Blessures des uretères lors d'opérations gynécologiques. Etat fonctionnel du bas appareil urinaire après chirurgie réparatrice des uretères pelviens

Les rétrécissements de l'uretère (uretère) sont rétrécissement pathologique sa lumière, d'une manière ou d'une autre provoquant une infraction sortie d'urine du bassin. Ce rétrécissement peut être congénital ou acquis.

Les sténoses urétérales peuvent être asymptomatiques et entraîner une insuffisance rénale sévère. Le plus souvent, le rétrécissement de l'uretère est compliqué par une infection secondaire (pyélonéphrite récurrente, pyélite, etc.), la formation de calculs.

Avec de petites sténoses, il est possible de placer un stent dans l'uretère, dilatation par ballonnet, endourétérotomie. Examinons plus en détail les causes des rétrécissements urétéraux et les types d'opérations utilisées pour traiter cette pathologie.

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  1. Classification des sténoses

  Critère de classement	Types de sténoses	La description
  Au moment de l'événement	Congénital
  	Acquis
  en raison de l'obstruction	Externe
  	Interne
  Par nature	bénin
  	Malin
  Par étiologie	iatrogène	Urétéroscopie. Irradiation. Greffe du rein.
  	Non iatrogène
  Selon la localisation	Proximale
  	Moyen
  	Distale

  Tableau 1 - Classification des sténoses urétérales

  2. Épidémiologie

  La généralisation des études endoscopiques de l'uretère supérieur a entraîné une augmentation du nombre de sténoses iatrogènes.

  La probabilité d'obstruction urétérale après traitement endoscopique des calculs est de 3 à 11 %. Selon des études récentes, lors de l'utilisation de fibroscopes de plus petit diamètre, de la lithotripsie au laser et d'instruments plus petits dans le traitement de la lithiase urinaire, la fréquence des rétrécissements urétéraux diminue et est inférieure à 1 %.

  Les facteurs de risque de formation de sténoses sont également le temps de pénétration du calcul dans la paroi de l'uretère et la perforation de l'uretère lors du traitement endoscopique.

  Facteurs augmentant le risque de rétrécissement de l'uretère après urétéroscopie :

  1. 1 Endoscope à fibre de grand diamètre.
  2. 2 Persistance à long terme d'un calcul dans la lumière de l'uretère.
  3. 3 Calage d'une pierre.
  4. 4 Grande taille de pierre.
  5. 5 Localisation proximale du tartre.
  6. 6 Perforation de l'uretère au cours de l'urétéroscopie.
  7. 7 Utilisation de la lithotritie intracorporelle.

  Le rétrécissement peut être une complication du drainage externe et interne de l'uretère. La fréquence de formation d'un rétrécissement de l'anastomose urétéro-intestinale est de 3 à 5 %.

  Des dommages à l'uretère peuvent survenir lors de toute intervention chirurgicale sur les organes du bassin ou de l'espace rétropéritonéal. Les opérations gynécologiques représentent 75 % des lésions urétérales iatrogènes.

  3.

  L'uretère (uretère) est un tube musculaire tapissé de l'intérieur d'un épithélium de transition qui relie le bassinet du rein à vessie. Tout au long de l'uretère est situé dans l'espace rétropéritonéal.

  Sa longueur est de 20 à 30 cm et dépend souvent de la taille de la personne. Le diamètre de la lumière d'un uretère normal est de 4 à 10 mm et varie partout (rétrécissement physiologique).

  Deux rétrécissements de l'uretère sont les plus importants : urétérotazique et urétérovésical. La partie la plus étroite de l'uretère est située au point de sa transition dans le petit bassin (jonction urétéro-pelvienne): à cet endroit, l'uretère est jeté sur la bifurcation de l'artère iliaque commune.

  Chez les hommes et les femmes, l'uretère passe derrière les vaisseaux gonadiques et devant m. iliopsoas, traverse les vaisseaux iliaques communs (artère et veine) et passe en dessous dans la cavité pelvienne.

  Chez les hommes, le canal déférent s'enroule autour de l'uretère vers l'avant avant de rejoindre le vessie. Chez les femmes, l'uretère est situé derrière les vaisseaux de l'utérus près de son cou, passant plus bas dans la section intramurale de la paroi de la vessie.

  

  Figure 1 - Anatomie de l'uretère. Source des illustrations -

  L'approvisionnement en sang de l'uretère est assuré par plusieurs sources. Dans le tiers supérieur, l'uretère est alimenté en sang par des branches partant des artères rénales et gonadiques. Dans le tiers médian, l'approvisionnement en sang est assuré par de petites branches de l'aorte. Dans la région pelvienne, la paroi urétérale est alimentée par des branches des artères iliaques, kystiques, utérines et hémorroïdaires.

  4. Physiopathologie

  Le processus de formation de rétrécissement se produit le plus souvent dans le contexte de l'ischémie, à la suite de quoi il y a une prolifération tissu conjonctif dans la paroi de l'uretère.

  L'excroissance du tissu fibreux peut survenir en réponse à un traumatisme (p. ex., passage d'un calcul) ou à une inflammation chronique (tuberculose chronique, réponse inflammatoire locale au matériel de suture).

  L'analyse histopathologique des sténoses urétérales révèle un dépôt irrégulier de fibres de collagène, une fibrose, differentes etapes inflammation (selon facteur étiologique et le temps écoulé depuis le début de la réponse inflammatoire).

  L'obstruction de l'uretère qui en résulte peut être légère, avec une évolution asymptomatique, une dilatation urétérale proximale et une hydronéphrose, ou elle peut être sévère, entraînant une obstruction complète avec perte de fonction de l'un des reins.

  5. Tableau clinique de la pathologie

  Chez certains patients, les sténoses ne s'accompagnent d'aucun symptôme. Souvent, la clinique n'apparaît qu'au moment de la miction ou en cas de colique néphrétique.

  La sévérité des symptômes n'est pas bien corrélée avec le degré d'obstruction de la lumière de l'uretère. Parfois, même l'obstruction la plus grave n'est pas accompagnée d'une clinique.

  Avec localisation des sténoses des deux côtés (avec fibrose rétropéritonéale, lymphadénopathie rétropéritonéale), chronique insuffisance rénale, azotémie. La capacité à restaurer la fonction rénale dépend du temps écoulé depuis l'obstruction et de son degré.

  Les symptômes les plus caractéristiques :

  • Douleur dans le bas du dos (la douleur peut être sourde, tirante, avec des coliques, la douleur est paroxystique, aiguë, donne le long de l'uretère à l'aine).
  • Fièvre.
  • Augmentation/diminution de la miction.
  • Mélange de sang dans les urines.

  6. Examen du patient

  6.1. Recherche en laboratoire

  1. 2 avec la détermination de la sensibilité de l'agent infectieux.
  2. 3 Test sanguin biochimique (évaluation de la fonction rénale selon le taux d'électrolytes, d'urée, de créatinine).

  6.2. Recherche instrumentale

  • Échographie. Souvent, l'échographie est le premier examen instrumental qui permet d'identifier une modification de la lumière de l'uretère, signe d'hydronéphrose.

  L'étude est non invasive, n'a pas de contre-indications et ne nécessite pas l'introduction d'agents de contraste. La principale limitation de l'utilisation de l'échographie est la mauvaise visualisation de l'uretère dans son ensemble, en particulier chez les patients obèses.

  De plus, l'échographie ne peut évaluer que l'état anatomique de l'uretère et ne donne pas de conclusion sur l'état fonctionnel du rein, le degré d'obstruction.

  • TDM. La tomodensitométrie peut être utilisée chez les patients la douleur aiguë dans la région lombaire et est souvent utilisé chez les patients ayant des antécédents de lithiase urinaire.

  Les résultats de la tomodensitométrie sont très sensibles et spécifiques pour identifier l'hydrourétéronéphrose et le site de dilatation de l'uretère, et pour évaluer l'épaisseur de la paroi de l'uretère.

  D'après les données scanner, il est possible de juger de la présence de calculs impactés, calés, de suspecter une extravasation d'urine.

  L'utilisation du contraste intraveineux permet d'évaluer le degré d'obstruction et d'obtenir des informations sur la relation des structures anatomiques adjacentes.

  L'utilisation du produit de contraste doit être contrée par sa néphrotoxicité. La tomodensitométrie avec injection de produit de contraste est la meilleure méthode pour évaluer causes externes rétrécissement, processus oncologique et sa métastase.

  • Pyélographie intraveineuse. Jusqu'à récemment, la pyélographie intraveineuse était la méthode de choix pour évaluer le degré d'obstruction. Depuis l'introduction de la TDM avec contraste, la pyélographie intraveineuse est devenue rare.

