Гинекологические истории болезни. Данные лабораторных и инструментальных исследований. клинической истории болезни
Возраст: 26 лет
Семейное положение: замужем, 1 ребенок.
Профессия: экономист.
Время поступления в клинику: 25 октября 2002 года.
Клинический диагноз: Обострение хронического сальпингоофорита. Нарушение менструального цикла — метроррагия. Эрозия шейки матки.
ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ
Жалобы на постоянные, умеренные, тянущие боли внизу живота, на нарушение менструального цикла, на маточное кровотечение.
Два года спустя он присоединился к проказе в Бергене, Норвегия. Он изучил микробную теорию в Вене и был убежден, что прокаженный был инфекционным заболеванием. Другим не менее любопытным фактом является то, что он зять Дэниелсона. Он начинает путешествовать по Норвегии и видеть прокаженных. Наблюдает кожу от носа пациента с продвинутой стадией, в котором он находит тела стержнеобразной формы. Он предпринимает 12 попыток вакцинировать животных, сам и несколько добровольцев, использующих лептоматозную ткань.
Внедрение инфекционного материала в роговицу пациента без его согласия, где он теряет работу в проказыриуме. Он был сторонником идеи о том, что изоляция зараженного является ключевым фактором в ограничении инфекции. Он уехал в Соединенные Штаты, где, наконец, опроверг теорию наследственных ног. Он изучает иммигрантов из Миннесоты и Висконсина. Если болезнь была наследственной, она имела бы такой же эффект у потомства.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Родилась в Оше 31 августа 1976 года, 2-м ребенком. В детстве росла и развивалась нормально, от сверстников не отставала. Начала ходить с девяти месяцев. С 6-ти лет пошла в школу, училась хорошо. После ее окончания училась на факультете экономики. После чего не работала. Материально обеспечена, проживает в 3-х комнатной квартире с семьей из шести человек. Питание регулярное — 3 раза в день, полноценное, разнообразное.
В исследовании 156 пациентов он не обнаружил заболеваемости у потомства. Логически, он принимает эти результаты как неоспоримое доказательство того, что прокаженный не является наследственным заболеванием. Лепа никогда не искусственно культивировалась в искусственной среде. Можно выращивать у некоторых мышей, броненосцев и определенного типа обезьян.
Существует революция в лечении болезни - сульфонамиды обнаружены в 30-х годах 20-го века. Первоначально Дапсон использовался как монотерапия, но сопротивление развивалось в 1970-х годах. Приблизительно 10 миллионов пациентов вылечиваются с ежегодным рецидивом менее 1%. Статья предоставлена благодаря любезности.
ПЕРЕНЕСЁННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Детские инфекции. ОРВИ. В 13 лет перенесла острый пиелонефрит. В 15 лет перенесла острый аппендицит. В 1993 году перенесла обострение хронического сальпингоофорита. В 1997 году перенесла послеродовой эндометрит.
ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИ
Не курит. Алкоголь употребляет редко в малых объемах.
АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Медицинская история - это сводка данных о здоровье исследователя. Цель состоит в том, чтобы получить наиболее полное представление о проблемах со здоровьем, с которыми исследуется лечение или которое лечится. Мы получаем эту информацию во время интервью с пациентом или его родственниками или родственниками. Правильно принятая медицинская история абсолютно необходима для врачей в дифференциальной диагностике и планировании следующей процедуры.
В искусстве общения и истории болезни врач развивается и совершенствуется на протяжении всей своей жизни. Мы стараемся вести беседу в спокойной обстановке, где присутствие других людей не мешает нам или чрезмерному шуму. Чрезмерная спешка также мешает «близкому» контакту между врачом и пациентом, что так важно для получения ряда часто хитрых сведений.
Аллергические реакции на пищевые продукты и лекарственные средства не отмечает. Популяция А.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Инфекционный гепатит, венерические заболевания, малярию и туберкулёз отрицает. Последние 6 месяцев кровь не переливалась, у стоматолога не лечилась, за пределы города не выезжала и контакта с инфекционными больными не имела.
Основные правила для взятия истории
Беседа ведется в спокойной обстановке, где ни один другой персонал не отвлекает нас или излишний шум на пациента, мы потратим достаточно времени, чтобы избежать спешки, которая может привести как к упущению важной информации, так и к потере доверия пациента, мы ставим вопросы в форме, которую человек может понять, т.е. адаптируя его к своему ментальному уровню, мы не задаем вопросов наводящим на размышления. Вопрос не должен содержать в то же время ответа, который мы представляем этому пациенту. Примером этого неуместно выбранного вопроса является: «Вы страдаете от этого, когда вы идете на лестницу?». Более уместно спросить пациента: «Когда приходят эти боли?» Мы никогда не жалуемся пациенту, хотя они кажутся тривиальными с нашей точки зрения. Мы не заменяем их профессиональными выражениями. мы отмечаем «язык тела», который может предоставить ценную информацию пациенту, не обращаясь к пациенту. Он служит основной идентификацией пациента.
НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ
Родители и ближайшие родственники здоровы. Муж со слов здоров.
АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Первые месячные появились в 13 лет; установились сразу. Характер менструального цикла: 25-27 дней по 3-4 дня, менструации слабо болезненные, умеренные.
Половую жизнь начала с 19 лет в браке. Состоит в первом зарегистрированном браке. Взаимоотношения с родителями мужа удовлетворительные. Применяла механическую, гормональную и биологическую контрацепцию.
Правильное назначение таких данных для документации имеет первостепенное значение и должно быть уделено должное внимание. В частности, в сегодняшнее «цифровое» время, когда документация ведется в компьютерной форме, плохо зарегистрированный номер пациента может привести к потере ряда ценных результатов и экзаменов.
Причина принятия. Краткая краткая информация о причине приема на повторные госпитализации укажет дату последней госпитализации. Эти данные облегчат поиск предыдущей документации для сравнения результатов лабораторных исследований, экзаменов, лекарств и т.д. Контакт с ближайшими родственниками - контактный адрес, телефон. Вы можете лучше регистрировать контакты для большего числа членов семьи, например, обеспечивать потребности в гигиене, разрешать уход, информировать семью о своем состоянии и, к сожалению, даже в случае смерти.
Имела 2 беременности. Первая в 1997 году закончилась срочными родами. Послеродовой период осложнился эндометритом. Вторая беременность была в начале 2001 года, закончилась медицинским абортом по собственному желанию.
В 1993 году перенесла обострение хронического сальпингоофорита. Развитие заболевания связывает с сильным переохлаждением.
Мы спрашиваем о семейной заболеваемости
Мы узнаем о здоровье ваших ближайших родственников. Мы исследуем заболеваемость, которая может повлиять на здоровье исследуемого лица. Если они умерли, у нас есть возраст и причина смерти. Личная история - хронологический список болезней, операций, травм и их осложнений с детства до наших дней.
Мы никогда не использовали маркировку х лет назад. Такое указание может привести к ошибкам и ошибкам на протяжении многих лет. Мы также не забываем о зараженных детских инфекционных заболеваниях, потому что их появление во взрослой жизни может сопровождаться более сложным и более серьезным курсом, чем у детей. Кроме того, данные о частых респираторных инфекциях, повторной стенокардии или инфекциях мочевых путей имеют незначительное значение в мозаике информации, чтобы объяснить текущие трудности и найти оптимальные решения.
ТЕЧЕНИЕ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Считает себя больной с середины сентября 2001 года, когда в середине менструального цикла появились мажущие кровянистые выделения, продолжающиеся до очередной менструации (1-е числа октября). Наступившая менструация была обильная и длительная. 24 октября появились постоянные, умеренные, тянущие боли внизу живота. 25 октября утром началось маточное кровотечение. В связи с этим обратилась в женскую консультацию по месту жительства. После обследования больная была сразу направлена в Ошский городской перинатальный центр с предварительным диагнозом: «Нарушение менструального цикла. Подозрение на внематочную беременность». Возникновение заболевания больная связывает с длительным стрессом (болезнь ребенка) и переохлаждением.
Мы сосредоточены на заболеваниях всех систем, то есть
Подробная информация о травмах, их характере и частоте может быть руководством, например, чтобы предложить подозрение на плотность костной ткани и структуру кости при остеопорозе. Он содержит список постоянно используемых лекарств, включая лекарственную форму, прочность, дозировку.
В случае, если у пациента произошли изменения в препарате, используемом в последние несколько дней, эти лекарства также можно отметить, потому что только изменения в медикаментах могут объяснить некоторые из трудностей. Целью социальной истории является ознакомление с условиями, в которых пациент живет и работает. Подробное знание условий жизни может помочь нам как на этапе диагностики, так и принятия решения о методе лечения и планируемом выпуске. Особенно во внутренней медицине, где преобладают пожилые пациенты, эта информация играет важную роль.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Общий осмотр: Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Нормостенического типа телосложения, умеренного питания. Кожные покровы телесного цвета, обычной влажности. Кожа эластичная, тургор тканей сохранен. Имеется послеоперационный шрам в правой подвздошной области. Волосяной покров равномерный, соответствует полу. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Склеры не изменены. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Язык обычных размеров, влажный, чистый, сосочки выражены. Осанка правильная, походка без особенностей. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен. Рост 175 см, вес 60 кг.
Например, 90-летний старший, живущий один в своем доме, потребует короткого пребывания в больнице на стационарной кровати с диарейной болезнью. Напротив, тот же самый старший, живущий с дочерью, который заботится о нем, может лечиться амбулаторно по соглашению со своей семьей.
Основные данные социальной истории
Несоответствие личной жизни может быть источником многих соматических трудностей. жилищные условия - важны пол, высота, тип отопления, доступ к дому, качество жилья, наличие транспортных средств и т.д. - сосредоточение внимания на факторах риска, таких как чрезмерный физический стресс, стрессовая среда, загрязняющие вещества на рабочем месте. Мы также должны иметь в виду предыдущую работу, где могли бы быть многолетние контакты с этими рисками. Тип выполненной работы также влияет на оценку работоспособности пациента. пенсионер - старость или инвалидность, основания для пенсии по инвалидности, с того момента. При исследовании аллергий на пациента мы не должны забывать спрашивать о связанных с наркотиками аллергии или диагностических и терапевтических характеристиках.
