Пульпит постоянных зубов. Пульпит зуба: этапы лечения и удаления нерва в зубе

Боль в зубе заслуженно считается одной из наиболее сильных и изматывающих. Ее очень сложно игнорировать, и далеко не каждое лекарство способно с ней справиться. Кроме того воспалительный процесс, локализованный в зубе, при отсутствии правильной и своевременной терапии может сильно осложняться. И в результате визит к стоматологу все равно станет неизбежным. Темой нашего сегодняшнего разговора станет лечение пульпита постоянных, несформированных и временных зубов.

Пульпит временных зубов

На сегодняшний день многие родители пребывают в уверенности, что в лечении временных молочных зубов нет необходимости, ведь они все равно выпадут. Но такая точка зрения является на сто процентов ошибочной, ведь при отсутствии адекватной терапии кариес может осложняться пульпитом зубов, и такое состояние способно доставить крохе много мучений. Поэтому читателям «Популярно о здоровье» нужно внимательно следить за состоянием молочных зубов деток и своевременно проводить их лечение.

Под пульпитом подразумевают острое воспаление, затрагивающее те мягкие ткани и сосудисто-нервные образования, которые заполняют зубную полость. Существует несколько основных подходов к его терапии. Так, детские стоматологи многих бюджетных организаций отдают предпочтение допотопному методу девитальной ампутации, когда на вскрытый нерв ставят мышьяковистую пасту либо девитализирующую пасту, в составе которой нет мышьяка. При таком способе терапии нет необходимости воздействовать инструментами на каналы молочных зубов, что считается в некоторой степени щадящим для детской психики. Во второе посещение врача, медик закачивает в молочный зуб резорцин-формалиновую смесь, а затем и пасту.

Благодаря этому инфицированная и «убитая» пульпа мумифицируется, что в свою очередь предупреждает ее разложение. Далее на временный зуб устанавливают постоянную пломбу.

Однако применение девитализирующей пасты или мышьяковистой пасты имеет ряд минусов:

Пролеченный зуб через время меняет окраску, становится розовым, а иногда даже коричневым;

Паста формирует пробку в канале, из-за чего зуб не может быть пролечен повторно, если в этом возникнет необходимость;

Паста способствует спаиванию корней зуба с окружающими его «костями», что может затруднять удаление или естественное выпадение зуба.

Современные стоматологи предпочитают лечение зубов с пульпитом при помощи метода витальной либо девитальной экстирпации, устраняя нерв из канала. После каналы пломбируют пастой с противовоспалительными качествами, которая со временем способна рассасываться вместе с корнями (когда происходит смена временного зуба).

Средством выбора для корневой пломбы чаще всего становится цинкэвгеноловая паста, отличным вариантом может стать зарубежное средство – Magipex.

Некоторые стоматологи отдают предпочтение витальной ампутации при лечении пульпита временных зубов. В такой ситуации врачи устраняют лишь верхнюю (коронковую) часть нерва, устанавливая на корневую пульпу особенное лекарство. После прекращения болей на молочный зубик устанавливают постоянную пломбу.

Сохранение жизнеспособности пульпы является предпочтительным, так как пульпа поставляет к зубу питательные вещества, и он остается высокопрочным. При устранении нерва зуб, наоборот, со временем становится хрупким.

Как проводится лечение постоянных зубов с пульпитом ?

Пульпит постоянных зубов – это достаточно распространенная проблема пациентов разного возраста. Существует два основных подхода к ее терапии:

Биологический (когда сохраняется жизнеспособность пульпы);

Ампутационный (когда удаляется часть нерва);

Экстирпация (когда удаляется вся пульпа).

Выполнение биологического лечения возможно лишь при раннем обращении за медицинской помощью. В такой ситуации медики вскрывают пораженный зуб, обрабатывают пульпу антисептиком, накладывают поверх уже упомянутую выше пасту с гидроксидом кальция и устанавливают временную пломбу. После прекращения болей и медицинского (рентгенологического) контроля пломбу заменяют постоянной. Данный метод требует высокого профессионализма врача и стопроцентной стерильности.

В основном, в наших клиниках медики предпочитают полностью удалять всю пульпу, используя метод витальной экстирпации. Врачи устраняет пораженные кариесом зубные ткани, далее проникает внутрь каналов с использованием особенных тоненьких иголочек. Ими он извлекает воспаленный нерв, параллельно осуществляя обработку антисептиками. Далее врач пломбирует каналы и устанавливает постоянную пломбу.

Как проводится лечение несформированных зубов ?

Когда происходит смена временных зубов постоянными, корни прорезавшихся зубов формируются не сразу. Они начинают образовываться лишь после прорезывания зуба, и этот период может продолжаться от трех и до девяти лет. И терапия зубов с несформировавшейся корневой системой отличается от лечения постоянных сформированных зубов.

При пульпите на несформированных зубах врачи предпочитают сохранять жизнеспособность пульпы, применяя метод биологического лечения или витальной пульпотомии (когда удаляется коронковая пульпа, а корневая остается жизнеспособной). Это позволяет сохранить функциональность зуба и обеспечить дальнейшее полноценное формирование корневой системы.

Но в некоторых случаях сохранение корневой пульпы становится невозможным, поэтому проводится ее частичная ампутация или полная экстирпация. При дальнейшем лечении стоматологи заполняют корневой канал нетвердеющей пастой с гидроксидом кальция, а сверху накладывают временную пломбу. Только после того, как рентген подтверждает, что формирование корневой системы зуба завершилось, врачи удаляют пасту с гидроксидом кальция и осуществляют пломбирование с применением постоянных материалов.

При лечении пульпита зубов временных, постоянных и несформированных крайне важно не медлить, и обращаться за медицинской помощью сразу же после возникновения болей.

Как ни странно, но сегодня в народе все еще существует распространенное заблуждение о том, что пока зуб не болит, то лечить его, в общем-то, необязательно. Однако не стоит забывать, что кариес нередко протекает бессимптомно или со слабо выраженными симптомами, пока зуб не разрушится настолько глубоко, что микробная инфекция вплотную подойдет к пульповой камере зуба, а затем проникнет и в нее (то есть к так называемому зубному «нерву»).

Ниже на фото показан срез зуба с кариозной полостью, через которую инфекция проникла в пульповую камеру:

Когда возникает острая пульсирующая боль в зубе, то это уже явный сигнал к незамедлительному лечению, свидетельствующий в большинстве случаев о развитии пульпита. Но весьма странно, что даже в этом случае некоторые люди сознательно решают перетерпеть боли в надежде, что они пройдут, что все самой собой как-то «рассосется», и пытаются отложить лечение пульпита на неопределенное время.

В ряде случаев это происходит по вполне простым причинам: не все люди знают, что такое пульпит и тем более – о том, как его лечат (и уж тем более их не мучают опасения о возможных осложнениях, иначе сразу бы побежали в клинику). Следуя выражению «осведомлен – значит, вооружен», каждый человек должен иметь хотя бы общее представление о пульпите и его лечении, хотя для того, чтобы сохранить свои зубы в критических ситуациях.

Зачем нужно лечить пульпит?

Представим себе человека, которому карьера, постоянная нехватка времени или иная причина дает, казалось бы, резонный повод не спешить с лечением пульпита, несмотря на регулярные и сильные боли в зубе. На выручку приходят такие средства как , Нурофен, Кеторолак, Баралгин, и другие, относящиеся к обезболивающим препаратам.

Тут важно понимать, что даже если боль утихла, то огромное количество бактерий продолжают находиться в пульповой камере зуба и ведут свою разрушительную работу. Внутри зуба постепенно происходят необратимые изменения, приводящие рано или поздно к гибели «нерва» с образованием гноя в корневых каналах.

Когда гной выходит за пределы корня в сторону десны, то возникает «флюс». На деле это может выражаться далеко не только в легкой припухлости щеки, иногда лицо может буквально раздувать с сильным нарушением симметрии. В тяжелых случаях речь может идти не только о сохранении зуба, но также может развиваться угрожающее жизни человека разлитое гнойное воспаление – флегмона. И это лишь часть возможных проблем, в действительности вариантов серьезных осложнений значительно больше, включая поражение костных тканей челюсти, заражение крови и т.д.

