Klinika hrudní chirurgie. Co je to hrudní chirurgie? Hranice možností moderní hrudní chirurgie a hrudních chirurgů

Hrudní chirurg je specialista na chirurgii, který studuje orgány, které se nacházejí v oblasti a kolem ní. V jiný čas hrudní chirurgové prováděli mléčné žlázy, srdce a další orgány. Právě hrudní chirurgie dala impuls k rozvoji tak oddělených oblastí, jako je mamologie, kardiochirurgie, cévní chirurgie a tak dále.

Nemoci v kompetenci hrudního chirurga

Hrudní chirurg je konzultován o pomoc s:

Onemocnění mediastina - mediastinitida, mediastinum a nádory mediastina;
- hnisavá onemocnění a novotvary plic;
- onemocnění brzlíku;
- onemocnění jícnu - vřed, dysfagie, ezofagitida, refluxní ezofagitida, gastroezofageální, achalázie, spastické poruchy, sklerodermie;
- cévní a srdeční choroby.

Práce hrudního chirurga je srovnatelná s prací pneumologa nebo ftiziatra. V personálu tuberkulózní ambulance je vždy specialista na hrudní medicínu, ale záběr jeho výzkumu je mnohem širší, než se na první pohled zdá. Zkušený hrudní chirurg si dokáže poradit s penetrující ranou hrudníku i asistovat při traumatu orgánů nacházejících se v hypochondriu. Dosavadní technické možnosti a moderní léčebné metody umožňují zvládat vrozené i získané vývojové anomálie, bronchiektázie, spontánní pneumotorax, krvácení, intersticiální a diseminované plicní patologie a další onemocnění.

Diagnóza hrudním chirurgem

Hrudní chirurg stanoví diagnózu na základě:

torakoskopie;
- artroskopie;
- torakoskopická fokální plicní onemocnění, jejichž lokalizace byla předem určena předoperačním kontrastním vyšetřením;
- ;
- videoasistovaná torakoskopická pleurodéza při léčbě maligní exsudativní pleurisy;
- hysteroskopie;
- intraoperační ultrazvuk během torakoskopických sezení prováděných pro fokální plicní onemocnění;
- biopsie;
- videotorakoskopie u nově diagnostikovaných onemocnění orgánů mediastina;
- videotorakoskopická thymektomie.

Pacient s pálením žáhy, říháním, dysfagií, pocitem kómatu za hrudní kostí, odynofagií, bolestí v epigastriu a jícnu, škytavkou a zvracením by měl vyhledat radu hrudního chirurga.

Hrudní chirurg je lékařský specialista, který se zabývá prevencí, diagnostikou a chirurgickou léčbou onemocnění hrudních orgánů. Tento lékař je objednán pro poranění hrudníku, zánětlivé procesy žeber, bránice, jícnu, štítná žláza a plíce.

Tento specialista pracuje v soukromém i veřejném sektoru lékařské ústavy, ambulance, chirurgická oddělení nemocnic a poliklinik, rehabilitačních centrech a výzkumné ústavy.

Původ profese

Hrudní chirurgie vznikla z obecné chirurgie. Zpočátku to byl obor, který se zabýval léčbou jícnu, plic, mléčných žláz a srdce. Ve dvacátém století se tento směr stal samostatnou disciplínou, z níž se vyčlenily takové lékařské obory jako kardiologická a cévní chirurgie a pneumologie. Dnes jsou tyto oblasti úzce propojeny.

Díky výše uvedené odbornosti se objevilo mnoho příležitostí pro chirurgickou léčbu onemocnění mediastina, srdce a plic. Navíc se výrazně rozšířila diagnostika a objevily se nové metody histologického vyšetření. Pokud jde o operace, přestaly být mnohahodinové a velmi složité.

Rozsah kompetence

Hrudní chirurg je lékař, který léčí různé nemoci hrudních orgánů (úrazy, nádory a zánětlivé procesy bránice, štítná žláza, žebra, plíce a jícen).

Nejčastější onemocnění, při kterých se pacienti obracejí na hrudního chirurga, jsou:

• Zánět pohrudnice.
• Emfyzém plic.
• Ateroskleróza.
• Nádory mediastina.
• Benigní a maligní nádory jícnu, průdušnice, plic a bránice.
• Poranění plic a hrudníku.

Vlastnosti profese

Dětská hrudní chirurgie je považována za jednu z nejnáročnějších lékařských oblastí, která se specializuje na chirurgickou léčbu onemocnění hrudních orgánů u kojenců, dětí a dospívajících do šestnácti let. V době chirurgických zákroků se používají speciální nástroje (např. endoskop hrudní dutiny s optickým systémem s osvětlením, který umožňuje provádět malé řezy). Dětský hrudní chirurg zpravidla provádí diagnostiku na speciálním monitoru. Tento lékař dokáže odstranit záněty a nádory malými řezy (tři až pět centimetrů).

Moderní technologie umožňují výše uvedenému chirurgovi operovat hrudní orgány tou nejšetrnější metodou. Na počátku jednadvacátého století se do praxe začaly aktivně zavádět metody endoskopické chirurgické intervence. Tyto metody chirurgické léčby mají nízkou traumatizaci. Mohou být použity jak pro děti, tak pro seniory.

Hlavní metody hrudní diagnostiky jsou:

• Bronchografie.
• Bronchoskopie.
• Torakoskopie.
• Radiografie.
• Ultrazvuková procedura.
• Echokardiografie.
• Spirografie.
• Izotopový výzkum.
• MRI a počítačová tomografie.

Odborné kvality a dovednosti

Hrudní chirurg musí mít dobrou znalost vysoké úrovně znalostí v oblasti základní medicíny, jakož i hrudní chirurgie. Tento specialista musí mít:

• sebeorganizace;
• odpovědnost;
• důvěra;
• vysoká inteligence;
• dobrá motorika rukou;
• koncentrace;
• pohyblivost prstů;
• sekvence.

Kromě toho musí hrudní chirurg zacházet s pacienty se zvláštní péčí, pozorností a porozuměním.

Kdo je to hrudní chirurg?

Hrudní chirurg je specialista v oboru chirurgie. Studuje a vyšetřuje patologie orgánů nacházejících se v oblasti hrudníku, včetně těch, které se nacházejí v oblastech sousedících s ní. Profese hrudního chirurga v Moskvě zavazuje odborníka k tomu, aby měl takové vlastnosti, jako jsou:

• vysoká inteligence,
• zodpovědnost,
• sebevzdělávání,
• důvěra,
• odhodlání.

Znásobené laskavým a zodpovědným přístupem k pacientům pomáhají chirurgovi v jeho práci. Také potřebuje být v klidu ohledně pohledu na krev a mít dobrou motoriku.

Co dělají hrudní chirurgové?

Práce hrudního chirurga je často přirovnávána k práci ftiziatra nebo pneumologa. Ambulance tuberkulózy vždy zaměstnávají specialisty na hrudní medicínu, ale jejich oblast výzkumu a léčby je mnohem širší.

Speciální vlastnosti a znalosti umožňují hrudnímu chirurgovi zodpovědně a efektivně ošetřit poranění hrudníku pacientů, včetně penetrujících, i orgánů nacházejících se v hypochondriu. Tito specialisté ošetřují:

• zánět hrudníku,
• zánět žeber
• plicní nádory,
• nádory v různých částech hrudníku,
• ruptury bránice, plic, jícnu a tak dále.

V různých obdobích vývoje tohoto oboru medicíny zahrnovala hrudní chirurgie chirurgii:

• srdce,
• jícen,
• prsní žláza.

Postupně tato tělesa přebíraly další oblasti medicíny, ale v současné době se všechny úzké specializace spíše sbližovaly díky novým technickým možnostem a vzniku jiných léčebných metod. Hrudní chirurg v Moskvě poskytuje pomoc pacientům s následujícími problémy:

• bronchiektázie;
• vrozené a získané anomálie ve vývoji;
• spontánní pneumotorax;
• krvácející;
• intersticiální, diseminované plicní patologie atd.

V jakých případech jsou odesíláni k hrudním chirurgům?

Hrudní chirurg v Moskvě je konzultován pro následující příznaky:

• pálení žáhy;
• říhání;
• bolest na hrudi;
• dušnost a neustálý kašel až do hemoptýzy;
• zvracení, neustálá škytavka;
• bolest v jícnu a tak dále.

Indikacemi pro návštěvu hrudního chirurga jsou často taková onemocnění jícnu jako:

• gastroezofageální reflux,
• vřed,
• ezofagitida,
• refluxní ezofagitida,
• spastická porucha,
• novotvary a mnoho dalších.

Nádorovým onemocněním čelí i hrudní chirurgové. Směřují k nim s výrazným bolestivým syndromem, který je důsledkem metastatické změny v kostech, se sekundární nádorovou lézí mozku s projevenými ložiskovými neurologickými příznaky atd. Pro správnou diagnózu v Moskvě používají lékaři tohoto profilu takové vyšetřovací metody jako:

• artroskopie;
• hysteroskopie;
• laparoskopie;
• torakoskopie;
• biopsie atd.

Na kterých univerzitách v Moskvě získat tuto specialitu?

