Операция наложения щипцов. Полостные акушерские щипцы, показания, условия, техника, осложнения
Акушерские щипцы
I
Акуше́рские щипцы́
Наложение А. щ. производят с целью быстрого окончания родов в интересах роженицы и (или) плода при начавшейся гипоксии плода, осложнениях беременности (тяжелая , преэклампсия, ), слабости родовой деятельности в периоде изгнания плода, экстрагенитальных заболеваниях женщины, требующих выключения потуг ( , миопия высокой степени и др.). Операция может выполняться только при живом и доношенном плоде, соответствии размеров таза роженицы и головки плода, полном раскрытии маточного зева, нахождении головки плода в полости малого таза или в выходе из него, отсутствии плодного пузыря. Накладывает А. щ. акушер-гинеколог. Предварительно проводят роженицы четырьмя пальцами (большой остается вне половой щели) с целью определения степени открытия маточного зева, состояния плодного пузыря, положения стреловидного шва и родничков головки плода. Операцию выполняют в положении женщины на спине в гинекологическом кресле, на операционном столе или на рахмановской кровати; ноги роженицы должны быть согнуты в тазобедренных суставах и разведены (удерживаются с помощью ногодержателя). Перед операцией опорожняют с помощью катетера, производят туалет наружных половых органов. При наложении А. щ. применяют ингаляционный или внутривенный , возможна проводниковая ишиоректальная . В зависимости того, в какой части малого таза (на выходе или в полости) находится головка плода, различают выходные (типичные) и полостные (атипичные) А. щ. Чаще применяют выходные акушерские шипцы при переднем виде затылочного предлежания плода. Их накладывают в поперечном размере таза и на поперечный (бипариетальный) размер головки. Чтобы не ошибиться в выборе ложки щипцов, перед введением их складывают так, чтобы левая ложка (на рукоятке ее находится замок) лежала под правой; рукоятка левой ложки должна быть в левой руке, правой - в правой руке (рис. 1
). Первой всегда вводят левую ложку. Ее берут левой рукой, держат как или смычок и вводят в половую щель с левой стороны; перед введением левой ложки для контроля и защиты мягких тканей во вводят четыре пальца правой (контрольной) руки так, чтобы они заходили за теменные бугры головки плода (рис. 2, а
). Поступательное ложки щипцов должно осуществляться главным образом за счет силы ее тяжести, находящимся снаружи большим пальцем правой руки слегка подталкивают нижнее ложки. Остальными пальцами правой руки, введенными внутрь, направляют ложку шипцов вперед с таким расчетом, чтобы она легла на головку плода сбоку, в плоскости поперечного размера выхода таза. О правильном положении введенной ложки в тазу можно судить по крючкам Буша на рукоятке шипцов: они должны стоять строго в поперечном размере выхода из таза. Ложка должна непременно зайти за концы пальцев контрольной руки, т.е. за головки плода. Рукоятку введенной левой ложки передают помощнику, который должен удерживать ее в этом положении. Всякого рода смещения правильно наложенной ложки в дальнейшем могут привести к осложнениям. Правую ложку А. щ. вводят в половую щель справа правой рукой под защитой введенных во влагалище пальцев левой руки (рис. 2, б
). Правая ложка щипцов всегда должна лежать левой. После введения правой ложки замыкают (рис. 2, в
). При этом надо проверить, не попала ли в замок промежности или влагалища. Для правильного замыкания рукоятки ложек должны лежать в одной плоскости и параллельно. Правильность щипцов проверяют с помощью пробной тракции. Для этого левую руку следует положить на правую, которая захватывает рукоятки щипцов сверху; вытянутый указательный палец левой руки должен соприкасаться с головкой плода в области малого родничка (рис. 2, г
). При тракции головка плода должна следовать за щипцами и за указательным пальцем левой руки. Для извлечения головки правой рукой, расположенной на рукоятке и в области крючков Буша, осуществляют энергичные влечения (собственно тракции); при этом левая должна быть снизу, а ее указательный палец находится в имеющейся около замка выемке (рис. 2, д
). При таком положении левая рука оказывает при тракциях энергичное содействие правой. вместе с головкой плода во время тракции должны проделывать движение по проводной линии таза. Нельзя делать ни качательных, ни вращательных, ни маятникообразных движений. При извлечении головки акушерскими щипцами надо чередовать тракции с паузами, как это бывает при схватках. Каждую тракцию начинают медленно, постепенно наращивая ее силу и, достигнув максимума, уменьшают силу тракции, переходя в паузу. Паузы должно быть достаточно длительными. Тракции по дуге делают до тех , пока не покажется и подзатылочная ямка не достигнет нижнего края лобкового симфиза. Затем производят эпизиотомию (см. Перинеотомия) и приступают к выведению головки. Чаще перед извлечением головки плода щипцы снимают - вначале их осторожно размыкают, раздвигают ложки, затем каждую ложку берут в одноименную руку и извлекают так же, как они накладывались, но в обратном порядке (ложки должны скользить плавно, без рывков). После снятия щипцов головку и плода выводят по общим правилам (см. Роды). Иногда головку плода выводят в щипцах. Для этого акушер встает справа от роженицы, левой рукой захватывает щипцы, правой защищает . Осторожно, очень медленно, слегка потягивая щипцами головку, он поднимает рукоятку щипцов кпереди и разгибает головку плода. После извлечения головки щипцы снимают, туловище плода выводят по общим правилам. Полостные А. щ. накладывают на головку плода, которая находится в узкой, реже в широкой, части полости малого таза. В щипцах головка должна закончить внутренний поворот (ротацию), врезывание и прорезывание. При расположении стреловидного шва головки в одном из косых размеров таза щипцы накладывают в противоположном косом размере. При этом одну ложку вводят сзади головки и здесь оставляют (задняя, или фиксированная, ложка); другую ложку вводят сзади или сбоку, а затем поворачивают ее косо по дуге соответственно на 90° или 45° так, чтобы она попала на лежащий спереди теменной бугор (так называемая блуждающая ложка). Если стреловидный расположен в правом косом размере таза, фиксированной будет левая ложка, при расположении его в левом косом размере - правая. Тракции совершают по проводной линии таза - косо кзади, книзу и кпереди (по отношению к роженице). При наложении А. щ нередко возникают и разрывы шейки матки, влагалища, вульвы, промежности, поэтому после операции необходимо тщательно осмотреть мягкие и ушить разрывы (см. Роды , родовой ). В результате наложения А. щ. могут возникать плода (см. Родовая новорожденных (Родовая травма новорождённых)): кожи, вдавление костей черепа, лицевого нерва, внутричерепное и др. После выписки из стационара женщина должна наблюдаться акушером-гинекологом женской консультации или акушеркой фельдшерско-акушерского пункта (см. Послеоперационный период , особенности амбулаторного ведения больных после гинекологических и акушерских операций), ребенок - педиатром и невропатологом. Библиогр.:
Бодяжина В.И., Жмакин К.Н. и Кирющенков А.П. , с. 447, М., 1986; Голота В.Я., Радзянский В.Е. и Сотник Г.Т. Акушерские щипцы и вакуум-экстракция плода, Киев, 1985; Малиновский М.С. Оперативное , М., 1967. родоразрешающая акушерская операция, при которой живой плод извлекают из родовых путей с помощью специального инструмента. Акуше́рские щипцы́ атипи́чные
( . А. щ. полостные) - А. щ., при которых инструмент накладывают на головку плода, не завершившую внутренний поворот и находящуюся в полости малого таза. Акуше́рские щипцы́ высо́кие
- А. щ., при которых инструмент накладывают на головку плода, еще не опустившуюся в малый . Акуше́рские щипцы́ выходны́е
- см. Акушерские щипцы типичные. Акуше́рские щипцы́ полостны́е
- см. Акушерские щипцы атипичные. Акуше́рские щипцы́ типи́чные
(син. А. щ. выходные) - А. щ., при которых инструмент накладывают на головку плода, завершившую внутренний поворот и расположенную в выходе малого таза.
