Typy ran podle charakteru léze. Typy ran a jejich charakteristika
Hlavní příznaky rány
VÝUKA O RÁNÁCH
Doktrína ran má dlouhou historii. I v dávných dobách lidé dostávali rány a museli je léčit. Rány jsou jedním z typů zranění, které jsou extrémně časté jak v civilu, tak v armádě. Ve všech válkách jsou hlavní příčinou nezpůsobilosti vojáků, stejně jako invalidity a úmrtnosti.
V době míru tvoří rány významnou část domácích, průmyslových, dopravních, sportovních a kriminálních zranění.
V současné době je 96 % všech zranění domácích, 3,5 % jsou pokusy o sebevraždu, 0,5 % jsou průmyslová zranění. Podle typu zranitelné zbraně převažují bodná poranění (96 %), i když střelná poranění (až 3 %) se začala poměrně často vyskytovat v době míru. Rány často dostávají osoby ve stavu intoxikace (asi 70 % všech ran).
Definice a hlavní příznaky rány
Definice
Rána(vulnus) nazývá se jakékoli mechanické poškození těla, doprovázené porušením integrity kožních tkání - kůže nebo sliznic.
V přítomnosti rány je možné poškození hlubších tkání a vnitřních orgánů (poranění mozku, jater, žaludku, střev, ledvin atd.).
Je to porušení integrity kožních tkání, které odlišuje ránu od jiných typů poškození (modřina, ruptura, podvrtnutí). Například poškození jater způsobené tupým poraněním břicha bez destrukce kůže, by mělo být považováno za prasknutí a poškození při bodnutí do břicha nožem - rána do jater, protože došlo k porušení integrity kůže.
Hlavní příznaky rány
Hlavními klinickými příznaky ran jsou bolest, krvácení a zející. V každém případě jejich závažnost závisí na lokalizaci rány, mechanismu poškození, objemu a hloubce léze a také na celkovém stavu pacienta.
Bolest (dolor)
Jednou z hlavních stížností oběti je bolest. Vyskytuje se v důsledku přímého poškození nervových zakončení v oblasti rány a také v důsledku jejich stlačení v důsledku rozvíjejícího se edému. Pokud je poškozena část nebo celý nervový kmen, bolest může být nejen lokalizována v místě poranění, ale také se rozšířit do celé oblasti inervace.
Závažnost bolesti v ráně je určena následujícími faktory.
1. Lokalizace rány. Rány jsou zvláště bolestivé v místech, kde je velké množství receptorů bolesti (kůže v oblasti konečků prstů, periosteum, parietální peritoneum, pleura). Poškození vláken, svalů a fascií v menší míře ovlivňuje intenzitu bolestivého syndromu.
2. Přítomnost poškození velkých nervových kmenů.
3. Povaha zraňující zbraně a rychlost zasazení rány. Čím ostřejší nástroj, tím menší poškození receptorů a menší bolest. Čím rychleji dojde k nárazu, tím méně výrazný je syndrom bolesti.
4. Neuropsychický stav pacienta. Bolest může být snížena, když je oběť ve stavu vášně, šoku, intoxikace alkoholem nebo drogami. Bolest zcela chybí při provádění operace v anestezii, stejně jako u onemocnění, jako je syringomyelie (je postižena šedá hmota míchy).
Bolest je ochranná reakce těla, ale dlouhotrvající intenzivní bolest způsobuje vyčerpání centrálního nervového systému (CNS), což nepříznivě ovlivňuje funkce životně důležitých orgánů.
Krvácení (hemoragie)
Krvácení je povinným příznakem rány, protože poškození jakékoli tkáně, počínaje kůží a sliznicí, je doprovázeno porušením integrity cév. Závažnost krvácení může být různá – od mírného kapilárního až po hojné tepenné.
Intenzitu krvácení při poranění určují následující faktory.
1. Přítomnost poškození velkých (nebo středně velkých) cév: tepny nebo žíly.
2. Lokalizace rány. Krvácení je nejvýraznější při poranění obličeje, hlavy, krku a ruky, kde jsou tkáně nejlépe prokrveny.
3. Povaha zraňující zbraně: čím je ostřejší, tím je krvácení výraznější. U rozdrcených a pohmožděných ran je krvácení minimální.
4. Stav systémové a lokální hemodynamiky. Například při nízké krevní tlak(BP) nebo komprese hlavní plavidlo intenzita krvácení je snížena.
5. Stav koagulačního systému. S jeho porušením (například s hemofilií) může poškození cév i malého kalibru vést k významné ztrátě krve a dokonce i smrti.
zející (pauza)
Rozevření rány je způsobeno kontrakcí elastických vláken kůže. Závažnost divergence kožních okrajů rány je primárně určena poměrem její osy k Langerovým liniím, znázorňujícím hlavní směry umístění hrubých vazivových struktur kůže (obr. 4-1). Aby se tedy omezilo rozevírání při chirurgických zákrocích na horních a dolních končetinách, volí se převážně podélný směr řezů, nikoli příčný. Směr řezu je zvláště důležitý v kosmetických a plastická chirurgie, při uzavírání kožních defektů, vyřezávání jizev.
Pro větší rozevírání rány (otevření abscesů) je řez veden kolmo k Langerovým liniím.
Klasifikace ran
Existuje několik klasifikací ran v závislosti na uvažovaném symptomu.
Rýže. 4-1.Směr Langerových linií
Klasifikace původu
Podle původu se všechny rány dělí na operační a náhodné.
Operační rány se aplikují záměrně, pro léčebné nebo diagnostické účely, za zvláštních aseptických podmínek, s minimálním traumatem tkáně, s anestezií, s pečlivou hemostázou a zpravidla se srovnáváním a sešíváním vypreparovaných anatomických struktur. Operační rány tak nebolí, možnost krvácení je minimalizována a gaping je na konci operace většinou eliminován sešitím, tzn. hlavní známky rány jsou uměle eliminovány. Operační rány jsou díky svým vlastnostem náchylné k hojení primárním záměrem.
náhodně zahrnují všechny ostatní rány. Tento termín není zcela úspěšný, protože vojenská nebo „zločinná“ zranění nejsou způsobena náhodou, ale úmyslně. U náhodných zranění je společné, že na rozdíl od operačních sálů jsou způsobeny proti vůli zraněného, mohou mu ublížit nebo vést k smrti.
Klasifikace v závislosti na povaze poškození tkáně
V závislosti na typu raněného nástroje a povaze poškození tkáně se rozlišují následující typy ran:
střih;
Bodnout;
pohmožděný;
drcený;
Sekaný;
pokousaný;
smíšený;
Výstřel.
řezná rána (vulnus incisum)
řezné rány nanáší se ostrým předmětem (nůž, břitva, sklo).
Při vystavení tkáni se síla soustředí na úzkou oblast, na které se vysoký tlak, která snadno odděluje tkáně ve směru působení zraňujícího předmětu. Okolní tkáně jsou poškozeny jen mírně. Současně s relativně malou mechanickou silou se ostrý zraňující nástroj pohybuje do značné hloubky, hluboce uložené tkáně se snadno poškodí.
