Узнаем все про лимфогранулематоз у детей. Лимфогранулематоз у детей – заболевание редкое, но очень опасное

ГЛАВА VIII. ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ У ДЕТЕЙ

Лимфогранулематоз - первичное опухолевое заболевание лимфатической системы. В 1904 г. на VII съезде немецких пато­логов данная нозологическая форма, впервые описанная Ходжкином в 1832 г., получила название «лимфогранулематоз».

В современной отечественной литературе этот термин укоре­нился. В западно-европейской и американской литературе употреб­ляется термин «болезнь Ходжкина». В отечественной литературе гигантские клетки называют клетками Березовского или Березов­ского - Штернберга - Рид, в зарубежной - или клетками Штерн­берга, или клетками Рид - Штернберга. По Международной гистологической и цитологической класси­фикации опухолевых заболеваний кроветворной и лимфоидной тка­ни (ВОЗ, №14, 1976 г.), наряду с лимфосаркомой, грибовидным ми­козом, плазмоцитомой, неклассифицированными злокачественными лимфомами, эозинофильной гранулемой и мастоцитомой, болезнь Ходжкина (лимфогранулематоз) отнесена в раздел II (опухоли).

Частота лимфогранулематоза колеблется от 0,5 до 3,1 на 100 000 населения. Среди первичных больных лимфогранулематозом дети составляют в среднем 15 процентов. В возрасте до 3-х лет заболева­ние встречается редко. У детей и подростков наблюдается двугор­бая кривая заболеваемости: первый пик в 4-6 лет и второй в 12-14 лет. Мальчики до 7 лет болеют в 3 раза чаще девочек, но к 15-16 годам это соотношение выравнивается.

Процесс возникает уницентрично и распространяется метастатистическим путем - лимфогенным или гематогенным. При любом гистологическом варианте лимфогранулематоза наступает момент в развитии заболевания, когда становятся возможными оба пути диссеминации процесса - лимфогенный и гематогенный.

Основным клиническим симптомом при лимфогранулематозе яв­ляется увеличение периферических лимфатических узлов, как прави­ло, в шейной (слева чаще, чем справа) и в шейно-надключичной об­ластях. Лимфатические узлы увеличиваются постепенно, могут дос­тигать больших размеров, образуя конгломерат. В конгломерате паль­пируются узлы разной степени плотности, они не спаяны с окружаю­щими тканями, отсутствуют местные признаки воспаления.

У 20-25% больных в процесс первично вовлекаются медиастинальные лимфатические узлы, прогрессирующее увеличение которых может привести к раз­витию компрессионного синдрома (одутловатое лицо с цианозом, мучительный кашель, одышка при мини­мальной физической на­грузке, боли за грудиной, та­хикардия).

Первичное поражение забрюшинных узлов и селе­зенки наблюдается редко. Чаще их поражение наблю­дается при прогрессировании процесса. При лимфо­гранулематозе у детей могут поражаться практически все органы и ткани. Среди экстранодальных наиболее час­то встречаются поражения легочной ткани, плевры, костей, печени, реже - ко­стного мозга.

В начале заболевания симптомы интоксикации отсутствуют или не выраже­ны и общее самочувствие не страдает. В анализах ткани крови может наблюдаться ускоренная СОЭ, абсолютный нейтрофилез со сдвигом влево, умеренная эозинофилия, лимфоцитопения.

Диагностика лимфогранулематоза включает следующие основ­ные моменты:

1. Проведение дифференциальной диагностики с различного рода лимфаденопатиями, которые весьма многочисленны и разно­образны в детском возрасте (неспецифические лимфадениты без четкого установления этиологического фактора, реактивные гипер­плазии лимфатических узлов неясной этиологии и лимфаденопатии при других злокачественных лимфомах).

Для современного выявления лимфогранулематоза проведение первого этапа дифференциальной диагностики и направленности логического мышления врача показано экстренное проведение пунк­ции лимфатического узла с последующим цитологическим исследо­ванием материала. Цитологическая картина при ЛГМ характеризу­ется клеточным полиморфизмом: лимфоциты, пролимфоциты, эозинофилы, нейтрофилы, плазматические клетки и наличие гигантских многоядерных клеток Березовского - Штернберга. У детей нередко обнаруживаются предшественники типичных клеток Бере­зовского - Штернберга - клетки Ходжкина. Однако при наличии этих клеток в цитологических препаратах не является определяю­щим в диагностике ЛГМ. Окончательный диагноз ставится только после гистологического исследования биопсированного лимфати­ческого узла. Важно удаление наиболее увеличенного лимфатиче­ского узла, а по возможности - нескольких лимфатических узлов. Крайне важно, чтобы время от цитологического до гистологическо­го исследования было минимальным.

В ряде случаев, при неясной гистологической картине, но на­личии поражения нескольких лимфатических областей, выражен­ных симптомах интоксикации, изменений со стороны показателей периферической крови приходится ставить вопрос о проведении повторной диагностической биопсии.

