Нижние границы легких в норме. Нормальное расположение нижних границ легких у нормостеников

Расположение нижних границ лёгких в норме - раздел Механика, Методы обследования органов дыхания Место Перкуссии Правое Лёгкое Левое...

Двустороннее опущение нижней границы лёгких наблюдается при приступе бронхиальной астмы и эмфиземе лёгких.

Смещение нижней границы лёгких вверх чаще бывает односторонним. И возникает при:

1) Сморщивании лёгкого в результате пневмосклероза.

2) Ателектазе.

3) Накоплении в плевральной полости жидкости или воздуха, которое оттесняют лёгкое вверх.

4) При резком увеличении печени или селезёнке.

Двусторонний подъём нижней границы лёгких возможен при большом скоплении в брюшной полости жидкости (асцит) или воздуха.

Аускультация:

Выслушивать больного можно в любом положении, но лучше, если он сидит на табурете, с положенными на колени руками. При аускультации лёгких, сначала сравнивают дыхательные шумы в разные фазы дыхания (на вдохе и выдохе), оценивают их характер, продолжительность, громкость, а затем эти шумы сравнивают с дыхательными шумами в аналогичной точке другой половины грудной клетки (сравнительная аускультация).

Основные дыхательные шумы – их 2: везикулярное дыхание и бронхиальное дыхание. Основные дыхательные шумы лучше выслушиваются при дыхании через нос.

Везикулярное дыхание – выслушивается над лёгочной тканью, оно возникает в результате колебания стенок альвеол в момент наполнения их воздухом в фазе вдоха. Этот шум напоминает звук, который образуется при произношении буквы «Ф». в момент вдыхания воздуха, как при питье чая из блюдца. Колебание альвеолярных стенок продолжается и в начале выдоха, образуя более короткую вторую фазу везикулярного дыхания, выслушиваемую только в первой трети фазы выдоха. Везикулярное дыхание выслушивается на передней поверхности грудной клетки, ниже второго ребра, латеральнее около-грудинной линии, в акселярных областях и ниже углов лопаток.

Изменение везикулярного дыхания.

Может быть физиологическим и патологическим. Может изменяться в сторону, как ослабления, так и усиления.

Физиологическое ослабление наблюдается при утолщении грудной стенки за счёт чрезмерного развития её мышц или ожирения.

Физиологическое усиление везикулярного дыхания. Отмечается у лиц с тонкой грудной клеткой и ПЖК. Усиленное везикулярное дыхание всегда выслушивается у детей – оно называется пуэрийным. Усиливается при тяжёлой физической работе.

Физиологическое изменение везикулярного дыхания всегда происходит одновременно в обоих половинах и в симметричных её областях дыхание одинаково.

Патологическое ослабление:

1) Эмфизема лёгких.

2) Начальная стадия крупозной пневмонии.

3) Недостаточное поступление воздуха в альвеолы в результате образования механического препятствия в бронхах.

4) Воспаление дыхательных мышц, межрёберных нервов, перелом ребра или рёбер.

5) Выраженная адинамия больного.

6) Утолщение плевральных листков, либо накопление жидкости или воздуха в плевральной полости. При накоплении большого количества жидкости или воздуха в плевральной полости, дыхание совсем не прослушивается.

7) Ателектаз.

Причины патологического усиления везикулярного дыхания:

1) Сужение просвета бронхов (жёсткое дыхание: при нём удлиняется выдох, становится равным вдоху; саккадированное дыхание – тоже везик-дыхание, фаза вдоха которого состоит из отдельных, коротких, прерывистых вдохах с незначительными паузами между ними, выдох обычно не изменяется, наблюдается при неравномерном сокращении дыхательных мышц ил воспалительном процессе в бронхах различного калибра).

Бронхиальное дыхание. Возникает в гортани и трахее в период прохождения воздуха через голосовую щель, звуки, образующиеся при этом звук «х», при выдохе, он становится более сильным, грубоватым и продолжительным, в норме бронхиальное дыхание выслушивается над гортанью, трахеей, и в местах проекции на грудную клетку, бифуркацией (деление на 2 бронха) трахеи. Спереди в области рукоятки грудины, а сзади в межлопаточном пространстве, на уровне 3 и 4 грудных позвонков.

Если бронхиальное дыхание выслушивается над другими участками лёгких, то оно называется патологическим бронхиальным дыханием.

Причина появления патологического бронхиального дыхания – это уплотнение лёгочной ткани, которое может быть обусловлено:

1) Накоплением в альвеолах экссудата (крупозная пневмония, тбц, инфаркт лёгкого).

2) Сдавлением лёгкого, при накоплении в плевральной полости воздуха и поджатии лёгкого в его корню (компрессионный ателектаз).

