Ранний послеоперационный период. Основные ранние послеоперационные осложнения

Ранний послеоперационный период может быть неосложненным и осложненным.
При неосложненном послеоперационном периоде в организме происходит ряд изменений в функционировании основных органов и систем. Это связано с воздействием таких факторов, как психологический стресс, наркоз и посленаркозное состояние, боли в области операционной раны, наличие некрозов и травмированных тканей в зоне операции, вынужденное положение пациента, переохлаждение, нарушение характера питания и некоторые другие.

При нормальном, неосложненном течении послеоперационного периода реактивные изменения, возникающие в организме, обычно выражены умеренно и длятся в течение 2-3 дней. При этом отмечается лихорадка до 37,0-37,5 °С. Наблюдается торможение ЦНС. Изменяется состав периферической крови (умеренные лейкоцитоз, анемия и тромбоцитопе- ния), повышается вязкость крови.
Основные задачи при неосложненном послеоперационном периоде - коррекция изменений в организме, контроль функционального состояния основных органов и систем, проведение мероприятий, направленных на профилактику возможных осложнений.
Интенсивная терапия при неосложненном послеоперационном периоде заключается в следующем:

• борьба с болью,
• восстановление функции сердечно-сосудистой системы и микроциркуляции,
• предупреждение и лечение дыхательной недостаточности,
• коррекция водно-электролитного баланса,
• дезинтоксикационная терапия,
• сбалансированное питание,
• контроль функции выделительной системы.

Подробно остановимся на способах борьбы с болью. Для уменьшения болевого синдрома применяют как весьма простые, так и достаточно сложные мероприятия:
Придание правильного положения в постели
Необходимо максимально расслабить мышцы в области операционной раны. После операций на органах брюшной и грудной полости для этого используют положение Фовлера: приподнят головной конец (положение полусидя), нижние конечности согнуты в тазобедренном и коленном суставах под углом примерно 120°.
Ношение бандажа
Мера значительно уменьшает боли при движении, кашле.
Применение наркотических анальгетиков
Необходимо в первые 2-3 суток после обширных полостных операций. Используют промедол, омнопон, морфин.
Применение ненаркотических анальгетиков
Необходимо в первые 2-3 суток после небольших операций и начиная с 3 суток после травматичных вмешательств. Используют инъекции анальгина, баралгина. Возможно применение и таблетированных препаратов.
Применение седативных средств
Позволяет повысить порог болевой чувствительности. Используют седуксен, реланиум.

Перидуралъная анестезия
Является важным способом обезболивания в раннем послеоперационном периоде при операциях на органах брюшной полости, так как является мощным средством профилактики и лечения послеоперационного пареза кишечника.
В послеоперационном периоде в организме больного происходят изменения, которые обычно разделяют на три фазы: катаболическая, фаза обратного развития и анаболическая фаза.
а) Катаболическая фаза
Катаболическая фаза длится обычно 5-7 дней. Выраженность ее зависит от тяжести предоперационного состояния больного и травматично- сти выполненного вмешательства. В этот период в организме происходят изменения, цель которых - быстрая доставка необходимых энергетических и пластических материалов. При этом отмечается активация симпа- то-адреналовой системы, увеличивается поступление в кровь катехоламинов, глюкокортикоидов, альдестерона.
Нейрогуморальные процессы приводят к изменению сосудистого тонуса, что в конце концов вызывает нарушения микроциркуляции и окислительно-восстановительных процессов в тканях. Развивается тканевой ацидоз, вследствие гипоксии отмечается преобладание анаэробного гликолиза.
Для катаболической фазы характерен повышенный распад белка, при этом снижается не только содержание белка в мышцах и соединительной ткани, но и ферментных белков. Потеря белка весьма значительна и при серьезных операциях составляет до 30-40 г в сутки.
Течение катаболической фазы значительно усугубляется при присоединении ранних послеоперационных осложнений (кровотечение, воспаление, пневмония и пр.).
б) Фаза обратного развития
Эта фаза является переходной от катаболической к анаболической. Продолжительность ее 3-5 дней. Снижается активность симпато-адре- наловой системы. Нормализуется белковый обмен, что проявляется положительным азотистым балансом. При этом продолжается распад белков, но отмечается и усиление их синтеза. Нарастает синтез гликогена и жиров.
Постепенно анаболические процессы начинают преобладать над ка- таболическими, что означает уже переход к анаболической фазе.
в) Анаболическая фаза
Анаболическая фаза характеризуется активным восстановлением тех изменений, которые наблюдались в катаболической фазе. Активируется парасимпатическая нервная система, повышается активность со- матотропного гормона и андрогенов, резко усиливается синтез белков
и жиров, восстанавливаются запасы гликогена. Благодаря перечисленным механизмам обеспечиваются репаративные процессы, рост и развитие соединительной ткани. Завершение анаболической фазы соответствует полному восстановлению организма после операции. Обычно это происходит примерно через 3-4 недели.

1. ОСЛОЖНЕННЫЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Осложнения, которые могут произойти в раннем послеоперационном периоде, разделяют по органам и системам, в которых они происходят. Часто осложнения обусловлены наличием у больного сопутствующей патологии. На схеме представлены наиболее частые из осложнений раннего послеоперационного периода (рис, 9,7),
Развитию осложнений способствуют три основных фактора:

• наличие послеоперационной раны,
• вынужденное положение,
• влияние операционной травмы и наркоза.

Г

Операционный шок, боль, нарушение сна
Печеночно-
почечная
недостаточность
Уроинфекция,
нарушение
мочеиспускания

ч.
Рис. 9.7
Осложнения раннего послеоперационного периода (по органам и системам)

Понятие о послеоперационном периоде. Послеоперационным принято считать период от окончания операции до выписки из хи­рургического отделения и восстановления трудоспособности. В за­висимости от характера и объема оперативного вмешательства, общего состояния больного он может длиться от нескольких дней до нескольких месяцев. От того, как проведен послеоперационный период, во многом зависит исход хирургической операции. Боль­шая роль в выхаживании больных в послеоперационном периоде принадлежит среднему медицинскому персоналу. Правильное и своевременное выполнение врачебных назначений и чуткое от­ношение к больному создают условия для быстрого выздоровления.