U řezných ran je bolestivý syndrom střední, krvácení je významné a zející závisí na vztahu mezi osou rány a Langerovými liniemi.
Řezné rány jsou nebezpečným poškozením krevních cév, nervů, dutých orgánů. Pokud se tak nestane, pak se při malém poškození rány hojí bez komplikací, často primárním záměrem.
Bodná rána (vulnus punctum)
Bodné rány se aplikují úzkými a ostrými zraňujícími předměty (bajonet, šídlo, úzký nůž, jehla). Jejich anatomickým rysem je velká hloubka s extrémně malou oblastí poškození kůže (nebo sliznice).
U bodných ran je bolestivý syndrom nevýznamný, nedochází k zejícím, nedochází k vnějšímu krvácení, ale mohou se vyvinout hematomy (hromadění krve v tkáních).
Charakteristickým rysem bodných ran je, že malá vnější poranění jsou často doprovázena porušením integrity hlubších cév, nervů a vnitřních orgánů. Největší potíže proto představují diagnosticky bodné rány. Jsou velmi zákeřné: buď škodí jen málo nebo vůbec, nebo způsobují vážné poškození vnitřních orgánů. Takže s bodnou ranou malý defekt na kůži přední břišní stěna může to být jak s nepenetrující ranou, tak s vážným poškozením jater, žaludku, střev - stavy, které ohrožují život pacienta.
Je třeba také poznamenat, že u bodných ran nepřítomnost zejícího a možnost odtoku výtoku z rány nejen ztěžuje diagnostiku, ale také vytváří příznivé podmínky pro rozvoj infekce, včetně anaerobní.
Zhmožděná rána (vulnus contusum)
Ve většině případů dochází k pohmožděninám při vystavení tupému předmětu. Při překonávání odporu poměrně pevné a velmi elastické kůže může tupý předmět poškodit silné, ale méně elastické hluboké útvary (svaly, kosti). V obvodu rány dochází k široké zóně poškození tkání s jejich nasáknutím krví a zhoršenou životaschopností (nekrózou). U pohmožděných ran se projevuje bolest (velká oblast poškození) a vnější krvácení je malé (stěny cév jsou poškozeny na velké ploše a rychle se tvoří krevní sraženiny), ale může dojít ke krvácení do tkáně.
Vzhledem k rozsáhlé oblasti poškození a velkému objemu nekrotické tkáně jsou pohmožděné rány náchylné k hojení sekundárním záměrem.
tržné rány (vulnus laceratum)
Stejně jako pohmožděné, tržné rány se tvoří, když jsou vystaveny tupému předmětu, ale směřují pod ostrým úhlem k povrchu těla. U tržných ran dochází k výraznému odchlípení, někdy i skalpování kůže na velké ploše. V tomto případě může exfoliovaná oblast pokožky ztratit výživu a stát se nekrotickou. Někdy dochází k poškození kůže perforací integumentu zevnitř ostrými konci zlomených kostí.
Rozdrcená rána (vulnus conquassatum)
Mechanismus vzniku je podobný jako u pohmožděných a tržných ran, ale stupeň poškození tkáně u rozdrcené rány je maximální. Svaly a další měkkých tkání hníst, rozdrtit pod nimi ležící kosti a někdy se kosti zlomí.
U pohmožděných, tržných a rozdrcených ran dochází k anatomickému porušení velkých cév a nervů mnohem méně často než u bodných a řezných ran. Je méně pravděpodobné, že proniknou. Jelikož se však kolem těchto ran tvoří velká zóna tkáňového poškození, hůře se hojí a jsou častěji komplikovány rozvojem infekce.
Rozseknutá rána (vulnus caesum)
Rozsekané rány jsou aplikovány masivním, ale dosti ostrým předmětem (šavle, sekera), proto zaujímají mezipolohu mezi řezem a pohmožděním a do té či oné míry kombinují jejich rysy. Při sekaných ranách dochází často k poškození vnitřních orgánů a kostí. Zóna poškození tkáně je výrazná, často dochází k masivní nekróze. Bolestivý syndrom je výrazný, krvácení je mírné, ale krvácení je výrazné.
Rána po kousnutí (vulnus morsum)
Zvláštností kousnuté rány, která se objeví v důsledku kousnutí zvířete nebo člověka, je to, že je nejvíce infikovaná, protože ústní dutina bohaté na virulentní mikroflóru. Takové rány jsou často komplikovány rozvojem infekce, přestože oblast poškození není příliš velká.
Sliny některých zvířat mohou nést určité toxiny nebo jedy (jedovaté hadí uštknutí). Navíc u pokousaných ran je možná infekce virem vztekliny, což vyžaduje preventivní opatření.
Smíšená rána (vulnus mixtum)
Smíšená rána kombinuje vlastnosti různých ran: tržná rána, bodná rána atd.
Střelná rána (vulnus sclopetarium)
Střelná rána má vážné rozdíly od všech ostatních. Hlavní jsou následující:
Přítomnost tří zón poškození;
Složitá anatomická povaha poškození;
Vysoký stupeň infekce;
Další klasifikace.
Přítomnost tří zón poškození
Všechny typy ran se vyznačují přítomností dvou zón poškození: kanálku rány a traumatické nekrózy. Pozorování střelných poranění krátce po zavedení střelných zbraní ukázalo, že jsou závažnější a mnohem hůře se hojí než rány způsobené noži. Více N.I. Pirogovovi bylo jasné, že závažnost střelné rány je dána velkým množstvím mechanického poškození tkáně v obvodu kanálu rány. Mechanismus tohoto poškození byl však objasněn až v průběhu minulých desetiletí, kdy na základě moderních technologií, experimentů využívajících vysokorychlostní filmování, vznikla nauka o mechanismu poškození tkáně při střelném poranění - ranná balistika.
Hlavním rozdílem mezi střelným poraněním je vysoká rychlost zraňujícího předmětu (kulka, projektil, šrapnel). Je známo, že energie libovolného volně se pohybujícího tělesa (kulky) je rovna mV 2 /2. V případě střelného poranění se celá kinetická energie střely (pokud se zastaví v tkáních) nebo její část (při průniku a pokračujícím letu) přemění na energii destrukce tělesných tkání.
Vzhledem k vysoké rychlosti střely (projektilu) je poškození tkáně také velmi vysoké. Špičaté kulky procházejí tkáněmi snadněji, a pokud kulka ztratí stabilitu a začne se „hrotit“, dává tkáním maximální energii. To je základem pro působení moderních střel, které se vyznačují nízkou hmotností, a proto mají tendenci ztrácet stabilitu při vysokých počátečních rychlostech (tzv. „kulky s posunutým těžištěm“).
Když střela pronikne do tkání, vytvoří se oblast zvýšeného tlaku, ve které dochází ke stlačení tkáně, která se šíří pryč od střely ve formě rázové vlny. Dochází k jevu „bočního nárazu“, v důsledku čehož se v tkáních vytvoří dočasná dutina, která jakoby pulsuje a tkáně jsou stlačovány, stratifikovány a vzájemně přemístěny vysokou rychlostí. Tlak uvnitř dutiny může dosáhnout 1000 atm a zatížení stěn pulzující dutiny může být 120 kg/cm2.
