	दाएँ, (रिब)	वाम, (रिब)
पेरिस्टर्नल	पांचवां इंटरकोस्टल स्पेस
मिडक्लेविक्युलर
पूर्वकाल अक्षीय
मध्य अक्षीय
पोस्टीरियर एक्सिलरी
स्कंधास्थि का
पैरावेर्टेब्रल (स्पिनस प्रक्रिया) वक्षीय कशेरुका)		11वीं वक्षीय कशेरुकाओं की स्पिनस प्रक्रिया

ट्रुब स्पेस संरक्षित है।

गुदाभ्रंश पर, फेफड़ों के ऊपर वेसिकुलर श्वास और स्वरयंत्र के ऊपर स्वरयंत्र-ट्रोकियल श्वास सुनाई देती है। कोई घरघराहट नहीं हैं।

पाचन अंग

भूख सामान्य है। निगलना मुफ़्त है।

निरीक्षण मुंह:

होंठ पीले गुलाबी, सूखे। मौखिक गुहा की श्लेष्मा झिल्ली गुलाबी होती है। सफेद कोटिंग के साथ पंक्तिबद्ध जड़ पर जीभ, नम। मसूड़े और ग्रसनी श्लेष्मा गुलाबी होते हैं।

पेट सममित है; पैल्पेशन नरम, दर्द रहित। पूर्वकाल पेट की दीवार के तनाव का पता नहीं चला है। शेटकिन-ब्लमबर्ग का लक्षण नकारात्मक है। दाहिने इलियाक क्षेत्र में वोल्कोविच-डायकोनोव चीरा के बाद एक पोस्टऑपरेटिव निशान होता है और एक गोल आकार का एक फलाव होता है, आकार में 25/20/15 सेमी, नरम-लोचदार स्थिरता, में अपरिवर्तनीय पेट की गुहा, दर्द रहित। इसके ऊपर की त्वचा सामान्य रंग की पतली होती है। पर्क्यूशन से टाम्पैनिक ध्वनि का पता चलता है। आंतों के पेरिस्टलसिस को गुदाभ्रंश किया जाता है। ओबराज़त्सोव-स्ट्राज़ेस्को के अनुसार गहरी व्यवस्थित स्लाइडिंग पैल्पेशन के साथ, सिग्मॉइड बृहदान्त्र बाएं इलियाक क्षेत्र में निर्धारित होता है: घने, दर्द रहित, आकार में बेलनाकार, गड़गड़ाहट नहीं करता है। अनुप्रस्थ बृहदांत्र, अंडकोष और पेट सुगन्धित नहीं होते हैं। पूरे उदर गुहा में, टक्कर के दौरान एक टाम्पैनिक ध्वनि निर्धारित की जाती है; गुदाभ्रंश - क्रमाकुंचन।

जिगर का क्षेत्र जब बिना परिवर्तन के देखा जाता है। कलेजा फूलता नहीं है। कुर्लोव के अनुसार जिगर के आयाम तीन पंक्तियों के साथ: 9 सेमी, 8 सेमी, 6 सेमी। टटोलने का कार्य पित्ताशयपरिभाषित नहीं।

प्लीहा के क्षेत्र की जांच करते समय, कोई दृश्यमान वृद्धि नहीं होती है। स्पर्श करने योग्य नहीं, दर्द रहित। 10वीं पसली की लंबाई 10cm है।

कुर्सी नियमित है, सजाया गया है।

मूत्र प्रणाली

प्रति दिन लगभग 1000 मिलीलीटर डायरिया। पेशाब दर्द रहित, नि: शुल्क है, दिन में 5-6 बार, रात के समय में दिन में डायरिया प्रबल होता है। मूत्र का हल्का भूसा रंग। गुर्दे और सुपरप्यूबिक क्षेत्र की बाहरी जांच में कोई बदलाव नहीं आया। गुर्दे पल्पेबल नहीं हैं, पास्टर्नत्स्की का लक्षण नकारात्मक है। गर्भ के ऊपर टटोलने पर दर्द नहीं होता है। मूत्राशय फूलने योग्य नहीं है। सुपाइन और खड़े होने की स्थिति में गहरी फिसलने वाली द्विमासिक तालु के साथ, गुर्दे पल्पेबल नहीं होते हैं। प्रजनन अंगों का विकास लिंग और उम्र के अनुसार होता है।

