Хирургия при нараняване на пикочния мехур. Саниране и дренаж на коремната кухина

Дренирането на коремната кухина е специална хирургична процедура, която се извършва за извеждане на гнойно съдържание. Благодарение на това, добри условияза нормална операциявсички органи на коремната кухина след хирургични операции. Какви са характеристиките на такава процедура, цел, основни рискове?

Назначаване на дренаж на коремната кухина

Всякакви хирургични операциив корема са свързани с риск от инфекция. И за да се избегнат последствия, опасни за хората, се предписва дренаж. Това е основното средство за следоперативна рехабилитация на пациента след перитонит или апендицит. Процедурата често се използва при превантивни целиза да не предизвика усложнения.

При възпалителни процеси на органи коремна кухинато формира голям бройизлив. Той съдържа не само токсични вещества, но и огромен брой микроорганизми. Ако не окажете помощ на такъв пациент, тогава възпалителният процес само ще се увеличи.

В повечето случаи се използва хирургичен методпромиване на коремната кухина. В същото време в кухината се въвеждат малки тръби, които осигуряват измиване на необходимите органи и отстраняване на течността навън. Практиката показва, че санирането и дренажът на коремната кухина са показани не само при коремни интервенции, но и при лапароскопия.

Принципи на отводняване

По време на промиването се използва система от тръби, които проникват в кухината и осигуряват изтеглянето на течността. Дренажната система включва следните елементи:

• гумени, стъклени или пластмасови тръби;
• дипломирани гумени ръкавици;
• катетри;
• сонди;
• памучни и марлени салфетки, тампони.

Всички тези предмети трябва да бъдат изключително стерилни: това е единственият начин да се премахнат бактериалните огнища в коремната кухина. Ако стерилността не се спазва, тогава съществува висок риск от навлизане на бактериална инфекция в кухината.

При гнойна инфекция използването на гумени тръби е непрактично. Факт е, че те лесно и бързо се запушват с гнойно съдържание. В този случай лекарят използва силиконова тръба.

Обикновено за пациента се поставя тръба под долната стена на диафрагмата или на предната стена на стомаха. Мястото, където ще бъде поставена такава тръба, се третира с дезинфекционен разтвор. Това е много важен момент: недостатъчната обработка може да увеличи риска от навлизане на инфекция в коремната кухина.

Скобата трябва да е много добре фиксирана. След това се извършва най-ефективното измиване на коремната кухина. По време на процедурата от него се отстранява биологична течност.

Как е процедурата

Кожата в местата на инжектиране на дренажа се разрязва на 3-5 cm в зависимост от това колко е развита подкожната мастна тъкан. На това място се въвежда дренажна система по специална технология. Потапя се между червата и третирания орган. Червата не могат да обгърнат дренажа, тъй като това води до интензивен адхезивен процес.

Всички дренажни тръби за изтегляне на течности са фиксирани с шев. Ако това не е направено, то може за кратко да влезе в кухината или, обратно, да бъде отстранено по време на превръзката.

Периодът на измиване на кухината варира от 2 до 7 дни. Само в крайни случаи е възможно да се инсталира системата за по-дълго време. Тръбата се замърсява много бързо и нейната пропускливост намалява. В резултат на продължителен контакт с червата може да се образува рана от залежаване, така че лекарят предпочита да я премахне възможно най-скоро. Дренажът на ръкавицата може да бъде отстранен на 6-ия, максимум - на 7-ия ден.

Дренаж при апендицит

Показанието за дренаж е образуването на гноен ексудат, особено ако пациентът е развил подкожна мастна тъкан. Ако след отстраняване на апендикса се развие само локално възпалениеперитонеум, достатъчно е да се използва само дренаж от силиконова тръба-ръкавица. Вкарва се през разрез, направен по време на апендектомия.

При катарален апендицит в коремната кухина се натрупва голямо количество серозен инфилтрат. Необходимо е въвеждане на микроиригатор и осигуряване на приложение на антибиотици. В такива случаи се поставя марлен тампон:

• ако се отвори абсцес;
• ако капилярното кървене не може да бъде елиминирано;
• когато върхът на апендикса се отдели;
• ако мезентериумът на апендикса е недостатъчно лигиран.

Отстраняването на тампона става на 4-5-ия ден, най-добре - на етапи. Важно е да се спазват всички асептични и антисептични мерки, за да се предотврати вторична инфекция.

Лаваж при възпаление на жлъчния мехур и панкреаса и дренаж при перитонит

Дренирането на пространството под черния дроб е необходимо след холецистектомия и други операции, свързани с възпаление на жлъчния мехур. За това най-често се използва методът на Спасокукоцки. Дренирането на коремната кухина се извършва с помощта на дълга тръба с дължина около 20 см и странични отвори.

Също така е необходимо да се промие субхепаталното пространство след наранявания на черния дроб и панкреаса. Отварянето на гастрохепаталния лигамент се извършва в редки случаи. Отварянето му е допустимо при некроза на определени участъци от черния дроб и панкреаса.

Лаваж на коремната кухина посочени случаипозволява да се подобри хода на следоперативния период при пациенти след холецистектомия и да се предотврати развитието на перитонит, заболявания на далака.

Препоръчително е да започнете дренаж в коремната кухина още по време на операцията. Необходимо е да се избере система, която да осигури максимума ефективно отстраняванегной и серозен излив.

Дифузният перитонит изисква предварителна изолация на незасегнатите области на коремната кухина с помощта на стерилни марлеви кърпи и салфетки. Във всеки случай еднократно хигиенизиране няма да е достатъчно за това и процедурата по измиване ще трябва да се повтори.