Транспортировка больного из операционной. Доставка больного из операционной в послеоперационную палату осу­ществляется под руководством врача-анестезиолога или медицин­ской сестры послеоперационной палаты. Необходимо следить, чтобы не вызвать дополнительную травму, не сместить наложен­ную повязку, не сломать гипсовую повязку. С операционного стола больного перекладывают на каталку и на ней перевозят в послеоперационную палату. Каталку с носилками ставят голов­ным концом под прямым углом к ножному концу кровати. Больного берут на руки и перекладывают на кровать. Можно уложить больного и из другого положения: ножной конец носилок ставят к головному концу кровати и больного переносят на кровать (рис.29).

Подготовка палаты и постели. В настоящее время после осо­бенно сложных операций под общим обезболиванием больных на 2-4 дня помещают в реанимационное отделение. В дальнейшем в зависимости от состояния их переводят в послеоперационную или общую палату. Палата для послеоперационных больных не должна быть большой (максимум на 2-3 человека). В палате должны иметься централизованная подача кислорода и весь на­бор инструментов, аппаратов и медикаментозных препаратов для проведения реанимационных мероприятий.
Обычно применяют функциональные кровати, позволяющие придать больному удобное положение. Кровать застилают чистым бельем, под простыню подкладывают клеенку. Перед укладыва­нием больного постель согревают грелками.
В послеоперационном периоде больные часто потеют, в связи с чем приходится менять белье. Смену белья производят в определенной последовательности. Вначале осторожно вытяги­вают заднюю часть рубашки и через голову переводят ее на грудь, затем снимают рукава, вначале со здоровой руки, потом с больной. Надевают рубашку в обратной последовательности: вначале на больную руку, потом - на здоровую, затем - через i олову и натягивают на спину, стараясь расправить складки. При загрязнений простыню необходимо менять. Смену простыни производят следующим образом. Больного поворачивают на бок и подвигают к краю кровати. Свободную половину простыни сдвигают к спине больного. На освободившуюся часть матраца застилают чистую простыню, больного переворачивают на спину и кладут на чистую простыню. Грязную простыню убирают, а чи­стую расправляют без образования складок (рис. 30).

