Causes des irrégularités menstruelles à différents âges, principes de diagnostic et de traitement. Classification des irrégularités menstruelles
Conférence n ° 2, 3
3.02.02 Sujet : Violation du cycle sexuel. (4 heures).
Plan:
1. Régulation du cycle sexuel
2. Classification des violations du cycle sexuel
3. Etiopathogenèse, manifestations cliniques, diagnostic des troubles suivants du cycle sexuel :
Aménorrhée (physiologique, pathologique, induite artificiellement);
Aménorrhée pathologique I et II, faux et vrai ;
Syndrome hypomenstruel ;
Saignements utérins anovulatoires ;
syndrome hypermenstruel;
4.Syndrome climatérique
5. Syndrome prémenstruel
6. Syndrome neuroendocrinien post-partum
7.Syndrome post-castration
8. Algodysménorrhée.
Les troubles de la fonction menstruelle peuvent être des symptômes de diverses maladies gynécologiques et maladies endocriniennes, et ces troubles peuvent prédominer dans le tableau clinique de la maladie.
Les dysfonctionnements menstruels entraînent une diminution et parfois une perte de la fonction reproductive de la femme et de sa capacité à travailler, et sont souvent des facteurs de risque pour le développement de processus précancéreux et cancéreux dans les organes génitaux féminins.
Facteurs conduisant aux troubles menstruels les fonctionnalités sont :
graves bouleversements émotionnels et psychologiques ou maladies nerveuses(organique ou fonctionnel);
malnutrition (quantitative et qualitative), béribéri, obésité d'étiologies diverses;
risques professionnels (exposition à certains produits chimiques, facteurs physiques, radiation);
maladies infectieuses et septiques;
maladies chroniques des systèmes cardiovasculaire, hématopoïétique, du foie, etc.;
opérations gynécologiques transférées;
blessures des organes génito-urinaires;
maladies inflammatoires et tumeurs des organes génitaux féminins et du cerveau;
troubles chromosomiques;
sous-développement congénital des organes génitaux;
restructuration involutive des centres hypothalamiques à la ménopause.
Classification des violations de la fonction menstruelle.
Selon les manifestations cliniques, le dysfonctionnement menstruel est divisé en trois groupes principaux :
1. Syndrome hypomenstruel et aménorrhée.
2. Syndrome hypermenstruel et saignements utérins anormaux ovulatoires (en deux phases) et anovulatoires (en une seule phase).
3. Algodysménorrhée.
Saignements utérins dysfonctionnels (DUB) - Il s'agit d'une maladie causée par des troubles fonctionnels du système reproducteur (SEP), non accompagnés de troubles organiques, qui sont basés sur une violation de la sécrétion rythmique des hormones sexuelles, sont divisés en ovulatoires et anovulatoires.
Les saignements ovulatoires (biphasiques) sont généralement cyclique et se manifeste par un syndrome hypermenstruel ou une ménorragie. Dans ce cas, les menstruations peuvent être abondantes (hyperménorrhée), prolongées (polyménorrhée) et fréquentes (takhi - ou proyoménorrhée).
Saignement anovulatoire (monophasique), sont de nature acyclique et sont appelées métrorragies.
Les saignements utérins peuvent être le résultat d'une pathologie organique (bénigne et tumeurs malignes, endométriose, etc.) et ne sont pas associés au cycle menstruel. Un tel saignement n'est pas inclus dans le groupe des saignements utérins anormaux.
Ménorragie (hyperménorrhée)- il s'agit d'un saignement utérin prolongé (plus de 7 jours) et abondant (plus de 150 ml) qui survient à intervalles réguliers.
métrorragie- il s'agit de saignements utérins intermenstruels à intervalles irréguliers, courts, généralement prolongés, d'intensité variable.
Ménométrorragie- il s'agit d'un saignement utérin prolongé qui survient à intervalles irréguliers.
Polyménorrhée- il s'agit de saignements utérins qui surviennent à intervalles réguliers et courts (moins de 21 jours).
Oligoménorrhée- il s'agit d'un saignement utérin rare avec un intervalle de plus de 42 jours.
Algodysménorrhée- menstruations douloureuses, pouvant être fonctionnelles et organiques.
Syndrome hypomenstruel caractérisés par la préservation des processus cycliques dans le système reproducteur, mais ils se déroulent à un niveau bas.
Le syndrome hypomenstruel se manifeste par une mauvaise menstruations (hypoménorrhée), courtes (oligoménorrhée) et rares (brady - ou opsoménorrhée). Parfois, les menstruations ne surviennent que quelques fois par an (spanioménorrhée).
Aménorrhée- c'est l'absence de règles pendant 6 mois ou plus entre 16 et 45 ans.
Aménorrhée primaire est l'absence de menstruation au-delà de 16 ans.
Critères d'aménorrhée primaire:
absence de règles au-delà de 16 ans,
absence de signes de puberté (glandes mammaires, pilosité sexuelle) à partir de 14 ans,
l'absence de ménarche pendant 3 ans ou plus à compter du début de l'apparition et du développement des caractères sexuels secondaires,
écart entre les indicateurs de taille et de poids corporel et l'âge chronologique (ou écart entre l'âge biologique et l'âge calendaire)
Fausse aménorrhée- une condition dans laquelle les processus cycliques dans l'hypothalamus - l'hypophyse - les ovaires - l'utérus sont normaux et il n'y a pas de libération externe de sang menstruel.
causes la fausse aménorrhée est le plus souvent une atrésie (infection) du vagin, du canal cervical ou de l'hymen. Le sang menstruel s'accumule dans le vagin avec la formation d'hématocolpos, dans l'utérus - hématomètres, dans les trompes - hématosalpinx. sang menstruel à travers les trompes de Fallope peut entrer dans la cavité abdominale et imiter la clinique "abdomen aigu".
Vraie aménorrhée- une condition dans laquelle il n'y a pas de changements cycliques dans le système hypothalamus-hypophyse-ovaires-utérus, et cliniquement il n'y a pas de menstruation. L'aménorrhée vraie peut être physiologique et pathologique.
Une véritable aménorrhée physiologique est observée: chez les filles avant la puberté, pendant la grossesse, l'allaitement, en période post-ménopausique.
Vraie aménorrhée pharmacologique: est une conséquence de la prise médicaments, est réversible.
Vraie aménorrhée pathologique peut être primaire ou secondaire.
Aménorrhée primaire pathologique vraie selon facteur étiologique se divise en aménorrhée due à un dysfonctionnement des gonades et en aménorrhée due à des causes extragonadiques.
Aménorrhée primaire vraie pathologique par dysfonctionnement des gonades.
Causes de cette forme d'aménorrhée :
1. Dysgénésie des gonades.
2. Syndrome de féminisation testiculaire (syndrome de Morris, faux hermaphrodisme masculin).
3. Hypofonction ovarienne primaire (syndrome des « ovaires résistants »).
Dysgénésie gonadique- une pathologie rare, causée par des défauts génétiques, qui se traduisent par des malformations des gonades. En pratique clinique, il existe 4 formes cliniques dysgénésie gonadique : typique, ou classique (syndrome de Shereshevsky-Turner), gommée, pure et mixte.
Pour une forme typique, ou syndrome de Shereshevsky-Turner, le caryotype est 45XO, avec une forme effacée - le caryotype a un caractère mosaïque 45XO / 46XX. La forme pure de la dysgénésie gonadique est caractérisée par un caryotype 46XX ou 46XY (syndrome de Swyer).
Une drôle de forme de dysgénésie gonadique se caractérise par un caryotype 45XO/46XY. Les gonades ont une drôle de structure.
En plus de la véritable aménorrhée pathologique primaire chez les patients atteints de dysgénésie gonadique, le tableau clinique montre: petite taille, hypoplasie des organes génitaux externes et internes, anomalies du développement poitrine, reins, uretères, système cardiovasculaire.
En diagnostic de cette pathologie, les études génétiques sont déterminantes (détermination du caryotype, chromatine sexuelle).
Syndrome de féminisation testiculaire (TFS), syndrome de Maurice, faux hermaphrodisme masculin. Le caryotype des patients est 46XY. La fréquence d'apparition est de 1 sur 12 à 15 000 nouveau-nés. La présence du chromosome Y détermine le développement des testicules, mais la sécrétion hormonale de ces testicules est défectueuse en raison d'un défaut génétique qui provoque l'absence d'une enzyme qui convertit la testostérone en dihydrotestostérone plus active. En conséquence, il n'y a pas de processus de spermatogenèse et de différenciation des organes génitaux externes selon le type masculin.
Faites la distinction entre la forme complète de STF et la forme incomplète de STF. Dans la forme complète, le phénotype des patients est féminin, avec des glandes mammaires bien développées. Les organes génitaux externes sont développés selon le type féminin, mais le vagin se termine aveuglément, l'utérus et les testicules sont absents. Les testicules chez 1/3 de ces patients sont situés dans la cavité abdominale, dans 1/3 - dans les canaux inguinaux, alors qu'ils ont une hernie inguinale, dont le contenu est le testicule, dans 1/3 - dans l'épaisseur de les grandes lèvres.
Avec une forme incomplète de STF, la structure des organes génitaux externes se rapproche du type masculin; il y a une fusion des grandes lèvres, une augmentation du clitoris, une persistance du sinus urogénital. L'utérus, les trompes de Fallope et les ovaires sont absents, les testicules sont généralement situés dans cavité abdominale.
DANS jouer un rôle important dans le diagnostic de STF: bimanuel, échographie, laparoscopie.