Сердечно-сосудистая система: Пульс симметричный, частотой 76 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные; соотношение тонов не изменено. Артериальное давление 115/80 мм.рт.ст.
Дыхательная система: Тип дыхания — грудной. Форма грудной клетки — правильная. Грудная клетка эластичная, безболезненная. Дыхание везикулярное.
Мы ориентируемся на следующие аллергические реакции
Даже с совершенно отрицательной аллергической историей целесообразно, чтобы судебные причины явно заявляли, что лекарственная аллергия отрицает пациента. Аллергия на наркотики - название препарата, тип и тип аллергической реакции, когда реакция произошла с аллергией на контрастные агенты сенной лихорадкой, пылевой аллергии, пыльцы, аллергией на аллергию на аллергию на штукатурку.
Гинекологическая история является неотъемлемой частью женщин. Они не должны пропустить следующую информацию. Менструальный цикл - первое назначение, период цикла и продолжительность, дата последней менструации. У женщин детородного возраста необходимо просить о скоплении климакса в течение многих лет, например, гормональное замещение числа родов абортов гинекологическая хирургия гормональная контрацепция. Потребление алкоголя и табачных изделий связано с огромным социально-экономическим бременем для общества.
Пищеварительная система: Живот умеренно-болезненный в гипогастральной области. В остальных областях живот мягкий, безболезненный. Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, не выходит из-под края реберной дуги. Границы печени по Курлову в норме. Селезенка не пальпируется.
Мочевыделительная система: В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.
Отношения между злоупотреблением алкоголем и заболеваниями печени столь же очевидны, как и связь между курением и респираторными заболеваниями. По этим причинам необходимо систематически исследовать использование привыкающих веществ, а в дифференциальной диагностике - трудность их подсчета.
Курение - у курильщика нас интересует, какой табачный дым, продолжительность использования, ежедневное потребление. Если курильщик уже остановился успешно, мы укажем количество времени курения и количество ежедневного потребления. алкоголь - всегда необходимо указывать тип алкоголя, кроме суточной дозы! Если у пациента отрицательная алкогольная история, ему или ей также следует попросить пить пиво. Кроме того, тип кофе играет определенную роль, поскольку количество кофеина, содержащегося, весьма различно между видами. Наиболее часто используемые препараты включают анальгетики, бензодиазепины, снотворные и психофармацы. наркотики - употребление наркотиков из танцев через каннабис для парентерально применяемых препаратов всегда целенаправлено и ответ записывается. Использование наркотиков также может предупредить нас о пятнах кожи, которые мы обнаруживаем во время физического обследования. другие привычки.
- Наркотики.
- Наркомания также широко распространена из-за частых полипрагмазий.
СПЕЦИАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Status genitalis: Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Область ануса и больших половых губ без видимых патологических изменений. Слизистая входа во влагалище обычного цвета, влажная, чистая.
P.S. Шейка матки цилиндрической формы, эррозирована, умеренно гиперемирована. Наружный зев закрыт, овальной формы. Слизистая влагалища обычной окраски, без изъязвлений. Выделения кровянистые, менструального характера, умеренные.
От пациента мы сначала пытаемся выяснить причины, побудившие его обратиться за медицинской помощью. Основываясь на информации из рассказа пациента, мы ищем симптомы, которые указывают на конкретное заболевание. Анамнестические данные, наряду с ранее известными результатами лабораторных и визуальных методов, хронологически описаны и описаны наиболее подробно. Выражения Лайка не заменяются специализированными терминами, а цитируются как указано пациентом. Индивидуальные показатели, полученные непрерывным, непрерывным, повествованием пациента, впоследствии проверяются или опровергаются целенаправленными дополнительными запросами.
P.V. Шейка матки умеренно-подвижная, плотноэластическая, размером 4 см. Тело матки нормальных размеров, мягкое, безболезненное, расположено по центру. Слева пальпируется увеличенный эластический яичник. Справа утолщенные, болезненные придатки. Своды влагалища глубокие, безболезненные.
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ
ИССЛЕДОВАНИЙ
Результаты лабораторных исследований:
- Клинический анализ крови.
Эритроциты- 3,5х10 12 /л
Цвет. показатель — 0,9
Лейкоциты- 10х10 9 /л
эозинофилы- 1%
палочкоядерные- 1%
сегментоядерные- 66%
лимфоцитов- 29%
моноцитов- 3%
CОЭ — 23 мм/ч
- Биохимический анализ крови.
Общ. белок 72 г/л
Креатинин 73 ммоль/л
Билирубин общ. 12 мкмоль/л
Сахар 3,9 ммоль/л
- Анализ мочи.
Цвет желтый Белок 0
Прозрачность полная Сахар 0
Реакция кислая Уробилин (-)
Уд. вес 1020 Желч. пигменты (-)
Лейкоциты 3-5 в поле зрения
Эритроциты свеж. 0-1 в поле зрения
Эпителий плоский 1-4 в поле зрения
- Цитологическое исследование.