तंत्रिका, अंतःस्रावी तंत्र और इंद्रियां

गर्दन की जांच करते समय, थायरॉयड ग्रंथि का कोई इज़ाफ़ा नहीं होता है, यह स्पष्ट नहीं होता है, कोई एक्सोफथाल्मोस नहीं होता है। एक सजातीय नरम-लोचदार स्थिरता के तालमेल पर स्तन ग्रंथियां।

रोगी सचेत है, अंतरिक्ष और समय में उन्मुख है, संपर्क योग्य है, अच्छे मूड में है, शांत है। सक्रिय आंदोलन विकार नहीं देखे जाते हैं। पर्याप्त रूप से, स्वेच्छा से प्रश्नों का उत्तर दें। स्मृति सहेजी गई। बुद्धिमत्ता प्राप्त शिक्षा और सामाजिक वातावरण से मेल खाती है। कोई सिरदर्द या चक्कर नहीं। स्पष्ट परिवर्तन के बिना श्रवण और दृष्टि। स्पर्श, गंध या स्वाद में कोई परिवर्तन नहीं होता है। त्वचा, दर्द, तापमान संवेदनशीलता संरक्षित। शारीरिक सजगता सामान्य है।

स्थानीय स्थिति

रोगी दाहिने इलियाक क्षेत्र में पुराने पोस्टऑपरेटिव निशान के क्षेत्र में एक फलाव की शिकायत करता है, जो समय के साथ बढ़ता है, और इस क्षेत्र में तनाव, खाँसी और शारीरिक परिश्रम के दौरान दर्द होता है।

दाहिने इलियाक क्षेत्र में वोल्कोविच-डायकोनोव चीरा के बाद एक पोस्टऑपरेटिव निशान होता है, और एक गोल फलाव, आकार में 25/20/15 सेमी, नरम-लोचदार स्थिरता, पेट की गुहा के लिए अपरिवर्तनीय, दर्द रहित। इसके ऊपर की त्वचा सामान्य रंग की पतली होती है। पर्क्यूशन से टाम्पैनिक ध्वनि का पता चलता है। आंतों के पेरिस्टलसिस को गुदाभ्रंश किया जाता है।

प्रयोगशाला और विशेष अध्ययन से डेटा

1. पूर्ण रक्त गणना (17 दिसंबर, 2008):

हीमोग्लोबिन - 130 ग्राम/ली

एरिथ्रोसाइट्स - 4.1

ल्यूकोसाइट्स - 8.7

स्टैब न्यूट्रोफिल - 2%

खंडित न्यूट्रोफिल - 54%

लिम्फोसाइट्स - 35%

मोनोसाइट्स - 3%

ईएसआर - 14 मिमी / घंटा

2. मूत्र का सामान्य विश्लेषण (17 दिसंबर, 2008):

रंग - पुआल पीला, बादल छाए रहेंगे

विशिष्ट गुरुत्व - 1008

प्रतिक्रिया - थोड़ा अम्लीय

प्रोटीन - नकारात्मक।

चीनी नकारात्मक है।

पित्त वर्णक - नकारात्मक।

स्क्वैमस एपिथेलियम - एकल। दृष्टि के क्षेत्र में।

ल्यूकोसाइट्स - एकल। दृष्टि के क्षेत्र में।

एरिथ्रोसाइट्स अपरिवर्तित - दृष्टि के क्षेत्र में 0-1।

जीवाणु - कम मात्रा में

3. काल (17 दिसंबर, 2008):

