A gyomor-bél traktus stromális daganatai. A gyomorban kialakuló GIST daganat tünetei és kialakulásának okai

Az elmúlt 20 évben a gyomor-bél traktus stromális daganatainak egy speciális típusát azonosították, amelyek orsósejt-szerkezettel és sajátos klinikai lefolyás. Ezeket a daganatokat gastrointestinalis stromal tumoroknak (GIST) nevezik. Bár a GIST-ek a gasztrointesztinális neoplazmáknak csak körülbelül 1%-át teszik ki, ezek a leggyakoribb mesenchymális daganatok ebben a lokalizációban. A GIST viszonylag alacsony előfordulási gyakorisága ellenére diagnózisuk és kezelésük kérdése továbbra is aktuális a modern onkológiában.

Méretétől és szövettani paramétereitől függetlenül minden GIST potenciálisan rosszindulatú, mivel biológiai viselkedése gyakran kiszámíthatatlan. Az elmúlt években jelentős változások történtek a GIST diagnózisában és kezelésében. Az imatinib (Gleevec) célzott gyógyszer alkalmazása a GIST gyakori formáiban, például áttétes vagy inoperábilis betegek kezelésében a prognózis jelentős javulásához vezetett.

Az 1980-as évekig azt feltételezték, hogy a gasztrointesztinális traktus legtöbb orsósejtes daganata a simaizomzatból származik, és ez határozta meg elsődleges diagnózisukat - leiomyoblastoma, leiomyoma, leiomyosarcoma. Ezt követően elektronmikroszkópos és immunhisztokémiai kutatási módszerekkel tisztázták hisztogenezisüket, amely lehetővé tette a tumorsejtek differenciálódásának simaizom- és idegi orientációjának kombinációját. Ezek a sejtek a gyomor-bél traktus Cajal (ICC) ingerelhető intersticiális sejtjeinek (Cajal intersticiális sejtjeinek) analógjai. Az ICC-k elektromos aktivitással rendelkeznek (racemaker), és egyesítik a simaizomsejteket a perifériás izomsejtekkel idegrendszer, részt vesz a gyomor-bél traktus falának perisztaltikájának szabályozásában. 1983-ban Mazur és Clark a daganatokra hivatkozva,

amelynek sejtjei a Cajal intersticiális sejtek tulajdonságaival rendelkeznek, javasolta a „stromadaganat” kifejezést. A gasztrointesztinális traktus stromális daganatai hisztogenezisének teljesebb megértése 1998-ban vált lehetővé az onkoprotein KIT (CD117) túlzott expressziójának felfedezése miatt a legtöbb GIST alkotó sejtben. Az onkoprotein KIT egy transzmembrán tirozin kináz receptor, amely meghatározza a primitív mezenchimális sejtek ICC-vé történő differenciálódását. Kifejezése nagyon specifikusnak bizonyult az ICC-re. A sejtproliferáció, adhézió, differenciálódás és tumorigenezis a GIST-ekben a legtöbb esetben a c-KIT onkogén aktiválásával függ össze. A mutált c-KIT egérgenomba való bejuttatásával végzett kísérletek során az utóbbiban GIST-ek fejlődtek ki.

A daganat kialakulásához vezető molekuláris események a tirozin-kinázok csoportjába tartozó KIT és PDGFRa (thrombocyta növekedési faktor receptor-α) onkoproteineket expresszáló génekben aktiválják a tumorigén mutációkat. A legtöbb GIST JT mutációt hordoz, de körülbelül 30%-uk aktiváló mutációt tartalmaz a PDGFRa termelését kódoló génben, amely kettős mechanizmust határoz meg a tumorigenezis kiváltására GIST-ben: a KIT és (vagy) PDGFRa túlzott expressziója révén. Azonban más, még nem azonosított molekuláris és citogenetikai mutációk is szerepet játszanak a GIST tumor progressziójának mechanizmusában.

JÁRVÁNYTAN

A GIST előfordulási gyakorisága évente 15-20 eset/millió. A GIST meglehetősen széles életkorú betegeknél fordul elő (életkor mediánja 55-65 év), azonban a csúcs előfordulási gyakorisága az élet 6. évtizedében következik be, és a daganatok kevesebb mint 10%-a alakul ki 40 éves kor előtt. A GIST valamivel gyakoribb a férfiaknál.

A daganatok leggyakoribb lokalizációja a gyomor (60-70%), ezt követi a vékonybél (20-30%), a végbél vagy a vastagbél (5%) a nyelőcső.<5 %). Сообщается о первичных ГИСО сальника и брыжейки кишечника. Очень редко эктопические ГИСО могут обнаруживаться и вне ЖКТ, например у мужчин в предстательной железе. Опухоль ЖКТ может доходить до малого таза и диагностироваться при гинекологическом или ректальном осмотре.

KLINIKAI ÉS MORPHOLÓGIAI

JELLEMZŐK

A diagnózis idején az elsődleges daganat mérete 1-35 cm vagy nagyobb átmérőjű lehet, ami a klinikai tünetek meglehetősen széles körét határozza meg. GIST-ben a daganat lokalizációjának sajátosságai miatt lokális tünetek figyelhetők meg. Ezek a tünetek a következők: korai jóllakottság érzése, puffadás, gyomor-bélrendszeri vérzés vagy vérszegénység miatti fokozott fáradtság. Egyes betegek hányingert, hányást, fájdalmat, súlycsökkenést tapasztalhatnak, és néha tapintással duzzanat is észlelhető. Lehetnek bőrmegnyilvánulások is - kiütés, amely a daganat eltávolítása után azonnal eltűnik. Azonban gyakrabban a lefolyás tünetmentes vagy nem specifikus.

Gyakran előfordul, hogy a gyomor GIST-t véletlenszerű leletként észlelik endoszkópia, laparoszkópia vagy CT, orvosi vizsgálat, más betegség miatti műtét vagy boncolás során. Különböző források szerint az esetek 17,7% -ában észlelik a gyomor GIST véletlenszerű észlelését.

M. Miettinen et al. (2005), akik több mint 1700 gyomor GIST-es esetet elemeztek, a betegek 54,4%-ánál gyomor-bélrendszeri vérzés, poszthemorrhagiás vérszegénység vagy melena tünete volt, amelyet a daganat mély fekélyesedése határoz meg. Ritkábban (16,8%) észleltek fájdalmat a felső emeleten. hasi üreg, míg az akut has tüneteit csak az esetek 1,7%-ában észlelték. A tünetek átlagos időtartama a diagnózis előtt 4-6 hónap volt.

A gasztrointesztinális traktus GIST-jét Carney (1977) hármasa jellemzi, amely extraadrenális paraganglioma, tüdőkondrómák és maga a GIST kombinációja.

A daganat elsősorban a nyálkahártya alatti területet érinti, a gyomor-bél traktus falába terjedve. A nyálkahártya esetleges fekélyesedése. A nagy daganatok általában a lumenbe vagy a savós membrán felé domborodnak (20.1. ábra). A daganatszövet többnyire laza, puha, ritkán szarkómás megjelenésű, metszetében világosbarna, szürke vagy rózsaszínes. A kis daganatok határai világosak. A nagy daganatok gyakran infiltráló növekedést mutatnak. A nagy daganatok túlnyomó többségében centrális nekrózis és vérzéses cisztás üregek figyelhetők meg.

