Сестринская история болезни по акушерству и гинекологии. Схема клинической истории болезни гинекологической больной
Министерство образования и науки Российской Федерации
Федеральное государственное бюджетное
образовательное учреждение
ПЕТРОЗАВОДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ
Е. Г. Гуменюк
М. Е. Уквальберг
Т. Л. Кормакова
А. А. Ившин
СХЕМА
АКАДЕМИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
ПО ГИНЕКОЛОГИИ
для студентов пятого курса
медицинского факультета
Петрозаводск
2013
ВВЕДЕНИЕ
История болезни (и амбулаторная карта) являются основными медицинскими документами больной, находящейся на лечении в гинекологическом стационаре. В ней должны быть отражены диагностические и лечебные мероприятия, причины и особенности течения заболевания.
Написание истории болезни имеет цель – научить студента собирать анамнез , последовательно и методично обследовать пациентку; анализировать и сиcтематизировать полученные сведения; устанавливать диагноз, назначать дополнительные методы обследования, соблюдать правила медицинской этики и деонтологии.
Для написания академической истории болезни необходимо тщательное изучение не только учебной литературы по данному заболеванию, но и дополнительных источников (монографий, журнальных статей и др.) Студент должен уметь составлять краткий реферат по этиологии, патогенезу и общим принципам лечения, выявить предрасполагающие факторы возникновения заболевания у данной больной. При этом он закрепляет свои навыки по всестороннему исследованию больной и системному изложению всех полученных литературных и клинических данных.
Текст истории болезни должен быть написан аккуратно, четким разборчивым почерком или набран на компьютере без сокращений слов по предлагаемой кафедрой схеме.
Все названия основных разделов истории болезни должны быть выделены. Каждый раздел истории болезни следует начинать с нового листа. Обязательно соблюдение полей: сверху 2 см, снизу 2 см, слева 3 см, справа 1,5 см. Поля необходимы для замечаний преподавателя.
Во избежание нарушения Федерального закона Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" и отстранения студента от занятий
ЗАПРЕЩАЕТСЯ :
· проводить ксерокопирование и фотосъемку истории болезни, или ее отдельных страниц и вложений;
· выносить историю болезни за пределы отделения;
· разглашать персональные данные пациенток и сведения медицинского характера, полученные во время курации.
ОФОРМЛЕНИЕ ТИТУЛЬНОГО ЛИСТА
Медицинский факультет
Диагноз при поступлении:
Клинический диагноз:
Заключительный диагноз:
А) основное заболевание (развернутый окончательный диагноз)
Б) осложнения основного заболевания
В) сопутствующие заболевания и их осложнения.
Операция: (доступ, объем оперативного вмешательства)
1. Лапаротомия по Пфанненштилю. Надвлагалищная ампутация матки без придатков.
2. Лапароскопия. Тубэктомия справа.
I. ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ
При выяснении жалоб важно расспросить по каждой основной жалобе в определенной последовательности по следующему плану: локализация, качественная и временная характеристика, причинная связь, сопутствующие нарушения, отношение к лечебным мероприятиям.
Так, например, при боли следует выяснить такие вопросы:
а) локализация и распространенность;
б) характер (острая, тупая, схваткообразная и т. п.);
в) иррадиация (куда отдает боль);
г) интенсивность (небольшая, умеренная, сильная, нестерпимая);
д) временная характеристика болей (постоянные, периодические, приступообразные);
е) с чем связано появление болей – без видимых причин, после физической нагрузки, полового акта);
ж) отношение к фазе менструального цикла (боли связанные или не связанные с менструальным циклом)
ж) как быстро и каким образом возникли боли – внезапно, постепенно, в течение какого времени;
з) какими другими расстройствами сопровождались боли (тошнотой, рвотой, повышением температуры тела, головокружением, дизурией, нарушением стула)
и) что уменьшает, снимает или усиливает боли (лекарственные препараты, тепло, изменение положения тела и т. п.)
По другим жалобам (бели, кровянистые выделения, другие нарушения менструального цикла) следует получить исчерпывающую информацию.
II. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
При выяснении истории выявленного заболевания надо придерживаться определенной схемы и получить ответы на следующие вопросы:
1. Когда началось заболевание (в острых случаях – дата и часы); с каких проявлений, предполагаемая причина или условия возникновения заболевания.
2. Как протекало заболевание (течение, результаты специальных исследований в хронологическом порядке до поступления в гинекологический стационар).
3. Какое применялось лечение (особенно оперативное), его результаты (стационарное, амбулаторное).
4. Непосредственные причины данной госпитализации (первичное обследование, дообследование, ухудшение состояния, безуспешность предыдущего лечения, неотложная помощь и т. п.).
При сборе анамнестических данных студенту необходимо их осмысливать и систематизировать.
III. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Поставленные задачи при опросе пациентки:
· Получить такие сведения о прошлом, которые относятся к состоянию ее здоровья и могут иметь связь с предполагаемым заболеванием. К ним относятся:
o возраст родителей на момент рождения пациентки, каким ребенком в семье родилась, развитие в периоде детства и полового созревания;
o перенесенные заболевания, операции, травмы;
o наследственность, вредные привычки, характер и условия работы, возможные вредности на работе;
o состояние здоровья мужа.
· Особенно детально необходимо описать акушерско-гинекологический анамнез:
1. Менструальная функция
В каком возрасте появилась первая менструация (менархе), через какое время после появления первой менструации установились регулярные менструации. Необходимо описать продолжительность менструального цикла (расчет с первого дня предыдущей менструации до первого дня последующей менструации); длительность менструации; количество теряемой крови (скудные, умеренные, обильные); наличие болевого синдрома, связанного с менструацией (безболезненные, болезненные в I день, всегда болезненные и др.).
Изменился ли характер менструаций в течение жизни (после начала половой жизни, после предыдущих беременностей , родов и т. д.).
Пример описания менструальной функции: менструации с 14 лет, установились сразу, по 4-5 дней, через 30 дней, умеренные, иногда болезненные. В последний год отмечает удлинение менструации до 7-8 дней с обильной кровопотерей.
2. Половая функция. С какого возраста начала половую жизнь, в браке или вне брака, была ли она регулярной или нет. Регистрирован ли брак, какой он по счету. Важно отметить, через какой срок от начала регулярной половой жизни наступила 1 беременность. Если 1 беременность наступила через год (или более года) после начала половой жизни необходимо выяснить применялись ли методы контрацепции, какие, как долго. Если методы контрацепции не использовались, то следует уточнить причину отсутствия беременностей, выяснить проводилось ли обследование и лечение по поводу бесплодия , его объем.
Отмечает ли больная в анамнезе какие-либо заболевания после начала половой жизни (цистит, пиелонефрит и т. д.)
3. Гинекологические заболевания и операции. Указать диагноз, дату.
4. Репродуктивная функция. Подробно описать все беременности, через какой промежуток времени они наступали, их исход.
Комментарии. При описании каждой беременности, закончившейся родами, необходимо указать были ли они в срок, преждевременными или запоздалыми, нормальными или осложненными.
При описании беременностей закончившихся абортом , указать какими: артифициальным или самопроизвольным, в каком сроке наступило прерывание беременности при самопроизвольном аборте, производилось ли последующее выскабливание полости матки. Описать осложнения аборта, послеабортного периода, если они были, причина.
IV. ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Общее исследование включает исследование по системам органов.
Описать данные общего вида больной: общее состояние, правильность телосложения, конституция, масса, рост, индекс массы тела. Получив представление об общем виде больной переходят к ее осмотру. Вначале обращают внимание на окраску кожи (бледно-розовая, красная, синюшного цвета или бледная), определение влажности кожи (сухая, нормальная, потливость), эластичности (нормальная, пониженная) пастозности, отеков, варикозного расширения вен.
При осмотре слизистых оболочек отмечают цвет, влажность, гиперемию.
Затем осматривают волосяной покров (выпадение волос, недостаточное или чрезмерное оволосение, характер роста – по мужскому или женскому типу). При выявлении признаков гирсутизма подсчитывают гирсутное число.
Определяют развитие подкожно-жировой клетчатки: выражена удовлетворительно, чрезмерно, особенности распределения (равномерное, места наибольшего отложения – на животе, на бедрах).
Исследуют лимфатические узлы (локализация – подчелюстные, шейные, над и подключичные, подмышечные и паховые); величина, консистенция, подвижность, спаянность между собой и окружающими тканями;
· щитовидную железу (расположение, величина, форма, поверхность, подвижность, консистенция, наличие узлов и болезненность);
· молочные железы (ровность контура, втянутость сосков, консистенция, наличие опухолей, патологическое отделяемое из сосков).
Осмотр сердечной области: верхушечный толчок, границы относительной и абсолютной тупости (правой, верхней, левой). Тоны выслушивания сердца, их сила, ритм, характер, шумы. Пульс: частота, ритм, напряжение степень наполнения, высота, скорость (быстрый, медленный), величина (большой, малый, нитевидный). Дефицит пульса. Сравнение на правой и левой руке. Артериальное давление.
Частота и ритм дыхания, тип дыхания (грудной, брюшной). Перкуссия легких: сравнительная перкуссия, характер перкуторного звука: легочный, тимпанический, коробочный, наличие притупления и его распространенность, определение высоты стояния верхушек (спереди в отношении ключицы и сзади в отношении остистого отростка 7-го шейного позвонка), полей Кренига (справа и слева) в см. Аускультация легких: характер дыхания – везикулярное (усиленное, ослабленное, жесткое). Хрипы: их локализация, количество, характер и звучность, сухие (жужжащие, свистящие), влажные (крупно-, средне-, мелкопузырчатые). Шум трения плевры.