Hypofonction ovarienne primaire(syndrome des « ovaires résistants », eunuchoïdisme). Pas bien étudié en raison de sa rareté. Il n'y a pas de pathologie chromosomique et dans les ovaires, à l'exception d'une diminution de l'appareil folliculaire, aucun changement n'a été détecté. La défaite de l'appareil folliculaire peut avoir lieu in utero en raison de diverses pathologies grossesse ou en enfanceà la suite d'une inflammation ou processus tumoraux entraînant une hypoplasie ovarienne. Cette forme d'aménorrhée ovarienne est appelée eunuchoïde. Le sous-développement de l'appareil folliculaire s'explique par une violation de l'innervation des ovaires et une diminution de leur sensibilité à l'action des gonadotrophines (ovaires «insensibles», «résistants»).
Clinique des syndromes"Ovaires résistants", en plus de l'aménorrhée ou du syndrome hypomenstruel, il existe un sous-développement des caractéristiques sexuelles secondaires, une hypoplasie des organes génitaux externes et internes.
En diagnostic la détermination des gonadotrophines et des stéroïdes sexuels dans le sang, l'échographie, la laparoscopie avec une biopsie des gonades est importante.
Aménorrhée primaire vraie pathologique causée par des causes extragonadiques. Il s'agit d'aménorrhées causées par : le syndrome surrénal congénital (hyperplasie congénitale du cortex surrénalien) ; hypothyroïdie; dommages au système nerveux central et à la région hypothalamo-hypophysaire; destruction de l'endomètre.
Le syndrome surrénal congénital (VAGS) (faux hermaphrodisme féminin) se développe en raison d'une hyperplasie congénitale du cortex surrénalien avec une production accrue d'androgènes. Caryotype 46XX. Avec cette forme, on note une virilisation des organes génitaux externes (élargissement du clitoris, fusion des grandes lèvres et des petites lèvres et persistance du sinus urogénital) avec le bon développement de l'utérus et des ovaires. Lorsqu'un enfant naît avec une VAHS, il n'est pas rare qu'une fille soit confondue avec un garçon. À la puberté, l'aménorrhée primaire se produit.
En diagnostic décisif est l'échographie et la tomodensitométrie des glandes surrénales, un test avec des glucocorticoïdes.
2. Hypothyroïdie survient à la suite de défauts héréditaires dans la biosynthèse des hormones thyroïdiennes, de processus infectieux-inflammatoires et auto-immuns dans la glande thyroïde, en raison d'un apport insuffisant en iode dans le corps.
Il y a un sous-développement des organes génitaux et des caractéristiques sexuelles secondaires, une violation de la croissance et du développement du système squelettique.
Le diagnostic est établi sur la base de la détermination du contenu en TSH, thyroxine, triiodothyronine dans le sang, l'étude du métabolisme de base, l'hypercholestérolémie.
3. Dommages à l'hypothalamo-hypophyse les domaines peuvent être de nature organique (traumatisme, lésions toxiques, infectieuses, tumeurs) ou de nature neuropsychique. L'aménorrhée survient souvent avec la schizophrénie, la psychose maniaco-dépressive. Ces patients sont le contingent des hôpitaux psychiatriques.
Les formes cérébrales de l'aménorrhée pathologique vraie primaire comprennent l'anorexie mentale (refus de manger en réaction névrotique aux changements pubertaires du corps), l'aménorrhée psychogène (due aux conflits et à la surcharge émotionnelle). Parmi les lésions organiques du système nerveux central, accompagnées d'aménorrhées primaires, on notera : les méningo-encéphalites chroniques, les arachnoïdites, les lésions ou tumeurs de l'hypothalamus, pouvant se manifester par une dystrophie adiposogénitale (syndrome de Pechkranz-Babinski-Frölich), la diencéphalite héréditaire- dégénérescence rétinienne (syndrome de Laurence-Moon-Barde - Beedle). Ces maladies se caractérisent par : l'obésité, des défauts de développement du squelette. Avec le syndrome de Laurence-Moon-Barde-Biedl, les patients présentent un retard mental (oligophrénie).
Aménorrhée primaire due à des dommages à l'hypophyse accompagnent des maladies telles que: nanisme hypophysaire (panhypopituitarisme), cachexie hypophysaire (maladie de Simmons).
4. Forme utérine d'aménorrhée primaire se développe en raison d'anomalies dans le développement de l'utérus, ainsi que sous l'influence de facteurs néfastes (destruction de l'endomètre dans la tuberculose), ou d'une diminution de la sensibilité des récepteurs de l'endomètre aux effets des hormones sexuelles.
Aménorrhée pathologique vraie secondaire. Comme mentionné précédemment, en fonction du niveau d'endommagement du système hypothalamus-hypophyse-ovaires-utérus, il est divisé en: formes d'aménorrhée hypothalamique, hypophysaire, ovarienne et utérine.
Aménorrhée vraie secondaire hypothalamique. Comme le primaire, il peut se développer à la suite d'une lésion fonctionnelle organique du système nerveux central. Il comprend:
Aménorrhée psychogène ;
Anorexie nerveuse;
- "fausse grossesse" (observée chez les femmes atteintes de névrose sévère sur la base du désir d'avoir un enfant);
Aménorrhée nerveuse maladie mentale;
Aménorrhée associée à une galactorrhée (syndrome de Del-Castillo-Forbes-Albright - aménorrhée due à un traumatisme mental ou à des tumeurs de la région hypothalamo-hypophysaire chez femmes nullipares, et syndrome de Chiari-Frommel - aménorrhée et galactorrhée qui se produisent comme une complication période post-partum). Dans les deux cas, on observe une diminution de la production de prolactostatine par l'hypothalamus, ce qui inhibe la libération de prolactine par l'hypophyse.
Pour la délivrance du diagnostic, le symptôme de la galactorrhée est pris en compte, la teneur en prolactine dans le sang, les hormones gonadotropes et les stéroïdes sexuels sont examinés. Des examens radiologiques sont effectués pour exclure une tumeur hypophysaire.
Aménorrhée vraie secondaire hypophysaire. Ce groupe d'aménorrhées comprend l'aménorrhée due à dommages organiques adénohypophyse par une tumeur ou des troubles circulatoires avec le développement de modifications nécrotiques.
L'aménorrhée vraie secondaire est l'un des signes cliniques des maladies suivantes.
Syndrome de Sheehan(hypopituitarisme post-partum). La maladie se développe à la suite d'une nécrose de l'hypophyse antérieure sur fond de spasme des vaisseaux artériels en réaction à une perte de sang massive lors de l'accouchement ou d'un choc bactérien.
À études hormonales détecter une forte diminution des gonadotrophines, de l'ACTH, de la TSH, ainsi que des œstrogènes, du cortisol, des hormones glande thyroïde.
Syndrome de Simmonds. Elle se développe à la suite d'une lésion infectieuse de l'adénohypophyse ou de sa lésion, de troubles circulatoires ou d'une tumeur de l'hypophyse.
La maladie d'Itsenko-Cushing. Se développe en raison d'un adénome basophile de l'hypophyse.
Acromégalie et gigantisme. La maladie est causée par un adénome hypophysaire acidophile avec une synthèse accrue de l'hormone somatotrope et une suppression des gonadotrophines.
Aménorrhée vraie secondaire ovarienne.
On distingue les formes suivantes :
1. Insuffisance ovarienne prématurée (syndrome " épuisement prématuré ovaires", "ménopause prématurée").
2. Syndrome des ovaires polykystiques (ovaires polykystiques primaires - syndrome de Stein-Leventhal).
3. Aménorrhée associée à des tumeurs ovariennes productrices d'androgènes.
4. Aménorrhée due à des dommages aux ovaires par des rayonnements ionisants ou à l'ablation des ovaires (syndrome post-castration).
Insuffisance ovarienne prématurée(syndrome de "épuisement ovarien prématuré", "ménopause précoce"). Arrêt caractéristique des menstruations chez les femmes de moins de 35-37 ans.
Pour le diagnostic du syndrome "d'épuisement ovarien" un test est effectué avec des œstrogènes et des progestatifs, avec des gonadotrophines. Chez les femmes atteintes de "ménopause prématurée", la capacité de réserve du système hypothalamo-hypophysaire est préservée.
Syndrome de Stein-Leventhal. La maladie se caractérise par une violation de la stéroïdogenèse dans les ovaires en raison de l'infériorité des systèmes enzymatiques, ce qui entraîne une production accrue d'androgènes par les ovaires.
En diagnostic, en plus des manifestations cliniques caractéristiques, l'échographie et la laparoscopie avec biopsie ovarienne jouent un rôle important.
Aménorrhée associée à des tumeurs ovariennes productrices d'androgènes. Avec le développement de ces tumeurs (androblastome) en en grand nombre la testostérone est synthétisée, bloquant la fonction gonadotrope de l'hypophyse.
Diagnostique basé sur la caractéristique signes cliniques et détection lors de l'examen gynécologique d'une formation unilatérale semblable à une tumeur de consistance dense. L'échographie et la laparoscopie avec biopsie jouent un rôle important dans le diagnostic.
Forme utérine d'aménorrhée pathologique vraie secondaire.
Cause : endométrite tuberculeuse; dommages à l'endomètre dus à un grattage grossier et à l'élimination de la couche basale; dommages à l'endomètre en raison de sa composition chimique, brûlure thermique ou la cryodestruction ; syndrome d'Asherman (synéchie intra-utérine); ablation de l'utérus. Image clinique dans l'aménorrhée est déterminée par la nature de la maladie sous-jacente.
