Заболевание малярией вызывается представителем. Малярия: симптомы, фото, инкубационный период, причины болезни

Родиной опасного заболевания, которым считается малярия, является жаркая солнечная Африка. Быстро распространившаяся по остальным материкам болезнь поражала в год почти до миллиарда человек, ведь лечение было неизвестным.

Малярия – опасное заболевания, которое вызывает попадание в человеческий организм, в его кровь вредоносных организмов – плазмодиев. Их переносчиками являются малярийные комары, опасными являются только самки.

Медики и учёные направляют множество усилий и средств для получения новых эффективных лекарственных препаратов от малярии, занимаются её профилактикой. Несмотря на принимаемые меры, заболеваемость малярией в местностях её распространения остаётся очень высокой.

Здесь стабильно наблюдается высокая смертность от заболевания, особенно много людей гибнет в странах Африки, где часто умирают дети.

Что такое малярия

Малярия

Возможность заразится ею, возникает при переливании крови, при пересадке донорских органов от инфицированного донора. Больная мать (носитель малярии) может заразить этой болезнью своего новорожденного ребёнка, она может передаваться плоду во время беременности.

Человеческий организм может быть подвержен одновременному заражению несколькими видами малярии. Такую её форму особенно трудно диагностировать и вылечить, так как источниками инфекции являются разные виды плазмодия, для больного такая форма болезни является труднопереносимой.

Следует отметить это заболевание - сезонное. Началом массового заболевания является установление жаркой и влажной погоды. Очаги возникновения малярии отслеживаются, принимаются меры по их уничтожению. Население опасных территорий проверяются на наличие болезни, при необходимости проводится лечение.

Виды малярии

Для того, чтобы назначить эффективные препараты против малярии, следует определить, какой их четырех видов возбудителя болезни вызвал её симптомы. Для этого врачи внимательно следят за проявлением клинических её симптомов и проводят анализы крови и мочи пациента.

Существуют четыре вида плазмодиев, вызывающих разные виды малярии у человека:

• тропическая – её провоцирует плазмодиум фальципарум. Эта форма малярии наиболее опасна из-за быстрого её протекания и характеризуется большой летальностью и частыми осложнениями;
• трёхдневную малярию вызывают плазмодиум вивакс, приступы болезни цикличны и повторяются примерно через двое суток;
• наличие микроорганизма плазмодиум малярэ вызывает четырёхдневную форму малярии. При ней у пациентов наблюдается повтор приступов через трое суток на четвёртые;
• возбудитель плазмодиум овале способен привести к заболеванию овалемалярией, её симптомы схожи с протеканием трехдневной формы болезни.

Возбудитель малярии

Плазмодий имеет двухфазный жизненный цикл. Первый из них – спорогония или половое развитие. В этой фазе плазмодии развиваются вне организма человека. Самка комара вида анафелес – переносчик малярии. При укусе ею, из крови человека, который является носителем заболевания, в желудок комара попадают половые клетки возбудителя малярии - женские и мужские.

Происходит несколько этапов развития плазмодий, его спотоцисты поступают в слюнные железы малярийного комара. Для завершения всех этапов развития плазмодия в зависимости от его вида, требуется от 10 до 16 дней при оптимальной температуре воздуха в пределах 25 градусов Цельсия.

При очередной атаке на человека происходит простой комариный укус, зараженная спорозоитами плазмодия слюна насекомого попадает в кровь укушенного, где малярию вызывают новые плазмодии.

Если температура воздуха в окружающей среде снижается и не превышает показателя выше 15 градусов Цельсия, спорогония может прекратится.

В организме человека инфекция распространяется, здесь происходит их бесполое размножение. Этот процесс микробиологи называют фазой шизогония. Такая фаза делится на две стадии. Первая из них – тканевая. Спорозоиты возбудителя заболевания добираются до печени человека и проникают в неё.

Здесь, в течение одной-трёх недель происходит постоянное развитие малярийного плазмодия, в конечном итоге в этом органе они превращаются в мерозоиды.

Тканевая стадия характерна тем, что некоторые спорозоиты свое развитие могут начать не сразу, они способны «затаится» здесь на довольно длительное время – до нескольких месяцев, затем развитие возбудителей малярии всё-таки происходит, у человека наблюдается новый приступ заболевания, они могут происходить регулярно и неоднократно даже после проведенного лечения.

Следующая стадия развития инфекции – малярийные возбудители находят путь проникновения в эритроциты крови и попадают туда. Это эритроцитарная стадия развития заболевания. Мерозоиды плазмодий в эритроцитах делятся, из каждого из них получается до сорока восьми новых.

Зараженный эритроцит разрушается и мерозоиды выходят из него и атакуют здоровый эритроцит. Цикл их делений является повторяющимся, происходит постоянное разрушение важных клеток крови. Вид развивающегося плазмодия определяет длительность цикла, составляет от двух до трёх суток.

Некоторые из новообразованных мерозоидов возбудителей способны превращаться в их половые клетки, они формируются в кровеносных сосудах внутренних органов. Здесь они активно растут, происходит их разделение на мужские и женские.

Затем снова происходит их передача в организм самки малярийного комара при укусе, где они заканчивают этап своего развития в её кишечнике. Таким образом, процесс распространения инфекции является бесконечным.

Основные признаки заболевания начинают активно провялятся только тогда, когда возбудитель заболевания приник в кровь и начал разрушать её эритроциты, до этой стадии развитие малярии часто скрытое и не даёт о себе знать.

Первое, что нужно знать взрослому – малярия имеет 4 формы проявления, каждый период протекает по-разному, отличается симптомами, но лечение почти одинаковое - хинином. Различают такие периоды болезни:

• инкубационный легкий период малярии;
• острые проявления (первичные);
• острые проявления (вторичные);
• рецидивный период (при неправильном лечении).

Инкубационный период малярии у взрослых распознать сложно, поскольку симптомы идентичны с другими заболеваниями.

Среди основных, ярко выраженных признаков, по которым назначается лечение:

• сильный озноб, как признак малярии;
• головные — длительные боли;
• нарушение работы мышц, сопровождающиеся болезненными ощущениями.

Инкубационный период считается менее опасным, чем второй период – первичных острых симптомов. Здесь появляются признаки:

• приступы лихорадки, повторяющиеся с частой регулярностью;
• четкая смена лихорадки, обильного выделения пота и озноб;
• высокая температура (причем конечности чаще всего становятся холодными);
• повышенное давление, не понижающееся лечением медикаментами;
• дыхание учащенное и поверхностное;
• судороги.

Вторичные проявления (при отсутствии лечения) не менее опасны, ведь на этом периоде температура резко может подскочить до 41 градуса. Кроме этого наблюдаются симптомы:

• увеличение селезенки и печени в рамках малярии;
• поражения сердечно-сосудистой системы;
• сильные расстройства нервной системы.

Проявившая себя малярия симптомы выражает довольно ярко, но при халатности больного грозит появлением периода рецидива. Признаки у взрослых обычно проявляются в 12-14 острых приступах, после чего немного затихают.

Малярия одно из наиболее распространенных острых инфекционных заболеваний протозойной этиологии в странах с тропическим и субтропическим климатом. Это болезнь с высокой опасностью заражения, большой смертностью. Группа риска состоит преимущественно из детей до 5 лет, как говорилось выше.

Поэтому необходимо своевременное выявление заражения, правильное его диагностирование, срочное начало лечения:

Опасным считается обнаружение в периферической крови зрелых форм трофозоитов или шизонтов и гамонтов. Это является поводом для прогнозирования неблагоприятного исхода малярии или начальной стадии малярийной комы.

Иммунологический метод:

Основой способа является выявление в крови больного или ее сыворотке антител, а так же растворимых антигенов.

1. Проверку выполняют на мазках и каплях крови с большой численностью шизонтов.
2. Диагностирование проводится с применением специальных препаратов.
3. Подобные исследования не достаточно хорошо апробированы из-за проблем с получением антигена.

Метод используется при проверке доноров в районах с повышенной опасностью заражения.

Для предотвращения развития малярии диагностическое обследование проходят все люди, прибывшие из районов находящихся в зоне риска, у которых в течение 3 суток развилось не обоснованное лихорадочное состояние.

Следует соблюдать важное условие, что после посещения стран, где имеется неблагополучная обстановка и возможность заражения малярией, при появлении самых первых её симптомов, следует незамедлительно обратиться к врачу, сдать всё анализы, чтобы исключить болезнь или после подтверждения диагноза сразу начать лечебные мероприятия или профилактику.

Самолечение, приём таблеток по советам знакомых недопустимо. Такой выбор для пациента делает только врач, он подбирает их индивидуально каждому больному. Для этого он учитывает многие факторы, в том числе характер влияния активного препарата, используемого при терапии на возбудителя малярии и общее состояние больного.

У пациентов иногда наблюдаются индивидуальные особенности организма, когда таблетки не действуют. В таких случаях врач проводит дополнительные анализы и назначает другие средства и схемы их приёма, тщательно контролирует состояние пациента.

Борьба с нетропическими формами малярии (вивакс или овалемалярии) обычно состоит из приёма препаратов: трое суток применяют хлорохин, с которым одновременно назначают их виды с содержанием примахина, длительность приёма которого продолжительная, составляет две-три недели.