С целью предупреждения пролежней, особенно в области крестца, больного можно укладывать на надувной резиновый круг, обернутый простыней. Сверху больного укрывают одеялом. Слишком тепло укутывать его не следует. Около послеоперацион­ных больных устанавливается сестринский пост.
Медицинская сестра должна регистрировать основные функ­циональные показатели: пульс, дыхание, артериальное давление, температуру, количество выпитой и выделенной (с мочой, из плевральной или брюшной полости) жидкости.
Наблюдение и уход за больным. Большая роль отводится ме­дицинской сестре в наблюдении за больным в послеоперацион­ном периоде. Следует учитывать жалобы больного. Необходимо обращать внимание на выражение лица больного (страдальче­ское, спокойное, бодрое и т. д.), цвет кожных покровов (блед­ность, покраснение, синюшность) и их температуру при ощупы­вании. Обязательно измерение температуры тела (пониженная, нормальная, повышенная), регулярно должен проводиться общий осмотр больного. Необходимо внимательно следить за состоянием наиболее важных органов и систем.
Хорошей профилактикой различных осложнений является правильно организованный общий уход за больным.
Сердечно-сосудистая система. О деятельности сер­дечно-сосудистой системы судят по показателям пульса, арте­риального давления, окраске кожных покровов. Замедление и увеличение напряжения пульса (40-50 ударов в минуту) может свидетельствовать о нарушении деятельности центральной нервной системы вследствие отека и кровоизлияния в мозг, менингита. Учащение и ослабление пульса на фоне падения артериального давления и побледнения кожных покровов (более 100 ударов в минуту) возможны при развитии вторичного шока или кровотечения. Если соответствующая кар­тина возникла внезапно и сопровождается болями в груди и кро­вохарканьем, можно думать о наличии у больного эмболии легоч­ной артерии. При этой патологии больной может погибнуть в течение нескольких секунд.
Профилактикой и лечением вторичного шока является приме­нение противошоковых мероприятий (переливание крови и кро-везамещающих жидкостей, сердечные и сосудистые тонизиру­ющие средства). Ранние активные движения больного, лечебная гимнастика и противосвертывающие препараты крови (гепарин, неодикумарин и т. д.) являются хорошей профилактикой тром­бозов и эмболии.
Органы дыхания. В послеоперационном периоде у боль­ных в большей или меньшей степени независимо от локализации операции происходит уменьшение вентиляции легких (частое и поверхностное дыхание) за счет уменьшения дыхательных экскурсий (боль, вынужденное положение больного), скопление бронхиального содержимого (недостаточное отхождение мокро­ты). Такое состояние может привести к легочной недостаточности и воспалению легких. Профилактикой легочной недостаточности и послеоперационного воспаления легких является раннее актив­ное движение больных, лечебная физкультура, массаж, периоди­ческая ингаляция кислорода, антибиотикотерапия, систематиче­ские отхаркивания, проводимые с помощью медицинской сестры.
Органы пищеварения. Любое оперативное вмешатель­ство отражается на функции органов пищеварения, даже если операция проводилась не на них. Тормозящее воздействие цен­тральной нервной системы, ограничение активности послеопера­ционного больного вызывает определенную дисфункцию органов пищеварения. «Зеркалом» работы органов пищеварения является язык.
Сухость языка свидетельствует о потере организмом жидкости и нарушением водного обмена. Густой, бурый налет на фоне сухого языка и трещин может наблюдаться при патологии в брюшной полости - перитоните различной этиоло­гии, парезе желудочно-кишечного тракта.
При сухости во рту рекомендуется полоскание или протирание ротовой полости подкисленной водой, а при появлении трещин - раствором соды (1 чайная ложка на стакан воды), 2% раствором борной кислоты, перекисью водорода (2 чайные ложки на стакан воды), 0,05-0,1% раствором перманганата калия, смазывание глицерином. На фоне сухости ротовой полости может развиться стоматит (воспаление слизистой оболочки) или паротит (воспа­ление околоушной железы). С целью усиления саливации (слю­ноотделение) в воду добавляют лимонный сок или сок клюквы.
Тошнота и рвота могут быть следствием наркоза, инток­сикации организма, непроходимости кишечника, перитонита. При тошноте и рвоте необходимо выяснить их причину. Первая помощь при рвоте: наклонить голову в сторону, провести через нос тонкий зонд и промыть желудок. Можно применить медика­ментозные средства (атропин, новокаин, аминазин). Необходимо следить, чтобы не наступила аспирация рвотных масс.
Икота возникает при судорожном сокращении диафрагмы вследствие раздражения диафрагмального или блуждающего нерва. Если раздражение носит рефлекторный характер, могут оказать хороший эффект атропин, димедрол, аминазин, ваго-сим-патическая блокада, промывание желудка.
Метеоризм (вздутие живота). Причинами метеоризма яв­ляются парез кишечника и скопление газа в нем. С целью снятия метеоризма рекомендуется последовательно проводить следующие мероприятия: периодически поднимать больного, вставлять газоотводную трубку в прямую кишку, ставить очистительные или гипертонические клизмы (150-200 мл 5% раствора хлорида натрия), вводить 30-50 мл 10% раствора хлорида калия внутри­венно, 1-2 мл 0,05% раствора прозерина подкожно. В тяжелых случаях пареза показана сифонная клизма. На воронку емкостью 1-2 л надевают резиновую трубку, второй конец которой вводят в прямую кишку. В воронку наливают воду комнатной темпера­туры, воронку поднимают кверху, вода идет в толстую кишку; при опускании воронки вода вместе с каловыми массами и газа­ми выходит в воронку. Для клизмы требуется 10-12 л воды, В ряде случаев прибегают к паранефральной новокаиновой бло­каде (100 мл 0,25% раствора новокаина вводят в паранефраль-ную клетчатку). Блокада может быть произведена с двух сторон.
Запор. Хорошей профилактикой запора являются ранние активные движения. Пища должна содержать большое количе­ство клетчатки и обладать послабляющим эффектом (простоква­ша, кефир, фрукты). Можно применять клизмы.
Понос. Причины самые разнообразные: нервнорефлектор-ные, ахилические (снижение кислотности желудочного сока), эн­териты, колиты, перитониты. Лечение поноса - это борьба с ос­новным заболеванием. При ахилическом поносе хороший резуль­тат дает назначение соляной кислоты с пепсином.
Мочевая система. В норме за сутки человек выделяет около 1500 мл мочи. Но в ряде случаев функция почек резко на­рушается (нервнорефлекторно, в связи с интоксикацией и т. д.) вплоть до полного прекращения выделения мочи (анурия). Иногда же на фоне нормальной работы почек наблюдается за­держка мочеиспускания - ишурия, чаще нервнорефлекторного характера.
При анурии помогают паранефральная новокаиновая блока­да, диатермия области почек, пилокарпин, мочегонные. При упорной анурии и развитии уремии больного переводят на гемо­диализ аппаратом «искусственная почка».
При ишурии, если позволяет состояние, больного можно поса­дить или даже поставить на ноги, поставить грелку на низ живота, усадить или положить больного на нагретое судно, ка­пать воду в таз (рефлекторное воздействие). При безуспешности этих мероприятий по назначению врача производят катетериза­цию мочевого пузыря.
Нервно-психическая система. Состояние психики имеет большое значение в послеоперационном периоде. Каприз­ный, неуравновешенный больной плохо выполняет режим и наз­начения. В связи с этим заживление чаще происходит с ослож­нениями. В послеоперационный период необходимо снять нервно-психическое напряжение, что достигается не только назначением медикаментозной терапии, но и хорошим уходом.
Наблюдение за повязкой. При выходе из наркоза, если у больного развивается двигательное возбуждение, он мо­жет случайно сорвать или сдвинуть повязку, что может привести к кровотечению или инфицированию раны с последующим нагное­нием.
Повязка может пропитаться кровью и при спокойном со­стоянии больного. Во всех этих случаях медицинская сестра должна немедленно уведомить врача. Как правило, такие повяз­ки подлежат замене.
Уход за кожей. При неправильном уходе за кожей часто в местах костных выступов возникают пролежни. Клинически это выражается в покраснении кожи (гиперемия). В дальнейшем этот участок омертвевает, кожа отторгается, появляется гнойное расплавление тканей. Профилактика пролежней: активное пове­дение больного после операции, протирание кожи камфарным спиртом, массаж, применение подкладных кругов. Лечение: об­работка антисептическими растворами, повязки с мазью Вишнев­ского, смазывание 5% раствором перманганата калия. После дезинфекции больному необходимо обмыть промежность. У жен-. Щин подмывание необходимо проводить ежедневно, даже если не было стула.

Послеоперационный период начинается с момента завершения оперативного вмешательства и продолжается до того времени, когда трудоспособность пациента полностью восстановится. В зависимости от сложности операции, этот период может длиться от нескольких недель до нескольких месяцев. Условно он делится на три части: ранний послеоперационный период, продолжительностью до пяти суток, поздний - с шестого дня до выписки больного, и отдаленный. Последний из них протекает вне стационара, но он не менее важен.

После операции пациента перевозят на каталке в палату и укладывают на кровать (чаще всего - на спину). За больным, доставленным из операционной, необходимо наблюдать, пока он не придет в сознание после при выходе из него возможна рвота либо возбуждение, проявляющееся в резких движениях. Главными задачами, которые решаются в ранний послеоперационный период, являются профилактика возможных осложнений после операции и их своевременное устранение, коррекция метаболических нарушений, обеспечение деятельности дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Состояние пациента облегчают, применяя анальгетики, в том числе и наркотические. Большое значение имеет адекватный подбор которые, в то же время, не должны угнетать жизненные функции организма, в том числе и сознание. После относительно несложных операций (например, аппендэктомии) обезболивание, как правило, требуется только в первые сутки.

