Anatomia del cuore incrociato. Arteria coronaria sinistra (rami)
Le arterie coronarie sono gli unici rami dell'aorta ascendente che forniscono sangue a tutte le strutture nella cavità pericardica. Di solito, due bocche dell'arteria coronaria si trovano al centro dei seni sinistro e destro (anteriore) della valvola aortica. Il seno posteriore della valvola aortica non contiene un orifizio coronarico ed è solitamente indicato come seno non coronarico.
Arteria coronaria sinistra
L'arteria coronaria sinistra parte dalla bocca situata nel seno coronarico sinistro dell'aorta, e dopo un primo tronco (arteria coronaria principale sinistra) di lunghezza e dimensioni variabili, passa nel ramo interventricolare anteriore (ALA) dell'arteria coronaria sinistra e il ramo circonflesso (OB) dell'arteria coronaria sinistra.
Il LAD dell'arteria coronaria sinistra decorre lungo il solco interventricolare anteriore, ha diversi rami perforanti superficiali (diagonali) e multipli profondi (settali) e di solito raggiunge l'apice del cuore.
In alcuni individui, il ramo diagonale può avere un decollo molto prossimale, così che la linea principale sinistra (LM) produce tre invece di due rami. In questo caso, l'arteria accessoria derivante dalla LM nasce tra le arterie coronarie LAD e OB ed è chiamata arteria coronaria intermedia.
Il ramo circonflesso dell'arteria coronaria sinistra corre nel solco atrioventricolare sinistro e di solito ha 1 o più rami che raggiungono il bordo smussato del cuore (bordi smussati).
Il LAD dell'arteria coronaria fornisce sangue alla parete anteriore del ventricolo sinistro attraverso i suoi rami diagonali, i due terzi anteriori setto interventricolare attraverso i suoi rami settali della perforante e solitamente l'apice del cuore con i suoi rami terminali. L'OB dell'arteria coronaria fornisce sangue alle pareti laterali e posteriori del ventricolo sinistro attraverso i suoi rami marginali smussati.
Arteria coronaria destra
L'arteria coronaria destra (RCA) nasce da un orifizio situato nel seno coronarico destro dell'aorta e viaggia nel solco atrioventricolare destro per raggiungere il sacro (giunzione del solco atrioventricolare e solco interventricolare posteriore) del cuore. Fornisce sangue alla parete inferiore (diaframmatica) del ventricolo sinistro e spesso al terzo posteriore del setto interventricolare, nonché alla parete libera del ventricolo destro attraverso i suoi rami del ventricolo destro (marginali acuti).
Il ramo discendente posteriore del RCA fornisce sangue al terzo posteriore del setto interventricolare. Il ramo posterolaterale dell'RCA fornisce l'afflusso di sangue alla maggior parte della parte basale della parete posterolaterale del ventricolo sinistro.
dominanza arteriosa
Il predominio dell'arteria coronaria sinistra o destra è determinato dall'origine dell'arteria nodale atrioventricolare nella regione del cuore. Il nodo atrioventricolare dell'arteria nasce dalla RCA in circa il 90% della popolazione e l'OS dell'arteria coronarica nel restante 10%.
Dall'arteria coronaria dominante origina anche l'arteria coronaria discendente posteriore, che corre nel solco interventricolare posteriore, fornisce rami del setto settale al terzo posteriore del setto interventricolare. Negli individui, sia RCA che OB insieme danno origine all'arteria coronaria discendente. In questi casi, le coronarie sistema arterioso chiamato codominante.
Variazioni nell'anatomia normale dell'arteria coronaria
L'assenza dell'arteria coronaria principale sinistra con un'origine separata delle arterie coronarie LAD e OB dal seno coronarico aortico sinistro si riscontra in circa l'1% delle persone sottoposte ad angiografia ed è considerata una variante normale.
Inoltre, una o più arterie infundibolari (conali) possono provenire da un orifizio separato nell'aorta. In altri casi di struttura cardiaca normale, sono stati segnalati 5 orifizi separati dell'arteria conica. Piccoli cambiamenti nella posizione della bocca nei seni coronarici dell'aorta sono osservati abbastanza spesso e non hanno significato clinico.
Anomalie delle arterie coronarie
L'elenco che segue discute la classificazione delle principali anomalie coronariche isolate. Come visto, le anomalie delle arterie coronarie possono includere anomalie nel numero, nell'origine e/o nel flusso, nella terminazione o nella struttura delle arterie coronarie epicardiche.
Le varianti normali dell'anatomia includono le seguenti varianti:
Origine separata di LAD e OB dal seno coronarico sinistro
Lievi cambiamenti nella posizione della bocca nel seno coronarico
Origine separata dei rami del cono
Le opzioni anomale relative alla quantità includono quanto segue:
Duplicazione LAD
Duplicazione RCA (dorso singolo o doppio)
Lo scarico anormale include quanto segue:
Escrezione dal tronco polmonare
Escrezione dal ventricolo sinistro o destro
Deflusso da bronco / ghiandola mammaria interna / succlavia / arteria carotide destra / arteria anonima
Decollo alto (maggiore di 1 cm sopra la giunzione sinotubulare)
Lo scarico anormale può includere quanto segue:
Processo solitario: (1) dal seno coronarico destro (RCA continua come OV e LAD, RCA secerne LM, RCA secerne LAD e OB) e (2) dal seno coronarico sinistro (LM secerne LAD, OB e RCA, OB continua come RCA, OV rinuncia a RCA, LAD rinuncia a RCA)
Partenza del LAD dalla RCA
Partenza di OM da RCA
Scarico LAD dal seno coronarico destro
Partenza di OB dal seno coronarico destro
Partenza della RCA dal seno coronarico sinistro
Le terminazioni arteriose anormali possono includere quanto segue:
Fistole al ventricolo destro/sinistro
Fistole nell'atrio destro/sinistro
Fistole al seno coronarico
Fistole all'arteria polmonare
Le strutture coronali anormali coprono quanto segue:
-
Numero anormale di arterie
In alcune persone, alcune aree del ventricolo sinistro possono avere più di un'arteria coronaria. Sono stati riscontrati casi di duplicazione di LAD della coronaria, OB della coronaria e RCA.
Doppio ramo interventricolare anteriore della coronaria sinistra
L'arteria coronaria doppia LAD è costituita da un'arteria corta e un'altra lunga. Questa anomalia può essere classificata in diversi tipi.
Nella forma più comune (tipo I), le arterie coronarie LAD corte e lunghe derivano dall'arteria coronaria LAD normale. L'arteria più corta quindi passa nel solco interventricolare anteriore e termina bruscamente prima di raggiungere l'apice.
Tuttavia, l'arteria più lunga corre lungo la superficie epicardica anteriore del ventricolo sinistro e ritorna al solco interventricolare anteriore nel suo terzo distale, quindi continua verso l'alto. Tutti i rami diagonali originano dall'arteria più lunga.
Nel tipo II, le lunghe arterie coronarie della LAD corrono lungo la superficie anteriore del ventricolo destro, non lungo il ventricolo sinistro.
In un'arteria coronaria con doppia LAD tipo III l'arteria lunga ha almeno un decorso intramiocardico (a ponte) parziale. La differenza rispetto ai tipi I e II è che le perforanti settali derivano dal LAD lungo mentre le diagonali derivano dal LAD corto dell'arteria coronaria.
Nel tipo IV, l'arteria coronaria LAD corta origina dall'arteria coronaria LA e l'arteria lunga origina in modo anomalo dall'RCA e corre verso il lato sinistro anteriormente al tratto ventricolare destro.
Negli ultimi anni, con l'aumento dell'uso dell'angiografia con tomografia computerizzata coronarica (CT-A), sono state scoperte ulteriori varianti della doppia LAD. In un caso è stata descritta in dettaglio una variante di tipo IV, in cui un LAD lungo anomalo iniziava indipendentemente dal seno coronarico destro e raggiungeva il solco interventricolare anteriore distale, passando attraverso la cresta sopraventricolare retinica (tipo V).
Duplicati dell'arteria coronaria destra
La duplicazione RCA è stata registrata sia con un orifizio singolo che doppio nel seno coronarico destro. I vasi in duplicazione possono passare insieme nel solco atrioventricolare destro o avere passaggi separati con un movimento lungo la superficie epicardica del ventricolo destro. Entrambi i vasi sanguigni danno origine a rami del ventricolo destro e, di regola, l'arteria coronaria discendente posteriore inizia in uno di essi.
Riso. 50. Preparazione corrosiva.
Vista posteriore delle arterie coronarie e dell'orifizio aortico.