  

  Figure 2 - Rétrécissement sévère de l'uretère distal droit. Pyélographie intraveineuse réalisée sur une patiente 4 semaines après une hystérectomie pour endométriose. Les dommages à l'uretère ont été identifiés pendant la chirurgie et réparés. Source des illustrations -

  

  Figure 3 - Pyélographie intraveineuse chez le même patient. Condition après endo-urétérotomie combinée au laser ante et rétrograde de la sténose suivie d'une dilatation par cathéter à ballonnet et d'un stenting. Le patient montre une résolution des symptômes, une disparition des signes d'obstruction 3 mois après l'endourétérotomie et la mise en place d'un stent. Source des illustrations -

  • Pyélographie rétrograde. L'étude est de grande valeur, car elle permet d'évaluer l'état de l'uretère sans administration systémique de contraste néphrotoxique. La pyélographie rétrograde vous permet de décider du choix de la méthode de traitement.

  

  Figure 4 - Pyélographie rétrograde. À droite, dans la partie médiane de l'uretère, un rétrécissement est déterminé. Le patient a des antécédents de traitement chirurgical (il y a 3 ans) - shunt aorto-bifémoral pour athérosclérose oblitérante. Lors de l'examen d'un patient, une augmentation du taux d'urée dans un test sanguin biochimique a été déterminée, selon l'échographie - hydronéphrose bilatérale. Source des illustrations -

  • Échographie intraluminale. Les principaux avantages de la méthode incluent la capacité d'évaluer le degré d'obstruction de l'uretère, l'état des structures adjacentes. Le principal inconvénient est le caractère invasif de l'étude, ainsi que l'impossibilité d'évaluer avec une obstruction complète de la lumière de l'uretère.
  • Scintigraphie. La méthode permet d'évaluer l'état fonctionnel des reins, de mesurer la clairance du radiopharmaceutique et de calculer le débit sanguin rénal.

  6.3. Caractéristiques histologiques

  En cas de doute sur la nature de la sténose, une urétéroscopie avec biopsie du site d'obstruction est réalisée avant le traitement chirurgical.

  • L'histologie des sténoses bénignes est aspécifique : formation d'une cicatrice avec dépôt de fibres de collagène, la sténose est entourée d'un infiltrat inflammatoire.
  • Rétrécissements formés sur le fond radiothérapie, se caractérisent par une faible teneur en éléments cellulaires au site de rétrécissement, hypertrophie des vaisseaux à matrice acellulaire.
  • Les sténoses malignes contiennent des éléments cellulaires caractéristiques des tumeurs (perte/diminution de la différenciation cellulaire, atypie nucléaire, envahissement tumoral des couches sous-jacentes). Le plus souvent, l'uretère est enregistré carcinome à cellules transitionnelles.

  7. Traitement chirurgical

  Actuellement, il n'y a pas de consensus parmi les spécialistes concernant le choix de la principale méthode de traitement pour les patients présentant des sténoses urétérales. Les interventions chirurgicales pour la sténose comprennent :

  1. 1 Dilatation par ballonnet.
  2. 2 Endo-rétérotomie.
  3. 3 Stenting (stent intraluminal dans l'uretère).
  4. 4 Ouvrir les opérations.
  5. 5 Opérations laparoscopiques et robotiques mini-invasives (remplaçant les méthodes ouvertes de traitement).

  

  Figure 5 - Options de correction endoscopique des sténoses urétérales. Source de l'image - www.nature.com

  7.1. Indications et contre-indications du traitement chirurgical

  Les indications d'intervention chez les patients présentant une sténose peuvent inclure :

  1. 1 syndrome douloureux.
  2. 2 Pyélonéphrite chronique récurrente.
  3. 3 Obstruction urétérale sévère, pouvant entraîner une altération irréversible de la fonction rénale.
  4. 4 Hématurie.
  5. 5 Formation de pierre à proximité du site de l'obstruction.

  Contre-indications à traitement chirurgical:

  1. 1 La principale contre-indication au traitement chirurgical (ouvert et endoscopique) est la phase active du processus infectieux.
  2. 2 Troubles graves du système de coagulation qui ne peuvent être corrigés.

  Lors de la planification d'un traitement chirurgical, de nombreux facteurs sont pris en compte. À phase terminale oncologie, décompensation maladies chroniques, les patients âgés ont un risque important de complications du traitement chirurgical.

  Dans cette situation, il faut envisager de placer un stent dans l'uretère pendant une longue période. Selon Chung, dans 41 % des cas après la pose d'un stent, les symptômes d'obstruction réapparaissent dans l'année.

  Chez 30 % des patients, une néphrostomie externe a été nécessaire dans les 40 jours suivant la pose du stent urétéral. Prédicteurs de mauvais résultats du stenting : sténoses dues au processus oncologique, taux de créatinine supérieur à 13 mg/l.

  Si moins de 25 % de la fonction rénale normale est préservée, la dilatation par ballonnet et l'endurétérotomie sont très susceptibles de ne pas avoir l'effet thérapeutique souhaité.

  Dans ce cas, une opération ouverte (jusqu'à une néphrectomie) sera nécessaire. L'état fonctionnel du rein peut s'améliorer de manière significative après l'élimination de l'obstruction (moins de temps s'est écoulé depuis l'obstruction, plus l'effet de l'opération est important).

  Si moins de 10 % de la capacité fonctionnelle normale du rein est préservée, une néphrectomie est envisagée, car rétablissement complet il ne faut pas s'attendre à une fonction rénale du côté de l'obstruction.

  7.2. Avant l'opération

  1. 1 Évaluation des caractéristiques anatomiques de la sténose selon le scanner avec contraste, pyélographie rétrograde.
  2. 2 Évaluation du degré d'obstruction et de la fonction rénale (la scintigraphie permet d'évaluer l'état fonctionnel des reins).
  3. 3 Chez les patients ayant des antécédents de pathologie maligne, une biopsie du site de rétrécissement doit être obtenue avant la chirurgie.
  4. 4 Pour réduire le risque d'infection postopératoire, le patient doit avoir des échantillons d'urine stériles avant la chirurgie.
  5. 5 Lors de la planification d'une interposition intestinale, le patient subit une préparation mécanique et antibactérienne de l'intestin la veille de l'intervention.
  6. 6 Prophylaxie antibactérienne (administration de céphalosporine de génération II 1,0 - 1,5 g 1 à 2 heures avant l'opération).
  7. 7 Anesthésie : Dans la plupart des cas, l'anesthésie endotrachéale est le choix.

  8. Dilatation par ballonnet

  En règle générale, la dilatation par ballonnet est la première étape de la résolution de l'obstruction, suivie de la mise en place d'un stent urétéral temporaire sur la sténose pendant 4 à 6 semaines.

  La probabilité de succès final de cette combinaison est de 55 %. Meilleurs résultats de la dilatation par ballonnet peut être obtenue avec une obstruction transitoire non ischémique.

  La prévision est affectée les facteurs suivants: la durée du rétrécissement (de manière optimale jusqu'à 3 mois), une petite longueur du rétrécissement.

  Les complications de la dilatation par ballonnet sont :

  • 1 infection.
  • Absence d'effet de l'intervention.

  9. Endo-rétérotomie

  L'opération est généralement réalisée pour des sténoses bénignes et a un meilleur résultat de traitement par rapport à la dilatation par ballonnet.

  Le bon effet de l'opération peut être obtenu chez 78 à 82% des patients présentant des sténoses urétérales. Un faible effet de l'opération peut être avec une capacité fonctionnelle réduite des reins (inférieure à 25% de la norme), une longueur de rétrécissement de plus de 1 cm, un rétrécissement prononcé de la lumière de l'uretère (moins de 1 mm de diamètre ).

  Il y a deux options pour l'opération :

  1. 1 Endo-urétérotomie antérograde.
  2. 2 Endo-urétérotomie rétrograde.

  L'endo-urétérotomie rétrograde ne nécessite pas d'incision cutanée et est moins invasive que l'antérograde.

  Dans l'excision de la sténose, la technique du couteau froid (couteau froid), de l'électrocoagulation ou du laser est utilisée.

  Une incision est faite au site de rétrécissement sur toute la profondeur de la paroi, l'instrument atteint le tissu entourant l'uretère. L'incision doit commencer à 1–2 cm distalement et se terminer à proximité de la constriction.

  La dissection de la paroi est réalisée sous le contrôle d'un endoscope inséré dans l'uretère à travers l'urètre et la vessie. Après la procédure, un stent temporaire d'un diamètre de 7F-14F est placé pendant 4 à 6 semaines.

  Complications possibles :

  1. 1 infection.
  2. 2 Dommages aux structures adjacentes (vaisseaux, intestins).

  10. Placement d'un stent dans l'uretère

  Les stents intraluminaux sont plus souvent utilisés dans le traitement de la sténose maligne chez les patients non soumis à un traitement chirurgical ouvert / mini-invasif (avec pathologie concomitante sévère, décompensation de la pathologie chronique).

  Le retrait d'un stent de l'uretère peut être difficile. Parfois, une migration spontanée du stent se produit.

