Суставной синдром в практике семейной медицины. Семинар "дифференциальная диагностика и лечение суставного синдрома". Пропедевтика внутренних болезней учебное пособие для студентов лечебного факультета.


Суставным синдромом принято обозначать клинический симптомокомплекс, обусловленный поражением анатомических структур суставов при разнообразных заболеваниях и патологических процессах. Клинические проявления поражения суставов неспецифичны и характеризуются болями, местными признаками воспаления (припухлость, местная гипертермия и гиперемия), нарушением функции, деформациями. Эти симптомы могут наблюдаться в различных сочетаниях в зависимости от характера поражения суставов, активности патологического процесса и стадии заболевания.

Испытание на латеральную нестабильность путем попытки аддукции и похищения нижней ноги с коленом, удерживаемым при 15 ° сгибания. Испытание на переднестерическую нестабильность путем попытки подтолкнуть и потянуть нижнюю ногу назад и вперед с коленом, удерживаемым при 30 ° сгибания. Наблюдайте за выравниванием колена с пациентом, стоящим и несущим весом на обоих коленях. Наблюдайте за спиной колена для подколенных или пещеристых кист.

В лодыжке, пальпация для нежности и мягких тканей, разбухающая над таларными, подталарными и средними суставами. Оцените диапазон движения таларных суставов и субталярных суставов. В ногах сжимайте ряд метаартофаланговых суставов, оценивая наличие боли или нежности. Пальпайте небольшие суставы ног, оценивая наличие нежности, костного или мягкого тканевого набухания или совместного выпота.

Число заболеваний, при которых может встречаться суставной синдром в различных проявлениях, чрезвычайно велико (до 200 заболеваний и синдромов). В одних случаях поражение суставов является ведущим в клинической картине заболевания и определяет медико-социальный прогноз (ревматоидный артрит, остеоартроз). В других ситуациях суставной синдром является одним из проявлений некоторых заболеваний, маскируя их и затрудняя диагностику (острый вирусный гепатит в дебюте, неспецифический язвенный колит и др.). В каждом конкретном случае врач должен уметь оценить характер суставного синдрома (локализация, число пораженных суставов, течение, внесуставные проявления и др.) для определения направления диагностического поиска с целью установления причины поражения суставов и верификации нозологического диагноза. Диагностический поиск при суставном синдроме условно может быть представлен в виде нескольких, последовательно решаемых клинических задач.

Процессы, связанные с различными типами артрита

Артрит может быть острым или хроническим, может включать одно совместное или множественное суставы и может быть связан с воспалительными или невоспалительными процессами. Системное ревматическое заболевание, проявляющееся в виде моноартикулярного поражения. Невоспалительные процессы, связанные с острым моноартритом, включают следующее.

Этапы диагностического поиска

Воспалительные процессы, связанные с хроническим моноартритом, включают следующее. Системное ревматическое заболевание с моноартикулярным участием. . Невоспалительные процессы, связанные с хроническим моноартритом, включают следующее. Метастатическая опухоль Синовиальный остеохондроматоз. . Процессы, связанные с острым полиартритом, включают следующее.

На начальном этапе диагностического поиска необходимо убедиться в том, что имеющаяся симптоматика связана именно с суставной патологией, т.е. верифицировать поражение сустава. С этой целью следует исключить целый ряд синдромно-сходных заболеваний (синдромов), первично не связанных с артропатией. Например, боли внесуставного происхождения могут быть обусловлены первичным поражением периартикулярных тканей (мышечный, сухожильно-связочный аппарат), кожи, сосудов, периферических нервов, костных структур и другими факторами. К таким заболеваниям относятся: бурситы; тендовагиниты (теносиновит) и лигаментиты; фиброзиты; миозиты (миалгии); синдром карпального канала; фасциит; ревматическая полимиалгия; поражения кожи и подкожной клетчатки (целлюлит, рожистое воспаление, узловая эритема, флегмона мягких тканей); тромбофлебит; поражение костей (остеопороз, остеомаляция).

Подход к терапии

Полиартикулярная псевдоопатия Вирусный артрит Еще болезнь Острый саркоидный артрит. Воспалительные процессы, связанные с хроническим полиартритом, включают следующее. Невоспалительные процессы, связанные с хроническим полиартритом, включают следующее.

Дифференциальный диагноз региональной скелетно-мышечной боли

Гипертрофическая легочная остеоартропатия. . Реферированная боль может быть вызвана цервикальными расстройствами, опухолью панкоата легкого, субфреновой патологией или невралгией захвата и плечевым невритом. Естественная история остеоартрита прерывается эпизодами более интенсивной боли в суставах, а затем длительными периодами относительного покоя. Более стойкая, хроническая боль является особенностью развитой болезни. Дозирование противовоспалительных и анальгетических препаратов должно быть откалибровано до тяжести боли в суставах.

Необходимо иметь в виду, что симптоматика поражения сухожильно-связочного аппарата может наблюдаться и при некоторых истинно “суставных” ревматических заболеваниях (тендиниты и бурситы при синдроме Рейтера, миалгии при системной красной волчанке и др.). Однако в большинстве случаев поражения околосуставных тканей представляют собой самостоятельные заболевания дегенеративного или воспалительного характера, требующие соответствующего лечения. Эти заболевания составляют наиболее распространенную группу поражений опорно-двигательного аппарата (до 8%), особенно у женщин в возрасте 30-50 лет, занимающихся физическим трудом. Дифференциальный диагноз артритов и периартритов базируется в основном на клинической симптоматике, отсутствии рентгенологических признаков артрита или остеоартроза, а также лабораторных признаков воспаления. В отличие от артритов периартриты характеризуются болями только при определенных движениях, болезненными точками, ограниченной припухлостью, отсутствием местных признаков воспаления (гиперемия, местная гипертермия), ограничения пассивных движений (активные движения ограничиваются избирательно).

Острые эпизоды могут потребовать принудительного совместного отдыха для облегчения; использование костылей, тростника, шин или других ортопедических устройств; и строгого избегания определенных видов деятельности. Предотвращение симптоматических вспышек является ключом к правильному управлению.

Что касается нефармакологического управления, попросите пациента попытаться достичь или поддерживать идеальный вес тела. Научитесь методам сохранения суставов пациента. Тепловые модальности могут иметь значение для остеоартрита рук. Рекомендовать режим физической терапии для остеоартрита тазобедренного и коленного суставов, который включает в себя диапазон движения и гибкость, сопротивляемость и малоэффективные аэробные сердечно-сосудистые упражнения. Предписывайте ортопедические устройства для отдыха или разгрузки сустава.