Strettamente dietro c'è il seno non coronarico (non facciale) (N) dell'aorta. Dal 1o seno facciale dell'aorta (1) parte l'arteria coronaria destra (RCA), seguendo prima davanti alla valvola tricuspide, e poi, arrotondandola, situata posteriormente ad essa. Il primo grande ramo atriale del PVA è l'arteria del nodo del seno, che corre posteriormente all'aorta (indicata dalla freccia bianca). L'arteria coronaria sinistra (LCA) parte dal 2° seno facciale dell'aorta (2), dando origine ai rami circonflesso e interventricolare anteriore (LAD). La freccia nera mostra il LAD, che fornisce l'apice e dà rami ai muscoli papillari di entrambi i ventricoli. Il decorso del LAD e del ramo interventricolare posteriore (PIV) mostra la divergenza degli assi dei setti interventricolari anteriore e posteriore del cuore. Si può vedere che il setto interventricolare anteriore nella regione del cono è bruscamente deviato a sinistra.
WOK - un ramo di un bordo tagliente.
arteria avventiziale
Il terzo ramo permanente della VA destra è l'arteria avventiziale. Questa piccola arteria può essere un ramo dell'arteria conica o può originare indipendentemente (vedi Fig. 28) dall'aorta1 7 . Sale a destra e si adagia sulla parete anteriore dell'aorta (sopra la giunzione sinotubulare), dirigendosi a sinistra e scomparendo nella guaina grassa che circonda i grossi vasi.
Richiede coagulazione durante l'incannulamento aortico e durante l'intervento di bypass coronarico, in quanto può essere una fonte di sanguinamento.
Dopo aver dato questi tre rami, il VA destro segue nel solco atrioventricolare destro e, dopo aver arrotondato il bordo destro del cuore, passa alla superficie diaframmatica. Nel suo percorso attraverso il solco atrioventricolare, questo segmento avvolgente del VA destro emette diversi rametti di dimensioni variabili verso l'atrio destro e il ventricolo destro (vedi Fig. 40, A; 46, 50).
Arteria del bordo acuto
L'arteria marginale acuta, o arteria marginale destra, è uno dei rami più grandi della VA destra. Discende dalla VA destra lungo il bordo acuto destro del cuore e più spesso raggiunge l'apice (e talvolta passa alla superficie posteriore del cuore) o raggiunge la metà del ventricolo destro (vedi Fig. 46-48, 50) . Questo è il più grande ramo collaterale del VA di destra. (D. Luzha, 1973; D. Lewin e G. Gardiner, 1988), formando l'anastomosi più potente (di tutti i rami) con LAD. L'arteria è coinvolta nella nutrizione delle superfici anteriore e posteriore del bordo tagliente del cuore.
Sulla superficie posteriore del ventricolo destro, la VA destra si divide in piccoli rami terminali che conducono all'atrio destro e al ventricolo destro. Dopo aver ceduto un grosso ramo - un ramo a spigolo vivo (un ramo ventricolare destro diretto verso l'apice) - e aver arrotondato la valvola tricuspide, il VA destro segue quindi la superficie posteriore del cuore lungo il solco atrioventricolare fino all'incrocio di il cuore. Qui forma una curva ad U lungo il setto di afflusso e, avendo ceduto l'arteria del nodo atrioventricolare, percorre il solco interventricolare posteriore fino all'apice (Fig. 51).
Arteria del nodo atrioventricolare
L'arteria del nodo atrioventricolare è diretta nello spessore del miocardio attraverso il tessuto fibroso e adiposo sotto il seno coronarico. Secondo la maggior parte degli autori,
Riso. 51. Decorso delle arterie coronarie destra (RVA) e sinistra (LVA) nel solco atrioventricolare.
A è una droga per il cuore. Vista da dietro e dalla base del cuore.
Si può notare che la coronaria destra, che origina dall'aorta (A), gira attorno alla valvola tricuspide (T) e, abbandonata la PAD, si spinge ulteriormente verso il solco atrioventricolare sinistro. È coinvolto nell'afflusso di sangue alla parete posteriore del ventricolo sinistro. L'arteria coronaria sinistra gira valvola mitrale(M) solo anteriormente e non si nutre della parete posteriore del ventricolo sinistro.
B - schema.
A - aorta, LA - arteria polmonare, T e M - valvole tricuspide e mitrale, RV e LV - ventricoli destro e sinistro, LVA - arteria coronaria sinistra, ZMZhV - ramo interventricolare posteriore (da PVA), VTK - ramo del bordo ottuso .
(J) - arteria del nodo atrioventricolare; (§) - ramo posterolaterale.
Qui e in tutte le figure successive, il codice delle designazioni digitali VA, mostrato in fig. 70.
Riso. 52. Vascolarizzazione del setto interventricolare anteriore (IVS).
Schema. Vista dell'IVS dal lato del ventricolo destro.
L'arteria settale superiore destra (1) è più spesso un ramo dell'arteria coronaria destra (RCA), ma può originare anche dall'arteria conus (CA). L'arteria settale superiore sinistra (2) è solitamente un ramo dell'arteria interventricolare anteriore (LAD). Entrambe le arterie sono coinvolte nella vascolarizzazione del nodo atrioventricolare e del fascio di His. Altri rami settali del LAD (indicati dalle frecce) sono definiti da W. McAlpine (1975) come i rami settali anteriori.
Riso. 53. Vascolarizzazione del nodo atrioventricolare (atrioventricolare) (PZHU) e del suo fascio.
3 e P - seni posteriori e destri di Valsalva, a. PZhU - arteria del nodo atrioventricolare, RV e LV - ventricoli destro e sinistro, LP - atrio sinistro, T - valvola tricuspide, p - parte penetrante, c - parte ramificata di il nodo atrioventricolare.
A - aorta, LA - arteria polmonare, ACM - muscolo papillare anteriore, OB - ramo busta, DV - ramo diagonale, AOC - arteria del bordo acuto.
l'arteria del nodo atrioventricolare nell'88-90% dei casi viene fornita con sangue dal sistema della VA destra (vedi Fig. 40, 42, 43), in circa il 10% dei casi - dal sistema della VA sinistra e occasionalmente da una fonte mista (V. V. Kovanov e T. N. Anikina, 1974; K. Anderson et al., 1979; G. Gensini, 1984).
Secondo T. James (1958), il setto interventricolare e il sistema di conduzione del cuore sono vascolarizzati a due livelli. La parte distale del nodo atrioventricolare, il fascio di His e le sue due gambe sono localizzate in diverse parti del setto interventricolare. I primi sono riforniti di sangue dall'arteria del nodo atrioventricolare, mentre le gambe del fascio di fibre di His e Purkinje sono vascolarizzate dai rami settali del PAD e dai rami settali del LAD. Secondo W. McAlpine, l'area di occorrenza del nodo atrioventricolare è parzialmente rifornita di sangue dalle arterie settali superiori destra e sinistra (Fig. 52, 53).
Ramo interventricolare posteriore
PAD può anche essere una continuazione diretta del diritto VA, ma più spesso è il suo ramo. Questo è uno dei rami più grandi di VA, che, lungo il decorso nel solco interventricolare posteriore, emana rami settali posteriori, che, in primo luogo, si anastomizzano con i rami LAD con lo stesso nome, e in secondo luogo, come già notato, partecipano a la vascolarizzazione delle sezioni terminali dei sistemi cardiaci di conduzione.
Circa un quarto dei pazienti con posizione dominante a destra presenta variazioni significative nella scarica PAD. Queste opzioni includono doppio PAD, uscita anticipata PAD (prima della croce del cuore), ecc.
Il ramo posterolaterale del ventricolo sinistro
Secondo G. Gensini e P. Esente (1975), in circa il 20% dei casi, la VA destra forma un ramo posterolaterale del ventricolo sinistro. Questa sezione terminale del diritto VA V. V. Kovanov e T. N. Anikina (1974) è chiamata l'arteria circonflessa destra. Riteniamo che l'arteria circonflessa destra sia l'intera VA destra nello spazio tra l'arteria conica e l'ultimo ramo discendente della VA destra. Il VA destro può in alcuni casi estendersi al ramo marginale ottuso, nel qual caso il ramo ventricolare sinistro posterolaterale è un ramo del VA destro.
Con il tipo di dominio sinistro, il VA destro, di regola, non raggiunge la croce del cuore. Con questa variante della distopia VA, i rami interventricolari posteriori (di solito uno o due) e il PAD hanno l'inizio del VA sinistro. In questo caso, l'arteria del nodo atrioventricolare è più spesso anche un ramo dell'OB della VA sinistra.
Sistema dell'arteria coronaria sinistra
L'arteria coronaria sinistra parte dal seno sinistro (2° facciale) dell'aorta (vedi Fig. 41-43, 48, 54) immediatamente sotto la linea della giunzione sinotubulare. Il tronco della VA sinistra in diversi cuori varia notevolmente in lunghezza, ma di solito è corto e raramente supera 1,0 cm La VA sinistra, di regola, parte in un tronco che gira intorno al tronco polmonare posteriore e si divide in rami all'altezza livello del seno non facciale dell'arteria polmonare. , più spesso due: LAD e OB.
Come notato sopra, nel 40-45% dei casi, la VA sinistra, anche prima di dividersi nei rami principali, può emettere l'arteria che alimenta il nodo del seno. Questa arteria può essere un ramo e OB del VA sinistro.