Дренажът е много по-труден при общ (дифузен) перитонит. Отводняването се извършва от 4 точки. Използват се силиконови, тръбно-ръкавични дренажни системи. Микроиригаторите могат да се прилагат при дифузно възпаление на перитонеума, което не се простира до горния му етаж.

Ако пациентът развие перитонит, ограничен в областта на таза, системите се въвеждат през илиачните контраотвори. При жените те могат да се прилагат чрез методи на задна колпотомия, при мъжете това става през ректума.

Промивна течност и промиване на ретроперитонеална тъкан

В случай на замърсяване на перитонеума, гноен перитонит и в други случаи, дренажът се извършва с помощта на изотоничен разтвор на натриев хлорид (или фурацилин). Необходимо е да изплакнете, докато от тръбата излезе чиста вода.

От 0,5 до 1 l разтвор се инжектира в коремната кухина за измиване на коремните органи. Такава течност се отстранява с помощта на електрическа помпа. Дясното и лявото субдиафрагмално пространство се измиват особено старателно с такава течност. Това се дължи на факта, че в тези области натрупването на гной може да не се забележи.

Измиването е показано в случаи на увреждане на органите на ретроперитонеалното пространство. За това се използват само силиконови тръби. Диаметърът им трябва да бъде около 12 мм. Подготовката на системата и начинът на нейното въвеждане е подобен на други случаи. Измиването се извършва от страната на коремната кухина.

С особено внимание целулозата се измива за около Пикочен мехур. Тя трябва да се извършва при спазване на всички антисептични изисквания. Перитонеумът се зашива с кетгутови конци с непрекъснат шев.

допълнителни бележки

На практика няма противопоказания за такава процедура. Резултатът зависи от това колко добре са спазени правилата за хигиена и асептика. Всички периферни части на системата трябва да се сменят поне два пъти на ден. Изтичането на течност трябва да се извършва през цялото време, когато е инсталирана дренажната система.

Новокаинова блокада на рефлексогенни зони.

Онлайн достъп

Оптимален достъп до всички части на коремната кухина се осигурява чрез средна лапаротомия, тъй като в зависимост от локализацията на фокуса раната коремна стенаможе да се удължи нагоре или надолу. Ако се открие разпространен перитонит по време на операция, извършена от различен разрез, тогава трябва да преминете към средна лапаротомия.

Инжектира се до 100,0 ml 0,5% разтвор на новокаинв областта на целиакия ствол, корена на мезентериума на напречното дебело черво, тънките и сигмоидните черва, което намалява необходимостта от наркотични аналгетици, елиминира рефлекса съдов спазъмкоето създава условия за по-ранно възстановяване на перисталтиката.

3. Елиминиране или надеждно изолиране на източника на перитонит

В реактивната фаза е възможно да се извършат радикални операции (резекция на стомаха, хемиколектомия), тъй като вероятността от неуспех на анастомозата е незначителна.

При токсични и терминални случаи обемът на операцията трябва да бъде минимален - апендектомия, зашиване на перфориран отвор, резекция на некротичната област на стомашно-чревния тракт с налагане на ентеро- или колостомия или ограничаване на фокуса от свободната коремна кухина. всичко реконструктивни операциипрехвърлени на втория етап и извършени при по-благоприятни условия за пациента.

Измиването намалява съдържанието на микроорганизми в ексудата под критично ниво (10 5 микробни тела в 1 ml), като по този начин създава благоприятни условия за елиминиране на инфекцията. Плътно фиксираните фибринови отлагания не се отстраняват поради риск от дезертация. Отстраняването на ексудат чрез триене с марлени кърпички поради травма на серозната мембрана е неприемливо.

Измивната течност трябва да е изотонична. Използването на антибиотици няма смисъл, тъй като краткотрайният контакт с перитонеума не може да има подходящ ефект върху перитонеалната флора.

Повечето антисептици имат цитотоксичен ефект, което ограничава употребата им. Електрохимично активираният разтвор на натриев хлорид (0,05% натриев хипохлорит) е лишен от този недостатък, съдържа активен хлор и кислород, поради което е особено показан при наличие на анаеробна флора. Някои клиники използват озонирани разтвори.

при токсични и крайни етапиперитонит, когато чревната пареза придобие независимо клинично значение, се извършва назогастроинтестинална интубация на тънките черва с винилхлоридна сонда.

Дължината на интубацията е 70-90 cm дистално от лигамента на Treitz. Дебелото черво, ако е необходимо, се дренира през ануса.

В редки случаи се прилага гастро-, или йеюно-, или апендикостомия за извършване на сондата.

AT постоперативен периодизвършва се сондова корекция на ентералната среда, включително декомпресия, чревна промивка, ентеросорбция и ранно ентерално хранене. Това намалява пропускливостта на чревната бариера за микрофлора и токсини, което води до ранно възстановяване. функционална дейност GIT.

6. Дренирането на коремната кухина се извършва с PVC или гумени тръбички, които се довеждат до гнойното огнище и се извеждат по най-краткия път.

На фиг. Вариант на дренаж на коремната кухина с деструктивен апендицит, неограничен локален перитовит. Възможности за дренаж на коремната кухина с разпространен и общ перитонит [от. VC. Гостищев „Оперативен гнойна хирургия”, М. Медицина, 1996], за промивка.

7. Зашиването на лапаротомната рана се извършва с дренаж, оставен в подкожната мастна тъкан.

Лечението на остатъчната инфекция е свързано с начина на завършване на операцията. то различни начиниконтрол на остатъчна (остатъчна) инфекция, свързана с методите за дрениране на коремната кухина или по-точно методите за отстраняване на ексудат и друго инфектирано и токсично съдържание от коремната кухина.