В процессе диагностического поиска практически важным является оценка течения и темпов развития суставного синдрома, который условно может быть квалифицирован как острый (до З мес), подострый (до 6 мес), затяжной (9 мес) и хронический (свыше 9 мес). Практически дифференциальная диагностика при суставном синдроме проводится в рамках острого (подострого) или хронического артрита. Для одних заболеваний типично острое воспаление суставов (острый подагрический артрит, ревматический полиартрит) с полным обратным развитием симптомов, в то время как при других суставной синдром характеризуется длительно текущим, прогрессирующим артритом (ревматоидный артрит, остеоартроз).

Рекомендовать использование устройств для повседневной жизни. Глюкозамин и хондроитин сульфат обычно используются пациентами, страдающими остеоартритом, но их преимущество может быть связано с выраженным эффектом плацебо. Пациенты с симптоматическим остеоартритом тазобедренного или коленного суставов, которые не ответили на нефармакологические и фармакологические методы и не желают или не могут пройти общую суставную артропластику, могут лечиться опиоидными анальгетиками. Однако эти анальгетики следует назначать с осторожностью, поскольку они могут быть связаны с выраженными побочными эффектами и заболеваемостью у пожилых пациентов.

Круг диагностического поиска определяется также локализацией суставного процесса, симметричностью и числом пораженных суставов. Суставной синдром может характеризоваться поражением одного сустава (моноартрит), двух или трех суставов (олигоартрит) и вовлекать более трех суставов (полиартрит). Острый моноартрит 1-го плюснефалангового сустава требует исключения подагры, артрит крестцово-подвздошного сочленения заставляет заподозрить анкилозирующий спондилоартрит или другие серонегативные артриты, а при хроническом моноартрите коленного сустава необходимо проводить дифференциальный диагноз с туберкулезным гонитом.

Используйте самую низкую эффективную дозу. Мониторинг артериального давления и функции почек. Американский колледж ревматологии Специальный комитет по клиническим рекомендациям. Руководство по первоначальной оценке взрослого пациента с острыми скелетно-мышечными симптомами.

Информация и информация для вкладчика

Ультразвуковые методы вмешательства вокруг плеча. Раскрытие информации: ничего не раскрывать. Сочетание генетической восприимчивости с еще неидентифицированным возбуждающим событием приводит к выражению болезни. Является ли общий аллель фактором тяжести заболевания является спорным. Для определения точной роли генетических факторов необходимы дополнительные данные.

Наличие или отсутствие деформаций суставов (стойкие изменения формы) за счет костных разрастаний, деструкции суставных концов, подвывихов свидетельствует о хронически протекающем процессе и наблюдается при определенных заболеваниях (ревматоидный артрит в далекозашедших стадиях, узелки Гебердена и Бушара при остеоартрозе).

Информативный Диагност. Метод

Также изучаются вирусные патогены, причем вирус Эпштейна-Барра нацелен на несколько причин. Фактически, бактериальные и вирусные антигенные частицы могут переноситься в места воспаления связанными с кишечником макрофагами. Данные свидетельствуют о его участии в патогенезе болезни.

Преимуществен- ная локализация

Хотя подстрекающие факторы еще не определены, присутствие и активность ряда провоспалительных хемокинов и цитокинов установили роли в патогенезе болезни. Эти эффекторные молекулы участвуют в воспалении синовиальной ткани и пролиферации, разрушении хряща и кости и системных эффектах. Кроме того, синовиальные фибробласты активируются, высвобождая коллагеназы и активируя экспрессию гена металлопротеиназы, что приводит к разрушению матричных тканей. Конечным результатом этих видов деятельности является формирование паннуса с инвазией суставного хряща, периартикулярными эрозиями и остеопорозом и суставной отек с разрушением периартикулярных структур.

Важным диагностическим признаком у больных суставным синдромом является наличие внесуставных проявлений, спектр которых достаточно обширен и разнообразен по своим клиническим проявлениям. Характер внесуставных проявлений определяется основным заболеванием и в ряде случаев может быть ключом к расшифровке суставного синдрома (тофусы при подагре, ревматоидные узелки при ревматоидном артрите, ириты и иридоциклиты при анкилозирующем спондилоартрите и т.д.).

Они обычно включают усталость, недомогание, генерализованную жесткость и генерализованные артралгии или миалгии. Синовит обычно развивается постепенно, часто с участием рук, запястий, коленей или ног, часто симметрично. Однако у 10% до 15% пациентов начало заболевания является взрывоопасным, с полиартритом, лихорадкой, лимфаденопатией и спленомегалией, развивающимися в течение нескольких дней и недель. Крайне важно, чтобы пациенты с последним проявлением рассматривали другие распространенные причины острого полиартрита, такие как парвовирусная инфекция.

Комментарии к алгоритму диагностического поиска

Представленный алгоритм диагностического поиска при наличии суставного синдрома ставит своей целью дать практическим врачам ориентировку в поэтапном решении диагностических задач для достижения конечной цели - выявления заболевания (синдрома), лежащего в основе имеющегося у больного суставного синдрома. Для практического удобства и с учетом реальных клинических ситуаций алгоритм диагностического поиска представлен отдельно для случаев острых и хронических артритов. Круг диагностического поиска и оптимальная последовательность действий врача определяются наличием или отсутствием различных признаков (локализация, количество пораженных суставов, наличие и характер внесуставных проявлений, лабораторные признаки, рентгенологическая картина).

Характер поражения суставов

Внешний вид суставов не обязательно коррелирует с количеством активного синовита или боли, выраженной пациентом. Пациенты часто жалуются на утреннюю скованность, характерную для воспалительного артрита. Жесткость, известная как гелеобразование, также может проявляться после кратковременных периодов бездействия. Цервикальный позвоночник является единственным характерным осевым расположением, и атлантоаксиальный подвывих является известным осложнением. Неадекватно обработанное суставное воспаление прогрессирует до ослабления или разрушения поддерживающих структур, включая связанные суставные связки, сухожилия, хрящ и кость.

С учетом многообразия суставного синдрома при различных заболеваниях, атипичности его проявлений в ряде случаев и неоднозначности трактовки некоторых признаков необходимо отдавать отчет в условности диагностического алгоритма и рассматривать его лишь как ориентировочную основу действия в проведении диагностического поиска.