Если в процессе терапии врач замечает, что плазмодии устойчивы к хлорохину, он заменяет это средство на амодиахин, при этом продолжают применять примахин. В некоторых случаях длительность лечения и дозы увеличивают – это зависит от состояния здоровья больного и от географического места, где произошло заражение.

При лечении четырёхдневной формы малярии назначают приём лекарств – хлорохина или амодиахина, длительность их приема составляет от трёх до пяти дней.

Борьба с опасной тропической формой малярии требует применения значительных усилий, врачебного опыта. Как отмечалось выше, возбудитель тропической формы болезни стал наиболее устойчивым к медицинским препаратам на основе хлорохина.

Поэтому современное лечение основано на использовании производных артемизина, их комбинации.

Совместно применяют таблетки, действие которых направлено на эритроцитные формы плазмодия. Если течение малярии не осложнено, в схеме мероприятий используют средства индивидуально для каждого больного – это могут быть артеметр и лумефантрин; артезунат и амодиахин и другие. Тяжелые формы заболевания лечат с применением других препаратов, чаще всего – хинина одновременно с доксициклином.

Осложнённые и церебральные формы малярии лечат с применением внутривенных инъекций препаратов – хинина и доксициклина, или применяют препарат артеметр.

Тяжёлые формы тропической малярии требуют повышенного внимания за состоянием больного – необходим приём жаропонижающих таблеток, регулярный контроль за мочеотделением пациента, эффективно в лечении использования переливания крови.

При проведении терапии необходимо регулярно производить анализ динамических изменений проб крови больного для определения динамики его состояния.

Препараты против малярии, даже современные их виды, бывают часто неэффективны в применении для лечения больных. Это объясняется уровнем высокой устойчивости возбудителя к их лечебному действию, быстрому их «привыканию» к фармакологическим продуктам.

Такой процесс имеет устойчивую динамику. При выборе лекарственного препарата против малярии и её профилактики следует учитывать и географический фактор – в каждой из местностей распространения возбудителя болезни чаще всего имеют привыкание к сходным лекарственным средствам.

Всемирная Организация Здравоохранения, уделяющая много внимания, усилий, исследований борьбе с малярией, противомалярийные вещества разделяет на несколько видов, исходя из их направленного действия:

• для предварительной терапии малярии;
• для снятия её клинических проявлений;
• для основного или радикального лечения.

Современная медицина делит все противомалярийную терапию на терапию тремя группами лекарств:

• лекарства, направленное действие которых имеет цель уничтожения плазмодиев, ведущих свою жизнедеятельность в эритроцитах крови человека. Наиболее часто выбирают для пациентов, как правило, хинин, хлорохин, доксициклин, артемизин, пириметамин и целый ряд других;
• эффективно при вивакс и овалемалярии на тканевые формы возбудителя малярии действуют средства – цинопид и примахин;
• против тропической формы заболевания, для воздействия на гаметы возбудителя болезни используют таблетки от малярии – хинин, примахин, пириметамин. При тропической форме малярии гаметы плазмодиума фальципарума способны находится в крови человека до недели, поэтому лечение такими препаратами жизненно необходимо.

Малярия — опасные последствия

Виды этого заболевания, кроме тропической его формы, хорошо поддаются лечению и не приводят к смерти больного. Самая опасная, тропическая форма недуга, при несвоевременном или неправильном влечении чаще всего приводит к летальному исходу.

Частые осложнения при малярии выражаются в следующих состояниях, наблюдаются при заражении трёхдневной и четырёхдневной формах болезни:

• сильная анемия, вызванная разрушением эритроцитов;
• наблюдается отёчность кистей, стоп, отёки могут располагаться по всему телу больного;
• разрыв селезёнки;
• повышается содержание белка в мочи;
• снижение содержания белка и альбумина в крови;
• повышение свертываемости крови.

Малярия при своей тропической форме даёт осложнения более тяжёлые для заболевших людей:

• у больного возникает малярийная кома;
• инфекционно-токсический шок организма;
• стремительное разрушение эритроцитов крови (острый гомолиз эритроцитов);
• происходит резкое нарушение нормального функционирования обеих почек человека, что приводит к необратимым последствиям для больного.

Особенно страдают от малярии дети, среди них процент смертности от этого заболевания является очень высоким. Такой печальный факт связан с особенностями развития ребёнка – детская кожа очень нежная и привлекает кровососущих насекомых.

В странах, где распространена болезнь, особенно в странах Африки и Азии дети часто не имеют возможности полноценно питаться, ослаблены многими болезнями из-за отсутствия квалифицированной медицинской помощи.

Такие неблагоприятные жизненные условия не позволяет им иметь хороший иммунитет, поэтому болезнь у них развивается стремительно, её течение проходит в острых стадиях и приводит к необратимым последствиям, очень часто – к смертельным исходам.

У некоторых жителей стран, в которых малярия распространена, заражение человека этой болезнью происходило неоднократно, возможна выработка иммунитета к её возбудителю. Такая защитная реакция организма временная, на всю жизнь иммунитет приобрести невозможно.

Возбудитель малярии часто являются неуязвимыми при долгом применении одних и тех же препаратов для их уничтожения и профилактики. Поэтому современная медицинская наука постоянно изучает болезнь и находит новые лекарства для уничтожения её возбудителей.

Первая мера предосторожности – непременный прием лекарственных препаратов, особенно перед отправкой в зону, где чаще всего наблюдаются вспышки заболеваний. Обязательным условием перед профилактическим употреблением медикаментов – визит к доктору, который назначит защищающее лечение.

Прием препаратов, защищающих от малярии, следует начинать за несколько недель до поездки в опасный район, в течение всего времени пребывания там, а также некоторое время после возвращения домой. Важное условие – обязательно пройти тщательный осмотр в больнице, особенно если подозревается малярия симптомы и признаки которой выражены довольно остро.

Обязательное условие при отправке в опасный район – пользование противомоскитными сетками и защитной плотной одеждой, защищающей от укусов опасных комаров.

Предварительно можно запастись специальными препаратами, которые удерживают насекомых на безопасном расстоянии.

Обнаруженные симптомы или признаки малярии – повод срочно отправиться к семейному врачу и сообщить о своих подозрениях. Немедленное лечение на любом периоде позволит провести борьбу с заболеванием быстро и без вреда для здоровья.

Малярия (англ. malaria; франц. paludisme) - острая антропонозная трансмиссивная протозойная болезнь с трансмиссивным механизмом заражения, характеризующаяся характеризующееся выраженными симптомами интоксикации, циклическим течением с чередованием приступов лихорадки и периодов апирексии, увеличением селезенки и печени, развитием гемолитической анемии при проградиентном течении, рецидивами болезни.

Код по МКБ-10

B50 Малярия вызванная Plasmodium falciparum

B51 Малярия вызванная Plasmodium vivax

B52 Малярия вызванная Plasmodium malariae

B53.0 Малярия, вызванная Plasmodium ovale

При малярии возможны различные механизмы передачи инфекции:

Трансмиссивный механизм передачи (при укусе комара)

Вертикальный механизм передачи передачи

Парентеральный механизм передачи

Условия распространения малярии

Для распространения малярии в определенном регионе (стране, крае, области) необходимы следующие условия:

Весь ареал распространения малярии на земном шаре (между 45° с. ш. и 40° ю. ш. до 64° с. ш. и 45° ю. ш. в разные годы) занимает малярия-vivax. Ареалы малярии-falciparum и малярии-malariае несколько меньше вследствие необходимой более высокой температуры для эффективной спорогонии; ареал малярии-ovale располагается в двух, не связанных территориально между собой, регионах: тропической Африке и государств западной части Тихого океана (Индонезия, Вьетнам, Филиппины, Новая Гвинея и др.). В горных странах очаги малярии могут сформироваться до высот 1000 м в зоне умеренного климата и до 1500-2500 м в зоне субтропиков и тропиков, причем на больших высотах (1000-1500 м и выше) встречаются очаги только малярии-vivax.

Восприимчивость к малярии всеобщая. Исход заражения после попадания возбудителя в кровоток и клиническое течение болезни определяются индивидуальным иммунологическим статусом, активностью факторов неспецифической врожденной резистентности, напряженностью постинфекционного иммунитета, а для новорожденных - уровнем специфических антител класса G, полученных от матери. Исключение составляют коренные жители Западной Африки и Новой Гвинеи, в большинстве своем невосприимчивые к заражению Pl. vivax, что связано с генетически детерминированным отсутствием у них эритроцитарных изоантигенов группы Даффи, выполняющих функцию рецепторов для мерозоитов PI. vivax. Соответственно, в этом регионе значительно реже, чем в других регионах тропической Африки, наблюдаются случаи заражения малярией-vivax.

Иммунитет при малярии

Распространенность малярии

Из четырёх видов возбудителей малярии человека наиболее распространён в мире P. vivax. В субтропиках и тропиках в генофонде популяции P. vivax преобладают спорозоиты. вызывающие болезнь после короткой инкубации (10-21 день). На Африканском континенте P. vivax постоянно обнаруживают в странах Восточной Африки у арабов, индийцев, эфиопов, европейцев. В странах Западной Африки, заселённой преимущественно представителями негроидной расы, P. vivax не встречают, что объясняют генетически обусловленной врождённой невосприимчивостью африканских негров к P. vivax [на эритроцитах отсутствует рецептор для мерозоитов P. vivax - изоантигены Даффи (Fy d или Fy b)]. Ареал P. ovale невелик и состоит из двух частей. Основная, африканская часть занимает тропическую Африку от Гамбии на севере до Конго на юге континента. Вторая часть ареала - страны Западной части Тихого океана и Юго-Восточной Азии. Географический ареал тропической малярии достигает 40° северной широты и 20° южной широты P. falciparum обусловливает до 50% заболеваемости малярией в мире. Четырёхдневную малярию в настоящее время встречают в Африке, некоторых районах Центральной и Южной Америки, странах Карибского бассейна. Юго-Восточной Азии.