Hrudní neboli hrudní chirurgové v Moskvě pracují na chirurgických odděleních velkých multidisciplinárních klinik a také na specializovaných klinikách pro hrudní chirurgii. Existují takové pozice na plný úvazek v soukromých klinikách, tuberkulózních ambulancích, vědeckých a praktických centrech. Specialisté oddělení všeobecné, nemocniční, ambulantní a hrudní chirurgie jsou školeni na velkých univerzitách v Moskvě, jako jsou:

• GOU VPO "MMA je. I. M. Sechenov,
• Nejprve je MGMU. I. M. Sechenov,
• RMAPO,
• MGSMU,
• RSMU,
• MMSI a další.

Kromě znalostí anatomie, fyziologie a dalších obecných lékařských oborů musí moskevští hrudní chirurgové důkladně studovat fyziologii hrudních orgánů, mediastina, ovládat moderní metody diagnostiky nemocí i metody konzervativní a chirurgické léčby.

Slavní odborníci z Moskvy

První pneumotomie byla provedena v roce 1873, ale až o 20 let později se rozšířila. V Rusku první monografie popisující chirurgickou léčbu hnisavého plicní onemocnění, vydané nakladatelstvím Opokine v roce 1907. Za významnou etapu rozvoje plicní chirurgie u nás lze považovat 16. kongres chirurgů Ruska, konaný v roce 1924. Grekov referoval o chirurgické léčbě gangrény a plicních abscesů. Spasokukotsky se s tímto problémem vypořádal poté, co se ze Saratova přestěhoval do Moskvy.

Hrudní chirurgie zahrnuje chirurgické zákroky na plicích, na mediastinu (vertikálně procházející anatomický prostor ve středních částech hrudní dutiny), na pohrudnice(tenká blána, která stejně jako hrudní pleura zevnitř pokrývá stěny hrudní dutiny a stejně jako plicní pleura obklopuje plíce) a dále hrudní stěna. Kromě toho se tento lékařský obor zabývá jak prevencí a diagnostikou různých onemocnění hrudníku, tak i jejich pooperační léčbou.

Důležité metody chirurgické a terapeutické léčby v hrudní chirurgii

V hrudní chirurgii je thorax (řecky thorax) lékařským termínem pro hruď. Vytvoří se hrudní stěna hrudní část páteř s páry žeber vybíhajících z ní, hrudní kost a svaly. Hrudník pokrývá hrudní dutinu a horní část břišní dutina.

Hlavní metodou hrudní chirurgie je torakotomie – chirurgický výkon, který spočívá v otevření hrudníku. Zobrazovací minimálně invazivní techniky (techniky klíčových dírek), jako je torakoskopie, nabývají na významu v hrudní chirurgii. Tato metoda je méně traumatická než tradiční metody(například torakotomie) vzhledem k tomu, že v procesu torakoskopie stačí pouze malé řezy na kůži.

Obecně se hrudní chirurgie zabývá léčbou nemocí vyplývajících z traumatu hrudníku, jako je hemotorax (hromadění přebytečné krve), pneumotorax (hromadění přebytečného vzduchu) nebo chylothorax (hromadění přebytečné lymfy), stejně jako léčba nádory (například nádory hrudní stěny, nádory plic nebo plicní metastázy), záněty plic nebo hrudní dutiny, jakož i různé patologie hrudník, jako je kýlovitý hrudník nebo trychtýřovitý hrudník.

Metody hrudní chirurgie

Ještě před zahájením operace na hrudníku musí lékař předvídat všechny možné okolnosti, které mohou během operace nastat. To je jediný způsob, jak postoupit určit všechna rizika operace a tak to co nejpřesněji naplánovat. Účelem diagnostiky je určit měřítko a lokalizace onemocnění (jako jsou nádory) a rozpoznat pravděpodobnost poškození jiných orgánů. Diagnostika začíná jako obvykle vyšetřením dotazem pacienta (anamnéza), následuje fyzikální vyšetření (poklepem). Často se používá pro testovací účely rentgeny hrudníku a počítačová tomografie (CT) hrudníku. V závislosti na výsledcích vyšetření jsou předepsány následující léčebné metody, jako např punkce, torakoskopie nebo torakotomie.

Poklep v hrudní chirurgii

V hrudní chirurgii spočívá poklepová metoda v klepnutím povrchové oblasti těla za účelem stanovení diagnózy. V závislosti na zvukech, které v tomto případě vznikají, může lékař určit možná porušení v oblasti hrudníku s odkazem na závěry učiněné v důsledku vyšetření. Takže například prázdný zvuk (zvukový zvuk) ukazuje na zdravý stav plic. Perkusní tón se zvýšenou zvukovostí, který zní hlasitěji a prázdněji než zvuk znělý (box tone), naopak ukazuje na přebytek vzduchu, který určuje možnost onemocnění, jako je rozedma plic, astma nebo pneumotorax. V případě, že tón zní tišeji a kratší (tlumený zvuk), jde buď o snížený obsah vzduchu, nebo o nadbytečný obsah tekutin, což může naznačovat např. onemocnění jako je ascites (abdominální vodnatelnost), pohrudnice nebo zápal plic. Dutý zvuk podobný bubnu (tympanický zvuk) ukazuje na dutiny, zejména v oblasti zažívací trakt(například se střevní kličkou naplněnou plynem).

rentgenové vyšetření hrudníku (vyšetření hrudníku)

Rentgen hrudníku je klasickou metodou vyšetření v hrudní chirurgii. Čím je tkáň hustší, tím světlejší je na rentgenovém snímku. Na rentgenovém snímku jsou dobře viditelné zejména kosti a vnitřní orgány. Rentgen hrudníku může být zvláště užitečný při rozpoznávání změny na plicích. Ale v případě vyšetření mediastina nebo hilu plic (části plic, kterou procházejí plicní cévy, průdušky a lymfatické cévy) je rentgenogram méně vhodnou metodou.

Ultrazvuk v hrudní chirurgii

Použití metod ultrazvukové vyšetření (sonografie) zvláště účinný při vyšetřování vnitřních orgánů s dobrým krevním zásobením nebo naplněné tekutinou. Proto se v hrudní chirurgii ultrazvuk používá především k vyšetření hrudní nebo kostální pleury. Přes tato metoda je možné odhalit různé patologické změny a nádory v pohrudnici. Spolu s tím se ultrazvuk používá také ke sledování procesů biopsie nebo punkce.

CT hrudníku

Protože počítačová tomografie (CT) hrudníku, ve srovnání s rentgenografií poskytuje jasnější obraz orgánů, tato speciální metoda rentgenové diagnostiky úspěšně doplňuje nebo dokonce nahrazuje klasickou rentgenografii hrudníku. Rentgenogram vrstvy po vrstvě je pomocí počítače převeden na 3D snímky, což umožňuje specialistovi v oboru hrudní chirurgie dostat prostorové znázornění zkoumaného orgánu.

MRI v hrudní chirurgii

Až donedávna použití magnetická rezonance(MRI) v hrudní chirurgii nebyla tak účinná, protože během MRI duté orgány a struktury nejsou příliš dobře vizualizovány. K dnešnímu dni existuje pokročilejší metoda MRI, při které je pomocí helia-3 možné získat snímky plicní ventilace. Na rozdíl od CT nebo klasické radiografie je MRI absolutně bezpečný postup, protože při jeho provádění není pacient vystaven radioaktivnímu záření. Obzvláště dobře vizualizované měkkých tkání, což umožňuje nejen rozpoznat ložiska zánětu, ale také je omezit z oblastí zdravých tkání. V hrudní chirurgii poskytuje MRI důležitá informace o umístění a šíření nádorů. Metody MRI se tak využívají nejen pro účely předoperační diagnostiky, ale i při následném lékařském pozorování.

Torakoskopie

Torakoskopie je široce používaná metoda v hrudní chirurgii. Tato metoda endoskopického vyšetření umožňuje diagnostiku podezřelé změny v pleurální dutině, na hrudní pleuře nebo na vnějších částech plic, jakož i k provádění chirurgických zákroků na hrudní pleuře, na plicích, na páteři v hrudníku nebo na mediastinu. Při torakoskopii se laparoskop zavádí přes hrudní stěnu přímo do pleurální dutiny. Laparoskop je tenká trubice s připojenou kamerou, která slouží jako zdroj světla, a malé zařízení pro proplachování a odsávání. Pomocí metody torakoskopie je také možné dodatečně zavádět chirurgické nástroje, což umožňuje biopsii nebo chirurgické zákroky. Kromě toho se přes laparoskop podávají potřebné léky. Pokročilejším vývojem torakoskopie je vizualizovaná torakoskopie (VATS).

Thorakotomie

Thorakotomie je klasická metoda hrudní chirurgie. Tato metoda je v otvoru hrudníku, odříznutím kousku tkáně mezi žebry. V závislosti na místě a velikosti řezu samotného se volí varianta torakotomie, která je pro konkrétní případ vhodnější (například posterolaterální torakotomie, anterolaterální torakotomie, dorzolaterální torakotomie a mediánní torakotomie). Zatímco operace na otevřeném srdci se téměř vždy provádí pomocí technik medián torakotomie (sternotomie nebo disekce hrudní kosti), pacient je obvykle vleže na zádech, při operacích plic, aorty nebo mediastina je pacient převážně polohován v poloze na boku, což zajišťuje boční přístup k místu chirurgického řezu. Na rozdíl od standardní metody torakotomie v hrudní chirurgii existuje něco jako minimální torakotomie, při kterém není řez větší než 10 cm. Často se tato metoda používá, když se plánuje odstranění jednotlivých částí plic, kdy je použití vizualizované torakoskopie obtížné nebo nemožné, stejně jako při drenáži pleurální dutiny . Protože po torakotomii může pacient zažít silná bolest Zvláštní pozornost je věnována vhodné pooperační analgezii.