На фотографии показана флегмона – грозное осложнение пульпита:

Чтобы предупредить осложнения пульпита очень важно вовремя начать его лечение. В некоторых клинических случаях в ходе лечения можно сохранить весь сосудисто-нервный пучок, не прибегая к его извлечению из канала, но чаще проводят ампутацию (частичное извлечение) или экстирпацию (полное удаление) пульпы.

Смысл процедуры удаления пульпы состоит в том, чтобы полностью избавить зуб от источника инфекции и избежать распространения бактерий через корни в десну. Только так можно уберечь зуб и окружающие его ткани от дополнительных проблем.

На заметку

Много лет назад существовал популярный метод лечения пульпита резорцин-формалиновым методом, который актуален в некоторых учреждениях до сих пор. Довольно часто к стоматологам обращаются люди с такими зубами – розовыми и красными, так как рано или поздно они начинают беспокоить. Вылечить в запущенной стадии (в обострении) зуб после такого лечения бывает сложно или уже невозможно. Чем раньше начать замену резорцин-формалиновой пасты и промывание канала от «инфекции», тем проще сохранить зуб от неминуемого удаления.

Классические методы и подходы к лечению пульпита

Все известные методы лечения пульпита условно можно разделить на две большие группы:

• лечение с полным сохранением живой пульпы в зубе;
• и лечение с удалением пульпы.

Последняя группа еще подразделяется на частичное (ампутация) и полное (экстирпация) извлечение пульпы.

Ниже на фото показана удаленная из зуба пульпа:

Чтобы оценить возможность применения того или иного метода и подхода к лечению пульпита, необходимо сперва разобраться, в каком состоянии находится «нерв» в зубном канале. Самый щадящий к пульпе биологический метод лечения можно применить только в том случае, если в ней нет воспаления, либо оно находится в самой начальной стадии.

Это интересно

Биологический метод лечения пульпита, помимо соблюдения строгих показаний к нему и правил асептики и антисептики (стерильности во время работы), имеет еще более 10 основных требований, начиная от молодого возраста пациента и отсутствия у него острых инфекционных заболеваний, до использования эффективного воздушно-водяного охлаждения, большого количества стерильных боров и т.д. Именно поэтому в большинстве стоматологий этот метод для лечения пульпита не применяется, так как высокие риски неудач (повторных пульпитных болей) провоцируют врачей использовать методы, направленные на полное удаление , чтобы предупредить конфликтные ситуации.

Хирургические методы лечения пульпита, как было отмечено выше, включают в себя способы частичного или полного удаления пульпы из зуба:

• если частичное удаление «нерва» (ампутационный метод лечения пульпита) проводится сразу под анестезией, то это витальная ампутация;
• если на первом этапе лечения пульпита ставится девитализирующая паста (для того, чтобы предварительно «убить нерв»), то метод носит название девитальной ампутации.

Подобным же образом экстирпация, то есть, полное удаление пульпы, подразделяется на витальную и девитальную.

На заметку

Витальная ампутация, как один из самых непростых по исполнению методов лечения пульпита, имеет также целый набор показаний и строгих требований к соблюдению необходимых условий во время процедуры. Сюда относятся: здоровый пародонт (комплекс тканей, окружающих зуб), ограничение по возрасту до 45 лет, соблюдение идеальной стерильности во время работы и другие.

Ампутация пульпы требует кропотливой работы, за которой следует постановка лекарств (мощных противовоспалительных средств). Большинство стоматологов (кроме детских), которые много лет успешно практиковали удаление всего «нерва» (экстирпацию), уже от осознания риска несоблюдения максимальной стерильности рабочего поля, когда у пациента итак во рту находятся миллионы микробов, не готовы браться за сложную и продолжительную работу по частичному удалению пульпы.

Витальная и девитальная экстирпация давно вошли в практическую стоматологию, как самые эффективные и надежные методы лечения пульпита. Существенной разницей между ними является то, что витальная экстирпация, или полное извлечение пульпы из каналов, проводится сразу и под эффективной анестезией. А девитальная экстирпация может проводиться без анестезии (хотя на практике чаще также проводится с ней), но с предварительной постановкой в ходе первого посещения специальной пасты для умерщвления «нерва».

Особое место в российской стоматологии занимает метод девитальной ампутации, который в советское время во многих стоматологических учреждениях был единственным возможным способом вылечить и сохранить зуб в условиях дефицита импортных препаратов, нехватки времени, незнания стоматологом техники поиска и обработки каналов и т.д. Данная методика удивительна по своей простоте и ложной эффективности.

Удаление только той части сосудисто-нервного пучка, который находится внутри коронки зуба с частичным или полным сохранением корневой пульпы, создает условия для продолжения развития инфекции. Несмотря на применение для корневой пульпы различных сильнодействующих растворов и паст, которые могли превратить ее в своего рода «мумию» (сухой антисептический тяж), наличие пустот в леченом канале с остатками убитой и ослабленной микрофлоры создавали все условия для возникновения на корне или корнях вялотекущего, растянутого на года воспаления с постепенным растворением костной ткани.

Необъяснимые факты

Чаще всего для превращения пульпы в «мумию» использовали и до сих пор используют в ряде стоматологий мумифицирующую резорцин-формалиновую пасту, которая уже давно запрещена во многих странах мира из-за ее раздражающего, токсического и даже возможного канцерогенного действия (то есть, способности провоцировать образование раковых клеток). Россия в этом плане является одной из немногих стран, которая до сих пор не приняла во внимание результаты исследований ученых с мировым именем.

На данном фото вы можете наблюдать, как выглядит зуб после лечения пульпита с применением резорцин-формалинового метода (девитальная ампутация):

Комбинированный метод лечения пульпита представляет собой использование, как правило, двух методов, например, извлечение всей корневой пульпы из доступных каналов (девитальная экстирпация) и частичное удаление «нерва» (девитальная ампутация) из каналов со сложной анатомией, например, сильно искривленных, либо при отломе инструмента и невозможности его извлечения. В отличие от девитальной ампутации, при комбинированном методе прогноз более благоприятный, но только в том случае, если большая часть каналов все-таки пройдена по всей длине и запломбирована надежными пломбировочными материалами.

Важные нюансы процедуры лечения

Современная стоматология и стоматологический рынок направлены на реализацию программ усовершенствования метода лечения пульпита путем витальной экстирпации – то есть, полного удаления пульпы без ее предварительного умерщвления. С каждым годом появляются новые инструменты и приборы, направленные на профилактику ошибок во время лечения и удобство работы врача-стоматолога.

Благодаря современным анестетикам и приборам для их контролируемого введения, уже не требуется ставить пасту для девитализации на вскрытый «нерв» – так называемый «мышьяк». Так как анестезия эффективна, то даже внутриканальное лечение сложных для «заморозки» нижних больших коренных зубов, связанное с извлечением пульпы из системы каналов, в настоящее время можно смело проводить в одно посещение.

Удаление пульпы проводится под местной анестезией, для чего чаще используются препараты артикаинового ряда: Убистезин, Альфакаин, Септонест, Ультракаин и др. После достижения стойкой «заморозки» зуба стоматолог проводит вначале ампутацию пульпы (бором или экскаватором), а затем – и экстирпацию, извлекая из канала сосудисто-нервный пучок сразу весь или по частям. После этого начинается самый ответственный этап лечения пульпита, когда с помощью мелких «иголочек» (римеров и файлов) врач проходит каналы по всей длине, расширяет их и попутно обрабатывает медикаментозно растворами антисептиков.

Не случайно многие ведущие стоматологи придерживаются в работе следующего принципа: не играет значимой роли, чем будет запломбирован канал, важно, насколько качественно он подготовлен. Как раз в это «качество» входит длительная и кропотливая работа по вымыванию из каналов всей «грязи»: микробов живых и мертвых, опилок с инфицированных внутренних стенок канала, примесей крови, остатков нерва из всех каналов и т.д.

Каналы зуба можно сравнить с деревом, который имеет многочисленные большие и малые ветви. С помощью «иголочек» (пульпоэкстракторов, файлов и т.д.) можно убрать нерв только из основных каналов (максимум 4-5), но тонкие веточки, уходящие от основных в толщу стенок зуба трудно очистить механически. Именно поэтому медикаментозная обработка современными антисептиками позволяет не только сделать канал стерильным, но и растворить остатки нервов в труднодоступной зоне. Для этого нужно время и достаточное количество антисептического раствора.