  Selon Liatsikos, la perméabilité urétérale a été restaurée dans 66 % des cas. Après 1 an, la perméabilité de la lumière a été observée chez 37,8% des patients, après 4 ans - chez 22,7% des patients. Les stents peuvent être remplacés tous les 6 à 12 mois.

  11. Ouvrir les opérations

  Chirurgies ouvertes effectuées pour restaurer la lumière de l'uretère :

  1. 1 Attelage Psoas.
  2. 2 volets Boari.
  3. 3 Urétéroneocystostomie - excision du rétrécissement et réimplantation de la partie proximale de l'uretère dans la vessie.
  4. 4 Urétéro-urétérostomie - la formation d'une anastomose entre les parties inchangées de l'uretère (l'opération est réalisable avec une petite longueur de rétrécissement, mobilité de l'uretère).
  5. 5 Urétéropyélostomie - anastomose entre la partie inchangée de l'uretère et le bassin du rein (l'opération est réalisable avec des rétrécissements proximaux de faible étendue). Avec les déformations cicatricielles du bassin, il est possible de réaliser une urétérocalicostomie (anastomose entre l'uretère et le calice du bassin).
  6. 6 Interposition intestinale.

  La probabilité d'une résolution stable de l'obstruction en chirurgie ouverte est de 90 %.

  Complications possibles :

  1. 1 Occlusion intestinale dynamique.
  2. 2 Formation d'urinome (pseudokyste urinaire pararénal).
  3. 3 Fuite d'urine du site d'anastomose.
  4. 4 Dommages iatrogènes à la paroi intestinale.
  5. 5 Violation de l'état fonctionnel de la vessie (avec les méthodes d'attelage du psoas, lambeau de Boari).

  Le choix de la variante de l'opération est déterminé par l'emplacement et l'étendue de la sténose. Les rétrécissements terminaux de l'uretère peuvent être traités par urétéronéocystostomie, accroc du psoas.

  Avec une localisation proximale du rétrécissement, il est possible d'utiliser la technique de Boari, qui permet le remplacement prothétique des 10-15 cm distaux de l'uretère.

  Pour les rétrécissements de la partie médiane de l'uretère de faible étendue, il est possible de réaliser une urétéro-urétérostomie. Pour le succès de cette opération, il est important de former une anastomose avec une tension minimale, ce qui nécessite une mobilisation adéquate de l'uretère dans son ensemble.

  

  Figure 6 - Formation d'urétéro-urétéroanastomose. Source de l'image - Medscape.com

  Les sténoses proximales peuvent être réparées par une urétéropyélostomie (si la longueur de l'uretère le permet). Pour réduire les tensions au niveau de l'anastomose, l'opération peut être complétée par une mobilisation du rein.

  Avec une déformation cicatricielle du bassin, il est possible de former une anastomose avec le moignon urétéral et le calice rénal (urétérocalicostomie). Les opérations sur les rétrécissements de l'uretère proximal peuvent être réalisées à partir de différentes approches (laparotomie, lombotomie).

  11.1. Attelage du psoas

  La méthode est utilisée dans le traitement des rétrécissements de l'uretère distal (les 3-4 derniers cm de l'uretère).

  

  Figure 7 - Schéma de l'opération d'attelage du psoas. Source de l'illustration - http://cursoenarm.net

  Étapes de fonctionnement :

  1. 1 Incision cutanée (incision transversale de Pfannenstiel ou incision verticale médiane inférieure).
  2. 2 Mobilisation de la vessie
  3. 3 Fixation de la vessie au muscle psoas avec des sutures non résorbables.
  4. 4 Excision du rétrécissement et réimplantation de l'uretère dans le dôme de la vessie.
  5. 6 Mise en place d'une cystostomie hors du dôme de la vessie (la figure montre une cystostomie suturée).

  11.2. Rabat Boari

  Les indications:

  1. 1 Rétrécissement étendu de l'uretère.
  2. 2 Échec de la mobilisation suffisante de l'uretère pour former une anastomose urétéro-vésicale sans tension.

  

  Figure 8 - Schéma de fonctionnement du lambeau de Boari. Source de l'image - www.researchgate.net

  Étapes de fonctionnement :

  1. 1 Accès (laparotomie médiane).
  2. 2 Excision de la partie rétrécie de l'uretère.
  3. 3 Découper un lambeau dans la paroi de la vessie.
  4. 4 Le lambeau coupé est amené au moignon de l'uretère pour créer une anastomose.
  5. 5 Cette méthode permet de créer un lambeau de 12 à 15 cm de long et d'imposer une anastomose urétéro-vésicale sans tension.
  6. 5 Pose d'un stent provisoire le temps de la cicatrisation de l'anastomose (10-21 jours).
  7. 7 Placement des drains dans la zone d'anastomose.

  Contre-indications pour effectuer l'attelage du psoas et le lambeau de Boari :

  1. 1 Vessie plissée à distensibilité réduite.
  2. 2 Mobilité vésicale limitée.
  3. 3 Rétrécissements urétéraux au-dessus de l'entrée pelvienne.

  11.3. Interposition intestinale

  Le principe de l'opération est de remplacer la zone de l'uretère affectée par une boucle intestin grêle.

  L'opération est effectuée lorsque :

  1. 1 Rétrécissements étendus de l'uretère.
  2. 2 Localisation proximale de la sténose.
  3. 3 Échec de la mobilisation adéquate de l'uretère et de la vessie.

  Contre-indications :

  1. 1 Insuffisance rénale chronique (créatinine plasmatique supérieure à 20 mg/l).
  2. 2 Obstruction de la voie d'écoulement de l'urine de la vessie.
  3. 3 Chronique maladies inflammatoires intestins ( rectocolite hémorragique, La maladie de Crohn).
  4. 4 Entérite sur fond d'exposition aux radiations.

  

  Figure 9 - Schéma d'interposition intestinale. Source de l'image - www.icurologie.org

  Étapes de fonctionnement :

  1. 1 Accès (médiane, laparotomie médiane inférieure).
  2. 2 Résection de l'uretère avec rétrécissement.
  3. 3 Mobilisation de l'anse de l'intestin grêle (il est extrêmement important de maintenir un apport sanguin adéquat à l'anse pendant la mobilisation) et sa section avec deux agrafeuses linéaires.
  4. 4 Interposition de l'anse mobilisée (l'anse intestinale sert de conducteur d'urine du moignon urétéral proximal à la vessie) : formation d'anastomoses urétéro-intestinales et vésico-intestinales.
  5. 7 Placement des drains dans la zone d'anastomose.

  11.4. Laparoscopie et chirurgies robotiques

  De plus en plus, des techniques mini-invasives sont utilisées dans le traitement des sténoses. La laparoscopie remplace la chirurgie ouverte.

  Les principaux avantages de la laparoscopie et des opérations robotisées (système Da Vinci) :

  • Un peu envahissant.
  • Meilleure visualisation du champ opératoire grâce au grossissement multiple.
  • Moins de risque de complications postopératoires.
  • Mobilisation précoce du patient après la chirurgie.
  • Moins d'hospitalisation et plus court terme réhabilitation.

  12. Période postopératoire

  1. 1 Le traitement antibactérien se poursuit jusqu'au retrait des drains postopératoires.
  2. 2 Les drainages sont supprimés avec une petite quantité de décharge (moins de 30 ml / jour), en l'absence de sortie d'urine par le drainage (évaluation du taux de créatinine dans la décharge, avec la sortie d'urine, le taux de créatinine sera plusieurs fois plus élevé que niveau normal créatinine dans le plasma sanguin).
  3. 3 Chez les patients après endo-urétérotomie, les stents sont laissés pendant 4 à 6 semaines.
  4. 4 Chez les patients avec des anastomoses nouvellement formées, les stents sont laissés pendant 2 à 3 semaines.
  5. 5 Selon la méthode de traitement, la période de rééducation peut varier. Chirurgie ouverte et parcours simple période postopératoire le patient est à l'hôpital pendant 4 à 10 jours. Avec les interventions mini-invasives (laparoscopie, endo-urétérotomie), la durée de séjour à l'hôpital est réduite à plusieurs jours.

