Отделение по гръдна хирургия. Какво е торакална хирургия? Граници на възможностите на съвременната гръдна хирургия и гръдни хирурзи

Торакалният хирург е специалист по хирургия, който изучава органите, които се намират в и около дадена област. AT различно времегръдни хирурзи, извършвани върху млечните жлези, сърцето и други органи. Именно гръдната хирургия даде тласък на развитието на такива отделни области като мамология, сърдечна хирургия, съдова хирургия и т.н.

Заболявания от компетентността на гръдния хирург

Торакален хирург се консултира за помощ при:

Болести на медиастинума - медиастинит, медиастинум и тумори на медиастинума;
- гнойни заболявания и неоплазми на белите дробове;
- заболявания на тимуса;
- заболявания на хранопровода - язва, дисфагия, езофагит, рефлуксен езофагит, гастроезофагеален, ахалазия, спастични разстройства, склеродермия;
- съдови и сърдечни заболявания.

Работата на гръдния хирург е съпоставима с тази на пулмолог или фтизиатър. В състава на туберкулозния диспансер винаги има специалист по гръдна медицина, но обхватът на неговите изследвания е много по-широк, отколкото изглежда на пръв поглед. Опитен торакален хирург е в състояние да се справи с проникваща рана на гръдния кош, както и да помогне при травма на органи, разположени в хипохондриума. Към днешна дата техническите възможности и съвременните методи на лечение дават възможност за справяне с вродени и придобити аномалии на развитието, проблеми с бронхиектазията, спонтанен пневмоторакс, кървене, интерстициални и дисеминирани патологии на белите дробове и други заболявания.

Диагноза от торакален хирург

Торакалният хирург поставя диагноза въз основа на:

Торакоскопия;
- артроскопия;
- торакоскопски фокални белодробни заболявания, чиято локализация е предопределена от предоперативно контрастиране;
- ;
- видеоасистирана торакоскопска плевродеза при лечение на злокачествен ексудативен плеврит;
- хистероскопия;
- интраоперативно ултразвукпо време на торакоскопски сесии, извършвани за фокални белодробни заболявания;
- биопсии;
- видеоторакоскопия при новооткрити заболявания на медиастиналните органи;
- видеоторакоскопска тимектомия.

Пациент с киселини, оригване, дисфагия, чувство на кома зад гръдната кост, одинофагия, епигастрална и езофагеална болка, хълцане и повръщане трябва да потърси съвет от гръдния хирург.

Торакалният хирург е медицински специалист, който се занимава с профилактика, диагностика и хирургично лечение на заболявания на гръдните органи. Този лекар е записан за час с наранявания на гръдния кош, възпалителни процеси на ребрата, диафрагмата, хранопровода, щитовидната жлезаи белите дробове.

Този специалист работи частно и публично лечебни заведения, диспансери, хирургични отделения на болници и поликлиники, рехабилитационни центровеи изследователски институти.

Произход на професията

Торакалната хирургия произхожда от общата хирургия. Първоначално това беше област, която се занимаваше с лечението на хранопровода, белите дробове, млечните жлези и сърцето. През ХХ век това направление се превръща в самостоятелна дисциплина, от която се отделят медицински клонове като кардиологична и съдова хирургия и пулмология. Днес тези области са тясно взаимодействащи.

Благодарение на горната специалност се появиха много възможности за хирургично лечение на заболявания на медиастинума, сърцето и белите дробове. Освен това диагностиката се разшири значително и се появиха нови методи за хистологично изследване. Що се отнася до операциите, те са престанали да бъдат многочасови и много сложни.

Обхват на компетентност

Торакалният хирург е лекар, който лекува различни заболяваниягръдни органи (наранявания, тумори и възпалителни процесидиафрагма, щитовидна жлеза, ребра, бели дробове и хранопровод).

Най-честите заболявания, при които пациентите се обръщат към гръдния хирург са:

• Плеврит.
• Емфизем на белите дробове.
• Атеросклероза.
• Тумори на медиастинума.
• Доброкачествени и злокачествени тумори на хранопровода, трахеята, белите дробове и диафрагмата.
• Наранявания на белите дробове и гръдния кош.

Характеристики на професията

Детската гръдна хирургия се счита за една от най-трудните медицински области, която е специализирана в хирургичното лечение на заболявания на гръдните органи при кърмачета, деца и юноши до шестнадесет години. По време на хирургични интервенции се използват специални инструменти (например ендоскоп за гръдна кухина с оптична система с осветление, което позволява да се правят малки разрези). Детски торакален хирург, като правило, извършва диагностика на специален монитор. Този лекар може да премахне възпалението и туморите чрез малки разрези (три до пет сантиметра).

Съвременните технологии позволяват на гореспоменатия хирург да оперира гръдните органи по най-щадящия метод. В началото на двадесет и първи век методите за ендоскопска хирургична интервенция започнаха активно да се въвеждат в практиката. Тези методи на хирургично лечение имат ниска травматичност. Могат да се използват както за деца, така и за възрастни хора.

Основните методи за торакална диагностика са:

• Бронхография.
• Бронхоскопия.
• Торакоскопия.
• Рентгенография.
• Ултразвукова процедура.
• Ехокардиография.
• Спирография.
• Изотопни изследвания.
• ЯМР и компютърна томография.

Професионални качества и умения

Торакалният хирург трябва да притежава добри познания на високо ниво на познания в областта на фундаменталната медицина, както и гръдна хирургия. Този специалисттрябва да има:

• самоорганизация;
• отговорност;
• увереност;
• висока интелигентност;
• добри двигателни умения на ръцете;
• концентрация;
• подвижност на пръстите;
• последователност.

Освен това гръдният хирург трябва да се отнася към пациентите със специално внимание, внимание и разбиране.

Кой е торакален хирург?

Торакалният хирург е специалист в областта на хирургията. Той изучава и изследва патологиите на органите, разположени в областта на гръдния кош, включително тези, разположени в прилежащите към него зони. Професията на гръдния хирург в Москва задължава специалиста да притежава такива качества като:

• висока интелигентност,
• отговорност,
• самообразование,
• увереност,
• решителност.

Умножени с мило и отговорно отношение към пациентите, те помагат на хирурга в работата му. Той също така трябва да бъде спокоен за гледката на кръв и да има добри двигателни умения.

Какво правят гръдните хирурзи?

Работата на гръдния хирург често се сравнява с тази на фтизиатър или пулмолог. В туберкулозните диспансери винаги работят специалисти по гръдна медицина, но тяхната област на изследване и лечение е много по-широка.

Специалните качества и знания позволяват на гръдния хирург отговорно и ефективно да лекува наранявания на гръдния кош на пациентите, включително проникващи, както и на органи, разположени в хипохондриума. Тези специалисти лекуват:

• възпаление на гръдния кош,
• възпаление на ребрата
• белодробни тумори,
• тумори в различни части на гръдния кош,
• разкъсвания на диафрагмата, белия дроб, хранопровода и така нататък.

В различни периоди на развитие на тази област на медицината гръдната хирургия включва хирургия:

• сърца,
• хранопровод,
• млечна жлеза.

Постепенно тези тела бяха поети от други области на медицината, но в момента всички тесни специализации са склонни да се сближават поради новите технически възможности и появата на други методи на лечение. Гръден хирург в Москва оказва помощ на пациенти със следните проблеми:

• бронхиектазии;
• вродени и придобити аномалии в развитието;
• спонтанен пневмоторакс;
• кървене;
• интерстициални, дисеминирани белодробни патологии и др.

В какви случаи се насочват към гръдни хирурзи?

Гръден хирург в Москва се консултира със следните симптоми:

• киселини в стомаха;
• оригване;
• болка в гърдите;
• задух и постоянна кашлица до хемоптиза;
• повръщане, постоянно хълцане;
• болка в хранопровода и така нататък.

Показания за посещение при торакален хирург често са такива заболявания на хранопровода като:

• гастроезофагеален рефлукс,
• язва,
• езофагит,
• рефлуксен езофагит,
• спастично разстройство,
• неоплазми и много други.

Гръдните хирурзи също се сблъскват с туморни заболявания. Те са насочени към тях с изразен болков синдром, който е резултат от метастатична промяна в костите, с вторична туморна лезия на мозъка с изявени фокални неврологични симптоми и т.н. За правилната диагноза в Москва лекарите от този профил използват такива методи за изследване като:

• артроскопия;
• хистероскопия;
• лапароскопия;
• торакоскопия;
• биопсия и др.

В кои университети в Москва да получите тази специалност?

Торакалните или гръдните хирурзи в Москва работят в хирургичните отделения на големи мултидисциплинарни клиники, както и в специализирани клиники по гръдна хирургия. Такива щатни позиции има в частни клиники, туберкулозни диспансери, научни и практически центрове. Специалисти от катедрата по обща, болнична, амбулаторна и гръдна хирургия се обучават в големи университети в Москва, като:

• ГОУ ВПО „ММА им. И. М. Сеченов,
• Първо MGMU тях. И. М. Сеченов,
• RMAPO,
• MGSMU,
• RSMU,
• MMSI и други.