Цервикальный канал — типический цервикальный эпителий, кровь. Шейка матки — типический плоский эпителий, кровь. Влагалище — преобладание промежуточных клеток, кариопикнотический индекс 35%.
- Исследование на гонококк.
Уретра эпителий 5-10 Цервикальный канал эпителий 5-10
лейкоциты 5-10 лейкоциты 10-20
флора Гр (-) флора Гр (-)
Гонококки не обнаружены.
- УЗИ органов малого таза.
Заключение: Мелкокистозные изменения правого яичника. Слева жидкость в маточной трубе.
Результаты инструментальных исследований:
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Обострение хронического сальпингоофорита. Нарушение менструального цикла — метроррагия. Эрозия шейки матки.
Обоснование клинического диагноза
Полученные данные (жалобы на постоянные, умеренные, тянущие боли в низу живота, на расстройство менструального цикла — метроррагию, перенесенные женщиной послеродовой эндометрит и обострение хронического сальпингоофорита, болезненность при пальпации гипогастральной области, мягкая матка, увеличенный эластический левый яичник и утолщенные, болезненные правые придатки, лейкоцитоз, наличие жидкости в левой трубе на УЗИ) позволяют заподозрить обострение хронического сальпингоофорита.
При осмотре в зеркалах обнаружена эррозированная и гиперемированная шейка матки, значит, в диагноз нужно включить эрозию шейки матки.
Дифференциальный диагноз
Воспаление придатков матки при хроническом течении заболевания чаще всего приходится дифференцировать от трубного аборта. Но при последнем имеется задержка менструаций на 3-5 недель. При аднексите задержки менструаций обычно не бывает, или же наблюдается расстройство менструального цикла. Обязательно выявление субъективных признаков беременности при трубном выкидыше, в то время как при воспалении придатков эти признаки отсутствуют. Наблюдаются различия и в болевом синдроме: при трубном выкидыше боли возникают остро, протекают в виде приступа, сопровождаются обморочными состояниями, при воспалении придатков боли развиваются постепенно, носят постоянный характер. Живот слегка вздут и напряжен, отмечается болезненность при глубокой пальпации на стороне внематочной беременности при трубном аборте. Болезненность отмечается при пальпации внизу живота, обычно с обеих сторон при аднексите. При трубном аборте матка несколько увеличена в размере, определяется увеличение маточной трубы тестоватой консистенции, при пункции заднего свода получают свободную кровь. При воспалении придатков матка нормальных размеров, иногда мягкая, определяется двустороннее (чаще) увеличение придатков матки, при пункции заднего свода удается получить небольшое количество серозной жидкости. И, наконец, у женщины не было длительное время половых контактов, поэтому трубный аборт можно исключить.
Иногда возникают трудности при дифференциации параметрального воспалительного инфильтрата от сальпингоофорита. Первый отличается от второго более плотной консистенцией; инфильтрат переходит на стенку малого таза, слизистая оболочка влагалища под инфильтратом неподвижна. Этих признаков у больной нет, значит параметральный инфильтрат также можно исключить.
Полную версию истории болезни по гинекологии вы можете скачать
I. Паспортная часть.
Туренко Людмила Алексеевна
2. Возраст
3. Пол
4. Профессия
бухгалтер.
5. Домашний адрес
Ст. Брюховецкая ул. Герасименко д. 74.
6. Время поступления в клинику
7. Диагноз при поступлении
Киста правого яичника.
II . Данные субъективного обследования
Жалобы больного:
На нерегулярные и очень болезненные менструации. Боли локализуются внизу живота и имеют интенсивный характер.
Анамнез заболевания:
Считает себя больной с декабря 1997 года, т. к. больная отметила нарушение менструального цикла, которое проявлялось в том, что менструации задерживались на неделю или две, в первые дни менструации возникала очень сильная боль внизу живота, больная даже могла потерять сознание. 1.06.99. после того как во второй раз потеряла сознание(первый раз в предыдущую менструацию), экстренно поступила в ККБ, где был поставлен диагноз: Киста правого яичника. Врач рекомендовал хирургическое лечение. После купирования болей отправил домой и назначил время консультации. За это время должна была пройти менструация. Но когда больная приехала, то он ей сказал, что в операции необходимости нет, и был проведён курс лечения диклофенаком в течение 10 дней и «Дюфастоном» в течение 3 месяцев. Менструации были регулярными, безболезненными во время лечения, после отмены препарата снова нарушился менструальный цикл, и появились интенсивные боли. Обратилась на консультацию в ЦМР. С 10.03.99. по 26.03.99. прошла курс рассасывающей терапии в стационаре ЦМР. Были назначены: гентамицин, диклофенак, глюконат кальция, алоэ, аутогемотерапия, физиопроцедуры (электрофорез с лидазой). Было рекомендовано оперативное лечение. 7.04.99. поступила в ЦМР для хирургического лечения.
Анамнез жизни:
Наследственность не отягощена.
Родилась в срок. Вскармливалась естественно. Росла и развивалась в соответствии с полом и возрастом. Ходить начала в 11 мес. В психомоторном развитии не отставала от сверстников.