1. Малая медицинская энциклопедия. - М.: Медицинская энциклопедия. 1991-96 гг. 2. Первая медицинская помощь. - М.: Большая Российская Энциклопедия. 1994 г. 3. Энциклопедический словарь медицинских терминов. - М.: Советская энциклопедия. - 1982-1984 гг .
Акушерские щипцы используются при оперативном родоразрешении. Часто у рожениц возникает много вопросов по их применению во время родов. Попытаемся ответить на самые популярные из них.
Акушерские щипцы накладывают только на головку или еще и на ягодицы плода?
Да, щипцы можно накладывать и на ягодицы ребенка, но при условии, если они (ягодицы) плотно вошли во вход малого таза, и невозможно завести палец за паховый сгиб, чтобы вытащить плод.
Используют ли щипцы при несоответствии размеров головки плода и размера таза, применяя силу, чтобы сжать головку?
Нет, акушерские щипцы для этого не предназначены. Но в любом случае при использовании щипцов происходит повышенное давление на головку плода, и она немного сжимается.
Показания к применению
Акушерские щипцы применяются в акушерской практике во всех случаях, когда изгоняющих сил матери недостаточно для выхода плода на поверхность.
Также применение щипцов оправдано, когда при родах возникает угроза жизни/здоровью матери/ребенка и единственный выход - быстро завершить роды с применением щипцов.
Итак, когда акушеры применяют щипцы:
Запомните! Узкий таз - это не показание к использованию акушерских щипцов!
Противопоказания
Успешная операция
Успешное родоразрешение с применением акушерских щипцов возможно при соблюдении следующих условий:
Минусы использования
Что называется операцией «Акушерские щипцы»?
«Акушерскими щипцами» называется такая операция, при которой живой плод извлекают из родовых путей с помощью акушерских щипцов.
Что такое акушерские щипцы и для чего они предназначены?
Акушерские щипцы - это инструмент, применяемый для извлечения за головку живого доношенного плода через естественные родовые пути. Они предназначены для того, что-
бы плотно обхватить головку и заменить изгоняющие силы влекущей силой врача. Щипцы являются только влекущим инструментом, но не ротационным и не компрессионным. В зависимости от места расположения головки в малом тазу различают щипцы выходные (forceps minor) и полостные (forceps major).
Каково устройство щипцов?
Щипцы имеют две ветви, которые соединяются друг с другом посредством замка. Каждая ветвь состоит из трех частей: ложки, замка и рукоятки. Ложка имеет вырез (окно), закругленные ребра - верхнее и нижнее. Ложки выгнуты кнаружи и вогнуты изнутри, соответственно форме головки плода. Эта кривизна ложек называется головной кривизной. Ребра пожек также изогнуты соответственно форме таза, и этот изгиб называется тазовой кривизной. Некоторые модели щипцов могут иметь изгиб в середине ветвей - промежностная кривизна (щипцы Пайпера) (рис. 23.10).
Русские щипцы прямые, не имеют тазовой кривизны (Лазаревича, Правосуда, Гумилевского). Аналогом прямых щипцов за рубежом является модель Килланда (рис. 23.11).
Замок соединяет ветви щипцов. По устройству замка различают несколько моделей, или типов, щипцов: а) русские щипцы (Лазаревича) - замок свободно подвижен; б) англий-
Рис. 23.10. Акушерские щипцы Пайпера
ские щипцы (Симпсона) - замок умеренно подвижен; в) немецкие щипцы (Негеле) - замок почти неподвижен; г) французские щипцы (Левре) - замок неподвижен (рис. 23.1 2).
Рукоятка служит для захватывания щипцов и производства тракций. Внутренняя поверхность рукояток гладкая для луч-
Рис. 23.11. Акушерские щипцы Килланда
шего их прилегания друг к другу, наружная - рельефная с боковыми крючками для лучшего захватывания руками.
Рис. 23.12. Акушерские щипцы:
а - Лазаревича; б - Симпсона;
в - Негеле; г - Левре;
Какими щипцами чаще всего пользуются в России и каково
их устройство?
В России чаще всего пользуются щипцами Симпсона-Фе-номенова (рис. 23.13). Н. Н. Феноменов (русский акушер) внес в щипцы конструкции Симпсона важное изменение, сделав замок более подвижным. Щипцы эти имеют длину 35 см, ветви их перекрещиваются почти посередине; замок устроен просто и допускает значительную подвижность, Он расположен на левой ветви, а правая ветвь имеет утончение, предназначенное для вкладывания в замок. Наибольшее расстояние между внутренними поверхностями сложенных ложек (головная кривизна) равно 8 см, расстояние между верхушками ложек - 2,5 см. Тазовая кривизна щипцов незначительная.
Каковы показания для наложения акушерских щипцов?
Показанием для операции наложения акушерских щипцов является возникшая опасность для матери или плода в период изгнания, которая может быть полностью или частично устранена быстрым родоразрешением. Показания для операции можно условно разделить на две группы: показания со стороны матери и показания со стороны плода. Показания со стороны матери можно разделить на: связанные с беременностью и родами (акушерские показания) и связанные с эк-страгенитальными заболеваниями женщины, требующими «выключения» потуг (соматические показания). Часто наблюдается их сочетание.
Показания для операции наложения акушерских щипцов следующие.
I. Показания со стороны матери:
1) акушерские показания:
Рис. 23.13. Акушерские щипцы Симпсона-Феноменова
Тяжелые формы гестоза (преэклампсия, эклампсия, выраженная гипертензия, не поддающаяся консервативной терапии) требуют «выключения» потуг;
Упорная слабость родовой деятельности и/или слабость потуг, проявляющаяся стоянием головки плода в одной плоскости таза свыше 2 часов, при отсутствии эффекта от применения медикаментозных средств. Длительное стояние головки в одной плоскости малого таза ведет к повышению риска возникновения родового травматизма как плода (сочетание механических и гипоксических факторов), так и матери (мочеполовые и кишечно-половые свищи);
Кровотечение во II периоде родов, обусловленное преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, разрывом сосудов пуповины при их оболочечном прикреплении;
Эндометрит в родах;
2) соматические показания:
Болезни сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации;
Расстройства дыхания вследствие заболеваний легких;
Миопия высокой степени;
Острые инфекционные заболевания;
Тяжелые формы нервно-психических расстройств;
Интоксикация или отравление.
Наложение акушерских щипцов может потребоваться роженицам, перенесшим накануне родов хирургическое вмешательство на органах брюшной полости (невозможность мышц брюшного пресса обеспечить полноценные потуги).
II. Показания со стороны плода:
Гипоксия плода, развившаяся вследствие различных причин во II периоде родов (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, слабость родовой деятельности, гестоз, короткая пуповина, обвитие пуповины вокруг шеи и др.).
Какие условия необходимы для наложения акушерских щипцов?
Для наложения акушерских щипцов необходимы следующие условия:
1) наличие живого плода;
2) полное раскрытие маточного зева;
3) отсутствие плодного пузыря; если он цел, то перед операцией его надо вскрыть;
4) головка плода должна находиться в выходе или в полости малого таза, стреловидный шов - в прямом или в одном из косых размеров;
5) головка не должна быть слишком мала (недонашивание, анэнцефалия) или слишком велика (гидроцефалия, перенашивание);
"Акушерство в вопросах и ответах"
6) соответствие размеров таза матери и головки плода.
Как проводится подготовка к операции наложения акушерских щипцов?