В допълнение към познанията по анатомия, физиология и други общи медицински дисциплини, московските гръдни хирурзи трябва да проучат задълбочено физиологията на гръдните органи, медиастинума, да овладеят съвременни методи за диагностициране на заболявания, както и методи за консервативно и хирургично лечение.

Известни специалисти на Москва

Първата пневмотомия е извършена през 1873 г., но само 20 години по-късно става широко разпространена. В Русия, първата монография, описваща хирургичното лечение на гнойни белодробни заболявания, публикуван от Opokine през 1907 г. 16-ият конгрес на хирурзите на Русия, проведен през 1924 г., може да се счита за важен етап в развитието на белодробната хирургия у нас. Греков докладва за оперативното лечение на гангрена и белодробни абсцеси. Спасокукоцки се захвана с този въпрос, след като се премести в Москва от Саратов.

Торакална хирургиявключва хирургични интервенции на белите дробове, на медиастинума (вертикално преминаващо анатомично пространство в средните участъци на гръдната кухина), на плевра(тънка мембрана, която, подобно на гръдната плевра, покрива стените на гръдната кухина отвътре и, подобно на белодробната плевра, заобикаля белите дробове) и на гръдна стена. В допълнение, тази медицинска дисциплина се занимава както с профилактиката и диагностиката на различни гръдни заболявания, така и с тяхното постоперативно лечение.

Важни методи за хирургично и терапевтично лечение в гръдната хирургия

В гръдната хирургия гръдният кош (на гръцки thorax) е медицинският термин за гръден кош. Оформя се гръдната стена гръдна частгръбначен стълб с двойки ребра, излизащи от него, гръдната кост и мускулите. Гръдният кош покрива гръдната кухина и Горна часткоремна кухина.

Основният метод на гръдната хирургия е торакотомията - хирургична операция, която се състои в отваряне на гръдния кош. Минимално инвазивните техники за изобразяване (техники на ключалката), като торакоскопия, стават все по-важни в гръдната хирургия. Този метод е по-малко травматичен от традиционни методи(например торакотомия) поради факта, че в процеса на торакоскопия са достатъчни само малки разрези по кожата.

Като цяло гръдната хирургия се занимава с лечението на заболявания в резултат на травма на гръдния кош, като хемоторакс (натрупване на излишна кръв), пневмоторакс (натрупване на излишък на въздух) или хилоторакс (натрупване на излишна лимфа), както и лечение на тумори (например тумори на гръдната стена, белодробни тумори или белодробни метастази), възпаление на белите дробове или гръдната кухина, както и различни патологиигръдния кош, като килевиден гръден кош или гръден кош с фуния.

Методи за гръдна хирургия

Още преди началото на операцията на гръдния кош, лекарят трябва да предвиди всички възможни обстоятелства, които могат да възникнат по време на тази операция. Това е единственият начин за напредване определят всички рискове от операциятаи по този начин, възможно най-точно, го планирайте. Целта на диагностиката е да се определи мащаб и локализациязаболявания (като тумори) и за разпознаване на вероятността от увреждане на други органи. Диагнозата започва, както обикновено, с преглед чрез разпит на пациента (анамнеза), последван от физикален преглед (чрез перкусия). Често се използва за тестови цели рентгенови снимки на гръдния коши компютърна томография (КТ) на гръдния кош. В зависимост от резултатите от изследването се предписват следните методи на лечение, като напр пункция, торакоскопия или торакотомия.

Перкусия в гръдната хирургия

В гръдната хирургия перкусионният метод се състои в потупванеповърхностни области на тялото, за да се определи диагнозата. В зависимост от звуците, които възникват в този случай, лекарят може да определи възможни нарушения в областта на гръдния кош, като се позовава на заключенията, направени в резултат на изследването. Така, например, празен звук (звучен звук) показва здравословно състояние на белите дробове. Ударният тон с повишена звучност, който звучи по-силно и по-празно от звучния звук (боксов тон), напротив, показва излишък на въздух, което определя възможността за заболявания като емфизем, астма или пневмоторакс. В случай, че тонът звучи по-тихо и по-кратко (заглушен звук), това е или намалено съдържание на въздух, или излишно съдържание на течности, което може да показва, например, заболявания като асцит (коремна воднянка), плеврорея или пневмония. Кух, подобен на барабан звук (тимпаничен звук) показва кухини, особено в района храносмилателен тракт(например с пълна с газ чревна бримка).

Рентгеново изследване на гръдния кош (изследване на гръдния кош)

Рентгенова снимка на гръдния коше класически метод за изследване в гръдната хирургия. Колкото по-плътна е тъканта, толкова по-лека изглежда на рентгеновата снимка. По-специално, костите и вътрешните органи са ясно видими на рентгеновата снимка. Рентгеновите лъчи на гръдния кош могат да бъдат особено полезни при разпознаването промени в белите дробове. Но в случай на изследване на медиастинума или хилума на белия дроб (частта от белия дроб, през която преминават белодробните съдове, бронхите и лимфните съдове), рентгенографията е по-малко подходящ метод.

Ултразвук в гръдната хирургия

Използване на методи ултразвуково изследване (сонография)особено ефективен при изследване на вътрешните органи с добро кръвоснабдяване или напълнена с течност. Ето защо в гръдната хирургия ултразвукът се използва главно за изследване на гръдната или реберната плевра. През този методвъзможно е да се разкрият различни патологични изменения и тумори в плеврата. Наред с това, ултразвукът се използва и за наблюдение на процесите на биопсия или пункция.

КТ на гръдния кош

Като компютърна томография (КТ) на гръдния кош, в сравнение с рентгенографията, осигурява по-ясно изображение на органите, този специален метод за рентгенова диагностика успешно допълва или дори замества класическата рентгенография на гръдния кош. Рентгенографията слой по слой се преобразува в 3D изображения с помощта на компютър, което позволява на специалист в областта гръдна хирургияполучи пространствено представяне на изследвания орган.

ЯМР в гръдната хирургия

Доскоро използването магнитен резонанс(MRI) в гръдната хирургия не беше толкова ефективен, тъй като по време на MRI кухи органи и структури не се визуализират много добре. Към днешна дата има по-усъвършенстван метод за ЯМР, при който с помощта на хелий-3 е възможно да се получат изображения на белодробна вентилация. За разлика от КТ или класическата рентгенография, ЯМР е абсолютно безопасна процедура, тъй като по време на нейното провеждане пациентът не е изложен на радиоактивно лъчение. Особено добре се визуализира меки тъкани, което позволява не само да се разпознаят огнища на възпаление, но и да се ограничат от областите на здрави тъкани. В гръдната хирургия ЯМР осигурява важна информацияза местоположението и разпространението на туморите. По този начин методите на ЯМР се използват не само за целите на предоперативната диагностика, но и при последващо медицинско наблюдение.

Торакоскопия

Торакоскопияе широко използван метод в гръдната хирургия. Този метод на ендоскопско изследване позволява диагностициране подозрителни промени в плевралната кухина, върху гръдната плевра или върху външните части на белите дробове, както и за извършване на хирургични интервенции върху гръдната плевра, върху белите дробове, върху гръбначния стълб в гръдния кош или върху медиастинума. При торакоскопията лапароскопът се вкарва през гръдната стена директно в плевралната кухина. Лапароскопът е тънка тръба с прикрепена към нея камера, която служи като източник на светлина и малко устройство за промиване и аспирация. С помощта на метода на торакоскопията е възможно и допълнително въвеждане на хирургически инструменти, което позволява биопсия или хирургични процедури. Освен това чрез лапароскопа се прилагат необходимите лекарства. По-напреднало развитие на торакоскопията е визуализирана торакоскопия (VATS).

Торакотомия

Торакотомията е класическият метод на гръдна хирургия. Този метод е в отвора на гръдния кош, като изрежете парче тъкан между ребрата. В зависимост от местоположението, както и от размера на самия разрез, се избира вариант на торакотомия, който е по-подходящ за конкретен случай (например задна латерална торакотомия, преднолатерална торакотомия, дорзолатерална торакотомия и средна торакотомия). Докато отворената сърдечна хирургия почти винаги се извършва с помощта на техники на средна торакотомия (стернотомия или стернотомия), като пациентът обикновено лежи по гръб, по време на операции на белите дробове, аортата или медиастинума пациентът е разположен предимно в странична позиция, което осигурява страничен достъп до мястото на хирургичния разрез. За разлика от стандартния метод за торакотомия в гръдната хирургия, има такова нещо като минимална торакотомия, по време на който разрезът е не повече от 10 см. Често този метод се използва, когато се планира отстраняване на отделни части от белите дробове, когато използването на визуализирана торакоскопия е затруднено или невъзможно, както и по време на дренажа на плевралната кухина . Тъй като след торакотомия пациентът може да изпита силна болка, специално внимание се отделя на подходяща следоперативна аналгезия.

