Syndrome articulaire dans la pratique de la médecine familiale. Séminaire "Diagnostic différentiel et traitement du syndrome articulaire". Propédeutique des maladies internes : un manuel pour les étudiants de la Faculté de médecine.

Le syndrome articulaire est communément appelé un complexe de symptômes cliniques causé par des dommages aux structures anatomiques des articulations dans diverses maladies et processus pathologiques. Les manifestations cliniques des lésions articulaires sont non spécifiques et se caractérisent par des douleurs, des signes locaux d'inflammation (gonflement, hyperthermie locale et hyperémie), des dysfonctions, des déformations. Ces symptômes peuvent être observés dans diverses combinaisons selon la nature des lésions articulaires, l'activité processus pathologique et le stade de la maladie.

Le nombre de maladies dans lesquelles le syndrome articulaire peut survenir dans diverses manifestations est extrêmement important (jusqu'à 200 maladies et syndromes). Dans certains cas, l'atteinte articulaire est en tête du tableau clinique de la maladie et conditionne le pronostic médical et social (polyarthrite rhumatoïde, arthrose). Dans d'autres situations, le syndrome articulaire est l'une des manifestations de certaines maladies, les masquant et rendant le diagnostic difficile (aiguë hépatite virale au début, rectocolite hémorragique non spécifique, etc.). Dans chaque cas, le médecin doit pouvoir apprécier la nature syndrome articulaire(localisation, nombre d'articulations atteintes, trajet, manifestations extra-articulaires, etc.) pour déterminer la direction recherche diagnostique afin d'établir la cause des lésions articulaires et de vérifier le diagnostic nosologique. La recherche diagnostique du syndrome articulaire peut conditionnellement être représentée comme plusieurs problèmes cliniques résolus séquentiellement.

Sur le stade initial recherche diagnostique, il faut s'assurer que les symptômes existants sont spécifiquement associés à la pathologie articulaire, c'est-à-dire vérifier les dommages articulaires. À cette fin, un certain nombre de maladies de type syndrome (syndromes) qui ne sont pas principalement associées à l'arthropathie doivent être exclues. Par exemple, une douleur d'origine extra-articulaire peut être due à une lésion primitive des tissus périarticulaires (appareil musculaire, tendino-ligamentaire), de la peau, des vaisseaux sanguins, nerfs périphériques, les structures osseuses et d'autres facteurs. Ces maladies comprennent : la bursite ; tendovaginite (ténosynovite) et ligamentite; fibrosite; myosite (myalgie); syndrome du canal carpien; fasciite; polymyalgie rhumatismale; lésions de la peau et du tissu sous-cutané (cellulite, érésipèle, érythème nodulaire, phlegmon des tissus mous); thrombophlébite; lésions osseuses (ostéoporose, ostéomalacie).

Il faut garder à l'esprit que les symptômes de lésions de l'appareil tendino-ligamentaire peuvent également être observés dans certaines maladies rhumatismales véritablement « articulaires » (tendinites et bursites dans le syndrome de Reiter, myalgies dans le lupus érythémateux disséminé, etc.). Cependant, dans la plupart des cas, les lésions des tissus périarticulaires sont des maladies indépendantes de nature dégénérative ou inflammatoire qui nécessitent un traitement adapté. Ces maladies constituent le groupe le plus courant de lésions du système musculo-squelettique (jusqu'à 8%), en particulier chez les femmes âgées de 30 à 50 ans qui effectuent un travail physique. Diagnostic différentiel L'arthrite et la périarthrite repose principalement sur les symptômes cliniques, l'absence de signes radiologiques d'arthrite ou d'arthrose, ainsi que sur les signes biologiques d'inflammation. Contrairement à l'arthrite, la périarthrite se caractérise par une douleur uniquement avec certains mouvements, des points douloureux, un gonflement limité, l'absence de signes locaux d'inflammation (hyperémie, hyperthermie locale) et des restrictions des mouvements passifs (les mouvements actifs sont limités de manière sélective).

Dans le processus de recherche diagnostique, il est pratiquement important d'évaluer l'évolution et le taux de développement du syndrome articulaire, qui peut être conditionnellement classé comme aigu (jusqu'à 3 mois), subaigu (jusqu'à 6 mois), prolongé (9 mois ) et chronique (plus de 9 mois). Pratiquement diagnostic différentiel avec le syndrome articulaire, il est réalisé dans le cadre d'une arthrite aiguë (subaiguë) ou chronique. Pour certaines maladies, l'inflammation aiguë des articulations est typique (arthrite goutteuse aiguë, polyarthrite rhumatoïde) avec régression complète des symptômes, tandis que dans d'autres, le syndrome articulaire se caractérise par une arthrite évolutive au long cours (polyarthrite rhumatoïde, arthrose).

La portée de la recherche diagnostique est également déterminée par la localisation du processus articulaire, la symétrie et le nombre d'articulations touchées. Le syndrome articulaire peut être caractérisé par l'atteinte d'une articulation (monoarthrite), de deux ou trois articulations (oligoarthrite) et l'atteinte de plus de trois articulations (polyarthrite). La monoarthrite aiguë de la 1ère articulation métatarso-phalangienne nécessite l'exclusion de la goutte, l'arthrite de l'articulation sacro-iliaque fait suspecter une spondylarthrite ankylosante ou une autre arthrite séronégative, et dans la monoarthrite chronique de l'articulation du genou, un diagnostic différentiel avec la gonite tuberculeuse doit être posé.

La présence ou l'absence de déformations articulaires (modifications persistantes de la forme) dues aux croissances osseuses, à la destruction des extrémités articulaires, aux subluxations indique un processus chronique et s'observe dans certaines maladies (arthrite rhumatoïde à un stade avancé, nodules d'Heberden et de Bouchard dans l'arthrose).

