Осмотр родовых путей и ушивание разрывов. Разрыв шейки матки при родах – опасное осложнение

Сразу по окончании родов, в отличие от операций при старых разрывах, производят без предварительного иссечения и отсепаровки тканевых лоскутов, несмотря на неправильные формы раны.

Различают разрывы промежности 3 степеней.

К разрывам I степени относят разрывы задней спайки, задней стенки влагалища в ладье ямки преддверия влагалища и кожи промежности.

При разрывах II степени , кроме разрывов тканей, имеющихся при разрывах I степени, отмечаются также разрывы мышц тазового дна: луковичногубчатой мышцы (m. bulbospongiosus), поверхностной и глубокой поперечных мышц промежности (mm. transversi perinei super-ficialis et profundus) и сухожильного центра промежности (centrum tendineum perinei) с нарушением целости или отрывом мышцы, поднимающей задний проход. Разрыв промежности II степени кверху распространяется на влагалище, на одну или обе его стороны.

При разрыве промежности III степени разрывается частично (неполный разрыв) или полностью наружный сфинктер заднего прохода и прямая кишка (полный разрыв промежности). Кроме разрывов указанных степеней встречается центральный разрыв промежности, при котором разрываются влагалище, мышцы тазового дна, прямая кишка и наружный сфинктер заднего прохода, обычно с сохранением целости срединного шва.

Разрывы промежности происходят во втором периоде родов при рождении головки и плечевого пояса плода. Приступать же к операции зашивания разрыва следует по возможности сразу после рождения последа и осмотра родовых путей, если отсутствует необходимость во внутриматочных вмешательствах. При зашивании разрывов следует помнить, что ткани родовых путей сразу после родов отечны, гипе- ремированы и, хотя достаточно растяжимы, могут быть хрупкими; края раны нередко бывают размозженными, а вся рана кровоточит или заливается кровью из матки. Поэтому с разорванными тканями надо обращаться с большой осторожностью. В силу целого ряда обстоятельств (ночное дежурство и др.) зашивание разрывов мягких родовых путей, исключая разрыв матки, хирург производит с одним помощником или без помощника. Однако это не дает права игнорировать основные правила ведения операции и требует соблюдения правил асептики, так как после операции у родильниц возможно возникновение различных осложнений, особенно септических.

Специальной подготовки к операции зашивания разрывов промежности обычно не требуется. Но если роды произошли вне родильного стационара и родильница поступила не сразу после родов, а спустя 2-3 суток, ее следует подготовить к операции. В подобных случаях накануне родильнице следует дать слабительное (30-50 г касторового масла), утром перед операцией ставят очистительную клизму и сбривают волосы на половых органах.

Операция производится на родильной кровати или на операционном столе (гинекологическом кресле). Родильницу укладывают, как для влагалищной операции. Операционное поле обрабатывают 70 % спиртом этиловым и 0,5 % раствором йода спиртовым и изолируют стерильным бельем. Очистив рану от сгустков и жидкой крови, все ткани, на которых предполагается произвести оперативное вмешательство, тщательно инфильтрируют 0,25-0,5 % раствором новокаина. Можно произвести эту операцию под общим наркозом. Совершенно недопустимо зашивать разрывы родовых путей без обезболивания.

Перед тем как приступить к наложению швов на разрыв промежности, следует внимательно осмотреть шейку матки и влагалище. В случае обнаружения разрыва шейки его сразу же зашивают.

• Наилучшие условия для проведения операции обеспечивает эндотрахеальный наркоз с применением мышечных релаксантов. При этом подход к органу или опухоли не представляет больших трудностей, хирург не отвлекается от основной задачи, потому что [...]
• Экстраперитонеальное кесарево сечение, как наиболее рациональный метод операции, может быть рекомендовано для широкого внедрения в практику родовспомогательных учреждений наравне с методикой чрезбрюшинного кесарева сечения[...]
• Можно рекомендовать операцию внебрюшинного кесарева сечения для широкого внедрения в акушерскую практику, что будет способствовать сохранению здоровья матери и ребенка[...]
• Операцию можно выполнить под инфильтрационной анестезией. Для правильной ориентации края разрывов сначала сопоставляют, а затем фиксируют узловатыми кетгутовыми швами. Влагалище при этом может быть[...]
• В настоящее время нет единого мнения о способах оперативного лечения разрывов матки. Одни рекомендуют радикальные операции - полную экстирпацию или надвлагалищную ампутацию матки; другие - зашивание разрывов матки[...]
• Повреждение мочеточников возможно во время влагалищных операций. Так, производя операцию передней кольпорафии, высокой ампутации шейки матки, полной влагалищной экстирпации матки, можно захватить вместе с рыхлой соединительной тканью[...]
• Икота после операции наблюдается редко, появляется обычно на 2-е сутки после операции. Икота после операции является симптомом интоксикации и в этом случае прекращается по мере ее уменьшения[...]