3) При замещении лёгочной ткани соединительной тканью.

4) Образованием в лёгком полости, свободной от содержимого и сообщающегося с бронхом.

Разновидности бронхиального дыхания:

1) Амфорическое дыхание – возникает при наличии гладкостенной полости диаметром не менее 5-6 см, сообщающейся с крупным бронхом, подобный шум можно получить, если сильно дуть над горлом пустого сосуда (амфоры).

2) Металлическое дыхание – характеризуется как громким звуком, так и очень высоким тембром, напоминающим звук, который возникает при ударе по металлу. Можно прослушать при открытом пневмотораксе.

3) Стенотическое дыхание – характеризуется усилением бронхиального дыхания. Наблюдается при сужении трахеи или крупного бронха опухолью. И обнаруживается в основном в местах выслушивания физиологического дыхания.

4) Везикула-бронхиальное дыхание – смешанное дыхание. Выслушивается при очаговой пневмонии или инфильтративном тбц лёгких, при пневмосклерозе, когда очаги уплотнения располагаются в глубине лёгочной ткани и не близко друг от друга.

Побочные дыхательные шумы :

2) Крепитация.

3) Шум трения плевры.

Побочные шумы выслушиваются только при патологии. Их лучше выслушивать при глубоком дыхании через открытый рот.

Хрипы:

1) Сухие хрипы – образуются при сужении просвета бронхов или скоплении в бронхах густой, тягучей мокроты. Выслушиваются в фазе вдоха и выдоха. Сужение просвета мелких бронхов, вызывает возникновение свистящих хрипов, а бронхов среднего и крупного калибра – жужжащих. Если хрипы вызваны скоплением в просвете бронхов вязкой тягучей мокротой, то они во время глубокого дыхания или после кашля могут в одних случаях усиливаться, в других уменьшаться или на некоторое время исчезать.

2) Влажные хрипы – образуются при скоплении в просвете бронхов жидкой мокроты. При прохождении воздуха через неё образуются воздушные пузырьки разного диаметра. Подобные звуки можно получить при вдувании воздуха в жидкость через узкую трубочку. Влажные хрипы выслушиваются в фазе вдоха и выдоха. В зависимости от диаметра бронхов, в которых они возникают их делят на мелкопузырчатые, среднепузырчатые и крупнопузырчатые.

Крепитация:

1) Возникает в альвеолах при накоплении в их просвете небольшого количества жидкого секрета, при этом в фазе выдоха альвеолярные стенки слипаются, а в фазе вдоха разлипаются с большим трудом. Она выслушивается в виде лёгкого треска и напоминает звук, который получается при растирании над ухом маленького пучка волос. Наблюдается при воспалении лёгочной ткани при крупозной пневмонии, инфильтративном тбц лёгких, инфаркте лёгкого, при застойных явлениях в лёгких. Крепитация выслушивается ТОЛЬКО на высоте вдоха и не изменяется после кашля.

Шум трения плевры. Висцеральный и париетальный листки плевры в физиологических условиях имеют гладкую поверхность и постоянную «влажную смазку» в виде капиллярного слоя плевральной жидкости. Поэтому скольжение их при дыхании происходит бесшумно. При воспалении плевры, она утолщается, становится неровной и поэтому при дыхании образуется дополнительный шум – шум трения плевры. Он прослушивается в фазе вдоха и выдоха и чаще выявляется в нижне-боковых отделах грудной клетки. После кашля он не изменяется и при сильном надавливании фонендоскопом на грудную клетку, он усиливается. Шум трения плевры выслушивается при втягивании и последующем выпячивании больным живота, при закрытом рте и зажатом носе.

Бронхофония. Проведение голоса из гортани по воздушному столбу бронхов на поверхность грудной клетки, определяется методом аускультации, в отличии от определения голосового дрожания, слова, содержащие звук «р» или «ч» при исследовании бронхофонии произносят шёпотом (чашку чая). Усиленное голосовое дрожание появляется при наличии уплотнения лёгочной ткани.

Конец работы -

Эта тема принадлежит разделу:

Методы обследования органов дыхания

Используется для определения кишечных шумов они возникают из за перистальтики кишечника и в норме выслушиваются каждые секунд при парезе.. методы обследования органов..

Если Вам нужно дополнительный материал на эту тему, или Вы не нашли то, что искали, рекомендуем воспользоваться поиском по нашей базе работ:

Что будем делать с полученным материалом:

Если этот материал оказался полезным ля Вас, Вы можете сохранить его на свою страничку в социальных сетях:

Для исследования легких в зависимости от поставленной цели при-меняют все способы и методы перкуссии. Исследование легких обычно начинают сравнительной перкуссией.

