Осложнения грыж живота. Ущемленные грыжи

Диагностировать флегмону наружной грыжи несложно. Если процесс протекает в самом мешке, он похож на обычный сепсис настолько, что ни с чем другим его не перепутает даже дилетант. Все мы сталкиваемся с воспалительными процессами достаточно часто, и знаем, как они выглядят на практике. Но вот асептическое и септическое воспаление внутренней грыжи - это дело совсем другое.

Чтобы понять, в чем разница, вспомним, какое число людей попадает в больницу с острым аппендиците ну только после его прорыва в брюшную полость То есть когда воспалительный очаг уже давно сформировался, ткани слепой кишки несколько дней или недель распадались с образованием гноя, и нарыв наконец прорвало. А мы все это время думали, что у нас то ли дисбактериоз, то ли обострение гастрита...

Острые воспалительные процессы внутренних органов - явление крайне опасное. При излитии содержимого нарыва в брюшную полость происходит вторичное заражение соседних органов и, главное, брюшины.

А воспаление брюшины удается остановить только в 3-5% случаев. То есть это почти верный летальный исход. Но при столь высокой степени опасности их симптомы часто выражены слабо или не выражены совсем.

Дело в том, что иммунная защита внутренних органов работает несколько иначе, чем, скажем, в кожных покровах и мышечных тканях. Ее реакции часто заметно ослаблены - воспаления (в том числе инфекционные) внутренних органов больше склонны переходить сразу в хроническую стадию. Слабая реакция иммунитета там объясняется не проблемами с самим иммунитетом, а тем, что внутренние органы в большинстве являются жизненно важными. То есть что излишне активно развернутая борьба лейкоцитов и лимфоцитов с инвазией может нарушить их работу слишком заметно и это приведет к смерти всего организма.

Словом, наше тело устроено так. что иммунная защита различных органов и тканей организована по-разному. И это заложено в нас от природы, с целью предотвратить остановку работы жизненно важных органов при их инфицировании или ином повреждении. Ну, слабая реакция иммунитета - это еще не полное ее отсутствие, ведь у нас в организме имеются даже ткани, на которые иммунная защита не распространяется совсем. Например, иммунной привилегией (так называется это явление) обладают ткани головного и спинного мозга, глаза (кроме роговой оболочки), большинства эндокринных желез. Вот их инфекция проходит полностью бессимптомно, и выражается только в дегенерации и отказе органа. Сепсис там возникает нечасто, протекает вяло, без образования нарывов и гноя.

Так что нам здесь следует обязательно запомнить, что воспаление грыжи - это воспаление грыжевого мешка или ворот. Однако грыжа сама по себе часто вызывает травмы и воспаления выпадающих в нее органов. Даже если наш мышечный дефект невелик, выпадения происходят редко и заканчиваются полным вправлением, мы можем быть совершенно уверены, что пусть через три и более лет, но вялотекущий сепсис у нас непременно появится. В том числе и при таких относительно неплохих исходных условиях

Итак, острое воспаление грыжевого мешка очень схоже с ущемлением.

У больного:

• повышается температура всего тела и тем более тканей, составляющих мешок;
• в области грыжевого мешка ощущаются стреляющие, ноющие боли, тяжесть, припухание тканей:
• кожа в области мешка натягивается как барабан из-за фактического увеличения объема нижних слоев, задетых инфекцией;
• область грыжи выглядит отечной, покрасневшей, нередко с синюшным оттенком.

Ущемления органа все это не подразумевает. Мешок отекает из-за сепсиса, а причина болей здесь, естественно, вовсе не в спазме. Кстати, самого выпадающего органа эта проблема может даже не коснуться - не успеть коснуться.

Опасность острой флегмоны грыжевого мешка в другом: если у нас уже сформирован такой мешок, наверняка брюшина давным-давно срослась с жировой прослойкой и нижними слоями кожи. Таким образом, воспаление это не касается органа, но брюшины оно касается напрямую.
А значит, чаша весов начинает колебаться уже в первые часы от начала процесса. И с каждым последующим часом она все явственнее склоняется в сторону самого неблагоприятного исхода.

Однако острая флегмона грыжи - явление довольно редкое. Она может возникнуть лишь после прямого инфицирования тканей мешка и/или их серьезной травмы. Впрочем, к такому исходу при травме нередко приводит и заражение раны какой-нибудь вторичной инфекцией. Например, если у нас уже есть очаг инфекции в другом органе - палочка Коха, стафилококки или стрептококки, венерические заболевания, кожный грибок. Вот тогда травма тканей мешка означает почти неминуемое заражение их данным возбудителем. В остальных же случаях (то есть если серьезного и заметного для нас эпизода травмы не было) воспаление в мешке наверняка будет носить хронический характер.