1. Зашиване на раната плътно без дренаж, надявайки се, че самият перитонеум ще се справи с останалата инфекция. може да се използва само за локален неограничен серозен перитонит с некритично ниво на бактериално замърсяване, при липса на риск от абсцеси и инфилтрати. При тези условия организмът сам може да потисне инфекцията или с помощта на антибиотична терапия.

2. затваряне на рани с пасивен дренаж. Дренажите се използват и за локално приложение на антибиотици.

3. шиене с дренажи за измиване (лаваж) поток и фракционни. Методът практически не се използва поради трудността при коригиране на протеинови и електролитни нарушения и намаляване на ефективността след 12-24 часа употреба.

4. сближаване на ръбовете на раната (полузатворен метод) с инсталиране на дренажи при задна стенабр.пол., за дорсовентрален лаваж с аспирация на изтичащата течност през средната рана.

5. сближаване на ръбовете на раната с помощта на различни устройства с многократни ревизии и саниране. Използваме термина планиран дебридман. Показанието за употреба е наличието на изразен адхезивен процес при тежки формигнойно-фибринозен перитонит със суб- и декомпенсация на жизнените функции важни органи. Броят на ревизиите е от 2-3 до 7-8. Интервал от 12 до 48 часа.

6. отворен метод (лапаростомия според N.S. Makokha или Steinberg-Mikulich) за изтичане на ексудат през раната, покрита с тампони с мехлем. При смяна на тампони е възможно да се наблюдава състоянието на чревните бримки, съседни на раната. Трябва да се използва при наличие на множество неоформени чревни фистули, обширно нагнояване на раната или флегмон на коремната стена.

ОБЩО ЛЕЧЕНИЕ.

Антибактериална терапия

Най-адекватният режим на емпирична антибиотична терапия (до микробиологична проверка на патогена и определяне на неговата чувствителност към антибиотици) е комбинация от синтетични пеницилини (ампицилин) или цефалоспорини с аминогликозид (гентамицин или ванкоцин) и метронидазол. Тази комбинация действа върху почти целия спектър от възможни патогени на перитонит.

При получаване на бактериологичен анализ се предписва подходяща комбинация от антибиотици.

Пътища на приложение:

1) локално (интраабдоминално) - чрез иригатори, дренажи (двойна цел на дренажа).

а) интравенозно

б) Вътреартериални (вътреаортни, в целиакия ствол, в мезентериалните или оменталните артерии)

в) мускулно (само след възстановяване на микроциркулацията)

г) Интрапортален - през реканализираната пъпна вена в кръглата връзка на черния дроб.

д) Ендолимфатичен. Антероградно - чрез микрохирургична катетеризирана периферия лимфен съдна гърба на стъпалото или депулпирана ингвинална лимфен възел. Ретрограден – през гръдния лимфен канал. Лимфотропен интерстициален - през лимфната мрежа на подбедрицата, ретроперитонеалното пространство.

имунна терапия.

От лекарствата, които подобряват имунореактивните свойства на тялото, се използват имуноглобулин, антистафилококов g-глобулин, левкоцитна маса, антистафилококова плазма, левкинферон - комплекс от човешки интерферони и цитокини.

Използването на пирогенал, декарис (левамизол), продигиозан, тималин и други "стимуланти на отслабения имунитет" при недохранени пациенти е противопоказано според много автори.

Коригираща терапия в следоперативния период

Адекватно облекчаване на болката.

Заедно с традиционните лечения синдром на болкакато се използва наркотични аналгетици, прилагат се продължителна епидурална аналгезия с локални анестетици, акупунктурна аналгезия, електроаналгезия.

Балансирана инфузионна терапия.

Общото количество течност, приложено на пациента през деня, е сумата от физиологичните дневни нужди (1500 ml / m 2), водния дефицит по време на изчисляването и необичайните загуби поради повръщане, дренаж, повишено изпотяване и хипервентилация.

Профилактика и лечение на синдром на полиорганна недостатъчност

Патогенетичната основа за развитието на PON синдром е хипоксия и клетъчна хипотрофия поради нарушено дишане, макро- и микрохемодинамика.

Мерките за профилактика и лечение на MODS са:

Елиминиране на инфекциозно-токсичен източник.

Отстраняване на токсини чрез методи на еферентна хирургия.

Осигуряване на адекватна белодробна вентилация и газообмен (често продължителна механична вентилация).

Стабилизиране на кръвообращението с възстановяване на BCC, подобряване и поддържане на работата на сърцето. Нормализиране на микроциркулацията в органите и тъканите.

Корекция на протеиновия, електролитния, киселинно-алкалния състав на кръвта.

Парентерално хранене.

Възстановяване на стомашно-чревната функция

Повечето ефективен начинвъзстановяването на стомашно-чревния мотилитет е декомпресия на червата с трансназална сонда, последвано от нейното измиване.

Нормализация нервна регулацияи възстановяването на чревния мускулен тонус се постига чрез попълване на протеинови и електролитни нарушения. След това е възможно да се използват антихолинестеразни лекарства (прозерин, убретид), блокери на ганглии (димеколин, бензохексоний).

При PON е показано използването на принудителна диуреза, хемодиализа, плазмафереза, хемофилтрация през органите на прасето (черен дроб, далак, бели дробове), механична вентилация, HBO.

HBO е в състояние да спре всички видове хипоксия, които се развиват при перитонит, насърчава ускореното намаляване на бактериалното замърсяване на перитонеума и подобрява моторно-евакуационната функция на червата.

Хемосорбцията, лимфосорбцията, плазмаферезата и други методи за детоксикация не могат да се считат за независими методи за лечение на перитонит, които осигуряват значителни предимства.