Торакоцентеза

Метод торакоцентезав гръдната хирургия включва въвеждането куха игла(троакар) в гръдната кухина чрез пробиване на гръдната стена. Целта на тази процедура е да премахне натрупаната течност в областта на гръдния кош. При отстраняване на съдържанието от плевралната кухина се използва методът плеврална пункция.

Плеврална пункция

Пункция на плевралната кухинае специална манипулация в гръдната хирургия. Представлява пункция на гръдния кош и плеврата, чрез вкарване на игла (троакар) в кухината между реберната плевра и белодробната плевра, като същевременно се отстранява натрупаната течност. Този метод на гръдна хирургия се извършва както за диагностични (получаване на необходимия материал за изследване), така и за терапевтични (отстраняване на излишния плеврален излив) цели. Обикновено се прави пиърсинг под ултразвуков контролза да се определи възможно най-точно локализацията на възможна плеврорея още преди пункцията и по този начин да се осигури безопасното проникване на иглата в плевралната кухина.

Дренаж на плевралната кухина

Дренаж на плевралната кухина- широко използван метод в гръдната хирургия, предназначен за отстраняване на излишната кръв, секреторни продукти или въздух от гръдния кош. В зависимост от това от коя част на гръдния кош се планира да се отстрани излишната течност, се разграничават плеврален дренаж (оттичане на течност от плевралната кухина), медиастинален дренаж (отвод на течност от медиастиналната кухина) или перикарден дренаж (отвод на течност от перикардната торбичка). . Дренажът на кухината често се използва след операция на гръдния кош, за отстраняване на излишната течност, събрана в резултат на хирургични интервенции, както и за лечение на травматичен пневмоторакс и хемоторакс в резултат на злополука или механично въздействие върху областта на гръдния кош. Пневмоторакс, хемоторакс, както и редица други болезнени новообразувания, като сероторакс, хилоторакс или пиоторакс, които също могат да възникнат поради различни заболявания на гръдния кош или на сърдечно-съдовата система, успешно се поддава на метода на лечение чрез дрениране на плевралната кухина. По време на дренажа се прави малък разрез върху кожата ( миниторакотомия), след което се вкарва дренажна тръба (обикновено силиконова или гума) и започва процесът на деликатна евакуация на излишния въздух или течност.

Тумори на гръдната стена

Туморите на гръдната стена могат да произхождат от гръдната стена или да бъдат метастазирани от други тумори (например поради врастнал рак на белия дроб или рак на гърдата). Тъй като тези видове тумори в началния стадий много рядко са придружени от такива болезнени усещания, те се диагностицират, често съвсем случайно, по време на образно изследване на гръдния кош чрез компютърна диагностика (CT) или допълнително чрез ядрено-магнитен резонанс (MRI). Най-често туморите в гръдната хирургия се отстраняват оперативно, но при необходимост се въвеждат допълнителни методи на лечение (например лъчева терапия или химиотерапия), както преди, така и след операцията.

Хилоторакс (събиране на лимфа)

В гръдната хирургия хилотораксът се отнася до необичайно натрупване на лимфна течност в плевралната кухина, което възниква главно в резултат на увреждане на гръдния канал. Повреденият торакален канал преминава лимфата, която се влива в съседните кухини, а при тежки наранявания в перикардната торбичка (хилоперикард). Ако изтичането на лимфа е ограничено до медиастинума, говорим за хиломедиастинум. Ако този метод е неефективен, дори след многократно дренаж и смяна на мощността, увредената зона (хилоторакс) подлежи на хирургично лечение.

Хемоторакс (събиране на кръв)

Хемотораксвъзниква като резултат натрупване на кръв в плевралната кухина. Тази форма на плеврорея възниква от наранявания в областта на гръдния кош (например с фрактура на ребрата) или е резултат от повтарящ се кръвоизлив след хирургическа интервенция(например след белодробна биопсия или плеврална пункция). Прекомерното натрупване на кръв в гръдния кош може да доведе до затруднено дишане (задух) или да предизвика състояние на шок. Лечението на хемоторакс се състои в отстраняване на излишната кръв чрез дрениране на плевралната кухина. Ако кървенето продължи, нанесете торакотомия, в същото време се отваря гръдния кош и се извършва необходимата хирургична интервенция върху увредените съдове.

Хиперхидроза

Хиперхидроза - интензивно патологично изпотяване. До известна степен повишеното изпотяване може да се справи с прибягване до такива класически методи като използването на различни мехлеми, дезодоранти и лекарства или чрез инжектиране на ботокс. В случай на неефективност на горните процедури се използват методи на гръдна хирургия, с помощта на които може да се извърши ендоскопска блокада. симпатичен нервв областта на гръдния кош. За да се осигури достъп до симпатикусовия нерв, се правят малки разрези на кожата в областта на подмишниците, след което се извършва електрическа блокада на определени снопове нервни влакна на симпатиковия нерв.

емфизем

емфизем, достатъчно често срещано патологично състояние в гръдната хирургия, принадлежи към групата хронична обструктивна белодробна болест, при което белодробните везикули (алвеолите) са необратимо преразтегнати и разрушени. Поради ензимното разтваряне на алвеоларните прегради се образуват големи мехурчета, в които се натрупва излишен въздух. Въпреки факта, че белите дробове се снабдяват с въздух, започва задух (липса на въздух). По този начин тялото не получава достатъчно кислород, което при определени обстоятелства може да повлияе неблагоприятно на вътрешните органи. главната причина това заболяванее тютюнопушенето, но рисковите фактори като замърсяване на въздуха в помещенията, открит огън, вдишване на вредни газове и прах на работното място, както и евентуална генетична предразположеност и чести респираторни инфекции често допринасят за образуването на емфизем. За съжаление това заболяване е нелечимо, затова е много важно поне да се спре прогресията на заболяването. За да направите това, е необходимо преди всичко, особено при прогресиращо заболяване, незабавно да се откажете от тютюнопушенето, а също и да се опитате да сведете до минимум въздействието върху тялото на други патогени; операция за намаляване на обема на белия дроб в такива случаи е спешна. По време на операцията, като се използват методи визуализирана торакоскопияи миниторакотомия, отстраняват се подути участъци от белите дробове, което подобрява функцията на останалата част от тях. В най-екстремните случаи е възможна трансплантация на белите дробове или само на една част.

Пиоторакс

В гръдната хирургия концепцията пиотораксозначава натрупване на гнойв гръдната кухина, често поради бактериално възпаление. Лечението се състои главно в назначаване на терапия за базална болест (антибиотици), ако е необходимо, се извършва и дренаж на гръдния кош за аспириране на гнойно съдържание. В тежки случаи прибягвайте до визуализирано ендоскопско почистване на емпием. За отстраняване на ексудат, под контрола на визуализирани методи на гръдна хирургия, плевралната кухина се измива и следва отново изсмукване. При пренебрегване на подходящото лечение се образува плеврално акостиране (удебеляване на плеврата). Това състояние изисква спешна хирургична интервенция чрез отворена торакотомия.

плеврорея

Плевралният излив е широко разпространен синдром.в гръдната хирургия, характеризиращ се с натрупване на течноств гръдната кухина. В зависимост от вида на събраната течност се различават сероторакс (бистър, жълтеникав секрет; в резултат на сърдечна недостатъчност, възпаление или тумор), пиоторакс (гнойна течност; главно с бактериално възпаление), хемоторакс (кръв; поради нараняване или увреждане) и хилоторакс (лимфа; в резултат на увреждане или нарушение на лимфния дренаж).

Пневмоторакс (натрупване на въздух)

В гръдната хирургия пневмотораксът се характеризира като внезапно възникващо патологично състояние, причинено от натрупването на въздух в плевралното пространство, което води до дихателна недостатъчност. Най-живозастрашаващият вид пневмоторакс е т.нар тензионен пневмоторакс, при което работата и на двете части на белия дроб е значително намалена, а функцията на сърдечно-съдовата система също е нарушена. В зависимост от причината пневмоторакссе подразделят на спонтанни (не са свързани с травма или някаква очевидна причина) и травматични (поради проникваща или тъпа травма на гръдния кош или неговите органи). В случай на обширен пневмоторакс, като правило, се използва методът за дренаж на плевралната кухина.

Киловиден гръден кош

Киловиден гръден кош ("пилешки гърди", Pectus Carinatum)е дефект в развитието на гръдната кост, което впоследствие води до образуване на "пилешки гърди" (гръдната кост се огъва, като същевременно придобива клиновидна форма). В случай на развитие на изразен психологически разстройствапри пациент е възможна хирургична интервенция с цел корекция. В този случай се отстраняват или отделни части от ребрата и гръдната кост, или се имплантира метална рамка, за да се изравни получената килеста форма.