कोई कीड़ा अंडे नहीं मिला

4. जैव रासायनिक रक्त परीक्षण (16.12.2008):

ग्लूकोज - 5.4 मिमीोल / एल

क्रिएटिनिन - 63.9

कैल्शियम - 12.4

कुल बिलीरुबिन - 10.4 mmol / l

कुल प्रोटीन - 85 ग्राम/ली

एल्बुमिन - 41

ग्लोब्युलिन - 1.0

5. कोगुलोग्राम (17.12.2008):

हेमटोक्रिट - 55% (सामान्य 45 - 55)

फाइब्रिनोजेन - 280 मिलीग्राम / एल (आदर्श 210 - 300)

रक्त का थक्का वापस लेना - 41% (आदर्श 38 ± 5)

फाइब्रिनोलिटिक गतिविधि - 13.5% (आदर्श 4 - 16.5)

हेपरिन - 5 इकाइयां (आदर्श 5 - 7)

थ्रोम्बो टेस्ट - 6 (आदर्श 5 - 6)

6. पेट के अंगों की अल्ट्रासाउंड परीक्षा (3.12.2008):

पेट के अंगों की अल्ट्रासाउंड परीक्षा में निम्नलिखित परिवर्तन सामने आए:

पित्ताशय की थैली में कसना;

अग्न्याशय में फैलाना परिवर्तन।

7. पेट की रेडियोग्राफी (12/17/2008):

एक्स-रे में पेट के पॉलीपोसिस का पता चला। अन्नप्रणाली इसके विपरीत स्वतंत्र रूप से निष्क्रिय है, पेट के क्रमाकुंचन को संरक्षित किया जाता है।

पैथोलॉजिकल लक्षणों का सारांश। नैदानिक ​​तस्वीर का विश्लेषण

1. दाहिने इलियाक क्षेत्र में पुराने पश्चात के निशान के क्षेत्र में फलाव।

2. समय के साथ फलाव बढ़ता जाता है।

3. इसके आयाम इस पल: 25/20/15 सेमी।

4. नरम-लोचदार स्थिरता का फलाव।

5. उदर गुहा में फलाव अघुलनशील है।

6. पैल्पेशन पर, फलाव दर्द रहित होता है।

7. इसके ऊपर की त्वचा सामान्य रंग की पतली होती है।

8. फलाव की टक्कर के साथ, एक टाम्पैनिक ध्वनि निर्धारित की जाती है।

9. फलाव के गुदाभ्रंश के दौरान, आंतों की क्रमाकुंचन सुनाई देती है।

10. फलाव के क्षेत्र में मध्यम दर्द।

11. तनाव, खाँसी और शारीरिक परिश्रम के साथ व्यथा प्रकट होती है।

सिंड्रोम: ट्यूमर गठन, दर्द सिंड्रोम।

अग्रणी सिंड्रोम: ट्यूमर का गठन।

विभेदक निदान

1. सही इलियाक क्षेत्र में एक फलाव के बारे में रोगी की शिकायतों के आधार पर, उदर गुहा के लिए अपरिवर्तनीय, मध्यम रूप से दर्दनाक, पूर्वकाल पेट की दीवार का एक फोड़ा माना जा सकता है।

कथित बीमारी के सार के आधार पर, कोई रोगी को ट्यूमर जैसे गठन के क्षेत्र में तेज दर्द का अनुभव करने की उम्मीद करेगा, इसके तालमेल के दौरान उतार-चढ़ाव, टक्कर के दौरान टक्कर ध्वनि की सुस्ती, इसके ऊपर हाइपरमिक त्वचा, स्थानीय तापमान में वृद्धि ; बुखार की उपस्थिति, सामान्य रक्त परीक्षण में - ल्यूकोसाइटोसिस, ईएसआर में वृद्धि, हालांकि, ये लक्षण रोगी की नैदानिक ​​तस्वीर में नहीं देखे जाते हैं।