Podobný mechanismus působení na tkáně vede k rozvoji ne dvou, ale tří zón poškození, což zaznamenal Borst v roce 1917. moderní chirurgie v případě střelného poranění se rozlišují následující zóny poškození.
1. zóna- vinutý kanál. V některých případech obsahuje kulku a další cizí tělesa, zbytky nekrotické tkáně, prolitou krev, bakterie.
2. zóna- zóna přímé traumatické nekrózy. Dochází k němu pod vlivem kinetické energie přenášené z kulky do tkání. Obsahuje neživotaschopné a částečně neživotaschopné tkáně nasycené krví.
3. zóna- zóna molekulárního šoku. Skládá se z tkání, které mají metabolické poruchy a poškození buněčných struktur. Za nepříznivých podmínek např. pokles perfuze, okysličení, rozvoj infekce, tkáně devitalizují (odumírají). Zóna molekulárního otřesu se také nazývá „spíž následné nekrózy“. Právě přítomnost této zóny určuje složitost a vlastnosti léčby střelných poranění.
Složitá anatomická povaha poškození
Vysoká kinetická energie střely je příčinou nejen tří zón, ale také složité anatomické podstaty poškození tkáně. Co to znamená?
Střelná poranění často zahrnují poškození více tělesných dutin (např. hrudníku a břicha). Často dochází k tříštivým zlomeninám kostí, při poškození vnitřních orgánů může dojít k jejich prasknutí, masivnímu rozdrcení stěn. Kanál rány není vždy přímka od vstupu k výstupu, může vypadat jako přerušená křivka a být doprovázena poškozením různých orgánů.
Vysoký stupeň infekce
Střelná poranění jsou velmi často komplikována rozvojem infekce. Je to způsobeno nejen přítomností rozsáhlé zóny nekrózy, ale také hojnou kontaminací rány: střela (projektil) nese olej a saze ze zbraně, kusy oblečení jsou vtaženy do kanálu rány, v případě zranění střepinou - země, při výstřelu na blízko, rozvoj popálenin kůže. Vysoká infekce spolu s množstvím nekrotických mas výrazně zvyšuje riziko hnisání a masivní poškození svalů a malý průměr vstupu znesnadňují vstup kyslíku a zvyšují možnost anaerobní infekce.
Další klasifikace
Podle povahy kanálu rány
1. Průchozí rána - jsou vstupní a výstupní otvory, přičemž střela nezůstává v těle.
2. Slepá rána - je zde pouze vtok, střela zůstává v těle oběti na konci rány.
3. Tangenciální rána - poškození povrchových tkání bez průniku hluboko do těla.
Podle faktoru poškození
1. Střelná poranění nízkou rychlostí. Rychlost střely nepřesahuje 600 m/s (zbraně malého kalibru: pistole, puška nebo výstřely z velké vzdálenosti; střela je na sestupné části své dráhy a ztrácí rychlost). Kanál rány je častěji přímý a často slepý. Takové rány mají obvykle malý vstup a mírné poškození tkáně.
2. Vysokorychlostní střelná zranění. Rychlost střely dosahuje 900 m/s a vyšší (moderní automatické zbraně). Rány mají v tomto případě zpravidla malý vstup a široký výstup s defektem měkkých tkání. Kanál rány je klikatý kvůli „klopení“ střely, je poškozeno mnoho tkání a orgánů. Ještě větší ničivý účinek mají výbušné granáty a úlomky, jejichž dráha je nepředvídatelná.
3. Střelné rány. Liší se mnohostí jednotlivých ran, výraznou ztrátou krve a při výstřelu na blízko i dopadem rázové vlny, která způsobí pohmoždění orgánů a tkání.
Klasifikace ran podle charakteru poškození tkáně.
Tato klasifikace je nejobsáhlejší. V závislosti na povaze poškození tkáně a typu zraňujícího nástroje existují:
· Rozřezané rány
Bodné a bodné rány
Zhmožděné rány a rozdrcené rány
Střelná zranění
tržné rány
Rozsekané rány
· Rána po kousnutí
řezné rány . Řezná rána je rána způsobená ostrým řezným předmětem (nůž, sklo, břitva atd.). Taková rána může mít jak lineární, tak patchworkový vzhled a může být doprovázena ztrátou tkáně (rána na hlavě). Navzdory rozmanitosti vzhledu a polohy mají řezné rány mnoho společné vlastnosti. Díky elasticitě kůže se okraje rány rozcházejí, vzniká zející rána, hlubší části rány jsou snadno přístupné kontrole a obvykle není těžké zjistit, které tkáně a orgány jsou poškozené. V závislosti na umístění a směru řezné rány je rozevření jejích okrajů různé; tak rány, které jsou způsobeny podél kožních záhybů, například příčné řezy na krku a břišní stěně, se rozcházejí nejméně ze všech. Tato vlastnost ran je základem pro použití chirurgy při operacích tzv. normálních řezů, tj. řezů, které jdou podél kožních záhybů (paralelně s Langerovými liniemi). Díky dobrému kontaktu okrajů dávají takové rány po zhojení nenápadné jizvy. Pokud je rána aplikována kolmo k Langerovým liniím, budou takové rány široce zejít a po zahojení zanechají znatelné a dokonce hrubé jizvy. V chirurgii provádějí chirurgové paralelní řezy při otevírání abscesů, přičemž zajišťují dobrou drenáž rány.
Lineární tvar rány je příznivý pro hojení v případě infekce. Ještě důležitější pro příznivý průběh řezné rány jsou vlastnosti okrajů preparovaných tkání. V ráně způsobené ostrým řezným předmětem jsou okraje vypreparovaných tkání mírně poškozeny, tkáně ztrácejí malou životaschopnost a schopnost reagovat na infekci. Tyto vlastnosti řezných ran jsou velmi příznivé pro hojení a nejčastěji se takové rány hojí primárním záměrem.
Bolest při řezné ráně (samozřejmě při absenci poranění velkých nervových kmenů) je v důsledku drobného poškození nervových zakončení nesrovnatelně menší než u jiných typů poranění; navíc brzy po zranění slábne. Krvácení, zejména při poranění velkých cév, může být významné. Závažnost zejícího, jak již bylo zmíněno, závisí na poměru rány k Langerovým liniím.
Bodné a bodné rány . Bodná poranění zahrnují poranění nožem nebo bajonetem (bodná rána), hřebem, šídlem, styletem atd.
Bodná rána způsobená ostrým piercingovým nástrojem se vyznačuje hlubokým kanálem a často významným poškozením vnitřních orgánů s malým vnějším otvorem; takže tím vzhled rána je těžké posoudit její hloubku a závažnost. U hlubokého kanálu rány často dochází k poškození velkých cév, nemusí docházet k zevnímu krvácení a pacient může zaznamenat výrazné krvácení do tkáně nebo ještě nebezpečněji do dutiny (hrudní, břišní). Takové krvácení nemusí být při prvním vyšetření zaznamenáno.