фуния сандък

Гръден кош във фуния (Pectus excavatum) се образува поради промени в хрущялните връзки между гръдната кост и ребрата, което води до сливането на предната част на гръдната кост. При изразено нарушение на психическото и физическото състояние на жертвата се прибягва до методите на гръдната хирургия.

Напоследък в хода на оперативната интервенция на гръдния кош все по-често се използват съвременни минимално инвазивни методи, като минимално инвазивната корекция на pectus excavatum по Nass или стернохондропластика (метод на Erlanger). По време на операцията по Nass деформираният крайбрежен хрущял се огъва с метална рамка, прикрепена към гръдната кост и по този начин гръдната кост се изстисква. При корекцията по метода на Ерлангер се разрязват ребрата в основата на гръдната кост, след което се прикрепят една или две метални рамкови ключалки, които след една година се отстраняват обратно чрез хирургическа интервенция. Сравнително нов метод в гръдната хирургия е използването на вакуум екстрактор, с който гръден кошнараства постепенно.

След края на Втората световна война гръдната и по-специално белодробната хирургия е един от най-бързо развиващите се раздели на хирургичната специалност. От втората половина на 20-ти век тя отстъпва на водещата си позиция в сърдечно-съдовата хирургия.

В края на 70-те години изглеждаше, че по-нататъшното развитие на гръдната хирургия като наука и хирургична подспециалност е в застой. Хирургичното лечение на туберкулоза, рак, гнойни заболявания на белите дробове и плеврата, тумори и кисти на медиастинума, заболявания на гръдната стена и диафрагмата бяха добре усвоени и широко използвани. След това възстановяване и реконструктивни операциивърху трахеята и бронхите, които постепенно навлизат в ежедневната практика.

Но много скоро, от началото на 80-те години, новите диагностични методи, напредъкът в трансплантологията и в началото на 90-те години на миналия век развитието на така наречената минимално инвазивна хирургия дават тласък за по-нататъшното развитие на гръдната хирургия. В същото време на фона на успехите на фундаменталните и свързаните с тях приложни науки се усъвършенстваше технологията на извършване на операции.

Визуализация.

Подобрените образни методи за различни интраторакални патологии позволяват получаването на триизмерно изображение и по-точна оценка на анатомичната ситуация, включително наличието, локализацията и разпространението на патологични промени.

Изобразяването с висока разделителна способност, а след това спираловидно и през последните години мултипланарното изображение се превърнаха в утвърдени методи за подобряване на изобразяването на белите дробове. компютърна томография. Компютърната томография с висока разделителна способност е стандартният метод за изследване на пациенти с локализирани и дифузни белодробни лезии.

Спиралната томография отвори пътя за реконструкция и създаване на обемни, така наречените 30-изображения. Стана възможно да се получат снимки, подобни на бронхоскопски („компютърна бронхоскопия“), бронхографски („компютърна бронхография“) и с интравенозен контраст - и ангиографски („компютърна ангиография“).

Компютърната ангиография се превръща в най-приемливия начин за диагностициране на тромбоемболия в системата на белодробната артерия. Мултипланарната томография, която използва не един, а 4-8 детектора, подобрява разделителната способност чрез намаляване на времето за сканиране, намаляване на артефактите, подобряване на пространствената разделителна способност и повече възможности за обработка на изображения.

Магнитен резонансв гръдната хирургия става все по-важна. При пациенти с неоплазми на медиастинума магнитно-резонансната томография често е по-информативна от компютърната томография за идентифициране на връзката им с околните структури. При тумори на задния медиастинум ви позволява да разберете тяхното разпространение в междупрешленните отвори и гръбначния канал. Откриват се нови перспективи в изследването на белодробните съдове, белодробната циркулация и вентилацията.

По-силните магнити и усилването на контраста позволяват да се получи достатъчно ясен образ на контрастираните белодробни съдове с едно задържане на дъха. Качеството на получената 30-картина се различава малко от това на конвенционалната ангиография или спираловидната компютърна томография с контраст.

В момента магнитно-резонансната томография започва да се използва за оценка на вентилацията на различни части на белите дробове след предварително вдишване на хиперполяризиран хелий.

При диференциална диагноза на интраторакални злокачествени тумори и за откриване на метастази, позитронно-емисионна томография(ПОТУПВАНЕ).

Този метод се основава на оценката на клетъчния метаболизъм. Интравенозно се прилага радиофармацевтичното лекарство FDG (U,F - флуородезоксиглюкоза), което е чувствително към повишен метаболизъм на глюкозата в раковите клетки и образува светли петна при сканиранията.

Раковите клетки могат да бъдат разпознати в лимфни възли с диаметър по-малък от 1 см. PET е по-информативен, когато се комбинира с компютърна томография и създава насложени изображения. Чувствителността и специфичността на метода при изследване на неоплазми в белите дробове надхвърля 90%.

За идентифициране на течност в плевралната кухина и контрол по време на пункция и дренаж, можете да използвате ултразвуково сканиране , при което се забелязва хипоехогенна зона между париеталната плевра и белия дроб. След пневмонектомия динамичното ултразвуково насочване често замества по-тромавото рентгеново изследване.

При ранна ендоскопска диагностика рак на белия дробполезни са спектроскопските методи – автофлуоресценция и флуоресцентна бронхоскопия. Автофлуоресцентната бронхоскопия се извършва без специална подготовка на пациента след рутинен преглед на бронхите. Специална светлинна система, създадена за тази цел, бронхоскоп индуцира блясъка на субмукозния слой на бронха. Това сияние прониква в лигавицата и обикновено е зелено на цвят.

В областта на удебеления и патологично променен епител на лигавицата светлината се абсорбира по-интензивно и наред с нормалното зелено поле се определя тъмна зона. За откриване на "интраепителни" тумори, автофлуоресцентната бронхоскопия е почти 6 пъти по-чувствителна от обикновено (WeigelT. et al., 2001).

За флуоресцентна бронхоскопия или фотодинамична диагностика на пациента първо се инжектира 5-аминолевулинова киселина (ALA), която се превръща в протопорфирин IX в туморната тъкан. Осветяването на специална светлинна система на бронхоскопа разкрива неговата флуоресценция. Туморната област се разпознава по червен цвят. Флуоресцентната бронхоскопия е полезна не само при ранна диагностикано и в процеса на следоперативно наблюдение на пациенти с рак на белия дроб.

Напълно нов метод за получаване на интраоперативна картина на тъканите е оптична кохерентна томография. Този метод е заимстван от офталмологията и значително модифициран. Оптичната томография е подобна на използването на ултразвук, но се основава на използването на светлина, така че има пространствена разделителна способност от 1-2 порядъка по-голяма от ултразвука.

Черно-белите 2D изображения в реално време представляват участъци от живи тъкани с микроскопска разделителна способност, което доскоро изглеждаше напълно нереалистично в хирургичната област. Съществува възможност за интраоперативна оптична биопсия без отстраняване на тъкан с разделителна способност, която се доближава до хистологична (Boppart S. et al., 2000).

Оптичната биопсия на лимфния възел по време на операция позволява, например, без отстраняването му да се прецени наличието на ракови метастази. Много е важно да можете по-точно да определите границите на туморния растеж по време на операцията. Работи се за създаване на контрастни вещества, миниатюрни накрайници и компактни устройства за оптична кохерентна томография.

Радионуклидните методи допринасят за идентифицирането на скрити огнища на инфекция. По този начин, антитела, белязани с радионуклида Tc-99m, се прилагат интравенозно. Те се свързват с антигена CD-15, който се експресира от неутрофили. След 2-90 минути локализацията на белязаните антитела и следователно огнището на инфекцията се открива чрез сканиране.

Белодробна трансплантация.

Първите алотрансплантации на един бял дроб в клиничната практика са извършени успешно от J. Cooper в Торонто (Канада) през 1983 г. Оттогава се извършва отделна едновременна алотрансплантация на двата белия дроб, алотрансплантация на двата белия дроб в един блок, алотрансплантация на сърцето с белите дробове и са разработени повторна алотрансплантация на белите дробове.

Основните заболявания, при които се извършва белодробна трансплантация, са дифузен емфизем, фиброзиращ алвеолит и първична белодробна хипертония. Една година след трансплантацията преживяемостта на пациентите е 65-78%, процентът на 5-годишната преживяемост е 43 (McKellar S., 2001).

През януари 1993 г. V. Starnes и R. Cohen положиха основата за трансплантация на бели дробове от жив донор в клиниката на Университета на Южна Калифорния. Родителските белодробни дялове са трансплантирани на мястото на двата бели дроба на 22-годишна жена с кистозна фиброза. Впоследствие трансплантацията на белодробни дялове от живи родствени донори придоби известна популярност, главно в САЩ.