Ramo interventricolare anteriore
Il LAD segue lungo il setto interventricolare anteriore e raggiunge l'apice del cuore. Occasionalmente, c'è un raddoppio della LAD e, molto raramente, una scarica indipendente della LAD dal 2o seno facciale dell'aorta. Meno comunemente, il LAD non raggiunge l'apice del cuore, ma in circa l'80% dei casi raggiunge l'apice e, arrotondandolo, passa alla superficie posteriore del cuore.
Riso. 54. Preparazione corrosiva.
Vista delle arterie coronarie e dell'orifizio aortico (A) a sinistra. Proiezione laterale sinistra.
L'arteria coronaria sinistra (LCA) origina dal 2° seno facciale dell'aorta (2) e si divide nei rami interventricolare anteriore (LAD) e circonflesso (OB). In questa proiezione, il LAD occupa una posizione estremamente sinistra lungo la superficie anteriore del cuore. OB quasi immediatamente (questo è osservato molto spesso) dà un grande ramo - un ramo del bordo ottuso (VTK). Inoltre, l'OB gira intorno alla valvola mitrale (M), che si trova ad un angolo ottuso rispetto al piano della base aortica. ZYVV dentro cuore donatoè un ramo dell'arteria coronaria destra. Ad esso si sovrappone il ramo superficiale terminale dell'OM.
I suoi rami costanti sono la diagonale (a volte nella quantità di due o anche tre), i rami settali e il ramo ventricolare destro.
A. Sulla superficie anteriore del cuore, LAD dà un'arteria pronunciata in modo incostante - ramo ventricolare destro. Questa arteria è un residuo del circolo fetale di Viessen ed è di grande importanza sia nella CHD che nella CAD, specialmente nelle occlusioni LAD elevate.
B. Rami settali I LAD variano notevolmente in termini di dimensioni, numero e distribuzione. Più spesso si rileva un grosso 1° ramo settale (o ramo settale anteriore), orientato verticalmente e che si sdoppia in più rami secondari che ramificano il setto interventricolare anteriore (Fig. 55). In alcuni casi, il primo ramo settale si trova parallelamente al LAD stesso. Descritto e casi rari il suo scarico indipendente (W. McAlpine, 1975). Questa arteria è anche coinvolta nell'afflusso di sangue al sistema di conduzione del cuore (Fig. 56). Pertanto, in letteratura vi sono indicazioni della necessità del suo smistamento indipendente, soprattutto nei casi in cui il suo orifizio è localizzato tra due aree di stenosi LAD.
(B. V. Shabalkin e Yu. V. Belov, 1984; J. Moran et al., 1979).
L'ischemia settale derivante dall'occlusione dell'arteria settale anteriore (1° ramo settale della LAD) porta allo sviluppo di tachicardia ventricolare.
Riso. 55. Il primo ramo settale (2) del ramo interventricolare anteriore (1) (secondo R. Anderson e A. Becker, 1980).
Preparazione del cuore (a sinistra) e angiogramma (a destra).
Riso. 57. Il primo ramo settale (anteriore) nei cani (secondo J. Twedell et al., 1989) e il suo ruolo nell'infarto del miocardio.
LVA - arteria coronaria sinistra, OB - ramo dell'involucro, ASA - arteria settale anteriore, LAD - ramo interventricolare anteriore.
1-5 - zone di infarto del setto interventricolare anteriore su sezioni trasversali del cuore dalla base all'apice.
Riso. 56. Schema dei rami settali del ramo interventricolare anteriore.
Vista del setto interventricolare anteriore (AVS) dalla parte anteriore, dal lato del tratto di efflusso ventricolare destro (la parete anteriore del ventricolo destro viene rimossa).
Il primo ramo settale (1 ° CB) è molto spesso il primo ramo del LAD. Di solito è più grande degli altri rami settali del LAD. LAD è più spesso di altre arterie "immersioni".
Il ramo dell'involucro (OB) subito dopo aver lasciato l'arteria coronaria sinistra è "perso" in uno spesso strato di tessuto adiposo. La sua esposizione intraoperatoria è anche difficile a causa della sporgenza dell'appendice atriale sinistra (LAA) su di essa (ritagliata nella figura). La figura mostra arteria sinistra nodo del seno (ASN), che parte dall'arteria coronaria sinistra. Questo tipo di afflusso di sangue al nodo del seno si verifica nel 10-12% dei casi.
LV - ventricolo sinistro, RA - atrio destro, T - valvola tricuspide, NG - cresta sopraventricolare, ACM - muscolo papillare anteriore, LA - arteria polmonare, A - aorta, SVC - vena cava superiore, PV - vene polmonari (nella figura - sinistra).
cardias (J. Twedell et al, 1989), che si verifica, di regola, dal lato del subendocardio e, più spesso, dal ventricolo sinistro (M. DeBakker et al, 1983; L. Harris et al, 1987; J. Twedell et al, 1989). Pertanto, un'adeguata protezione di questa regione del cuore durante le operazioni su cuore aperto diventa importante.
Nei cani, questa arteria irrora il setto interventricolare del 75-80% (Fig. 57). È chiaro che in loro l'occlusione di questa arteria provoca infarto del miocardio.
W. McAlpine (1975) distingue ancora la cosiddetta "arteria settale superiore", sebbene noti che nell'uomo di solito ha dimensioni ridotte o è completamente assente. F. Rodríguez et al. (1961) ritengono inoltre che nell'uomo si verifichi solo nel 12-20% dei casi. Questa arteria è molto importante in alcuni animali. Quindi, ad esempio, in un cuore bovino, può fornire sangue fino al 50% dell'area settale. Ma nell'uomo la sua assegnazione ci sembra non del tutto giustificata, tanto più che nelle persone nella maggior parte dei casi è rappresentata
in come ramo della prima arteria settale.
A umano, i restanti rami settali del LAD ("anteriore"), di regola, hanno
taglia più piccola (vedi fig. 47) (D. Lewin e G. Gardiner, 1988). Questi rami comunicano con rami simili del PAD (“inferiore”), formando una rete di potenziali vasi collaterali. E sebbene l '"efficacia" di tali collaterali non sia stata dimostrata, il fatto è che il setto interventricolare è la regione del cuore più vascolarizzata.
In una persona, i rami settali "anteriori" sono più grandi di quelli "inferiori" (i rami dello ZMZhV), ma possono anche essere di calibro uguale con loro
Vengono asportati gli atri, parte della parete del ventricolo sinistro (LV) e i vasi arteriosi (a livello dei seni di Valzer." te). L'arteria coronaria sinistra (LCA), che si dirama dall'aorta (A) , emana un ramo busta (OB), che segue posteriormente lungo i solchi atrioventricolari attorno alla valvola mitrale (M).
Riso. 58. Preparazione del cuore.
(P.Fehn et al., 1968). E, al contrario, nelle quaglie, i rami settali "inferiori" sono più grandi di quelli "superiori". In essi, la maggior parte del setto viene rifornita di sangue dalle arterie settali "inferiori".
B. Ramo/i diagonale/i
LAD, che segue lungo la superficie anterolaterale del ventricolo sinistro, è solitamente uno di quei rami che alimentano l'apice (vedi Fig. 48, 54).
arteria mediana
Nel 37% dei casi, invece di una biforcazione del VA sinistro, c'è una triforcazione (D. Lewin et al, 1982). In questi casi, il "ramo diagonale" è chiamato arteria mediana e, insieme a OB e LAD, parte dal tronco della VA sinistra. In questi cuori, l'arteria mediana è l'equivalente del ramo diagonale, e vascolarizza la parete libera del ventricolo sinistro. (D. Lewin e G. Gardiner, 1988).
ramo busta
OB è il prossimo ramo principale della VA sinistra e, in alcuni casi, può divergere da
solo seni aortici. Segue il solco atrioventricolare sinistro (vedi Fig. 43) e, dopo aver arrotondato la valvola mitrale (Fig. 54, 58) e il bordo sinistro (smussato) del cuore, passa alla sua superficie diaframmatica.
Come già notato, più spesso (nel 90% dei casi) è non dominante e varia notevolmente in dimensioni e lunghezza, che è determinata principalmente dalla lunghezza della VA destra dominante. È chiaro che definire tali condizioni come ipoplasia OB
non appropriato.
Di solito, l'OB emette il frammento sinistro dell'arteria di Kugel (vedi Fig. 56), e sebbene più spesso non raggiunga il nodo del seno, nel 10-12% dei casi l'arteria del nodo del seno può essere formata da questo ramo.
OB dà 1-3 grandi rami di un bordo opaco, che seguono verso il basso dal solco atrioventricolare (Fig. 59), e molto spesso il sistema OB è generalmente rappresentato da un grande VTK e OB inespresso.
A. Ramo dell'ottusa arteria marginale (sinistra
ramo marginale) è il ramo più grande
vista OB (vedi Fig. 54, 60) e può partire come
Riso. 59. Preparazione del cuore.
dall'inizio di OV, ea livello del margine ottuso.
Questo è un ramo molto importante coinvolto nella pita.
