Comment est la période postopératoire. Facteurs chimiques qui agissent négativement pendant la chirurgie

La période postopératoire commence à partir du moment où l'opération est terminée et se poursuit jusqu'à ce que la capacité de travail du patient soit rétablie.

Pendant cette période, un ensemble de mesures est mis en œuvre visant à prévenir et à traiter les complications, ainsi qu'à contribuer aux processus de réparation et d'adaptation du corps aux relations anastomotiques et physiologiques créées par l'opération.

Distinguer le proche du lointain période postopératoire.

La suivante commence à partir du moment où l'opération est terminée jusqu'à ce que le patient sorte de l'hôpital. La période à distance se déroule hors de l'hôpital et sert à l'élimination définitive des troubles généraux et locaux provoqués par l'opération. Ils sont souvent associés à une altération de la fonction intestinale, à l'existence différentes sortes colostomie. Cette période est aussi appelée période de rééducation.

Dans la période postopératoire immédiate, la plus responsable est la période précoce - les 1-2 premiers jours. À l'heure actuelle, les changements dans l'activité des organes et des systèmes qui sont une conséquence directe du traumatisme chirurgical et de l'anesthésie sont les plus prononcés. Cet ensemble de changements crée un état de stress opérationnel.

Les facteurs d'intervention chirurgicale - stress psycho-émotionnel, traumatisme tissulaire direct et action symptomatique des anesthésiques - provoquent l'activation des centres autonomes sous-corticaux dans le SNC. La réaction de stress est réalisée par la tension des systèmes sympathique-surrénalien et corticosurrénalien, et le système circulatoire dans son ensemble agit comme un exécuteur direct de leurs commandes.

Tous ces mécanismes initialement opportuns de compensation adéquate, avec une force et une durée considérables, conduisent dans les premières heures et jours après l'opération à un nouveau état pathologique caractérisée par une dette en oxygène (hypoxie), une acidose métabolique, une hypovolémie, une hypokaliémie, etc.

Les premières manifestations du stress opérationnel, lorsque les troubles humoraux ne sont pas encore installés, sont caractérisées par la fonction cardiaque. C'est pour ses indicateurs que vous devez surveiller particulièrement attentivement les premières heures.

A l'avenir, le stress opérationnel passe par plusieurs étapes successives :

1) stade d'impulsion afférente ;
2) excitation des centres végétatifs sous-corticaux et du cortex cérébral;
3) activation des systèmes sympathique-surrénalien et hypophyso-surrénalien ;
4) stress restructuration de la circulation sanguine;
5) Troubles métaboliques et l'hypoxie.

La durée des deux premières étapes est calculée en intervalles de temps négligeables. La troisième étape demande un peu plus de temps, mais se calcule également en minutes. L'apparition de violations de l'homéostasie humorale nécessite un temps considérable.

Une tâche importante dans la période postopératoire précoce est la surveillance constante de l'état du patient. Une surveillance est nécessaire, y compris tomodensitométrie d'émission (ECG), électroencéphalographie (EGG), étude de la circulation périphérique (pléthysmographie, rhéographie). Aux fins de la surveillance opérationnelle de l'état du patient, des systèmes informatiques spéciaux sont utilisés qui existent et continuent d'être développés.

Des critères objectifs d'évaluation de la sévérité du stress reposent également sur la détermination d'indicateurs d'homéostasie humorale (PH, BE, XL, etc.). Toutes ces méthodes de surveillance continue ne peuvent être réalisées qu'en unité de soins intensifs. Il est également possible de fournir un traitement adéquat.

La principale méthode de traitement au début de la période postopératoire est un soulagement suffisant de la douleur. Il commence même pendant l'anesthésie et vise principalement à prévenir les impulsions pathologiques dans le système nerveux central. Il est important de réaliser l'anesthésie dans les heures et jours qui suivent l'opération.

Il est atteint par la nomination d'analgésiques narcotiques. De plus, diverses combinaisons de ceux-ci avec des neuroleptoanalgésiques peuvent être utilisées. L'anesthésie régionale et locale doit être largement utilisée : anesthésie péridurale, blocages, électrosommeil, etc.

De plus, les objectifs de la thérapie dans la période postopératoire précoce sont le maintien de l'activité cardiaque et de la circulation systémique, la fonction de la respiration externe, la lutte contre l'hypoxie, l'hypovolémie, les perturbations de l'équilibre hydrique et électrolytique, le métabolisme et l'équilibre acido-basique.

À l'avenir, en fonction du succès avec lequel ces tâches ont été résolues, le déroulement de la période postopératoire peut être simple et compliqué.

Période postopératoire peu compliquée

La période postopératoire non compliquée est caractérisée par des violations modérées de l'équilibre biologique dans le corps et des processus réactifs peu prononcés dans la plaie chirurgicale. Il y a 4 phases de cette période : catabolique, transitionnelle, anabolique, phase de prise de poids.

La phase catabolique est caractérisée par les changements suivants. Immédiatement après l'opération, en raison d'une augmentation de l'intensité des processus métaboliques, les besoins du corps en énergie et en matière plastique augmentent, mais ce besoin ne peut être satisfait en raison d'un apport limité. nutriments. Par conséquent, il est fourni au détriment des réserves internes de l'organisme en stimulant les processus cataboliques avec des hormones (catécholamines et glucocorticoïdes).

En conséquence, l'excrétion des déchets azotés avec l'urine augmente, un bilan azoté négatif se produit, une hypoprotéinémie est observée, une augmentation de la Les acides gras en sang. Violation le métabolisme des glucides se manifestent par une hyperglycémie postopératoire due à une formation accrue de glucose à partir du glycogène et à une gluconéogenèse accrue.

L'hyperkaliémie résultant d'un hyperfonctionnement des glandes surrénales et d'une dégradation accrue des protéines provoque le développement d'une acidose postopératoire. Ensuite, l'alcalose métabolique se développe très rapidement en raison de l'hypovolémie, de l'hypochlorémie, de l'hypokaliémie. Cette phase est caractérisée par une diminution du poids corporel du patient.

Dans la phase de transition, un équilibre se produit entre les processus de décomposition et de synthèse, l'hyperfonctionnement des glandes surrénales diminue.

La phase anabolique est caractérisée par la prédominance des processus de synthèse sous l'influence de l'hypersécrétion d'hormones anabolisantes (insuline, androgènes, hormone de croissance). Cette phase se poursuit jusqu'à rétablissement complet le corps d'un pool de protéines structurelles et de réserves de glucides et de graisses, après quoi commence la phase d'augmentation du poids corporel.

Au début de la période postopératoire au cours des deux premiers jours, le patient doit être alité. Dans le même temps, il est important de maintenir une activité motrice minimale à l'aide d'exercices thérapeutiques. Il contribue à une bonne fonction respiratoire, prévention de la pneumonie congestive postopératoire, normalisation rapide de la circulation sanguine dans les muscles. L'activité physique précoce est une méthode efficace pour prévenir la parésie du tractus gastro-intestinal.

L'activité physique précoce devrait commencer au lit. Pour cela, il est conseillé de donner au patient une position tête haute et membres inférieurs fléchis au niveau des genoux. Pendant 2 à 3 jours en l'absence de complications, un lever précoce doit être recommandé, d'abord de courte durée, puis plus long au fur et à mesure que l'état du patient s'améliore.

La thérapie transfusionnelle joue un rôle important dans le système de soins intensifs dans la période postopératoire. Ses tâches principales sont le maintien de l'équilibre des fluides et des ions, la nutrition parentérale et la thérapie symptomatique intensive. Au début de la période postopératoire, une carence en liquide est observée.

En raison de la libération accrue d'aldostérone et d'audiorétine, le liquide est perdu, séquestré dans la plaie et s'accumule dans l'estomac et les intestins. Par conséquent, un réapprovisionnement en liquide est nécessaire. Dans ce cas, ils procèdent (avec une hydratation normale du patient) à partir d'une dose de 1,5 l / m2 ou 35-40 ml pour 1 kg de poids du patient. Cette dose d'entretien ne tient pas compte des pertes. A cette dose, il faut ajouter la diurèse quotidienne, les pertes par les intestins et le tube gastrique, la plaie et les fistules.

S'il y a une excrétion accrue de déchets azotés dans l'urine, et que nous surveillons cela par la gravité spécifique de l'urine, la quantité de liquide administrée doit être augmentée. Ainsi, si la densité de l'urine augmente à 1025, vous devez également introduire en moyenne jusqu'à 500,0 ml de liquide.

Cependant, les tâches de la thérapie par perfusion dans la période postopératoire sont beaucoup plus larges que la restauration d'une déficience hydrique. À l'aide de perfusions, il est possible de corriger les troubles postopératoires réguliers des fonctions vitales - perturbations de l'homéostasie circulatoire, hémodynamique inefficace, perturbation de l'homéostasie de l'eau et des électrolytes, carence en protéines, déplacement des propriétés de coagulation du sang. Outre, thérapie par perfusion assure la nutrition parentérale et le traitement des complications émergentes.