Кроме того, боль, связанная с продолжающимся синовитом, часто приводит к уменьшению движения в пораженных суставах. Это, в дополнение к продолжающимся патологическим изменениям ткани, приводит к потере диапазона движения или, в крайнем случае, к контрактурам мягкой ткани, фиброзу и костному анкилозу.

Ревматоидные узелки развиваются у 20-35% пациентов, чаще всего на поверхностях экстензора и часто в ответ на повторяющиеся травмы. Однако они могут развиваться в любом месте и редко встречаются в пределах плевры или менингов. Ревматоидные узелки идентифицированы окончательно биопсией, которая выявляет внешнюю зону грануляционной ткани, среднюю зону палисадных макрофагов и центральную зону некротического материала.

1. Ревматоидный артрит (РА) - системное соединительнотканное заболевание с преимущественным поражением суставов (см. рис. 4 миниатласа). Существуют диагностические критерии РА, к которым относятся:

1. артрит 3 суставов и более длительностью более 3 мес;

2. артрит суставов кисти;

3. симметричный артрит мелких суставов;

Это чаще всего проявляется как лейкоцитокластический васкулит, который может быть изолированной кожей. При участии средних сосудов, которые менее распространены, может быть задействована любая система органов, и расстройство может быть угрозой для органа или жизни.

Воспалительные поражения суставов

Склерит может быть связан с тяжелым воспалением роговицы, приводящим к расплаву роговицы, или с перфораторами склеромаляций. Хроническое воспаление, приводящее к нарушению внутриглазной анатомии, может привести к глаукоме. Кортикостероидная терапия может быть важным фактором формирования катаракты.

4. утренняя скованность (не менее 1 ч);

5. ревматоидные узелки;

6. ревматоидный фактор в сыворотке крови (титр 1/4 и выше);

7. рентгенологические признаки (эрозивный артрит, околосуставной остеопороз).

Для постановки диагноза достаточно 4 из 7 критериев.

Суставной синдром при РА может встречаться в различных клинических вариантах. Наиболее часто наблюдается полиартрит (обычно симметричный) с поражением суставов кистей (II и III пястно-фаланговые и проксимальные межфаланговые), плюснефаланговых, коленных лучезапястных, голеностопных. Приблизительно у трети больных суставной синдром, по крайней мере в раннем периоде, протекает по типу моно- или олигоартрита. Ревматоидный моно- или олигоартрит встречается чаще у мужчин и подростков, характеризуется стойким подострым артритом (чаще коленного сустава), доброкачественным течением. Дифференциальную диагностику с другими моноартритами проводят с помощью , исследования синовиальной жидкости, а в ряде случаев биопсии синовиальной оболочки. Известно, что рентгенологические признаки деструкции выявляются обычно не ранее чем через 1 - 1,5 года течения активного суставного процесса, поэтому рентгенологическое исследование крупных суставов на ранних стадиях утрачивает свое диагностическое значение. Особенностью РА, которую необходимо учитывать при дифференциальной диагностике, является рецидивирующее и прогрессирующее течение, постепенное вовлечение в процесс новых суставов с развитием мышечных атрофий, поражением периартикулярных тканей, деформации суставов и нарушением их функции. Висцеральные проявления при РА многообразны и включают ревматоидные узелки, дигитальный артериит, лимфоаденопатию, увеличение селезенки, легочный фиброз, полисерозиты, поражение почек (нефрит, амилоидоз).

Пациенты могут проявлять кашель, лихорадку, одышку и усталость. Это неспецифическая сущность, которая также может быть результатом несвязанного процесса, такого как заражение. Биопсия должна исключать другие причины. Гистопатологический вид поражения - это ревматоидный узел. Эффекты часто экссудативны и характеризуются низкой концентрацией глюкозы. Важно помнить, что эффузии, связанные с инфекционными процессами, часто разделяют эти характеристики, что позволяет культурам исключать инфекцию.

Ревматоидный перикардит, как и при ревматоидном плеврите, часто диагностируется при аутопсии. Хотя перикардиальная тампонада и констриктивный перикардит встречаются очень редко, это может привести к гемодинамическому компромиссу, требующему вмешательства. Болезни узлов в системе проводимости могут вызывать атриовентрикулярный блок. Гранулематозная болезнь сердечных клапанов может привести к клапанной недостаточности.

2. Синдром Стилла у взрослых представляет собой серонегативный вариант РА и проявляется наряду с суставным синдромом и миалгиями высокой лихорадкой (до 390С) макулопапулезной сыпью, нейтрофильным лейкоцитозом, лимфоаденопатией, спленомегалией. Нередко у этих больных предполагают наличие инфекции (в частности, септического процесса) и назначают антибактериальную терапию, не дающую эффекта.

Проявления включают почечный васкулит, гломерулонефрит и у пациентов с устойчивым воспалением вторичный почечный амилоидоз. Скорее, диагноз делается путем распознавания признаков признаков и симптомов. Критерии классификации, перечисленные в разделе, полезны для классификации пациентов с целью проведения клинических исследований, но они могут не четко устанавливать диагноз у любого отдельного пациента.

Артроцентез не является диагностическим, но полезен для исключения инфекции. Рентгенографические изменения включают периартикулярную остеопению, потерю космического пространства и эрозию. Тщательная история и осмотр часто полезны при дифференциальном диагнозе у отдельного пациента.

Серонегативные артриты. При отсутствии ревматоидного фактора в крови следует иметь в виду группу так называемых спондилоартропатий, основными признаками которых являются следующие: отсутствие ревматоидного фактора в крови (серонегативность); асимметричный неэрозивный полиартрит (часто суставов нижних конечностей); наличие сакроилеита, манифестируемого клинически или выявляемого только рентгенологически; частое наличие спондилита с поражением задних межпозвоночных суставов; вовлечение синхондрозов (хрящевые соединения между костями), особенно в позвоночных телах и дисках, лонного симфиза, рукоятки и тела грудины; наличие внесуставных проявлений (поражение глаз, кожи и слизистых, сердечно-сосудистой системы, кишечника); ассоциация с антигеном В27 системы HLA.

3. Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева) - хроническое воспаление суставов с преимущественным поражением суставов позвоночника, ограничением его подвижности за счет анкилозирования, образования синдесмофитов и кальцификации спинальных связок. Заболевают молодые мужчины, носители антигена В 27 системы HLA (у 90% больных болезнью Бехтерева выявляется данный антиген при наличии его в общей популяции лишь у 7-10%). Различают несколько клинических форм заболевания: центральную форму с поражением только всего позвоночника или некоторых его отделов; ризомелическую с поражением позвоночника и коренных (am...rhiso - корень) суставов (плечевых и тазобедренных); периферическую форму с поражением позвоночника и периферических суставов; скандинавскую - поражение позвоночника и мелких суставов кистей и стоп. Основные трудности дифференциальной диагностики суставного синдрома возникают при периферической форме, тем более что поражение периферических суставов может возникать до появления симптомов спондилита и сакроилеита. Суставной синдром проявляется подострым несимметричным моно- или олигоартритом с поражением суставов нижних конечностей. Артрит обычно нестойкий, но может рецидивировать и редко принимает хроническое течение. В редких случаях поражения мелких суставов кистей и стоп (скандинавский вариант) возникают трудности дифференциальной диагностики с РА. Обязательным признаком заболевания является наличие двустороннего сакроилеита. Внесуставные проявления при болезни Бехтерева включают поражение глаз (ириты, иридоциклиты), аортиты, амилоидоз почек.

4. Псориатический артрит (ПА) - самостоятельная нозологическая форма воспалительного заболевания суставов у больных псориазом (встречается у 5-7% больных псориазом). У большинства больных поражение суставов возникает одновременно с псориазом, но в ряде случаев предшествует развитию кожных проявлений. Суставной синдром может проявляться асимметричным моно- или олигоартритом преимущественно крупных суставов (коленных, голеностопных), поражением дистальных межфаланговых суставов кистей. Характерно “осевое” поражение дистального, проксимального и пястно-фалангового сустава одного и того же пальца вплоть до развития анкилозов (см. рис. 5 миниатласа). Сакроилеит чаще односторонний, выявляется рентгенологически. Спондилоартрит при ПА напоминает таковой при болезни Бехтерева. В крови повышено содержание мочевой кислоты, что в отдельных случаях требует дифференциальной диагностики с подагрой. Наряду с кожными поражениями при ПА могут наблюдаться поражение глаз (конъюнктивиты) и язвенные поражения слизистых оболочек рта и гениталий (трудности дифференциальной диагностики с болезнью Рейтера). Хронические моно- и олигоартриты, а также полиартритический характер суставного синдрома без вовлечения дистальных межфаланговых суставов напоминают РА.

5. Болезнь Рейтера (БР) - воспалительное поражение суставов, связанное с урогенитальной (хламидии, уреаплазма) или кишечной (сальмонеллы, шигеллы, иерсинии) инфекцией, проявляющееся в классическом варианте триадой - артрит, конъюнктивит, уретрит (у женщин- цистит, вагинит, цервицит). Заболевают чаще молодые мужчины. Суставной синдром характеризуется асимметричным острым (подострым) полиартритом, (реже олигоартритом) с преимущественным поражением суставов нижних конечностей (коленные, голеностопные, межфаланговые суставы стоп). Поражение крестцово-подвздошного сочленения (сакроилеит) носит обычно односторонний характер и выявляется лишь при рентгенологическом исследовании. Наряду с уретритом и конъюнктивитом при БР возможны поражения кожи (ладонная и подошвенная кератодермия, псориазоподобные высыпания), слизистых (баланит, проктит, стоматит), миокарда (нарушение проводимости). Характерным клиническим признаком являются тендиниты, бурситы нижних конечностей (ахилобурситы, подпяточные бурситы и др.), что позволяет заподозрить БР у молодых мужчин даже при отсутствии других внесуставных признаков. Наибольшие диагностические трудности возникают при кратковременных или нерезко выраженных уретритах и конъюнктивитах. Суставной синдром обычно проходит бесследно в течение нескольких месяцев, однако возможны рецидивы заболевания и в редких случаях его хронизация. БР ассоциируется с наличием антигена В 27 системы HLA. Важное диагностическое значение в распознавании БР имеет верификация инфекции с помощью микробиологического исследования различных биологических секретов (моча, простатический сок, слизь цервикального канала, синовиальная жидкость и др.), в том числе и с использованием цепной полимеразной реакции.

Общепринято включение в группу спондилоартропатий следующих заболеваний: анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева); болезнь Рейтера; псориатический артрит; артриты, ассоциированные с заболеваниями кишечника.

В табл. 1 представлена дифференциальная диагностика серонегативных артритов.

Таблица 1. Дифференциальный диагноз при серонегативных артритах

Заболевание

возраст, лет

Периферические суставы

Поражение позвоночника

Сакроилеит

Внесуставные проявления

Другие признаки

локализация

варианты артрита

Анкилозирующий спондилоартрит

Коренные суставы (плечевые, тазовые) и нижних конечностей

Подострый моно-, олигоартрит

Спондилоартрит, синдесмофиты, оссификация связок

Двусторонний

Иридоциклит ирит, аортит, амилоидоз почек

Антиген В27

Болезнь Рейтера

Суставы нижних конечностей Ахиллобурсит

Острый полиартрит, редко – хронический моно-, олигоартрит

Асимметричные синдесмофиты

Односторонний

Уретрит, простатит, конъюнктивит, подошвенная кератодермия

Антиген B27 хламидии в исследуемых материалах

Псориатический артрит

20-50 (у 5-7% больных псориазом)

Чаще жен.

Дистальные Межфаланговые Суставы, суставы нижних конечностей “Осевые” поражения суставов одного пальца

Хронический асимметрический моно-, олигоартрит, артрит дистальных межфаланговых суставов

Несимметричные синдесмофиты, паравертебраль- ная оссификация

Односторонний (рентгенологи)

Поражение кожи и ногтей, конъюнктивит, стоматит, нефропатия

гипер- урикемия

Артриты, ассоциированные с заболеваниями кишечника*

Чаще жен.

Чаще крупные

Острый моно-, олигоартрит

Предшествует кишечным проявлениям

Односторонний

Кишечная симптоматика, увеит, узловая эритема

Связь с обострением основного заболевания

Синдром Бехчета

Чаще молодой

муж. и жен.

Коленные, голеностопные, лучезапястные

Острый асимметричный моно-, олигоартрит

Нехарактерно

Нехарактерно

Болезненные язвы слизистой рта и гениталий, увеит менингоэнцефалит

Антитела к клеткам слизистых оболочек

* - Наиболее часто суставной синдром наблюдается при неспецифическом язвенном колите, болезни Крона (терминальный илеит), болезни Уипла (кишечная липодистрофия).

