antihipertenzivna terapija. Ispravne kombinacije

Hipotenzivno djelovanje - što je to? Ovo pitanje često zabrinjava muškarce i žene. Hipotenzija je stanje u kojem osoba ima nizak krvni tlak. Prevedeno sa starogrčkog hypo - ispod, ispod, i latinskog tensio - napetost. Hipotenzivni učinak je fiksiran kada su vrijednosti krvnog tlaka ispod prosječnih ili baznih vrijednosti za 20%, a u apsolutnom iznosu SBP je ispod 100 mm Hg. kod muškaraca, a kod žena - ispod 90, a DBP - ispod 60 mm Hg. Takvi pokazatelji su karakteristični za primarnu hipotenziju.

Sindrom je pokazatelj CVS poremećaja. Takvo stanje utječe na sve ostale funkcije tijela i njegovih sustava, prvenstveno zbog toga što dolazi do ishemije organa i tkiva, smanjuje se volumen krvi, što bi prije svega vitalnim organima dostavilo pravu količinu hrane i kisika.

Uzroci patologije

Hipotenzivna stanja su uvijek multifaktorska. Normalno, tlak je vrlo blisko povezan s mozgom: s normalnim krvnim tlakom, tkiva i organi dobivaju dovoljno hranjivih tvari i kisika, a vaskularni tonus je normalan. Osim toga, zbog cirkulacije, iskorišteni otpad (produkti metabolizma) koje stanice ispuštaju u krv uklanjaju se u dovoljnom volumenu. Kada se krvni tlak snizi, sve se te točke isključuju, mozak gladuje bez kisika, poremećena je prehrana stanica , metabolički produkti zadržavaju se u krvotoku, uzrokuju sliku opijenosti s padom krvnog tlaka. Mozak regulira proces tako što uključuje baroreceptore koji sužavaju krvne žile, a pritom se oslobađa adrenalin. Ako ne funkcionira središnji živčani sustav (na primjer, dugotrajni stres), kompenzacijski mehanizmi se mogu brzo iscrpiti, krvni tlak se stalno smanjuje, a nije isključen ni razvoj stanja sinkope.

Određene vrste infekcija i njihovi uzročnici mogu oštetiti baroreceptore kada se otpuštaju toksini. U takvim slučajevima krvne žile prestaju reagirati na adrenalin. Arterijska hipotenzija može biti uzrokovana:

• zastoj srca;
• smanjenje vaskularnog tonusa tijekom gubitka krvi;
• razne vrste šoka (anafilaktički, kardiogeni, bol) - razvijaju i hipotenzivni učinak;
• brzo i značajno smanjenje volumena cirkulirajuće krvi (BCC) s opeklinama, krvarenjem;
• hipotenzivni učinak može biti uzrokovan traumom mozga i krvnih žila;
• prekomjerne doze antihipertenzivnih lijekova;
• trovanje muharom i blijed gnjurac;
• hipotenzivna stanja u sportaša u planinskim i ekstremnim sportovima;
• s infekcijama s komplikacijama;
• endokrine patologije;
• pod stresom se također opaža hipotenzivni učinak;
• hipovitaminoza;
• kongenitalne patologije krvnih žila i organa.

Zasebno se može primijetiti promjena klime, godišnje doba, učinak zračenja, magnetske oluje i teški fizički napori.

Klasifikacija bolesti

Što je hipotenzija? Može biti akutna i trajna, kronična, primarna i sekundarna, fiziološka i patološka.

Primarni ili idiopatski - je kroničan, zaseban je oblik NCD-a (neurocirkulacijska distonija javlja se u 80% bolesnika, s njom je poremećen rad autonomnog živčanog sustava i prestaje regulirati arterijski tonus) - to je hipotenzija. Suvremeno tumačenje ovog fenomena je neuroza tijekom stresa i traume psiho-emocionalne prirode vazomotornih centara mozga. Primarni tip uključuje idiopatsku ortostatsku hipotenziju. U prijevodu, to je pojava kolapsa iznenada, bez razloga. Provocirajući čimbenici su nedostatak sna, kronični umor, depresija, sve autonomne krize (adinamija, hipotermija, bradikardija, znojenje, mučnina, bolovi u trbuhu, povraćanje i otežano disanje).

Sekundarna ili simptomatska hipotenzija, kao simptom, javlja se kod sljedećih bolesti:

1. Ozljeda leđne moždine, hipotireoza, dijabetes melitus, hipotenzivni sindrom kod TBI, ICP.
2. Osteokondroza cervikalne regije, čir na želucu, aritmije, tumori, infekcije, hipofunkcija kore nadbubrežne žlijezde, kolaps, šokovi, patologija kardiovaskularnog sustava - suženje mitralne valvule, aorte.
3. Bolesti krvi (trombocitopenična purpura, anemija), kronične dugotrajne infekcije, paraliza drhtanja, povećana nekontrolirana doza antihipertenziva.
4. Hepatitis i ciroza jetre, kronične intoksikacije različitog podrijetla, bubrežne bolesti i razvijeno kronično zatajenje bubrega, hipovitaminoza skupine B, ograničeni nedovoljan unos (pijenje) vode, subluksacija vratnih kralježaka tijekom salta).

Hipotenzija se može pojaviti u sljedećim slučajevima:

• tijekom trudnoće (zbog niskog arterijskog tonusa - hipotenzivnog sindroma);
• kod mladih žena, adolescenata s asteničnom konstitucijom;
• kod sportaša;
• u starijih osoba, krvni tlak se može smanjiti s aterosklerozom;
• tijekom posta;
• kod djece s mentalnim umorom, hipodinamija.

Fiziološka patologija može biti nasljedna, hipotenzivni učinak za stanovnike sjevera, gorja, tropa je normalna pojava. Sportaši imaju kroničnu patologiju, svi organi i sustavi su joj se već prilagodili i prilagodili, razvija se postupno, tako da ovdje nema poremećaja cirkulacije.

Postoji i koncept kontrolirane hipotenzije (controlled), što je namjerno snižavanje krvnog tlaka uz pomoć lijekova. Potreba za njegovim stvaranjem bila je diktirana tekućim velikim kirurškim operacijama za smanjenje gubitka krvi. Kontrolirana hipotenzija bila je privlačna po tome što je mnoga klinička i eksperimentalna opažanja pokazala da se smanjenjem krvnog tlaka smanjuje krvarenje iz rane - to je poslužilo kao preduvjet za stvaranje metode koja je prvi put korištena 1948. godine.

Trenutno se kontrolirana hipotenzija široko koristi u neurokirurgiji za uklanjanje tumora mozga, kardiologiji, intubaciji dušnika, artroplastici kuka, buđenju nakon operacije. Indikacija za njegovu provedbu je prijetnja značajnog gubitka krvi tijekom traumatskih i jednostavno složenih operacija. Kontrolirana hipotenzija dugo se osigurava upotrebom ganglio blokatora. Danas se koriste i drugi lijekovi. Glavni zahtjevi za njih su sposobnost brzog učinkovitog smanjenja krvnog tlaka za kratko vrijeme i bez strašnih posljedica. Kontrolirana hipotenzija se također koristi za smanjenje rizika od rupture aneurizme moždanih žila, arteriovenskih malformacija, kada praktički nema kapilarne mreže i sl. Postižu se djelovanjem na različite načine regulacije krvnog tlaka.