Důležitým znakem bodných ran je také skutečnost, že při pronikání infekce do takové rány dochází v důsledku přítomnosti krvácení ve tkáni a klikatého a úzkého kanálku rány, který ztěžuje uvolnění výtoku z rány, k hnisavému procesu. s možným rozvojem komplikací: flegmóna nebo absces.
Ve většině případů bodné rány, zejména penetrující, doprovázené poškozením vnitřních orgánů, nervů, šlach, velkých cév, vyžadují vážný chirurgický zákrok v prvních hodinách po poranění. O přítomnosti takových poranění se dozvídáme krvácením (poranění cév), poruchami citlivosti, paralýzou celé svalové skupiny a absencí pohybů v nich (poranění nervů), nemožností provést jakýkoli specifický pohyb, např. flexe a prodloužení prstu (poranění šlachy) . Při bodné ráně vnitřních orgánů bude známkou výstup obsahu dutých orgánů do rány, traumatický šok atd. U poranění vnitřních orgánů se však zjevné známky poškození často objevují pozdě. V případě poranění vnitřních orgánů je proto naléhavé provést vhodná diagnostická opatření (rentgen, ultrazvuk, laparocentéza, diagnostická punkce atd.).
Pohmožděné a rozdrcené rány. Do této skupiny patří rány způsobené jakýmkoli tupým nástrojem (hůl, trubka, část lidského těla, jakékoli tvrdé předměty, povrch při pádu). Hlavní vlastností pohmožděných ran je významná částka neživotaschopné, pohmožděné a rozdrcené tkáně podél okrajů rány, nedávají normální reakce k infekci a být živným materiálem pro vývoj posledně jmenovaných. Takové rány jsou velmi náchylné k infekci a hnisavý proces často pokračuje dlouhou dobu a rána se hojí až po nekróze jejích okrajů a odmítnutí mrtvých tkání. Proto se pohmožděné rány jen zřídka zhojí primárním záměrem a při jejich chirurgickém ošetření jsou okraje rány hojně vyříznuty a pokud je to možné, jsou z hloubky rány odstraněny všechny postižené tkáně.
Charakteristickým znakem pohmožděných a rozdrcených ran je relativně malé krvácení při poškození i významných cév. Rány, jako je utržení obou stehen pod koly tramvaje nebo vlaku, by při řezání rány způsobily smrtelné krvácení, ale pod vlivem tupého nástroje (v tomto případě kol) je céva rozdrcena přes značnou rozsah. Vnitřní obal cévy (intima), natržený v ještě větším rozsahu, visí ve formě útržků do průsvitu cévy, což přispívá k rychlému srážení krve a tvorbě krevních sraženin. Bolest při pohmožděných a zvláště rozdrcených ranách je velmi intenzivní a dlouhotrvající, protože nervová zakončení jsou poškozena na značnou vzdálenost.
tržné rány . Podobně jako u pohmožděných vznikají tržné rány při tupém resp ostrý předmět, ale směřující v ostrém úhlu k povrchu těla. U tržných ran dochází k výraznému odchlípení, někdy i skalpování měkkých tkání na velké ploše. V tomto případě může exfoliovaná oblast pokožky ztratit výživu a stát se nekrotickou. Bolest v tržných ranách je obvykle velmi výrazná a dlouhodobá, závažnost krvácení závisí na ráži a typu poškozených cév.
Někdy může dojít k tržným ránům v důsledku perforace měkkých tkání zevnitř ostrými konci zlomených kostí. Tato situace často nastává u vad při poskytování první zdravotní péče(odmítnutí imobilizace končetin v případě jejich zlomenin nebo hrubých manipulací při transportní imobilizaci).
Rozsekané rány . Seknuté rány se udělují masivním ostrým předmětem (sekera, lopata, sekáček, šavle), proto zaujímají mezipolohu mezi řeznými a pohmožděnými a do té či oné míry kombinují jejich rysy. Při sekaných ranách dochází často k poškození vnitřních orgánů a kostí. Zóna poškození tkáně je výrazná, často dochází k masivní nekróze. Bolestivý syndrom je významný, krvácení je střední nebo střední, ale krvácení je vyjádřeno v tloušťce tkání nebo dutin (s penetrující ranou).
Kousací rány. Vyskytují se v důsledku kousnutí lidí a zvířat.
Obrázek 6.2 Rána po kousnutí (kousnutí velkého psa)
jsou zvláštní druh rány. Jejich zvláštnost spočívá v nejvyšším stupni infekce, kvůli průniku virulentní mikroflóry ústní dutiny lidí a zvířat se slinami, proto může být důsledkem tohoto typu poranění infekce člověka vzteklinou s následnou smrtí. .
Obrázek 6.3 Průchozí otvor po kulce: vstup (nahoře), výstup (dole)
Střelná zranění. V době míru jsou zpravidla velmi vzácné, častěji - v důsledku neopatrného zacházení se zbraněmi. Nejběžnější mezi střelnými zraněními jsou střelné rány (kulky z automatických ručních zbraní, revolvery), o něco méně často - střelné rány.
Působení střely na živý organismus je určeno živou silou, která se rovná polovině součinu hmotnosti střely a čtverce rychlosti a odporu, který vyvíjejí tkáně, do kterých střela zasáhne.
Střelné rány jsou zpravidla mnohočetné, často povrchové, ale při výstřelu zblízka jsou možné pronikavé rány do hrudníku a břišní dutiny a lebky.
Podle druhu poranění lze střelná poranění rozdělit na průbojná a slepá. Nazývají se průchozí rány, ve kterých střela nebo úlomek prochází tělem skrz naskrz a jsou zde vstupní a výstupní otvory. Vstup bývá menší než výstup, jeho okraje jsou zatažené, okraje výstupu jsou často zkroucené.
Tento rozdíl je zvláště výrazný u ran s poškozením kosti, kdy jsou úlomky kostí střelou odneseny a roztrhají měkké tkáně a kůži ve výstupním otvoru. U penetrující rány nemusí mít kanál rány přímý směr, protože směr střely (úlomku) se může při dopadu na kost změnit. Když se kulka zasekne někde v tkáních, získá se slepá rána. Zaseknutí střely je často spojeno s úderem do kosti, ale v některých případech, zejména při zranění z velké vzdálenosti (na konci), má střela tak nízkou živou sílu, že nemůže prorazit měkké elastické tkáně.
U slepé rány se cizí tělesa obvykle odstraňují při prvotním ošetření ran. Pokud nebylo cizí těleso odstraněno, je v budoucnu často nutné jej odstranit, protože cizí těleso podporuje proces hnisání nebo tlačí na životně důležité orgány atd. V některých případech je cizí těleso (kulka, výstřel) se o sobě vůbec nedává cítit, zůstává v těle zraněného po mnoho let. V tomto případě, zvláště s hlubokou lokalizací, vzhledem k obtížím a nebezpečím odstranění cizího tělesa, je lepší se ho nedotýkat. Kolem cizího tělesa se vytvoří pouzdro pojivové tkáně, které jej oddělí od okolních tkání.
Pokud se kulka, která pacienta zranila, dotkla těla pouze povrchově, pak bude rána tangenciální ve formě pruhu bez vstupu a výstupu. Tato zranění jsou obvykle lehká.