Torakocentéza

Metoda torakocentéza v hrudní chirurgii zahrnuje zavedení dutá jehla(trokar) do hrudní dutiny proražením hrudní stěny. Účelem tohoto postupu je odstranění nahromaděné tekutiny v oblasti hrudníku. Při odstraňování obsahu z pleurální dutiny se metoda používá pleurální punkce.

Pleurální punkce

Punkce pleurální dutiny je speciální manipulace v hrudní chirurgii. Jde o punkci hrudníku a pohrudnice, a to zavedením jehly (trokaru) do dutiny mezi žeberní pohrudnici a pohrudnici plic za současného odstranění nahromaděné tekutiny. Tato metoda hrudní chirurgie se provádí jak pro účely diagnostické (získání potřebného vyšetřovacího materiálu), tak i terapeutické (odstranění nadbytečného pleurálního výpotku). Piercing se obvykle provádí pod ultrazvukovou kontrolou s cílem co nejpřesněji určit lokalizaci případné pleurorey ještě před punkcí a zajistit tak bezpečný průnik jehly do pleurální dutiny.

Drenáž pleurální dutiny

Drenáž pleurální dutiny- široce používaná metoda v hrudní chirurgii, určená k odstranění přebytečné krve, sekrečních produktů nebo vzduchu z hrudníku. Podle toho, ze které části hrudníku se plánuje odstranění přebytečné tekutiny, se rozlišuje pleurální drenáž (odvod tekutiny z pohrudniční dutiny), mediastinální drenáž (odvod tekutiny z dutiny mediastina) nebo perikardiální drenáž (odvod tekutiny z perikardiálního vaku). . Drenáž dutiny se často používá po chirurgickém zákroku na hrudníku, k odstranění přebytečné tekutiny nashromážděné v důsledku chirurgických zákroků, stejně jako k léčbě traumatického pneumotoraxu a hemotoraxu v důsledku nehody nebo mechanického nárazu na oblast hrudníku. Pneumotorax, hemotorax, ale i řada dalších bolestivých novotvarů, jako je serothorax, chylothorax, či pyothorax, které se mohou vyskytovat i v důsledku různých onemocnění hrudníku popř. kardiovaskulárního systému, úspěšně přístupný metodě léčby drenáží pleurální dutiny. Během drenáže se na kůži udělá malý řez ( minitorakotomie), načež se vloží drenážní trubice (obvykle silikonová nebo pryžová) a začne proces jemného odsávání přebytečného vzduchu nebo kapaliny.

Nádory hrudní stěny

Nádory hrudní stěny mohou pocházet z hrudní stěny nebo mohou být metastázovány jinými nádory (například v důsledku vrostlého karcinomu plic nebo karcinomu prsu). Vzhledem k tomu, že tyto typy nádorů v počáteční fázi jsou velmi zřídka doprovázeny nějakým bolestivé pocity jsou diagnostikovány, často zcela náhodně, při zobrazovacím vyšetření hrudníku počítačovou diagnostikou (CT) nebo dodatečně magnetickou rezonancí (MRI). Většinou se nádory v hrudní chirurgii odstraňují chirurgicky, ale v případě potřeby se zavádějí další léčebné metody (například ozařování nebo chemoterapie), a to před i po operaci.

Chylothorax (sběr lymfy)

V hrudní chirurgii se chylothoraxem rozumí abnormální hromadění lymfatické tekutiny v pleurální dutině, ke kterému dochází především v důsledku poškození ductus thoracicus. Poškozeným hrudním kanálkem prochází lymfa, která proudí do přilehlých dutin a při těžkých poraněních do perikardiálního vaku (chyloperikardium). Pokud je odtok lymfy omezen na mediastinum, mluvíme o chylomediastinu. Pokud je tato metoda i po opakované drenáži a změně výkonu neúčinná, je poškozená oblast (chylotorax) podrobena chirurgickému ošetření.

Hemotorax (odběr krve)

Hemotorax vzniká jako výsledek hromadění krve v pleurální dutině. Tato forma pohrudnice vzniká při poraněních v oblasti hrudníku (například při zlomenině žeber) nebo je důsledkem opakovaného krvácení po chirurgický zákrok(například po biopsii plic nebo pleurální punkci). Nadměrné hromadění krve v hrudníku může vést k potížím s dýcháním (dušnost) nebo způsobit šokový stav. Léčba hemotoraxu spočívá v odstranění přebytečné krve drenáží pleurální dutiny. Pokud krvácení pokračuje, aplikujte torakotomie, současně se otevře hrudník a provede se nezbytný chirurgický zákrok na poškozených cévách.

Hyperhidróza

Hyperhidróza - intenzivní patologické pocení. Se zvýšeným pocením se lze do určité míry vypořádat tak, že se uchýlí k takovým klasickým metodám, jako je používání různých mastí, deodorantů a léků, nebo injekční aplikace botoxu. V případě neúčinnosti výše uvedených postupů se používají metody hrudní chirurgie, s jejichž pomocí lze provést endoskopickou blokádu. sympatický nerv v oblasti hrudníku. Aby byl zajištěn přístup k sympatiku, jsou v oblasti podpaží provedeny malé řezy na kůži, po kterých se provede elektrická blokáda určitých svazků nervových vláken sympatiku.

Emfyzém

Emfyzém, dost častý patologický stav v hrudní chirurgii, patří do skupiny chronická obstrukční plicní nemoc, při kterém jsou plicní váčky (alveoly) nevratně přetaženy a zničeny. Vlivem enzymatického rozpouštění alveolárních přepážek vznikají velké bubliny, ve kterých se hromadí přebytečný vzduch. Navzdory skutečnosti, že plíce jsou zásobovány vzduchem, začíná dušnost (nedostatek vzduchu). Tělo tak nedostává dostatek kyslíku, což může za určitých okolností nepříznivě ovlivnit vnitřní orgány. hlavní důvod tuto nemoc je kouření, ale rizikové faktory jako znečištění vnitřního ovzduší, otevřený oheň, vdechování škodlivých plynů a prachu na pracovišti, ale i možná genetická predispozice a časté infekce dýchacích cest často přispívají ke vzniku rozedmy plic. Toto onemocnění je bohužel nevyléčitelné, proto je velmi důležité postup onemocnění alespoň zastavit. K tomu je nutné především, zvláště u progresivního onemocnění, okamžitě přestat kouřit a také se snažit minimalizovat dopad jiných patogenů na tělo; operace ke snížení objemu plic je v takových případech naléhavá. Během operace pomocí metod vizualizovaná torakoskopie a minitorakotomie, jsou odstraněny oteklé oblasti plic, což zlepšuje funkci jejich zbývající části. V nejextrémnějších případech je možná transplantace plic nebo pouze jedné části.

Pyothorax

V hrudní chirurgii pojem pyothorax znamená hromadění hnisu v hrudní dutině, často v důsledku bakteriálního zánětu. Léčba spočívá především ve jmenování terapie bazálního onemocnění (antibiotika), v případě potřeby se provádí i hrudní drén k odsátí hnisavého obsahu. V závažných případech se uchýlit k vizualizované endoskopické čištění empyému. K odstranění exsudátu se pod kontrolou vizualizovaných metod hrudní chirurgie promyje pleurální dutina a následuje opět odsátí. Při zanedbání vhodné léčby se vytvoří pleurální mooring (ztluštění pohrudnice). Tento stav vyžaduje urgentní chirurgický zákrok pomocí otevřené torakotomie.

Pleurorrhea

Pleurální výpotek je rozšířený syndrom. v hrudní chirurgii, vyznačující se tím hromadění tekutiny v hrudní dutině. Podle typu odebrané tekutiny se rozlišuje serothorax (čirý, nažloutlý výtok; v důsledku srdečního selhání, zánětu nebo nádoru), pyothorax (hnisavá tekutina; hlavně s bakteriálním zánětem), hemotorax (krev; v důsledku poranění nebo poškození) a chylothorax (lymfa; v důsledku jakéhokoli poškození nebo porušení lymfatické drenáže).

Pneumotorax (hromadění vzduchu)

V hrudní chirurgii je pneumotorax charakterizován jako náhlý nástup patologického stavu, způsobené hromaděním vzduchu v pleurálním prostoru, což vede k selhání dýchání. Život nejvíce ohrožujícím typem pneumotoraxu je tzv tenzní pneumotorax, při kterém je výrazně snížena výkonnost obou částí plic a je narušena i funkce kardiovaskulárního systému. V závislosti na příčině pneumotorax dále se dělí na spontánní (nespojené s traumatem nebo nějakou zjevnou příčinou) a traumatické (v důsledku penetrujícího nebo tupého poranění hrudníku nebo jeho orgánů). V případě rozsáhlého pneumotoraxu se zpravidla používá metoda drenáže pleurální dutiny.