Хронический, вялотекущий сепсис грыжевого мешка выглядит несколько иначе и чреват другими осложнениями. В отличие от острого воспаления, он весьма распространен.

Особенно опасаться его нужно при большой, часто дающей о себе знать, прогрессирующей грыже. А также непременно ожидать его появления уже через неделю-месяц от начала ношения бандажа. Как уже говорилось, особая опасность вялотекущих воспалений заключается в их свойстве выступать факторами интенсивного роста тканей.

Да, в молодом и действительно активно растущем организме таких очагов то появляющихся, то исчезающих асептических процессов может быть множество. И их присутствие нимало не вредит здоровью самого подростка. Именно то, что воспаление тканей сопровождает их рост в 95 случаях из 100, объясняется часто повышенный лейкоцитоз в крови молодых людей. Особенно при систематических занятиях спортом, высокой физической активности и пр. Но все то же самое в организме уже сформированном и, более того, стареющем ни к чему хорошему явно не приведет - не может привести по целому ряду причин.

Потому постоянный сепсис в мешке вызывает разрастание фиброзной ткани, сращение брюшины с подкожным жировым слоем, утолщение и затвердение глубинных слоев самого кожного покрова.

Но хуже всего то, что такой сепсис может сузить просвет грыжевых ворот и ускорить тем самым наступление острого ущемления. Более того, он может превратить вправимую грыжу в невправимую.

Ведь выпадающий орган даже в правильном положении все равно контактирует с грыжевым мешком довольно тесно. Ему не на что больше опереться - особенно если брюшина срослась с кожей. Оттого на какие-то определенные проценты он постоянно выпячивается. Просто это выпячивание обычно незначительно. А хроническое воспаление может привести к его фиксации внутри грыжевого мешка. И ущемление при таком сценарии становится неизбежным. И оно будет происходить при каждом эпизоде напряжения мышц, пока их не «заклинит» самым основательным образом от очередного приступа болей.

Увы, вялотекущий сепсис не только сопровождает 8 из 10 грыж, существующих более одного года. Он еще и протекает с минимальными симптомами, часто - совершенно незаметно. С другой стороны. если мы знаем о высокой вероятности данного осложнения, мы можем заметить некоторые признаки, явно намекающие на его начало.

Например, в норме температура кожи над грыжевым выпячиванием должна быть такой же, как и на всех прилегающих участках кожного покрова. Она не должна краснеть, проявлять повышенную чувствительность к холоду, покрываться высыпаниями.

Когда грыжа даже без эффекта распирания и тяжести приобретает синюшный или багровый оттенок, это явно ненормально. В норме поверхность грыжевого мешка должна выглядеть как простая выпуклость на коже. То есть она не должна припухать периодически, спонтанно, в зависимости от времени суток или окружающих условий - особенно по вечерам или после теплой ванны. К слову, немотивированное повышение температуры всего тела (тоже часто бывает именно ближе к ночи) или симптомы, сходные с простудой, но самостоятельно проходящие уже к утру, тоже служат верным признаком воспалительного процесса.

Правда, такая странная, преходящая реакция иммунной системы означает сепсис в любом органе или ткани - не обязательно в грыжевом мешке. Но одновременно с этим нам важно понимать и другое. В частности, что самостоятельное, быстрое исчезновение реакций, равно как и их легкость, вовсе не говорит об их безобидности. Ведь вполне возможно, что более выраженные симптомы мы ощутим в последний момент, когда помочь нам сможет лишь врач, приехавший очень быстро. А в некоторых случаях, вероятно, нам не поможет даже самая оперативная «скорая» в мире.

Ущемленные грыжи

Ущемление является самым тяжелым осложнением грыж, наблюдается у 3-15% больных с грыжами. В последние годы отмечается некоторое учащение в связи с удлинением продолжительности жизни – свыше 60% больных – старше 60 лет (Петровский). Ущемление – это внезапное сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах, или рубцово измененной шейке грыжевого мешка с последующим нарушением питания ущемленного органа. Различают эластическое ущемление – вследствие внезапного сокращения брюшных мышц и каловое ущемление – при обильном поступлении кишечного содержимого в петлю, лежащую в грыжевом мешке. Кроме того, выделяют пристеночное ущемление (Рихтеровское) – ущемление части стенки кишки, противоположной брыжейке, в небольших по размеру грыжевых воротах (часто при бедренных грыжах или во внутреннем кольце при косых паховых) и ретроградное ущемление – ущемление промежуточной петли, лежащей в брюшной полости, и не видимой в грыжевом мешке – может сопровождаться некрозом петли в брюшной полости (при этом в грыжевом мешке определяется 2 и более петель кишки). Чаще всего ущемляется кишечная петля, затем – сальник, при этом степень наступающих изменений в ущемленном органе зависит от срока ущемления и степени сдавления.