Diagnostique. Le plus difficile dans le diagnostic est de déterminer le niveau d'atteinte à la régulation neuroendocrinienne, ainsi que de déterminer la nature de la lésion, fonctionnelle ou organique. L'efficacité du traitement dépend du diagnostic correct.
Pour diagnostiquer l'étiopathogénie de l'aménorrhée, il est nécessaire d'utiliser, en plus des méthodes d'examen généralement acceptées (faire une anamnèse, examiner le patient, examen gynécologique), méthodes modernes de recherche morphologique, biochimique, radiologique, génétique, endocrinologique et autres.
Saignements utérins dysfonctionnels. Parmi les maladies gynécologiques observées chez 14 à 18% des patients. La DMK est une maladie polyétiologique, ses causes sont certains effets indésirables qui ont un effet pathogène sur le système reproducteur à différents stades de la formation, de la formation et du développement du corps féminin.
L'émergence du DMC contribue: évolution défavorable de la période périnatale ; stress émotionnel et mental; stress mental et physique; lésion cérébrale traumatique; hypovitaminose et facteurs nutritionnels; avortements; maladies inflammatoires transférées des organes génitaux; maladie glandes endocrines et maladies neuro-endocriniennes (obésité post-partum, maladie d'Itsenko-Cushing) ; prendre des médicaments neuroleptiques; diverses intoxications; risques professionnels; radiation solaire; facteurs environnementaux défavorables.
Selon l'âge, les DMC sont divisés en:
1. Saignements utérins juvéniles (JUB).
2.DMC en âge de procréer.
3.DMC de la période préménopausique (climatérique).
Les DMC, en fonction de la présence ou de l'absence d'ovulation dans le cycle menstruel, sont divisés en :
Anovulation - pas d'ovulation ;
Ovulatoire - il y a ovulation.
Les SMB surviennent dans le contexte de l'immaturité des structures hypophysiotropes de l'hypothalamus pendant la période pubertaire.
Le DMC de la période de reproduction se produit souvent dans le contexte de l'anovulation en raison de la persistance des follicules.
Le DMC de la période préménopausique est causé par des troubles involutifs du système hypothalamo-hypophyso-testiculaire, des modifications de la libération cyclique des gonadotrophines, la maturation des follicules et leur fonction hormonale, se manifestant par une insuffisance lutéale, se transformant en anovulation (persistance des follicules).
Selon la fréquence d'apparition, les DMC anovulatoires représentent 80% et les ovulatoires - 20% de tous les DMC.
Le DMC anovulatoire survient après un retard de 1,5 à 6 mois dans la prochaine menstruation. et peuvent évoluer selon le type de métrorragie ou de ménométrorragie et s'accompagnent d'anémie.
Étiologie et pathogenèse
La principale raison du développement du PPO- incapacité du plancher pelvien à fournir un soutien complet aux organes génitaux.
Le prolapsus PO est actuellement considéré comme une hernie du plancher pelvien.
Le développement de l'OPP chez les femmes est la conséquence d'un complexe de troubles, parmi lesquels les naissances répétées sont un facteur de risque important, mais pas le seul.
Plus la parité est élevée, plus la probabilité de développer une OPP dans le futur est grande, même en l'absence d'antécédents de traumatisme périnéal.
Étant donné que lors de l'accouchement, la violation des tissus mous du canal génital, entraînant un prolapsus, est souvent insignifiante et que le tonus du périnée diminue considérablement après l'accouchement et ne retrouve jamais son niveau d'origine, la cause du prolapsus est considérée comme une violation. de l'innervation du plancher pelvien.
Facteurs prédisposant à l'OPP :
Augmentation chronique de la pression intra-abdominale ;
Violation de la circulation sanguine dans les organes pelviens;
Hypoestrogénie : le tonus, la force et l'élasticité du plancher pelvien diminuent progressivement après la ménopause ;
prédisposition génétique.
Peut-être qu'un rôle important dans la pathogenèse du prolapsus est joué non pas tant par la surextension mécanique de l'appareil ligamentaire que par les changements biochimiques qui se produisent dans tissu conjonctif pendant la grossesse.
Diagnostique
Les principales caractéristiques du PPO :
Béance de la fente génitale au repos ou sous tension ;
Détection par la patiente elle-même d'une formation bombée hors de la fente génitale;
Sensation d'un corps étranger;
Gêne lors de la marche;
Douleurs tiraillantes dans le bas-ventre.
Le prolapsus et le prolapsus de l'utérus et du vagin sont un processus pathologique progressif, aboutissant parfois à leur prolapsus.
Prolapsus de l'utérus- emplacement ci-dessous niveau normal: système d'exploitation externe canal cervical est en dessous du niveau du troisième plan pelvien, mais n'est pas visible depuis la fente génitale même en cas d'effort.
Prolapsus utérin incomplet- c'est une omission plus importante, mais seule la partie vaginale du col de l'utérus sort de l'écart génital lors de l'effort.
Le rapport entre le col de l'utérus et le corps de l'utérus peut être normal, mais parfois l'utérus reste dans sa position physiologique et le col s'allonge en raison de la descente des parois du vagin.
L'allongement du col de l'utérus est appelé allongement.
Avec un prolapsus complet de l'utérus, le col de l'utérus et le corps de l'utérus sont situés sous le niveau de la fente génitale et s'accompagnent d'une éversion des parois du vagin.
Descente de mur vagin- c'est leur emplacement inférieur par rapport à la norme, mais leur saillie en dehors de la fente génitale ne se produit pas.
Le prolapsus des parois du vagin se caractérise par leur sortie au-delà de la fente génitale.
Le prolapsus vaginal peut être complet ou partiel.
Le prolapsus complet et parfois partiel de la paroi antérieure du vagin s'accompagne d'un prolapsus et d'un prolapsus de la vessie - cystocèle (hernie vésicale).
Ensemble avec mur arrière le rectum peut tomber ou prolapsus - une rectocèle.
Avec le PPO, le dessèchement et les blessures constants des parois entraînent la formation de fissures, d'abrasions, d'ulcères, ainsi que l'apparition de repérage du tractus génital.
Les ulcères situés sur le col prolapsus sont appelés décubitus.
Plis utérins antérieurs et postérieurs
Hyperanteflexio- une inflexion prononcée de l'utérus vers l'avant, caractérisée par le fait que l'angle entre le col de l'utérus et l'utérus est formé aigu.
Causes : infantilisme et hypoplasie utérine.
L'infantilisme et l'hypoplasie utérine peuvent s'accompagner de :
Faiblesse de l'appareil ligamentaire
Vagin étroit et court
Aplatissement des voûtes
Hypofonctionnement des ovaires
ONG Hypoplasie
Manifestations cliniques: syndrome hypomenstruel, infertilité, algoménorrhée.
Rétroflexio utérus- coude postérieur.
causes:
Infériorité de l'appareil ligamentaire
Maladies inflammatoires de l'utérus,
endométriose
Hypoplasie de l'utérus
Malnutrition liée à l'âge et atrophie des organes génitaux
Naissances multiples
Affaiblissement des muscles abdominaux
Tumeurs
Manifestations cliniques: troubles dysuriques, constipation, stérilité, avortements spontanés.
Régulation neurohumorale de la fonction reproductrice féminine
Cycle menstruel est un ensemble de processus biologiques complexes se produisant dans le corps d'une femme, caractérisé par des changements cycliques dans toutes les parties du système reproducteur et conçu pour assurer la conception et le développement de la grossesse.
La menstruation est un saignement utérin court et cyclique résultant du rejet de la couche fonctionnelle de l'endomètre à la fin d'un cycle menstruel en deux phases. Le premier jour des menstruations est considéré comme le premier jour du cycle menstruel.
La durée du cycle menstruel est le temps entre les premiers jours des deux dernières menstruations et varie normalement de 21 à 36 jours, en moyenne - 28 jours ; durée des menstruations - de 2 à 7 jours; le volume de sang perdu est de 40 à 150 ml.
Caractéristiques anatomiques et physiologiques du fonctionnement des organes génitaux féminins à différentes périodes d'âge
L'état fonctionnel du système reproducteur d'une femme est largement déterminé par les périodes de la vie, parmi lesquelles il est d'usage de distinguer les suivantes:
Période prénatale (intra-utérine);
- période néonatale (jusqu'à 10 jours après la naissance) ;
- la période de l'enfance (jusqu'à 8 ans);
- puberté, ou puberté (de 8 à 16 ans) ;
- la période de puberté, ou reproductive (de 17 à 40 ans) ;
- période de préménopause (de 41 ans au début de la ménopause) ;
- période post-ménopausique (à partir du moment de l'arrêt persistant des menstruations).
Syndrome hypomenstruel et aménorrhée
Syndrome hypomenstruel
Syndrome hypomenstruel (HS)- il s'agit d'une violation du cycle menstruel, caractérisée par une diminution et un raccourcissement des menstruations, une diminution de la quantité de sang perdue.
Le syndrome hypomenstruel est souvent observé pendant les périodes de formation et d'extinction de la fonction menstruelle - pubertaire et ménopausique.
Classification du syndrome hypomenstruel
I. Au moment de l'événement: primaire et secondaire.
II. Par la nature des troubles menstruels cycliques
cycle:
1. Opsoménorrhée ou bradyménorrhée - menstruations très rares (après 6-8 semaines).
2. Spanioménorrhée - cycles menstruels considérablement prolongés, exprimés par des menstruations extrêmement rares (2 à 4 fois par an).