Akutni simptomatski oblik hipotenzije razvija se iznenada, brzo, u isto vrijeme. Promatra se kod gubitka krvi, kolapsa, trovanja, anafilaktičkog i septičkog, kardiogenog šoka, infarkta miokarda, blokada, miokarditisa, tromboze, dehidracije kao posljedica proljeva, povraćanja, sepse (poremećen je protok krvi u organizmu neprilagođenom). Antihipertenzivna terapija se koristi ne samo za hipertenziju, koristi se za poremećaje jetre, bolesti bubrega, poremećaje ritma itd. Samo akutni oblik bolesti ima posljedice po organizam, kada postoje znakovi krvarenja i hipoksije tkiva i organa, u svim ostalim slučajevima bilo koje patologije ne predstavlja prijetnju životu.

Simptomatske manifestacije

Simptomi uključuju:

• letargija, osobito ujutro;
• slabost, umor, smanjena učinkovitost;
• odsutnost, gubitak pamćenja;
• tupa bol u sljepoočnicama i prednjem dijelu glave, vrtoglavica, tinitus;
• blijeda koža;
• meteoosjetljivost (osobito na toplinu), znakovi poremećene termoregulacije - u bilo koje doba godine, mokri hladni udovi (ruke i noge);
• povećano znojenje;
• bradikardija;
• pospanost, nesvjestica;
• nemogućnost podnošenja transportnih putovanja zbog sklonosti bolesti kretanja.

Hipotenzivna stanja za vraćanje normalnog zdravlja zahtijevaju duži san - 10-12 sati. I dalje se ujutro takvi ljudi bude letargični. Često imaju sklonost nadimanju, zatvoru, podrigivanje zrakom, bezuzročne bolne bolove u trbuhu. Dugotrajna hipotenzija kod mladih žena može uzrokovati menstrualne nepravilnosti.

Prva pomoć kod nesvjestice i kolapsa

Nesvjestica (kratkotrajni gubitak svijesti zbog nedovoljnog dotoka krvi u mozak) može proći sama od sebe, ali kolaps zahtijeva intervenciju liječnika. Uz poremećaje srčanog ritma, dehidraciju, anemiju, hipoglikemiju, teške šokove, uz dugotrajno stajanje, pojačan stres, hipotenzija također razvija akutnu hipotenziju, što dovodi do nesvjestice. Navodnici su tinitus, vrtoglavica, zamračenje u očima, teška slabost, plitko disanje.

Tonus mišića se smanjuje, a osoba polako tone na pod. Postoji obilno znojenje, mučnina, blijeđenje. Rezultat je gubitak svijesti. Istodobno, krvni tlak pada, koža dobiva sivu nijansu. Nesvjestica traje nekoliko sekundi. Prva pomoć u ovom slučaju je dati tijelu horizontalni položaj s podignutim krajem stopala. Ako se osoba probudi, nemojte je odmah sjesti, inače će uslijediti nova nesvjestica. Ali ako osoba ne dođe k svijesti dulje od 10 minuta, treba pozvati hitnu pomoć.

Za razliku od nesvjestice, kolaps je akutna vaskularna insuficijencija, u kojoj vaskularni tonus naglo pada. Uzrok je uglavnom IM, tromboembolija, veliki gubitak krvi, toksični šok, trovanja i infekcije (npr. teška gripa), ponekad i antihipertenzivna terapija. Bolesnici se žale na slabost, zujanje u ušima, vrtoglavicu, nedostatak zraka, zimicu. Lice je blijedo, koža je prekrivena ljepljivim hladnim znojem, pokazatelji krvnog tlaka su niski.

Razlika između kolapsa je u tome što je pacijent pri svijesti, ali apatičan. Može postojati i ortostatska hipotenzija (razvija se nakon dugotrajnog ležanja, čučnjeva i naknadnog oštrog porasta), simptomi su slični nesvjestici, može doći do kršenja svijesti. U slučaju kolapsa, zove se hitna pomoć, pacijent leži podignutih nogu, mora se zagrijati, pokriti dekom, ako je moguće, dati komadić čokolade, ukapati kordiamin.

Dijagnostičke mjere

Za provođenje dijagnoze prikuplja se anamneza kako bi se identificirali uzroci hipotenzije i recept za njezinu pojavu. Za ispravnu procjenu razine krvnog tlaka potrebno ga je izmjeriti tri puta u razmaku od 5 minuta. Također se svakodnevno prati mjerenjem tlaka svaka 3-4 sata. Ispituje se rad i stanje kardiovaskularnog, endokrinog i živčanog sustava. U krvi se određuju elektroliti, glukoza, kolesterol, propisuju se EKG, EchoCG, EEG.

Kako liječiti hipotenziju?

Kod sekundarne hipotenzije potrebno je liječiti osnovnu bolest. Kombinacija lijekova i drugih metoda je složenost liječenja, prakticira se prvenstveno zato što nema toliko lijekova za liječenje, a ne daju uvijek željeni učinak, štoviše, ne mogu se uzimati stalno.

Nefarmakološke metode uključuju:

• psihoterapija, normalizacija sna i odmora;
• masaža ovratne zone;
• aromaterapija;
• vodeni postupci, prije svega, to su razne vrste tuširanja, hidromasaža, balneoterapija (terpentin, biser, radon, mineralne kupke);
• akupunktura, fizioterapija - krioterapija, ultraljubičasto zračenje, elektroforeza s kofeinom i mezatonom, magnezijev sulfat, elektrospavanje;

Sljedeći antihipertenzivi se široko koriste:

1. Kolinolitici - Scopolamine, Sarrazin, Platifillin.
2. Cerebroprotektori - Sermion, Cavinton, Solcoseryl, Actovegin, Phenibut.
3. Nootropici - Pantogam, Cerebrolysin, aminokiselina glicin, tiocetam. Imaju svojstva poboljšanja cirkulacije krvi moždane kore.
4. Nanesite vitamine i antioksidanse, sredstva za smirenje.
5. Biljni adaptogeni-stimulansi - tinktura limunske trave, Eleutherococcus, Zamaniha, Ginseng, Aralia, Rhodiola rosea.
6. Pripravci koji sadrže kofein - Citramon, Pentalgin, Citrapar, Algon, Perdolan. Dozu i trajanje određuje liječnik.

Akutna hipotenzivna stanja s padom krvnog tlaka dobro uklanjaju kardiotonici - Cordiamin, vazokonstriktori - Mezaton, Dopamin, Kofein, Midodrine, Fludrocortisone, Ephedra, glukokortikoidi, fiziološke i koloidne otopine.