Это интересно

Среди самых эффективных антисептиков, применяемых в ходе лечения пульпита, до сих пор остается раствор гипохлорита натрия. Могут использоваться и 3% и 5% растворы. Удачная обработка канала заключается в аккуратной и безопасной струйной обработке из специального шприца. Профессионализм, аппаратурный контроль работы, отсутствие спешки и т.д. позволяет избежать серьезных ошибок в виде выведения раствора за пределы корня, где он может оказать сильное раздражающее действие.

Лечение каналов заканчивается их пломбированием до апекса – физиологического сужения или максимальной точки сужения.

Популярные материалы для заполнения – это замешивающиеся на приеме пасты (Эндометазон, АН Plus и т.д.) и гуттаперчевые штифты. Высокий рейтинг применения остается у методики объемного пломбирования всех ответвлений канала горячей гуттаперчей системы «Термафил». Как правило, согласно протоколу, вылечить пульпит получается в 2-3 посещения.

Фото пульпитного зуба в начале лечения и по его завершении:

Удаление пульпы с предварительным ее умерщвлением имеет те же принципы и этапы лечения при пульпите, но только во второе посещение. А в первое посещение с анестезией или без на вскрытый рог пульпы ставится небольшой кусочек пасты (мышьяковистой или безмышьяковистой).

Мышьяковистая паста ставится на 24 часа (лечение однокорневых зубов) и на 48 часов (). Из-за того, что данный вид лечения сложно контролировать, и часто пациент может явиться позже назначенного срока, нередки случаи неотложной помощи при токсическом действии мышьяка на корень зуба. Постоянные жалобы со стороны пациентов и изучение воздействия пасты на ткани, окружающие корень, привели врачей к выводу, что от использования мышьяксодержащих веществ при лечении пульпита лучше отказаться в пользу альтернативных паст, не содержащих мышьяка.

Новые техники и аппараты для успешного лечения пульпита

Если детские стоматологи активно продолжают применять для лечения пульпита и постоянных зубов с несформированными корнями витальную и девитальную ампутацию, то для взрослого населения наиболее приемлемы методы полного удаления пульпы. Для создания максимальной стерильности в каналах стоматологический рынок каждый год выпускает новые аппараты и препараты, разрабатываются новые методы лечения пульпита, позволяющие сохранить зуб на всю жизнь.

Усиленную дезинфекцию каналов можно осуществить с помощью ультразвуковых и лазерных аппаратов и инструментов. Также эффективным способом лечения считается депофорез гидроокиси меди-кальция.

Это интересно

Гидроокись меди-кальция оказывает не только бактерицидное действие, но и уничтожает споры и грибки в каналах. За счет оказания разрушающего действия на белки, происходит очищение даже мелких ответвлений канала от любой формы жизни.

Физиотерапия при пульпите, так же, как и при периодонтите – это метод, который чаще всего применяется для лечения постпломбировочных болей, нередко возникающих на фоне адаптации к пломбировочному материалу. В рамках физиотерапевтических процедур может применяться, например, прибор «ДиаДЭНС», аппарат для дарсонвализации, Амплипульс и другие. В целом же следует отметить, что физиотерапия при лечении пульпита используется редко.

Распространенные ошибки при лечении пульпита и чем это может грозить

Современные методы лечения пульпита позволяют избежать большинства ошибок, которые допускали стоматологи прошлого века во время обработки и пломбирования зубных каналов. Несмотря на это, по ряду причин (например, спешка, непрофессионализм, слабое оснащение клиники) появляются такие погрешности, как нарушение целостности канала, отлом в нем инструмента, неполное пломбирование, излишнее пломбирование.

Нарушение целостности канала – это, пожалуй, одно из самых проблемных осложнений во время лечения пульпита: при этом создается ложное отверстие или перфорация на определенном уровне корня: в начале, конце и его середине. При этом инструмент для прохождения или расширения канала случайно оказывается за пределами корня в окружающих его тканях. Данное осложнение затрудняет нормальную обработку и пломбирование реального канала, а также провоцирует в будущем наличие очага воспаления в месте «раны» на корне.

Это интересно

Во время перфорации пациент нередко сам замечает, как врач будто бы проколол десну, ушел в сторону от зуба, «задел мякоть». Проявляется это как внезапно возникшая боль где-то в глубине. При этом часто в плевательнице при сплевывании появляется кровь.

Отлом инструмента в канале: при неправильной работе мелкими эндодонтическими инструментами возможно заклинивание конца «иголочки» с последующим ее отломом, что не позволяет качественно вылечить пульпит. Часть канала оказывается не обработанной и не запломбированной. Если микробы продолжают размножаться в пустотах корня, то это ведет к возникновению уже периодонтитных болей, свидетельствующих о воспалении корня.

Не полностью запломбированный канал: в норме он должен быть запломбирован до физиологического сужения, то есть, не доходя до визуально определяемой рентгенологической верхушки корня зуба примерно на 1-2 мм. Независимо от выбранного материала это требование должно удовлетворять протоколу лечения пульпита. В противном случае возникнет воспаление корня.

Излишне запломбированный канал: при выведении большого количества пломбировочного материала за пределы корня врач-стоматолог рискует подарить пациенту помимо , еще и большие проблемы в будущем. Дело в том, что стандарты лечения пульпита предусматривают четкое заполнение канала согласно его рабочей длине, измеренной линейкой, с помощью специального прибора, рентген-снимка и т.д. При попадании материала за верхушку корня он воспринимается, как инородное тело, что влечет за собой ответную реакцию и провоцирует воспаление окружающих корень тканей.

Очень редко фиксируются даже случаи выведения пломбировочного материала в гайморову пазуху с развитием гайморита и в нижнечелюстной канал с онемением челюсти на длительное время. Все это достаточно серьезно.

А теперь давайте поговорим о ценах на лечение пульпита…

Сколько стоит вылечить пульпит

Стоимость лечения пульпита определяется отчасти географическим положением стоматологического учреждения. Например, лечение в каком-нибудь маленьком городке может заметно отличаться по цене за те же услуги, но уже в Санкт-Петербурге или Москве. Чтобы лучше понять, за что, собственно, вы платите деньги, полезно знать немного о политике ценообразования клиник.

Большинство стоматологий закладывают в стоимость лечения пульпита зуба анестезию, прохождение каналов, использование средств для механической и медикаментозной их обработки, материал для «корневой пломбы», пломбировочный материал в конце лечения, а также некоторые другие этапы и используемые материалы. Малобюджетные организации почти не включают в цену на лечение пульпитов рекламу, высокий сервис, уровень комфорта и т.д.

Из наблюдений стоматолога

Некоторые продвинутые пациенты не от хорошей жизни во время лечения пульпита поступают, как настоящие Остапы Бендеры. Самое сложное лечение каналов, которое требует много времени, высокого уровня оборудования, профессионализма врача, контроля качества в виде снимков, они проводят в хорошей клинике на приличном уровне. При этом человек просит врача-стоматолога лечить пульпит без наложения пломбы с тем, чтобы затем установить ее бесплатно или за минимальную плату в бюджетном учреждении (поликлинике или больнице). К сожалению, это мероприятие может быть обречено на провал, так как низкое качество бюджетной пломбы часто влияет на возможность проникновения микробов из полости рта в хорошо запломбированную систему каналов через пару лет или раньше. Итогом становится повторное дорогостоящее перелечивание зуба.

Ряд стоматологов проводят лечение пульпита за один прием с немедленной оплатой за него. Исследования показали, что коммерческое желание клиники быстро получить всю сумму за проделанную сложную работу чревато в будущем осложнениями у пациента, так как большинство учреждений стоматологии работает с таким набором материалов, которые в незатвердевшем виде могут либо не сочетаться, либо плохо склеиваться в процессе постановки пломбы на зуб сразу после лечения. Также есть риск микроусадки («проваливания») пломбы, когда материал, поставленный в каналы, начнет твердеть, а в образовавшиеся пустоты естественным образом опустится пломба с формированием трещин по ее краям.

Самый лучший способ избежать дорогостоящего лечения – это профилактика пульпита. Она складывается из своевременного , профессиональной гигиены полости рта от зубного налета и камня, а также из формирования правильной культуры питания с ограничением сладостей во всех видах, правильной и регулярной чистки зубов, использования зубной нити и ополаскивателей.