हमारे रोगी की नैदानिक ​​तस्वीर में, 2003 से एक ट्यूमर जैसा गठन देखा गया है, और इतना लंबा कोर्स, बदले में, एक फोड़ा के लिए असामान्य है। पैल्पेशन पर, फलाव दर्द रहित होता है, हालांकि, फलाव के क्षेत्र में मध्यम दर्द होता है, जो केवल तनाव, खाँसी और शारीरिक परिश्रम के साथ प्रकट होता है; एक फोड़ा के साथ, दर्द निरंतर और तीव्र होता है। फलाव की टक्कर के साथ, एक फोड़ा - नीरसता के साथ, एक टाम्पैनिक ध्वनि निर्धारित की जाती है। एक फोड़े के साथ सामान्य रंग के ट्यूमर जैसे गठन के ऊपर की त्वचा - हाइपरिंपोज्ड होती है।

इसलिए, हमारी पहली धारणा अमान्य है और इसे खारिज किया जा सकता है।

2. रोगी की शिकायतों के आधार पर, एक गोल आकार के दाहिने इलियाक क्षेत्र में फलाव के बारे में, नरम-लोचदार स्थिरता, तालु पर दर्द रहित, इसकी अपरिवर्तनीयता, यह माना जा सकता है कि रोगी को लिपोमा जैसी बीमारी है।

कथित बीमारी के सार के आधार पर, रोगी से क्षेत्रीय वृद्धि की अपेक्षा की जा सकती है लसीकापर्व, छद्म उतार-चढ़ाव की उपस्थिति, लेकिन ये लक्षण नहीं देखे गए हैं।

रोगी की नैदानिक ​​​​तस्वीर में, खिंचाव, खाँसी और शारीरिक परिश्रम के दौरान फलाव के क्षेत्र में दर्द होता है, लिपोमा के साथ दर्द और खराश नहीं देखी जाती है। टक्कर के साथ, एक स्पर्शोन्मुख ध्वनि निर्धारित की जाती है, एक लिपोमा के साथ - सुस्त। गुदाभ्रंश के दौरान, आंतों के क्रमाकुंचन को सुना जाता है, लिपोमा के साथ यह अनुपस्थित है।

इसलिए, हमारी दूसरी धारणा अमान्य है और इसे खारिज किया जा सकता है।

3. रोगी की शिकायतों के आधार पर, एक गोल आकार के दाहिने इलियाक क्षेत्र में एक फलाव के बारे में, दर्द रहित, इसकी अप्रासंगिकता और अस्तित्व के नुस्खे के बारे में, यह माना जा सकता है कि रोगी को फाइब्रोमा जैसी बीमारी है।

रोगी की नैदानिक ​​​​तस्वीर में, तनाव, खाँसी और शारीरिक परिश्रम के दौरान फलाव के क्षेत्र में दर्द होता है, फाइब्रोमा के साथ, दर्द और खराश नहीं देखी जाती है, इस ट्यूमर जैसी संरचना में एक नरम-लोचदार स्थिरता होती है, और फाइब्रोमा घना है। टक्कर के साथ, तंतुमय ध्वनि निर्धारित की जाती है, फाइब्रोमा के साथ - सुस्त। गुदाभ्रंश के दौरान, आंतों की गतिशीलता सुनाई देती है, फाइब्रोमा के साथ यह अनुपस्थित है।

इसलिए, हमारी तीसरी धारणा अमान्य है और इसे खारिज किया जा सकता है।

4. रोगी की शिकायतों के आधार पर, एक गोल आकार के दाहिने इलियाक क्षेत्र में एक फलाव के बारे में, दर्द रहित, तालु पर दर्द रहित होने पर, कोई यह मान सकता है कि रोगी को एथेरोमा जैसी बीमारी है।

फलाव के आयाम (25/20/15 सेमी) काफी बड़े हैं, एथेरोमा के लिए विशिष्ट नहीं हैं।

कथित बीमारी के सार के आधार पर, रोगी से क्षेत्रीय लिम्फ नोड्स में वृद्धि की उम्मीद की जा सकती है, लेकिन रोगी में यह लक्षण नहीं देखा जाता है।