Лечение разрывов промежности должно заключаться в немедленном их зашивании. Незашитые разрывы длительно за­живают, вторичным натяжением, разорванные ткани инфициру­ются, а открытая рана служит входными воротами для инфек­ции, приводя к возникновению послеродовых заболеваний.

В дальнейшем незашитые разрывы промежности сказыва­ются неблагоприятно на здоровье женщины, сопровождаясь функциональной несостоятельностью тазового дна, и могут при­вести к опущениям и выпаданиям внутренних половых органов. Зияющая половая щель способствует возникновению различных воспалительных заболеваний влагалища и шейки матки, воз­никновению эрозий. Разрывы третьей степени, сопровождаясь недержанием газов и кала, делают женщину нетрудоспособной и нетерпимой среди окружающих. Поэтому все обнаруженные разрывы подлежат зашиванию. И чем скорее это сделано после родов, тем наилучшие результаты.

Подготовка операционного поля при зашивании разрывов промежности - обычная для акушерских операций. Если заши­вают разрыв при значительном кровотечении, то следует ввести в глубь влагалища большой тампон из стерильной ваты или марли, который будет впитывать кровь во время наложения швов. Тампон удаляют сразу из влагалища после зашивания разрыва.

При наложении швов на разрыв промежности необходи­мо следить за тем, чтобы раневые поверхности плотно приле­гали друг к другу, это способствует хорошему заживле­нию.

Рис. 85. Зашивание раз­рыва влагалища. Раздвинув введенные пальцы, обнажают рану в глубине влагалища.

С целью хорошего обнажения раны на всем протяжении, влагалище раскрывают с помощью подъемника и влагалищных зеркал. При отсутствии помощника можно двумя разведенны­ми пальцами (указательным и средним) левой руки в стерильной резиновой пер­чатке раздвинуть вход во влагалище и раскрыть рану (рис. 85). По мере зашива­ния раны в глубине влагали­ща пальцы постепенно из­влекают и ими раздвигают
края раны в области задней спайки и промежности. За­шивание разрывов про­межности и влагалища про­изводят под обезболивани­ем (рис. 86). Анестезия не только избавляет женщи­ну от боли, но и позволяет хорошо раскрыть рану на всем протяжении, точно определить размеры и направ­ление разрыва. При отсут­ствии этих условий можно зашить кожу промежности и слизистую влагалища, а поврежденные мышцы промежности и тазового дна останутся невосстановленными (рис. 87). Операция будет иметь космети­ческий характер (рис. 88). Особенно серьезно следует отно­ситься к зашиванию разрывов III степени (рис. 89). Если при зашивании подобного разрыва не будут соединены концы поврежденного сфинктера заднепроходного отверстия, результат операции окажется неудовлетворительным. Разошедшиеся кон­цы сфинктера, сокращаясь, скрываются в глубине раны и без внимательного тщательного осмотра, и знания топографических отношений их нелегко обнару­жить, особенно при плохом обезболивании. Поэтому при отсутствии квалифицированно­го специалиста, целесообраз­нее отложить зашивание раз­рыва промежности III степени до утра, чем получить неблаго­приятный результат при пло­хом зашивании такого разрыва.

Рис. 86. Обнажение раны в нижней части влагалища.

Рис. 87. Вверху - неправильно наложенные швы; внизу- правильно наложенные швы.

Рис. 88. Наложение швов на заднюю стенку влагалища (а); на промежность (б).