В Русия през 1993 г. Ю.Н. Левашев, заедно с нас, направи една такава операция на 11-годишно момче с хистиоцитоза Х – почина 43 дни по-късно в резултат на отхвърляне на трансплантирания лоб и аденовирусна инфекция.

Известни са само 4 белодробни алотрансплантации в Русия, от които 2 са подробно описани в литературата.Максималната продължителност на живота след тези операции е 35 дни. През 1990 г. Ю.Н. Левашев в Санкт Петербург за първи път успешно извърши трахеална алотрансплантация при пациент с фиброзиращ медиастинит и тежка разширена трахеална стеноза.

Значението на развитието на белодробната трансплантация се крие не само в разширяването на възможностите за лечение на пациенти с дихателна недостатъчностно и в стимулиране на развитието на нови аспекти на гръдната хирургия.

Трудностите при получаването на донорски органи ще принудят човек да търси възможности за използване на животински органи. Експериментална работа по ксенотрансплантацията на белите дробове се провежда в редица страни.

Минимално инвазивна хирургия.

От голямо значение са размерите и инвазивността на хирургичния подход в гръдната хирургия. В много случаи именно достъпът, а не интраторакалната интервенция, определя цялостната поносимост на операцията, скоростта на възстановяване и периода на възстановяване.

Основното изискване за размера на онлайн достъпа е класически формулирано от Th. Кохер в края на миналия век: достъпът трябва да бъде възможно най-голям и възможно най-малък.

От съвременна гледна точка ние преоценяваме онези стремежи и подходи, които вече са се осъществили преди повече от 50 години и положихме основите на минимално инвазивната гръдна хирургия. И така, L.K. Богуш през 1950 г. разработва метода и техниката на екстраплеврална пневмолиза при белодробна туберкулоза чрез малък разрез в подмишницата.

Той извърши отделяне на белия дроб, като освети кухината с торакоскопска лампа. Очевидно това беше първата или една от първите минимално инвазивни гръдни интервенции, които получиха масово разпространение в институти, болници, диспансери и противотуберкулозни санаториуми в страната.

В края на 50-те и началото на 60-те години започнахме да използваме и аксиларен достъп при операции на белите дробове, а след това и латерална торакотомия в позицията на пациента от здравата страна. Много икономичната дисекция на мускулите се превърна в характеристика на латералната торакотомия: само сератус предния мускул се дисектира на малка площ, latissimus dorsi се прибира и след това мускулите на междуребрието са широко разделени.

Добро поле на хирургично действие се постига чрез разреждане на ръбовете на раната с два взаимно перпендикулярни дилататора. Постепенно този метод на торакотомия стана доста широко разпространен, особено след публикуването му във Френската медико-хирургична енциклопедия през 1980 г.

Торакоскопската хирургия, която е основана от Н. Якобей през 1910-1913 г., винаги се е отличавала с най-малкия достъп за белодробна хирургия. Основната операция беше разрушаването на плевралните сраствания при пациенти с белодробна туберкулоза с изкуствен пневмоторакс. Много други операции също са извършени торакоскопски, включително, например, гръдна симпатектомия.

В Москва първата торакоскопска операция е извършена през 1929 г. от К.Д. Есипов в Регионалния институт по туберкулоза (сега това е Научноизследователският институт по фтизиопулмология на Московската медицинска академия на името на И. М. Сеченов). Добре известната монография на A.N. Розанов "Торакоскопия и торакокаустика при белодробна туберкулоза" (1949).

Преди Втората световна война и след нея торакоскопската хирургия получава голямо разпространение и в СССР се извършват до 50 000 такива операции годишно. Н.Г. Упорито и особено Л.К. Богуш внесе много нови неща в методологията и техниката на някогашната торакаустика и показа чудеса на хирургическите умения. През 60-те години на миналия век, когато използването на изкуствен пневмоторакс стана рядко, торакоскопската хирургия почти загуби ролята си.

Възраждането на торакоскопската хирургия започва през 80-те години. Свързва се с напредъка на видео технологиите и възможността за предаване на цветно изображение. Високо качествона големи монитори. Първоначално видео-асистираната торакоскопия използва инструменти и телбоди, използвани за лапароскопска хирургия. Тогава бяха създадени специални торакални комплекти и телбоди.

В литературата широко се използват термините видеоасистирана торакоскопска и минимално инвазивна хирургия. Въпреки това, под ендоскопска хирургия е по-правилно да се разбират операциите, извършвани с помощта на ендоскопи през естествени анатомични отвори - в гръдната хирургия това са устата и носа.

Операциите чрез пункции на гръдната стена са ендо хирургични операции. Минимално инвазивната хирургия е по-широко понятие. Съчетава ендохирургични операции – от една страна, и отворени операции чрез малки хирургични подходи – от друга. Всъщност говорим за обичайните ни хирургични интервенции от малки, икономични хирургични подходи. Затова предпочитаме да говорим за минимално инвазивни подходи в гръдната хирургия.

Първата видеоторакоскопия с ендохирургична операция - цервикоторакална симпатектомия - очевидно е направена от R. Wittmoser в Дюселдорф през 1968 г. Телевизионната му камера беше много обемиста и беше свързана с устройство тип акордеон с примитивен телескоп. Съвременната видеоторакоскопия и гръдната ендохирургия обаче се появяват по-късно, в началото на деветдесетте.

Съвместната интензивна работа на много медицински екипи и редица индустриални фирми, произвеждащи необходимото оборудване, доведе до бързото разпространение на ендохирургичните интервенции. Може би нито един клон на гръдната хирургия не се е развил толкова бързо. В Европа, Америка, Япония с помощта на видеоторакоскопия започват да извършват различни интраторакални операции, включително лобектомия и пневмонектомия, резекция на хранопровода, отстраняване на медиастинални тумори, резекция на междупрешленния диск и корекция на кифосколиоза.

В Москва беше обърнато внимание на този въпрос в нашата основна реч на пленума на Научния съвет по хирургия към Президиума на Руската академия на медицинските науки (декември 1993 г.). Тогава различни аспекти на гръдната ендохирургия бяха обсъдени на заседание на Президиума на Руската академия на медицинските науки, на Всеруския симпозиум „Нови технологии в медицината“ и много други последващи медицински форуми.

Подробно бяха разгледани анестезиологичното подпомагане на торакалните ендохирургични операции и тяхното техническо оборудване, показанията и противопоказанията за различни операции и бяха сравнени с конвенционалните отворени торакални операции.

Първите интраторакални операции под видеоасистирана торакоскопия в Русия бяха извършени от специалисти по ендоскопска хирургия A.A. Овчинников, Ю.И. Gallinger - това бяха белодробни биопсии.

Техническо оборудване за видео-асистирана торакоскопия и ендохирургични операции се произвежда, комплектова и широко рекламира от много фирми. Сред консумативите най-скъпите са телбодите. Високата цена на устройствата за еднократна употреба накара редица фирми, главно европейски, да разработят модели за многократна употреба.

Важно е да се отбележи напредъкът в получаването на триизмерно изображение. Отдавна е известно, че изображението, възприемано от едното око, е малко по-различно от изображението, възприемано от другото. Възприятието за обем и дълбочина се основава на разликата в образите и в двете очи, т.е. получаване на триизмерно изображение.

За да направите това, ендоскопът е оборудван със специална камера, в която има две оптични системи. Те осигуряват отделно предаване на специален монитор на две малко различни изображения - условно ляво и дясно. Разделното възприемане на изображението от монитора от лявото и дясното око на хирурга се осъществява чрез стереоскопични очила. В този случай изображението, предавано от лявата оптична система, се възприема от хирурга с лявото око и обратно (3-измерна система - 3D).

Полученото 3D изображение улеснява ориентацията на кухината и инструментите, които се доближават до познатите в отворената хирургия. Отделно трябва да споменем създаването на специален видеомедиастиноскоп, който позволява медиастиноскопия и по обичайния начин под директен визуален контрол. Видео медиастиноскопията е незаменима за преподаване и консултации по време на изследване.

При планирането на ендохирургични операции данните от компютърната томография на гръдния кош са от първостепенно значение. Анестезията може да бъде различна: обща, локална, регионална (интеркостална, епидурална, блокада на звездния ганглий). Най-често обща анестезия, обикновено с отделна бронхиална интубация и бронхоскопски контрол на позицията на сондата след обръщане на пациента настрани. Използването на бронхоблокери е по-трудно и опасно.

Контролът на монитора е необходим за вентилация, оксигенация на кръвта и хемодинамика.

Предимствата на ендохирургичните операции пред отворените са следните:

Положително отношение на пациента;
. по-малко болка след операция;
. бързо възстановяване на функцията на ръката от оперираната страна;
. Повече ▼ краткосроченхоспитализация;
. ранно възстановяване.

Основните недостатъци на ендохирургията са невъзможността за палпация по време на интервенцията, ограничените инструментални действия, трудността при спиране на кървенето, високата цена на оборудването и консумативите; също така е необходимо да се вземе предвид необходимостта от отделна интубация на бронхите и блокада на бронха, за да се осигури колапс на белия дроб от оперираната страна.