Трябва да се наблегне на превенцията на ендотоксемия, като се използват методи за борба с остатъчната инфекция (хирургични методи и антибиотична терапия).

Най-ниски нива на смъртност се постигат при използване на планови лапаросанации (20%).

Според инст. тях. Вишневски при лечението на хомогенна група пациенти с перитонит от апендикуларен произход със затворен дренаж години = 24%, с поетапно измиване 12%. Честотата на абсцесите по време на диализа и дренаж = 27 и 26,6%, с поетапно измиване - 4%. Честотата на сепсиса при поетапно измиване е 12,2%, докато дренажът и промивката са еднакви - 31%.

Клиничната практика показва, че в някои случаи след хирургична интервенциятрябва да се извърши дренаж на коремната кухина.

Този метод се използва за извеждане на течно съдържание, което се натрупва в кухи органи, рани и абсцеси.

Процедурата осигурява създаването на благоприятни условия за възстановяване на тялото след операция.

Цел на процедурата

Хирургичните методи за лечение на коремните органи винаги са придружени от риск от сериозни усложнения.

Да избегна негативни последици, е необходимо внимателно да се подготвите за операцията. Също толкова важно е следоперативни грижиза болните.

След завършване на операцията кухината се санира и дренира за изтичане на интраабдоминална течност или гной.

Отводняването е ефективен инструментрехабилитация на пациента след хирургично лечениегноен или фекален перитонит, както и други заболявания.

В някои случаи този метод се използва като превантивна мярка, за да се избегне повторение на патологията.

Натрупването в коремната кухина на биологични течности, които се наричат ​​излив или ексудат, се счита за признак, че в организма протича възпалителен процес.

Всъщност в резултат на възпаление на перитонеума се отделя излив. Тези течности съдържат мъртви клетки, минерали и патогенни микроби.

Ако не вземете мерки за отстраняването им, тогава ще се развие възпаление.

Към днешна дата дренажът се счита за най-много ефективен метод, с помощта на които се създават благоприятни условия за заздравяване и възстановяване на организма след операция.

Методи за дренаж

Санирането на коремната кухина се извършва след всяко хирургична интервенция. Най-ефективният начин за това е дренажът.

Към днешна дата на разположение на лекуващия лекар са следните видове дренаж:

1. физиологичен;
2. хирургически.

При физиологичен дренаж на коремната кухина се използват лаксативи.

Предписаните лекарства повишават чревната подвижност, като по този начин допринасят за отстраняването на течността от тялото.

За да може процедурата да доведе до очаквания резултат, пациентът трябва да е в легнало положение.

Долната част на тялото трябва да се повдигне, за да се преразпредели равномерно течността в перитонеалната област.

Експертите отдавна знаят, че натрупването на течност се случва в определени пространства на коремната кухина.

Ако това вещество не бъде отстранено своевременно, то ще послужи като основа за развитието на възпаление. В такива случаи се използва хирургичен дренаж.

Методът включва използването на специални тръби, които се вкарват в кухината и осигуряват изтичане на течност навън.

В същото време е необходимо да се гарантира, че пациентът е разположен по такъв начин, че течността да не застоява в синусите и джобовете, а да изтича от коремната кухина.

Най-често това е полуседнало положение, при което се създава излишно вътрешно налягане.

Клиничната практика доказва, че дренажът трябва да се извършва не само след коремни операциино и след лапароскопия.

Във всеки случай успехът на процедурата се определя от следните условия:

• дренажен метод;
• ориентация на дренажната тръба;
• качеството на антибактериалните лекарства.

Всеки от тези фактори има определено въздействие върху осигуряването на навременното и пълно изтичане на ексудат.

AT извънредни ситуацииразрешено е временно използване на импровизирани средства, но това не трябва да се приема като правило.

Изисквания за дренаж

В момента техническите средства за дренаж на коремната кухина са представени от широка гама от продукти.

Списъкът включва следните елементи:

• тръби от гума, пластмаса и стъкло;
• абитуриентска ръкавица от гума;
• катетри и меки сонди;
• марля и памучни тампони.

Важно условие за процедурата е да се гарантира стерилността на инструмента. Санирането на коремната кухина осигурява елиминирането на инфекциозните огнища.

Ако стерилитетът е нарушен по време на инсталирането на тръбите, тогава вероятността от рецидив на патологията се увеличава драстично. Най-уязвимото място в това отношение е точката на контакт между тръбата и кожата.

Съгласно съвременните методики при лапароскопия на коремната кухина се препоръчва дренаж.

След операция за елиминиране на определена патология е много важно да се осигури изтичането на гнойни остатъци.

Практиката показва, че гумените тръби много бързо се запушват с гной и не изпълняват функциите си.

Диаметърът на тръбата се избира в диапазона от 5 до 8 mm, в зависимост от мястото на монтаж.

Днес се появиха нови дренажни устройства, които постепенно заменят обичайните тръби.

Дренажна инсталация

За да може дренажът на коремната кухина да доведе до очакваните резултати, е много важно да се определи мястото за инсталиране на дренажа.

Мястото на натрупване на течност зависи от вида на патологията и анатомични особеностиболен. При тези обстоятелства подходящата зона за дренаж се определя от лекуващия лекар.

През годините практиката е да се поставят тръби пред долната стена на диафрагмата или на предната стена на стомаха.

След като се определи мястото за инсталиране, се извършва проста, но отговорна процедура. Мястото на въвеждане на тръбата се дезинфекцира старателно с антисептичен разтвор.

След антисептично лечение се прави малък разрез в стената на коремната кухина, в този разрез се вкарва скоба и през скобата се вкарва дренажна тръба в кухината.