Pour une simple reconstitution des pertes hydriques, il est conseillé d'utiliser des solutions basiques : solution de chlorure de sodium isotonique, solution de glucose à 5 % en solution isotonique. Une perfusion intraveineuse continue est effectuée. Le débit d'administration est de 70 gouttes/min, soit 3 mg/kg de poids corporel/heure ou 210 mg/heure à 70 kg de poids corporel pour un excès de solution de glucose.

Pour une solution de chlorure de sodium isotonique, la moyenne dose quotidienne est de 1000 ml avec une perfusion intraveineuse continue à un débit de 180 gouttes / min (550 mg / heure avec un poids corporel de 70 kg). Si le stress est surmonté après une chirurgie du côlon, la quantité totale de liquide transfusé le premier jour de la période postopératoire est de 2500 ml ou plus.

Avec une fonction rénale intacte, des ions potassium doivent être ajoutés à ces solutions. En particulier, on utilise largement une solution d'ionosteril Na 100 contenant une quantité suffisante de potassium. En général, pour couvrir les besoins de l'organisme en violation du métabolisme eau-électrolyte pendant la période postopératoire, des solutions polyioniques basiques contenant des électrolytes, une quantité suffisante d'eau physiologiquement libre et des glucides doivent être utilisées.

La composition approximative de ces solutions doit être la suivante : 1 litre de solution contenant Na + - 1,129 g ; K+ - 0,973g; Mg++ - 0,081 g; Cl- - 1,741 g; H2PO4 - 0,960 g ; lactate - - 1,781 g ; sorbitol - 50,0 g En fonction de l'évolution des besoins, la composition peut changer, en particulier le glucose, le fructose, un complexe de vitamines sont ajoutés, la concentration de potassium et d'autres ions est modifiée.

Avec l'alcalose, la solution de Darrow peut être très utile, contenant 2,36 g de Na + pour 1 litre de liquide; 1,41gK+; 4,92 Cl-. En cas d'acidose métabolique, des perfusions de solutions correctives contenant de l'hydrogénocarbonate de sodium (jusqu'à 61,01 g de HCO3 pour 1 litre de liquide) sont indiquées.

Comme déjà mentionné dans la période postopératoire, les besoins quotidiens en calories et en protéines augmentent considérablement. Pour réduire le catabolisme des protéines, il est nécessaire d'administrer des solutions concentrées de glucose, de xylitol et de lévulose avec ou sans électrolytes. L'infusion de combinaisons de ces sucres (par exemple, Combistyril de Fresenius) évite les perturbations associées à l'utilisation de solutions de glucose à haut pourcentage uniquement.

Les hydrolysats de protéines et d'autres solutions de substitution du plasma sont depuis longtemps utilisés pour remplacer la carence en protéines. Les solutions d'acides aminés sont actuellement préférées. Ces solutions peuvent contenir, outre un ensemble d'acides aminés basiques, des électrolytes et des vitamines. Les émulsions grasses et les solutions sucrées hypercaloriques sont également utilisées pour la nutrition parentérale.

Récupération de la perte de sang chirurgicale

Un problème important dans la période postopératoire est la restauration de la perte de sang chirurgicale. Utilisation de conserve donné du sang ou le plasma à cette fin est largement disponible et continuera évidemment à être utilisé, en particulier avec une perte de sang importante.

Cependant, le recours aux transfusions sanguines est associé à un certain risque pour les patients lié au développement de complications connues, au transfert de maladies infectieuses (hépatite, SIDA, etc.) et à la détérioration des propriétés rhéologiques du sang. Il existe également un risque de remisestasie chez les patients atteints de maladies néoplasiques. Par conséquent, les tentatives de remplacement des transfusions sanguines doivent être considérées comme justifiées.

A cet effet, il est proposé :

1. Prélèvement sanguin ou plasmatique préopératoire à long terme du patient plusieurs semaines ou mois avant l'opération prévue ;
2. autotransfusion peropératoire de son propre sang ;
3. Hémodilution normovolémique aiguë préopératoire.

Pour des raisons évidentes, les deux premières méthodes d'autohémotransfusion ne peuvent pas être utilisées chez les patients atteints d'un cancer du côlon. Le troisième est relativement simple. Cependant, il est contre-indiqué chez les patients affaiblis présentant des signes d'anémie et d'hypovolémie.

Dans ces cas, nous recourons à des transfusions sanguines de petit volume pour remplacer la perte de sang, combinées à la transfusion de solutions colloïdales pour remplacer le volume. Une hémodilution contrôlée modérée est créée, dans laquelle le niveau d'hématocrite ne doit pas être réduit en dessous de 30-35%.

La thérapie par perfusion est également un élément important du système de prévention de diverses complications. En particulier, l'utilisation de solutions normalisant les propriétés rhéologiques du sang (agents antiplaquettaires, dextranes de bas poids moléculaire, etc.) vise la prévention des troubles circulatoires postopératoires. L'utilisation de glucosides cardiaques et d'autres agents qui fournissent un effet inotrope sur le myocarde. Le résultat est une augmentation du débit cardiaque.

Dans la période postopératoire, les patients atteints d'un cancer du côlon développent souvent un état d'hypercoagulabilité. Un certain nombre de chercheurs le traitent comme thromboprone. À cet égard, il a été supposé l'utilisation prophylactique d'anticoagulants. Cependant, à l'heure actuelle, il n'y a aucune raison de considérer sans ambiguïté l'état d'hypercoagulabilité comme la cause d'une thrombose postopératoire indispensable.

UNE. Filatov écrivait en 1969: "... l'utilisation des méthodes de recherche les plus avancées permet désormais de déterminer l'hypercoagulation chez un patient, alors que le médecin ne peut toujours pas décider si cette hypercoagulation provoquera un thrombus chez le patient examiné ou s'il ne s'agit que d'un condition transitoire qui ne menace pas la formation de thrombus dans les vaisseaux."

DANS conditions modernes il faut distinguer coagulation intravasculaire et pré-thrombose avec phénomènes d'hypercoagulabilité. Les dommages conduisent à un état pré-thrombotique paroi vasculaire, ralentissement du flux sanguin, modifications de sa composition protéique, viscosité et autres facteurs rhéologiques, et pas seulement hypercoagulabilité.

L'identification d'un état pré-thrombotique avec hypercoagulation est erronée, car la pré-thrombose est dangereuse en raison de plusieurs facteurs, parmi lesquels l'hypercoagulation peut ne pas avoir crucial. C'est pourquoi la prévention de la thrombose ne doit pas consister uniquement en un impact sur l'hypercoagulabilité postopératoire. La prévention et le traitement de la préthrombose sont polyvalents.

Ils doivent inclure des agents réduisant l'activité fonctionnelle des plaquettes (chlorhydrate, acide acétylsalicylique); dextranes de bas poids moléculaire. Il doit être considéré comme très utile chez les patients présentant des facteurs de risque de thrombose (âge, maladies concomitantes des vaisseaux sanguins et du sang, intervention traumatique) l'utilisation de l'héparine.

L'héparine agit comme un inhibiteur de la coagulation in vivo et in vitro, de trois manières :

1) inhibe la thrombine, la thromboplastine, les facteurs V, VII, IX, Xa, XI, XII, ainsi que la formation de fibrine ;
2) active la lyse de la fibrine et du fibrinogène ;
3) inhibe l'agrégation plaquettaire.

Pour la prévention de la thrombose dans le groupe à haut risque, des doses inférieures au seuil d'héparine sont utilisées (5000 UI toutes les 8 à 12 heures). L'administration sélective de fortes doses d'héparine doit être utilisée pour les signes d'hypercoagulabilité pathologique, en particulier lorsqu'une réaction positive ou fortement positive au fibrinogène apparaît.

Une préoccupation importante du médecin dans la période postopératoire est la restauration de la fonction du tractus gastro-intestinal. Pour la prévention de la parésie de l'estomac et des intestins, il a été proposé diverses méthodes.

Le mouvement sans entrave du contenu intestinal peut être obtenu par divers régimes tout au long de la période postopératoire. La nutrition entérale en l'absence de complications peut être effectuée dès le deuxième jour après l'opération.

Au début, il est permis de prendre une quantité modérée de liquide (thé sucré, gelée, jus), puis - bouillon, céréales liquides, purée soupes de légumes et purée. À partir de 5-6 jours, des aliments légers ordinaires sont possibles - poisson bouilli, escalopes de viande à la vapeur, fromage cottage, fruits, etc.

La plupart des chirurgiens après des opérations sur le côlon considèrent qu'il est approprié de prescrire des laxatifs. Ce désir est justifié, puisque les masses fécales liquides traversent librement l'anastomose sans provoquer de pression excessive sur la ligne de suture.