Ранний послеоперационный период у большинства пациентов обычно сопровождается повышением температуры до субфебрильных значений. В норме она падает к пятому-шестому дню. У пожилых людей может оставаться нормальной. Если же она поднимается до высоких цифр, либо лишь с 5-6 дня, это является признаком неблагополучного завершения операции - так же, как и сильнейшие боли в месте ее проведения, которые по истечении трех суток лишь усиливаются, а не ослабевают.

Послеоперационный период чреват и осложнениями со стороны сердечно-сосудистой системы - в особенности, у лиц и в том случае, если кровопотеря во время ее проведения была значительной. Иногда появляется одышка: у пожилых пациентов она может быть умеренно выражена уже после операции. Если же она проявляется лишь на 3-6 день, это говорит о развитии опасных послеоперационных осложнений: пневмонии, отека легких, перитонита и т. д., - особенно в сочетании с бледностью и выраженным цианозом. К числу наиболее опасных осложнений относятся и послеоперационные кровотечения - из раны либо внутренние, проявляющиеся резкой бледностью, учащением пульса, жаждой. В случае появления этих симптомов нужно немедленно позвать врача.

В отдельных случаях после оперативного вмешательства может развиться нагноение раны. Иногда оно проявляется уже на вторые-третьи сутки, однако, чаще всего дает о себе знать на пятый - восьмой день, а нередко - уже после выписки пациента. При этом отмечаются покраснение и припухлость швов, а также резкая боль при их пальпации. Вместе с тем, при глубоком нагноении, особенно у пациентов пожилого возраста, внешние его признаки, кроме болезненности, могут и отсутствовать, хотя сам гнойный процесс может быть достаточно обширным. Для предотвращения осложнений после операции необходим адекватный уход за больным и точное соблюдение всех врачебных предписаний. В целом же то, как будет протекать послеоперационный период и какова будет его продолжительность, зависит от возраста пациента и состояния его здоровья и, конечно, от характера вмешательства.

До полного восстановления пациента после оперативного лечения обычно проходит несколько месяцев. Это касается любых видов хирургических операций - в том числе, и пластической хирургии. К примеру, после такой, казалось бы, относительно несложной операции, как ринопластика, послеоперационный период продолжается до 8-ми месяцев. Лишь по прошествии этого срока можно оценить, насколько удачно прошла операция по коррекции носа и как он будет выглядеть.

Наиболее частыми и опасными осложнениями в раннем послеоперационном периоде бывают осложнения со стороны раны, сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной и мочевыделительной систем, а также развитие пролежней.

Рис. 9-7. Осложнения раннего послеоперационного периода (по органам и системам)

Осложнения со стороны раны

В раннем послеоперационном периоде со стороны раны возможны следующие осложнения:

Кровотечение;

Развитие инфекции;

Расхождение швов.

Кроме того, с наличием раны связан болевой синдром, проявляющийся в первые часы и дни после хирургического вмешательства.

Кровотечение

Кровотечение - наиболее грозное осложнение, порой угрожающее жизни больного и требующее повторной операции. Профилактику кровотечения в основном осуществляют во время операции. В послеоперационном периоде для профилактики кровотечения на рану кладут пузырь со льдом или груз с песком. Для своевременной диагностики следят за пульсом, АД, показателями красной крови. Кровотечение после операции может быть трёх видов:

Наружное (истечение крови происходит в операционную рану, что вызывает промокание повязки);

Кровотечение по дренажу (кровь начинает поступать по дренажу, оставленному в ране или какой-то полости);

Внутреннее кровотечение (кровь изливается во внутренние полости организма, не попадая во внешнюю среду), диагностика внутреннего кровотечения особенно трудна и базируется на специальных симптомах и признаках.

Развитие инфекции

Основы профилактики раневой инфекции закладываются на операционном столе. После операции же следует следить за нормальным функционированием дренажей, так как скопление неэвакуированной жидкости может стать хорошей почвой для размножения микроорганизмов и быть причиной нагноительного процесса. Кроме того, необходимо осуществлять профилактику вторичной инфекции. Для этого больных обязательно перевязывают на следующий день после операции, чтобы снять перевязочный материал, всегда промокающий сукровичным раневым отделяемым, обработать антисептиком края раны и наложить защитную асептическую повязку. После этого повязку меняют раз в 3-4 дня или по показаниям чаще (повязка промокла, отклеилась и пр.).

Расхождение швов

Расхождение швов особенно опасно после операций на брюшной полости. Такое состояние называют эвентрацией. Оно может быть связано с техническими погрешностями при зашивании раны, а также со значительным повышением внутрибрюшного давления (при парезе кишечника, перитоните, пневмонии с выраженным кашлевым синдромом) или развитием инфекции в ране. Для профилактики расхождения швов при повторных операциях и высоком риске развития этого осложнения применяют зашивание раны передней брюшной стенки на пуговицах или трубках (рис. 9-8).

Рис. 9-8. Зашивание раны передней брюшной стенки на трубках

Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы

В послеоперационном периоде возможно возникновение инфаркта миокарда, аритмии, острой сердечно-сосудистой недостаточности. Развитие этих осложнений обычно связано с сопутствующими заболеваниями, поэтому их профилактика во многом зависит от лечения сопутствующей патологии.

Важен вопрос о профилактике тромбоэмболических осложнений, наиболее частым из них становится тромбоэмболия лёгочной артерии - тяжёлое осложнение, одна из частых причин летальных исходов в раннем послеоперационном периоде.