Az ilyen daganatok összetéveszthetők a hasnyálmirigy- és retroperitoneális cisztákkal.

A legtöbb GIST-nek meglehetősen jellegzetes szövettani mintázata van. A léziók orsó- és epithelioid sejtekből állnak, ezért orsó- és hámsejteket különböztetünk meg (20.2. és 20.3. ábra). Orsó alakú sejtek vannak

a GIST körülbelül 70%-a, epithelioid morfológia - 20%. Más esetekben a daganatot fusiform és epithelioid sejtek keveréke képviseli.

A legtöbb daganatot orsó alakú sejtek uralják, amelyek örvényeket vagy rövid csomókat alkotnak. A sejtmagok oválisak, monomorfak, gyakran hólyagos kromatinnal rendelkeznek. A citoplazma viszonylag sápadt, elmosódott kontúrokkal. Éppen ellenkezőleg, a hámszerű daganatsejtek sokszög alakúak, 15-25 µm átmérőjűek, határozottabb sejthatárokkal és világos, enyhén eozinofil vagy optikailag üres fény citoplazmával. A magok atípia nélküliek, világosak, oválisan lekerekítettek, néha excentrikusan helyezkednek el. A daganatsejtek lebenyekre oszlanak

Rizs. 20.1. A gyomor gasztrointesztinális stroma daganata

Rizs. 20.2. Orsósejt köteg Rizs. 20.3. Intenzív expressz típus. Ennek a c-kit antigénnek (CD 117) mikropreparálása. Immu-

láb kémiai mikropreparációja

vékony kötőszövetrétegeket, így egymásba ágyazott architektúrát biztosítanak. Ezt a daganattípust korábban leiomyoblasztómának nevezték.

A legtöbb GIST-ben enyhe nukleáris polimorfizmus van, és nagyon ritkán észlelnek egyértelműen atipikus sejteket. Ez utóbbi esetben a leiomyosarcoma differenciáldiagnózisa szükséges.

A GIST-ben nyálka, paraganglio- és karcinoidszerű struktúrák találhatók. Kis számú daganatban különálló nukleáris palánták láthatók, amelyek a perifériás idegek hüvelyének daganataiban találhatók. Ezeknek a morfológiai jellemzőknek azonban nincs prognosztikai értéke. Az imanitib (glivec) kezelés után a tumor patomorfizmus megnyilvánulásai közé tartoznak a nekrózis, a vérzés és a myxoid degeneráció gócai. Egy kisméretű szövettöredék anyaga alapján nehéz a helyes diagnózis felállítása, mivel a daganat eltérő szövettani felépítésű lehet, a kép a terápia során változhat.

A morfológiai jellemzők meglehetősen széles skáláját figyelembe véve a GIST-t meg kell különböztetni a hasüreg mesenchymalis, neuroendokrin, neurogén daganataitól: valódi leiomyosarcomák és leiomyomák, glomus tumor, schwannoma (perifériás ideghüvelyek daganatai), rosszindulatú melanoma, fibromatosis. A GIST-ek nagyobb sejtszámukban különböznek a leiomyomáktól. A gasztrointesztinális traktus glomus daganata vimentin pozitív és negatív a simaizom markerekre, a schwannomát nyálka, vékony, orsó alakú sejtek (ún. vékony orsó) jellemzik.

Immunhisztokémiai diagnosztika

A GIST-ek több mint 95%-a kifejezi a KIT-et, ami lehetővé teszi, hogy ma az ilyen típusú daganatok univerzális markereként tekintsük rá. A pontos diagnózishoz és a terápiás döntés meghozatalához immunhisztokémiai vizsgálat szükséges az onkoprotein KIT (CD117) expressziójának kimutatására. A CD117 festődése a GIST-ben fokális és/vagy diffúz lehet. A legtöbb esetben a sejtmembrán és (vagy) citoplazma egyértelmű festődését határozzák meg. A sejtben lévő foltos struktúrák pont-csomós szerkezetűek lehetnek (pont tetszik). Színezési minta a CD117-en

változhat magában a daganatban, és a terápia után is változhat.

Megjegyzendő, hogy az ICC mellett a CD117/KIT mindig expresszál hízósejteket a gyomor-bél traktusban, ami pozitív kontrollként szolgálhat immunhisztokémiai vizsgálatokban. A GIST mellett a CD117 expresszálhat hízósejtes leukémiát, glioblasztómát, kissejtes tüdőrákot. Figyelemre méltó, hogy a CD117-et is expresszáló okuláris melanómák a tüdőt megkerülve áttétet adnak a májba, és glivec-cel is kezelik őket.

Más immunhisztokémiai markereket is használnak a GIST diagnosztizálására, amelyek azonban gyengébb specifitásúak, mint a CD117. További markerek a következők: CD34 - a hematopoietikus progenitor sejtek és a vaszkuláris endotélium antigénje (érzékenység 60-80%), simaizom aktin (érzékenység - 35%), S-100 (érzékenység - 10%) és dezmin (érzékenység - 5%). A GIST standard diagnosztizálására általános a KIT (CD117), CD34 és desmin használata; ez utóbbi markert a leiomyosarcomák differenciáldiagnózisára használják. Meg kell jegyezni, hogy a gyomor GIST-jei mindig expresszálják a CD34-et; ez az antigén általában nem expresszálódik a vékonybélben. Az epithelioid sejtváltozatban a CD117 gyengén festődik.

Egyes nem GIST-daganatok, amelyek az antigén immunhisztokémiai feldolgozási folyamatában technológiai hibákkal rendelkeznek, hamis pozitívak a CD117-re. Másrészt metasztatikus melanomában és érdaganatokban KIT-pozitivitás figyelhető meg. Ezért az immunhisztokémiai eredmények értelmezésekor mindig figyelembe kell venni a klinikai képet és a morfológiai adatokat.

Az esetek 4-5%-ában a GIST klinikai és morfológiai tüneteit mutató daganatok nem festődnek pozitívan, amikor anti-CD117 antitestekkel reagálnak. Ezek a daganatok, amelyek nem expresszálnak elegendő KIT-et a kimutatáshoz, aktivációs mutációkat hordoznak a PDGFRa-ban. Ezért, ha a daganat összes fő jellemzője összhangban van a GIST-vel, bizonyos esetekben a diagnózis még a KIT-re adott negatív reakció esetén is felállítható. A GIST tipikus morfológiai jellemzőivel rendelkező, de KIT-negatív daganat jelenlétében bizonyos esetekben molekuláris biológiai vizsgálatra lehet szükség a KIT PDGFRa mutációk meghatározásához a diagnózis megerősítéséhez.

A GIST diagnózisának hibái körülbelül 6%. A GIST rosszul diagnosztizálható: melanoma, tiszta sejtes szarkóma, leiomyosarcoma, rák, nagysejtes limfóma, karcinoid és glomikus daganatok, intradominális (vékonybél) desmoid, határozott hisztogenezis nélküli szarkóma.

ELŐREJELZÉS

A „jóindulatú daganat” kifejezés a GIST-ben nem alkalmazható, mivel minden daganat – méretétől és helyétől függetlenül – potenciálisan rosszindulatúnak minősül. A rosszindulatú daganatok univerzális morfológiai kritériumait nem lehet alkalmazni a szöveti, sejtes és nukleáris atípia jeleként, amely más hisztogenezisű rosszindulatú daganatokban rejlik a GIST-ben. Természetesen a diagnosztizált áttétek jelenlétében kialakuló daganatok a szövettani képtől függetlenül rosszindulatúak és mindig rossz prognózisúak.