  Faits saillants des articles

  CongénitalMégauretère congénital avec sténose AcquisRétrécissements externes et internes secondaires en raison de l'obstructionExterneLes sténoses externes se forment à la suite de la compression de l'uretère par un processus pathologique de l'extérieur. Les tumeurs primaires des organes pelviens (col de l'utérus, prostate, vessie, côlon) entraînent une compression de l'uretère de l'extérieur et le développement de signes d'obstruction. L'adénopathie rétropéritonéale, qui peut se développer à la suite d'une oncologie (lymphome, cancer des testicules, cancer du sein, cancer de la prostate), entraîne le plus souvent l'apparition de signes d'obstruction médio-urétérale. DANS Cas rares, avec fibrose rétropéritonéale, le tissu fibreux se développe dans l'espace rétropéritonéal avec le développement d'une compression unilatérale ou bilatérale des uretères, conduisant à une insuffisance rénale. InterneLe carcinome à cellules transitionnelles (dérivé de la muqueuse épithéliale de l'uretère) peut provoquer une sténose interne. Le carcinome à cellules transitionnelles peut ne présenter que des symptômes d'obstruction rénale du côté de la lésion. Sur le fond processus tumoral il y a une expansion de l'uretère sur la zone d'obstruction. Par naturebéninFormation d'un rétrécissement sur fond de passage d'un calcul, traumatisme chirurgical de la paroi de l'uretère, processus inflammatoire dans la tuberculose. MalinTumeurs de l'uretère et des organes adjacents. Par étiologieiatrogèneÉtiologie des sténoses bénignes iatrogènes :
  Urétéroscopie.
  Chirurgie ouverte ou laparoscopique au cours de laquelle se produit une lésion accidentelle de l'uretère.
  Irradiation.
  Drainage externe ou interne de l'uretère.
  Greffe du rein. Non iatrogèneLes raisons non iatrogènes de la formation de sténoses comprennent la lithiase urinaire (le passage de calculs dans l'uretère entraîne des lésions et la prolifération du tissu conjonctif), un processus inflammatoire dans le contexte de la tuberculose, de la schistosomiase, etc. Selon la localisationProximale Moyen Distale

  Faits saillants des articles
  La sténose urétérale peut parfois être asymptomatique, entraînant une insuffisance rénale sévère. Le plus souvent, la sténose est compliquée par l'ajout d'une infection, la formation de calculs.
  Actuellement, il existe un grand nombre de méthodes d'étude de la sténose, qui permettent d'évaluer la longueur, le degré d'obstruction urétérale, l'état fonctionnel des reins et d'obtenir des données sur l'histologie.
  Le choix de l'option de fonctionnement doit être basé sur les données d'examen.
  Pour les petites sténoses, il est possible d'utiliser le stenting, la dilatation par ballonnet, l'endurétérotomie.
  Les opérations à ciel ouvert s'accompagnent d'une élimination persistante de l'obstruction, mais ont haute probabilité complications sévères.
  De plus en plus, les techniques laparoscopiques sont utilisées pour traiter les structures de l'uretère, ce qui s'accompagne d'une diminution prononcée de la fréquence des complications et d'un rétablissement rapide du patient.

Lorsque des pathologies des organes du système urinaire sont diagnostiquées, le patient est parfois retiré de l'uretère afin de normaliser le fonctionnement de l'ensemble du système. Les opérations sur cet organe interne sont effectuées dans les cas où il est nécessaire de restaurer structure anatomique uretère ou s'il y a des pathologies en développement, à la suite desquelles l'organe est plié ou tordu. La chirurgie est souvent prescrite après blessure traumatique, inflammation ou chirurgie antérieure d'un organe système génito-urinaire. Une intervention chirurgicale est pratiquée lorsque l'urine ne peut pas être excrétée normalement et s'accumule dans la vessie et les reins. Selon la maladie et le degré de pathologie, différents types d'opérations sont prescrits.

Préparation des interventions

En médecine, les opérations sur l'uretère ne sont pas rares et répandues. Dans la plupart des cas, ce n'est qu'avec l'aide de la chirurgie plastique qu'il est possible de rétablir le fonctionnement normal du système urinaire et de ramener une personne à une vie normale. Compte tenu de la maladie existante, de la localisation de la blessure et du degré, caractéristiques individuelles patient, il existe plusieurs types intervention chirurgicale.

La variante appropriée de l'intervention chirurgicale est choisie par le médecin traitant après diagnostics complexes et établir un diagnostic précis.

Avant la chirurgie, une nutrition parentérale complète est indiquée.

Avant la chirurgie, le patient doit préparer le corps. Tout d'abord, éliminez les signes d'insuffisance rénale chez forme chronique et stabiliser le patient. Avec le blocage de l'uretère, on observe souvent une pyélonéphrite, qui nécessite un traitement avec des médicaments antibactériens. Si le patient est indiqué pour une chirurgie plastique intestinale, alors deux semaines avant l'opération, il doit suivre un régime strict qui limite l'apport en fibres.

Avant la chirurgie, il est nécessaire de nettoyer les intestins, de prendre des mesures préventives pour éliminer le processus inflammatoire. Pour cela, le patient suit un traitement antibiotique. Ces médicaments affectent la microflore défavorable organes internes. Un patient quelques jours avant la chirurgie reçoit une nutrition parentérale, dans laquelle nutriments administré par voie intraveineuse, en contournant le tractus gastro-intestinal.

Opération sur le segment urétéro-pelvien

Il existe de nombreux types d'opérations dans l'uretère dans la région du segment urétéro-pelvien. En fonction du degré de dommage, de l'état du patient, de son emplacement et d'autres facteurs, une intervention chirurgicale d'un type approprié est prescrite. Les médecins pratiquent une urétérotomie extramuqueuse, qui est indiquée pour l'hydronéphrose légère, qui est apparue en raison d'une altération de la fonction de l'ouverture du sphincter pyélo-urétéral. La médecine connaît d'autres types d'opérations dans ce domaine des organes internes :

• L'urétérotomie d'intubation vise à éliminer les rétrécissements dans la région pelvienne de l'organe interne.
• L'intervention chirurgicale de Marion implique la dissection de la section rétrécie de l'organe. L'excision est pratiquée le long de toutes les couches de l'uretère, puis un tube endotrachéal est inséré, qui traverse le bassin.
• La pyélourétéroplastie externe vise à élargir ce segment par excision longitudinale de la paroi de l'organe au niveau de la sténose.
• L'urétérolyse est réalisée lorsqu'il existe des adhérences péri-urétérales qui compriment l'uretère. L'opération est réalisée avec une pince à épiler ou un scalpel, qui enlèvent les adhérences.
• La dénervation du pédicule rénal, qui est réalisée à l'aide d'une incision lombaire. Le pédicule rénal est isolé du tissu adipeux et les fibres nerveuses environnantes sont isolées.

En médecine, il y a l'opération de Fenger, qui consiste à dissection de la sténose le long de la paroi pelvienne jusqu'à l'uretère. Un tube de drainage est inséré dans l'incision et la plaie résultante est suturée. L'intervention chirurgicale de Stewart est indiquée pour maladie adhésive. Des opérations de Schwitzer et Foley sont effectuées, qui impliquent une incision du bassin et de l'uretère avec leur chirurgie plastique ultérieure.

Enlèvement des calculs de l'uretère

L'élimination des calculs par urétéroscopie réduit le risque de récidive.

Récemment, il est possible de retirer les calculs de l'uretère avec des méthodes indolores qui réduisent le risque de récidive. Les méthodes populaires d'élimination des calculs sont l'urétéroscopie, la lithotritie et la chirurgie ouverte. L'urétéroscopie est indiquée chez les patients dont la taille des calculs ne dépasse pas 1 cm. La procédure est réalisée à l'aide d'un urétéroscope et d'une caméra qui affiche ce qui se passe sur l'écran. Avant l'opération, le patient reçoit un examen local ou anesthésie générale parce que le processus est douloureux.

Lithotripsie

La lithotripsie est réalisée à l'aide d'ondes qui ont un effet destructeur sur les pierres formées. Selon le type et la structure de la pierre, il existe différents types lithotripsie. Cette méthode est indolore, mais est utilisée pour les petites pierres qui ont une structure relativement lâche. En médecine, on distingue la lithotripsie à distance, par contact, au laser, par ultrasons et pneumatique. Cette méthode d'élimination des calculs ne convient pas à tout le monde et est contre-indiquée pour les femmes en position, les patients pesant plus de 130 kg, ceux dont la coagulation sanguine est altérée.

Opération d'ouverture

La chirurgie laparoscopique est moins douloureuse et implique plusieurs petites incisions.

La chirurgie ouverte sur l'uretère est utilisée extrêmement rarement, dans les cas particulièrement graves. Elle est réalisée en cas de rechute, avec de gros calculs ou en cas de suppuration. L'intervention chirurgicale est réalisée sous anesthésie générale, car elle consiste à couper la cavité abdominale du patient. Dernièrement cette méthode déplace la chirurgie laparoscopique, qui implique plusieurs petites incisions. Ce type de chirurgie est moins douloureux et le temps de rééducation est simplifié.

Chirurgie reconstructrice

Urétérolyse

Avec l'urétérolyse, une intervention chirurgicale est effectuée, dans laquelle les deux ou un uretère est libéré du tissu fibreux résultant, car il comprime les canaux et conduit à une obstruction. La procédure est robotisée et est réalisée à l'aide d'une caméra et de petits instruments qui sont insérés dans le patient par des incisions dans l'abdomen. Le tissu cicatriciel est découpé, suivi de la libération de l'uretère. Le chirurgien enveloppe ensuite l'organe dans tissu adipeux pour augmenter le flux sanguin et rétablir la fonction urétérale normale. Si de nouvelles cicatrices tissulaires se produisent, le lambeau de graisse protégera l'uretère contre les récidives.