Atri e vasi arteriosi (a livello del seno
parete libera (la sua parte anteriore e posteriore
gufi di Valsalva) sono stati rimossi.
superficie) LV lungo il suo laterale
Ramo avvolgente (OB), avendo dato il suo più grande
i bordi. In un certo numero di cuori OV, in generale,
ramo - ramo del bordo smussato (VTK) - e arrotondando il mit
valvola ral, di solito dà uno o più
fissato da un ramo di un bordo smussato (Fig. 60).
rami ventricolari sinistri posterolaterali e con le
OV, inoltre, può dar luogo a le-
tipo di afflusso di sangue al cuore finisce in
ramo atriale che alimenta il laterale e
la forma del ramo interventricolare posteriore (PZVZhV).
RV e LV - ventricoli destro e sinistro.
superficie posteriore dell'atrio sinistro.
Riso. 60. Anatomia delle arterie coronarie che irrorano le pareti laterale e posteriore del ventricolo sinistro (LV).
LC - valvola polmonare, SVC e IVC - vena cava superiore e inferiore, M - valvola mitrale, KS - seno coronarico, L e 3 - seni sinistro e posteriore dell'aorta, RVA - arteria coronaria destra, a.PZhU - arteriaatrioventricolare-nodo, PP - atrio destro.
B. Il ramo terminale del sistema operativo è più spesso ramo posterolaterale (ventricolare sinistro), tuttavia, l'origine di questo ramo, così come del PAD e dell'arteria del nodo atrioventricolare, dall'OB della VA sinistra è determinata dalla dominanza della VA destra o sinistra.
Con un tipo equilibrato di afflusso di sangue al cuore, la PAD viene vascolarizzata dai sistemi di entrambi i VA (sia destro che sinistro).
Pertanto, i tronchi epicardici del sistema VA destro sono coinvolti nella vascolarizzazione dell'atrio destro, del setto interatriale, della parete libera del ventricolo destro, della parete posteriore del setto interventricolare, dei muscoli papillari del ventricolo destro e parzialmente il gruppo posteromediale dei muscoli papillari del ventricolo sinistro.
Il nodo del seno più spesso (nel 55-60% dei casi) è una zona di afflusso di sangue al VA destro. Nodo atrioventricolare nel dolore predominante
Nella maggior parte dei casi (fino al 90% dei casi), viene fornito anche con sangue dal sistema VA giusto. L'area di afflusso di sangue alla VA sinistra comprende l'atrio sinistro, la parete anteriore, laterale e la maggior parte posteriore del ventricolo sinistro, il setto interventricolare anteriore e il gruppo anterolaterale dei muscoli papillari del ventricolo sinistro. Considerata la significativa variabilità della ramificazione VA, lo studio della variante
W. Grossmann, 1986). Inoltre, l'anatomia di ciascuna delle principali arterie epicardiche presenta una serie di caratteristiche e il ruolo dei loro rami nell'afflusso di sangue al miocardio in ciascun caso particolare è ambiguo.
La presente sezione del lavoro è dedicata allo studio di queste caratteristiche. Riteniamo che con il crescente interesse per l'innesto di bypass coronarico, la conoscenza di queste caratteristiche, che non sono descritte nelle linee guida nazionali, sarebbe utile.
La nostra comprensione dell'anatomia chirurgica della VA sarà incompleta se non ci soffermeremo brevemente sulla relazione della VA con le valvole atrioventricolari. Ulteriori progressi nella protesi o nella ricostruzione plastica delle valvole atrioventricolari sono in gran parte dovuti all'esatta conoscenza delle relazioni topografiche e anatomiche di queste valvole con le strutture adiacenti del cuore e, in particolare, con i vasi del cuore.
Secondo GI Zuckerman et al. (1976), più zone pericolose sono le aree delle commessure esterna ed interna della valvola mitrale, in cui il ramo circonflesso della VA sinistra è il più vicino possibile al suo anello fibroso. Come mostrato dagli studi di V. I. Shumakov (1959) e L. G. Monastyrsky (1965), la proiezione dell'anello fibroso della valvola mitrale si trova sotto il ramo circonflesso della VA sinistra sulla parete anteriore e sotto il seno venoso - sul indietro, ma nei cuori di piccole dimensioni (fino a 12 cm di lunghezza) sulla parete anteriore, questa discrepanza in più della metà dei casi non supera 1-6 mm. L'intimo attaccamento della valvola mitrale a queste strutture crea prerequisiti oggettivi per il loro danno iatrogeno (D. Miller et al., 1978), che è irto dello sviluppo di cambiamenti irreversibili nel miocardio e persino della morte dei pazienti (G. I. Tsukerman et al., 1976; S. S. Sokolov, 1978). Legatura della busta
ramo della sinistra VA è complicazione pericolosa e con la sostituzione della valvola mitrale si verifica nell'1,2-3,1% dei casi (GI Tsukerman et al., 1976). Una reale possibilità di legatura del ramo circonflesso della VA sinistra esiste anche durante l'annuloplastica della MV nel caso di sutura profonda dell'anulus fibrosus (V. A. Prelatov, 1985).
A causa del fatto che con una forte calcificazione della valvola e la diffusione del calcio all'anello fibroso (e talvolta alla parete dell'atrio e del ventricolo), si verifica un forte assottigliamento del miocardio, al fine di prevenire danni al circonflesso ramo della VA sinistra, G. I. Tsukerman et al. (1976) consigliano di non ricorrere alla decalcificazione completa della valvola e dell'anulus fibrosus, rinforzando (per prevenire la calcificazione) queste aree con suture in teflon dall'atrio e dal ventricolo. Inoltre, a causa del rischio di formazione di fistole tra il seno coronarico e la cavità del ventricolo sinistro, D. Miller et al. (1978) raccomandano che durante il reimpianto delle protesi, prestare attenzione al mantenimento dell'integrità della parete posteriore del ventricolo sinistro.
In questa sezione del lavoro non ci siamo soffermati sull'anatomia chirurgica delle rare varianti di origine, successione e ramificazione dell'AV. Nemmeno le caratteristiche chirurgiche dell'AV nella CHD sono state descritte. Questi materiali sono descritti più dettagliatamente nelle sezioni corrispondenti.
Anatomia chirurgica delle arterie coronarie atriali
Fino a poco tempo fa, la descrizione dell'afflusso di sangue arterioso agli atri non ha ricevuto la dovuta attenzione. L'anatomia classica menziona solo che le arterie atriali provengono dall'arteria coronaria destra o sinistra. (S. S. Mikhailov, 1987; H. Gray, 1948; W. Spatelholz, 1924). Nel frattempo, tutte le crescenti possibilità della cardiochirurgia hanno permesso di ampliare la portata degli interventi chirurgici sul complesso atriale. La sicurezza di tali interventi è in gran parte determinata dalla conservazione delle arterie coronarie (VA), che forniscono gli elementi più importanti del sistema di conduzione del cuore: le arterie del nodo senoatriale (SAN) e il nodo atrioventricolare (AVN) (BA Konstantinov et al., 1981; S. Marcelletti, 1981). A causa della scarsità di rapporti che coprono l'anatomia variante di questi VA, presentiamo i risultati dei nostri studi sull'anatomia variante dell'arteria SPU e RV rispetto ai dati della letteratura.
Nonostante il fatto che W. Spatelholz (1924) abbia sviluppato un diagramma regionale delle arterie atriali, attualmente l'esistenza delle arterie atriali anteriore, intermedia, posteriore destra e sinistra (descritte da questo autore) non è stata confermata. Di questo gruppo, l'unica coronaria atriale più o meno permanente è la cosiddetta arteria atriale intermedia destra. Parte dall'arteria coronaria destra (RCA) nella regione del bordo tagliente, va verticalmente verso l'alto e alimenta il miocardio della zona corrispondente dell'atrio destro. Di solito si anastomizza con le arterie che circondano l'orifizio della vena cava superiore (SVC) e quindi non è fatale se danneggiato.
Le arterie coronarie atriali più permanenti sono quelle che irrorano i nodi senoatriali e atrioventricolari. La prima mossa prima e l'ultima - gli ultimi rami del BA destro o sinistro (o entrambi).
L'afflusso di sangue al nodo senoatriale viene effettuato principalmente dall'arteria SPU (Fig. 61), danno al quale, nonostante l'abbondanza di ulteriori fonti di afflusso di sangue, porta a disturbi irreversibili del ritmo cardiaco. Secondo AA Travin et al. (1982), esistono due tipi di origine dell'arteria SPU. Con il giusto tipo di afflusso di sangue al cuore, l'arteria STC parte dalla PVA (61,4% dei casi), e con il tipo sinistro, dall'arteria coronaria sinistra (LCA) (38,6% dei casi). Come mostrato dagli studi di questi autori, nel 47,5% dei casi l'arteria gira intorno alla bocca della SVC a destra, nel 37,5% - a sinistra, e nel 15% dei casi la bocca della SVC è coperta nel forma di anello. Secondo T. James e G. Burch (1958), l'arteria SPU parte dal PVA nel 6-1% dei casi e da sinistra nel 39% dei casi. Approssimativamente gli stessi dati sono forniti da S. Marcelletti (1981): in
Riso. 61. Opzioni per l'origine e la distribuzione dell'arteria del nodo senoatriale (SPU).