Интересное видео, показывающее, что вас может ждать в клинике в ходе лечения пульпита

Удаление сломанного инструмента из канала зуба

Каждый человек в мире сталкивается с , спровоцировать ее могут различные факторы. Если вовремя не обратиться за квалифицированной помощью, то последствия бездействия могут привести к серьезным проблемам, которые чаще всего заканчиваются удалением зуба. Очень часто стоматологи, осматривая очередного больного, обнаруживают у него пульпит. Но Какие основные методы и этапы у ребенка и взрослого?

Пульпит - что это за патология?

Пульпит — это воспаление, поражающее сосудисто-нервную пучку (пульпу). Одной из самых распространенных причин, провоцирующих воспаление, является кариес, который способствует разрушению твердых тканей зуба. Патогенные бактерии, заполняющие кариозную полость, провоцируют воспалительный процесс пульпы (в народе ее называют нервом).

Также пульпит может развиться из-за некачественно проведенной процедуры пломбирования или травмирования зуба. Существует несколько видов пульпита, каждый из них требует скорой помощи от специалиста. Методы и этапы лечения пульпита к каждому виду подбираются индивидуально.

Виды пульпита

При начальной форме пульпита реакцией пульпы на раздражение является гиперемия, во время которой значительно усиливается кровоток в артериях пульпы. Количество крови внутри полости увеличивается и тем самым создает давление на мелкие волокна нерва, что и приводит к ноющей боли. После того как раздражение убирается, боль сразу же проходит.

Острая форма пульпита сопровождается сильным болевым синдромом. Если пульпа еще не сильно воспалена, то процесс можно остановить, в этом случае боль сразу уходит. Пульпа излечивается самостоятельно, стоит только убрать причины раздражения.

В том случае, если пульпа самостоятельно не восстанавливается, боль продолжает беспокоить и становится еще более острой, особенно усиливается в ночное время, то без помощи стоматолога уже никак не обойтись. При осмотре выявляют зуб с глубокой кариозной полостью и болезненным дном во время зондирования. Этапы в этом случае подбираются в зависимости от того, насколько зуб поражен и не пошло ли воспаление дальше.

Гнойная форма - это одна из тяжелых и характеризуется она резкой болью, которая усиливается ночью, и ослабить ее обезболивающими средствами не получается.

Хроническая форма пульпита характеризуется приступами, если появляется раздражитель, и если его устранить, то боль уходит. Тупая боль может протекать достаточно долго. Во время обследования выявляется глубокая полость с кариесом и кровоточивостью.

Хронический гиперпластический пульпит - это необратимая форма, требующая, чтобы были проведены серьезные этапы лечения пульпита. У детей и молодежи эта форма встречается намного чаще. Она представлена гиперплазированной тканью пульпы, называемой полипом пульпы.

Некроз относится к необратимым формам патологии, он характеризуется гибелью пульпы, появляется после длительной бактериальной инвазии или является следствием острого гнойного пульпита.

Симптомы пульпита

Пульпит - это очень серьезное заболевание, требующее быстрого реагирования и обращения за квалифицированной помощью. Если начальная стадия болезни сопровождается ноющей болью, которую можно унять приемом обезболивающего, то острая и хроническая вызывают сильнейший болевой синдром, который усиливается в ночное время и не ослабевает даже после приема лекарств.

Во время воздействия на зуб раздражителей - термического, механического или химического - боль усиливается. Если в острой фазе патологии не начать терапию, то в итоге все закончится хронической формой, которая характеризуется болью при касании зуба, усиливается она при воздействии горячих продуктов, а ослабевает от холодных. Если не предпринять никаких мер и не начать проводить этапы лечения пульпита, то воспаление может поразить костные структуры челюсти.

Зачем нужно лечить пульпит?

Если представить себе человека, который постоянно занят проблемами на работе или в семье, то он не всегда сразу обращает внимание на небольшую боль в зубе. Первое, что он делает - это принимает обезболивающее: «Кетанов», «Нурофен», «Кеторолак», «Баралгин», «Найз» - и забывает о проблеме. Но со временем бактерии, которые так и остаются в пульповой камере зуба, продолжают его разрушать и в итоге приводят к тому, что появляется гной в корневом канале.

После того как гной выходит за пределы корневого канала, появляется флюс, и он может проявиться не только в виде небольшой припухлости десны, а и в виде сильного раздувания с сильнейшим нарушением симметрии. Тяжелые формы патологии требуют предпринять серьезные этапы лечения пульпита, иначе это может грозить не только потерей зуба, но и такими патологиями, как флегмона, заражение крови и поражение костной ткани.

Основные этапы эндодонтического лечения

Начальную форму пульпита можно вылечить очень быстро, достаточно одного приема у стоматолога, а вот при серьезных формах требуется длительное Этапы терапии потребуют от больного нескольких приемов у врача, и каждый из них рассчитан на то, чтобы снять боль, провести дезинфекцию полости зуба и других, но обо всем по порядку. При терапии корневого канала важно соблюдать этапы:

Пломбирование - это последнее действие стоматолога, завершающее все этапы. Но на этом лечение не заканчивается, доктор еще рекомендует проведение некоторых процедур, которые позволят эффективно справиться с воспалением и помогут защитить от рецидива.

Назначения после первого этапа лечения

После того как доктор провел лечение пульпита, этапы его закончены, нужно будет еще дома несколько дней провести прием препаратов и процедуры:

• Физиотерапия - использование лазера, в этом случае лучше всего проводить процедуру на гелий-неоновом аппарате. Достаточно будет всего нескольких процедур, чтобы закрепить лечебный эффект и не допустить рецидива.
• Прием медикаментов. Так как пульпит - это воспаление, то просто необходимо пройти курс нестероидных противовоспалительных средств, таких как «Ибупрофен», чтобы полностью убрать воспалительный процесс.

Очень важно проводить контроль пациента, например ребенка, после того как ему будут проведены все этапы лечения пульпита молочных зубов, очень важно следить за его состоянием, и если появились жалобы, то срочно обратиться к доктору. Ребенок не всегда может самостоятельно определить, что с ним происходит, поэтому врач советует родителям понаблюдать за ним или же просто прийти на контрольный прием, спустя несколько дней.

Метод витальной ампутации при пульпите

Существует несколько методов лечения пульпита, одним из них является витальная ампутация, которая предполагает сохранение пульпы только в каналах зуба, а вот в области коронки она удаляется. Эта методика предпринимается в том случае, если поражен многокорневой зуб. Этот метод не используется для терапии однокорневого зуба, а все потому, что между коронковой и корневой зонами пульпы нет границы. Эта методика состоит из таких этапов:

• проводится местная анестезия;
• удаляются области, пораженные кариесом;
• удаляется пульпа;
• полость зуба обрабатывается лекарственными препаратами;
• в канал накладывается лекарственная прокладка;
• далее накладывают изолирующую накладку;
• временная пломба.

Метод оперативного лечения пульпита

Существует несколько методик терапии пульпита, в их числе и оперативный подход. Этот метод подразумевает удаление нерва, и это происходит как в коронковой, так и корневой зонах. Этот метод называют депульпированием. Он применяется при запущенных формах, при которых требуется предпринять все меры, чтобы начать лечение пульпита, этапы складываются из проведения таких манипуляций:

• все ткани, пораженные кариесом, высверливаются;
• удаляется нерв в коронковой и корневой частях;
• тщательно обрабатываются каналы, где располагался нерв;
• после пломбируются каналы, а после и коронковая часть.

При этом стоит помнить, что за один прием у доктора провести все процедуры сразу не удастся, поэтому нужно быть готовым к тому, что посещений будет два, а может, и три.

А теперь рассмотрим подробнее все этапы лечения.

Этапы лечения пульпита: первое посещение доктора

Итак, чтобы точно разобраться во всех этапах лечения пульпита, нужно знать, как все происходит и как стоматолог проводит лечение:

1. Чаще всего больной обращается за помощью уже в тот момент, когда его беспокоит сильная боль, которая не прекращается даже после приема обезболивающих препаратов, поэтому сразу же доктор делает анестезию.
2. После того как укол подействует, приступают к устранению тканей, пораженных кариесом, для этого используют бормашину, которая и позволяет высверлить их.
3. После этого нужно установить коффердам, чтобы слюна с бактериями не попала в очищенный канал.
4. Затем при помощи пульпэкстрактора удаляют пульпу, этот инструмент очень тонкий и с небольшими зазубринками, которые помогают вырывать пульпу из тонкого канала.
5. Дальше нужно точно измерить канал корня, чтобы полностью его заполнить и тем самым защитить от осложнений. Для этого делают рентген, каналов у зуба может быть несколько, а это значит, что нужно замерять каждый.
6. После обрабатывают все каналы антисептическими растворами и устанавливают временную пломбу.