Prevencija patološkog stanja

Prevencija hipotenzije uključuje:

1. Stvrdnjavanje žila - ojačavaju se zidovi arterija, što pridonosi očuvanju njihove elastičnosti.
2. Usklađenost s režimom dana, vježbe ujutro.
3. Sportske aktivnosti (tenis, parkour, padobranstvo, boks se ne preporučuju), izbjegavanje stresa, boravak na otvorenom najmanje 2 sata dnevno.
4. Izvođenje masaža, tuširanja, kontrastnog tuširanja - ovi postupci uzrokuju protok krvi u određenim dijelovima tijela, zbog čega se povećava ukupni krvni tlak.
5. Biljni stimulansi (normotimici) - tinkture eleuterokoka, ginsenga, magnolije imaju opći blagi tonik. Ovi lijekovi ne povećavaju krvni tlak iznad normalnog. Bezopasni su i indicirani su čak i trudnicama, ali se ne mogu uzimati nekontrolirano, jer. može doći do iscrpljivanja živčanog sustava. Svemu treba mjera.
6. Usklađenost s potrebnom hidratacijom - po mogućnosti zeleni čaj, ljekoviti pripravci od medvjeda, pupova breze i listova brusnice, kamilice, matičnjaka, pelina, ruže pasa, anđelike, tartara. Trebali biste biti oprezniji s biljkama koje daju hipotenzivni učinak - ovo je matičnjak, valerijana, astragalus, metvica.
7. Ako nema zatajenja cirkulacije, možete malo povećati unos soli. Potreban vam je dobar odmor i san barem 10-12 sati.

Kod arterijske hipotenzije ne preporučuje se zlouporaba kave – to nije nešto što će vas liječiti, razvija se ovisnost o njoj. Nakon oštre vazokonstrikcije, izaziva trajni vazodilatacijski učinak i dovodi do stanjivanja stijenke arteriole. Nikotin djeluje na isti način, pa biste trebali prestati pušiti. Bolesnici s hipotenzijom uvijek bi trebali imati tonometar sa sobom, promatrati ih kardiolog i spriječiti srčane patologije. Ako hipotenzija ne uzrokuje pogoršanje dobrobiti, tada liječenje nije potrebno.

Upute za uporabu "Lizinopril"

Lizinopril je lijek iz kategorije ACE inhibitora. Djeluje antihipertenzivno, propisuje se kod visokog krvnog tlaka. Upute za uporabu "Lizinopril" detaljno opisuje ovaj lijek.

Sastav i oblik proizvodnje

Lijek se proizvodi u obliku tableta narančaste, ružičaste ili bijele, po 2,5; 5; 10 i 20 miligrama.

Tableta se sastoji od lizinopril dihidrata i dodatnih komponenti.

Terapijsko djelovanje

"Lisinopril" - lijek za pritisak. Utječe na aktivnost renin-angiotenzin-aldosteronskog sustava. ACE je enzim koji pretvara angiotenzin. "Lizinopril" pripada skupini blokatora, odnosno odgađa, obustavlja proces koji izvodi ACE, uslijed čega se angiotenzin-1 pretvara u angiotenzin-2. Kao rezultat toga, smanjuje se oslobađanje aldosterona, steroidnog hormona koji zadržava sol i tekućinu u velikim količinama, čime se povećava krvni tlak. Zbog suspenzije ACE-a, uništavanje bradikinina je oslabljeno. Lijek umnožava proces stvaranja prostaglandinskih tvari. Lijek slabi ukupni otpor krvožilnog sustava, plućni kapilarni tlak, povećava količinu krvi u minuti i jača izdržljivost srčanog mišića. Lijek također potiče širenje arterija (više od vena). Njegova dugotrajna primjena eliminira patološko zadebljanje miokarda i vanjskih arterijskih tkiva, optimizira protok krvi miokarda tijekom ishemije.

ACE blokatori smanjuju smrtnost pacijenata od srčanih patologija, smanjuju rizik od srčanog udara, poremećaja cerebralnog krvotoka i komplikacija kardiovaskularnih bolesti. Prestaje kršenje sposobnosti opuštanja mišića lijeve klijetke. Nakon uzimanja lijeka snižava tlak nakon 6 sati. Ovaj učinak traje 24 sata. Trajanje djelovanja ovisi o količini uzetog lijeka. Djelovanje počinje nakon sat vremena, krajnji učinak - nakon 6 - 7 sati. Tlak se vraća u normalu nakon 1-2 mjeseca.

U slučaju naglog povlačenja lijeka, tlak se može povećati.

Osim pritiska, "Lizinopril" pomaže u smanjenju albuminurije - izlučivanja proteina u mokraći.

U bolesnika s patološki visokim razinama glukoze, lijek normalizira funkciju oštećenog endotela.

Lizinopril ne mijenja razinu šećera kod dijabetičara i ne povećava rizik od glikemije.

Farmakokinetika

Nakon uzimanja lijeka, oko 25% se apsorbira u gastrointestinalnom traktu. Hrana ne ometa apsorpciju lijeka. "Lizinopril" gotovo ne reagira na proteinske spojeve u krvnoj plazmi. Apsorpcija kroz placentu i krvno-moždanu barijeru je zanemariva. Lijek se ne mijenja u tijelu i izlučuje se putem bubrega u izvornom obliku.

Indikacije

Indikacije za primjenu lizinoprila su:

• visoki krvni tlak - kao jedini simptom ili u kombinaciji s drugim lijekovima;
• kronični tip zatajenja srca;
• infarkt srčanog mišića na samom početku uz stalnu razinu hemodinamike - za održavanje ove razine i sprječavanje poremećaja u aktivnosti lijeve komore srca;
• skleroza bubrežnih žila kod dijabetesa; smanjenje proteinurije (izlučivanje proteina mokraćom) u bolesnika ovisnih o inzulinu s normalnim tlakom i bolesnika s hipertenzijom neovisnih o inzulinu.

Upute za uporabu i doziranje

Prema uputama za uporabu "Lizinoprila", tablete se konzumiraju bez povezivanja s usvajanjem hrane. Za hipertenziju, pacijentima koji ne koriste druga sredstva propisuje se 5 mg jednom dnevno tijekom 24 sata. Ako ne dođe do poboljšanja, doza se povećava svaka dva do tri dana za 5 mg do 20 do 40 mg u 24 sata. Ne smiju se koristiti doze veće od 40 mg. Sustavna doza - 20 mg. Maksimalna dopuštena je 40 mg.

Rezultat od prijema vidljiv je nakon 2 do 4 tjedna nakon početka primjene. Ako je djelovanje nepotpuno, lijek se može nadopuniti drugim antihipertenzivnim lijekovima.

Ako je pacijent prethodno liječen diureticima, tada se njihova primjena prestaje 2 do 3 dana prije početka uzimanja lizinoprila. Ako ovaj uvjet nije ispunjen, početna doza lijeka treba biti 5 mg dnevno. Istodobno, liječnički nadzor je obavezan prvog dana, jer postoji opasnost od snažnog pada tlaka.

Osobe s renovaskularnom hipertenzijom i drugim patologijama povezanim s povećanom aktivnošću renin-angiotenzin-aldosteronskog sustava također počinju uzimati lijek s 2,5-5 mg dnevno pod liječničkim nadzorom (mjerenje tlaka, praćenje aktivnosti bubrega, ravnoteža kalija u krvi). Analizirajući dinamiku krvnog tlaka, liječnik određuje terapijsku dozu.

Uz nepromijenjenu arterijsku hipertenziju, propisuje se dugotrajno liječenje u količini od 10-15 mg na 24 sata.