Сравнительная перкуссия. Сравнительная перкуссия всегда прово-дится в определенной последовательности. Сначала сравнивают перкуторный звук над верхушками легких спереди. Палец-плессиметр в дан-ном случае кладут параллельно ключице. Затем пальцем-молоточком на-носят равномерные удары по ключице, которая заменяет плессиметр. При перкуссии легких ниже ключиц палец-плессиметр кладется в межре-берные промежутки параллельно ребрам и строго в симметричных участ-ках правой и левой половин грудной клетки. По среднеключичным лини-ям и медиальное их перкуторный звук сравнивается только до уровня IV ребра, ниже которого слева находится левый желудочек сердца, изме-няющий перкуторный звук. Для проведения сравнительной перкуссии в подмышечных областях больной должен поднять руки вверх и заложить ладони за голову. Сравнительная перкуссия легких сзади начинается с надлопаточных областей. Палец-плессиметр устанавливают горизонталь-но. При перкуссии межлопаточных областей палёц-плессиметр ставят вертикально. Больной в этот момент скрещивает руки на груди и тем са-мым отводит лопатки кнаружи от позвоночника. Ниже угла лопатки па-лёц-плессиметр снова прикладывают к телу горизонтально, в межреберья, параллельно ребрам.

При сравнительной перкуссии легких здорового человека перкутор-ный звук и в симметричных точках может быть не совеем одинаковой силы, продолжительности и высоты, что зависит как от массы или толщины легочного слоя, так и от влияния на перкуторный звук соседних органов. Перкуторный звук несколько тише и короче определяется: 1) над правой верхушкой, так как она располагается несколько ниже левой верхушки за счет более короткого правого верхнего бронха, с одной стороны, и в результате большого развития мышц правого плечевого пояса — с дру-гой; 2) во втором и третьем межреберьях слева за счет более близкого расположения сердца; 3) над верхними долями легких по сравнению с нижними долями в результате различной толщины воздухсодержащей легочной ткани; 4) в правой подмышечной области по сравнению с ле-вой вследствие близости расположения печени. Разность перкуторного звука здесь обусловлена также тем, что слева к диафрагме и легкому примыкает желудок, дно которого заполнено воздухом и при перкуссии дает громкий тимпанический звук (так называемое полулунное простран-ство Траубе). Поэтому перкуторный звук в левой подмышечной обла-сти за счет резонанса с «воздушного пузыря» желудка становится более громким и высоким, с тимпаническим оттенком.

При патологических процессах изменение перкуторного звука может быть обусловлено: уменьшением содержания или полным отсутствием воздуха в части легкого, заполнением плевральной полости жидкостью (транссудат, экссудат, кровь), повышением воздушности легочной ткани, наличием воздуха в плевральной полости (пневмоторакс).

Уменьшение количества воздуха в легких наблюдается при: а) пневмосклерозе, фиброзноочаговом туберкулезе легких; б) наличии плев-ральных спаек или облитерации плевральной полости, затрудняющих полное расправление легкого во время вдоха; при этом разница перку-торного звука будет более отчетливо выражена на высоте вдоха и сла-бее — на выдохе; в) очаговой, особенно сливной пневмонии, когда участ-ки легочной воздушной ткани будут чередоваться с участками уплотнения; г) значительном отеке легких, особенно в нижне-боковых отделах, который возникает вследствие ослабления сократительной функции левого желудочка сердца; д) сдавлении легочной ткани плевральной жид-костью (компрессионный ателектаз) выше уровня жидкости; е) полной закупорке крупного бронха опухолью и постепенном рассасывании воз-духа из легких ниже закрытия просвета (обтурационный ателектаз). При указанных выше патологических состояниях перкуторный звук вместо ясного легочного становится более коротким, тихим и высоким, т. е. притупленным. Если при этом происходит еще и понижение напряжения эластических элементов легоч-ной ткани, как, например, при комп-рессионном или обтурационном ате-лектазе, то при перкуссии над зоной ателектаза получается притупленный звук с тимпаническим оттенком (притупленно-тимпанический звук). Его можно получить также при перкуссии больного крупозным воспалением лег-ких в первой стадии его течения, когда в альвеолах воспаленной доли наряду с воздухом содержится небольшое коли-чество жидкости.