Généralement utilisé huile de castor ou une solution à 10-15% de sulfate de magnésium. Dans notre pratique, nous utilisons de plus en plus des laxatifs à base d'huile tels que l'huile d'olive, de tournesol, de maïs et de ricin.

Le traitement avec ces laxatifs est une continuation de la préparation intestinale postopératoire. Cependant, il est moins important après une intervention chirurgicale pour un cancer de la moitié droite du côlon.

Les fonctions du tractus gastro-intestinal sont restaurées après l'opération d'autant plus vite que l'environnement dans lequel se trouve le patient lui devient familier.

Prévention des complications purulentes-inflammatoires

La prévention des complications purulentes-inflammatoires dans la période postopératoire est réalisée selon les mêmes principes et en utilisant les mêmes moyens que dans la préparation préopératoire. Une surveillance attentive et quotidienne de la plaie postopératoire, l'élimination rapide des complications développées est nécessaire. La fréquence des complications postopératoires dans les interventions planifiées pour le cancer du côlon est de 16 à 18 %.

Une période postopératoire sans complication est survenue chez 370 patients après chirurgie radicale chez des patients atteints d'un cancer du côlon, soit 84,3 %. Diverses complications se sont développées chez 85 patients (18,7 %). La nature de ces complications peut être jugée par les données du tableau 18.3. Certains patients ont eu plusieurs complications en même temps.

Tableau 18.3. La fréquence et la nature des complications postopératoires après chirurgie radicale pour cancer du côlon non compliqué

La nature des complications	Qté	%
Choc postopératoire	1	0.2
Aigu insuffisance cardiovasculaire	3	0.6
Pneumonie	24	5.3
Embolie artère pulmonaire	1	0.2
Thrombose et thrombophlébite des veines périphériques	7	1.6
Échec de la suture anastomotique	4	0.8
Péritonite	7	1.6
Phlegmon antérieur paroi abdominale	3	0.6
Suppuration de la plaie postopératoire	48	10.7
Eventération intestinale	2	0.4
Fistule fécale	3	0.6
Fistule de l'uretère	2	0.4
Occlusion intestinale (adhésif)	2	0.4
Complications totales	106	23.2
Nombre total de patients avec complications	85	18.7

Le développement de complications après la chirurgie chez les patients atteints d'un cancer du côlon est associé à une forte invasion des opérations, à la faiblesse des patients et à la présence de maladies concomitantes graves. Des complications postopératoires peuvent également survenir en raison d'erreurs dans la technique chirurgicale, du mauvais choix du type d'opérations, de l'anastomose inter-intestinale.

Parmi les complications dont le développement commence pendant l'opération, il faut appeler le choc postopératoire. Cela peut être dû à un traumatisme chirurgical, à une perte de sang. Elle est surtout souvent observée lors des résections abdomino-anales de la région recto-sigmoïdienne.

La prévention de cette complication est assurée par une anesthésie adéquate. Le type le plus courant est l'anesthésie par inhalation combinée. L'introduction de solution de novocaïne dans la racine du mésentère et de l'espace rétropéritonéal contribue également à la prévention du choc postopératoire.

Récemment, l'anesthésie rachidienne et péridurale est devenue de plus en plus courante, en particulier chez les patients sévères atteints de maladies concomitantes. La prévention des saignements est assurée par une hémostase soignée et le respect des organes et des tissus pendant l'intervention chirurgicale.

L'insuffisance cardiovasculaire aiguë se développe particulièrement souvent chez les patients atteints de maladies concomitantes. du système cardio-vasculaire. Ceci doit être pris en compte lors de la préparation préopératoire.

Complications de système respiratoire se rencontrent assez souvent. Particulièrement dangereux sont ceux qui sont accompagnés de insuffisance respiratoire aiguë (IRA). L'ARF après chirurgie est rarement associée à une diminution de l'énorme surface de diffusion des poumons (60-120 m2). Cela est plutôt dû à son fonctionnement inefficace. L'une des principales causes d'insuffisance respiratoire aiguë précoce est la perte de sang et les transfusions sanguines massives qui y sont associées.

En conséquence, les microvaisseaux pulmonaires développent une microcirculation altérée, une embolie avec des gouttelettes de graisse, des spasmes et une thrombose. Le soi-disant ARF parenchymateux est formé (diminution de Pa O2 avec Pa CO2 normal ou réduit), À la fin de la période postopératoire immédiate, aiguë arrêt respiratoire, en raison d'un changement dans la nature, la quantité et l'évacuation des crachats, ainsi que œdème inflammatoire membrane muqueuse voies respiratoires.

Ils surviennent en raison de l'exposition à des mélanges gazeux, de l'intubation, de l'aspiration cachée du contenu gastrique. En raison des dommages mécaniques et chimiques de l'épithélium cilié, les mécanismes naturels de nettoyage de l'arbre trachéobronchique sont insuffisants. La production intensive de mucus bronchique entraîne une obstruction mucoïde des bronches.

Le nettoyage de l'arbre trachéobronchique à l'aide de la toux est également altéré en raison d'un traumatisme des muscles respiratoires, de modifications de son état fonctionnel(hypotension) et douleurs postopératoires. À la suite d'un complexe de ces raisons, ainsi qu'en raison de l'activation de la flore microbienne dans le contexte d'une diminution des réactions de défense immunitaire, une pneumonie se développe.

Les soins intensifs et la prévention de l'IRA postopératoire doivent inclure une gamme d'activités. Tout d'abord, il est nécessaire de restaurer la perméabilité bronchique et bronchiolaire, la légèreté des respirons et de maintenir les poumons dans un état redressé.

Il est nécessaire de prescrire des agents qui provoquent la liquéfaction des expectorations, facilitent sa séparation, éliminent le bronchiospasme. C'est très utile thérapie par inhalation utilisant des mélanges vapeur-oxygène, des huiles essentielles, des mucolytiques, des enzymes protéolytiques.

Afin d'améliorer les mécanismes de séparation des expectorations (effet détergent), on utilise des mélanges expectorants connus, contenant une décoction d'ipéca, de thermopsis, d'iodures, ainsi que des tensioactifs-détergents (tacholiquin, admovon, etc.).

Vous pouvez arrêter le bronchospasme à l'aide d'eufillin, de novodrine et de leurs analogues. Le renforcement de la ventilation des poumons peut être obtenu à l'aide d'analeptiques respiratoires (étimizole, etefil, méclofénoxate). La stimulation respiratoire ne peut être efficace qu'avec une anesthésie adéquate.

En raison de la contamination bactérienne et de l'activation de l'automicroflore, en particulier en présence d'un foyer inflammatoire chronique chez arbre bronchique, une antibiothérapie est indiquée.

Comme le montre le tableau 18.3, après les opérations du cancer du côlon, la proportion de complications purulentes-septiques est élevée. Source d'infection dans la plaie, la cavité abdominale, tissus mous la paroi abdominale est une tumeur, les tissus environnants et le contenu intestinal. La complication la plus redoutable est la péritonite postopératoire. Elle peut être associée à l'échec des sutures de l'anastomose intestinale ou du moignon suturé de l'intestin.

La prévention de cette complication doit être effectuée pendant l'opération. le bon choix sites d'anastomose, techniques de suture, évaluation minutieuse de la suffisance de la circulation sanguine des segments anastomosés de l'intestin, préparation préopératoire de l'intestin. Il semble que l'amélioration de ces mesures préventives reste une tâche urgente.

Occlusion intestinale fonctionnelle

Naturel après les opérations sur le côlon doit être considéré comme une occlusion intestinale fonctionnelle. Elle survient malgré une préparation minutieuse de l'intestin avant la chirurgie et une chirurgie délicate. Sécrétion continue des glandes digestives avec absorption intestinale limitée en raison du stress opérationnel, inhibition de l'activité motrice intestinale, activation des processus de fermentation - tout cela conduit à une stase intestinale.

La stase intestinale est la phase initiale de l'occlusion intestinale fonctionnelle postopératoire. Elle s'accompagne de ballonnements, d'une sensation de distension de l'abdomen, d'essoufflement, de tachycardie modérée.

La progression de l'obstruction intestinale fonctionnelle est caractérisée par la phase suivante - la parésie intestinale. Cette condition s'accompagne d'un haut niveau du diaphragme, de ballonnements accrus et syndrome douloureux, augmentation de la tachypnée et de la tachycardie (jusqu'à 130-140 battements par 1 min). Un état calme est remplacé par des périodes d'excitation. Perte irréversible de liquide et d'eau, les nutriments entraînent de graves troubles du métabolisme cellulaire. BCC, débit cardiaque, diminution de la pression artérielle. Des troubles neurologiques apparaissent.