Kýlová hruď

Kýlová hruď ("kuřecí prsa", Pectus Carinatum) je vada ve vývoji hrudní kosti, která následně vede ke vzniku „kuřecího prsu“ (hrudní kost se prohýbá, přičemž získává klínovitý tvar). V případě vývoje vyjádřen psychické poruchy u pacienta je možný chirurgický zákrok s cílem korekce. V tomto případě jsou buď oddělené části žeber a hrudní kosti odstraněny, nebo je implantován kovový rámový zámek pro zarovnání výsledného kýlového tvaru.

trychtýřový hrudník

Trychtýřovitý hrudník (Pectus excavatum) vzniká v důsledku změn v chrupavčitých spojích mezi hrudní kostí a žebry, což vede k soutoku přední části hrudní kosti. S výrazným porušením duševních a fyzických podmínek oběti se uchýlí k metodám hrudní chirurgie.

V poslední době se při chirurgických výkonech na hrudníku stále více uplatňují moderní minimálně invazivní metody, jako je minimálně invazivní korekce pectus excavatum dle Nasse nebo sternochondroplastika (Erlangerova metoda). Při operaci Nass je deformovaná kostální chrupavka ohnuta kovovým rámovým zámkem připevněným k hrudní kosti a tím je hrudní kost vytlačena. Při korekci podle Erlangerovy metody se naříznou žebra na bázi hrudní kosti, poté se připevní jeden nebo dva kovové rámové zámky, které se po roce chirurgicky odstraní zpět. Poměrně novou metodou v hrudní chirurgii je použití vakuumextraktoru, s hrudní koš stoupá postupně.

Po skončení druhé světové války patřila hrudní a zejména plicní chirurgie k nejrychleji se rozvíjejícím úsekům chirurgického oboru. Od druhé poloviny 20. století ustoupila svému přednímu postavení v kardiovaskulární chirurgii.

Koncem 70. let se zdálo, že v dalším rozvoji hrudní chirurgie jako vědního a chirurgického podoboru dochází ke stagnaci. Dobře zvládnutá a široce využívaná byla chirurgická léčba tuberkulózy, rakoviny, hnisavých onemocnění plic a pohrudnice, nádorů a cyst mediastina, onemocnění hrudní stěny a bránice. Poté zotavení a rekonstrukční operace na průdušnici a průdušky, které postupně vstoupily do každodenní praxe.

Velmi brzy, od počátku 80. let, však nové diagnostické metody, pokrok v transplantologii a na počátku 90. let rozvoj tzv. miniinvazivní chirurgie vytvořily impuls pro další rozvoj hrudní chirurgie. Zároveň se na pozadí úspěchů základních a příbuzných aplikovaných věd zdokonalovala technologie provádění operací.

Vizualizace.

Vylepšené zobrazovací metody pro různé nitrohrudní patologie umožňují získat trojrozměrný obraz a přesněji posoudit anatomickou situaci včetně přítomnosti, lokalizace a prevalence patologických změn.

Vysokorozlišovací, poté šroubovicové a v posledních letech multiplanární se staly zavedenými metodami pro zlepšení zobrazování při studiu plic. počítačová tomografie. Počítačová tomografie s vysokým rozlišením je standardní metodou pro vyšetření pacientů s lokalizovanými a difuzními plicními lézemi.

Spirální tomografie otevřela cestu k rekonstrukci a tvorbě objemových, tzv. 30-snímků. Bylo možné získat snímky podobné bronchoskopii ("počítačová bronchoskopie"), bronchografii ("počítačová bronchografie") a s intravenózním kontrastem - a angiografické ("počítačová angiografie").

Počítačová angiografie se stává nejpřijatelnějším způsobem diagnostiky tromboembolie v systému plicní tepny. Multiplanární tomografie, která nepoužívá jeden, ale 4-8 detektorů, zlepšuje rozlišení snížením doby skenování, snížením artefaktů, zlepšením prostorového rozlišení a více možnostmi zpracování obrazu.

Magnetická rezonance v hrudní chirurgii nabývá na významu. U pacientů s novotvary mediastina je magnetická rezonance často informativní než počítač pro identifikaci jejich vztahu k okolním strukturám. U nádorů zadního mediastina umožňuje zjistit jejich rozšíření do meziobratlových otvorů a páteřního kanálu. Nové perspektivy se otevírají ve studiu plicních cév, plicní cirkulace a ventilace.

Silnější magnety a zesílení kontrastu umožňují získat dostatečně jasný obraz kontrastních plicních cév při jediném zadržení dechu. Kvalita získaného 30 snímků se jen málo liší od konvenční angiografie nebo spirální počítačové tomografie s kontrastem.

V současné době se k posouzení ventilace různých částí plic po předběžné inhalaci hyperpolarizovaného helia začíná používat magnetická rezonance.

V diferenciální diagnostice nitrohrudních maligních nádorů a pro detekci metastáz, pozitronová emisní tomografie(PAT).

Tato metoda je založena na hodnocení buněčného metabolismu. Intravenózně se podává radiofarmakum FDG (U,F - fluorodeoxyglukóza), které je citlivé na zvýšený metabolismus glukózy v rakovinných buňkách a na skenech tvoří světlé skvrny.

Rakovinné buňky lze rozpoznat v lymfatických uzlinách o průměru menším než 1 cm. PET je informativnější, když je kombinován s počítačovou tomografií a vytváří superponované obrazy. Senzitivita a specificita metody při studiu novotvarů v plicích přesahuje 90 %.

K identifikaci tekutiny v pleurální dutině a kontrole během punkce a drenáže můžete použít ultrazvukové vyšetření , ve kterém je mezi parietální pleurou a plícemi zaznamenána hypoechogenní zóna. Po pneumonektomii dynamické ultrazvukové vedení často nahrazuje těžkopádnější rentgenové vyšetření.

V časné endoskopické diagnostice rakovina plic užitečné jsou spektroskopické metody - autofluorescence a fluorescenční bronchoskopie. Autofluorescenční bronchoskopie se provádí bez speciální přípravy pacienta po rutinním vyšetření průdušek. Speciální světelný systém vytvořený pro tento účel bronchoskop indukuje záři submukózní vrstvy bronchu. Tato záře proniká sliznicí a má normálně zelenou barvu.

V oblasti ztluštěného a patologicky změněného slizničního epitelu je světlo absorbováno intenzivněji a spolu s normálním zeleným polem je vymezena tmavá zóna. Pro detekci „intraepiteliálních“ nádorů je autofluorescenční bronchoskopie téměř 6krát citlivější než obvykle (WeigelT. et al., 2001).

Pro fluorescenční bronchoskopii nebo fotodynamickou diagnostiku je pacientovi nejprve injekčně podána kyselina 5-aminolevulová (ALA), která se v nádorové tkáni přemění na protoporfyrin IX. Osvětlení speciálního světelného systému bronchoskopu odhalí jeho fluorescenci. Oblast nádoru je rozpoznána červenou barvou. Fluorescenční bronchoskopie je užitečná nejen v včasná diagnóza ale i v procesu pooperačního sledování pacientů s karcinomem plic.

Zcela novou metodou pro získání intraoperačního obrazu tkání je optická koherentní tomografie. Tato metoda je převzata z oftalmologie a výrazně modifikována. Optická tomografie je podobná použití ultrazvuku, ale je založena na využití světla, takže má prostorové rozlišení o 1-2 řády větší než ultrazvuk.

Černobílé 2D snímky v reálném čase představují živé řezy tkání s mikroskopickým rozlišením, což se donedávna zdálo v chirurgické oblasti zcela nereálné. Existuje možnost intraoperační optické biopsie bez odstranění tkáně s rozlišením, které se blíží histologickému (Boppart S. et al., 2000).

Optická biopsie lymfatické uzliny při operaci umožňuje např. bez jejího odstranění posoudit přítomnost rakovinných metastáz. Je velmi důležité umět přesněji určit hranice růstu nádoru během operace. Probíhají práce na vytvoření kontrastních látek, miniaturních hrotů a kompaktních zařízení pro optickou koherentní tomografii.

Radionuklidové metody přispívají k identifikaci skrytých ložisek infekce. Protilátky značené radionuklidem Tc-99m jsou tedy podávány intravenózně. Vážou se na antigen CD-15, který je exprimován neutrofily. Po 2-90 minutách je skenováním detekována lokalizace značených protilátek a tím i ohnisko infekce.

Transplantace plic.

První alotransplantace jedné plíce v klinické praxi úspěšně provedl J. Cooper v Torontu (Kanada) v roce 1983. Od té doby probíhá samostatná současná alotransplantace obou plic, alotransplantace obou plic v jednom bloku, alotransplantace srdce s plícemi, popř. byly vyvinuty opakované alotransplantace plic.

Hlavní onemocnění, u kterých se transplantace plic provádí, jsou difuzní emfyzém, fibrotizující alveolitida a primární plicní hypertenze. Rok po transplantaci je přežití pacientů 65-78 %, procento 5letého přežití je 43 (McKellar S., 2001).

V lednu 1993 položili V. Starnes a R. Cohen základy transplantace plic od žijících dárců na klinice University of Southern California. Rodičovské plicní laloky byly transplantovány do místa obou plic u 22leté ženy s cystickou fibrózou. Následně si transplantace plicních laloků od žijících příbuzných dárců získala určitou oblibu, zejména v USA.