На этом первое посещение будет окончено, хотя очень часто не всегда в первый раз удается все это провести, первый прием может закончиться обезболиванием, рассверливанием каналов и укладкой лекарства в них, чтобы убить чувствительность нерва.

Последующий и завершающий визиты

А вот второй визит к доктору предусматривает такие этапы лечения пульпита:

• Доктор удаляет временную пломбу, а после и лекарство из каналов.
• Далее каналы промывают антисептиками.
• Устанавливается пломба, для этого используют и силер.
• После проводят рентген, чтобы проконтролировать, насколько качественно опломбированы каналы.
• Если рентген показал, что все хорошо, тогда можно ставить пломбу.

Но не только взрослые страдают от пульпита, он также часто беспокоит детей, у которых еще нет коренных зубов, а только молочные. Лечение пульпита у детей молочных зубов этапы имеетнесложные, только частично похожие на лечение коренных. Но родители должны запомнить, что бездействие и несвоевременное лечение может привести к осложнениям.

Этапы лечения пульпита молочных зубов у детей

Часто пульпит у ребенка протекает в тяжелой форме, поэтому в таком случае доктор может рекомендовать удаление молочного зуба, но все же если есть хоть малейшая возможность его сохранить, при этом прикус не пострадает, тогда приступают к лечению. Этапы терапии пульпита молочных зубов:

1. В первый визит доктор вскрывает нерв и наносит пасту, оказывающую девитализирующее действие, она помогает убить пульпу. Если в ее составе присутствует мышьяк, то ее можно держать не более 2 суток, а средство без мышьяка разрешается держать до 7 дней.
2. В следующее посещение в зуб закачивают специальное вещество для мумификации зараженной пульпы, чаще всего - это резорцин-формалиновая смесь.
3. В последний визит устанавливают постоянную пломбу.

Лечение пульпита - процедура несложная, если вовремя обратиться за помощью к доктору. Тем более что сегодня благодаря современным технологиям и эффективным средствам можно очень быстро вылечить больной зуб.

Не стоит сидеть до последнего момента и ждать, пока боль станет совсем невыносимой, лучше посещать стоматолога регулярно, тогда и не придется терпеть боль и удалять зуб.

Пульпит у детей — это воспалительный процесс, локализующийся в пульпе молочного или коренного зуба — ткани, в которой проходят сосуды и нервы. У детей намного чаще встречается поражение временных зубов. Это связано с возрастными анатомо-физиологическими особенностями: эмалево-дентинный слой молочного зуба тоньше, что облегчает проникновение инфекции, а пульпозная камера больше. Кроме того, иммунная система у ребенка сформирована неокончательно, что повышает риск возникновения любого воспалительного процесса в организме.

Симптомы и особенности

Пульпит молочных зубов у детей характеризуется разнообразием клинических симптомов: от полного отсутствия жалоб до ярко выраженной симптоматики.

Основные признаки:

• болевой синдром (характерна слабая или интенсивная боль, часто иррадиирующая в подглазничную, височную или затылочную область);
• повышение температуры тела;
• отечность мягких тканей челюстно-лицевой области;
• лимфаденит — воспаление лимфатических узлов;
• периостит — воспаление надкостницы.

Диагностика пульпита у ребенка имеет определенные трудности. Наиболее часто данная патология встречается в раннем возрасте, и ребенок в 2 года просто не может описать свои жалобы. В то же время ребенок в 5 лет может неадекватно оценить выраженность клинических симптомов из-за особенностей эмоционального развития в данном возрасте. Сложность заключается и в том, что малыши плохо переносят врачебный осмотр.

Регулярный осмотр у детского стоматолога сводит риск развития пульпита к минимуму

Иногда пульпит молочных зубов протекает бессимптомно, поэтому родители могут пропустить его начальную фазу, когда процесс еще находится в стадии начального кариеса . Гораздо легче диагностируется патологический процесс, возникающий на постоянные зубы, так как в старшем возрасте ребенок адекватно воспринимает медицинский осмотр и может правильно описать свои жалобы. Особенностью течения данной патологии в детском возрасте является быстрое распространение инфекционного процесса и хронизация заболевания.

Важно знать! При наличии даже неглубокого кариеса родители должны срочно показать малыша специалисту для предотвращения развития пульпита и его перехода в хроническую форму.

Классификация

• Острые:
  • очаговый (частичный);
  • диффузный (общий).
• Хронические:
  • фиброзный;
  • гипертрофический;
  • гангренозный.
• Обострившийся хронический пульпит.

Пульпит постоянных зубов у детей

Пульпит постоянных зубов у ребенка отличается от такового у взрослого человека в связи с особенностью строения зубов — недостаточно сформированным корнем. Острый очаговый характеризуется появлением неострой боли без видимой причины. При прогрессировании процесса появляется возможность оттока воспалительного содержимого в кариозную полость, и боль появляется при действии определенных раздражителей.

Острая диффузная форма отличается высокой интенсивностью болевых приступов, которые усиливаются вечером и ночью. Возможно появление постоянной боли, отдающей в височную, затылочную или подглазничную область.

Хронический пульпит постоянных зубов может возникнуть после острого процесса, но чаще появляется как первично хронический процесс. Эта форма заболевания характеризуется длительным течением с периодическими приступами острой боли.

Лечение у детей

Основной задачей лечения данного заболевания является ликвидация воспалительного процесса и предупреждение поражения периодонта , мягких тканей и костей челюстно-лицевой области. Особенностью лечения пульпита молочных зубов у детей является обеспечения условий для дальнейшего правильного формирования постоянных зубов.

Все методы лечения подразделяют на консервативные и хирургические.

Консервативный (биологический) метод

Суть этого метода заключается в сохранении жизнеспособности пульпы. Это возможно при остром частичном и хроническом фиброзном поражении. Под анестезией вскрывается воспалительная полость, очищается от некротических масс, обрабатывается антисептическими растворами, а затем в нее помещаются специальные пломбирующие лечебные пасты. В настоящее время применяются такие препараты, как «Септокальцин ультра», «Кальципульп», «Кальцикур», «Биокалекс», которые характеризуются высокой эффективностью и минимально угнетают щелочную фосфатазу.

Применение такого метода очень эффективно и экономически оправдано: лечение пульпита происходит в одно посещение. При этом осложнения (поражение периодонта) возникают очень редко.

Хирургические методы

• Витальная ампутация пульпы . Данный метод применяется при лечении пульпита у детей с несформированными корнями. При этом жизнедеятельность корневой пульпы сохраняется, а коронковая пульпа и содержимое устьев каналов удаляется. Затем применяются те же пломбирующие пасты.
• Витальная экстирпация пульпы . Этот метод применяется при лечении пульпита на молочных или постоянных зубах при проходимости корневых каналов. Данный метод довольно длительный, болезненный, поэтому в детской практике распространения не получил.
• Девитальная ампутация пульпы . Является основным методом лечения детского пульпита. Для некротизации тканей пульпы применяется мышьяковистая паста, которая накладывается на 1-2 суток. Во второе посещение безболезненно удаляется омертвевшая пульпа, и в полость вкладывается резорцин-формалиновая паста, предохраняющая ткани зуба от гнилостного распада. При проведении такого лечения практически отсутствуют осложнения со стороны периодонта, но затрудняется прорезывание коренных зубов. При достижении ребенком определенного возраста молочные зубы с запломбированными каналами необходимо удалить.

Целевая установка. Научиться выбирать и выполнять метод лечения пульпита.