Существенные диагностические трудности возникают при первично-медиастинальных формах ЛГМ, когда отсутствует увеличение периферических лимфатических узлов, доступных биопсии. Для ве­рификации диагноза ставится вопрос о проведении диагностической торакотомии с биопсией или трансторакальной пункции под рент­генологическим контролем. Однако степень выраженности компрес­сионного синдрома является определяющей в выборе анестезиологи­ческой подготовки и возможности проведения самой торакотомии.

По современной классификации ЛГМ, выделяют 4 гистологи­ческих варианта:

1. Лимфоидное преобладание.

2. Модулярный (узелковый) склероз.

3. Смешанно-клеточный вариант.

4. Лимфоидное подавление (истощение):

а) по типу диффузного фиброза;

б) по ретикулярному типу.

Выделение гистологического варианта не противоречит пред­ставлению о морфологической динамичности болезни и в то же время ориентирует в прогнозе, поскольку существует определенная зави­симость между морфологическими особенностями и течением про­цесса.

При подозрении на ЛГМ проведению инструментальных мето­дов исследования предшествует тщательный сбор анамнеза, клини­ческий осмотри ребенка, функциональные исследования, рентгено­логическое исследование органов грудной клетки (по показаниям - томография), исследование периферической крови, биохимический анализ сыворотки крови, анализ мочи.

При установлении диагноза ЛГМ и установлении гистологиче­ского варианта болезни вторым этапом обследования ребенка явля­ется определение степени распространенности опухолевого процес­са (определение стадии заболевания).

Клиническая стадия устанавливается один раз перед назначе­нием лечения на основании проведения комплекса диагностических исследований.

При 1 стадии поражена только одна лимфатическая область или единичный участок вне лимфатических структур (1Е). К лимфати­ческим структурам относят лимфатические узлы, селезенку, тимус, миндалины, кольцо Вальдейера, аппендикс, Пейеровы бляшки.

Ко 2 стадии относят поражение двух или более лимфатических областей по одну сторону диафрагмы и/или локализованное пора­жение внелимфатического участка или органа с той же стороны диа­фрагмы (2Е).

При 3 стадии поражение лимфатических узлов регистрируется по обе стороны диафрагмы и может сопровождаться локализован­ным поражением внелимфатического органа (ЗЕ), или поражением селезенки (3S), или тем и другим (3ES).

К 4 стадии относят диффузное или диссеминированное пораже­ние одного или более внелимфатических органов с поражением (или без поражения) лимфатических структур. Крайне желательно гисто­логическое подтверждение поражения печени и костного мозга.

Гистологическое подтверждение поражения органов и тканей обозначается следующими символами: n(+) - внутрибрюшные и забрюшинные лимфатические узлы, Н(+) - печень, S(+) - селе­зенка, L(+), М(+) - костный мозг, Р(+) - плевра, 0(+) - кости, D(+) - кожа.

При отсутствии или наличии симптомов интоксикации (общие симптомы) выделяют подстадии А и В. Общими симптомами явля­ются: потеря массы тела до 10% и более в течение 6 мес., лихорадка с температурой выше 38°С, проливные поты.

Имеет большое практическое значение оценка «биологической активности» процесса. При этом используются 5 показателей: 1) СОЭ свыше 30 мм/час; 2) гаптоглобин свыше 1,5 г/л; 3) церулоплазмин свыше 185 ед./л; 4) альфа-2-глобулин свыше 10,0 г/л; 5) фибриноген свыше 4,0 г/л. Увеличение двух и более показателей оценивается под-стадией «b», отсутствие увеличения показателей - подстадией «а».

Кроме того, в педиатрической практике используется выделе­ние благоприятных и неблагоприятных прогностических факторов. К последним относятся: пубертатный период, массивное поражение средостения (более 1/3 диаметра грудной клетки), размеры лимфа­тических узлов более 5 см в диаметре, число зон поражения лимфа­тической системы более 5, ускоренная СОЭ более 50 мм/час, гисто­логический вариант - лимфоидное истощение.

Для выбора тактики лечения необходимо разделение больных по группам риска:

1 группа риска: больные 1-2Аа и 2Аb стадии, не имеющие не­благополучных прогностических факторов;

2 группа риска: больные 2Вb, ЗАа и ЗАb стадии, не имеющие неблагоприятных факторов;

3 группа риска: больные вне зависимости от клинической ста­дии, имеющие вариант «лимфоидное истоще­ние», и все больные с 4 стадией заболевания.

До недавнего времени в определении стадии распространенно­сти процесса широко использовалась эксплоративная (диагностиче­ская) лапаротомия со спленэктомией, биопсией печени, почек, уве­личенных лимфатических узлов в брюшной полости. Однако в на­стоящее время, в связи с расширением параклинических методов неинвазивной диагностики, а также в связи с применением индук­тивной цикловидной полихимиотерапии при любой стадии заболе­вания показания к проведению данного оперативного вмешательст­ва существенно снизились.

Основным показанием к проведению лапаротомии со спленэк­томией является сохраняющаяся спленомегалия, не поддающаяся цикловой полихимиотерапии, наличие проявлений гиперспленизма, аутоиммунной гемолитической анемии и тромбоцитопении, не купирующиеся глюкокортикоидной терапией.