V Rusku v roce 1993 Yu.N. Levashev s námi provedl jednu takovou operaci u 11letého chlapce s histiocytózou X – zemřel o 43 dní později na následky rejekce transplantovaného laloku a adenovirové infekce.

V Rusku známe pouze 4 alotransplantace plic, z nichž 2 jsou podrobně popsány v literatuře Maximální délka života po těchto operacích byla 35 dní. V roce 1990 Yu.N. Levashev v Petrohradě poprvé úspěšně provedl alotransplantaci trachey u pacienta s fibrotizující mediastinitidou a těžkou rozšířenou stenózou trachey.

Význam rozvoje transplantace plic nespočívá pouze v rozšíření možností léčby pacientů s respirační selhání ale také při stimulaci rozvoje nových aspektů hrudní chirurgie.

Obtíže při získávání dárcovských orgánů donutí člověka hledat možnosti využití zvířecích orgánů. Experimentální práce na xenotransplantaci plic se provádějí v řadě zemí.

Minimálně invazivní chirurgie.

Velký význam mají rozměry a invazivita operačního přístupu v hrudní chirurgii. V mnoha případech je to přístup, a nikoli intratorakální intervence, co určuje celkovou snášenlivost operace, rychlost rekonvalescence a dobu rekonvalescence.

Zásadní požadavek na velikost online přístupu klasicky formuloval Th. Kocher na konci minulého století: přístup by měl být co největší a co nejmenší.

Z moderního hlediska přehodnocujeme ty aspirace a přístupy, které se uskutečnily již před více než 50 lety a položily základy minimálně invazivní hrudní chirurgie. Takže L.K. Bogush v roce 1950 vyvinul metodu a techniku ​​extrapleurální pneumolýzy u plicní tuberkulózy prostřednictvím malého řezu v podpaží.

Provedl odchlípení plic osvícením dutiny thorakoskopickou lampou. Zřejmě šlo o první nebo jeden z prvních minimálně invazivních hrudních zákroků, které se rozšířily v ústavech, nemocnicích, ambulancích a protituberkulózních sanatoriích v zemi.

Koncem 50. a počátkem 60. let jsme také začali využívat axilární přístup při operacích na plicích a následně laterální torakotomii s pacientem na zdravé straně. Velmi ekonomická disekce svalů se stala rysem laterální torakotomie: pouze m. serratus anterior je disekován na malé ploše, latissimus dorsi je zatažen a poté jsou svaly mezižeberního prostoru široce odděleny.

Dobré pole chirurgického působení se dosáhne naředěním okrajů rány dvěma vzájemně kolmými dilatátory. Postupně se tato metoda torakotomie značně rozšířila, zejména po jejím zveřejnění ve francouzské Medico-Surgical Encyclopedia v roce 1980.

Torakoskopická chirurgie, kterou založil N. Jacobeus v letech 1910-1913, se vždy vyznačovala nejmenším přístupem pro plicní chirurgii. Hlavní operací byla destrukce pleurálních srůstů u pacientů s plicní tuberkulózou s umělým pneumotoraxem. Torakoskopicky bylo provedeno i mnoho dalších operací, včetně například hrudní sympatektomie.

V Moskvě byla první torakoskopická operace provedena v roce 1929 K.D. Esipova v Regionálním institutu tuberkulózy (nyní je to Výzkumný ústav ftizeiopulmonologie Moskevské lékařské akademie pojmenovaný po I. M. Sechenovovi). Známá monografie A.N. Rozanov "Thorakoskopie a torakokaustika u plicní tuberkulózy" (1949).

Před druhou světovou válkou a po ní se torakoskopická chirurgie velmi rozšířila a v SSSR bylo takových operací provedeno až 50 000 ročně. N.G. Neochvějně a hlavně L.K. Bogush přinesl mnoho nového do metodologie a techniky bývalé torakokaustiky a ukázal zázraky chirurgické dovednosti. V 60. letech, kdy se používání umělého pneumotoraxu stalo vzácností, ztratila torakoskopická chirurgie téměř svou roli.

Znovuzrození torakoskopické chirurgie začalo v 80. letech. Je spojena s pokrokem videotechniky a schopností přenášet barevný obraz. Vysoká kvalita na velkých monitorech. Zpočátku video-asistovaná torakoskopie používala nástroje a staplery používané pro laparoskopickou chirurgii. Poté vznikly speciální hrudní sestavy a sešívačky.

V literatuře se hojně používají termíny videoasistovaná torakoskopická a minimálně invazivní chirurgie. Pod endoskopickou chirurgií je však správnější chápat operace prováděné pomocí endoskopů přes přirozené anatomické otvory - v hrudní chirurgii jsou to ústa a nos.

Operace přes punkci hrudní stěny jsou endo chirurgické operace. Minimálně invazivní chirurgie je širší pojem. Kombinuje endochirurgické operace na jedné straně a otevřené operace malými chirurgickými přístupy na straně druhé. Ve skutečnosti mluvíme o našich obvyklých chirurgických zákrocích z malých, ekonomických chirurgických přístupů. Proto v hrudní chirurgii hovoříme raději o minimálně invazivních přístupech.

První videotorakoskopii s endochirurgickou operací - cervikothorakální sympatektomii - zřejmě provedl R. Wittmoser v Düsseldorfu v roce 1968. Jeho televizní kamera byla velmi objemná a byla připojena zařízením typu harmoniky s primitivním dalekohledem. Moderní videotorakoskopie a hrudní endochirurgie se však objevily později, na počátku devadesátých let.

Společná intenzivní práce mnoha lékařských týmů a řady průmyslových firem vyrábějících potřebné vybavení vedla k rychlému rozšíření endochirurgických intervencí. Snad žádné odvětví hrudní chirurgie se nerozvinulo tak rychle. V Evropě, Americe, Japonsku začali s pomocí videotorakoskopie provádět nejrůznější nitrohrudní operace včetně lobektomie a pneumonektomie, resekce jícnu, odstranění tumorů mediastina, resekce meziobratlové ploténky a korekce kyfoskoliózy.

V Moskvě byla této problematice věnována pozornost v našem hlavním projevu na plénu Vědecké rady pro chirurgii při prezidiu Ruské akademie lékařských věd (prosinec 1993). Poté byly různé aspekty hrudní endochirurgie diskutovány na zasedání prezidia Ruské akademie lékařských věd, na Všeruském sympoziu „Nové technologie v medicíně“ a na mnoha dalších následných lékařských fórech.

Podrobně byla zvážena anestetická podpora hrudních endochirurgických operací a jejich technické vybavení, indikace a kontraindikace pro různé operace a byly porovnány s klasickými otevřenými hrudními operacemi.

První nitrohrudní operace pod videoasistovanou torakoskopií v Rusku provedli specialisté na endoskopickou chirurgii A.A. Ovčinnikov, Yu.I. Gallinger - to byly biopsie plic.

Technické vybavení pro videoasistovanou torakoskopii a endochirurgické operace vyrábí, dokončuje a široce propaguje mnoho společností. Mezi spotřebním materiálem jsou sešívačky nejdražší. Vysoké náklady na jednorázové pomůcky přiměly řadu firem, zejména evropských, k vývoji opakovaně použitelných modelů.

Je důležité si všimnout pokroku při získávání trojrozměrného obrazu. Již dlouho je známo, že obraz vnímaný jedním okem se mírně liší od obrazu vnímaného druhým okem. Vnímání objemu a hloubky je založeno na rozdílu obrazů v obou očích, tzn. získání trojrozměrného obrazu.

K tomu je endoskop vybaven speciální kamerou, ve které jsou dva optické systémy. Poskytují oddělený přenos dvou mírně odlišných obrazů na speciální monitor - podmíněně vlevo a vpravo. Oddělené vnímání obrazu z monitoru levým a pravým okem chirurga se provádí přes stereoskopické brýle. V tomto případě je obraz přenášený levým optickým systémem vnímán chirurgem levým okem a naopak (3-rozměrný systém - 3D).

Výsledný 3D obraz usnadňuje orientaci v dutině a instrumentaci, která se blíží těm, které známe z otevřené chirurgie. Samostatně je třeba zmínit vytvoření speciálního videomediastinoskopu, který umožňuje mediastinoskopii i běžným způsobem pod přímou vizuální kontrolou. Videomediastinoskopie je nepostradatelná pro výuku a konzultace při výzkumu.

Při plánování endochirurgických operací mají prvořadý význam údaje z počítačové tomografie hrudníku. Anestezie může být různá: celková, lokální, regionální (interkostální, epidurální, blokáda hvězdicového ganglia). Nejčastější Celková anestezie, obvykle se samostatnou bronchiální intubací a bronchoskopickou kontrolou polohy kanyly po otočení pacienta na bok. Použití bronchoblokátorů je obtížnější a nebezpečnější.

Pro ventilaci, okysličení krve a hemodynamiku je nutná kontrola monitoru.

Výhody endochirurgických operací oproti otevřeným jsou následující:

Pozitivní přístup pacienta;
. menší bolest po operaci;
. rychlé obnovení funkce ruky na operované straně;
. více krátkodobý hospitalizace;
. brzké uzdravení.

Hlavními nevýhodami endochirurgie jsou nemožnost palpace během zákroku, omezené instrumentální úkony, obtížnost zástavy krvácení, vysoké náklady na vybavení a spotřební materiál; dále je nutné počítat s nutností samostatné intubace bronchů a blokády bronchu pro zajištění kolapsu plíce na operované straně.