Развитие тромбозов после операции обусловлено замедлением кровотока (особенно в венах нижних конечностей и малого таза), повышением вязкости крови, нарушением водно-электролитного баланса, нестабильной гемодинамикой и активацией свёртываю- щей системы вследствие интраоперационного повреждения тканей. Особенно велик риск тромбоэмболии лёгочной артерии у пожилых тучных больных с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы, наличием варикозной болезни нижних конечностей и тромбофлебитов в анамнезе.

Принципы профилактики тромбоэмболических осложнений:

Ранняя активизация больных;

Воздействие на возможный источник (например, лечение тромбофлебита);

Обеспечение стабильной гемодинамики;

Коррекция водно-электролитного баланса с тенденцией к гемодилюции;

Использование дезагрегантов и других средств, улучшающих реологические свойства крови;

Применение антикоагулянтов (например, гепарин натрий, надропарин кальций, эноксапарин натрий) у больных с повышенным риском тромбоэмболических осложнений.

Осложнения со стороны дыхательной системы

Кроме развития тяжелейшего осложнения - острой недостаточности дыхания, связанной прежде всего с последствиями наркоза, большое внимание следует уделять профилактике послеоперационной пневмонии - одной из наиболее частых причин гибели больных в послеоперационном периоде.

Принципы профилактики:

Ранняя активизация больных;

Антибиотикопрофилактика;

Адекватное положение в постели;

Дыхательная гимнастика, постуральный дренаж;

Разжижение мокроты и применение отхаркивающих средств;

Санация трахеобронхиального дерева у тяжелобольных (через интубационную трубку при продлённой ИВЛ или через специально наложенную микротрахеостому при спонтанном дыхании);

Горчичники, банки;

Массаж, физиотерапия.

Осложнения со стороны органов пищеварения

Развитие после операции несостоятельности швов анастомоза и перитонита обычно связано с техническими особенностями выполнения операции и состоянием желудка или кишечника вследствие основного заболевания, это предмет рассмотрения в частной хирургии.

После операций на органах брюшной полости в той или иной степени возможно развитие паралитической непроходимости (паре- за кишечника). Парез кишечника значительно нарушает процессы пищеварения. Повышение внутрибрюшного давления приводит к высокому стоянию диафрагмы, нарушению вентиляции лёгких и деятельности сердца. Кроме того, происходит перераспределение жидкости в организме, всасывание токсичных веществ из просвета кишечника.

Основы профилактики пареза кишечника закладываются во время операции (бережное отношение к тканям, минимальное инфицирование брюшной полости, тщательный гемостаз, новокаиновая блокада корня брыжейки в конце вмешательства).

Принципы профилактики и борьбы с парезом кишечника после операции:

Ранняя активизация больных;

Рациональный режим питания;

Дренирование желудка;

Перидуральная блокада (или паранефральная новокаиновая блокада);

Введение газоотводной трубки;

Гипертоническая клизма;

Введение средств стимуляции моторики (например, гипертонический раствор, неостигмина метилсульфат);

Физиотерапевтические процедуры (диадинамотерапия).

Осложнения со стороны мочевыделительной системы

В послеоперационном периоде возможно развитие острой почечной недостаточности, нарушение функций почек вследствие неадекватной системной гемодинамики, возникновение воспалительных заболеваний (пиелонефрита, цистита, уретрита и др.). После операции необходимо тщательно следить за диурезом, причём не только в течение суток, но и за почасовым диурезом.

Развитию воспалительных и некоторых других осложнений способствует задержка мочеиспускания, часто наблюдаемая после операции. Нарушение мочеиспускания, приводящее иногда и к острой задержке мочи, носит рефлекторный характер и возникает вследствие реакции на боли в ране, рефлекторного напряжения мышц брюшного пресса, действия наркоза.

При нарушении мочеиспускания сначала предпринимают простые меры: больному разрешают встать, его можно отвезти в туалет для восстановления привычной для акта мочеиспускания обстановки, вводят анальгетики и спазмолитические средства, на надлобковую область кладут тёплую грелку. При неэффективности этих мероприятий необходимо провести катетеризацию мочевого пузыря.

Если больной не может мочиться, выпускать мочу катетером нужно не реже одного раза в 12 ч. При катетеризации необходимо тщательно соблюдать правила асептики. В тех случаях, когда состояние больных тяжёлое и необходимо постоянное наблюдение за диурезом, катетер оставляют в мочевом пузыре на всё время раннего послеоперационного периода. При этом дважды в сутки мочевой пузырь промывают антисептиком (нитрофуралом) для профилактики восходящей инфекции.

Профилактика и лечение пролежней

Пролежни - асептический некроз кожи и расположенных глубже тканей вследствие нарушения микроциркуляции из-за их длительного сдавливания.

После операции пролежни обычно образуются у тяжёлых пожилых больных, долго находящихся в вынужденном положении (лёжа на спине).

Наиболее часто пролежни возникают на крестце, в области лопаток, на затылке, задней поверхности локтевого сустава, пятках. Именно в этих областях довольно близко расположена костная ткань и возникает выраженное сдавление кожи и подкожной клетчатки.

Профилактика

Профилактика пролежней заключается в следующих мероприятиях:

Ранняя активизация (по возможности ставить, сажать пациентов или хотя бы поворачивать с боку на бок);

Чистое сухое бельё;

Резиновые круги (подкладывают в области наиболее частых локализаций пролежней для изменения характера давления на ткани);

Противопролежневый матрац (матрац с постоянно изменяющимся давлением в отдельных секциях);

Обработка кожи антисептиками.

Стадии развития

В развитии пролежней выделяют три стадии:

Стадия ишемии: ткани становятся бледными, нарушается чувствительность.

Стадия поверхностного некроза: появляются припухлость, гиперемия, в центре образуются участки некроза чёрного или коричневого цвета.

Стадия гнойного расплавления: присоединяется инфекция, прогрессируют воспалительные изменения, появляется гнойное отделяемое, процесс распространяется вглубь, вплоть до поражения мышц и костей.

Лечение

При лечении пролежней обязательно соблюдение всех мер, относимых к профилактике, так как они в той или иной степени направлены на устранение этиологического фактора.

Местная обработка пролежней зависит от стадии процесса.