Для решения вопроса о степени распространенности ЛГМ ши­роко применяются методы ультразвуковой и компьютерной томо­графии, радиоизотопные исследования (позитивная сцинтиграфия с использованием галия-67-цитрата) и др.

В настоящее время у детей, больных ЛГМ, применяется ком­плексное лечение, включающее химио- и лучевую терапию. Вне за­висимости от гистологического варианта и стадии заболевания ле­чение начинается сразу после установления или верификации диаг­ноза с индуктивной цикловой полихимиотерапии.

В детской практике наиболее часто применяются программы ЦОПП, ЦВПП, ЦОАПП. Лечение проводится в течение двух не­дель с двухнедельными перерывами. Программа ЦОПП включает:

1. Циклофосфан 600 мг/м 2 в/в в 1-й и 8-й дни цикла.

2. Винкристин 1,4 мг/м 2 в/в в 1-й и 8-й дни цикла.

3. Натулан (прокарбазин) 100 мг/м 2 per os с 1-го по 14-й дни цикла.

4. Преднизолон 30 мг/м 2 per os с 1-го по 14-й дни цикла. В программе ЦВПП винкристин заменен на винбластин 6 мг/м 2 так же в 1-й и 8-й дни цикла, а в программе ЦОАПП увеличена доза преднизолона до 40 мг/м 2 и добавлен адриамицин (или фарморубицин) в дозе 40 мг/м 2 в/в в 3-й и 15-й дни цикла. В программах с применением допана препарат назначается в дозе 3 мг/м 2 per os в 1 -и, 7-й и 14-й дни цикла.

Интенсивность проводимой терапии с включением противо­опухолевого антибиотика антрациклинового ряда зависит от группы риска. Больным 1-й группы риска не применяют программ с дан­ным препаратом. Больным 2-й и 3-й групп риска проводят химио­терапию с обязательным включением в программу антрациклиново­го антибиотика: для больных 2-й группы риска не менее чем в 3-х циклах, для больных 4-й группы риска не менее чем в 4-х циклах.

Для больных 2-й и 3-й групп риска общее число циклов индук­тивной химиотерапии составляет не менее 6-ти. Существуют прото­колы индуктивной терапии, при которых для больных с 1 и 2А ста­диями предусмотрено проведение двух циклов, а для больных с 2В и ЗА стадиями - 4-х циклов.

Через 2-3 недели после окончания индуктивной полихимиоте­рапии проводится консолидирующая лучевая терапия на зоны пер­вичного поражения в дозе 25-30 Гр. Первичные органные пораже­ния исключаются из зоны облучения при достижении полного эф­фекта не позднее 3-го цикла. Показания и методика облучения ор­ганных поражений устанавливаются специальными протоколами.

Реиндуктивные мероприятия также проводятся в зависимости от стадии заболевания и группы риска: больным 1-й и 2-й групп риска циклы реиндукции не проводятся, больным 3-й группы риска проводятся реиндукционные циклы химиотерапии с исключением противоопухолевых антибиотиков антрациклинового ряда 1 раз в 1,5-2 месяца в течение 8-12 месяцев.

Больным с ЛГМ показано проведение иммунокоррегирующей терапии как в период индуктивного, так и реиндуктивного лечения.

Необходимо помнить, что интенсивная химиотерапия и прове­дение лучевого лечения, обеспечивающие максимальную выживае­мость и выздоровление детей (даже с 4-й стадией) от ЛГМ, сопрово­ждаются развитием различных осложнений. Эти осложнения могут наблюдаться уже во время проведения первого цикла индуктивной химиотерапии или развиваться в более поздние сроки. Чаще всего, в первые дни лечения отмечаются диспептические расстройства раз­личной степени выраженности, что диктует необходимость прове­дения активной симптоматической терапии. Важным моментом в лечении является отказ от уменьшения (или отмены) доз цитостатических препаратов. Лишь развитие глубокой медикаментозной апла­зии кроветворения, присоединение тяжелых вирусно-бактериальных осложнений (у детей с ЛГМ довольно часто наблюдается герпетическая инфекция) требует временного прекращения лечения. В этот период на фоне компонентной гемотрансфузионной терапии про­водится активное антибактериальное, противовирусное (зоверакс, веролекс, ацикловир и т. д.), дезинтоксикационное, иммунокорригирующее лечение.

Таким образом, решающее значение в лечении лимфогрануле­матоза у детей придается строгому соблюдению режима и графика цикловой индуктивной полихимиотерапии и лучевого лечения. Пе­реход от одного этапа к другому возможен только при достижении полного эффекта на каждом этапе лечебных мероприятий.

Злокачественные заболевания все чаще диагностируются в раннем возрасте, поэтому родителям необходимо всегда проявлять внимание к состоянию здоровья ребенка. Лимфогранулематоз можно выявить на первичных стадиях развития, особенно у детей. Чем раньше начнется лечение патологии, тем выше шансы на выздоровление.