Urétéro-urétéroanastomose

Cette intervention chirurgicale est indiquée en cas de sténose ou de traumatisme de l'uretère, dans lequel des dommages sont survenus. Pendant l'opération, une incision oblique est pratiquée aux extrémités de l'organe interne, puis elles sont cousues ensemble sur un cathéter inséré dans l'uretère. Une section oblique est utilisée pour fournir une anastomose de plus grand diamètre. Ce type d'incision empêche les rétrécissements de se produire. Après une semaine, le cathéter est retiré du patient et la fonction normale de l'uretère est restaurée.

Une urétérocystoneostomie ou urétérocystoanastomose est pratiquée en cas de traumatisme de la partie médiane de l'uretère. La chirurgie est réalisée de plusieurs manières. Le plus souvent, le chirurgien étend l'extrémité rénale de l'organe interne à la vessie, puis la fixe avec des fils dissolvants. Pendant l'opération, une petite attelle est utilisée, qui est retirée une semaine après l'opération. Chez les femmes, cette chirurgie est réalisée par voie vaginale.

Une telle opération est également réalisée par cavité abdominale(voie abdominale) dans les cas où le patient a déjà subi une intervention chirurgicale pour éliminer maladie gynécologique. Avec tout type d'intervention chirurgicale, la tâche du chirurgien est de créer une anastomose solide qui s'adaptera bien à la fonction d'excrétion d'urine.

ACCES CHIRURGICAL A L'URETRE

Toutes les approches chirurgicales de l'uretère peuvent être divisées en trois groupes : extrapéritonéale, transabdominale et combinée. Le choix de l'accès opératoire à l'uretère dépend de la localisation du processus pathologique et de l'étendue de l'intervention chirurgicale proposée (Fig. 12-333). Pour une intervention chirurgicale sur l'uretère lombaire et iliaque, les incisions sont généralement utilisées Fedorova Et Israël et pour exposer l'uretère inférieur - incisions Pirogova, Tsulukidzé Et Cléa.

Accéder Fedorova commence sous la XII côte,

va d'abord plus près du bord du muscle iliocostal (c'est-à-dire iliocostal), puis au niveau de la ligne axillaire antérieure passe à la paroi antérieure de l'abdomen parallèlement à l'inguinal (pupartova) empaqueter. Ensuite, le tiers externe du muscle droit de l'abdomen est coupé en travers et une coupe est faite le long de celui-ci longitudinalement à l'os pubien. Cette incision donne un large accès aux uretères lombaire, iliaque et pelvien (Fig. 12-333, 1).

Incision Pirogov en partant du niveau de la partie antérieure

épine iliaque supérieure et conduire à 4 cm au-dessus du pli inguinal parallèlement à celui-ci à travers les muscles obliques et transversaux jusqu'à l'extérieur

Riz. 12-333. Incisions pour exposer les uretères. une -

incision Fedorova, 2 - coupe Israël 3 - couper Pirogov, 4 - couper Tsulukidzé, 5 - couper Cléa.(À partir de: Chukhrienko D.P., Lyulko A.V. Atlas des opérations sur les organes de l'appareil génito-urinaire. - M., 1972.)

bord du pied du muscle droit. Après cela, le fascia transversal de l'abdomen est disséqué, le péritoine est poussé vers le haut et vers l'intérieur et l'uretère est exposé. Cet accès permet de mobiliser l'uretère jusqu'au lieu même de sa confluence avec la vessie (Fig. 12-333, 3).

Incision Tsulukidze démarrer sur deux transversales

doigt sous le niveau du nombril à partir d'un point situé à un doigt transversal vers l'extérieur du bord latéral du muscle droit de l'abdomen. De haut en bas, l'incision se rapproche progressivement du muscle droit et le long du bord latéral de ce dernier atteint le tubercule pubien du côté correspondant. La partie supérieure de l'incision est dirigée avec un renflement vers l'intérieur et la partie inférieure est dirigée vers l'extérieur. Après avoir coupé la peau avec du tissu sous-cutané, l'aponévrose des muscles abdominaux obliques externes, obliques internes et transversaux est disséquée et pénétrée dans le tissu rétropéritonéal. Le bord extérieur de l'incision, ainsi que les muscles larges, sont tirés vers l'extérieur avec des crochets émoussés. De manière brutale, la feuille pariétale du péritoine est pelée vers l'intérieur, après quoi elle pénètre dans la fosse iliaque, puis dans la partie sous-péritonéale du petit bassin (Fig. 12-333, 4).

Incision Cléa 10-12 cm de long est réalisée le long de la ligne médiane au-dessus de la symphyse. Après dissection de la peau, du tissu sous-cutané et de l'aponévrose, les muscles droits de l'abdomen sont élevés avec des crochets émoussés et le fascia transverse est disséqué. Le péritoine est pelé vers le haut d'une manière brutale jusqu'à la bifurcation de l'artère iliaque commune, où l'uretère est trouvé et mobilisé (Fig. 12-333, 5).

Si pendant l'opération, il est prévu d'effectuer une révision du rein, Derevianko recommande d'effectuer une incision le long du bord externe du muscle droit de l'abdomen, de l'arc costal au tubercule pubien (Fig. 12-334).

Pour exposer l'uretère pelvien

quel est le degré d'accès Hovnatanyan, semblable à l'accès Pfannenstiel(accès par Hovnatanyan effectué 1 cm au-dessus de l'utérus, et l'accès le long Pfannenstiel - le long du pli cutané transversal naturel à 3-4 cm au-dessus de l'utérus). Une incision arquée de 15 à 18 cm de long au-dessus de l'articulation pubienne est utilisée pour disséquer la peau et le tissu sous-cutané. Selon l'incision cutanée, l'aponévrose est disséquée et son volet supérieur est pelé vers le haut à partir des muscles droits. Séparez encore bêtement les muscles droits et pyramidaux. Le péritoine est exfolié

Riz. 12-334. Incisions pour exposer les uretères pelviens. 1 - avec révision du rein Derevyanko, 2 - accès Hovnatanian.(À partir de: Chukhrienko D.P., Lyulko A.V.

yut et jusqu'à la ligne médiane (Fig. 12-335). Les avantages de cette incision sont un faible traumatisme et la possibilité de manipuler les deux uretères. Récemment, des incisions variables obliques moins traumatisantes sans transection musculaire ont été utilisées pour aborder les parties supérieure et inférieure de l'uretère.

RÉSECTION ET SUTURE DE L'URETÈRE

Technique. Auparavant, un cathéter urétéral est inséré dans l'uretère correspondant. L'un des accès décrits ci-dessus expose

yut espace rétropéritonéal. À l'aide du cathéter, l'uretère est facilement trouvé et sa section rétrécie est isolée des tissus environnants. Si la zone rétrécie est petite, elle est coupée le long de la paroi avant dans le sens longitudinal et cousue dans le sens transversal (voir Fig. 12-335).

Dans les cas où il y a des changements cicatriciels au site de rétrécissement de l'uretère, la zone touchée est réséquée. Il est préalablement vérifié s'il est possible de connecter les extrémités distale et proximale de l'uretère sans tension. Une pince souple est appliquée à l'extrémité proximale de l'uretère et la zone rétrécie est excisée dans les tissus sains. Après cela, procédez à la suture de l'uretère. Avant de coudre dans l'extrémité proximale de l'uretère, un cathéter urétéral préalablement introduit par endoscopie est inséré. L'uretère est mis en place, ses extrémités sont rapprochées et suturées bout à bout à travers l'adventice et la membrane musculaire (Fig. 12-336, a). Dans la zone d'une telle suture, avec une lumière normale de l'uretère, un rétrécissement peut se développer à l'avenir, par conséquent, pour coudre les extrémités de l'uretère bout à bout, l'uretère peut être disséqué non pas transversalement, mais en une direction oblique (Fig. 12-336, b).

Vous pouvez suturer en introduisant l'extrémité proximale de l'uretère dans la partie distale. Dans de tels cas, l'extrémité du segment distal de l'uretère le long de sa paroi antérieure est disséquée sur 1 cm dans le sens longitudinal. Les parois antérieure et postérieure du segment proximal de l'uretère, reculant du bord de 1 à 1,2 cm, sont cousues avec des sutures en forme de U. Leurs extrémités libres traversent les parois latérales du segment distal de l'uretère (Fig. 12-337, a).

Riz. 12-335. Expansion de la partie rétrécie de l'uretère, a - dissection du rétrécissement dans le sens longitudinal, b - suture de la zone disséquée dans le sens transversal. (À partir de: Chukhrienko D.P., Lyulko A.V. Atlas des opérations sur les organes de l'appareil génito-urinaire. -M., 1972.)