Un signe diagnostique important chez les patients atteints de syndrome articulaire est la présence de manifestations extra-articulaires, dont le spectre est assez étendu et diversifié dans leur manifestations cliniques. La nature des manifestations extra-articulaires est déterminée par la pathologie sous-jacente et peut dans certains cas être la clé du décryptage du syndrome articulaire (tophus dans la goutte, nodules rhumatoïdes dans la polyarthrite rhumatoïde, iritis et iridocyclite dans la spondylarthrite ankylosante…).

Commentaires sur l'algorithme de recherche de diagnostic

L'algorithme de recherche diagnostique présenté en présence d'un syndrome articulaire vise à donner aux praticiens une orientation dans une solution étape par étape tâches de diagnostic pour atteindre l'objectif ultime - identifier la maladie (syndrome) sous-jacente au syndrome articulaire du patient. Pour des raisons pratiques et compte tenu des situations cliniques réelles, l'algorithme de recherche diagnostique est présenté séparément pour les cas d'arthrite aiguë et chronique. La gamme de recherche diagnostique et la séquence optimale d'actions du médecin sont déterminées par la présence ou l'absence de signes divers(localisation, nombre d'articulations atteintes, présence et nature des manifestations extra-articulaires, signes biologiques, cliché radiographique).

Compte tenu de la diversité des syndromes articulaires chez diverses maladies, l'atypie de ses manifestations dans certains cas et l'ambiguïté dans l'interprétation de certains signes doivent rendre compte de la conventionnalité algorithme de diagnostic et ne le considérez que comme une base d'action indicative dans la conduite d'une recherche diagnostique.

1. Polyarthrite rhumatoïde (PR)- une maladie systémique du tissu conjonctif avec une lésion prédominante des articulations (voir Fig. 4 du mini-atlas). Exister critères diagnostiques RA, qui comprend :

1. arthrite de 3 articulations ou plus durant plus de 3 mois ;

2. arthrite des articulations de la main ;

3. arthrite symétrique des petites articulations;

4. raideur matinale (au moins 1 heure) ;

5. nodules rhumatoïdes ;

6. facteur rhumatoïde dans le sérum sanguin (titre 1/4 et plus);

7. Signes radiographiques (arthrite érosive, ostéoporose périarticulaire).

4 critères sur 7 suffisent pour poser un diagnostic.

Le syndrome articulaire dans la PR peut survenir dans diverses variantes cliniques. La polyarthrite la plus fréquemment observée (généralement symétrique) avec atteinte des articulations des mains (II et III métacarpophalangienne et interphalangienne proximale), métatarsophalangienne, genou, poignet, cheville. Environ un tiers des patients ont un syndrome articulaire, selon au moins dans période au début, procède selon le type de mono- ou d'oligoarthrite. La mono- ou oligoarthrite rhumatoïde est plus fréquente chez l'homme et l'adolescent, caractérisée par une arthrite subaiguë persistante (souvent de l'articulation du genou), d'évolution bénigne. Le diagnostic différentiel avec d'autres monoarthrites est réalisé à l'aide d'une étude du liquide synovial et, dans certains cas, d'une biopsie de la membrane synoviale. On sait que les signes radiologiques de destruction sont généralement détectés au plus tôt 1 à 1,5 ans après l'évolution d'un processus articulaire actif, par conséquent examen radiographique grosses articulations dans étapes préliminaires perd son valeur diagnostique. Une caractéristique de la PR, qui doit être prise en compte dans le diagnostic différentiel, est une évolution récurrente et progressive, l'implication progressive de nouvelles articulations dans le processus avec le développement atrophie musculaire, lésions des tissus périarticulaires, déformations articulaires et altération de la fonction. Les manifestations viscérales de la PR sont diverses et comprennent les nodules rhumatoïdes, l'artérite digitale, la lymphadénopathie, l'hypertrophie de la rate, la fibrose pulmonaire, la polysérosite, les lésions rénales (néphrite, amylose).

2. Syndrome de Still chez l'adulte, il s'agit d'une variante séronégative de la PR et se manifeste par un syndrome articulaire et des myalgies avec une forte fièvre (jusqu'à 39°C), une éruption maculopapuleuse, une leucocytose neutrophile, une lymphadénopathie, une splénomégalie. Souvent, ces patients supposent la présence d'une infection (en particulier, un processus septique) et prescrivent antibiothérapie ne donnant aucun effet.

arthrite séronégative. En l'absence de facteur rhumatoïde dans le sang, il faut retenir un groupe de spondylarthropathies dites dont les principales caractéristiques sont les suivantes : l'absence de facteur rhumatoïde dans le sang (séronégativité) ; polyarthrite asymétrique non érosive (souvent articulaire membres inférieurs); la présence d'une sacro-iliite, se manifestant cliniquement ou détectée uniquement radiologiquement ; présence fréquente de spondylarthrite avec atteinte des articulations intervertébrales postérieures ; atteinte des synchondroses (liaisons cartilagineuses entre les os), notamment au niveau des corps vertébraux et des disques, de la symphyse pubienne, du manubrium et du corps du sternum ; la présence de manifestations extra-articulaires (atteintes des yeux, de la peau et des muqueuses, du système cardio-vasculaire, intestins); association avec l'antigène B27 du système HLA.