Система органов пищеварения
Осмотр полости рта: язык (влажный, сухой, чистый, обложенный).
Исследование живота в горизонтальном положении: форма живота (симметричный, асимметричный), подвижность передней брюшной стенки при дыхании (равномерное участие, неучастие или отставание). Пальпация живота: поверхностная пальпация – определение локальной болезненности и напряжения мышц брюшного пресса (степень выраженности), оценка симптомов раздражения брюшины – Щеткина –Блюмберга и др.
Глубокая пальпация (скользящая по методу Гленара-Образцова-Гаусмана): при этом определяют локализацию, подвижность, болезненность, консистенцию и поверхность (гладкая, бугристая) печени, урчание кишечника, наличие патологических образований брюшной полости. В случае признаков «острого живота» отмечают, как изменяются интенсивность и размеры болезненности, место наибольшей болезненности, наличие инфильтрата (размеры, форма, поверхность, консистенция).
Перкуссия живота: перкуторная болезненность и ее локализация. Изменение перкуторного звука (притупление, тимпанит), перкуторные границы органов брюшной полости (размеров печени по Курлову, размеры селезенки), определение свободной жидкости (притупление в отлогих местах живота). Аускультация: кишечные шумы – обычные, их усиление, исчезновение и т. д. Характеристика стула и его регулярность.
Гинекологический статус
Осмотр наружных половых органов : описать строение наружных половых органов (тип оволосения, правильность развития и др.), состояние вульвы и перианальной области (гиперемия, белесоватые участки, следы расчесов, не изменена), наличие рубцовых изменений, патологических образований; половая щель сомкнута, зияет.
Осмотр с помощью зеркал : описание шейки матки - цилиндрической или конической формы; состояние наружного зева - точечной, щелевидной формы; состояние слизистой влагалища и влагалищной части шейки матки (не изменена, если имеется патологический участок - описать цвет, форму, размеры, локализацию); характер и количество выделений.
Бимануальное исследование : размеры матки (нормальные, увеличение соответственно сроку беременности); консистенция (плотная, мягковатая, бугристая); подвижность; болезненность; положение в малом тазу (ante-flexio-versio, retro - flexio-versio).
Описание придатков матки с обеих сторон, размеры, болезненность. Пальпация сводов (нависание, уплощение, тестоватость). Движения за шейку матки (болезненные, безболезненные).
V. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ ДАННЫХ И ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
В данном разделе переписываются все результаты лабораторных анализов, данные УЗИ, результаты цитологического и морфологического исследований (если больная находилась в клинике длительное время, показать динамику лабораторных исследований). Описания должны быть подробные, особенно УЗИ, а не только заключение. Если выполнялось оперативное лечение, то данные морфологического исследования удаленного препарата также должны быть отражены.
При проведении лечебно-диагностического выскабливания полости матки, если имеется патология полости матки, то эти данные должны быть также отражены в разделе методы исследования, например: во время лечебно-диагностического выскабливания врач описывает деформацию полости, или расширение полости матки, эти данные также отражают характер заболевания и служат одним из критериев в дифференциальной диагностике.
VI. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Проводится путем тщательного анализа и сопоставления основных, наиболее ярких симптомов заболевания, имеющих черты сходства с патологическим процессом у больной. Дифференциальная диагностика выполняется со всеми похожими заболеваниями (3-4 и более). При этом необходимо:
А) дать характеристику и краткую клиническую картину заболевания, с которым проводится дифференциальная диагностика;
Б) написать, почему это заболевание взято для дифференцирования, т. е. что общего с заболеванием у курируемой пациентки.
В) на основании чего исключается это заболевание, в чем отличие от основного заболевания.
VII. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Сопоставление данных клинических, дополнительных методов исследований и данных дифференциальной диагностики позволяет уточнить диагноз.
При оформлении окончательного диагноза студент должен сформулировать его по следующей схеме:
А) основное заболевание;
Б) осложнения основного заболевания;
В) при полостной операции – доступ, объем операции, например:
1. Лапаротомия по Пфанненштилю, надвлагалищная ампутация матки без придатков.
2. Лапаротомия по Пфанненштилю. Тубэктомия слева.
3. Лапароскопия. Тубэктомия справа, цистэктомия слева.
Г) сопутствующие заболевания и их осложнения.
Основным считается то заболевание, по поводу которого больная поступила в гинекологический стационар. К осложнениям основного заболевания относят осложнения, развившееся как следствие основной патологии. Сопутствующие заболевания – болезни, не имеющие общей этиологии и патогенеза с основным заболеванием. Сопутствующие заболевания только перечислить, обосновывать их не нужно.
VIII. ЭТИПАТОГЕНЕЗ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
В указанном разделе истории болезни студент отражает факторы риска и причины, которые приводят к развитию данного заболевания. Описывает подробно имеющиеся теории развития данной патологии, ссылаясь на литературные данные. Ссылки на литературные источники приводятся в квадратных скобках (например, ) согласно нумерации списка литературы в конце истории.
Студент описывает различные варианты и формы, в которых может проявляться данная патология. Анализирует патогенез развития основной патологии. При патологии воспалительного генеза описывает возможных возбудителей, пути распространения инфекции. При наличии проблем нейроэндокринного характера описывает возможные пути нарушения, в том числе, гормонального происхождения.
В заключение этого раздела истории болезни необходимо отразить собственные и литературные данные о возможных причинах развития заболевания и его осложнений конкретно у данной больной.
IX. ЛЕЧЕНИЕ
Раздел состоит из двух подразделов: общие принципы лечения и лечение конкретной больной.
Общие принципы лечения основного заболевания
В данном разделе студент описывает общие направления консервативного лечения при данном заболевании, показания к хирургическому лечению, если таковые имеются.
При оперативном лечении возможные объемы хирургического лечения, условия для их выполнения особенно при органосохраняющих операциях.
При описании каждого метода лечения подробно описать вид лечения, а не только перечислить принципы без детализации.
Например: при описании общих принципов лечения воспалительных заболеваний органов малого таза:
А) антибактериальная терапия – группы антибактериальных препаратов, их представители, дозы суточные и общие, на какую микрофлору действуют, длительность курса, от чего зависит.
Б) противовоспалительная терапия, виды, механизм действия, представители.
Лечение курируемой больной
В данном разделе описывается лечение, которое пациентка получала, с указанием суточной дозы, курсовой дозы, переносимостью, эффективностью терапии. Если у студента имеется своя точка зрения на возможное лечение, он должен предложить варианты терапии с обоснованием предложенного метода.
Необходимо выписать рецепты на проводимое лечение согласно фармакологическим требованиям (название препаратов по латыни с указанием дозировки, методов и кратности введения).
Если пациентке выполнялось оперативное лечение, пишется предоперационный эпикриз, где указывается показания к операции, противопоказания, если имеются; необходимость проведения профилактики гнойно-септических осложнений путем интраоперационного введения антибиотиков , профилактики тромбоэмболических осложнений (бинтование ног, использование низкомолекулярных гепаринов).
Заполняется протокол операции:
Ф. И.О. больной, возраст, № истории болезни
Операция
(доступ, название операции)
Вид обезболивания
Дата и время операции, длительность операции
Описание операции:
· доступ;
· описание патологических изменений, обнаруженных при операции;
· объем оперативного вмешательства.
Препарат: макроскопическое описание удаленного органа или части органа. При наличии гистологического описания какого-либо метода исследования в истории болезни или амбулаторной карте необходима его интерпретация.
X. ДНЕВНИК
Составляется ежедневно за период курации. В дневнике отражаются жалобы больной. Дается оценка общего состояния. Кратко описываются данные по органам и системам. Особое внимание уделяется органам и системам, вовлеченным в патологический процесс. Если больная после операции, состояние описывается соответственно суткам послеоперационного периода.
Пример дневника:
Сутки после операции (если была операция) | Температура | Данные осмотра | Назначения |
|
Общее состояние. Жалобы. Пульс, АД, частота дыхания Изменения по органам и системам в динамике. Состояние швов после операции. Характер выделений. Физиологические отправления. | Режим. Диета Лекарственные назначения с указанием разовой дозы, кратности и методов введения. Дополнительные методы лечения. Реабилитационные мероприятия. |
XI. ПРОГНОЗ
Прогноз определяется исходя из характера основного заболевания, общего состояния больной, оценки и сопоставления результатов консервативного и оперативного лечения.
Различают прогноз:
· в отношении жизни (благоприятный, сомнительный, опасный, неблагоприятный);
· в отношении выздоровления (полное выздоровление, неполное с остаточными явлениями заболевания, переход в хроническое заболевание и др.);
· в отношении менструальной функции (благоприятный, сомнительный, неблагоприятный);
· в отношении репродуктивной функции (благоприятный, сомнительный, неблагоприятный);
XII. ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ
1. Краткое содержание истории заболевания, данные исследований, на основании которых был поставлен диагноз. Результаты гистологического исследования.
2. Особенности и виды консервативной терапии, ее эффективность.
3. Если было оперативное лечение обосновывается необходимость его выполнения с указанием даты операции, ее особенностей.
4. Особенности течения послеоперационного периода.
