Keresztszív anatómia. Bal koszorúér (ágak)
A koszorúerek a felszálló aorta egyetlen ágai, amelyek a szívburok üregében lévő összes szerkezetet vérrel látják el. Általában a szívkoszorúér két szája az aortabillentyű bal és jobb (elülső) szinuszának közepén helyezkedik el. Az aortabillentyű hátsó sinusa nem tartalmaz koszorúér-nyílást, és általában nem koszorúér sinusnak nevezik.
Bal koszorúér
A bal szívkoszorúér az aorta bal sinus coronaria üregében található szájból indul ki, és egy változó hosszúságú és méretű kezdeti törzs (bal fő koszorúér) után átmegy a bal koszorúér elülső interventricularis ágába (ALA). és a bal koszorúér cirkumflex ága (OB) .
A bal szívkoszorúér LAD-ja az elülső interventricularis barázdán fut végig, több felületes (átlós) és több mély (septális) perforáló ága van, és általában eléri a szív csúcsát.
Egyes egyedeknél az átlós ágnak nagyon közeli felszállása lehet, így a bal oldali fővonal (LM) három ágat hoz létre két helyett. Ebben az esetben az LM-ből származó járulékos artéria a LAD és az OB koszorúerek között keletkezik, és intermedier koszorúérnek nevezik.
A bal koszorúér cirkumflex ága a bal atrioventricularis barázdában fut, és általában 1 vagy több ága van, amelyek elérik a szív tompa szélét (tompa élek).
A szívkoszorúér LAD a bal kamra elülső falát látja el a vérrel annak átlós ágain keresztül, az interventricularis septum elülső kétharmadához a septális perforátor ágain keresztül, és általában a szív csúcsára a terminális ágain keresztül. A koszorúér OB tompa szélső ágain keresztül vérrel látja el a bal kamra oldalsó és hátsó falát.
Jobb koszorúér
A jobb szívkoszorúér (RCA) az aorta jobb oldali koszorúérében található nyílásból származik, és a jobb pitvarkamrai barázdában haladva eléri a szív keresztcsontját (az atrioventricularis barázda és a hátsó interventricularis sulcus találkozási pontja). Vérrel látja el a bal kamra alsó (rekeszizom) falát és gyakran az interventricularis septum hátsó harmadát, valamint a jobb kamra (akut marginális) ágain keresztül a jobb kamra szabad falát.
Az RCA hátsó leszálló ága vérrel látja el az interventricularis septum hátsó harmadát. Az RCA posterolaterális ága biztosítja a vérellátást a bal kamra posterolaterális falának legtöbb bazális részének.
artériás dominancia
A bal vagy jobb koszorúér dominanciáját az atrioventricularis csomós artéria szív régiójában található eredete határozza meg. Az artéria atrioventricularis csomópontja a lakosság mintegy 90%-ánál az RCA-ból, a fennmaradó 10%-ban pedig a koszorúér OS-ből származik.
A domináns koszorúérből származik a posterior leszálló koszorúér is, amely a posterior interventricularis sulcusban fut, ez biztosítja a septum septum ágait az interventricularis septum hátsó harmadához. Az egyénekben mind az RCA, mind az OB együttesen a leszálló koszorúér artériát eredményezik. Ezekben az esetekben a szívkoszorúér-rendszert kodominánsnak nevezik.
Változások a normál koszorúér anatómiában
A bal fő koszorúér hiánya a LAD és OB koszorúerek külön eredetével a bal aorta koszorúér sinustól az angiográfián átesett emberek körülbelül 1%-ánál fordul elő, és ez normális változatnak tekinthető.
Ezenkívül egy vagy több infundibularis (conalis) artéria származhat az aorta különálló nyílásából. A normál szívszerkezet egyéb eseteiben a kúpos artéria 5 különálló nyílásáról számoltak be. A száj helyének kis változásai az aorta koszorúereiben elég gyakran megfigyelhetők, és nincs klinikai jelentősége.
A szívkoszorúerek anomáliái
Az alábbi lista áttekintette a nagyobb izolált koszorúér-anomáliák osztályozását. Amint látható, a koszorúér anomáliák magukban foglalhatják az epikardiális koszorúerek számának, eredetének és/vagy áramlásának, végződésének vagy szerkezetének rendellenességeit.
Az anatómia normál változatai a következő változatokat foglalják magukban:
A LAD és az OB külön eredete a bal sinus coronaria felől
Enyhe változások a száj helyzetében a sinus koszorúérben
A kúpágak külön eredete
A mennyiség szempontjából abnormális változatok a következők:
Másolás LAD
RCA duplikáció (egy vagy kettős gerinc)
A kóros váladékozás a következőket tartalmazza:
Kiválasztás a tüdőtörzsből
Kiválasztás a bal vagy jobb kamrából
Kiáramlás a hörgőből / belső emlőmirigyből / kulcscsont alatti / jobb nyaki artéria / névtelen artéria
Magas felszállás (több mint 1 cm-rel a sinotubuláris csomópont felett)
A kóros váladékozás a következőket foglalhatja magában:
Magányos folyamat: (1) a jobb sinus coronaria (RCA OV és LAD formában folytatódik, RCA LM, RCA LAD és OB) és (2) a bal sinus coronaria (LM LAD, OB és RCA, OB így folytatódik) RCA, OV feladja az RCA-t, a LAD feladja az RCA-t)
A LAD indulása az RCA-ból
Az OM indulása az RCA-ból
LAD-kisülés a jobb sinus coronaria-ból
OB indulása a jobb sinus coronaria felől
Az RCA távozása a bal sinus coronaria felől
A kóros artériás végződések a következők lehetnek:
Fistulák a jobb/bal kamrába
Fistulák a jobb/bal pitvarban
Fistulák a sinus koszorúérben
Fistulák a tüdőartériában
A rendellenes koronális struktúrák a következőket fedik le:
-
Az artériák rendellenes száma
Egyes embereknél a bal kamra bizonyos területein egynél több koszorúér is lehet. A koszorúér LAD, a koszorúér OB és az RCA duplikációjának eseteit találták.
A bal szívkoszorúér dupla elülső interventricularis ága
A kettős LAD koszorúér egy rövid és egy másik hosszú artériából áll. Ez az anomália több típusba sorolható.
A leggyakoribb formában (I. típus) a rövid és hosszú LAD koszorúerek a normál LAD koszorúérből származnak. A rövidebb artéria ezután áthalad az elülső interventricularis sulcuson, és hirtelen véget ér, mielőtt elérné a csúcsot.
A hosszabb artéria azonban a bal kamra elülső epicardiális felületén fut végig, és a disztális harmadában visszatér az elülső interventricularis barázdába, majd felfelé halad. Minden átlós ág a hosszabb artériából származik.
A II. típusban a LAD hosszú koszorúerei a jobb kamra elülső felületén futnak, nem a bal kamrán.
A III-as típusú kettős LAD koszorúérben a hosszú artériában legalább részleges, intramyocardialis (hídképző) áramlás van. A különbség az I. és II. típustól az, hogy a septum perforátorok a hosszú LAD-ból, míg az átlók a koszorúér rövid LAD-ból származnak.
A IV-es típusban a rövid LAD koszorúér az LA koszorúérből, a hosszú artéria pedig abnormálisan az RCA-ból ered, és a jobb kamrai traktus bal oldalára fut.
Az elmúlt években a koszorúér-komputertomográfiás angiográfia (CT-A) elterjedt alkalmazásával a kettős LAD további változatait fedezték fel. Egy eset részletezett egy IV-es típusú változatot, amelyben egy abnormális hosszú LAD a jobb sinus coronaria sinustól függetlenül kezdődött, és elérte a distalis elülső interventricularis sulcust, áthaladva a retina crista supraventricularison (V. típus).
A jobb koszorúér duplikátumai
Az RCA duplikációt egyetlen és kettős nyílással is rögzítettük a jobb sinus coronaria területén. A duplikáló erek együtt haladhatnak a jobb pitvarkamrai barázdában, vagy külön járatai lehetnek egy mozgással a jobb kamra epikardiális felületén. Mindkét véredény jobb kamrai ágakat hoz létre, és általában az egyikben kezdődik a hátsó leszálló koszorúér.
Rizs. 50. Maró készítmény.
Hátulsó nézet a koszorúerek és az aortanyílás.
Szigorúan mögötte található az aorta nem koszorúér (nem facialis) (N) sinusa. Az aorta 1. arcüregéből (1) a jobb szívkoszorúér (RCA) indul, először a tricuspidalis billentyű elé, majd azt lekerekítve az utána helyezkedik el. A PVA első fő pitvari ága a szinuszcsomó-artéria, amely az aorta mögött fut (a fehér nyíl mutatja). A bal szívkoszorúér (LCA) az aorta 2. arcüregéből (2) távozik, és létrejön a cirkumflex és az elülső interventricularis ágak (LAD). A fekete nyíl a LAD-t mutatja, amely ellátja a csúcsot, és elágazásokat ad mindkét kamra papilláris izmaihoz. A LAD és a posterior interventricularis ág (PIV) lefutása a szív elülső és hátsó kamrai septa tengelyeinek eltérését mutatja. Látható, hogy az elülső interventricularis septum a kúp régiójában élesen balra eltért.