6. Остеоартроз (ОА) - хроническое заболевание суставов, характеризующееся дегенерацией суставного хряща, структурными нарушениями субхондральной кости и вторичным воспалением синовиальной оболочки. Заболевание обычно развивается у женщин пожилого возраста с избыточной массой тела, нередко сочетается с хронической венозной недостаточностью. Различают первичный (идиопатический) ОА, в возникновении которого установлена роль генетических факторов (мутации гена коллагена II) и вторичный ОА, развивающийся на фоне различных заболеваний опорно-двигательного аппарата (травмы, РА), эндокринной и нервной систем, нарушений метаболизма (подагра и псевдоподагра), врожденных соединительнотканных дисплазий. В зависимости от локализации выделяют две клинические формы заболевания - локальный ОА (моно- и олигоартроз) и генерализованный (полиосеоартроз) с поражением трех суставов и более. Локальные формы проявляются поражением главным образом коленных, тазобедренных, реже - голеностопных суставов. При полиостеоартрозе поражаются преимущественно дистальные (узелки Гебердена) и проксимальные (узелки Бушара) межфаланговые суставы (см. рис. 7 миниатласа).

Основные диагностические трудности возникают при развитии в пораженных суставах воспалительного процесса (вторичного синовита). Чаще всего синовит возникает в коленных суставах (см. рис. 8 миниатласа), а также в проксимальных и дистальных межфаланговых суставах. В связи с этим ОА включается в круг диагностического поиска у больных как хроническим моно- и олигоартритом, так и при наличии хронического полиартрита. Дифференциальный диагноз при ОА приходится проводить с ранними стадиями РА, ПА (при поражении суставов пальцев), подагрическим артритом, туберкулезным поражением суставов (при хронических моноартритах, в частности коленного сустава). Диагностика ОА и его разграничение с другими ревматическими заболеваниями базируется главным образом на клинической симптоматике (боль механического ритма, скованность, хруст при движении, узелки Гебердена и Бушара), данных рентгенологического исследования суставов (сужение суставной щели, субхондральный склероз, остеофитоз), наличии факторов риска (возраст, избыточная масса тела, генетическая предрасположенность, фоновые заболевания и др.).

7. Инфекционные артриты (ИА) - одно из распространенных поражений суставов, возникающее на фоне инфекций, разнообразных по характеру возбудителя (бактерии, вирусы, микобактерии), локализации (мочеполовые, носоглоточные, кишечные), течению (острые или хронические). Условно различают артриты, вызванные непосредственным попаданием микроорганизма в сустав и выявляемого в синовиальной жидкости или в тканях сустава (собственно инфекционные артриты), и так называемые реактивные артриты, обусловленные иммунологически опосредованной реакцией суставов на инфекцию при отсутствии возбудителя в самом суставе. Условность такого разделения постулируется тем, что при проведении более совершенных методов исследования (иммунофлуоресценция с использованием моноклональных антител) в тканях суставов удается обнаружить микробные антигены. Это имеет принципиальное значение не только для верификации диагноза, но и при выборе программы лечения больных различными формами ИА.

Суставной синдром может наблюдаться наряду с другими проявлениями имеющегося у больного инфекционно-воспалительного процесса (пневмония, сепсис, менингит и др.) в разгар заболевания, что обычно не вызывает трудностей в распознавании природы поражения суставов. Основные диагностические проблемы возникают в тех ситуациях, когда проявления инфекции стерты или клиническая симптоматика вообще отсутствует, а основным или единственным проявлением инфекционного процесса является развившийся артрит.

В большинстве случаев ИА протекают по типу острого моно- или олигоартрита, не прогрессируют, проходят бесследно, как правило, не приводят к деформации. Возможно рецидивирующее течение, а в ряде случаев заболевание протекает по типу хронического артрита (хламидийные артриты).

Подозрение на ИА возникает обычно при анализе клинической ситуации (хронологическая связь с перенесенной инфекцией, наличие активного инфекционного очага и др.). Однако верификация инфекционной природы артрита требует тщательного микробиологического исследования различных биологических материалов (кровь, моча, секреты, синовиальная жидкость).

В зависимости от этиологического инфекционного агента возникающие артропатии имеют некоторые особенности, что может быть диагностическим ориентиром, позволяющим заподозрить ту или иную форму ИА.

Острые септические (гнойные) артриты возникают обычно при бактериемии у больных пневмонией, инфекционным эндокардитом, менингитом и некоторыми другими инфекциями. Возможно инфицирование суставов при проведении внутрисуставных диагностических и лечебных манипуляций. Наиболее частыми возбудителями являются стафилококки, стрептококки, реже - грамотрицательные микроорганизмы, которые легко обнаруживаются в суставных тканях или синовиальной жидкости.

8. Туберкулезный артрит возникает при гематогенном проникновении микобактерий из первичного туберкулезного очага (обычно в легком). Чаще всего поражаются крупные суставы (коленный, тазобедренный, голеностопные). Заболевание протекает по типу хронического моноартрита (синовита). Особые трудности в дифференциальной диагностике возникают при туберкулезном синовите, который характеризуется преимущественным поражением синовиальной оболочки при наличии небольшого поверхностного первичного костного очага. Диагностика последнего требует квалифицированного (по данным морфологического исследования, первичные поражения обнаруживают почти у 80% больных). Клинически туберкулезные синовиты проявляются наличием выпота в коленном суставе, утолщением синовиальной оболочки и отличаются упорством течения. Дифференциальный диагноз наиболее часто проводится с другими инфекционными артритами, реактивными синовитами при остеоартрозе, синовитами неясной этиологии (интермиттирующий гидроартроз, ворсинчатый синовит). Важное диагностическое значение в неясных ситуациях приобретают исследование синовиальной жидкости с поиском в ней микобактерий (в том числе и методом цепной полимеразной реакции), артроскопия, биопсия синовиальной оболочки. Суставной синдром при туберкулезе может носить параспецифический характер (туберкулезный ревматизм Понсе) и проявляться артралгиями, полиартритом (реже моноартритом). Туберкулезные бугорки и микобактерии в ткани сустава при этой форме отсутствуют. Обычно параспецифический артрит свидетельствует о наличии активного туберкулезного процесса (легкие, лимфоузлы, гениталии).

9. Ревматический полиартрит (ревматическая лихорадка) представляет собой одну из форм реактивного ИА, в основе которого лежит острая стрептококковая инфекция b-гемолитическим стрептококком группы А у предрасположенных лиц, обычно у детей и подростков. Суставной синдром характеризуется острым полиартритом с поражением коленных, локтевых, голеностопных, лучезапястных суставов, кратковременным течением, хорошим ответом на салицилаты и другие нестероидные противовоспалительные препараты. Полиартрит может носить мигрирующий характер. Среди внесуставных проявлений отмечаются признаки поражения сердца (ревматический кардит), нервной системы (ревматическая хорея), ревматические узелки (плотные, безболезненные малоподвижные узелки в подкожной клетчатке, фасциях, апоневрозах, суставных сумках).