Стадия ишемии - кожу обрабатывают камфорным спиртом, вызывающим расширение сосудов и улучшение кровотока в коже.

Стадия поверхностного некроза - область поражения обрабатывают 5% раствором перманганата калия или 1% спиртовым раствором бриллиантового зелёного. Указанные вещества оказывают дубящий эффект, создают струп, препятствующий присоединению инфекции.

Стадия гнойного расплавления - лечение осуществляют по принципу лечения гнойной раны. Следует отметить, что значительно легче пролежни предупредить, чем лечить.

Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 6977 | Нарушение авторских прав

| | | | | | | | | | | | | | | | | | 19 |

Осложнения раннего послеоперационного периода: обструкция верх­них дыхательных путей, артериальная гипоксемия, гиповентиляция, артериальная гипотензия, артериальная гипертензия, нарушения ритма сердца, олигурия, кро­вотечение, гипотермия, нарушения сознания, тошнота и рвота, боль, поврежде­ние периферических нервов и нервных сплетений.

Обструкция верхних дыхательных путей наиболее часто развивается по причи­не нарушения тонуса мимической и жевательной мускулатуры и смешения (запа-дения) нижней челюсти, реже - из-за ларингоспазма после травматичной интуба­ции, отека гортани и надгортанника. При выраженных расстройствах проходимо­сти дыхательных путей иногда проводят повторную интубацию.

Инцидентность артериальной гипоксемии достигает 50 % в течение первых 3 послеоперационных часов. После торакальных операций и верхней лапарото-мии рО 2 , как правило, снижается на 20 % от дооперационного уровня .

Причины возникновения артериальной гипоксемии в раннем послеопераци­онный период: снижение функциональной остаточной емкости легких, боль, уве­личение шунтирования в легких и потребности тканей в кислороде (послеопера­ционная дрожь).

Диагностируют гипоксемию с помощью анализа газов крови, метода пульс-оксиметрии, по цвету кожных покровов. Оксигенотерапия часто корректирует ги­поксемию, однако, если выражено шунтирование или оксигенотерапия стимули­рует гиповентиляцию и гиперкапнию, то проводят повторную интубацию и пере­вод на ИВЛ с ПДКВ. В раннем послеоперационном периоде насыщение кислородом крови поддерживают на уровне не менее 95 %.

Гиповентиляция является более частым осложнением, чем гипоксемия, так как ее нельзя корректировать оксигенотерапией.

Причины развития гиповентиляции в ранний послеоперационный период:
Угнетение дыхательного центра анестетиками, снижение функции дыхательной
мускулатуры в результате остаточной кураризации, боль, сопутствующие ожире­
ние и ХОЗЛ. .

Диагностируют гиповентиляцию по анализам газов крови (рСО, > 45 мм рт. ст.; и клиническим признакам (теплым влажным кожным покровам, возбуждению,

тахикардии, артериальной гипертензии). Лечат гиповентиляцию продленной ИВЛ до стабилизации тонуса дыхательного центра. При остаточном действии опиоидо, применяют налоксон (40-80 мкг внутривенно болюсно), но его введение может сопровождаться большим количеством осложнений - артериальной гипертензи-ей. отеком легких, тяжелыми нарушениями ритма сердца. Кроме этого, действие налоксона длится не более 45 мин, а действие опиоидов - значительно больше в какой-то степени вышеуказанное справедливо при декураризации с помощью ан-тихолинэстеразных препаратов. При применении больших доз бензодиазепинов во время операции используют их антагонист - флумазенил (внутривенно болюс­но по 0,2 мг титруют до 1 мг в течение 5 мин, максимальная доза 5 мг). После окончания действия флумазенила седация может возобновиться.

По причине высокой частоты развития артериальной гипотензии после опера­ции систематическое измерение АД является обязательным компонентом мони­торинга в ранний послеоперационный период.

Причины возникновения артериальной гипотензии в раннем послеопераци­онном периоде: абсолютная или относительная гиповолемия, вызванная кровоте­чением или снижением периферического сосудистого сопротивления, снижение сократительной способности миокарда (ишемия миокарда, депрессивный эффект некоторых анестетиков), нарушения ритма сердца, напряженный пневмоторакс и легочная эмболия (редко).

Ортостатическая гипотензия часто возникает после общей анестезии даже при небольших операциях и является основной причиной потери ортостатической то­лерантности в послеоперационный период .

Своевременно проводят дифференциальную диагностику артериальной гипо­тензии и выбирают тактику - терапевтическую или хирургическую. В дифферен­циальной диагностике гиповолемии и миокардиальной недостаточности важное значение имеют уровни ЦВД, ДЗЛА, а также реакция на объемную нагрузку - переливание внутривенно 3-6 мл/кг кристаллоидного изотонического раствора. Увеличение АД и диуреза в ответ на инфузию с большой вероятностью свидетель­ствует о гиповолемии, а не о снижении сократимости миокарда, при котором повышаются ЦВД и ДЗЛА (свыше 15 мм рт. ст.). Для исключения напряженного пневмоторакса проводят рентгенологическое обследование грудной клетки. Уро­вень АД нормализуют в кратчайшие сроки, так как чем продолжительнее артери­альная гипотензия, тем больше осложнений может развиться в последующем, осо­бенно у пожилых больных с тяжелыми сопутствующими"заболеваниями.

Артериальная гипертензия. Причины развития в ранний послеоперационный период: артериальная гипоксемия, гиперкапния, активация симпатической не­рвной системы в ответ на боль, предоперационная гипертензия, гиперволемия (редко).

Артериальная гипертензия может значительно увеличить нагрузку на левый желудочек с развитием его недостаточности и последующим отеком легких. Осо­бенно опасно это осложнение после обширных резекций легких и у больных с исходной недостаточностью миокарда. Применение адекватного обезболивания и антигипертензивных препаратов позволяет избежать развития артериальной ги­пертензии при условии исключения гипоксемии и гиперкапнии.