XIII. ОФОРМЛЕНИЕ СПИСКА ЛИТЕРАТУРЫ
Список литературы оформляется по правилам библиографии (ГОСТ 7.1 – 2003)
Лубнин. Руководство для врачей / , . - М.: Медицинское информационное агентство, 2002. – 464 с.
Сухих беременности: руководство для практикующих врачей /, . – М.: ООО “Медицинское информационное агентство”, 2010. – 536 с.
Ранние сроки беременности. – 2-е изд., испр. и доп. /Под ред. , . – М.: Status Praesens, 2009. – 480 с.
Учебные пособия
Кормакова аспекты невынашивания беременности: Учеб. пособие /, . – Петрозаводск: Изд-во ПетрГУ, 2011. – 90 с.
Журнальные статьи
Бурлев состояния у беременных и родильниц / , //Акушерство и гинекология. – 2012. - № 1. – С. 137-142.
Лебедев ведения осложненных родов / и др. //Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2012. – Т. 11, № 1. – С. 68-74.
Материалы научных конференций
И др. Факторы риска, акушерские и перинатальные исходы у женщин с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты / и др. //Мат. XIV Всероссийского научного форума “Мать и дитя”. - М., 2013. - C. 86-87.
Электронные ресурсы
Карпеченко акушерства и гинекологии в ВУЗЕ: некоторые размышления сотрудников кафедры после научно-образовательной конференции в Новосибирске (3 апреля 2012 года) //“Университеты в образовательном пространстве региона: опыт, традиции и инновации”: Мат. науч. - метод. конф. (22-23 ноября 2012). Ч. I (А-К) / ПетрГУ. – Петрозаводск, 2012. – С. 10-15. –URL:http://*****/files/2012/11/f7109 9.pdf
План клинической истории болезни по гинекологии.
I. Паспортная часть:
1. Фамилия, имя, отчество.
2. Возраст.
3. Профессия.
5. Дата поступления. 6. Дата курации.
II. Жалобы (на момент курации).
III. Анамнез.
1. Наследственность.
2. Перенесенные заболевания:
а) Аллергологический анамнез,
б) болезнь Боткина, гемотрансфузии.
3.Менструальная функция.
а) время появления первых менструаций, через какое время установились; если сразу не установились, то за этот период какой имели тип и характер.
б) тип менструаций (сколько дней длятся, через какое время наступают),
в) характер менструаций; количество крови (обильные, умеренные, скудные), болезненные или безболезненные. Если болезненные, то время появления болей (до менструации, в первые дни) и их продолжительность. Характер болей - схваткообразные, постоянного характера, ноющие и т.п.,
г) изменились ли менструации после начала половой жизни, после родов, в чем выразились изменения;
д) дата последней менструации (начало и конец ее); если она не была нормальной, то а чем отличалась от нормальной.
4. Секреторная функция (выделения).
а) когда появились выделения;
б) количество (обильные, умеренные, скудные).
в) постоянные или периодические выделения, если периодические, то связаны ли с менструацией;
г) характер выделений - цвет (белый, желтый, зеленый), кровянистый,
запах(беэ запаха, с резким запахом), раздражают ли окружающие ткани, консистенция (жидкие, густые, творожистые).
5. Половая функция;
а) начало поповой жизни;
б) живет ли регулярно половой жизнью;
в) имеет ли случайные половые связи;
г) половое влечение, чувство удовлетворения;
д) боли при половом акте, кровь после полового акта е) предохранение от беременности.
6. Детородная функция:
а) через какое время после начала половой жизни наступила беременность;
б) сколько было беременностей, перечислить все беременности в хронологическом порядке, как каждая из них протекала. В отношении родов указать течение, нормальные и патологические, были ли акушерские операции, течение послеродового периода, жив ли ребенок. В отношении абортов указать самопроизвольные или искусственные, при каком сроке произошел или произведен аборт. При самопроизвольном или внебольничном аборте отметить, было ли последующее выскабливание слизистой матки, выяснить и отметить осложнения при производстве аборта. Течение послеабортного периода.
7. Перенесенные гинекологические заболевания (в том числе печение и результат).
8. История развития данного заболевания.
1. Общее исследование:
а) осмотр (рост, вес, конституция), кожные покровы, варикозное расширение вен, отеки и т.п., состояние щитовидной железы;
б) исследование молочных желез и сосков (форма, консистенция.
болезненность желез), выраженный или втянутый сосок, характер секрета молочных желез (молозиво, молоко, сукровичная жидкость);
в) органы дыхания;
г) органы кровообращения;
д) органы пищеварения и живот;
е) органы мочевыделения;
ж) нервная система и органы чувств. 2. Гинекологическое исследование:
а) состояние наружных половых органов;
6) осмотр шейки матки и влагалища с помощью зеркал - цвет слизистой, выраженность складчатости, форма шейки и наружного зева, характер выделений из шеечного канапа, наличие патологических изменений на слизистой влагалища и влагалищной части шейки матки;
в) двуручное исследование - влагалищно-брюшностеночное, прямокишечно-
брюшностеночное или впагалищно-прямокишечно-брюшностеночное
исследование.
Отмечается состояние:
1. влагалища - его формы, эластичность стенок;
2. шейки, тела матки и придатков - форма, величина, положение в малом тазу, поверхность, консистенция, подвижность, болезненность;
3. влагалищных сводов (их выраженность, глубина, болезненность);
4. характер выделений,
А. Диагноз (основной и сопутствующие заболевания).
Б. План обследования данной больной.
В. Дополнительные методы гинекологического исследования и результаты (
кольпоскопия, зондирование матки, проба с пулевыми щипцами, пункция заднего свода, биопсия, диагностическое выскабливание).
Г. Лабораторные исследования (анализы крови, мочи, исследование флоры влагалища, цервикального канала, уретры, цитологическая картина влагалищного мазка, ЭКГ, патогистологическое исследование и др.).
Д. Заключения консультантов (терапевтов, невропатологов и др.).
V. Окончательный диагноз:
1. Диагноз в полной его формулировке, основные и сопутствующие
заболевания.
2 Дифференциальная диагностика (излагается детально дифференциальная диагностика вообще по данному заболеванию и по заболеванию курируемой больной).
3. Этиология и патогенез: общие данные и в отношении данного заболевания.
VI. План лечения (если планируется оперативное лечение, то излагается план операции). Вопросы профилактики данного заболевания.
VII. Дневники (ежедневные подробные записи в истории болезни по принятой в клинике форме с подробным указанием всех назначений диетических, лекарственных и др. Графическое изображение утренней и вечерней температуры, пульса, артериального давления.).
VIII. Прогноз - в отношении жизни, трудоспособности, деторождения, по каждому пункту излагаются общие сведения в отношении данного заболевания, после чего - прогноз курируемой больной. Этапы реабилитации больных с данным заболеванием.