A - origine dell'arteria SPU (1) dall'arteria coronaria destra (RVA); B - origine dell'arteria SPU (2) dall'arteria coronaria sinistra (LCA). In entrambi i casi, l'arteria SPU si trova sulla superficie anteriore del complesso atriale.
C, D - origine di due rami dell'arteria SPU dal PVA e LVA. In entrambi i casi, un'arteria SPL (che origina dalla RVA) si propaga lungo la superficie anteriore del complesso atriale, mentre l'altra (che è un ramo della LVA OV) si propaga lungo la superficie posteriore del complesso atriale.
D, E - Arteria SPU (1), che è il ramo terminale della PVA, gira intorno al complesso atriale da dietro, quindi passa alla sua superficie anteroposteriore (mostrata da una linea tratteggiata) e gira intorno alla bocca della SVC da dietro (E).
SVC e IVC - vena cava superiore e inferiore, RA e LA - atri destro e sinistro, RV e LV - ventricoli destro e sinistro, A - aorta, LA - arteria polmonare, M - valvola mitrale, KS - seno coronarico, LAD - anteriore ramo interventricolare, DV - ramo diagonale, OB - ramo busta, ZMZhV - ramo interventricolare posteriore.
Lb% dei casi, l'arteria SPL parte dal PVA. Indipendentemente dalla fonte di afflusso di sangue, l'arteria SPU raggiunge la SVC davanti o dietro, o (meno spesso) circonda la sua bocca.
(K. Anderson e S. Ho, 1979).
Secondo W. McAlpine (1975), l'arteria SPU nel 48% dei casi è un ramo del PVA, nel 30% - un ramo del LVA, nel 22% dei casi - il ramo posteriore del VA destro o sinistro. Nel 1968, A. Moberg notò che i VA atriali possono anche provenire da vasi extracardiaci. W. McAlpine (1975) cita nel suo atlante uno di questi casi descritto da N. Nathan et al. (1970). In esso, l'arteria SPU è un ramo dell'arteria bronchiale destra (Fig. 62).
Dopo aver studiato più di 500 cuori, non abbiamo trovato un solo caso del genere. Ma in un cuore con una VA singola falsa, è stata trovata una scarica indipendente dell'arteria SPU dall'aorta (Fig. 63). In questo cuore abbiamo trovato una seconda arteria che alimenta l'SPL ed è un ramo dell'equivalente PVA. La rarità della nostra osservazione sta nel fatto che in questo cuore c'era un solo PVA, da cui partivano i rami della VA destra e sinistra. L'unico vaso originato dal 2° seno facciale dell'aorta era l'arteria SPU sinistra. Tuttavia, la presenza della seconda arteria (destra) della STS in questa rara osservazione ha confermato la nostra opinione che la STS è fornita, di regola, da molti rami della VA destra e sinistra. Pertanto, l'allocazione delle arterie che alimentano il nodo è uguale a
Riso. 62. Partenza dell'arteria del nodo senoatriale (SPU) dall'arteria bronchiale.
Le denominazioni sono le stesse di Fig. 61 .
Riso. 63. Partenza dell'arteria SPU (2) da una bocca indipendente dal 2o seno facciale dell'aorta (A).
A, B, C - L'arteria SPU (2) è l'equivalente di un ramo che si estende dalla LVA. Si diffonde davanti all'arteria polmonare (LA) (frammento A), passa sotto l'appendice atriale sinistra (U) (frammento B) e si diffonde lungo la superficie posteriore del complesso atriale.
Il complesso ventricolare è rifornito di sangue dal falso singolo VA (1), che origina dal 1° seno facciale dell'aorta.
D - la seconda arteria della SPU è l'equivalente di un ramo che si estende dalla PVA. Si diffonde lungo la superficie anteriore del complesso ventricolare, avvolge anteriormente l'appendice atriale destra e si può vedere che è entrata nella sutura (freccia bianca) nel sito di cannulazione.
È possibile vedere la partenza del falso VA singolo dal 1° seno facciale dell'aorta.
RCA - arteria coronaria destra (RCA - arteria coronaria destra).
Arteria coronaria destra (RCA), arteria coronaria principale destra.L'arteria coronaria destra parte dal seno aortico destro (1o facciale), il più delle volte sotto forma di un tronco che va posteriormente lungo il solco atrioventricolare destro attorno alla valvola tricuspide e va alla croce del cuore.
Il RCA nasce tipicamente dal seno destro di Valsalva (RSV) dell'aorta ascendente, passa anteriormente ea destra tra il padiglione auricolare destro e l'arteria polmonare e poi scende verticalmente nel solco atrioventricolare destro. Quando l'RCA raggiunge il margine acuto del cuore, gira per continuare posteriormente nel solco sulla superficie diaframmatica e sulla base del cuore.
Schema anatomico unipiano della struttura dell'albero corono-arterioso e del complesso cardiaco. A - sistema dell'arteria coronaria sinistra (LCA), B: sistema dell'arteria coronaria destra (RCA).
1 - il primo seno facciale dell'aorta, 2 - il secondo seno facciale dell'aorta. A - aorta, LA - arteria polmonare, RAA - appendice atriale destra, LAA - appendice atriale sinistra, LAD - ramo interventricolare anteriore, OB - ramo circonflesso, DV - ramo diagonale, VTK - ramo marginale ottuso, ASU - arteria del nodo del seno, CA - arteria del cono, BOK - ramo del bordo tagliente, a.AVU - arteria del nodo atrioventricolare, ZMZhV - ramo interventricolare posteriore.
Una fonte: Bokeria L. A., Berishvili I. I. Anatomia chirurgica delle arterie coronarie. M.: Casa editrice NTSSSh loro. AN Bakuleva RAMS, 2003.CA - arteria del cono (un ramo del cono arterioso).
Ramo del cono, ramo infundibolare, ramo del cono arterioso.L'arteria conica è il primo grande ramo dell'arteria coronaria destra, ma può partire come bocca indipendente dal 1° seno facciale dell'aorta. L'arteria del cono fornisce il cono arterioso (cono arterioso) e la parete anteriore del ventricolo destro e può essere coinvolta nell'afflusso di sangue al setto interventricolare anteriore.
L'arteria ha una distribuzione variabile, ma di solito rifornisce una regione del setto interventricolare anteriore e il cono dell'arteria polmonare principale (da cui il nome). Sebbene sia stato dimostrato che un'occlusione acuta della minuscola arteria provoca l'elevazione del S-T, un altro ruolo più importante che svolge in fisiopatologia è quello di una via di circolazione collaterale. È stato dimostrato che l'arteria conica si collateralizza con il ramo marginale acuto più distale nella stenosi/ostruzione RCA e si collateralizza con l'arteria discendente anteriore sinistra (LAD) nella stenosi/ostruzione LAD, fornendo un percorso collaterale potenzialmente vitale.
ASU - arteria del nodo senoatriale (ramo del nodo senoatriale, arteria del nodo senoatriale (a.SPU), ramo del nodo senoatriale).
Arteria nodale senoatriale (SANa), arteria del nodo senoatriale, ramo nodale senoatriale, arteria nodale SA, ramo nodo SA destro.L'arteria del nodo del seno è l'arteria principale che fornisce l'afflusso di sangue al nodo senoatriale e il suo danno porta ad aritmie cardiache irreversibili. L'ASU è anche coinvolta nell'afflusso di sangue alla maggior parte del setto interatriale e alla parete anteriore dell'atrio destro.
L'arteria del nodo del seno di solito ha origine dall'arteria dominante (vedi tipi di afflusso di sangue al cuore). Con il giusto tipo di afflusso di sangue al cuore (in circa il 60% dei casi), l'ACS è il secondo ramo dell'arteria coronaria destra e parte dalla RCA opposta all'origine dell'arteria conica, ma può anche partire dal 1° seno facciale indipendentemente. Con il tipo sinistro di afflusso di sangue al cuore, l'arteria del nodo del seno parte dal ramo circonflesso dell'LCA.
L'arteria nodale senoatriale (SANa) fornisce sangue al nodo senoatriale (SAN), al fascio di Bachmann, alla crista terminalis e alle pareti libere atriali sinistra e destra. La SANa origina più frequentemente dall'arteria coronaria destra (RCA) o dalla circonflessa sinistra ramo (LCX) dell'arteria coronaria sinistra (LCA).
Arteria di Kugel (grande arteria auricolare).
Arteria di Kugel, ramo anastomotico atriale, ramo anastomotico di Kugel (Lat.: arteria auricularis magna, arteria anastomotica auricularis magna, ramo atrialis anastomotico).L'arteria di Kugel si sta anastomizzando tra i sistemi delle arterie coronarie destra e sinistra. Nel 66% dei casi si origina da essa un ramo dell'arteria LCA o SPU, nel 26% si origina contemporaneamente un ramo di entrambe le arterie coronarie o dell'arteria SPU e nell'8% dei casi è un ramo di rami più piccoli che originano dalle arterie coronarie destra e sinistra fino agli atri.