WOK - éles szélű ág.
járulékos artéria
A jobb VA harmadik állandó ága az adventitialis artéria. Ez a kis artéria lehet a conus artéria egyik ága, vagy önállóan is kiléphet (lásd a 28. ábrát) az aortából1 7 . Felfelé és jobbra megy, és az aorta elülső falán fekszik (a szinotubuláris csomópont felett), balra haladva, és eltűnik a nagy ereket körülvevő zsíros burokban.
Alvadást igényel az aortakanülálás és a koszorúér bypass műtét során, mivel vérzési forrás lehet.
Miután ezt a három ágat megadtuk, a jobb oldali VA a jobb pitvarkamrai barázdában következik, és a szív jobb szélét lekerekítve átmegy a rekeszizom felületére. Az atrioventricularis sulcus felé vezető úton a jobb VA e cirkumflex szegmense több változó méretű ágat bocsát ki a jobb pitvarba és a jobb kamrába (lásd 40,A; 46,50 ábra).
Akut széli artéria
Az akut marginális artéria vagy jobb oldali marginális artéria a jobb oldali VA egyik legnagyobb ága. A jobb oldali VA felől a szív éles jobb széle mentén ereszkedik le, és gyakrabban éri el a csúcsot (és néha átmegy a szív hátsó felületére), vagy eléri a jobb kamra közepét (lásd 46-48, 50. ábra). . Ez a jobboldali VA legnagyobb fedezeti ága. (D. Luzha, 1973; D. Lewin és G. Gardiner, 1988), a legerősebb (az összes ág közül) anasztomózisokat képezve LAD-dal. Az artéria részt vesz a szív éles szélének elülső és hátsó felületének táplálásában.
A jobb kamra hátsó felületén a jobb oldali VA kis terminális ágakra oszlik, amelyek a jobb pitvarhoz és a jobb kamrához vezetnek. Miután elengedett egy nagy ágat - egy éles szélű ágat (a csúcs felé tartó jobb kamrai ág) - és lekerekítette a tricuspidalis billentyűt, a jobb oldali VA követi a szív hátsó felszínét az atrioventrikuláris barázda mentén a szív kereszteződéséig. a szív. Itt U-alakú hajlatot képez a beáramlási septum mentén, és az atrioventricularis csomó artériáját átengedve a posterior interventricularis sulcus mentén halad le a csúcsig (51. ábra).
Az atrioventricularis csomó artériája
Az atrioventricularis csomó artériája a szívizom vastagságába kerül a sinus coronaria sinus alatti rostos és zsírszöveten keresztül. A legtöbb szerző szerint
Rizs. 51. A jobb (RVA) és bal (LVA) koszorúér lefutása az atrioventricularis sulcusban.
Az A szívgyógyszer. Kilátás hátulról és a szív tövéből.
Látható, hogy az aortából kiinduló jobb szívkoszorúér (A) megkerüli a tricuspidalis billentyűt (T), és a PAD feladásával továbbmegy a bal pitvarkamrai sulcus felé. Részt vesz a bal kamra hátsó falának vérellátásában. A bal szívkoszorúér csak elöl haladja meg a mitrális billentyűt (M), és nem vesz részt a bal kamra hátsó falának táplálásában.
B - séma.
A - aorta, LA - pulmonalis artéria, T és M - tricuspidalis és mitralis billentyűk, RV és LV - jobb és bal kamra, LVA - bal koszorúér, ZMZhV - posterior interventricularis ág (PVA-ból), VTK - a tompa él ága .
(J) - az atrioventrikuláris csomópont artériája; (§) - posterolaterális ág.
Itt és az összes további ábrán a VA digitális jelölések kódja, amely az 1. ábrán látható. 70.
Rizs. 52. Az anterior interventricularis septum (IVS) vaszkularizációja.
Rendszer. Az IVS nézete a jobb kamra oldaláról.
A jobb felső septalis artéria (1) gyakrabban a jobb koszorúér (RCA) egyik ága, de származhat a conus artériából (CA) is. A bal felső septális artéria (2) általában az anterior interventricularis artéria (LAD) egyik ága. Mindkét artéria részt vesz az atrioventricularis csomópont és a His köteg vaszkularizációjában. A LAD többi szeptális ágát (nyilakkal ábrázolva) W. McAlpine (1975) az elülső szeptumágakként határozza meg.
Rizs. 53. Az atrioventricularis (atrioventricularis) csomópont (PZHU) vaszkularizációja és a His köteg.
3 és P - Valsalva hátsó és jobb oldali melléküregei, a) PZhU - atrioventricularis csomópont artériája, RV és LV - jobb és bal kamra, LP - bal pitvar, T - tricuspidalis billentyű, p - áthatoló rész, c - elágazó része az atrioventricularis csomópont.
A - aorta, LA - pulmonalis artéria, ACM - elülső papilláris izom, OB - burok ág, DV - átlós ág, AOC - az akut él artériája.
az atrioventricularis csomó artériája az esetek 88-90%-ában a jobb VA rendszeréből (lásd 40., 42., 43. ábra), az esetek kb. 10%-ában - a bal VA rendszeréből, ill. esetenként vegyes forrásból (V. V. Kovanov és T. N. Anikina, 1974; K. Anderson és munkatársai, 1979; G. Gensini, 1984).
T. James (1958) szerint az interventricularis septum és a szív vezető rendszere két szinten vaszkularizált. Az atrioventricularis csomópont disztális része, a His köteg és két lába az interventricularis septum különböző részein lokalizálódik. Az előbbieket az atrioventricularis csomó artériájából látják el vérrel, míg a His és Purkinje rostok kötegének lábai a PAD septalis ágaiból és a LAD septalis ágaiból érnek el. W. McAlpine szerint az atrioventricularis csomópont előfordulási területét részben a jobb és a bal felső septalis artéria látja el vérrel (52., 53. ábra).
Posterior interventricularis ág
A PAD a megfelelő VA közvetlen folytatása is lehet, de gyakrabban az ága. Ez a VA egyik legnagyobb ága, amely a posterior interventricularis sulcus lefutása mentén hátsó septumágakat bocsát ki, amelyek egyrészt az azonos nevű LAD-ágakkal anasztomizálódnak, másrészt, mint már említettük, részt vesznek a vezetési szívrendszerek terminális szakaszainak vaszkularizációja.
A jobboldali domináns betegek körülbelül egynegyedénél jelentős eltérések mutatkoznak a PAD-kiürülésben. Ezek a lehetőségek közé tartozik a dupla PAD, a korai kilépési PAD (a szív keresztje előtt) stb.
A bal kamra posterolaterális ága
G. Gensini és P. Esente (1975) szerint az esetek körülbelül 20%-ában a jobb oldali VA a bal kamra posterolaterális ágát alkotja. A jobb VA V. V. Kovanov és T. N. Anikina (1974) ezt a terminális szakaszát jobb cirkumflex artériának nevezik. Úgy gondoljuk, hogy a jobb cirkumflex artéria a teljes jobb oldali VA a conus artéria és a jobb VA utolsó leszálló ága közötti résben. A jobb oldali VA egyes esetekben a tompa marginális ágig terjedhet, ilyenkor a bal kamrai posterolaterális ág a jobb VA egyik ága.
A bal típusú dominancia esetén a jobb oldali VA általában nem éri el a szív keresztjét. A VA dystopia ezen változatánál a hátsó interventricularis ágak (általában egy vagy kettő) és a PAD a bal VA eleje van. Ebben az esetben az atrioventricularis csomó artériája gyakrabban egyben a bal VA OB ága is.
Bal koszorúér rendszer
A bal szívkoszorúér az aorta bal (2. facialis) sinusától (lásd 41-43., 48., 54. ábra) közvetlenül a sinotubuláris junctió vonala alatt indul el. A bal oldali VA törzse a különböző szívekben jelentősen eltérő hosszúságú, de általában rövid, és ritkán haladja meg az 1,0 cm-t. A bal VA törzse általában egy törzsben távozik, beborítja a tüdőtörzs hátsó részét, és ágakra oszlik a pulmonalis artéria nem arcüregének szintjén, gyakrabban kettő: LAD és OB.
Amint fentebb megjegyeztük, az esetek 40-45% -ában a bal oldali VA, még a fő ágakra osztás előtt, leadhatja a sinus csomópontot tápláló artériát. Ez az artéria lehet a bal oldali VA ága és OB.