Les processus de fermentation sont renforcés par la migration ascendante de la microflore du gros intestin. Les toxines bactériennes, les endotoxines, les prostaglandines, ainsi que l'histamine, les enzymes lysosomales s'accumulent, ce qui supprime davantage la contractilité des muscles des parois intestinales et provoque une parésie capillaire.

En conséquence, la microcirculation des parois intestinales, la sécrétion et l'absorption dans l'intestin sont encore plus perturbées. La sensibilité et l'excitabilité des entérorécepteurs et des stimulateurs cardiaques des contractions sont inhibées et, par conséquent, la fonction de débit intestinal. Une modification brutale de la composition du contenu intestinal affecte négativement la digestion de la cavité et de la membrane, perturbe le transport des nutriments et augmente la pression intra-intestinale.

En conséquence, les changements pathologiques de tous les types d'homéostasie se développent comme une avalanche, caractérisant phase terminale obstruction intestinale fonctionnelle - entérorragie, qui entraîne la mort du patient.

Le traitement de cette complication postopératoire doit être global et comporter des mesures visant à lutter contre l'hypoxie, l'hypovolémie, l'hypokaliémie, qui aggravent la parésie intestinale.

Parmi ces mesures figurent l'oxygénothérapie, l'anesthésie, la récupération rapide du BCC et la normalisation des propriétés rhéologiques du sang, l'élimination spasme vasculaire, restauration de l'équilibre hydrique et électrolytique. L'hypertonicité sympathique est réduite à l'aide de cholinomimétiques ou d'une stimulation directe des muscles intestinaux.

Pour la stimulation précoce de la motilité, des médicaments anticholinestérasiques sont utilisés - prozerin, nivalin; administration intraveineuse de solutions hypertoniques de chlorure de sodium, sorbitol. La stimulation réflexe du péristaltisme peut être réalisée à l'aide de divers lavements. Moins souvent, la stimulation électrique du péristaltisme intestinal à travers la peau est utilisée.

Effet thérapeutique

Un effet thérapeutique significatif peut être obtenu par le blocage des impulsions efférentes inhibitrices (Yu.M. Galperin, 1975). Il est assuré par la nomination de dicoline, benzohexonium à partir du moment de la chirurgie jusqu'à l'apparition du péristaltisme actif, à la dose de 0,2 mg/kg toutes les 6 heures par voie intramusculaire.

A effet différé, le blocage ganglionnaire est complété par des a-adrénolytiques : chlorpromazine à la dose de 0,2 mg/kg ou pyrroxane à la dose de 0,3 mg/kg toutes les 10-12 heures. D'autres variantes de blocage sympathique sont moins préférées, notamment les blocages périrénaux et d'autres types de blocages à la novocaïne.

Leur effet est insignifiant et de courte durée avec un risque important de complications. Dans le même temps, l'effet clinique de l'anesthésie péridurale prolongée dans la période postopératoire doit être hautement apprécié.

Comme déjà mentionné, l'obstruction intestinale fonctionnelle dans la période postopératoire conduit à une déshydratation isotonique. Pendant la journée, la résorption inverse d'environ 8 litres de secrets digestifs est limitée et jusqu'à 4 litres de liquide sont liés en raison d'un œdème de la paroi intestinale. Par conséquent, une partie importante du traitement est la thérapie par perfusion. Ses tâches consistent à reconstituer les pertes de liquide, à corriger les carences en potassium, les bicarbonates et autres troubles de l'équilibre hydrique et électrolytique.

Avec une persistance obstinée, malgré une thérapie intensive, une parésie intestinale, il faut absolument penser aux complications intrapéritonéales, péritonite, occlusion intestinale mécanique, éventération, etc. Ces complications nécessitent une relaparotomie urgente.

Yaitsky N.A., Sedov V.M.

La période postopératoire commence immédiatement après la fin de l'opération et se termine avec la récupération du patient. Il est divisé en 3 parties :

tôt - 3-5 jours

tard - 2-3 semaines

à long terme (rééducation) - généralement de 3 semaines à 2-3 mois

Tâches principalespériode postopératoire sont :

Prévention et traitement des complications postopératoires.

Accélération des processus de régénération.

Réhabilitation des malades.

La période postopératoire précoce est le moment où le corps du patient est principalement affecté par un traumatisme chirurgical, les effets de l'anesthésie et une position forcée.

La période postopératoire précoce peut être simple Et compliqué.

Au cours de la période postopératoire sans complication, les changements réactifs qui se produisent dans le corps sont généralement modérément exprimés et durent 2 à 3 jours. Dans le même temps, une fièvre allant jusqu'à 37,0-37,5 ° C est notée, une inhibition du système nerveux central est observée, il peut y avoir une leucocytose modérée et une anémie. Par conséquent, la tâche principale est de corriger les changements dans le corps, de contrôler l'état fonctionnel des principaux organes et systèmes.

La thérapie pour une période postopératoire simple est la suivante:

gestion de la douleur;

la position correcte dans le lit (position de Fovler - la tête est relevée);

porter un pansement;

prévention et traitement de l'insuffisance respiratoire;

correction du métabolisme de l'eau et des électrolytes;

régime équilibré;

contrôle de la fonction du système excréteur.

Les principales complications de la période postopératoire précoce.

I. Complications de la plaie :

saignement,

développement d'une infection de la plaie

divergence des coutures (éventération).

Saignement- la complication la plus redoutable, menaçant parfois la vie du patient et nécessitant une seconde intervention. Dans la période postopératoire, pour prévenir les saignements, un sac de glace ou une charge de sable est placé sur la plaie. Pour un diagnostic rapide, surveillez le pouls, la pression artérielle, la numération des globules rouges.

Développement d'une infection de la plaie peut se dérouler sous la forme de la formation d'infiltrats, de la suppuration de la plaie ou du développement d'une complication plus redoutable - la septicémie. Par conséquent, il est nécessaire de panser les patients le lendemain de l'opération. Pour retirer le pansement, qui est toujours humide avec un écoulement de plaie sanious, traitez les bords de la plaie avec un antiseptique et mettez un pansement aseptique protecteur. Après cela, le pansement est changé tous les 3 jours lorsqu'il est mouillé. Selon les indications, la thérapie UHF est prescrite pour le domaine de l'intervention chirurgicale (infiltrats) ou de l'antibiothérapie. Il est nécessaire de surveiller le fonctionnement portail des drains.

Divergence des coutures (éventération) plus dangereux après une chirurgie abdominale. Il peut être associé à des erreurs techniques de suture de la plaie (les bords du péritoine ou de l'aponévrose sont étroitement capturés dans la suture), ainsi qu'à une augmentation significative de la pression intra-abdominale (avec péritonite, pneumonie avec syndrome de toux sévère) ou avec le développement d'une infection dans la plaie. Pour éviter la divergence des coutures lors d'opérations répétées et à haut risque de développer cette complication, on utilise la suture de la plaie de la paroi abdominale antérieure avec des boutons ou des tubes.

II. Les principales complications du système nerveux: dans la période postopératoire précoce sont la douleur, le choc, le sommeil et les troubles mentaux.

L'élimination de la douleur dans la période postopératoire revêt une importance exceptionnelle. Les sensations douloureuses peuvent entraîner par réflexe une perturbation du système cardiovasculaire, des organes respiratoires, du tractus gastro-intestinal et des organes urinaires.

La lutte contre la douleur est réalisée par la nomination d'analgésiques (promedol, omnopon, morphine). Il convient de souligner que l'utilisation déraisonnable à long terme de médicaments de ce groupe peut entraîner l'émergence d'une dépendance douloureuse à leur égard - la toxicomanie. Cela est particulièrement vrai à notre époque. En clinique, en plus des analgésiques, une anesthésie péridurale à long terme est utilisée. Il est particulièrement efficace après des opérations sur les organes abdominaux ; dans les 5-6 jours permet de réduire considérablement la douleur dans la zone d'opération et dans dès que possibleéliminer une paire d'intestins (solution de trimécaïne à 1 %, solution de lidocaïne à 2 %).

L'élimination de la douleur, la lutte contre l'intoxication et l'excitation excessive de la sphère neuropsychique sont la prévention de complications du système nerveux telles que le sommeil postopératoire et les troubles mentaux. Les psychoses postopératoires se développent souvent chez des patients affaiblis, dénutris (personnes sans abri, toxicomanes). Il faut souligner que les patients atteints de psychose postopératoire ont besoin d'une surveillance constante. Le traitement est effectué en collaboration avec un psychiatre.

Prenons un exemple : Un patient atteint de pancréatite destructrice a développé une psychose au début de la période postopératoire. Il a sauté par la fenêtre des urgences.

III. Complications du système cardiovasculaire peut survenir principalement, à la suite d'une faiblesse de l'activité cardiaque, et secondairement, à la suite du développement d'un choc, d'une anémie, d'une intoxication grave.