Подготовка к операции наложения акушерских щипцов включает несколько моментов (выбор метода обезболивания, подготовка роженицы, подготовка акушера, влагалищное исследование, проверка щипцов).
Какие методы обезболивания можно применять?
Выбор метода обезболивания определяется состоянием женщины и показаниями к проведению операции. В тех случаях, когда активное участие женщины в родах представляется целесообразным (слабость родовой деятельности или/и внутриутробная гипоксия плода у соматически здоровой женщины), операция может быть выполнена с применением длительной перидуральной анестезии (ДПА) или ингаляции закиси азота с кислородом. Однако при наложении полостных акушерских щипцов у соматически здоровых женщин целесообразно применение наркоза, так как наложение ложек на головку, находящуюся в полости малого таза, является сложным моментом операции, требующим устранения сопротивления мышц тазового дна. У рожениц, которым потуги противопоказаны, операцию выполняют под наркозом.
Анестезия не должна оканчиваться после извлечения ребенка, так как операция наложения полостных акушерских щипцов сопровождается контрольным ручным обследованием стенок полости матки.
В чем заключается подготовка роженицы и акушера
к операции наложения акушерских щипцов?
Операция наложения акушерских щипцов проводится в положении роженицы на спине с ногами, согнутыми в коленных
и тазобедренных суставах. Перед операцией мочевой пузырь должен быть опорожнен. Наружные половые органы и внутренние поверхности бедер обрабатывают дезинфицирующим раствором. Руки акушера обрабатывают как для хирургической операции.
Что необходимо сделать после окончания подготовки роженицы к операции?
Непосредственно перед наложением щипцов необходимо произвести тщательное влагалищное исследование (лучше исследование производить полурукой, т. е. четырьмя пальцами) с целью подтверждения наличия условий для проведения операции и определения места положения головки по отношению к плоскостям малого таза. В зависимости от положения головки определяют, какой вариант операции будет применен (полостные или выходные акушерские щипцы). Из каких основных моментов состоит операция? Операция состоит из пяти основных моментов:
Первый момент - введение и размещение ложек;
Второй момент - замыкание щипцов;
Третий момент - пробная тракция;
Четвертый момент - извлечение головки;
Пятый момент - снятие щипцов.
Какое существует правило при введении ложек?
При введении ложек существует первое «тройное» правило:
1) левую ложку берут в левую руку и вводят в левую сторону таза матери; левая ложка имеет замок и потому вводится первой под контролем правой руки акушера;
"Акушерство в вопросах и ответах"
2) правую ложку берут в правую руку и вводят в правую сторону таза матери; правую ложку вводят под контролем левой руки акушера.
Как вводится в родовые пути правая рука акушера, под контролем которой накладывается левая ложка? Для контроля за положением левой ложки акушер вводит во влагалище полуруку, т. е. четыре пальца (кроме первого) правой руки. Полурука должна быть обращена ладонной поверхностью к головке и вводится между головкой и левой боковой стенкой таза. Правый палец остается снаружи и отводится в сторону. После введения полуруки приступают к наложению ложки.
Как берут рукоятку щипцов при введении ложки?
Рукоятку щипцов захватывают особым образом: по типу писчего пера (у конца рукоятки напротив большого пальца помещаются указательный и средний пальцы) или по типу смычка (напротив большого пальца вдоль рукоятки располагают широко расставленные четыре других). Особый вид захвата ложки щипцов позволяет избежать приложения силы при ее введении.
Как располагают ветвь щипцов перед введением ложки в родовые пути?
Перед введением ложки в родовые пути рукоятку щипцов отводят в сторону и располагают параллельно противоположной паховой складке, т. е. при введении левой ложки параллельно правой паховой складке, и наоборот. Верхушку ложки помещают на ладонной поверхности полуруки, находящейся во влагалище. Заднее ребро ложки располагается на боковой поверхности IV пальца и опирается на отведенный большой палец.
Как вводят ложку?
Продвижение ложки в глубь родового канала должно совершаться в силу собственной тяжести инструмента и за счёт подталкивания нижнего ребра ложки I пальцем правой руки. При этом траекторией движения конца рукоятки должна быть дуга. Рукоятка щипцов по мере введения ложки опускается книзу и принимает горизонтальное положение (рис. 23.14).
Каково назначение полуруки, находящейся в родовых путях?
Полурука, находящаяся в родовых путях, является рукой-проводником и контролирует правильность направления и расположения ложки. С ее помощью акушер следит, чтобы верхушка ложки не направлялась в свод, на боковую стенку влагалища и не захватила край шейки матки. После введения левой ложки, чтобы избежать смещения, ее передают ассистенту. Далее под контролем левой руки акушер вводит правой рукой правую ветвь в правую половину таза так же, как и левую.
Как вводят вторую (правую) ложку?
Вторую (правую) ложку вводят теми же приемами, что и
первую, соблюдая «тройное» правило: правую ложку берут в правую руку и вводят в правую сторону таза матери под контролем левой полуоуки.
Рис. 23.14. Положение ветви щипцов при введении ложки
Как должны размещаться ложки на головке плода? Ложки на головке плода размещаются согласно второму «тройному» правилу:
1) длинник их проходит через уши от затылка к подбородку вдоль большого косого размера (diameter mento-occipitalis) (рис. 23.15);
"Акушерство в вопросах и ответах"
2) при этом ложки захватывают головку в наибольшем поперечнике так, чтобы теменные бугры находились в окнах ложек щипцов;
3) линия рукояток щипцов обращена к ведущей точке головки.
Рис. 23.15. Расположение ложек при затылочном предлежании
Как производят замыкание щипцов?
Для замыкания щипцов левую рукоятку берут в левую руку, а правую - в правую руку так, чтобы первые пальцы располагались на крючках Буша, а сами рукоятки были охвачены остальными четырьмя пальцами. После этого рукоятки сближают и замыкают щипцы (рис. 23.1 6).
Всегда ли рукоятки щипцов прилегают друг к другу вплотную?
Внутренние поверхности рукояток щипцов не всегда вплотную прилегают друг к другу, так как расстояние между ложками в головной кривизне равно 8 см, а поперечный размер головки может быть большим.
Рис. 23.16. Замыкание щипцов
Как поступить в таких случаях?
В таких случаях между рукоятками вкладывают стерильную салфетку, сложенную в 2-4 раза. Этим предотвращается чрезмерное сжатие головки и достигается хорошее прилегание ложек шипцов к головке.
Каков порядок выполнения третьего момента операции?
Третий момент операции - пробная тракция.
Этот необходимый момент позволяет убедиться в правиль-
ном наложении щипцов и отсутствии угрозы их соскальзывания. Он требует особого расположения рук акушера. Как производят пробную тракцию?
Акушер правой рукой обхватывает рукоятки щипцов сверху так, чтобы указательный и средний пальцы лежали на крючках Буша. Левую кисть он кладет на тыльную поверхность правой, вытягивает указательный или средний палец и касается им головки плода в области ведущей точки (рис. 23.1 7). Если щипцы наложены правильно, то во время пробной тракции кончик пальца всё время соприкасается с головкой. В противном случае он удаляется от головки, что свидетельствует о том, что щипцы наложены неправильно и в конце концов произойдет их соскальзывание. В этом случае щипцы необходимо переложить.
Как располагаются руки акушера, когда он производит извлечение головки щипцами?
После пробной тракции приступают к извлечению головки. Для этого указательный и безымянный пальцы правой руки располагают на крючках Буша, средний - между расходящи-
мися ветвями щипцов, а большой и мизинец охватывают рукоятки по сторонам. Левой рукой захватывают конец рукоятки снизу.
Какой характер должны иметь тракции?