Основная задача лечения пульпита - ликвидация одонтогенного воспаления и профилактика заболеваний периодонта, челюстных костей и мягких тканей челюстно-лицевой области. У детей также важно обеспечить условия для дальнейшего развития корней несформированных зубов и физиологической резорбции корней молочных зубов. При этом желательно, чтобы методика лечения была возможно более простой, а все манипуляции - малоболезненными.
В детской стоматологии применяются различные методы лечения пульпита, имеющие определенные достоинства и некоторые недостатки.
1. Лечение коронковой и корневой пульпы с целью сохранения ее жизнеспособности и физиологической активности (биологический метод).
2. Витальная ампутация пульпы - удаление коронковой и создание условий для физиологической функции корневой пульпы (проводится под местным или общим обезболиванием).
3. Высокая ампутация пульпы - удаление коронковой и части корневой пульпы с целью сохранения апикального отдела пульпы и ростковой зоны зуба.
4. Витальная экстирпация - полное удаление пульпы из всех каналов зуба (проводится под местным или общим обезболиванием).
5. Девитальная ампутация - удаление коронковой пульпы после ее деви- тализации мышьяковистой пастой или другими средствами. Импрегнация корневой пульпы формалинсодержащими препаратами, предотвращающими ее гнилостный распад и развитие периодонтита. В несформированных постоянных молярах возможно при этом сохранение ростковой зоны и формирование верхушки корня.
6. Девитальная экстирпация - удаление пульпы после ее некротизации из всех каналов с последующим их пломбированием.

Выбор метода лечения пульпита у детей зависит от групповой принадлежности зубов, стадии их развития и диагноза заболевания.

Стоматолог, работающий с детьми, должен хорошо знать сроки формирования и резорбции корней.
Биологический метод. Показания к этому методу лечения следующие:
1. Случайно обнаженная пульпа в процессе препарирования среднего или глубокого кариеса.
2. Острый очаговый пульпит постоянных сформированных и несформированных зубов.
3. Острый диффузный пульпит только несформированных однокорневых постоянных зубов.
4. Хронический фиброзный пульпит молочных и постоянных зубов при отсутствии реакции со стороны периодонта и при наличии хороших условий для фиксации пломбы (главным образом в полостях I класса).
Техника лечения имеет у детей некоторые особенности в зависимости от конкретной клинической ситуации. При случайном обнажении пульпы перфорацию дна кариозной полости следует как можно скорее закрыть свежеприготовленной гидроокисью кальция или пастой «Кальмецин» (не допускать попадания слюны в кариозную полость!). Зуб закрывают повязкой. При отсутствии болей в течение 5 - 7 дней зуб пломбируют, как при глубоком кариесе (рис. 150).
При острых пульпитах в первое посещение раскрывают кариозную полость, обезболивают размягченный дентин 3 - 4% водным раствором дикаина, кристаллическим анастезином или другими анестетиками, оставляя эти препараты в полости на 2-3 мин, и послойно удаляют пораженный дентин со стенок и дна полости. Полость зуба при диффузном пульпите вскрывают маленьким шаровидным бором для оттока экссудата и улучшения условий для репаративного процесса в пульте (прямое покрытие пульпы). При очаговом пульпите можно применять и непрямое покрытие пульпы. Полость зуба при непрямом покрытии не вскрывают, рассчитывая на достаточный отток экссудата через широкий раструб не- сформированного корня и на диффузию лекарств в пульпу через тонкий слой размягченного дентина дна кариозной полости.
Кариозную полость промывают подогретыми растворами антибиотиков, ферментами, высушивают только сухими тампонами и оставляют под повязкой на 1 - 3 дня лекарства, обладающие -антибактериальным и противовоспалительным действием, например раствор антибиотика в эмульсии гидрокортизона с добавлением трипсина или другого протеолитического фермента. Лучше применять антибиотики широкого спектра действия: неомицин , эритромицин , стрептомицин и другие белого цвета, чтобы не окрасить ткани зуба.
Родителей ребенка предупреждают о немедленной явке в поликлинику при возникновении острых болей. При отсутствии болей через 2 - 3 дня заканчивают формирование кариозной полости, соблюдая принципы препарирования полостей при глубоком кариесе, кладут на дно пасту на основе гидроокиси кальция, сухой тампон и повязку. Общее лечение (если оно назначено) проводят, в течение 7-10 дней. Пломбируют зуб, как при глубоком кариесе, через неделю, убедившись в эффективности противовоспалительного лечения.
Методика лечения хронического фиброзного пульпита в молочных зубах проста. Препарируют и формируют кариозную полость, вскрытую пульпу и дно кариозной полости закрывают кальмецином или свежеприготовленной пастой из порошка искусственного дентина, замешанного на винилине (бальзам Шостаковского). Пасту высушивают теплым воздухом и пломбируют зуб фосфат-цементом или силидонтом с прокладкой из фосфатцемента. Пломбирование можно проводить и во время второго посещения.
Применение биологического метода при начавшейся резорбции корней молочных моляров достаточно эффективно и экономически оправдано (одно посещение). Осложнения со стороны периодонта редки; при их возникновении зуб подлежит удалению (рис. 150, в).

Рис. 150
а - прямое покрытие пульпы: 1 - кальмецин, 2 - прокладка, 3 - пломба; б - эффективное лечение - корни сформированы; в - неэффективное лечение: 1 - некроз пульпы, 2 - разрежение костной ткани.

Витальная ампутация пульпы. Показания (кроме указанных выше для биологического метода) следующие:
1) хронический фиброзный пульпит несформированных молочных и постоянных зубов (особенно фронтальных); 2) пульпит при отломе части коронки с обнажением пульпы в первые двое суток после травмы; 3) плоскостная форма среднего и глубокого кариеса молочных зубов, исключающая фиксацию пломбы.
Витальную ампутацию пульпы проводят под инфильтрационной или проводниковой анестезией или под наркозом.
Препарирование кариозной полости проводят послойно, часто меняя боры, чтобы не инфицировать расположенные в глубине слои дентина. Перед раскрытием полости зуба и ампутацией промывают кариозную полость антисептиком и стерильным бором (колесовидным, шаровидным, обратноконическим), отсекают пульпу в области устья канала (в однокоренных зубах на уровне анатомической шейки зуба) (рис. 151, а). Для остановки кровотечения удобнее всего использовать раствор адреналина, который оставляют (без давления) над устьем на стерильном тампоне в течение 10-12 мин. После остановки кровотечения на устье канала накладывают кальмецин или свежеприготовленную гидроокись кальция, а затем сухой стерильный тампон и повязку. Через 5 - 7 дней при отсутствии жалоб зуб пломбируют. Пломбировочные материалы выбирают с учетом возраста ребенка, групповой принадлежности зубов. Под токсичные материалы и амальгаму обязательна прокладка из фосфат-цемента (рис. 151,6). Эффективность лечения должна контролироваться через 3 - 6 мес, а затем 1 раз в год с помощью рентгенологического метода и электроодонтодиагностики. Через год после витальной ампутации на рентгенограмме хорошо виден дентинный мост - слой дентина толщиной 1 - 2 мм, расположенный поперек корневого канала вблизи ампутационной раны. Формирование корней несформированных ранее зубов продолжается и часто несколько быстрее, чем в симметричном зубе, так как препараты гидроокиси кальция стимулируют дентиногенез (рис. 151, в).
При гибели пульпы зуб подлежит лечению, даже если ребенок не предъявляет никаких жалоб, а врач не определяет клинических признаков воспаления периодонта (рис. 151, г).
Высокая ампутация пульпы. Это удаление коронковой и части корневой пульпы с целью сохранения апикального отдела пульпы и ростковой зоны зуба.
Как показывает название метода, он применяется только при лечении несформированных зубов в тех случаях, когда не только коронковая, но и корневая пульпа имеют значительные нарушения структуры и функции за счет длительного воспалительного процесса.
Показанием к данному методу лечения является главным образом наличие хронического гангренозного пульпита в несформированных постоянных однокорневых зубах. Этот метод применяется также в случаях, когда после травмы зуба с обнажением пульпы прошло более 48 ч и пульпа глубоко инфицирована.
Метод высокой ампутации пульпы предусматривает возможно более глубокое отсечение устьевой части корневой пульпы в канале корня. На оставшуюся в канале часть корневой пульпы воздействуют лекарственными веществами с целью прекращения воспалительного процесса и обеспечения дальнейшего формирования корня зуба (рис. 152).
План лечения каждого зуба составляют в соответствии с особенностями клинической картины заболевания. Препарируют кариозную полость или выводят травматический дефект коронки на небную (язычную) поверхность с целью достижения хорошего доступа к полости зуба, а затем и к устью канала.
При выраженной болезненности корневой пульны применяют проводниковое или инфильтрационное обезболивание, при слабой чувствительности можно ограничиться аппликационным обезболиванием кристаллическим анестезином или 3-4% раствором дикаина. Во время лечения зубов верхней челюсти обычно применяют прямой наконечник, в который вводят стержень бора не на всю глубину, а лишь настолько, чтобы он фиксировался в цанговом зажиме. При лечении зубов нижней челюсти применяют боры к угловому наконечнику длиной 27 мм. Правильный подбор инструментов позволяет ввести шаровидный бор № 3 или № 5 в канал корня на 3 - 5 мм и иссечь устьевую часть корневой пульпы (рис. 152,6).
При отсутствии обострения хронического гангренозного пульпита (жалоб на боли нет, перкуссия зуба безболезненна) и при высокой чувствительности корневой пульпы, потребовавшей инъекционного обезболивания, можно предполагать, что оставшаяся в канале часть пульпы мало повреждена воспалительным процессом, и покрыть культю пульпы (после остановки кровотечения адреналином!) кальмецином. Пасту накладывают гладилкой на устье канала и осторожно продвигают в канал с помощью ватной турунды на корневой игле до соприкосновения с раневой поверхностью (рис. 152, в). Важно, чтобы заполнение пастой свободной от пульпы части канала проводилось без давления. Пломбу в первое посещение лучше не накладывать, чтобы убедиться в отсутствии болей после вмешательства. Через 5 - 6 дней снимают повязку и пломбируют зуб, предварительно наложив на застывший кальмецин прокладку из фосфат-цемента.