3. Spondylarthrite ankylosante(maladie de Bekhterev) - inflammation chronique articulations avec une lésion prédominante des articulations de la colonne vertébrale, une limitation de sa mobilité due à l'ankylose, la formation de syndesmophytes et la calcification des ligaments rachidiens. Les jeunes hommes, porteurs de l'antigène B 27 du système HLA, tombent malades (chez 90% des patients atteints de la maladie de Bechterew, cet antigène est détecté, alors qu'il n'est présent dans la population générale que chez 7 à 10%). Il existe plusieurs formes cliniques de la maladie : la forme centrale avec atteinte uniquement de toute la colonne vertébrale ou de certains de ses départements ; rhizomélique avec lésions de la colonne vertébrale et des articulations molaires (am...rhiso - racine) (épaule et hanche); forme périphérique avec lésions de la colonne vertébrale et des articulations périphériques ; Scandinave - dommages à la colonne vertébrale et aux petites articulations des mains et des pieds. Les principales difficultés du diagnostic différentiel du syndrome articulaire surviennent dans la forme périphérique, d'autant plus que des lésions articulaires périphériques peuvent survenir avant l'apparition des symptômes de spondylarthrite et de sacro-iliite. Le syndrome articulaire se manifeste par une mono- ou oligoarthrite asymétrique subaiguë avec atteinte des articulations des membres inférieurs. L'arthrite est généralement instable, mais peut récidiver et prend rarement cours chronique. À Cas rares lésions des petites articulations des mains et des pieds (variante scandinave), il existe des difficultés de diagnostic différentiel avec la PR. Un symptôme obligatoire de la maladie est la présence d'une sacro-iliite bilatérale. Les manifestations extra-articulaires de la maladie de Bechterew comprennent des lésions oculaires (iritis, iridocyclite), une aortite, une amylose rénale.

4. Rhumatisme psoriasique (PA)- forme nosologique indépendante maladie inflammatoire articulations chez les patients atteints de psoriasis (survient chez 5 à 7% des patients atteints de psoriasis). Chez la plupart des patients, les lésions articulaires surviennent simultanément avec le psoriasis, mais dans certains cas précèdent le développement manifestations cutanées. Le syndrome articulaire peut se manifester par une mono- ou oligoarthrite asymétrique des grosses articulations à prédominance (genou, cheville), des lésions des articulations interphalangiennes distales des mains. Caractérisé par une lésion « axiale » des articulations distale, proximale et métacarpo-phalangienne d'un même doigt, jusqu'au développement de l'ankylose (voir Fig. 5 du mini-atlas). La sacro-iliite est le plus souvent unilatérale, détectée radiographiquement. La spondyloarthrite de l'AP ressemble à celle de la maladie de Bechterew. Augmentation des niveaux dans le sang acide urique, quoi dans cas individuels nécessite un diagnostic différentiel avec la goutte. En plus des lésions cutanées dans l'AP, des atteintes oculaires (conjonctivite) et des lésions ulcéreuses des muqueuses de la bouche et des organes génitaux (difficultés de diagnostic différentiel avec la maladie de Reiter) peuvent être observées. Les mono- et oligoarthrites chroniques ainsi que le caractère polyarthritique du syndrome articulaire sans atteinte des articulations interphalangiennes distales ressemblent à la PR.

5. Maladie de Reiter (BR)- atteinte articulaire inflammatoire associée à une infection urogénitale (chlamydia, ureaplasma) ou intestinale (salmonella, shigella, yersinia) se manifestant dans la version classique de la triade - arthrite, conjonctivite, urétrite (en femmes - cystite, vaginite, cervicite). Les jeunes hommes tombent plus souvent malades. Le syndrome articulaire est caractérisé par une polyarthrite aiguë asymétrique (subaiguë), (moins souvent une oligoarthrite) avec une lésion prédominante des articulations des membres inférieurs (genou, cheville, articulations interphalangiennes des pieds). La défaite de l'articulation sacro-iliaque (sacroiliite) est généralement unilatérale et n'est détectée que par un examen radiologique. En plus de l'urétrite et de la conjonctivite dans la BR, des lésions cutanées (kératodermie palmaire et plantaire, éruptions de type psoriasis), des muqueuses (balanite, proctite, stomatite) et du myocarde (trouble de la conduction) sont possibles. caractéristique signe clinique sont des tendinites, des bursites des membres inférieurs (achilobursite, bursite sous-calcanéenne, etc.), qui permettent de suspecter une BR chez l'homme jeune même en l'absence d'autres signes extra-articulaires. Les plus grandes difficultés diagnostiques surviennent avec l'urétrite et la conjonctivite à court terme ou légèrement exprimées. Le syndrome articulaire disparaît généralement sans laisser de trace en quelques mois, cependant, des rechutes de la maladie et, dans de rares cas, sa chronicité sont possibles. BR est associé à la présence de l'antigène B27 du système HLA. Une valeur diagnostique importante dans la reconnaissance de la BD est la vérification de l'infection par l'examen microbiologique de divers secrets biologiques (urine, suc prostatique, mucus canal cervical, liquide synovial, etc.), y compris en utilisant une réaction en chaîne par polymérase.

Il est généralement admis que les maladies suivantes sont incluses dans le groupe des spondylarthropathies : spondylarthrite ankylosante (maladie de Bekhterev) ; la maladie de Reiter ; rhumatisme psoriasique; arthrite associée à une maladie intestinale.

En tableau. 1 présente le diagnostic différentiel de l'arthrite séronégative.

Tableau 1. Diagnostic différentiel dans l'arthrite séronégative

Maladie	années d'âge		articulations périphériques		Blessure de la colonne vertebrale	sacro-iliite	Manifestations extra-articulaires	Autres signes
			localisation	options d'arthrite
Spondylarthrite ankylosante			Articulations indigènes (épaule, bassin) et membres inférieurs	Mono-, oligoarthrite subaiguë	Spondyloarthrite, syndesmophytes, ossification ligamentaire	Bilatéral	Iridocyclite, iritis, aortite, amylose rénale	Antigène B27
La maladie de Reiter			Bursite d'Achille des articulations des membres inférieurs	Polyarthrite aiguë, rarement - mono-, oligoarthrite chronique	Syndesmophytes asymétriques	Unilatéral	Urétrite, prostatite, conjonctivite, kératodermie plantaire	Antigène B27 de chlamydia dans les matériels étudiés
Rhumatisme psoriasique	20-50 (chez 5-7% des patients atteints de psoriasis)	Plus souvent épouses.	Articulations interphalangiennes distales, articulations des membres inférieurs Lésions « axiales » des articulations d'un doigt	Mono-, oligoarthrite chronique asymétrique, arthrite des articulations interphalangiennes distales	Syndesmophytes asymétriques, ossification paravertébrale	Unilatéral (radiologues)	Lésions de la peau et des ongles, conjonctivite, stomatite, néphropathie	hyper-uricémie
Arthrite associée à une maladie intestinale*		Plus souvent épouses.	Plus souvent grand	Mono-, oligoarthrite aiguë	Précédé manifestations intestinales	Unilatéral	Symptômes intestinaux, uvéite, érythème noueux	Association avec exacerbation de la maladie sous-jacente
Le syndrome de Behçet	Plus souvent jeune	mari. et épouses.	Genou, cheville, poignet	Mono-, oligoarthrite aiguë asymétrique	inhabituellement	inhabituellement	Ulcères douloureux des muqueuses buccales et génitales, uvéite, méningo-encéphalite	Anticorps contre les cellules muqueuses
* - Le plus souvent, le syndrome articulaire est observé avec des rectocolite hémorragique, la maladie de Crohn (iléite terminale), la maladie de Whipple (lipodystrophie intestinale).