Много е важно да фиксирате здраво скобата, така че да не изпадне, когато пациентът се движи.

По същия начин се установява дренаж по време на лапароскопия. След това е необходимо да се осигури ефективен дренаж.

Когато тръбата изпълни функциите си, тя се отстранява внимателно. Първо трябва да се изстиска, за да се предотврати навлизането на инфекция в коремната кухина.

Индикации за дренаж

Процедурата за дренаж на корема не е така медицинска процедура. Извършва се за осигуряване на възстановяване и рехабилитация на пациента след хирургично лечение.

Инфекциозни заболявания вътрешни органине винаги се поддава терапевтични методилечение.

За да се избегнат сериозни усложнения или смърт, се извършват хирургични операции.

Особеността на хирургичния метод на лечение е, че се елиминира основната патология.

Докато възстановяването и рехабилитацията на тялото изискват дълъг период от време и не само време, но и определени действия.

На първо място е необходимо да се отстрани биологичната течност от коремната кухина, чиито останки се намират на различни места.

Отстраняването се извършва чрез дренаж след операции по различни причини. Може да е остър апендицит хроничен панкреатитили холецистит.

Най-ефективно лекувана стомашна язва хирургичен метод, чревна непроходимост също. Във всеки случай на хирургична интервенция е необходимо да се извърши дренаж на последния етап.

Инсталираният дренаж значително ограничава свободата на движение на пациента. Това ограничение трябва да се примири и издържи, така че възстановяването да настъпи в съответствие с прогнозата.

Коремната кухина се счита за най-уязвимия орган в човешкото тяло за микроби и вируси.

При източване това трябва да се помни и да се спазват всички изисквания за стерилност.

При широко разпространен гноен перитонит последователно се извършва средна лапаротомия, евакуация на ексудат и елиминиране на източника на перитонит. Ексудат, жлъчка, гной, урина, стомашно, чревно съдържимо се отстраняват с помощта на електрическо изсмукване, източникът на инфекция се изолира с големи салфетки и се елиминира.

Засегнатият орган апендикс, жлъчен мехур) се отстраняват, дупката в червата, стомахът се зашива, извършва се некректомия при панкреатична некроза, обструктивна резекция на дебелото черво и др. Желанието за радикална интервенция (стомашна резекция, гастректомия, резекция на дебелото черво и др.) в условия на широко разпространен перитонит е противопоказан и строго съобразен с тежестта на състоянието на пациента и тежестта на гнойно-деструктивния процес в коремната кухина.

Коремната кухина се промива с разтвори на антисептици - натриев хипохлорит, калиев фурагин, диоксидин, както и изотоничен разтвор на натриев хлорид с ултразвукова кавитация и последваща аспирация на течността с електрическо изсмукване до "чиста вода". За саниране на коремната кухина са допустими само разтвори, които могат да се прилагат интравенозно, тъй като това избягва интоксикация, причинена от абсорбцията на лекарства в кръвта.

Процедурата се повтаря няколко пъти, като се изразходват от 2 до 7 литра течност. Кухината се запълва до ръбовете на раната с разтвор на телесна температура, чревните бримки, оментумът се придвижват в кухината с леки движения и след това съдържанието се аспирира с електрическо засмукване, като се отстранява и от под диафрагмата, от страничните канали, малкия таз, оменталната торба.

Отводняването на стомаха, червата е неразделна част от лечението на пациентите. Трябва да се постави назогастрална сонда. Въпросът за пълната интубация на тънките черва се решава индивидуално. При тежка пареза на йеюнума с подути бримки, покрити с фибрин, се извършва назоинтестинална интубация, като сондата преминава зад лигамента на Treitz на разстояние 60-80 cm.

Ако цялото тънко черво е рязко раздуто, диаметърът му надвишава 5 cm, пълно е с течно съдържание с токсични продукти на гниене и ферментация навсякъде, серозната мембрана е покрита с масивни фибринови наслагвания, с кръвоизливи или операцията е извършена за перитонит с механичен чревна непроходимост, или е придружено от дисекция на обширни сраствания, декомпресията на тънките черва е показана чрез пълната му интубация с помощта на сондата на Miller-Abbott.

Във всеки случай на интубация на тънките черва в стомаха се вкарва отделна сонда, тъй като при зейнал пилоричен канал, поради преминаването на чревната сонда през него, чревното съдържание се влива в стомаха и може да причини повръщане, регургитация и аспирация.

Времето на престой на сондата се определя от наличието на разряд по протежение на нея и появата на перисталтичен чревен шум. Обикновено това е 3-4 дни след операцията. При тотално шиниране на тънките черва по време на операции за перитонит и чревна непроходимост, ако е необходимо, сондата се оставя до 7 дни.

Ако е невъзможно да се извърши назоинтестинална интубация на тънките черва, се използва ретроградна интубация чрез илеостома. На илеума на 20-80 cm от илеоцекалния ъгъл се налага кисетичен шев и дренажна тръба тип Miller-Abbott се вкарва през пункцията и се провежда в ретроградна посока към лигамента на Treitz. Грешевият шев се затяга и червото на мястото на дренажа се фиксира към коремната стена. Възможно е да се извърши дренаж в дебелото черво през гастростомията по подобна техника. Във всички случаи се извършва назогастрална сонда.

Пълното саниране на коремната кухина по време на операция не винаги е възможно поради технически трудности, причинени от деструктивния процес в коремната кухина и нарушаването на връзката между органите. Трябва да се извади патогенна микрофлора, токсични продукти на възпаление, фибрин, гной от коремната кухина и в следоперативния период, особено след като възпалителният процес в перитонеума продължава след елиминирането или изолирането на източника на инфекция.