Často se střelnými ranami je pozorováno poškození vnitřních orgánů. Zvláštní skupinu tvoří rány břišní (lebka, hrudník a břišní dutiny), u kterých v celém obrazu onemocnění vystupují do popředí poškození některých orgánů.
Velký význam má cévní poškození, které má často za následek masivní krvácení, poškození nervů, kloubů a kostí. Poškození měkkých tkání při střelné ráně kulkou může být velmi odlišné.
Ve střelné ráně jsou tři zóny: oblast rány kanálu, která obsahuje nekrotickou tkáň a někdy i kusy oblečení. Kanál rány je obklopen zóna traumatické nekrózy vzniklé v důsledku mechanického nebo tepelného poškození tkání. Obě zóny obsahují patogeny a nekrotické tkáně, které slouží jako živné médium pro ty první. Kolem druhé zóny je třetí zóna - zóna molekulární nádoby; v této zóně mají tkáně sníženou odolnost vůči infekci a nižší schopnost regenerace a jsou často náchylné k pozdní (sekundární) nekróze.
Rána- poškození charakterizované porušením celistvosti kůže, sliznic a někdy i hlubokých tkání a je doprovázeno bolestí, krvácením a zejícím otvorem. Rány mohou být střelné, řezané, sekané, bodné, pohmožděné, rozdrcené, roztrhané, pokousané.
střelné zbraně zranění jsou způsobena kulkou nebo šrapnelem. Mohou být průchozí, když existují vstupní a výstupní otvory vinutí; slepá, kdy střela nebo úlomek uvízne v tkáních, a tečna, při které střela nebo úlomek letící podél tečny poškodí kůži a měkké tkáně, aniž by v nich uvízla.
Nakrájený a bodnout rány mají malou oblast poškození, hladké okraje; stěny ran zůstávají životaschopné, silně krvácejí, v menší míře než ostatní, jsou vystaveny infekci.
Bodnout penetrující rány s malou oblastí poškození kůže nebo sliznice mohou mít značnou hloubku a představovat velké nebezpečí kvůli možnosti poškození vnitřních orgánů a zavlečení infekce do nich, která může vyústit v peritonitidu a sepsi.
Sekaný rány mají nestejnou hloubku, jsou doprovázeny modřinami a rozdrcením měkkých tkání.
Pohmožděný, potrhaný a rozdrcený rány se vyznačují složitým tvarem, nerovnými okraji, prosycenými krví, ve značném rozsahu nekrotickými (nekrotickými) tkáněmi, vytvářejí příznivé podmínky pro rozvoj infekce. Tržné rány vznikají hrubým mechanickým nárazem, jsou často doprovázeny odchlípnutím kožních laloků, poškozením šlach, svalů a cév a jsou silně znečištěné. Rány po kousnutí jsou vždy infikovány slinami.
Rány mohou být povrchové nebo pronikající do dutiny lebeční, hrudníku, břišní dutiny. Nejnebezpečnější jsou penetrující rány.
Při penetrujících ranách hrudníku dochází k pneumotoraxu (vzduch vstupuje do pleurální dutiny), je možné poškození vnitřních orgánů hrudníku. Pneumotorax může být venkovní, ve kterém pleurální dutina komunikuje s atmosférou přes ránu hrudní stěna, a vnitřní při poškození plicní tkáně a průdušky a vzduch z pleurální dutiny přechází do průdušnice. Existuje také otevřený a uzavřený pneumotorax. V OTEVŘENO U pneumotoraxu vzduch vyplňuje pleurální dutinu během nádechu a vystupuje během výdechu. V ZAVŘENO pneumotorax, vzduch, který se dostal do pleurální dutiny, nekomunikuje s atmosférou a časem se vyřeší.
Největší nebezpečí je ventil pneumotorax, kdy vzduch vstupuje do pleurální dutiny v okamžiku nádechu a při výdechu v důsledku přesunu tkání v ráně a jejího uzavření nevychází. V tomto případě existuje čas pneumotorax, způsobující kompresi krevních cév a srdce, narušení srdeční činnosti, objevuje se podkožní emfyzém. Pokud je poškozena plicní tkáň, má oběť hemoptýzu, krvácení do pleurální dutiny (hemotorax) a někdy i přes dutinu ústní a nosní.
Při penetrujících ranách hrudníku může dojít k poškození bránice a vnitřních orgánů břicha. Pro život obětí je nebezpečné zejména současné poškození vnitřních orgánů hrudníku a břišní dutiny.
Penetrující rány břicha mohou být s nebo bez poškození vnitřních orgánů: jater, žaludku, střev, ledvin atd., s výhřezem z dutiny břišní nebo bez něj. Známky penetrujících ran břicha, kromě rány, jsou přítomnost difuzní bolesti v ní, napětí ve svalech břišní stěny, nadýmání, žízeň, sucho v ústech. Poškození vnitřních orgánů dutiny břišní může být také při absenci rány, v případech uzavřených poranění břicha.
Zásady:
1. Uzavřete ránu aseptickým obvazem;
2. Anestetizujte oběť;
3. Podejte antibiotikum k prevenci infekčních komplikací;
4. Zajistěte urgentní hospitalizaci
Pravidla pro aplikaci sterilních obvazů na hlavu a hrudník:
U poranění hlavy lze na ránu aplikovat různé druhy obvazových obvazů, převazy pomocí šátků, sterilních ubrousků a náplastí. Výběr typu obvazu závisí na umístění a povaze rány.
Čelenka ve formě "čepice"
Na rány pokožky hlavy se aplikuje obvaz ve formě „čepice“, který je zpevněn pruhem obvazu na dolní čelist. Z obvazu se odtrhne kus o velikosti do 1 m a umístí se doprostřed přes sterilní ubrousek, který zakrývá rány, na oblast temene, konce se spustí svisle dolů před uši a drží se napnuté. Kolem hlavy (a) (1) se provede kruhový fixační pohyb, poté se po dosažení kravaty omotá kolem ní obvaz a vede se šikmo k zadní části hlavy (3). Střídavý obvaz se pohybuje zadní částí hlavy a čelem (2-12), pokaždé, když je nasměrován více svisle, pokryje celou pokožku hlavy (b). Poté se obvaz zpevní 2-3 krouživými pohyby. Konce se zavazují na mašli pod bradou.
Při poranění krku, hrtanu nebo týlu se aplikuje křížový obvaz. Krouživými pohyby se obvaz nejprve zpevní kolem hlavy (1, 2) a poté se nad a za levým uchem spustí šikmo dolů ke krku (3).
Poté obvaz prochází podél pravé boční plochy krku, uzavírá jeho přední plochu a vrací se do zadní části hlavy (4), prochází nad pravým a levým uchem, opakuje provedené pohyby. Obvaz je fixován obvazy kolem hlavy.