Из детских инфекций перенесла ветряную оспу, эпидемический паротит, часто болела ОРЗ.
Гемотрансфузии отрицает. Аллергических реакций не было.
В 1990 году произведена аппендэктомия, 1990 году и в 1993 – аденоидэктомия, 1995 год - выравнивание носовой перегородки. Операции прошли без осложнений.
Mensis с 12 лет, нерегулярные, продолжительность 7 дней, через 35 – 42 дня, болезненны в первые 2 дня с первой менструации, обильные. Последняя менструация 28.03.99.
Живёт половой жизнью с 18 лет вне брака. С начала половой жизни менструальная и выделительная функции не изменились. Противозачаточные средства не применялись.
Беременностей не было.
23.12.97. экстренно произведена операция по поводу разрыва кисты левого яичника, заживание шва вторичным натяжением.
Туберкулёз, ЗППП, вирусный гепатит, психические заболевания у себя и родственников отрицает.
Вредных привычек не имеет.
Условия труда и быта хорошие.
III. Данные объективного исследования.
Общий осмотр.
Состояние больной удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Температура тела 36,7 o С. Телосложение правильное, пониженного питания. Рост 165 см, вес 50 кг. Кожные покровы физиологической окраски, чистые, тургор нормальный. Кровоизлияний на коже и слизистых оболочках нет. Подкожно-жировая клетчатка развита слабо, мускулатура развита умеренно. Отёков нет. Лимфатические узлы не пальпируются. Щитовидная железа не визуализируется. Суставы безболезненны при активных и пассивных движениях, конфигурация их не изменена.
Органы дыхания.
Дыхание через нос не затруднено. Тип дыхания смешанный. ЧДД 16 в минуту. Форма грудной клетки нормостеническая, деформаций нет, при пальпации безболезненна. Перкуторно - ясный легочной звук. Аускультативно выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.
Нижние границы лёгких:
| Парастенальная |
V межреберье |
V межреберье |
| Срединно-ключичная |
||
| Передняя подмышечная |
||
| Средняя подмышечная |
||
| Задняя подмышечная |
||
| Лопаточная |
||
| Околопозвоночная |
Остистый отросток XI грудного позвонка |
|
Сердечно-сосудистая система .
Выпячиваний и пульсации сонных артерий нет. Пальпаторно верхушечный толчок располагается в V межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии. Сердечный толчок не определяется. Границы относительной и абсолютной сердечной тупости не изменены.
Поперечник сердца - 11 см. Конфигурация сердца не изменена.
Аускультативно . Тоны сердца громкие, ритмичные. Частота сердечных сокращений 70 ударов в минуту, патологические шумы не выслушиваются.
Пульс ритмичный, слабого наполнения и напряжения. АД - 120/70 мм.рт.ст.
Пищеварительная система.
Язык влажный, чистый. Зев нормальной окраски. Форма живота обычная. Видимая перистальтика отсутствует.
При поверхностной пальпации живот мягкий, зон повышенной кожной чувствительности нет; расхождения прямых мышц живота, феномен «мышечной защиты» отсутствуют; симптом Щёткина - Блюмберга отрицательный.
При глубокой методической пальпации: сигмовидная кишка прощупывается в виде урчащего валика, безболезненна; слепая кишка пальпируется в виде цилиндра толщиной в 2 пальца, безболезненна; подвздошная кишка урчит; поперечно-ободочная кишка легко передвигается вверх и вниз. Инфильтратов, опухолей нет.
Печень пальпируется у края рёберной дуги: край острый, поверхность гладкая, безболезненна. Размеры печени по Курлову 9см-8см-7см.
Желчный пузырь не пальпируется.
Поджелудочная железа и селезёнка не пальпируется.
Стул без особенностей.
Мочеполовые органы.
При осмотре поясничной области покраснения, припухлости не выявленно. Напряжения поясничных мышц нет. Симптом покалачивания отрицателен с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется. Дизурических расстройств нет.
Эндокринная система.
Щитовидная железа при осмотре не визуализируется. Вторичные половые признаки соответствуют возрасту и полу. Оволосение по женскому типу.
Нервная система.
Сознание ясное ориентирована в месте, времени и ситуации. Внимание устойчивое, память на текущие и прошлые события сохранена. Мышление логичное, речь последовательная. Менингеальные симптомы отрицательные. Патологии со стороны ЧМН, чувствительной и двигательной сфер не выявлено.
Гинекологическое исследование.
Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение лобка по женскому типу, большие губы прикрывают малые половые губы, рубцов и деформаций нет. Слизистая входа во влагалище бело-розового цвета, уретра не изменена. Бартолиновы и парауретральные железы без особенностей.
В зеркалах: слизистая влагалища чистая, розового цвета, складчатость слизистой сохранена. Выделения слизистые. Шейка матки коническая, слизистая чистая, розового цвета. Наружный зев точечный.