Полное отсутствие воздуха в целой доле легкого или части ее (сегменте) наблюдается при:

а) крупозной пнев-монии в стадии уплотнения, когда аль-веолы бывают заполнены воспалитель-ным экссудатом, содержащим фибрин;

б) образовании в легком большой полости, заполненной воспалительной жидкостью (мокрота, гной, эхинокок-ковая киста и др), или инородной без-воздушной ткани (опухоль); в) скопле-нии жидкости в плевральной полости (транссудат, экссудат, кровь). Перкус-сия над безвоздушными участками лег-кого или над скопившейся в плевраль-ной полости жидкостью будет давать тихий, короткий и высокий звук, кото-рый называют тупым либо, по сходст-ву его со звуком при перкуссии безвоздушных органов и тканей (печень, мышцы), печеночным, или мышечным звуком. Однако абсолютная тупость, совершенно идентичная печеночному звуку, может наблюдаться только при наличии большого количества жидко-сти в плевральной полости.

Увеличение содержания воздуха в легких наблюдается при их эмфиземе. При эмфиземе легких перкуторный звук вследствие повышенной воздуш-ности и снижения эластического напря-жения легочной ткани в отличие от притупленно-тимпанического будет громким, но также с тимпаническим от-тенком. Он напоминает звук, возникающий при ударе по коробке или подушке, поэтому его называют коробочным звуком.

Повышение воздушности легкого на большом участке наступает при образовании в нем гладкостеннои полости, заполненной воздухом и coобщающейся с бронхом (абсцесс, туберкулезная каверна). Перкуторный звук над такой полостью будет тимпаническим. Если полость в легком небольшого размера и расположена глубоко от поверхности грудной клетки колебания легочной ткани при перкуссионном ударе могут не доходить до полости и тимпанит в таких случаях будет отсутствовать.Такая полость в легком будет выявляться только при рентгеноскопии.

Над очень большой (диаметром 6—8 см) гладкостенной полостью - перкуторный звук будет тимпаническим, напоминающим звук при ударе по металлу Такой звук называ-ют металлическим перкуторным зву-ком. Если такая большая полость рас-положена поверхностно, и с бронхом сообщается узким щелевидным отвер стием, перкуторный звук над ней приобретает своеобразный тихий дре-безжащий звук — «звук треснувшего горшка».

Топографическая перкуссия. Топо-графическая перкуссия применяется для определения 1) верхних границ легких или высоты стояния верхушек, 2) нижних границ; 3) подвижно-сти нижнего края легких.

Верхняя граница легких сзади всегда определяется по^отношению их положения к остистому отростку VII шейного позвонка Для этого палец-плессиметр помещают в надостную ям-ку параллельно ости лопатки и ведут перкуссию от ее середины, при этом палец-плессиметр постепенно перестав-ляют вверх по направлению к точке, расположенной на 3—4 см латеральное остистого отростка VII шейного поз-вонка, на уровне его, и перкутируют до появления тупости. В норме высота по-ложения верхушек сзади находится примерно на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Для определения нижних границ легких перкуссию производят сверху вниз по условно проведенным вертикальным топографическим ли-ниям. Сначала определяют нижнюю границу правого легкого спереди по окологрудинной и среднеключичной линиям, латерально (сбоку)—по пе-редней, средней и задней подмышечным линиям, сзади — по ло-паточной и околопозвоночной линиям. Нижнюю границу лево-го легкого определяют только с латеральной стороны по трем подмышеч-ным линиям и со стороны спины по лопаточной и околопозвоночной линиям (спереди ввиду расположения сердца нижнюю границу левого легкого не определяют). Палец-плессиметр при перкуссии ставят на меж-реберья параллельно ребрам и наносят по нему слабые и равномерные удары. Перкуссию грудной клетки, как правило, начинают производить по передней поверхности со второго и третьего межреберья (при гори-зонтальном или вертикальном положении исследуемого); на боковой по-верхности—от подмышечной ямки (в положении больного сидя или стоя с поднятыми вверх положенными на голову руками) и по задней поверхности — от седьмого межреберья, или от угла лопатки, который заканчивается на VII ребре.

Нижняя граница правого легкого, как правило, находится на месте перехода ясного легочного звука в тупой (легочно-печеночная граница). Как исключение при наличии воздуха в брюшной полости, например при прободении язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, печеночная тупость может исчезать. Тогда на месте расположения нижней границы ясный легочный звук будет переходить в тимпанический. Нижняя грани-ца левого легкого по передней и средней подмышечной линиям определя-ется По переходу ясного легочного звука в притупленно-тимпанический. Это обусловлено тем, что нижняя поверхность левого легкого соприкасается через диафрагму с небольшим безвоздушным органом — селезенкой и дном желудка, дающим тимпанический перкуторный звук (простран-ство Траубе).

У лиц нормостенического телосложения нижняя граница имеет сле-дующее расположение (табл.1).

Положение нижней границы легких может изменяться в зависимо-сти от конституциональных особенностей организма. У лиц астенического телосложения она находится несколько ниже, чем у нормостеников, и располагается не на ребре, а в соответствующем этому ребру межреберье, у гиперстеников — несколько выше. Нижняя граница легких вре-менно смещается вверх у женщин в последние месяцы беременности.