IX Эпикриз (в виде краткого резюме)
Паспортная часть. 1. Ф.И.О. Касаткина Елена Сергеевна 2. Возраст 17 лет Пол женский Профессия Краснодарский колледж электронного приборостроения - студентка. Домашний адрес г. Краснодар Западный округ, ул. Станкостроительная д.24 кв.111. Время поступления в клинику 12. 05. 99г. Направившего учреждения НМФ период половой зрелости 8. Диагноз при поступлении. НМФ по типу опсоменореи. 9. Диагноз клинический. Нарушение менструальной функции, период полового созревания по типу альгоопсоменореи. Генитальный инфантилизм. Гипофункция яичников. II. Данные субъективного обследования Жалобы больного: На нерегулярные и болезненные менструации. Боли локализуются внизу живота в течение первых 2-х дней. Анамнез заболевания: Считает себя больной с декабря 1998 года, когда за 10 дней до ожидаемой менструации начались бурные выделения крови по поводу чего обратилась к гинекологу. Проведено лечение: гентамицин, глюконат Са, витамины, ФТЛ. С 31.12.98 началась менструация в срок. В феврале и марте менструация прошла нормально, только были болезненными в первые 2 дня, по 6 дней, в марте с 10 – 16.03. 28.03 выделения крови появились вновь, так же сопровождались болями, периодически выделения были тёмно-коричневыми, периодически алыми, продолжались до 16.04. – электрофорез СаСl2. С 5.05.99 г принимала пустырник, цинаризин, настойку элеутерококка. Измерила базальную температуру 37,2 – 37,1. 5.05 началась менструация (закончились 11.05). Прошла обычно, так же болезненно в первые 2 дня. Анамнез жизни: Наследственность не отягощена. Родилась в срок. Вскармливалась естественно. Росла и развивалась в соответствии с полом и возрастом. Ходить начала в 11 мес. В психомоторном развитии не отставала от сверстников. Из детских инфекций перенесла ветряную оспу, эпидемический паротит, краснуху часто болела ОРЗ. Гемотрансфузии отрицает. Аллергических реакций не было. Опреаций не производилось. Mensis с 11 лет, сразу не установились, нерегулярные, продолжительность 6 – 7 дней, через 20 – 40 дней, болезненны в первые 2 – 3 дня с первой менструации, умеренные. За день до менструации – головная боль. Последняя менструация 5.05.99 – закончились 11.05.99. В 1993 году по поводу опсоменореи проводилось гомеопатическое лечение, после чего цикл был длительностью 40 дней (в течение года). Половую жизнь отрицает. Секреторная функция выражена умеренно. Противозачаточные средства не применялись. Беременностей не было. Туберкулёз, ЗППП, вирусный гепатит, психические заболевания у себя и родственников отрицает. Вредных привычек не имеет. Условия труда и быта хорошие. III. Данные объективного исследования. Общий осмотр. Состояние больной удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Температура тела 36,7(С. Телосложение правильное, пониженного питания. Рост 159 см, вес 45 кг. Молочные железы мягкие, безболезненные, вокруг сосков единичные тёмные волосы. Кожные покровы физиологической окраски, чистые, тургор нормальный. Кровоизлияний на коже и слизистых оболочках нет. Подкожно-жировая клетчатка развита слабо, мускулатура развита умеренно. Отёков нет. Лимфатические узлы не пальпируются. Щитовидная железа не визуализируется. Суставы безболезненны при активных и пассивных движениях, конфигурация их не изменена. Органы дыхания. Дыхание через нос не затруднено. Тип дыхания смешанный. ЧДД 16 в минуту. Форма грудной клетки нормостеническая, деформаций нет, при пальпации безболезненна. Перкуторно - ясный легочной звук. Аускультативно выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Нижние границы лёгких: | Линии | | | | |Справа |Слева | |Парастенальная | V межреберье | V межреберье | |Срединно-ключичная | VI ребро | VI ребро | |Передняя подмышечная | VII ребро | VII ребро | |Средняя подмышечная | VIII ребро | VIII ребро | |Задняя подмышечная | IX ребро | IX ребро | |Лопаточная | X ребро | X ребро | |Околопозвоночная | Остистый отросток XI | | |грудного позвонка | Сердечно-сосудистая система. Выпячиваний и пульсации сонных артерий нет. Пальпаторно верхушечный толчок располагается в V межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии. Сердечный толчок не определяется. Границы относительной и абсолютной сердечной тупости не изменены. |Граница |Относительная тупость|Абсолютная тупость | |Правая |На 1 см кнаружи от |Левый край грудины | | |правого | | | |края грудины | | |Верхняя |Верхний край III |Хрящ IV ребра | | |ребра | | |Левая |На 1 см кнутри от |На 1 см кнутри от | | |срединно-ключичной |срединно-ключичной | | |линии |линии | Поперечник сердца - 11 см. Конфигурация сердца не изменена. Аускультативно. Тоны сердца громкие, ритмичные. Частота сердечных сокращений 70 ударов в минуту, патологические шумы не выслушиваются. Пульс ритмичный, слабого наполнения и напряжения. АД - 120/70 мм.рт.ст. Пищеварительная система. Язык влажный, чистый. Зев нормальной окраски. Форма живота обычная. Видимая перистальтика отсутствует. При поверхностной пальпации живот мягкий, зон повышенной кожной чувствительности нет; расхождения прямых мышц живота, феномен «мышечной защиты» отсутствуют; симптом Щёткина - Блюмберга отрицательный. При глубокой методической пальпации: сигмовидная кишка прощупывается в виде урчащего валика, безболезненна; слепая кишка пальпируется в виде цилиндра толщиной в 2 пальца, безболезненна; подвздошная кишка урчит; поперечно-ободочная кишка легко передвигается вверх и вниз. Инфильтратов, опухолей нет. Печень пальпируется у края рёберной дуги: край острый, поверхность гладкая, безболезненна. Размеры печени по Курлову 9см-8см-7см. Желчный пузырь не пальпируется. Поджелудочная железа и селезёнка не пальпируется. Стул без особенностей. Мочеполовые органы. При осмотре поясничной области покраснения, припухлости не выявленно. Напряжения поясничных мышц нет. Симптом покалачивания отрицателен с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется. Дизурических расстройств нет. Эндокринная система. Щитовидная железа при осмотре не визуализируется. Вторичные половые признаки соответствуют возрасту и полу, развиты умеренно. Оволосение по женскому типу. Нервная система. Сознание ясное ориентирована в месте, времени и ситуации. Внимание устойчивое, память на текущие и прошлые события сохранена. Мышление логичное, речь последовательная. Менингеальные симптомы отрицательные. Патологии со стороны ЧМН, чувствительной и двигательной сфер не выявлено. Гинекологическое исследование. Наружные половые органы сформированы правильно, с признаками гипоплазии. Оволосение по женскому типу. Hymen кольцевидной формы. Уретра и парауретральные ходы не изменены. Слизистая входа во влагалище розовая. Выделения слизистые. Per rectum: матка в ante versio меньше нормальных размеров, плотная, подвижная, безболезненная. Угол между телом и шейкой не выражен. Придатки с обеих сторон не увеличены, область их при пальпации безболезненна. Своды свободные. Предварительный диагноз и его обоснование. На основании жалоб больной (на нерегулярные и болезненные менструации), анамнеза заболевания (больнеет с декабря 1998 года, когда за 10 дней до ожидаемой менструации начались бурные выделения крови по поводу чего обратилась к гинекологу. Проведено лечение: гентамицин, глюконат Са, витамины, ФТЛ. С 31.12.98 началась менструация в срок. В феврале и марте менструация прошла нормально, только были болезненными в первые 2 дня, по 6 дней, в марте с 10 – 16.03. 28.03 выделения крови появились вновь, так же сопровождались болями, периодически выделения были тёмно-коричневыми, периодически алыми, продолжались до 16.04. – электрофорез СаСl2. С 5.05.99 г принимала пустырник, цинаризин, настойку элеутерококка. Измерила базальную температуру 37,2 – 37,1. 5.05 началась менструация (закончились 11.05). Прошла обычно, так же болезненно в первые 2 дня, результатов гинекологического исследования (наружные половые органы сформированы правильно, с признаками гипоплазии; Per rectum: матка в ante versio меньше нормальных размеров, плотная, подвижная, безболезненная. Угол между телом и шейкой не выражен. Придатки с обеих сторон не увеличены, область их при пальпации безболезненна),можно поставить предварительный диагноз: Нарушение менструальной функции, период полового созревания, по типу альгоопсоменореи. Генитальный инфантилизм. Гипофункция яичников. Данные лабораторных и инструментальных исследований. > Общий анализ крови 14.05.99 г. Эритроциты 4.0 х1012/л Гемоглобин 114.7 г/л Цветной показатель 0.9 Тромбоциты 245000 Лейкоциты 8,7 х109/л Базофилы 1% Эозинофилы 2 % Нейтрофилы: Миэлоц. --- Юные --- Палочкоядерные 3 % Сегментоядерные 53 % Лимфоциты 33 % Моноциты 9 % СОЭ 4 мм/час > Общий анализ мочи 14.05.99г. цвет светло жёлтый реакция кислая удельный вес 1013 прозрачность п/п белок нет сахар нет ацетон нет Микроскопия осадка. 1. Эпителиальные клетки 8. Плоские 1-1-2 в п/з 1. Лейкоциты 2-1-2 в п/з 2. Эритроциты отр. 3. Цилиндры 0-2-1 в п/з Гиалиновые Зернистые 5. Кл-ки почечного эпителия отр. 6. Слизь + 7. Бактерин отр. 8. Соли отр. > Метод – ИФА исследование гормонов. А) тестостерон – дети до половой зрелости (норма 0,2 – 0,7 моль/л) – 0,6 Б) фолитропин – (норма меньше 2 Ед /л) – 4,65 В) лютропин (1 – 14 Ед/л) – 12,15 Г) пролактин – (540 – 13000 МЕ/л) – 124,0 > По Вассерману 14.05.99 г. отрицательная > Мазок на кольпоцитологию 15.05.99 г. Слизь – 28% Флора – 72% Гонококк – КИ – 20% Трихомонады – Р1 III > Глюкоза крови 15.05.99 г. 4,3 ммоль/л > Биохимия крови 16.05.99 г. Биллирубин - 8,85 мкмоль/л Холестерин - нет реактива Мочевина – 5,55 ммоль.л Остаточный азот – 4,6 Креатинин – 58,99 мкмоль.