ADVA. - arteria avventiziale.
Il terzo ramo dell'APC. L'arteria avventiziale può essere un ramo dell'arteria conus o derivare indipendentemente dall'aorta. Sale a destra e si adagia sulla parete anteriore dell'aorta (sopra la giunzione sinotubulare), dirigendosi a sinistra e scomparendo nella guaina grassa che circonda i grossi vasi.
AOK - arteria del bordo acuto (arteria marginale destra, ramo marginale destro, ramo del bordo acuto).
Arteria marginale acuta, ramo marginale destro, arteria marginale destra.L'arteria del bordo acuto è uno dei rami più grandi della RCA. Discende dall'RCA lungo il margine acuto destro del cuore e forma potenti anastomosi con il LAD. Partecipa alla nutrizione delle superfici anteriore e posteriore del bordo tagliente del cuore.
A.PZHU - arteria del nodo atrioventricolare (arteria del nodo atrioventricolare).
Arteria nodo AV, arteria nodo AV (ramo), arteria AVN.L'arteria (ramo) del nodo atrioventricolare parte dall'RCA nella regione della croce del cuore.
PIV - ramo interventricolare posteriore, arteria interventricolare posteriore, arteria discendente posteriore.
Arteria discendente posteriore (PDA), arteria interventricolare posteriore (PIA).Il ramo interventricolare posteriore può essere una continuazione diretta del RCA, ma più spesso è il suo ramo. Passa nel solco interventricolare posteriore, dove emette i rami settali posteriori, che si anastomizzano con i rami settali del LAD e alimentano le sezioni terminali del sistema di conduzione cardiaco. Con il tipo sinistro di afflusso di sangue al cuore, il PAD riceve sangue dall'arteria coronaria sinistra, allontanandosi dal ramo circonflesso o LAD.
Rami settali posteriori, rami settali inferiori (settali).
Perforanti settali posteriori, rami settali posteriori (perforanti).I rami settali posteriori ("inferiori") partono dal PAD nel solco interventricolare posteriore, che si anastomizza con i rami settali "anteriori" (settali) del LAD e alimentano le sezioni terminali del sistema di conduzione cardiaca.
Il ramo posterolaterale del ventricolo sinistro (ramo ventricolare sinistro laterale posteriore).
Arteria posterolaterale destra, arteria posterolaterale (PLA), arteria ventricolare sinistra posteriore (PLV).In circa il 20% dei casi, l'RCA forma un ramo posterolaterale del ventricolo sinistro.
Arteria coronaria sinistra e suoi rami
LCA - arteria coronaria sinistra (LCA - arteria coronaria sinistra, OS LCA - tronco principale dell'arteria coronaria sinistra, tronco dell'arteria coronaria sinistra, tronco principale dell'arteria coronaria sinistra).
Arteria coronaria sinistra (LCA), arteria coronaria principale sinistra (LMCA), stelo principale dell'arteria coronaria sinistra, stelo principale sinistro.Di norma, l'arteria coronaria sinistra parte in un tronco dal seno sinistro (2o facciale) dell'aorta. Il tronco dell'LCA è generalmente corto e raramente supera 1,0 cm, si piega intorno alla parte posteriore del tronco polmonare ea livello del seno non facciale dell'arteria polmonare è diviso in rami, solitamente due: LAD e OB. Nel 40-45% dei casi il LCA, ancor prima di dividersi in LAD e OB, può emettere l'arteria che alimenta il nodo del seno. Questa arteria può anche provenire dalla LCA.
Il LMCA origina tipicamente dal seno sinistro di Valsalva (LSV), passa tra il tratto di efflusso del ventricolo destro e il padiglione auricolare sinistro e si biforca rapidamente nelle arterie LAD e LCX. La sua lunghezza normale varia da 2 mm a 4 cm.
Tronco dell'arteria coronaria sinistra - divisione in LAD e OB
Una fonte:Anatomia e anomalie coronariche. Robin Smithuis e Tineke Willems. Dipartimento di radiologia del Rijnland Hospital Leiderdorp e del Centro medico universitario di Groningen, Paesi Bassi.LAD - ramo interventricolare anteriore (arteria discendente anteriore, arteria discendente anteriore sinistra, arteria interventricolare anteriore sinistra).
Arteria discendente anteriore sinistra (LAD), arteria interventricolare anteriore (AIA), arteria coronaria discendente anteriore.Il ramo interventricolare anteriore parte dal tronco LCA e segue lungo il setto interventricolare anteriore. Nell'80% dei casi raggiunge l'apice e, dopo averlo arrotondato, passa alla superficie posteriore del cuore.
Ramo ventricolare destro
Il ramo ventricolare destro è un ramo non permanente del LAD, che parte dal LAD sulla superficie anteriore del cuore.
Rami settali del LAD (rami settali del LAD, rami settali "anteriori").
Perforanti settali, rami settali (arterie), rami perforanti settali, rami perforanti.I rami settali LAD variano notevolmente per dimensioni, numero e distribuzione. Di grandi dimensioni primo ramo settale di LAD (noto anche come ramo settale anteriore, arteria settale anteriore, 1o CB) nutre la parte anteriore del setto interventricolare ed è coinvolto nell'afflusso di sangue al sistema di conduzione del cuore. I restanti rami settali del LAD ("anteriore") tendono ad essere più piccoli. Comunicano con rami settali simili del VAD (i rami settali "inferiori").
Ramo diagonale del LAD (DV - rami diagonali, arterie diagonali).
Arterie diagonali (DB - rami diagonali), le diagonali.I rami diagonali originano dal LAD e seguono la superficie anterolaterale del ventricolo sinistro. Ce ne sono diversi, indicati da numeri dall'alto verso il basso: 1a, 2a, 3a arteria diagonale (rami). Rifornimento di sangue alla parte anteriore del ventricolo sinistro. Il primo ramo diagonale è solitamente uno di quei rami che alimentano la punta.
Arteria mediana (ramo intermedio)
Arteria intermedia, ramo intermedio, ramo intermedio (RI), ramo mediano (intermediano).Circa nel 20-40% dei casi, il tronco LCA è diviso non in due, ma in tre rami: il "ramo diagonale" parte dal tronco LCA insieme a OB e LAD, e in questo caso è chiamato arteria mediana . L'arteria mediana è l'equivalente del ramo diagonale e fornisce sangue alla parete libera del ventricolo sinistro.
Il ramo intermedio (RI) è un'arteria che nasce tra l'arteria discendente anteriore sinistra (LAD) e il CX. Alcuni la chiamano arteria diagonale alta (D) o marginale ottusa alta (OM).
In questa variante normale, l'LMCA può triforcarsi in un LAD, un LCX e un ramo intermedio. Il ramo intermedio rifornisce tipicamente le pareti laterali e inferiori, fungendo da ramo marginale diagonale o ottuso, mentre le arterie che solitamente riforniscono questo territorio sono piccole o assenti.
ramo circonflesso della coronaria sinistra inizia nel sito di biforcazione (triforcazione) del tronco LCA e prosegue lungo il solco atrioventricolare sinistro (coronale). Il ramo circonflesso dell'LCA sarà indicato qui di seguito per semplicità come l'arteria circonflessa sinistra. A proposito, questo è esattamente ciò che viene chiamato nella letteratura in lingua inglese: arteria circonflessa sinistra (LCx).
Dall'arteria circonflessa partono da uno a tre grandi rami marginali (a sinistra) che corrono lungo il bordo smussato (a sinistra) del cuore. Questi sono i suoi rami principali. Forniscono sangue alla parete laterale del ventricolo sinistro. Dopo la partenza dei rami marginali, il diametro dell'arteria circonflessa diminuisce notevolmente. A volte solo il primo ramo è chiamato marginale (sinistro) e i successivi sono chiamati rami laterali (posteriori).
arteria circonflessa dà anche da uno a due rami che vanno alle superfici laterale e posteriore dell'atrio sinistro (i cosiddetti rami anteriori all'atrio sinistro: anastomotico e intermedio). Nel 15% dei casi, con una forma coronarica sinistra (non destra) di afflusso di sangue al cuore, l'arteria circonflessa emette rami sulla superficie posteriore del ventricolo sinistro o rami posteriori del ventricolo sinistro (F. H. Netter, 1987). In circa il 7,5% dei casi si diparte anche il ramo interventricolare posteriore, alimentando sia la parte posteriore del setto interventricolare che parzialmente la parete posteriore del ventricolo destro (J. A. Bittl, D. C. Levin, 1997).
Prossimale sezione del ramo busta della LCA chiamare il segmento dalla sua bocca alla partenza del primo ramo marginale. Di solito ci sono due o tre rami marginali sul bordo sinistro (smussato) del cuore. Tra di loro c'è la parte centrale del ramo della busta dell'LCA. L'ultimo ramo marginale, o come viene talvolta chiamato (posteriore) laterale, è seguito dalla sezione distale dell'arteria circonflessa.