Křížový obvaz na zadní straně hlavy
Při rozsáhlých ranách hlavy, jejich umístění v obličeji, je lepší aplikovat obvaz ve formě "uzdy". Po 2-3 fixačních kruhových tahech přes čelo (1) je obvaz veden podél zadní části hlavy (2) na krk a bradu, provede se několik vertikálních pohybů (3-5) přes bradu a temeno, poté z pod brady jde obvaz podél zadní části hlavy (6) . Pro překrytí krku, hrtanu a brady se aplikuje obvaz, jak je znázorněno na obr. 6b. Na nos, čelo a bradu se aplikuje obvaz podobný praku. Pod obvaz na povrchu rány se umístí sterilní ubrousek nebo obvaz.
Čelenka ve formě "uzdičky"
Obvaz na jednom oku začíná fixačním pohybem kolem hlavy. Dále je obvaz veden ze zadní části hlavy pod pravé ucho na pravé oko nebo pod levé ucho na levé oko. Poté se pohyby obvazu střídají: jeden - přes oko, druhý - kolem hlavy. Obvaz na obě oči se skládá z kombinace dvou obvazů aplikovaných na levé a pravé oko.
 |
Sling bandáž: a - na nos; b - na čele; c - na bradě
Na hrudník se aplikuje spirálový nebo křížový obvaz. U spirálového obvazu (a) odtrhněte konec obvazu o délce asi 1,5 m, nasaďte ho na zdravý ramenní pletenec a nechte viset (1) šikmo na hrudi. Obvazem, počínaje zdola zezadu, spirálovými pohyby (2-9) obvažte hrudník. Volně visící konce obvazu jsou svázány.
Křížový obvaz na hrudník (obr. 8, b) se aplikuje zespodu kruhově, fixuje 2-3 tahy obvazu (1-2), poté zezadu vpravo na levý ramenní pletenec (5), s fixační kruhový pohyb (4), zespodu přes pravý ramenní pletenec (5), opět kolem hrudníku; konec obvazu posledního kruhového pohybu je upevněn kolíkem.
V případě penetrujících ran hrudníku je třeba na ránu s vnitřním sterilním povrchem přiložit pogumované pouzdro a pevně jej převázat sterilními polštářky z individuálního obvazového balíčku. V nepřítomnosti sáčku lze vzduchotěsný obvaz aplikovat pomocí lepicí pásky, jak je znázorněno na obrázku. 
Proužky náplasti začínající 1-2 cm nad ránou se dlaždicovitě nalepí na kůži a pokryjí tak celý povrch rány. Sterilní ubrousek nebo sterilní obvaz se položí na náplast ve 3-4 vrstvách, poté vrstva vaty a pevně obváže.
Zvláštní nebezpečí pro postižené představují poranění doprovázená pneumotoraxem s výrazným krvácením. V těchto případech většinou není možné přiložit vzduchotěsný obvaz s náplastí. Nejúčelnější je ránu uzavřít vzduchotěsným materiálem (olejová tkanina, celofán) a přiložit obvaz se zesílenou vrstvou vaty nebo gázy. Transport postižených s přítomností pneumotoraxu by měl být prováděn na sanitárních nosítkách; pacienti jsou v polosedě.
Z poranění břicha jsou život ohrožující nejvíce postižené penetrující rány. Při nich mohou z rány vypadnout vnitřní orgány, střevní kličky a omentum, může dojít k těžkému krvácení.
Pokud dojde k prolapsu vnitřních orgánů, nelze je zavést do dutiny břišní. Rána by měla být uzavřena sterilním ubrouskem nebo sterilním obvazem kolem vypadlých vnitřností. Na ubrousek je třeba položit měkký bavlněný gázový kroužek a přiložit obvaz, který není příliš těsný. Osobě postižené pronikavou ranou břicha by se nemělo dávat pít, může si pouze zvlhčit rty vodou. Na horní část břicha se aplikuje sterilní obvaz, ve kterém se provádí obvazování postupnými kruhovými pohyby zdola nahoru. Na spodní části břicha spirálový obvaz klouže, zde se tedy na břicho a slabina(a, b). Začíná krouživými pohyby kolem břicha (1-3), poté se obvaz pohybuje od vnějšího povrchu stehna (4) kolem něj (5) podél vnějšího povrchu stehna (6) a poté opět provádějte kruhové pohyby kolem břicha (7).
Na horní končetiny obvykle aplikujte spirálové, spicaté a křížové obvazy.
Spirálový obvaz na prstu (a) se spustí pohybem kolem zápěstí (1), poté se obvaz vede po hřbetu ruky k nehtové falangě (2) a obvaz se spirálovitě vytvoří od konce k základně. (3-6) a zpět podél hřbetu ruky (7) připevněte obvaz na zápěstí (8-9).
Spirální obvazy se aplikují na rameno a předloktí, obvazují se zdola nahoru a obvaz se periodicky ohýbá. obvaz loketní kloub c) aplikujte, začněte 2-3 pohyby (1-3) obvazu přes loketní jamku a poté spirálovými pohyby obvazu, střídavě na předloktí (4, 5, 8, 9, 12) a rameni (6 , 7, 10, 11, 13) s křížením v loketní jamce.
obvaz ramenní kloub aplikujte, počínaje zdravou stranou od podpaží podél hrudníku (1) a vnějšího povrchu poškozeného ramene zezadu přes podpaží k rameni (2), po zádech přes zdravé podpaží k hrudníku (3) a , opakování obvazu se pohybuje, dokud celý kloub, fixujte konec na hrudníku špendlíkem.
Po zastavení krvácení se na pahýl předloktí nebo ramene aplikuje šátek. Pod šátek se na povrch rány nanese sterilní ubrousek a vrstva vaty, které jsou pevně fixovány šátkem.
Rány v perineální oblasti jsou často doprovázeny poškozením pánevních orgánů, cévy, nervové pleteně a pohlavní orgány. Rány se infikují. Obvaz se naplní močí - pokud je poškozen močové orgány a fekální hmoty - v případě poškození konečníku. V důsledku hrubého poranění může dojít ke zlomeninám pánevních kostí, může dojít k šoku.
Při poskytování pomoci se na rány přikládají sterilní obvazy, provádějí se protišoková opatření, v případě potřeby imobilizace transportu.
Na rány v perineální oblasti se aplikuje obvazový obvaz ve tvaru T nebo obvaz s šátkem. Nejprve se rána překryje sterilním ubrouskem, na něj se položí vrstva bavlny. T-band se aplikuje kolem pasu páskem vyrobeným z kusu bandáže. Všechny obvazové průchody procházející rozkrokem jsou připevněny k opasku.
Je jednodušší aplikovat obvaz pomocí šátku, jehož všechny tři konce jsou svázány do jednoho uzlu a pevně fixují obvaz.
Bandáže na dolní končetiny v oblasti chodidla a bérce se aplikují po jejich uvolnění z obuvi.
Bandáž na oblast paty (a) se aplikuje prvním pohybem bandáže přes její nejvíce vyčnívající část (1), poté střídavě nad (2) a pod (3) prvním pohybem bandáže a pro fixaci šikmo Provádějí se pohyby (4) a osmi (5) bandáží.
Na hlezenního kloubu uložit obvaz ve tvaru osmičky (b). První fixační pohyb bandáže se provede nad kotníkem (1), poté dolů k chodidlu (2) a kolem nohy (5), poté je bandáž veden podél hřbetu nohy (4) nad kotníkem a vraťte se (5) k noze, poté ke kotníku (6), konec bandáže zafixujte krouživými pohyby (7 a 8) nad kotníkem.