л Общий белок – 67,7 г/л Белковые фракции - нет расстройства АСТ – 0,194 мкмоль/л АЛТ – 0,39 мкмоль/л > Формоловая проба – отр > ЦРБ – отр > УЗИ – исследование матки и придатков 14.05.99. Размерами: продольный Общая длина – 76 мм Длина тела – 45 мм Длина шейки – 31 мм Соотношение между телом и шейкой матки 1: 1,5 Угол между шейкой и телом не выражен Структура миометрия: однородная. Полость матки не деформирована Передне-задний размер эндометрия 2 мм Яичники: Левый 43х24х31 Правый 41х20х31 Расположение у маточных углов Фолликулярный аппарат до 5 мм ЗАКЛЮЧЕНИЕ: генитальный инфантилизм > ВАГИНОСКОПИЯ Выделения слизистые. Слизистая влагалища розовая. Шейка матки коническая. Наружный зев щелевидный. Симптом «зрачка» положительный, эрозии нет. ЭЛЕКТРОЭНЦЕФАЛОГРАФИЯ Заключение: совокупность изменений на ЭЭГ косвенно отражает гиперреактивность стволовых структур мозга, толерантность мозга к гипоксии снижена. Пароксизмальных форм активности на момент исследования не выявлено > ЭКГ Ритм синусовый, замедленный. Нормальное положение электрической оси. Замедленная внутрижелудочковая проводимость по правой ножке п. Гисса. Дифференциальный диагноз. Нарушение менструальной функции по типу альгоопсоменореи. Генитальный инфантелизм нужно отдифференцировать от врождённого эндометриоза, кторый чаще встречается у девочек из семей, «неблагополучных по эндометриозу», чего у данной больной не прослеживается. Часто диагноз эндометриоза легко ставится лишь при запущенных, тяжёлых формах генитального эндометриоза с распространеним процесса на соседние органы, но в дифференциальной диагностике помогают такие симптомы, как боль, альгодисменорея есть и у нашей больной, но не так выражена, как при врождённом эндометриозе, тогда как при нём альгодисменорея сопровождается рвотой и даже симптомами «острого живота», характерно появление болей в первые годы после менархе, прогрессирование клиническогтечения с возрастом. У данной больной боли намного менее интенсивные, боли появились с первой менструацией и со временем, с каждой последующей менструацией становятся менее интенсивными. Так же при врождённом эндометриозе вторичные половы признаки выражены, а у данной больной выражены слабо. Так же необходимо дифференцировать с воспалительными заболеваниями, так как для них так же характерны болезненные и нерегулярные менструации, в частности с сальпингоофоритом, так как это воспалительный процесс, то для него характерны общевоспалительные реакции организма в виде (умеренное повышение числа лейкоцитов, незначительный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, значительное увеличение СОЭ, появление С-реактивного белка). Лабораторные исследования у данной больной выявили нормальное количество лейкоцитов, отсутствие сдвига в лейкоцитарной формуле, СОЭ равное 4 мм в час, отсутствие С-реактивного белка и отрицательная формоловая проба). Так же в дифференциальной диагностике помогает сбор анамнеза заболевания. При остром начале сальпингоофорита характерны интенсивные боли внизу живота и в пояснице, повышение температуры, дизурические и диспепсические явления, выраженные изменения крови присущие воспалительному процессу, озноб, выраженные в той или иной степени процессы экссудации и инфильтрации в области придатков матки и окружающих тканей, в придатках могут наблюдаться выраженные изменения вплоть до нагноения, при влагалищно-брюшностенном исследовании придатки увеличены. При хроническом процессе характерно уплотнение, ограничение подвижности, не резко выраженная болезненность придатков при их смещении вследствие спаечного процесса, наличие обострений. В анамнезе заболевания данной больной отсутствуют указания на вышеперечисленные симптомы, боль внизу живота возникает только при наступлении менструации, в течение первых 2-х дней, в другие периоды боль не беспокоит. Объективно бимануальное исследование выявило, что придатки с обоих сторон не увеличены, абсолютно безболезненны. Всё вышеперечисленное позволяет отвергнуть сальпингоофорит. Нарушение менструального цикла по типу альгоопсоменореи, нужно дифференцировать с эндометритом при котором, есть аналогичные симптомы: боли внизу живота, циклические нарушения менструального цикла, в дифференциальной диагностике помогает сбор анамнеза, который при эндометрите выявит внутриматочное вмешательство, некроз подслизистого узла, чего у данной больной не было, ещё в анамнезе при эндометрите повышение температуры, чего так же не наблюдалось. Выделения при эндометрите слизисто- гнойные, жидкие, иногда с неприятным запахом, тогда как у данной больной выделения слизистые, прозрачные, без запаха. Объективное исследование при эндометрите определяет слегка увеличенную болезненную матку мягкой консистенции; а у данной больной при бимануальном исследовании матка плотная, подвижная, безболезненная. Окончательный диагноз и его обоснование. На основании предварительного диагноза, проведённого дифференциального диагноза, результатов лабораторно-инструментального исследования (Метод – ИФА исследование гормонов: фолитропин – (норма меньше 2 Ед /л) – 4,65 (увеличение в крови содержания фолликулотропного гормона; заключение УЗИ исследования матки и придатков – генитальный инфантилизм; вагиноскопия - выделения слизистые, слизистая влагалища розовая. Шейка матки коническая. Наружный зев щелевидный. Симптом «зрачка» положительный, эрозии нет) можно выставить окончательный диагноз: Нарушение менструального цикла, период полового созревания, по типу опсоменореи. Генитальный инфантилим. Гипофункция яичников. Этиология и патогенез данного заболевания. Нарушение менструальной функции у больной происходит по типу гипоменструального синдрома, который развивается в результате замедленного созревания фолликула, запаздывания овуляции с появлением неполноценной лютеиновой фазы или отсутствием овуляции и второй фазы цикла, что клинически выражается редкими (один раз в 2-3 месяца) и скудными менструациями. По тестам функциональной диагностики часто обнаруживается снижение эстрогенной насыщенности организма и часто отсутствие или неполноценность лютеиновой фазы. У больной констатируется генитальный инфантилизм и гипофункция яичников. Среди причин инфантилизма, помимо генных нарушений, осложнённого течения внутриутробного развития, имеют так же значение постнатальные факторы: нарушение питания (в частности гиповитаминоз), детские инфекции, тонзиллит, ревматизм, опреации на яичниках. В данном случае половой инфантилизм, сопровождающийся овариальной недостаточностью. Этот тип инфантилизма выражается в гипофункции яичников, неполноценных циклических изменениях эндометрия и других изменениях. При инфантилизме часто наблюдается врожденная рефрактерность или пониженная чувствительность яичников к гонадотропным гормонам, а органов-мишений (матка, влагалище, молочные железы) – к стероидным гормонам. Так же при инфантилизме характерно снижение сократительной способности матки, что связано со снижением чувствительности или уменьшением содержания эстрогенных рецепторов. Немаловажную роль играют наблюдаемые при инфантилизме нарушения иннервации, а так же внутриорганной и тазовой гемодинамики. Гормоны яичников оказывают влияние на слизистую оболочку матки, вызывая в ней характерные циклические изменения (пролиферацию, секрецию, десквамацию). Так как снижена чувствительность рецепторов яичников к тропным гормонам, следовательно и они будут выделять меньше гормонов, то согласно закону «обратной связи», часто увеличивается содержание тропных гормонов, которые воздействуя в большем количестве на яичники, стимулируют постепенное развитие фолликула, это, возможно, приводит к персистенции фолликула, то есть фолликул достигает стадии зрелости, но овуляции не происходит. Персистирующий фолликул более длительно выделяет эстрогены. В связи с отсутствием овуляции не происходит образования жёлтого тела и секреции прогестерона во торой фазе цикла, необходимого для секреторной трансформации пролиферативного эндометрия и нормального его отторжения. Может быть и атрезия фолликулов – обратное развитие не созревшего фолликула, сопровождающееся снижением секреции эстрогенов. По принципу «обратной связи» стимулируется выделение гонадотропинов, созревание очередного фолликула. Атрезия является непрерывным процессом созревания и гибели неполноценных фолликулов, никогда не достигающих стадии зрелости, необходимой для овуляции. Для обоих видов ановуляции характерно удлинение первой фазы цикла. Альгодисменорею при инфантилизме связывают, во-первых, с недостаточной эластичностью матки; во-вторых, с затруднением прохождения менструальной крови и фрагментов эндометрия по длинному и узкому цервикальному каналу; в- третьих, с аномалиями иннервации, приводящими к дискоординации сокращений различных отделов матки и к патологической импульсации в ЦНС. Существенную роль в генезе альгодисменореи играет так же повышение продукции простагландинов. Лечение. КОНСЕРВАТИВНОЕ. 1) По возможности устраняется первопричина отставания половых органов в развитии. 2) Рациональное питание, организация режима отдыха, климатотерапия. 3) У девушек, находящихся в пубертатном периоде, гормональная терапия показана невсегда, по крайней мере не сразу. Предварительно в течение 3 мес следует создать «фон готовности», для этого предусматривается применять вещества (витамины Е,С,В1,В6), предназначенные для сенсибилизации половых органов к воздействию на них в дальнейшем половых гормонов. Одновременно проводится курс димедрола, тавегила и др в минимальной разовой дозе такой же продлжительности. 4) Далее при отсутствии эффективности, приступить к гормональной терапии, следует ещё раз убедиться в отсутствии порочных гонад с бластоматозной потенцией. В течение следующих 3 – 4 мес предпринимают циклическое введение эстрогенов и прогестерона в минимальных дозах. 