III. Selon la durée des menstruations : Oligoménorrhée - menstruations courtes (moins de 2 jours).
IV. Par la quantité de sang perdu :
Hypoménorrhée - menstruation avec une faible quantité de sang perdu (moins de 40 ml).
Étiologie du GS. Sont communs facteurs étiologiques: conditions de vie défavorables, infantilisme, dysfonctionnement des glandes endocrines, maladies infectieuses et inflammatoires aiguës et chroniques, intoxication, risques professionnels.
Causes de l'HS primaire : anomalies du développement des organes génitaux associées à une différenciation sexuelle insuffisante, avec des phénomènes de virilisation, hypoplasie des organes génitaux, infantilisme, asthénie.
Causes de l'HS secondaire : dysfonctionnement des glandes endocrines, maladies infectieuses et débilitantes à long terme, maladies des systèmes cardiovasculaire et hématopoïétique, maladies inflammatoires des organes génitaux, traumatisme de l'utérus et/ou des ovaires.
Causes de l'opso- ou spanioménorrhée: violation de la corrélation dans l'hypothalamus-hypophyse-ovaires - tissus cibles; atrésie folliculaire; persistance à long terme des follicules.
Les causes des menstruations médiocres (hypoménorrhée) et courtes (oligoménorrhée) sont une sensibilité insuffisante des récepteurs locaux des organes cibles, une hypoplasie des organes génitaux, une infériorité de l'endomètre (processus inflammatoires); interventions chirurgicales qui réduisent la surface de l'endomètre - défundation de l'utérus ou sa destruction - curetage excessif).
Clinique GS. Hypoménorrhée. Oligoménorrhée.
Les règles sont de la nature de "traces" ou de gouttes de sang. Le cycle menstruel peut être normal, biphasique, avec une phase lutéale bien définie. Cependant, elle s'accompagne souvent d'oligoménorrhée (1 à 2 jours). L'hypo- et l'oligoménorrhée précèdent souvent l'aménorrhée.
Opsoménorrhée. Formes:
1. Cycle menstruel biphasique avec des phases folliculaires et lutéales normales prolongées ; les phases de maturation folliculaire sont lentes. L'ovulation a lieu entre le 17e et le 30e jour.
2. Cycle menstruel à deux phases avec des phases folliculaires étendues et lutéales inchangées. L'ovulation est tardive, le corps jaune est défectueux, avec une insuffisance lutéale sévère ; dans l'endomètre - hyperplasie kystique glandulaire.
3. Cycle menstruel biphasique avec des phases folliculaires normales et lutéales étendues. Se produit rarement.
Aménorrhée
L'aménorrhée est l'absence de règles pendant 6 mois ou plus chez les femmes âgées de 16 à 45 ans.
Classification de l'aménorrhée
I. Par étiologie :
1. Physiologique (observée normalement avant la puberté, pendant la grossesse, l'allaitement, la postménopause).
2. Pathologique (est un symptôme de troubles gynécologiques et
maladies extragénitales: primaires, secondaires.
II. Selon le mécanisme de développement :
1. Vrai (absence de menstruation, causée par la présence de changements dans le système d'organes qui régulent le cycle menstruel).
2. Faux - cryptoménorrhée (manque de flux sanguin menstruel dû à une obstruction mécanique à l'écoulement, en présence de changements cycliques dans les ovaires, l'endomètre et d'autres organes).
Séparément, l'aménorrhée pharmacologique induite par la prise de médicaments est isolée. divers groupes, ce qui est attendu et généralement réversible.
III. Selon le niveau de dommages au système reproducteur:
Aménorrhée primaire
1. Genèse hypothalamique - hypogonadisme hypothalamique :
syndrome de Colman ;
syndrome de Pehkrantz-Babinski-Frelich (dystrophie adipo-génitale);
Maladie de Hand-Schuller-Christian ;
Syndrome de Laurence-Moon-Barde-Bill.
2. Genèse pituitaire - hypogonadisme hypogonadotrope:
nanisme hypophysaire;
gigantisme;
eunuchoïdisme hypophysaire.
3. Genèse ovarienne :
A. Dysgénésie gonadique :
forme typique (syndrome de Shereshevsky-Turner);
forme pure (syndrome de Swyer);
forme mixte.
B. Syndrome de féminisation testiculaire (syndrome de Maurice).
4. Forme utérine d'aménorrhée :
syndrome de Rokitansky-Kyustner ;
agénésie utérine.
5. Fausse aménorrhée - malformations congénitales des organes génitaux externes et internes.
6. Aménorrhée dans les maladies des glandes surrénales et de la glande thyroïde :
syndrome surrénogénital congénital;
hypothyroïdie congénitale.
Aménorrhée secondaire
1. Origine hypothalamique :
psychogène;
avec anorexie mentale;
avec un manque de poids corporel;
à fausse grossesse;
avec excès activité physique;
syndrome d'échange neuro-endocrinien ;
Syndrome de Morgagni-Stewart-Morel.
2. Origine pituitaire :
A. Hypogonadisme hypogonadotrope hypophysaire :
syndrome de selle turque "vide" ;
le syndrome de Simmond ;
le syndrome de Sheehan ;
Le syndrome de Marfan.
B. Hypogonadisme hyperprolactinémique hypophysaire :
hyperprolactinémie fonctionnelle;
syndrome de Chiari-Frommel ;
Syndrome d'Argonz del Castillo ;
Syndrome de Forbes-Albricht.
B. Aménorrhée dans les tumeurs hypophysaires, ne produit pas
prolactine actuelle :
acromégalie;
La maladie d'Itsenko-Cushing.
D. Syndrome d'hyperinhibition de la fonction gonadotrope de l'hypophyse.
3. Genèse ovarienne :
syndrome d'épuisement ovarien;
syndrome des ovaires résistants ;
maladie des ovaires polykystiques;
tumeur ovarienne productrice d'androgènes;
fusion purulente bilatérale du tissu ovarien;
forme iatrogène.
4. Forme mère :
le syndrome d'Asherman ;
tuberculose génitale;
aménorrhée iatrogène;
5. Fausse aménorrhée - atrésie du canal cervical.
6. Aménorrhée dans les maladies des glandes surrénales et de la glande thyroïde :
le syndrome d'Itsenko-Cushing;
hypothyroïdie;
syndrome surrénal post-pubertaire.
7. Aménorrhée dans les maladies somatiques graves.
Établissement des causes spécifiques et du mécanisme de développement de l'un ou l'autre trouble menstruel (dysménorrhée) dans chaque cas séparé présente une tâche difficile. Cela est dû au fait que l'étiologie et la pathogenèse de la dysménorrhée sont très complexes, car un certain nombre de centres supérieurs et de glandes périphériques sont impliqués dans la mise en œuvre du cycle menstruel. La manifestation externe la plus notable de la dysménorrhée est une modification du rythme et de la quantité de saignements utérins, et la raison de cela peut dépendre de troubles qui surviennent à n'importe quel maillon d'une chaîne neurohormonale complexe. De plus, le foyer pathologique lui-même peut arrêter son action et cesser de servir de cause directe de dysménorrhée, et en tant que cause directe, il y aura une violation de la fonction de l'organe qui a réagi à l'ancien foyer pathologique initial. La complexité tient aussi au fait que plusieurs systèmes et organes qui se trouvent dans une certaine interdépendance fonctionnelle sont toujours impliqués dans la survenue et le développement des troubles menstruels.
De nombreuses raisons conduisant à un dysfonctionnement menstruel peuvent être divisées en groupes dus à : a) un dysfonctionnement végétatif ; b) troubles endocriniens et c) causes somatiques générales.
La complexité de la pathogenèse a conduit au fait qu'à l'heure actuelle, il n'existe pas de classification généralement acceptée, dont l'utilisation mettrait entre les mains d'un médecin pratique des moyens de faciliter la recherche de la cause d'une violation du cycle, son diagnostic et le choix d'une méthode de traitement.
Les classifications existantes se complètent dans une certaine mesure, s'appuyant soit sur les manifestations externes des troubles du cycle, soit sur des troubles qui surviennent dans l'un des organes effecteurs (ovaire), soit sur des concepts théoriques qui permettent, en diagnostiquant des troubles externes, de créer un image de la chaîne pathogénique .
À cet égard, nous estimons qu'il convient d'examiner plusieurs propositions.