Лимфогранулематоз – причины возникновения

Пока неизвестно, почему рассматриваемая болезнь поражает организм, и какие факторы этому способствуют. Есть теории, что болезнь Ходжкина (лимфогранулематоз) дебютирует на фоне следующих состояний:

• инфекционный мононуклеоз, вызванный ;
• врожденные иммунодефицитные синдромы;
• генетика.

Стадии лимфогранулематоза

Описываемое злокачественное заболевание прогрессирует поэтапно. В соответствии с выраженностью клинических признаков и степенью распространения патологии лимфома Ходжкина у детей протекает в 4-х стадиях:

1. Поражается единичный орган (селезенка, тимус) либо лимфатический узел, преимущественно шейный или подчелюстной. Симптомы отсутствуют или не слишком заметны.
2. Мутировавшие клетки начинают мигрировать, в результате чего меняется структура соседних внутренних органов и групп лимфоузлов, располагающихся на одной стороне.
3. В патологический процесс вовлекаются отдаленные от первоисточника структуры. Поражаются лимфатические узлы по обе стороны диафрагмы. Железистые органы увеличиваются в размерах.
4. Изменения приобретают диффузное распространение. Патология ухудшает деятельность печени, костного мозга, легких и других органов.

Лимфогранулематоз – симптомы у детей

Болезнь Ходжкина крайне редко диагностируется в возрасте до 5 лет, а у грудничков младше 1 года никогда не встречается. Выявить лимфогранулематоз у детей на ранней стадии тяжело, сначала признаки отсутствуют или неспецифичны:

• безболезненное ;
• вялость, апатия;
• сонливость;
• повышенная температура тела (около 37 градусов).

Постепенно перечисленные проявления усиливаются и наблюдаются постоянно. Так прогрессирует лимфома Ходжкина – симптомы у детей:

• интенсивная потливость, преимущественно ночью;
• кожный зуд;
• лихорадка;
• отсутствие аппетита;
• похудение;
• кашель;
• затруднение дыхательной деятельности;
• подверженность инфекционным заболеваниям;
• нарушение работы селезенки;
• частое сердцебиение;
• ощущение скованности в мышцах, суставах;
• ухудшение функций печени и сердечно-сосудистой системы.

Лимфогранулематоз – диагностика

Анализы при лимфогранулематозе

При выяснении стадии болезни Ходжкина используются дополнительные диагностические методики. Обязательное лабораторное исследование, чтобы подтвердить лимфогранулематоз у детей – анализ крови (общий и биохимический, активность щелочной фосфатазы в сыворотке). Он помогает выявить поражение печени и анемию, установить наличие и выраженность воспалительных процессов в организме.

Другие виды исследований, позволяющих диагностировать лимфогранулематоз у детей:

• магнитно-резонансная или компьютерная томография;
• сканирование с галлием-67;
• (трепанобиопсия) костного мозга;
• рентген;
• ультразвуковое исследование.

Лимфогранулематоз – лечение

Главными методами борьбы с болезнью Ходжкина у детей являются полихимиотерапия, облучение и параллельное применение симптоматических препаратов. В крайне редких и тяжелых случаях, когда указанные способы не произвели ожидаемого эффекта, заболевание лимфогранулематоз подлежит хирургическому лечению. Операция предполагает пересадку костного мозга от максимально совместимого донора.

В процессе химиотерапии ребенку одновременно назначается несколько медикаментов, сочетание которых обеспечивает угнетение опухолевых клеток. Существует 4 современных действенных схемы, посредством которых лечится лимфома Ходжкина у детей – клинические рекомендации включают следующие комбинации:

• ABVD – адриамицин, блеомицин, винбластин, дакарбазин;
• ACOPP – адриамицин, циклофосфан, онковин, прокарбазин, преднизолон;
• BEACOPP – блеомицин, этопозид, адриамицин, циклофосфан, онковин, прокарбазин, преднизолон;
• OEPA – онковин, этопозид, преднизолон, адриамицин.

Лимфогранулематоз у детей сопровождается болевым синдромом и прочими неприятными признаками, поэтому дополнительно назначается симптоматическая терапия:

• анальгетики;
• миорелаксанты;
• анестетики;
• гормоны;
• антибиотики;
• противовирусные средства;
• диуретики;
• растворы электролитов;
• противогрибковые препараты;
• антациды;
• корректоры кислотного равновесия;
• витамины и другие.

Лимфогранулематоз – народные средства

Альтернативная медицина не располагает эффективными препаратами, позволяющими справиться со злокачественной опухолью, но натуральные добавки могут использоваться в качестве вспомогательного лечения или реабилитации. Особенно рекомендуются витаминные чаи, если достигнута ремиссия лимфомы Ходжкина у детей. Они обеспечивают ускоренное восстановление и поддержку иммунитета, нормализацию функционирования пищеварительной, дыхательной и сердечно-сосудистой системы.

Рецепт лечебного настоя

Ингредиенты:

• ветви пихты – 1 кг;
• корни малины – 0,5 кг;
• сахар – 1 кг;
• вода – 0,5 л.