Le développement de ces complications est généralement associé à des maladies concomitantes, de sorte que leur prévention est largement déterminée par le traitement de la pathologie concomitante. L'utilisation rationnelle des glycosides cardiaques, des glucocorticoïdes, parfois des vasopresseurs (dopamine), la compensation des pertes sanguines, l'oxygénation complète du sang, la lutte contre l'intoxication et d'autres mesures tenant compte des caractéristiques individuelles de chaque patient permettent dans la plupart des cas d'y faire face. complication grave de la période postopératoire.

Un enjeu important est la prévention des complications thromboemboliques dont la plus fréquente est embolie pulmonaire- une complication grave, qui est l'une des causes fréquentes de décès dans la période postopératoire précoce. Le développement de la thrombose après la chirurgie est dû à un flux sanguin lent (en particulier dans les veines des membres inférieurs et du petit bassin), à une augmentation de la viscosité du sang, à une altération de l'équilibre hydrique et électrolytique, à une hémodynamique instable et à l'activation du système de coagulation en raison de lésions tissulaires peropératoires. . Le risque d'embolie pulmonaire est particulièrement élevé chez les patients obèses âgés présentant une pathologie concomitante du système cardiovasculaire, la présence de varices. membres inférieurs et antécédents de thrombophlébite.

Principes de prévention des complications thromboemboliques :

activation précoce des patients, leur gestion active dans la période postopératoire;

exposition à une source possible (par exemple, traitement d'une thrombophlébite);

assurer une dynamique stable (contrôle de la pression artérielle, du pouls);

correction de l'équilibre hydrique et électrolytique avec tendance à l'hémodilution;

l'utilisation d'agents antiplaquettaires et d'autres agents améliorant les propriétés rhéologiques du sang (rhéopolyglucine, trental, néoton);

l'utilisation d'anticoagulants directs (héparine, fraxiparine, streptokinase) et à action indirecte (sinkumar, pelentan, aescusine, phényline, dicoumarine, néodicoumarine);

bandage des membres inférieurs chez les patients varices veines.

IV. Complications respiratoires postopératoires les plus fréquentes sont la trachéobronchite, la pneumonie, l'atélectasie, la pleurésie. Mais la plupart redoutable complication -développement d'une insuffisance respiratoire aiguë, principalement liés aux effets de l'anesthésie.

Voilà pourquoi les principales mesures de prévention et de traitement des complications respiratoires sont:

activation précoce des patients,

position adéquate dans le lit avec tête relevée

(poste d'oiseau),

exercices de respiration,

lutter contre l'hypoventilation pulmonaire et améliorer la fonction de drainage de l'arbre trachéobronchique (inhalation d'oxygène humidifié,

banques, pansements à la moutarde, massage, physiothérapie),

la liquéfaction des crachats et l'utilisation d'expectorants,

prescrire des antibiotiques et des sulfamides en tenant compte de la sensibilité,

assainissement de l'arbre trachéobronchique chez les patients gravement malades (par sonde endotrachéale avec ventilation mécanique prolongée ou par microtrachéotomie avec respiration spontanée)

Analyse des inhalateurs et du système d'oxygène.

V. Complications de la cavité abdominale dans la période postopératoire sont assez sévères et variées. Parmi eux, une place particulière est occupée par la péritonite, l'obstruction intestinale adhésive, la parésie du tractus gastro-intestinal. L'attention est attirée sur la collecte d'informations dans l'étude de la cavité abdominale: examen de la langue, examen, palpation, percussion, auscultation de l'abdomen; examen digital du rectum. L'accent est mis sur l'importance particulière dans le diagnostic de la péritonite de symptômes tels que le hoquet, les vomissements, la langue sèche, la tension des muscles de la paroi abdominale antérieure, les ballonnements, l'affaiblissement ou l'absence de péristaltisme, la présence de liquide libre dans la cavité abdominale , l'apparition du symptôme de Shchetkin-Blumberg.

La complication la plus fréquente est le développement iléus paralytique (parésie intestinale). La parésie intestinale perturbe considérablement les processus de digestion, et pas seulement eux. Une augmentation de la pression intra-abdominale entraîne une position élevée du diaphragme, une altération de la ventilation des poumons et de l'activité cardiaque; de plus, il y a une redistribution des fluides dans le corps, l'absorption de substances toxiques de la lumière intestinale avec le développement d'une intoxication grave du corps.

Bases de la prévention de la parésie intestinaleaffecté aux opérations :

respect des tissus;

infection minime de la cavité abdominale (utilisation de tampons);

hémostase soigneuse;

blocus de novocaïne de la racine du mésentère à la fin de l'opération.

Principes de prévention et de contrôle des parésies après chirurgie:

activation précoce des patients portant un bandage;

régime rationnel (petites portions pratiques);

drainage adéquat de l'estomac;

introduction d'un tube de sortie de gaz ;

stimulation de la motilité du tractus gastro-intestinal (prozerin 0,05% - 1,0 ml par voie sous-cutanée; 40-60 ml d'une solution hypertonique en / en goutte à goutte lente; cerucal 2,0 ml / m; nettoyage ou lavement hypertonique);

Blocage pararénal bilatéral à la novocaïne ou bloc péridural ;

La période postopératoire commence à partir du moment où l'intervention chirurgicale est terminée et se poursuit jusqu'au moment où la capacité de travail du patient est entièrement restaurée. Selon la complexité de l'opération, cette période peut durer de plusieurs semaines à plusieurs mois. Classiquement, il est divisé en trois parties: la période postopératoire précoce, qui dure jusqu'à cinq jours, la période tardive - du sixième jour jusqu'à la sortie du patient, et la période éloignée. Le dernier d'entre eux se déroule en dehors de l'hôpital, mais il n'en est pas moins important.

Après l'opération, le patient est transporté sur une civière jusqu'au service et allongé sur le lit (le plus souvent sur le dos). Le patient, sorti du bloc opératoire, doit être observé jusqu'à ce qu'il reprenne conscience après des vomissements ou une excitation, se manifestant par des mouvements brusques, à sa sortie. Les principales tâches résolues au début de la période postopératoire sont la prévention des complications possibles après la chirurgie et leur élimination rapide, la correction des troubles métaboliques, la garantie de l'activité des systèmes respiratoire et cardiovasculaire. L'état du patient est facilité par l'utilisation d'analgésiques, y compris les narcotiques. D'une grande importance est la sélection adéquate qui, en même temps, ne doit pas inhiber les fonctions vitales du corps, y compris la conscience. Après des opérations relativement simples (par exemple, une appendicectomie), l'anesthésie n'est généralement requise que le premier jour.

La période postopératoire précoce chez la plupart des patients s'accompagne généralement d'une augmentation de la température jusqu'à des valeurs subfébriles. Normalement, il tombe vers le cinquième ou le sixième jour. Peut rester normal chez les personnes âgées. S'il atteint un nombre élevé, ou seulement à partir de 5 à 6 jours, c'est le signe d'un achèvement défavorable de l'opération - ainsi que d'une douleur intense au site de sa mise en œuvre, qui après trois jours ne s'intensifie qu'au lieu de s'affaiblir.

La période postopératoire est également lourde de complications du système cardiovasculaire - en particulier chez les individus et si la perte de sang pendant l'opération était importante. Parfois, il y a un essoufflement : chez les patients âgés, il peut être modérément prononcé après la chirurgie. S'il ne se manifeste que les jours 3 à 6, cela indique le développement de complications postopératoires dangereuses: pneumonie, œdème pulmonaire, péritonite, etc., notamment en association avec une pâleur et une cyanose sévère. Parmi les plus complications dangereuses inclure des saignements postopératoires - d'une plaie ou interne, se manifestant par une pâleur aiguë, une accélération du rythme cardiaque, la soif. Si ces symptômes apparaissent, vous devez immédiatement appeler un médecin.

Dans certains cas, après la chirurgie, une suppuration de la plaie peut se développer. Parfois, il se manifeste déjà le deuxième ou le troisième jour, mais le plus souvent, il se fait sentir le cinquième ou le huitième jour, et souvent après la sortie du patient. Dans le même temps, on note une rougeur et un gonflement des sutures, ainsi qu'une douleur aiguë lors de leur palpation. Dans le même temps, avec une suppuration profonde, en particulier chez les patients âgés, ses signes externes, à l'exception de la douleur, peuvent être absents, bien que le processus purulent lui-même puisse être assez étendu. Pour prévenir les complications après la chirurgie, des soins adéquats aux patients et le strict respect de toutes les prescriptions médicales sont nécessaires. En général, le déroulement de la période postopératoire et sa durée dépendent de l'âge du patient et de son état de santé et, bien sûr, de la nature de l'intervention.