Най-важният въпрос са индикациите за ендохирургични операции. В много болници в Европа, Америка, Япония те са, от наша гледна точка, прекалено разширени. В същото време трябва да се обърне внимание на психологическия натиск, който факторът за привличане на пациенти често оказва върху хирурзите, съображенията за престиж, както и финансовата политика на индустриалните фирми. На този етап основните индикации за торакални ендохирургични операции могат да бъдат формулирани по следния начин (Таблица 1).

Таблицата по-горе изисква някои коментари. Така че при дисеминирани белодробни заболявания при пациенти с тежка дихателна недостатъчност ендохирургичната биопсия е по-опасна от конвенционалната отворена биопсия поради необходимостта от отделна бронхиална интубация, бронхиална блокада и белодробен колапс от оперираната страна.

В такива случаи винаги предпочитаме отворена биопсия.
При пациенти със спонтанен пневмоторакс хирургията е показана като правило в повтарящи се случаи. Въпреки това, например, пилоти, плувци (водолази) трябва да бъдат оперирани по време на първия епизод.

маса 1. Основните показания за ендохирургични операции на гръдния кош

В стадий I първичен периферен рак на белия дроб често е възможна и сравнително добре извършена ендохирургична клиновидна белодробна резекция или лобектомия с отстраняване на лимфни възли. В същото време много хирурзи отбелязват, че няма значителна разлика между подобни ендохирургични операции и отворени операции от малък достъп.

Група японски хирурзи публикуваха резултатите от сравнението на следоперативния ход при такива пациенти и стигнаха до заключението, че след ендохирургични операции през първата седмица има по-слабо изразена болков синдром. След 2 седмици всичко става същото, включително състоянието на външното дишане, силата на дихателните мускули, резултатите от теста с ходене.

Следователно няма причина да се защитават предимствата на ендохирургичните операции при такива пациенти. Прави впечатление, че един от авторите на тази статия е световноизвестният онколог и голям специалист по ендохирургия Цугуо Наруке.

През последните години има съобщения за отстраняване на белодробни метастази с помощта на ендохирургични техники. Ние обаче имаме негативно отношение към отстраняването на метастази от белите дробове под контрола на видеоторакоскопия. Основната причина е невъзможността за палпиране на белите дробове. В крайна сметка винаги е важно да се премахнат всички метастатични възли от белия дроб, които се откриват не само чрез компютърна томография, но и чрез такъв незаменим метод като задълбочена палпация.

В същото време малки метастази, които не се откриват чрез компютърна томография, се откриват при 16,9% от пациентите (Loehe F. et al., 2001). Пипането на белия дроб с един пръст през тесен отвор в гръдната стена (Landreneau R. et al., 2000) не може да се счита за приемливо. Трябва също така да се вземе предвид невъзможността за многократни ендохирургични операции поради плеврални сраствания и честата трудност при медиастинална лимфаденектомия.

При затворена и проникваща травма на гръдния кош видеоторакоскопията може да има голяма диагностична стойност. При необходимост след диагностичния етап е възможно да се вземе решение за ендохирургична операция, по време на която се спира кървенето, течна и съсирена кръв и се отстраняват чужди тела. Отворената торакотомия се предпочита при нестабилна хемодинамика или голямо кървене.

В нашата клинична практика основните индикации за гръдна ендохирургия са биопсия на белия дроб и плеврата, саниране на емпиемната кухина, елиминиране на спонтанния пневмоторакс и причините за него. Естествено е, че всичкоендохирургичните операции трябва да се извършват от опитен торакален хирург при условия, които позволяват, ако е необходимо, преминаване към отворена торакотомия.

Основните противопоказания за ендохирургични операции са облитерация или наличието на обширни сраствания в плевралната кухина, опасността от изключване на единия бял дроб от вентилацията, предполагаемата възможност за радикална операция за злокачествен тумор. Това е естествено, т.к пациентът не трябва да получава "неоптимално" лечение.

Минимално инвазивният хирургичен подход може да се състои от комбинация от видео-асистирана торакоскопска интервенция с малък допълнителен интеркостален разрез, през който се въвеждат ендохирургични или конвенционални хирургични инструменти и устройства за телбод и отстраненото лекарство се отстранява.

Редица автори наричат ​​такъв допълнителен разрез "спомагателна" или "спомагателна" торакотомия. Трябва обаче да се отбележи, че често допълнителният разрез по време на операцията играе основна, а не второстепенна роля. Като цяло, комбинацията от видео-асистирана торакоскопска техника с конвенционална хирургична техника често е много удобна и полезна.

Ендохирургията дава солидни уроци по отворена гръдна хирургия и стимулира нейното развитие от различни ъгли. По този начин важни точки бяха усъвършенстването на техниката на торакотомия с минимална мускулна дисекция, внимателното внимание към елиминирането на болката след операцията, бързото възстановяване на функцията на ръката от оперираната страна, кратък престой в болницата и ранно възстановяване.

Всъщност това е цяла програма за подобряване на ежедневната гръдна хирургия.

В резултат на работата по такава програма негативните аспекти на отворените операции в сравнение с ендохирургичните са до голяма степен изравнени. Обръща се внимание на специалния инструктаж на пациентите преди операцията, на обучението на персонала. За премахване на следоперативна болка се използва морфин, както и епидурална аналгезия, нестероидни противовъзпалителни средства и електроаналгезия.

Най-оправдано е комбинираната употреба на морфин и нестероидни противовъзпалителни средства (ибупрофен, кеторолак), понякога епидурална анестезия.

Резекция на белия дроб като лечение на дифузен емфизем.

По време на последното десетилетиеВ света хирургичното лечение на дифузен емфизем на белите дробове стана широко разпространено с „хирургията за намаляване на обема на белите дробове“ – това е буквалният превод на английския термин Lung Volume Reduction Surgery с абревиатурата LVRS.

Всъщност този термин представлява целта на операцията - да се намали обемът на белия дроб, а не хирургичен метод- резекция на белия дроб, т.е. частичното му изрязване. В тази връзка считаме за правилно, удобно и обичайно да използваме термина „резекция на белия дроб“, а не „намаляване на обема на белия дроб“.

В клиничната практика консервативното лечение на пациенти с дифузен белодробен емфизем с рехабилитационни мерки може да намали недостига на въздух и да възстанови до известна степен функционалното състояние. В същото време палиативната хирургия - резекция на белия дроб - често подобрява резултатите от консервативното лечение и рехабилитацията на тези пациенти.

От 1995 до 2001 г. в САЩ, Западна Европа и Япония е натрупан значителен положителен опит в използването на белодробна резекция за лечение на дифузен емфизем. Защо резекцията на белия дроб за емфизем не е популярна в Русия с високото ниво на белодробна хирургия? Всъщност в методологично и техническо отношение всички варианти за маргинални или клиновидни резекции с механичен шев не представляват затруднения и се извършват широко навсякъде при туберкулоза, тумори и други заболявания, включително при пациенти със съпътстващ дифузен емфизем.

Основният проблем е организационен. За успешното лечение на пациенти с емфизем и прилагането на комплексни програми за терапия, рехабилитация и наблюдение на пациентите е необходим интегриран подход и най-тясно взаимодействие на екип от специалисти. Това са общопрактикуващи лекари, пулмолози, физиотерапевти, диетолози, респираторни терапевти, анестезиолози, реаниматори и накрая хирурзи.

Заключението за ефективността на белодробната резекция при комплексното лечение на емфизема ще бъде направено в следващите 2-3 години след приключването на мащабно кооперативно проучване, което в момента се провежда в САЩ.

Предоставяне и извършване на гръдни операции.

При всички операции важна роля играе принципът за минимизиране на загубата на кръв и въздържане от преливане на донорска кръв. За да направите това, преди операцията използвайте еритропоетини автоложно вземане на кръвни проби, а след това нормоволемична хемодилуция, прецизна хирургична хемостаза, интраоперативна и следоперативна автотрансфузия.

При създаването на нови хирургически инструменти се обръща внимание на тяхното артикулиране под механизма на ръката. За работа в гръдната кухина чрез малки достъпи са удобни пинсети с форма на щик. Биполярните електроножици са много полезни при операции на белите дробове, като ви позволяват да комбинирате разрез с хемостаза чрез биполярна електрокоагулация. За подрязване на съдове в дълбочината на раната могат да се използват достатъчно дълги държачи за клипсове.

В края на 60-те - началото на 1970-те години у нас се развива, а след това получава широко разпространение в гръдната хирургия различни методи приложения на нискочестотен ултразвук. В клинични условия бяха тествани ултразвуков скалпел, трион, дисектори - не се оправдаха.