Arteria coronaria destra
Nella loro iniziale dipartimenti l'arteria coronaria destra (RCA) è parzialmente coperta dall'orecchio destro e segue il solco atrioventricolare destro (sulcus coronarius) in direzione della decussazione (il punto sulla parete diaframmatica del cuore dove convergono i solchi atrioventricolari destro e sinistro, come così come il solco interventricolare posteriore del cuore (sulcus interventricularis posterior)) .
primo ramo, in uscita dalla coronaria destra si dirama verso il cono arterioso (nella metà dei casi parte direttamente dal seno coronarico destro dell'aorta). Quando si blocca il ramo interventricolare anteriore dell'LCA, il ramo al cono arterioso è coinvolto nel mantenimento della circolazione collaterale.
Il secondo ramo dell'APC- questo è un ramo al nodo del seno (nel 40-50% dei casi può partire dal ramo dell'involucro dell'LCA). Partendo dall'RCA, il ramo va posteriormente all'angolo del seno, fornendo sangue non solo al nodo del seno, ma anche all'atrio destro (a volte entrambi gli atri). Il ramo al nodo del seno va in direzione opposta rispetto al ramo del cono arterioso.
Ramo successivoè un ramo del ventricolo destro (possono esserci fino a tre rami che corrono in parallelo) che fornisce sangue alla superficie anteriore del ventricolo destro. Nella sua parte centrale, appena sopra il bordo acuto (destro) del cuore, l'RCA dà origine a uno o più rami marginali (destri) che corrono verso l'apice del cuore. Forniscono sangue alle pareti anteriore e posteriore del ventricolo destro e forniscono anche flusso sanguigno collaterale in caso di ostruzione del ramo interventricolare anteriore dell'LCA.
Continuando a seguire lungo il solco atrioventricolare destro. Il RCA gira intorno al cuore e già sulla sua superficie posteriore (quasi raggiungendo l'intersezione di tutti e tre i solchi del cuore () dà origine al ramo interventricolare posteriore (discendente). Quest'ultimo scende lungo il solco interventricolare posteriore, dando, a sua volta , l'inizio di piccoli rami settali inferiori, afflusso di sangue alla parte inferiore del setto, nonché rami alla superficie posteriore del ventricolo destro. Va notato che l'anatomia dell'RCA distale è molto variabile: nel 10% dei casi ci possono essere, ad esempio, due rami interventricolari posteriori che corrono in parallelo.
Prossimale sezione della coronaria destra chiamare il segmento dal suo inizio al ramo al ventricolo destro. L'ultimo e più basso ramo marginale in uscita (se ce n'è più di uno) limita la sezione centrale dell'RCA. Questo è seguito dalla porzione distale dell'RCA. Nella proiezione obliqua destra si distinguono anche il primo segmento orizzontale, il secondo verticale e il terzo orizzontale dell'RCA.
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Argomento: subocclusione RCA
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Predominanza delle arterie coronarie
Il termine predominanza viene applicato all'arteria che irrora la parte diaframmatica posteriore del setto interventricolare e la superficie diaframmatica del ventricolo sinistro. Quando questi rami provengono dalla RCA, si dice che il sistema è dominante a destra; quando originano dall'arteria circonflessa sinistra, anche in questo caso il sistema del nodo dominante sinistro origina dalla LOA).
La dominanza mista o codominanza si verifica quando non c'è una chiara dominanza di PKA o LOA. La circolazione coronarica è dominante a destra in circa l'85% delle persone, dominante a sinistra nell'8% e co-dominante nel 7%. La dominanza in assenza di CAD non ha alcun significato clinico speciale.
Il tronco principale del LCA ha origine nella parte superiore del seno sinistro di Valsalva, ha un diametro di 3-6 mm e una lunghezza fino a 10 mm. Passa dietro il tratto di efflusso del ventricolo destro, dopodiché si divide nell'arteria interventricolare anteriore sinistra e nella LOA.
Il LAD sinistro corre lungo il solco interventricolare anteriore verso l'apice del cuore, e da esso si dipartono i rami settali perforanti e diagonali. Il primo ramo perforante del setto segna la connessione tra i segmenti prossimale e medio della LLA. In un piccolo numero di pazienti, il tronco principale dell'LCA subisce una "triforcazione", cioè l'arteria mediana, ramo intermedio, appare tra l'LCA e l'LCA. Questa arteria rifornisce la parete libera lungo il margine laterale del ventricolo sinistro.
LOA appare nel sito di biforcazione del tronco principale del LCA e decorre nel solco AV sinistro. Le arterie marginali del margine ottuso partono dalla LOA e forniscono sangue alla parete laterale del ventricolo sinistro. Il luogo di comparsa della prima arteria marginale corrisponde alla connessione tra i segmenti prossimale e medio della LOA. Se è dominante, la LOA dà origine a PNA, MA e spesso all'arteria del nodo AV. Nel 30% delle persone, un grande ramo atriale sinistro parte nel LOA prossimale e dà origine all'arteria del nodo del seno. Nei pazienti con CAD, può essere un importante condotto per il flusso sanguigno collaterale al sistema RCA.
L'RCA ha origine nel seno coronarico destro in un punto leggermente inferiore all'origine dell'LCA nel seno sinistro. L'RCA corre lungo il solco AV destro in direzione della decussazione. Il primo ramo della RCA, l'arteria conus, può servire come fonte di circolazione collaterale nei pazienti con occlusione della LMA. In due terzi dei pazienti, l'arteria del nodo del seno origina dall'RCA prossimale, appena distale rispetto all'arteria del cono. Questa arteria rifornisce il nodo del seno, spesso l'atrio destro o entrambi gli atri. Come la LOA, che decorre anch'essa nel solco AV, la RCA dà origine alle arterie marginali, la prima delle quali segna la connessione tra i segmenti prossimale e medio della RCA. L'occlusione dell'RCA prossimalmente al ramo marginale del ventricolo destro può causare un infarto ventricolare destro con le sue conseguenze emodinamiche. Nella regione dell'intersezione distale, l'RCA è diviso in ZNA e ZLA. Diverse piccole arterie perforanti del setto derivano dal PNA e riforniscono il terzo inferiore del setto. Come con la LMA, l'origine ad angolo retto delle arterie perforanti settali aiuta a identificare la MAD. L'apice della curva MA è spesso l'origine delle arterie del nodo AV.
L'afflusso di sangue al cuore viene effettuato da due arterie: le arterie coronarie sinistra e destra.
Arteria coronaria sinistra (LCA) parte a livello del seno sinistro dell'aorta. Dirigendosi verso il lato sinistro del solco coronale, dietro il tronco polmonare si divide in due rami: arteria discendente anteriore(ramo interventricolare anteriore) e ramo sinistro della busta. Nel 30-37% dei casi, il terzo ramo parte qui - arteria intermedia(ramus intermedius), attraversando obliquamente la parete del ventricolo sinistro.
I rami LCA vascolarizzano l'atrio sinistro, l'intera parete anteriore e la maggior parte della parete posteriore del ventricolo sinistro, parte della parete anteriore del ventricolo destro, le sezioni anteriori del setto interventricolare e il muscolo papillare anteriore del ventricolo sinistro.
Arteria discendente anteriore (ADA) scende lungo il solco interventricolare anteriore fino all'apice del cuore. Per la sua strada dà settale anteriore(S1-S3) rami, che partono dall'arteria discendente anteriore con un angolo di circa 90 gradi, perforano il setto interventricolare, anastomosi con rami ramo discendente posteriore ( arteria discendente posteriore). Oltre al settale, PNA emana uno o più rami - arterie diagonali (D1-D3). Scendono lungo la superficie anterolaterale del ventricolo sinistro, vascolarizzando la parete anteriore e le sezioni adiacenti della parete laterale del ventricolo sinistro.
PNA fornisce sangue alla parte anteriore del setto interventricolare e alla gamba destra del fascio di His (attraverso i rami settali), alla parete anteriore del ventricolo sinistro (attraverso i rami diagonali). Spesso (80%) l'apice e parzialmente la parete diaframmatica inferiore.
Ramo sinistro della busta ( LOG) segue il lato sinistro del solco coronarico e, nella sua sezione posteriore, passa alla superficie diaframmatica del cuore. Nel 38% dei casi, il suo primo ramo è arteria nodo senoatriale. Inoltre, dal LOG partono un ramo grande o fino a tre rami più piccoli - arteria (rami) del margine ottuso(OM). Questi rami importanti alimentano la parete libera del ventricolo sinistro. Quando ci si sposta sulla superficie diaframmatica del LOG dà ramo basale posteriore del ventricolo sinistro irrorando le pareti anteriore e posteriore del ventricolo sinistro. Nel caso in cui vi sia un giusto tipo di afflusso di sangue, il LOG diventa gradualmente più sottile, dando rami al ventricolo sinistro. Con un tipo sinistro relativamente raro (10% dei casi), raggiunge il livello del solco interventricolare posteriore e forma indietro ramo discendente ( ramo interventricolare posteriore). Il LOG forma anche importanti rami atriali, che includono arteria circonflessa atriale sinistra e grande arteria anastomotica del padiglione auricolare.