Jusqu'à ce que le patient se remette complètement de traitement chirurgical cela prend généralement plusieurs mois. Cela s'applique à tous les types d'opérations chirurgicales - y compris et chirurgie plastique. Par exemple, après une opération apparemment relativement simple comme la rhinoplastie, la période postopératoire dure jusqu'à 8 mois. Ce n'est qu'après cette période qu'il est possible d'évaluer le succès de la chirurgie de correction du nez et son apparence.

Après des opérations majeures, une affection grave se développe généralement en réponse à un traumatisme grave et prolongé. Cette réaction est considérée comme naturelle et adéquate. Cependant, en présence d'irritations excessives et de l'ajout de facteurs pathogéniques supplémentaires, des conditions imprévues qui aggravent la période postopératoire (par exemple, saignement, infection, échec de la suture, thrombose vasculaire, etc.) peuvent survenir. La prévention des complications dans la période postopératoire est associée à une préparation préopératoire rationnelle du patient (voir. Période préopératoire), au choix correct de l'anesthésie et à sa mise en œuvre complète, au strict respect des règles d'asepsie et d'antisepsie, à une manipulation soigneuse des tissus par le chirurgien pendant l'opération, le choix de la méthode d'opération souhaitée, la bonne mise en œuvre de la technique et la mise en œuvre en temps opportun de mesures médicales pour éliminer divers écarts dans le cours normal de la période postopératoire.

Quelque temps après une opération majeure, sous l'influence des impulsions douloureuses émanant d'une plaie chirurgicale étendue, un choc et un collapsus peuvent se développer, ce qui est facilité par la perte de sang. Après une période d'anxiété vient le blanchiment la peau, cyanose des lèvres, baisse de la tension artérielle, le pouls devient petit et fréquent (140-160 battements en 1 min.). Dans la prévention du choc postopératoire, l'élimination des irritations douloureuses est importante. Après des interventions traumatiques extensives, qui entraînent inévitablement des douleurs prolongées et intenses, ils recourent à l'administration systématique de médicaments non seulement la nuit, mais plusieurs (2-3, voire 5) fois par jour pendant les deux, voire trois premiers jours. À l'avenir, la douleur diminue, ce qui vous permet de limiter l'utilisation de médicaments (uniquement la nuit, 1-2 jours). Si une utilisation répétée est nécessaire, il est préférable d'utiliser le promedol plutôt que la morphine. Certains auteurs recommandent d'utiliser une anesthésie superficielle avec du protoxyde d'azote pour soulager la douleur dans la période postopératoire. Dans le même temps, des mesures sont nécessaires pour reconstituer la perte de sang et le rendez-vous antihistaminiques(Dimédrol).

Avec le développement du choc postopératoire, le patient est réchauffé au lit, le pied du lit est relevé et une thérapie anti-choc complexe est effectuée (voir Choc). Lors de l'élimination des phénomènes de choc, d'autres mesures sont effectuées selon les indications individuelles.

Saignement dans la période postopératoire peut survenir en raison du glissement des ligatures des artères gastriques, du moignon de l'oreillette du cœur, des moignons des vaisseaux de la racine du poumon, des artères du moignon des membres, de l'intercostal, thoracique interne , artères épigastriques inférieures et autres. Le saignement peut également partir de petits vaisseaux qui n'ont pas saigné pendant l'opération en raison d'une baisse de la pression artérielle et sont donc restés déliés. En plus dates tardives des saignements massifs peuvent survenir sur la base de l'érosion vasculaire lors du développement d'un processus purulent (le soi-disant saignement secondaire tardif). Caractéristiques saignement aigu sont : pâleur sévère, petits pouls fréquents, pression artérielle basse, anxiété du patient, faiblesse, transpiration abondante, vomissements sanglants, mouillage du bandage avec du sang ; avec percussion hémorragique intra-abdominale dans les zones en pente de l'abdomen avec percussion, la matité est déterminée.

Le traitement vise à arrêter le saignement avec une transfusion sanguine intraveineuse ou intra-artérielle simultanée. La source du saignement est déterminée après l'ouverture de la plaie. Les vaisseaux saignants sont ligaturés lors d'une relaparotomie, d'une réthoracotomie, etc. Dans l'hématémèse après résection gastrique, des mesures conservatrices sont initialement effectuées: lavage gastrique soigneux, froid local, hypothermie gastrique. En cas d'échec, une deuxième opération avec reprise et élimination de la source du saignement est indiquée.

Pneumonie postopératoire surviennent plus souvent après des opérations sur les organes de la cavité abdominale et thoracique. Cela est dû à l'innervation commune de ces organes ( nerf vague) et la restriction des excursions respiratoires qui surviennent après de telles opérations, la difficulté à cracher des crachats et une mauvaise ventilation des poumons. La stagnation de la circulation pulmonaire, due au manque d'excursions respiratoires et, de plus, à l'affaiblissement de l'activité cardiaque et à la position immobile du patient sur le dos, est également importante.

Des troubles respiratoires avec le développement ultérieur d'une pneumonie peuvent également survenir après une opération majeure dans la cavité crânienne. La source de la pneumonie peut être un infarctus pulmonaire postopératoire. Ces pneumonies se développent généralement à la fin de la première ou au début de la deuxième semaine après la chirurgie, caractérisées par de fortes douleurs thoraciques et une hémoptysie.

Dans la prévention de la pneumonie postopératoire, une place importante est occupée par l'introduction d'analgésiques; le soulagement de la douleur favorise une respiration plus profonde et plus rythmée, facilite la toux. Cependant, la morphine et les autres opiacés ne doivent pas être prescrits à fortes doses (surtout avec une pneumonie déjà commencée), afin de ne pas provoquer d'oppression du centre respiratoire. Les agents cardiaques sont très importants - injections de camphre, de cordiamine, etc., ainsi qu'une bonne préparation des voies respiratoires et des poumons du patient pendant la période préopératoire. Après l'opération, la moitié supérieure du corps est relevée dans le lit, le patient est tourné plus souvent, il est autorisé à s'asseoir, à se lever plus tôt et des exercices thérapeutiques sont prescrits. Bandages appliqués à coffre et l'estomac, ne doivent pas restreindre la respiration. Comme mesures médicales pour la pneumonie, l'oxygénothérapie, les banques, le cardiaque, les expectorants, le sulfanilamide et la pénicilline sont utilisés.

À œdème pulmonaire il y a un essoufflement aigu avec une respiration bouillonnante, parfois avec une hémoptysie. Le patient est cyanosé, dans les poumons il existe de nombreux râles humides différents. Le traitement dépend de la cause du gonflement. Appliquer cardiaque, analgésiques, saignées, oxygénothérapie; le liquide est aspiré de l'arbre trachéobronchique par intubation. Si nécessaire, une aspiration systématique et répétée, une trachéotomie est réalisée et le contenu des voies respiratoires est périodiquement aspiré à travers un cathéter inséré dans l'ouverture de la trachéotomie. La canule de trachéotomie doit toujours être praticable ; si nécessaire, il est changé ou bien nettoyé. La liquéfaction de la sécrétion des voies respiratoires est réalisée à l'aide d'aérosols ou de lavages. Dans le même temps, une oxygénothérapie et d'autres mesures thérapeutiques sont effectuées. Les patients sont placés dans des chambres séparées desservies par du personnel spécialement formé. Avec une violation aiguë de la respiration, ils ont recours à un contrôle respiration artificielleà l'aide d'un appareil respiratoire.

Complications du système cardiovasculaire. Dans la période postopératoire, certains patients développent une insuffisance cardiaque relative, la pression artérielle chute à 100/60 mm Hg. Art., essoufflement, cyanose apparaissent. Sur l'ECG - une augmentation de la fréquence cardiaque, une augmentation de la fréquence systolique. La baisse de l'activité cardiaque dans un système cardiovasculaire précédemment altéré est associée à une charge causée par un traumatisme chirurgical, une anoxie, des substances narcotiques, des impulsions neuroréflexes de la zone d'intervention. La thérapie consiste en l'utilisation de médicaments cardiaques (camphre, caféine, cordiamine), d'analgésiques (omnopon, promedol), l'administration intraveineuse de 20 à 40 ml d'une solution de glucose à 40% avec 1 ml d'éphédrine ou de corglicon.

Dans les trois premiers jours après l'opération, en particulier après des opérations traumatiques graves sur les organes de la poitrine et de la cavité abdominale, une insuffisance cardiovasculaire aiguë peut survenir. Une mesure efficace dans la lutte contre elle est la transfusion sanguine intra-artérielle en portions fractionnées de 50-70-100 ml avec de la noradrénaline (1 ml pour 250 ml de sang). Des résultats favorables sont également donnés par l'introduction dans la veine d'une solution à 5% de glucose avec de la noradrénaline. Parallèlement à cela, des agents cardiaques sont administrés, le patient est réchauffé et une oxygénothérapie est utilisée.