Elülső interventricularis ág
A LAD lefelé halad az elülső interventricularis septum mentén, és eléri a szív csúcsát. Alkalmanként előfordul, hogy a LAD megkétszereződik, és nagyon ritkán a LAD független kisülése következik be az aorta 2. arcüregéből. Ritkábban a LAD nem éri el a szívcsúcsot, de az esetek mintegy 80%-ában eléri a csúcsot, és azt lekerekítve átjut a szív hátsó felszínére.
Rizs. 54. Maró készítmény.
A koszorúerek és az aortanyílás (A) képe a bal oldalon. Bal oldali vetítés.
A bal szívkoszorúér (LCA) az aorta 2. arcüregéből származik (2), és elülső interventricularis (LAD) és cirkumflex (OB) ágra oszlik. Ebben a vetületben a LAD rendkívül bal oldali pozíciót foglal el a szív elülső felülete mentén. Az OB szinte azonnal (ezt nagyon gyakran megfigyelik) egy nagy ágat ad - a tompa él ágát (VTK). Továbbá az OB megkerüli a mitrális billentyűt (M), amely tompaszögben helyezkedik el az aorta alap síkjához képest. Ebben a szívben a PMA a jobb koszorúér egyik ága. Az OM terminális felületi ága rá van rakva.
Állandó ágai az átlós (néha kettő vagy akár három), a septumágak és a jobb kamrai ágak.
A. A szív elülső felületén a LAD egy állandóan kifejezett artériát ad - jobb kamrai ág. Ez az artéria a Viessen magzati körének maradványa, és nagy jelentőséggel bír mind a CHD, mind a CAD esetén, különösen a magas LAD-elzáródások esetén.
B. Septális ágak A LAD-ok mérete, száma és eloszlása nagyon eltérő. Gyakrabban egy nagy 1. sövényágat (vagy elülső sövényágat) azonosítanak, amely függőlegesen helyezkedik el, és több másodlagos ágra szakad, amelyek elágaznak az elülső interventricularis septumban (55. ábra). Egyes esetekben az 1. septum ág párhuzamosan helyezkedik el magával a LAD-val. Független kisülésének ritka eseteit is leírták (W. McAlpine, 1975). Ez az artéria részt vesz a szív vezetőrendszerének vérellátásában is (56. ábra). Ezért az irodalomban utalások utalnak a független tolatás szükségességére, különösen olyan esetekben, amikor a szájnyílása a LAD szűkületének két területe között helyezkedik el.
(B. V. Shabalkin és Yu. V. Belov, 1984; J. Moran és munkatársai, 1979).
Az elülső septális artéria (a LAD 1. szeptumága) elzáródásából eredő szeptális ischaemia kamrai tachycardia kialakulásához vezet.
Rizs. 55. Az elülső interventricularis ág (1) első septális ága (2) (R. Anderson és A. Becker, 1980 szerint).
Szív előkészítése (balra) és angiogram (jobbra).
Rizs. 57. Az első (elülső) septumág kutyáknál (J. Twedell és mtsai, 1989) és szerepe a szívinfarktusban.
LVA - bal koszorúér, OB - burok ág, ASA - anterior septalis artéria, LAD - anterior interventricularis ág.
1-5 - az elülső interventricularis septum infarktusos zónái a szív keresztirányú metszetein az alaptól a csúcsig.
Rizs. 56. Az elülső interventricularis ág septális ágainak vázlata.
Az elülső interventricularis septum (AVS) nézete elölről, a jobb kamrai kiáramlási traktus oldaláról (a jobb kamra elülső fala eltávolítva).
Az első szeptális ág (1. CB) leggyakrabban a LAD első ága. Általában nagyobb, mint a LAD többi septális ága. LAD gyakrabban, mint más artériák "búvárkodás".
A burok ága (OB) közvetlenül a bal koszorúér elhagyása után egy vastag zsírszövetben „elveszett”. Intraoperatív expozíciója a bal pitvari függelék (LAA) túlnyúlása miatt is nehézkes (az ábrán látható). Az ábrán a bal koszorúérből kiinduló bal sinus node artéria (ASA) látható. A sinuscsomó ilyen típusú vérellátása az esetek 10-12% -ában fordul elő.
LV - bal kamra, RA - jobb pitvar, T - tricuspidalis billentyű, NG - supraventricularis crest, ACM - elülső papilláris izom, LA - pulmonalis artéria, A - aorta, SVC - superior vena cava, PV - tüdővénák (az ábrán - bal).
cardia (J. Twedell és mtsai, 1989), amely általában a szubendokardium oldaláról és gyakrabban a bal kamrából fordul elő (M. DeBakker és munkatársai, 1983; L. Harris és munkatársai, 1987; J. Twedell és munkatársai, 1989). Ezért a nyitott szívműtét során fontos a szív ezen régiójának megfelelő védelme.
Kutyákban ez az artéria látja el az interventricularis septumot 75-80%-ban (57. ábra). Nyilvánvaló, hogy náluk ennek az artériának az elzáródása okoz szívinfarktust.
W. McAlpine (1975) még mindig megkülönbözteti az úgynevezett "superior septalis artériát", bár megjegyzi, hogy az embereknél általában kicsi, vagy teljesen hiányzik. F. Rodriguez és mtsai. (1961) is úgy vélik, hogy emberben csak az esetek 12-20%-ában fordul elő. Ez az artéria nagyon fontos egyes állatoknál. Így például egy szarvasmarha szívében a septum területének akár 50%-át is képes vérrel ellátni. De az emberekben a kiosztása nem tűnik teljesen indokoltnak, különösen azért, mert az emberekben a legtöbb esetben képviselve van.
ban ben mint az első septalis artéria ága.
Nál nél ember, a LAD fennmaradó septális ágai ("elülső") általában rendelkeznek
kisebb méret (lásd 47. ábra) (D. Lewin és G. Gardiner, 1988). Ezek az ágak a PAD hasonló ágaival ("alsó") kommunikálnak, potenciális biztosíték erek hálózatát alkotva. És bár az ilyen biztosítékok "hatékonysága" nem bizonyított, tény, hogy az interventricularis septum a szív leginkább vaszkularizált régiója.
Egy személyben az „elülső” szeptumágak nagyobbak, mint az „alsó” (a ZMZhV ágai), de azonos kaliberűek is lehetnek velük
Eltávolítják a pitvart, a bal kamra falának egy részét (LV) és az artériás ereket (a Waltz. szinuszai szintjén). A bal szívkoszorúér (LCA), amely az aortából ágazik el (A) , burok ágat (OB) bocsát ki, amely a mitrális billentyű (M) körüli pitvarkamrai barázdák mentén hátrafelé halad.
Rizs. 58. A szív előkészítése.
(P. Fehn et al., 1968). És fordítva, a fürjeknél az „alsó” válaszfalágak nagyobbak, mint a „felső” ágak. Náluk a septum nagy részét az "alsó" sövényartériák látják el vérrel.
B. Átlós ág(ok)
A LAD, amely a bal kamra anterolaterális felületén halad, általában azon ágak közé tartozik, amelyek a csúcsot táplálják (lásd 48., 54. ábra).
median artéria
Az esetek 37%-ában a bal oldali VA bifurkációja helyett trifurkáció van (D. Lewin et al, 1982). Ezekben az esetekben az "átlós ágat" medián artériának nevezik, és az OB-vel és a LAD-val együtt a bal VA törzsétől távozik. Ezekben a szívekben az artéria medián a diagonális ágnak felel meg, és a bal kamra szabad falát vaszkularizálja. (D. Lewin és G. Gardiner, 1988).
boríték ág
Az OB a bal oldali VA következő fő ága, és bizonyos esetekben eltérhet ettől
aorta sinusok egyedül. Követi a bal atrioventrikuláris barázdát (lásd 43. ábra), és a mitrális billentyű (54., 58. ábra) és a szív bal (tompa) szélének lekerekítése után a rekeszizom felületére kerül.
Mint már említettük, gyakrabban (az esetek 90% -ában) nem domináns, és észrevehetően változik a mérete és hossza, amelyet főként a domináns jobb oldali VA hossza határoz meg. Nyilvánvaló, hogy az ilyen állapotokat OB hypoplasiaként kell meghatározni
alkalmatlan.
Általában az OB a Kugel artéria bal oldali töredékét adja ki (lásd 56. ábra), és bár gyakrabban nem éri el a sinus csomót, az esetek 10-12%-ában kialakulhat ezáltal a sinus csomó artériája. ág.
Az OB 1-3 nagy, tompa él ágat ad, lefelé haladva az atrioventrikuláris barázdától (59. ábra), és nagyon gyakran az OB rendszert általában egy nagy VTK és egy kifejezetlen OB képviseli.
A. A tompa marginális artéria ága (bal
peremág) a legnagyobb ág
OB nézetben (lásd 54., 60. ábra), és mint
Rizs. 59. A szív előkészítése.
OV elejétől, és a tompamargó szintjén.