Riz. 12-336. Expansion de la partie rétrécie de l'uretère, a - suture bout à bout des segments de l'uretère, b - pour augmenter la lumière, l'uretère est excisé dans une direction oblique. (À partir de: Chukhrienko D.P., Lyulko A.V. Atlas des opérations sur les organes de l'appareil génito-urinaire. -M., 1972.)

Les sutures sont resserrées en introduisant l'extrémité centrale de l'uretère dans la périphérie. Imposer des sutures interrompues supplémentaires sur l'anastomose.

Pour coudre l'uretère bout à bout, l'extrémité du segment inférieur de l'uretère est attachée, sa paroi avant est disséquée dans le sens longitudinal. L'extrémité du segment supérieur est cousue avec des sutures en forme de U, dont les extrémités libres sont cousues à travers l'incision à travers les parois du segment distal de l'uretère (Fig. 12-337b). Les fils sont resserrés et attachés, immergeant le segment central de l'uretère dans le segment distal. Les bords de l'incision sont suturés à la paroi du segment invaginé.

Au cours de l'anastomose côte à côte, les extrémités des deux segments de l'uretère sont attachées, leurs parois latérales sont coupées dans le sens longitudinal de 1 cm.Les bords de l'incision du segment proximal de l'uretère sont suturés avec des sutures interrompues aux bords de la plaie distale (Fig. 12-337, c).

Le choix de la méthode de suture des segments de l'uretère est associé à la localisation des dommages, à son étendue, à l'état du rein et aux conditions d'exécution de l'opération. L'opération est complétée en amenant un tube de drainage sur le site de suture et en suturant la plaie. Un certain nombre d'auteurs recommandent que l'urine soit détournée par pyélonéphrostomie jusqu'à ce que la plaie de l'uretère guérisse.

supports au-dessus et au-dessous de la pierre. Deux sutures provisoires sont placées sur les côtés de l'incision proposée, et la paroi de l'uretère est coupée longitudinalement entre elles. Comme les calculs urétéraux sont presque toujours accompagnés de périurétérite, l'incision n'est pas faite au-dessus du calcul, mais au-dessus ou au-dessous (Fig. 12-338). Après avoir retiré la pierre, la perméabilité de l'uretère est vérifiée. Après s'être assuré de sa perméabilité, des sutures nodales sont placées sur les bords de l'incision. sans affecter la muqueuse. Après suture, l'uretère est mis en place. Un tube de drainage est amené sur le site de l'opération et la plaie est suturée. Afin d'éviter les escarres et la perforation des vaisseaux iliaques, le tube de drainage en est isolé avec un diplômé en gaze.

En cas de mauvaise perméabilité de l'uretère terminal, une urétérotomie d'intubation inférieure est réalisée.

Technique. Avant la chirurgie, si possible, un cathétérisme de l'uretère est effectué. Après urétérolithotomie, l'extrémité du cathéter est amenée dans l'incision d'urétérotomie et un tube en polyéthylène est passé en antérograde. L'extrémité proximale du tube est passée dans l'uretère) "au-dessus du site de son incision. L'extrémité distale est retirée par l'ouverture externe de l'urètre et laissée pendant 5 à 6 jours.

URETEROTOMIE

Technique. Selon l'un des abords décrits ci-dessus, l'espace rétropéritonéal est ouvert. Ils trouvent l'uretère, l'isolent de la fibre, apportent de la gaze ou du caoutchouc

Riz. 12-337. suture de l'uretère, a - couture de l'uretère avec introduction du segment proximal dans le segment distal selon le type de tuyau de drainage, b - anastomose bout à bout de l'uretère; c - anastomose côte à côte de l'uretère. (À partir de: Chukhrienko D.P., Lyulko A.V. Atlas des opérations sur les organes de l'appareil génito-urinaire. -M., 1972.)

Riz. 12-338. Urétérotomie. L'uretère était pris sur des supports et ouvert longitudinalement. (À partir de: Chukhrienko D.P., Lyulko A.V. Atlas des opérations sur les organes de l'appareil génito-urinaire. -M., 1972.)

Méthode d'URÉTOROSTOMIE Matizena

Technique. couper Fedorova l'espace rétropéritonéal est ouvert et la partie supérieure de l'uretère est isolée. Après cela, la paroi de l'uretère est disséquée et les bords de sa plaie sont suturés aux muscles lombaires et à la peau (Fig. 12-339). À travers la plaie de l'uretère, un cathéter est inséré dans le bassin et la plaie est suturée. Lors de l'application d'une fistule temporaire de l'uretère, les bords de sa plaie ne sont pas suturés à la peau.

OPÉRATION DE TRANSFERT URÉTÉRAL

La transplantation urétérale (urétérocystoneostomie) peut être réalisée dans la peau, la vessie et les intestins. émouvant diverses méthodes urétérocystoneostomie, il faut souligner que lorsque l'uretère est suturé à la muqueuse vésicale, des rétrécissements se forment souvent. Pour éviter cette complication, il est nécessaire que l'extrémité distale de l'uretère se trouve dans la cavité vésicale de 1,5 à 2 cm, ou qu'elle soit coupée obliquement ou fendue comme une bouche de poisson.

L'essentiel de l'opération Matizena est de découper Forme rectangulaire un lambeau de la paroi de la vessie, qui est plié dans la cavité de la vessie et l'uretère y est placé. L'extrémité centrale de l'uretère le long de sa paroi antérieure est incisée et fixée avec de rares sutures au lambeau formé. Le défaut de la vessie est suturé, créant la bouche de l'uretère sous la forme d'un mamelon (Fig. 12-340). L'urine est évacuée par la fistule sus-pubienne.

Façon Hilla

colline modifié la technique Matizena.

Après avoir traversé l'uretère, un cathéter urétéral est inséré dans son extrémité centrale (Fig. 12-341. a), l'adventice et la membrane musculaire sont excisées sur 1 à 2 cm (Fig. 12-341b). La membrane muqueuse restante est éversée, formant un mamelon (Fig. 12-341, c). Le mamelon à travers le trou pratiqué dans la vessie est passé dans la vessie et cousu à la surface interne de sa paroi (Fig. 12-341, d). Pour détourner l'urine dans la vessie, un cathéter permanent est inséré ou une cystostomie est appliquée.

Façon Boari

Technique. Après mobilisation de la moitié correspondante de la vessie et de l'uretère pelvien, ce dernier est sectionné au sein des tissus sains. Son extrémité distale est liée. Un mince tube de drainage est inséré dans l'extrémité centrale, qui

Riz. 12-340. Ureterocystoneostomy par Matizen. 1 -

la ligne de découpe du lambeau de la vessie, 2 - l'extrémité du segment central de l'uretère est posée dans le lambeau de la vessie et fixée, 3 - mamelon formé dans la cavité de la vessie. (À partir de: Chukhrienko D.P., Lyulko A.V. Atlas des opérations sur les organes de l'appareil génito-urinaire. -M., 1972.)

Riz. 12-341. Urétérocystoneostmie selon colline(explication dans le texte).

fixé à l'uretère avec des sutures interrompues à son bord (Fig. 12-342, a). Puis le long de la surface antérolatérale de la moitié correspondante de la vessie tout au long 2,5-3 cm dans le sens transversal, un lambeau est découpé, dont la jambe repose sur la paroi postéro-latérale de la vessie. Le lambeau est tourné vers le haut, sa longueur est ajustée et l'uretère est placé et fixé sur son bord. Ensuite, le lambeau est plié dans un tube et suturé avec des sutures de catgut interrompues (Fig. 12-342, b). Le défaut de la vessie est suturé avec des sutures de catgut interrompues dans le sens longitudinal à travers toutes les couches de la paroi de la vessie. Le tube de drainage est laissé dans l'uretère pendant 10 à 12 jours. Son extrémité distale chez la femme est retirée par l'urètre, chez l'homme - par une incision supplémentaire sur la paroi antérieure de la vessie.

Avec du plastique Boari peut être remplacé par un lambeau de vessie jusqu'à 6-7 voir uretère terminal. Les inconvénients de cette opération sont que lorsque l'uretère est suturé dans le lambeau kystique, des tissus dissemblables entrent en contact les uns avec les autres : la muqueuse de la vessie et l'adventice de l'uretère. Sur cette base, plusieurs auteurs (Frumkin, Kan et autres) recommandent de retirer la muqueuse de l'extrémité libre du lambeau sur 1 à 1,5 cm. L'uretère est placé sur un lit démucosé et son bord est suturé à la muqueuse vésicale de sorte que la muqueuse urétérale coïncide avec la muqueuse vésicale.

Opération Démel

Technique. La section pelvienne de l'uretère correspondant est exposée et sectionnée dans les tissus sains. Après cela, selon l'une des méthodes décrites ci-dessous, la vessie est extrapéritonisée et disséquée dans le sens transversal (Fig. 12-343a). L'extrémité du segment central de l'uretère est fendue et implantée dans partie supérieure vessie. L'incision de la vessie est suturée dans le sens longitudinal (Fig. 12-343, b). L'urine est évacuée de la vessie par une ouverture supplémentaire sur la paroi antérieure de la vessie. Le défaut de la paroi antérieure est fermé de la manière habituelle.