Kod zatajenja srca terapija se započinje s 2,5 mg jednom dnevno, postupno povećavajući dozu za 2,5 mg nakon 3-5 dana do volumena od 5-20 mg. U ovih bolesnika maksimalna doza je 20 mg na dan.

U starijih bolesnika dolazi do snažnog dugotrajnog pada tlaka, što se objašnjava niskom brzinom izlučivanja. Stoga se za ovu vrstu bolesnika terapiju započinje s 2,5 mg na 24 sata.

Kod akutnog infarkta miokarda, zajedno s drugim lijekovima, propisuje se 5 mg prvog dana. Dan kasnije - još 5 mg, dva dana kasnije - 10 mg, zatim 10 mg dnevno. Ovim se pacijentima savjetuje da piju tablete najmanje mjesec i pol. Na samom početku liječenja i neposredno nakon akutnog infarkta miokarda, pacijentima s niskom prvom ocjenom tlaka propisuje se 2,5 mg. S padom krvnog tlaka, dnevna doza od 5 mg privremeno se postavlja na 2,5 mg.

Ako dođe do višesatnog pada krvnog tlaka (ispod 90 dulje od jednog sata), Lisinopril se potpuno prestaje.

Kod dijabetičke nefropatije propisana je doza od 10 miligrama jednom dnevno. Ako je potrebno, doza se povećava na 20 mg. U bolesnika s dijabetesom neovisnim o inzulinu druga znamenka tlaka manja od 75 postiže se sjedeći. U bolesnika ovisnih o inzulinu, oni teže ocjeni tlaka manjim od 90 dok sjede.

Nuspojave

Nakon lizinoprila mogu se javiti negativni učinci kao što su:

• glavobolja;
• stanje slabosti;
• tekuća stolica;
• kašalj;
• povraćanje, mučnina;
• alergijski osip na koži;
• angioedem;
• snažno smanjenje tlaka;
• ortostatska hipotenzija;
• poremećaji bubrega;
• kršenje srčanog ritma;
• tahikardija;
• stanje umora;
• pospanost;
• konvulzije;
• smanjenje leukocita, neutrofilnih granulocita, monocita, trombocita;
• srčani udar;
• cerebrovaskularna bolest;
• osjećaj suhoće u ustima;
• patološki gubitak težine;
• otežana probava;
• poremećaji okusa;
• bol u trbuhu;
• znojenje;
• svrbež kože;
• gubitak kose;
• poremećaji u radu bubrega;
• mali volumen urina;
• neprodiranje tekućine u mjehur;
• astenija;
• mentalna nestabilnost;
• slaba potencija;
• bol u mišićima;
• grozničavih stanja.

Kontraindikacije

• angioedem;
• angioedem;
• dječje razdoblje do 18 godina;
• Intolerancija na laktozu;
• individualni odgovor na ACE blokatore.

Nepoželjno je uzimati lijek kada:

• višak razine kalija;
• kolagenoza;
• giht;
• toksično ugnjetavanje koštane srži;
• mala količina natrija;
• hiperurikemija.

Pažljivo se koristi lijek u dijabetičara, starijih pacijenata, kod zatajenja srca, ishemije, poremećaja bubrežnog i moždanog krvotoka.

Vrijeme trudnoće i dojenja

Trudnice "Lizinopril" otkazati. ACE blokatori u 2. polovici rađanja djeteta štetni su za fetus: snižavaju krvni tlak, izazivaju poremećaje bubrega, hiperkalemiju, nerazvijenost lubanje i mogu uzrokovati smrt. Nema podataka o opasnom učinku na bebu u 1. tromjesečju. Ako se zna da je novorođenče bilo pod utjecajem lizinoprila, potrebno je pojačati liječnički nadzor nad njim, kontrolirati pritisak, oliguriju, hiperkalemiju. Lijek može proći kroz placentu.

Nisu provedene studije koje potvrđuju difuziju lijeka u majčino mlijeko. Stoga liječenje lizinoprilom za dojilje treba prekinuti.

posebne upute

Simptomatska hipotenzija

Obično se smanjenje tlaka postiže smanjenjem količine tekućine nakon diuretičke terapije, izbjegavanjem slane hrane, dijalizom, rijetkim stolicama. Bolesnici sa zatajenjem srca mogu imati ozbiljan pad krvnog tlaka. To se često događa u bolesnika s teškim oblikom zatajenja srca kao posljedica uzimanja diuretika, niskog volumena natrija ili poremećaja bubrega. U ovoj skupini bolesnika lizinopril mora biti pod nadzorom liječnika. To se također odnosi na bolesnike s ishemijom i cerebrovaskularnom disfunkcijom.

Prolazna hipotenzivna reakcija ne ograničava sljedeću dozu lijeka.

U bolesnika sa zatajenjem srca s normalnim ili niskim krvnim tlakom, lijek može sniziti tlak. To se ne smatra razlogom za otkazivanje tableta.

Prije početka liječenja morate normalizirati razinu natrija i nadoknaditi izgubljeni volumen tekućine.

U bolesnika sa suženjem bubrežnih žila, kao i s nedostatkom vode i natrija, lizinopril može poremetiti rad bubrega sve do prestanka njihovog rada.

Akutni infarkt miokarda

Propisana je konvencionalna terapija: enzimi koji uništavaju krvne ugruške; "Aspirin"; tvari koje vežu beta-adrenergičke receptore. "Lisinopril" se koristi zajedno s intravenskim "Nitroglicerin".

Operativne intervencije

Uz korištenje različitih antihipertenziva, tablete Lisinopril mogu uvelike smanjiti tlak.

U starijih osoba uobičajeno doziranje stvara veći volumen tvari u krvi. Stoga dozu treba propisivati ​​s velikom pažnjom.

Potrebno je pratiti stanje krvi, jer postoji opasnost od smanjenja leukocita. Kod uzimanja lijekova tijekom dijalize s poliakrilonitrilnom membranom postoji rizik od anafilaktičkog odgovora. Stoga je potrebno odabrati drugo sredstvo za smanjenje krvnog tlaka ili drugu vrstu membrane.

Vožnja

Nisu provedena istraživanja o učinku lijeka na vožnju i koordinaciju mehanizama, stoga je važno djelovati razborito.

Ljekovite kombinacije

Lizinopril se uzima s oprezom s:

• diuretik, ne izlučuje kalij; izravno s kalijem: postoji opasnost od stvaranja viška;
• diuretik: postoji ukupni antihipertenzivni rezultat;
• lijekovi koji snižavaju krvni tlak;
• nesteroidni i drugi hormoni;
• litij;
• lijekovi koji neutraliziraju probavnu kiselinu.

Alkohol pojačava učinak lijeka. Treba prestati uzimati alkohol, jer lizinopril višestruko povećava toksičnost alkohola.

Prilikom liječenja hipertenzije metodom Neumyvakin, mnogi pacijenti su primijetili izraženo poboljšanje zdravlja. Hipertenzija uvijek ima ozbiljnu prognozu, popraćenu jakom boli u glavi, umorom, vrtoglavicom i manifestacijama tahikardije. Opasnost od patologije leži u dugom latentnom tijeku bolesti, kada se prvi opipljivi simptomi pojavljuju u kasnijim fazama razvoja.