La classification suivante de K. N. Zhmakin (1966) est pathogénétique et repose sur le principe de la détermination du niveau de dommage dans un circuit neurohumoral complexe (tableau 3).
| Le niveau de violation de la régulation neurohumorale | Nature des infractions | Forme douloureuse, modifications fonctionnelles et morphologiques | Irrégularités menstruelles |
| Cortico-hypothalamique | déficience fonctionnelle, organique (tumeur, neuroinfection) | Aménorrhée de guerre, Aménorrhée psychogène. Dystrophie adipo-génitale. Syndrome de Chiari Frommel. Anorexie nerveuse. FAUX | Aménorrhée |
| Hypophyso-hypothalamique | Déficience fonctionnelle, organique (tumeur) | Syndrome d'Itsenko-Cushing | Hypo-, oligo-, opso-aménorrhée |
| pituitaire | Panhypopituitarisme | Syndrome de Simmonds-Sheehan | Hypo-, oligo-, opsoaménorrhée |
| Hypopituitarisme partiel (hypogonadotropisme) et en même temps hyperproduction d'hormone de croissance | Gigantisme Acromégalie |
Même | |
| Hypopituitarisme partiel (hypogonadisme) | Infantilisme hypophysaire | » | |
| ovaires | Hypoestrogénie | A. Cycle en deux phases : Trouble de la phase folliculaire | Hypo-, oligo-, opso-aménorrhée |
| Hypolyutéinisme | Insuffisance du corps jaune, maturation prématurée du corps jaune avec son existence à court terme | Polyménorrhée, proyoménorrhée | |
| Hyperlutéinisme | Corps jaune persistant | Hyper-, polyménorrhée (après un court délai) | |
| Hypoestrogénie | B cycle monophasé: Atrésie folliculaire prématurée | Hypo-, oligo-, aménorrhée suivie de métrorragie | |
| Hyperestrogénie | Follicule persistant, petite dégénérescence ovarienne kystique | Métrorragie après menstruation retardée | |
| Hyperandrogénie | Ovaires polykystiques | Hypo-, oligo-, opso-aménorrhée, métrorragie | |
| Hyperestrogénie | DANS. Tumeurs productrices d'hormones: Tumeur de la granulosa. Tekoma | Hyper-, polyménorrhée, métrorragie | |
| Hyperandrogénie | Arrénoblastome. Tumeur à cellules de Leydig. Tumeurs à cellules lipoïdes | Oligo-aménorrhée | |
| Hypoestrogénie | G. Défaut primaire dans le développement du tissu ovarien: Dysgénésie gonadique, syndrome de Shereshevsky-Turner, etc. Aplasie gonadique | Aménorrhée | |
| Utérus | Tuberculose de l'endomètre | Métrorragie, aménorrhée | |
| Atrésie cervicale | Aménorrhée | ||
| Dystrophie neurogène - altération de l'intéroception de l'utérus | Aménorrhée, oligoménorrhée | ||
| Thyroïde | Hypothyroïdie | Myxoedème, crétinisme | Hypo-, oligo-aménorrhée, métrorragie |
| hyperthyroïdie | Thyrotoxicose | Proyoménorrhée, hyperpolyménorrhée, moins fréquemment aménorrhée | |
| glandes surrénales | Hypocorticisme | La maladie d'Addison. | Hypo-, oligo-aménorrhée |
| Hypercortisolisme | Syndrome surrénogénital (hyperplasie, tumeur du cortex surrénalien) |
La classification ci-dessus présente de nombreux aspects positifs, dont le principal est l'attribution d'une pathologie particulière à un certain niveau de lésion de la chaîne hypothalamo-hypophyso-ovarienne-utérine, ce qui contribue au choix de la thérapie pathogénique.
En même temps, il y a quelques lacunes dans la classification présentée. Apparemment, ces lacunes sont dues au fait que la classification n'a pas trouvé de division claire de la maladie, ce qui devrait être attribué aux anomalies fonctionnelles du cycle menstruel et aux maladies nosologiquement clairement définies dans lesquelles les troubles menstruels n'agissent que comme un symptôme de cette maladie.
En effet, la classification comprend des maladies telles que la tuberculose de l'endomètre, les tumeurs ovariennes productrices d'hormones, etc., qui sont connues pour s'accompagner d'irrégularités menstruelles. En attendant, à notre avis, ces conditions ne devraient pas être incluses dans la section des anomalies du cycle menstruel, car les troubles du cycle n'agissent ici que comme un symptôme de la maladie sous-jacente. Apparemment, la même chose devrait s'appliquer à des maladies telles que les syndromes de Chiari-Frommel, Sheehan, Stein-Leventhal, l'hyperplasie ou la tumeur du cortex surrénalien, etc., où le dysfonctionnement menstruel n'agit que comme l'un des symptômes avec d'autres. .
L'éventail des maladies (ou affections) à inclure dans la classification des anomalies de la fonction menstruelle doit être restreint en ne considérant que les troubles caractérisés par des changements fonctionnels primaires dans l'un des maillons de la régulation neurohumorale sans substrat anatomique clairement défini, c'est-à-dire ces conditions où non pas des troubles structurels, mais fonctionnels viennent au premier plan.
Les processus rythmiquement récurrents et conditionnés par les hormones dans le corps féminin, accompagnés de saignements menstruels à certains intervalles de temps, sont appelés le cycle menstruel. Au cours du cycle menstruel, le corps subit des changements visant à fournir les conditions nécessaires au début et au déroulement de la grossesse : le développement et la maturation de l'ovule, sa fécondation et sa fixation à la muqueuse de la cavité utérine. La formation de la fonction menstruelle fait référence à la période de puberté (puberté). En règle générale, la ménarche (la première menstruation) tombe entre 11 et 14 ans, après quoi la régularité du cycle menstruel est établie pendant 1 à 1,5 ans.
La régulation du cycle menstruel se fait sous l'influence d'un mécanisme neurohumoral complexe réalisé par le cortex cérébral, l'hypophyse, l'hypothalamus, les ovaires, avec l'intérêt du vagin, de l'utérus et des glandes mammaires.
Sécrétée par le système hypothalamo-hypophysaire hormones gonadotropes- FSH, LH et LTH (hormones folliculo-stimulantes, lutéinisantes et lutéotropes) provoquent des modifications des ovaires - le cycle ovarien, qui comprend :
- phase folliculaire - le processus de maturation du follicule
- phase d'ovulation - rupture du follicule mature et libération de l'ovule
- phase de progestérone (lutéale) - le processus de développement du corps jaune
A la fin du cycle menstruel, en l'absence de fécondation complète de l'ovule, le corps jaune régresse. Les hormones sexuelles des ovaires (œstrogènes, gestagènes) provoquent une modification du tonus, de l'apport sanguin, de l'excitabilité de l'utérus, des processus dynamiques de la membrane muqueuse, c'est-à-dire le cycle utérin, composé de deux phases:
- phases de prolifération - récupération, cicatrisation de la surface de la plaie et développement ultérieur de la couche fonctionnelle de l'endomètre. Cette phase se produit simultanément avec le processus de maturation du follicule.
- phases de sécrétion - relâchement, épaississement et rejet (desquamation) de la couche fonctionnelle de la muqueuse utérine. Le rejet de la couche fonctionnelle se manifeste par la menstruation. Dans le temps, cette phase coïncide avec le développement et la mort du corps jaune dans l'ovaire.
Ainsi, le cycle menstruel normal est en deux phases : avec les phases folliculaire et lutéale du cycle ovarien et, leur correspondant, les phases de prolifération et de sécrétion du cycle utérin. Normalement, les processus cycliques ci-dessus se répètent encore et encore à certains intervalles tout au long de l'âge de procréer de la femme.
La fonction menstruelle peut être perturbée à la suite de maladies gynécologiques (fibromes et cancer de l'utérus, inflammation des appendices et de l'utérus), de maladies extragénitales graves (maladies du sang, des organes endocriniens, du foie, de système nerveux, malformations cardiaques), infections, hypovitaminose, lésions traumatiques de l'utérus (avec manipulations instrumentales - avortement, etc.), stress et traumatisme mental.
Les violations du cycle menstruel peuvent se manifester par une modification du rythme et de l'intensité des menstruations: allongement ou raccourcissement de l'intervalle entre elles, augmentation ou diminution de la quantité de sang libérée, incohérence du rythme des menstruations. Les troubles du cycle menstruel se présentent sous la forme de :
- aménorrhée - absence de règles pendant plus de 6 mois
- syndrome hypermenstruel (hyperpolyménorrhée, ménorragie), comprenant :
- hyperménorrhée - saignements menstruels abondants;
- polyménorrhée - menstruation durant plus de 7 jours;
- proioménorrhée - augmentation des menstruations avec un raccourcissement de l'intervalle inférieur à 21 jours
- syndrome hypomenstruel, y compris :
- hypoménorrhée - flux menstruel peu abondant;
- oligoménorrhée - menstruations raccourcies (pas plus de 1-2 jours);
- opsoménorrhée - excessivement rare, avec un intervalle de plus de 35 jours, menstruation
- algoménorrhée - menstruations douloureuses;
- dysménorrhée - menstruations, accompagnées de troubles généraux (maux de tête, manque d'appétit, nausées, vomissements);
- algoménorrhée - menstruations, associant douleurs locales et troubles généraux du bien-être
- saignements utérins anovulatoires (monophasés), qui résultent de violations de la régulation neuroendocrinienne et se caractérisent par l'absence d'ovulation et de corps jaune.
Le dysfonctionnement menstruel au cours d'un cycle menstruel à phase unique peut être causé par la persistance des follicules (maturation des follicules sans ovulation et développement ultérieur kyste folliculaire) ou atrésie (dégénérescence, désolation) d'un follicule immature.
Pour identifier le cycle menstruel en deux phases en gynécologie, la méthode des changements matinaux réguliers de la température rectale (basale) est utilisée. Avec un cycle menstruel en deux phases dans la phase folliculaire, la température dans le rectum est inférieure à 37 ° C et dans le lutéal - supérieure à 37 ° C, avec une diminution un à deux jours avant le début des règles. Avec un cycle anovulatoire (monophasé), la courbe de température diffère dans les indications inférieures à 37 ° C avec de légères fluctuations. La mesure de la température basale est une méthode de contraception physiologique. De plus, avec un cycle en deux phases, dans l'image cytologique des frottis évacués du vagin, des changements caractéristiques sont observés à différentes périodes: symptômes d'un «fil», «pupille», etc.
Les métrorragies, c'est-à-dire les saignements utérins acycliques, non associés au cycle menstruel, accompagnent souvent les lésions tumorales de l'appareil reproducteur féminin. Les femmes souffrant d'un trouble menstruel doivent obligatoirement subir une consultation chez un gynécologue et les examens nécessaires pour déterminer les causes des violations. Le traitement du dysfonctionnement menstruel doit viser à éliminer les causes qui ont causé le trouble.