Рис. 151 .
а - ампутация на уровне анатомической шейки; б - завершение лечения: 1 - кальмецин, 2 - прокладка, пломба из амальгамы; в - эффективное лечение: 1 - дентинный мост; г - неэффективное лечение: 1 - разрежение костной ткани.
Рис. 152 . Высокая ампутация при хроническом гангренозном пульпите .
а - до лечения: 1 - воспаленная пульпа, 2 - некротизированная пульпа; б - ампутация в глубине канала корня; в - после лечения: 1 - прокладка, 2 - формалинсодержащая паста, 3 -пломба; г - эффективное лечение; д - верхушка зуба сформировалась: 1 - прокладка, 2 - остеопороз, 3 - жизнеспособная пульпа, 4 - обширная зона асептического некроза, 5 - формалинсодержащая паста, 6 - пломба; е - неэффективное лечение: 1 - хронический периодонтит, 2 - формирование корня прекратилось, 3 - некроз пульпы.

При выборе лечебных средств при методе высокой ампутации важно учитывать их антибактериальное действие, способность к диффузии, влияние на пульпу зуба. Так, гидрат окиси кальция, входящий в состав кальмецина, обладает определенным антибактериальным и противовоспалительным действием, но оно распространяется лишь на поверхностные слои пульпы, непосредственно контактирующие с пастой. На более глубокие слои антибактериальное действие кальмецина практически не распространяется. Поэтому при обострении воспалительного процесса в корневой пульпе необходимо провести более интенсивную противовоспалительную терапию. На ампутационную рану накладывают смеси антибактериальных средств с противовоспалительными, например антибиотик широкого спектра действия (неомицин, эритромицин, стрептомицин или др.), ферменты (трипсин, химотрипсин, химопсин) с эмульсией гидрокортизона или другим глюкокортикоидом.
По показаниям антибактериальные и противовоспалительные средства через 1-2 дня накладывают на ампутированную пульпу повторно. При отсутствии жалоб завершают лечение, заполняя устьевую часть канала формалинсодержащей пастой, приготовленной ex tempore, следующего состава: формалин 1 капля, глицерин 1 капля, кристаллик тимола, окись цинка в количестве, достаточном для приготовления пасты. Такая паста не окрашивает зуб, глубоко дезинфицирует корневую пульпу, предотвращая ее гнилостный распад. Апикальная часть пульпы и ростковая зона зуба сохраняют жизнеспособность - продолжаются дентиногенез и построение верхушечной части корня зуба (рис. 152, г).
Эффективность лечения контролируют методом рентгенографии зуба через 3 - 6 мес, а позднее не реже одного раза в год до полного завершения формирования корня. Нередко на рентгенограмме выявляется полное формирование верхушки корня, а в средней части канал остается широким, так как построения дентина в зоне мумификации пульпы не происходит (рис. 154, д). Иногда в костной ткани, окружающей сформировавшуюся верхушку корня, наблюдается остеопороз, периодонтальная щель более широкая, чем в норме. В этих случаях лучше перелечить зуб, удалив пасту и остатки корневой пульпы, т. е. применить экстирпационный метод, который после окончания формирования корня не представляет технических трудностей. При полном клиническом благополучии и отсутствии патологических изменений на рентгенограмме перелечивать зуб не надо.
В несформированных молочных и постоянных молярах при хроническом гангренозном пульпите, а также и при других формах пульпита, сопровождающихся воспалительными изменениями в окружающих зуб тканях, после высокой ампутации и противовоспалительного лечения (по показаниям) проводят резорцин-формалиновый метод и используют резорцин-формалиновую пасту при завершении лечения.
Витальная экстирпация. Как правило, витальная экстирпация проводится у детей при пульпите, обусловленном травмой в сформированных фронтальных зубах. Этот метод можно применять при любой форме пульпита в сформированных зубах при наличии достаточно эффективных анестезирующих средств и времени у врача. Внутрипульпарная анестезия, в том числе с помощью безыгольного инъектора, значительно повышает эффективность обезболивания пульпы и позволяет успешно экстирпировать пульпу не только в однокорневых зубах, но и в молярах.
Девитальная ампутация. Этот вид ампутации применяется для лечения пульпита у детей чаще всех других методов.
Этот метод прост, каждый этап лечения не требует большой затраты времени, не утомляет ребенка, после девитализации пульпы ампутация ее малоболезненна (рис. 153, а -ж). Показания к нему следующие.

1. Все формы пульпита в молочных молярах независимо от стадии развития зуба (не сформированы корни, сформированы, начало резорбции корней).
2. Все формы пульпита в несформированных постоянных молярах.
Девитальная ампутация противопоказана при остром диффузном пульпите и при обострении хронического пульпита, если выражены изменения в окружающих зуб тканях (болезненная перкуссия, гиперемия и отек переходной складки, свищ на десне, регионарный лимфаденит). При таком течении воспалительного процесса в пульпе показана в сформированных молочных молярах экстирпация, в несформированных молочных и постоянных молярах - высокая ампутация.
Методика лечения в первое посещение имеет у детей особенности при некоторых формах пульпита и разном характере его клинического течения. Так, при остром диффузном пульпите обязательно вскрытие полости зуба для уточнения диагноза и оттока экссудата. Перед наложением мышьяковистой пасты следует купировать приступ острой боли, оставив на 5 -7 мин тампон с обезболивающей жидкостью. При выраженных воспалительных изменениях в окружающих тканях внутрь назначают антибактериальные и противовоспалительные средства (сульфаниламиды, кальция хлорид) в возрастной дозировке. При обострении хронического гангренозного пульпита полость зуба раскрывают в первое посещение, зуб оставляют открытым, так как корневая пульпа, хотя еще и не подверглась распаду, но уже не является барьером на пути распространения инфекции в периодонт.
При хроническом гипертрофическом пульпите после аппликационной анестезии разрастания грануляционной ткани из кариозной полости удаляют острым экскаватором, а затем накладывают мышьяковистую пасту. Для полной девитализации коронковой пульпы при этой форме пульпита требуется наложение большего количества мышьяковистой пасты (в П/г-2 раза), так как превратившаяся в грануляционную ткань пульпа более резистентна к препаратам мышьяка.
При хроническом фиброзном пульпите в зубах с рассасывающимися корнями, когда болезненность пульпы незначительна, а Также при хроническом гангренозном пульпите в таких зубах мышьяковистую пасту не применяют, а оставляют под повязкой на тампоне смесь фенола с формалином (2: 1), добавляя к ней анестезин или другой обезболивающий препарат.