Легко переносят тропическую малярию также носители аномального гемоглобина S (серповидно-клеточная анемия) и лица с некоторыми другими генетически обусловленными аномалиями гемоглобина и ферментов эритроцитов (дефицит Г-6-ФДГ).

История изучения малярии

Изучение малярии (одной из древнейших болезней человека) неотрывно связано с самой историей развития человеческой цивилизации. Предполагается, что малярия стала распространяться на Земле (из Африканского региона Средиземноморья) около 10 000 лет назад в связи с интенсивным развитием земледелия, торговли, освоением новых земель. В старинных египетских папирусах, китайской древней литературе и канонах («Charaka» и «Sushrutha») классической древнеиндийской медицины («Ayurveda») сохранились до нашего времени описания клиники и эпидемий малярии; уже тогда высказывались предположения о возможной связи развития болезни с укусами комаров. Позже (5-6 вв. до н. э.) древние врачи Греции: Гиппократ, Герадот, Эмпедокл подробно описали клинику малярии. Гиппократу принадлежит заслуга в выделении малярии из группы лихорадочных заболеваний: он предложил выделять 3 формы болезни: «quotidian» (ежедневные приступы), «tertian» (приступы через день) и «quartan» (приступы через 2 дня).

Начало эры научных открытий в изучении малярии связано с 1640 г., когда впервые испанским врачом-конкистадором Хуаном дель Вего (Ниап del Vego) для лечения больных малярией был использован настой коры хинного дерева, ранее использовавшийся индейцами Перу и Эквадора как противолихорадочное средство. Заслуга в названии болезни «малярия» (итал. «mal aria» - плохой воздух) принадлежит итальянцу Lancisi (1717), который связывал заражение людей малярией через «ядовитые» испарения из болот. В 1880 г. французский врач A. Laveran, работая в Алжире, подробно описал морфологию возбудителя малярии. В 1897 г. английским военным врачом Рональдом Россом (Ronald Ross) в Индии был установлен трансмиссивный механизм передачи малярии.

В настоящее время малярия является одной из серьезнейших проблем здравоохранения для более 100 стран Африки, Азии и Южной Америки, около половины населения Земли живут в условиях риска заражения малярией. Практически во всех странах Европы и Северной Америки ежегодно регистрируют сотни завозных случаев малярии среди людей, прибывших из регионов, где она распространена, растет число случаев так называемой аэропортной малярии. По данным ВОЗ, ежегодно в мире заболевает малярией 200-250 млн человек, не менее 80% всех случаев малярии регистрируют в странах Африки, расположенных к югу от Сахары. Каждый год от малярии умирает от 1 до 2 млн человек, в основном детей в возрасте до 5 лет. Социальные и экономические потери только в Африке оценивают в 2 миллиарда долларов США в год. С 1998 г. под эгидой ВОЗ, Всемирного банка, ЮНИСЕФ реализуется научно-практическая программа (Roll Back Malaria Initiative) no контролю за малярией (в основном в развивающихся странах мира). Время действия программы рассчитано до 2010-2015 гг. Активно ведутся разработки по созданию эффективной противомалярийной вакцины, однако для этого потребуется как минимум еще 10-15 лет. Поиск, разработка и совершенствование препаратов для лечения малярии являются одной из приоритетных программ ВОЗ, различных фармацевтических компаний, научно-исследовательских институтов во всем мире. В последние годы в России в результате роста миграционных процессов, интенсивного развития международного туризма отмечено увеличение завозных случаев малярии.

Причины малярии

Название болезни «малярия» фактически обобщает четыре отдельных протозойных заболевания, обусловленных соответственно четырьмя видами возбудителей.

Возбудители малярии

В большинстве отечественных изданий (учебников, руководств, справочников) сохраняются прежние названия форм малярии: тропическая малярия (малярия-falciparum), трехдневная малярия (малярия-vivax), овале-малярия (малярия-ovale) и четырехдневная малярия (малярия-malariae).

Каждой из четырех форм малярии характерны свои клинические, патогенетические и эпидемиологические особенности. Важнейшее место занимает малярия-falciparum, составляющая 80-90% от всех случаев малярии в мире, возбудитель которой относится к особому подроду (Laverania). Только малярия-falciparum может протекать злокачественно, приводя к летальному исходу.

Возбудители малярии в процессе жизнедеятельности проходят следующий цикл развития со сменой хозяев:

• бесполое развитие (шизогония) протекает в организме промежуточного хозяина - человека;
• половое развитие (спорогония) проходит в организме окончательного хозяина - самки комара рода Anopheles.

Увеличение печени и селезёнки вначале обусловлено застойными явлениями в органах, но вскоре в них происходит лимфоидная и ретикулоэндотелиальная гиперплазия. В результате гемолиза эритроцитов, а также поражения гепатоцитов развивается желтуха. Уменьшение всасывания углеводов и торможение глюконеогенеза в печени вызывает гипогликемию. Активация анаэробного гликолиза приводит к накоплению лактата в крови, цереброспинальной жидкости и возникновению лактат-ацидоза, что служит одной из причин тяжёлого течения тропической малярии.

Малярийная инфекция способна дезорганизовать иммунный ответ хозяина, что запускает каскад иммунопатологических реакций. Фиксация иммуноглобулинов и комплемента на базальных мембранах клубочков вызывает острую нефропатию. Нефротический синдром, развивающийся у больных четырёхдневной малярией, относят к иммунокомплексным гломерулопатиям.

Жизненный цикл всех возбудителей малярии

Жизненный цикл всех возбудителей малярии включает двух хозяев: человека (шизогония - бесполый цикл развития) и комаров рода Anopheles (спорогония - половой цикл развития).

Внедренные со слюной комара в организм человека спорозоиты очень быстро (в течение 15-30 минут) с кровотоком попадают в печень, где активно проникают в гепатоциты, не повреждая их. Спорозоиты Pl. falciparum, Pl. malariae и тахиспорозоиты Pl. vivax и Pl. ovale немедленно начинают ЭЭШ с образованием большого количества экзоэритроцитарных мерозоитов (до 40 000 из одного спорозоита при малярии-falciparum). Гепатоциты разрушаются, и мерозоиты снова попадают в кровоток с последующим быстрым (в течение 15-30 минут) внедрением в эритроциты. Длительность ЭЭШ при малярии-falciparum обычно составляет 6 дней, при малярии-vivax - 8 дней, при малярии-ovafe - 9 дней, при малярии-malariae - 15 дней.

Стадия спячки

При малярии-vivax и малярии-ovale брадиспорозоиты, внедрившиеся в гепатоциты, превращаются в неактивные формы - гипнозоиты, которые могут оставаться без деления в течение нескольких месяцев или даже лет до последующей реактивации (деление и образование мерозоитов). Таким образом, с гипнозоитами связаны характерные только для этих форм малярии длительная инкубация (до 3-10 месяцев и более) и развитие отдаленных экзоэритроцитарных рецидивов.

Эритроцитарная шизогония

Особенности цикла эритроцитарной шизогонии и основные патогенетические механизмы развития тяжелых и осложненных форм малярии-falciparum:

• скопление (секвестрация) инвазированных эритроцитов, содержащих взрослые трофозоиты (со стадии амебовидного трофозоита), шизонтов в сосудах внутренних органов, преимущественно головного мозга, а также почек, печени, кишечника, костного мозга, плаценты и др.;
• формирование так называемых розеток, состоящих из инвазированных и непораженных эритроцитов;
• развитие нарушений микроциркуляции, гипоксии тканей, метаболического ацидоза (значительное накопление молочной кислоты);
• активация МФС (преимущественно Th-1-иммунный ответ) с повышенным синтезом а-фактора некроза опухоли, у-интерферона, интерлейкина-1 и других цитокинов, повреждающих эндотелий сосудов и вызывающих адгезию эритроцитов к эндотелию кровеносных сосудов.

В последние годы рассматривается особая роль повышенного синтеза оксида азота (NО) клетками эндотелия сосудов головного мозга в развитии церебральной формы малярии-falciparum.

Возникновение лихорадочных пароксизмов при малярии обусловлено гемолизом эритроцитов, выходом мерозоитов в плазму, разрушением части из них (другая часть мерозоитов снова внедряется в эритроциты), активацией МФС и повышенным синтезом интерлейкина-1, -6, а-фактора некроза опухоли и других эндогенных пирогенов (провоспалительных цитокинов), оказывающих воздействие на центр терморегуляции гипоталамуса.

При наличии в крови одной генерации плазмодиев с первых дней болезни возникают правильно чередующиеся пароксизмы. Часто при малярии-falciparum и малярии-vivax (в гиперэндемичных регионах с интенсивной передачей малярии) у неиммунных лиц наблюдается инициальная (начальная) лихорадка, связанная с развитием в эритроцитах больных сразу нескольких генераций возбудителей с разным по времени окончанием цикла развития, что приводит к наслоению приступов, сглаживанию периода апирексии, искажению типичного пароксизма.