Ez a pita nagyon fontos ága.
pitvarok és artériás erek (a sinus szintjén
szabad fal (elülső és hátsó
Valsalva baglyok) eltávolították.
felülete) LV oldala mentén
Borítékoló ág (OB), miután megadta a legnagyobbat
a széleket. Számos OV-szívben általában
ág - a tompa él ága (VTK) - és a mit
ral szelep, általában egyet vagy többet ad
tompa él ága állítja be (60. kép).
posterolaterális bal kamrai ágak és le
OV emellett okot adhat a le-
típusú vérellátás a szívben végződik
pitvari ág ellátó az oldalsó és
a posterior interventricularis ág (PZVZhV) formája.
RV és LV - jobb és bal kamra.
a bal pitvar hátsó felülete.
Rizs. 60. A bal kamra (LV) laterális és hátsó falát ellátó koszorúerek anatómiája.
LC - pulmonalis billentyű, SVC és IVC - felső és alsó vena cava, M - mitralis billentyű, KS - sinus coronaria, L és 3 - bal és hátsó aorta sinus, RVA - jobb koszorúér, a.PJU - artériaatrioventrikuláris -csomópont, PP - jobb pitvar.
B. Az operációs rendszer terminálága gyakrabban posterolaterális (bal kamrai) ág, ennek az ágnak, valamint a VAD-nak és az atrioventricularis csomó artériájának eredetét azonban a bal VA OB-jából a jobb vagy bal VA dominanciája határozza meg.
A szív kiegyensúlyozott vérellátásával a PAD mindkét VA rendszeréből vaszkularizálódik (jobbra és balra is).
Így a jobb oldali VA rendszer epicardialis törzsei részt vesznek a jobb pitvar vaszkularizációjában, az interatrialis septumban, a jobb kamra szabad falában, az interventricularis septum hátsó falában, a jobb kamra papilláris izmaiban és részben. a bal kamra papilláris izomzatának posteromedialis csoportja.
A sinuscsomó gyakrabban (az esetek 55-60% -ában) a jobb VA vérellátásának zónája. Atrioventricularis csomópont túlnyomó fájdalomban
A legtöbb esetben (legfeljebb az esetek 90%-ában) vérrel is ellátják a megfelelő VA rendszerből. A bal oldali VA vérellátásának területe magában foglalja a bal pitvart, a bal kamra elülső, laterális és hátsó falának nagy részét, az elülső interventricularis septumot és a bal kamra papilláris izmainak anterolaterális csoportját. A jelentős VA elágazási variabilitást figyelembe véve a változat vizsgálata
W. Grossman, 1986). Ezenkívül a fő epikardiális artériák anatómiája számos jellemzővel rendelkezik, és ágaik szerepe a szívizom vérellátásában minden esetben nem egyértelmű.
A munka jelen része ezeknek a jellemzőknek a tanulmányozására szolgál. Úgy gondoljuk, hogy a koszorúér bypass graft iránti növekvő érdeklődés mellett ezeknek a hazai irányelvekben nem ismertetett jellemzőknek az ismerete hasznos lenne.
A VA sebészeti anatómiájának megértése hiányos lesz, ha nem foglalkozunk röviden a VA és az atrioventrikuláris billentyűk kapcsolatával. Az atrioventrikuláris billentyűk protézisének vagy plasztikus rekonstrukciójának további előrehaladása nagyrészt annak köszönhető, hogy pontosan ismerjük e billentyűk topográfiai és anatómiai kapcsolatait a szív szomszédos szerkezeteivel, és különösen a szív ereivel.
G. I. Zuckerman és munkatársai szerint. (1976) szerint a legveszélyesebb területek a mitrális billentyű külső és belső commissurainak területei, ahol a bal oldali VA circumflex ága a lehető legközelebb van rostos gyűrűjéhez. Amint azt V. I. Shumakov (1959) és L. G. Monastyrsky (1965) tanulmányai mutatják, a mitrális billentyű rostos gyűrűjének vetülete a bal VA cirkumflex ága alatt helyezkedik el az elülső falon és a vénás sinus alatt - a hátul, de az elülső falon kisméretű (legfeljebb 12 cm hosszúságú) szívekben ez az eltérés az esetek több mint felében nem haladja meg az 1-6 mm-t. A mitrális billentyű bensőséges rögzítése ezekhez a struktúrákhoz objektív előfeltételeket teremt iatrogén károsodásukhoz (D. Miller et al., 1978), amely tele van irreverzibilis elváltozásokkal a szívizomban és akár a betegek halálával is. (G. I. Tsukerman et al., 1976; S. S. Sokolov, 1978). Borítékkötés
a bal oldali VA ága veszélyes szövődmény, és az esetek 1,2-3,1%-ában fordul elő mitrális billentyű cserével (G. I. Tsukerman et al., 1976). Az annulus fibrosus mélyvarrása esetén MV annuloplasztika során is fennáll a bal VA circumflex ágának lekötésének valós lehetősége. (V. A. Prelatov, 1985).
Annak a ténynek köszönhetően, hogy a billentyű éles meszesedésével és a kalciumnak a rostos gyűrűbe (és néha a pitvar és a kamra falába) való terjedésével a szívizom éles elvékonyodása következik be a cirkumflex károsodásának megelőzése érdekében. ága a bal VA, G. I. Tsukerman et al. (1976) azt tanácsolják, hogy ne folyamodjanak a billentyű és az annulus fibrosus teljes vízkőmentesítéséhez, és erősítsék meg (a meszesedés elkerülése érdekében) ezeket a területeket a pitvarból és a kamrából származó teflon varratokkal. Ezen túlmenően a sinus coronaria sinus és a bal kamra ürege közötti sipolyképződés veszélye miatt D. Miller et al. (1978) azt javasolják, hogy a protézisek újrabeültetésekor ügyeljenek a bal kamra hátsó falának épségének megőrzésére.
A munka ezen részében nem foglalkoztunk a VA ritka eredet-, szukcessziós és elágazási változatainak sebészeti anatómiájával. A VA sebészeti jellemzőit CHD-ben sem írták le. Ezeket az anyagokat részletesebben a megfelelő fejezetekben ismertetjük.
A pitvari koszorúerek sebészeti anatómiája
Egészen a közelmúltig nem fordítottak kellő figyelmet a pitvarok artériás vérellátásának leírására. A klasszikus anatómia csak azt említi, hogy a pitvari artériák a jobb vagy a bal koszorúérből erednek. (S. S. Mikhailov, 1987; H. Gray, 1948; W. Spatelholz, 1924). Mindeközben a szívsebészet minden bővülő lehetősége lehetővé tette a pitvari komplexum sebészeti beavatkozási körének bővítését. Az ilyen beavatkozások biztonságát nagymértékben meghatározza a szív vezetési rendszerének legfontosabb elemeit - a szinoatriális csomópont (SAN) és az atrioventricularis csomópont (AVN) - ellátó koszorúerek (VA) megőrzése. (B. A. Konstantinov et al., 1981; S. Marcelletti, 1981). Az ezen VA-k variáns anatómiájáról szóló jelentések kevéssége miatt bemutatjuk az SPU és RV artéria variáns anatómiájára vonatkozó saját tanulmányaink eredményeit, összehasonlítva az irodalmi adatokkal.
Annak ellenére, hogy W. Spatelholz (1924) kidolgozta a pitvari artériák regionális diagramját, jelenleg az elülső, a köztes, a hátsó jobb és a bal pitvari artériák (a szerző által leírt) létezését nem erősítették meg. Ebből a csoportból az egyetlen többé-kevésbé állandó pitvari koszorúér az úgynevezett jobb intermedier pitvari artéria. Eltávolodik a jobb koszorúértől (RCA) az éles szél területén, függőlegesen felfelé halad, és táplálja a jobb pitvar megfelelő zónájának szívizomját. Általában a vena cava superior (SVC) nyílását körülvevő artériákkal együtt anasztomizálódik, ezért sérülés esetén nem halálos.
A legtartósabb pitvari koszorúerek azok, amelyek a sinoatrialis és atrioventrikuláris csomópontokat látják el. Az első lépés az első, és az utolsó - a jobb vagy bal (vagy mindkettő) BA utolsó ágai.
A sinoatriális csomó vérellátását főként az SPU artéria (61. ábra) végzi, melynek károsodása a rengeteg további vérellátási forrás ellenére visszafordíthatatlan szívritmuszavarokhoz vezet. A. A. Travin et al. (1982) szerint az SPU artériának kétféle eredete van. A szív megfelelő típusú vérellátása esetén az STC artéria a PVA-ból indul ki (az esetek 61,4%-a), a bal típusnál pedig a bal koszorúérből (LCA) (az esetek 38,6%-a). Amint azt a szerzők tanulmányai mutatják, az esetek 47,5%-ában az artéria az SVC szája körül a jobb oldalon, 37,5%-ban - a bal oldalon, az esetek 15%-ában pedig az SVC száját fedi az artéria. gyűrű formája. T. James és G. Burch (1958) szerint az SPU artéria az esetek 6-1% -ában, és balról - az esetek 39% -ában távozik a PVA-tól. Körülbelül ugyanezeket az adatokat adja meg S. Marcelletti (1981): in
Rizs. 61. A sinoatriális csomópont (SPU) artériájának eredetének és eloszlásának lehetőségei.