A GIST-ek főként hematogén, és nagyon ritkán limfogén módon adnak áttétet. A metasztázisok főleg a májban fordulnak elő, ritkán a nyirokcsomókban, és szinte soha a tüdőben. Egyes előrehaladott stádiumú betegeknél kiterjedt peritoneális szűréseket találnak többszörös kis, legfeljebb 0,5 cm átmérőjű csomók formájában, amelyek közepén jellegzetes üreg található vérzéses tartalommal.

A diagnózis idején a betegek több mint 30% -ánál vannak a prevalencia jelei intraabdominalis metasztázisok és (vagy) májmetasztázisok, valamint a környező szervek daganatos beszűrődése formájában. Jelenleg még nem dolgoztak ki kritériumokat a GIST-ek klinikai stádiumának meghatározására. A gyakorlatban a lokalizált formát célszerű elkülöníteni - metasztázisok hiányában és széles körben elterjedt - májmetasztázisok jelenlétében és a peritoneum disszeminációja esetén.

Prospektív molekuláris vizsgálatok elvégzése után gyomor- és nem gyomor GIST-ek bevonásával a vizsgálati csoportokba, valamint az elsődleges és visszatérő daganatok kezelési eredményeinek elemzése után statisztikailag szignifikáns kritériumokat határoztak meg a betegség lefolyásának előrejelzésére. A metasztázis valószínűsége a tumor méretének és a mitotikus aktivitás növekedésével növekszik, fény-optikai mikroszkóppal meghatározva.

hematoxilinnel és eozinnal festve. További prognosztikai érték a proliferatív aktivitási index meghatározása, amelyet Ki-67 antitestekkel detektáltunk. A rosszindulatú daganatok döntő kritériuma az 5-nél több mitózis 50 látómezőben a mikroszkóp nagy látómezőjében (x400), ami korrelál a daganat intraabdominális terjedésével és (vagy) a májban lévő áttétekkel. Ez a korreláció a daganat méretének növekedésével nő. Kritikusnak kell tekinteni a 10 cm-nél nagyobb tumorméreteket.Sajnos még a mitotikusan inaktív és viszonylag kicsi daganatok is kiújulhatnak és áttétet képezhetnek.

Az agresszív viselkedéshez kapcsolódó további szövettani jellemzők közé tartozik a nyálkahártya-invázió, a tumor magas sejtszáma, a sejtek és a sejtmagok kifejezett atípiája, a nekrózis gócai és az epithelioid morfológiája.

1765 eset retrospektív elemzése alapján (Miettinen M. et al., 2005), figyelembe véve a daganat méretét és a mitotikus indexet (20.1. táblázat), 4 daganatcsoportot azonosítottunk a GIST kiújulásának kockázatának meghatározására: nagyon alacsony, alacsony, közepes és magas a kiújulás kockázata vagy az agresszivitás mértéke. A nagy, magas mitotikus indexű daganatok a legnagyobb kockázattal járnak, bár a 10 cm-nél nagyobb átmérőjű, tetszőleges mitotikus indexű daganatok vagy a 10 vagy több mitózist mutató daganatok 50 nagy teljesítményű mezőben, mérettől függetlenül, nagy kockázatúnak minősülnek.

20.1. táblázat. A gyomor GIST-einek prognózisa

Az elsődleges daganat elhelyezkedése, a beteg neme, szövettani változata, a CD117 expressziós intenzitása nem befolyásolja a teljes túlélést. Az anatómiai lokalizáció jelentősége

továbbra is vita tárgyát képezi, de úgy gondolják, hogy a vékonybél GIST-jei agresszívebbek, mint a gyomordaganatok.

DIAGNOSZTIKA

A gyomor primer GIST diagnózisa annak méretétől és klinikai tüneteitől függ. szabványos módszer távoli áttétek diagnosztizálására, nagyméretű daganatok reszekálhatóságának meghatározására és a kezelés során történő monitorozásra a hasi szervek CT-jét alkalmazzuk. A kontrasztanyagos CT képes jellemezni a metasztázisok kiterjedését és jelenlétét. A jó minőségű kontrasztkép készítéséhez orális vagy intravénás kontrasztanyagokat használnak.

A CT-vizsgálat során a GIST sűrű tömegként jelenik meg fokozott kontraszttal, bár a nagyméretű, nekrózissal, vérzéssel vagy bomlási területekkel járó daganatok szerkezete kevésbé homogén lehet. A GIST egy jól vaszkularizált daganat, világos határokkal, gyakran exofitikus növekedéssel a nyálkahártya alatti rétegben, ami más szervek elmozdulásához vezethet. Azonban a LÉNYEG, annak ellenére nagy méretek, ritkán vezetnek a gyomor-bél traktus elzáródásához.

A GIST diagnosztizálása során a felső gyomor-bél traktus endoszkópos vizsgálata kötelező, gyakran endoszkópos ultrahanggal kombinálva. A gyomornyálkahártya fekélyesedésével járó nagy daganatok esetén gasztrobiopsziát végeznek, amely lehetővé teszi a morfológiai vizsgálathoz elegendő mennyiségű anyag beszerzését. Nyálkahártya alatti képződmények esetén az endoszkópos ultrahang (ultrahang endoszkópia) optimális, amely lehetővé teszi a pontos méretek daganatok és a gyomor-bél traktus rétegeinek azonosítása, cisztás üregek kimutatása, valamint a környező struktúrák vagy nyirokcsomók érintettségének megállapítása.

Echoendoszkóposan a GIST-eket általában hipoechoiás tömegekként határozzák meg, amelyek az izomrétegben vagy a muscularis nyálkahártyában fordulnak elő. A GIST agresszív lefolyásának kritériumai az endoszkópos ultrahang szerint a következők:

A daganat mérete >4 cm;

A daganat homályos külső kontúrjai;

Echogén zárványok;

Cisztás üregek a daganatban.

Endoszkópos ultrahang irányítása mellett finom tűs biopsziát végeznek, amely a sebészi reszekció előtti diagnózis tisztázásában vezető módszernek számít; az esetek több mint 75%-ában lehetővé teszi diagnosztikai anyag beszerzését.

A GIST szövete nagyon érzékeny, és könnyen vérzik, ha megsérül. Ezért „stromadaganat” gyanúja esetén, ha annak teljes eltávolítása a kezdeti vizsgálat szerint lehetséges, a műtét előtti biopszia nem javasolt a sejtdisszemináció magas kockázata miatt. Kivételt képez az endoszkópos biopszia, amely nem jár együtt a daganat intraabdominális terjedésének kockázatával. Meg kell jegyezni, hogy a preoperatív biopsziás anyag gyakran nem elegendő a preoperatív diagnózishoz. Ezért műtéti eltávolítás primer tumor javasolt minden műtéten áteső betegnél.

Differenciáldiagnózis céljából endoszkópos ultrahangos kontroll mellett a GIST-re gyanús kis csomók submucosalis reszekciója is elvégezhető. A GIST korábban szerzett morfológiai megerősítésével azonban az endoszkópos reszekció ellenjavallt, mivel a szervfal izomrétegének esetleges érintettségével és a rezekciós vonal mentén fennálló maradék daganat jelenlétével kapcsolatos nagy valószínűséggel.