Рис. 89. Разрыв промежности III сте­пени. 1 - передняя стенка влагалища; 2 - верх­ний конец разрыва; 3 - задняя спайю; 4 - слизистая прямой кишки, 5 - финктер; 6 - задний проход.

Зашивание разрыва про­межности первой степени начи­нают сверху, проводя первый узловой кетгутовый шов в углу влагалищной раны. Вкол и выкол производят отступя от края разрыва на 0,5-1 см. Иглой подхватывают ткани, лежащие в глубине раны. Ко­жу промежности зашивают шелком. Края кожной раны можно соединить и металли­ческими скобками.

При разрывах промежно­сти второй степени (рис. 90) необходимо найти верхний угол разрыва. Он чаще всего нахо­дится слева или справа от columnae rugarum. На промежности подобный разрыв часто до­ходит почти до заднепроходного отверстия и в глубину достига­ет мышц тазового дна (m. levator ani). В результате расхожде­ния поврежденных мышц в глубине разрыва образуются полос­ти, наполняющиеся кровью. Кровоточащие сосуды перевязывают с помощью кетгутовых лигатур и затем приступают к зашива­нию раны во влагалище. При наличии двух боковых разрывов их зашивают поочередно. Погружными кетгутовыми швами или одним непрерывным соединяют раневые поверхности в глу­бин с разорванной промежности и затем узловыми шелковыми швами соединяют края раны кожи промежности (рис. 91).

При разрывах третьей степени нарушается целость жома заднепроходного отверстия (sphincter ani) и стенки прямой кишки. При этом часто разрыв сопровождается значительным повреждением паравагинальной и параректальной клетчатки. Поэтому необходимо хорошо знать методику этой операции, иметь ассистента, хорошее освещение и обезболивание.

Прежде всего, необходимо тщательно соединить края раны в стенке прямой кишки и разорванной круговой мышцы сфинкте­ра, концы которой вследствие ретракции уходят в глубину раны.

Рис. 90. I. Разрыв промежности первой степени. 1- передняя стенка влагалища; 2 - Columna rugarum post; 3 - задняя спайха; 4- кожа промежности. II. Разрыв промежности второй степени: 1- Columna rugarum anterior; 2- край разрыва; 3 - Columna rugarum posterior; 4- задняя спайка; 5 - пазоовзнная кожа промежности.

Рис. 91. Наложение швов при разрыве второй степени (а). Зашивание разры­ва влагалища и промежности. Наложен непрерывный погружной шов; проведены поверхностные узловатые лигатуры (б).

Тонкими лигатурами из шелка, реже кетгута, соединяют края кишечной раны таким образом, чтобы игла не прокалывала сли­зистую оболочку, а проходила бы только через подслизистую (рис. 92, а). С этой целью на левой стороне раны делают выкол, а на правой - вкол по самой границе слизистой оболочки.

И. Л. Брауде указывает и другой более простой способ заши­вания раны прямой кишки, особенно в менее благоприятных ус­ловиях для операции, который легче выполним. Зашивание на­чинают также с угла разрыва кишки и производят тонким шел­ком. Лигатуру проводят через слизистую кишки так, чтобы пос­ле завязывания узел лежал на слизистой в просвете кишечной трубки. Для этого иглу вкалываем на одной стороне разрыва, например на правой, со стороны слизистой и выводим наружу под слизистой; на другой же стороне иглу вкалываем со стороны подслизистой, а выводим со стороны слизистой. Лигатуру остав­ляем длинной в просвете кишки. При этом завязаннук лиг.туру при проведении следующей не надо потягивать кверху, как это делают обычно, а, наоборот, оставлять ее свисающей в просвет кишки (рис. 92, б).

Рис. 92. Зашивание разрыва III сте­пени: а - наложение швов на разрыв прямой киш­ки. Швы, проведенные через стенку кишки, не захватывают, ее слизистой: б - наложение тонких шелковых швов на кишеч­ную рану проводят так, чтобы после завя­зывания лигатур узлы лежали на стороне слизистой прямой кишки.

