Potřeba pleurální punkce. Pleurální punkce: soubor nástrojů, technika a algoritmus, příprava, komplikace.

Pleurální punkce

Při punkci pacient sedí na židli, čelem k zádech, s rukama zkříženýma na hrudi. Před punkcí se provádí ošetření lihovým roztokem jódu a lokální anestezie zamýšleného místa vpichu. Punkce se provádí podél zadní axilární linie v zóně maximální tuposti poklepového zvuku, která je předem určena poklepem, obvykle v sedmém nebo osmém mezižeberním prostoru podél horního okraje spodního žebra, protože mezižeberní cévy procházejí podél spodní okraj (obr. 26). Pro zkušební punkci se používá 10ml injekční stříkačka s nasazenou poměrně silnou a dlouhou jehlou ak extrakci velkého množství tekutiny se používá Potenův přístroj nebo elektrická odsávačka. Když jehla vstoupí do pleurální dutiny, existuje pocit "volného prostoru"; někdy je při punkci pociťována překážka, která je obvykle spojena se ztluštěním pohrudnice. Pro diagnostické účely odeberte 50-150 ml tekutiny a odešlete do fyzikálně-chemického, cytologického a bakteriologický výzkum. V případě akumulace významného množství tekutiny v pleurální dutině se pro terapeutické účely odebere 800-1200 ml. Odstranění většího množství tekutiny z pleurální dutiny vede k rychlému přesunu mediastinálních orgánů na nemocnou stranu a může být doprovázeno kolapsem. Po odstranění jehly se místo vpichu namaže 5% alkoholovým roztokem jódu.

Vyšetření pleurální tekutiny. V pleurální dutina zdravého člověka má malé množství tekutiny, podobné složení jako lymfa, což usnadňuje klouzání pleurálních listů při dýchání. Objem pleurální tekutiny se může zvětšit (výpotek), jako by došlo k narušení krevního a lymfatického oběhu v plicích - nezánětlivý výpotek, popř. transudát, a se zánětlivými změnami na pohrudnici - exsudát. Exsudát může být způsoben klinicky primární infekcí pohrudnice nebo může být s některými současně běžné infekce a u řady onemocnění plic a mediastina (revmatismus, srdeční infarkt, rakovina a plicní tuberkulóza, lymfogranulomatóza aj.). Studium pleurální tekutiny se provádí pro následující účely: 1) určení její povahy (transudát, exsudát, hnis, krev, chylózní tekutina); 2) studium buněčného složení tekutiny, poskytování informací o povaze patologického procesu a někdy (když jsou nalezeny nádorové buňky) - o diagnóze; 3) detekce v případě infekční povahy léze patogenu a stanovení její citlivosti na antibiotika. Analýza pleurální tekutiny sestává z makroskopických, fyzikálně-chemických, mikroskopických a v některých případech z mikrobiologických a biologických studií.

makroskopická studie. Vzhled pleurální tekutina závisí především na jejím buněčném a částečně na chemickém složení. Existují serózní, serózně-fibrinózní, fibrinózní, serózně-hnisavý, hnisavý, hnilobný, hemoragický, chylózní a chylózní výpotek.

Transudát a serózní exsudát jsou průhledné nebo mírně opalescentní. Zákal exsudátu je způsoben nadbytkem leukocytů (seropurulentní a purulentní exsudát), erytrocytů (hemoragický exsudát), tukových kapének (chylózní exsudát), buněčného detritu (chylózní exsudát). Povaha buněk je rozpoznána mikroskopií. Chylózní charakter exsudátu se zjišťuje testem s éterem - při jeho přidání zákal zmizí. Takový výpotek může být způsoben stagnací lymfy nebo destrukcí hrudního lymfatického kanálu nádorem nebo poraněním. Exsudát má chilský vzhled s tukovou degenerací buněk obsažených v hojném množství. V obou případech je tuk obarven Sudanem III.

Barva transudát světle žlutý, serózní exsudát - od světlé po zlatožlutou, se žloutenkou - po sytě žlutou. Hnisavý exsudát je šedavě bělavý, zelenožlutý, s příměsí krve - s červeným nádechem nebo častěji hnědošedým; hnilobný exsudát má stejnou barvu. Hemoragický výpotek v závislosti na množství krve a délce jeho pobytu v pohrudnici může mít různé odstíny: od růžové až po tmavě červenou a hnědou. Při hemolýze získá výpotek vzhled laku. Chylózní exsudát je podobný zředěnému mléku.

Konzistence transudát a exsudát jsou ve většině případů obvykle tekuté. Hnisavý exsudát je hustý, krémový, někdy obtížně prochází punkční jehlou. Hnis ze starého encystovaného empyému může být kašovitý, drobivý, s fibrinovými vločkami.

čich(nepříjemný, páchnoucí) má pouze hnilobný exsudát, pozorovaný u gangrény plic. Tento zápach je způsoben rozkladem bílkovin produkovaných enzymy anaerobní flóry.

Při fyzikálně-chemickém studiu pleurální tekutiny má největší význam stanovení relativní hustoty a obsahu proteinů, protože jsou hlavním kritériem pro rozlišení mezi exsudáty a transudáty.

Relativní hustota pleurální tekutina je stanovena pomocí hydrometru; obvykle se k tomuto účelu používá urometr (viz "Analýza moči"). Relativní hustota transudátu je menší než 1,015, častěji v rozmezí 1,006-1,012, exsudát je nad 1,015, většinou 1,018-1,022.