10. Гонококковый артрит чаще возникает у женщин в связи с более поздней диагностикой и отсутствием лечения гонококковой инфекции у них из-за стертости клинической картины по сравнению с мужчинами. Как правило, имеет место моно- или олигоартрит, в дебюте суставного синдрома возможно развитие полиартрита. Гонококковый артрит обычно сопровождается высокой лихорадкой, ознобами, лейкоцитозом. Кожные поражения в виде периартикулярных пустул могут быть ключом к диагностике гонококкового артрита (см. рис. 2 миниатласа). В синовиальной жидкости гонококки могут быть выявлены при использовании специальной среды для их культивирования. Наибольшие трудности возникают при дифференциальной диагностике с болезнью Рейтера (обычно у мужчин - наличие конъюнктивита, подошвенной кератодермии, признаки сакроилеита).

11. Лайм-артрит, или лаймская болезнь (название местности в США, где заболевание было впервые выявлено) вызывается боррелией (из рода спирохет), переносимой при укусе иксодовыми клещами. Клиническая картина характеризуется острым, нередко рецидивирующим моно- или олигоартритом в сочетании с мигрирующей эритемой в виде пятна или папулы, неврологической симптоматикой (менингоэнцефалит), миоперикардитом. Диагноз верифицируется при выделении культуры спирохеты. Чаще обнаруживают IgG-антитела к спирохете.

Острые артриты могут возникать на фоне различных вирусных инфекций (вирусный гепатит, инфекционный мононуклеоз, краснуха, паротит), иногда до развития клинических симптомов инфекционного заболевания.

12. Подагрический артрит является одним из проявлений подагры - хронического заболевания, связанного с нарушением обмена мочевой кислоты и отложением ее кристаллов в тканях. Заболевают главным образом мужчины в возрасте после 40 лет, хотя первые приступы подагрического артрита могут наблюдаться в любом возрасте. Различают первичную подагру (генетически обусловленную) и вторичную, связанную с почечной недостаточностью, миелопролиферативными заболеваниями, псориазом, на фоне лечения противоопухолевыми препаратами, при применении некоторых медикаментов (салицилаты, никотиновая кислота, тиазидовые диуретики и др.). Суставной синдром при подагре проявляется в виде острого артрита (чаще всего моноартрит I плюснефалангового сустава (см. рис. 1 миниатласа), реже мигрирующий полиартрит, напоминающий ревматический) или по типу хронического полиартрита с частыми обострениями, развитием деструкции хряща и суставных поверхностей, деформацией суставов и их функциональными нарушениями. Острые приступы сопровождаются высокой лихорадкой, ознобом, лейкоцитозом. При хроническом подагрическом артрите суставов кистей возникают трудности дифференциальной диагностики с РА. Среди внесуставных проявлений подагры наиболее характерным является наличие подкожных подагрических плотных узлов (тофусов) в области ушных раковин, суставов (локтевые, мелкие суставы кистей, сухожилия тыла кисти, пяточные сухожилия), реже на склерах и веках. Обнаружение тофусов при неясных суставных синдромах является ориентиром для включения подагрического артрита в круг диагностического поиска и проведения соответствующего обследования. Наряду с тофусами маркерами подагры могут быть мочекислый (уратный) диатез, интерстициальный нефрит с постепенным развитием почечной недостаточности, артериальная гипертония. изменения в суставах (сужение суставной щели, эрозии, округлые костные дефекты в эпифизах в виде “пробойников”) обнаруживаются лишь через несколько лет от начала заболевания.

13. Пирофосфатная артропатия (псевдоподагра) характеризуется множественным обызвествлением суставного хряща и околосуставных тканей вследствие отложения в них микрокристаллов пирофосфата кальция. Заболевание проявляется острыми приступами артрита, напоминающего подагрический (псевдоподагрический приступ), или развитием хронической артропатии. Частота пирофосфатной артропатии составляет около 5% среди взрослого населения и увеличивается с возрастом. При остром артрите чаще всего поражается коленный сустав, реже - другие суставы (крупные и мелкие). Приступ сопровождается лихорадкой, ознобом. Артрит продолжается от нескольких дней до нескольких недель, проходит бесследно, но может рецидивировать. Хроническая пирофосфатная артропатия протекает чаще всего с поражением коленных суставов, однако могут вовлекаться лучезапястные, пястно-фаланговые, плечевые, локтевые суставы, а также позвоночник. Клинически проявляется длительными болями, небольшой припухлостью и дефигурацией суставов, по характеру и течению напоминает остеоартроз. Диагностика пирофосфатной артропатии базируется на выявлении кальцификации суставного хряща на рентгенограммах и микрокристаллов пирофосфата кальция в синовиальной жидкости или синовиальной оболочке.

Таблица 2. Дифференциальный диагноз РА и некоторых воспалительных, дегенеративных и метаболических артропатий

Заболевание

Возраст, пол

Характер поражения суставов

Преимуществен- ная локализация

Внесуставные проявления

Рентгенологи- ческие признаки

Лабораторные признаки

Течение

Информативный Диагност. Метод

Средний, чаще жен.

Подострый симметричн.

II - III пястно- фаланговые суставы

Ревматоидные узелки, лихорадка, серозиты

Эрозии, околосуставной остеопороз

Ревматоидный фактор

Прогрес- сирующее

Ревматоидный фактор, исследование СЖ

Молодой и средний, муж.и жен.

Подострый несиммет- ричный

Крупные суставы нижних конечностей

Признаки инфекции

Эпифизарный остеопороз, эрозивно- деструктивный процесс

Признаки воспаления

Возможны рецидивы, редко - хронизация

Микробио- логическое исследование секретов СЖ

Средний, чаще муж.

Острые приступы

1-й плюсне- фаланговый, реже - другие

Тофусы, лихорадка, нефропатия

Сужение суставной щели, дефекты в эпифизах (“Пробойники”), эрозии

Гиперурикемия, гиперурикозурия

Рецидиви- рующее, хроническое

Мочевая кислота в крови

Псевдо- подагра

Средний, пожилой, муж. и жен.