5) Параллельно гормональной терапии рекомендуется проводить физиотерапию, электрорефлексотерапию (акупунктура, электропунктура, интраназальный электрофорез с витамином В1, воротник по Щербаку, электростимуляция рецепторов шейки матки, абдоминальная декомпрессия, лечебная гимнастика), бальнеофизиотерапия, ионогальванизация в сочетании с седативными средствами и транквилизаторами, витаминами А,С,Е, группы В. Дневник. |24.05.99.г. |Жалобы: |Лечение: | |t 36,6оС |на нерегулярные и |Стол N 15 | |АД 120/70 |болезненные менструации |Vit Е,А,С | |мм.рт.ст. |При осмотре: |Vit В6 – 5% - 1мл | |Рs 74 уд/м |В лёгких - везикулярное |в/м | |ЧДД 16 в / |дыхание, хрипов нет. |ИРТ | | |Сердце - тоны ясные, |ЛФК | | |ритмичные. |ФТЛ | | |Язык влажный, чистый. Живот|Рекомендовано: | | |мягкий, безболезненный. |Электрофорез | | |Стул и диурез в норме. |витамина В | | | |(эндоназально по | | | |схеме через день N | | | |8) | | | |Чередуя с | | | |электрофорезом Zn по| | | |брюшно-крестцовой | | | |методике через день | | | |N 8 | |26.05.99г. |Жалобы: |Лечение: | |t 36,7оС |прежние |Стол № 15 | |АД 120/70 |В лёгких - везикулярное |Vit Е,А,С | |мм.рт.ст. |дыхание. |Vit В1 – 5% - 1мл | |Р 70 в / |Сердце - тоны громкие, |в/м | |ЧДД 16 в / |ритмичные. |Электрофорез Vit B | | |Живот мягкий, |ИРТ | | |безболезненный. |ЛФК | | |Стул и диурез в норме. |Рекомендовано: | | |St. genitalis: |Воздержаться от | | |Наружные половые органы |Zn-электрофореза. | | |сформированы правильно, с | | | |признаками гипоплазии. | | | |Оволосение по женскому | | | |типу. Hymen кольцевидной | | | |формы. | | | |Уретра и парауретральные | | | |ходы не изменены. Слизистая| | | |входа во влагалище розовая.| | | |Выделения слизистые. | | | |Per rectum: | | | |матка в ante versio меньше | | | |нормальных размеров, | | | |плотная, подвижная, | | | |безболезненная. | | | |Угол между телом и шейкой | | | |не выражен. Придатки с | | | |обеих сторон не увеличены, | | | |область их при пальпации | | | |безболезненна. | | | |Своды свободные. | | |28.05.99г. |Жалобы: |Лечение: | |t 36,6оС |прежние |Стол N 15 | |АД 115/65 мм. |В лёгких - везикулярное |Vit Е,А,С | |рт.ст. |дыхание. |Vit В6 – 5% - 1мл | |Р. 70 в / |Сердце - тоны громкие, |в/м | |ЧДД 17 в / |ритмичные. |ИРТ | | |Живот мягкий |ЛФК | | |безболезненный. |Электрофорез Vit В | | |Стул и диурез в норме. |(эндоназально по | | |Получен анализ крови на |схеме) | | |гормоны – соответствует |Sol. Analgini50% - | | |возрастной норме и дню |2,0 | | |менструального цикла. |Sol.Dimedroli 1% - | | |Началась менструация в |1,0 | | |срок. |в/м при | | | |возникновении болей.| | | | | Эпикриз. Больная Касаткина Елена Сергеевна, 17 лет, поступила в плановом порядке в ЦМР, с жалобами на нерегулярные и болезненные менструации. На основании предварительного, дифференциального диагноза был поставлен окончательный клинический диагноз: нарушение менструального цикла, период полового созревания, по типу опсоменореи. Генитальный инфантилизм. Гипофункция яичников. Назначено и проводится лечение, в результате которого наблюдается некоторая положительная динамика – в срок началась менструация. В связи с окончанием курации наблюдение за больной прекращено. Прогноз: для жизни и репродуктивной функции – благоприятный. Использованная литература. 1. ГИНЕКОЛОГИЯ. Под ред. проф. Л.Н. Василевской М. Медицина 1985 г. 2. Н.В. Кобзева, М.Н. Кузнецова, Ю.А. Гуркин Гинекология детей и подростков Ленинград «Медицина» 1988 г. 3. СПРАВОЧНИК ПО АКУШЕРСТВУ И ГИНЕКОЛОГИИ Под ред. академика РАМН Г.М. Савельевой М. «Медицина» 1996 г. 4. АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ Под ред. академика РАМН Г.М. Савельевой, проф., д.м.н. Л.Г. Сичинава 5. акад. Петровский Б.В. БМЭ М. Советская Энциклопедия 1978 г. 6. Справочник ВИДАЛЬ АОЗТ М. АстраФармСервис 1996 г.
Государственное бюджетное образовательное учреждение
«Волгоградский государственный медицинский университет
Министерства здравоохранения Российской Федерации»
(ГБОУ ВПО «ВолгГМУ Минздрава России»)
С Х Е М А
клинической истории болезни
гинекологической больной
(методические разработки для студентов
Лечебного, педиатрического , стоматологического факультетов и специальности «Медико-профилактическое дело»)
Составители:
д. м.н., доцент,
Под редакцией профессора.
Волгоград, 2013 год.
Образец оформления титульного листа истории болезни
ВолгГМУ, кафедра акушерства и
гинекологии.
Зав. кафедрой – профессор
Преподаватель –
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ф. И.О., возраст
Клинический диагноз: Основной.
Осложнения основного.
Сопутствующие заболевания.
Студент (ка) 5 курса --- гр. леч. (пед.) ф-та
4,5 курса «медикопрофилактическое дело» - гр.
Дата курации: с_______ по______.
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬФамилия, имя, отчество.
Профессия.
Место работы.
2. ВРЕМЯ ПОСТУПЛЕНИЯ (дата и час), способ транспортировки, в чьем сопровождении, кем направлена, с каким диагнозом.
3. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОЙ
Общие, местные (на день поступления).
4. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Когда впервые возникло заболевание, его начало (острое, постепенное),
с чем связано, ранние симптомы болезни и их развитие до момента обследования, проводимое лечение (амбулаторное, стационарное) и его результат, частота рецидива заболевания.
5. ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
В каком возрасте, начиная с раннего детства, было каждое заболевание, его длительность, тяжесть течения. Были ли системные заболевания
(ревматизм и др.). Подробно опросить о перенесенных заболеваниях, передающихся половым путем, гепатитах и пр.
6. АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
не было ли реакций на их введение (зуд кожи, сыпь, тошнота, рвота и др.). Имеется ли аллергия к другим лекарственным препаратам, химическим веществам, продуктам питания.
7. ГЕМОТРАНСФУЗИОННЫЙ АНАМНЕЗ
Переливалась ли кровь, если да, то, по какому поводу и как перенесла гемотрансфузию. Переливалась ли плазма, по какому случаю.
8. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Социально – бытовые условия в раннем детстве (питание, жилищные условия). Трудовой анамнез (с какого возраста работает, условия работы в настоящее время, гигиеническая характеристика рабочего места, имеются ли профессиональные вредности). Бытовые условия в данное время. Привычные интоксикации (курение, употребление алкоголя, наркотиков).
9. ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Общий: Был ли контакт с больными туберкулезом, общими и кишечными инфекциями и др.
По ВИЧ - инфекции: не было ли контакта с ВИЧ – инфицированным больным, есть ли в семье такие больные.
10. МЕНСТРУАЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ
а) время появления первых менструаций;
б) через какое время установились, если не сразу, то за этот период какой имели тип и характер;
в) тип менструаций: по сколько дней длятся, через какое время наступают;
г) характер менструаций: количество крови (обильные, умеренные, скудные), болезненные или безболезненные. Если болезненные, то время появления болей (до менструаций, в первые дни) и их продолжительность. Характер болей: схваткообразные, постоянные, ноющие и т. п.
д) изменилась ли менструация после начала половой жизни, после родов или абортов , в чем выразились изменения;
е) дата последней нормальной менструации (начало и конец ее). Если она не была нормальной, то чем отличалась от нормальной.
11. СЕКРЕТОРНАЯ ФУНКЦИЯ (выделения)
а) когда появились выделения;
б) количество (обильные, умеренные, скудные).
в) постоянные или периодические выделения. Если периодические, то связаны ли с менструацией;
г) характер выделений – цвет (белый, желтый, зеленый, кровянистый), запах (без запаха, с резким запахом), раздражают ли окружающие ткани, консистенция (жидкие, густые, творожистые;
д) с чем больная связывает появление выделений.
12. ПОЛОВАЯ ФУНКЦИЯ
а) начало половой жизни;
б) возраст, при котором вышла замуж. Если брак повторный, то с какого времени;
в) живет ли регулярно половой жизнью;
г) имеет ли случайные половые связи;
д) выражено ли половое влечение (либидо);
е) есть ли чувство полового удовлетворения (оргазм);
ж) были ли боли при половом сношении;
з) появлялась ли кровь после полового сношения;
13. ДЕТОРОДНАЯ ФУНКЦИЯ
Когда наступила первая беременность после начала половой жизни без предохранения. Перечислить все беременности в хронологическом порядке с указанием исходов. В отношении родов указать нормальные или патологические, были ли акушерские операции, течение послеродового периода, жив ли ребенок. В отношении абортов указать самопроизвольный или искусственный, при каком сроке произошел или произведен аборт. При
самопроизвольном или внебольничном аборте отметить: было ли последующее выскабливание стенок полости матки. Выяснить и отметить осложнения при производстве аборта. Течение послеабортного периода.
Состояние молочных желез. Длительность грудного вскармливания, количество молока (чрезмерное, достаточно, мало). Боли и нагрубание в зависимости от менструального цикла. Секреция (светлые выделения, с примесью крови).
14.ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
а) были ли гинекологические заболевания;
в) когда возникли;
г) что предпринималось для лечения;
15. ФУНКЦИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ И КШЕЧНИКА
Была ли болезненность при мочеиспускании, когда, с чем ее связывает больная. Перенесенные болезни желудочно-кишечного тракта, пищеварительных желез, в том числе печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, состояние зубов, желудка, тонкого и толстого кишечника. Характер дефекации.
16. ОБЬЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
а) осмотр – общий вид больной, телосложение, цвет кожных покровов и температура слизистых оболочек, тургор кожи, варикозное расширение вен, отеки, лимфатические узлы, выраженность подкожно – жировой клетчатки, состояние мышц, костей, суставов;
б) исследование молочных желез (форма, размеры в см., консистенция, болезненность) и сосков (выраженный или втянутый), характер секрета молочных желез (молозиво, молоко, сукровичная жидкость);
в) нервная система и органы чувств (сознание, настроение, интеллект, сон, обоняние, вкус, речь, зрение, головокружение, головные боли, рефлексы 12 пар черепно - мозговых нервов);
г) органы дыхания. Форма грудной клетки, тип дыхания, число дыханий в минуту. Данные перкуссии и аускультации легких;
д) органы кровообращения. Пульс, артериальное давление, границы сердца, состояние периферических кровеносных сосудов (уплотнены, эластичны);
е) живот и органы пищеварения. Форма живота (плоский, вздутый), участие брюшной стенки в дыхании, пальпаторное определение границ печени, селезенки, напряжена брюшная стенка или мягкая, имеются ли явления раздражения брюшины (симптом Щеткина – Блюмберга), каковы данные перкуссии, имеет ли место наличие асцитической жидкости в брюшной полости;
ж) органы мочевыделения. Характер мочеиспускания, частота позывов, удержание мочи, болезненность, симптом покалачивания.
17. ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
а) состояние наружных половых органов. Осмотр преддверия влагалища, наружного отверстия уретры, выводных протоков бартолиновых и парауретральных желез;
б) осмотр шейки матки и влагалища с помощью зеркал (окраска слизистой оболочки шейки матки и влагалища, характер секрета, величина и форма шейки матки, наличие патологических процессов – воспаление, повреждение, изъявление, опухоли, свищи);
в) двуручное влагалищное (ректальное) исследование: состояние тазового дна, больших вестибулярных желез и уретры, влагалища (объем, складчатость, наличие патологических процессов, глубину, подвижность и болезненность влагалищных сводов), влагалищной части шейки матки (консистенцию, положение по проводной оси таза, подвижность, состояние наружного зева), положение матки, ее величину, форму, консистенцию, подвижность, болезненность, соотношение величены шейки и тела матки. Состояние придатков матки и параметральных отделов. При выявлении опухолевидных образований определить их, величину (в см.), консистенцию, болезненность.
18. СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Зондирование матки, пункция через задний свод влагалища, биопсия , диагностическое выскабливание, кольпоскопия, метросальпингография, флебография, биконтрастная рентгенография, УЗ – сканирование, кимопертубация и др., необходимые исследования для уточнения диагноза.
19. ЛАБОРОТОРНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Анализ крови, мочи, исследование флоры влагалища, цервикального канала и уретры, цитологическая картина влагалищного мазка, кровь на реакцию Вассермана, ВИЧ – инфекцию, коагулограмму, функциональные пробы печени, рентгеноскопия грудной клетки, ЭКГ, патогистологическое исследование и др. Кольпоцитология, цервикальный тест, феномен «зрачка», феномен «папоротника».
20. ЗАКЛЮЧЕНИЕ КОНСУЛЬТАНТОВ (терапевта, невропатолога и др.)
21. ДИАГНОЗ
а) предварительный диагноз. Указывается основной гинекологический диагноз и сопутствующие заболевания, имеющиеся у больной;
б) обоснование диагноза проводится по основному заболеванию;
в) дифференциальный диагноз. Детально излагается дифференциальная диагностика по заболеванию курируемой больной. К примеру, при наличии клинической картины острого живота необходимо в первую очередь решить вопрос, какого он происхождения – генитального или экстрагенитального. После утверждения во мнении в пользу генитального, провести дифференциальный диагноз между следующими заболеваниями женской половой сферы:
1) Острые внутренние кровотечения из внутренних половых органов;
2) Внезапные нарушения кровообращения во внутренних половых органах;
3) Острые воспалительные заболевания тазовых органов с вовлечением брюшины;
4) Разлитой перитонит, исходящий из внутренних органов;
г) окончательный диагноз.
22. План ЛЕЧЕНИЯ
План составляется на лечение курируемой больной, а не вообще на лечение подобного заболевания.
23. ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Пишется для тех больных, которым предстоит оперативное лечение. В предоперационной концепции указывается фамилия, имя, отчество, возраст больной. Диагноз основного заболевания и сопутствующего. Показания к операции, планируемый объем хирургического вмешательства. Вид обезболивания. Тромбоопасность. Показания к гемотрасфузии, трансфузии плазмы, если она планируется. Сведения о группе и резус - факторе крови. Было ли в анамнезе лечение кортикостероидными гормонами, аллергические реакции на лекарственные препараты. В какой фазе менструального цикла оперируется больная. Согласие больной на операцию в письменном виде. Ожидаемый исход операции.
24. ОПИСАНИЕ ОПЕРАЦИИ
Описывается подробный ход операции, течение наркоза, переливание крови (если оно было).
25. ДНЕВНИКИ
В течение 2-3 дней описывается подробно состояние больной с конкретными назначениями на каждый день по лечению и уходу, написанием рецептов на лекарственные препараты.
26. ЭПИКРИЗ
Кратко даются сведения о диагнозе, на основании чего он поставлен, проведенном лечении, его результатах (выздоровление, улучшение, без перемен).
27. ПРОГНОЗ
Указывается прогноз для жизни, труда, восстановления менструальной, половой, детородной функций развернуто с обоснованием.
План лечения и диспансеризации в женской консультации, реабилитация в санатории, на курорте, наблюдение и снятие с диспансерного учета.
29. ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф.И.О. ****кова Наталья ***овна Возраст: 24 года Семейное положение: вдова Профессия: продавец, трудовой стаж: 3 года Время поступления в клинику: 14 января 1997 года.ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ
Жалобы на постоянные, умеренные, тянущие боли внизу живота, на нарушение менструального цикла, на маточное кровотечение.АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Родилась в Литве 23 июня 1972 года, 2-м ребенком. В детстве росла и развивалась нормально, от сверстников не отставала. Начала ходить с девяти месяцев. С 6-ти лет пошла в школу, училась хорошо. После ее окончания училась в торговой школе. После чего работала 3 года продавцом. Материально обеспечена, проживает в 3-х комнатной квартире с семьей из шести человек. Питание регулярное- 3 раза в день, полноценное, разнообразное.ПЕРЕНЕСЁННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Детские инфекции. ОРВИ. В 1989 году переломы ног. В 13 лет перенесла острый пиелонефрит. В 1991 году перенесла обострение хронического сальпингоофорита. В 1992 году перенесла послеродовой эндометрит.ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИ
Не курит. Алкоголь не употребляет.
АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Аллергические реакции на пищевые продукты не отмечает. Отмечает аллергические реакции на лекарственные вещества: гемодез, антибиотики пенициллинового ряда.ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Инфекционный гепатит, венерические заболевания, малярию и туберкулёз отрицает. Последние 6 месяцев кровь не переливалась, у стоматолога лечилась, за пределы города не выезжала и контакта с инфекционными больными не имела.НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ
Родители и ближайшие родственники здоровы. Муж погиб.
АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Первые месячные появились в 15 лет; установились сразу. Характер менструального цикла: 29-30 по 4-5 дней, менструации слабо болезненные, умеренные. Половую жизнь начала с 16 лет вне брака. Была в первом зарегистрированном браке, сейчас вдова. Взаимоотношения с родителями мужа удовлетворительные. Применяла механическую и биологическую контрацепцию. 7 месяцев не жила половой жизнью. Имела 2 беременности. Первая в 1992 году закончилась срочными родами. Послеродовой период осложнился эндометритом. Вторая беременность была в начале 1996 года, закончилась медицинским абортом по социальным показаниям. В 1991 году перенесла обострение хронического сальпингоофорита. Развитие заболевания связывает с сильным переохлаждением.ТЕЧЕНИЕ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Считает себя больной с середины декабря 1996 года, когда в середине менструального цикла появились мажущие кровянистые выделения, продолжающиеся до очередной менструации (1-е числа января). Наступившая менструация была обильная и длительная. 13 января появились постоянные, умеренные, тянущие боли внизу живота. 14 января утром началось маточное кровотечение. В связи с этим обратилась к участковому гинекологу. После его обследования больная была сразу направлена в гинекологическую клинику больницы им. Петра Великого с предварительным диагнозом: "Нарушение менструального цикла. Подозрение на внематочную беременность." Возникновение заболевания больная связывает с длительным стрессом (гибель мужа), длительным половым воздержанием и переохлаждением.ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Общий осмотр: Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Нормостенического типа телосложения, умеренного питания. Кожные покровы телесного цвета, обычной влажности. Кожа эластичная, тургор тканей сохранен. Волосяной покров равномерный, соответствует полу. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Склеры не изменены. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Язык обычных размеров, влажный, чистый, сосочки выражены. Осанка правильная, походка без особенностей. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен. Рост 165 см, вес 45 кг. Сердечно-сосудистая система: Пульс симметричный, частотой 76 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные; соотношение тонов не изменено. Артериальное давление 110/60 мм.рт.ст. Дыхательная система: Тип дыхания - грудной. Форма грудной клетки - правильная. Грудная клетка эластичная, безболезненная. Дыхание везикулярное. Пищеварительная система: Живот умеренно-болезненный в гипогастральной области. В остальных областях живот мягкий, безболезненный. Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, не выходит из под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Мочевыделительная система: В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.
СПЕЦИАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Status genitalis: Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Область ануса и больших половых губ без видимых патологических изменений. Слизистая входа во влагалище обычного цвета, влажная, чистая.