Obsah bílkovin v transsudátu je méně než v exsudátu a není více než 3% (obvykle 0,5-2,5%), v exsudátu - 3-8%. Z metod pro její stanovení v pleurální tekutině je nejvhodnější refraktometrie, ale lze použít i jiné metody: biuretovou, gravimetrickou, Roberts-Stolnikovovu metodu (viz. "Analýza moči") a další.Složení proteinových frakcí exsudátu se blíží složení krevního séra; v transudátu převládají albuminy; fibrinogen v něm téměř nebo úplně chybí, takže transudát nesráží. V exsudátech je méně fibrinogenu než v krvi (0,05-0,1 %), ale stačí ke spontánní koagulaci většiny z nich. Obsah celkových bílkovin v transudátu občas dosahuje 4-5 %; v takových případech se používají další testy k odlišení transudátu od exsudátu.

Rivalta test: válec se naplní vodou, okyselí se několika kapkami kyseliny octové a kápnou se do něj 1-2 kapky tečkovaného. Kapky exsudátu, klesající, zanechávají zakalenou stopu, podobnou cigaretovému kouři; kapky transudátu nezanechávají stopy.

Lucheriniho test: kapka tečkovaného se přidá do 2 ml 3% roztoku peroxidu vodíku na hodinovém sklíčku (na černém pozadí). V případě exsudátu se objevuje opalescentní zákal. Oba testy odhalují přítomnost komplexu seromucin-mukopolysacharid v exsudátu, který v transsudátech chybí.

Mikroskopické vyšetření. Tato studie je podrobena sedimentu pleurální tekutiny získané během její centrifugace. Exsudát se může srážet před nebo během centrifugace, pak je jeho sediment pro výzkum nevhodný, protože většinu buněk sraženina „zachytí“. Aby se zabránilo srážení, přidává se do punktu citrát sodný nebo heparin. Sedimentové buňky se studují několika metodami: vyšetřují se nativní preparáty, suché nátěry barvené podle Romanovského-Giemsy nebo Papanicolaoua; při hledání nádorových buněk se využívá i fluorescenční mikroskopie, histologické vyšetření sedimentu zalitého v parafínu nebo buněčné kultury.

K přípravě nativního přípravku se kapka sedimentu umístí na podložní sklíčko a přikryje se krycím sklíčkem. Preparát se zkoumá suchým systémem v jednoduchém nebo fázově kontrastním mikroskopu. Odhadněte počet tvarovaných prvků (hodně, střední množství, málo). Přesný počet leukocytů a erytrocytů nemá zvláštní význam, protože jejich počet v přípravku závisí do značné míry na době trvání a rychlosti centrifugace. malý počet červených krvinek může být v jakékoli punkci v důsledku traumatu během punkce; mnoho z nich je také v hemoragickém exsudátu s nádory, traumaty a hemoragickou diatézou. Velký počet leukocyty dochází při bakteriální infekci pohrudnice. V transudátu je málo leukocytů, ale často je tam mnoho mezoteliálních buněk. Někdy jsou ve výpotku nalezeny buňky, které jsou podezřelé z nádorových buněk, ale v nativním preparátu je obtížné přesně určit jejich povahu. Nátěry se provádějí ze sedimentu s minimálním množstvím supernatantu. Barvení umožňuje odlišit prvky sedimentu: neutrofily, lymfocyty, eozinofily, monocyty, makrofágy, mezoteliální buňky a nádory. Leukocyty vypadají stejně jako v krvi.

mezoteliální buňky velké, zaoblené nebo mnohoúhelníkové, občas se 2-3 jádry. V kulatém jádře s poměrně jemnou chromatinovou sítí je někdy patrné jadérko. Cytoplazma je modrá, často vakuolizovaná. Makrofágy se liší od monocytů přítomností produktů fagocytózy v cytoplazmě. Nádorové buňky mají stejné vlastnosti, jaké jsou popsány v části „Vyšetření sputa“. Jejich stanovení v pleurální tekutině představuje velké potíže, protože mezoteliální buňky v případě dlouhodobého a někdy i akutní léze pleura, stejně jako transudáty, získávají mnoho znaků charakteristických pro buňky blastomu. Zde může pomoci fluorescenční mikroskopie: při obarvení některými fluorochromy (akridinová oranž, rhodamin) září nádorové buňky jinak než normální.

V prvních 5-7 dnech po objevení se výpotku jakékoli etiologie se v něm nacházejí neutrofilní leukocyty, které jsou později nahrazeny lymfocyty u tuberkulózní a revmatické pleurisy. Výpotek bohatý na neutrofily je pozorován, když je pleura infikována pyogenní flórou. Existují exsudáty obsahující významný, někdy převažující počet eozinofilů.

Mikrobiologický výzkum. transudáty, obvykle sterilní, ale může se infikovat několika vpichy. Exsudáty může být sterilní, např. výpotky při revmatické pneumonii, rakovině plic. V serózním exsudátu tuberkulózní etiologie není obvykle možné bakterioskopicky detekovat mykobakterie, ale inokulace nebo inokulace tečkovaného morčatům někdy dává pozitivní výsledek. U pleurisy způsobené pyogenní flórou ji lze často detekovat již při bakterioskopii Gramově barveného nátěru; jinak je třeba zasít. Kromě pneumokoků se v exsudátech nacházejí streptokoky, stafylokoky, enterokoky, klebsiella, bacily Pfeiffer, Escherichia coli aj. Pro cílenou léčbu pacienta je u zjištěných mikroorganismů kontrolována citlivost na antibiotika.