A - az SPU artéria (1) eredete a jobb koszorúérből (RCA); B - az artéria SPU (2) eredete a bal koszorúérből (LCA). Az SPU artéria mindkét esetben a pitvari komplexum elülső felületén található.
C, D - az SPU artéria két ágának eredete a PVA-ból és az LVA-ból. Mindkét esetben az egyik SPL artéria (az RVA-ból származik) a pitvari komplexum elülső felületén, míg a másik (ami az LVA OV egyik ága) a pitvari komplexum hátsó felületén terjed.
E, E - SPU artéria (1), amely a PVA terminális ága, hátulról megkerüli a pitvari komplexumot, majd annak anteroposterior felületére (szaggatott vonallal jelölve), és hátulról megkerüli az SVC száját. (E).
SVC és IVC - felső és alsó vena cava, RA és LA - jobb és bal pitvar, RV és LV - jobb és bal kamra, A - aorta, LA - pulmonalis artéria, M - mitralis billentyű, CS - sinus coronaria, LAD - anterior interventricularis ág, DV - átlós ág, OB - cirkumflex ág, ZMZhV - posterior interventricularis ág.
Az esetek Lb%-ában az SPL artéria eltávolodik a PVA-tól. A vérellátás forrásától függetlenül az SPU artéria elöl vagy hátul eléri az SVC-t, vagy (ritkábban) körülveszi a száját.
(K. Anderson és S. Ho, 1979).
W. McAlpine (1975) szerint az SPU artéria az esetek 48% -ában a PVA ága, 30% -ában - az LVA ága, az esetek 22% -ában - a jobb vagy bal VA hátsó ága. 1968-ban A. Moberg megjegyezte, hogy a pitvari VA-k extracardialis erekből is származhatnak. W. McAlpine (1975) idéz atlaszában egy ilyen esetet, amelyet N. Nathan és munkatársai írnak le. (1970). Ebben az SPU artéria a jobb bronchiális artéria ága (62. ábra).
Több mint 500 szív tanulmányozása után egyetlen ilyen esetet sem találtunk. De az egyik szívben, ahol egyetlen VA volt, az SPU artéria független kisülését találták az aortából (63. ábra). Ebben a szívben találtunk egy második artériát, amely táplálja az SPL-t, és a PVA egyenértékű ága. Megfigyelésünk ritkasága abban rejlik, hogy ebben a szívben egyetlen PVA volt, amelyből a jobb és a bal VA ágai eltávoztak. Az egyetlen ér, amely az aorta 2. arcüregéből indult ki, a bal SPU artéria volt. A második (jobb) STS artéria jelenléte azonban még ebben a ritka megfigyelésben is megerősítette azon véleményünket, hogy az STS-t általában a jobb és a bal VA számos ága szállítja. Ezért a csomópontot tápláló artériák elosztása egyenlő
Rizs. 62. A sinoatrialis node (SPU) artériájának távozása a bronchiális artériából.
A jelölések ugyanazok, mint az ábrán. 61 .
Rizs. 63. Az SPU artéria (2) független szájon keresztül történő elhagyása az aorta 2. arcüregéből (A).
A, B, C – SPU artéria (2) az LVA-ból kinyúló ág megfelelője. A pulmonalis artéria (LA) előtt terjed (A-töredék), áthalad a bal pitvari függelék (U) alatt (B-töredék), és a pitvari komplexum hátsó felülete mentén terjed.
A kamrai komplexumot az aorta 1. arcüregéből eredő hamis egyetlen VA (1) látja el vérrel.
D - az SPU második artériája a PVA-ból kinyúló ág megfelelője. A kamrai komplexum elülső felülete mentén terjed, elölről a jobb pitvari függelék köré tekered, és látható, hogy a kanülálás helyén behatolt a varratba (fehér nyíl).
Látható a valótlan egyetlen VA távozása az aorta 1. arcüregéből.
RCA - jobb koszorúér (RCA - jobb koszorúér).
Jobb koszorúér (RCA), jobb fő koszorúér.A jobb szívkoszorúér a jobb oldali aorta (1. arcüreg) sinustól indul, leggyakrabban törzs formájában, amely a jobb pitvarkamrai barázda mentén hátrafelé halad a tricuspidalis billentyű körül, és a szív keresztjéig tart.
Az RCA jellemzően a felszálló aorta Valsalva (RSV) jobb oldali szinuszából származik, elöl és jobbra halad át a jobb fülkagyló és a pulmonalis artéria között, majd függőlegesen leereszkedik a jobb pitvarkamrai sulcusban. Amikor az RCA eléri a szív akut peremét, a sulcusban hátulról folytatódik, a szív rekeszizom felszínére és alapjára.
Egysíkú anatómiai diagram a korona-artériás fa és a szívkomplexum felépítéséről. A - a bal koszorúér rendszere (LCA), B: a jobb koszorúér rendszere (RCA).
1 - az aorta első arcürege, 2 - az aorta második arcürege. A - aorta, LA - pulmonalis artéria, RAA - jobb pitvari függelék, LAA - bal pitvari függelék, LAD - elülső interventricularis ág, OB - cirkumflex ág, DV - átlós ág, VTK - tompa marginális ág, ASU - sinus node artéria, CA - kúpos artéria, BOK - az éles él ága, AVU - az atrioventricularis csomópont artériája, ZMZhV - posterior interventricularis ág.
Forrás: Bokeria L. A., Berishvili I. I. A koszorúerek sebészeti anatómiája. M.: Kiadó NTSSSh őket. A. N. Bakuleva RAMS, 2003.CA - kúp artéria (az artériás kúp egyik ága).
Conus ág, infundibularis ág, conus arteriosus ág.A conus artéria a jobb koszorúér első nagy ága, de önálló szájként távozhat az aorta 1. arcüregéből. Az artéria conus látja el az artériás kúpot (conus arteriosus) és a jobb kamra elülső falát, és részt vehet az elülső kamrai septum vérellátásában.
Az artéria változó eloszlású, de általában ellátja az elülső interventricularis septum egy részét és a fő pulmonalis artéria conusát (innen ered a neve). Bár kimutatták, hogy az apró artéria akut elzáródása S-T emelkedést eredményez, a patofiziológiában egy másik fontosabb szerepe a kollaterális keringés útvonala. Kimutatták, hogy az artéria conus a távolabbi akut marginális ággal kollaterális RCA szűkület/elzáródás esetén, és kollaterális a bal elülső leszálló artériával (LAD) LAD stenosis/elzáródás esetén, potenciálisan létfontosságú kollaterális útvonalat biztosítva.
ASU - a szinuszcsomó artériája (a szinuszcsomó ága, a sinoatriális csomópont artériája (a. SPU), a szinuszcsomó ága).
Sinoatrialis nodális artéria (SANa), sinus node artéria, sinoatrialis nodalis ág, SA nodális artéria, jobb SA csomópont ág.A szinuszcsomó artéria a fő artéria, amely biztosítja a szinoatriális csomópont vérellátását, és ennek károsodása visszafordíthatatlan szívritmuszavarokhoz vezet. Az ASU részt vesz az interatrialis septum nagy részének és a jobb pitvar elülső falának vérellátásában is.
A sinus csomó artéria általában a domináns artériából származik (lásd a szív vérellátásának típusait). A szív megfelelő típusú vérellátása esetén (az esetek kb. 60%-ában) az ACS a jobb szívkoszorúér második ága, és az RCA-tól a kúpos artéria origójával szemben indul el, de az 1. arcüregből is távozhat. függetlenül. A szív bal oldali vérellátása esetén a sinuscsomó artériája eltávolodik az LCA cirkumflex ágától.
Az artéria sinoatrialis csomópont (SANa) látja el vérrel a sinoatriális csomópontot (SAN), a Bachmann-köteget, a crista terminalist, valamint a bal és jobb pitvar szabad falát.A SANa leggyakrabban a jobb koszorúér artériából (RCA) vagy a bal cirkumflexből származik. a bal szívkoszorúér (LCA) ága (LCX).
Kugel artéria (nagy artéria aurikuláris artéria).
Kugel artéria, pitvari anasztomózis ág, Kugel anasztomózis ág (lat.: arteria auricularis magna, arteria anastomotica auricularis magna, ramus atrialis anastomoticus).A Kugel artéria anasztomizálódik a jobb és a bal koszorúér rendszere között. Az esetek 66%-ában az LCA vagy az SPU artéria egy ága, amely onnan ered, 26%-ban mindkét koszorúér ága vagy az azokból egyidejűleg kiinduló SPU artéria, 8%-ban pedig kisebb ágak ága, amelyek a jobb és a bal szívkoszorúér artériából indulnak ki.artériák a pitvarba.