Arterijska hipertenzija često se javlja kao sekundarni proces u pozadini kronične bubrežne ili jetrene insuficijencije, kao posljedica drugih bolesti organa ili sustava. Adekvatna antihipertenzivna terapija može značajno ublažiti tijek bolesti, smanjiti rizike od akutnih srčanih stanja i poboljšati kvalitetu života bolesnika.

1. Profesor Neumyvakin i put do oporavka
2. Centar zdravlja i wellnessa
3. Uzroci hipertenzije prema Neumyvakinu
4. Liječenje hipertenzije peroksidom
5. Prednosti i značajke peroksida
6. Režim liječenja
7. Mjere opreza
8. Neželjene posljedice
9. Predoziranje peroksidom
10. Moguće kontraindikacije

Profesor Neumyvakin i put do oporavka

Neumyvakin I.P. ima status doktora medicinskih znanosti, njegovo profesorsko iskustvo je više od 35 godina. Tijekom formiranja sovjetske astronautike, bio je zadužen za zdravlje kozmonauta, sudjelovao u njihovoj pripremi za letove. Dok je služio kao liječnik u svemirskoj luci, stvorio je cijeli odjel na letjelici. Uz konzervativno liječenje, liječnika su posebno zanimale netradicionalne metode.

Nešto kasnije, profesor će zajedno sa svojim istomišljenicima postaviti temelje vlastitom domu zdravlja koji je dao zdravlje tisućama pacijenata sa zatajenjem srca.

Glavni smjer je uklanjanje simptoma akutnog i kroničnog zatajenja srca. Temelj liječenja patologije je snižavanje krvnog tlaka, vraćanje srčanih ritmova, uključujući povećanje frakcije minutnog volumena srca (%).

Sam liječnik, koji ima povijest bolesti kardiovaskularnog sustava i arterijske hipertenzije, uzima vodikov peroksid. Liječenje hipertenzije vodikovim peroksidom inovativna je tehnika koja anatomski i biološki potvrđuje pravo na službeno postojanje metode liječenja, ali zapravo nikada nije prihvaćena od liječničkih kolega.

Centar zdravlja i wellnessa

I.P. Neumyvakin je osnovao svoju kliniku u regiji Kirov, u blizini sela Borovitsa. Dom zdravlja je mali, ali ima osoblje visokokvalificiranih stručnjaka. Bolnica je u mogućnosti primiti 27-30 pacijenata mjesečno. Tijekom 3 tjedna tečaja, gotovo svi pacijenti prekidaju medikamentoznu korekciju visokog krvnog tlaka. Jedina stvar koju ti ljudi zahtijevaju je apsolutno poštivanje svih preporuka stručnjaka.

Centar nudi neliječničke metode utjecaja na tijelo pacijenta:

• fitoterapija,
• fizioterapija,
• trening opijanja,
• terapija vodikovim peroksidom.

Centar je postao posebno popularan među pacijentima s kompliciranom kardiološkom poviješću ne samo u regiji Kirov, već iu mnogim drugim regijama Rusije.

Uzroci hipertenzije prema Neumyvakinu

Cirkulacijski sustav ljudskog tijela je složena kombinacija arterija, kapilara, vena i vaskularnih pleksusa. Pod utjecajem prirodnih fizioloških procesa starenja tijela, kao i pod utjecajem negativnih endogenih i egzogenih čimbenika, dolazi do "kontaminacije" žila šljakama, naslagama kolesterola. Lumen krvnih žila postaje uzak, mjestimično skleroziran, što značajno narušava njihovu vodljivost.

Porast krvnog tlaka proporcionalan je kvaliteti vodljivosti vaskularnih lumena. Sustavna hipertenzija izaziva smanjenje elastičnosti krvnih žila, što dovodi do destruktivno-distrofičnih procesa u njihovim stijenkama.

Liječenje hipertenzije peroksidom

Terapijske mjere treba započeti tek nakon temeljitog pregleda pacijenta. Provesti niz instrumentalnih i laboratorijskih metoda istraživanja za razlikovanje kronične arterijske hipertenzije od drugih vaskularnih bolesti. Ako postoji hipertenzija tipičnog podrijetla, bez očitih etioloških komplikacija (na primjer, teških komorbiditeta), tada možete posegnuti za metodom dr. Neumyvakina.

Prema profesorovoj teoriji, vodikov peroksid tijelo redovito proizvodi, ali njegov volumen nije dovoljan za učinkovitu borbu protiv raznih bolesti. Stalna uporaba vodikovog peroksida oralno i izvana omogućuje nadopunu nedostajućih količina tvari. Zahvaljujući vodikovom peroksidu, patogeni mikroorganizmi počinju umrijeti, povećava se fluidnost krvi i poboljšava se opća dobrobit pacijenta.

Prednosti i značajke peroksida

Vodikov peroksid posvećuje se posebna pozornost u konzervativnoj medicini. Dokazano je da je bez vodikovog peroksida nemoguće normalno ljudsko postojanje. Svojim stalnim nedostatkom, ljudsko tijelo doslovno postaje meta za razne patogene agense. Peroksid s formulom H2O2 ima dezinfekcijska svojstva, dezinficira rane. Za kardiovaskularni sustav vodikov peroksid ima sljedeće djelovanje:

• čišćenje od troske;
• normalizacija krvnog tlaka;
• uništavanje i uklanjanje kolesterolskih plakova;
• zasićenost krvi kisikom;
• jačanje stijenki malih i velikih posuda.

U pozadini uzimanja vodikovog peroksida, kompleks simptoma hipertenzije nestaje, a opća dobrobit pacijenta se poboljšava. Ispravna formulacija režima liječenja prema težini i dobi bolesnika, kao i kliničkoj anamnezi bolesnika, osigurava postizanje željenih terapijskih rezultata.

Režim liječenja

Peroksid (otopina 3%) prikladan je za oralnu primjenu. Prije upotrebe, razrijedite peroksid u toploj čistoj vodi i popijte u jednom gutljaju. Ako je potrebno povećati dozu, preporuča se smanjiti volumen vode na 40 ml. Vodu s vodikovim peroksidom treba piti natašte nakon buđenja. Postoji određena shema za uzimanje vodikovog peroksida prema Neumyvakinu:

• 1. dan - 1 kap u 50 ml vode;
• 2. dan - 2 kapi u 50 ml vode;
• 3. dan - 3 kapi u 50 ml vode.

Povećanje doze treba provoditi 10 dana, dovodeći volumen do 10 kapi na 50 ml čiste vode. Nakon prvog tečaja potrebno je prekinuti prijem na 10 dana. 11., 12., 13. dana potrebno je popiti 10 kapi u 50 ml čiste vode, a zatim napraviti pauzu od 3 dana. Prema metodi profesora Neumyvakina, djeca se također mogu liječiti, poštujući strogu dozu:

• od godine do 4 godine - 1 kap vode na 200 ml vode;
• 5-10 godina - 2-4 kapi na 200 ml vode;
• 11-15 godina - 6-9 kapi na 200 ml vode.