रोगी की नैदानिक ​​​​तस्वीर में, तनाव, खाँसी और शारीरिक परिश्रम के दौरान फलाव के क्षेत्र में दर्द होता है, एथेरोमा के साथ, दर्द और खराश नहीं देखी जाती है, इस ट्यूमर जैसी संरचना में नरम-लोचदार स्थिरता होती है, और एथेरोमा घना है। टक्कर के साथ, एथेरोमा - सुस्त के साथ, एक स्पर्शोन्मुख ध्वनि निर्धारित की जाती है। गुदाभ्रंश के दौरान, आंतों के क्रमाकुंचन को सुना जाता है, एथेरोमा के साथ यह अनुपस्थित है।

इसलिए, हमारी चौथी धारणा अमान्य है और इसे खारिज किया जा सकता है।

5. रोगी की शिकायतों के आधार पर एक गोल आकार के दाहिने इलियाक क्षेत्र में एक फलाव के बारे में, इसकी अप्रासंगिकता पर, यह माना जा सकता है कि रोगी को पूर्वकाल पेट की दीवार के ऊतकों में एक इचिनोकोकल पुटी है।

कथित बीमारी की प्रकृति के आधार पर, सामान्य रक्त परीक्षण में रोगी में ल्यूकोसाइटोसिस की उम्मीद की जा सकती है, इचिनोकोकस सिस्ट के क्षेत्र में ईएसआर, खुजली और त्वचा की लाली में वृद्धि, लेकिन ये लक्षण नहीं हैं रोगी में देखा गया।

रोगी की नैदानिक ​​​​तस्वीर में, इस ट्यूमर जैसी संरचना में एक नरम-लोचदार स्थिरता होती है, और इचिनोकोकल पुटी घनी होती है। फलाव पर टक्कर के साथ, एक इचिनोकोकल पुटी - सुस्त के साथ, एक स्पर्शोन्मुख ध्वनि निर्धारित की जाती है। गुदाभ्रंश पर, आंतों की क्रमाकुंचन सुनाई देती है इचिनोकोकल सिस्ट- स्पलैश शोर। इस तथ्य को भी ध्यान में रखा जाना चाहिए कि रोगी इस बीमारी के लिए स्थानिक क्षेत्रों की यात्रा नहीं करता है।

इसलिए, हमारी पांचवीं धारणा अमान्य है और इसे खारिज किया जा सकता है।

6. सही इलियाक क्षेत्र में एक फलाव के बारे में रोगी की शिकायतों के आधार पर, जो समय के साथ बढ़ता है, और इस क्षेत्र में दर्द, वस्तुनिष्ठ परीक्षा डेटा: एक गोल आकार का फलाव, नरम-लोचदार स्थिरता; टक्कर के साथ, इसके ऊपर एक स्पर्शोन्मुख ध्वनि निर्धारित की जाती है, आंतों की गतिशीलता को गुदाभ्रंश किया जाता है, यह माना जा सकता है कि रोगी को कोकुम का ट्यूमर है।

हालांकि, दर्द केवल तनाव, खाँसी और शारीरिक परिश्रम के साथ ही प्रकट होता है।

कथित बीमारी के सार के आधार पर, रोगी से क्षेत्रीय लिम्फ नोड्स में वृद्धि की उम्मीद की जा सकती है सुस्त दर्ददाहिने इलियाक क्षेत्र में, और इस ट्यूमर जैसे गठन (25/20/15 सेमी) के आकार को देखते हुए, कोई आंतों की रुकावट के विकास और मल प्रतिधारण, गैसों, सूजन, मतली के साथ ऐंठन दर्द की उपस्थिति का अनुमान लगा सकता है। उल्टी, बढ़ी हुई क्रमाकुंचन; साथ ही - भूख में कमी, पेट में भारीपन की भावना, कब्ज, दस्त, मल में रोग संबंधी अशुद्धियाँ (रक्त, बलगम, मवाद), थकान में वृद्धि, कमजोरी; रक्त परीक्षण में एनीमिया। हालांकि, रोगी में ये लक्षण नहीं देखे जाते हैं।