Клиническая картина

Сильные боли в области грыжевого выпячивания, вплоть до шока; редко боли незначительные.

Невправимость, наступившая внезапно.

Увеличение в размерах грыжевого выпячивания и резкая напряженность его за счет наличия грыжевой воды (отсутствует при Рихтеровском ущемлении).

Исчезновение симптома «кашлевого толчка».

Симптомы непроходимости кишечника – рвота, переходящая в каловую, неотхождение газов и кала, вздутие живота (отсутствуют при Рихтеровском ущемлении, а также при ущемлении сальника).

Общие симптомы – бледность, цианоз, похолодание конечностей сухой язык, малый частый пульс.

Местно – в запущенных случаях воспалительные явления в области грыжевого мешка – грыжевая флегмона.

Дифференциальный диагноз проводится с невправимой грыжей, воспалением грыжи, копростазом, грыжевым аппендицитом, паховым лимфаденитом, острым орхоэпидидимитом, непроходимостью кишечника другого генеза, перитонитом, панкреонекрозом. Диагностические ошибки наблюдаются от 3,5 до 18% случаев; при установлении локализации – бедренная или паховая- до 30 %.

Решающее значение необходимо придавать анамнезу. Обязателен осмотр всех возможных грыжевых ворот при острых заболеваниях брюшной полости. «При непроходимости кишок следует прежде всего исследовать грыжевые ворота и искать ущемленную грыжу» (Мондор).

Всегда оперативное, как можно более раннее после ущемления. Через 3-е суток после ущемления летальность возрастает в 10 раз. Даже при своевременной операции смертельные исходы наблюдаются в настоящее время в 2,5% и более. Операция – устранение ущемления, при некрозе – резекция измененной кишки с последующим грыжесечением и пластикой.

Особенности операции:

Ущемляющее кольцо не рассекается до вскрытия грыжевого мешка, осмотра и фиксации ущемленных органов. Ущемляющее кольцо при бедренных грыжах рассекается кнутри.

Осторожность при рассечении кольца во избежание повреждения ущемлен-ных органов и сосудов брюшной стенки.

Помнить о возможном инфицировании «грыжевой воды» – обкладывание салфетками, отсасывание, посев.

Острожность при вправлении кишечных петель (производится после введения новокаина в брыжейку).

При наличии видимых изменений кишки- обкладывание салфетками, смоченными теплым физраствором на 5-10 минут. Признки жизнеспособности кишки: а/ восстановление нормальной окраски и тонуса. Б/ блеск и гладкость оерозы, в/ наличие перистальтики, г/ наличие пульсации сосудов брыжейки.

При наличии нескольких петель в мешке – помнить о возможности ретроградного ущемления.

Резекния кишки производится в пределах здоровых тканей, с удале-нием не менее 40 см неизмененной приводящей и и 15-20 см отводящей кишки, лучше, «конец в конец», начинающим хирургам можно и «бок в бок». При крайне тяжелом состоянии больных накладываются кишечные свищи, у особенно тяжелых больных некротизированная петля выводится наружу без резекции ее. Методы пластики применяются самые простые, малотравматичные.

При грыжевой флегмоне производится срединная лапаротомия с резекцией кишки со стороны брюшной полости, затем возвращаются к грыже и производят иссечение ущемленной части кишки одним блоком. С обязательным дренированием брюшной полости. Пластика дефекта в этих случаях не производится.

Летальность: при операции в первые сутки 2,9% , во вторые-7%, после двух- 31,3% (институт Склифосовского). Осложнения- перитонит, легочные осложнения, эмболии и тромбозы, поздние кровотечения.

Консервативное лечение – (как исключение!!!) Допустимо только в первые 2 часа после ущемления и только у особо тяжело больных в состоянии сердечной декомпенсации, при инфаркте миокарда, тяжелых легочных заболеваниях, неоперабильных злокачественных опухолях и др., а также у ослабленных недоношенных грудных детей.

Оно включает:

Опорожнение мочевого пузыря и кишечника,

Теплую ванну, грелку,

Приподнятое положение таза,

Инъекции атропина,

Очистительные клизмы теплой водой,

Распыление хлорэтила,

Несколько глубоких вдохов,

Очень осторожное ручное вправление.