Таблица 1

Место перкуссии	Правое легкое	Левое легкое
Окологрудинная линия	Пятое межреберье
Среднеключичная линия
Передняя подмышечная линия
Средняя подмышечная линия
Задняя подмышечная линия
Лопаточная линия
Околопозвоночная линия		Остистый отросток XI грудного позвонка

Положение нижней границы легких может меняться и при различ-ных патологических состояниях, развивающихся как в легких, так и в плевре; диафрагме и органах брюшной полости. Это изменение может происходить как за счет смещения или опускания границы, так и за счет ее подъема: Оно может быть как односторонним, так и двусторонним.

Двустороннее опущение нижней границы легких наблюдается при остром (приступ бронхиальной астмы) или хроническом (эмфизема лег-ких) расширении легких, а также при резком ослаблении тонуса брюш-ных мышц и опущении органов брюшной полости (спланхноптоз). Одно-стороннее опущение нижней границы легкого может быть обусловлено викарной эмфиземой одного легкого при выключении другого легкого из акта дыхания (экссудативный плеврит, гидроторакс, пневмоторакс), при одностороннем параличе диафрагмы.

Смещение нижней границы легких вверх чаще бывает односторон-ним и зависит, во-первых , от сморщивания легкого в результате разрас-тания в нем соединительной ткани (пневмосклероз, фиброз легкого) или при полной закупорке нижнедолевого бронха опухолью, что ведет к пос-тепенному спадению легкого—ателектазу; во-вторых, при накоплении в плевральной полости жидкости или воздуха, которые постепенно оттес-няют легкое вверх и медиально к его корню; в-третьих, при резком уве-личении печени (рак, саркома, эхинококк) или увеличении селезенки, на-пример при хроническом миелолейкозе. Двусторонний подъем нижней границы легких может быть при большом скоплении в брюшной полости жидкости (асцит), или воздуха—вследствие остро наступившего пробо-дения язвы желудка либо двенадцатиперстной кишки, а также при рез-ком метеоризме.

После исследования положения нижней границы легких при спокой-ном дыхании определяют подвижность легочных краев при максимальном вдохе и выдохе. Такую подвижность легких называют активной. Обычно определяют подвижность только нижнего края лег-ких, притом справа по трем линиям — linea medioclavicularis, axyllaris media et linea scapularis, слева — по двум — linea axyllaris media et linea scapularis.

Подвижность нижнего края левого легкого по среднеключичной ли-нии не определяется ввиду расположения в этой области сердца.

Подвижность нижнего края легких определяют следующим образом: сна-чала устанавливают нижнюю границу лёгких при нормальном физиологиче-ском дыхании и отмечают ее дермографом. Затем просят больного сделать максимальный вдох и на высоте его задержать дыхание. Палец-плессиметр перед вдохом должен находиться на об-наруженной линии нижней границы легкого. Вслед за глубоким вдохом про-должают перкуссию, постепенно пере-мещая палец вниз на 1—2 см до по-явления абсолютной тупости, где дермографом по верхнему краю пальца де-лают вторую отметку. Потом больной делает максимальный выдох и на высо-те его задерживает дыхание. Непосред-ственно вслед за выдохом производят перкуссию вверх до появления ясного легочного звука и на границе с относи-тельным притуплением термографом делают третью отметку. Затем измеря-ют сантиметровой лентой расстояние между второй и третьей отметкой, которое соответствует максимальной подвижности нижнего края легких. Физиологические колебания активной подвижности нижнего края легких в среднем составляют 6-8 см (на вдохе и выдохе).

При тяжелом состоянии больного, когда он не может задержать ды-хание, применяют другой способ определения подвижности нижнего края легких. После первой отметки, указывающей нижнюю границу легкого при спокойном дыхании, просят больного сделать глубокий вдох и выдох, во время которых производят непрерывные перкуторные удары, посте-пенно перемещая палец вниз. Сначала перкуторный звук во время вдоха бывает громким и низким, а во время выдоха — тихим и более высоким. Наконец, достигают такой точки, над которой перкуторный звук стано-вится одинаковой силы и высоты как во время вдоха, так и выдоха. Эту точку и считают нижней границей при максимальном вдохе. Затем в та-кой же последовательности определяют нижнюю границу легкого на максимальном выдохе.

Уменьшение активной подвижности нижнего края легких наблюда-ется при воспалительной инфильтрации или застойном полнокровии лег-ких, понижении эластичных свойств легочной ткани (эмфизема), массив-ном выпоте жидкости в плевральную полость и при сращении или обли-терации плевральных листков.