Нарушения ритма сердца. Причины развития в ранний послеоперационный период: артериальная гипоксемия, гиперкапния, гиповолемия, боль, гипотермия, нарушения электролитного баланса (особенно часто - гипокалиемия). интокси­кация гликозидами.

Лечение начинают с коррекции этиологических факторов аритмий. Прежде все­го, исключают нарушения газообмена, нормализуют водно-электролитный баланс и показатели КОС. При рефрактерное™ аритмии к этим методам проводят консульта­цию кардиолога и совместно с ним назначают антиаритмические средства.

Послеоперационное кровотечение - одно из наиболее частых и грозных ос­ложнений раннего послеоперационного периода. Перед анестезиологом стоит за­дача исключить и, если необходимо, откорректировать расстройства коагуляции. Наиболее информативными диагностическими критериями послеоперационного кровотечения является мониторинг отделяемого из раны, его объемная скорость и содержание в нем гемоглобина. Опыт показывает, что ранний хирургический ге­мостаз является наиболее эффективной и безопасной стратегией, чем длительное наблюдение с продолжающейся кровопотерей, массивным восполнением, в том числе и препаратами крови, прогрессированием коагулопатии и другими расстрой­ствами гомеостаза.

В случае клинически значимой коагулопатии со снижением количества тром­боцитов, замедлением протромбинового времени, АЧТВ проводят коррекцию ге­мостаза путем переливания свежезамороженной плазмы. В последнее время при неэффективности хирургического гемостаза и обычной гемостатической терапии эффективным средством остановки кровотечения является применение активиро­ванного рекомбинантного фактора VII (НовоСевена), терапия которым часто бы­вает жизнеспасительной, несмотря на высокую стоимость препарата.

Замедленное пробуждение. Причины развития: остаточное действие анестети­ков, особенно опиоидов и бензодиазепинов, гипотермия, гипогликемия, наруше­ния электролитного баланса, тяжелая гипоксия и ишемия мозга, внутричерепные кровоизлияния во время операции, внутричерепная гипертензия, отек мозга, воз­душная эмболия церебральных сосудов.

Остаточный эффект препаратов, которые применяли для поддержания обшей анестезии во время операции, является наиболее частой и наименее опасной при­чиной замедленного пробуждения после операции. Управляемость действия ха­рактерна практически для всех современных ингаляционных анестетиков. Доста­точно быстрое пробуждение наступает после применения пропофола, этомидата, мидазолама. Значительно более длительный гипнотический эффект характерен для оксибутирата натрия, бензодиазепинов (кроме мидазолама) (см. раздел 5), поэтому их не вводят в конце операции, если предполагают экстубацию больного. Если замедление восстановления сознания в послеоперационный период вы­звано интраоперационными осложнениями, наиболее часто - интраоперацион-ной ишемией головного мозга, особенно у больных пожилого возраста, то прово­дят консультацию невропатолога, нейрохирурга и компьютерную томографию го­ловы.

Замедление пробуждения больного после операции или восстановление со­знания с последующим развитием комы иногда связаны с продолжающейся ги­поксией и ишемией головного мозга из-за нарушений оксигенации, вентиляции, перфузии (артериальной гипотензии, внутричерепной гипертензии) или отека го­ловного мозга, вызванного гипергидратацией, гипонатриемией, гипернатриеми-ей, гипогликемией. Необходимо помнить о возможности повторного глубокого сна пациента с нарушением функции дыхания после экстубации.

Larijani и соавторы оценили эффект однократного введения 200 мг мода-Финила (средства, способствующего более быстрому пробуждению после наркоза) и плацебо у пациентов после общей анестезии и сделали заключение, что прием

модафинила существенно уменьшает усталость и улучшает эмоциональный статус после операции. Окончательные рекомендации по применению модафинила 6у дут сделаны после дополнительных рандомизированных исследований. Гипотермия (см. раздел 9.4.6.3).

Послеоперационная дрожь - частое осложнение послеоперационного перио­да. Это реакция организма на нарушение теплового баланса во время операции Послеоперационная дрожь модулируется центром терморегуляции гипоталамуса и выражается в спонтанных асинхронных сокращениях скелетной мускулатуры После прекращения действия миорелаксантов и общих анестетиков в ответ на повышенную потерю тепла во время операции стимулируется дрожательный тер-могенез. Посленаркозная дрожь сопровождается энергозатратами, значительным увеличением метаболизма, потребностью тканей в кислороде, увеличением про­дукции углекислого газа, неприятными субъективными ощущениями больного . У молодых физически развитых людей продукция тепла может увеличиться на 300 %; у больных с легочно-сердечной недостаточностью дрожь может привести к тяже­лым осложнениям.

Относительная эффективность средств, используемых для лечения послеопе­рационной дрожи, изучена не полностью. Kranke и соавторы провели мета-анализ рандомизированных исследований фармакологических средств против дрожи с плацебо-контролем в послеоперационном периоде. Были проанализированы данные 20 исследований, в которых 944 взрослых получили активное вмешатель­ство и 413 взрослых составили контрольную группу. Антидрожательная актив­ность зависела от режима и продолжительности применения средств. Эффектив­ность мепередина (25 мг), клонидина (150 мкг), кетанеста (10 мг) и доксапрама (100 мг) изучали в трех исследованиях. Все препараты были достоверно более эффективными по сравнению с плацебо. Данные об эффективности альфентани-ла, фентанила, морфина, налбуфина, лидокаина, магнезии, метамизола, метилфе-нидата, нефопама, пентазоцина и трамадола были недостаточно надежными.

По данным Piper и соавторов , у больных после урологических опера­ций применение клонидина до операции было эффективным в предотвращении дрожи, а доласетрона - нет; введение нефопама в дозе 0,2 мг/кг превосходило действие клонидина в дозе 1,5 мкг/кг для профилактики посленаркозной дрожи и не сопровождалось седативными или гемодинамическими побочными эффекта­ми. По данным Rohm и соавторов , нефопам достоверно (р < 0,01) уменьшает частоту послеоперационной тошноты и рвоты; физостигмин является безопасной альтернативой нефопаму, достоверно уменьшая инцидентность и тяжесть поста­нестетической дрожи без влияния на постнаркозное восстановление. Таким обра­зом, большинство исследований подтверждает эффективность клонидина и нефо-памома для предотвращения посленаркозной дрожи.