После вправления обязателен пальцевой контроль грыжевого канала с определением «кашлевого толчка». При самопроизвольном вправлении – наблюдение в стационаре с последующим плановым грыжесечением. При малейшем ухудшении состояния – срочная операция.

Профилактика – диспансерный метод активного выявления грыженосителей, своевременная плановая операция, санитарно-просветительная работа среди врачей общего профиля и населения о необходимости оперативного лечения грыж.

Копростаз

Копростаз – каловый застой в грыжевом мешке, наблюдается у лиц с атонией кишечника, чаще при больших невправимых грыжах, в старческом возрасте.

Особенности клиники: в отличие от ущемлений нарастание болей и увеличение выпячивания постепенное, болезненность и напряжение выпячивания незначительные, феномен кашлевого толчка сохранен. Картина частичной непроходимости кишечника. Общее состояние страдает мало.

Лечение: вправление (при вправимых грыжах), высокие клизмы, пузырь со льдом. Дача слабительных противопоказана!!! Операция желательна после ликвидации копростаза через несколько дней, но при безуспешности консервативных мер – срочная операция.

Воспаление

Воспаление – начинается чаще всего вторично, с грыжевого содержимого – грыжевой аппендицит, воспаление придатков матки и т.д., реже – со стороны грыжевого мешка или кожи (при экземе, при пользовании бандажом. Воспаление чаще серозное, серозно-фибринозное, иногда гнойное или гнилостное, при туберкулезе – хроническое.

Особенности клиники. Начало острое, боли, повышение температуры, местно – гиперемия, отек, вплоть до флегмоны. Лечение – оперативное (нередко в основе лежит ущемление, чаще пристеночное).

Невправимые грыжи

Невправимая грыжа – хронически протекающее осложнение – результат образования сращений грыжевого содержимого с грыжевым мешком, особенно в области шейки, при постоянной травме в момент выхождения внутренностей, при пользовании бандажом.

Особенности клиники. В отличие от ущемления невправимость протекает при отсутствии или небольших болях, отсутствии напряженности грыжевого выпячивания, явлений непроходимости кишечника. Может осложняться копростазом, частичной непроходимостью кишечника. Невправимые грыжи часто сопровождаются диспептическими явлениями, чаще ущемляются. Лечение. Грыжесечение производится в плановом порядке, при подозрении на ущемление – срочная операция.

Позвоночная грыжа – результат повреждения диска между позвонками, выполняющего роль амортизатора.

При разрыве его фиброзного кольца и вытекании студенистого ядра образуется характерное выпячивание.

Основными причинами такого явления являются:

• Остеохондроз. В молодости хрящевая ткань содержит достаточно жидкости и коллагена для поддержания своих функций и прочности. Однако возрастные изменения приводят к дистрофии хряща, повышая вероятность разрыва межпозвоночного диска. Старение организма неизбежно, но гиподинамия и особенности профессиональной деятельности (сидячая работа) способствуют развитию остеохондроза.
• Травмы. В результате ушиба или просто неосторожного движения на межпозвоночном диске могут появляться трещины и разрывы.
• Наследственная предрасположенность. Непрочность хрящевой ткани может быть заложена генетически, поэтому следует соблюдать осторожность и принимать профилактические меры, если межпозвоночная грыжа – семейный диагноз.

Дистрофии хряща способствуют также вредные привычки и несбалансированный рацион.

Авитаминоз и бедная коллагеном пища – частая причина развития остеохондроза.

А курение отрицательно сказывается на состоянии костной и хрящевой ткани, препятствуя усвоению питательных веществ.

Основным симптомом позвоночной грыжи является боль, так как изменение анатомической формы позвоночного столба вследствие выпячивания диска – причина ущемления нервов.

В зависимости от того, где располагается межпозвоночная грыжа, изменяется и её симптоматика. Выраженные симптомы позволяют ещё до проведения полного обследования больного с максимально возможной точностью поставить предварительный диагноз.

Лечение консервативными методами

Если больной позвонок доставляет сильный дискомфорт, можно применить для лечения средства народной медицины, предварительно посоветовавшись с врачом.

Среди действенных народных снадобий можно назвать такие:

• Медовая растирка. Готовится из следующих компонентов: мёд (100 гр.), мумиё (1 таблетка), пихтовое масло, разогревающий крем. Способ нанесения: натереть больное место пихтовым маслом, смешать мумиё с мёдом и вбить в спину, удалить излишки и нанести крем. Положить поверх сухое тепло.
• Масляная растирка из масла зверобоя. Его нужно разогреть и тихонько втереть в больное место.
• Компресс на основе конского жира. Замороженный жир натереть через тёрку, затем распределить по плёнке, накрыть ситцем. Оставить при комнатной температуре, пока не растает, положить на больное место и укутать.