Увеличение печени и селезенки при всех формах малярии связано с их значительным кровенаполнением, отеком, гиперплазией МФС.

Стадия гаметоцитогонии является как бы ответвлением от стадии ЭШ. Часть мерозоитов (генетически детерминированный процесс) вместо того, чтобы после внедрения в эритроцит снова повторить бесполый цикл развития, превращается в половые формы - гаметоциты (мужские и женские).

Особенности стадии гаметоцитогонии при малярия-falciparum:

• гаметоциты появляются в периферической крови не ранее 10-12 дня болезни;
• гаметоциты, накапливаясь в течение болезни, могут длительно циркулировать в кровотоке (до 4-6 недель и более).

При других формах малярии (vivax, ovale, malariae) гаметоциты могут определяться в периферической крови с первых дней болезни и быстро (в течение нескольких часов - дней) погибают.

P. falciparum живут в организме человека (без лечения) до 1,5 лет, P. vivax и P. ovale - до 3 лет, P. malariae - многие годы, иногда пожизненно.

Формы

По рекомендации ВОЗ малярия делится на неосложнённую, тяжёлую и осложнённую. Злокачественные формы малярии и осложнения характерны в основном для инфицирования P. falciparum. Болезнь, вызванная P. vivax, P. ovale и P. malariae, как правило, имеет доброкачественное течение.

Трёхдневная малярия

Инкубационный период трехдневной малярии составляет от 10-21 дня до 6-14 мес. Продромальные симптомы малярии перед первичным малярийным приступом наблюдают редко, но они часто предшествуют рецидивам и выражаются чувством общего недомогания, слабостью, разбитостью, болями в поясничной области, конечностях, незначительным подъёмом температуры тела, ухудшением аппетита, головной болью. Продолжительность продромального периода в среднем составляет 1-5 дней.

Овале-малярия

По многим клинико-патогенетическим признакам овале-малярия сходна с трёхдневной vivax-малярией. Инкубационный период овале-малярии 11-16 дней. При овале-малярии наблюдают склонность возбудителя к первичной латенции. При этом длительность инкубационного периода может растянуться на 2 мес-2 года и более. Симптомы малярии заключаются в интермиттирующей трёхдневной лихорадке, реже она бывает ежедневной. Лихорадочные приступы чаще возникают в вечерние часы, а не в первой половине дня, как это свойственно другим формам малярии. Овале-малярию характеризует преимущественно лёгкое течение с небольшим количеством пароксизмов, протекающих без выраженного озноба и с менее высокой температурой на пике приступов. Характерно, что пароксизмы при первичной атаке очень часто прекращаются спонтанно. Это объясняется быстрым формированием стойкого иммунитета. Если не проводится лечение гистошизотропными препаратами, возможны 1-3 рецидива с межрецидивным интервалом от 17 дней до 7 мес.

Четырёхдневная малярия

Тропическая малярия

Наиболее тяжёлая форма малярийной инфекции. Инкубационный период составляет 8-16 дней. В конце его у части неиммунных лиц отмечают продромальные симптомы малярии продолжительностью от нескольких часов до 1-2 дней: недомогание, слабость, разбитость, ломота в теле, миалгия и артралгия, головная боль. У большинства больных тропическая малярия начинается остро, без продромального периода, с подъёма температуры тела до 38-39 °С. Если в инфицированном организме у нескольких генераций P. falciparum циклы эритроцитарной шизогонии заканчиваются не одновременно, клинически это часто выражается отсутствием циклической периодичности лихорадочных приступов. Приступы, протекающие с поочерёдной сменой фаз, начинаются с озноба продолжительностью от 30 мин до 1 ч. В этот период кожные покровы при осмотре бледные, холодные на ощупь, нередко с шероховатостью по типу «гусиной кожи». Озноб сопровождается подъёмом температуры тела до 38-39 °С. С прекращением озноба наступает вторая фаза пароксизма - жар. У больных возникает лёгкое ощущение тепла, иногда они испытывают чувство истинного жара. Кожные покровы становятся горячими на ощупь, лицо гиперемировано. Продолжительность этой фазы около 12 ч, её сменяет слабо выраженная потливость. Температура тела падает до нормальных и субнормальных цифр и через 1-2 ч повышается снова. В некоторых случаях начало тропической малярии сопровождают тошнота, рвота, диарея. Иногда регистрируют катаральные симптомы малярии со стороны верхних дыхательных путей: кашель, насморк, боли в горле. В более поздние сроки наблюдают герпетические высыпания на губах и крыльях носа. В острой стадии у больных отмечают гиперемию конъюнктивы, при тяжёлом течении заболевания её могут сопровождать петехиальные или более крупные субконъюнктивальные кровоизлияния.

В период разгара тропической малярии озноб менее выражен, чем в первые дни болезни, его продолжительность составляет 15-30 мин. Лихорадка продолжается сутками, периоды апирексии регистрируют редко. При лёгком течении болезни температура тела на пике достигает 38,5 °С, продолжительность лихорадки 3-4 дня; при средней степени тяжести - соответственно 39,5 °С и 6-7 дней. Тяжёлое течение болезни характеризуется повышением температуры тела до 40 °С и выше, а продолжительность её составляет восемь и более дней. Длительность отдельных пароксизмов (а по существу наслоение нескольких) при тропической малярии доходит до 30-40 ч. Преобладает неправильный тип температурной кривой, реже наблюдают ремиттирующий, изредка - интермиттирующий и постоянный типы.

Увеличение печени обычно определяют на 3 день болезни, увеличение селезёнки - также с 3 дня, но его регистрируют чаще только перкуторно; чёткая пальпация становится возможной лишь на 5-6 день. При УЗИ органов брюшной полости увеличение размеров печени и селезёнки определяют уже на 2-3 день после того, как возникли клинические проявления тропической малярии. Нарушения пигментного обмена наблюдают только у больных с тяжёлым и реже среднетяжёлым течением тропической малярии. Более чем трёхкратное повышение активности аминотрансфераз в сыворотке расценивают как показатель неблагоприятного прогноза. К метаболическим нарушениям при тропической малярии относят изменения в системе гемостаза и гипогликемию. Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы имеют функциональный характер, выражаются тахикардией, приглушённостью сердечных тонов, гипотонией. Изредка выслушивают преходящий систолический шум на верхушке сердца. При тяжёлой форме болезни отмечают изменения на ЭКГ в виде деформации конечной части желудочкового комплекса: уплощение и обратную конфигурацию зубца Т, снижение сегмента ST. Одновременно снижается вольтаж зубцов R в стандартных отведениях. У больных с церебральной формой изменения зубца Р имеют тип P-pulmonale.

При тропической малярии часто наблюдают нарушения со стороны ЦНС, связанные с высокой лихорадкой и интоксикацией: головную боль, рвоту, менингизм, судороги, сонливость, иногда делириоподобный синдром, но сознание больного сохранено.

Характерные признаки среднетяжёлой и тяжёлой малярийной инфекции - гемолитическая анемия и лейкопения, в лейкоцитарной формуле отмечают эозино- и нейтропению, относительный лимфоцитоз. При тяжёлых формах болезни возможен нейтрофильный лейкоцитоз; СОЭ постоянно и значительно повышена. Тромбоцитопения - признак, типичный для всех видов малярии. Как и при других инфекционных болезнях, у больных наблюдают преходящую протеинурию.

Рецидивирующее течение тропической малярии обусловлено либо неполноценным этиотропным лечением, либо наличием резистентности P. falciparum к используемым химиопрепаратам. Естественное течение тропической малярии с благоприятным исходом продолжается не более 2 нед. При отсутствии этиотропной терапии через 7-10 дней возникают рецидивы.

Тяжёлые поражения ЦНС при тропической малярии объединены под названием «церебральная малярия», её основной признак - развитие коматозного состояния. Малярийная кома бывает осложнением первичной, повторной и рецидивирующей малярии, но чаще её наблюдают при первичной малярии, преимущественно у детей, беременных и у лиц молодого и среднего возраста.

Церебральная форма - наиболее частое осложнение тяжелого течения малярия-falciparum. В современных условиях церебральная форма развивается в 10% всех случаев малярии-falciparum в мире, и 60- 80% всех летальных исходов болезни связано именно с данным осложнением. Церебральная форма может развиться с первых дней, но чаще регистрируется на 2-й неделе заболевания на фоне отсутствия специфической или неадекватно проводимой терапии. Летальный исход может наступить в течение 1-2 суток. В клинической картине церебральной малярии выделяют три периода: оглушение, сопор и истинную кому.

Стадия оглушения характеризуется психической и физической вялостью пациента, быстрым истощением. Он ориентируется во времени и пространстве, но в контакт вступает неохотно, отвечает на вопросы односложно, быстро утомляется. Сухожильные рефлексы сохранены.

Стадия сопора выражается глубокой прострацией больного с редкими проблесками сознания. Возможны атаксия, амнезия, судороги, иногда эпилептиформного характера. Роговичные рефлексы сохранены, зрачки нормальные. Сухожильные рефлексы повышены, возникают патологические рефлексы.