6. Arthrose (OA)- une maladie articulaire chronique caractérisée par une dégénérescence du cartilage articulaire, des troubles structurels de l'os sous-chondral et une inflammation secondaire de la membrane synoviale. La maladie se développe généralement chez les femmes âgées en surpoids, souvent associée à une insuffisance veineuse chronique. Il existe une arthrose primaire (idiopathique), dans laquelle le rôle des facteurs génétiques (mutations du gène du collagène II) est établi, et une arthrose secondaire, qui se développe dans le contexte de diverses maladies du système musculo-squelettique (traumatisme, PR) , systèmes endocrinien et nerveux, troubles métaboliques (goutte et pseudogoutte). ), dysplasie congénitale du tissu conjonctif. Selon la localisation, il existe deux formes cliniques maladies - arthrose locale (mono- et oligoarthrite) et généralisée (polyoseoarthrite) avec atteinte de trois articulations ou plus. Les formes locales se manifestent par des lésions principalement du genou, de la hanche, moins souvent - articulations de la cheville. Dans la polyostéoarthrose, les articulations interphalangiennes distales (nœuds de Heberden) et proximales (nœuds de Bouchard) sont majoritairement atteintes (voir Fig. 7 du mini-atlas).

Les principales difficultés de diagnostic surviennent lors du développement dans les articulations touchées processus inflammatoire(synovite secondaire). Le plus souvent, la synovite survient au niveau des articulations du genou (voir Fig. 8 du mini-atlas), ainsi qu'au niveau des articulations interphalangiennes proximales et distales. À cet égard, l'arthrose est incluse dans l'éventail des recherches diagnostiques chez les patients atteints à la fois de mono- et d'oligoarthrite chroniques, et en présence de polyarthrite chronique. Le diagnostic différentiel dans l'arthrose doit être fait avec les stades précoces de la PR, de l'AP (avec atteinte des articulations des doigts), de l'arthrite goutteuse, des lésions tuberculeuses des articulations (avec monoarthrite chronique, en particulier de l'articulation du genou). Le diagnostic de l'arthrose et sa différenciation des autres maladies rhumatismales repose principalement sur les symptômes cliniques (rythme mécanique douloureux, raideur, craquement au mouvement, nodules d'Heberden et de Bouchard), l'examen radiographique des articulations (rétrécissement de l'espace articulaire, sclérose sous-chondrale, ostéophytose), la présence de facteurs de risque (âge, surpoids, prédisposition génétique, pathologies de fond…).

7. Arthrite infectieuse (AI)- l'une des lésions articulaires les plus courantes qui survient dans le contexte d'infections de nature diverse par l'agent pathogène (bactéries, virus, mycobactéries), la localisation (génito-urinaire, nasopharyngée, intestinale), l'évolution (aiguë ou chronique). Classiquement, il y a l'arthrite causée par l'entrée directe d'un micro-organisme dans l'articulation et détectée dans le liquide synovial ou dans les tissus de l'articulation (en fait l'arthrite infectieuse), et l'arthrite dite réactive, causée par une réaction à médiation immunologique de les articulations à l'infection en l'absence de l'agent pathogène dans l'articulation elle-même. La conditionnalité d'une telle division est postulée par le fait que lors de la mise en œuvre de méthodes de recherche plus avancées (immunofluorescence utilisant des anticorps monoclonaux), des antigènes microbiens peuvent être détectés dans les tissus des articulations. Ceci est d'une importance fondamentale non seulement pour vérifier le diagnostic, mais aussi lors du choix d'un programme de traitement pour les patients. Formes variées IA.

Le syndrome articulaire peut être observé avec d'autres manifestations d'un processus infectieux-inflammatoire chez un patient (pneumonie, septicémie, méningite, etc.) au plus fort de la maladie, ce qui ne pose généralement pas de difficultés pour reconnaître la nature des lésions articulaires. Les principaux problèmes de diagnostic surviennent dans des situations où les manifestations de l'infection sont effacées ou symptômes cliniques généralement absent, mais la manifestation principale ou unique processus infectieux est l'arthrite avancée.

Dans la plupart des cas, les IA se présentent comme une mono- ou oligoarthrite aiguë, ne progressent pas, passent sans laisser de trace, en règle générale, n'entraînent pas de déformation. Une évolution récurrente est possible et, dans certains cas, la maladie évolue en fonction du type d'arthrite chronique (arthrite à chlamydia).

La suspicion d'AI surgit généralement à l'analyse de la situation clinique (relation chronologique avec infection passée, la présence d'un actif foyer infectieux et etc.). Cependant, la vérification du caractère infectieux de l'arthrite nécessite un examen microbiologique approfondi de divers matériels biologiques (sang, urine, sécrétions, liquide synovial).

Selon l'étiologie agent infectieux les arthropathies émergentes présentent certaines caractéristiques, qui peuvent être un guide diagnostique pour suspecter l'une ou l'autre forme d'AI.