В същото време третирането на кухината през течния слой с нискочестотен ултразвук се оказа много ефективно за профилактика и лечение на плеврален емпием. В бъдеще този метод беше успешно използван и за предотвратяване на засяване на плевралната кухина по време на операции за ехинококоза и за предотвратяване на имплантирането на туморни клетки по време на операции за рак на белия дроб.

Ултразвуковите генератори бяха устройства от серия URSK (7N-18) с честота на трептене 24,5-27,7 kHz и след това техните различни модификации (устройството Alveola - 44 kHz). Понастоящем нискочестотният ултразвук се използва по-рядко в Русия, докато чужди страни проявяват интерес към него и създават ново оборудване.

И така, при онкологични операции използвахме ултразвуков деструктор-иригатор-аспиратор (CUSA) с честота на трептене 23 kHz и амплитуда от 355 μm за отстраняване на медиастинална тъкан. Влакното се разрушава и клетъчната суспензия се аспирира.

Широко рекламиран е нов ултразвуков "хармоничен" скалпел за разрез и коагулация с честота на трептене 55 kHz. Той минимално наранява тъканите и позволява с по-малка опасност и добра хемостаза да се отделят различни анатомични структури в желания слой. В този случай температурата в зоната на скалпела не надвишава 80°C.

Много впечатляващ е докладът за успешна ултразвукова коагулация на торакалния канал, пресечен по време на резекция на аневризмата на аортата и персистиращ хилоторакс (Takeo S. et al., 2002).

При операции на белите дробове, трахеята и бронхите набират популярност прецизни техники за отстраняване на патологични образувания, микрохирургични техники, биполярна електрокоагулация, използване на адхезивни, хемостатични и абсорбиращи покрития, лазерна технология, аргоноплазмена коагулация.

Прецизната техника за отстраняване на различни патологични образувания от белите дробове е получила световно признание (Dressier C, 1995). Операцията се извършва на вентилиран бял дроб. Основните му елементи са разделянето на белодробната тъкан на малки порции чрез моно- или биполярна коагулация с помощта на конвенционални или биполярни ножици, прилагането на лигатури върху относително големи съдови и бронхиални клони и зашиване на белодробна рана.

За надеждна аеростаза при прилагане на механичен шев върху белия дроб с всякакви телбоди, нови се считат за полезни. биологични или синтетични подложки (Peri Strips- от говежди перикард, Защита на шевовете- от политетрафлуоретилен). Вярно е, че в специално сравнително рандомизирано проучване хирурзите от Атланта и Питсбърг (САЩ) не разкриха статистически значима разлика в качеството на аеростаза при пациенти със и без употребата на маркови консервирани говежди перикардни подложки.

Доскоро фармакологичните средства за аеростаза от увредените участъци на белия дроб бяха неефективни. Фибриновите лепила станаха значително по-добри ( Тисел, Тисукол), но те също често се „измити“ не само от кръв, но и от въздух. За ефективното използване на фибриново лепило е необходимо покритие, което в допълнение към хемостатичните свойства има адхезивна способност и може да се фиксира доста плътно върху повърхността на белия дроб.

Такова средство от последно поколение се превърна TachoComb- абсорбираща превръзка за рани локално приложение. TachoComb е колагенова пластина, покрита от едната страна с фибриноген, тромбин и апротинин. Маркирана лепилна повърхност жълтос добавен рибофлавин. При контакт с повърхността на раната се отделят фактори на съсирването и тромбинът превръща фибриногена във фибрин.

Апротининът предотвратява преждевременната фибринолиза от плазмин. Плаката се залепва с повърхността на раната за 3-5 минути. Впоследствие той отшумява и в рамките на 3-6 седмици се замества от съединителна тъкан.

Новото е създаването на полимерно синтетично абсорбиращо се лепило FocalSeal. Високоенергиен неодимов YAG лазер се използва широко в ендоскопската хирургия за фотокоагулация на тумор в дихателните пътища и по-рядко за разширяване на рубцово стенотичен сегмент на трахеята или бронха.

Въпреки това напоследък в подобни ситуации се дава предпочитание на безконтактната аргонова плазмена коагулация, която не е придружена от овъгляване на тъканите, отделяне на дим и осигурява по-добра хемостаза. Друго приложение на лазерите е добре познатата фотодинамична терапия на тумори на трахеята, главните бронхи и хранопровода (обикновено палиативна) след въвеждането на фотофрин-полихем-топорфирин.

Усъвършенстването на лазерната технология в ендохирургията и отворената гръдна хирургия върви в две посоки. Първият е създаване на многофункционални комбинирани лазери. Те повишават ефективността и скоростта на белодробната дисекция чрез отделно и интегрално използване на предимствата на CO2 и YAG лазерите.

Според О.К.Скобелкин и други специалисти по лазерна хирургия може да се формира комбиниран лазерен лъч с параметри, които осигуряват безкръвна дисекция и минимално увреждане на тъканите. За да направите това, енергията на неодимовия YAG лазер трябва да бъде два пъти по-голяма от енергията на лазера с въглероден диоксид.

Пълната хемостаза и малка травма на тъканите допринасят за процесите на регенерация. Второто направление е усъвършенстване на контактния метод на операция, при който се запазва винаги важното за хирурга тактилно усещане. Излъчването при контактния метод се предава чрез оптично влакно, чийто край е поставен в коничен кварцов или сапфиров накрайник.

Важно е да създадете по-съвършени накрайници, които са евтини и не изискват охлаждане. Светловодът и накрайникът образуват високоефективен хирургически инструмент — контактен лазерен скалпел.

През последните години е създаден специален неодимов лазер MY 40 1.3 с дължина на вълната 1316 nm за отстраняване на метастази от белия дроб. Позволява много по-бързо, с по-добра аеростаза и хемостаза, да се отделят белодробна тъкан(Rolle A., Eulerich E., 1999). У нас В.Д. Федоров и A.A. Вишневски.

За предотвратяване на рестеноза на трахеята и главните бронхи в случаи на цикатрициално стесняване, омекване (малация) на стените им или притискане отвън, използването на интралуминални стентове. Kstentam налагат строги изисквания: лекота на монтаж и премахване, достатъчна твърдост, липса на възпалителна реакцияот околните тъкани и склонност към изместване. Особени затруднения възникват при стеноза в бифуркацията на трахеята.

От различните стентове се предпочитат силиконовите модели. Напоследък се отбелязват значителните им недостатъци поради относително малкия лумен, фиксирането на храчките и честото изместване. Много експерти смятат, че разширяването на стентове от метална мрежа е най-доброто за цикатрициална стеноза и тумори - без покритие или със специално покритие ( Ultraftex, Polyflex, Wallstent). Те имат по-малки размери, разтласкват стените повече, движат се по-рядко и по-малко забавят отделянето на храчките.

Все пак трябва да се има предвид големите трудности, свързани с проблема с премахването на подобни стентове.

Интервенционната радиология много често дава възможност да се избегнат големи отворени операции в случаите на вродени интрапулмонални артериовенозни аневризми. За съдова оклузия най-успешно се използват разглобяеми латексови или силиконови балони със силиконов гел или спирала от неръждаема стомана или платина.

Интелигентна операционна зала.

Операционната зала на бъдещето е автоматизираното работно място на хирурга. Предполага се, че ултразвукът, но основно магнитно-резонансната томография, ще има известно значение за контролиране на действията му. В тази връзка е необходимо да се решат много сложни физически и технически проблеми.

Така че при ултразвуковите технологии е необходимо да се осигури триизмерно изображение. Тя трябва да работи в реално време и да бъде реконструирана чрез компютърна обработка в подобие на триизмерна компютърна томографска картина, която е близка и разбираема за хирурзите. Между другото, значителният напредък в ултразвуковата диагностика може да се превърне в междинен етап от интензивната работа на американските компании по създаването на такива системи в близко бъдеще.

При работа със системи за магнитен резонанс е важно надеждно да се предпазят пациента и персонала от индуцираното в магнитното поле електрически ток, създават условия за работа на цялото хирургично и анестетично оборудване, предотвратяват артефакти в изображението. Паралелно със сложната и скъпа работа в тези области вече започна и производството на хирургически инструменти и друго оборудване от керамика или неръждаема стомана с високо съдържание на никел, с които удобно и безопасно да се работи в силно магнитно поле.

„Операционни зали с магнитен резонанс“ трябва да позволява много точна аспирационна биопсия, да улеснява извършването на редица операции и да създава условия за такива методи за лечение на тумори като интерстициални лазерна терапия, радиочестотна, ултразвукова, термична, студена и химическа деструкция. Очевидно използването на магнитен резонанс ще се превърне в сериозно ново направление в интервенционалната радиология.

Интуитивна хирургия, роботи, телеоперативни системи.

Най-новите тенденции в ендохирургията включват така наречената интуитивна хирургия, която се основава на използването на роботи и телеоперативни системи. Оборудването за интуитивна хирургия се състои от конзола за визуален контрол на действията на хирурга, компютърно и механично оборудване за управление на инструменти с помощта на робот.