Острый моноартрит

Коленные

Нехарактерны

Кальцификация хряща

Кристаллы пирофосфата

Острые приступы, хронический моноартрит

Рентгенография суставов

Остеоартроз

Пожилой, чаще жен.

Крупные суставы, узелки Гебердена и Бушара

Нехарактерны, избыточная масса тела

Сужение суставной щели, субхондральный склероз, остеофиты

Нехарактерны

Хроническое

Ревмати- ческий полиартрит

Дети, подростки, муж. и жен.

Острый полиартрит

Кардит, хорея, кольцевая эритема

Нехарактерны

Высокий титр АСЛО

Преходящий артрит

Примечание. СЖ - синовиальная жидкость; АСЛО - антистрептолизин - О.

Таблица 3. Синовиальная жидкость при различных заболеваниях (Harrison, 1983)

Заболевание

Внешний вид, цвет

Фибриновый сгусток

Муциновый сгусток

Число лейкоцитов в мм3

Нейтрофилы (%)

Сахар (% от содержания в крови)

Микроскопия

Прозрачная, Соломенный цвет

Отсутствует

Остеоартроз

Слегка мутная

Постравма- тический артрит

Соломенный цвет Геморрагический ксантохромный

Ревматоидный артрит

Ревматоидный фактор “рагоциты”

Другие воспаления

Острый подагрический (псевдоподагри- ческий) артрит

Кристаллы мочевой кислоты или пирофосфатов

Септический артрит

Очень мутная, гнойная

10 000-100 000 или выше

Наличие кокковой флоры

Туберкулезный артрит

Различное количество

Микобактерии



Сокращения: РА - ревматоидный артрит; РЧА - ревматический артрит; ПА - псориатический артрит; БР - болезнь Рейтера; АС - анкилозирующий спондилоартрит; ААК - артрит, ассоциированный с заболеваниями кишечника; ИА - инфекционный артрит; ОА - остеоартроз; ПД - подагра; ПСП - псевдоподагра; СБ - синдром Бехчета; СC - синдром Стилла; СКВ - системная красная волчанка; СС - системная склеродермия; ТА - туберкулезный артрит; СЖ - синовиальная жидкость; РФ - ревматоидный фактор; ГВ - геморрагический васкулит; ГФ - гемофилия

Суставной синдром

Суставной синдром - практически универсальное проявление ревматических заболеваний; его дифференциальный диагноз лежит в основе определения нозологической формы, а значит, служит обоснованием выбора терапевтического подхода . В развернутых стадиях заболевания, когда налицо органические изменения органов и тканей, диагностическая проблема значительно упрощается. Серьезный анализ требуется в дебюте, часто представленном исключительно артралгиями.

Обследование больных , жалующихся на артралгии, имеет целью выявить, какие именно структуры костно-мышечной системы являются источником боли или дисфункции.

Суставы состоят из :
поверхностей суставного хряща;
кости;
связок;
синовиальной оболочки.

Суставной хрящ , которым представлена суставная щель является прозрачным для рентгеновских лучей и степень деструкции его можно оценить рентгенологически путем измерения расстояния между двумя костными поверхностями. Хрящ отличается от кости более эластичным составом, имеет меньший коэффициент трения и, что самое важное, не обладает восстановительными способностями кости. Следовательно, нужно рассматривать повреждение хряща как необратимый процесс. Дефект или потеря хряща может происходить двумя путями : (1) механическая абразия, как это бывает при остеоартрозе; (2) эрозирование как следствие воспалительного синовита при ревматоидном артрите или других ревматических заболеваниях.

Синовия распространяется между костно-хрящевыми границами с обеих сторон, в норме она не покрывает суставный хрящ. Поверхность ее представлена одним или двумя слоями синовиоцитов, способных к морфологической адаптации, отражающей функцию, выполняемую клеткой в данный момент, - синтетическую либо фагоцитарную. Гистологическая картина начальной стадии воспалительного синовита сходна при большинстве заболеваний.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИМИ ПРИЗНАКАМИ ХРОНИЧЕСКОГО ПЕРСИСТИРУЮЩЕГО СИНОВИТА ЯВЛЯЮТСЯ :
(1) утрата хряща;
(2) узурация кости, примыкающей к местам истончения хрящевых пластинок;
(3) отсутствие признаков остеофитов. По мере прогрессирования заболевания уменьшается васкуляризация синовии (по сравнению с более ранними стадиями).

ХАРАКТЕРИСТИКИ ДЕГЕНЕРАТИВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ СУСТАВОВ :
(1) отсутствие синовита (этим объясняется низкая эффективность противовоспалительных препаратов при данном заболевании);
(2) дефект хряща локализуется в местах механических повреждений (нередко наблюдается соседство практически нормального хряща с участками, где хрящ совершенно изношен);
(3) появление остеофитов по соседству с участками хрящевых дефектов.

Так как хрящ не обладает регенеративной способностью, однажды возникший симптомокомплекс (при дегенеративном поражении сустава/ов) имеет тенденцию к прогрессированию. Однако в случаях обычных бытовых нагрузок хрящ изнашивается очень постепенно и ухудшение нарастает исподволь, годами. Симптомы же синовита сохраняются в покое и лишь акцентируются при нагрузке.

УТРЕННЯЯ СКОВАННОСТЬ , характерная для системных заболеваний, продолжается обычно не менее двух часов. Этот симптом связывают с физиологическим падением уровня кортикостероидов в крови в предутренние часы и с аккумуляцией цитокинов из воспалительной жидкости во время сна. Утренняя скованность при остеоартрозах скоропреходяща, длится не более 20 минут и не совпадает с объективными симптомами. Длительность утренней скованности при системных ревматических заболеваниях находится в прямой зависимости от выраженности воспалительных реакций (обычно не менее двух часов).

Синовит представляет собой проявление системных заболеваний (за исключением подагры), у больных выявляются признаки генерализованного процесса. Остеопороз, напротив, формируется из-за местных механических воздействий и, естественно, не сопровождается системностью.

Как только дегенеративное поражение сустава начинает проявляться клинически, типичные его признаки можно обнаружить и на рентгенограмме. В то же время начальные стадии синовита рентгенонегативны. Узурация костей видна лишь при далеко зашедшем процессе.

ПРИ ФИЗИКАЛЬНОМ ОБСЛЕДОВАНИИ суставов необходимо принимать во внимание три параметра :
(1) болезненность (чувствительность);
(2) припухлость;
(3) подвижность.