При некоторых патологических состояниях легких определяют и так называемую пассивную подвижность нижних краев легких, т. е. подвиж-ность краев легких при перемене положения тела больного. При переходе тела из вертикального положения в горизонтальное нижний край легких опускается вниз примерно на 2 см, а при положении на левом боку ниж-ний край правого легкого может смещаться вниз на 3—4 см. При патоло-гических состояниях, например плевральных сращениях, смещение ниж-него края легких может быть резко ограниченным.

Перкуссия - постукивание по участкам поверхности тела, выявляющее физические особенности подлежащих органов, тканей, различных образований: полостных (воздушных), жидкостных (уплотненных), сочетанных. В связи с этим грудная клетка, где расположены органы, разные по физическим свойствам, представляет важный объект для исследования. Как уже отмечалось, широкое распространение перкуссия получила после того, как знаменитый Ж. Корвизар перевел в начале XIX века на французский язык трактат венского врача Л. Ауэнбругера (1722-1809), в котором последний описал метод, аналогичный выстукиванию винных бочек, применявшийся его отцом виноделом для определения в них уровня вина. В обследовании органов дыхания перкуссия занимает особое место.

Различная плотность воздушной, маловоздушной и безвоздушной ткани соответствует разным оттенкам перкуторного звука, что отражает состояние органов дыхания , прилежащих к грудной стенке. Громкость, высота и продолжительность получаемого при перкуссии грудной клетки звука зависят в конечном итоге от плотности и упругости перкутируемого участка. Наибольшее влияние на качество звука оказывают воздух и плотные элементы (мышцы, кости, паренхима внутренних органов, кровь). Чем больше различаются по плотности и упругости среды, через которые проходят колебания, тем более разнородным будет перкуторный звук, тем больше он будет отличаться от звонкого, так называемого тимпанического звука, напоминающего звук, получаемый при ударе в барабан (tympanum - барабан), и возникающего при перкуссии содержащих воздух полых образований (выстукивание области кишок). Чем меньше содержание воздуха в перкутируемой зоне и больше плотных элементов, тем звук будет более тихий, короткий, тупой (притупление перкуторного звука, абсолютно тупой - «печеночный», «бедренный» звук).

Виды и правила перкуссии легких

Получить разные оттенки перкуторного звука можно, используя различные приемы: постукивая специальным молоточком (большая часть врачей используют в качестве такого молоточка палец) непосредственно по телу обследуемого (непосредственная перкуссия) и постукивая по телу обследуемого через дополнительный проводник (плессиметр), в качестве которого используются различные пластинки или чаще палец другой руки, плотно приложенный к поверхности тела (опосредованная перкуссия). Подавляющее большинство врачей пользуются опосредованной перкуссией «пальцем по пальцу».

При перкуссии следует помнить о том, что удар должен быть направлен строго перпендикулярно к поверхности плессиметра, быть легким, коротким (быстрым), похожим на упругий удар теннисного мяча, что достигается движением только кисти в лучезапястном суставе при неподвижном положении предплечья.

Перкуссия проводится для того, чтобы выявить изменения физических свойств (соотношение воздуха и плотных элементов) органа или его части (сравнительная перкуссия) или определить границы органа и зоны измененных физических свойств (топографическая перкуссия).

Сравнительная перкуссия

При сравнительной перкуссии грудной клетки, которая проводится по межреберьям и является громкой, в первую очередь определяется характер звука, получаемого над симметричными участками легких, естественно, исключая при таком сравнении передне-нижнюю часть левой половины грудной клетки - место проекции области сердца, лишенное воздуха. Некоторая асимметрия звуковых данных обнаруживается при перкуссии области обеих верхушек легких (над- и подключичные пространства): вследствие более развитых мышц правой половины грудной клетки и большей узости правого верхнедолевого бронха перкуторный звук над правой верхушкой обычно более притуплённый. Следует отметить, что выстукиванию верхушек легких раньше придавали особое значение в силу большой распространенности туберкулеза легких (для инфильтративной формы туберкулеза характерна именно эта локализация). Сравнительная перкуссия позволяет выявить над легкими особый перкуторный звук - ясный легочный. Это результат превращений, которым подвергается тимпанический тон (вследствие колебаний воздуха внутри эластичных альвеол) при прохождении через неоднородную интерстициальную ткань легких, грудную стенку. Но более важным является обнаружение над отдельными участками грудной клетки изменений этого звука: тупого (от притупления до абсолютной тупости) или тимпанического.