Не е необходимо да се разчита на защитните сили на перитонеума със сляп шев на коремната кухина, с напреднали форми на перитонит поради развитието на гнойни усложнения и по-нататъшното прогресиране на перитонита.

Дори и с благоприятен курс възпалителен процестоксичен ексудат се натрупва в коремната кухина след операцията. Като се абсорбира в кръвта, той допринася за поддържането на токсикоза.

Индикациите за дренаж на коремната кухина с перитонит се определят предимно от възпаление на перитонеума (форма, разпространение, етап на процеса). Дренажните тръби с перитонит бързо се разграничават, луменът им се затваря и те престават да функционират. Използването на марлени тампони като дренаж е не само неефективно при условия на широко разпространен перитонит, но и вредно. Много бързо се образуват сраствания около тампоните и се развива значителна възпалителна реакция.

Комуникацията със свободната коремна кухина спира, тампоните стават своеобразни "тапи", които запушват дупки в коремната стена и допринасят за натрупването на ексудат. При локален перитонит е възможно използването на дренаж с ръкавица, марля и тръбна ръкавица.

Санирането на коремната кухина след операцията определя нейния дренаж. Различават се три вида дренажни системи: фиксирани дренажни системи - пасивен дренаж със спонтанно изпускане на ексудат; фиксирани дренажни системи с множество дренажни тръби и активно въздействие върху възпалителния фокус в коремната кухина (лаваж, активна аспирация); поетапна санация с помощта на лапаростомия.

При пасивен дренаж се монтират горни и долни дренажи за евакуация на ексудат, а дренаж от гумена марля се използва за разширяване на зоната на дренажния канал.

За активно въздействие върху фокуса на възпалението се поставят два горни дренажа в горния етаж на коремната кухина - под черния дроб отдясно и под диафрагмата отляво, другите два се монтират в страничните канали на коремната кухина. и дренаж за евакуация на ексудат от малкия таз. Ако е необходимо, дренажи могат да бъдат инсталирани в различни части на коремната кухина, в зависимост от разпространението на перитонит.

Възможности за дренаж на коремната кухина с разпространен перитонит (a, b, c)

Дрениране на коремната кухина с разпространен перитонит за перитонеален лаваж (a, b, c). Използвайте дренажни тръби и дренажи за цигари

а - ефективен лаваж; b, c - намаляване на ефективността

Лапаростомията и планираната санация на коремната кухина с перитонит се използват по различни начини.

Показания за лапаростомия:
. широко разпространен перитонит III-IVA, IVB стадии с тежка ендогенна интоксикация, полиорганна недостатъчност;
. разпространен или ограничен перитонит с некроза на коремните органи или ретроперитонеалната тъкан;
. анаеробен перитонит;
. забавена релапаротомия при следоперативен перитонит, както с тенденция за очертаване на множество огнища на възпаление в различни части на корема, така и с широко разпространен процес;
. евентрация с широко разпространен перитонит чрез гнойна рана, както и с висок риск от евентрация (нагнояване на хирургичната рана с некроза на кожата, мускулите, апоневрозата).

Има проста и наличен методс помощта на цип (цип-лапоростомия). Тази опция за лапаростомия ви позволява да контролирате възпалението в коремната кухина и да извършвате поетапна санация и некректомия.

След широка лапаротомия (релапаротомия) и елиминиране на източника на перитонит и саниране на коремната кухина се дренират субхепаталните и субдиафрагмалните пространства и малкия таз. За временно затваряне на коремната кухина се използват промишлени ципове с дължина най-малко 30 см, ширина на всяка половина 2-2,5 см. PVC тръбичките се подгъват към краищата на ципа, измиват се обилно, изплакват и съхраняват до използване в алкохолен разтворхлорхексидин.

Преди фиксиране към кожата, ципът се разединява и последователно се зашива от фиксираната тръба към краищата на хирургическата рана. Отделящите се части се фиксират с U-образни кожни конци на 2-2,5 cm от ръбовете на раната. След фиксиране на отделните части на ципа към кожата, върху чревните бримки се поставя оментум, а между стените на раната се поставя салфетка, навлажнена с антисептик, за да се предотврати увреждане на съседните чревни бримки от ключалката на ципа.

Фиксирането на ръба на ципа с интрадермални конци предотвратява инфекцията на тъканите на коремната стена през каналите на конците. Фиксирането на кожата за подгъната PVC тръба избягва увеличаването на вътреабдоминалното налягане, когато ципът е затворен, поради еластичността на кожата и тръбата.

програма следоперативно управлениепациенти с широко разпространен перитонит по време на лапаростомия предвижда: избор на рационален метод на анестезия; многократни превръзки с ревизия на коремната кухина, зона на анастомоза, бивш източник на инфекция и измиване с антисептичен разтвор; некректомия, профилактика и локализиране на усложнения в коремната кухина; зашиване на лапаротомна рана.

За планирана санация с лапаростомия се използва локална анестезия - епидурална анестезия (разширена); венозна, инхалационна (маска и интубационна анестезия). Показания за интубационна анестезия е възможността за дихателна недостатъчност по време на планираното саниране на коремната кухина; Отказът от многократно използване на маска и интубационна анестезия има положително морално въздействие върху пациента и неговите близки.

Първата санация с ревизия на коремната кухина се извършва в операционната зала 15-20 часа след интервенцията. Ципът се отваря, марлевата салфетка се отстранява, ръбовете на раната се инспектират, разхлабените сраствания се отделят между ръбовете на дисектираната апоневроза и съседните бримки на червата или оментума. Извършва се одит на коремната кухина, в който се инжектират до 2-3 литра антисептичен разтвор.