Les terribles complications de la période postopératoire sont la thrombose et l'embolie de l'artère pulmonaire (voir Tronc pulmonaire). La survenue d'une thrombose est associée à des troubles du système de coagulation sanguine et des thrombus primaires se forment généralement dans les veines profondes de la jambe. Une stase prolongée, un affaiblissement de l'activité cardiaque, des changements liés à l'âge et des processus inflammatoires prédisposent à la formation de caillots sanguins. La prévention des complications thromboemboliques consiste à permettre au patient de se déplacer tôt après la chirurgie et à surveiller l'état du système de coagulation sanguine, en particulier chez les patients âgés. Avec une coagulation sanguine accrue (selon les données du coagulogramme), les anticoagulants sont prescrits sous le contrôle d'une détermination systématique de l'indice de prothrombine.

Après une chirurgie abdominale, il peut survenir déhiscence de la plaie abdominale, accompagnée d'éventration (chute) des viscères. Cette complication s'observe entre le 6ème et le 12ème jour après l'intervention, principalement chez les patients dénutris avec des flatulences ou une toux sévère qui se sont développées dans la période postopératoire. Avec l'éventration, une opération immédiate est nécessaire - la réduction des organes prolapsus et la suture de la plaie avec de la soie épaisse. Des sutures interrompues sont réalisées à travers toutes les couches de la paroi abdominale (à l'exception du péritoine) à une distance d'au moins 1,5 à 2 cm des bords de la plaie.

Complications du tractus gastro-intestinal. Avec le hoquet, l'estomac est vidé avec un tube fin, une solution à 0,25% de novocaïne est donnée à boire et de l'atropine est injectée sous la peau. Un hoquet persistant et atroce peut nécessiter l'utilisation d'un bloc bilatéral du nerf phrénique novocaïne dans le cou, ce qui entraîne généralement bon effet. Cependant, un hoquet persistant peut être le seul signe d'une péritonite localisée avec épanchement sous-diaphragmatique. Avec les régurgitations et les vomissements, la cause qui provoque ces phénomènes est d'abord identifiée. En présence de péritonite, il faut tout d'abord prendre des mesures pour combattre sa source. Les vomissements peuvent être favorisés par la stagnation du contenu dans l'estomac et la présence de flatulences chez le patient dues à une obstruction dynamique (parésie postopératoire) de l'intestin. Les flatulences surviennent généralement à la fin du deuxième jour après une intervention chirurgicale sur les organes abdominaux: les patients se plaignent de douleurs abdominales, d'une sensation de satiété, de difficultés à respirer profondément. Au cours de l'étude, une distension abdominale, un haut niveau du diaphragme sont notés. Pour éliminer les gaz des intestins, des suppositoires contenant de la belladone sont prescrits, un tube de sortie de gaz est inséré dans le rectum pendant un certain temps à une profondeur de 15 à 20 cm, en l'absence d'effet, un lavement hypertonique ou siphon. Le moyen le plus efficace de traiter l'obstruction dynamique postopératoire du tractus gastro-intestinal est l'aspiration à long terme du contenu de l'estomac (voir Aspiration prolongée).

Une complication rare mais grave dans la période postopératoire est une expansion aiguë de l'estomac, qui nécessite également un drainage constant avec une sonde fine et en même temps des mesures de renforcement générales (voir Estomac). Une autre maladie grave, survenant parfois dans la période postopératoire et évoluant image clinique iléus paralytique, est une entérite staphylococcique aiguë. Les patients affaiblis et déshydratés dans les jours qui suivent la chirurgie peuvent développer une parotidite (voir). Si la parotidite devient purulente, une incision est pratiquée dans la glande, en tenant compte de l'emplacement des branches du nerf facial.

Chez les patients présentant des modifications pathologiques du foie au cours de la période postopératoire, une insuffisance hépatique peut se développer, ce qui se traduit par une diminution de la fonction antitoxique du foie et une accumulation de scories azotées dans le sang. L'un des premiers signes d'insuffisance hépatique latente est une augmentation du taux de bilirubine dans le sang. Avec une insuffisance évidente, un ictère de la sclérotique, une adynamie et une hypertrophie du foie se produisent. Une violation relative de la fonction antitoxique du foie est observée dans les prochains jours chez la plupart des patients ayant subi des interventions majeures. Avec des signes insuffisance hépatique prescrire un régime glucidique à l'exclusion des graisses, injection intraveineuse quotidienne de 20 ml de solution de glucose à 40% avec injections sous-cutanées simultanées de 10 à 20 unités d'insuline. À l'intérieur de nommer eau minérale( , n° 17). Ils donnent de l'atropine, du calcium, du brome, des médicaments cardiaques.

Les infractions sont variées processus métaboliques dans la période postopératoire. Avec des vomissements et une diarrhée persistants, des fistules intestinales, une déshydratation se produit en raison de la perte de grandes quantités de liquide, de contenu intestinal, de bile, etc. Avec le contenu liquide, des électrolytes sont également perdus. La violation du métabolisme normal eau-sel, en particulier après des opérations majeures, entraîne une insuffisance cardiaque et hépatique, une diminution de la fonction de filtration des glomérules rénaux et une diminution de la diurèse. En cas d'insuffisance rénale aiguë, la production d'urine diminue et s'arrête, la pression artérielle chute à 40-50 mm Hg. Art.

En cas de violation du métabolisme eau-sel, d'administration goutte à goutte de liquides, d'électrolytes (Na et K), une oxygénothérapie est utilisée; pour améliorer la fonction rénale, un blocage pararénal est effectué. Un indicateur d'amélioration de la fonction rénale est un débit urinaire quotidien allant jusqu'à 1500 ml avec une gravité spécifique d'environ 1015.

Avec épuisement, suppuration, intoxication après des opérations sur le tractus gastro-intestinal, une violation de l'équilibre protéique peut survenir - hypoprotéinémie. En combinaison avec les données cliniques, la détermination des protéines (protéines totales, albumines, globulines) est d'une grande importance pratique, étant également l'une des méthodes fonctionnelles d'évaluation de l'état du foie, où les albumines et certaines globulines sont synthétisées. Pour normaliser le métabolisme protéique perturbé (pour augmenter la quantité d'albumine en réduisant les globulines), l'administration parentérale d'hydrolysats de protéines, de sérum, de plasma sec est utilisée, le sang est transfusé et la fonction hépatique est stimulée avec des médicaments.

Acidose postopératoire Elle se caractérise principalement par une diminution de la réserve alcaline du sang et, dans une moindre mesure, par une augmentation de l'ammoniac dans les urines, l'accumulation de corps acétoniques dans les urines et une augmentation de la concentration des ions hydrogène dans les urines. le sang et les urines. La gravité de l'acidose postopératoire dépend de la violation du métabolisme des glucides après la chirurgie - l'hyperglycémie. La complication se développe souvent chez les femmes. La cause principale de l'hyperglycémie postopératoire est considérée comme l'affaiblissement des capacités oxydatives des tissus, le dysfonctionnement hépatique jouant un rôle moindre. L'acidose postopératoire modérée ne donne pas de manifestations cliniques. Avec une acidose sévère, une faiblesse est notée, mal de tête, perte d'appétit, nausées, vomissements, violations de l'équilibre eau-sel. Dans les cas les plus sévères, apparaissent somnolence, troubles respiratoires ("grand souffle" Kussmaul), coma d'issue fatale. Les cas de ce genre sont très rares. Avec une acidose modérée et sévère postopératoire non compensée, l'insulinothérapie avec du glucose est utilisée avec succès.

Après des interventions étendues, en particulier après des opérations complexes sur les organes de la poitrine et de la cavité abdominale, une affection se développe souvent. hypoxie(manque d'oxygène des tissus). Cliniquement, l'hypoxie se caractérise par une cyanose des muqueuses, du bout des doigts, une altération de l'activité cardiaque et une détérioration du bien-être général. Pour lutter contre l'hypoxie, l'oxygénothérapie est utilisée en association avec la thérapie glucose-insuline.

Une complication postopératoire grave est syndrome hyperthermique, qui se développe dans les heures qui suivent l'opération en raison d'une disproportion dans la génération et le transfert de chaleur. Les patients développent une cyanose, un essoufflement, des convulsions, des chutes de tension artérielle, la température monte à 40 ° et même 41-42 °. L'étiologie de cette affection est associée à l'œdème cérébral à venir. L'administration intraveineuse est utilisée comme mesure thérapeutique. quantités importantes solution de glucose hypertonique, hypothermie modérée.

Toute opération chirurgicale est une intervention grave dans le corps et il ne faut pas s'attendre à ce que tout soit «comme avant» après. Même si le chirurgien qui a pratiqué l'opération est un vrai génie de la médecine et que tout s'est bien passé, la rééducation est nécessaire pour restaurer la force et les fonctions du corps.

Rééducation après chirurgie : est-ce vraiment nécessaire ?