Souvent, les violations ultérieures de la fonction menstruelle peuvent être dues à une pose et à une différenciation incorrectes des organes génitaux du fœtus, même pendant le développement intra-utérin. Les facteurs négatifs à l'origine du sous-développement des ovaires chez les filles peuvent être des agents chimiques, médicamenteux, radioactifs, des maladies infectieuses de la mère. Par conséquent, la prévention du dysfonctionnement menstruel devrait commencer même à partir de la période de développement prénatal (intra-utérin) du fœtus, en effectuant la gestion de la grossesse. Une alimentation et un mode de vie appropriés, en prenant soin de votre santé générale et santé des femmes aider à éviter les troubles de la fonction menstruelle.
Ce matériel reproduit l'une des conférences données par l'auteur de cette ressource lors de cours de formation avancée pour le personnel infirmier.
Cycle menstruel- Ce sont des changements cycliques réguliers qui se produisent dans le système reproducteur d'une femme et provoquent indirectement des changements cycliques dans tout le corps. L'essence de ces changements est de préparer le corps à la grossesse. En l'absence de fécondation, le cycle menstruel se termine par des saignements, appelés "menstruations" - les pleurs de l'utérus avec des larmes sanglantes pour une grossesse ratée.
Le cycle menstruel se poursuit du premier jour de la dernière menstruation au premier jour de la suivante. Chez la plupart des femmes, le cycle dure 28 jours, cependant, un cycle de 28 +\- 7 jours avec une perte de sang de 80 ml peut être considéré comme normal.
La violation du cycle menstruel est un symptôme de diverses maladies gynécologiques et endocriniennes, entraînant parfois la perte de la fonction reproductrice de la femme ou le développement de processus précancéreux et cancéreux dans les organes génitaux féminins.
Le cycle menstruel peut être irrégulier jusqu'à 2 ans après les premières règles et jusqu'à 3 ans avant la ménopause. S'il est irrégulier pendant le reste de la période de reproduction, il s'agit d'une pathologie et nécessite un examen et un traitement appropriés.
À l'heure actuelle, les problèmes d'étiologie et de pathogenèse des NMC n'ont pas été suffisamment étudiés et leur classification rationnelle est donc impossible. De nombreuses classifications des NMC ont été proposées, mais la plupart d'entre elles ne reposent pas sur le principe étiologique et pathogénique, mais ne prennent en compte que les symptômes cliniques d'un trouble du cycle (aménorrhée ou saignement, maintien d'un cycle biphasique ou son absence, pathologie du développement du follicule ou du corps jaune, troubles du système hypothalamo-hypophysaire, etc.). .d.)
Les facteurs conduisant à des troubles de la fonction menstruelle sont :
- fort bouleversement émotionnel
- maladies mentales ou nerveuses (organiques ou fonctionnelles);
- malnutrition (quantitative et qualitative),
- béribéri,
- obésité d'étiologies diverses;
- risques professionnels (exposition à certains produits chimiques, facteurs physiques, radiations);
- maladies infectieuses et septiques;
- maladies chroniques des organes et des systèmes
- opérations gynécologiques transférées;
- blessures des organes génito-urinaires;
- maladies inflammatoires et tumeurs des organes génitaux féminins
- tumeurs cérébrales;
- troubles chromosomiques;
- sous-développement congénital des organes génitaux;
- restructuration involutive des centres hypothalamiques à la ménopause.
Considérant qu'il existe 5 niveaux de régulation du cycle menstruel dans le système reproducteur, les facteurs énumérés peuvent affecter l'un d'entre eux. En fonction du niveau d'atteinte à la régulation neurohumorale, on distingue des groupes de ces troubles, en les classant selon le mécanisme de pathogenèse:
- cortico-hypothalamique
- hypothalamo-hypophysaire
- pituitaire
- ovarien
- utérin
- NMC dans les maladies extragénitales (glande thyroïde, glandes surrénales, métabolisme)
- Les troubles génétiques
Classement selon la nature des infractions
- NMC sur fond de troubles organiques
- NMC fonctionnel
Classification selon la teneur en gonadotrophines
- hypogonadotrope
- normogonadotrope
- hypergonadotrope
Classification par manifestations cliniques
- aménorrhée - absence de règles
- hypoménorrhée - menstruations peu abondantes qui arrivent à temps
- hyperménorrhée ou ménorragie - menstruations abondantes qui arrivent à temps
- métrorragies - saignements intermenstruels
- polyménorrhée - menstruations prolongées pendant plus de 6 à 7 jours
- oligoménorrhée - menstruations courtes (1-2 jours), cycliques
- proyoménorrhée, tachyménorrhée - raccourcissement de la durée du cycle menstruel (moins de 21 jours)
- opsoménorrhée - menstruations peu fréquentes, à des intervalles de 35 jours à 3 mois
- algoménorrhée - règles douloureuses
- syndrome hypomenstruel - une combinaison de maladies rares règles peu abondantes avec un raccourcissement de leur durée
Puisque nous commençons le rendez-vous avec la clarification des plaintes du patient, il est rationnel de commencer l'analyse basée sur la classification en fonction des manifestations cliniques. Ainsi, la classification peut être réduite à trois groupes :
- Aménorrhée
- Saignements utérins dysfonctionnels
Aménorrhée |
L'aménorrhée est l'absence de règles entre 16 et 45 ans pendant 6 mois ou plus sans prendre médicaments hormonaux.
Distinguer:
- Fausse aménorrhée - une condition dans laquelle les processus cycliques du système hypothalamus-hypophyse-ovaires-utérus sont normaux, il n'y a pas d'écoulement externe de sang menstruel, le plus souvent il s'agit d'une atrésie (infection) du vagin, du canal cervical ou de l'hymen - traitement chirurgical
- Véritable aménorrhée, dans laquelle il n'y a pas de changements cycliques dans l'hypothalamus - l'hypophyse - les ovaires - l'utérus, et la menstruation est cliniquement absente. L'aménorrhée vraie peut être physiologique et pathologique, ainsi que primaire et secondaire.
L'aménorrhée physiologique est observée chez les filles avant la puberté, pendant la grossesse, l'allaitement et pendant la période post-ménopausique. Aménorrhée primaire pathologique - lorsque la menstruation n'a jamais eu lieu, et secondaire - lorsque, après une période suffisamment longue d'un cycle menstruel régulier ou irrégulier, la menstruation s'est arrêtée. À la suite de la prise médicaments(agonistes de l'hormone de libération des gonadotrophines (zoladex, buséréline, triptoréline), anti-œstrogène (tamoxifène), gestrinone, dérivés de la 17-éthynyltestostérone (danazol, danol, danovan), une aménorrhée pharmacologique est observée.
En général Les causes de l'aménorrhée peuvent être divisées en deux groupes :
- aménorrhée due à un dysfonctionnement des gonades
- Dysgénésie gonadique - due à des défauts génétiques, qui entraînent des malformations des gonades. Il existe 4 formes cliniques de dysgénésie gonadique : typique ou classique (syndrome de Shereshevsky-Turner, caryotype 45X0), effacée (le caryotype a un caractère mosaïque 45XO/46XX), pure (caryotype 46XX ou 46XY (syndrome de Swyer)) et mixte (caryotype 45XO / 46XY ). Les gonades ont une structure mixte. Diagnostique: recherche génétique(caryotype et chromatine sexuelle). Traitement : en présence de Y - suppression rapide gonades (une malignité est possible), dans les autres cas THS
- Syndrome de féminisation testiculaire (syndrome de Morris, faux hermaphrodisme masculin) - caryotype 46XY, formes complètes (femme NPO, vagin aveugle, hernie inguinale) et incomplètes (homme NPO). Traitement - opératoire + THS
- Insuffisance ovarienne prématurée (syndrome des "ovaires résistants", syndrome des ovaires épuisés) - sous-développement de l'appareil folliculaire ovarien et diminution de leur sensibilité à l'action des gonadotrophines. Diagnostic - détermination des gonadotrophines et des stéroïdes sexuels, laparoscopie et biopsie des gonades. Traitement - THS.
- Syndrome des ovaires polykystiques (syndrome des ovaires polykystiques primaires-Stein-Leventhal) - une violation de la stéroïdogenèse dans les ovaires en raison d'un manque de systèmes enzymatiques, d'une synthèse excessive de testostérone
- Aménorrhée associée à des tumeurs ovariennes productrices d'androgènes (androblastome ovarien), excès de testostérone.
- Aménorrhée due à des dommages aux ovaires par des rayonnements ionisants ou à l'ablation des ovaires (syndrome post-castration).