L'arthrite septique aiguë (purulente) survient généralement avec une bactériémie chez les patients atteints de pneumonie, d'endocardite infectieuse, de méningite et de certaines autres infections. Il est possible d'infecter les articulations lors de manipulations diagnostiques et thérapeutiques intra-articulaires. Les agents pathogènes les plus courants sont les staphylocoques, les streptocoques, moins souvent - les micro-organismes à Gram négatif que l'on trouve facilement dans les tissus articulaires ou le liquide synovial.

8. arthrite tuberculeuse se produit avec la pénétration hématogène de mycobactéries à partir du foyer primaire de tuberculose (généralement dans les poumons). Les grosses articulations (genou, hanche, cheville) sont le plus souvent touchées. La maladie évolue selon le type de monoarthrite chronique (synovite). Des difficultés particulières de diagnostic différentiel surviennent dans la synovite tuberculeuse, qui se caractérise par une lésion prédominante de la membrane synoviale en présence d'une petite lésion osseuse primaire superficielle. Le diagnostic de ce dernier nécessite un diagnostic qualifié (selon les études morphologiques, des lésions primaires sont retrouvées chez près de 80% des patients). Cliniquement, les synovites tuberculeuses se manifestent par la présence d'un épanchement au niveau de l'articulation du genou, un épaississement de la membrane synoviale et se distinguent par la persistance de l'évolution. Le diagnostic différentiel est le plus souvent fait avec les autres arthrites infectieuses, la synovite réactive dans l'arthrose, la synovite étiologie peu claire(hydroarthrose intermittente, synovite villeuse). Une valeur diagnostique importante dans des situations peu claires est l'étude du liquide synovial avec la recherche de mycobactéries (y compris la méthode de réaction en chaîne par polymérase), l'arthroscopie, la biopsie de la membrane synoviale. Le syndrome articulaire de la tuberculose peut être de nature paraspécifique (rhumatisme tuberculeux de Poncet) et se manifester par des arthralgies, des polyarthrites (moins souvent des monoarthrites). Les tubercules tuberculeux et les mycobactéries du tissu articulaire sont absents sous cette forme. Habituellement, l'arthrite paraspécifique indique la présence d'un processus tuberculeux actif (poumons, ganglions lymphatiques, organes génitaux).

9. Arthrite rhumatismale(fièvre rhumatismale) est une forme d'IA réactive, basée sur une infection streptococcique streptocoque b-hémolytique du groupe A chez les personnes sensibles, généralement les enfants et les adolescents. Le syndrome articulaire se caractérise par une polyarthrite aiguë touchant le genou, le coude, la cheville, articulations du poignet, cours à court terme, une bonne réponse aux salicylates et autres anti-inflammatoires non stéroïdiens. La polyarthrite peut être migratrice. Les manifestations extra-articulaires comprennent des signes d'atteinte cardiaque (cardite rhumatismale), système nerveux(chorée rhumatismale), nodules rhumatismaux (nodules serrés, indolores, sédentaires tissu sous-cutané, fascia, aponévroses, poches articulaires).

10. Arthrite gonococcique survient plus souvent chez les femmes en raison d'un diagnostic tardif et de l'absence de traitement de l'infection gonococcique chez elles en raison du flou du tableau clinique par rapport aux hommes. En règle générale, il existe une mono- ou une oligoarthrite, au début du syndrome articulaire, le développement d'une polyarthrite est possible. L'arthrite gonococcique s'accompagne généralement d'une forte fièvre, de frissons et d'une leucocytose. Les lésions cutanées sous forme de pustules périarticulaires peuvent être la clé du diagnostic d'arthrite gonococcique (voir Figure 2 du mini-atlas). Dans le liquide synovial, les gonocoques peuvent être détectés à l'aide d'un milieu spécial pour leur culture. Les plus grandes difficultés surviennent dans le diagnostic différentiel avec la maladie de Reiter (généralement chez l'homme - présence de conjonctivite, kératodermie plantaire, signes de sacro-iliite).

11.Arthrite de Lyme ou maladie de Lyme(nom de la localité aux États-Unis où la maladie a été identifiée pour la première fois) est causée par Borrelia (un genre de spirochètes) transmise par la piqûre de tiques ixodides. Image clinique caractérisée par une mono- ou oligoarthrite aiguë souvent récurrente associée à un érythème migrant sous forme de bouton ou de papule, des symptômes neurologiques (méningo-encéphalite), une myopéricardite. Le diagnostic est vérifié en isolant la culture du spirochète. Le plus souvent, des anticorps IgG dirigés contre le spirochète sont détectés.

L'arthrite aiguë peut survenir en raison de divers infections virales(hépatite virale, Mononucléose infectieuse, rubéole, oreillons), parfois avant le développement symptômes cliniques maladie infectieuse.

12. Arthrite goutteuse est l'une des manifestations de la goutte - maladie chronique associé à une violation du métabolisme de l'acide urique et au dépôt de ses cristaux dans les tissus. La plupart des hommes de plus de 40 ans tombent malades, bien que les premières crises d'arthrite goutteuse puissent survenir à tout âge. Distinguer la goutte primaire (génétiquement déterminée) et secondaire, associée à l'insuffisance rénale, aux maladies myéloprolifératives, au psoriasis, dans le contexte d'un traitement par des médicaments antitumoraux, avec l'utilisation de certains médicaments (salicylates, un acide nicotinique, diurétiques thiazidiques, etc.). Le syndrome articulaire de la goutte se manifeste sous la forme d'une arthrite aiguë (le plus souvent monoarthrite de l'articulation I métatarsophalangienne (voir Fig. 1 du mini-atlas), moins souvent polyarthrite migratrice ressemblant à rhumatismale) ou polyarthrite chronique avec des exacerbations fréquentes, développement de destruction du cartilage et surfaces articulaires, la déformation des articulations et leur troubles fonctionnels. Attaques aiguës accompagnée d'une forte fièvre, de frissons, d'une hyperleucocytose. Dans l'arthrite goutteuse chronique des articulations de la main, il existe des difficultés de diagnostic différentiel avec la PR. Parmi les manifestations extra-articulaires de la goutte, la plus caractéristique est la présence de ganglions denses goutteux sous-cutanés (tophi) dans la région oreillettes, articulations (coude, petites articulations des mains, tendons du dos de la main, tendons calcanéens), moins souvent sur la sclérotique et les paupières. La détection des tophus dans les syndromes articulaires peu clairs est une ligne directrice pour inclure l'arthrite goutteuse dans l'éventail de la recherche diagnostique et réaliser un examen approprié. Avec les tophi, les marqueurs de la goutte peuvent être la diathèse de l'acide urique (urate), néphrite interstitielle avec un développement progressif insuffisance rénale, hypertension artérielle. les modifications des articulations (rétrécissement de l'espace articulaire, érosion, défauts osseux arrondis dans les épiphyses sous forme de "coups de poing") ne sont détectées que quelques années après le début de la maladie.