При извлечении головки щипцами необходимо учитывать характер, силу и направление тракции. Тракции головки щипцами должны подражать естественным схваткам. Для этого следует:
1) имитировать схватку по силе: начинать тракции не резко, а слабым потягиванием, постепенно его усиливать и вновь ослаблять;
2) производя тракции, не развивать чрезмерную силу и не увеличивать ее, откидывая туловище назад или упираясь ногой в край стола;
3) между отдельными тракциями необходимо делать паузу в 0,5-1 мин;
"Акушерство в вопросах и ответах"
4) после 4-5 тракции размыкать щипцы и давать отдых головке на 1-2 мин;
5) стараться производить тракции одновременно со схватками, усиливая таким образом естественные изгоняющие силы. Если операция производится без наркоза, надо заставлять роженицу тужиться во время тракции.
Недопустимыми являются качательные, вращательные ма-ятникообразные движения. Следует помнить, что щипцы являются влекущим инструментом; тракции должны производиться плавно в одном направлении.
В каком направлении следует производить тракции?
Направление тракции определяется третьим «тройным» правилом - в полном объеме оно существует при наложении щипцов на головку, находящуюся в широкой части полости малого таза (полостные щипцы):
1) первое направление тракции (от широкой части полости малого таза к узкой) - книзу и назад, соответственно проводной оси таза (рис. 23.18)*;
2) второе направление тракции (отузкой части полости малого таза до плоскости выхода) - книзу (рис. 23.1 9);
3) третье направление тракции (выведение головки в щипцах) - кпереди (рис. 23.20).
Каков порядок выполнения четвертого момента операции -
снятия щипцов?
Порядок выполнения снятия щипцов до прорезывания головки следующий:
1) взять правую рукоятку в правую руку, левую - в левую руку и, разводя их в стороны, разомкнуть замок;
* Все направления тракции обозначаются по отношению к вертикальному положению тела роженицы.
Рис. 23.17. Пробная тракция
2) вывести ложки в порядке, обратном тому, в котором они вводились, т. е. сначала вывести правую ложку, а затем левую; при выведении ложек рукоятки следует отклонять в сторону противоположного бедра роженицы.
Можно ли вывести головку, не снимая щипцов, и как это сделать?
Вывести головку, не снимая щипцов, можно следующим образом:
1) встать слева от роженицы и взять щипцы правой рукой, охватив их в области замка; левую руку положить на промежность так, как это делается при ее защите;
2) тракции направлять все более кпереди по мере того, как головка разгибается и прорезывается через вульварное кольцо (рис. 23.21);
3) производить влечения одной правой рукой, левой же поддерживать промежность;
4) когда головка полностью выведена из родовых путей, разомкнуть замок и снять щипцы.
Рис. 23.21. Выведение головки в щипцах
Какие затруднения могут встретиться при введении ложек и
как их устранить?
При введении ложек могут встретиться следующие затруднения:
1) верхушка ложки упирается во что-то и не продвигается глубже, что может быть обусловлено попаданием верхушки ложки в складку влагалища или, что более опасно, в его свод. В таких случаях пальцами руки-проводника надо найти, во что упирается верхушка ложки, и обойти это препятствие; ни в коем случае нельзя преодолевать препятствие силой. Чтобы избежать этого осложнения, следует заранее вводить руку-проводник на достаточную глубину;
"Акушерство в вопросах и ответах"
2) нельзя провести руку-проводник достаточно глубоко, так как пространство между головкой и боковой стенкой таза чрезмерно узко.
В таких случаях надо ввести руку-проводник несколько кзади, ближе к крестцовой впадине, и в этом же направлении ввести ложку щипцов. Чтобы разместить ложку в поперечном размере таза, ее следует переместить. Для этого, действуя рукой-проводником на заднее ребро ложки, передвигают ее кпереди и смещают в нужном направлении и на требуемое расстояние.
Какие затруднения могут встретиться при замыкании щипцов
и как их устранить?
При замыкании щипцов могут встретиться следующие затруднения:
1) замок не закрывается, так как ложки размещены на головке не в одной плоскости. Надо ввести пальцы во влагалище и исправить положение ложки;
2) замок не закрывается, так как одна из ложек введена выше другой. Надо ввести глубже ту ложку, которая была введена недостаточно глубоко; это перемещение следует производить под контролем полуруки, которую для этой цели вводят во влагалище;
3) замок закрылся, но рукоятки щипцов сильно расходятся. Это происходит оттого, что ложки легли не на поперечник головки, а захватили ее косо. Чтобы устранить это, надо исправить положение ложек на головке. Следует снять ложки, произвести повторно влагалищное исследование, чтобы точ-
но определить положение головки, и снова наложить щипцы. Сильное расхождение концов рукояток может быть также результатом того, что обе ложки введены недостаточно высоко и головная кривизна не прилегает к головке на всем протяжении. Какие затруднения могут встретиться при извлечении головки и как их устранить?
При извлечении головки могут встретиться следующие затруднения:
1) трудно определить, в каком направлении производить тракции. Надо заставить роженицу потужиться: по движению рукояток будет видно, куда в данный момент следует направить влечение;
2) головка не продвигается по родовым путям, несмотря на несколько произведенных тракций. Такое затруднение при извлечении головки может возникнуть почти исключительно в результате неправильного направления тракции. Следует повторным исследованием проверить положение головки в тазу и, если надо, исправить расположение ложек. В том случае, если продвижения головки все же не происходит, нельзя применять грубую силу;
3) ложки соскальзывают с головки. Это очень грозное осложнение. Если его не заметить вовремя, ложки могут сорваться с головки и причинить роженице тяжелые повреждения. Чтобы своевременно заметить соскальзывание щипцов с головки, следует, помимо пробного влечения, применить повторную проверку положения головки в тазу и положения ложек на головке. Иногда на соскальзывание щипцов указывает то, что рукоятки их начинают расходиться.
Выходные щипцы
Выходными называются щипцы, накладываемые на головку, стоящую в выходе малого таза стреловидным швом в прямом размере последнего.
"Акушерство в вопросах и ответах"
Как располагается головка по данным влагалищного исследования?
Внутренний поворот головки завершен. Головка стоит на тазовом дне, вся крестцовая впадина, в том числе и область копчика, занята головкой, седалищные ости не достигаются. Наибольшая окружность находится в плоскости выхода, за-
нята головкой, стреловидный шов - в прямом размере выхода из полости таза. Малый родничок определяется ниже большого (головка согнута - затылочное вставление) и расположен впереди (передний вид) или сзади (задний вид).
Как вводят ложки?
Ложки вводят по правилам, описанным ранее: сначала левую ложку - в левую сторону таза роженицы, затем правую ложку - в правую сторону. Левую ветвь держат левой рукой, правую - правой. Рукой-проводником при введении левой ложки служит правая полурука и наоборот. Ложки вводят в поперечном размере таза. Рукоятки щипцов расположены горизонтально (рис. 23.22).
Как ложки захватывают головку и как они на ней располагаются?
Ложки захватывают головку в поперечнике и располагаются по направлению от затылка через уши к подбородку. Линия, образующая мысленное продолжение рукояток щипцов, упирается в ведущую точку при затылочном предлежа-нии.
В каком направлении производят влечение при переднем виде
затылочного предлежания?
Чтобы представить себе все особенности влечения, надо
Рис. 23.22. Выходные щипцы. Затылочное предлежание, передний вид
вспомнить те движения, которые совершает головка, проходя выход таза в переднем виде затылочного предлежания (биомеханизм родов).
Головка продвигается несколько книзу и достигает тазового дна. Затылок все более и более показывается из половой щели. Подзатылочная ямка подходит под нижний край симфиза. После этого головка начинает разгибательное движение и рождается сначала темя, затем лоб и лицо. Из этого следует, что влечение надо производить сначала книзу и кпереди до тех пор, пока подзатылочная ямка подойдет под нижний край симфиза. Тогда влечения направляют все больше и больше кпереди, вследствие чего головка разгибается и прорезывается окружностью, проходящей через малый косой размер.