При повечето пациенти, 1 час преди саниране, 2-3 литра антисептичен разтвор се изкарват в коремната кухина през дренажите. По време на санирането разтвор на новокаин се инжектира в мезентериума на червата, кръглата връзка на черния дроб. По правило новокаиновите блокади се комбинират с въвеждането на антибиотици.

По време на санирането на коремната кухина се обръща специално внимание на субдиафрагмалните, субхепаталните, ректално-маточните депресии и междинните области на корема. Санирането на коремната кухина завършва с поставяне на голям оментум върху чревните бримки, върху него се поставя марлева салфетка с антисептик и ципът се затваря. В случай на фекален перитонит, анаеробна инфекция, некроза в зоната на инфекцията, която не е елиминирана по време на операцията, санирането се повтаря в продължение на 2-4 дни.

В други случаи, при успешна първа санация, те се повтарят в зависимост от състоянието на възпалителния процес, общо състояниеболен. Изчезването на гноен ексудат, намаляването на възпалението, възстановяването на чревната подвижност служат като индикация за отстраняване на лапаростомията и зашиване на раната на коремната стена. Раната се зашива през всички слоеве с помощта на шевове на Donati. Прекарайте 2-4, в изключително тежки случаи - 8-10 етапа саниране.

Увеличаването на вътреабдоминалното налягане с широко разпространен перитонит се дължи на чревна пареза, прекомерното му разтягане с газове, течно съдържание и натрупване на течност в коремната кухина. Високото интраабдоминално налягане причинява сериозни дисфункции на органи и системи; това се нарича абдоминален компартмент синдром.

Тези промени се изразяват в нарушение на сърдечно-съдовата дейност (изместване на сърцето в резултат на движение на диафрагмата, намаляване на сърдечния дебит, намаляване на висцералния кръвен поток, включително бъбречен, повишаване на налягането в долната празна вена и черния дроб вени, повишаване на CVP). Газообменната функция на белите дробове е нарушена поради повишаване на интраторакалното налягане, нарушени дихателни екскурзии на белите дробове, намаляване на дихателния обем и др.

За да се намали вътреабдоминалното налягане с широко разпространен перитонит, препоръчително е да завършите операцията чрез зашиване на кожата без зашиване на апоневрозата и по време на лапаростомия с помощта на цип, фиксирайте ципа зад зашита винилхлоридна тръба с интрадермални конци.

Провежда се цялостна програма за лечение на пациенти с гноен перитонит, като се вземе предвид стадият на токсикозата.

В случай на ендотоксикоза от I степен е достатъчна традиционната инфузионно-трансфузионна терапия, насочена към коригиране на хомеостазата, както и конвенционална интракорпорална детоксикация с помощта на детоксикиращи кръвни заместители, принудителна диуреза. При съпътстваща чернодробна и бъбречна недостатъчност са показани еферентни методи ултравиолетово облъчванекръв и хемосорбция.

При ендотоксикоза от II степен, в допълнение към традиционната коригираща терапия, е подходяща интракорпорална детоксикация, плазмафереза, хемофилтрация и тяхната комбинация.

При ендотоксикоза III степен са показани програмирана санация на коремната кухина, инфузионно-трансфузионна коригираща терапия, декомпресия. стомашно-чревния тракт, програмирани сесии на еферентна детоксикация и хемокорекция: програмиран UBI, плазмафереза, хемофилтрация.

Хемофилтрацията при перитонит ви позволява да премахнете токсините от плазмата, интерстициалната течност и клетките. В този случай няма травматизиране на клетъчните елементи, има минимална загуба на протеин и интактност по отношение на имунни фактори. Сеансите на еферентни методи за детоксикация се провеждат под динамичен контрол на хомеостазата и общи токсични тестове.

Несъмнено всички тези методи спешна помощ, но спешното начало на извънорганично елиминиране на токсични продукти от телесните среди не трябва да бъде последвано от бърз край на този вид лечение. Трябва да се има предвид, че при широко разпространен перитонит източникът на интоксикация е първо фокусът на гнойно възпаление, разрушаването на органа. След елиминирането му основният източник на интоксикация остава възпаленият париетален и висцерален перитонеум.

Дори при благоприятен ход на перитонит е необходимо значително време за елиминиране на възпалението на перитонеума, разрешаването на висцерит. На фона на дълбоко нарушение на микроциркулацията и нарушена абсорбция се създават условия за навлизане на токсични продукти във вътрешната среда на организма в значителна сума. Включването на механизма за изкуствено пречистване на кръвта и лимфата през този период дава определено време за поддържане и възстановяване на функциите на органите от естествената система за детоксикация на организма.

Важен принцип на детоксикация е комбинацията от абдоминален дебридман, чревна интубация и еферентни методи за детоксикация.

Антибактериална терапия

За съжаление, понастоящем известните и широко използвани методи за определяне на чувствителността на микрофлората към антибиотици могат да предоставят пълна информация след 2-3 дни. Тежестта на заболяването, спешността на ситуацията определят необходимостта от емпирична антибиотична терапия с последващата й корекция въз основа на резултатите от бактериологичното изследване.

В съвременните условия грам-положителната микрофлора - стафилококи и стрептококи - в монокултура е силно чувствителна към голям набор от антибиотици.

Въпреки това, за да се потисне стафилококова инфекцияпо-рационално е да се използват полусинтетични лекарства: метицилин, ампицилин, карбеницилин, ампиокс и аминогликозиди - гентамицин, канамицин, тобромицин, амикацин. Чувствителността на изолираната стафилококова микрофлора към тези антибиотици е 62,5-100%.