ADVA. - járulékos artéria.
A PCA harmadik ága. Az adventitialis artéria lehet a conus artéria egyik ága, vagy az aortától függetlenül keletkezhet. Felfelé és jobbra megy, és az aorta elülső falán fekszik (a szinotubuláris csomópont felett), balra haladva, és eltűnik a nagy ereket körülvevő zsíros burokban.
AOK - az akut él artériája (jobb marginális artéria, jobb szélső ág, az akut él ága).
Akut marginális artéria, jobb marginális ág, jobb marginális artéria.Az akut él artériája az RCA egyik legnagyobb ága. Az RCA-ból ereszkedik le a szív éles jobb széle mentén, és erőteljes anasztomózisokat képez a LAD-val. Részt vesz a szív éles szélének elülső és hátsó felületének táplálásában.
A.PZHU - az atrioventricularis csomópont artériája (atrioventricularis csomópont artériája).
AV csomó artéria, AV csomó artéria (ág), AVN artéria.Az atrioventricularis csomó artériája (ága) az RCA-tól a szív keresztjének tartományában távozik.
PIV - posterior interventricularis ág, posterior interventricularis artéria, posterior leszálló artéria.
Posterior leszálló artéria (PDA), posterior interventricularis artéria (PIA).A posterior interventricularis ág az RCA közvetlen folytatása lehet, de gyakrabban az ága. A posterior interventricularis sulcusban halad át, ahol a hátsó septumágakat bocsátja ki, amelyek a LAD septális ágaival anasztomizálódnak, és táplálják a szívvezetési rendszer terminális szakaszait. A szív bal oldali vérellátásával a PAD a bal koszorúérből kap vért, távolodva a cirkumflex ágtól vagy LAD-tól.
Hátsó septális ágak, alsó septális (septális) ágak.
Hátsó septum perforátorok, hátsó septum (perforáló) ágak.A hátsó ("alsó") septális ágak a hátsó interventricularis sulcusban távoznak a PAD-ból, amelyek a LAD "elülső" septális (septális) ágaival anasztomizálódnak, és táplálják a szívvezetési rendszer terminális szakaszait.
A bal kamra posterolaterális ága (posterior lateralis bal kamrai ág).
Jobb poszterolaterális artéria, poszterolaterális artéria (PLA), hátsó bal kamrai artéria (PLV).Az esetek körülbelül 20%-ában az RCA a bal kamra posterolaterális ágát alkotja.
Bal koszorúér és ágai
LCA - bal koszorúér (LCA - bal koszorúér, OS LCA - bal koszorúér fő törzse, bal koszorúér törzse, bal koszorúér fő törzse).
Bal koszorúér (LCA), bal fő koszorúér (LMCA), bal fő koszorúér, bal fő koszorúér.Általános szabály, hogy a bal koszorúér az aorta bal (2. arcüreg) szinuszától egy törzsben távozik. Az LCA törzs általában rövid, és ritkán haladja meg az 1,0 cm-t. Az esetek 40-45%-ában az LCA még a LAD-ra és OB-ra való felosztás előtt kiadhatja a sinuscsomót tápláló artériát. Ez az artéria származhat az LCA-ból is.
Az LMCA jellemzően a Valsalva bal sinusából (LSV) származik, áthalad a jobb kamra kiáramlási traktusa és a bal fülkagyló között, és gyorsan elágazik a LAD-ba és az LCX artériákba. Normál hossza 2 mm és 4 cm között változik.
A bal szívkoszorúér törzse - LAD és OB felosztás
Forrás:Koszorúér anatómia és anomáliák. Robin Smithuis és Tineke Willems. Radiológiai osztály a Rijnland Hospital Leiderdorp és a University Medical Center Groningen, Hollandia.LAD - anterior interventricularis ág (anterior leszálló artéria, bal elülső leszálló artéria, bal elülső interventricularis artéria).
Bal elülső leszálló artéria (LAD), anterior interventricularis artéria (AIA), elülső leszálló koszorúér.Az elülső interventricularis ág az LCA törzstől távozik, és az elülső interventricularis septum mentén lefelé halad. Az esetek 80% -ában eléri a csúcsot, és miután lekerekítette, átjut a szív hátsó felületére.
Jobb kamrai ág
A jobb kamrai ág a LAD nem állandó ága, amely a LAD-tól a szív elülső felületén indul el.
A LAD szeptális ágai (a LAD szeptális ágai, "elülső" septális ágak).
Septális perforátorok, a septum ágak (artériák), a septum perforator ágak, perforátor ágak.A LAD-szövegágak mérete, száma és eloszlása nagyon eltérő. Nagy A LAD első septális ága (más néven anterior septum ág, anterior septum artéria, 1. CB) táplálja az interventricularis septum elülső részét, és részt vesz a szív vezetőrendszerének vérellátásában. A LAD fennmaradó szeptális ágai („elülső”) általában kisebbek. Kommunikálnak a VAD hasonló septális ágaival (az "alsó" szeptális ágakkal).
A LAD átlós ága (DV - átlós ágak, átlós artériák).
Átlós artériák (DB - átlós ágak), az átlók.Az átlós ágak a LAD-ból származnak, és a bal kamra anterolaterális felületén követik egymást. Több van belőlük, fentről lefelé számokkal jelölve: 1., 2., 3. átlós artériák (ágak). A bal kamra elülső részének vérellátása. Az első átlós ág általában azon ágak közé tartozik, amelyek a csúcsot táplálják.
Medián artéria (köztes ág)
Köztes artéria, köztes ág, ramus intermedius (RI), medián (köztes) ág.Az esetek hozzávetőleg 20-40%-ában az LCA törzs nem két, hanem három ágra oszlik: az "átlós ág" az OB-vel és a LAD-dal együtt távozik az LCA törzsből, és ebben az esetben median artériának nevezik. . A medián artéria az átlós ág megfelelője, és vérrel látja el a bal kamra szabad falát.
A ramus intermedius (RI) egy artéria, amely a bal elülső leszálló artéria (LAD) és a CX között keletkezik. Vannak, akik magas átlós (D) vagy magas tompa marginális (OM) artériának nevezik.
Ebben a normál változatban az LMCA trifurkálódhat LAD-ra, LCX-re és ramus intermediusra. A ramus intermedius jellemzően az oldalsó és alsó falakat látja el, átlós vagy tompa peremágként működik, míg az ezt a területet általában ellátó artériák kicsik vagy hiányoznak.
a bal koszorúér cirkumflex ága az LCA törzs bifurkációjának (trifurkációjának) helyén kezdődik, és a bal atrioventricularis (koronális) sulcus mentén halad. Az LCA cirkumflex ágára a továbbiakban az egyszerűség kedvéért bal cirkumflex artériának fogunk hivatkozni. Egyébként az angol nyelvű irodalomban pontosan így hívják - bal cirkumflex artéria (LCx).
A cirkumflex artériából induljon el a szív tompa (bal) szélén végigfutó egy-három nagy (bal) szélső ágtól. Ezek a fő ágai. Vérrel látják el a bal kamra oldalfalát. A szélső ágak távozása után a circumflex artéria átmérője jelentősen csökken. Néha csak az első ágat (bal oldali) szélső ágnak, a későbbieket pedig (hátsó) oldalágnak nevezik.
cirkumflex artéria egy-két ágat is ad a bal pitvar oldalsó és hátsó felületére (az ún. elülső ágak a bal pitvar felé: anasztomózis és köztes). Az esetek 15%-ában a szív vérellátásának bal- (nem jobb-) koszorúér-formája esetén a cirkumflex artéria ágakat ad le a bal kamra hátsó felületére vagy a bal kamra hátsó ágaira (F. H. Netter, 1987). Az esetek hozzávetőleg 7,5%-ában a hátsó kamrai ág is eltávolodik tőle, táplálva az interventricularis septum hátsó részét és részben a jobb kamra hátsó falát is (J. A. Bittl, D. C. Levin, 1997).
Proximális az LCA borítékágának szakasza hívja a szakaszt a szájától az első szélső ág indulásáig. Általában két vagy három szélső ág van a szív bal (tompa) szélén. Közöttük van az LCA borítékágának középső része. Az utolsó marginális, vagy ahogy néha (hátsó) laterális ágat követi a cirkumflex artéria disztális szakasza.
Jobb koszorúér
Kezdőlapjukban osztályok a jobb koszorúeret (RCA) részben a jobb fül fedi, és a jobb pitvarkamrai sulcust (sulcus coronarius) követi a decussáció irányában (az a hely a szív rekeszizom falán, ahol a jobb és a bal atrioventricularis sulcus összeér, mint pl. valamint a szív posterior interventricularis sulcusa (sulcus interventricularis posterior)) .
első ág, kimenő a jobb koszorúér felől egy elágazás az artériás kúpig (az esetek felében közvetlenül az aorta jobb sinus coronariajából indul). Az LCA elülső interventricularis ágának blokkolásakor az artériás kúphoz vezető ág részt vesz a kollaterális keringés fenntartásában.