При церебральной малярии возможно развитие психозов как следствий дистрофических изменений в паренхиме мозга. В остром периоде психозы протекают в виде делирия, аменции, эпилептических припадков, маниакальных состояний. Для постмалярийных психозов характерны депрессия, психическая слабость, истерия, шизофреноподобные синдромы, у детей - временная задержка психического развития. Иногда наблюдают отдалённые последствия церебральной малярии: гемиплегию, атаксию, очаговую симптоматику со стороны черепных нервов, экстрапирамидные нарушения, моно- и полиневриты.

Развитие острой почечной недостаточности обычно наблюдается при злокачественном, осложненном течении малярии-falciparum. Характерно развитие олигурии и анурии с нарастанием в крови креатинина, мочевины, в анализе мочи определяются выраженная протеинурия, цилиндрурия, пиурия, микрогематурия.

Нефротический синдром - характерное осложнение малярии-malariae, отличается медленным, неуклонно прогрессирующим течением, сопровождается отеками, артериальной гипертензией, протеинурией, развитием почечной недостаточности.

Острый отёк лёгких у больных тропической малярией часто приводит к летальному исходу. Механизм этого тяжелейшего осложнения окончательно не изучен. Отёк лёгких бывает спровоцирован избыточной регидратацией, однако он может развиться и на фоне нормального давления в малом круге кровообращения. В настоящее время большинство исследователей рассматривают острую дыхательную недостаточность при тропической малярии как проявление респираторного дистресс-синдрома взрослых.

Редкое, но грозное осложнение при любой клинической форме малярии с гиперреактивной спленомегалией или без неё - разрыв селезёнки. Разрыв может быть вызван перекруткой ножки селезёнки с острым застоем крови и развитием субкапсулярной гематомы.

При тропической малярии возможны поражения роговой оболочки глаза, ирит, иридоциклит, помутнение стекловидного тела, неврит зрительного нерва, хориоретинит и кровоизлияния в сетчатку, есть сообщения о параличе глазных мышц, вызванном поражением III, IV и VI пар черепных нервов, о параличе аккомодации.

Рецидивы малярии

Диагностика малярии

Диагностика малярии основывается на эпидемиологических данных (пребывание в очаге малярии, отсутствие или недостаточность химиопрофилактики). на клинической картине болезни (характерные приступы) и подтверждается лабораторными исследованиями.

Диагностика малярии должна учитывать:

• острое начало болезни, выраженные симптомы интоксикации, циклическое течение с чередованием приступов лихорадки и периодов апирексии, увеличение печени и селезенки, развитие прогрессирующей гемолитической анемии;
• данные эпидемиологического анамнеза (пребывание в местности, неблагополучной по малярии, переливание крови, наркомания);

Длительность течения малярии с учетом развития рецидивов при однократном заражении и без адекватной этиотропной терапии

Форма малярии	Продолжительность инфекции
		Максимальная
Малярия-falciparum
Малярия-malariae		возможна пожизненно
Малярия-vivax и ovale	до 1,5-2 лет	Это необходимо: данные микроскопии мазка крови для определения вида плазмодия. Окраску толстой капли и мазка крови проводят по методу Романовского-Гимза.	Условное обозначение
		1-20 в 100 полях
		10-100 в 100 полях
		1-10 в 1 поле
		Более 10 в 1 поле

Лабораторная диагностика малярии заключается в микроскопическом исследовании препаратов крови (методы толстой капли и тонкого мазка), окрашенных по Романовскому-Гимзе.

В последние годы в эндемичных очагах для быстрого получения предварительного ответа используют экспресс-тесты (иммунохроматографические методы), основанные на обнаружении специфического белка HRP-2a и фермента pLDH P. falciparum. Испытания одного из известных экспресс-тестов KAT-P.F. («КАТ MEDICAL». ЮАР) показали высокую эффективность и специфичность в отношении P. falciparum. Сопоставление результатов экспресс-теста, микроскопии и ПЦР показало, что его диагностическая эффективность достигает 95-98%. Использование экспресс-тестов позволяет узнавать результат уже через 10 мин. Постановку реакции персонал лаборатории может освоить за 1-2 ч. Экспресс-методы дают возможность осуществлять самодиагностику людям, живущим или путешествующим в эндемичных регионах, их можно проводить в полевой обстановке. В России экспресс диагностика малярии пока ограничена отдельными клиническими исследованиями.

Этиотропное лечение

Применяемые в настоящее время препараты относят к шести группам химических соединений: 4-аминохинолинам (хлорохин - делагил, хлорохина фосфат, нивахин), хинолинметанолам (хинин - хинин дигидрохлорид, хинин сульфат, хинимакс, мефлохин), фенантренметанолам (халфан, галофантрин), производным артемизинина (артесунат, артеметер, артеэтер), антиметаболитам (прогуанил), 8-аминохинолинам (примахин, тафенохин). Кроме того, применяют комбинированные противомалярийные препараты: саварин (хлорохин + прогуанил), маларон (атовахон + прогуанил), коартем или риамет (артеметер + люмефантрин).

Для радикального излечения (предупреждение отдалённых рецидивов) при малярии, вызванной P. vivax или P. ovale, по окончании курса хлорохина применяют тканевый шизонтоцид - примахин. Его принимают в течение 14 дней в дозе 0,25 мг/кг (основания) в сутки. Штаммы P. vivax, резистентные к примахину (так называемые штаммы типа Чессон), встречаются на островах Тихого океана и в странах Юго-Восточной Азии. В этих случаях одна из рекомендуемых схем - приём примахина в дозе 0,25 мг/кг в сутки в течение 21 дня.

При обнаружении P. falciparum в крови неиммунных лиц в случаях нетяжёлого течения препараты выбора, в соответствии с рекомендациями ВОЗ, - мефлохин и производные артемизинина (артеметер, артесунат, артеэтер); можно использовать также галофантрин. При отсутствии мефлохина и галофантрина и/или наличии противопоказаний к использованию этих препаратов назначают хинин в комбинации с антибиотиками (тетрациклин, доксициклин). Тетрациклин принимают по 0,5 г два раза в сутки в течение 7-10 дней; его можно заменить доксициклином в суточной дозе 0,1 г, длительность приёма 7-10 дней. В регионах, где P. falciparum резистентны к мефлохину и хинину, для лечения неосложнённой тропической малярии рекомендуют использовать комбинацию мефлохина с препаратами артемизинина (артес}нат, артеметер). Эффективно лечение неосложнённой тропической малярии комбинацией фансидара и артесуната. Препараты артемизинина широко используются для лечения полирезистентной тропической малярии в Юго-Восточной Азии, ряде стран Южной Америки и Африки. Они очень быстро действуют как на кровяные стадии, так и на гаметоциты. Однако эти препараты быстро выводятся из организма, поэтому возникают рецидивы малярии. Более целесообразно назначать их в комбинации с мефлохином в следующих дозах:

• артесунат: 4 мг/кг два раза в сутки в течение 3 дней; мефлохин: 15 мг/кг однократно на 2-й день или в дозе 25 мг/кг в два приёма на 2-й и 3-й день;
• артеметер: 3,2 мг/кг один раз в сутки в течение 3 дней; мефлохин: 15 мг/кг однократно на 2-й день или в дозе 25 мг/кг в два приёма на 2-й и 3-й день.

Схемы лечения неосложнённой малярии

	Схемы применения
Препарат	первая доза, мг/кг	последующие дозы, мг/кг(интервал, ч)	длительность курса, дней
Хлорохин	10 (основания)	10- 1-2 день 5 - 3 день
Фансидар (сульфадоксин + пириметамин)
Хинин, кинимакс, киноформ	10 (основания)
Мефлохин	15 (основания)
Галофантрин
Артесунат
Артеметер
Хинин -тетрациклин		10,0 (8)+5,0 (6)
Коартем (артеметер + люмефантрин)

Когда не установлен вид возбудителя, лечение рекомендуют проводить по схемам лечения тропической малярии. При появлении у пациента рвоты ранее чем через 30 мин после приёма внутрь назначенного противомалярийного препарата следует повторно принять ту же дозу. Если рвота возникла через 30-60 мин после приёма таблеток, то дополнительно назначают половину дозы этого препарата.

Пациентов с тяжёлой формой тропической малярии необходимо госпитализировать в палату интенсивной терапии или реанимационное отделение. Средством выбора для лечения тяжёлой тропической малярии остаётся хинин. При лечении осложнённых форм (церебральная малярия, алгид), первую дозу (7 мг/кг) основания хинина вводят внутривенно в течение 30 мин. Затем вводят ещё 10 мг/кг внутривенно капельно в течение 4 ч. Таким образом, пациент получает 17 мг/кг основания хинина в течение первых 4,5 ч после начала лечения. По другой схеме первоначальную дозу 20 мг/кг основания хинина вводят в течение 4 ч. Обе схемы пациенты переносят удовлетворительно - без сердечно-сосудистых или других нарушений. Поддерживающую дозу 10 мг/кг основания хинина назначают с интервалами 8 ч, длительность введения составляет 1,5-2 ч. Целесообразно комбинировать хинин с тетрациклином (250 мг четыре раза в сутки в течение 7 дней) либо с доксициклином (0,1 г в сутки в течение 7-10 дней). Для лечения детей рекомендуют вводить ударную дозу (15 мг/кг) основания хинина внутривенно капельно в 5% растворе глюкозы в течение 4 ч. Поддерживающую дозу (10 мг/кг) вводят в течение 2 ч с интервалом в 12 ч. Такую же дозу применяют и при внутримышечном введении, но хинин рекомендуют разводить в пять раз в дистиллированной воде и распределять на две инъекции в разные ягодицы.