A folyamat rosszindulatúságára vonatkozó végső következtetés csak egy teljesen eltávolított készítmény morfológiai vizsgálata alapján lehetséges. Fény-optikai mikroszkópos vizsgálatot végeznek a daganat szövettani szerkezetének felmérésével. De meg kell jegyezni, hogy a daganat morfológiai szerkezete a terápia után megváltozhat. Más daganatok kizárása és a diagnózis megerősítése érdekében immunhisztokémiai vizsgálat kötelező. Ugyanakkor a c-KIT onkoprotein expressziójának kimutatása GIST-ben nem csak diagnosztikus, hanem nagyon fontos terápiás érték is, hiszen lehetővé teszi ésszerűen célzott terápia felírását.

KEZELÉS

Első vonalbeli terápiaként lokalizált GIST-ben szenvedő betegeknél, sebészeti kezelés. Azonban még a daganat teljes reszekciója esetén is a medián túlélés után sebészeti kezelés 5 év.

A radikális célja műtéti beavatkozás az elsődleges GIST-ben a daganat teljes eltávolítása az egészséges szöveten belül. A GIST-t óvatosan kell eltávolítani a pszeudokapszula károsodása nélkül. Ha a daganat traumás, vérzés és (vagy) a daganatsejtek intraoperatív disszeminációja lehetséges. Az ilyen disszemináció meghatározza a betegség intraperitoneális kiújulásának rendkívül magas kockázatát. Tehát a kutatók szerint M.D. Anderson Cancer Center (1992), után teljes eltávolítása A gyomor GIST-je, amelyet a pszeudokapszula felnyílása bonyolított, statisztikailag szignifikánsan romlik a túlélés az indexhez képest azon betegek esetében, akiknél a beavatkozás komplikációk nélkül fejeződött be.

A környező struktúrák bevonása a gyomor GIST-be rendkívül ritka. Ha érintettek, vagy ha a daganatot a környező szervekhez forrasztják, a pszeudokapszula felnyílásának elkerülése érdekében a teljes konglomerátum monoblokk kombinált reszekcióját végezzük az egészséges szöveteken belül. Ebben az esetben az érintetlen szövetet nem távolítják el.

A gyomor adenokarcinómától eltérően a regionális metasztázisok A nyirokcsomók ritka a GIST-ben. Ezért a nyirokcsomók disszekcióját nem végezzük rutinszerűen, kivéve a nyilvánvaló nyirokcsomó érintettség eseteit.

Egyes kutatók a gyomor részleges reszekciójának elvégzését javasolják, de a daganat mérete és lokalizációja gyakran előrehaladottabb beavatkozást igényel, egészen a gyomoreltávolításig.

A legtöbb GIST műtét utáni kiújulása az első két évben következik be. Ugyanakkor a túlélési idő nem függ a tumorsejtek jelenlététől vagy hiányától a reszekciós vonal mentén. Még az egészséges szöveteken belüli teljes reszekció és a tumorsejtek hiánya esetén is a rezekciós vonal mentén a fő probléma a reziduális daganat jelenléte, mivel GIST esetén, különösen nagy méreteknél, bizonyos mennyiségű tumorsejt marad a hasüregben.

A retrospektíven diagnosztizált GIST-eknél, például a "leiomyomák" hámlása után, radikális újraműtétre van szükség; ez eltávolítja a nagy omentumot.

Az utóbbi időben a laparoszkópos technológiákat egyre inkább alkalmazzák a GIST kezelésében. Azonban az endosebészeti kivágás

mini-hozzáférésről a GIST méretében történik<2 см, когда риск интраоперационного повреждения псевдокапсулы невелик.

A GIST sebészi kezelése többszörös májmetasztázis, kiterjedt peritoneális szűrések vagy tumor kiújulás esetén nem jár jelentős előnnyel. Kiújulás vagy metasztázisok kialakulásával a kemoterápia vagy a sugárkezelés csekély hatást fejt ki: a szisztémás kemoterápia válaszaránya 0-27%, a PCT-t kapott GIST-ben szenvedő betegek átlagos túlélése 14-18 hónap. A GIST-ek sugárterápiája korlátozott a környező szövetek besugárzásának kockázata miatt.

A közelmúltban a kombinált reszekció csökkentése érdekében, valamint a rossz prognózisú betegek csoportjában neoadjuváns etiopatogenetikai molekulárisan irányított, vagy célzott (az angol targent - target), tumorterápia imatinibbel (Gleevec) vagy adjuváns terápia ezzel a gyógyszerrel. műtéti kezelés után.

Az imatinib (glivec) hatásmechanizmusa az onkoproteinek transzmembrán tirozin kináz receptoraival való kompetitív kölcsönhatásból áll: KIT, PDGFRa, PDGFRp, intracelluláris tirozin kinázok ARG, ABL és a krónikus mielogén leukémiában (CML) kialakuló BCR-ABL kiméra fehérje.

Jelenleg az imatinibet első vonalbeli terápiaként használják áttétes vagy inoperábilis GIST és a Philadelphia kromoszóma CML minden stádiumában.

Annak ellenére, hogy az imatinibre adott teljes válasz meglehetősen ritka, a legtöbb esetben a gyógyszer alkalmazása a növekedés leállásához és a tumor méretének csökkenéséhez vezet. A betegség progressziójára utaló jelek hiányában is javasolt az imatinib-terápia folytatása, mivel a kezelés abbahagyása esetén jelentős tumorprogresszió lép fel.

A National Comprehensive Cancer Network és az Európai Orvosi Onkológiai Társaság (ESMO) konferenciája 2004-ben konszenzusra jutott egy olyan terápiás algoritmus javaslatával, amelyben a műtét az első vonalbeli terápia az elsődleges reszekálható GIST-ekre, és az imatinibet első vonalbeli terápiaként alkalmazzák a betegeknél. metasztázisok vagy visszaesések (20.1. ábra).

GIST-ben szenvedő betegek kezelése mind a primer tumor sebészeti eltávolítása után, mind az előrehaladott stádiumban lévő imatinib-kezelés alatt

A GIST gondos monitorozást igényel a betegség kiújulásának vagy progressziójának kimutatása érdekében. Ehhez a kontrasztanyagos CT az előnyben részesített módszer. Az imanitib-kezelésre adott válasz, amelyet a tumor méretének változásával értékelnek, már a terápia kezdetétől számított 1 hónap elteltével megfigyelhető. A reszekció után a GIST kiújulása lehetséges az elsődleges daganat lokalizációjának helyén vagy metasztázisok formájában. A progressziót gyakran új, kis intratumorális csomók megjelenése jelzi.

A betegek körülbelül 14%-a mutat korai rezisztenciát az imatinibbel szemben. Az elviselhetetlen mellékhatások kialakulása nélküli hatékonyság biztosításában a fő szerep a gyógyszer optimális dózisának kiválasztása. A terápiát napi 400 mg-os kezdő adaggal javasolt kezdeni, amelyet 800 mg-ra kell emelni a kezdeti válasz utáni progresszióval.

Más célzott gyógyszereket is használnak a GIST kezelésére.