В каком направлении производят влечение при заднем виде
затылочного предлежания?
Тракции производят в горизонтальном направлении до тех пор, пока передний край большого родничка не будет соприкасаться с нижним краем лонного сочленения (первая точка фиксации). Затем делают тракции кпереди до фиксации области подзатылочной ямки у верхушки копчика (вторая точка фиксации). После этого рукоятки щипцов опускают кзади - происходит разгибание головки и рождение из-под лонного сочленения лба, лица и подбородка плода.
Полостные щипцы
Полостными называются щипцы, накладываемые на головку, стоящую в полости таза (в широкой или узкой его части) стреловидным швом в одном из косых размеров. Головке предстоит в щипцах закончить внутренний поворот и совершить разгибание (при переднем виде затылочного предлежания) или дополнительное сгибание и разгибание (при заднем виде затылочного предлежания). В связи с незавершенностью внутреннего поворота стреловидный шов находится в одном из косых размеров. Акушерские щипцы накладывают в противоположном косом размере для того, чтобы ложки захватили головку в области теменных бугров. Наложение щипцов в косом размере представляет определенные труд-
"Акушерство в вопросах и ответах"
ности. Более сложным по сравнению с выходными акушерскими щипцами являются тракции, при которых завершается внутренний поворот головки на 45° и более, и только затем следует разгибание головки, поэтому полостные щипцы являются атипичными, так как при данном расположении головки, кроме тракций, они производят и атипичную функцию - вращение головки.
Затылочное предлежание, первая позиция, передний вид
Как определить расположение головки по данным влагалищного исследования?
Головка плода наибольшей своей окружностью расположена в широкой или узкой части полости малого таза и до середины или полностью выполняет крестцовую впадину. Стреловидный шов находится в правом косом размере таза. Малый родничок определяется слева (первая позиция), кпереди (передний вид) и ниже (головка согнута - затылочное предлежание) по отношению к большому родничку; седалищные ости достигаются легко (головка плода в широкой части полости малого таза) или с трудом (головка плода в узкой части полости малого таза).
Как накладывать щипцы?
Чтобы головка была охвачена ложками щипцов бипарие-тально, их следует накладывать в левом косом размере таза, так как стреловидный шов стоит в правом косом размере.
Как вводится и размещается первая (левая) ложка?
При наложении полостных акушерских щипцов сохраняется порядок введения ложек. Левую ложку вводят под контролем правой руки-проводника влево и несколько кзади, т. е. в зад-не-боковой отдел таза. Ложка располагается на области левого теменного бугра головки. Эту ложку называют фиксированной, так как она после введения сразу располагается в нужном месте.
Как вводится и размещается вторая (правая) ложка?
Правая ложка должна лечь на головку с противоположной стороны, в переднебоковом отделе таза, куда ее невозможно ввести сразу, так как этому препятствует лобковая дуга. Это препятствие преодолевается перемещением («блужданием») ложки. Правую ложку вводят обычным способом в правую
половину таза, затем под контролем левой руки, введённой во влагалище, ложку перемещают кпереди, пока она не установится в области правого теменного бугра. Перемещение ложки осуществляют осторожным надавливанием на ее нижнее ребро II пальцем левой руки. В данной ситуации правая ложка называется «блуждающей».
Таким образом, ложки лежат друг против друга в левом косом размере таза (рис. 23.23). При первой позиции переднего вида затылочного предлежания левая ложка всегда является «фиксированной», правая - «блуждающей».
В каком направлении производить тракции?
Тракции производят книзу и кзади, головка совершает внутренний поворот, стреловидный шов постепенно переходит в прямой размер выхода таза. Далее тракции направляют сначала вниз до выхода затылочного бугра из-под лона, затем - кпереди до разгибания головки.
"Акушерство в вопросах и ответах"
Рис. 23.23. Полостные щипцы. Затылочное предлежание, первая позиция, передний вид
Затылочное предлежание, вторая позиция, передний вид
Как располагается головка?
Головка располагается так же, как и при первой позиции, только стреловидный шов находится в левом косом размере; малый родничок определяется справа (вторая позиция), кпе-
реди (передний вид) и ниже (затылочное предлежание) по отношению к большому родничку.
Как накладывать щипцы?
Щипцы следует накладывать в правом косом размере, так как стреловидный шов располагается в левом косом размере.
Как вводят и размещают ложки?
Первой вводят левую ложку в левую половину таза, а затем ее перемещают кпереди в передне-боковой отдел таза (блуждающая ложка). Правую, фиксированную ложку сразу вводят в правый задне-боковой отдел таза. Таким образом, ложки размещаются в правом косом размере таза бипарие-тально (рис. 23.24).
В каком направлении производить влечения?
Влечения производятся точно так же, как и при переднем виде первой позиции, только головка вместе со щипцами по мере продвижения вперед будет проделывать поворот не против, а по часовой стрелке.
Рис. 23.24. Полостные щипцы. Затылочное предлежание, вторая позиция, передний вид
Каковы исходы операции наложения акушерских щипцов?
Применение акушерских щипцов с соблюдением условий и техники обычно не вызывает каких-либо осложнений для матери и плода. В отдельных случаях эта операция может быть причиной некоторых осложнений.
Какие могут быть осложнения и по какой причине?
При выполнении операции наложения акушерских щипцов могут быть следующие ослож нения.
Повреждения родовых путей. К ним относятся разрывы влагалища и промежности, реже - шейки матки. Тяжелыми осложнениями являются разрывы нижнего сегмента матки и повреждения тазовых органов: мочевого пузыря и прямой кишки, обычно возникающие при нарушении условий для операции и правил техники. К редким осложнениям относятся повреждения костного родового канала - разрыв лобкового симфиза, повреждения крестцово-копчикового сочленения.
Осложнения для плода. По еле операции на мягких тканях головки плода обычно наблюдается отечность с цианотичной окраской. При сильном сжатии головки могут возникать гематомы. Сильное давление ложки на лицевой нерв может вызвать его парез. Тяжелыми осложнениями являются повреждения костей черепа плода, которые могут быть различной степени - от вдавления костей до переломов. Большую опасность для жизни плода представляют кровоизлияния в мозг.
Послеродовые инфекционные осложнения. Родоразреше-ние операцией наложения акушерских щипцов не является причиной послеродовых инфекционных заболеваний, однако увеличивает риск их развития, поэтому требует адекватной профилактики инфекционных осложнений в послеродовом периоде. Осложнения могут быть связаны и зависеть от того патологического процесса или состояния роженицы, которые явились показанием для наложения акушерских щипцов.
"Акушерство в вопросах и ответах"
Вакуум-экстракция плода
Что называется операцией вакуум-экстракции плода?
Вакуум- экстракцией плода называется родоразрешающая операция, проводимая для извлечения плода за головку с помощью специального аппарата -вакуум-экстрактора путем создания отрицательного давления между внутренней поверхностью чашечки аппарата и головкой плода (рис. 23.25).
Каковы показания к операции вакуум-экстракции плода?
В отличие от операции наложения акушерских щипцов ва-
куум- экстракция плода требует активного участия роженицы при тракциях плода за головку, поэтому список показаний весьма ограничен.
В целом справедливым остается афоризм: «Вакуум-экстракция - операция, производимая тогда, когда время для кесарева сечения уже прошло (эндометрит), а для акушерских щипцов еще не наступило».
Показания для вакуум-экстракции плода:
Слабость родовой деятельности, не поддающаяся консервативной терапии;
Начавшаяся гипоксия плода.
Каковы противопоказания к операции вакуум-экстракции
плода?