LOG fornisce la maggior parte della parete laterale del ventricolo sinistro; la vascolarizzazione della parte basale anteriore, delle sezioni mediana e apicale del ventricolo sinistro viene effettuata in congiunzione con il PNA. Spesso la LOA rifornisce la parte inferiore della parete laterale, tranne nei casi di dominanza RCA. Con dominanza, LOG vasularizza una parte significativa della parete inferiore.
Arteria coronaria destra (RCA) origina dal seno aortico destro e passa nel solco coronarico destro. Nel 50% dei casi, subito nel luogo di origine, sprigiona il primo ramo - arteria conica. Segue su e avanti in direzione del PNA. Vascolarizza la parete anteriore del ventricolo destro e può essere coinvolta nell'afflusso di sangue alla parte anteriore del setto interventricolare. Il secondo ramo di RCA fino al 59% dei casi è arteria del nodo del seno, estendendosi ad angolo retto nello spazio tra l'aorta e la parete dell'atrio destro e raggiungendo la vena cava superiore, circondandone la bocca. Nel 37% dei casi, l'arteria del nodo senoatriale è un ramo dell'arteria circonflessa sinistra. E nel 3% dei casi c'è un afflusso di sangue al nodo senoatriale da due arterie (sia dalla RCA che dal LOG). Fornisce il nodo del seno, la maggior parte del setto interatriale e la parete anteriore dell'atrio destro. Nella parte anteriore del solco coronale, nella regione del bordo tagliente del cuore, il ramo/i marginale/i del ventricolo destro (RV), che nella maggior parte dei casi raggiunge l'apice del cuore. Quindi l'RCA passa alla superficie diaframmatica del cuore, dove si trova nelle profondità del solco coronale posteriore. Qui dà rami alla parete posteriore dell'atrio destro e del ventricolo destro: ramo atriale intermedio e arteria nodo atrioventricolare. Sulla superficie diaframmatica il RCA raggiunge il solco interventricolare posteriore del cuore, nel quale discende nella forma arteria discendente posteriore. Approssimativamente al confine del terzo medio e inferiore, si tuffa nello spessore del miocardio. Irrora la parte posteriore del setto interventricolare e le pareti posteriori dei ventricoli destro e sinistro. In circa il 20% dei casi si forma RCA rami posterolaterali del ventricolo sinistro. Questa è la sezione terminale dell'arteria coronaria destra - i rami alimentano la superficie diaframmatica posteriore del ventricolo sinistro.
I rami del RCA vascolarizzano: l'atrio destro, parte della parete anteriore e tutta posteriore del ventricolo destro, la parete diaframmatica inferiore del ventricolo sinistro, il setto interatriale, il terzo posteriore del setto interventricolare, parzialmente le sezioni basali posteriori , i muscoli papillari del ventricolo destro e il muscolo papillare posteriore del ventricolo sinistro.
TIPI DI APPROVVIGIONAMENTO DEL CUORE
Il tipo di afflusso di sangue al cuore è inteso come la distribuzione predominante delle arterie coronarie destra e sinistra sulla superficie posteriore del cuore. Il criterio anatomico per valutare il tipo predominante di distribuzione delle arterie coronarie è la zona avascolare sulla superficie posteriore del cuore, formata dall'intersezione dei solchi coronali e interventricolari "a croce" (crux). A seconda di quale delle arterie - RCA o LOG raggiunge questa zona, si distingue un tipo predominante di afflusso di sangue destro o sinistro al cuore. L'arteria che raggiunge questa zona emette sempre un ramo interventricolare posteriore (arteria discendente posteriore), che corre lungo il solco interventricolare posteriore verso l'apice del cuore e fornisce sangue alla parte posteriore del setto interventricolare. Viene descritta un'altra caratteristica anatomica per determinare il tipo predominante di afflusso di sangue. Si noti che il ramo al nodo atrioventricolare parte sempre dall'arteria predominante, ad es. dall'arteria, che è della massima importanza nella fornitura di sangue alla superficie posteriore del cuore.
Quindi, con predominante giusto tipo di afflusso di sangue al cuore L'RCA fornisce nutrimento all'atrio destro, al ventricolo destro, al setto interventricolare posteriore e alla superficie posteriore del ventricolo sinistro. L'arteria coronaria destra è rappresentata da un grande tronco e il LOG è debolmente espresso.
Con predominante tipo sinistro di afflusso di sangue al cuore L'RCA è stretto e termina in brevi rami sulla superficie diaframmatica del pancreas, e la superficie posteriore del ventricolo sinistro, la parte posteriore del setto interventricolare, il nodo atrioventricolare e la maggior parte della superficie posteriore del ventricolo sinistro ricevono sangue da un grande LOH ben definito.
Inoltre, ci sono anche tipo equilibrato di afflusso di sangue, in cui RCA e LOH contribuiscono approssimativamente allo stesso modo all'afflusso di sangue alla superficie posteriore del cuore.
CAMBIAMENTI DELL'ECG A SECONDA DEL LIVELLO DI OCCLUSIONE DELL'ARTERIA CORONARIA CORRELATA ALL'INFARTO.
I. L'aumento più pronunciato del segmento ST nel torace, I, aVL.
- 1. Occlusione LPN prossimale al 1° ramo settale (S1) e diagonale (D1). Lesione estesa della zona settale anteriore. Sopraslivellamento del tratto ST nelle derivazioni V1-V4 e aVR. ST diminuito nelle derivazioni II, II, aVF, spesso in V5-V6. Blocco di BBD con onda Q. Quanto più pronunciato è l'aumento di aVR, tanto più è coinvolto il setto.
- 2. Occlusione LDL prossimale a D1 ma distale a S1. Il setto anteriore o la regione anteriore estesa è interessata. Elevazione ST da V2 a V5-6, I, aVL. ST è ridotto nelle derivazioni II, III, aVF.
- 3. Occlusione LPN distale a D1 e S1. Cambiamenti nella regione apicale.
ST è elevato in V2 V4-5, I, aVL. Un piccolo ascensore (<2мм) ST в отведениях II, III (II>III), aVF.
- 4. Occlusione LDL prossimale a S1 ma distale a D1. Cambiamenti nella regione del setto anteriore. Elevazione ST da V1 a V4-5 e aVR. Lieve sopraslivellamento del tratto ST in II, III. ST giù in V6.
- 5. Occlusione selettiva D1. Area anterolaterale limitata. Sopraslivellamento del tratto ST in I, aVL, a volte V2-V5-6. Diminuzione ST II, III (III>II), aVF.
- 6. Occlusione selettiva S1. Zona divisoria. ST è alzato in V1-V2, aVR. Diminuzione ST in I, II, III (II>III), aVF, V6.
II. L'elevazione più pronunciata del segmento ST nelle derivazioni inferiori e/o laterali.
- 7. Occlusione RCA prossimale ai rami marginali RV. Parete inferiore e/o setto inferiore, danno al ventricolo destro. Sopraslivellamento del tratto ST in II, III, aVF (III>II). ST ridotto in I, aVL. Sopraslivellamento ST in V4R con T positivo. ST su isoline o lieve sopraslivellamento in V1.
- 8. Occlusione RCA distale ai rami pancreatici marginali. Parete inferiore e/o parte inferiore del tramezzo. Sopraslivellamento del tratto ST in II, III, aVF (III>II). ST ridotto in I, aVL. ST diminuito in V1-3. Con un'area interessata molto piccola, non c'è quasi nessuna ST in V1-V2.
- 9. Occlusione della RCA dominante. La maggior parte della zona inferolaterale.
Sopraslivellamento del tratto ST in II, III, aVF (III>II). Diminuzione ST in V1-3 > sopraslivellamento ST in II, III, aVF. Con l'occlusione RCA prossimale, ST in V1-V3 è isoelettrico o leggermente elevato. Diminuzione ST in I, aVL (aVL >I). ST elevato in V5-V6 >2 mm.
- 10. Occlusione del LOR prossimale al primo ramo OM. Laterale e parete di fondo, in particolare la parte basale inferiore. Il sottoslivellamento ST in V1-V3 è più pronunciato del sopraslivellamento ST nelle derivazioni inferiori. Sopraslivellamento del tratto ST in II, III, aVF (II>III). Solitamente sopraslivellamento del tratto ST V5-V6. Sopraslivellamento del tratto ST in I, aVL (I>aVL).
- 11. Occlusione della prima arteria marginale ottusa (OM). Parete laterale. Spesso sopraslivellamento del tratto ST in I, aVL, V5-V6 e/o II, III, aVF. Di solito piccolo. Spesso lieve sottoslivellamento del tratto ST in V1-V3.
- 12. Occlusione del LOG dominante. La maggior parte della zona inferolaterale.
Il sopraslivellamento del tratto ST in II, III, aVF (II >/= III) è spesso maggiore del sottoslivellamento del tratto ST in V1-V3. Potrebbe esserci una diminuzione di ST in aVL, ma non in I. L'aumento di ST in V5-V6 è talvolta molto pronunciato.