Szunitinib(SU11248) - különböző típusú kinázok inhibitora: vérlemezke növekedési faktor receptorok (PDGFRa, PDGFRp), onkoprotein

séma 20.1. Algoritmus a GIST lokálisan előrehaladott és lokalizált formáinak kezelésére

KIT és vaszkuláris növekedési faktor receptorok VEGFR (VEGFR1, VEGFR2, VEGFR3), amely meghatározza a GIST kezelésének megválasztását kettős daganatképző mechanizmussal, beleértve a KIT vagy PDGFRa onkogén tirozin kináz aktivitásának célzott gátlását és a növekedés gátlása miatti antiangiogén hatást faktorok VEGFR és PDGFR. Ezt a gyógyszert az imatinibre rezisztens GIST-ek kezelésére használják.

Dazatinib (BMS-354825)- onkogén tirozin-kinázok, KIT, PDGFR, BCR-ABL inhibitora; szájon át történő alkalmazásra szánták.

Kérdések az önkontrollhoz

1. Milyen jellemzői vannak a GIST epidemiológiának?

2. Adja meg a gyomor GIST klinikai és morfológiai jellemzőit!

3. Határozza meg a GIST immunhisztokémiai diagnosztikájának szerepét!

4. Milyen módszereket alkalmaznak a GIST diagnosztikájában?

5. Nevezze meg a gyomor GIST kezelésének főbb elveit!

6. Mi a kezelési algoritmus a GIST lokálisan előrehaladott és lokalizált formáira?

7. Határozza meg a célzott gyógyszerek szerepét a GIST kezelésében!

8. Mi a gyomor GIST prognózisa?

A gyomor gasztrointesztinális stromális daganata a terhelt öröklődés és számos káros tényező, köztük az élelmiszer, a dohányzás, a gyógyszerek és a környezet emberi szervezetének való kitettsége következtében alakul ki. Ennek eredményeként a nyálkahártyán hosszan tartó gyulladás lép fel, ami rákmegelőző állapot. Ilyenkor a betegnél erős fájdalom jelentkezik az epigasztriumban, hányinger, hányás, megzavarodik az emésztés és megjelenik a szervezet általános kimerültsége, amit tápanyaghiány okoz.

A gyomor stromarákra való örökletes hajlamot a hisztokompatibilitási komplexum határozza meg.

Etiológia

A gyomor gasztrointesztinális stromális daganatának kiváltásához a következő tényezők befolyásolhatják az emberi testet:

• rendszertelen étkezés;
• gyorskaját enni;
• mámor;
• hosszan tartó kezeletlen gyomorhurut;
• reflux betegség;
• terhelt öröklődés;
• rossz ökológia;
• dohányzó;
• alkoholos italok használata;
• feszültség;
• káros gyógyszerek szedése;
• immunhiány;
• vitaminok hiánya;
• a béltartalom visszafolyása a gyomorba.

A betegség kialakulására való örökletes hajlam a hisztokompatibilitási komplexum miatt határozható meg.

A betegség kialakulása az alultápláltsághoz, méreganyagokhoz és idegi megterheléshez kapcsolódó különféle káros környezeti tényezők hatásának köszönhető. A betegségnek azonban van egy örökletes hajlam a fejlődésre, amelyet a hisztokompatibilitási komplexum határoz meg. A gyomornyálkahártya hosszan tartó gyulladásának és irritációjának együttes hatása következtében rosszindulatú daganat alakul ki, amely idővel a véráramon keresztül az egész szervezetben terjed.

Fő tünetek

A gyomor gyomor-bélrendszeri daganata a betegben a következő jellegzetes klinikai megnyilvánulásokat okozza:

• gyengeség;
• testi fájdalmak;
• hőmérséklet emelkedés;
• fejfájás;
• hányinger;
• hányás;
• szédülés;
• eszméletvesztés;
• puffadás;
• emésztési zavar;
• hasfájás;
• fogyás;
• ingerlékenység;
• gyakori gyomorégés;
• vitaminok hiánya;
• kimerültség;
• gyomorvérzés;
• étvágytalanság.

Emésztési zavarok neoplazma miatt jelentkeznek.

A fejlődés korai szakaszában a neoplazma nem okoz tüneteket az emberben, ami a daganat kis méretével és az általános rendellenesség hiányával jár. A daganat növekedésével emésztési zavarokat okoz, amelyet mechanikai akadály okoz. Kezdetben a formáció laza csomós szerkezetű, hajlamos a fúzióra. Az érték 10 és 350 mm között van. Konglomerátumok képződnek, gyakran cisztát képeznek, amelynek közepén nekrózis található. Súlyos esetekben a tömeg kifekélyesedhet vérzéssel és a sebbe való fertőzéssel, ami növeli a szepszis kockázatát. Ezenkívül a pácienst általános tünetek kezdik megzavarni, amelyeket a szervezet kimerülése és a vitaminok és ásványi anyagok elégtelen felszívódása okoz a gyomor-bél traktusban.

Diagnosztikai intézkedések

A rosszindulatú daganat jelenlétét az erre a patológiára jellemző klinikai tünetek alapján lehet gyanítani. A diagnózis megerősítéséhez fibrogasroduodenoszkópiát, mágneses rezonanciát és számítógépes tomográfiát kell végezni, amely segít a daganat azonosításában. Javasolt továbbá egy előzetes biopsziával járó lényegi vizsgálat az atipikus sejtek jelenlétének kimutatására a mintában. Ezenkívül általános és biokémiai vérvizsgálatot kell végezni. Fontos a DM 117 marker kutatása, amely a gyomor stromarák indikátora. Indikatív a PET-CT a lézió mértékének és a metasztázisok jelenlétének meghatározására.

Daganatszerű képződmények a test szinte bármely részén kialakulhatnak. Ezenkívül még egy szervben is lehetnek különböző szerkezetű, méretű és típusú képződmények. Mindegyiknek megvan a maga sajátossága és kezelési módja. Ezenkívül a patológia prognózisa ettől függ. Az osztályozás szerint külön megkülönböztetik a GIST formációkat. Az esetek csaknem 62% -ában a gyomorban lokalizálódnak. Ritkább a lokalizáció a vastagbélben. De a nyelőcsőben és a végbélben az ilyen daganatok csak az esetek 5-7% -ában jelennek meg. Így a gyomor az ilyen képződmények tipikus helye.

A gyomor a GIST daganat növekedésének fő helye.

A gyomor gasztrointesztinális stroma daganatát a statisztikák szerint a rosszindulatú daganatok diagnózisának csak 1% -ában észlelik. Ugyanakkor szarkómák jelenlétében csaknem 80% GIST. Bebizonyosodott, hogy az utóbbi időben ennek a formának a kimutatásának gyakorisága jelentősen megnőtt.

Szerkezetükben az ilyen formációk hasonlóak a simaizomhoz. Összetéveszthetők olyan patológiákkal, mint a leiomyoma, leiomyosarcoma vagy schwanoma. Ugyanakkor az ilyen formációkat kifejezett jellemzők különböztetik meg, amelyek az immunhisztokémiai elemzés során derülnek ki. Ez alapján kerültek külön csoportba.

Fontos: minden GIST-típusú daganat rosszindulatú, és nagyon gyakran metasztatizálódik, és hematogén.

A GIST daganat a véren keresztül az egész testben terjed

A daganat rosszindulatúsága közvetlenül összefügg a kóros folyamat lokalizációjával. Szintén fontos a daganat mérete, mitotikus aktivitása. Így a legfeljebb öt centiméteres képződményekben minimális a rosszindulatú daganat, míg a tíz centimétert meghaladó képződmény nagyon gyorsan áttét okozójává válik.