- aménorrhée due à des causes extragonadiques
- syndrome surrénalien congénital (hyperplasie congénitale du cortex surrénalien) - augmentation de la production d'androgènes. Le caryotype est féminin, mais une virilisation NPO est notée. A la naissance, une fille est prise pour un garçon. Diagnostic - ACTH, hormones de la corticosurrénale, test aux glucocorticoïdes. Scanner des glandes surrénales. Traitement aux glucocorticoïdes, chirurgie plastique NPO et formation de l'entrée du vagin
- hypothyroïdie. Diagnostic - TSH et hormones thyroïdiennes. Traitement - médicaments pour la thyroïde
- destruction de l'endomètre et ablation de l'utérus - la forme utérine de l'aménorrhée. Causes - tuberculose, lésions de l'endomètre dues à un curetage grossier et à l'ablation de la couche basale, lésions de l'endomètre dues à des brûlures chimiques, thermiques ou à la cryodestruction, syndrome d'Asherman (synéchie intra-utérine)
- lésions du système nerveux central et de la région hypothalamo-hypophysaire (formes centrales d'aménorrhée) - aménorrhée de guerre, aménorrhée psychogène (fausse grossesse), anorexie mentale, aménorrhée en cas de maladie mentale (traitement par un psychiatre), traumatisme, tumeur, lésions infectieuses (méningoencéphalite , arachnoïdite), aménorrhée associée à une galactorrhée (syndrome de Del-Castillo-Forbes-Albright - aménorrhée due à un traumatisme mental ou à une tumeur de la région hypothalamo-hypophysaire chez les femmes nullipares, et syndrome de Chiari-Frommel - aménorrhée et galactorrhée qui surviennent comme complication de la période post-partum.Aménorrhée due au syndrome de Morgagni -Stuart-Morel (hyperostose frontale).Une maladie héréditaire de type autosomique dominant s'accompagne d'une lésion de la région hypothalamo-hypophysaire à la suite d'une calcification du diaphragme du turc selle.
- une véritable aménorrhée secondaire hypophysaire se développe à la suite d'une lésion organique de l'adénohypophyse par une tumeur ou d'une violation de la circulation sanguine dans celle-ci avec le développement de changements nécrotiques: syndrome de Sheehan (hypopituitarisme post-partum) - la maladie se développe en raison d'une nécrose de l'hypophyse antérieure glande sur fond de spasme des vaisseaux artériels en réaction à une perte de sang massive lors de l'accouchement ou d'un choc bactérien, syndrome de Simmonds - infection ou sa blessure, des troubles circulatoires ou des tumeurs hypophysaires. Maladie d'Itsenko-Cushing - adénome hypophysaire produisant de l'ACTH, acromégalie et gigantisme - une tumeur produisant de l'hormone de croissance.
Ainsi, l'aménorrhée n'est pas une maladie, c'est un symptôme de nombreuses maladies, dont le diagnostic correct dépend de l'efficacité du traitement.
Par conséquent, les plaintes détaillées, l'anamnèse, l'examen général et spécial sont en premier lieu. Sur la base de la totalité de ces données, la direction est déterminée méthodes supplémentaires recherche. Et seulement après confirmation en laboratoire et instrumentale du diagnostic présomptif, un traitement est prescrit.
Les saignements utérins dysfonctionnels (DUB) sont une violation du cycle menstruel, qui repose sur une violation de la sécrétion rythmique des hormones sexuelles.
Le DMC, comme l'aménorrhée, est une maladie polyétiologique, ses causes sont certains effets indésirables qui ont un effet pathogène sur le système reproducteur à différents stades de la formation, de la formation et du développement du corps féminin.
La survenue de DMC est facilitée par : une évolution défavorable de la période périnatale ; stress émotionnel et mental; stress mental et physique; lésion cérébrale traumatique; hypovitaminose et facteurs nutritionnels; avortements; maladies inflammatoires transférées des organes génitaux; maladies des glandes endocrines et maladies neuro-endocrines (obésité post-partum, maladie d'Itsenko-Cushing); prendre des médicaments neuroleptiques; diverses intoxications; risques professionnels; radiation solaire; facteurs environnementaux défavorables.
Selon l'âge, les DMC sont divisés en :
- Saignements utérins juvéniles (JUB).
- DMC en âge de procréer.
- DMK préménopause, période postménopausique (climatérique).
Le diagnostic de saignement utérin anormal est posé lorsque toutes les autres causes de saignement (maladies du sang, etc.) sont exclues. Le mot "saignement" doit être compris comme suit : même le saignotement le saignotement est aussi un saignement, qui ne sera traité que différemment (par exemple, saignement abondant - curetage immédiat pour l'arrêter), le saignotement nécessite cependant un examen selon des tests de diagnostic fonctionnels et curetage diagnostique planifié.
Ainsi, DMK est une violation du système de régulation du cycle menstruel. Dans chaque cas, il est important de déterminer le point auquel la violation s'est produite: le système hypothalamo-hypophysaire, les ovaires ou les maladies extragénitales.
La régulation complète du cycle menstruel ne peut se faire que lorsque la rétroaction entre l'hypophyse et l'ovaire est bien préservée et, montant normal les hormones modifient la production de FSH et de LH. Il faut également se rappeler en cas de DMC que tous les organes endocriniens sont très interconnectés et qu'une violation de tout organe endocrinien en premier lieu peut entraîner une violation de la production d'hormones gonadotropes de l'hypophyse.
Dans le lobe antérieur - l'adénohypophyse, les hormones gonadotropes - FSH et LH sont produites, ce sont les structures les plus délicates de l'hypophyse. De plus, une violation de la production de toute autre hormone tropique entraîne une diminution de la production d'hormone folliculo-stimulante et lutéinisante. Par exemple, ACTH, s'il va augmentation de la production L'ACTH, puis l'hyperplasie surrénale se produit, les glandes surrénales hyperplasiques produisent une quantité accrue d'androgènes. Et la teneur très élevée en ACTH dans l'hypophyse inhibe la production de FSH et de LH, et montant augmenté les androgènes provenant des glandes surrénales inhibent également la fonction ovarienne. En conséquence, nous avons un dysfonctionnement menstruel sous la forme d'opsoménorrhée (menstruations rares), dans certains cas - l'aménorrhée ( absence complète règles).
Ou prendre l'hormone somatotrope - la même situation. Belle croissance élevée, physique athlétique et en même temps infantilisme génital. Si ces femmes tombent enceintes, leur grossesse peut s'accompagner d'une fausse couche, d'une interruption précoce de grossesse, d'une fausse couche, elles peuvent également souffrir d'infertilité, car. l'hormone somatotrope déprime la FSH et la LH depuis l'enfance, et la fonction gonadotrope normale ne se forme pas. Même si elles ont leurs règles régulièrement, elles ont toujours un cycle défectueux.
Il en est de même pour les maladies thyroïdiennes. Les femmes atteintes d'une maladie thyroïdienne souffrent à la fois de NMC et d'infertilité. Pancréas - diabète sucré, les femmes souffrent de NMC, DMC, menstruations rares, avec cours sévère diabète- aménorrhée. Par conséquent, lorsqu'une femme développe une DMC, surtout si ces saignements sont cycliques, il est nécessaire non seulement de travailler dans le système hypophyse-ovaire-utérus, mais aussi de travailler tout au long Système endocrinien parce que si nous avons raté glande thyroïde, alors nous ne traiterons pas bien cette femme, c'est-à-dire il n'y aura pas de traitement étiopathogénique, et nous n'effectuerons que traitement symptomatique, qui donnera un effet temporaire, uniquement le temps de prendre des médicaments hormonaux, et dès que nous supprimerons l'hormonothérapie, la situation se répétera.
Maladies qui doivent être exclues lors du diagnostic de saignements utérins anormaux ( diagnostic différentiel en âge de procréer):
- grossesse utérine perturbée des premiers termes
- grossesse extra-utérine
- polype placentaire
- taupe hydatiforme
- chorionépithéliome
le diagnostic différentiel dépendra si ce saignement s'est d'abord produit ou s'il est répété. Si une femme saigne pour la première fois dans le contexte d'un retard de menstruation, un diagnostic différentiel doit être effectué avec une grossesse utérine perturbée ou grossesse extra-utérine. Mais s'il y a des violations répétées du cycle menstruel, par exemple, pendant six mois, les menstruations surviennent avec un retard de deux semaines, passent plus abondamment que d'habitude, alors naturellement ce n'est pas une grossesse perturbée. - les maladies inflammatoires de l'utérus et des appendices - l'endométrite, peuvent donner des saignements intermenstruels pendant une longue période avec une libération claire des menstruations. Il n'y a pas de syndrome douloureux et la femme se sent pratiquement en bonne santé. Ensuite, pensez tout d'abord au cancer de l'endomètre, un processus hyperplasique - la polypose, une maladie inflammatoire - l'endométrite. Ensuite, traitement anti-inflammatoire, curetage diagnostique, il n'y a pas de processus pathologiques dans l'utérus, l'état de l'endomètre correspond à la phase du cycle menstruel et à l'infiltration leucocytaire du stroma restant, ce qui indique la présence d'une endométrite.
Les processus inflammatoires des appendices donnent souvent des violations de nature acyclique selon le type de métrorragie (c'est-à-dire qu'il y a un retard, puis des saignotements abondants), puis nous effectuons un diagnostic différentiel avec une grossesse extra-utérine, car il y a de la douleur, des menstruations retardées et des saignotements prolongés.
- fibromes utérins sous-muqueux (très petits, cela n'affecte pratiquement pas la taille de l'utérus, l'utérus peut être légèrement plus gros, mais de consistance normale avec une surface lisse), car fibromes utérins mixtes ou sous-séreux, nous les exposons immédiatement lors de l'examen initial. On différencie lorsqu'une femme a des troubles cycliques, des menstruations abondantes et prolongées, mais le cycle est préservé, revient régulièrement et a une caractéristique syndrome douloureux sous forme de crampes douloureuses pendant les menstruations.
- endométriose de l'utérus - nous différencions par des menstruations répétées, abondantes, prolongées, et il y a des saignements et des douleurs avant et après les menstruations.
Avec DMC, il n'y a pas de douleur, parfois maladies organiques surviennent sans douleur, comme l'endométriose du corps utérin.