Приготовление и применение:

1. Вымыть и хорошо измельчить растительное сырье.
2. Чистую 3-литровую банку послойно заполнить компонентами – пихтовые ветки, сахар, малиновые корни, сахар и далее аналогично.
3. Залить все кипятком.
4. Оставить лекарство на 3 дня, после чего слить выделившуюся жидкость.
5. Принимать раствор по 1 ст. ложке до еды, 3 раза в сутки.
6. Терапию продолжать 10-11 дней.

Рецепт лечебного сиропа

Ингредиенты:

• мумие – 20 г;
• мед – 700 г;
• сок алоэ – 500 мл.

Приготовление и применение:

1. Смешать все составляющие в чистой стеклянной емкости.
2. Поставить в холодильник на 7-9 дней.
3. Через указанное время тщательно перемешать содержимое банки.
4. Принимать по 1 ч. ложке средства трижды в сутки.
5. Продолжать терапию 1,5 недели.

К злокачественным лимфомам относятся болезнь Ходжкина (лимфогранулематоз) и большая разнородная группа заболеваний, объединенных названием не-ходжкинские лимфомы.

В 1832 году английский патологоанатом сэр Tомас Ходжкин опубликовал описание 7 случаев первичной опухоли лимфатических узлов и селезенки. Затем гистологическая картина болезни Ходжкина (БХ) была подробно описана Карлом Штернбергом в 1898 году и Дороти Рид в 1902 году соответственно.

Заболеваемость лимфогранулематозом в детском возрасте составляет 0,7-0,8 на 100 000 детского населения, что гораздо ниже частоты этого заболевания у взрослых. Мальчики заболевают чаще, чем девочки, причем в возрастной группе до 10 лет преобладание мальчиков особенно значительно. Заболевание чаще всего начинается с поражения периферических лимфатических узлов. Приблизительно у 90% больных отмечается поражение лимфатических узлов на шее (шейных и надключичных). В типичных случаях пораженные лимфатические узлы безболезненны, плотно-эластичны по консистенции, их увеличение может регистрироваться долгое время, в течение нескольких недель, и часто размеры их могут изменяться. Шейная лимфаденопатия - явление довольно частое в детском возрасте, она сопровождает многие воспалительные процессы носо- и ротоглотки, но, как правило, при воспалительных процессах чаще вовлекаются верхне-шейные и подчелюстные лимфатические узлы. Поражение нижне-шейных и особенно надключичных лимфатических узлов более подозрительно в плане лимфогранулематоза. Некоторые дифференциально-диагностические признаки неспецифического лимфаденита и лимфогранулематоза представлены в таблице 1. Подмышечные лимфоузлы вовлекаются в процесс приблизительно у 20% больных, паховые - в менее, чем 5% случаев. Примерно у 60% больных (особенно старшего возраста) поражаются медиастинальные лимфатические узлы, иногда с возникновением плеврита (Рис. 9-1). При массивном поражении лимфатических узлов средостения в процесс могут вовлекаться перикард, плевра, грудная стенка, ткань легкого. Поддиафрагмальные лимфатические узлы поражаются реже, и при их вовлечении в процесс особых жалоб больные не предьявляют.

Диагноз БХ основывается на обнаружении причудливых многоядерных гигантских клеток, так называемых, клеток Рид-Штернберга (Р-Ш) или их одноядерного варианта - клеток Ходжкина(Х), окруженных реактивной воспалительной клеточной реакцией, состоящей из лимфоцитов, гистиоцитов, гранулоцитов, эозинофилов, плазматических клеток и клеток стромы. (Kaplan,1980). Природа клеток Р-Ш и клеток Х до конца неясна, однако ряд признаков указывает на их гемопоэтическое происхождение.

Согласно общепринятой "Rye" классификации различают 4 основных гистологических подтипа лимфогранулематоза (Luces et al,1966):
1) лимфоидное преобладание,
2) смешаноклеточный вариант,
3) нодуллярный склероз,
4) лимфоидное истощение.

В последние годы в классификацию было внесено дополнение, касающееся типа нодулярный склероз, который разделен на 2 подтипа: grade 1 и grade 2. Последний отличается частой резистентностью к терапии.

Различные гистологические подтипы связаны c характерной локализацией патологического процесса, отличающимся биологическим поведением и различным клиническим прогнозом: нодулярный склероз часто вовлекает в процесс лимфоузлы шеи и средостения, тогда как при смешаноклеточном варианте и лимфоидном преобладании часто поражается селезенка. Соотношение неопластических и реактивных клеток имеет некоторое прогностическое значение. Так, в случае лимфоидного преобладания, когда число клеток Х и Р-Ш невелико, прогноз благоприятнее, чем в случае лимфоидного истощения, когда в гистологической картине преобладают злокачественные клетки. Хотя нужно отметить, что при использовании современных программ ХТ прогностическое значение гистологических подтипов в большей степени утрачено. Основную массу составляют больные со смешанноклеточным вариантом и нодулярным склерозом. На долю лимфоидного преобладания и лимфоидного истощения приходится около 10% случаев.