Разные анестетики неодинаково влияют на терморегуляцию и, соответствен­но, на частоту возникновения послеоперационной дрожи. В сравнении с изофлю-раном анестезия пропофолом в комбинации с инфузией растворов аминокислот обладает хорошим теплопродуцирующим эффектом . Dal D. и соавторы сообщили об эффективности профилактического применения кетамина в дозе 0,5 мг/кг. Для профилактики послеоперационной дрожи авторы предложили инт-раоперационно использовать инфузии белков и аминокислот, которые стимули­руют теплопродукцию.

Частота возникновения тошноты и рвоты в ранний послеоперационный пе­риод достигает 20 % . Хотя эти осложнения, как правило, не вызывают серьез-

ных последствий, они значительно отягощают самочувствие больного, усугубляют его страдания.

Причины высокого риска возникновения посленаркозных тошноты и рвоты: посленаркозные тошнота и рвота в анамнезе, женский пол, ожирение, послеопе­рационная боль, некоторые виды оперативного вмешательства (в офтальмологии, на среднем ухе, лапароскопические операции), некоторые средства для анестезии (опиоиды, закись азота), повышение внутрибрюшного давления.

Stadler и соавторы утверждают, что патогенез тошноты и рвоты разнится в зависимости от вида операции, что наличие мигрени в анамнезе является факто­ром риска возникновения тошноты, но не рвоты. Из анестетиков наиболее часто вызывают тошноту и рвоту закись азота и опиоиды .

По нашему опыту одним из лучших методов профилактики и лечения после-наркозных тошноты и рвоты является эффективная декомпрессия и промывание желудка через назогастральный зонд. В литературе много работ посвящено этому вопросу. Предложен ряд профилактических средств: дроперидол (1,25 мг), декса-метазон (8 мг), ондасетрон (4 мг) в различных комбинациях , дименгидринат , диксиразин (dixyrazine) .

Gan T.J. и соавторы по результатам рандомизированного двойного слепо­го исследования предложили приемлемую методику профилактики рвоты в ран­нем послеоперационном периоде: введение 8 мг дексаметазона во время вводного наркоза с последующим введением за 15 мин перед экстубацией малой дозы гра-нисетрона (0,1 мг) либо ондасетрона (4 мг). Эти комбинации эффективны у боль­ных после внутрибрюшной гистерэктомии.

По результатам исследования IMPACT, метоклопрамид для профилактики тошноты и рвоты малоэффективен , хотя в литературе представлены данные, опровергающие данное исследование. Спинномозговая и эпидуральная анестезии с применением морфина при кесаревом сечении также часто сопровождаются посленаркозными тошнотой и рвотой . С целью профилактики авторы пред­лагают внутривенное введение 50 мг циклизина, который уменьшает частоту этих осложнений в сравнении с дексаметазоном (8 мг) или плацебо.

Hausel и соавторы обнаружили, что прием углеводного напитка (50 ккал/100 мл, 290 мосм/кг) за 2 ч перед операцией уменьшает риск возникновения посленаркоз­ных тошноты и рвоты в течение 12-24 ч после лапароскопической холецистэкто-мии в сравнении с больными, которые 8 ч голодали до операции.

Maharaj и соавторы утверждают, что дооперационное восстановление внут-рисосудистого дефицита объема жидкости эффективно уменьшает частоту тошно­ты и рвоты и послеоперационную боль у пациентов с высоким риском при амбу­латорных операциях. Авторы рекомендуют применять инфузию натрия лактата в дозе 2 мл/кг/ч во время амбулаторной операции у пациентов с увеличенным рис­ком тошноты и рвоты после перации.

Apfel и соавторы считают профилактической мерой тошноты и рвоты применение тотальной внутривенной анестезии пропофолом, но у пациентов с высоким риском этот метод уменьшает возникновение подобных осложнений толь­ко на 30 %. Этот результат сопоставим с уменьшением риска при применении противорвотных средств по типу антагонистов серотонина, дексаметазона и дро-перидола. Эти авторы считают, что для лечения тошноты и рвоты необходимо выбрать противорвотное средство, которое не использовали профилактически, и назначить его в дозировке, превышающей в 4 раза дозировку профилактического препарата.

Рутинную профилактику послеоперационных тошноты и рвоты считают не рентабельной. Идентификация пациентов с высокой степенью риска позволяет планировать профилактику индивидуально. Не требуется никаких профилакти­ческих мероприятий у пациентов с низким риском тошноты и рвоты. Для пациен­тов с умеренным риском развития для профилактики используют одно противо-рвотное средство или комбинацию двух. Двойные и тройные комбинации реко­мендованы пациентам с высоким риском .

Повреждение периферических нервов и нервных сплетений связано с ишемией нервных стволов, возникшей в результате длительного сдавливания при нефизио­логическом положении конечностей во время операции.

Факторы риска послеоперационного повреждения периферических нервов: продолжительность операции более 4 ч, небольшая масса тела, курение.

Наиболее часто возникают повреждения малоберцового нерва с развитием "кон­ской стопы" (осложнение характерно для литотомического положения), поврежде­ния локтевого и срединного нервов, плечевого сплетения. Для успешного лечения проводят своевременную диагностику и наблюдение врача-невропатолога.

В литературе описана возможная связь между различными видами анестезии и появлением звона в ушах. После общей анестезии это осложнение не должно возникать, но очень редко наблюдают специфическую форму низкочастотного звона в ушах в сочетании с сенсорной потерей слуха в низкочастотном диапазоне звучания после спинномозговой анестезии. Обратимый звон в ушах и нарушение слуха после местной анестезии обычно появляются в случаях токсического эф­фекта анестетика на ЦНС.