- processus hyperplasique de l'endomètre (polypose endométriale, hyperplasie glandulaire atypique - adénomatose endométriale). Le groupe des processus hyperplasiques de l'endomètre comprend également l'hyperplasie glandulaire et glandulo-kystique, mais nous dirons que ces hyperplasies peuvent être une manifestation de DMC, c'est-à-dire dysfonction ovarienne qui conduit à ces changements et nous attendrons ce résultat histologique et prendrons ce résultat comme une confirmation de DUB.
- Cancer du corps de l'utérus et du col de l'utérus. Nous verrons immédiatement le col de l'utérus, nous le rejetons lors de la colposcopie. N'oubliez pas l'ancienne règle selon laquelle tout saignement doit être considéré comme un saignement dû au cancer, tant que nous n'excluons pas sa présence à n'importe quelle tranche d'âge.
- La sclérocystose ovarienne est différenciée s'il y a une violation du cycle menstruel selon le type d'opsoménorrhée (menstruations rares), bien que la sclérocystose puisse survenir sans retard dans la menstruation selon le type de DMK, qui peut survenir et en avance sur le programme menstruation au début, puis, au fur et à mesure que la maladie se développe, une opsoménorrhée se forme, qui se transforme doucement en aménorrhée si la femme n'est pas traitée.
- Maladies du sang
Dysfonctionnement ovarien (primaire, secondaire dû à un dysfonctionnement de l'hypophyse, mais toutes les formes de dysfonctionnement ovarien sont identiques, quel que soit le niveau de lésion). En examinant ces femmes, nous effectuerons diagnostic différentiel et en même temps identifier le niveau de dégâts. Maintenant, cela se fait simplement: l'étude du niveau d'hormones de la glande thyroïde, des glandes surrénales et de l'hypophyse (la prolactine - à fortes doses inhibe le niveau de FSH et de LH, par conséquent, chez les femmes souffrant d'infertilité et d'irrégularités menstruelles, il est le premier à examiner la prolactine). Quel que soit le niveau d'endommagement de l'ovaire primaire ou de l'hypophyse, les formes de la maladie seront les mêmes.
Formes d'infraction.
- Développement lent du follicule suivant. Clinique : les menstruations se transforment en DMC et les spottings surviennent jusqu'à 14 jours. Ou la menstruation s'est écoulée pendant 3 à 5 jours, s'est terminée et un jour plus tard, les taches ont recommencé, se sont poursuivies pendant plusieurs jours et s'arrêtent d'elles-mêmes.
- Persistance (existence prolongée) d'un follicule immature - un retard dans la menstruation ou la menstruation à temps. Le saignement n'est pas abondant et pas trop long. La principale manifestation est un retard des menstruations et des plaintes d'infertilité.
- La persistance d'un follicule mature est la seule de tous les DMC, accompagnée de saignement abondant, patiente anémique, survient après un retard ou pendant les menstruations. Souvent, ils se retrouvent à l'hôpital pour un curetage afin d'arrêter les saignements.
- Atrésie folliculaire (développement inverse) - un long délai (jusqu'à 2 à 3 mois), parfois pendant ou avant la période de menstruation. Les saignements sont modérés, plutôt maigres
- Spotting intermenstruel (une baisse des niveaux d'hormones après l'ovulation) - spotting au milieu du cycle, s'arrête tout seul. En abondance, elles peuvent ressembler à des menstruations, alors la femme dira qu'elle a eu trois menstruations en un mois.
- Persistance du corps jaune immature - saignement avant le début des menstruations, à temps ou après un retard à un niveau réduit de progestatif ( faible taux de progestérone dans la deuxième phase)
- Persistance du corps jaune mature - saignement à temps ou après un délai, peu abondant, mais prolongé. La raison en est une situation stressante transférée dans la deuxième phase du cycle. Très difficile à traiter. Si une femme n'applique pas immédiatement, la durée des saignements à chaque cycle augmentera tout le temps (2 semaines, un mois, un mois et demi et jusqu'à 2 mois). En même temps, la femme ressentira les premiers signes de grossesse, et si elle vient avec un tableau de température, nous ferons le seul diagnostic - une grossesse précoce perturbée. C'est lié à haut niveau gestagènes. Le traitement est moins efficace - ne prenant que des COC
- Syndrome de lutéinisation du follicule non ovulé - le follicule sans ovulation se transforme en corps jaune. La raison est inconnue. Plaintes concernant l'infertilité. Menstruations à l'heure, de durée et d'intensité normales, un cycle en deux phases selon la température rectale. Diagnostic uniquement par échographie: après l'ovulation, le follicule devrait disparaître, et avec cette pathologie nous verrons le follicule (formation de liquide), qui commence à diminuer de taille (il est retardé par le corps jaune). Puis la laparoscopie dans la deuxième phase, après une élévation de température : on devrait voir le stigmate de l'ovulation (un trou arrondi aux bords inversés), et on verra une formation jaunâtre - ce sera un follicule non ovulé en cours de lutéinisation. Traitement : stimulation de l'ovulation
- Atrésie du corps jaune - saignement avant la période de menstruation, à l'heure ou après le retard de la menstruation. Le début dépend du terme de la mort du corps jaune : mort subite - avant l'échéance, mort lente - la température diminue progressivement et les menstruations à l'heure, si elle meurt encore plus lentement, la température dépasse 37°C, elle reste de cette façon pendant un certain temps et alors seulement dans le contexte d'un saignement retard commence. Normalement, la température diminue un jour avant la menstruation, si elle diminue plusieurs jours avant le début de la menstruation, alors le corps jaune est atreziruetsya
Toutes ces violations à la première admission sont appelées (dans le diagnostic que nous avons posé) NMC sur fond de ... (indiquer manifestation clinique, symptômes) opsoménorrhée, hyperpolyménorrhée, etc. À l'avenir, nous examinons la femme par TFD, les confirmons avec les résultats de l'histologie et parvenons à un diagnostic clinique : DMC de la période de reproduction en arrière-plan (indiquer la forme de la violation), par exemple, développement retardé du prochain follicule . Pour étayer le diagnostic, nous écrivons : sur la base des tests de diagnostics fonctionnels (TFD), une diminution du taux d'oestrogène en début de cycle, un décalage entre le résultat histologique et le jour du cycle menstruel, ce diagnostic a été fait.
Traitement : complexe
- arrêt des saignements - hémostase (médicale ou chirurgicale), si opérationnelle - examen histologique obligatoire des grattages endométriaux. Avec saignements abondants - moyens visant à augmenter la coagulabilité du sang et la contractilité de l'utérus + substituts sanguins et plasmatiques. S'il n'y a pas d'effet, d'autres mesures sont l'hémostase hormonale et la préparation au curetage d'urgence.
L'hémostase chirurgicale chez la fille est utilisée en cas d'hémostase hormonale inefficace, ainsi qu'en cas de choc hypovolémique et d'anémie sévère (Hb inférieure à 70 g/l et Ht inférieure à 20 %).
Au stade actuel, l'hémostase chirurgicale doit être réalisée sous le contrôle de l'hystéroscopie pour exclure les causes organiques de saignement (ganglion myomateux, polype, etc.).
Une méthode auxiliaire de curetage de la muqueuse utérine pendant la période de périménopause peut être la cryodestruction de l'endomètre, la vaporisation au laser et l'électroextraction (ablation) de l'endomètre, qui donnent une stabilité effet curatif. Il est écrit dans votre manuel que de telles manipulations conduisent à l'absence de besoin de rendez-vous à l'avenir. hormonothérapie. Ce n'est pas vrai! Il faut se rappeler qu'en plus de l'endomètre, une femme a d'autres organes cibles pour les stéroïdes sexuels, donc
- une thérapie visant à maintenir et à normaliser la fonction menstruelle est nécessaire !
La fonction menstruelle n'est pas la menstruation, c'est une combinaison des cycles ovarien et utérin, et si le cycle utérin (croissance endométriale et son rejet) est éliminé, cela ne signifie pas que le cycle ovarien sera éliminé. L'ovaire continuera également à produire des hormones qui agiront sur les tissus cibles, y compris le tissu mammaire. Il n'y a pas de contre-indications (sauf pour l'oncopathologie, et puis, avec un certain degré, on peut dire des relatives) à l'hormonothérapie, il y a une contre-indication à une hormone précise, et c'est au médecin de trouver l'hormone qui convient à la femme .
Prévention des saignements récurrents - dépend de la cause de sa cause
- nutrition rationnelle (augmentation du poids corporel),
- thérapie générale de renforcement (adaptogènes) et vitamines (E et C)
- la physiothérapie (photothérapie, galvanisation endonasale), qui améliore la synthèse gonadique des stéroïdes
- élimination des facteurs de stress excessifs
- identification des causes étiologiques (extragénitales) de DMC et leur élimination ou correction (maladies du foie, du tractus gastro-intestinal, troubles métaboliques, etc.), assainissement des foyers d'infection
- Traitement complémentaire de l'anémie
- Chez les femmes en âge de procréer, une hormonothérapie avec COC avant la grossesse est prévue (comme prophylaxie et méthode de contraception)
Saignements utérins après la ménopause-indication pour curetage diagnostique. Aucun mesures médicales avant de gratter ! L'apparition de spotting en post-ménopause est un symptôme Néoplasmes malins(adénocarcinomes ou tumeurs ovariennes hormonalement actives), et peut également être changements inflammatoires dans le contexte de l'atrophie de l'endomètre, colpite sénile. Dans tous les cas, nous excluons d'abord l'oncopathologie.