13. Arthropathie au pyrophosphate (pseudo-goutte) caractérisé par une calcification multiple du cartilage articulaire et des tissus périarticulaires due au dépôt de microcristaux de pyrophosphate de calcium dans ceux-ci. La maladie se manifeste par des crises aiguës d'arthrite, rappelant la goutte (attaque pseudo-gouteuse), ou le développement d'une arthropathie chronique. L'incidence de l'arthropathie au pyrophosphate est d'environ 5 % dans la population adulte et augmente avec l'âge. Dans l'arthrite aiguë, l'articulation du genou est le plus souvent touchée, moins souvent les autres articulations (grandes et petites). L'attaque s'accompagne de fièvre, de frissons. L'arthrite dure de plusieurs jours à plusieurs semaines, disparaît sans laisser de trace, mais peut récidiver. L'arthropathie chronique au pyrophosphate survient le plus souvent avec des lésions articulations du genou, cependant, le poignet, métacarpo-phalangien, brachial, articulations du coude ainsi que la colonne vertébrale. Manifesté cliniquement douleur prolongée, un léger gonflement et une défiguration des articulations, dans la nature et le flux ressemble à l'arthrose. Le diagnostic d'arthropathie au pyrophosphate repose sur la détection de calcifications du cartilage articulaire sur les radiographies et de microcristaux de pyrophosphate de calcium dans le liquide synovial ou la membrane synoviale.

Tableau 2. Diagnostic différentiel de la PR et de certaines arthropathies inflammatoires, dégénératives et métaboliques

Maladie	Âge gendre	La nature des dommages aux articulations	Localisation préférentielle	Manifestations extra-articulaires	Signes aux rayons X	Signes de laboratoire	Couler	Diagnostic informatif. Méthode
	Moyenne, plus souvent épouses.	Symétrique subaiguë.	II - III articulations métacarpo-phalangiennes	Nodules rhumatoïdes, fièvre, sérosite	Érosions, ostéoporose périarticulaire	Facteur rhumatoïde	Progressive	Facteur rhumatoïde, étude SF
	Jeune et moyen, mâle et femelle.	Asymétrique subaiguë	Grosses articulations des membres inférieurs	Signes d'infection	Ostéoporose épiphysaire, processus érosif-destructeur	Signes d'inflammation	Les rechutes sont possibles, rarement - chronicité	Etude microbiologique des secrets SF
	Moyen, majoritairement masculin.	Attaques aiguës	1er métatarsien - phalangien, moins souvent - autres	Tophus, fièvre, néphropathie	Rétrécissement de l'interligne articulaire, défauts des épiphyses ("Punchers"), érosion	Hyperuricémie, hyperuricosurie	Récurrent, chronique	Acide urique dans le sang
Pseudo goutte	Moyen, âgé, masculin. et épouses.	Monoarthrite aiguë	genou	Inhabituel	calcification du cartilage	cristaux de pyrophosphate	Crises aiguës, monoarthrite chronique	Radiographie des articulations
Arthrose	Personnes âgées, majoritairement féminines.		Articulations larges, noeuds d'Heberden et de Bouchard	Anormal, surpoids	Rétrécissement de l'espace articulaire, sclérose sous-chondrale, ostéophytes	Inhabituel	Chronique
Arthrite rhumatismale	Enfants, adolescents, mari. et épouses.	Polyarthrite aiguë		Cardite, chorée, érythème annulaire	Inhabituel	Titre élevé ASLO	Arthrite transitoire
Noter. SF - liquide synovial; ASLO - antistreptolysine - O.

Tableau 3. Liquide synovial dans diverses maladies (Harrison, 1983)

Maladie	Apparence, couleur	caillot de fibrine	Caillot de mucine	Nombre de globules blancs en mm3	Neutrophiles (%)	Sucre (% du sang)	Microscopie
	Transparent, Couleur paille	Disparu
Arthrose	Légèrement nuageux
Arthrite post-traumatique	Couleur paille Hémorragique xanthochromique
La polyarthrite rhumatoïde							Facteur rhumatoïde « rhagocytes »
Autres inflammations
Arthrite goutteuse aiguë (pseudo-goutteuse)							Cristaux d'acide urique ou de pyrophosphate
Arthrite septique	Très trouble, purulent			10 000-100 000 ou plus			Présence de flore coccique
arthrite tuberculeuse					Quantité variée		Mycobactéries

Abréviations : PR, polyarthrite rhumatoïde ; RFA - polyarthrite rhumatoïde ; AP - arthrite psoriasique ; BR - maladie de Reiter ; AS - spondylarthrite ankylosante; AAK - arthrite associée à une maladie intestinale ; IA - arthrite infectieuse; OA - arthrose ; PD - goutte ; PSP - pseudogoutte ; SB - syndrome de Behçet ; CC - Syndrome de Still ; LED - lupus érythémateux disséminé ; SS- sclérodermie systémique; TA - arthrite tuberculeuse; SF - liquide synovial; RF - facteur rhumatoïde ; VG - vascularite hémorragique; IC - hémophilie

Syndrome articulaire

Syndrome articulaire - manifestation presque universelle des maladies rhumatismales; son diagnostic différentiel sous-tend la définition de la forme nosologique, et justifie donc le choix d'une approche thérapeutique. Aux stades avancés de la maladie, lorsqu'il y a des changements organiques dans les organes et les tissus, le problème de diagnostic est grandement simplifié. Une analyse sérieuse s'impose au début, souvent présenté exclusivement par des arthralgies.