В качестве альтернативного препарата для лечения осложнённой формы тропической малярии используют артеметер в суточной дозе 3,2 мг/кг в первый день лечения. В последующие шесть дней его вводят в дозе 1,6 мг/кг внутримышечно в комбинации с одной дозой мефлохина.

Пациентам с тяжёлыми и осложнёнными формами малярии назначают интенсивную патогенетическую терапию. При проведении регидратации следует опасаться отёка лёгких и мозга, однако не менее опасно и состояние гиповоле-мии. При безуспешной регидратации у таких пациентов возможны недостаточность тканевой перфузии, ацидоз, гипотензия, шок и почечная недостаточность. Развивающаяся анемия обычно не угрожает жизни пациента, но если гематокрит снижен до 15-20%, то следует перелить эритроцитарную массу или цельную кровь. Переливание свежей цельной крови или концентратов факторов свёртывания и тромбоцитов применяют при ДВС-синдроме. При гипогликемии следует прибегнуть к внутривенному введению 40% раствора глюкозы.

Основу лечения при отёке мозга составляют дезинтоксикация, дегидратация, борьба с гипоксией мозга и дыхательными расстройствами (оксигенотерапия, ИВЛ). По показаниям вводят противосудорожные средства. Опыт лечения церебральной малярии доказал неэффективность и даже опасность применения осмотических диуретиков: декстранов с низкой молекулярной массой; адреналина; простациклина; пентоксифиллина; циклоспорина; гипериммунных сывороток. Не рекомендуют также проводить гипербарическую оксигенацию.

При развитии острой почечной недостаточности или острой почечно-печёночной недостаточности суточную дозу хинина следует уменьшать до 10 мг кг из-за возможной кумуляции препарата и вводить растворы со скоростью 20 капель в минуту. В начальном периоде острой почечной недостаточности проводят форсированный диурез, а при отсутствии эффекта и нарастании азотемии - гемодиализ или перитонеальный диализ, обычно дающие хороший результат. При развитии гемоглобинурийной лихорадки отменяют препарат, вызвавший гемолиз. При необходимости его заменяют другим противомалярийным лекарствам, одновременно назначают глюкокортиконды (преднизолон 1-2 мг/кг), дезинтоксикационную терапию.

При разрыве селезёнки, развивающемся обычно в случаях быстрого и значительного увеличения органа, показано экстренное хирургическое вмешательство.

Для лечения рецидивов тропической малярии подбирают ранее не применявшийся препарат либо используют прежний, но в комбинации с другими противомалярийными лекартсвами. Гаметоносительство устраняют примахином в течение 1-3 дней в обычных терапевтических дозах.

Эффективность этиотропного лечения малярии у больных малярией оценивают по трем параметрам: ранняя неэффективность (РН), поздняя неэффективность (ПН) и эффективное лечение.

После приема противомалярийного препарата у больного может быть рвота (особенно у детей). Необходимо помнить, что если рвота возникла менее чем через 30 минут после приема препарата, то следует повторно принять ту же дозу, через 30-60 минут - половину используемой дозы препарата.

Оценка эффективности лечения малярии (ВОЗ, 1996)

Радикальное лечение малярии

Радикальное лечение малярии проводят одновременно с купирующей или сразу после нее.

1. Для профилактики экзоэритроцитарных рецидивов малярии-vivax и малярии-ovale с целью воздействия на гиптозоиты назначают примахин (Primaquine) по 45 мг (27 мг основания) в день (3 табл.) - курс 14 дней или 6 табл. - 1 раз в неделю - 6-8 недель (при дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы). Проходит клиническое испытание препарат тафенохин (Tafenoquine) - аналог примахина, но с более высокой клинической эффективностью и меньшей частотой побочных реакций.
2. Для исключения передачи малярии-falciparum (путем воздействия на гаметоциты) используют примахин (Primaquine) по 45 мг (27 мг основания) в день (3 табл.) - 3 дня. Лечение проводится в регионах эндемичных по тропической малярии. При использовании в лечении фансидара больным, перенесшим малярию-fаlсiраrum, примахин не назначают вследствие эффективного воздействия пириметамина (Pyrimethamine) , входящего в состав фансидара, на гаметоциты Pl. falciparum.

Лечение тяжелой и (или) осложненной малярии-falciparum проводят в отделениях интенсивной терапии, реанимации. При невозможности приема препаратов перорально проводят парентеральную терапию одним из указанных ниже препаратов:

• хинин дигидрохлорид (quinine dihydrochloride) - 10-20 мг/кг (до 2,0 г в сутки) в/в в 500 мл 5%-го раствора глюкозы, медленно, 2-3 раза в сутки до выхода больного из тяжелого состояния, затем одним из пероральных препаратов по схеме лечения неосложненной малярия-falciparum;
• в современных условиях для лечения тяжелых форм малярии-falciparum в некоторых странах используют новые препараты растительного происхождения (в России эти препараты не сертифицированы): Artemether (Artenam) - в/м по 160 мг в первый день, затем по 80 мг - 6 дней; Artesunate - в/м (в/в) по 50 мг 2 раза в день - 7 дней; Artemisinine - в/м по 1200 мг - 7 дней.

Проводимое патогенетическое лечение малярии зависит от тяжести течения малярии и развития осложнений. Проводят дезинтоксикационную терапию, коррекцию метаболического ацидоза, гипогликемии, назначают мочегонные, антигистаминные препараты, глюкокортикостероиды (по показаниям), витамины, сердечно-сосудистые и другие препараты. При анурии возможно проведение перитонеального диализа. При лечении гемоглобинурийной лихорадки в первую очередь отменяют препараты, вызвавшие гемолиз, проводят переливание эритроцитарной массы.

Профилактика

ВОЗ осуществляет борьбу с малярией в мире в рамках Программы «Обратить малярию вспять», принятой в 1998 г. В настоящее время для Европейского региона ВОЗ поставила новую цель - ликвидировать трёхдневную малярию (P. vivax) к 2010 г.. а тропическую - к 2015 г. Наиболее важное звено в комплексе мероприятий - своевременное выявление и лечение источников инфекции.

Индивидуальная профилактика малярии при пребывании в эндемичном очаге направлена на профилактику заражения и профилактику малярийного приступа. Профилактика заражения заключается в принятии мер по защите от укусов комаров (использование репеллентов, сеток на окнах и дверях, надкроватных пологов, одежды, закрывающей руки и ноги при пребывании на открытом воздухе в вечернее и ночное время). В соответствии с рекомендациями ВОЗ профилактика малярийного приступа состоит в приеме противомалярийных препаратов, ее рекомендуется проводить только неиммунным лицам, выезжающим в очаги с высоким риском заражения малярией и отсутствием доступной медицинской помощи (удаленность медицинских учреждений, невозможность быстрого исследования крови на малярию).

Необходимость использования, длительность и кратность приема препаратов определяется только после консультации с врачом-инфекционистом. Важно выявить противопоказания для приема химиопрепаратов, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний. Беременные неиммунные женщины, дети раннего возраста не должны посещать регионы, эндемичные по малярии.

Учитывая высокую резистентность Pl. falciparum к хлорохину, стандартом для профилактики малярии-falciparum, по рекомендации ВОЗ, в настоящее время является мефлохин (по 250 мг 1 раз в неделю, за 2 недели до выезда в эндемичный регион и в течение 4-х недель после возвращения). Использование других препаратов (доксициклин, хлорохин в сочетании с прогуанилом, атовакин в сочетании с прогуанилом, примахин и другие) определяет врач-инфекционист с учетом эпидемической обстановки в регионе пребывания и других вышеуказанных факторов.

Прогноз

В большинстве случаев смертность обусловлена тропической малярией, а точнее, её церебральной формой, встречаюшейся в 10%) случаев тяжёлого течения falciparum-малярии. Летальные исходы от других видов малярии очень редки. Но и тропическая малярия при своевременной диагностике и правильном лечении малярии заканчивается полным выздоровлением.

Малярия, ранее называемая «болотной лихорадкой» – группа инфекционных заболеваний, вызываемых малярийными плазмодиями, которые передаются человеку при укусах малярийными комарами (комары рода Anopheles). 85–90% случаев заболевания и смертности от него регистрируется в южных районах Африки, на Европейской территории случаи малярии в основном завозные. Ежегодно регистрируется более 1 млн случаев заболевания, заканчивающихся летальным исходом.

Симптомы малярии

В крови малярийный плазмодий фиксируется на эритроцитах.

Различают 4 формы малярии, вызываемые различными видами возбудителей: трехдневная, четырехдневная, тропическая и так называемая овале-малярия. Каждая форма заболевания имеет свои особенности, но для всех характерны общие симптомы: приступы лихорадки, увеличение селезенки и анемия.

Малярия относится к полициклическим инфекциям, в ее течении выделяют 4 периода:

• инкубационный (первичный латентный);
• период первичных острых проявлений;
• латентный вторичный;
• период рецидивов.

Длительность инкубационного периода напрямую зависит от вида возбудителя. В конце его появляются так называемые симптомы – предвестники заболевания: головная боль, озноб, боли в мышцах.