Для синовитов характерна болезненность (чувствительность) на всем протяжении сустава. Если боль локализуется лишь в определенном участке (точке) сустава, следует думать о местной, локальной причине ее возникновения, такой как бурсит, тендовагинит или перелом. Костная крепитация и образование остеофитов есть кардинальная черта дегенеративного заболевания суставов. Тогда как выпот и утолщение синовии типичны для синовита. Важно помнить, что припухание мягких тканей не обнаруживается при физикальном обследовании осевых суставов и редко выявляется в проксимальных суставах, таких как плечевой или бедренный. В дополнение к протоколу изучения амплитуды движения можно отметить, есть ли значительная разница между пассивным и активным объемом движения. Такая разница указывает на то, что поражение связано с мышечной слабостью, разрывом сухожилия или неврологической патологией, но не с костной блокадой.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ СУСТАВНОГО СИНДРОМА ПРИ ОСТЕОАРТРОЗЕ И СИСТЕМНЫХ СИНОВИТАХ

СУСТАВНОЙ СИНДРОМ ПРИ ОСТЕОАРТРОЗЕ :
субъективные симптомы
симптоматика только при нагрузке
противовоспалительные средства малоэффективны
постепенно прогрессирующее ухудшение
нет признаков острого воспаления
нет системных проявлений
нет утренней скованности
объективные симптомы
преимущественное поражение суставов, испытывающих нагрузку весом
хруст и гипертрофия костей
рентгенологические признаки локального дефекта хряща гиперостозов
лечение
хирургическое

СУСТАВНОЙ СИНДРОМ ПРИ СИСТЕМНЫХ СИНОВИТАХ :
субъективные симптомы
симптоматика имеется и в покое
помогает противовоспалительная терапия
течение в виде атак
обострения в виде вспышек
системность
утренняя скованность
объективные симптомы
преимущественное поражение локтей, кистей, пястно-фаланговых суставов
отек мягких тканей
рентгенологические признаки могут отсутствовать; характерны диффузная утрата хряща и отсутствие новых костных разрастаний
лечение
медикаментозное

Остеоартроз поражает почти исключительно суставы, испытывающие весовую нагрузку (тазобедренный, коленный, первый плюснефаланговый). Синовиты обычно развиваются в ненагруженных весом суставах верхних конечностей.

При многих системных заболеваниях диагноз становится очевидным только через несколько месяцев, когда формируется классический симптомокомплекс. На ранних стадиях всегда возникают значительные диагностические трудности. Однако существуют определенные характерные варианты дебютов.

ХАРАКТЕРНЫЕ ВАРИАНТЫ ДЕБЮТОВ СИСТЕМНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ :
острый моноартрит - чаще всего встречается при септических поражениях и синовитах, при микрокристаллических артритах;
мигрирующий артрит – отражает ситуацию, когда в первоначально пораженном суставе воспаление полностью стихает и процесс возобновляется в следующих; это вариант встречается довольно редко и характерен для ревматизма и гонококкового артрита;
интермитирующий артрит - вспышки артрита после продолжительного периода ремиссии встречаются при подагре, спондилите, псориатическом артрите и артритах, связанных с кишечной инфекцией;
распространяющийся артрит (наиболее неспецифичен) - при сохраняющемся воспалении в первоначально пораженном суставе в процесс вовлекаются все новые суставы.

При постановке диагноза очень важно учитывать данные семейного анамнеза , например сведения о наличии в семье узелков Гебердена, подагры, спондилита, системной красной волчанки, гемохроматоза. Полиартроз, как правило, носит семейный характер и обусловлен генетической неполноценностью хряща и связочного аппарата.

АНАЛИЗ ВОВЛЕЧЕНИЯ В ПРОЦЕСС КОНКРЕТНОГО СУСТАВА может быть очень важен, так как некоторые суставы никогда не поражаются при определенных заболеваниях и, наоборот, для многих нозологий есть типичные локализации.

Височно-нижнечелюстной сустав , например, часто вовлекается в процесс при ревматоидном артрите, но никогда не поражается при подагре. Шейный отдел позвоночника часто бывает поражен при ревматоидном артрите, спондиллоартрите и остеоартрозах, но никогда при гонококковом артрите или подагре. Суставы гортани поражаются в трети всех случаев ревматоидного артрита и крайне редко при других типах воспалительных поражений суставов. Характерные симптомы воспаления суставов гортани - боли в горле, локализованные в области гортани и сопровождающиеся изменением голоса. Оба признака могут быть выражены только в течение нескольких часов утром.

СУСТАВНЫЕ ИСКЛЮЧЕНИЯ Некоторые суставы никогда не поражаются в дебюте ревматоидного артрита. Это так называемые суставные исключения - дистальные межфаланговые, пястнофаланговый сустав большого пальца, проксимальный межфаланговый пятого пальца кисти.

Изучение области олекранона часто бывает очень плодотворным при оценке ревматических заболеваний, так как здесь чаще всего локализуются ревматоидные узелки, подагрические тофи или псориатические бляшки. Ревматоидные узелки часто также располагаются в области подвздошных костей, на ушах, вдоль позвоночника и при физикальном обследовании могут быть неотличимы от тофи. Однако ревматоидные узелки могут определяться уже на ранних этапах заболевания, весьма характерны для первоначальной вспышки и имеют обыкновение уменьшаться в размерах с течением времени. Тофусы же нередко возникают раньше чем через несколько лет после того, как пациенту поставлен клинически явный диагноз. Иногда для проведения специфической диагностики требуется биопсия узелка или аспирация содержимого тофуса для идентификации кристаллов. Подагра четко диагностируется при выявлении кристаллов мочевой кислоты в синовиальной жидкости, аспирированной из воспаленного сустава. Уровень мочевой кислоты в сыворотке может указать лишь на предрасположенность к подагре.

ПРИ ПРОВЕДЕНИИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ СЛЕДУЕТ ПОМНИТЬ :
(1) остеопороз неспецифичен и часто является следствием неподвижности, связанной с болью;
(2) сужение суставной щели свидетельствует о потере хряща;
(3) новые костные разрастания указывают на остеосклероз, являются признаком остеофитов и отсутствия синовита;
(4) отек мягких тканей лучше всего диагностируется при физикальном обследовании.

ВАЖНО ПОМНИТЬ , что рентгенологическое исследование демонстрирует состояние костей, а не хряща или синовиальной оболочки и, так как разрушение хряща требует времени, обычно рентгенологическая картина отстает от клинической на несколько недель. Более специфическая информация появляется через три-четыре года, когда возникает эрозирование (узурация) суставного хряща грануляционной соединительной тканью - паннусом.


Top