После зашивания кишки со стороны слизистой на всем про­тяжении накладывают шов на концы жома заднепроходного от­верстия, им захватывают концы кольцевой мышцы, которые после разрыва ретрагировались и скрылись в глубине. Эти кон­цы извлекают с помощью небольшой круто изогнутой иглы, ко­торую вкалывают на одной стороне и выкалывают у края раны на этой же стороне; на другой стороне проделывают то же самое (рис. 93). Концы сфинктера могут быть соединены лигату­рой, проведенной со стороны кожи промежности (рис. 94). После того, как прямая кишка зашита, сшивают погружными тонкими кетгутовыми швами наиболее глубокий слой раны, слегка захватывая ими мышечный слой кишки с окру­жающей клетчаткой. После этого разрыв III степени превращается в глубокий разрыв II степени, который и зашивают обычным способом (рис. 95).

Рис. 93. Погружной шов, соединяю­щий края разорванной мышцы сфинктера.

Рис. 94. Сшивание сфинктера. Концы разорванного сфинктера соединяют лигатурой, проведенной со стороны кожи промежности.

Рис. 95. Зашивание полного разрыва промежности. После зашивания разрыва прямой кишки и сфинктера раз­рыв превратился в разрыв II степени

Шелковые лигатуры, наложенные на рану прямой кишки, лежат в просвете кишечной трубки и по окончании операции сви­сают в виде пучка из заднепроходного отверстия.

В послеоперационном периоде они постепенно прорезываются и выходят наружу.

Этот метод операции более простой, и дает хорошие резуль­таты (И. Л. Брауде). Кожную рану смазывают йодной настой­кой и всю вульву, промежность, лобок и паховые складки - стерилизованным вазелиновым маслом, что предотвращает ма­церацию кожи, и слизистой входа во влагалище.

На промежность целесообразно класть стерильные закладки из марли, меняя их несколько раз в сутки. Наружные половые органы 2-3 раз в день и после дефекации обмывают слабым раствором перманганата калия.

Клизмы после зашивания глубоких разрывов не применяют, а если стула нет, дается легкое слабительное на 2--3-й день; при гладком течении послеоперационного периода кожные швы снимают на 5-6-й день. Швы с промежности снимают на 5- 6-й день.

Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии, Л.С. Персианинов, Н.Н. Расстригин, 1983г.

– это патологическое состояние, которое характеризуется повреждением задней спайки, мышц тазового дна, стенок влагалища и прямой кишки, а также анального сфинктера в процессе родов. Клинически угроза разрыва промежности проявляется выпячиванием между анальным отверстием и влагалищем, отечностью, цианозом, который переходит в бледность, патологическим блеском кожных покровов, трещинами кожи. При возникновении разрыва промежности выявляется нарушение целостности тканей. Диагностика основывается на непосредственном осмотре промежности во время родов и ревизии родового канала после рождения последа. Лечение разрыва промежности хирургическое, включает в себя обработку раны и восстановление анатомической целостности поврежденных структур.

Общие сведения

Разрыв промежности – это травматическое повреждение в акушерстве и гинекологии , возникающее при чрезмерном давлении предлежащей части плода на влагалище и соседние анатомические структуры. Патология наблюдается у 12-16% всех рожениц, что делает ее самым распространенным осложнением при родах . У первородящих риск разрыва промежности в 1,5-3 раза выше, чем у рожающих повторно. Кроме того, в группу риска входят женщины с травматическими повреждениями промежности, рецидивирующими заболеваниями матки и влагалища в анамнезе. Актуальность данной патологии также обусловлена большим количеством потенциальных осложнений, в число которых входят септические заболевания, кровотечение, потеря тонуса анального сфинктера, опущение и выпадение влагалища и матки , формирование свища между влагалищем и прямой кишкой, нагноение и несостоятельность швов.

Причины и классификация разрывов промежности

Способность промежности к растяжению даже при благоприятном течении родов имеет свой предел. При прохождении предлежащей части плода через родовые пути создается дополнительное давление, которое при определенных обстоятельствах может вызвать разрыв промежности. Основными способствующими факторами являются стремительные роды , большой плод, использование акушерских пособий , анатомически узкий таз роженицы (чаще всего – инфантильный и плоскорахитический). К факторам риска относятся снижение тонуса тканей промежности (характерно для первородящих старше 35 лет), выраженное развитие мускулатуры данной области, частые вагиниты и кольпиты в анамнезе, наличие послеродовых рубцов. Также разрыв промежности может быть спровоцирован нерациональной, чрезмерно агрессивной тактикой врача-гинеколога.