Djeca starija od 15 godina uopće mogu koristiti režim za odrasle. Prije početka liječenja potrebno je obaviti preventivno čišćenje organizma od toksina i toksina. Uz prekomjerno trošenje tijela, učinak tretmana peroksidom bit će slab.

Mjere opreza

Prije liječenja morate se posavjetovati sa svojim liječnikom, posebno za hipertenziju složene prirode. Važno je pravilno pripremiti tijelo kako bi se izbjegle negativne posljedice. Nažalost, učinkovitost metode ima negativnu stranu, povezanu s komplikacijama i nuspojavama.

Neželjene posljedice

Kombinacija vodikovog peroksida i arterijske hipertenzije je netipično stanje za tijelo. Primanje peroksida doprinosi zasićenju krvi kisikom, pa neki pacijenti doživljavaju kratkotrajno pogoršanje dobrobiti. Uočavaju se sljedeći učinci:

• povećan broj otkucaja srca i pospanost;
• gubitak snage, malaksalost:
• žgaravica i nadutost;
• poremećaji stolice;
• kožne reakcije u obliku svrbeža, osipa.

Ponekad se u prvim danima terapije mogu pojaviti simptomi identični tipičnoj prehladi. Već tjedan dana kasnije, peroksid obnavlja zaštitne resurse tijela, doprinosi inhibiciji patogene aktivnosti mnogih mikroorganizama.

Osjećaji pacijenata na početku liječenja vodikovim peroksidom često podsjećaju na stanje prehlade. H2O2 uzrokuje povećanje imuniteta, što pokreće aktivno uništavanje patogenih bakterija. Stvaraju se toksini koji truju cijelo tijelo. Zbog toga se osoba osjeća iscrpljeno i letargično.

Predoziranje peroksidom

Simptomi prekoračenja dopuštene doze uzrokuju manifestacije štetnih reakcija tijela. Klasični znakovi su pospanost i mučnina. Liječenje predoziranja predviđa određenu pauzu u tijeku liječenja, nakon čega treba pregledati dopuštene količine vodikovog peroksida.

Moguće kontraindikacije

Nakon ulaska u opću cirkulaciju, peroksid se razlaže na kisik i vodu. Obje ove tvari ne štete tijelu, jer su prirodne za ljude. Glavne kontraindikacije za liječenje su:

• priprema za transplantaciju unutarnjih organa;
• stanje nakon transplantacije unutarnjih organa.

Hipertenzija je patologija opasna po život. Do danas postoji učinkovit klasični režim liječenja lijekovima (Monopril, Amlodipin i diuretički lijekovi, na primjer, Diuver, Hypothiazide). Hipertenzija je izlječiva ako se odabere pravi tretman. Metodu liječenja treba odabrati samo s liječnikom koji pohađa, osobito s otežanim tijekom opće povijesti pacijenta.

3
1 FGAOU VO Prvo Moskovsko državno medicinsko sveučilište. IH. Sechenov iz Ministarstva zdravlja Rusije (Sveučilište Sechenov), Moskva
2 FGAOU HE "Prvo moskovsko državno medicinsko sveučilište po imenu A.I. IH. Sechenov” Ministarstva zdravlja Rusije, Moskva
3 FGBOU DPO RMANPO Ministarstva zdravlja Rusije, Moskva; FGBOU VO RNIMU im. N.I. Pirogova Ministarstva zdravlja Rusije, Moskva

za citiranje: Ermolaeva A.S., Dralova O.V., Maksimov M.L. Sigurna antihipertenzivna terapija: smanjenje ili kontrola krvnog tlaka? // RMJ. Liječnički pregled. 2014. broj 4. S. 293

Racionalna antihipertenzivna terapija ostaje jedan od glavnih problema kardiologije. Koji je razlog ovom interesu? S jedne strane, to je zbog činjenice da je arterijska hipertenzija (AH) jedan od glavnih čimbenika rizika za razvoj ateroskleroze, koronarne bolesti srca i dovodi do kardiovaskularnih komplikacija (KVS), poput infarkta miokarda (MI), moždani udar (MI) i kronično zatajenje srca. S druge strane, postoji niz aktualnih, ali neriješenih pitanja u liječenju hipertenzije. Neki liječnici pokušavaju izolirati jednu ili drugu skupinu lijekova; neracionalne kombinacije antihipertenziva biraju se kao lijekovi izbora za liječenje hipertenzije ili za brzo snižavanje krvnog tlaka. Međutim, za određeni broj bolesnika brzo postizanje ciljne razine krvnog tlaka može biti popraćeno razvojem komplikacija.

Ruske smjernice za dijagnozu i liječenje hipertenzije preporučuju 5 glavnih klasa antihipertenzivnih lijekova: inhibitore enzima koji pretvara angiotenzin (ACE inhibitori), blokatore receptora angiotenzina I (ARB), antagoniste kalcija, β-blokatore, diuretike. Zasad nema uvjerljivih dokaza da je jedna klasa antihipertenziva superiornija od drugih. Također, kao dodatne klase mogu se koristiti α-blokatori, agonisti imidazolinskih receptora i direktni inhibitori renina. Prilikom odabira antihipertenzivne terapije (AHT) potrebno je prije svega procijeniti učinkovitost, vjerojatnost nuspojava i prednosti lijeka u određenoj kliničkoj situaciji.

Metaanaliza koja je uključivala 7 randomiziranih studija (od kojih 4 velika klinička ispitivanja: nizozemsko ispitivanje TIA; PATS; HOPE; PROGRESS) i ukupno 15 527 pacijenata pokazala je da AGT može smanjiti rizik od ponovnog moždanog udara za 24%, MI - za 21% i kardiovaskularni događaji - za 21%.

U preporukama Radne grupe za liječenje hipertenzije Europskog društva za hipertenziju (ESH) i Europskog kardiološkog društva (ESC) iz 2013. o liječenju hipertenzije, sedmo izvješće Zajedničke nacionalne komisije SAD-a o prevenciji, otkrivanju, evaluaciji i liječenju povišenog krvnog tlaka Tlak (JNC VII) ciljane vrijednosti tlaka prepoznaju se kao smanjenje SBP i DBP manje od 140/90 mm Hg. Umjetnost. u svih bolesnika s hipertenzijom, u bolesnika sa šećernom bolešću - DBP<85 мм рт. ст. У лиц старше 80 лет рекомендуется снижать САД до

140-150 mmHg Umjetnost. pa čak i do vrijednosti<140/90 мм рт. ст. при хорошей переносимости .

U četvrtoj reviziji ruskih preporuka navedene su slične ciljne vrijednosti za krvni tlak: „Prevencija, dijagnoza i liječenje arterijske hipertenzije“ (RKO / VNOK, 2010.): „U liječenju bolesnika s hipertenzijom vrijednost krvni tlak bi trebao biti manji od 140/90 mm Hg. čl., što je njegova ciljna razina. Uz dobru podnošljivost propisane terapije, poželjno je sniziti krvni tlak na niže vrijednosti. U bolesnika s visokim i vrlo visokim rizikom od KVB potrebno je sniziti krvni tlak.<140/90 мм рт. ст. в течение 4 нед. В дальнейшем, при условии хорошей переносимости рекомендуется снижение АД до 130-139/80-89 мм рт. ст. При плохой переносимости снижения АД рекомендуется его снижение в несколько этапов. На каждом этапе АД снижается на 10-15% от исходного уровня за 2-4 нед. с последующим периодом для адаптации пациента к более низким величинам АД. При достижении целевых уровней АД необходимо учитывать нижнюю границу снижения САД до 110-115 мм рт. ст. и ДАД до 70-75 мм рт. ст., а также следить за тем, чтобы в процессе лечения не увеличилось пульсовое АД у пожилых пациентов, что происходит главным образом за счет снижения ДАД» .