A PCA második ága- ez egy elágazás a szinuszcsomóhoz (az esetek 40-50%-ában az LCA burkológörbe ágától távolodhat el). Az RCA-ból kilépve az ág hátulról a sinusszögbe megy, nem csak a sinuscsomót, hanem a jobb pitvart is (néha mindkét pitvart) vérrel látja el. A sinuscsomóhoz vezető ág az artériás kúp ágához képest az ellenkező irányba megy.
Következő ág a jobb kamrához vezető ág (legfeljebb három párhuzamosan futó ág lehet), amely a jobb kamra elülső felületét látja el vérrel. Középső részén, közvetlenül a szív éles (jobb) széle fölött az RCA egy vagy több (jobb) szélső ágat hoz létre, amely a szív csúcsa felé halad. Vérrel látják el a jobb kamra elülső és hátsó falát, valamint biztosítják a kollaterális véráramlást az LCA elülső kamraközi ágának elzáródása esetén.
Folytatva a követést a jobb atrioventricularis sulcus mentén. A PCA körbejárja a szívet, és már a hátsó felületén (majdnem eléri a szív mindhárom sulcusának metszéspontját () létrehozza a posterior interventricularis (leszálló) ágat, amely a posterior interventricularis sulcus mentén ereszkedik le, így viszont , a kis alsó sövényágak kezdete, ellátó a septum alsó részét, valamint a jobb kamra hátsó felszínének elágazásait.Meg kell jegyezni, hogy a disztális RCA anatómiája nagyon változó: az esetek 10%-ában lehet például két párhuzamosan futó kamrai hátsó ág.
Proximális a jobb koszorúér szakasza hívja a szakaszt az elejétől a jobb kamrába vezető ágig. Az utolsó és legalacsonyabb kimenő (ha több van) peremág határolja az RCA középső szakaszát. Ezt követi az RCA disztális része. A jobb oldali ferde vetületben az RCA első - vízszintes, második - függőleges és harmadik - vízszintes szegmense is megkülönböztethető.
A webhely ezen része elavult, lépjen az új oldalra
Internetes konzultáció
Téma: RCA szubokklúzió
Jó napot,
Kérlek válaszolj a kérdéseimre.
Panaszok: csekély fizikai megterhelés mellett, nyugalomban jelentkező, a bal lapockára és a karokra kisugárzó, 1-2 perc múlva nitroglicerin szedésével leállított, sajgó, szorító fájdalom a mellkas bal felében, vérnyomás emelkedéssel járó fejfájás 180/100 mm rt. Art., szédülés, légszomj kis fizikai megterhelés mellett.
A koszorúerek túlsúlya
A túlsúly kifejezés az interventricularis septum hátsó rekeszizom részét és a bal kamra rekeszizom felszínét ellátó artériára vonatkozik. Amikor ezek az ágak az RCA-ból származnak, a rendszer jobboldali dominánsnak mondható; amikor a bal cirkumflex artériából erednek, a bal domináns csomórendszer ebben az esetben is a LOA-ból ered).
Vegyes dominancia vagy kodominancia akkor fordul elő, ha nincs egyértelmű PKA vagy LOA dominanciája. A koszorúér-keringés az emberek mintegy 85%-ánál jobb, 8%-ban bal, 7%-ban kodomináns. A CAD hiányában fennálló dominanciának nincs különösebb klinikai jelentősége.
Az LCA fő törzse a Valsalva bal sinusának felső részéből származik, átmérője 3-6 mm, hossza pedig legfeljebb 10 mm. A jobb kamra kiáramlási traktusa mögött halad át, majd a bal elülső interventricularis artériára és a LOA-ra osztódik.
A bal oldali LAD az elülső interventricularis sulcus mentén halad a szív csúcsa felé, és a septum perforáló és átlós ágai távoznak tőle. Az első septális perforáló ág az LLA proximális és középső szakasza közötti kapcsolatot jelöli. Néhány betegnél az LCA fő törzse "trifurkáción" megy keresztül, vagyis az artéria medián, a ramus intermedius megjelenik az LCA és az LMA között. Ez az artéria látja el a szabad falat az LV oldalsó peremén.
A LOA az LCA fő törzsének bifurkációjának helyén jelenik meg, és a bal AV sulcusban fut. A tompaszegély marginális artériái eltávoznak a LOA-tól, és vérrel látják el a bal kamra oldalfalát. Az első marginális artéria megjelenési helye a LOA proximális és középső szakasza közötti kapcsolatnak felel meg. Ha domináns, a LOA PNA-t, MA-t és gyakran az AV csomó artériát eredményez. Az emberek 30%-ánál egy nagy bal pitvari ág a proximális LOA-ban távozik, és ebből alakul ki a sinus csomó artériája. CAD-ban szenvedő betegeknél fontos csatorna lehet az RCA-rendszerhez vezető mellék véráramlásban.
Az RCA a jobb oldali sinus coronaria-ból ered, valamivel alacsonyabban, mint az LCA a bal sinusban. Az RCA a jobb AV sulcus mentén fut a decussáció irányába. Az RCA első ága, a conus artéria az LMA elzáródásában szenvedő betegek kollaterális keringésének forrásaként szolgálhat. A betegek kétharmadánál a sinus csomó artéria a proximális RCA-ból származik, éppen a conus artériától távolabb. Ez az artéria látja el a sinuscsomót, gyakran a jobb pitvart vagy mindkét pitvart. A LOA-hoz hasonlóan, amely szintén az AV sulcusban fut, az RCA marginális artériákat hoz létre, amelyek közül az első az RCA proximális és középső szakasza közötti kapcsolatot jelöli. Az RCA a jobb kamra marginális ágához közeli elzáródása jobb kamrai infarktust okozhat hemodinamikai következményeivel. A disztális metszéspont régiójában az RCA ZNA-ra és ZLA-ra oszlik. A PNA-ból több kis septum perforáló artéria származik, amelyek a septum alsó harmadát látják el. Az LMA-hoz hasonlóan a septum perforáló artériák derékszögű origója segít a MAD azonosításában. Az MA kanyar csúcsa gyakran az AV csomó artériák eredete.
A szív vérellátását két artéria végzi: a bal és a jobb koszorúér.
Bal koszorúér (LCA) az aorta bal sinusának szintjén indul el. A coronalis sulcus bal oldala felé haladva a tüdőtörzs mögött két ágra oszlik: elülső leszálló artéria( anterior interventricularis ág) és bal boríték ág. Az esetek 30-37%-ában innen indul a harmadik ág - köztes artéria(ramus intermedius), ferdén keresztezi a bal kamra falát.
Az LCA ágak vaszkularizálják a bal pitvart, a bal kamra teljes elülső és hátsó falának nagy részét, a jobb kamra elülső falának egy részét, az interventricularis septum elülső szakaszait és a bal kamra elülső papilláris izmát.
Elülső leszálló artéria (ADA) az elülső interventricularis barázda mentén leereszkedik a szív csúcsáig. Útközben ad elülső septum(S1-S3) ágak, amelyek az elülső leszálló artériától megközelítőleg 90 fokos szögben indulnak el, átlyukasztják az interventricularis septumot, ágakkal anasztomóznak hátsó leszálló ág ( posterior leszálló artéria). A válaszfalon kívül a PNA egy vagy több ágat bocsát ki - átlós artériák (D1-D3). A bal kamra anterolaterális felülete mentén ereszkednek le, vaszkularizálják a bal kamra elülső falát és szomszédos oldalfalának szakaszait.
A PNA vérrel látja el az interventricularis septum elülső részét és a His köteg jobb lábát (a sövényágakon keresztül), a bal kamra elülső falát (az átlós ágakon keresztül). Gyakran (80%) a csúcs és részben az alsó rekeszizom fala.
Bal oldali boríték ág ( LOG) követi a coronaria sulcus bal oldalát, és annak hátsó szakaszán áthalad a szív rekeszizom felületére. Az esetek 38%-ában első ága az sinoatrialis node artéria. Továbbá egy nagy vagy legfeljebb három kisebb ág távozik a LOG-ból - a tompaszegély artériája (ágai).(OM). Ezek a fontos ágak táplálják a bal kamra szabad falát. Amikor a LOG membránfelületére mozog ad a bal kamra hátsó bazális ága ellátja a bal kamra elülső és hátsó falát. Megfelelő vérellátás esetén a LOG fokozatosan elvékonyodik, ágakat adva a bal kamrának. Viszonylag ritka baltípussal (az esetek 10%-a) eléri a posterior interventricularis sulcus szintjét és kialakul vissza leszálló ág ( posterior interventricularis ág). A LOG fontos pitvari ágakat is képez, amelyek közé tartozik bal pitvari cirkumflex artériaés a fülkagyló nagy anasztomizáló artériája.