Противопоказания к применению операции вакуум-экстракции плода следующие:
1) несоответствие между размерами таза и головки плода;
2) гестозы (нефропатия, преэклампсия, эклампсия);
3) заболевания роженицы, требующие «выключения» потуг (декомпенсированные пороки сердца, гипертоническая болезнь, заболевания легких, высокая степень миопии и др.);
4) разгибательные предлежания головки;
5) выраженная недоношенность плода (до 36 нед.).
Последние два противопоказания связаны с особенностью физического действия вакуум-экстрактора, поэтому накладывание чашечки на головку недоношенного плода или в область большого родничка чревато тяжелыми осложнениями.
Каковы условия для выполнения операции вакуум-экстракции?
Для выполнения операции вакуум-экстракции необходимы следующие условия:
1)наличие живого плода;
2) расположение головки в малом тазу;
3) полное раскрытие маточного зева;
4) отсутствие плодного пузыря;
5) соответствие между размерами таза и головки плода;
6) затылочное предлежание плода.
Какова подготовка к операции?
Подготовка к операции соответствует таковой при наложении акушерских щипцов (см. «Акушерские щипцы»).
Каковы методы обезболивания? ;
При выполнении операции вакуум-экстракции необходимо активное участие роженицы, поэтому наркоз не показан. Можно произвести перидуральную или пудендальную анестезию.
Что нужно сделать непосредственно перед операцией?
Непосредственно перед операцией нужно обязательно еще раз произвести влагалищное исследование для уточнения акушерской ситуации: степени раскрытия маточного зева, высоты стояния головки, характера вставления головки.
Из каких моментов слагается техника операции вакуум-экстракции?
Техника операции вакуум-экстракции плода за головку слагается из следующих моментов:
"Акушерство в вопросах и ответах"
1) введение чашечки и размещение ее на головке;
2) создание отрицательного давления;
3) влечения плода за головку;
4) снятие чашечки.
Как вводится чашечка вакуум-экстрактора?
Чашечка вакуум-экстрак-тора размером от № 5 до № 7 может быть введена двумя способами:
Рис. 23.25. Вакуум-экстрактор
1) под контролем руки;
2) путем обнажения головки при помощи зеркал (под контролем зрения).
Чаще всего на практике вводят чашечку под контролем руки. Для этого под контролем левой руки-проводника правой рукой вводят во влагалище чашечку, подводят ее к головке и прижимают к ней (рис. 23.26). Надо стараться наложить чашечку ближе к малому родничку. Нельзя накладывать ее на большой родничок.
Как создать отрицательное давление?
Для создания отрицательного давления необходимо соединить шланги от чашечки и вакуум-аппарата, создать герметичность в системе ручным насосом, доведя постепенно отрицательное давление до 500 мм рт. ст. по показаниям манометра, подключенного к системе.
Как производят тракции?
Одной рукой акушер захватывает шланг около чашечки или за специальное приспособление, расположенное в месте соединения шлангов, и одновременно с потугами производит тракции по направлению, соответствующему механизму рождения головки, т. е. в зависимости от места расположения головки в малом тазу (рис. 23.27). В паузах между потугами влечения не производят. При прорезывании через вульвар-ное кольцо теменных бугров чашечку снимают нарушением герметизации в аппарате. В дальнейшем головку выводят путем оказания ручного пособия.
Какие могут быть осложнения при выполнении этой операции?
Наиболее частым осложнением является соскальзывание чашечки с головки, что происходит при нарушении техники, увеличении силы влечения или нарушении герметичности в аппарате. При соскальзывании чашечки можно попытаться наложить ее вторично, но при повторном соскальзывании продолжать операцию нельзя и необходимо родоразрешение другим методом.
Плод иногда подвергается травматизации: на головке плода наблюдаются кефалогематомы, возникают мозговые симптомы, судороги и др. Причинами таких осложнений являются нарушение техники выполнения операции, несвоевременность применения ее, а также тяжесть патологического
Рис. 23.26. Наложение чашечки вакуум-экстрактора
Рис. 23.27. Тракции вакуум-экстрактором
состояния роженицы, послужившая показанием для операции.
Операция наложения акушерских щипцов (applicatio forcipes obstet-riciae) имеет целью искусственное извлечение плода за головку (редко за ягодицы) при срочной необходимости закончить второй период родов. Инструменты, применяемые для этого, называются акушерскими щипцами (forceps obstetriciae). Они были изобретены в начале XVII века Чемберленом (рис. 250). Рис. 250. Акушерские щипцы Чемберлена (а). Акушерские щипцы Пальфина («железные руки»)-manus ferreae Palfynianae (б).Однако он не обнародовал свое изобретение и честь открытия щипцов (1723) справедливо принадлежит И. Пальфину. В дальнейшем было предложено несколько сот моделей акушерских щипцов.
Устройство щипцов
Почти все предложенные модели щипцов могут быть разделены на четыре типа, причем устройство их отражает принципиальное отношение к этой операции тех или других акушеров.Основные типы щипцов: 1) русские, 2) английские, 3) французские, 4) немецкие.Русские щипцы Лазаревича (рис. 251), Гумилевского (рис. 252) не имеют тазовой кривизны, они прямые. В отличие от них другие три типа щипцов имеют две кривизны: головную и тазовую; ветви перекрещиваются.Основная модель щипцов, применяемая у нас до настоящего времени,- это щипцы Симпсона (рис. 253) в видоизменении Феноменова.
 |
Щипцы состоят из двух ветвей - правой и левой. Каждая ветвь (ramus) имеет три части: ложку (cochlear), замок (pars juncturae), рукоятку (manubrium). Общая длина инструмента 35 см; длина рукоятки с замком 15 см, ложки - 20 см. Ложка щипцов окончатая, окно овальной формы; длина его 11 см, ширина 5 см, оно окаймлено ребром (верхнее и нижнее при положении инструмента на столе). Ложка имеет так называемую кривизну для головки и тазовую кривизну (искривление по плоскости). Верхушки ложек при замыкании щипцов находятся на расстоянии 2,5 см; расстояние между наиболее отдаленными точками головной кривизны ложек при замыкании щипцов 8 см (большой поперечный размер головки до конфигурации ее 9 см). |
 |
Замок в щипцах Симпсона - Феноменова весьма прост; на левой ветви имеется выемка, в которую вставляется правая ветвь. Рукоятки щипцов прямолинейные, внутренняя поверхность их ровная, плоская, а наружная - ребристая, волнообразная, что предупреждает скольжение рук хирурга. На наружной поверхности рукояток близ замка находятся так называемые крючки Буша. Масса инструмента около 500 г. Ветви щипцов различают по следующим признакам: 1) на левой ветви замок и пластинка замка сверху, на правой - снизу; 2) крючок Буша и ребристая поверхность рукоятки (если положить щипцы на стол) на левой ветви обращены влево, на правой - вправо; 3) левую ветвь берут в левую руку и вводят в левую половину таза; правую ветвь берут в правую руку и вводят в правую половину таза. Действие щипцов. Из определения операции наложения щипцов вытекает, что основное их действие - влекущее. |
 |
Сила, которая необходима для операции наложения щипцов, не может быть точно определена, однако следует считать, что это сила, которую может применить один человек; применение чрезмерной силы, тем более двух человек, очень опасно и должно быть категорически отвергнуто. Выбор модели щипцов. Из огромного числа моделей щипцов достаточно иметь две: 1) отечественные прямые щипцы Лазаревича (образца 1887 г.) или Гумилевского, 2) английские щипцы Симпсона, видоизмененные Н. Н.Феноменовым. Показания к наложению щипцов могут быть объединены в следующие основные группы: 1) показания со стороны плода (асфиксия, угроза родовой травмы); 2) показания со стороны роженицы: а) недостаточность родовой деятельности, б) заболевания сердечно-сосудистой системы, в) заболевания дыхательных путей, почек, г) тяжелая нефропатия, эклампсия. |
Операции наложения акушерских щипцов и вакуум-экстракции плода относят к влагалищным родоразрешающим операциям. Частота применения различных родоразрешающих операций в современном акушерстве в значительной степени определяется с позиции перинатальной охраны плода. Необходимость использования влагалищных родоразрешающих операций в плановом порядке вытесняется выбором планового кесарева сечения. В то же время, для быстрого окончания второго периода родов эти операции являются операцией выбора.