Razvoj hipotenzije izazvane lijekovima, koja povećava rizik od bubrežne, miokardne i cerebralne hipoperfuzije, jedan je od najozbiljnijih problema AHT-a. Najčešći problem u literaturi je hipotenzija prve doze pri propisivanju ACE inhibitora. Međutim, incidencija hipotenzije izazvane lijekovima tijekom liječenja antihipertenzivima doseže 10%.

U bolesnika s hipertenzijom, hipotenzija je uobičajeno stanje kojem se posvećuje malo pažnje u studijama antihipertenzivnih režima. Najčešći uzroci hipotoničnih stanja u bolesnika s hipertenzijom su uzimanje lijekova s ​​izraženim učinkom vazodilatacije ili koji uzrokuju smanjenje volumena cirkulirajuće krvi (CBV), kao i spontana hipotenzija koja se javlja uglavnom noću i uzrokovana je poremećenom autoregulacijom vaskularni tonus. Pojava hipotoničnih reakcija uzrokovanih lijekom više je karakteristična za oblike doziranja s brzim otpuštanjem s niskim vrijednostima T/P (Trough/Peak).

Pokazatelj T/P omogućuje procjenu trajanja djelovanja antihipertenzivnog lijeka u odnosu na preostalu dozu (tj. nakon uzimanja posljednje doze) do maksimuma (maksimalni učinak u vrijeme maksimalne koncentracije lijeka u krv) aktivnost. Kod primjene lijekova s ​​niskim T/R postoji velika varijabilnost krvnog tlaka, zbog prekomjerne hipotenzije na vrhuncu djelovanja lijeka ili nedovoljnog antihipertenzivnog učinka na kraju intervala između doza. Smanjenje ukupnog volumena tekućine u tijelu i, kao rezultat, BCC može dovesti do veće koncentracije hidrofilnih lijekova u krvi (atenolol, lizinopril). Izlučivanje antihipertenzivnih lijekova iz tijela također može biti usporeno zbog smanjenja bubrežne filtracije i smanjenja aktivnosti jetrenih enzimskih sustava, što se često može primijetiti u starijih bolesnika. Osim toga, zbog smanjenja volumena BCC-a, uporaba diuretika je ograničena.

Značajno smanjenje krvnog tlaka može se dogoditi kombiniranom terapijom kada se koristi nekoliko lijekova koji u početku ne daju brzi antihipertenzivni učinak, čiji se maksimalni učinak odgađa, a hipotenzivna reakcija se javlja nakon nekoliko sati. Poznato je da je povećanje varijabilnosti krvnog tlaka samo po sebi prognostički nepovoljan čimbenik povezan s rizikom od razvoja kardiovaskularnih događaja u bolesnika s hipertenzijom. Istodobno, kod starijih osoba, čak i tijekom dugotrajnog uzimanja lijekova, može se primijetiti smanjenje DBP-a tijekom budnosti. Često se opaža prekomjerno sniženje krvnog tlaka uz samoprimjenu antihipertenzivnih lijekova bez kontrole krvnog tlaka zbog pogoršanja dobrobiti, što u bolesnika s hipertenzijom nije uvijek povezano s porastom krvnog tlaka.

U brojnim studijama na starijim pacijentima ili bolesnicima s vaskularnim bolestima utvrđeno je paradoksalno povećanje učestalosti CVR-a, najvjerojatnije zbog prekomjernog pada krvnog tlaka. Prema Honolulu Heart Study, ortostatska hipotenzija u populaciji starijih od 70 godina bilježi se u 7% slučajeva, a mortalitet u ovoj kategoriji bolesnika je 64% veći nego u kontrolnoj skupini.

Neurološke komplikacije antihipertenzivne terapije, koje se očituju smanjenjem tjelesne i psihičke sposobnosti, umorom, zujanjem u ušima, vrtoglavicom, uočavaju se uglavnom u starijih bolesnika, osobito u prisutnosti cerebrovaskularne bolesti i značajne stenoze precerebralne (karotidne i vertebralne) i cerebralne arterije. . Istodobno se mogu primijetiti poremećaji kao što su poremećaj spavanja, emocionalna labilnost, depresivna stanja. Ponekad hipoperfuzijska stanja mogu biti asimptomatska i detektirati se kao smanjenje cerebralnog krvotoka prema rezultatima Doppler ultrazvuka ili spektroskopije magnetske rezonancije. Očigledno, upravo hipoperfuzijska stanja mogu biti jedan od uzroka klinički "tihih" moždanih udara.

Komplikacije antihipertenzivne terapije mogu biti uzrokovane značajnim smanjenjem krvnog tlaka kao rezultatom poremećene funkcije baroreceptora, kada njegova razina padne ispod donje granice autoregulacije cerebralne cirkulacije, što dovodi do cerebralne hipoperfuzije.

U osoba s normalnim krvnim tlakom, cerebralni protok krvi se održava na konstantnoj razini (oko 50 ml na 100 g moždane tvari u minuti), donja granica autoregulacije cerebralne cirkulacije je oko 60 mm Hg. Art., a vrh - oko 180 mm Hg. čl., prema prosječnom hemodinamskom krvnom tlaku. U bolesnika s hipertenzijom autoregulacija cerebralnog krvotoka prilagođava se višim vrijednostima krvnog tlaka, a što su uobičajene vrijednosti krvnog tlaka veće, to je viša donja granica autoregulacije moždane cirkulacije. U bolesnika s produljenom hipertenzijom, donja granica autoregulacije cerebralne cirkulacije može doseći 90-100 mm Hg. Umjetnost. Dakle, za bolesnika s hipertenzijom, smanjenje SBP-a na razinu od 120-130 mm Hg. čl., osobito kada se pokušava brzo "normalizirati" krvni tlak, može biti kritičan i dovesti do smanjenja perfuzijskog krvnog tlaka i pojave simptoma cerebralne ishemije.

Proučavanje cerebralnog krvotoka u bolesnika s cerebrovaskularnom patologijom pokazuje da cerebralna hipoperfuzija nastaje kada se krvni tlak snizi u prosjeku za 10-20% od uobičajenih "radnih" vrijednosti.