Бимануальное влагалищно-брюшностенное исследование: слизистая влагалища складчатая, стенки растяжимые, рубцовых изменений нет. Матка в anteflexio, нормальной величины и формы, плотная, ограничено подвижная, безболезненная. Придатки слева тяжисты, справа и позади матки определяется опухолевидное образование 6х5 см тугоэластической консистенции, безболезненное. Своды свободные.
Предварительный диагноз и его обоснование.
На основании жалоб больной (на нерегулярные и очень болезненные менструации), анамнеза заболевания (считает себя больной с декабря 1997 года, когда менструации стали очень болезненными и нерегулярными, во время которых больная могла потерять сознание, ощущала слабость, головокружение, перемены настроения. 1.06.99. экстренно поступила в ККБ, где был поставлен диагноз: Киста правого яичника. Был проведён курс лечения диклофенаком, назначен «Дюфастон» в течение 3 месяцев. Менструации были регулярными, безболезненными во время лечения, после отмены препарата снова нарушился менструальный цикл, и появились интенсивные боли. Обратилась на консультацию в ЦМР. С 10.03.99. по 26.03.99. прошла курс рассасывающей терапии в стационаре ЦМР. Были назначены: гентамицин, диклофенак, глюконат кальция, алоэ, аутогемотерапия, физиопроцедуры (электрофорез с лидазой). Было рекомендовано оперативное лечение), анамнеза жизни (mensis с 12 лет, нерегулярные, продолжительность 7 дней, через 35 – 42 дня, болезненны в первые 2 дня с первой менструации, обильные; 23.12.97. экстренно произведена операция по поводу разрыва кисты левого яичника, заживание шва вторичным натяжением), результатов гинекологического исследования (придатки слева тяжисты, справа и позади матки определяется опухолевидное образование 6х5 см тугоэластической консистенции, безболезненное) можно поставить предварительный диагноз: КИСТА ПРАВОГО ЯИЧНИКА.
Данные лабораторных и инструментальных исследований.
- Общий анализ крови 5.04.99 г.
| Эритроциты |
3.6х10 12 /л |
| Гемоглобин |
118.5 г/л |
| Цветной показатель |
0.9 |
| Тромбоциты |
300000 |
| Лейкоциты |
4.1х10 9 /л |
| Базофилы |
--- |
| Эозинофилы |
1 % |
| Нейтрофилы: Миэлоц. |
--- |
| Юные |
--- |
| Палочкоядерные |
4 % |
| Сегментоядерные |
65 % |
| Лимфоциты |
23 % |
| Моноциты |
7 % |
| 15 мм/час |
- Общий анализ мочи 8.04.99г.
· цвет светло жёлтый
· реакция кислая
· удельный вес 1017
· прозрачность п/п
· белок нет
· сахар нет
· ацетон нет
Микроскопия осадка.
1. Эпителиальные клетки
· Плоские 1-1-2 в п/з
2. Лейкоциты 5-3-3 в п/з
3. Эритроциты отр.
4. Цилиндры 0-2-1 в п/з
Гиалиновые
Зернистые
5. Кл-ки почечного эпителия отр.
6. Слизь +++
7. Бактерин отр.
8. Соли отр.
- МОР 5.04.99 г.
отрицательная
- Мазок из влагалища 6.04.99 г.
Лейкоциты 8-12
Эпителиальные кл-ки 1-3
Флора - смешанная
- Мазок на gn , trich
Отрицательный
- исследование свёртывающей системы крови 7.04.99 г.
толерантность плазмы к гепарину – 7мин
рекальцинация плазмы – 15""W16""
протромбиновое время – 105""
степень тромботеста – 4 степень
фибринолитическая активность – 3 часа
общий фибриноген –2,6 г/л
фибриноген ""В"" – отриц.
- Исследование крови на резус - принадлежность 7.04.99 г.
АВ (IV) Rh «+»
- Глюкоза крови 6.04.99 г.
5,6 ммоль/л
- Исследование сыворотки крови 6.04.99 г.
Биллирубин 17,101мкмоль/л
Общий белок 74 г/л
Белковые фракции - нет расстройства
- ЭКГ
Ритм синусовый, замедленный. Нормальное положение электрической оси. Замедленная внутрижелудочковая проводимость по правой ножке п. Гисса.
- ЛОР-врач:
Перфорация носовой перегородки. Синехии н/носового хода.
- Стоматолог:
Полость рта санирована.
Дифференциальный диагноз.