Притупление (укорочение) перкуторного звука тем больше, чем больше плотных элементов, чем больше утрачена воздушность (жидкость, инфильтрация, опухолевая ткань) в зоне выстукивания, которое может выявить этот участок на разной глубине с помощью разной силы удара: чем сильнее удар (громкая глубокая перкуссия), тем более глубоко расположенный участок уплотнения обнаруживается. Притупление звука свидетельствует о наличии в плевральных полостях жидкости, при большом количестве которой возникает тупой перкуторный звук (экссудат, гной, транссудат, кровь). При этом обычно должно накопиться не менее 500 мл жидкости, но с помощью негромкой (слабой) перкуссии можно обнаружить жидкость и в плевральных синусах. Особенности верхней границы зоны притупления позволяют различить характер плевральной жидкости. При наличии воспаления (экссудат) верхняя граница притупления имеет вид кривой линии с вершиной по подмышечным линиям, которая характерна для неравномерного подъема уровня жидкости (линия Дамуазо - Соколова), связанного с разной податливостью подлежащей легочной ткани давлению жидкости. Для транссудата характерен уровень зоны притупления ближе к горизонтальному.

Притупление легочного перкуторного звука характерно для начальных стадий инфильтративного процесса в легких (пневмония), других уплотнений легочной ткани (выраженный ателектаз , особенно обтурационный, инфаркт легкого , опухоль легкого , утолщение плевральных листков).

При уменьшении или истончении плотных элементов легочных структур усиливается тимпанический тон перкуторного звука, который приобретает характер «коробочного» или «подушечного» при эмфиземе легких (потеря эластичности альвеол, но сохранение целостности большинства альвеолярных перегородок, что препятствует появлению истинного тимпанита); звук становится выраженным тимпаническим над полостью легкого (каверна, опорожнившийся абсцесс, большие бронхоэктазы , пневмоторакс , большие эмфизематозные буллы).

Топографическая перкуссия легких

Топографическая перкуссия легких выявляет границы того или иного органа или обнаруженного патологического образования, при этом используется проводимая по ребрам и межреберьям тихая перкуссия, и палец-плессиметр располагается параллельно перкутируемой границе (например, горизонтально при определении нижней границы легкого). Фиксация положения определяемой границы проводится по опознавательным ориентирам. Для органов грудной клетки таковыми служат ключицы, ребра, межреберья, позвонки и вертикальные линии (передняя срединная, правые и левые стернальные, парастернальные, среднеключичные, передние, средние, задние подмышечные, лопаточные, задняя срединная линия). Счет ребер ведется спереди, начиная со второго ребра (место его прикрепления к грудине находится между рукояткой грудины и ее телом), первое ребро соответствует ключице. Сзади счет ребер ведут, ориентируясь на остистые отростки позвонков (легко определить остистый отросток VII шейного позвонка: он наиболее выступает при наклоне головы вперед) и нижний угол лопатки, который соответствует VII ребру.

Нижний край легкого справа и слева расположен на одинаковом уровне (естественно, слева он определяется, начиная с передней подмышечной линии из-за наличия сердечной вырезки и области селезенки), соответственно по правой парастернальной линии - верхний край VI ребра, правой среднеключичной - шестое межреберье, обеим передним подмышечным - VII ребро, средним подмышечным линиям - VIII ребро, задним подмышечным - IX ребро, лопаточным линиям - X ребро, задней срединной - XI грудной позвонок.

Смещение нижней границы легких вниз выявляется прежде всего при эмфиземе легких, реже - в период приступа бронхиальной астмы. В первом случае такое смещение носит постоянный характер, имеет тенденцию к нарастанию из-за прогрессирования гипервоздушности легких, во втором случае оно наблюдается и без эмфиземы в результате остро наступающего расширения легких в связи с характерным для бронхиальной астмы затруднением выдоха. Наличие жидкости и газа в плевральной полости приводит к смещению нижнего края легких кверху, что наблюдается также при высоком стоянии диафрагмы (выраженное ожирение, беременность, большой асцит, метеоризм), что обычно сопровождается уменьшением объема грудной клетки и наполнения легких воздухом (снижение жизненной емкости легких), а это приводит к дыхательной недостаточности и гемодинамическим нарушениям в малом круге кровообращения.

Указанные смещения нижней границы легких обычно сопровождаются уменьшением подвижности (экскурсии) нижнего легочного края, что определяется по средней подмышечной линии: в норме по отношению к VIII ребру легочный край опускается при глубоком вдохе на 4 см и поднимается при максимальном выдохе также на 4 см, и, таким образом, дыхательная экскурсия нижнего легочного края по этой линии составляет 8 см. Если трудно сделать и задержать вдох, данный показатель определяют, последовательно используя несколько очередных обычных вдохов и отмечая каждый раз перкуторное положение нижнего легочного края.

Определение границы легочного края и степени его смещения при дыхании является важным приемом раннего выявления эмфиземы легких, что, безусловно, особенно ценно при динамическом наблюдении за пациентом.