Определение. Акушерские щипцы - это инструмент, применяемый для извлечения за головку живого доношенного плода через естественные родовые пути. Они предназначены для того, чтобы плотно обхватить головку и заменить изгоняющие силы влекущей силой врача. Родоразрешающая операция, при которой живой доношенный плод извлекают через естественные родовые пути с помощью акушерских щипцов, называется «операция наложения акушерских щипцов».
Щипцы являются только влекущим инструментом, но не ротационным и не компрессионным.
Исторический аспект. Считается, что акушерские щипцы были изобретены «врачом» 1 (умер в 1631 г.), сыном французского врача, гугенота, который, эмигрировав из Франции, обосновался в Саутгемптоне (Англия) в 1569 г.
Многие годы акушерские щипцы оставались фамильным секретом, передающимся по наследству, так как они являлись предметом наживы изобретателя и его потомков. Секрет был в дальнейшем продан за весьма высокую цену. Но жажда наживы возобладала: семья цинично продала только одну ветвь (ложку) щипцов, что не позволило другим врачам успешно завершать роды. Спустя 125 лет (1723) акушерские щипцы были «вторично» изобретены женевским анатомом и хирургом И. Пальфином и немедленно обнародованы, поэтому приоритет в изобретении акушерских щипцов по праву принадлежит ему. Инструмент и его использование быстро получили широкое распространение. В России акушерские щипцы впервые были применены в 1765 г. в Москве профессором Московского университета И.Ф. Эразмусом. Однако заслуга внедрения этой операции в повседневную практику неотъемлемо принадлежит основоположнику русского научного акушерства Нестору Максимовичу Максимoвичу-Амбодику (1744-1812). Свой личный опыт он изложил в книге «Искусство повивания, или наука
1 Мировое врачебное сообщество постановило никогда не произносить имя обманщика, нарушившего клятву Гиппократа.
о бабичьем деле» (1784-1786). По его чертежам инструментальным мастером Василием Коженковым (1782) изготовлены первые в России модели акушерских щипцов. В дальнейшем в развитие теории и практики операции наложения акушерских щипцов большой вклад внесли отечественные акушеры Антон Яковлевич Крассовский, Иван Петрович Лазаревич и Николай Николаевич Феноменов.
Устройство акушерских щипцов. Акушерские щипцы состоят из двух симметричных частей - ветвей, которые могут иметь отличия в строении левой и правой частей замка. Одна из ветвей, которую захватывают левой рукой и вводят в левую половину таза, называют левой ветвью, другую ветвь - правой.
В каждой ветви различают три части: ложка, элемент замка, рукоятка.
Ложка представляет собой изогнутую пластину, имеющую широкий вырез - окно. Закругленные края ложек называют ребрами (верхнее и нижнее). Ложка имеет особую форму, которая продиктована формой и размерами как головки плода, так и малого таза. Головная кривизна - это изогнутость ложек во фронтальной плоскости щипцов, воспроизводящая форму головки плода. Тазовая кривизна - это изогнутость ложек в сагиттальной плоскости щипцов, соответствующая по форме крестцовой впадине и до известной степени проводной оси таза. Ложки акушерских щипцов, не имеющих тазовой кривизны, носят название прямых щипцов (Лазаревича, Килланда).
Замок служит для соединения ветвей щипцов. Устройство замков неодинаково в различных моделях щипцов. Отличительной характеристикой является степень подвижности соединяемых им ветвей:
Русские щипцы (Лазаревича) - замок свободно подвижен;
Английские щипцы (Смелли) - замок умеренно подвижен;
Немецкие щипцы (Негеле) - замок почти неподвижен;
Французские щипцы (Левре) - замок неподвижен.
Рукоятка служит для захватывания щипцов и производства тракций. Она имеет гладкие внутренние поверхности, в связи с чем при сомкнутых ветвях они плотно прилегают друг к другу. Наружные поверхности частей рукоятки щипцов имеют рифленую поверхность, что предупреждает скольжение рук хирурга при производстве тракций. Рукоятку делают полой, чтобы уменьшить массу инструмента. В верхней части наружной поверхности рукоятки имеются боковые выступы, которые называют крючками Буша. При проведении тракций они представляют надежную опору для руки хирурга. Кроме того, крючки Буша позволяют судить о неправильном наложении акушерских щипцов, если при смыкании ветвей крючки расположены не друг против друга. Однако симметричное их расположение не может быть критерием правильности
Рис. 4.3.11. Акушерские щипцы Симпсона-Феноменова
наложения акушерских щипцов. В России чаще всего используют щипцы Симпсона-Феноменова (рис. 4.3.11).
Классификация. В зависимости от места расположения головки в малом тазу различают выходные и полостные акушерские щипцы.
Показанием для операции
наложения акушерских щипцов является возникшая опасность для матери или плода в период изгнания, которая может быть полностью или частично устранена быстрым родоразрешением. Показания для операции можно условно разделить на две группы: показания со стороны матери и показания со стороны плода.
Показания со стороны матери можно разделить на: связанные с беременностью и родами - акушерские показания (тяжелые формы гестоза, упорная слабость родовой деятельности и/или слабость потуг, кровотечение во втором периоде родов, эндометрит в родах) и связанные с экстрагенитальными заболеваниями женщины, требующими «сокращения» потуг - соматические показания (болезни сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации, расстройства дыхания вследствие заболеваний легких, миопия высокой степени, острые инфекционные заболевания, тяжелые формы нервно-психических расстройств, интоксикация или отравление). Нередко имеется их сочетание.
Показания со стороны плода - острая гипоксия плода.
Условия для наложения акушерских щипцов. Для выполнения операции наложения акушерских щипцов необходимы определенные условия, обеспечивающие благоприятный исход как для роженицы, так и для плода. Если одного их этих условий нет, то операция противопоказана.
Для наложения акушерских щипцов необходимы следующие условия:
Живой плод;
Полное раскрытие маточного зева;
Отсутствие плодного пузыря;
Соответствие размеров таза матери и головки плода;
Головка плода должна находиться в выходе из малого таза стреловидным швом в прямом размере или в полости малого таза стреловидным швом в одном из косых размеров.
Операция наложения акушерских щипцов может быть проведена только при наличии всех перечисленных условий.
Акушер, приступая к наложению акушерских щипцов, должен иметь четкое представление о биомеханизме родов, которому придется искусственно подражать. Необходимо ясно представлять, какие моменты биомеханизма родов головка плода уже проделала, и какие ей предстоит совершить во время тракций.
Подготовка к операции наложения акушерских щипцов включает несколько моментов: выбор метода обезболивания, подготовка роженицы, подготовка акушера, влагалищное исследование, проверка щипцов.
Операцию наложения акушерских щипцов проводят в положении роженицы на спине с ногами, согнутыми в коленных и тазобедренных суставах. Перед операцией мочевой пузырь должен быть опорожнен. Наружные половые органы и внутренние поверхности бедер обрабатывают дезинфицирующим раствором. Руки акушера обрабатывают, как для хирургической операции.
Перед операцией необходимо проверить сами щипцы. В связи с тем, что при извлечении головки плода в щипцах возрастает риск разрыва промежности, наложение акушерских щипцов должно сочетаться с эпизиотомией.