Острый период характеризуется рецидивирующими приступами лихорадки. Во время приступа наблюдается четкая смена стадий озноба, лихорадки и потоотделения. Во время озноба, который может длиться от получаса до 3 часов, температура тела повышается, но больной никак не может согреться, наблюдается цианоз конечностей. Пульс учащается, артериальное давление повышается, а дыхание становится поверхностным.

Период озноба заканчивается и наступает лихорадочный период, больной согревается, при этом температура тела может подняться до 40–41С. У больного краснеет лицо, кода становится сухой и горячей, отмечается психоэмоциональное возбуждение, беспокойство, спутанность сознания. Больные жалуются на головную боль, иногда появляются судороги.

К концу периода лихорадки температура тела очень быстро снижается, что сопровождается профузным (очень обильным) потоотделением. Больной быстро успокаивается и засыпает. Далее следует период апирексии, во время которого у больного малярией будет сохраняться нормальная температура тела и удовлетворительное самочувствие. Но приступы будут повторяться с определенной цикличностью, которая зависит от типа возбудителя.

На фоне приступов у больных наблюдается увеличение селезенки, печени, развитие анемии. При малярии страдают практически все системы организма. Наиболее тяжелые поражения наблюдаются в сердечно-сосудистой (кардиодистрофия), нервной (невриты, мигрени), мочеполовой (нефрит) и кроветворной системах.

Обычно у каждого больного регистрируются 10–12 острых приступов, после чего инфекция затухает и наступает вторичный латентный период малярии.

При неэффективном или неправильном лечении через несколько недель или месяцев возникают рецидивы заболевания.

Особенности видов малярии в зависимости от типа возбудителя:

1. Трехдневная малярия. Инкубационный период может длиться от 10 дней до 12 месяцев. Продромальный период обычно имеет общие симптомы. Болезнь начинается остро. В течение первой недели лихорадка носит неправильный характер, а затем устанавливается лихорадка, при которой приступы повторяются через день. Приступы обычно возникают в первой половине дня, происходит четкая смена стадий озноба, лихорадки и потоотделения. После 2–3 приступов заметно увеличивается селезенка, а на 2 неделе болезни развивается анемия.
2. Овале-малярия по своим проявлениям очень похожа на малярию трехдневную, но протекает заболевание легче. Минимальный инкубационный период длится 11 дней. Приступы лихорадки чаще всего возникают в вечернее время.
3. Четырехдневную малярию относят к доброкачественным формам малярийной инфекции. Длительность инкубационного периода обычно не превышает 42 дня (не менее 25 дней), а приступы лихорадки четко чередуются через 2 дня. Увеличение селезенки и анемия развиваются редко.
4. Тропическая малярия характеризуется коротким инкубационным периодом (в среднем 7 дней) и наличием типичного продромального периода. У больных этой формой малярии зачастую отсутствуют типичные симптомы приступа. Период озноба может быть выражен слабо или отсутствовать, лихорадочный период может быть затяжным (до 30–40 часов), снижение температуры происходит без выраженного потоотделения. У больных наблюдается спутанность сознания, судороги, бессонница. Часто они жалуются на боли в животе, тошноту, рвоту и диарею.

Лечение малярии

Экстракт полыни однолетней эффективен при лечении малярии.

Существует немного средств для лечения этого тяжелого заболевания. Самым надежным и проверенным препаратом для лечения малярии уже не одно десятилетие является хинин. Медики неоднократно пытались заменить его другим средством, но неизменно возвращались к этому препарату.

Высокой эффективностью при лечении малярии обладает экстракт полыни однолетней (Artemisia annua), содержащей вещество артемизинин. К сожалению, препарат широко не используется из-за высокой цены.

Профилактика малярии

1. Прием профилактических лекарственных средств оправдан в случаях необходимости посещения районов, где повышен риск заражения малярией. Для назначения препарата необходимо обратиться к врачу. Следует отметить, что начинать прием профилактических лекарств необходимо заблаговременно (за 1–2 недели до выезда в опасную зону) и продолжать прием в течение некоторого времени после возвращения из опасного района.
2. Уничтожение комаров – переносчиков инфекции.
3. Использование защитных противокомариных сеток и репеллентов.

К какому врачу обратиться

Если вы собираетесь в поездку в регионы, где распространена малярия, обратитесь к инфекционисту или специалисту по тропическим болезням и получите консультацию по профилактике заболевания. Если по возвращении домой у вас стали появляться приступы лихорадки - вам также необходима помощь врача-инфекциониста. При развитии осложнений помощь окажут соответсвующие специалисты - кардиолог, невролог, гематолог, нефролог.

Елена Малышева в программе «Жить здорово!» рассказывает о малярии (см. с 36:30 мин.):

Сюжет о малярии в программе «Утро с Губернией»:

Инфекционное заболевание малярия, вызываемое патогенными простейшими Plasmodium falciparum, раньше назвали «болотной лихорадкой». И несмотря на то что количество летальных исходов в последние годы в сравнении с показателями прошлого века снизилось почти в половину, эта инфекция все равно занимает одно из ведущих мест по уровню смертности. До девяноста процентов случаев заражения фиксируется на Африканском континенте в местностях, расположенных южнее пустыни Сахары.

Заболевание малярия - это трансмиссивная инфекция, протекающая с приступами лихорадки, анемией, увеличением печени и селезенки, а также возможными рецидивами.

В этом материале вы узнаете о способах передачи малярии, возбудителях и симптомах заболевания.

Характеристика простейших возбудителей малярии

Малярия у человека вызывается четырьмя видами возбудителей-плазмодиев:

• Plasmodium falciратт (вызывает тропическую малярию),
• P. vivax (вызывает трехдневную малярию),
• P. malariae (вызывает четырехдневную малярию)
• P. ovale (вызывает малярию, похожую на трехдневную).

В Юго-Восточной Азии и на островах Тихого океана регистрируются заболевания людей, вызванные возбудителем малярии обезьян P. knowlesi. Ниже представлена характеристика основных возбудителей малярии.

P. vivax - возбудитель болезни трехдневная малярия, вызывает доброкачественно протекающую инфекцию. Встречаются два типа штаммов возбудителя трехдневной малярии: штаммы с короткой инкубацией (первичные клинические проявления наступают после инкубационного периода - 12-27 дней) и штаммы с длительной инкубацией (инкубационный период - 10-11 месяцев и даже до 30 месяцев).

P. ovale - простейший возбудитель vivax -подобной малярии, вызывает наиболее легкую форму малярии, что связано преимущественно с особенностями эритроцитарной шизогонии. Инкубационный период обычно продолжается 16-18 дней.

Механизм и способы передачи малярии

Существует три пути передачи малярии от больного к здоровому: через самок комаров рода Anopheles, при инъекциях и гемотрансфузиях, через плаценту от матери плоду. Заболевание человека вызывают возбудители, относящиеся к роду патогенных простейших, - Plasmodium.

Наиболее опасная - тропическая малярия - может проявляться различными симптомами, включая лихорадку, озноб, потливость, слабость, головную боль, боли в мышцах и суставах. При отсутствии адекватного лечения заболевание прогрессирует, возможны осложнения - развитие желтухи, нарушение свертываемости крови, возникновение шока, почечной и печеночной недостаточности, острой энцефалопатии, отека легких и мозга, комы и смертельный исход.

Трехдневная и четырехдневная малярии не приводят к смертельным исходам, за редким исключением детей раннего возраста или лиц пожилого возраста, ослабленных хроническими заболеваниями или иммунодефицитом.

Здесь вы можете посмотреть фото характерны симптомов малярии:

Начало заболевания постепенное. Впоследствии устанавливается четкая периодичность приступов (через 48 часов) с быстрым подъемом температуры, выраженным ознобом и головной болью, разрешающихся критическим падением температуры с обильным потоотделением. Кроме первичных симптомов малярии у детей и взрослых после короткого инкубационного периода возможны проявления трехдневной малярии после длительной инкубации (через 7 мес. после заражения и до 3 лет), периодически проявляясь рецидивами. Четырехдневная малярия может персистировать в организме человека после прекращения клинических проявлений в течение нескольких десятилетий.

В России регистрируют завозные случаи всех видов возбудителей малярии, в основном P. vivax из южных стран СНГ и стран Юго-Восточной Азии, P. falcipamm - из стран Экваториальной Африки. Единичные случаи P. ovale завозят из Экваториальной Африки, Юго-Восточной Азин и Папуа - Новой Гвинеи, а P. malariae - из Азии и Африки. Местная передача малярии возможна в летние месяцы на маляриогенных территориях (пригороды, сельская местность, обводненные районы внутри крупных городов) при массовом завозе источников инфекции.

Содержание статьи

Малярия (синонимы болезни: лихорадка, болотная лихорадка) - острая инфекционная протозойная болезнь, которая вызывается несколькими видами плазмодиев, передается комарами рода Anopheles и характеризуется первичным поражением системы мононуклеарных фагоцитов и эритроцитов, проявляется приступами лихорадки, гепатолиенальным синдромом, гемолитической анемией, склонностью к рецидивам.

Исторические данные малярии

Как самостоятельная болезнь малярия выделенная из массы лихорадочных болезней Гиппократом в V в. до н. е., однако систематическое изучение малярии начато лишь с XVII в. Так, в 1640 г. врач Хуан дель Вего предложил для лечения малярии настой коры хинного дерева.
Впервые подробное описание клинической картины малярии сделал в 1696 г. женевский врач Morton. Итальянский исследователь G. Lancisi в 1717 г. связал случаи малярии с негативным воздействием испарений болотистой местности (в переводе с итал. Mala aria - испорченный воздух).