Nejdůležitější otázkou jsou indikace endochirurgických operací. V mnoha nemocnicích v Evropě, Americe, Japonsku jsou z našeho pohledu přehnaně rozšířené. Pozornost je přitom třeba věnovat psychickému tlaku, který faktor přitahování pacientů často vyvíjí na chirurgy, ohledům na prestiž a také finanční politice průmyslových firem. V této fázi lze hlavní indikace pro hrudní endochirurgické operace formulovat následovně (tab. 1).

Výše uvedená tabulka vyžaduje několik komentářů. Takže u diseminovaných plicních onemocnění u pacientů s těžkým respiračním selháním je endochirurgická biopsie nebezpečnější než konvenční otevřená biopsie kvůli nutnosti samostatné bronchiální intubace, bronchiální blokády a kolapsu plic na operované straně.

V takových případech vždy preferujeme otevřenou biopsii.
U pacientů se spontánním pneumotoraxem je operace indikována zpravidla v recidivujících případech. Nicméně například piloti, plavci (potápěči) by měli být operováni během první epizody.

stůl 1. Hlavní indikace pro hrudní endochirurgické operace

U primárního periferního karcinomu plic I. stadia je často možná a poměrně dobře provedená endochirurgická klínová resekce plic nebo lobektomie s odstraněním lymfatických uzlin. Mnoho chirurgů zároveň poznamenává, že mezi takovými endochirurgickými operacemi a otevřenými operacemi z malého přístupu není žádný významný rozdíl.

Skupina japonských chirurgů publikovala výsledky srovnání pooperačního průběhu u těchto pacientů a dospěla k závěru, že po endchirurgických operacích během prvního týdne je méně výrazná syndrom bolesti. Po 2 týdnech se vše přihodí, včetně stavu zevního dýchání, síly dýchacích svalů, výsledků testu s chůzí.

Není tedy důvod obhajovat výhody endochirurgických operací u takových pacientů. Je pozoruhodné, že jedním z autorů tohoto článku je světově proslulý onkolog a velký specialista na endochirurgii Tsuguo Naruke.

V posledních letech se objevují zprávy o odstraňování plicních metastáz pomocí endochirurgických technik. K odstraňování metastáz z plic pod kontrolou videotorakoskopie však zaujímáme negativní postoj. Hlavním důvodem je nemožnost palpace plic. Vždy je totiž důležité odstranit z plíce všechny metastatické uzliny, které jsou detekovány nejen počítačovou tomografií, ale i tak nepostradatelnou metodou, jako je důkladná palpace.

Malé metastázy, které počítačová tomografie nezachytí, jsou přitom nalezeny u 16,9 % pacientů (Loehe F. et al., 2001). Nahmatání plic jedním prstem přes úzký otvor v hrudní stěně (Landreneau R. et al., 2000) nelze považovat za přijatelné. Mělo by se také počítat s nemožností opakovaných endchirurgických operací z důvodu pleurálních srůstů a častou obtížností mediastinální lymfadenektomie.

Při uzavřeném a penetrujícím traumatu hrudníku může mít videotorakoskopie velkou diagnostickou hodnotu. V případě potřeby je možné po diagnostickém stádiu rozhodnout o endchirurgickém výkonu, při kterém dojde k zastavení krvácení, odstranění tekuté a sražené krve, cizích těles. Otevřená torakotomie je preferována u nestabilní hemodynamiky nebo velkého krvácení.

V naší klinické praxi jsou hlavními indikacemi hrudní endochirurgie biopsie plic a pohrudnice, sanitace empyémové dutiny, eliminace spontánního pneumotoraxu a jeho příčin. To je přirozené Všechno endochirurgické operace by měl provádět zkušený hrudní chirurg za podmínek, které umožňují v případě potřeby přejít na otevřenou torakotomii.

Hlavními kontraindikacemi endochirurgických operací jsou obliterace nebo přítomnost rozsáhlých srůstů v pleurální dutině, nebezpečí odstavení jedné plíce z ventilace, předpokládaná možnost radikálního chirurgického zákroku zhoubný nádor. To je přirozené, protože pacient by neměl dostat "suboptimální" léčbu.

Minimálně invazivní chirurgický přístup může sestávat z kombinace videoasistované torakoskopické intervence s malou další interkostální incizí, kterou se zavedou endochirurgické nebo konvenční chirurgické nástroje a svorkovací zařízení a odstraní se odstraněný lék.

Řada autorů nazývá takový další řez „pomocnou“ nebo „pomocnou“ torakotomií. Je však třeba poznamenat, že často hraje hlavní, nikoli vedlejší roli, dodatečný řez během operace. Obecně je kombinace videoasistované torakoskopické techniky s konvenční operační technikou často velmi pohodlná a užitečná.

Endochirurgie poskytuje solidní lekce v otevřené hrudní chirurgii a stimuluje její rozvoj z různých úhlů pohledu. Důležitými body tedy bylo zlepšení techniky torakotomie s minimální disekcí svalů, velká pozornost k odstranění bolesti po operaci, rychlé obnovení funkce ruky na operované straně, krátký pobyt v nemocnici a brzké uzdravení.

Ve skutečnosti se jedná o celý program pro zlepšení každodenní hrudní chirurgie.

V důsledku práce na takovém programu se negativní aspekty otevřených operací oproti endchirurgickým do značné míry vyrovnávají. Pozornost je věnována speciální instruktáži pacientů před operací, školení personálu. K odstranění pooperační bolesti se používá morfin, dále epidurální analgezie, nesteroidní antiflogistika a elektroanalgezie.

Nejopodstatněnější je kombinované užívání morfinu a nesteroidních antiflogistik (ibuprofen, ketorolac), někdy epidurální anestezie.

Resekce plic jako léčba difuzního emfyzému.

Během poslední dekáda Ve světě se chirurgická léčba difuzního emfyzému plic rozšířila pomocí „chirurgie snížení objemu plic“ – to je doslovný překlad anglického termínu Lung Volume Reduction Surgery se zkratkou LVRS.

Ve skutečnosti tento termín představuje cíl operace - snížit objem plic a ne chirurgická metoda- resekce plic, tzn. jeho částečná excize. V tomto ohledu považujeme za správné, pohodlné a obvyklé používat termín „resekce plic“, nikoli „snížení objemu plic“.

V klinické praxi může konzervativní léčba pacientů s difuzním plicním emfyzémem s rehabilitačními opatřeními snížit dušnost a do určité míry obnovit funkční stav. Paliativní operace — resekce plic — přitom často zlepšuje výsledky konzervativní léčby a rehabilitace těchto pacientů.

Od roku 1995 do roku 2001 byly ve Spojených státech, západní Evropě a Japonsku nashromážděny významné pozitivní zkušenosti s použitím plicní resekce k léčbě difuzního emfyzému. Proč není resekce plic pro emfyzém v Rusku s vysokou úrovní plicní chirurgie populární? Z metodologického a technického hlediska skutečně všechny možnosti okrajových nebo klínovitých resekcí pomocí mechanického stehu nepředstavují potíže a jsou široce prováděny všude u tuberkulózy, nádorů a dalších onemocnění, včetně pacientů se současným difuzním emfyzémem.

Klíčový problém je organizační. Pro úspěšnou léčbu pacientů s emfyzémem a realizaci komplexních programů terapie, rehabilitace a monitorování pacientů je nutný integrovaný přístup a co nejužší souhra týmu specialistů. Jsou to praktičtí lékaři, pneumologové, fyzioterapeuti, nutriční specialisté, respirační terapeuti, anesteziologové, resuscitátoři a nakonec chirurgové.

Závěr o účinnosti plicní resekce v komplexní léčbě emfyzému bude učiněn v následujících 2-3 letech po dokončení velké kooperativní studie, která v současnosti probíhá v USA.

Poskytování a provádění hrudních operací.

Při všech operacích hraje důležitou roli zásada co nejvíce minimalizovat krevní ztráty a zdržet se transfuze dárcovské krve. K tomu před operací použijte erytropoetin a autologní odběr krve a poté normovolemická hemodiluce, přesná chirurgická hemostáza, intraoperační a pooperační autotransfuze.

Při vytváření nových chirurgických nástrojů je věnována pozornost jejich skloubení pod mechanismem ruky. Pro práci v hrudní dutině malými přístupy jsou vhodné pinzety bajonetového tvaru. Bipolární elektronůžky jsou velmi užitečné při operacích plic, umožňují kombinovat řez s hemostázou pomocí bipolární elektrokoagulace. Pro zastřižení cév v hloubce rány lze použít dostatečně dlouhé držáky klipů.

Koncem 60. – začátkem 70. let se u nás vyvinula a poté rozšířila v hrudní chirurgii různé metody aplikace nízkofrekvenčního ultrazvuku. V klinických podmínkách byl testován ultrazvukový skalpel, pila, disektory - neospravedlňovaly se.

Léčba dutiny přes fluidní vrstvu nízkofrekvenčním ultrazvukem se přitom ukázala jako velmi účinná pro prevenci a léčbu pleurálního empyému. V budoucnu se tato metoda úspěšně používala i k prevenci výsevu pleurální dutiny při operacích echinokokózy a k prevenci implantace nádorových buněk při operacích rakoviny plic.