В зависимости от этиологии и механизма развития разрывы промежности разделяют на:

• Самопроизвольные. Такие разрывы промежности возникают самостоятельно на фоне несоответствия анатомо-физиологических особенностей плода и половых путей роженицы.
• Насильственные разрывы промежности. Повреждения развиваются в результате проведения родоразрешающих операций или неадекватно выбранной тактики ведения родов.

Различают 4 степени тяжести разрывов промежности:

• I степень – разрыв кожных покровов, задней спайки. При этом мышцы тазового дна остаются неповрежденными.
• II степень – повреждение кожи, мышц, стенок влагалища при сохранении целостности анального сфинктера.
• III степень – сочетание всех вышеуказанных признаков II степени с разрывом сфинктера ануса.
• IV степень – разрыв промежности III степени в сочетании с повреждением передней стенки прямой кишки.

Отдельно выделяют центральный разрыв промежности. При нем рождение ребенка проходит через дефект, сформировавшийся между интактными задней спайкой и анусом. Также возможен разрыв региональных мышц при сохранении целостности кожных покровов. Данные варианты встречаются редко.

Симптомы разрыва промежности

Разрыву промежности почти всегда предшествует патологическое состояние, называемое угрозой разрыва промежности, которое является показанием к проведению перинеотомии или эпизиотомии . Патогенетически оно обусловлено компрессией регионарных кровеносных и лимфатических сосудов, приводящей к венозному и лимфатическому застою, ишемии. Клинически угроза разрыва промежности проявляется выраженным патологическим выпячиванием, нарастающим отеком, цианозом, который переходит в побледнение. Далее на кожных покровах появляется блеск, формируются трещины, после которых происходит разрыв промежности. Непосредственно разрыв промежности характеризуется нарушением целостности мягких тканей прилежащей частью плода. В зависимости от тяжести могут повреждаться кожные покровы, мышцы, стенки влагалища и прямой кишки, анальный сфинктер.

Основное осложнение разрыва промежности – кровотечение из регионарных кровеносных сосудов. Как правило, при I и II степени патологии кровопотеря минимальна. При III и IV степени, а также на фоне сопутствующего варикозного расширения вен может возникать массивное кровотечение. При нарушении целостности родовых путей всегда отмечается риск развития бактериальных осложнений.

Диагностика и лечение разрыва промежности

Постановка диагноза разрыва промежности не представляет трудностей. Она заключается в визуальном определении дефекта мягких тканей во время родоразрешения. При возможном наличии незначительного повреждения осмотр родового канала выполняется сразу же после туалета полости матки. Накануне родов в качестве подготовки к возможным осложнениям врачом акушером-гинекологом оценивается риск возникновения разрыва промежности. Для этого проводится сбор анамнеза, визуальный осмотр, изучаются данные предварительных исследований беременной и плода – УЗИ и т. д.

Лечение разрыва промежности осуществляется согласно общим принципам хирургической обработки ран и восстановления целостности мягких тканей. Вид обезболивания отличается в зависимости от тяжести повреждений. При I и II степени используется инфильтрационная или ишиоректальная анестезия, реже – внутривенное введение анестетика. При III и IV степени хирургическое вмешательство выполняется под общим обезболиванием. Суть операции при разрыве промежности заключается в послойном зашивании всех поврежденных структур при помощи хромированного кетгута, шелка, викрила. Независимо от характера повреждений вмешательство производится после ревизии маточной полости и влагалища и (при необходимости) восстановления их целостности.

После оперативного вмешательства проводится ежедневный контроль наложенных швов. Показана антисептическая сухая обработка промежности после дефекации и мочеиспускания. При отсутствии гнойных осложнений швы снимают на 4-6 день. На протяжении 15-20 дней после операции не рекомендуется занимать сидячее положение. Оперативное лечение при разрыве промежности III и IV степени должно осуществляться только опытными акушерами-гинекологами с участием нескольких ассистентов. Данные условия продиктованы технической сложностью операции и высоким риском развития осложнений. К наиболее значимым из них относятся опущение влагалища и матки или их выпадение, гематомы , потеря тонуса анального сфинктера с непроизвольной дефекацией, нагноение и несостоятельность швов.