Spirální obvazy se přikládají na bérce a stehno stejným způsobem jako na předloktí a rameno.
obvaz kolenní kloub uložit, počínaje kruhovým tahem přes čéšku, a pak se obvaz pohybuje střídavě níž a výš, kříží se v podkolenní jamce.
Při traumatické amputaci dolní končetiny se nejprve zastaví krvácení přiložením turniketu nebo stočením a po zavedení analgetika se pahýl překryje obvazem. Na ránu se přiloží vatový tampon, který se fixuje střídavě kruhovými a podélnými obvazy na pahýl.
Nejšetrnější převoz zraněného dolní končetiny dosažené při transportní imobilizaci po obvazování ran. V chladném období je nutné zajistit zabalení zraněných končetin dekou.
Obecná koncepce chirurgické infekce.
Chirurgická infekce označuje takové komplikace ran nebo onemocnění, které jsou způsobeny patogenními mikroorganismy a vyžadují převážně chirurgické metody léčby. Chirurgická infekce je proces interakce mikroorganismu s makroorganismem. Povaha patologického (zánětlivého) procesu, který se v ráně vyskytuje, závisí na typu mikroorganismů, které se do rány dostaly.
Podle toho se rozlišují hnisavé, hnilobné, specifické, anaerobní a smíšené infekce ran.
Nejčastější je hnisavá infekce způsobená zástupci skupiny pyogenních mikrobů (nejčastěji stafylokoky, streptokoky, Pseudomonas aeruginosa aj.) Nejvíce stafylokoků se nachází na povrchu lidského těla, oděvu, ve vzduchu a na okolním objektů. To vytváří určité podmínky pro mikrobiální kontaminaci rány.
Hnilobná infekce se vyskytuje v kombinaci s hnisavou infekcí. Způsobuje ji především Escherichia coli, dále sarciny, zástupci skupiny Salmonella.
Anaerobní infekci způsobují mikroorganismy – anaeroby, které se vyvíjejí bez kyslíku, zejména v přítomnosti poraněných a mrtvých svalů.
specifická infekce způsobené mikroorganismy, které při vstupu do rány vedou k rozvoji specifického procesu (tuberkulóza, tetanus, záškrt atd.).
Smíšená infekce vzniká v důsledku současného vstupu několika typů mikroorganismů do rány.
Existují dva způsoby průniku mikroorganismů do rány: exogenní - průnik mikroorganismů do rány z vnější prostředí(hlavně kontaktní, kapací, vzdušný prach, implantace) a endogenní - průnik mikroorganismů do rány lymfatickými (lymfogenními) nebo krevními (hematogenními) cévami ze zdroje infekce umístěného uvnitř nemocného (absces, kazivé zuby, tonzilitida, pustulózní kožní onemocnění atd.).
Aseptické a antiseptické
Asepse- systém opatření zaměřených na zamezení zavlečení infekčních agens do rány, tkání, orgánů, tělesných dutin pacienta při chirurgických operacích, převazech a diagnostických výkonech.
Dosahuje se ničením mikrobů a jejich spor pomocí dezinfekce a sterilizace fyzikální faktory a chemikálií.
Antiseptika- komplex terapeutických a preventivních opatření zaměřených na zničení mikrobů v ráně, jiné patologické formaci nebo těle jako celku.
Rozlišovat:
- Preventivní antiseptikum - provádí se za účelem zabránění vniknutí mikroorganismů do rány nebo do těla pacienta (ošetření rukou zdravotnického personálu, ošetření místa vpichu antiseptikem atd.).
- Terapeutická antiseptika, která zahrnuje: mechanické (odstranění infikovaných a neživotaschopných tkání, odstranění cizí těla, primární chirurgické ošetření ran, otevírání pruhů a kapes atd.), fyzikální (hygroskopické obvazy, roztoky s vysokým osmotickým tlakem, působení suchého tepla, ultrazvuk atd.); chemické (použití různých baktericidních a bakteriostatických látek); biologické (antibiotika, antitoxiny, bakteriofágy, proteolytické enzymy aj.) metody a jejich kombinace.
Existují 2 typy chirurgické infekce: endogenní a exogenní. Endogenní zdroj je v těle pacienta, exogenní zdroj je v prostředí.
V prevenci endogenní infekce má hlavní role antisepse, exogenní - asepse.
Klasifikace, příznaky a komplikace ran
Rána- mechanické poškození tkání nebo orgánů doprovázené porušením integrity jejich kůže nebo sliznic. Je to porušení integrity kožních tkání (kůže, sliznice), které odlišuje rány od jiných typů poškození (modřina, ruptura, podvrtnutí).
Hlavními klasickými příznaky ran jsou bolest, krvácení a zející (charakteristické pro rozsah rány, její hloubku atd.). Závažnost každého příznaku je dána povahou poranění, objemem poškozených tkání, charakteristikou inervace a prokrvení zóny kanálu rány, možností poranění životně důležitých orgánů
Existuje řada klasifikací ran v závislosti na typu uvažovaného symptomu.
Podle původu se rány dělí na:
- úmyslný (provozní)
- a náhodné.
Podle povahy poškození, v závislosti na typu traumatického činidla, se rány dělí na:
- řez (vznikají v důsledku nárazu ostrého předmětu na povrch kůže (nůž, břitva, úlomky skla, kovu atd.));
- bodné rány (vznikají v důsledku hlubokého vniknutí ostrého dlouhého tenkého nástroje (šídlo, bajonet, nůž, pletací jehla, broušení atd.). Charakteristickým rysem bodných ran je značná hloubka s malým poškozením kůže.) ,
- sekané (vznikají v důsledku nárazu ostrého předmětu (sekera, šavle, šavle) větší silou kolmo nebo pod úhlem ke tkáním. Vyznačují se hlubokým poškozením, širokým rozevíráním, modřinami a otřesy okolních tkání. );
- pohmožděný (vyskytuje se při vystavení tupému tvrdému předmětu s širokým poškozujícím povrchem na tkáni v oblastech, kde je pevná opora ve formě kostí).
rozdrcený, rozdrcený (vznikne při vystavení tupému předmětu se širokým povrchem oproti pevné podložce (kosti, jiné předměty). Vyznačuje se rozdrcením a rozsáhlou nekrózou tkání.);
- jedná se o poškození tkáně v důsledku mechanického působení. Doprovázeno porušením celistvosti kůže nebo sliznice. Liší se mechanismem výskytu, způsobem aplikace, hloubkou, anatomickou lokalizací a dalšími parametry. Může i nemusí pronikat do přirozených uzavřených tělesných dutin (dutiny břišní, hrudní, kloubní). Hlavními příznaky jsou zející, bolest a krvácení. Diagnóza je v některých případech stanovena na základě klinického obrazu další výzkum: radiografie, laparoskopie atd. Léčba je chirurgická.