Ultrazvukové generátory byly přístroje řady URSK (7N-18) s frekvencí kmitů 24,5-27,7 kHz a dále jejich různé modifikace (přístroj Alveola - 44 kHz). V současné době se v Rusku nízkofrekvenční ultrazvuk používá méně často, zatímco zahraniční země o něj projevují zájem a vytvářejí nová zařízení.

Při onkologických operacích jsme tedy k odstranění mediastinální tkáně použili ultrazvukový destruktor-irigátor-aspirátor (CUSA) s frekvencí kmitů 23 kHz a amplitudou 355 μm. Vlákno se zničí a buněčná suspenze se odsaje.

Nový ultrazvukový „harmonický“ skalpel pro incizi a koagulaci s frekvencí oscilace 55 kHz je široce inzerován. Minimálně poškozuje tkáně a umožňuje s menším nebezpečím a dobrou hemostázou oddělit různé anatomické struktury v požadované vrstvě. V tomto případě teplota v zóně skalpelu nepřesáhne 80°C.

Velmi působivá je zpráva o úspěšné ultrazvukové koagulaci zkříženého ductus thorakus při resekci aneuryzmatu aorty a perzistujícího chylothoraxu (Takeo S. et al., 2002).

Při operacích plic, průdušnice a průdušek získávají na oblibě přesné techniky odstraňování patologických útvarů, mikrochirurgické techniky, bipolární elektrokoagulace, použití adhezivních, hemostatických a absorpčních nátěrů, laserová technologie, argon plazmová koagulace.

Přesná technika odstraňování různých patologických útvarů z plic získala celosvětové uznání (Dressier C, 1995). Operace se provádí na ventilované plíci. Jeho hlavními prvky jsou dělení plicní tkáně na malé části mono- nebo bipolární koagulací pomocí konvenčních nebo bipolárních nůžek, aplikace ligatur na relativně velké cévní a bronchiální větve a šití plicní rány.

Pro spolehlivou aerostázu při aplikaci mechanické sutury na plíci pomocí jakýchkoli staplerů jsou nové považovány za užitečné. biologické nebo syntetické vložky (Peri proužky- z hovězího perikardu, Seamguard- z polytetrafluorethylenu). Pravda, ve speciální srovnávací randomizované studii chirurgové z Atlanty a Pittsburghu (USA) neodhalili statisticky významný rozdíl v kvalitě aerostázy u pacientů používajících značkové konzervované bovinní perikardiální vložky a bez ní.

Donedávna byla farmakologická činidla pro aerostázu z poškozených oblastí plic neúčinná. Fibrinová lepidla se výrazně zlepšila ( Tisseel, Tissucol), ale také jsou často „vymývány“ nejen krví, ale i vzduchem. Pro efektivní použití fibrinového lepidla je zapotřebí povlak, který má kromě hemostatických vlastností adhezivní schopnost a lze jej poměrně těsně fixovat na povrchu plic.

Takovým prostředkem poslední generace se stal TachoComb- absorpční obvaz na rány lokální aplikace. TachoComb je kolagenová destička potažená na jedné straně fibrinogenem, trombinem a aprotininem. Lepicí plocha značena žlutá s přídavkem riboflavinu. Při kontaktu s povrchem rány se uvolňují srážecí faktory a trombin přeměňuje fibrinogen na fibrin.

Aprotinin zabraňuje předčasné fibrinolýze plasminem. Destička se přilepí k povrchu rány po dobu 3-5 minut. Následně se upraví a během 3-6 týdnů je nahrazena pojivovou tkání.

Novinkou je vytvoření polymerního syntetického absorbovatelného lepidla FocalSeal. Vysokoenergetický neodymový YAG laser je široce používán v endoskopické chirurgii pro fotokoagulaci nádoru v dýchacím traktu a méně často pro expanzi jizevnatě stenotického segmentu průdušnice nebo bronchu.

V poslední době se však v takových situacích dává přednost bezkontaktní argonové plazmové koagulaci, která není doprovázena zuhelnatěním tkáně, emisí kouře a poskytuje lepší hemostázu. Další aplikací laserů je známá fotodynamická terapie nádorů průdušnice, hlavních průdušek a jícnu (zpravidla paliativní) po zavedení fotofrin-polyhem-toporfyrinu.

Zdokonalování laserové technologie v endochirurgii a otevřené hrudní chirurgii jde dvěma směry. První je vytvoření víceúčelových kombinovaných laserů. Zvyšují efektivitu a rychlost plicní disekce samostatným a integrálním využitím výhod CO2 a YAG laserů.

Podle O. K. Skobelkina a dalších specialistů na laserovou chirurgii lze vytvořit kombinovaný laserový paprsek s parametry, které poskytují nekrvavou disekci a minimální poranění tkáně. K tomu by měla být energie neodymového YAG laseru dvojnásobkem energie laseru s oxidem uhličitým.

Úplná hemostáza a malé traumatizace tkáně přispívají k regeneračním procesům. Druhým směrem je zdokonalení kontaktního způsobu operace, při kterém je zachován hmat, který je vždy důležitý pro operatéra. Záření je při kontaktní metodě přenášeno optickým vláknem, jehož konec je umístěn v kónickém křemenném nebo safírovém hrotu.

Je nezbytné vytvořit dokonalejší hroty, které jsou levné a nevyžadují chlazení. Světlovod a násadec tvoří vysoce účinný chirurgický nástroj – kontaktní laserový skalpel.

V posledních letech vznikl speciální neodymový laser MY 40 1.3 o vlnové délce 1316 nm pro odstranění metastáz z plic. Umožňuje mnohem rychleji, s lepší aerostázou a hemostázou, oddělit se plicní tkáně(Rolle A., Eulerich E., 1999). U nás V.D. Fedorov a A.A. Višněvského.

Pro prevenci restenózy průdušnice a hlavních průdušek v případech jizvičného zúžení, změkčení (malacie) jejich stěn nebo stlačení zvenčí je použití intraluminální stenty. Kstentam ukládají přísné požadavky: snadná instalace a demontáž, dostatečná tuhost, nedostatek zánětlivá reakce od okolních tkání a tendenci k posunu. Zvláštní obtíže vznikají při stenóze v bifurkaci průdušnice.

Z různých stentů jsou preferovány silikonové modely. Nedávno byly zaznamenány jejich významné nedostatky kvůli relativně malému lumenu, fixaci sputa a častému posunu. Mnoho odborníků považuje roztahovací kovové síťované stenty za nejlepší pro jizvovou stenózu a nádory - nepotažené nebo se speciálním povlakem ( Ultraftex, Polyflex, Wallstent). Mají menší rozměry, tlačí stěny více od sebe, pohybují se méně často a méně zdržují separaci sputa.

Je však třeba mít na paměti velké obtíže spojené s problémem odstranění takových stentů.

Intervenční radiologie velmi často umožňuje vyhnout se velkým otevřeným operacím u vrozených intrapulmonálních arteriovenózních aneuryzmat. K cévnímu uzávěru se nejúspěšněji používají odnímatelné latexové nebo silikonové balónky se silikonovým gelem nebo spirála z nerezové oceli nebo platiny.

Inteligentní operační sál.

Operační sál budoucnosti je automatizovaným pracovištěm chirurga. Předpokládá se, že ultrazvuk, ale hlavně magnetická rezonance, bude mít určitý význam pro kontrolu jeho působení. V tomto ohledu je nutné řešit mnoho složitých fyzikálních a technických problémů.

Takže v ultrazvukových technologiích je nutné poskytnout trojrozměrný obraz. Měl by pracovat v reálném čase a být rekonstruován pomocí počítačového zpracování do podoby podobnosti trojrozměrnému obrazu z počítačové tomografie, který je blízký a srozumitelný chirurgům. Mimochodem, významný pokrok v ultrazvukové diagnostice se může v blízké budoucnosti stát mezistupněm intenzivní práce amerických firem na vytváření takových systémů.

Při práci se systémy magnetické rezonance je důležité spolehlivě chránit pacienta a personál před indukovanými v magnetickém poli elektrický proud, vytvářet podmínky pro provoz veškerého chirurgického a anestetického vybavení, předcházet artefaktům v obraze. Souběžně se složitou a nákladnou prací v těchto oblastech se již rozběhla výroba chirurgických nástrojů a dalšího vybavení z keramiky nebo nerezové oceli s vysokým obsahem niklu, se kterými lze pohodlně a bezpečně manipulovat v silném magnetickém poli.

„Operační sály magnetické rezonance“ by měly umožnit velmi přesnou aspirační biopsii, usnadnit provedení řady operací a vytvořit podmínky pro takové způsoby léčby nádorů, jako je intersticiální laserová terapie, radiofrekvenční, ultrazvukové, tepelné, studené a chemické ničení. Využití magnetické rezonance se zjevně stane novým vážným směrem v intervenční radiologii.

Intuitivní chirurgie, roboti, teleoperační systémy.

Mezi nejnovější trendy v endochirurgii patří tzv. intuitivní chirurgie, která je založena na využití robotů a teleoperačních systémů. Vybavení pro intuitivní chirurgii se skládá z konzole pro vizuální kontrolu úkonů chirurga, počítačového a mechanického zařízení pro ovládání nástrojů pomocí robota.