Прогноз и профилактика разрыва промежности

Прогноз при разрыве промежности на фоне правильно проведенного хирургического лечения благоприятный. После снятия швов и заживления поврежденных тканей полностью восстанавливаются все тазовые функции. Вопрос относительно последующих беременностей решается индивидуально, но, как правило, противопоказаний к вынашиванию ребенка не возникает.

Непосредственная профилактика разрыва промежности во время родов при возникновении угрожающих симптомов подразумевает выполнение хирургических разрезов: срединного – перионеотомии или бокового – эпизиотомии. Данный шаг обусловлен тем фактом, что заживление ровных резаных краев происходит лучше, чем рваных. Лечение эпизиотомии и перинеотомии аналогично лечению разрыва промежности. В период беременности и до появления угрозы разрыва промежности профилактика включает в себя упражнения Кегеля, массаж промежности, начиная со II триместра, раннее лечение инфекционных и бактериальных патологий родовых путей, правильное дыхание, чередование периодов расслабления и напряжения при родах, регулярное посещение женской консультации.

В раннем послеродовом периоде производят осмотр мягких родовых путей. После обработки дезинфицирующим раствором наружных половых органов, внутренней поверхности бедер и лобкового сочленения осматривают наружные половые органы и промежность, затем, раздвинув стерильным тампоном половые губы, – вход во влагалище и нижнюю треть влагалища. Осмотр шейки матки производят с помощью зеркал.

Техника осмотра шейки матки влагалищными зеркалами и ушивание ее разрывов : левой рукой разводят большие и малые половые губы, широко обнажают вход во влагалище, затем, вводят заднее зеркало (ложкообразное) соответст­венно направлению влагалища (спереди сверху – кзади вниз), заднее зеркало располагается на задней стенке влагалища и слегка оттесняет кзади промеж­ность; потом, параллельно ему вводят переднее зеркало, которым поднимают кверху переднюю стенку влагалища. Если нужно увеличить доступ к шейке, вводят плоские пластинчатые зеркала в боко­вые своды влагалища. Шейку матки фиксируют двумя окончатыми щипцами за переднюю губу на расстоянии 1,5-2 см. Перекладывая последовательно инструменты по наружному краю всей шейки в направлении по ходу часовой стрелки производят осмотр. При наличии разрывов накладывают швы, первый шов накладывается на 0,5-1 см выше от начала разрыва.

Все обнаруженные разрывы мягких родовых путей также ушиваются:

А) зашивание разрывов влагалища – обнажают разрывы с помощью зеркал и накладывают кетгутовые швы, начиная с верхнего угла раны. Встречающиеся отдельно кровоточащие сосуды захватывают зажимом и перевязывают.

Б) зашивание разрывов промежности – начинают с верхнего угла разрыва

При разрыве промежности I степен И (разрыв задней спайки, стенки влагалища в области нижней трети и кожи промежности) вход во влагалище раздивают двумя пальцами левой руки, отыскивают угол раны, затем последовательно сверху вниз накладывают на край стенки влагалища узловатые кетгутовые швы, отступив друг от друга на 1-1,5 см, до формирования задней спайки. На кожу промежности накладывают шелковые (лавсановые) швы, скобки Мишеля. Иглу следует проводить под всей раневой поверхностью, т. к. в противном случае остаются карманы, щели, в которых скапливается кровь, что мешает первичному заживлению раны.

При разрывах промежности II степени (как разрыв I степени + разрыв мышц тазового дна) вначале накладывают кетгутовые швы на верхний угол раны, затем несколькими погружными швами соединяют разорванные мышцы промежности, а затем уже накладывают швы на слизистую влагалища до задней спайки и на кожу.

При разрывах промежности III степен И (как разрыв II степени + разрыв сфинктера прямой кишки и иногда ее стенки) вначале восстанавливают стенку прямой кишки, затем отыскивают концы разорванного сфинктера и соединяют их, после чего накладывают швы в том же порядке, что и при разрыве промежности II степени.