Непосредственно перед наложением щипцов необходимо произвести тщательное влагалищное исследование с целью подтверждения наличия условий для проведения операции и определения места положения головки по отношению к плоскостям малого таза.
Обезболивание. Выбор метода обезболивания зависит от состояния женщины и показаний к проведению операции. В тех случаях, когда активное участие женщины в родах представляется целесообразным (слабость родовой деятельности или/и острая гипоксия плода у соматически здоровой женщины), операция может быть выполнена с применением длительной перидуральной анестезии (ДПА) или ингаляции закиси азота с кислородом. У рожениц, которым потуги противопоказаны, операцию выполняют под наркозом. Анестезия не должна оканчиваться после извлечения ребенка, так как операция наложения полостных акушерских щипцов иногда сопровождается контрольным ручным обследованием стенок полости матки.
Техника операции. Операция состоит из пяти основных моментов:
Первый момент - введение и размещение ложек;
Второй момент - замыкание щипцов;
Третий момент - пробная тракция;
Четвертый момент - извлечение головки;
Пятый момент - снятие щипцов.
Для введении ложек существует первое «тройное» правило (правило трех «Л» и трех «П» или «три слева - три справа»):
1) левую ложку берут в левую руку и вводят в левую сторону таза матери под контролем правой руки акушера;
2) правую ложку берут в правую руку и вводят в правую сторону таза матери под контролем левой руки акушера.
Для контроля положения левой ложки акушер вводит во влагалище полуруку, т.е. четыре пальца (кроме первого) правой руки. Полурука должна быть обращена ладонной поверхностью к головке и вводится между головкой и левой боковой стенкой таза. Правый большой палец остается снаружи и отводится в сторону. После введения полуруки приступают к наложению ложки.
Рукоятку щипцов захватывают особым образом: по типу писчего пера или по типу смычка. Особый вид захвата ложки щипцов позволяет избежать приложения силы при ее введении.
Перед введением ложки в родовые пути рукоятку щипцов отводят в сторону и располагают параллельно противоположной паховой складке, т.е. при введении левой ложки параллельно правой паховой складке, и наоборот. Верхушку ложки помещают на ладонной поверхности полуруки, находящейся во влагалище. Заднее ребро ложки располагается на боковой поверхности 4-го пальца и опирается на отведенный большой палец.
Продвижение ложки в глубь родового канала должно совершаться в силу собственной тяжести инструмента и за счет подталкивания нижнего ребра ложки I пальцем правой руки. При этом траекторией движения конца рукоятки должна быть дуга. Рукоятка щипцов по мере введения ложки опускается книзу и принимает горизонтальное положение (рис. 4.3.12).
Рис. 4.3.12. Положение ветви щипцов при введении ложки
Полурука, находящаяся в родовых путях, является рукой-проводником и контролирует правильность направления и расположения ложки. С ее помощью акушер следит, чтобы верхушка ложки не направлялась в свод, на боковую стенку влагалища и не захватила край шейки матки. После введения левой ложки, чтобы избежать смещения, ее передают ассистенту. Вторую (правую) ложку вводят теми же приемами, что и первую, соблюдая «тройное» правило: правую ложку берут в правую руку и вводят в правую сторону таза матери под контролем левой полуруки.
Правильно наложенные ложки на головке плода размещаются согласно второму «тройному» правилу:
Длинник ложек проходит через уши от затылка к подбородку вдоль большого косого размера (diameter mento-occipitalis) (рис. 4.3.13);
При этом ложки захватывают головку в наибольшем поперечнике так, чтобы теменные бугры находились в окнах ложек щипцов;
Линия рукояток щипцов обращена к ведущей точке головки.
Если ложки расположены несимметрично и для их замыкания требуется определенное усилие, значит, ложки наложены неправильно, их необходимо извлечь и наложить заново (рис. 4.3.14).
Третий момент операции - пробная тракция. Этот необходимый момент позволяет убедиться в правильном наложении щипцов и отсутствии угрозы их соскальзывания. Акушер правой рукой обхватывает рукоятки щипцов сверху так, чтобы указательный и средний пальцы лежали на крючках Буша. Левую кисть он кладет на тыльную поверхность правой, вытягивает указательный или средний палец и касается им головки плода в области ведущей точки (рис. 4.3.15). Если щипцы наложены правильно, то во время пробной тракции кончик пальца все время соприка-
Рис. 4.3.13. Расположение ложек при затылочном предлежании
Рис. 4.3.14. Замыкание щипцов
Рис. 4.3.15. Пробная тракция
сается с головкой. Если он удаляется от головки, то щипцы наложены не правильно. В этом случае щипцы необходимо переложить.
После пробной тракции приступают к извлечению головки. Для этого указательный и безымянный пальцы правой руки располагают на крючках Буша, средний - между расходящимися ветвями щипцов, а большой и мизинец охватывают рукоятки по сторонам. Левой рукой захватывают конец рукоятки снизу.
При извлечении головки щипцами необходимо учитывать характер, силу и направление тракций. Тракции головки щипцами должны подражать естественным схваткам. Для этого следует:
Имитировать схватку по силе: начинать тракции не резко, а слабым потягиванием, постепенно его усиливать и также ослаблять;
Производя тракции, не развивать чрезмерную силу и не увеличивать ее, откидывая туловище назад или упираясь ногой в край стола;
Между отдельными тракциями необходимо делать паузу в 0,5- 1 мин;
После 4-5 тракций размыкать щипцы и давать отдых головке на 1-2 мин;
Стараться производить тракции одновременно со схватками, усиливая, таким образом, естественные изгоняющие силы. Если операцию производят без наркоза, надо заставлять роженицу тужиться во время тракции.
Направление тракции определяется третьим «тройным» правилом - в полном объеме оно существует при наложении щипцов на головку, находящуюся в широкой части полости малого таза (полостные щипцы):
Первое направление тракций (от широкой части полости малого
таза к узкой) - книзу и назад, соответственно проводной оси таза (рис. 4.3.16) 1 ;
Рис. 4.3.16. Направление влечений при положении головки в широкой части полости таза
Второе направление тракции (от узкой части полости малого таза до плоскости выхода) - книзу (рис. 4.3.17);
Рис. 4.3.17. Направление влечений при положении головки в узкой части полости таза
Третье направление тракций (выведение головки в щипцах) - кпереди (рис. 4.3.18 и 4.3.19).
1 Все направления тракций обозначаются по отношению к вертикальному положению тела роженицы.
Рис. 4.3.18. Направление влечений при положении головки в выходе таза
Следует помнить, что щипцы являются влекущим инструментом; тракции должны производиться плавно в определенном направлении. Недопустимы качательные, вращательные и маятникообразные движения.
Порядок выполнения снятия щипцов до прорезывания головки следующий:
Взять правую рукоятку в правую руку, левую рукоятку в левую руку и, разводя их в стороны, разомкнуть замок;
Вывести ложки в порядке, обратном тому, в котором они вводились, т.е. сначала вывести правую ложку, а затем левую; при выведении ложек рукоятки следует отклонять в сторону противоположного пахового сгиба.
Трудности при проведении операции. На каждом этапе проведения операции могут иногда встречаются трудности.
Затруднения при введении ложек могут быть связаны с узостью влагалища и ригидностью тазового дна, что требует рассечения промежности.
Затруднения могут встретиться и при замыкании щипцов. Замок не закроется, если ложки щипцов размещены на головке не в одной плоскости или одна ложка введена выше другой. В этой ситуации необходимо
Рис. 4.3.19.
Выведение головки в щипцах
ввести руку во влагалище и исправить положение ложек. Неправильное положение ложек связано с ошибками в диагностике местоположения головки в малом тазу и расположения швов и родничков на головке, поэтому необходимо повторное влагалищное исследование и введение ложек.
Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 2893 | Нарушение авторских прав
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