« Pourquoi avons-nous besoin d'une rééducation après une opération ? Tout va guérir et le corps va se rétablir », ainsi, hélas, pensent beaucoup de gens dans notre pays. Mais il faut garder à l'esprit que dans un organisme affaibli, les possibilités d'auto-guérison sont réduites. Certaines opérations, en particulier sur les articulations et la colonne vertébrale, nécessitent des mesures de restauration obligatoires, sinon il y a un risque qu'une personne ne revienne jamais à son mode de vie habituel. De plus, sans rééducation après chirurgie, il existe un risque élevé de complications causées par une immobilité prolongée. Et pas seulement physique - comme l'atrophie musculaire et les escarres, ainsi que la pneumonie causée par la congestion - mais aussi psychologique. Un homme qui, jusqu'à récemment, pouvait se déplacer et se servir, est enchaîné à un lit d'hôpital. C'est une situation très difficile, et la tâche de la réhabilitation est de ramener une personne à la fois en bonne santé et au confort spirituel.

La rééducation moderne permet non seulement de restaurer les fonctions motrices, mais également de supprimer la douleur.

Étapes, modalités et modalités de la rééducation postopératoire

Quand commencer la rééducation postopératoire ? La réponse est simple - le plus tôt sera le mieux. En fait, une rééducation efficace doit commencer immédiatement après la fin de l'opération et se poursuivre jusqu'à l'obtention d'un résultat acceptable.

La première étape de la rééducation après la chirurgie appelée immobilisation. Il continue à partir du moment où l'opération est terminée jusqu'à ce que le plâtre ou les sutures soient retirés. La durée de cette période dépend de intervention chirurgicale transféré par une personne, mais ne dépasse généralement pas 10 à 14 jours. A ce stade, les mesures de réhabilitation comprennent exercices de respiration pour la prévention de la pneumonie, en préparant le patient aux exercices de physiothérapie et aux exercices eux-mêmes. En règle générale, ils sont très simples et ne représentent au début que de faibles contractions musculaires, mais à mesure que la condition s'améliore, les exercices deviennent plus difficiles.

À partir de 3-4 jours après l'opération, la physiothérapie est indiquée - thérapie UHF, stimulation électrique et autres méthodes.

Seconde phase , post-immobilisation, commence après le retrait du plâtre ou des sutures et dure jusqu'à 3 mois. Maintenant, une grande attention est accordée à l'augmentation de l'amplitude des mouvements, au renforcement des muscles et à la réduction de la douleur. La base des mesures de réhabilitation pendant cette période sont physiothérapie et physiothérapie.

Période post-immobilisation divisé en deux étapes : hospitalisation et ambulatoire . Cela est dû au fait que les mesures de réadaptation doivent être poursuivies après la sortie de l'hôpital.

Scène stationnaire implique des mesures de récupération intensives, car le patient doit quitter l'hôpital dès que possible. À ce stade, le complexe de rééducation comprend des exercices de physiothérapie, des cours sur des simulateurs spéciaux, si possible - des exercices en piscine, ainsi qu'un auto-apprentissage en salle. La physiothérapie joue également un rôle important, en particulier ses variétés telles que le massage, l'électrophorèse et le traitement par ultrasons (SWT).

Stade ambulatoire est également nécessaire, car sans maintenir les résultats obtenus, ils seront vite réduits à néant. Habituellement, cette période dure de 3 mois à 3 ans. En ambulatoire, les patients poursuivent leurs cours de kinésithérapie dans les sanatoriums et dispensaires, les salles de kinésithérapie ambulatoire, les dispensaires d'éducation médicale et physique, ainsi qu'à domicile. Un suivi médical de l'état des patients est effectué deux fois par an.

Caractéristiques de la récupération des patients après des manipulations médicales de divers types

Opération abdominale

Comme tous les patients alités, les patients après opérations abdominales devrait effectuer des exercices de respiration pour prévenir la pneumonie, surtout si la période d'immobilité forcée est prolongée. Les exercices de physiothérapie après la chirurgie sont d'abord effectués en position couchée, et seulement après que les points de suture commencent à guérir, le médecin vous permet d'effectuer des exercices en position assise et debout.

La physiothérapie est également prescrite, en particulier la thérapie UHF, la thérapie au laser, la magnétothérapie, la thérapie diadynamique et l'électrophorèse.

Après les opérations abdominales, les patients reçoivent un régime alimentaire spécial, en particulier si l'opération a été effectuée sur le tractus gastro-intestinal. Les patients doivent porter des sous-vêtements et des bandages de soutien, cela aidera les muscles à retrouver rapidement leur tonus.

Opérations conjointes

La période postopératoire précoce lors des manipulations chirurgicales sur les articulations comprend une thérapie par l'exercice et des exercices qui réduisent le risque de complications des organes respiratoires et du système cardiovasculaire, ainsi qu'une stimulation du flux sanguin périphérique dans les extrémités et une amélioration de la mobilité dans l'articulation opérée.

Après cela, le renforcement des muscles des membres et la restauration du schéma de mouvement normal (et dans les cas où cela n'est pas possible, le développement d'un nouveau qui prend en compte les changements d'état) viennent au premier plan. A ce stade, en plus de l'éducation physique, des méthodes de mécanothérapie, des exercices sur simulateurs, des massages, de la réflexologie sont utilisés.

Après la sortie de l'hôpital, il est nécessaire de maintenir le résultat avec des exercices réguliers et de mener des cours pour s'adapter à une activité physique quotidienne normale (ergothérapie).

Endoprothèses du col fémoral

Malgré la gravité de l'opération, la réhabilitation des prothèses du col du fémur passe généralement assez rapidement. Dans les premiers stades, le patient doit faire des exercices qui renforceront les muscles autour de la nouvelle articulation et restaureront sa mobilité, tout en empêchant la formation de caillots sanguins. La rééducation après une arthroplastie de la hanche comprend également l'apprentissage de nouvelles habiletés motrices - le médecin vous montrera comment vous asseoir, vous lever et vous pencher correctement, comment effectuer des mouvements quotidiens normaux sans risquer de vous blesser à la hanche. La thérapie par l'exercice dans la piscine est d'une grande importance. L'eau permet la libre circulation et soulage la charge sur la hanche opérée. Il est très important de ne pas arrêter le cours de rééducation plus tôt que prévu - dans le cas d'une chirurgie de la hanche, cela est particulièrement dangereux. Souvent, les gens, sentant qu'ils peuvent se déplacer en toute sécurité sans aide extérieure, abandonnent les cours. Mais les muscles faibles s'affaiblissent rapidement, ce qui augmente le risque de chute et de blessure, après quoi tout devra recommencer.

La réadaptation médicale n'est pas une idée nouvelle. Même dans l'Égypte ancienne, les guérisseurs utilisaient certaines techniques d'ergothérapie pour accélérer le rétablissement de leurs patients. Les médecins de la Grèce antique et de Rome ont également utilisé l'éducation physique et le massage dans le traitement. Le fondateur de la médecine Hippocrate possède le dicton suivant : "Le médecin doit être expérimenté dans beaucoup de choses et, entre autres, dans le massage."

Opérations sur le coeur

De telles opérations sont un véritable miracle de la médecine moderne. Mais un prompt rétablissement après une telle intervention dépend non seulement de la compétence du chirurgien, mais également du patient lui-même et de son attitude responsable envers sa santé. Oui, la chirurgie cardiaque ne limite pas la mobilité de la même manière que la chirurgie articulaire ou rachidienne, mais cela ne signifie pas que le traitement restaurateur peut être négligé. Sans cela, les patients souffrent souvent de dépression et leur vision se détériore en raison du gonflement des structures de l'œil. Les statistiques montrent qu'un patient sur trois qui n'a pas terminé un cours de rééducation se retrouve bientôt sur la table d'opération.

Le programme de rééducation après une chirurgie cardiaque comprend nécessairement une thérapie diététique. Les patients reçoivent des charges cardio dosées sous la supervision d'un médecin et des exercices de physiothérapie, des cours en piscine (six mois après la chirurgie), des douches balnéo et circulaires, des massages et de la physiothérapie. Une partie importante du programme de réadaptation est la psychothérapie, à la fois de groupe et individuelle.

Est-il possible d'effectuer une rééducation à domicile ? Les experts pensent que non. À la maison, il est tout simplement impossible d'organiser tous les événements nécessaires. Bien sûr, le patient peut effectuer les exercices les plus simples sans la supervision d'un médecin, mais qu'en est-il des procédures de physiothérapie, des exercices sur simulateurs, bains thérapeutiques, massage, soutien psychologique et autres mesures nécessaires ? De plus, à la maison, le patient et sa famille oublient souvent la nécessité d'une rééducation systématique. Par conséquent, la récupération devrait avoir lieu dans une institution spéciale - un sanatorium ou un centre de réadaptation.