Examen des malades, se plaignant d'arthralgies, vise à identifier quelles structures système musculo-squelettique sont à l'origine de douleurs ou de dysfonctionnements.

Les articulations sont constituées de:
surfaces cartilagineuses articulaires;
des os;
ligaments;
membrane synoviale.

cartilage articulaire, qui représente l'espace articulaire est transparent aux rayons X et le degré de destruction peut être évalué radiologiquement en mesurant la distance entre deux surfaces osseuses. Le cartilage diffère de l'os par une composition plus élastique, a un coefficient de frottement plus faible et, surtout, n'a pas les capacités régénératrices de l'os. Par conséquent, les lésions cartilagineuses doivent être considérées comme un processus irréversible. Le défaut ou la perte de cartilage peut se produire de deux manières: (1) abrasion mécanique, comme cela se produit dans l'arthrose ; (2) érosion à la suite d'une synovite inflammatoire dans la polyarthrite rhumatoïde ou d'autres maladies rhumatismales.

Synovie s'étend entre les bords ostéo-cartilagineux des deux côtés, normalement il ne recouvre pas le cartilage articulaire. Sa surface est représentée par une ou deux couches de synoviocytes capables d'adaptation morphologique, reflétant la fonction exercée par la cellule dans ce moment, - synthétique ou phagocytaire. L'image histologique du stade initial de la synovite inflammatoire est similaire dans la plupart des maladies.

LES SIGNES RADIOLOGIQUES D'UNE SYNOVITE CHRONIQUE PERSISTANTE SONT :
(1) perte de cartilage;
(2) usuration de l'os adjacent aux endroits d'amincissement des plaques cartilagineuses;
(3) aucun signe d'ostéophytes. Au fur et à mesure que la maladie progresse, la vascularisation synoviale diminue (par rapport aux stades antérieurs).

CARACTÉRISTIQUES DE LA MALADIE DÉGÉNÉRATIVE DES ARTICULATIONS :
(1) absence de synovite (ce qui explique la faible efficacité des anti-inflammatoires dans cette maladie) ;
(2) défaut de cartilage localisé par endroits dommages mécaniques(souvent il y a un voisinage de cartilage presque normal avec des zones où le cartilage est complètement usé) ;
(3) l'apparition d'ostéophytes au voisinage des zones de défauts cartilagineux.

Étant donné que le cartilage n'a pas de capacité de régénération, une fois qu'un complexe de symptômes est apparu ( avec une maladie dégénérative articulaire(s) a tendance à progresser. Cependant, en cas de charges ménagères normales, le cartilage s'use très progressivement et la détérioration s'accentue progressivement, au fil des années. Les symptômes de la synovite persistent au repos et ne s'accentuent qu'à l'effort.

raideur matinale , caractéristique des maladies systémiques, dure généralement au moins deux heures. Ce symptôme est associé à une baisse physiologique du taux de corticostéroïdes dans le sang dans les premières heures et à l'accumulation de cytokines du liquide inflammatoire pendant le sommeil. La raideur matinale dans l'arthrose est transitoire, ne dure pas plus de 20 minutes et ne coïncide pas avec des symptômes objectifs. La durée de la raideur matinale dans les maladies rhumatismales systémiques dépend directement de la sévérité réactions inflammatoires(habituellement au moins deux heures).

La synovite est une manifestation de maladies systémiques (à l'exception de la goutte), les patients présentent des signes d'un processus généralisé. L'ostéoporose, au contraire, se forme en raison d'influences mécaniques locales et, bien sûr, ne s'accompagne pas de systémicité.

Dès que la maladie articulaire dégénérative commence à se manifester cliniquement, ses signes typiques peuvent être détectés sur la radiographie. Dans le même temps étapes initiales les synovites sont négatives aux rayons X. L'usure des os n'est visible qu'avec un processus très avancé.

À L'EXAMEN PHYSIQUE joints, trois paramètres doivent être pris en compte:
(1) douleur (sensibilité);
(2) gonflement;
(3) mobilité.

La synovite se caractérise douleur (sensibilité) dans toute l'articulation. Si la douleur est localisée uniquement dans une certaine zone (point) de l'articulation, vous devez penser au local, raison locale sa survenue, comme une bursite, une tendovaginite ou une fracture. La crépitation osseuse et la formation d'ostéophytes sont une caractéristique cardinale des maladies articulaires dégénératives. Alors que l'épanchement et l'épaississement synovial sont typiques de la synovite. Il est important de se rappeler que le gonflement des tissus mous n'est pas détectable à l'examen physique des articulations axiales et est rarement trouvé dans les articulations proximales telles que l'épaule ou la hanche. En plus du protocole ROM, on peut noter s'il existe une différence significative entre la ROM passive et active. Cette différence indique que la lésion est due à une faiblesse musculaire, une rupture de tendon ou pathologie neurologique mais pas avec un bloc osseux.