Стадирование

Согласно международной классификации Ann Arbor (1971) при БХ клинически различают 4 стадии заболевания:

Стадия I - поражение одной группы лимфатических узлов (I) или одного экстралимфатического органа (IЕ);

Стадия II - поражение двух и более лимфатических зон по одну сторону от диафрагмы (II) или локализованное вовлечение одного экстралимфатического органа и одной или более лимфатических областей по одну сторону от диафрагмы (IIЕ);

Стадия III - поражение лимфатических областей по обе стороны от диафрагмы (III), которое может сопровождаться локализованным вовлечением одного экстралимфатического органа (IIIЕ) или вовлечением селезенки (IIIS), или того и другого (IIIES);

Стадия IV - диссеминированное поражение одного или более экстралимфатических органов или тканей в сочетании или без вовлечения лимфатических узлов.

При стадировании учитывается также наличие или отсутствие общих симптомов (так называемых, В-симптомов): лихорадка, потеря массы тела на 10% и более за последние 6 месяцев, профузные ночные поты.

Кожный зуд, который часто встречается у больных с выражеными общими симптомами, согласно классификации не входит в определение В-симптомов. Таким образом, формируются подстадия-А (при отсутствии общих симптомов) и подстадия-В - при их наличии. Наличие В-симптомов ухудшает прогноз заболевания, поэтому дети с одинаковой степенью распространения процесса, но имеющие подстадию-В должны лечиться более интенсивно, чем больные без наличия общих симптомов.

По данным НИИ Онкологии им.Петрова (Колыгин.А., 1983) превалирующими стадиями у первичных больных являются III и IV стадии, по данным немецкого ракового регистра в Германии и Австрии преобладают I и II стадии заболевания.

Рядом исследователей выделяется биологическая стадия процесса (Колыгин Б.А. и др.,1978) на основе анализа некоторых лабораторных показателей. Патологическими считаются следующие значения: СОЭ >40мм/ч, количество лейкоцитов периферической крови >12 10 9/л, содержание железа в сыворотке <12,5мкмоль/л, содержание фибриногена >5г/л, альбумины <35%, альфа2- глобулины >12%. При наличии двух или более патологических показателей регистрируется высокая степень активности лимфогранулематоза - биологическая подстадия-В, в случае нормальных значений - подстадия-А. По данным Б.А.Колыгина подстадия-В чаще регистрируется у больных с распространенными формами заболевания

Обследование больного с БХ должно включать:
1) Сбор анамнеза с фиксацией внимания на общих симптомах;
2) Осмотр и пальпация всех зон периферических лимфатических узлов;
3) УЗИ брюшной полости;
4) КТ грудной клетки (даже при нормальной рентгенограмме грудной клетки), брюшной полости, забрюшинного пространства и носоглотки. При анализе томограмм особое внимание следует обращать на возможное поражение мягких тканей "по контакту", что будет характеризовать подстадию Е. Наличие подстадии Е усугубляет прогноз, поэтому такие дети должны лечиться более интенсивно, чем больные с той же степенью распространения заболевания, но без поражения экстралимфатических органов.
5) Биопсия увеличенных периферических лимфатических узлов (выбирается наиболее увеличенный лимфатический узел) с гистологическим и иммуногистохимическим исследованиями. Аспирационной биопсии недостаточно! Необходимо проведение дифференциального диагноза с неспецифическими лимфоидными гиперплазиями и с крупноклеточной анапластической лимфомой (ККАЛ): (см. раздел "Иммуногистохимия"). При отсутствии увеличения периферических лимфатических узлов - открытая биопсия медиастинальных или абдоминальных лимфатических узлов.
6) Диагностическая лапаротомия выполняется крайне редко в случае специальных показаний (Табл. 9-2).
7) Трепанбиопсия костного мозга у больных с распространенными стадиями заболевания и при наличии общих симптомов. (Аспирационной биопсии недостаточно для исключения поражения костного мозга).
8) Остеосцинтиграфия (с прицельной рентгенографией выявленных очагов) у больных с "костными" жалобами и у детей с повышенным уровнем щелочной фосфатазы в сыворотке крови.
9) Сцинтиграфия тела с Ga 67
10) Гемограмма
11) Биохимический анализ крови.

Сдержанное отношение к диагностической лапаратомии со спленэктомией в ряде стран обьясняется возникновением ряда послеоперационных осложнений и риском развития пневмококкового сепсиса. Однако, в то же время значимость информации, полученной при гистологическом исследовании подозрительных лимфатических узлов, трудно переоценить. Например, у девочек, при подозрении на вовлечение в процесс подвздошных лимфатических узлов, отрицательное гистологическое заключение дает возможность исключить эти зоны из облучения, что благоприятно скажется на их репродуктивной функции в дальнейшем (при облучении подвздошных лимфатических узлов в зону облучения попадают яичники). Для защиты яичников от облучения во время эксплоративной лапаротомии проводится овариопексия.

Лечение.