Фолликулярную кисту необходимо дифференцировать с серозной (цилиоэпителиальной) гладкостенной кистомой. Как и при кисте, так и при кистоме отмечаются боли в нижних отделах живота и в пояснице, а так же при относительно больших размерах или межсвязочно расположенные опухоли возникают дизурические явления. Но кистома чаще обнаруживается в возрасте 45 лет, тогда как киста возникает чаще в молодом возрасте. Киста при бимануальном исследовании имеет меньшие размеры, чем кистома. Кистома не обладает гормональной активностью, следовательно менструальный цикл при ней не нарушен, тогда как при кисте отмечается его нарушение. Но решающее значение в дифференциальной диагностике имеет гистологическое исследование. Так же фолликулярную кисту необходимо дифференцировать с субсерозной миомой на ножке. Миома чаще возникает у женщин 30 – 35 лет и старше, тогда как киста возникает чаще в молодом возрасте. При бимануальном влагалищно-брюшностенном исследовании у больных с миомой находят увеличенную и болезненную матку, а у нашей больной, в результате влагалищно-брюшностенного исследования определяется – матка нормальной величины, плотная, безболезненная. В крови при субсерозной миоме отмечают лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево и увеличение СОЭ, чего нет у данной больной. В процессе диагностического поиска возникает необходимость дифференцировки фолликулярной кисты от дермоидной. Дермоидная киста как и фолликулярная чаще встречается в молодом возрасте, симптомы этих заболеваний схожи. При влагалищном исследовании женщин с дермоидной кистой определяется опухолевидное образование неравномерной консистенции, с неровной поверхностью, которая как правило располагается сбоку и кпереди от матки и обладает большой подвижностью. А у нашей больной справа и позади матки определяется опухолевидное образование тугоэластической консистенции с гладкой поверхностью.
Окончательный диагноз и его обоснование.
На основании предварительного диагноза, проведённого дифференциального диагноза можно поставить окончательный клинический диагноз:
Киста правого яичника.
Этиология и патогенез данного заболевания.
Ретенционные кисты яичников представляют собой образование в результате накопления жидкости в соответствующей полости. Увеличение размеров кисты происходит не за счёт размножения клеточных элементов, а в результате накопления жидкости, являющейся транссудатом плазмы крови. Кисты яичников встречаются в любом возрасте, но чаще у молодых женщин. Фолликулярная киста яичника наблюдается наиболее часто.
Патогенез связан со снижением эстрогенной функции яичников, что приводит к возрастанию уровня гонадотропных гормонов, при чём изменяется соотношение между ЛГ и ФСГ в сторону повышения уровня последнего. Также имеют значение воспалительные процессы.
Фолликулярная киста в своём развитии проходит несколько стадий. Под влиянием ФСГ фолликулы в яичниках увеличиваются в размерах. Один из фолликулов увеличивается особенно значительно. Образоваавшеяся киста растёт за счёт полости фолликула. Кисты могут образовываться из атрезированных и персистирующих фолликулов. Полость кисты заполнена гомогенным светлым содержимым, мало чем отличающимся от секрета нормального фолликула. В этой стадии развития внутренняя поверхность кисты выстлана хорошо сохранившимися гранулёзными клетками. Внутренняя оболочка кисты утолщается, клетки её увеличиваются в размерах, ядра набухают, протоплазма клеток вакуолизируется. Наружная оболочка заметно не изменяется. Следующая стадия развития кисты характеризуется различными дистрофическими и атрофическими изменениями гранулёзных клеток. Наступает вакуолизация протоплазмы, пикноз и распад ядер на мелкие глыбки хроматина. В аналогичные процессы вовлекается и внутренняя оболочка. В результате этого киста превращается в тонкостенную полость, заполненную жидким секретом. Фолликулярные кисты не активны в отношении продукции гормонов (эстрогенов). Нередко в одном яичнике наблюдается несколько кист, находящихся в разных стадиях развития.
Лечение.
I. ХИРУРГИЧЕСКОЕ. 8.04.99.
Премедикация : Сибазон 0,5%-2 мл
Атропин 0,1%-0,5 мл
Анестезия: NO 2 – O 2 = 4 – 2 л/мин
Фентанил
Калипсон
Протокол операции: начало операции 9.50 – конец 11.30
ЛАПОРОТОМИЯ С ИССЕЧЕНИЕМ СТАРОГО РУБЦА: ВЫЛУЩИВАНИЕ КИСТЫ ПРАВОГО ЯИЧНИКА.
Под эндотрахеальным наркозом, после соответствующей обработки рук хирургов и операционного поля, брюшная полость вскрыта разрезом по Пфанненштилю с иссечением старого рубца.
Обнаружено: к передней брюшной стенке припаян сальник на всём протяжении от пупка до входа в малый таз. Правый яичник размерами 6,0х5,0 см с тонкой капсулой, труба без особенностей. Матка в грубых спайках с сальником, кишечником. Левые придатки в спайках с сальником и кишечником.
Диагноз во время операции: спаечный процесс в брюшной полости. Киста правого яичника.
Произведено: правые придатки извлечены из брюшной полости, после чего капсула кисты острым и тупым путём выделена из ложа. На ножку капсулы наложен зажим, капсула отсечена. Яичник ушит отдельными кетгутовыми швами. Контроль. Гемостаз. Туалет брюшной полости. Счёт салфеток и инструментов. Операционная рана зашита послойно: брюшина и мышцы сведены непрерывными, апоневроз узловатыми швами, пжк и кожа – лавсановыми швами, проведёнными через края разреза.
Продолжительность операции 1час 40 мин.
Общая кровопотеря 100 мл
Макропрепарат: содержимое – серозная жидкость, капсула гладкая.
Результаты патологоанатомического исследования (12.04.99.):
Характер материала – капсула кисты правого яичника, ткань яичника, рубцовая ткань.
Простая серозная киста. В яичнике мелкие фолликулярные кисты. Рубцовая ткань.