• Лечение в стационаре
• Лечение в дома
• Итоги

Препараты, применяющиеся в комплексной терапии

Чтобы снять неприятную боль при межпозвоночной грыже, врачи рекомендуют комплексное лечение, оно наиболее эффективно и подбирается индивидуально. Какие медикаменты могут назначить для облегчения болевых ощущений при межпозвоночной грыже.

Миорелаксанты – назначение лекарств этой группы направлено на снятие спазма мышц в области поражения, что опять-таки, будет способствовать уменьшению давления на спинномозговые корешки, снятию отека и боли.

Гормональные медикаменты – наиболее эффективно снимают воспалительный процесс. Назначают их в особо тяжелых формах заболевания и при отсутствии должного результата от приема нестероидных противовоспалительных. При лечении гормонами особенно важен точный подбор дозировки и грамотно составленная схема последующей отмены препарата.

Седативные препараты (легкие успокоительные и антидепрессанты). Болевой синдром обычно ухудшает общее психологическое состояние больного. Поэтому важно устранить тревожность, беспокойство, раздражительность, нормализовать сон и устранить депрессию.

Из описания основных групп медикаментов, используемых для снятия болевых ощущений при межпозвоночной грыже видно, что практически все они имеют свои побочные эффекты и противопоказания. Поэтому схему лечения должен подбирать невропатолог, и самостоятельное лечение этого заболевания абсолютно не допустимо.

Не стоит забывать, что эта патология может угрожать полным параличом и часто требует оперативного вмешательства, необходимость которого опять же определит врач после наиболее тщательного обследования.

Медикаменты для устранения боли при грыже

Современная фармакологическая индустрия предлагает огромный выбор различных таблеток и мазей для снятия боли в спине, и во всем этом разнообразии человеку бывает достаточно трудно сориентироваться. Пренебрегая визитом к врачу можно сильно усугубить свое состояние.

Назначая себе лечение самостоятельно, основываясь на советах знакомых и фармацевтов из ближайшей аптеки, зачастую можно не только не добиться желаемого результата, но и существенно навредить своему здоровью.

Лечение средствами народной медицины

Это группа медикаментов негормональной природы, которые снижают воспаление, способствуют устранению отека, излишнего кровенаполнения и боли. Нестероидные средства (НПВП) – это основная группа медикаментов, которые назначаются для лечения межпозвоночной грыжи.

Они хорошо снимают воспалительный процесс и болевой синдром. Обычно назначают: Индометацин, Амидопирин, Флуибупрофен, Диклофенак, Кетопрофен, Ибупрофен.

Большинство из этих лекарств негативно влияет на желудок и печень, поэтому назначаются они совместно с препаратами, защищающими эти органы. Их не рекомендуется принимать длительное время.

Межпозвонковую грыжу можно обезболить рядом лекарственных средств, все они делятся на наркотические лекарства и ненаркотические.

Если боль небольшая, хорошо помогает анальгин или парацетамол, ненаркотические средства. Но у них есть недостаток: действие прекращается в среднем через 5 часов, и надо принимать новую дозу препарата.

При очень сильных болях назначают новокаин, это наркотическое средство слабого действия, хорошо снимающее боль и дискомфортные ощущения.

У наркотических обезболивающих есть побочные действия, поэтому без назначения врача их применять нельзя.

Противовоспалительный эффект у них хороший, устраняется воспаление, и болевые ощущения проходят. Кроме того, они обладает большим периодом воздействия. Выпускаются и в таблетках, и в инъекциях.

Надо помнить, что приём таких препаратов должен быть только после консультации с врачом.

Применяя народную терапию, следует учитывать возможные противопоказания при ряде заболеваний, а также возможность развития аллергической реакции.