La traction de la vessie vers le muscle psoas est préférable à la reconstruction de l'uretère avec un lambeau de vessie. Ce n'est que dans de rares cas que le défaut urétéral est si important que le resserrement de la vessie est insuffisant pour former une urétéronéocystoanastomose. Les interventions alternatives dans de tels cas sont l'imposition d'une urétéro-urétéroanastomose, faisant tomber le rein et l'autotransplantation rénale. Contre-indication relativeà la reconstruction de l'uretère avec un lambeau de vessie - son petit volume, en particulier avec un dysfonctionnement neurogène.

Lorsque les deux uretères sont atteints, la transurétéro-urétérostomie est associée à une remontée de la vessie et à sa fixation au muscle psoas ou à une reconstruction de l'uretère par un lambeau vésical. Le manque de longueur de l'uretère peut être comblé appendice. Le remplacement de l'uretère par l'iléon est rarement utilisé.

Fig. 1. Un cathéter urétral est placé et connecté à un récipient contenant du liquide et enveloppé dans une couche stérile

A. La position du patient - sur le dos. Un cathéter urétral est placé et relié à un récipient contenant du liquide et enveloppé dans une couche stérile.

L'incision est faite en tenant compte de la localisation des cicatrices après des opérations antérieures sur les voies urinaires. Le plus souvent, ils ont recours à une incision médiane ou à une incision transversale dans le bas-ventre.

B. Déplacer le péritoine avec cordon spermatique ou ligament rond de l'utérus médialement, exposant un uretère inchangé au-dessus du défaut, généralement au niveau ou au-dessus du niveau de la bifurcation de l'artère iliaque commune. L'uretère est prélevé sur un support en caoutchouc et isolé en direction de la vessie sur la longueur requise.

En cas de chirurgie répétée, lorsque l'uretère est entouré de tissus cicatriciels et qu'il existe un risque élevé de lésion de la veine iliaque lors de la rétraction péritonéale, il est préférable d'aborder l'uretère par voie transpéritonéale par l'incision médiane inférieure. Le caecum ou côlon sigmoïde est rétracté médialement, le péritoine postérieur est ouvert le long du canal latéral et l'uretère est exposé au-dessus des vaisseaux iliaques dans la direction distale de la vessie.

Lors de la découpe d'un lambeau de vessie, il est conseillé de recourir à l'hydropréparation afin de faciliter la séparation du péritoine des parois postérolatérales de la vessie. Répartir et traverser les restes de l'ouraque.

Fig.2. Si nécessaire, exciser la partie affectée de l'uretère

Si nécessaire, la partie affectée de l'uretère est excisée et un porte-suture est appliqué à l'extrémité proximale inchangée. L'extrémité distale est liée.

La vessie est complètement mobilisée, du côté opposé au lambeau à découper, les faisceaux neurovasculaires supérieurs et, si nécessaire, inférieurs sont ligaturés. La vessie non ouverte sous forme de tube est déplacée vers le haut pour évaluer la possibilité de la tirer vers le haut et de la suturer au muscle psoas. S'il n'est pas possible de tirer la vessie jusqu'à l'uretère inchangé, un lambeau est découpé dans la paroi de la vessie. La vessie est remplie de liquide et, à l'aide d'un ruban à mesurer, la longueur du lambeau nécessaire pour compenser le défaut de l'uretère est déterminée - la distance entre la paroi postérieure de la vessie et l'extrémité proximale de l'uretère sectionné.

La pointe du lambeau doit avoir 2 cm de large, soit 3 fois le diamètre de l'uretère, pour éviter la compression de l'uretère dans le tube formé à partir du lambeau. La largeur du rabat à la base est d'au moins 4 cm, le rapport entre la largeur et la longueur du rabat doit être de 2:3. Le lambeau est placé transversalement ; s'il est nécessaire de compenser une longueur importante de l'uretère, une incision oblique ou en forme de S de la paroi vésicale est pratiquée. Les contours du lambeau proposé sont marqués avec un marqueur spécial.

Imposer 2 attache-coutures distants de 4 cm l'un de l'autre à la base prévue du rabat. Plus le rabat est long, plus sa base doit être large. Le lambeau ne doit pas inclure de tissu cicatriciel de la paroi vésicale. Au sommet prévu du lambeau, mesuré avec un ruban à mesurer, 2 autres sutures sont appliquées. Puis les contours du lambeau sont marqués à l'aide d'un bistouri électrique, qui permet de coaguler les vaisseaux superficiels de la paroi vésicale. Le liquide de la vessie est évacué.

La paroi vésicale est disséquée au bistouri électrique le long du contour distal du lambeau en dedans des porte-sutures. 2 porte-sutures supplémentaires sont appliqués aux coins du lambeau et la paroi de la vessie est coupée à la base du lambeau. Les petits vaisseaux saignants sont coagulés, les gros sont liés avec un fin fil de catgut. Les zones où l'approvisionnement en sang est douteux sont coupées. Un mince tube en PVC est inséré dans l'uretère controlatéral. La paroi de la vessie est suturée distalement à la base du lambeau avec une suture résorbable synthétique 3-0, tirant la vessie vers le tendon du psoas.

Fig.3. Pour former un tunnel sous-muqueux de longueur suffisante, il faut que le lambeau vésical et l'uretère se chevauchent d'au moins 3 cm.

Pour la formation d'un tunnel sous-muqueux de longueur suffisante, il est nécessaire que le lambeau vésical et l'uretère se retrouvent d'au moins 3 cm. vaisseaux sanguins du bassinet du rein. Si la longueur de l'uretère est insuffisante, le tunnel n'est pas formé et l'extrémité de l'uretère est suturée au bord du lambeau vésical. Si la longueur de l'uretère est insuffisante pour cela, le rein est mobilisé à l'intérieur du fascia de Gerota et déplacé de 4 à 5 cm vers le bas. Dans tous les cas, la tension sur l'uretère doit être évitée.

Les ciseaux de Laheya forment un tunnel sous-muqueux sur 3 cm, puis l'extrémité des ciseaux perfore la muqueuse. L'infiltration de la sous-muqueuse avec une solution saline facilite la formation de tunnels. À la fin des ciseaux, placez l'extrémité large d'un mince tube de chlorure de vinyle 8F et passez-le dans le tunnel vers le haut.

Fig.4. Les extrémités de la suture placée sur l'uretère sont attachées au tube et l'uretère est passé dans le tunnel.

Les extrémités du porte-suture appliqué à l'uretère sont attachées au tube et l'uretère est passé dans le tunnel. L'extrémité de l'uretère est coupée obliquement et disséquée le long.

Fig.5. L'extrémité du lambeau est fixée au muscle petit psoas et à son tendon par un fil synthétique résorbable.

A. L'extrémité du lambeau est fixée au psoas minor et à son tendon par un fil synthétique résorbable 3-0 afin de ne pas coincer les nerfs ilio-inguinal et génito-fémoral dans la suture.
B. L'extrémité de l'uretère est fixée à la paroi de la vessie avec une suture résorbable synthétique 4-0, capturant la sous-muqueuse et la couche musculaire de la paroi de la vessie. Une anastomose est formée en appliquant 3-4 sutures interrompues supplémentaires sur la membrane muqueuse.

Fig.6. Un mince tube en PVC est inséré à travers l'uretère jusqu'au bassinet du rein.

Un mince tube de chlorure de vinyle est inséré à travers l'uretère jusqu'au bassinet rénal, qui est fixé avec un fil de catgut 3-0 à la membrane muqueuse du lambeau en aval de l'anastomose. L'extrémité libre du tube est amenée à travers la contre-ouverture dans la paroi de la vessie et la partie antérieure paroi abdominale, fixé à la peau avec un fil de soie 2-0. Un cathéter suprapubien Maleko ou Foley est passé à travers une contre-ouverture supplémentaire dans la paroi abdominale et la paroi de la vessie, qui est suturée à la peau.

Le lambeau est suturé sous la forme d'un tube avec une suture continue avec un fil de catgut 4-0, sans capturer la membrane muqueuse, le défaut de la paroi de la vessie est suturé de la même manière. L'adventice et la couche musculaire de la paroi de la vessie sont suturées avec une deuxième rangée de sutures interrompues avec une suture résorbable synthétique 4-0. Plusieurs sutures supplémentaires relient l'extrémité du lambeau vésical à l'adventice de l'uretère. Il faut s'assurer que la vessie à la base du tube est fermement attachée au tendon du psoas. Un tube de drainage est inséré dans l'espace rétropéritonéal par une contre-ouverture supplémentaire. Si une approche par laparotomie a été utilisée, le péritoine est suturé, mais les tubes de drainage sont retirés par voie extrapéritonéale. Le stent urétéral est retiré le 8ème jour après l'opération, et après 2 jours supplémentaires, en l'absence de décharge de la plaie, le cathéter sus-pubien est retiré.