За потискане стрептококова инфекциякато цяло наборът от използвани антибиотици може да се разшири чрез въвеждане на пеницилин, олеандомицин, линкомицин и др. Значително по-малка чувствителност се наблюдава при изолирането на фекален стрептокок, но в тези случаи повече надежди могат да се възлагат на гентамицин, карбеницилин, тобромицин, амикацин. чувствителност към която значително надвишава 80%.

Спектърът на чувствителната към антибиотици грам-отрицателна микрофлора е значително стеснен. количувствителен в 60-95,2% към карбеницилин, гентамицин, амикацин. Proteus, Pseudomonas aeruginosa остават чувствителни към гентамицин, тобромицин, амикацин и рядко карбеницилин. С микробни асоциации е по-ефективен комбинирано приложениеантибиотици.

При избора на антибиотици се взема предвид тяхното разпределение в организма, както и възможността за взаимодействие, тъй като са известни синергичните, антагонистични и индиферентни ефекти на антибиотиците. Най-добрият вариант е комбинация от лекарства със синергичен ефект. В същото време трябва да се избират лекарства с различни механизми на действие (но чувствителността на микрофлората трябва да остане висока към всички избрани антибиотици) и да се вземат предвид противопоказанията за определени антибиотици.

В съвременните условия, с гноен перитонит, най-често се използват аминогликозиди (гентамицин, амикацин, тобромицин), трето-четвърто поколение цефалоспорини, карбапенеми, метронидазол, диоксидин.

Различни варианти на хода на възпалителния процес в коремната кухина, в зависимост от естеството на патогена и степента на ендотоксикоза, позволяват да се установят основните клинични и микробиологични параметри за избор на антибактериални лекарства дори преди идентифицирането на микрофлората и определяне на чувствителността към антибиотици.

При изключително тежки пациенти с MIP > 20, SAPS > 8 точки, емпиричната антибиотична терапия започва с резервни антибиотици, които имат широк обхватдействие и минимална токсичност. Това са цефалоспорини от четвърто поколение, карбапенеми. Карбапенемите са идеални лекарства за емпирична монотерапия: те покриват целия спектър от пиогенна флора (аероби + анаероби), микробната флора е силно чувствителна към тях. Ако тази терапия се окаже ефективна, тогава нейната корекция въз основа на резултатите от микробиологично изследване не трябва да се извършва.

Основните критерии за ефективността на различни варианти на антибиотична терапия: телесна температура, левкоцитоза, динамика на бактериално замърсяване на коремната кухина, честота на повторна инфекция или липса на растеж на микрофлора.

Сред усложненията на антибиотичната терапия при перитонит е реакцията на Jarisch-Herxheimer. Клинично тази реакция се проявява с висока (до 39,5 ° C), често хектична треска, бледност на кожата, сухи лигавици, език, висока левкоцитоза, изместване на кръвната картина наляво и токсемия. Често такава реакция на фона на подобрение в състоянието на пациента няма логично обяснение. Сменят антибиотика, увеличават дозата му, предписват нови комбинации от лекарства. Но същността на такава реакция на обостряне е развитието на нова вълна от ендогенна токсикоза, до токсичен шок в резултат на бактерицидното действие на антибиотиците.

Нерационалната антибиотична терапия, неразумно продължителната употреба на антибиотици при пациенти с перитонит нарушават естествения баланс на микрофлората. Нараства влиянието на резистентната към антибиотици флора. Трябва да се вземе предвид спектърът на действие на лекарствата. В противен случай се наблюдава суперинфекция, т.е. в резултат на терапията възниква ново заболяване със специални клинични прояви.

Причинителите на инфекцията могат да бъдат естествените обитатели на тялото, гъбичките, болничната флора.Това състояние се счита за "третичен перитонит". По същество това е дисбактериоза, често причинена от метицилин-резистентен Staphylococcus aureus. Показани са ванкомицин, тейкоплакин. При суперинфекция, причинена от бацил от синьо-зелен гной, карбопенемите (име, меропенем) са ефективни.

Съществено място заема системната гъбична инфекция като проява на дисбактериоза. Тя се обажда гъбична инфекцияоргани, развитието на кандидоза до кандидасепсис. Основният симптом при това усложнение е диспептичните разстройства. Сигурна диагноза може да се постави само чрез микробиологично изследване и определяне на съотношението на естествената чревна микрофлора.

Лечението и профилактиката на описаните усложнения на антибиотичната терапия заема важно място при тежък перитонит, абдоминален сепсис. Диференциалната диагноза на реакцията на Jarisch-Herxheimer с развитието на гнойни усложнения представлява определени трудности. При благоприятен ход на възпалението и нормализиране на телесната температура, а след това и неочакваната поява на значителни колебания, антибиотиците трябва да бъдат отменени за 2-3 дни.

Ако това не може да се направи поради тежестта на състоянието на пациента и неразрешимото възпаление, комбинацията от антибиотици се променя, като се минимизира употребата им, използват се сулфонамиди и нитрофуранови препарати. От производните на хиноксалин диоксидинът е ефективен.

След 9-10 дни масивна антибиотична терапия за перитонит трябва да се обърне повече внимание на превенцията на тези усложнения, без да се чака развитието на кандидоза или друга дисбактериоза. Комплексна терапияпредвижда пълно протеиново хранене, витамини С, група В, мултивитамини. Като средство за специфична защита се използват противогъбични антибактериални лекарства: нистатин, леворин, флуконазол.

Важна роля при лечението на дисбактериоза играе възстановяването на естествената чревна микрофлора. За тези цели се предписват колибактерин, бифидумбактерин или бификол. За всяко лекарство има определени показания, които се изясняват след микробиологични изследвания на изпражненията.