Chirurgovy akce během 3D video monitorování a optického zoomu jsou přenášeny do robota přes konzolu. Výsledkem je vysoká přesnost, pevnost a obratnost.

První generací robotů byli tzv. asistenční roboti – fixovali endoskop a kameru na ústní příkaz chirurga.

Druhá generace robotů je již ruka s elektronickým ovládáním a ovládáním operatéra, schopností zvednout až 1,5 kg při držení endoskopu, s reakcí na hlas chirurga a prováděním klíčových příkazů. Nejnovější generace robotů jsou velmi složitá zařízení, která mají přiřazena vlastní jména (například roboti Mopa, Da Vinci, Aesop, zařízení hlasového ovládání Hermes).

Při použití mikrorobotů („mouch“) je jejich pohyb zaznamenáván na videokazetu popř laserový disk. Patologie je fixována a vyhodnocována podle speciálního programu umělou inteligencí. Je důležité, aby pacient nepociťoval nepohodlí.

Samostatně je třeba poznamenat bezpodmínečný význam robotů pro intraoperační radiační terapii. Vytvořené teleoperační systémy s počítačovou asistencí a robotické telemanipulátory pro endochirurgii by měly poskytovat možnost vzdáleného provádění nejrůznějších operací prostřednictvím minimálního online přístupu.

Požadavky na teleoperační systémy jsou následující:

Viditelnost operačního pole v trojrozměrném obrazu;
. přítomnost sluchové, hmatové, proprioceptivní citlivosti;
. dálkové ovládání nástrojů pomocí robotů;
. přesnost preparace, separace tkání, šití.

Operující hrudní chirurg je obklopen počítačovým světem a cítí se v hrudní dutině. Chirurgická intervence se provádí s přesností pomocí teleoperačního systému a robotů (mikrorobotů). Provoz lze ovládat na velké vzdálenosti.

Až donedávna se možnosti teleoperačních systémů a robotiky, jejich vyhlídky a podoba budoucí chirurgie zdály téměř fantastické. Vznikla však řada systémů, na klinice již byla úspěšně provedena řada operací (kardiochirurgie, urologie, ortopedie). Většinu cesty tak již máme pokrytou a v nadcházejících letech robotické a teleoperační systémy i přes velmi vysoké náklady dosáhnou určitého rozšíření.

Přirozeně je možné a dokonce nutné nahlédnout do vzdálenější budoucnosti. Zřejmě se zcela změní vzhled chirurgie a mnoha chirurgických operací a vznikne potřeba vybavit operační sály pro tkáňové inženýrství, biotechnologické, biochemické a genetické intervence.

Role integrace.

Pro rozvoj hrudní chirurgie je nezbytná nepřetržitá integrace s dalšími chirurgickými specializacemi. Jedná se o otorinolaryngologii, kardiochirurgii, cévní chirurgii, břišní chirurgii, ortopedii a traumatologii, neurochirurgii a plastickou chirurgii.

Společně s otorinolaryngology jsou vyvíjeny rekonstrukční operace laryngotracheálních stenóz, uzávěr laryngotracheofisur a stomií, odstranění cizí těla z průdušnice, průdušek, jícnu.

Z kardiochirurgie je zapůjčena střední sternotomie a transverzální bipleurální přístup s transekcí hrudní kosti pro současné operace jak na plicích, tak na orgánech mediastina.

Zkušenosti z kardiochirurgie umožnily rozvoj transperikardiální léčby hlavních plicních cév při pneumonektomii, přístup do průdušnice a hlavních bronchů přes perikardiální dutinu, intraperikardiální reamlutaci pahýlů plicnice a horní plicní žíly, pravostranné zadní transperikardiální přístupu k plicnici a tak důležité části, jako je chirurgická léčba tromboembolie plicnice.

Společně s kardiochirurgy byla vyvinuta technika odběru štěpu pro současné použití srdce a jedné nebo dvou plic. Při transplantaci plic se v případě potřeby využívá mimotělního oběhu. Základním krokem při transplantaci plic je vytvoření atriovenózní anastomózy.

Společná práce kardiochirurgů s onkology a hrudními chirurgy umožňuje úspěšně provádět jednostupňové operace rakoviny a srdečních chorob - především pro koronární insuficience(Davydov M. et al., 2001).

Operace na hlavních tepnách jsou nezbytné k odstranění kompresivní stenózy průdušnice, průdušek a jícnu při malformacích aorty a jejích větví. Znalosti a dovednosti v cévní chirurgii jsou neustále potřebné při mobilizaci descendentní aorty pro přístup k levému tracheobronchiálnímu úhlu, cirkulární nebo fenestrované resekci a plastické chirurgii plicnice, excizi arteriálního nebo arteriovenózního aneuryzmatu a. pulmonalis.

Během určitých prodloužených operací rakoviny plic je potřeba marginální nebo cirkulární resekce horní duté žíly nebo sestupné aorty. V takových případech je často nutná cévní protetika. U pacientů se syndromem horní duté žíly se bypass shunting používá jako paliativní operace.

Při transplantaci plíce nebo jejího laloku je vždy nutné aplikovat cévní anastomózy, někdy i implantaci cévního místa s vyústěním a. bronchialis do aorty. Konečně náhodné poranění velké cévy vyžaduje vaskulární steh.

Mikrochirurgická technika byla úspěšně aplikována v experimentu při transplantaci trachey na cévním pediklu (Dadykin S.S., Nikolaev A.V., 2001) a na klinice plastické chirurgie velkých defektů průdušnice (Gudovsky L.M. et al., 1997; Peradze T Ya et al., 1998), uzavření dutiny pleurálního empyému lalokem m. latissimus dorsi na cévním pediklu (Hung chi Chen et al., 1998).

Souvislost mezi hrudní a břišní chirurgií je mnohostranná. Nejprve je třeba jmenovat torakoabdominální rány, operace onemocnění jícnu a všechny operace malformací, poranění a onemocnění bránice. Komplikací úrazů a řady onemocnění jsou píštěle, které spojují pleurální dutinu nebo lumen bronchu se žaludkem, tlustým střevem, žlučovými a pankreatickými vývody. Existuje hepatopulmonální echinokokóza.

U řady hrudních operací se laparotomie provádí za použití stopkatého omenta v hrudní dutině, na hrudní stěně nebo mezi fragmenty hrudní kosti. Při současném provádění operací plic a břišních orgánů je důležitý kontakt s břišními chirurgy.

Ortopedie-traumatologie v hrudní chirurgii se setkáváme při léčbě nálevkovitých a kýlovitých prsů, při náhradě defektů a osteosyntéze hrudní kosti a žeber.

Prvky neurochirurgie jsou nezbytné při odstraňování neurinomů mediastina-intravertebrální ve formě přesýpacích hodin, dále při operacích rakoviny plic s Pancoastovým syndromem, s Thoracic Outlat syndromem.

Plastická chirurgie ve formě komplexních autoplastik se používá ke korekci jizevnatých stenóz průdušnice a k uzavření velkých defektů hrudní stěny.

Úzké propojení hrudní chirurgie s ostatními úseky chirurgického oboru odůvodňuje potřebu integrálního a v širokém smyslu multidisciplinárního přístupu k řešení praktických i vědeckých problémů.

Vědecký výzkum.

K získání dat, která splňují požadavky medicíny založené na důkazech, jsou zapotřebí prospektivní, randomizované a multicentrické studie s vícerozměrnou matematickou analýzou.

Hlavními oblastmi výzkumné práce v hrudní chirurgii zřejmě zůstane experimentální výzkum, vývoj diagnostických a léčebných standardů, tvorba lékařského vybavení (nástroje, nástroje, přístroje) a specializovaná národní databáze, která by měla mít velký význam pro zlepšení kvalita chirurgické péče..

Je důležité zdůraznit význam multidisciplinární práce, zejména s ohledem na slibný výzkum v oblasti genové terapie. A konečně, ve všech oblastech praktické a výzkumné práce je nutné spoléhat se na moderní informační technologie. Jak obrazně poznamenal N. Negroponte (1995), žijeme a pracujeme v době přechodu „od atomu k bitu“.

Internet.

Popularita internetu je extrémně vysoká. Rádiu trvalo 38 let, než dosáhlo 50 milionů posluchačů, televizi 13 let. Internet si za pouhých 5 let získal takové množství uživatelů.

Internet nabývá v chirurgické vědě a praxi stále více na významu pro informace, statistickou kontrolu kvality chirurgické práce, tvorbu databází pro multicentrická studia, ale i pro vzdělávání studentů a lékařů. Od roku 1997 je hrudní chirurgie prezentována na internetu.

Na www.stsnet.org/journals jsou 4 hlavní časopisy o kardiotorakální chirurgii na anglický jazyk: americké „The Annals of Thoracic Surgery“ a „The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery“, evropský „European Journal of Cardio-Thoracic Surgery“ a asijské „Asian Cardiovascular & Thoracic Annals“.

místo závěru.

Jako chirurgové jsme konzervativci. Je pro nás těžké změnit dlouhodobé dovednosti a návyky na základě znalostí, zkušeností našich předchůdců i našich vlastních. Jakmile se však přesvědčíme o výhodách nových technologií, jsou rychle přijímány a zaujímají své právoplatné místo v chirurgické praxi.