COMPLICATIONS POSTOPÉRATOIRES

Des dommages à l'uretère opposé peuvent être suspectés avec l'apparition de douleurs et d'une température subfébrile. Pour clarifier le diagnostic, une urographie excrétrice et une échographie sont réalisées.

Une infection peut se développer après le retrait du stent urétéral voies urinairesà partir de haute température. Dans de tels cas, des antibiotiques sont prescrits. Avec une infection persistante, qui indique une obstruction de l'anastomose, une échographie et une néphrostomie par ponction percutanée sont réalisées. Les fuites d'urine proviennent généralement d'une plaie vésicale qui fuit plutôt que de l'anastomose. Dans ce cas, le cathéter sus-pubien n'est pas retiré tant que la fuite n'a pas cessé. Si cela persiste, une cystographie et une urographie excrétrice sont réalisées pour déterminer le site de la fuite et la cause. Si les sutures de l'anastomose échouent, l'uretère est intubé sous contrôle d'un cystoscope ; le stent urétéral est laissé pendant 5 à 10 jours. Dans certains cas, une néphrectomie peut être nécessaire. En raison du processus cicatriciel, une sténose tardive est possible, dans laquelle une reprise chirurgicale est indiquée, et en cas de diagnostic tardif, une néphrectomie.

Souvent, les troubles sont compliqués par une violation de l'écoulement naturel de l'urine de bassinet du rein dans la vessie.

L'obstruction de l'uretère est due à des processus inflammatoires, des calculs, des néoplasmes, des adénomes, des pathologies gynécologiques pendant la grossesse.

Afin d'éviter des complications telles que celles associées à la stagnation de l'urine, il est conseillé aux patients de placer un stent dans l'uretère.

Le dispositif élimine l'occlusion de n'importe quelle partie du conduit et restaure un transport adéquat de l'urine.

Un stent est un tube étroit en métal, en polymère ou en silicone qui se dilate facilement pour s'adapter à la forme de l'uretère. La longueur de la structure est de 10 cm à 60 cm.

Stent urétéral

Le dilatateur en silicone est considéré comme optimal pour des durées de port courtes, car ce matériau est moins affecté par les sels urinaires. L'inconvénient de ce type de stent est qu'il est difficile à fixer.

Si la thérapie doit être utilisée longue durée, il est préférable d'introduire un dilatateur métallique, car le revêtement rapide du matériau avec l'épithélium empêche le dispositif de se déplacer.

La construction est insérée dans l'uretère dans des conditions hospitalières stériles de deux manières :

• rétrograde;
• antégrade.

voie rétrograde

La méthode est utilisée pour le compactage des parois de l'uretère, les tumeurs, la grossesse pathologique.

Le cylindre de stent est inséré dans le conduit à travers la vessie.

Pour les femmes enceintes, plus souvent dans les derniers stades, le stenting est prescrit pour un mauvais drainage de l'urine et avec une menace, en faisant attention à la conception hypoallergénique. Le tube est contrôlé mensuellement par échographie. Le stent est retiré 30 jours après l'accouchement.

La mise en place d'un stent dans l'uretère s'accompagne de peu d'inconfort. Le patient n'a pas besoin d'anesthésie générale et de procédures préopératoires, à l'exception de la restriction de l'apport hydrique et alimentaire la veille.

L'anesthésie est censée être locale avec de la dicaïne, de la lidocaïne ou de la novocaïne. Il suffit d'obtenir une relaxation des sphincters du système urinaire. Les enfants sont stentés sous anesthésie générale.

Avant la manipulation, la vessie est cathétérisée pour surveiller la sécrétion.

Si du sang ou du pus est libéré pendant le processus, la procédure est arrêtée et le patient est examiné plus avant, car les impuretés dans l'urine rendent impossible la visualisation des uretères.

Pour contrôler l'insertion du stent dans la lumière de l'uretère et pour évaluer l'obstruction du canal, l'urologue utilise un dispositif de cystoscope inséré à travers l'urètre.

Après la procédure, le cystoscope est retiré et une radiographie de l'uretère est prise pour vérifier la position du dilatateur. Vous pouvez quitter la clinique le jour même.

Il convient de noter qu'après toute anesthésie, vous ne pouvez pas conduire de voiture. Le jour de la chirurgie, portez des vêtements amples et confortables.

Méthode antérograde

Si les organes urinaires sont traumatisés, l'urètre n'est pas perméable et l'insertion par la première méthode n'est pas possible, utilisez la méthode alternative de stenting.

La conception est introduite dans le rein par une incision avec une incision dans la région lombaire.

Pour un écoulement supplémentaire de l'urine, une extrémité du tube descend dans le réservoir externe. L'installation est contrôlée par rayons X.

En cas d'effets indésirables ou de rejet après l'opération, un cathéter fermé est laissé pendant trois jours. Cette méthode nécessite une anesthésie générale et un séjour à l'hôpital pendant 2 jours.

La durée de l'installation de l'extenseur est de 15 à 25 minutes. Le moment de la fixation de la structure urinaire dépend de l'état du patient.

Il faut souligner que l'opération d'insertion et de fixation du stent est généralement simple et se termine généralement avec succès.

Complications

À temporaire effets indésirables, dans le contexte d'un œdème postopératoire, nécessitant une observation, comprennent:

• rétrécissement et spasme de la lumière du canal;
• douleur dans le bas du dos;
• impuretés de sang dans l'urine;
• hausse de température.

Ces phénomènes passent en trois jours. Après le stenting, afin d'exclure les processus stagnants dans le système de drainage et les reins, un régime de boisson amélioré est prescrit.

Des complications infectieuses graves sont observées chez les patients atteints de maladies chroniques des organes urinaires. Pour prévenir l'exacerbation, on leur prescrit des antibiotiques avant la procédure.

D'autres complications ne sont pas fréquentes et sont liées à l'installation ou aux caractéristiques du matériau de construction. Dans certains cas, vous devez même supprimer la structure.

Après avoir installé un stent dans l'uretère, les complications associées à la caractéristique de conception peuvent survenir comme suit :

Complications rares :

• érosion du canal urétéral;
• flux inverse d'urine (reflux);
• réaction allergique.

La destruction de l'uretère n'est pas exclue avec des interventions chirurgicalesà l'orgue.

L'écoulement inverse de l'urine est empêché en plaçant un stent anti-reflux.

Si vous êtes allergique au matériau, vous devrez retirer le tube et remplacer le dilatateur par un autre, par exemple en silicone.

Toutes les complications ci-dessus sont dangereuses et peuvent entraîner des symptômes de pyélonéphrite aiguë.

De cette façon, mesures préventives contre problèmes possibles drainage sont :

• choix individuel du stent, en tenant compte caractéristiques anatomiques uretère;
• exclusion du reflux avant la chirurgie ;
• mise en place de l'introduction du tube uniquement sous examen radiologique ;
• thérapie antibactérienne;
• examen de suivi après la pose du stent.

Lorsque vous vous référez à un urologue expérimenté, il ne devrait y avoir aucune complication. Le médecin sélectionnera la meilleure taille et le meilleur type de stent. Et la surveillance après l'installation éliminera tout conséquences indésirables stenting.

Retrait du stent de l'uretère

En l'absence d'effets indésirables et d'inflammations, le système de drainage est retiré après deux semaines, mais au plus tard six mois à compter de la date d'installation.

En moyenne, le tube est remplacé tous les deux mois.

Avec des indications pour un stenting à vie, le dispositif est changé tous les 120 jours.

Un changement fréquent du tube est nécessaire pour exclure les occlusions de sel, l'infection des organes et les dommages à la muqueuse urétérale.

La durée maximale du stent est fixée par le fabricant. Le médecin tient compte de l'âge du patient et des facteurs connexes.

La structure urinaire est retirée en ambulatoire en 5 minutes sous anesthésie locale. Ce processus rapide est réalisé avec un cystoscope.

Un gel est placé dans l'urètre pour faciliter le passage du dispositif.

Sous le contrôle d'un équipement à rayons X, le fil de guidage est inséré aussi profondément que possible et le tube est redressé.

L'extrémité extérieure du dilatateur est saisie et retirée. Le système de drainage doit être changé tous les 3-4 mois. Chez les personnes sujettes à la formation de calculs, le tube est remplacé après 3 à 4 semaines.

Lorsque le système est retiré, le patient peut ressentir une sensation de brûlure à court terme et une douleur tolérable. Après avoir retiré le tube pendant quatre jours, un diagnostic est établi afin de sélectionner d'autres tactiques de traitement. Le patient ressent une gêne pendant la miction pendant plusieurs jours après le retrait du dilatateur.

Parfois, le stent doit être retiré et réinséré. Mais fondamentalement, les médecins éliminent les causes du blocage du canal tout en portant l'appareil et le patient peut reprendre une vie normale.