CARACTÉRISTIQUES DIAGNOSTIQUES DIFFÉRENTIELLES DU SYNDROME ARTICULAIRE DANS L'ARTHROSE ET LA SYNOVITE SYSTÉMIQUE

SYNDROME ARTICULAIRE AVEC ARTHROSE :
symptômes subjectifs
symptômes uniquement à l'effort
les anti-inflammatoires sont inefficaces
détérioration graduellement progressive
Aucun signe inflammation aiguë
pas de manifestations systémiques
pas de raideur matinale
symptômes objectifs
affecte principalement les articulations qui sont sous charge en poids
craquement et hypertrophie osseuse
Signes radiographiques d'un défaut cartilagineux d'hyperostose locale
traitement
chirurgical

SYNDROME ARTICULAIRE AVEC SYNOVITE SYSTEMIQUE :
symptômes subjectifs
symptômes présents au repos
aide à la thérapie anti-inflammatoire
flux sous forme d'attaques
exacerbations sous forme d'épidémies
cohérence
raideur matinale
symptômes objectifs
atteinte prédominante des coudes, des mains, des articulations métacarpo-phalangiennes
gonflement des tissus mous
les signes radiologiques peuvent être absents ; caractérisée par une perte diffuse de cartilage et l'absence de nouvelles croissances osseuses
traitement
médical

Arthrose affecte presque exclusivement les articulations sous charge (hanche, genou, premier métatarsophalangien). La synovite se développe généralement dans les articulations non sollicitées des membres supérieurs.

Avec beaucoup maladies systémiques le diagnostic ne devient évident qu'après quelques mois, lorsqu'un complexe symptomatique classique se forme. Dans les premiers stades, il y a toujours des difficultés diagnostiques importantes. Cependant, il existe certaines variantes caractéristiques des ouvertures.

VARIANTES CARACTÉRISTIQUES DU DÉBUT DES MALADIES SYSTÉMIQUES :
monoarthrite aiguë - survient le plus souvent avec des lésions septiques et une synovite, avec une arthrite microcristalline ;
arthrite migratoire - reflète la situation où l'inflammation disparaît complètement dans l'articulation initialement touchée et le processus reprend dans les suivantes ; cette variante est assez rare et est caractéristique des rhumatismes et de l'arthrite gonococcique ;
arthrite intermittente - Les poussées d'arthrite après une longue période de rémission surviennent dans la goutte, la spondylarthrite, l'arthrite psoriasique et l'arthrite associée à infection intestinale;
propagation de l'arthrite (la plupart non spécifiques) - avec une inflammation persistante dans l'articulation initialement touchée, toutes les nouvelles articulations sont impliquées dans le processus.

Lors du diagnostic, il est très important de tenir compte des données sur les antécédents familiaux., par exemple, des informations sur la présence dans la famille des nodules de Heberden, de la goutte, de la spondylarthrite, du lupus érythémateux disséminé, de l'hémochromatose. La polyarthrose, en règle générale, est familiale et est causée par une infériorité génétique du cartilage et de l'appareil ligamentaire.

ANALYSE DE L'IMPLICATION DANS LE PROCESSUS D'UNE ARTICULATION PARTICULIÈRE peut être très important, car certaines articulations ne sont jamais atteintes dans certaines maladies et, à l'inverse, pour de nombreuses nosologies il existe des localisations typiques.

Articulation temporo-mandibulaire, par exemple, est souvent impliqué dans la polyarthrite rhumatoïde mais n'est jamais affecté dans la goutte. cervical la colonne vertébrale souvent affecté dans la polyarthrite rhumatoïde, la spondylarthrite et l'arthrose, mais jamais dans la polyarthrite gonococcique ou la goutte. Les articulations du larynx sont atteintes dans un tiers des cas. la polyarthrite rhumatoïde et extrêmement rare dans d'autres types lésions inflammatoires les articulations. Symptômes caractéristiques inflammation des articulations du larynx - mal de gorge, localisé dans le larynx et accompagné d'un changement de voix. Les deux signes ne peuvent être exprimés que quelques heures le matin.

EXCEPTIONS D'ARTICLES Certaines articulations ne sont jamais touchées lors de l'apparition de la polyarthrite rhumatoïde. Ce sont les soi-disant exceptions articulaires - articulation interphalangienne distale, métacarpophalangienne pouce, interphalangienne proximale du cinquième doigt de la main.

Explorer la région olécrânienne est souvent très fructueuse dans l'évaluation des maladies rhumatismales, puisque les nodules rhumatoïdes, les tophus goutteux ou les plaques psoriasiques y sont le plus souvent localisés. Les nodules rhumatoïdes sont souvent également situés dans la région ilion, sur les oreilles, le long de la colonne vertébrale et à l'examen physique peuvent être indiscernables du tofi. Cependant, les nodules rhumatoïdes peuvent être observés au début de la maladie, sont très caractéristiques de l'épidémie initiale et ont tendance à diminuer de taille avec le temps. Les tophus, en revanche, surviennent souvent plus tôt que plusieurs années après que le patient a été diagnostiqué cliniquement. Parfois pour tenir diagnostic spécifique une biopsie du nodule ou une aspiration du contenu du tofus est nécessaire pour identifier les cristaux. La goutte est clairement diagnostiquée par la détection de cristaux d'acide urique dans le liquide synovial aspiré de articulation enflammée. Les taux sériques d'acide urique ne peuvent qu'indiquer une prédisposition à la goutte.

LORS DE LA RÉALISATION D'UN EXAMEN AUX RAYONS X, VOUS DEVEZ VOUS RAPPELER :
(1) l'ostéoporose est non spécifique et résulte souvent d'une immobilité associée à la douleur ;
(2) le rétrécissement de l'espace articulaire indique une perte de cartilage;
(3) les nouvelles croissances osseuses indiquent une ostéosclérose, sont un signe d'ostéophytes et l'absence de synovite;
(4) l'œdème des tissus mous est mieux diagnostiqué par un examen physique.

IMPORTANT A RETENIR que les radiographies montrent l'os, pas le cartilage ou la synoviale, et parce que le cartilage met du temps à se dégrader, les radiographies présentent généralement un retard clinique de plusieurs semaines. Des informations plus précises apparaissent après trois à quatre ans, lorsque se produit une érosion (usuration) du cartilage articulaire de la couche de granulation. tissu conjonctif- pannus.