Единого стандарта лечения лимфогранулематоза не существует. Исторически лечение БХ начиналось с радикальной лучевой программы (облучение всех лимфатических коллекторов в дозах 40-45 Гр). Для локализованных стадий (I и II) такой подход позволял излечивать до 90% больных. Достаточно высокий уровень излечения детей даже со стадией III заболевания возможен при использовании только лучевой программы, однако серьезные отдаленные последствия лучевой терапии делают этот метод ограниченным. Использование только ХТ, например, 6-12 курсов МОРР (мустарген, винкристин, преднизолон, натулан) способно излечить большой процент больных, однако отрицательное действие алкилирующих агентов и натулана (стерильность и вторичные лейкемии) делают этот метод неприемлемым в детской практике. Поэтому в настоящее время существует тенденция к сочетанию обоих методов лечения, чем преследуется цель максимальной эффективности при минимальном количестве осложнений. Одной из эффективных программ лечения, которая к тому же имеет минимальное количество поздних осложнений, является немецкая программа HD-DAL-90 (руководитель- профессор G. Schellong). Эта программа предусматривает проведение курсов химиотерапии (ОРРА*, ОЕРА**, СОРР***), число которых (2-6) зависит от стадии заболевания, и облучение только вовлеченных зон в дозе 25-30 Гр. После проведения необходимого числа курсов ХТ ребенок должен находиться в состоянии полной ремиссии, что необходимо регистрировать при помощи всех доступных методов обследования ранее пораженных зон. В случае отсутствия полного регресса в той или иной зоне поражения доза лучевой терапии на эту зону увеличивается на 5 Гр. Уровень 5-летней выживаемости, достигнутый при использовании этой программы составляет 98% (Schellong G., 1996). Подобная стратегия используется и в Великобритании, где в качестве химиотерапии используется комбинация ClVPP****, число курсов (6-8) зависит от скорости регресса опухоли и далее тоже проводится облучение только вовлеченных зон в дозе 30 Гр. В настоящее время выживаемость детей с лимфогранулематозом составляет 80-95%.

Рецидивы.

Стратегия лечения рецидивов лимфогранулематоза ("salvage" - терапия) складывается из анализа локализации рецидивного очага (облученная зона или нет) и использованных при первичном лечении схем полихимиотераии. При лечении рецидивов хорошо зарекомендовали себя комбинации химиопрепаратов ABVD (адриамицин, блеомицин, винкристин, дакарбазин), IEP (ифосфамид, этопозид, преднизолон),

Доза локального облучения зависит от предшествующей лучевой терапии. Лечение рецидивов лимфогранулематоза достаточно успешно почти у 80% больных. На курабельность рецидива время его возникновения после достижения полной ремиссии влияния не оказывает. В случае возникновения последующих рецидивов необходимо проведение мегадозной химиотерапии с аутологичной трансплантацией костного мозга или периферических стволовых клеток.

Прогрессирование заболевания на фоне лечения.

В случае рефрактерных форм заболевания и прогрессирования процесса на фоне лечения показана аутотрансплантация костного мозга или периферических стволовых клеток.

1. Б.А.Колыгин. Лимфогранулематоз у детей. Медицина 1983
2. Sarah S. Donaldson, Hodgkin s Disease in Children, Seminars in Oncology, Vol.17, N6,1990: pp 736-748

Лимфогранулематоз у детей — онкологическое заболевание, поражающее лимфатическую систему. Характеризуется прогрессирующим увеличением лимфоузлов, не сопровождающимся болевыми ощущениями. Заболевание может локализоваться как в одном, так и нескольких отделах лимфатической системы. Диагностируется у детей всех возрастов, часто возникает в подростковом периоде. К факторам риска относят мужской пол.

Причины

Точные причины возникновения лимфомы Ходжкина у детей не выявлены. Врачи выделяют провоцирующие факторы, повышающие риск развития злокачественной опухоли:

• длительное присутствие в организме туберкулезной палочки (теория не получила официального подтверждения);
• вирусные инфекции (некоторые специалисты считают, что возникновению заболевания способствует герпетическая инфекция, вызванная вирусами 7 и 8 типов);
• бактериальные инфекции, приводящие к появлению симптомов лимфогранулематоза у пациентов с повышенной чувствительностью иммунной системы;
• длительное воздействие ионизирующего излучения как в период внутриутробного развития, так и после рождения;
• генетические нарушения, способствующие появлению патологических изменений в клетках лимфоидных тканей (приводят к ускорению деления и продлению жизненного цикла клеток, из-за чего они превращаются в раковые).

Симптомы и диагностика

Лимфогранулематоз у детей симптомы имеет следующие:

1. Поражение лимфатических узлов. Они увеличиваются в размерах и приобретают плотноэластическую консистенцию. Спаивания узлов с окружающими тканями не наблюдается. Разрастание лимфоидных тканей протекает безболезненно. По мере развития заболевания подвижность лимфоузлов снижается, консистенция становится более твердой.
2. Поражение селезенки. Обнаруживается увеличение органа, повышение температуры, появление приступов лихорадки. Озноб и жар невозможно купировать стандартными лекарственными средствами. Лихорадка сочетается с усиленным потоотделением, которое наиболее ярко проявляется во время ночного сна.
3. Кожный зуд. Интенсивность этого проявления повышается по мере развития лимфогранулематоза.
4. Головные боли, отечность и снижение подвижности суставов. Эти признаки характерны для начальных стадий болезни.
5. Метаболические и пищеварительные расстройства. Вес пациента снижается, появляются жалобы на общую слабость и отсутствие аппетита.
6. Частое возникновение инфекционных заболеваний. Работа иммунной системы нарушается, что делает организм уязвимым перед вирусами и бактериями.
7. Признаки интоксикации организма. На поздних стадиях заболевания нарушается работа всех органов и систем.
8. Истощение организма. В терминальной стадии лимфогранулематоз перерождается в саркому, из-за чего развиваются кровотечения, провоцирующие тяжелую анемию.