• Состав, приготовленный из чеснока, отлично снимает болевые ощущения и предотвращает развитие воспаления на фоне грыжи. Для того чтобы получить лекарственный состав необходимо 300 г очищенного от шелухи чеснока перекрутить через мясорубку и залить 150 мл водки. Настаивать препарат убирают в тёмное место на 10 дней. По прошествии этого срока кашицу накладывают на область грыжи и, накрыв полиэтиленом, фиксируют повязкой и утепляют шерстяным шарфом. Такой компресс оставляют на 60 минут. После снятия компресса больное место протирают сухой салфеткой. Процедуру делают через день на протяжении 1 месяца.
• Скипидарные ванны – также лекарственное средство против межпозвоночной грыжи. Для их проведения в ванну с температурой воды в 40 градусов добавляют скипидар из расчёта: 1 столовая ложка на 50 л воды, а затем хорошо размешивают. Принимают ванну на протяжении 25 минут. Осуществляют процедуру через день в течение 2 месяцев.
• В том случае, если имеется возможность применить конский жир, боль от межпозвоночной грыжи можно снять очень хорошо. Для этого требуется взять бинт, положить его на больное место, сверху поместить на него тонкий кусочек (толщиной до 2 мл) жира, накрыть его полиэтиленом и зафиксировать при помощи лейкопластыря. Боль затихает уже через 30–60 минут. Этот компресс не снимают в течение 2 суток. По прошествии этого времени лекарство убирают, дают коже отдохнуть 1 день и вновь ставят компресс. Лечение таким способом длится от 1,5 до 2 месяцев.
• Пихтовое масло и мёд также способствуют облегчению состояния больного. В терапевтических целях необходимо круговыми движениями растереть поражённый участок пихтовым маслом. Как только масло впитается, в больное место втирают светлый мёд круговыми и похлопывающими движениями. После впитывания мёда больное место утепляют на 2 часа. Длится лечение столько же, сколько медикаментозная терапия.

Воспаление грыжи (inflammatio hemiae) это состояние, развившееся в результате инфицирования грыжевого мешка.

Оно наблюдается в нескольких случаях:

При остром воспалительном процессе в органах, находя­щихся в просвете грыжевого мешка (остром , дивертикулите, перекруте маточной трубы, яичника);

Вследствие воспаления грыжи в результате проникновения экссудата из брюшной полости;

При распространении инфекции на грыжевой мешок со стороны кожных покровов (пиодермия, фурункул, инфи­цированная хроническая экзема) и органов, расположен­ных в непосредственной близости (лимфаденит, орхит, эпидимит).

Клиническая картина и диагностика воспаления грыжи

Воспале­ние грыжи сопровождается появлением в области грыжевого вы­пячивания постоянно усиливающейся боли. Грыжевое выпячива­ние увеличивается в объеме. Ткани над ним становятся отечны­ми, инфильтрированными. Постепенно появляется флюктуация. Вправление грыжевого содержимого становится невозможным. Состояние больных прогрессивно ухудшается: повышается темпе­ратура тела, наблюдаются озноб, рвота, неотхождение стула и газов.

Лечение воспаления грыжи

Если причиной инфицирования грыжи являются воспалительные процессы на кожных покровах, проводится кон­сервативное лечение. Грыжесечение выполняется после купиро­вания воспалительных процессов на коже. В остальных случаях показана экстренная с удалением источника инфициро­вания грыжевого мешка.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Видео:

Полезно:

Статьи по теме:

1. Составные элементы грыжи это грыжевые ворота, грыжевой мешок и содержимое грыжи. Грыжевые ворота представляют собой...
2. Невправимость грыжи это состояние, при котором вправить грыжевое содержимое не уда­ется, а симптомы ущемления или...
3. Главное осложнение паховой грыжи – ущемление. Оно наблюдается в 12,5% всех наблюдений, причем у женщин...

Клинические проявления ущемления грыжи зависят от формы ущемления, ущемленного органа, времени, прошедшего с момента ущемления. Основными симптомами ущемления грыжи являются боль в области грыжи и невправимость грыжи, ранее свободно вправлявшейся.

Интенсивность боли различная. Резкая боль может вызвать обморок, шоковое состояние. Местные признаки ущемления грыжи: грыжевое выпячивание резко болезненно при пальпации,

плотное, напряженное. Симптом кашлевого толчка выявить не удается. При перкуссии определяется притупление, если грыжевой мешок содержит сальник, мочевой пузырь, «грыжевую воду». Перкуторный звук бывает тимпаническим, если в грыжевом мешке находится кишка, содержащая газ.

Лечение: ущемленная грыжа является показанием к экст­ренной операции. Необходимо устранить ущемление и выяснить жизнеспособность ущемленных органов. Операцию проводят в несколько этапов.

Первый этап - послойное рассечение тканей до апоневроза и обнажение грыжевого мешка.

Второй этап - вскрытие грыжевого мешка производят осторож­но с тем, чтобы не повредить раздутые петли кишечника, плотно прилегающие к стенке грыжевого мешка. При скользящих паховых и бедренных грыжах имеется опасность повреждения стенки толстой кишки или мочевого пузыря. Вскрыв грыжевой мешок, удаляют «грыжевую воду». Для предупреждения соскальзывания в брюшную полость ущемленных органов ассистент хирурга удерживает их при помощи марлевой салфетки. Недопустимо рассечение ущемляющего кольца до вскрытия грыжевого мешка, так как необследованные ущемленные органы переместятся в брюшную полость вместе с инфицированной «грыжевой водой».