P.S. Шейка матки цилиндрической формы, эррозирована, умеренно гиперемирована. Наружный зев закрыт, овальной формы. Слизистая влагалища обычной окраски, без изъязвлений. Выделения кровянистые, менструального характера, умеренные.
P.V. Шейка матки умеренно-подвижная, плотноэластическая, размером 3,5 см. Тело матки нормальных размеров, мягкое, безболезненное, расположено по центру. Слева пальпируется увеличенный эластический яичник. Справа утолщенные, болезненные придатки. Своды влагалища глубокие, безболезненные.
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙРезультаты лабораторных исследований:
1.Клинический анализ крови. Эритроциты- 4,3х10^12/л Hb- 132 г/л Цвет. показатель- 0,98 Лейкоциты- 10х10^9/л эозинофилы- 1% палочкоядерные- 1% сегментоядерные- 66% Лимфоцитов- 29% Моноцитов- 3% CОЭ- 3 мм/ч 2.Биохимический анализ крови. Общ. белок 72 г/л Альбумины 62 a 1 3, a 2 9, b 12, g 14 Калий 4,1 мкмоль/л Креатинин 73 ммоль/л Билирубин общ. 12 мкмоль/л Сахар 3,9 ммоль/л 3.Анализ мочи. Цвет желтый Белок 0 Прозрачность прозрачная Сахар 0 Реакция кислая Уробилин (-) Уд. вес 1,026 Желч. пигменты (-) Лейкоциты 3-5 в поле зрения Эритроциты свеж. 0-1 в поле зрения Эпителий плоский 1-4 в поле зрения 4.Цитологическое исследование. Цервикальный канал - типический цервикальный эпителий, кровь. Шейка матки - типический плоский эпителий, кровь. Влагалище - преобладание промежуточных клеток, кариопикнотический индекс 35%. 5.Исследование на гонококк. Уретра эпителий 5-10 Цервикальный канал эпителий 5-10 лейкоциты 5-10 лейкоциты 10-20 флора Гр (-) флора Гр (-) Гонококки не обнаружены.Результаты инструментальных исследований:
1.УЗИ органов малого таза. Заключение: Мелкокистозные изменения правого яичника. Слева жидкость в трубе.ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Полученные данные (жалобы на постоянные, умеренные, тянущие боли в низу живота, на расстройство менструального цикла - метроррагию, перенесенные женщиной послеродовой эндометрит и обострение хронического сальпингоофорита, болезненность при пальпации гипогастральной области, мягкая матка, увеличенный эластический левый яичник и утолщенные, болезненные правые придатки, лейкоцитоз, наличие жидкости в левой трубе на УЗИ) позволяют заподозрить обострение хронического сальпингоофорита. Воспаление придатков матки при хроническом течении заболевания чаще всего приходится дифференцировать от трубного аборта. Но при последнем имеется задержка менструаций на 3-5 недель. При аднексите задержки менструаций обычно не бывает, или же наблюдается расстройство менструального цикла. Обязательно выявление субъективных признаков беременности при трубном выкидыше, в то время как при воспалении придатков эти признаки отсутствуют. Наблюдаются различия и в болевом синдроме: при трубном выкидыше боли возникают остро, протекают в виде приступа, сопровождаются обморочными состояниями, при воспалении придатков боли развиваются постепенно, носят постоянный характер. Живот слегка вздут и напряжен, отмечается болезненность при глубокой пальпации на стороне внематочной беременности при трубном аборте. Болезненность отмечается при пальпации внизу живота, обычно с обеих сторон при аднексите. При трубном аборте матка несколько увеличена в размере, определяется увеличение маточной трубы тестоватой консистенции, при пункции заднего свода получают свободную кровь. При воспалении придатков матка нормальных размеров, иногда мягкая, определяется двустороннее (чаще) увеличение придатков матки, при пункции заднего свода удается получить небольшое количество серозной жидкости. И, наконец, у женщины не было длительное время половых контактов, поэтому трубный аборт можно исключить. Иногда возникают трудности при дифференциации параметрального воспалительного инфильтрата от сальпингоофорита. Первый отличается от второго более плотной консистенцией; инфильтрат переходит на стенку малого таза, слизистая оболочка влагалища под инфильтратом неподвижна. Этих признаков у больной нет, значит параметральный инфильтрат также можно исключить. При осмотре в зеркалах обнаружена эррозированная и гиперемированная шейка матки, значит, в диагноз нужно включить эктопию шейки матки.КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Обострение хронического сальпингоофорита. Нарушение менструального цикла - метроррагия. Эктопия шейки матки.ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Сальпингоофорит - воспаление придатков матки - относится к наиболее часто встречающимся заболеваниям половой системы. Возникает обычно восходящим путем при распространении инфекции из влагалища, полости матки, чаще всего в связи с осложненными родами и абортами, а также нисходящим - из смежных органов (червеобразный отросток, прямая и сигмовидная кишка) или гематогенным путем. Воспалительный процесс начинается в слизистой оболочке, распространяясь и на другие слои маточной трубы. Экссудат, образовавшийся в результате воспалительного процесса, скапливаясь в полости трубы, изливается в брюшную полость, нередко вызывая спаечный процесс вокруг трубы, закрывая просвет ее ампулы, а затем и отверстия маточного отдела трубы. Непроходимость трубы ведет к образованию мешотчатого воспалительного образования. Скопление в полости трубы серозной жидкости носит название гидросальпинкса. Гидросальпинкс может быть как односторонним, так и двусторонним. При тяжелом течении сальпингита, высокой вирулентности микроорганизмов появляется гнойное содержимое в трубе и возникает пиосальпинкс. При пиосальпинксе в малом тазу образуются спайки с кишечником, сальником, мочевым пузырем. У 2/3 больных воспалительный процесс с маточной трубы переходит на яичник. Наиболее частым фоновым патологическим состоянием влагалищной части шейки матки является псевдоэррозия (эктопия). Существует точка зрения, согласно которой плоский многослойный эпителий, так же как и цилиндрический, образуется в псевдоэррозиях не путем механического перемещения, а в результате метаплазии так называемых резервных, или базальных, клеток в том или ином направлении. Эта теория не отрицает роли послеродовых разрывов и деформаций шейки матки, а также гормональных нарушений в возникновении очагов цилиндрического эпителия на ее поверхности.ЛЕЧЕНИЕ
1.Диета. Пища должна быть высококалорийной, богатой белками и витаминами. 2.Больной необходим постельный режим. Холод на низ живота. 3.Так как матка мягкая и у больной маточное кровотечение, назначаем средства сокращающие матку. Препаратом выбора у больной является окситоцин. Rp.: Sol. Oxytocini 1,0-10 ED D.t.d.N 6 in amp. S. Вводить по 1 мл внутримышечно 2 раза в день. 4.Для остановки кровотечения и ограничения воспаления показаны препараты кальция. Назначаем кальция хлорид внутривенно, капельно. Rp.: Sol. Calcii chloridi 1%-200 ml D.t.d.N 3 S. Вводить по 200 мл внутривенно, капельно, 1 раз в сутки. 5.Для лучшей остановки кровотечения вводим также гипертонический раствор глюкозы с витамином С. Rp.: Sol. Glucosi 40%-10 ml Sol. Acidi ascorbinici 5%-1 ml D.t.d.N 10 in amp. S. Вводить внутривенно, струйно по 10 мл глюкозы с 1 мл витамина С 2 раза в день. 6.Как противовоспалительное, дезинтоксикационное и десенсибилизирующее средство назначаем натрия тиосульфат. Rp.: Sol. Natrii thiosulfatis 30%-10 ml D.t.d.N 6 in amp. S. Вводить по 10 мл внутривенно, струйно, медленно 1 раз в сутки. 7.Для этиологической борьбы с воспалением показано назначение антибактериальных препаратов. Назначаем антибиотик цифран. Rp.: Тab. "Cifran" N 30 S. По 1 таблетке 2 раза в день. 8.В качестве общеукрепляющей терапии назначаем поливитаминные препараты, например гендевит, ундевит. 9.При стихании симптомов обострения воспалительного процесса назначаем физиотерапию: синусоидальные модулированные токи, ультразвук, микроволны сантиметрового диапазона.ДНЕВНИК КУРАЦИИ
| Число | Текст дневника | Назначения |
| Жалобы на постоянные, слабые, тянущие боли внизу живота, на кровянистые выделения из половых путей. Самочувствие удовлетворительное. Кожные покровы телесного цвета, обычной влажности. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Пульс 78 уд/мин. АД 110/70 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание везикулярное. Живот слабо болезненный при пальпации гипогастральной области. Физиологические отправления в норме. | Режим постельный. Окситоцин 1,0-2 раза в день в/м Кальция хлорид 1%-200 мл в/в капельно Глюкоза 40%-10 мл + Вит. С 10%-1 мл в/в струйно |
|
| Жалобы на постоянные, слабые, тянущие боли внизу живота. Самочувствие удовлетворительное. Пульс 70 уд/мин. АД 110/60 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. | Тиосульфат натрия 30%-10 мл в/в струйно. |
|
| Жалоб нет. Самочувствие удовлетворительное. Кожные покровы телесного цвета, обычной влажности. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Пульс 80 уд/мин. АД 110/70 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. | Те же. Отменить окситоцин и кальция хлорид. + Цифран 20 мг 2 раза в день. |