इस ट्यूमर जैसे गठन पर टक्कर के साथ रोगी की नैदानिक ​​​​तस्वीर में, एक टाम्पैनिक ध्वनि निर्धारित की जाती है, कैकुम के ट्यूमर के साथ, आवाज उठाई गई टाइम्पेनाइटिस संभव है। आंतों के क्रमाकुंचन का गुदाभ्रंश सामान्य है, कोकुम के एक ट्यूमर के साथ - क्रमाकुंचन में वृद्धि।

इसलिए, हमारी छठी धारणा अमान्य है और इसे खारिज किया जा सकता है।

7. सही इलियाक क्षेत्र में एक फलाव के बारे में रोगी की शिकायतों के आधार पर, जो समय के साथ बढ़ता है, और इस क्षेत्र में दर्द, वस्तुनिष्ठ परीक्षा डेटा: एक गोल आकार का फलाव, एक अस्थानिक गर्भावस्था रोगी में ग्रहण की जा सकती है।

हालांकि, दर्द केवल तनाव, खाँसी और शारीरिक परिश्रम के साथ ही प्रकट होता है।

कथित बीमारी की प्रकृति के आधार पर, कोई यह अपेक्षा कर सकता है कि रोगी को पेट या पेल्विस में ऊपर की ओर विकिरण (फ्रेनिकस लक्षण), या नीचे की ओर योनी, या मलाशय में तीव्र छुरा घोंपने वाले दर्द का अनुभव होगा; चक्कर आना, बेहोशी, रक्तचाप कम होना, हृदय गति में वृद्धि और आंतरिक रक्तस्राव के बढ़ते लक्षण, योनि से स्पॉटिंग हालांकि, ये लक्षण रोगी में नहीं देखे जाते हैं।

हमारे रोगी की नैदानिक ​​तस्वीर में, 2003 से एक ट्यूमर जैसा गठन देखा गया है, और इतना लंबा कोर्स, बदले में, एक अस्थानिक गर्भावस्था (जब तक कि भ्रूण का कैल्सीफिकेशन नहीं हुआ हो) की विशेषता नहीं है। पैल्पेशन पर, फलाव दर्द रहित होता है, हालांकि, फलाव के क्षेत्र में मध्यम दर्द होता है, जो केवल तनाव, खाँसी और शारीरिक परिश्रम के साथ प्रकट होता है, एक अस्थानिक गर्भावस्था के साथ, दर्द तीव्र, छुरा घोंपने वाला होता है। फलाव के टक्कर के साथ, एक अस्थानिक गर्भावस्था के साथ, एक नीरस ध्वनि निर्धारित की जाती है - एक सुस्त। इस तथ्य को भी ध्यान में रखा जाना चाहिए कि रोगी 67 वर्ष का है, रजोनिवृत्ति - 46 वर्ष से।

इसलिए, हमारी सातवीं धारणा अमान्य है और इसे खारिज किया जा सकता है।

अंतिम निदान

मुख्य रोग: पश्चात उदर हर्निया।

जटिलताओं: अपरिवर्तनीय हर्निया।

संबंधित रोग: कोरोनरी धमनी रोग। इस्केमिक कार्डियोमायोपैथी। धमनी उच्च रक्तचाप II, जोखिम III। कोरोनरी और सेरेब्रल वाहिकाओं के एथेरोस्क्लेरोसिस। वैरिकाज - वेंस।

इस निदान के आधार पर किया गया था:

रोगी की शिकायतें - दाहिने इलियाक क्षेत्र में पुराने पोस्टऑपरेटिव निशान के क्षेत्र में एक फलाव, जो समय के साथ बढ़ता है, और इस क्षेत्र में तनाव, खाँसी और शारीरिक परिश्रम के दौरान दर्द होता है;