Третий этап - рассечение ущемляющего кольца производят под контролем зрения, чтобы не повредить припаянные к нему изнутри органы. При бедренных грыжах разрез проводят медиально от шейки грыжевого мешка во избежание повреждения бедренной вены, расположенной у латеральной стороны мешка. При пупочных грыжах ущемляющее кольцо рассекают в поперечном направлении в обе стороны.

Четвертый этап - определение жизнеспособности ущемленных органов является наиболее ответственным этапом операции. После рассечения ущемляющего кольца и введения в брыжейку кишки раствора новокаина из брюшной полости выводят те части

ущемленных органов, которые находились выше ущемляющего кольца. Нельзя сильно подтягивать кишку, так как может произой­ти разрыв (отрыв) ее в области странгуляционной борозды.

Если нет явных признаков некроза, ущемленную кишку орошают теплым изотоническим раствором хлорида натрия. Важно помнить, что некроз кишки начинается со слизистой оболочки, а изменения в стенке кишки, видимые со стороны ее брюшинного покрова, появляются позже. Основные критерии жизнеспособности тонкой кишки: восстановление нормального розового цвета кишки, отсутствие странгуляционной борозды и субсерозных гематом, сохранение пульсации мелких сосудов брыжейки и перистальтических сокращений кишки. Бесспорные признаки нежизнеспособности кишки: темная окраска кишки, тусклая серозная оболочка, дряблая стенка кишки, отсутствие пульсации сосудов брыжейки, отсутствие перистальтики кишки.

Пятый этап - нежизнеспособную кишку надо удалять.От видимой со стороны серозного покрова границы некроза нужно резецировать не менее ЗО-40 см приводящего отрезка кишки и 15-20 см отводящего отрезка.

Резекция кишки должна быть произведена при обнаружении в стенке кишки странгуляционной борозды, субсерозных гематом, большого отека, инфильтрации и гематомы брыжейки кишки. і При ущемлении скользящих грыж возникает необходимость Вьоценке жизнеспособности той части органа, которая не покрыта брюшиной. При обнаружении некроза слепой кишки производят Срединную лапаротомию и выполняют резекцию правой половины толстой кишки с наложением илеотрансверзоанастомоза. Операцию заканчивают пластикой грыжевых ворот. При некрозе стенки мочевого пузыря необходима резекция мочевого пузыря с нало­жением эпицистостомы. В тяжелых случаях околопузырную клет­чатку тампонируют и накладывают эпицистостому.

Шестой этап - ущемленный сальник резецируют отдельными участками без образования большой общей культи. С массивной культи сальника возможно соскальзывание лигатуры и возникно­вение в результате этого кровотечения из сосудов сальника в брюшную полость.

Седьмой этап - при выборе метода пластики грыжевых ворот следует отдать предпочтение наиболее простым. Например, при небольших паховых косых грыжах у молодых людей следует применять способ Жирара-Спасокукоцкого-Кимбаровского, при прямых паховых и сложных паховых грыжах - способы Басейни и Постемпского.

При ущемленной грыже, осложненной флегмоной грыжевого мешка , операцию надо начинать со срединной лапаротомии (первый этап ) для уменьшения опасности инфицирования брюшной полости содержимым грыжевого мешка. Во время лапаротомии производят резекцию кишки в пределах жизнеспособных тканей. Концы резецированного участка кишки ушивают. Между приво­дящей и отводящей петлями накладывают анастомоз конец в конец или бок в бок. На этом этапе операции может быть осуще-^ ствлена изоляция полости брюшины от полости грыжевого мешка. С этой целью вокруг устья грыжевого мешка рассекают париеталь­ную брюшину и отпрепаровывают ее в стороны на 1,5-2 см. Приводящую и отводящую петли резецированной кишки вблизи грыжевых ворот прошивают двумя рядами механических швов (или перевязывают двумя лигатурами). Затем между швами (лигатурами) пересекают петли резецированной кишки и удаляют их вместе с частью их брыжейки. Над слепыми концами ущемлен­ной кишки, находящейся в грыжевом мешке, сшивают париеталь­ную брюшину. Края отпрепарованной париетальной брюшины сшивают. Таким образом полость брюшины изолирована от полости грыжевого мешка. Рану брюшной стенки ушивают послойно наглухо.

Второй этап - хирургическая обработка гнойного очага (гры­жевой флегмоны).