Külön-külön fontos figyelembe venni a metasztázisok terjedésének jellemzőit a szervezetben a gyomor rákos daganata esetén. A legtöbb esetben a metasztázisok a májban találhatók. Itt az esetek 62%-ában alakulnak ki. Kétszer ritkábban észlelnek képződményeket a hasi fedőben. A patológia az esetek 5% -ában metasztatizál a csontokban és a tüdőben. Gyakran észlelik a csomópontok jelenlétét a nyirokcsomókban is. Ez utóbbinak köszönhető, hogy ebben a patológiában a képződmény méretétől függetlenül gyógyulást lehet elérni, mivel a nyirokcsomók rendkívül ritkán érintettek. Amikor a gyomrot érinti a GIST, a daganatok a szerv belsejében növekvő nyálkahártya alatti csomók.

A patológia okai

Ma még nincs pontos oka a patológiának. A tudósok világszerte folyamatosan végeznek ilyen irányú kutatásokat, de még nincsenek biztos eredmények. Úgy gondolják, hogy az örökletes hajlam fontos. Ebben az esetben a gyomor sejtjeinek szerkezete megváltozik. Számos kísérő tényező miatt egy pillanatban ezeknek a megváltozott sejteknek a hirtelen növekedése figyelhető meg, ami daganat kialakulásához vezet.

A gyomorban genetikai hajlam van a GIST daganatok kialakulására

Az irritáló tényezőknek való hosszan tartó expozíció, a rákmegelőző patológiák jelenléte, az immunrendszer kifejezett rendellenességei provokáló tényezők lehetnek. Szintén nem kis jelentősége van az életmódnak, az étrendnek, a stressz gyakoriságának stb.

A patológia tünetei

Mint minden más esetben, a patológia legkorábbi szakaszában nincsenek határozott tünetek. Azonnali azonosítás, amint a daganat elkezdett kialakulni, egyszerűen lehetetlen. De fontos hangsúlyozni, hogy a patológia gyakran észrevétlen marad még azután is, hogy a formáció mérete eléri a magas arányt. Különösen gyakran csak akkor észlelnek eltéréseket, ha a beteg más okból fordul orvoshoz, amellyel kapcsolatban FGDS-t írnak fel.

De még mindig nem zárható ki néhány, a gyomorban fellépő rendellenességre utaló tünet. A rosszindulatú daganat hányingerként, gyenge erősségű, de állandó fájdalomként nyilvánulhat meg. Különösen jellemző, hogy a gyomor GIST daganata mindig gyengeséggel, teljesítménycsökkenéssel, fogyással jár.

A GIST daganat kialakulását állandó sajgó fájdalom kíséri a gyomorban

Ha a betegnek gyengesége van, súlycsökkenése van, miközben a szokásos étrendet betartja, vizsgálatot kell végezni a neoplazmák kizárására.

A fentieken kívül daganat kialakulásával fekély is kialakulhat a gyomor falán. Gyakran előfordul, hogy a fejlődés korai szakaszában vérezni kezd. Ennek eredményeként a beteg vérszegénységet okoz. Ezenkívül ez az állapot kórházi kezelést igényel, mivel életveszélyes.

Így megállapítható, hogy a patológia nem különbözik a jellegzetes tünetekben. Ezenkívül a felsorolt ​​tünetek szinte mindegyike jelen lehet a gyomor-bél traktus egyéb rendellenességeivel együtt. Ez az oka annak, hogy a legtöbb esetben véletlenül észlelik. Az ilyen helyzetek veszélye, hogy ez gyakran akkor történik, amikor a képződmény már elérte a jelentős méretet és áttétet képez. Mindez jelentősen megnehezíti a kezelést és csökkenti a teljes gyógyulás valószínűségét.

Rákos daganat esetén a gyomorban a beteg vérszegénységben szenved

A betegség diagnózisa

A statisztikák szerint majdnem minden ötödik daganatot véletlenül észlelik fluoroszkópia és FGDS során. Más esetekben a betegek éppen az oktatás növekedésével kapcsolatos panaszok jelenléte miatt fordulnak orvoshoz. Ebben a helyzetben teljes körű vizsgálatot kell végezni. Mindenekelőtt biopsziát írnak elő a lehető legvékonyabb tűvel. A kapott anyagot nemcsak szövettani, hanem molekuláris genetikai elemzésre is elküldik. Ezenkívül az immunhisztokémiai elemzés indikatív lehet.

Ha egy daganat GIST gyanúja merül fel, kontrasztanyag használatával fluoroszkópiát kell végezni. Ebben az esetben ajánlott intravénásan beadott gyógyszerek alkalmazása. Ennek magyarázata a következő. Egy rosszindulatú daganatban sok véredény található, és ezek könnyen kimutathatók ebben a vizsgálatban.

A végső diagnózis csak a biopszia során nyert szövetek laboratóriumi vizsgálata után történik.

A betegség diagnosztizálása biopszia segítségével történik.

A kezelés módszerei

A lokalizált formációk kezelésének fő módszere azok eltávolítása a környező szövetek elfogásával együtt. Egy ilyen technika hatékonysága közvetlenül attól függ, hogy pontosan hol található a formáció, milyen méretű, hogyan nyilvánul meg és vannak-e áttétek. Emellett az is számít, hogy a műtét után alkalmaznak-e más módszereket a patológia kezelésére.

Mindenesetre, ha a gyomor-bél traktus érintett, a műtétet a lehető leghamarabb elvégezni. Ugyanakkor a módszertant és a technikát tisztán egyénileg határozzák meg, valamint a későbbi kezelés taktikáját. Ezért ajánlott betartani a következő szabályokat:

• Olyan daganat jelenlétében, amelynek mérete nem haladja meg a két centimétert, tüneti kezelést írnak elő az oktatás állapotának állandó figyelemmel kísérésével. A műtétet nem hajtják végre, mivel közben a daganatsejtek gyakran szétterjednek a hasüregben, ami növeli a metasztázisok valószínűségét.

A nagyobb daganatok műtétet igényelnek

• Ha a méretek meghaladják a két centimétert, a művelet kötelező. Az egyetlen kivétel az az állapot, amelyben a beavatkozás több kockázatot jelenthet, mint maga a daganat.

A műtét során nemcsak a képződményt távolítják el, hanem attól két centiméteren belül a környező szöveteket is. A tömítés eltávolítása is javasolt. Különösen fontos, hogy ne sérüljön meg a daganat kapszula, mert ez növeli a szövetek beültetésének kockázatát. Közvetlenül az eltávolítás után a hasüreg és a higiénia teljes vizsgálata történik.

Abban az esetben, ha a daganat az edények közelében található, vagy nagyszámú metasztázis van, ajánlatos elhagyni a műveletet és kiválasztani a kemoterápiás gyógyszereket.

A GIST daganatok kezelése magában foglalja a kemoterápiát

A kezelést követően a beteg hatékony támogató terápiát és megfelelő táplálkozást választ. Kompetens megközelítéssel minden tizedik betegnél megfigyelhető a kiújulás. Ugyanakkor az ilyen típusú daganatok esetében a prognózis kedvezőbb.

A videóban többet megtudhat a gyomorrák okairól:

- a gasztrointesztinális traktusban előforduló ritka, mesenchymalis eredetű rosszindulatú daganatok csoportja. A klinikai megnyilvánulások a neoplázia helyétől függenek. Előfordulhat gyors telítettség érzése, fájdalom, puffadás, vérzés és bélelzáródás. A későbbi szakaszokban súlycsökkenést, lázat, vérszegénységet, hipertermiát és a távoli áttétek által érintett szervek diszfunkcióját észlelik. A diagnózis felállítása panaszok, objektív vizsgálati adatok, CT, ultrahang, endoszkópos vizsgálat és biopszia eredménye alapján történik. Kezelés - műtét, kemoterápia.

A gastrointestinalis stromal tumorok (GIST) a nem epiteliális eredetű daganatok csoportja, amelyek a gyomor-bél traktus üreges szerveinek nyálkahártya alatti rétegében helyezkednek el. Az esetek 60-70%-ában a gyomor, 20-30%-ban a vékonybél, 5%-ban a végbél, kevesebb mint 5%-ban a nyelőcső érintett. Egyes esetekben az omentum, a mesentery és a retroperitonealis tér régiójában észlelhetők, bár az ilyen neoplázia kialakulásának mechanizmusát az üreges szerveken kívül még nem vizsgálták. A gyomor-bélrendszeri stromadaganatok a gyomor-bélrendszeri rákos megbetegedések kevesebb mint 1%-át teszik ki. Általában 40 év után alakulnak ki, a csúcs előfordulási gyakorisága 55-60 év után következik be.

Az észlelés időpontjában ennek a csoportnak néhány daganata jóindulatúnak tűnhet, de a szakértők mindig potenciálisan rosszindulatúnak tekintik az ilyen daganatokat. Gyakran figyelhető meg agresszív lefolyás, a diagnózis idején a betegek 15-50% -ánál metasztatikus máj- vagy peritoneum-elváltozások vannak. Ritkábban a gyomor-bélrendszeri stromális daganatok áttétet adnak a csontokra, a mellhártyára és a tüdőre. A fejlődés fő oka az örökletes hajlam. Egyes kutatók rámutatnak a mutáció típusa és a neoplázia lokalizációja közötti kapcsolatra. A kezelést az onkológia, a gasztroenterológia és a hasi sebészet szakemberei végzik.

A gyomor-bélrendszeri stromadaganatok osztályozása

A múlt század 80-as éveiig a szakértők úgy vélték, hogy az ebbe a csoportba tartozó neoplazmák a simaizomszövetből származnak, és olyan daganatokat tekintettek, mint a leomyosarcoma, leiomyoma és leiomyoblastoma. Az immunhisztokémiai módszerek és az elektronmikroszkópia klinikai gyakorlatba történő bevezetése után kiderült, hogy a gyomor-bélrendszeri stromadaganatok sejtjei a Cajal intersticiális sejtekből származnak, amelyek a perifériás idegrendszer intramurális csomópontjai és az üreges simaizomsejtek közötti kapcsolatot a gyomor-bél traktus szervei. E sejtek egyik fő funkciója a nyelőcső, a gyomor és a belek falának perisztaltikájának koordinálása.

A gasztrointesztinális stromadaganatok általában laza, rózsaszínes, szürke vagy világosbarna színű csomók nyálkahártyával. A csomópontok átmérője 1-35 cm között változhat.A növekedési folyamat során az ilyen neoplazmák egyesülhetnek, konglomerátumokat vagy cisztás struktúrákat képezve. A nagy neoplázia közepén általában nekrózisos területek találhatók, és a neoplazma szövetében vérzéses cisztás üregek láthatók.

A gasztrointesztinális stromadaganat mintájának mikroszkópos vizsgálata orsó alakú és epithelioid sejteket tár fel, amelyek egymástól távol helyezkednek el, vagy vékony kötőszöveti rétegekkel elválasztott klaszterekbe csoportosulnak. Sejtpolimorfizmus figyelhető meg. A fusiform sejtek kötegeket és örvényeket alkotnak. Az epithelioid sejteknek határozottabb határai vannak, az ilyen sejtek alakja kerek vagy sokszögű. Az orsó alakú és epithelioid sejtek citoplazmája világos, a sejtmagok lekerekítettek vagy oválisak.

Figyelembe véve a szövettani szerkezet sajátosságait, a következő típusú gasztrointesztinális stromadaganatokat különböztetjük meg:

• Orsócellák. A stromális neoplazmák teljes számának körülbelül 70% -át teszik ki. A lekerekített vagy megnyúlt monomorf maggal rendelkező fusiform sejtek dominálnak.
• Epithelioid. A stroma neoplasia eseteinek 20%-ában fordulnak elő. A sokszögű vagy lekerekített sejtek dominálnak ovális vagy lekerekített könnyű magokkal.
• Ileoform. Az összes gyomor-bélrendszeri stromadaganat 10%-át teszik ki. Jelentős sejtpolimorfizmus figyelhető meg.

Emellett ritka onkocitikus, mesothelioma-szerű és cricoid GIST-ek is előfordulnak.

A gyomor-bélrendszeri stromadaganatok tünetei

Nincsenek patognomonikus tünetek, a klinikai képet a neoplazma helye határozza meg. Nyelési nehézség, korai jóllakottság, puffadás vagy hasi fájdalom jelentkezhet. A betegek 20%-ánál a gyomor-bélrendszeri stromadaganatok kezdeti szakaszában tünetmentesek. A megnyilvánulások nem specifikussága és enyhe súlyossága miatt a betegek átlagosan 4-6 hónappal a betegség első jeleinek megjelenése után fordulnak orvoshoz. Az ilyen neopláziák gyakran véletlenszerű leletté válnak CT, esophagogastroduodenoscopia és más vizsgálatok során. Néha gyomor-bélrendszeri stromadaganatokat fedeznek fel egy másik állapot műtéte során.

Az onkológiai folyamat előrehaladtával a betegek több mint fele gyomor-bélrendszeri vérzést tapasztal, amelyet krétás vagy véres hányás kísér. Sok betegnél poszthemorrhagiás vérszegénység alakul ki. A GIST-ben a vérzés nagy valószínűsége a daganat gyakori fekélyesedésének köszönhető. A gyomor-bélrendszeri stromadaganatokban szenvedő betegek 10-30%-ánál bélelzáródás jelei vannak. A későbbi szakaszokban súlycsökkenést, étvágytalanságot, gyengeséget és hasüreg megnagyobbodást észlelnek az ascites és/vagy a növekvő daganat miatt. A has tapintása során daganatszerű képződményt határoznak meg. A májba történő áttétek esetén a szerv növekedése és különböző súlyosságú sárgaság lehetséges.

A gyomor-bélrendszeri stromadaganatok diagnosztizálása

A diagnózis a klinikai tünetek, a külső vizsgálati adatok és az objektív tanulmányok figyelembevételével történik. A betegeket felírják a hasi szervek röntgenfelvételére, ultrahangra és a hasi szervek kontrasztos CT-jére. Alacsonyan fekvő daganatok esetén a betegeket MRI-re utalják. A gyomor károsodásával gasztroszkópiát végeznek, a vastagbél károsodásával - kolonoszkópiát. Ha gyomor-bélrendszeri stromadaganat metasztázisának gyanúja merül fel, mellkasröntgen, mellkasi CT-vizsgálat, gerincröntgen, vázcsont-szcintigráfia és egyéb vizsgálatokat végeznek.

Lehetőség szerint PET-CT-t alkalmazunk a gyomor-bélrendszeri stromadaganat kiterjedésének pontos meghatározására és a más módszerekkel nem észlelt kis áttétek kimutatására. A végső diagnózist az endoszkópos vizsgálat során vett szövetminta szövettani és immunkémiai vizsgálata alapján állítják fel. A differenciáldiagnózist a gyomor-bél traktus más neoplazmáival végzik.

Gasztrointesztinális stromadaganatok kezelése

A GIST fő kezelése a műtét. A műtét terjedelmét a neoplázia helyétől és mértékétől függően határozzák meg. A szabvány a kóros gócok radikális eltávolítása a környező egészséges szövetek 1-2 cm-ével együtt. Az eltávolított gasztrointesztinális stromadaganatot sürgős mikroszkópos vizsgálatra küldik, ha a metszésvonal mentén rosszindulatú sejteket észlelnek, az érintett területet kimetsszük.

A ritka limfogén metasztázis miatt lymphadenectomiára nem kerül sor (kivéve a végbél gastrointestinalis stroma tumorait, amelyek az esetek 25-30%-ában a nyirokcsomókba adnak áttétet). Egyetlen májmetasztázisok esetén rádiófrekvenciás termikus ablációt vagy másodlagos daganat műtéti eltávolítását végezzük. Inoperábilis daganatok esetén preoperatív kemoterápiát írnak elő, majd egy második vizsgálatot végeznek. Ha a reszekabilitás jelei megjelennek, a neoplazmát kivágják, más esetekben a kemoterápiás gyógyszerekkel történő kezelést folytatják.

A prognózis a gasztrointesztinális stromadaganat helyétől, kiterjedésétől és méretétől függ. Az ötéves túlélés mediánja 48%. Legfeljebb 5 évvel a radikális műtét után a betegek 50%-a túlélheti, 10 cm-nél nagyobb átmérőjű daganatok esetén ez az arány 20%-ra csökken. Nagy a valószínűsége a kiújulásnak, a radikális reszekciót követő 2 éven belül a betegek 80% -ánál észlelnek relapszusokat. Különböző források szerint az inoperábilis gasztrointesztinális stromadaganatok átlagos várható élettartama 10-21 hónap.

SEBÉSZET

A stroma tumorok lokalizált formáinak kezelése
A sebészeti beavatkozást tekintik a választott módszernek a lokalizált daganatok kezelésében. A művelet célja- a daganat teljes eltávolítása az egészséges szövetekből a pszeudokapszula károsítása nélkül. A stromális daganatot óvatosan, szövetkárosodás nélkül kell eltávolítani, amit vérzés vagy a daganatsejtek intraoperatív disszeminációja bonyolíthat. Az ilyen disszemináció meghatározza a betegség intraperitoneális kiújulásának rendkívül magas kockázatát. A radikális beavatkozás végrehajtásának fő feltétele a daganat eltávolítása az egészséges szövetekben.

Az utóbbi időben a laparoszkópos technológiákat egyre inkább alkalmazzák a stromális daganatok kezelésében. Az ilyen beavatkozások azonban elvégezhetők, ha a neoplazma mérete kisebb, mint 2 cm, és alacsony a pszeudokapszula intraoperatív károsodásának kockázata. A gyomor-adenokarcinómától eltérően a regionális nyirokcsomókban kialakuló stromális tumor áttétek ritkán fordulnak elő, ezért a nyirokcsomó-disszekciót nem végezzük.

A gyomor stromális daganata esetén a környező szövetek rendkívül ritkán vesznek részt a folyamatban. A környező struktúrák károsodása esetén monoblokk kombinált reszekció javasolt, hogy megakadályozzák a pszeudokapszula kinyílását. A kombinált reszekciók gyakoriságának csökkentésére neoadjuváns terápiát alkalmaznak.

A stromadaganatok gyakori formáinak kezelése
Az ilyen típusú gyomortumorok áttétje általában a hasüregben (peritoneális disszemináció) vagy a májkárosodásban jelentkezik. A nyirokcsomókban vagy távoli szervekben kialakuló áttétek rendkívül ritkák - kevesebb, mint 10%, általában a folyamat előrehaladott stádiumában szenvedő betegeknél. Az intraperitoneális disszemináció kockázata jelentősen megnő a tumor pszeudokapszula károsodásával. Még radikális beavatkozás esetén is előfordulhat helyi kiújulás az eltávolított daganat területén vagy a nagyobb omentum szomszédos szakaszaiban. Ez egyrészt meghatározza a nagyobb omentum reszekciójának szükségességét, másrészt az egészséges szöveteken belül a daganateltávolítás tényének kötelező sürgős morfológiai megerősítését.

A műtéti módszer továbbra is az "arany standard" a gyomor stromadaganatok lokálisan előrehaladott formáinak kezelésében. A hosszú távú eredményeket nagymértékben meghatározza a mikroszkopikus szubklinikai reziduális daganat jelenléte a műtéti kezelés idején. Ilyen körülmények között a primer tumornak a pszeudokapszula károsodása nélkül történő radikális eltávolítása is csak palliatív szerepet játszik a szövődmények megelőzésében vagy kezelésében, és a hosszú távú eredményeket csekély mértékben befolyásolja. Az adjuváns terápia alkalmazása meglehetősen logikus.

A kombináció hatékonyságának másik tényezője az adjuváns terápia alkalmazása kis mennyiségű reziduális tumorral, amikor az elsődleges rezisztencia szintje meglehetősen alacsony.

Az adjuváns terápia egyik fő célja a primer daganat méretének csökkentése a sebészeti beavatkozás mennyiségének csökkentése érdekében, különösen a környező struktúrákat érintő masszív daganatok esetében. A neoadjuváns terápia fontos tényezője a végrehajtás időtartama meghatározott számú tanfolyamon belül vagy a maximális hatás eléréséig. Meg kell jegyezni, hogy az imatinib neoadjuváns alkalmazásával végzett kis vizsgálatok sorozatában a teljes regresszió aránya csak 12% volt, míg a részleges regresszió a leggyakoribb – az esetek 65%-ában. Jelenleg folyik egy nagy prospektív tanulmány a neoadjuváns imatinibről az azonnali és hosszú távú eredmények meghatározására.

ELŐREJELZÉS

A gyomor-bélrendszeri stromadaganatok a kezelés hosszú távú eredményei alapján jóindulatú és rosszindulatú daganatokra oszthatók.

Kis daganatos betegeknél alacsony a betegség kiújulásának kockázata alacsony mitotikus aktivitás mellett. A betegség jó prognózisa még 10 cm-nél nagyobb, alacsony mitotikus indexű daganatok esetén is: a radikális kezelést követően 5 éven túl a betegek mindössze 12%-ánál állapították meg a betegség progresszióját. Úgy gondolják, hogy a gyomor stromális daganatai kedvezőbbek, mint más lokalizációk.

A mitotikus index a gyomor stromadaganat fő prognosztikai markere. A preoperatív biopsziás anyag azonban nem elegendő a preoperatív prognózis meghatározásához. Emiatt az elsődleges daganat műtéti eltávolítása minden műtétre alkalmas betegnél javasolt. A távoli metasztázisok diagnosztizálását követően az átlagos várható élettartam 18-24 hónap, de az imatinib neoadjuváns terápia alkalmazása miatt a prognózis jelentősen javult.

M.I. Davydov, M.D. Ter-Ovanesov