MKN-10
S41 S51 S71 S81
Obecná informace
Rána je extrémně časté traumatické poranění. Je to jeden z hlavních důvodů výjezdů na pohotovost a výdeje nemocenská ambulantní pacienti. Zaujímá významný podíl ve výčtu důvodů hospitalizace na úrazovém a neurochirurgickém oddělení a dále na odděleních břišní a hrudní chirurgie. Rozsáhlá poranění a poranění s porušením celistvosti cév často způsobují rozvoj šoku a akutní krevní ztráty a spolu s penetrujícími ranami mohou být smrtelné. Možná kombinace s TBI, zlomeniny kostí končetin, poškození hrudníku, zlomenina pánve, poškození ledvin a tupé poranění břicha.
Příčiny ran
Způsobit traumatické zranění nejčastěji je domácí zranění, zranění vyplývající z nehod při sportu, trestných činů, dopravních nehod, pracovních úrazů a pádů z výšky jsou poněkud méně časté.
Patogeneze
Existují čtyři zóny rány: vlastní defekt, zóna poranění (kontuze), zóna otřesu (komoce) a zóna s porušením fyziologických mechanismů. Defekt může mít podobu povrchu (například u skalpovaných nebo rozsáhlých povrchových pohmožděných poranění), dutiny (například u řezných a hlubokých pohmožděných ran) nebo hlubokého kanálu (s bodnými, průchozími a některými slepými střelnými poraněními). . Stěny defektu jsou tvořeny nekrotickými tkáněmi, mezi stěnami jsou krevní sraženiny, kousky tkáně, cizí tělesa, u otevřených zlomenin i úlomky kostí.
V kontuzi zóně se tvoří výrazná krvácení, jsou možné zlomeniny kostí a ruptury vnitřních orgánů. V zóně otřesu jsou pozorovány fokální krvácení a poruchy krevního oběhu - křeč malých cév s následnou jejich stálou expanzí. V zóně narušených fyziologických mechanismů se odhalují přechodné funkční poruchy, mikroskopická krvácení a ložiska nekróz.
K hojení dochází postupně, roztavením poškozených tkání, doprovázeným lokálním edémem a uvolněním tekutiny, následovaným zánětem, zvláště výrazným s hnisáním. Poté je rána zcela zbavena nekrotických tkání, v oblasti defektu se vytvoří granulace. Poté se granulace překryjí vrstvou čerstvého epitelu a postupně dochází k úplnému zhojení. V závislosti na charakteristice a velikosti rány, stupni její kontaminace a celkovém stavu těla je možné hojení primárním záměrem, hojení pod strupem nebo hojení hnisáním (sekundární záměr).
Klasifikace
Rány jsou klasifikovány podle mnoha různých znaků. Podle okolností aplikace v traumatologii a ortopedii se rozlišují poranění náhodná, bojová a operační, podle vlastností zraňující zbraně a mechanismu poškození - řezná, roztržená, sekaná, bodná, pohmožděná, střelná, kousnutá a rozdrcená. Existují také rány smíšené povahy, například tržné a bodné rány. Podle tvaru se rozlišují rány lineární, patchworkové, hvězdicovité a perforované a také poškození se ztrátou substance. Rány s oddělením nebo ztrátou významných oblastí kůže se nazývají skalpované. V případě, kdy následkem úrazu dojde ke ztrátě části končetiny (hole, chodidlo, předloktí, prst atd.), se poškození nazývá traumatická amputace.
V závislosti na stavu tkání se rozlišují rány s velkou a malou oblastí poškození. Tkáně obklopující ránu s malou oblastí poškození z větší části zůstávají životaschopné, pouze oblasti, které byly v přímém kontaktu s traumatickým nástrojem, jsou zničeny. Mezi tato zranění patří bodné a řezné rány. Řezné rány mají rovnoběžné hladké okraje a relativně malou hloubku s relativně velkou délkou a při včasné adekvátní léčbě se zpravidla hojí s minimálním množstvím hnisání.
Krev může unikat ven (vnější krvácení) a do přirozené tělesné dutiny (vnitřní krvácení). V druhém případě se vytvoří akumulace krve se stlačením odpovídajícího orgánu a porušením jeho funkce. U hemotoraxu je pozorována komprese plic, u hemoperikardu - srdce, u hemartrózy - všechny struktury kloubu atd. Malá povrchová poranění zpravidla nejsou doprovázena celkové příznaky. Při těžkých poraněních dochází k poklesu krevního tlaku, tachykardii, bledosti kůže a sliznic, nevolnosti, závratím, slabosti a zvýšenému dýchání.
Diagnostika
U malých povrchových ran, které nejsou doprovázeny celkovými příznaky, diagnostiku stanoví traumatolog na základě klinického obrazu. V procesu PST se provádí podrobná studie. U rozsáhlých a hlubokých ran s porušením obecného stavu jsou zapotřebí další studie, jejichž seznam je určen s ohledem na místo poškození. U poranění v oblasti hrudníku je předepsán RTG hrudníku, při poškození břicha RTG břicha, ultrazvuk nebo laparoskopie apod. Při podezření na porušení celistvosti cév a nervů konzultace s o. je nutný neurochirurg a cévní chirurg.
Léčba rány
Malá povrchová poranění se ošetřují v traumacentru. U rozsáhlých a hlubokých ran, otevřených zlomenin, penetrujících ran, podezření na porušení celistvosti vnitřních orgánů, cév a nervů je nutná hospitalizace na úrazovém, chirurgickém nebo neurochirurgickém oddělení. Potřeba šití se určuje v závislosti na době trvání traumatického dopadu. Primární chirurgická léčba se provádí pouze první den po poranění a při absenci známek zánětu.
PHO se provádí v lokální anestezii nebo v anestezii. Rána se omyje, odstraní se krevní sraženiny a cizí tělesa. Okraje dutiny rány se vyříznou, dutina se znovu promyje a sešije po vrstvách, přičemž zůstane drenáž ve formě pryžového vývodu, hadičky nebo polotrubičky. Pokud je místo poškození normálně zásobeno krví, nezůstávají v něm žádná cizí tělesa, okolní tkáně nejsou rozdrceny nebo rozdrceny a okraje jsou v celém rozsahu pevně v kontaktu (jak na povrchu, tak v hloubce), rána se hojí primárním záměrem. Asi po týdnu známky zánětu zmizí a vytvoří se jemná kožní jizva.
Zranění starší než jeden den jsou považována za zastaralá a nepodléhají šití. Rána se hojí buď pod strupem, což trvá o něco déle, nebo hnisáním. V druhém případě se objeví hnis, kolem zóny poškození se vytvoří demarkační šachta. Hnisání je doprovázeno celkovou reakcí těla - pozoruje se intoxikace, horečka, zvýšení ESR a leukocytóza. V tomto období se provádějí obvazy a aktivní drenáž. V případě potřeby se otevřou purulentní pruhy.
Při příznivém průběhu je po cca 2 týdnech rána vyčištěna, začíná proces hojení. V této době jak místní, tak celkové příznaky zánět, stav pacienta je normalizován. Výsledkem je hrubší jizva než u primárního napětí. Při výrazném defektu tkáně nemusí dojít k samohojení. V takových případech je nutná plastika s volným kožním lalokem nebo posunutým kožním lalokem.