Возбудителя малярии открыл и описал в 1880 p. A. Laveran. Роль комаров из рода Anopheles как переносчиков малярии установил в 1887 p. R. Ross. Открытие в маляриологии, которые были сделаны в XX в. (Синтез эффективных противомалярийных препаратов, инсектицидов и др.), исследования эпидемиологических особенностей болезни позволили разработать глобальную программу ликвидации малярии, принятой на VIII сессии ВОЗ в 1955 г. Проведенная работа позволила резко снизить заболеваемость в мире, однако в результате возникновения резистентности отдельных штаммов плазмодиев к специфическому лечение и переносчиков к инсектицидам активность основных очагов инвазии сохранилась, о чем свидетельствует увеличение заболеваемостью малярией в последние годы, а также рост завоза малярии в неэндемические регионы.

Этиология малярии

Возбудители малярии относятся к типу Protozoa , классу Sporosoa, семьи Plasmodiidae, рода Plasmodium. Известно четыре вида малярийного плазмодия , которые способны вызывать малярию у людей:

• P. vivax - трехдневную малярию,
• P. ovale - трехдневную овалемалярию,
• P. malariae - четырехдневную малярию,
• P. falciparum - тропической малярией.

Заражение человека зоонозными видами плазмодия (около 70 видов) наблюдается редко. В процессе жизнедеятельности плазмодии проходят цикл развития, который состоит из двух фаз: спорогонии - половой фазы в организме самки комара Anopheles и шизогонии - бесполой фазы в организме человека.

Спорогония

Комары из рода Anopheles заражаются при сосании крови больного малярией или носителя плазмодиев. При этом в желудок комара попадают мужские и женские половые формы плазмодиев (микро-и макрогаметоциты), которые превращаются в зрелые микро-и макрогаметы. После слияния зрелых гамет (оплодотворение) образуется зигота, которая позже превращается в оокинет.
Последняя проникает во внешнюю оболочку желудка комара и превращается в ооцист. В дальнейшем ооцисты растет, содержание ее многократно делится, в результате чего образуется большое количество инвазионных форм - спорозоитов. Спорозоиты концентрируются в слюнных железах комара, где могут храниться в течение 2 месяцев. Скорость спорогония зависит от вида плазмодиев и температуры окружающей среды. Так, в P. vivax при оптимальной температуре (25 ° С) спорогония длится 10 дней. Если температура окружающей среды не превышает 15 ° С, спорогония прекращается.

Шизогония

Шизогония происходит в организме человека и имеет две фазы: тканевую (пре-, или внеэритроцитарную) и эритроцитарную.
Тканевая шизогония происходит в гепатоцитах, где из спорозоитов последовательно образуются тканевые трофозоиты, шизонты и обилие тканевых мерозоитов (в P. vivax - до 10 тыс. с одного спорозоита, в P. falciparum - до 50 тыс.). Наименьшая продолжительность тканевой шизогонии составляет 6 суток - в P. falciparum, 8 - в P. vivax, 9 - в P. ovale и 15 суток - в P. malariae.
Доказано, что при четырехдневной и тропической малярии после окончания тканевой шизогонии мерозоиты полностью выходят из печени в кровь, а при трехдневной и овале-малярии вследствие гетерогенности спорозоитов в генетическом отношении тканевая шизогония может происходить как непосредственно после инокуляции (тахиспорозоиты), так и через 1 ,5-2 года после нее (бради-или гипнозоиты), что является причиной длительной инкубации и отдаленных (настоящих) рецидивов болезни.

Восприимчивость к инфекции высокая , особенно у детей раннего возраста. К малярии относительно резистентны носители аномального гемоглобина-S (HbS). Сезонность в регионах умеренного и субтропического климата летне-осенняя, в странах с тропическим климатом случаи малярии регистрируются в течение года.

Сегодня малярия редко наблюдается в зонах с умеренным климатом, но широко распространена в странах Африки, Южной Америки, Юго-Восточной Азии, где сформировались устойчивые очаги болезни. В эндемичных регионах ежегодно около 1 млн детей погибают от малярии, которая является основной причиной их смертности, особенно в раннем возрасте. Степень распространения малярии в отдельных эндемичных регионах характеризуется селезеночный индекс (СИ) - соотношением количества лиц с увеличенной селезенкой к общему числу обследованных (%)

Патоморфологически обнаруживают значительные дистрофические изменения во внутренних органах. Печень и, особенно селезенка значительно увеличены, аспидно-серого цвета вследствие отложения пигмента, обнаруживаются очаги некроза. В почках, миокарде, надпочечниках и других органах обнаруживаются некробиотические изменения и кровоизлияния.

После первых приступов у больных появляется субиктеричнисть склер и кожи, увеличиваются селезенка и печень (спленогепатомегалия), которые приобретают плотную консистенцию. При исследовании крови обнаруживают уменьшение количества эритроцитов, гемоглобина, лейкопению с относительным лимфоцитозом, тромбоцитопения, увеличение СОЭ.

При первичной малярии количество пароксизмов может достигать 10-14. Если течение благоприятное, с 6-8-го приступа температура тела при пароксизмах постепенно снижается, печень и селезенка сокращаются, картина крови нормализуется и больной постепенно выздоравливает.

Малярийная кома развивается при злокачественных формах болезни, чаще при первичной тропической малярии. Сначала на фоне высокой температуры тела появляются невыносимая головная боль, многократная рвота.

Быстро развивается нарушение сознания, которое проходит три последовательные фазы:

1. сомноленция - адинамия, сонливость, инверсия сна, больной неохотно вступает в контакт,
2. сопора - сознание резко заторможена, больной реагирует только на сильные раздражители, рефлексы снижены, возможны судороги, менингеальные симптомы,
3. комы - обморок, рефлексы резко снижены или не вызываются.

Гемоглобинурийная лихорадка развивается вследствие внутрисосудистого гемолиза, чаще на фоне лечения больных тропической малярией хинином. Это осложнение начинается внезапно: резкий озноб, быстрое повышение температуры тела до 40-41 ° С. Вскоре моча приобретает темно-коричневый цвета, нарастает желтуха, появляются признаки острой недостаточности почек, гиперазотемия.

Летальность высока. Больной погибает при проявлениях азотемической комы. Чаще гемоглобинурийная лихорадка развивается у лиц с генетически обусловленным дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, что приводит к снижению резистентности эритроцитов.

Разрыв селезенки происходит внезапно и характеризуется кинжальной болью в верхних отделах живота с распространением в левое плечо и лопатку. Наблюдается резкая бледность, холодный пот, тахикардия, нитевидный пульс, артериальное давление снижается. В брюшной полости появляется свободная жидкость. Если экстренное оперативное вмешательство не проводится, больные погибают от острой кровопотери на фоне гиповолемического шока.

К другим возможным осложнениям относятся малярийный алгид, отек легких, ДВС-синдром, геморрагический синдром, острая почечная недостаточность и т.д.

Микроскопическое исследование крови на малярию необходимо проводить не только у больных с подозрением на малярию, но и во всех с лихорадкой неясного генеза.

Если при тропической и четырехдневной малярии с помощью гемошизотропных препаратов удается полностью освободить организм от шизонтов, то для радикального лечения трехдневной и овалемалярии требуется назначение единовременно препаратов с гистошизотропным действием (против внеэритроцитарных шизонтов). Применяют примахин по 0,027 г в сутки (15 мг основания) в 1 - С приема в течение 14 дней или хиноцид по 30 мг в сутки в течение 10 дней. Такое лечение является эффективным в 97-99% случаев.

Гамонтотропным действием обладают хлоридин, примахин. При трехдневной, овале-и четырехдневной малярии гамонтотропное лечения не проводят, поскольку при этих формах малярии гамонты быстро исчезают из крови после прекращения эритроцитарной шизогонии.

Лицам, выезжающим в эндемичные зоны, проводится индивидуальная химиопрофилактика. С этой целью используют гемошизотропные препараты, чаще хингамин по 0,5 г и раз в неделю, а в гиперэндемичных районах - 2 раза в неделю. Препарат назначают за 5 дней до въезда в эндемическую зону, во время пребывания в зоне и в течение 8 недель после отбытия. Среди населения эндемичных районов химиопрофилактику начинают за 1-2 недели до появления комаров. Химиопрофилактику малярии можно проводить также бигумаль (0,1 г в сутки), амодиахин (0,3 г 1 раз в неделю), хлоридина (0,025-0,05 г 1 раз в неделю) и т.д.. Эффективность химиопрофилактики повышается в случае чередования двух-трех препаратов через каждые один-два месяца. В эндемичных очагах, вызванных хингаминостойкими штаммами малярийных плазмодиев, с целью индивидуальной профилактики используют фанзидар, метакельфин (хлоридин-Ьсульфален). Лицам, прибывшим из ячеек трехдневной малярии, проводится сезонная профилактика рецидивов примахином (по 0,027 г в сутки 14 дней) в течение двух лет. Для защиты от укусов комаров, применяют репелленты, завесы и тому подобное.

Предложенные мерозоитна, шизонтна и спорозоитна вакцины находятся на стадии испытания.