Действията на хирурга по време на 3D видео наблюдение и оптично увеличение се предават на робота през конзолата. Резултатът е висока прецизност, твърдост и сръчност.

Първото поколение роботи бяха така наречените асистентни роботи - те фиксираха ендоскопа и камерата по устна заповед на хирурга.

Второто поколение роботи вече е ръка с електронно управление и управление на хирурга, възможност за повдигане до 1,5 кг, докато държите ендоскопа, с реакция на гласа на хирурга и изпълнение на ключови команди. Най-новото поколение роботи са много сложни устройства, на които са присвоени собствени имена (например роботи Mopa, Da Vinci, Aesop, устройство за гласово управление на Hermes).

При използване на микророботи („мухи“), тяхното движение се записва на видеокасета или лазерен диск. Патологията се фиксира и оценява по специална програма от изкуствен интелект. Важно е пациентът да не изпитва дискомфорт.

Отделно трябва да се отбележи безусловното значение на роботите за интраоперативна лъчева терапия. Създадените телеоперационни системи с компютърна помощ и роботизирани телеманипулатори за ендохирургия трябва да предоставят възможност за дистанционно извършване на разнообразни операции чрез минимален оперативен достъп.

Изискванията за телеоперативни системи са както следва:

Видимост на хирургичното поле в триизмерно изображение;
. наличието на слухова, тактилна, проприоцептивна чувствителност;
. дистанционно управление на инструменти с помощта на роботи;
. точност на подготовка, отделяне на тъканите, зашиване.

Опериращият торакален хирург е заобиколен от компютърния свят и се чувства в гръдната кухина. Хирургическата интервенция се извършва прецизно с телеоперационна система и роботи (микророботи). Операцията може да се контролира от големи разстояния.

Доскоро възможностите на телеоперативните системи и роботиката, техните перспективи и появата на бъдеща хирургия изглеждаха почти фантастични. Създадени са обаче редица системи, като в клиниката вече са извършени успешно много операции (кардиохирургия, урология, ортопедия). Така по-голямата част от пътя вече е изминат и през следващите години роботиката и телеоперационните системи, въпреки много високата цена, ще получат известно разпространение.

Естествено е възможно и дори необходимо да погледнем в по-далечното бъдеще. Очевидно облика на хирургията и много хирургични операции ще се промени напълно и ще има нужда от оборудване на операционни зали за тъканно инженерство, биотехнологични, биохимични и генетични интервенции.

Ролята на интеграцията.

Непрекъснатата интеграция с други хирургически подспециали е от съществено значение за развитието на гръдната хирургия. Това са оториноларингология, сърдечна хирургия, съдова хирургия, коремна хирургия, ортопедия и травматология, неврохирургия и пластична хирургия.

Съвместно с оториноларинголозите се разработват реконструктивни операции при ларинготрахеални стенози, затваряне на ларинготрахеофисура и стома, отстраняване чужди телаот трахеята, бронхите, хранопровода.

От кардиохирургията се заимства медианна стернотомия и напречен биплеврален достъп с трансекция на гръдната кост за едновременни операции както на белия дроб, така и на медиастиналните органи.

Опитът от сърдечна хирургия позволи развитието на трансперикардно лечение на главните белодробни съдове по време на пневмонектомия, достъп до трахеята и главните бронхи през перикардната кухина, интраперикардна реамлутация на пънчетата на белодробната артерия и горната белодробна вена, дясностранна задна трансперикардна достъп до белодробната артерия и такъв важен раздел като хирургичното лечение на тромбоемболия на белодробната артерия.

Съвместно с кардиохирурзите е разработена техника за събиране на присадка за едновременно използване на сърцето и един или два бели дроба. При белодробна трансплантация, където е необходимо, се използва екстракорпорална циркулация. Важна стъпка в белодробната трансплантация е образуването на атриовенозна анастомоза.

Съвместната работа на кардиохирурзи с онколози и гръдни хирурзи дава възможност за успешно извършване на едноетапни операции при рак и сърдечни заболявания - преди всичко за коронарна недостатъчност(Давидов М. и др., 2001).

Операциите на главните артерии са необходими за премахване на компресионната стеноза на трахеята, бронхите и хранопровода при малформации на аортата и нейните клонове. Постоянно са необходими знания и умения по съдова хирургия при мобилизиране на низходящата аорта за достъп до левия трахеобронхиален ъгъл, циркулярна или фенестрирана резекция и пластична хирургия на белодробната артерия, ексцизия на артериална или артериовенозна аневризма на белодробната артерия.

По време на някои продължителни операции за рак на белия дроб има нужда от маргинална или кръгова резекция на горната куха вена или низходящата аорта. В такива случаи често се налага съдово протезиране. При пациенти със синдром на горна празна вена байпасното шунтиране се използва като палиативна операция.

При трансплантация на бял дроб или неговия лоб винаги е необходимо да се прилагат съдови анастомози, а понякога и имплантиране на съдово място с отвора на бронхиалната артерия в аортата. И накрая, случайно нараняване на голям съд изисква съдов шев.

Микрохирургичната техника е успешно приложена в експеримента по време на трансплантация на трахеята върху съдова ножка (Dadykin S.S., Nikolaev A.V., 2001) и в клиниката за пластична хирургия на големи трахеални дефекти (Gudovsky L.M. et al., 1997; Peradze T .Ya. et al., 1998), затваряне на кухината на плевралната емпиема с клапа на мускула latissimus dorsi на съдовата педикула (Hung chi Chen et al., 1998).

Връзката между гръдната и коремната хирургия е многостранна. На първо място е необходимо да се назоват торакоабдоминални рани, операции при заболявания на хранопровода и всички операции при малформации, наранявания и заболявания на диафрагмата. Усложнение от наранявания и редица заболявания са фистулите, които свързват плевралната кухина или лумена на бронха със стомаха, дебелото черво, жлъчните и панкреасните канали. Има хепатопулмонална ехинококоза.

При редица гръдни операции се прави лапаротомия, за да се използва педункулиран оментум в гръдната кухина, на гръдната стена или между фрагменти от гръдната кост. Контактът с коремните хирурзи е важен при извършване на едновременни операции на белите дробове и коремните органи.

Ортопедия-травматология в гръдната хирургия се среща при лечение на фуниевидни и килевидни гърди, при заместване на дефекти и остеосинтеза на гръдната кост и ребрата.

Елементи на неврохирургията са необходими при отстраняване на медиастинално-интравертебрални невриноми под формата на пясъчен часовник, както и при операции за рак на белия дроб със синдром на Pancoast, със синдром на торакален Outlat.

Пластичната хирургия под формата на сложна автопластика се използва за коригиране на цикатрициални стенози на трахеята и за затваряне на големи дефекти в гръдната стена.

Тясната връзка на гръдната хирургия с други раздели на хирургичната специалност обосновава необходимостта от цялостен и в широк смисъл мултидисциплинарен подход за решаване на практически и научни въпроси.

Научно изследване.

За получаване на данни, които отговарят на изискванията на основаната на доказателства медицина, са необходими проспективни, рандомизирани и многоцентрови изследвания с многовариантен математически анализ.

Основните области на научноизследователска работа в гръдната хирургия очевидно ще останат експерименталните изследвания, разработването на стандарти за диагностика и лечение, създаването на медицинско оборудване (инструменти, инструменти, апарати) и специализирана национална база данни, което трябва да бъде от голямо значение за подобряване на качество на хирургичната помощ..

Важно е да се подчертае уместността на мултидисциплинарната работа, особено с оглед на обещаващи изследвания в областта на генната терапия. И накрая, във всички области на практическата и изследователската работа е необходимо да се разчита на съвременните информационни технологии. Както образно отбеляза Н. Негропонте (1995), ние живеем и работим в ерата на преход „от атом към бит”.

Интернет.

Популярността на Интернет е изключително висока. На радиото бяха необходими 38 години, за да достигне 50 милиона слушатели, на телевизията 13 години. Интернет е придобил такъв брой потребители само за 5 години.

В хирургичната наука и практика Интернет става все по-важен за информация, статистически контрол на качеството на хирургичната работа, създаване на бази данни за многоцентрови изследвания, както и за обучението на студенти и лекари. От 1997 г. гръдната хирургия се представя в интернет.

На www.stsnet.org/journals има 4 основни списания за кардиоторакална хирургия на английски език: американски "The Annals of Thoracic Surgery" и "The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery", европейски "European Journal of Cardio-Toracic Surgery" и азиатски "Asian Cardiovascular & Thoracic Annals".

вместо заключение.

Като хирурзи ние сме консерватори. Трудно ни е да променим дългосрочните умения и навици въз основа на знанията, опита на нашите предшественици и собствения си. Но щом се убедим в предимствата на новите технологии, те бързо се приемат и заемат достойното си място в хирургичната практика.