Рис. 153 .
а, б - дефект до лечения; в - наложение мышьяковистой пасты: 1 - повязка, 2 - тампон с обезболивающей жидкостью, 3 -паста; г - после ампутации пульпы: 1 -повязка, 2 -тампон с резорцин-фор малиновой смесью; д - завершение лечения: 1 - пломба, 2 - прокладка, 3 - резорцинфор- малиновая паста; е - эффективное лечение; ж - неэффективное лечение: 1 - некроз пульпы, 2 - разрежение костной ткани.

Во время второго посещения окончательно формируют кариозную полость, выводят ее на жевательную поверхность, раскрывают полость зуба, ампутируют пульпу и оставляют на 2 - 3 дня тампон с резорцин-формалино- вой смесью (рис. 153, г). Резорцин не должен быть розовым, а формалин не должен иметь белого осадка, иначе не произойдет полимеризация смеси и корневая пульпа не будет достаточно пропитана полимеризатом. Глубина пропитывания пульпы обычно не более 2 - 4 мм, поэтому ростковая зона ненормированного зуба, представляющая собой незрелую ткань с малодифференцированными клеточными элементами, обычно сохраняется, продолжает функционировать, что подтверждается дальнейшим формированием корней молочных и постоянных моляров (рис. 153, е).
Лечение заканчивают в третье посещение, накладывая на устье резорцин- формалиновую пасту, прокладку и пломбу (рис. 153,д). Выбирая материал для пломбы, нужно учитывать толщину стенок полости и повышенную их хрупкость в депульпированных зубах. Амальгаму и акриловые пластмассы можно применять при наличии толстой прокладки из фосфат-цемента. Молочные зубы чаще пломбируют силидонтом.
Метод девитальной ампутации достаточно надежен, малоболезнен для ребенка. При его проведении в большинстве случаев не нарушается ростковая зона несформированного зуба. Рассасывание корней молочных зубов происходит в обычные сроки.
Девитальная экстирпация. Показана при лечении всех форм пульпита в сформированных постоянных зубах, а также в однокорневых молочных зубах.
Необходимо отметить некоторые особенности при лечении молочных зубов.
На следующий день после наложения мышьяковистой пасты широко раскрывают полость зуба, которая у маленьких детей имеет очень большие размеры, например в верхних резцах (наиболее часто пораженных кариесом и пульпитом) она в 2 - 3 раза толще стенок зуба. Удаляют пульпу 2 - 3 пульпэкстракторами, что помогает более надежно захватить мощную пульпу и удалить ее. При наличии широкого апикального отверстия нередко возникает довольно сильное кровотечение, требующее перерыва в лечении. В канале оставляют отжатую турунду со смесью жидкости Платонова или камфарофенол с формалином (2: 1). Во время следующего посещения осторожно протирают стенки канала сухими турундами, удаляя свернувшуюся кровь, и пломбируют канал эвгенол-тимоловой или другой пастой на масляной основе.
Если корни молочных однокорневых зубов сформированы, то после экстирпации пульпы кровотечения обычно не возникает и канал, если он хорошо проходим, пломбируют при втором же посещении эвгенол-тимоловой пастой.
Нередко верхушки корней молочных резцов изогнуты в вестибулярную сторону в связи с близким расположением зачатков постоянных зубов и при экстирпации не удается удалить апикальную часть пульпы. В этом случае применяют для пломбирования канала резорцин-формалиновую пасту, которая мумифицирует оставшиеся в канале 2 - 3 мм апикальной пульпы и предохраняет ее от гнилостного распада более надежно, чем паста на масляной основе.
При лечении постоянных однокорневых зубов у детей не рекомендуется пломбировать каналы фосфат-цементом, так как дети нетерпеливы и по их реакции трудно определить степень пломбирования канала, а удалить цемент при некачественном заполнении канала значительно труднее, чем пасту.
В многокорневых постоянных зубах после экстирпации пульпы из всех каналов целесообразно провести импрегнацию микроканалов и дельтовидных разветвлений пульпы резорцин-формалиновой смесью.
Наиболее частые осложнения, возникающие в процессе лечения пульпита разными методами и после его завершения, приведены в табл. 4 и 5.

Таблица 4
Наиболее частые осложнения в процессе лечения пульпита у детей

Жалобы ребенка или объективные признаки осложнения		Причины осложнения
	При биологическом методе лечения: боли в зубе ночью и при еде после применения противовоспалительных средств или кальмецина	Неправильно определены показания к лечению или применяемые средства неэффективны	Витальная ампутация в ^сформированных зубах; девитальная ампутация в молочных молярах, экстирпация в сформированных зубах
	При витальных методах лечения: (ампутации, экстирпации); резкая болезненность пульпы, несмотря на анестезию	Недостаточно эффективное средство для анестезии, нарушение техники анестезии	Внутрипульпарная анестезия, можно с помощью БИ-8
	При девитальных методах лечения: боли возникли сразу после наложения мышьяковистой пасты и не стихают, ребенка снова привели к врачу	а) не было наложено обезболивающее средство под повязку б) повязка давит на вскрытую пульпу	Снять повязку, купировать боль, вновь наложить мышьяковистую пасту, тампон с обезболивающей жидкостью, повязку из водного дентина без давления
	боли при накусывании на зуб через 1-3 дня после наложения мышьяковистой пасты	Большая доза мышьяковистой пасты или несвоевременное ее удаление	В сформированных зубах - экстирпация, в несформирован- ных - высокая ампутация. Уни- тиол или противовоспалительные средства под повязку на 4-6 дней
	боли возникли сразу после наложения тампона с резорцин-формалиновой смесью на устья каналов после ампутации пульпы и не стихают	Раздражение недостаточно девитализированной корневой пульпы формалином	Коагулировать пульпу в устьях каналов фенолом или другим химическим веществом. Вновь наложить резорцин-формалиновую смесь под повязку
	сильное кровотечение из канала в процессе экстирпации пульпы	Разрыв пульпы, неполное ее удаление Глубокое продвижение инструментов за широкое апикальное отверстие	Ввести в широкий канал 2-3 пульпэкстрактора для лучшего захвата пульпы Оставить в канале на 1-2 дня турунду с адреналином под повязку
	канал запломбирован не до верхушки зуба (по данным рентгенографии)	Неполное удаление пульпы, чаще наблюдается в 4 2 1 2 4 зубах	Вывести из канала пасту, удалить пульпу, расширить дриль-бором узкую часть канала, проверив его проходимость с помощью рентгенографии (с введенной в канал иглой). Вновь запломбировать канал.

Таблица 5
Наиболее частые осложнения после лечения пульпита у детей

Жалобы ребенка или объективные признаки осложнения	Причины осложнения
1. При витальных методах лечения: боли ноющего характера, усиливающиеся при жевании. Гиперемия и отек мягких тканей. Лимфаденит	Распад пульпы или ее части вследствие неправильного определения показаний к лечению или инфицирования пульпы в процессе лечения	Удалить пломбу, распавшуюся пульпу, зуб оставить открытым. Назначить антибактериальные и противовоспалительные средства внутрь
на контрольной рентгенограмме выявлено расширение канала овальной или округлой формы (внутрипульпарная гранулема или псевдокиста);	Грубая травма и инфицирование пульпы в процессе лечения	Удалить пломбу и погибающую пульпу, запломбировать канал и полость гранулемы (кисты)
на контрольной рентгенограмме выявлены изменения, типичные для хронического периодонтита	Некроз пульпы	Лечение хронического периодонтита
2. При девитальной ампутации и «смешанном» методе: боли от холодного, горячего, иногда при накусывании на зуб	Хроническое воспаление корневой пульпы	Экстирпация в сформированных зубах, высокая ампутация в несформированных зубах
свищ на десне	Распад корневой пульпы	Эндодонтическое лечение периодонтита или удаление молочного зуба
на контрольной рентгенограмме выявлен очаг деструкции кости, патологическая резорбция корней молочного зуба;		Удаление молочного зуба
клинические и рентгенологические признаки воспалительной кисты, образовавшейся от молочного зуба		Цистотомия, удаление молочного зуба

Контрольные вопросы
1. В чем принципиальная разница между витальными и девитальными методами лечения пульпита?
2. Каковы показания к биологическому методу лечения и витальной ампутации?
3. Назовите показания к сохранению апикальной пульпы и ростковой зоны зуба. Расскажите об особенностях выполнения этого метода.
4. Какой метод показан для лечения сформированных молочных резцов? Как выбрать пломбировочные материалы?
5. Каким методом наиболее часто лечат молочные моляры и почему?