Радикальная хирургическая обработка гнойного очага заклю­чается в иссечении нежизнеспособных, некротизированных, инфильтрированных тканей. Цианоз, резкая гиперемия кожи - предвестники ее последующего некроза. Достоверным признаком жизнеспособности тканей является обильное капиллярное кровот течение. Разрез следует производить с учетом анатомо-топограц фической характеристики локализации грыжевой флегмоны. Над грыжей рассекают послойно ткани. Грыжевой мешок вскрыг вают, удаляют гнойный экссудат. Грыжевые ворота осторожно надсекают настолько, чтобы извлечь ущемленную кишку и ее слепые концы приводящего и отводящего отрезков. После удаления ущемленной кишки отделяют устье и шейку грыжевого мешка от грыжевых ворот. Пластику грыжевых ворот не производят, На края грыжевых ворот накладывают несколько швов с целью предупреждения в послеоперационном периоде эвентрации. Далее удаляют грыжевой мешок вместе с измененными тканями (при пупочных, эпигастральных грыжах это возможно сделать единым блоком).

Хирургическую обработку гнойного очага завершают дренирова­нием раны. Перфорированный дренаж укладывают на дно раны, концы дренажа выводят из раны через здоровые ткани. Приводя­щий конец дренажа подсоединяют к системе от переливания крови , антибактериальными препаратами, отводящий конец соединяют трубкой, опущенной в банку с антисептиком. Через дренаж осу ществляют длительное постоянное «проточное» промывание раны антибактериальными препаратами

Главная задача «проточного» метода дренирования - обеспече­ние достаточного оттока отделяемого из раны. Использование мощ­ных современных антисептиков (диоксидин, фурагин калия) позво­ляет добиться полного уничтожения раневой микрофлоры. Доста­точно эффективно промывание ран растворами фурацилина, бор­ной кислоты, гидрокарбоната натрия. Преимущества данного ме­тода дренирования: техническая простота и доступность.

Метод активного хирургического лечения острых гнойных за­болеваний включает возможно раннее закрытие раневой поверх­ности с помощью первичных, первичных отсроченных, ранних вто­ричных швов.

Основным условием для наложения швов на гнойную рану яв­ляется проведение полноценной хирургической обработки гнойной раны или очищение ее химиотерапевтическими средствами. Обыч­ный узловой шов, прошиваемый через все слои раны, обеспечивает хорошую адаптацию краев и стенок раны.

Необходимым компонентом комплексного лечения больных должно быть проведение антибиотикотерапии (общей и местной). Выбор антибиотика должен осуществляться с учетом чувствитель­ности к нему возбудителя.

Послеоперационная летальность. .Опасность ущемления грыжи для жизни больного возрастает по мере удли­нения времени, прошедшего с момента ущемления до операции. Летальность после операций, произведенных после начала ущемле­ния в первые 6 ч, составляет 1,1%, в сроки от 6 до 24 ч-2,1%, позже 24 ч - 8,2%. После операций, во время которых произво­дили резекцию кишки, летальность составляет 16%. При флегмоне грыжевого мешка, когда резекцию кишки производили путем лапаротомии, летальность достигает 24%.

Воспаление грыжи возникает вследствие инфицирования грыже-вого мешка. Оно может произойти изнутри при остром воспалении червеобразного отростка или дивертикула Меккеля, находящихся в грыжевом мешке, в результате перфорации брюшнотифозных или туберкулезных язв кишечника в полость грыжевого мешка, при туберкулезе "брюшины.

При воспалении грыжи, вызванном инфицированном со стороньг органов брюшной полости, общее состояние больных ухудшается, температура тела высокая, озноб, рвота, задержка газов и стула.

Грыжа увеличивается размерах в результате отека и инфильт­рации тканей, появляется гиперемия кожи.

Лечение: экстренная операция. При остром аппендиците в;

грыже производят аппендэктомию, в других случаях удаляют источ­ник инфицирования грыжевого мешка. Хроническое воспаление грыжи при туберкулезе брюшины распознают во время операции. Лечение состоит в грыжесечении, специфической противотуберку­лезной терапии.

Источником инфицирования грыжи могут быть воспалительные процессы на кожных покровах грыжи (фурункул), повреждения кожи (мацерация, ссадины, расчесы). В этих случаях грыжесечение может быть произведено только после ликвидации воспалительных процессов на коже.

Профилактика осложнений: хирургическое лечение всех больных с грыжами в плановом порядке до развития их ос­ложнений. Выявление грыженосителей возможно при проведений массовой диспансеризации населения. Наличие грыжи является показанием к операции.

Похожая информация.