A LOG látja el a bal kamra oldalfalának nagy részét; a bal kamra elülső bazális részének, középső és apikális szakaszának vaszkularizációját a PNA-val együtt végezzük. A LOA gyakran az oldalfal alsó részét látja el, kivéve az RCA dominancia eseteit. Dominanciával a LOG az alsó fal jelentős részét vasularizálja.
Jobb koszorúér (RCA) a jobb oldali aorta sinusból származik, és a jobb coronariasulcusba megy át. Az esetek 50%-ában azonnal a származási helyen adja ki az első ágat - kúp artéria. Követi és előre a PNA irányába. Vaszkularizálja a jobb kamra elülső falát, és részt vehet az interventricularis septum elülső részének vérellátásában. Az RCA második ága az esetek 59%-ában az sinus node artéria, derékszögben visszanyúlik az aorta és a jobb pitvar fala közötti résbe, és eléri a száját körülvevő superior vena cava-t. Az esetek 37%-ában a sinoatriális csomó artériája a bal cirkumflex artéria egyik ága. És az esetek 3% -ában két artériából (mind az RCA-ból, mind a LOG-ból) van vérellátás a sinoatriális csomópontban. Ez látja el a sinus csomópontot, az interatrialis septum nagy részét és a jobb pitvar elülső falát. A coronalis sulcus elülső részén, a szív éles peremének vidékén a jobb kamrai (RV) marginális ág(ok), amely a legtöbb esetben eléri a szív csúcsát. Ezután az RCA átjut a szív rekeszizom felszínére, ahol a hátsó coronalis sulcus mélyén fekszik. Itt ágakat ad a jobb pitvar és a jobb kamra hátsó falához: köztes pitvari ágés artéria atrioventricularis csomópont. A rekeszizom felszínén az RCA eléri a szív hátsó interventricularis sulcusát, amelyben leereszkedik hátsó leszálló artéria. Körülbelül a középső és alsó harmad határán merül be a szívizom vastagságába. Ez látja el az interventricularis septum hátsó részét és a jobb és a bal kamra hátsó falát. Az esetek körülbelül 20%-ában RCA alakul ki a bal kamra posterolaterális ágai. Ez a jobb szívkoszorúér terminális szakasza - az ágak táplálják a bal kamra hátsó rekeszizom felületét.
Az RCA ágai vaszkularizálódnak: a jobb pitvar, a jobb kamra elülső és teljes hátsó falának egy része, a bal kamra alsó rekeszizom fala, az interatrialis septum, az interventricularis septum hátsó harmada, részben a hátsó bazális szakaszok , a jobb kamra papilláris izmait és a bal kamra hátsó papilláris izmait.
A SZÍVELLÁTÁS TÍPUSAI
A szív vérellátásának típusa alatt a jobb és a bal koszorúér domináns eloszlását értjük a szív hátsó felszínén. A szívkoszorúerek domináns eloszlásának megítélésének anatómiai kritériuma a szív hátsó felszínén található vaszkuláris zóna, amelyet a coronalis és az interventricularis barázdák "kereszteződnek" (crux) alkotnak. Attól függően, hogy melyik artéria - RCA vagy LOG éri el ezt a zónát, megkülönböztetik a szív jobb vagy bal oldali vérellátásának domináns típusát. Az ebbe a zónába jutó artéria mindig egy posterior interventricularis ágat (posterior leszálló artériát) ad le, amely a posterior interventricularis sulcus mentén halad a szív csúcsa felé, és vérrel látja el az interventricularis septum hátsó részét. Egy másik anatómiai jellemzőt írnak le a vérellátás uralkodó típusának meghatározására. Meg kell jegyezni, hogy az atrioventricularis csomóponthoz vezető ág mindig a túlnyomó artériától távolodik el, pl. az artériából, amely a szív hátsó felszínének vérellátásában a legnagyobb jelentőséggel bír.
Így túlnyomórészt a szív megfelelő típusú vérellátása Az RCA táplálja a jobb pitvart, a jobb kamrát, a posterior interventricularis septumot és a bal kamra hátsó felszínét. A jobb koszorúér artériát egy nagy törzs képviseli, és a LOG gyengén kifejeződik.
Túlnyomókkal a szív bal oldali vérellátása Az RCA keskeny, és a hasnyálmirigy rekeszizom felszínén rövid ágakban végződik, a bal kamra hátsó felülete, az interventricularis septum hátsó része, a pitvarkamrai csomópont és az LV hátsó felszínének nagy része kap vért egy jól körülhatárolható nagy LOH.
Ezen kívül vannak még kiegyensúlyozott típusú vérellátás, amelyben az RCA és a LOH megközelítőleg egyenlő mértékben járul hozzá a szív hátsó felszínének vérellátásához.
AZ EKG VÁLTOZÁSAI AZ INFRAKCIÓS ARTÉRIA KORONÁRIA ELFOGADÁSÁNAK SZINTÉTŐL FÜGGŐEN.
I. Az ST szegmens legkifejezettebb emelkedése a mellkasban, I, aVL.
- 1. LPN elzáródás az 1. septum (S1) és diagonális (D1) ágak közelében. Az elülső septumzóna kiterjedt elváltozása. ST emelkedés a V1-V4 és az aVR vezetékekben. Csökkent ST a II-es, II-es, aVF-ben, gyakran a V5-V6-ban. Az RBBB blokkolása Q hullámmal Minél kifejezettebb az aVR emelkedése, annál jobban érintett a septum.
- 2. LDL-elzáródás a D1-hez proximálisan, de az S1-től distalisan. Az elülső septum vagy a kiterjedt elülső régió érintett. ST emelkedés V2-ről V5-6-ra, I, aVL. Az ST csökken a II, III, aVF vezetékekben.
- 3. LPN-elzáródás D1-től és S1-től távolabb. Változások az apikális régióban.
Az ST emelkedett V2 V4-5, I, aVL-ben. Egy kis lift (<2мм) ST в отведениях II, III (II>III), aVF.
- 4. LDL-elzáródás az S1-től proximálisan, de a D1-től distalisan. Változások az elülső septum régióban. ST emelkedés V1-ről V4-5-re és aVR. Enyhe ST emelkedés a II, III. ST le a V6-ban.
- 5. Szelektív elzáródás D1. Korlátozott anterolaterális terület. ST eleváció I-ben, aVL, néha V2-V5-6. Csökkent ST II, III (III>II), aVF.
- 6. Szelektív elzáródás S1. Elválasztó terület. Az ST V1-V2-ben, aVR-ben fel van emelve. ST csökkenés I, II, III (II>III), aVF, V6.
II. A legkifejezettebb ST szegmens eleváció az alsó és/vagy oldalsó vezetékekben.
- 7. RCA-elzáródás az RV peremágaihoz közel. Az alsó fal és/vagy a szeptum alsó része, a jobb kamra károsodása. ST eleváció II, III-ban, aVF (III>II). Csökkent ST I-ben, aVL. ST-emelkedés V4R-ben pozitív T-vel. ST az izolálton vagy enyhe emelkedés a V1-ben.
- 8. RCA-elzáródás a marginális hasnyálmirigy-ágaktól távolabb. Alsó fal és/vagy a válaszfal alsó része. ST eleváció II, III-ban, aVF (III>II). Csökkent ST I-ben, aVL. Csökkent ST a V1-3-ban. Nagyon kis érintett terület esetén szinte nincs ST a V1-V2-ben.
- 9. A domináns RCA elzáródása. Az inferolaterális zóna nagy része.
ST eleváció II, III-ban, aVF (III>II). ST csökkenés V1-3-ban > ST eleváció II, III, aVF-ben. Proximális RCA-elzáródás esetén az ST a V1-V3-ban izoelektromos vagy enyhén emelkedett. ST csökkenés I, aVL-ben (aVL >I). ST emelt V5-V6-ban >2 mm.
- 10. Az első OM ághoz közeli LOR elzáródása. Oldalsó és alsó falak, különösen az inferobasalis rész. Az ST-depresszió V1-V3-ban kifejezettebb, mint az ST-emelkedés az inferior vezetékekben. ST eleváció II, III, aVF-ben (II>III). Általában ST eleváció V5-V6. ST eleváció I-ben, aVL (I>aVL).
- 11. Az első tompa marginális (OM) artéria elzáródása. Oldalfal. Gyakran ST eleváció I, aVL, V5-V6 és/vagy II, III, aVF-ben. Általában kicsi. Gyakran enyhe ST-depresszió a V1-V3-ban.
- 12. A domináns LOG elzáródása. Az inferolaterális zóna nagy része.
Az ST emelkedés II, III, aVF-ben (II >/= III) gyakran nagyobb, mint az ST depresszió V1-V3-ban. Az aVL-ben az ST csökkenhet, de az I-ben nem. Az ST emelkedése V5-V6-ban néha nagyon kifejezett.