Utvrđeno je da ponovljeno kršenje cerebralne cirkulacije ne ovisi samo o prirodi moždanog udara - cerebralnom infarktu ili krvarenju, već i o razini održavanog krvnog tlaka. Nakon krvarenja, rizik od ponovnih cerebralnih komplikacija bio je izravno proporcionalan razini DBP-a, pri čemu je najniža učestalost cerebralnih oštećenja uočena pri DBP ≤80 mm Hg. Umjetnost. U bolesnika s ishemijskim moždanim udarom, najmanji rizik od ponovnog moždanog udara pronađen je u rasponu dijastoličkog krvnog tlaka od 80-84 mm Hg. čl., a na nižoj razini krvni tlak ponovno porastao. Štoviše, nakon aterotrombotičkog moždanog udara, najniža učestalost recidiva cerebralnog događaja opažena je pri DBP 85-89 mm Hg. Art., nakon lakunara (ishemični cerebralni infarkt) - 80-84 mm Hg. čl., što je bilo povezano s ograničenim mogućnostima autoregulacije cerebralnog krvotoka u slučaju oštećenja velikih moždanih arterija.

Istodobno, kod intracerebralnog krvarenja preporučuje se postupno snižavanje krvnog tlaka i samo na normalne razine krvnog tlaka za pacijenta, a ako nisu poznate, onda SBP - na razinu od 150-160 mm Hg. čl., i DBP - do 85-90 mm Hg. Umjetnost. .

Prisutnost hemodinamski značajne okluzivne aterosklerotične lezije glavnih arterija smatra se najvažnijim čimbenikom koji nedvojbeno utječe na određivanje ciljne razine krvnog tlaka. Otprilike 20% pacijenata koji su imali prolazni ishemijski napad ili moždani udar ima tešku stenozu ili okluziju barem jedne karotidne arterije. Primjena neadekvatne antihipertenzivne terapije u takvih bolesnika može poremetiti cerebralnu perfuziju pri relativno normalnim vrijednostima krvnog tlaka i dovesti do komplikacija, uključujući razvoj ishemijskog hemodinamskog moždanog udara. Analiza rezultata nekoliko studija koje su proučavale prognostičku vrijednost AH i AGT u bolesnika sa stenozom ili okluzijom karotidnih arterija pokazala je sljedeće rezultate.

U bolesnika koji su imali ishemijski moždani udar ili prolazni ishemijski napad i imaju značajnu stenozu (suženje više od 70% lumena) unutarnje karotidne arterije, uz povećanje krvnog tlaka, rizik od moždanog udara povećava se u manjoj mjeri nego u bolesnika bez teške ateroskleroze. Istodobno, u UK-TIA studiji u bolesnika s klinički simptomatskim unilateralnim karotidnim okluzivnim lezijama, nađen je povećan rizik od moždanog udara sa smanjenjem SBP-a.<130 мм рт. ст. При наличии двустороннего значительного стеноза сонных артерий риск развития инсульта возрастает также при снижении АД. Это обусловлено нарушением нормальной регуляции мозгового кровотока, величина которого определяется перфузионным давлением, напрямую зависящим от системного АД. У больных данной группы, получавших гипотензивную терапию, риск развития инсульта был наименьшим при значениях САД 150-169 мм рт. ст. и прогрессивно многократно увеличивался при более низких значениях. Выраженный двусторонний стеноз сонных артерий является показанием к хирургическому лечению, т. к. только после этого пациентам можно будет проводить активную гипотензивную терапию и снижать АД до уровня, безопасного для сердца, почек и других органов .

Na temelju gore navedenih podataka, za pacijente s ishemijskim cerebralnim događajima u anamnezi i koji pate od discirkulacijske encefalopatije, preporučuju se 3 glavne ciljne razine SBP-a kao prognostički najznačajnije u odnosu na rizik od ponovnih cerebralnih vaskularnih komplikacija:

SBP 140-135 mmHg Umjetnost. optimalno za bolesnike s hipertenzijom 2. stupnja i jednostranom karotidnom stenozom ≥70%;

SBP 120 mmHg Umjetnost. - minimalno mogući za bolesnike s hipertenzijom 1. stupnja, visokim normalnim krvnim tlakom u odsutnosti teških oštećenja glavnih arterija glave.

Postoje dokazi da se uz značajno smanjenje krvnog tlaka povećava rizik od koronarnih komplikacija. U istraživanju INVEST, koje je obuhvatilo 22 tisuće bolesnika s hipertenzijom i koronarnom bolešću, DBP ispod 90 mm Hg. Umjetnost. je bio povezan s povećanim rizikom od IM u usporedbi sa skupinom koja je imala najmanji rizik od IM pri DBP od 82,7 mm Hg. Umjetnost. . U SHEP studiji na 4736 bolesnika s izoliranom sistoličkom hipertenzijom pokazalo se da uz smanjenje DBP-a ispod 70 mm Hg. Umjetnost. povećava se rizik od razvoja kardiovaskularnih bolesti (KVB), uključujući IM, a rizik od KVB se povećava 2 puta s DBP manjim od 55 mm Hg. Umjetnost. .

Bolesnici s teškom (okluzivnom) koronarnom bolešću i/ili hipertrofijom lijeve klijetke imaju veći rizik od koronarnih komplikacija s niskim DBP-om, iako je ova komplikacija tipičnija za bolesnike s hipertenzijom 1. i 2. stupnja, kod kojih su razine DBP-a smanjene za više od na 25 mm Hg. Umjetnost. od izvorne vrijednosti.

Još jedan negativan aspekt oštrog pada krvnog tlaka je smanjenje bubrežne perfuzije i, kao rezultat, razvoj zatajenja bubrega. Vrlo je važno održavati optimalnu razinu krvnog tlaka za bolesnike s patologijom bubrega. Za adekvatnu perfuziju bubrega potrebno je održavati SBP na razini od 80 do 180 mm Hg. Umjetnost. Sa smanjenjem SBP ispod 80 mm Hg. Umjetnost. moguće smanjenje bubrežne perfuzije i razvoj zatajenja bubrega.

ARB i ACE inhibitori, širenjem eferentnih arteriola glomerula, mogu uzrokovati smanjenje bubrežnog perfuzijskog tlaka i smanjenje brzine glomerularne filtracije (GFR). Ovisnost GFR o razini angiotenzina II postaje posebno izražena kod smanjenja BCC-a, bilateralne stenoze bubrežnih arterija i stenoze bubrežne arterije jednog bubrega. Smanjena filtracija može dovesti do povećanja razine kreatinina i kalija u serumu. Hipovolemija i hipotenzija dodatno pogoršavaju smanjenje filtracije.

Posljednjih se godina sve veća važnost pridaje pokazatelju varijabilnosti krvnog tlaka, budući da je visoka varijabilnost povezana s povećanim rizikom od kardiovaskularnih događaja.

Bolesnici s najvećom varijabilnosti krvnog tlaka imali su 6,22 puta veću vjerojatnost da će razviti moždani udar od onih s najmanjom varijabilnosti. Treba napomenuti da je u skupini bolesnika s hipertenzijom s povećanom varijabilnosti SBP-a učestalost CVC-a veća za 60-70% (1372 bolesnika, vrijeme praćenja - do 7,5 godina). Kao rezultat 14-godišnjeg praćenja 956 pacijenata, otkriveno je da je u skupinama s umjerenom i visokom varijabilnosti SBP-a, u usporedbi s osobama s niskom varijabilnosti, došlo do povećanja rizika od smrti za 55 i 49%, odnosno.

Kao što znate, krvni tlak se smanjuje tijekom spavanja i brzo raste prije buđenja. