Общая хирургия история болезни. Обследование пациента по областям. Система органов пищеварения

СХЕМА НАПИСАНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ПАЦИЕНТА С ХИРУРГИЧЕСКИМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ

Задача: научить студентов IV и V курсов лечебного и педиатрического факультетов детальной методике обследова­ния хирургического пациента с применением современных методов исследования и правильному написанию академической истории болезни.

При клиническом обследовании пациента и заполнении истории болезни в первую очередь необходимо собрать полные сведения о нем (пас­портная часть), куда входят: фамилия, имя, отчество, возраст (дата рождения), пол, постоянное место жительства, образование, профессия, место работы, семейное положение, дата поступления в хирургическое отделение (для экстренных больных - время поступления), кем направлен пациент в стационар.

СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Жалобы больного

Пациенту следует задать вопрос, что его беспокоит, и терпеливо выслушать все жалобы, ощущения, сомнения и переживания. Каждую жалобу необходимо уточнить дополнительными вопросами, выясняя ее характер. После этого жалобы кратко, четко и ясно записываются в историю болезни, ставя на первом месте те жалобы, которые имеют наиболее важное значение в постановке диагноза.

Анамнез данного заболевания (anamnesis morbi)

Необходимо установить точное время начала заболевания, его продолжительность, частоту возникновения (впервые или повторно), как развилось заболевание, возможная причина его возникновения (со слов пациента с чем связывает начало заболевания), применявшееся ранее лечение, где проводилось (в поликлинике или стационаре), его результаты и т. д. Уточнить, с чем связано настоящее обращение пациента в стационар. Достоверность рассказа пациента, а также получение целенаправленной информации о заболевании, необходимо уточнять соот­ветствующими вопросами. В первую очередь отражать главные жа­лобы и в последующем имеющие второстепенное, косвенное отношение к основному заболеванию.

Анамнез жизни (anamnesis vitae)

Анамнез жизни пациента представляет его специальную медицинскую биографию, которую необходимо изложить по главным периодам жизни: рождение, детство, юношество, зрелый возраст. В каждом из возрастных периодов необходимо учитывать местность, где живет или жил больной, жилищные условия, семейные обстоятельства (отношения в браке, наличие детей), режим питания, условия труда, вредные привычки (табакоку­рение, прием алкоголя, наркотиков), наследственность, венерические заболевания, перенесенные заболевания, гемотрансфузии, операции, травмы и др.

Все эти вопросы рассматриваются в хронологическом порядке, по периодам жизни и отражаются в истории болезни.

Выводы из анамнеза

После уточнения жалоб пациента, разбора начала и течения заболевания, а также анамнеза жизни, необходимо сделать выводы, чтобы составить ориентировочное представление о заболевании, с тем, чтобы в дальнейшем целенаправленно вести исследование курируемого пациента. В выводах из анамнеза жизни и данного заболевания необходимо отразить следующие вопросы:

1. Какие органы или системы могут быть вовлечены в данный патологический процесс?
2. Установить, какова давность и характер заболевания (острое, подострое, хроническое, рецидивирующее)?
3. Течение заболевания (прогрессирующее, стабильное, регрессирующее).
4. Что может являться причиной заболевания?
5. Применявшееся лечение и его эффективность (в обобщенном виде).

Определить субъективные симптомы заболевания, которые могут помочь в постановке предварительного диагноза.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Состояние пациента на момент курации

Общий осмотр пациента. Вид пациента (положение - активное, пассивное, вынужденное), поведение (спокойное, безучастное, возбужденное, агрессивное), общее состояние (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое, агональное), выражение лица (обычное - не представляющее никаких болезненных проявлений, страдальческое, безразличное, выражающее гнев, испуг, тоску, возбуждение). Рост и вес, их взаимоотношение (индекс массы тела). Телосложение (крепкое или слабое, правильное или неправильное). Тип конституции (астенический, нормостенический, гиперстенический).

Обследование пациента по системам

1. Кожные покровы и видимые слизистые.
2. Состояние лимфатической системы (наличие пальпируемых лимфоузлов): подбородочных, подчелюстных, по ходу крупных сосудов шеи, затылочных, над- и подключичных, подмышечных, локтевых, паховых и др.
3. Мышечная система.
4. Костно-суставная система.
5. Мочеполовая система.

Обследование пациента по областям

1. Обследование головы и шеи. При наличии выпячивания на шее, необходимо измерить ее окружность. Установить точную анатомическую локализацию опухолевидного образования, границы, подвижность, консистенцию, болезненность, отношение к крупным сосудам шеи, к трахее, связь с актом глотания, спаянность с кожей.
2. Грудная клетка. Обследование грудных желез. Обследование органов дыхания: тип дыхания, частота, перкуссия - сравнительная и топографическая (определение границ легких), аускулътация.
3. Органы кровообращения. Пульс – его частота, ритм, величина, скорость, напряжение. Артериальное давление. Осмотр области сердца, перкуторно определяются границы относительной и абсолютной тупости сердца. Аускультация сердца. Функциональные пробы. Специальные методы исследования: рентгеноскопия и рентгенография, рентгенотомография, электрокардиография, фонокардиография, эхокардиография, зондирование сердца, коронарография.
4. Органы пищеварения. Ротовая полость. Пищевод. Обследование органов брюшной полости: осмотр, перкуссия, пальпация, аускультация. Пальпация области желудка и двенадцатиперстной кишки, пальпация слепой кишки и области червеобразного отростка, а также других отделов кишечника. Перкуссия и пальпация печени и желчного пузыря. Перкуссия селезенки. Исследование брюшной полости на предмет наличия опу­холей.

Обследование прямой кишки и заднего прохода (осмотр анальной области, пальцевое исследование, осмотр зеркалами, ректороманоскопия).

1. Органы мочеполовой системы. Почки: пальпация, симптом поколачивания. Перкуссия области мочевого пузыря. Исследование предстательной железы. Наружные половые органы: осмотр мошонки, яичек, их контуры, болезненность, состояние семенного канатика, придатков яичек. Состояние наружного пахового кольца, симптом «кашлевого толчка». Наличие выпячивания выше или ниже паховой связки. Отношение выпячивания к элементам семенного канатика, его вправимость в брюшную полость.
2. Нервная система. Высшая нервная деятельность. Черепно-мозговые нервы. Двигательная сфера. Рефлексы. Патологические рефлексы. Чувствительная сфера. Дермографизм в его различных проявлениях.

Описание местного статуса заболевания (status lo с alis ). Подробно описываются все местные проявления заболевания с указанием патогномоничных симптомов и функциональных проб (см. приложение 2). Необходимо подробно описывать каждый симптом, пробу, давать их трактовку.

1. Разбор и оценка лабораторных анализов, инструментальных методов обсследования. Необходимо делать выводы из анализов.

СХЕМА СОСТАВЛЕНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Лицевая часть истории болезни (см. приложение 3)

История болезни хирургического пациента включает следующие разделы:

1. Общие сведения о пациенте (паспортная часть).
2. Диагноз при направлении.
3. Клинический диагноз (см. приложение 4).

Субъективное исследование

1. Жалобы пациента.
2. История настоящего заболевания.
3. История жизни пациента.
4. Выводы из анамнеза.

Объективное исследование

1. Общий статус.
2. Обследование пациента по системам, областям и органам.
3. Клиническое исследование специальными методами (лабораторные анализы крови (см. приложение 1), мочи, желудочного сока, мокроты, кала, выпота из брюшной и плевральной полостей и др. Результаты УЗИ исследования, фиброгастродуоденоскопии, рентгеноскопии и рентгенографии органов грудной клетки и брюшной полости, электрокардиографии, эхокардиографии, ангиографии, РПХГ, эндосонографии, бронхоскопии, колоноскопии, цистоскопии, доплерографии сосудов нижних конечностей и др.) и их оценка.
4. Диагноз, его обоснование и дифференциальная диагностика.
5. Клиническая картина данного заболевания.
6. Этиология и патогенез.
7. Лечение: консервативное (специфическое, симптоматическое, патогенетическое) и оперативное (паллиативное, радикальное).
8. Показания к операции и виды операций.
9. Выбор и обоснование метода обезболивания.
10. Профилактика данного заболевания.
11. Прогноз (в отношении жизни, здоровья и труда), исход болезни.
12. Течение болезни (дневники).
13. Эпикриз.

Куратором формулируется диагноз четко, кратко, на основании конкретных данных: жалоб пациента, ведущих симптомов заболевания, данных специальных методов исследования. После обоснования диагноза необходимо провести дифференциальную диагностику с заболеваниями, протекающими с симптомами, близкими к данному патологическому процессу (см. приложение 5). При этом необходимо указать, что общего между этими заболеваниями, а также, что различает их, и на основании различия симптоматики, лабораторных анализов и специальных методов обследования исключить похожее заболевание.

При описании клинической картины заболевания, куратор описы­вает, с какими клиническими симптомами протекает заболевание. При этом необходимо дать объяснение каждому симптому, каждому приз­наку заболевания, тем биохимическим и другим изменениям, которые происходят в организме при клиническом течении определенного заболевания.

Дневник болезни (течение заболевания) ведется ежедневно. Запись ведется четко, сжато. Дневник делится на 3 раздела: 1) дата наблюдения; 2) течение заболевания; 3) назначения, кроме того, как приложение с дневником ведется температурный лист.

В эпикризе в краткой форме дается резюме основных положений истории болезни.

Подпись куратора

Список использованной литературы при написании истории болезни/

Приложение 1

Нормальные показатели анализа крови

Общий анализ крови

Эритроциты: 3,8–5,0´10 12

Гемоглобин: 120–160 г/л

Цветной показатель: 0,8–1,0

Ретикулоциты: 8–10%

Тромбоциты: 180,0–400,0

Лейкоциты: 4,0–9,0´10 9

Базофилы: 0–1%

Эозинофилы: 0,5–5,0 %

Миелоциты: нет

Юные: нет

Палочкоядерные: 1–6 %

Сегментоядерные: 45–70 %

Лимфоциты: 24–30 %

Моноциты: 28 %

СОЭ: 1–15 мм/ч

Нормальные показатели анализа мочи

Общий анализ мочи

Цвет: соломенно-желтый

Прозрачность: прозрачная

Реакция (рН): нейтральная, слабокислая, слабощелочная (4,5-8,0)

Удельный вес: 1008-1026

Белок: отсутствует или следы (25-75 мг/сут)

Сахар: отсутствует (не более 0,02%)

Ацетон: отсутствует

Кетоновые тела: отсутствуют (не более 50 мг/сут)

Уробилиновые тела: отсутствуют (не более 6 мг/сут)

Билирубин: отсутствует

Аммиак: отсутствует (0,6-1,3 г/сут)

Гемоглобин: отсутствует

Осадок: отсутствует

Диастаза:

Микроскопия осадка мочи

1. Эпителиальные клетки

Плоские: незначительное количество в поле зрения

Полиморфные: незначительное количество в поле зрения

1. Лейкоциты: 0-3 (муж.) и 0-6 (жен.) в поле зрения
2. Эритроциты: 0-2 в препарате
3. Цилиндры: отсутствуют
4. Клетки почечного эпителия: отсутствуют
5. Соли: незначительное количество
6. Слизь: незначительное количество

Бактерии: отсутствуют или незначительное количество (не более 50000 в 1мл)

Биохимический анализ крови

Наименование	Нормальные показатели
Общий белок	66–87 г/л
Альбумин	38–51 г/л
Билирубин	Общий: 8,55–20,52 ммоль/лСвязанный: 2,1–5,1 ммоль/л Свободный: 6,45–15,42 ммоль/л
Креатинин	Жен.: 53–80 ммоль/л, муж.: 62–97 ммоль/л
Мочевина	2,61–8,35 ммоль/л
Мочевая кислота	Жен.: 140–340 ммоль/л, муж.: 200–415 ммоль/л
Глюкоза	3,9–6,4 ммоль/л
Триглицериды	Жен.: 0,4–1,54 ммоль/л, муж.: 0,45–1,82 ммоль/л
Общий холестерин	3,1–5,2 ммоль/л
Железо	Жен.: 8,8–27,0 ммоль/л, муж.: 9,5–29,9 ммоль/л
Калий	3,5–5,0 ммоль/л
Кальций	2,1–2,55 ммоль/л
Натрий	136–146 ммоль/л
Хлор	98–106 ммоль/л
Амилаза	Мочи: до 38 ед/л, крови: до 80 ед/л
АСТ	Жен: до 31 ед/л, муж.: до 37 ед/л
АЛТ	Жен.: до 32 ед/л, муж.: до 42 ед/л
Щелочная фосфатаза	Жен.: до 104 ед/л, муж.: до 117 ед/л
ГГТ	Жен.: 7–32 ед/л, муж.: 11–50 ед/л
ЛДГ	225–450 ед/л
НВДН	72–182 ед/л
КФК	Жен.: 25–450 ед/л, муж.: 25–200 ед/л
КФК-МБ	До 24 ед/л
Ревматоидный фактор	0–14 ед/л
С-реактивный белок	0 – 10 мг/л

Профиль гликемии (с указанием даты и времени исследования)

Практическая коагулограмма

Фаза свёртывания	Тесты	Норма	Опасная зона гипокоагуляции	Опасная зона гиперкоагуляции
Первичный гемостаз сосудисто-тромбоцитарный	Количество тромбоцитов Адгезия, % Агрегация	15–450´10 9 30-40 16-20	< 100х10 9 л 20 25	450 х 10 9 л 40 15
Вторичный гемостазI фаза- протромбинообразование	АПТВ (АЧТВ) активированное парциальное тромбопластиновое время	35-40	50	< 30
II фаза – тромбинообразование	Протромбиновый индекс (ПТИ)	0,7-1,1	< 0,7	> 1,1
III фаза - фибринообразование	Фибриноген А, г/л РКМФ, усл. ед. В-нафтоловая проба	1,8-3,530-80	< 1,8-	3,580
Антикоагулянты	Тромбиновоевремя, с	14-16	16	< 14
Посткоагуляционная фаза	Ретракция, % Спонтанный фибринолиз, % Эуглобулиновый, мин. (тест резерва)	60-7510-20	< 6020	80< 10

Определение МНО крови (международное нормализующее отношение)

Приложение 2

Перечень основных симптомов для описания
острых хирургических заболеваний

1. Острый аппендицит. Симптомы: Ровзинга (левой рукой прижимают сигмовидную кишку в левой подвздошной области к подвздошной кости, правой наносят толчкообразные движения в левом мезогастрии, возникает боль в правой подвздошной области); Воскресенского («натянутой рубашки» - левой рукой натягивают рубашку больного за нижний край, кончиками пальцев правой руки проделывают быстрое скользящее движение от подложечной области косо вниз к области слепой кишки, возникает боль); Ситковского (возникновение или усиление боли в правой подвздошной области при положении больного лежа на левом боку); Образцова (усиление боли при пальпации правой подвздошной области при поднимании больным выпрямленной в коленном суставе правой ноги); Бартомье-Михельсона (болезненность при пальпации слепой кишки усиливается в положении больного на левом боку); Раздольского (при перкуссии передней брюшной стенки выявляется болезненность в правой подвздошной области); Менделя (боль, возникающая при легком постукивании кончиками пальцев по передней брюшной стенке); Волковича-Кохера (боль первоначально возникает в подложечной области и через 2–4 часа локализуется в правой подвздошной области); Бастедо (при хроническом аппендиците возникает боль в правой подвздошной области при нагнетании воздуха в толстую кишку).
2. Острый холецистит. Симптомы: Мерфи (большой палец левой руки расположен ниже правой реберной дуги, остальные пальцы этой руки – по краю реберной дуги, больной прерывает глубокий вдох из-за острой боли под большим пальцем); Грекова-Ортнера (болезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге); Мюсси-Георгиевского (болезненность при надавливании пальцем над ключицей между передними ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы); Боткина (холецистокордиальный симптом – иррадиация боли в область сердца); Березнеговского (иррадиация боли в правое надплечье).
3. Острый панкреатит. Симптомы: Мейо-Робсона (болезненность при пальпации в левом реберно-позвоночном углу); Керте (болезненная резистентность передней брюшной стенки в эпигастрии в проекции поджелудочной железы); Грея-Турнера (цианоз кожи живота); Грюнвальда (экхимозы или петехии вокруг пупка, в ягодичных областях вследствие поражения периферических сосудов); Мондора (появление фиолетовых пятен на коже лица и туловища); Холстеда (цианоз отдельных участков кожи живота); Воскресенского (отсутствие пульсации брюшного отдела аорты).
4. Острая кишечная непроходимость. Симптомы: Матье-Склярова (шум плеска, определяемый при аускультации живота); Валя (раздутая кишечная петля образует над местом препятствия ограниченный метеоризм с высоким тимпанитом); Кивуля (высокий тимпанит с металлическим оттенком); Спасокукоцкого (аускультативно определяемый звук падающей капли); Цеге-Мантейфеля (при завороте сигмовидной кишки с клизмой удается ввести не более 0,5–1,0 л жидкости); Шиманса-Данса (определяемое пальпаторно западение правой подвздошной области при тонко-толстокишечной инвагинации); Руше (возникновение боли и тенезмы при пальпации колбасовидной опухоли в животе при инвагинации кишечника); Обуховской больницы («зияющий анус»).
5. Прободная язва. Симптомы: Дзбановского-Чугуева (поперечные втянутые бороздки на передней брюшной стенке, соотв етствующие перемычкам прямых мышц живота); Спижарного (исчезновение «печеночной тупости» - высокий тимпанит над печенью); Куленкампфа (при ректальном обследовании определяют болезненность дугласова пространства - «крик дугласа»); Грекова (замедление пульса в первые часы после прободения язвы).
6. Заболевания вен. Пробы при варикозном расширении подкожных вен нижних конечностей : Бродди-Троянова-Тренделенбурга, Гаккенбруха, Шварца, Пратта I, II, Шейниса, Тальмана, Дельбе-Пертеса. Описание проб - см. материал лекций. Симптомы, характерные для тромбофлебита глубоких вен голени : Хоманса (боль в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы в голеностопном суставе); Модеса (возникновение боли в икроножных мышцах при их пальпации в передне-заднем направлении). Симптом манжетки (давление в пределах 50 мм рт ст, вызывает боль в икроножной мышце, обусловленную воздействием на зону воспаленных тканей и пораженные вены).

Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Проба Оппеля (приподнятая кверху пораженная конечность бледнеет). Проба Бурденко (симптом плантарной ишемии – определяется путем надавливания большими пальцами кистей на область возвышения больших пальцев стоп). Проба Самюэлса (при сгибании и разгибании в голеностопных суставах быстрее наступает бледность стопы на стороне поражения). Проба Шамова (считается положительной, при увеличении времени восстановления кровообращения в конечности более 30 секунд после снятия жгута). Проба Панченко (быстрое появление болей в пораженной конечности при укладывании ноги за ногу).

Приложение 3

Образец написания титульного листа истории болезни

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

1-я КАФЕДРА ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ

Зав. кафедрой - профессор Г.Г Кондратенко

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Смирнов Иван Петрович

Клинический диагноз:

Основной : Желчнокаменная болезнь, единичные камни желчного пузыря.

Осложнение : Отключенный желчный пузырь. Водянка желчного пузыря.

Сопутствующий : Хронический гастродуоденит, ст. ремиссии.

Куратор : студент IV (V) курса ____ гр.

лечебного (педиатрического) факультета

Преподаватель : ассистент (доцент),

ученая степень, _____________

Приложение 4

Формулировка клинического диагноза

При формулировке клинического диагноза необходимо отметить:

1. Основное заболевание.
2. Фоновое заболевание (сахарный диабет, артериальная гипертензия и другие заболевания).
3. Осложнения основного заболевания.
4. Все сопутствующие заболевания.

Пример формулировки клинического диагноза:

1. Основной : Острый гангренозный прободной аппендицит.
2. Фоновое заболевание : Сахарный диабет, 2 тип, состояние клинико-метаболической декомпенсации.
3. Осложнение : Местный фибринозно-гнойный перитонит.

Сопутствующий : ИБС: атеросклеротический кардиосклероз, атеросклероз аорты, коронарных, мозговых сосудов. Н2а. СН ФК3. Язвенная болезнь 12 п.к., ст. ремиссии.

Приложение 5

Дифференциальная диагностика наиболее частых
хирургических заболеваний

1. Острый аппендицит: острый панкреатит, прободная язва желудка и 12-перстной кишки, острый холецистит, опухоль слепой кишки, кишечная непроходимость, спастический колит, болезнь Крона, мезаденит, внематочная беременность, правосторонний аднексит, почечная колика, правосторонний пиелонефрит, правосторонняя нижнедолевая пневмония.
2. Острый панкреатит и обострение хронического панкреатита: острый гастрит, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки и её осложнения, острый холецистит, опухоль поджелудочной железы, тромбоз мезентериальных сосудов, кишечная непроходимость, спастический колит, острый аппендицит, ущемленная грыжа белой линии живота, абдоминальная форма инфаркта миокарда.
3. Острый холецистит и обострение хронического холецистита: дискинезия желчевыводящих путей, острый и хронический гастродуоденит, острый панкреатит, опухоль печеночного угла толстой кишки, острый аппендицит, кишечная непроходимость, тромбоз мезентериальных сосудов, спастический колит, мочекаменная болезнь, правосторонняя нижнедолевая пневмония, абдоминальная форма инфаркта миокарда.
4. Прободная язва желудка и 12-перстной кишки: острый панкреатит, острый холецистит, тромбоз мезентериальных сосудов, кишечная непроходимость, ущемленная грыжа белой линии живота, абдоминальная форма инфаркта миокарда.
5. Острая кишечная непроходимость: острый панкреатит, прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, перитонит, почечная колика, нарушенная внематочная беременность, аппендицит, холецистит, дизентерия, острый гастрит, копростаз, также необходимо проводить дифференциальную диагностику между динамической и механической формой кишечной непроходимости.
6. Ущемленная паховая грыжа: невправимая паховая грыжа, ущемленная и невправимая бедренная грыжа, паховый лимфаденит, ложное ущемление при перитоните.
7. Облитерирующий атеросклероз сосудов ног: облитерирующий тромбангаиит (болезнь Бюргера), вертеброгенная люмбоишалгия, облитерирующий эндартериит, тромбофлебит глубоких вен голени, илеофеморальный флеботромбоз (белая и голубая флегмазия).
8. Варикозное расширение подкожных вен ног (и осложнения): слоновость, врожденные венозные дисплазии (синдром Клиппель-Треноне, синдром Паркс-Вебера-Рубашова), болезнь Бюргера, тромбофлебит глубоких вен.

Тромбофлебит глубоких вен голени, илеофеморальный флеботромбоз: икроножный миозит, слоновость, тромбоз артерий ног, травматический и спонтанный разрыв икроножных мышц.

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.

Пол: женский.

Профессия, место работы, должность: пенсионерка

Место жительства:

Дата поступления в клинику: 24.02.2016 г.

Дата курации: 10.03.2016 г.

Дата выписки из клиники: 14.03.2016 г.

Диагноз при поступлении: Порочная культя правой нижней конечности

Диагноз клинический: Порочная культя правой нижней конечности

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

На момент курации пациентка предъявляет жалобы на слабость и умеренную боль в послеоперационной ране.

ИСТОРИЯ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больной с 2015 года когда впервые обратилась к врачу по поводу сильных ноющих болей в правой ноге, чувство онемения. 8 апреля 2015 года была выполнена ампутация правой голени в нижней трети двухлоскутным кожно-фасциальным способом. 24.02.2016 обратилась в ГУЗ ГКБ №1 по поводу сильных болей в области культи правой нижней конечности.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

Родилась 02.04.1952 году, в полной семье вторым ребенком. В развитии от сверстников не отставала. Росла в хороших бытовых условиях, в частном доме. Регулярное питание в течение всей жизни. Не отмечает частых перееданий. Пошла в школу в 7 лет, училась хорошо, закончила 10 классов. В 1981 году поступила в техническое училище. Образование – высшее. С 23 лет работает в школе. Профессиональных вредностей не отмечает. В данный момент замужем, двое детей, вступила в брак в 22 года. Часто бывает на свежем воздухе, спортом не занимается.

Из перенесенных заболеваний отмечает ветрянку и перелом правой руки.

Инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции, туберкулез, сифилис и венерические заболевания отрицает.

Вредные привычки: курит с 25 лет, по 1 пачке в день, алкоголем не злоупотребляет, наркотики не принимает. Отрицает переливание крови.

Наследственность не отягощена.

Аллергологический анамнез: Непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.

ОБЪЕКТИВНОЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО В ДАННЫЙ МОМЕНТ

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное, настроение хорошее, реакция на осмотр адекватная.

Телосложение нормостенического типа, эпигастральный угол 90°. Рост 165см, вес 65кг, температура 36.6°.

При осмотре отдельных частей тела патологий не обнаружено.

Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, чистые, участков пигментации нет. Кожа дряблая, морщинистая, тургор снижен. Сыпь на коже отсутствует, кожные покровы обычной влажности. Волосяной покров развит в соответствии с возрастом и полом. Ногти правильной формы, не ломкие, поперечная исчерченность отсутствует.

Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, толщина ПЖК под лопаткой 7см. Наиболее выражено на животе. Отеки отсутствуют.

Пальпируются единичные подчелюстные лимфатические узлы, величиной с горошину, мягкой консистенции, подвижные, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями. Затылочные, шейные, надключичные, подключичные, локтевые, подмышечные, паховые, подколенные не пальпируются.

Мышечная система развита удовлетворительно, тонус и сила достаточные, болезненность отсутствует. Целостность костей не нарушена, безболезненно при пальпации и поколачивании. Суставы внешне не изменены, болезненность при пальпации отсутствует.

Система органов дыхания

Осмотр : дыхание через нос свободное, без отделяемого, болевые ощущения отсутствуют. Слизистая оболочка чистая и влажная. Носовые кровотечения отсутствуют.

Грудная клетка правильной формы, симметричная. Надключичные и подключичные ямки слабо выражены, одинаковы с обеих сторон. Ход ребер обычный, межреберные промежутки не расширены. Величина эпигастрального угла 90°. Лопатки и ключицы не выступают, при опущенных руках лопатки плотно прилежат к грудной клетке.

Частота дыхательных движений 16 в минуту, ритмичное, средней глубины, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание по брюшному типу. Соотношение продолжительности фаз вдоха и выдоха не нарушено. Дыхание совершается бесшумно, без участия вспомогательной мускулатуры.

Пальпация : Болезненность отсутствует. Грудная клетка резистентна, голосовое дрожание не изменено, одинаково проводится с обеих сторон.

Перкуссия :

Сравнительная перкуссия: Перкуторный звук ясный легочный над всей поверхностью легкого.

Топографическая перкуссия:
Верхние границы легких	Правое легкое (см)	Левое легкое (см)
Высота стояния верхушек спереди	3 см выше ключицы	3 см выше ключицы
Высота стояния верхушек сзади	Остистый отросток VII ш.п.	Остистый отросток VII ш.п.
Ширина полей Кренинга	5	5
Нижние границы легких:
Опознавательные линии	Правое легкое (м/р)	Левое легкое (м/р)
Парастернальная	V	—
Среднеключичная	VI	—
Переднеаксиллярная	VII	VII
Среднеаксиллярная	VIII	VIII
Заднеаксиллярная	IX	IX
Лопаточная	X	X
Паравертебральная	X	X
Активная подвижность нижнего легочного края:
Опознавательные линии	Правое легкое (см)	Левое легкое (см)
Среднеключичная	4	—
Среднеаксиллярная	3	3
Лопаточная	3	4

Аускультация :

Над всей поверхностью обеих легких дыхание везикулярное, побочные дыхательные шумы не выслушиваются. Бронхофония одинакова с обеих сторон. Эгофония одинакова с обеих сторон.

Система органов кровообращения.

Осмотр : Выпячивание области сердца отсутствует, видимые пульсации отсутствуют.

Пальпация: Верхушечный толчок определяется в V межреберье на 2,5 см к наружи от Linea mediaclavicularis sinistra, толчок разлитой, низкий, определяется. Эпигастральная пульсация не определяется. Пальпация безболезненна.

Перкуссия :

Относительная тупость сердца:

Правая: IV межреберье на 2 см к наружи от правого края грудины.

Левая: V межреберье на 1 см внутрь от Linea mediaclavicularis sinistra.

Верхняя: Нижний край III ребра от Linea parasternalis sinistra.

Абсолютная тупость сердца:

Правая: IV межреберье по левому краю грудины.

Левая: V межреберье на 1 см от Linea mediaclavicularis sinistra.

Верхняя: IV межреберье по Linea sternalis sinistra.

Ортоперкуссия :

I дуга справа образована восходящей частью дуги аорты с верхней полой веной в II межреберье справа, ширина 2 см.

II дуга справа образована правым предсердием в IV межреберье справа, ширина 3 см.

I дуга слева образована нисходящей частью дуги аорты во II межреберье слева, ширина 2 см.

II дуга слева образована легочной артерией и ушком левого предсердия по III ребру, ширина 4 см.

III дуга слева образована левым желудочком в V межреберье, ширина 8 см.

Поперечник относительной тупости сердца-11 см.

Ширина сосудистого пучка во II межреберье-4 см.

Конфигурация сердца аортальная.

Аускультация: Сердечные сокращения ритмичный, число сердечных сокращений 70 в минуту, соответствует пульсу. I тон выслушивается в V межреберье, звучность ослаблена. II тон выслушивается в области основания сердца, звучность ослаблена. Систолический шум на верхушке.

Исследование сосудов: При осмотре сосудов шеи пульсации не обнаружено. При осмотре и пальпации сонных, височных, лучевых, надколенных артерий и артерий тыла стопы видимых изменений не наблюдается, сосуды эластичны, извитостей нет, безболезненны, варикозных расширений вен нет.

Артериальный пульс на лучевых артериях обеих рук одинаковый: ритм правильный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Частота пульса 70.

Артериальной давление на плечевых артериях обеих рук одинаковое: 130/80 мм.рт.ст..

Система органов пищеварения.

Осмотр : язык розовой окраски, состояние сосочкового слоя удовлетворительное, налет, язвы и трещины отсутствуют.

8	7	6	5	4	3	2	1	1	2	3	4	П	П	П	8
8	7	6	5	П	3	2	П	1	2	3	4	5	6	П	П

Десны розовой окраски, разрыхленность, кровоточивость, наличие язв, геморрагии, гнойные выделения, болезненность отсутствуют.

Слизистая мягкого и твердого неба обычной окраски. Налет, геморрагии, изъявления отсутствуют.

Зев розовой окраски, припухлость и налет отсутствуют.

Миндалины обычной величины, без красноты, припухлость и налет отсутствуют. Запах изо рта отсутствует.

Исследование живота.

Осмотр живота: конфигурация обычная, не вздут, участвует в акте дыхания, пупок втянут, перистальтика на взгляд отсутствуют, расширенных вен нет.

Поверхностная ориентировочная пальпация: болезненность и напряжение мышц брюшной стенки отсутствует, симптом Щеткина-Блюмберга отсутствует, симптом Менделя отсутствует. Грыжи белой линии живота отсутствует. Расхождение прямых мышц живота отсутствует.

Методическая глубокая пальпация по Образцову-Стражеско: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью, шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок, привратник не пальпируются.

Перкуссия живота: симптомы асцита отсутствуют, свободный газ не определяется.

Аускультация: перистальтика кишечника обычная. Шум трения брюшины и сосудистые шумы отсутствуют.

Печень и желчный пузырь:

Осмотр: Выпячивание в области правого подреберья отсутствуют.

Перкуссия :

Верхняя граница абсолютной тупости печени:

По правой срединно-ключичной-10 ребро.

По передней подмышечной-10 ребро.

По окологрудинной-2 см ниже нижнего края правой реберной дуги.

По передней срединной линии-на 4 см ниже мечевидного отростка.

По левой реберной дуге-по нижнему краю левой реберной дуги.

Размеры печени по Курлову:

Linea mediaclavicularis dextra-9 см.

Linea medialis-8 см.

По левой реберной дуге-7 см.

Симптом Ортнера отрицательный.

Пальпация : Нижняя граница печени не выступает из-под края реберной дуги. Край печени при пальпации закругленный, мягкий, безболезненный, поверхность гладкая.

Желчный пузырь не прощупывается, безболезненный. Симптом Мюсси-Гиоргиевского, Образцова, Мерфи, Кера, Грекова – Ортнера, Василенко, Пекарского отсутствуют.

Селезенка:

Осмотр : выпячивании в области левого подреберья отсутствуют.

Перкуссия : продольный размер – 9 см, поперечный размер – 5 см.

Пальпация : Не пальпируется в положении лежа на боку и на спине.

Аускультация : шума трения брюшины в области левого подреберья отсутствуют.

Поджелудочная железа:

Осмотр: наличие цветных симптомов панкреатита, пигментация кожи и атрофия подкожной клетчатки отсутствуют. Выбухание в эпигастральной области и левом подреберье отсутствуют.

Пальпация безболезненна, не увеличена, не уплотнена. Симптом Мейо-Робсона, Шафарра – отрицательные.

Система мочевыделения:

Осмотр: область почек не изменена, гиперемия кожи отсутствует. Надлобковая область обычная, без выпячивания. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащенное.

Пальпация: почки не пальпируется. Мочевой пузырь пальпаторно определяется на 3 см вы лобкового симфиза, безболезненно.

Перкуссия: Синдром Пастернацкого отсутствует. Надлобковая область: тимпанический перкуторный звук над лобком. Перкуторно мочевой пузырь на 3 см вы лобка.

Эндокринная система:

Осмотр и пальпация : щитовидная железа не увеличена, консистенция не нарушена, поверхности гладкая, немного бугристая, подвижность при глотании сохранена, глазные симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага отрицательные.

Аускультация : наличие сосудистого шума над щитовидной железой отсутствует.

Признаки гипер- и гипофункции половых желез, гипофиза, надпочечников не отмечаются.

Нервная система:

Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии. Зрачки расширены, живо реагируют на свет. Патологические рефлексы, параличи и парезы отсутствуют.

STATUS LOCALIS :

Культя правого бедра, закрыта лоскутом. По наружной поверхности имеется шов длинной до 6 см слабо гиперемированный, без отделяемого, без отечности. При пальпации слабая болезненность в области послеоперационного шва. Движение правой конечности несколько ограниченно, ввиду болезненности.

План обследования:

ОАК,ОАМ, БХ крови, рентгенография правого бедра, ЭКГ

Клинический диагноз:

Основной: П орочная культя правой нижней конечности

Обоснование диагноза:

На основании жалоб больной (на слабость и умеренную боль в послеоперационной ране.), анамнестических данных (Считает себя больной с 2015 года когда была выполнена ампутация голени в нижней трети),осмотра (культя правого бедра, закрыта лоскутом, по наружной поверхности имеется шов длинной до 6 см слабо гиперемированный, со скудным серозно-гнойным отделяемым, без отечности, при пальпации слабая болезненность в области послеоперационного шва, движение правой конечности ограниченно, ввиду болезненности.), параклиничеких методов исследования.

Лечение: Режим палатный, диета 15.

Хирургическое: Трехмоментная конусно-круговая реампутация бедра по Н.И. Пирогову.

В послеоперационном периоде назначен Sol. Tramali 5 % — 2 ml внутримышечно при болях

Протокол операции, дата выполнения 1 марта 2016 года: вначале рассекается оттянутая проксимально кожа, подкожная жировая клетчатка и поверхностная фасция-это первый момент, затем по краю кожи рассекают поверхностные мышцы -это второй момент, далее по краю сократившихся поверхностных мышц рассекают глубокие — это третий момент. После чего мягкие ткани сдвигают проксимально ретрактором и перепиливают кость. Опил кости, укрывается мягкими тканями, образующими конус.

Дневник:

Состояние больной удовлетворительное. Жалобы на умеренные боли в области культи левой стопы. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, шумов нет. ЧСС- 76 ударов в минуту, АД-120/80. Живот мягкий, безболезненный.

Состояние больной с положительной динамикой. Жалобы не предъявляет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, шумов нет. ЧСС- 78 ударов в минуту, АД-120/80. Живот мягкий, безболезненный.

Выписной эпикриз:

Пациентка, 64 года, поступила в хирургическое отделение с диагнозом: Порочная культя правой нижней конечности, из анамнеза известно что считает себя больной с 2015 года когда впервые обратилась к врачу по поводу сильных ноющих болей в правой ноге, чувство онемения. 8 апреля 2015 года была выполнена ампутация правой голени в нижней трети двухлоскутным кожно-фасциальным способом.

1 марта была выполнена трехмоментная конусно-круговая реампутация бедра по Н.И. Пирогову. В послеоперационном периоде назначен Sol. Tramali 5 % — 2 ml внутримышечно при болях.В результате проведенного лечения самочувствие улучшилось.

Прогноз для жизни благоприятный, работы неблагоприятный.

Наименование лечебного учреждения: городская клиническая больница №3

Группа крови: I(0)

Резус-принадлежность: +

Непереносимые лекарственные вещества: не выявлены

Пол: женский. Возраст: 67 лет.

Профессия: пенсионерка. Образование: полное среднее.

Адрес: г.Саратов, Ленинский район.

Дата поступления: 16 декабря 2008г.

Дата выписки: 29 декабря 2008г.

Дата операции: 18 декабря 2008г.

Клинический диагноз: послеоперационная вентральная грыжа.

Наименование операции: грыжесечение, пластика передней брюшной стенки.

Послеоперационные осложнения: отсутствуют.

Жалобы

История настоящего заболевания

В ноябре 2002г. в 6 городской больнице больной была произведена операция по поводу деструктивного аппендицита, осложненного разлитым гнойным перитонитом. Рана заживала вторичным натяжением. Через 6 месяцев больная стала замечать выпячивание в области послеоперационного рубца и болевые ощущения в данной области при натуживании, кашле и физическом напряжении. Данное выпячивание со временем увеличивалось.

По данному поводу больная обратилась в поликлинику № 15, после чего хирургом была направлена в городскую клиническую больницу №3.

История жизни

Дата рождения: 18 марта 1941г. Место рождения: Пензенская область, Мокшанский район, с. Озерки. В возрасте двенадцати лет переехала с семьей в с. Дмитриевка Пензенской области, в возрасте 16 лет - в с. Головенщина Пензенской области. Росла и развивалась в благополучной семье, не отставая от сверстников. Из перенесенных в детстве заболеваний отмечает частые отиты. Окончила 10 классов средней общеобразовательной школы. С 1962г. по 1999г. проживала в Туркмении; с 1999 по 2000г. - в с. Боево Воронежской области. В 2000г. переехала в г.Саратов. С 1962 по 1966гг. работала секретарем-машинисткой, а с 1966 по 1999гг. - начальником отдела кадров на заводе стройматериалов №6. В местах лишения свободы не пребывала. Туберкулез, болезнь Боткина, венерические заболевания отрицает. В ноябре 2002г. в 6 городской больнице больной была произведена операция по поводу деструктивного аппендицита, осложненного разлитым гнойным перитонитом. 22 февраля 2008г. в клинике глазных болезней была произведена операция по поводу глаукомы. Лекарственной зависимости не выявлено. Аллергологический анамнез без особенностей. Семейное положение: вдова. Гинекологический анамнез без особенностей: половое созревание - 14 лет, беременностей - 10, родами из которых закончились - 2, выкидышами - 3, абортами - 5. Дети родились здоровыми. Климакс - с 46 лет. В семейном анамнезе и наследственности злокачественных, психических, обменных, специфических и генетических заболеваний у ближайших родственников не выявлено. Вредные привычки отсутствуют.

Состояние в настоящее время

Общее состояние: удовлетворительное.

Положение: активное.

Сознание: ясное.

Телосложение: нормостеническое.

Рост: 165см.

Кожа и видимые слизистые оболочки: чистые, нормальной окраски.

Мышцы: развитие удовлетворительное, тонус нормальный, болезненности нет.

Кости: деформации нет, болезненности при поколачивании нет.

Суставы: конфигурация не изменена, болезненности нет, амплитуда движений в суставах не изменена.

Лимфатические узлы, доступные пальпации, не определяются.

Состояние по органам и функциональным системам

Сердечнососудистая система

При осмотре сосудов шеи выявляется пульсация аорты в яремной ямке, сонных артерий, яремных вен. Верхушечный толчок при внешнем осмотре не определяется. При пальпации - локализуется в пятом межреберье на 1,5см внутри от левой срединноключичной линии. По высоте средний, по силе средний. Площадь - 2 см?. Форма: конусовидный. Скорость: обычный. Резистентность: резистентный.

При аускультации:

Границы относительной тупости сердца: правая - в 4 межреберье на 1см кнаружи от правого края грудины; верхняя - на 3 ребре на 1см левее левой окологрудинной линии; левая - в 5 межреберье на 1,5см внутри от левой срединноключичной линии и совпадает с верхушечным толчком.

Поперечник относительной тупости сердца: 11см.

Конфигурация сердца нормальная («талия» сохранена).

Границы абсолютной тупости сердца: правая - в 4 межреберье по левому краю грудины; верхняя - на 4 ребре на 1см левее левой окологрудинной линии; левая - в 5 межреберье на 3см кнутри от левой срединноключичной линии.

При аускультации сердца:

Ритм правильный, тоны ясные, чистые.

Интенсивность тонов:

1 тон:

1-ая точка (верхушка сердца, митральный клапан) - нормальной звучности;

4-ая точка (над мечевидным отростком, трехстворчатый клапан) - нормальной звучности;

2 тон:

2-ая точка (второе межреберье справа от грудины, аортальный клапан) - нормальной звучности;

3-я точка (второе межреберье слева от грудины, клапан легочного ствола) - нормальной звучности;

3 тон:

1-ая точка - не выслушивается.

Пульс на лучевых артериях: на обеих руках синхронный и одинаковый по величине; ритмичный; частота 78 в мин (нормальный); удовлетворительного напряжения, наполнения; малой величины; медленной формы; низкий по высоте.

Система дыхания

Форма грудной клетки: нормостеническая. Передне-задний размер меньше бокового. Расположение ключиц симметричное. Выраженность над- и подключичных ямок умеренная. Надчревный угол равен 90°. Направление ребер - косо вниз. Межреберные промежутки обычной ширины. Позвоночник прямой. Расположение лопаток симметричное.

Обе половины грудной клетки симметричны, синхронно участвуют в движении.

Дыхание через нос свободное. Дыхание ритмичное, тип - грудной. Частота дыхания 18 в 1 мин., средней глубины.

При пальпации грудная клетка безболезненная, резистентная. Голосовое дрожание одинаковое на симметричных участках. Экскурсия грудной клетки при спокойном дыхании - 2см, на вдохе - 3см, на выдохе - 3см. При перкуссии над всеми полями легких выявляется ясный легочный звук.

Подвижность нижнего края легкого:

Опознавательные линии:	Справа, (см)	Слева, (см)
			суммарно			суммарно
среднеключичная
задняя подмышечная
лопаточная

Нижние границы легких:

Опознавательные линии:	Справа, (ребро)	Слева, (ребро)
окологрудинная	Пятое межреберье
среднеключичная
передняя подмышечная
средняя подмышечная
задняя подмышечная
лопаточная
околопозвоночная (остистый отросток грудного позвонка)		Остистый отросток 11 грудного позвонка

Пространство Траубе сохранено.

При аускультации над легкими выслушивается везикулярное дыхание, над гортанью - ларинго-трохеальное. Хрипов нет.

Органы пищеварения

Аппетит в норме. Глотание свободное.

Осмотр ротовой полости:

Губы бледно-розового цвета, сухие. Слизистая оболочка ротовой полости розового цвета. Язык у корня обложен белым налетом, влажный. Десны и слизистая глотки розовые.

Живот симметричной формы; при пальпации мягкий, безболезненный. Напряжение передней брюшной стенки не выявляется. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. В правой подвздошной области имеется послеоперационный рубец после разреза Волковича-Дьяконова и выпячивание округлой формы, размерами 25/20/15см, мягко-эластической консистенции, невправимое в брюшную полость, безболезненное. Кожа над ним истончена, обычной окраски. При перкуссии определяется тимпанический звук. Аускультируется перистальтика кишечника. При глубокой методической сколзящей пальпации по Образцову-Стражеско в левой подвздошной области определяется сигмовидная кишка: плотная, безболезненная, цилиндрической формы, не урчит. Поперечноободочная, слепая кишка и желудок не пальпируются. Над всей брюшной полостью определяется тимпанический звук при перкуссии; при аускультации - перистальтика.

Область печени при осмотре без изменений. Печень не пальпируется. Размеры печени по Курлову по трем линиям: 9см, 8см, 6см. Пальпаторно желчный пузырь не определяется.

При осмотре области селезенки видимого увеличения нет. Не пальпируется, безболезненная. Длинник по 10 ребру составляет 10см.

Стул регулярный, оформленный.

Мочевыделительная система

Диурез около 1000 мл в сутки. Мочеиспускание безболезненное, свободное, 5-6 раз в день, дневной диурез преобладает над ночным. Моча светло-соломенного цвета. При внешнем осмотре области почек и надлобковой области изменений не выявлено. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный. При пальпации над лоном болезненности нет. Мочевой пузырь не пальпируется. При глубокой скользящей бимануальной пальпации в положении на спине и стоя почки не пальпируются. Половые органы развиты соответственно полу и возрасту.

Нервная, эндокринная система и органы чувств

При осмотре шеи увеличения щитовидной железы нет, не пальпируется, экзофтальма нет. Молочные железы при пальпации однородной мягко-эластической консистенции.

Больная в сознании, в пространстве и во времени ориентирована, контактна, в хорошем настроении, спокойна. Активных двигательных расстройств не наблюдается. На вопросы отвечает адекватно, с охотой. Память сохранена. Интеллект соответствует полученному образованию и социальной среде. Головных болей и головокружения нет. Слух и зрение без явных изменений. Изменения осязания, обоняния и вкуса нет. Кожная, болевая, температурная чувствительность сохранены. Физиологические рефлексы в норме.

Местный статус

Больная предъявляет жалобы на выпячивание в области старого послеоперационного рубца в правой подвздошной области, увеличивающееся со временем, и болевые ощущения в данной области при натуживании, кашле и физическом напряжении.

В правой подвздошной области имеется послеоперационный рубец после разреза Волковича-Дьяконова, и выпячивание округлой формы, размерами 25/20/15см, мягко-эластической консистенции, невправимое в брюшную полость, безболезненное. Кожа над ним истончена, обычной окраски. При перкуссии определяется тимпанический звук. Аускультируется перистальтика кишечника.

Данные лабораторных и специальных исследований

1. Общий анализ крови (17.12 2008г.):

Гемоглобин - 130 г/л

Эритроциты - 4,1

Лейкоциты - 8,7

Палочкоядерные нейтрофилы - 2%

Сегментоядерные нейтрофилы - 54%

Лимфоциты - 35%

Моноциты - 3%

СОЭ - 14 мм/ч

2. Общий анализ мочи (17.12 2008г.):

Цвет - соломенно-желтый, мутноватая

Удельный вес - 1008

Реакция - слабо-кислая

Белок - отрицат.

Сахар - отрицат.

Желчные пигменты - отрицат.

Плоский эпителий - единич. в поле зрен.

Лейкоциты - единич. в поле зрен.

Эритроциты неизмененные - 0-1 в поле зрен.

Бактерии - в небольшом колличестве

3. Кал (17.12 2008г.):

Яйца глистов не обнаружены

4. Биохимический анализ крови (16.12.2008г.):

Глюкоза - 5,4 ммоль/л

Креатинин - 63,9

Кальций - 12,4

Общий билирубин - 10,4 ммоль/л

Общий белок - 85 г/л

Альбумины - 41

Глобулины - 1,0

5. Коагулограмма (17.12.2008г.):

Гематокрит - 55% (норма 45 - 55)

Фибриноген - 280 мг/л (норма 210 - 300)

Ретракция кровяного сгустка - 41% (норма 38±5)

Фибринолитическая активность - 13,5% (норма 4 - 16,5)

Гепарин - 5 Ед (норма 5 - 7)

Тромбо-тест - 6 (норма 5 - 6)

6. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (3.12.2008г.):

При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости обнаружены следующие изменения:

Перетяжка в желчном пузыре;

Диффузные изменения в поджелудочной железе.

7. Рентгенография желудка (17.12.2008г.):

При рентгенографии выявлен полипоз желудка. Пищевод свободно проходим для контраста, перистальтика желудка сохранена.

Сводка патологических симптомов. Анализ клинической картины

1. Выпячивание в области старого послеоперационного рубца в правой подвздошной области.

2. Выпячивание увеличивается со временем.

3. Его размеры на данный момент: 25/20/15см.

4. Выпячивание мягко-эластической консистенции.

5. Выпячивание невправимо в брюшную полость.

6. При пальпации выпячивание безболезненное.

7. Кожа над ним истончена, обычной окраски.

8. При перкуссии выпячивания определяется тимпанический звук.

9. При аускультации выпячивания выслушивается перистальтика кишечника.

10. Умеренная болезненность в области выпячивания.

11. Болезненность появляется при натуживании, кашле и физическом напряжении.

Синдромы: опухолевидное образование, болевой синдром.

Ведущий синдром: опухолевидное образование.

Дифференциальный диагноз

1. На основании жалоб больной на выпячивание в правой подвздошной области, невправимое в брюшную полость, умеренно болезненное, можно предположить абсцесс передней брюшной стенки.

Исходя из сущности предполагаемого заболевания, можно было бы ожидать у больной появление резких болей в области опухолевидного образования, флюктуации при его пальпации, притупления перкуторного звука при перкуссии, гиперемированной кожи над ним, местного повышения температуры; появление лихорадки, в общем анализе крови - лейкоцитоз, увеличение СОЭ, однако данных симптомов в клинической картине больной не наблюдается.

В клинической картине нашей больной наблюдается опухолевидное образование с 2003 года, а такое длительное течение, в свою очередь, несвойственно для абсцесса. При пальпации выпячивание безболезненное, однако, наблюдается умеренная болезненность в области выпячивания, появляющееся только при натуживании, кашле и физическом напряжении, при абсцессе боль носит постоянный интенсивный характер. При перкуссии выпячивания определяется тимпанический звук, при абсцессе - притупление. Кожа над опухолевидным образованием нормальной окраски, при абсцессе - гиперимирована.

Следовательно, наше первое предположение несостоятельно и может быть отвергнуто.

2. На основании жалоб больной на выпячивание в правой подвздошной области округлой формы, мягко-эластической консистенции, безболезненное при пальпации, на его невправимость можно предположить у больной такое заболевание, как липома.

Исходя из сущности предполагаемого заболевания, можно было бы ожидать у больной увеличения регионарных лимфатических узлов, появления псевдофлюктуации, однако данных симптомов не наблюдается.

В клинической картине больной наблюдается болезненность в области выпячивания при натуживании, кашле и физическом напряжении, при липоме боли и болезненности не наблюдается. При перкуссии определяется тимпанический звук, при липоме - тупой. При аускультации выслушивается перистальтика кишечника, при липоме - отсутствует.

Следовательно, наше второе предположение несостоятельно и может быть отвергнуто.

3. На основании жалоб больной на выпячивание в правой подвздошной области округлой формы, безболезненное при пальпации, на его невправимости и давности существования можно предположить у больной такое заболевание, как фиброма.

В клинической картине больной наблюдается болезненность в области выпячивания при натуживании, кашле и физическом напряжении, при фиброме боли и болезненности не наблюдается, данное опухолевидное образование имеет мягко-эластическую консистенцию, а фиброма - плотную. При перкуссии определяется тимпанический звук, при фиброме - тупой. При аускультации выслушивается перистальтика кишечника, при фиброме - отсутствует.

Следовательно, наше третье предположение несостоятельно и может быть отвергнуто.

4. На основании жалоб больной на выпячивание в правой подвздошной области округлой формы, безболезненное при пальпации, на его невправимости можно предположить у больной такое заболевание, как атерома.

Размеры выпячивания (25/20/15см) достаточно большие, не характерные для атеромы.

Исходя из сущности предполагаемого заболевания, можно было бы ожидать у больной увеличения регионарных лимфатических узлов, однако данного симптома у больной не наблюдается.

В клинической картине больной наблюдается болезненность в области выпячивания при натуживании, кашле и физическом напряжении, при атероме боли и болезненности не наблюдается, данное опухолевидное образование имеет мягко-эластическую консистенцию, а атерома - плотную. При перкуссии определяется тимпанический звук, при атероме - тупой. При аускультации выслушивается перистальтика кишечника, при атероме - отсутствует.

Следовательно, наше четвертое предположение несостоятельно и может быть отвергнуто.

5. На основании жалоб больной на выпячивание в правой подвздошной области округлой формы, на его невправимости можно предположить у больной наличие эхинококковой кисты в тканях передней брюшной стенки.

Исходя из сущности предполагаемого заболевания, можно было бы ожидать у больной в общем анализе крови лейкоцитоз, увеличение СОЭ, зуд и покраснение кожи над областью эхинококковой кисты, но данных симптомов у больной не наблюдается.

В клинической картине больной данное опухолевидное образование имеет мягко-эластическую консистенцию, а эхинококковая киста - плотную. При перкуссии над выпячиванием определяется тимпанический звук, при эхинококковой кисте - тупой. При аускультации выслушивается перистальтика кишечника, при эхинококковой кисте - шум плеска. Так же следует учесть тот факт, что больная в эндемичные по данному заболеванию районы не выезжала.

Следовательно, наше пятое предположение несостоятельно и может быть отвергнуто.

6. На основании жалоб больной на выпячивание в правой подвздошной области, увеличивающееся со временем, и болевые ощущения в данной области, данных объективного осмотра: выпячивание округлой формы, мягко-эластической консистенции; при перкуссии над ним определяется тимпанический звук, аускультируется перистальтика кишечника, можно предположить у больной опухоль слепой кишки.

Однако болезненность появляется только при натуживании, кашле и физическом напряжении.

Исходя из сущности предполагаемого заболевания, можно было бы ожидать у больной увеличения регионарных лимфатических узлов, появления тупых болей в правой подвздошной области, а учитывая размеры данного опухолевидного образования (25/20/15см) можно предположить развитие кишечной непроходимости, и появление схваткообразных болей с задержкой стула, газов, вздутием живота, тошнотой, рвотой, усилением перистальтики; а так же - потерю аппетита, чувство тяжести в животе, запоры, поносы, патологические примеси в стуле (кровь, слизь, гной), повышенную утомляемость, слабость; анемию в анализах крови. Однако данных симптомов у больной не наблюдается.

В клинической картине больной при перкуссии над данным опухолевидным образованием определяется тимпанический звук, при опухоли слепой кишки - возможен звонкий тимпанит. При аускультации перистальтика кишечника в норме, при опухоли слепой кишки - усиленная перистальтика.

Следовательно, наше шестое предположение несостоятельно и может быть отвергнуто.

7. На основании жалоб больной на выпячивание в правой подвздошной области, увеличивающееся со временем, и болевые ощущения в данной области, данных объективного осмотра: выпячивание округлой формы, можно предположить у больной внематочную беременность.

Однако болезненность появляется только при натуживании, кашле и физическом напряжении.

Исходя из сущности предполагаемого заболевания, можно было бы ожидать у больнойпоявлениеострых колющих болей в области живота или таза с иррадиацией вверх (френикус-симптом), или вниз в область наружных половых органов, или в прямую кишку; головокружение, обморочное состояние, снижение АД, учащение пульса и нарастающие симптомы внутреннего кровотечения, кровянистые выделения из влагалища.Однако данных симптомов у больной не наблюдается.

В клинической картине нашей больной наблюдается опухолевидное образование с 2003 года, а такое длительное течение, в свою очередь, нехарактерно для внематочной беременности (если не произошло обызвествление плода). При пальпации выпячивание безболезненное, однако, наблюдается умеренная болезненность в области выпячивания, появляющееся только при натуживании, кашле и физическом напряжении, при внематочной беременности боль носит интенсивный колющий характер. При перкуссии выпячивания определяется тимпанический звук, при внематочной беременности - тупой. Следует учесть так же тот факт, что больной 67 лет, климакс - с 46 лет.

Следовательно, наше седьмое предположение несостоятельно и может быть отвергнуто.

Окончательный диагноз

Основное заболевание: послеоперационная вентральная грыжа.

Осложнения: невправимость грыжи.

Сопутствующие заболевания: ИБС. Ишемическая кардиомиопатия. Артериальная гипертензия II, риск III. Атеросклероз коронарных и мозговых сосудов. Варикозное расширение вен нижних конечностей.

Данный диагноз поставлен на основании:

· жалоб больной - на выпячивание в области старого послеоперационного рубца в правой подвздошной области, увеличивающееся со временем, и болевые ощущения в данной области при натуживании, кашле и физическом напряжении;

· истории заболевания - в ноябре 2002г. была произведена операция по поводу деструктивного аппендицита, осложненного разлитым гнойным перитонитом. Рана заживала вторичным натяжением. Через 6 месяцев больная стала замечать выпячивание в области послеоперационного рубца и болевые ощущения в данной области при натуживании, кашле и физическом напряжении. Данное выпячивание со временем увеличивалось;

· данных объективного осмотра - в правой подвздошной области имеется послеоперационный рубец после разреза Волковича-Дьяконова, и выпячивание округлой формы, размерами 25/20/15см, мягко-эластической консистенции, невправимое в брюшную полость, безболезненное. Кожа над ним истончена, обычной окраски.

· данных лабораторно-инструментальных исследований - при перкуссии определяется тимпанический звук, аускультируется перистальтика кишечника.

Этиология и патогенез

Наиболее часто грыжи встречаются у детей в возрасте до 1 года. Число больных постепенно уменьшается до 10-летнего возраста, после этого снова увеличивается и к 30-40 годам достигает максимума. В пожилом и старческом возрасте так же отмечается второй пик увеличения числа больных с грыжами.

Наиболее часто образуются паховые грыжи (75%), бедренные (8%), пупочные (4%), а так же послеоперационные (12%). Все прочие виды грыж составляют около 1%. У мужчин чаще встречаются паховые грыжи, у женщин - бедренные и пупочные.

Факторы, приводящие к образованию грыж, можно разделить на предрасполагающие и производящие.

К предрасполагающим факторам относятся отягощенная наследственность, возраст (например, слабая брюшная стенка у детей первого года жизни, гипотрофия тканей брюшной стенки у старых людей), пол (особенности строения таза и большие размеры бедренного кольца у женщин, образование пахового канала у мужчин), степень упитанности, стремительное снижение массы тела, травма брюшной стенки, послеоперационные рубцы, пересечение нервов, иннервирующих брюшную стенку. Эти факторы способствуют ослаблению брюшной стенки, увеличению существующего анатомического отверстия, появлению грыжевого выпячивания.Предрасполагающими факторами для образования послеоперационной грыжи являются нагноение, воспаление операционной раны, чрезмерная физическая нагрузка на неокрепший рубец сразу после выписки из клиники, технические ошибки, допущенные хирургом в ходе первичной операции, снижение регенераторных способностей и защитных сил организма (пониженный иммунитет).

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ Ф.И.О. Афанасьева Зинаида Григорьевна Пол: женский Возраст: 70 лет Место жительства: ул. Константинова, дом 10, корпус 1, кв.50 Профессия: пенсионер Место работы: -------//------- Дата госпитализации: 12 ноября 1996 года, 14:00 STATUS PRAESЕNS SUBJECTIVUS Жалоб нет. ANAMNESIS MORBI Считает себя больной с 14 октября, когда впервые появились острые, интенсивные, непрерывные, тянущие боли внизу живота, усиливающиеся при перемещении тела, и повышение температуры тела до субфибрильных цифр. В связи с этим больная вызвала скорую помощь, после осмотра врача больная была доставлена в больницу Георгия- Победоносца с диагнозом: "Острый аппендицит под?". В больнице была проведена консервативная терапия, самочувствие больной улучшилось: боли стихли, снизилась температура тела. После 5-ти дней пребывания она была выписана с предписанием дальнейшего обследования в поликлинике. При фиброэзофагогастродуоденоскопии, проведенной 24 октября, были обнаружены эррозивный гастрит субкардиального отдела и кардии желудка, 3 полипа тела и антрального отдела желудка 0,5 , 0,6 , 0,8 см в диаметре. В следующие 2,5 недели проводилось медикаментозное лечение эррозивного гастрита, и было рекомендовано эндоскопическое удаление полипов. 12 ноября больная поступила в клинику хирургических болезней им. проф. В.А. Оппеля с диагнозом: "Полипы желудка". 13 ноября была произведена эндоскопическая операция удаления 2-х полипов нижней трети желудка и головки полипа антрального отдела желудка с элелектрокоагуляцией кровотечения из ножки полипа. Были рекомендованы голод, постельный режим, прием аминокапроновой кислоты и гемостаз консервативными мероприятиями. На фоне проводимого лечения утром 15 ноября возникли постоянные, интенсивные, тянущие боли по всему животу, не купирующиеся спазмолитиками, тошнота и рвота. Появилось подозрение на перфорацию желудка. Но объективно в первые часы живот был не напряжен, но болезненный, больше в правой подвздошной области, симптом Щеткина- Блюмберга был отрицательный, поэтому стали склоняться, что у больной острый аппендицит. К вечеру поднялась температура тела до 38(С. Тактика хирургов была выжидательной. Утром 16 октября боли стали интенсивнее, приняли схваткообразный характер и сместились в правую подвздошную область (симптом Кохера-Волковича). Появились симптом Ситковского, симптом Ровзинга, симптом Воскресенского и стал положительным симптом Щеткина-Блюмберга. Был поставлен диагноз: "Острый флегмонозный аппендицит" и в 13:00 произведена операция аппендэктомия. Послеоперационный период протекает гладко. Больная жалуется только на боль в области шва. ANAMNESIS VITAE Родилась в 1926 году в городе Ленинграде в семье рабочих 2-м ребенком. Физически и интеллектуально развивалась нормально, от сверстников не отставала. С 10-ти лет пошла в школу. Училась хорошо. По окончании 7-ми классов до пенсии работала заведующей складом. Материально обеспечена, проживает в трехкомнатной квартире с семьей из 4-х человек. Питание регулярное-3 раза в день, полноценное, разнообразное. СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ Вдова, детей не имеет. НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ Ближайшие родственники здоровы. Отец погиб на войне, у матери старческая деменция. ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ АНАМНЕЗ После окончания 7-ми классов до 60-ти лет (до выхода на пенсию) проработала заведующей складом на часовом заводе. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ Инфекционный гепатит, венерические заболевания, малярию, тифы и туберкулез отрицает. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, у стоматолога не лечилась, инъекции производились, за пре- делы города не выезжала и контакта с инфекционными больными не имела. ЭМОЦИОНАЛЬНО-НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ Тяжелым психоэмоциональным переживаниям не подвергалась. ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ Первые месячные начались с 13 лет; установились сразу. Менопауза с 55 лет. Заболевания половой сферы отрицает. Беременностей 1, родов 0, абортов 1. ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Перенесла все детские инфекции. ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИ Не курит, алкоголь и наркотики не употребляет. ГЕМОТРАНСФУЗИОННЫЙ АНАМНЕЗ Группа крови: О((); Rh(+)-положительный. Гемотрансфузии раньше не производились. АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает. СТРАХОВОЙ АНАМНЕЗ Последний больничный лист с 14 октября 1996 года. Инвалид 2 группы по общему заболеванию. STATUS PRAESENS OBJECTIVUS ОБЩИЙ ОСМОТР Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение пассивно-активное. Нормостенического типа телосложения, удовлетворительного питания. Внешний вид соответствует возрасту. Кожные покровы телесного цвета, обычной влажности. Кожа эластичная, тургор тканей снижен. Дермагрофизм белый нестойкий. Подкожно- жировая клетчатка выражена хорошо, толщина складки на уровне пупка 4 см. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые. Слизистая глаз розовая, влажная, чистая. Склеры не изменены. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за приделы небных дужек. Десна не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены. Пальпируются подчелюстные и подбородочные лимфоузлы овальной формы, размерами 1 на 0,5 см, эластической консистенции, с подлежащими тканями не спаяны, безболезненные. Осанка правильная, походка без особенностей. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц снижен. Рост 170 см, вес 62 кг. Щитовидная железа нормальных размеров, эластической консистенции, безболезненная. Симптомы Грефе, Мебиуса, Дерьлимпля, Штельвага отрицательны. Молочные железы расположены на одном уровне, обычных размеров, контур их ровный, мягкие, эластической консистенции, безболезненные. Соски и ареолярные области не изменены. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА Осмотр Верхушечный толчок визуально не определяется. Пальпация Пульс симметричный, частотой 76 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Определяется пульсация височной, сонной, подключичной, подмышечной, плечевой, локтевой, лучевой, бедренной, подкаленной артерий; стенка их эластическая. Верхушечный толчок пальпируется на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, площадью 1,5 на 2 см, умеренной силы, резистентный. Перкуссия Границы относительной сердечной тупости: Правая-в 4-м межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины Верхняя-на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae Левая-в 5-м межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии Границы абсолютной сердечной тупости: Правая-по левому краю грудины Верхняя-на уровне 4-го ребра Левая-на 1 см кнутри от границы относительной сердечной тупости Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях. Аускультация Тоны сердца ритмичные, приглушенные, звучные. Акцент 2-го тона над аортой. Слабый систолический шум на верхушки. Артериальное давление 125/80 мм рт. ст. ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА Осмотр Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Тип дыхания- грудной. Частота дыхательных движений 20 в минуту. Форма грудной клетки правильная, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер косой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются. Пальпация Грудная клетка регидная, безболезненная. Голосовое дрожание симметричное, не изменено. Перкуссия Топографическая перкуссия. Нижние границы правого легкого: по l. parasternalis- верхний край 6-го ребра по l. medioclavicularis- нижний край 6-го ребра по l. axillaris anterior- 7 ребро по l. axillaris media- 8 ребро по l. axillaris posterior- 9 ребро по l. scapuiaris- 10 ребро по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка Нижние границы левого легкого: по l. parasternalis- ------- по l. medioclavicularis- ------- по l. axillaris anterior- 7 ребро по l. axillaris media- 9 ребро по l. axillaris posterior- 9 ребро по l. scapuiaris- 10 ребро по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка Верхние границы легких: Спереди на 3 см выше ключицы. Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной линии: на вдохе 4 см на выдохе 4 см Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней аксилярной линии: на вдохе 4 см на выдохе 4 см Сравнительная перкуссия: Над симметричными участками легочной ткани определяется ясный легочный звук. Аускультация Над всеми аускультативными точками выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет. ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА Осмотр Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Десна не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены. Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, правая сторона отстает, пупок втянут. Пальпация Поверхностная: Живот мягкий, болезненный в правой подвздошной области. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Глубокая: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка не пальпируется. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется. Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, не выходит из под края реберной дуги, поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера, френикус- отрицательные. Поджелудочная железа не пальпируется. Селезенка не пальпируется. Перкуссия Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 10 см, по передней срединной линии 8 см, по левой реберной дуге 7 см. Верхняя граница селезенки по левой среднеаксилярной линии на 9 ребре, нижняя на 11 ребре. Прямая кишка Кожа вокруг анального отверстия не изменена. Отмечается небольшая болезненность при прохождении пальца; тонус сфинктора сохранен. Стенки кишки нависают умеренно, безболезненны. МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом покалачивания по поясничной области отрицательный. ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Наружные половые органы без особенностей. Отмечается опущение стенок влагалища 1-ой степени. "В зеркалах": Шейка матки цилиндрической формы с продольной щелью. P.V. Тело матки несколько смещено влево в пределах возрастной нормы, подвижное, безболезненное при исследовании. Придатки с обеих сторон не определяются. Своды свободные. Выделений нет. НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС Сознание ясное, речь не изменена. Чувствительность не нарушена. Походка без особенностей. Глоточный, брюшной и сухожильно- периостальные рефлексы сохранены. Оболочечные симптомы отрицательные. Глазное яблоко, состояние зрачков и зрачковые рефлексы в норме. ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС В правой подвздошной области наблюдается послеоперационный шов, линейной формы, длиной 7 см, без воспалительных изменений, умеренноболезненный. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ Обоснование диагноза в основном основано на анализе анамнеза заболевания. В поликлинике при эндоскопическом исследовании у больной были выявлены 3 полипа тела и пилорической части желудка. Она была направлена в клинику для удаления полипов. 13 ноября была произведена эндоскопическая операция удаления 2-х полипов нижней трети желудка и головки полипа антрального отдела с электрокоагуляцией кровотечения из ножки полипа. Назначены дальнейшее лечение и гемостаз консервативными мероприятиями. На фоне проводимой терапии возникли 15 октября постоянные, интенсивные, тянущие боли по всему животу, не купировавшиеся спазмолитиками, тошнота и рвота. Но объективно живот был не напряжен, но болезненный, больше в правой подвздошной области, симптом Щеткина-Блюмберга был отрицательным. К вечеру поднялась температура тела. Утром 16 октября боли сместились в правую подвздошную область (симптом Кохера-Волковича), стали интенсивнее и приняли схваткообразный характер, стали усиливаться при повороте туловища на левый бок (симптом Ситковского). Появились симптомы раздражения брюшины: стали положительными симптом Щеткина- Блюмберга, симптом скольжения (Воскресенского), симптом Ровзинга. Характерные жалобы и симптомы указывают на острое воспаление червеобразного отростка. Тогда предварительный диагноз будет звучать: "Острый аппендицит. Полипы желудка". Обязательна срочная операция. Предварительный диагноз: Острый аппендицит. Полипы желудка. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОЙ Лабораторные исследования: 1. Клинический анализ крови. Назначаем для выявления признаков острого воспаления (лейкоцитоза), так как идет воспаление червеобразного отростка. Также нас интересует нет ли заболеваний крови-это также может ухудшить прогноз лечения. 2. Биохимический анализ крови. В нем нас интересуют показатели количества общего белка, белковых фракций, показатели белковых осадочных проб, активности аминотрансфераз, количества сахара, электролитов, для выявления сопутствующих заболеваний и предупреждения осложнений при общем обезболивании и в послеоперационном периоде. 3. Анализ мочи. Назначаем для выявления сопутствующих заболеваний мочевыделительной системы и симптомов воспаления. Инструментальные исследования: 1. Фиброэзофагогастродуоденоскопия. Для подтверждения полипов желудка и проверка его состояния после эндоскопической операции. 2. Обзорная рентгенография брюшной полости для дифференциальной диагностики острого аппендицита, перфорации желудка и острой кишечной непроходимости. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Результаты лабораторных исследований: 1. Клинический анализ крови. Эритроциты- 3,9х10^12/л Hb- 125 г/л Цвет. показатель- 0,98 Лейкоциты- 12х10^9/л эозинофилы- 3% палочкоядерные- 1% сегментоядерные- 51% Лимфоцитов- 43% Моноцитов- 2% CОЭ- 15 мм/ч 2. Биохимический анализ крови. Общ. белок 81 г/л Тимоловая проба 10 ВСЕ АСТ 0,39 ммоль/л АЛТ 0,92 ммоль/л (амилаза 27 г/л/ч Билирубин общ. 13 мкмоль/л Сахар 17,7 ммоль/л (после еды!) Мочевина 6,3 ммоль/л К+ 4,8 ммоль/л Са++ 2,45 ммоль/л Хлориды 95 ммоль/л 3. Анализ мочи. Цвет светло-желтый Белок 0 г/л Прозрачная Сахар 0 Реакция кислая Уробилин (-) Уд. вес 1,025 Желч. пигменты (-) Лейкоциты 5-8 в поле зрения Эритроциты свеж. 0-1 в поле зрения Эпителий плоский 1-4 в поле зрения Результаты инструментальных исследований: 1. Фиброэзофагогастродуоденоскопия от 24.10.96. Заключение: Эррозивный гастрит субкардиального отдела и кардии. 3 полипа тела и антрального отдела желудка 0,5 , 0,6 , 0,8 см в диаметре. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Острый аппендицит надо дифференцировать со всеми острыми заболеваниями органов брюшной полости. Но в связи с тем, что перед развитием симптомов острого живота, больной было выполнено эндоскопическое удаление 2-х полипов нижней трети тела желудка, головки полипа антрального отдела желудка, и из ножки полипа было кровотечение, которое пришлось останавливать электрокоагуляцией, то во-первых, возникло подозрение на перфорацию желудка. От перфорации желудка острый аппендицит отличает само начало заболевания. При перфорации желудка (перфорация на месте удаленного полипа) оно внезапное с появлением сильных ("кинжальных") болей в животе, в то время как при остром аппендиците всегда имеется более или менее продолжительный период нарастания болей, что мы и видим у больной- сначала боли были интенсивными, тянущими по всему животу, а потом стали более интенсивными, схваткообразными и сместились в правую подвздошную область. Рвота при перфорации бывает очень редко, а напряжение мышц брюшной стенки в первые часы выражено столь резко, что живот становится "доскообразным". У больной же в первые часы живот был мягким, но болезненным. Кардинальным признаком перфорации является исчезновение печеночной тупости в результате попадания воздуха в брюшную полость. При перкуссии у больной печеночная тупость была сохранена. Наличие свободного газа в брюшной полости может быть подтверждено при рентгенологическом исследовании (между верней поверхностью печени и диафрагмой будет видно серповидное просветление). Так как больная уже в возрасте, нужно отдифференцировать острый аппендицит от острой кишечной непроходимости. При последней в отличие от острого аппендицита больные ведут себя беспокойно, часто меняет положение в постели. Боли при кишечной непроходимости приступообразные, быстро нарастают и быстро стихают (у больной боли были постоянные, нарастающие), возникает многократная рвота (рвота у больной была однократной, что более характерно для аппендицита), температура тела остается нормальной (у больной же она повысилась- еще один плюс в пользу аппендицита). При осмотре больных с острой кишечной непроходимостью обращает на себя внимание вздутие живота, брюшная стенка остается мягкой. У больной живот был мягким только в первые часы, потом стали выявляется симптомы раздражения брюшины и напряжения мышц в правой подвздошной области. Рентгенологически можно выявить при острой кишечной непроходимости уровни жидкости с газом над ними (чаши Клойбера), чего не бывает при остром аппендиците. Острый холецистит от острого аппендицита отличается локализацией боли в правом подреберье (это, однако, может быть и при высоком подпеченочном расположении червеобразного отростка), неоднократной рвотой, не приносящей облегчения, иррадиацией болей в правую лопатку и плечо, наличием симптомов Ортнера, Мерфи, Мюсси, френикус-симптома. Нередко удается пальпировать увеличенный желчный пузырь или инфильтрат в правом подреберье. У больной все симптомы характерные для острого холецистита отсутствовали. Внематочную беременность можно отвергнуть сразу, так как больная находится в периоде менопаузы. Так проведенный дифференциальный диагноз с перфорацией желудка, острой кишечной непроходимостью, острым холециститом и внематочной беременностью позволяет подтвердить предварительный диагноз острого аппендицита. ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ Учитывая в основном анамнез заболевания: в поликлинике при эндоскопическом исследовании у больной были выявлены 3 полипа тела и пилорической части желудка. Она была направлена в клинику для удаления полипов. 13 ноября была произведена эндоскопическая операция удаления 2-х полипов нижней трети желудка и головки полипа антрального отдела с электрокоагуляцией кровотечения из ножки полипа. Назначены дальнейшее лечение и гемостаз консервативными мероприятиями. На фоне проводимой терапии возникли 15 октября постоянные, интенсивные, тянущие боли по всему животу, не купировавшиеся спазмолитиками, тошнота и рвота. Но объективно живот был не напряжен, но болезненный, больше в правой подвздошной области, симптом Щеткина-Блюмберга был отрицательным. К вечеру поднялась температура тела. Утром 16 октября боли сместились в правую подвздошную область (симптом Кохера-Волковича), стали интенсивнее и приняли схваткообразный характер, стали усиливаться при повороте туловища на левый бок (симптом Ситковского). Появились симптомы раздражения брюшины: стали положительными симптом Щеткина- Блюмберга, симптом скольжения (Воскресенского), симптом Ровзинга. Учитывая также данные лабораторных исследований - выявление в крови лейкоцитоза и проведенный дифференциальный диагноз, мы можем окончательно говорить, что у больной острый аппендицит. Время прошедшее с начала заболевания (около суток) и смена болей с тянущих на схваткообразные, более интенсивные, присоединение симптомов раздражения брюшины говорят, что червеобразный отросток подвергся деструктивным изменениям, т.е. стал флегмонозным. Не нужно забывать, что у больной и полипы желудка, тогда окончательный диагноз будет звучать: "Острый флегмонозный аппендицит. Полипы желудка." Клинический диагноз: Острый флегмонозный аппендицит. Полипы желудка. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ КУРИРУЕМОГО БОЛЬНОГО И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ Диета. В течении нескольких дней после эндоскопического удаление полипов и аппендэктомии рекомендован голод. Затем стол № 1. Больной показан длительное время постельный режим. Выбор обезболивания. Учитывая пожилой возраст больной, ей показан интубационный наркоз с применением мышечных релаксантов или с нейролептаналгезией. Заключение анестезиолога: планируется эндотрахеальный наркоз; введу телосложения и конституции больной возможны трудности при интубации; риск анестезиологии 2б-3а степени. Рекомендовано премедикация: 16.11.96 в 10:00 1 таблетка диазепама и 1 таблетка димедрола, за 30 минут до операции Sol. Omnoponi 2%-1 ml внутримышечно. Врач: Столпнер Я.М. Необходимо обязательное удаление полипов желудка, так как они являются предраковым заболеванием. Показана и срочная аппендэктомия- предотвращение угрожающего жизни состояния. Послеоперационная этиопатогенитическая терапия: возмещение ОЦК после аппендэктомии, антибактериальная терапия для профилактики гнойных послеоперационных осложнений, гемостатическая терапия, витаминотерапия, назначение анальгетиков по надобности. ДНЕВНИК 13.11.96. Эндоскопическая операция. Заключение: Эндоскопическая электрокоагуляция 2-х полипов нижней трети желудка, полипэктомия головки полипа антрального отдела желудка. Кровотечение из ножки полипа. Эндоскопическая электрокоагуляция кровотечения из ножки полипа. Рекомендации: Голод, постельный режим, наблюдение, прием аминокопроновой кислоты, гемостаз консервативными мероприятиями. 16.11.96.Больная Афанасьева З.Г. поступила в плановом порядке для удаления полипов желудка. За время пребывания в клинике у больной развился острый флегмонозный аппендицит - это является показанием к операции. Противопоказаний к операции нет. Согласие больной на операцию получено. План операции: 1.Оперативный доступ; 2.Мобилизация червеобразного отростка, перевязка сосудов брыжейки; 3.Удаление червеобразного отростка; 4.Погружение культи отростка, Z-образный шов; 5.Послойное ушивание ткани. Обезболивание 16.11.96.Операция - аппенэктомия. Начало 13:00. Окончание 14:50 Хирург Данилов. Ассистент Платонов, Атаев. Анестезиолог Дубикайтис. Протокол обезболивания: Эндотрахеальный наркоз. 1.Премедикация: Atropini 0,5; Droperidoli 2 ml; Phentnyli 2 ml. 2.Вводный наркоз: Relanii 2 ml; Cetamyni 200 mg. 3.Интубация. 4.Начало операции 13:00. 5.Мобилизация червеобразного отростка 13:15. 6.Удаление червеобразного отростка 13:30. 7.Погружение культи отростка, Z-образный шов. 8.Послойное ушивание. 9.Конец операции 14:50. 10.Декураризация: Atropini 0,5; Prozerini 4,0. 11.Экстубация (Использован аппарат ПО-6Н-05+полинаркон- 5. Вентиляция ИВЛ, МОД 11,9; ОД 0,71) Операция - аппендэктомия Под эндотрахеальным наркозом разрезом Войновича-Дьяконова справа раскрыта брюшная полость. Небольшое количество серозного выпота. Червеобразный отросток располагается латерально 8,0*1,2 см, гиперемированный, отечный с налетом фибрина. Выполнена аппенэктомия с прошиванием культи кисетным и Z-образным швами. Брыжейка прошита и перевязана. При ревизии участка тонкой кишки - она без патологии. Гемостаз. Брюшная полость осушена, дренажи в малый таз. Послойные швы на рану до дренажей. Ассептическая повязка. Препарат, удаленный червеобразный отросток, послан на гистологическое исследование. |Дата |Ту |Тв |Текст дневника |Назначения | |18.11.96 |36,8 |36,6 |Жалуется на боль в области |Режим 3. | | | | |послеоперационной раны. Самочувствие|Диета №1. | | | | |удовлетворительное. Пульс 80 уд/мин |Penicillini | | | | |АД 125/80 мм.рт.ст. Видимые |1000000 ED, | | | | |слизистые розовые влажные чистые. |внутримышеч-но | | | | |Язык влажный чистый. Тоны сердца |6 раз в сутки. | | | | |ритмичные приглушенные. Дыхание |Аминокопроновая| | | | |жесткое. Живот мягкий, |кислота. | | | | |безболезненный, подвздут, участвует | | | | | |в акте дыхания. Мочеиспускание | | | | | |самостоятельное, газы отходят. | | | | | |Перевязка: удалена повязка; | | | | | |послеоперационная рана без острых | | | | | |воспалительных явлений; наложена | | | | | |асептическая повязка. По дренажу | | | | | |60,0. | | |19.11.96 |36,4 |36,6 |Жалобы на боли в области |Назначения те | | | | |послеоперационной раны. Состояние |же. | | | | |удовлетворительное. Пульс 76 уд/мин.| | | | | |АД 125/80 мм.рт.ст. Дыхание жесткое,| | | | | |без хрипов. Живот мягкий, | | | | | |безболезненный, участвует в акте | | | | | |дыхания. Отправления в норме. | | | | | |Перевязка: удалена повязка; | | | | | |послеоперационная рана без | | | | | |воспалительных явлений; удалены | | | | | |дренажи; наложена чистая | | | | | |асептическая повязка. | | |20.11.96 |36,7 |36,6 |Жалобы на боли в области |Назначения те | | | | |послеоперационной раны. Самочувствие|же. | | | | |удовлетворительное. Пульс 76 уд/мин.| | | | | |АД 110/70 мм.рт.ст. Дыхание | | | | | |везикулярное, без хрипов. Живот | | | | | |мягкий, безболезненный, участвует в | | | | | |акте дыхания. Отправления в норме. | | |21.11.96 |36,6 |36,4 |Жалоб нет. Самочувствие |Назначения те | | | | |удовлетворительное. Пульс 80 уд/мин.|же | | | | |АД 120/70 мм.рт.ст. Тоны сердца | | | | | |ритмичные, приглушены. Дыхание | | | | | |везикулярное. Живот мягкий | | | | | |безболезненный. Отправления в норме.| | | | | | | | | | | |Перевязка: удалена повязка; | | | | | |послеоперационная рана без | | | | | |воспалительных явлений; наложена | | | | | |чистая асептическая повязка. | | |22.11.96 |36,6 |36,8 |Жалобы на боли в области |Назначения те | | | | |послеоперационной раны. Самочувствие|же. | | | | |удовлетворительное. Пульс 76 уд/мин.| | | | | |АД 110/70 мм.рт.ст. Дыхание | | | | | |везикулярное, без хрипов. Живот | | | | | |мягкий, безболезненный, участвует в | | | | | |акте дыхания. Отправления в норме. | | ПРОГНОЗ Прогноз для жизни благоприятный. Необходимо избегать тяжелого физического труда в среднем в течении 3-4 месяцев. Пребывание на больничном листе составит 4-6 недель. После этого трудоспособность восстанавливается. ПРОФИЛАКТИКА Профилактика этих заболеваний неспецифическая. Она достигается пропагандой физкультуры и спорта, санитарно- просветительской работой, диспансеризацией, своевременным оперативным лечением, повышением качества оперативного лечения и квалификации хирургов в области геронтологии. ЭПИКРИЗ Больная поступила в клинику хирургических болезней №1 12.11.96. для эндоскопического удаления полипов желудка. 13 ноября больной было выполнено удаление двух полипов нижней трети тела желудка и головки полипа антрального отдела желудка с электрокоагуляцией кровотечения из ножки полипа. В дальнейшем проводилось гемостатическая терапия. 16 ноября у больной был диагностирован острый флегмонозный аппендицит, и проведена аппендэктомия. Послеоперационный период протекал гладко: больную беспокоили только боли в области послеоперационной раны. Для профилактики гнойных осложнений ей был назначен пенициллин. Больной рекомендованы постельный режим в течении 1,5 недель и легкий физический труд в течении 3-4 месяцев. Диагноз: Острый флегмонозный аппендицит. Полипы желудка. ЛИТЕРАТУРА М.И.Кузин. Хирургические болезни М.:"Медицина",1987 М.А.Трунин. Острый аппендицит. (Методические указания) 22.11.1996. Подпись куратора

Кафедра общей хирургии.

Заведующий кафедрой:

профессор Суханов Г. А.

Преподаватель:

профессор Жильцов В. В.

Клинический диагноз :

Основной: острый гнойный локтевой бурсит справа

Осложнения: нет

Сопутствующий: нет

Студентка III курса, 3 группы

Педиатрического факультета

Чистопольская Ю. В.

Ярославль 2003 г

Паспортная часть:

Возраст:53 года

Пол: мужской

Национальность: русский

Образование: среднее техническое

Место работы: ЯЭРЗ

Профессия: слесарь КИП

Домашний адрес: Ярославль, ул.

Дата поступления в клинику: 15.04.03

Клинический диагноз: острый гнойный локтевой бурсит справа

Операция: вскрытие абсцесса синовиальной сумки

Послеоперационные осложнения: нет

Расспрос:

При поступлении в стационар больной жаловался на боли в области локтевого отростка правого локтевой кости, небольшие, тупые, без иррадиации, немного усиливающиеся при максимальном сгибании руки в локтевом суставе, на красноту и припухлость в этой же зоне, на выделение гноя из свищевого хода в области припухлости.

Anamnesis morbi:

Заболевание началось3.04.03: на работе больной подскользнулся на льду и упал, ударившись правым локтем. На месте ушиба образовалась рана, вскоре появился небольшой отек над областью правого локтевого сустава. Больной обратился в медпункт, где на место ушиба была наложена асептическая повязка.5.04.03 была сделана перевязка, во время которой была обнаружена воспалительная припухлость из которой через точечное отверстие вытекло небольшое количество гнойной жидкости. Продолжал работать, через день ходя на перевязки с мазью Вишневского. 11.04.03 рука в области локтевого отростка правого локтевого сустава опухла, усилилась боль, увеличилось количество гнойного отделяемого. Температура не повышалась. Несмотря на ухудшение состояния, продолжал лечится перевязками на медпункте до 15.04, когда наконец, был направлен на консультацию к хирургу. По направлению госпитализирован на лечение15.04. При поступлении хирургом стационара был объективно выявлен умеренный отек, гиперемия до 7 см в диаметре, болезненность в области с размягчением и точечным свищем в центре воспалительного очага. Края свищевого хода были покрыты гнойно-фибринозным налетом. Был поставлен диагноз: острый локтевой бурсит справа. В стационаре 15.04 больному была сделана операция: вскрытие абсцесса синовиальной сумки, удаление гноя. Больному был поставлен перчаточный дренаж, наложена повязка. В течение 7 дней правая рука была иммобилизирована гипсовой лангетой. Больному проводили промывание гнойной полости 3% раствором перекиси водорода и раствором фурацилина. Больному было назначено медикаментозное лечение: трихопол 1т. 3 р. в день, ампициллин 1 млн. 4 р. в день в/м, гентамицин 0,08 3 р. в день в/м. Физиотерапия: УВЧ, УФО 1 раз в 2 дня на область раны.16.04 отек и боли значительно уменьшились.С17.04 по 21.04 состояние прогрессивно улучшалось: уменьшались боли, отечность, гиперемия, болезненность, количество гнойного отделяемого. 21.04 была снята гипсовая лангета и удален дренаж. В течение всего периода температура не повышалась, состояние пациента оценивалось как удовлетворительное. Лечение переносит хорошо, побочных действий медикаментов, осложнений не выявлено.

Anamnesis vitae:

Родился 9.10.1949 года в поселке Карабиха Ярославского района.

Семья: отец, мать, шестеро детей. Материально бытовые условия в детские и школьные годы оценивает как удовлетворительные. Учиться пошел с 7 лет, окончила 9 классов средней школы, учение давалось легко. Продолжил обучение в ПТУ № 8 г. Ярославля. С 1967 по 1969 год проходил срочную военную службу в Морфлоте г. Севастополя. Затем окончил техникум по специальности техник-электрик. С 1973 года начал работать в АО «Автоматика». Из особенностей трудовых условий в этот период отмечает Работу на открытом воздухе, тяжелые физические нагрузки. С 1977 года перешел на ЯЭРЗ на должность слесаря КИП. С этого времен смены рабочего места не было.

В настоящее время живет в четырехкомнатной квартире с женой, дочерью, внучкой и зятем. Материально-бытовые условия оценивает как удовлетворительные. Питание домашнее, регулярное, полноценное. Наличие привычных интоксикаций: курит с 20 лет по 10-15 сигарет в день, умеренно употребляет алкоголь.

Из перенесенных заболеваний отмечает ОРВИ в детском возрасте, двухстороннее воспаление легких в 1973 году. Наличие туберкулеза и венерических заболеваний отрицает.

Наличие туберкулеза, сифилиса, психических заболеваний, болезней обмена веществ, алкоголизма, гемофилии у ближайших родственников отрицает. Отец умер от инфаркта миокарда в 1970 году. Старшая сестра умерла от рака легкого в 1998 году. Остальные близкие родственники в настоящее время живы.

Непереносимость каких-либо лекарственных средств не отмечает. Аллергологический и гемотрансфузионный анамнез не отягощены.

Status praesens:

Общее состояние больного удовлетворительное. Положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Телосложение правильное. Конституция нормостеническая.

Рост 180 см, вес 80 кг. На момент осмотра температура тела 36,7ºС, артериальное давление 130/80.

Кожные покровы бледно-розового цвета, эластичные, умеренной влажности. Сыпи (эритема, розеола, папулы, пустулы) отсутствуют. Геморрагии: петехии, пурпура, экхимозы отсутствуют.

Видимые опухоли, рубцы отсутствуют.

Видимые слизистые бледно-розового цвета, влажные, чистые.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Толщина подкожно-жировой складки под углом лопатки – 1,5-2 см. Пальпация безболезненна, крепитация отсутствует.

Лимфатические узлы:затылочные, околоушные, подчелюстные, подподбородочный, задние и передние шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, кубитальные, паховые, подколенные не пальпируются.

Мышцы развиты умеренно, равномерно. Тонус и сила мышц сохранены, мышцы при пальпации безболезненны. Уплотнений в мышцах нет.

Форма костей черепа и конечностей правильная. Болезненности при пальпации и поколачивании нет.

Конфигурация суставов правильная, припухлости их не отмечается. Кожа над суставами не изменена, местная температура не изменена, болезненности при пальпации и поколачивании нет, костные выступы и бурситы отсутствуют. Пассивные и активные движения в суставах в полном объеме, без хруста. Болезненность при движении отсутствует.

Дыхание через нос свободное. При пальпации и перкуссии придаточных пазух носа болезненности нет. Осиплости голоса нет.

Форма грудной клетки нормостеническая. Асимметрии грудной клетки нет. Над- и подключичные ямки не западают. Направление рёбер умеренно косое, ширина межрёберных промежутков 2-2,5 см. Лопатки не отстают от грудной клетки. Тип дыхания брюшной, движения грудной клетки при дыхании равномерные. Частота дыхательных движений 20 в мин.

Грудная клетка при пальпации безболезненна, податлива. Голосовое дрожание одинаково проводится над симметричными участками лёгких.

При сравнительной перкуссии над симметричными участками лёгких выслушивается коробочный лёгочный звук, одинаковый с обеих сторон.

Данные топографической перкуссии:

Высота стояния верхушек правого легкого спереди на 3 см выше ключицы, сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка, левого легкого – спереди на 4 см выше ключицы, сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.