II. КОНСЕРВАТИВНОЕ.
1. Холод, груз на живот, круговые банки в 22.00, касторовое масло 30 мл per
2. Стол № 15
3. Противоспалительная терапия с целью профилактики послеоперационных осложнений:
Ампициллин 1,0х3 раза в/м N7. Активен в отношение Г “ + “ и ряда Г “ – “ микробов, расматривается, как антибиотик широкого спектра действия и применяется при заболеваниях, вызванных смешанных инфекцией.
Rp.: Ampicillini – natrii 0,5
S. Содержимое 2-х флаконов растворить в 4-х мл воды для инъекций и вводить в/м 3 раза в день.
4. Обезболивающая и противоспалительная терапия:
Sol. Analgini 50% - 2,0
ý в/м 4 раза в день
Sol. Dimedroli 1% - 1,0
Анальгин обладает выраженным анальгезирующим и жаропонижающим эффектом. Анальгезирующее действие обуславливается подавлением биосинтеза медиаторов боли. Димедрол, являясь блокатором гистаминовых рецепторов, обладает противоаллергической активностью, оказывает местноанатсезирующее, спазмолитическое и умеренное ганглиоблокирующее действие.
Промедол 2,0%х 1,0 мл в/м. Синтетический наркотический анальгетик, уменьшает восприятие ЦНС болевых импульсов.
Rp.: Sol. Promedoli 2% - 1 ml
D.t.d. N 6 in amp.
S. По 1 мл в / м.
5. Для профилактики атонии кишечника и мочевого пузыря:
Прозерин 0,05% 1,0х 2 раза в день в/м. Обладает сильной антихолинэстеразной активностью оказывает преимущественное влияние на периферическую нервную систему.
Rp.: Sol. Proserini 0,05%-1ml
D.t.d. N 4 in amp.
S. По 1 мл 2 раза в день в/м.
Дневник.
| 8.04.99.г. t 37,0 о С АД 110/70 мм.рт.ст. Р s 74 уд/м ЧДД 16 в / |
Жалобы: на боли в области послеоперационной раны. При осмотре: В лёгких - везикулярное дыхание, хрипов нет. Сердце - тоны ясные, ритмичные. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, умеренно болезненный в области послеоперационной раны. Повязка сухая, чистая. Перистальтика выслушивается. Моча по катетеру 350 мл, светлая. Выделений из половых путей нет. |
Лечение: · Режим палатный · Холод, груз на живот · Круговые банки в 22.00 · Касторовое масло 30 г per os · С обезболивающей целью промедол 2% - 1мл по показаниям. · Анальгин 50% - 2,0 Димедрол 1% - 1,0 В/м 4 раза в день. · Прозерин 0,05%-1,0 х 2 раза в/м. |
| 11.04.99г. t 36,8 о С АД 120/70 мм.рт.ст. Р 70 в / ЧДД 16 в / |
Жалобы: На незначительные боли в области послеоперационного шва. Повязка сухая, чистая. В лёгких - везикулярное дыхание. Сердце - тоны громкие, ритмичные. Живот мягкий, умеренно болезненный в области послеоперационного шва. Газы не беспокоят. Мочится сама. |
Лечение: · Стол № 15 · Ампициллин 1,0 х 3 раза в/м. · Анальгин 50% - 2,0 Димедрол 1% - 1,0 |
| 16.04.99г. t 36,6 о С АД 115/65 мм. рт.ст. Р. 70 в / ЧДД 15 в / |
Жалобы: На тянущие боли в области п/о шва. В лёгких - везикулярное дыхание. Сердце - тоны громкие, ритмичные. Повязка сухая и чистая. Живот мягкий безболезненный. St. genitalis: наружные половые органы развиты правильно. Уретра и парауретральные ходы без особенностей. В зеркалах: шейка матки чистая, коническая. Выделения слизистые. Бимануально: матка в anteflexio – versio, нормальной величины плотная, ограничено подвижная. Придатки слева тяжистые, справа не определяются. Стул и диурез в норме. |
Лечение: · Стол N 15 · УФО п/о шва. · Швы сняты. |
Эпикриз.
Больная Туренко Людмила Алексеевна, 19 лет, поступила 7.04.99. с жалобами на нерегулярные болезненные менструации. На основании предварительного, дифференциального диагноза был поставлен окончательный клинический диагноз: киста правого яичника. 8.04.99. была произведена операция: лапоротомия с иссечением старого рубца: вылущивание кисты правого яичника. Послеоперационный период протекал без осложнений назначен курс противовоспалительной терапии. Швы сняты на 8 день. Заживание раны первичным натяжением.
Прогноз: для жизни и репродуктивной функции – благоприятный.
Использованная литература.
1. ГИНЕКОЛОГИЯ.
Под ред. проф. Л.Н. Василевской
М. Медицина 1985 г.
2. акад. Петровский Б.В.
М. Советская Энциклопедия 1978 г.
3. Кукес В.Г.
КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
М. Медицина 1991 г. стр. 131-134 , 380-383
4. Справочник ВИДАЛЬ
АОЗТ М. АстраФармСервис 1996 г.