· चिकित्सा इतिहास - नवंबर 2002 में। फैलाना प्युलुलेंट पेरिटोनिटिस द्वारा जटिल विनाशकारी एपेंडिसाइटिस के लिए एक ऑपरेशन किया गया था। माध्यमिक इरादे से घाव ठीक हो गया। 6 महीने के बाद, रोगी को तनाव, खाँसी और शारीरिक परिश्रम के दौरान इस क्षेत्र में पोस्टऑपरेटिव निशान और दर्द के क्षेत्र में एक फलाव दिखाई देने लगा। यह फलाव समय के साथ बढ़ता गया;

वस्तुनिष्ठ परीक्षा डेटा - दाहिने इलियाक क्षेत्र में वोल्कोविच-डायकोनोव चीरा के बाद एक पोस्टऑपरेटिव निशान होता है, और एक गोल फलाव, आकार में 25/20/15 सेमी, नरम-लोचदार स्थिरता, पेट की गुहा के लिए अपरिवर्तनीय, दर्द रहित। इसके ऊपर की त्वचा सामान्य रंग की पतली होती है।

प्रयोगशाला और वाद्य अध्ययन के डेटा - टक्कर टाम्पैनिक ध्वनि को निर्धारित करता है, आंतों की गतिशीलता को बढ़ाता है।

एटियलजि और रोगजनन

सबसे अधिक बार, हर्निया 1 वर्ष से कम उम्र के बच्चों में होता है। रोगियों की संख्या धीरे-धीरे 10 वर्ष की आयु तक कम हो जाती है, जिसके बाद यह फिर से बढ़ जाती है और अधिकतम 30-40 वर्ष की आयु तक पहुंच जाती है। बुजुर्गों में और बुढ़ापाहर्निया के रोगियों की संख्या में वृद्धि का दूसरा शिखर भी नोट किया गया है।

सबसे अधिक बार गठित वंक्षण हर्निया(75%), ऊरु (8%), गर्भनाल (4%), साथ ही पश्चात (12%)। अन्य सभी प्रकार के हर्निया में लगभग 1% होता है। पुरुषों में, वंक्षण हर्निया अधिक आम हैं, महिलाओं में - ऊरु और गर्भनाल।

हर्निया के गठन के लिए अग्रणी कारकों को पूर्वनिर्धारण और उत्पादन में विभाजित किया जा सकता है।

पूर्वगामी कारकों में बढ़ी हुई आनुवंशिकता, उम्र (उदाहरण के लिए, जीवन के पहले वर्ष के बच्चों में कमजोर पेट की दीवार, वृद्ध लोगों में पेट की दीवार के ऊतकों की हाइपोट्रॉफी), लिंग (श्रोणि की संरचना की विशेषताएं और ऊरु वलय के बड़े आकार) शामिल हैं। महिलाओं में, पुरुषों में वंक्षण नहर का निर्माण), डिग्री मोटापा, तेजी से वजन कम होना, पेट की दीवार पर आघात, पश्चात के निशान, पेट की दीवार को संक्रमित करने वाली नसों का प्रतिच्छेदन। ये कारक पेट की दीवार के कमजोर होने, मौजूदा शारीरिक उद्घाटन में वृद्धि, एक हर्नियल फलाव की उपस्थिति में योगदान करते हैं। पोस्टऑपरेटिव हर्निया के गठन के लिए पूर्वगामी कारक दमन, सर्जिकल घाव की सूजन, एक पर अत्यधिक शारीरिक परिश्रम हैं। क्लिनिक से छुट्टी के तुरंत बाद नाजुक निशान, प्राथमिक ऑपरेशन के दौरान सर्जन द्वारा की गई तकनीकी त्रुटियां, पुनर्योजी क्षमताओं में कमी और शरीर की सुरक्षा (कम प्रतिरक्षा)।