Для выявления заболевания используют:

1. Клинический анализ крови. Отмечается выраженная лимфоцитопения, вплоть до полного отсутствия лимфоцитов, нейтрофилия и эозинофилия. СОЭ повышается, уровень тромбоцитов на ранних стадиях не отклоняется от нормы.
2. Рентгенологическое исследование. Помогает выявить увеличение лимфатических узлов грудной клетки.
3. УЗИ брюшной полости. Используется для выявления абдоминальной формы заболевания, поражающей брюшной отдел лимфатической системы.
4. Гистологическое исследование. При лимфоме здоровые лимфоидные ткани замещаются атипичными лейкоцитами и фибробластами. Раковые клетки отличаются крупными ядрами и увеличенным объемом протоплазмы. В пораженных лимфоузлах выявляются очаги некроза.

Лечение

Для лечения детского лимфогранулематоза используют:

1. Хирургические вмешательства. Операции эффективны только на ранних стадиях заболевания, когда в патологический процесс вовлекается только 1 лимфоузел.
2. Лучевую терапию. Облучение может проводиться на любых стадиях патологического процесса. Метод эффективен при поражении нескольких отделов лимфатической системы. Лечение оказывает негативное влияние на организм ребенка, вызывая изменения в составе крови.
3. Химиотерапию. Для лечения лимфомы может использоваться Новэмбихин или Винкристин. Препараты отличаются более низкой, по сравнению с химиотерапевтическими средствами предыдущих поколений, токсичностью.
4. Лечение радиоактивным фосфором. Имеет большое количество побочных эффектов, поэтому назначается только на поздних стадиях лимфогранулематоза.
5. Гормональные препараты (Преднизолон). Повышают эффективность химиотерапии, относятся к вспомогательным методикам.
6. Переливание крови. Применяется при выраженном снижении уровня гемоглобина. Не влияет на течение основного заболевания.

Злокачественное поражение лимфоузлов называется лимфогранулематоз. Болезнь встречается довольно часто в детском возрасте. Лимфогранулематоз у детей диагностируется в 5% всех случаев онкологии .

Лимфогранулематоз (лимфома Ходжкина) - это раковое поражение лимфатической системы , при котором происходит набухание лимфоузлов из-за клеток Рид-Березовского-Штенберга. У больного в крови преобладают лимфоциты Т-типа. Заболевание чаще встречается у мальчиков, чем у девочек. Средний возраст заболевших - 6-14 лет.

В возрасте до 6 лет лимфогранулематоз практически не встречается.

Лимфогранулематоз у детей бывает следующих типов :

• Лимфогистиоцитарный тип. Встречается в 15% случаев лимфомы Ходжкина. Имеет низкую степень злокачественности.
• Смешанноклеточный тип. Встречается чаще всего, обладает высокой злокачественностью.
• Подавляющий лимфоидную ткань. Встречается очень редко, характеризуется полным отсутствием лимфоцитов в крови.

Лимфома Ходжкина у детей проходит 4 стадии:

• 1 стадия. Раковые клетки находятся в лимфоузлах одного вида.
• 2 стадия. Поражены лимфатические узлы двух областей.
• 3 стадия подразделяется на 2:

1. 3.1. злокачественный процесс поражает лимфоузлы в верхней части брюшной полости;
2. 3.2. злокачественный процесс поражает лимфоузлы в нижней части брюшной полости (в малом тазу).

• 4 стадия. Болезнь поражает другие органы и системы (головной мозг, почки, печень).

Как развивается заболевание

Лимфогранулематоз у детей начинается с поражения шейных или надключичных лимфоузлов, которые могут то увеличиваться, то уменьшаться в размерах. Затем рак распространяется на подмышечные и паховые лимфатические узлы. На 3-4 стадиях в процесс вовлекаются, в первую очередь, селезенка, печень, костный мозг. Легкие и почки страдают значительно реже, примерно в 10% случаев.

При больших опухолях нарушается работа нервной системы из-за сдавления спинномозговых корешков.

Посмотрите видео на эту тему

Задайте свой вопрос врачу клинической лабораторной диагностики

Анна Поняева. Закончила нижегородскую медицинскую академию (2007-2014) и Ординатуру по клинико-лабораторной диагностике (2014-2016).

Причины

Точные причины лимфомы Ходжкина у детей до сих пор не установлены . Медики называют несколько факторов, провоцирующих развитие патологии:

• длительное воздействие высоких доз радиации (проживание в неблагоприятной зоне или лечение других видов рака);
• мутации генов, провоцирующие неправильное развитие лимфоидной ткани.