Для уточнения тех или других изменений в соответствующих долях легких важно знать их топографию. Справа на переднюю поверхность проецируются верхняя и средняя доли (граница между ними начинается на уровне прикрепления IV ребра к грудине, далее она идет косо до VI ребра по среднеключичной линии, где доходит до границы нижней доли), справа сбоку - средняя и нижняя доли, слева переднюю поверхность занимает верхняя доля, слева сбоку - верхняя и нижняя (граница между ними, как и справа, начинается от VI ребра по среднеключичной линии, но затем идет косо вверх назад к лопатке), сзади с обеих сторон вверху проецируется небольшая часть верхних долей, основную поверхность обеих половин грудной клетки составляют нижние доли.

Смещение нижних границ легких по всем линиям на одно ребро вверх или вниз может наблюдаться в норме у гиперстеников и астеников, соответственно.

Смещение нижних границ вниз встречается у больных с эмфиземой легких, при резком ослаблении тонуса брюшной стенки, параличе диафрагмы, спланхноптозе.

Смещение нижних границ вверх встречается при сморщивании легких (пневмосклероз, фиброз, обтурационный ателектаз, компрессионный ателектаз при гидро- и пневмотораксе), повышенном внутрибрюшном давлении (асцит, метеоризм, беременность), значительных увеличениях печени и селезенки. Массивное уплотнение в нижней доле легкого (крупозная пневмония нижней доли в стадии опеченения) может создать картину кажущегося смещения кверху нижней границы легкого.

Определение подвижности нижнего края легких определяют по расстоянию между положениями, которые занимает нижняя граница легкого в состоянии полного выдоха и глубокого вдоха. Чаще всего её определяют по среднеключичной (справа), средней подмышечной и лопаточной линиям.

После определения нижней границы легких по одной из ориентировочных линий при спокойном дыхании (рис.4а), просят пациента сделать 2-3 глубоких дыхания и задержать его на глубоком вдохе. В этот момент перкутируют от найденной границы легких вниз до тупого звука и делают отметку (рис.4б). После отдыха больной вновь делает 2-3 глубоких дыхания и задерживает его на глубоком выдохе (рис.4с). При этом перкутируют вверх от границы легких, найденной при спокойном дыхании, до ясного легочного звука и делают отметку. Измерив расстояние между двумя найденными таким образом отметками, определяют подвижность нижнего легочного края.

В норме экскурсия нижнего края легких по средней подмышечной линии 6-8 см, по среднеключичной и лопаточной линиям - 4-6 см.

Экскурсия нижнего края легких уменьшается при поражении легочной ткани воспалительным, опухолевым или рубцовым процессом, ателектазе легкого, гидро- и пневмотораксе, при спаечном процессе в плевральной полости, нарушении функции диафрагмы либо повышении внутрибрюшного давления. Уменьшение подвижности нижнего легочного края с обеих сторон в сочетании с опущением нижних границ характерно для эмфиземы.

Пространство Траубе - это условно названный участок грудной клетки, над которым при перкуссии слышится тимпанит (за счет находящегося в этом пространстве свода желудка, заполненного воздухом). Пространство Траубе расположено в нижнебоковых отделах левой половины грудной клетки, имеет полулунную форму, ограничено: справа - левой долей печени, слева - передним краем селезенки, сверху - нижним краем легкого, снизу - краем реберной дуги.

Нижняя граница пространства Траубе хорошо определяется визуально или пальпаторно, а остальные три границы можно установить перкуторно. Начинают перкуссию по левой реберной дуге от мечевидного отростка, от тупого к тимпаническому звуку и делают отметку, соответствующую правой границе пространства Траубе. Затем от этой отметки перкутируют далее до перехода тимпанического звука в тупой, что соответствует левой границе. Несколько сложнее определяется верхняя граница. Ее можно определять несколькими способами: по средне-ключичной (передне-подмышечной линии) сверху вниз от ясного легочного звука до тимпанического или сверху вниз к середине отрезка реберной дуги (между правой и левой границами, определенными ранее).

Диагностическое значение пространства Траубе:

1. В области этого пространства может быть тупость при левостороннем гидротораксе (при небольшом количестве жидкости - до полулитра- она другими методами не выявляется), скоплении жидкости в перикарде.

2. Пространство Траубе уменьшается при значительном увеличении печени (цирроз), селезенки (хронический миелолейкоз), диафрагмальной грыже.

3. Пространство может увеличиваться при потере тонуса желудка у больных со стенозом привратника, выраженном метеоризме.

Аналогичное пространство может определяться справа при прободении язвы желудка или 12-перстной кишки, так как воздух накапливается под вышестоящим правым куполом диафрагмы.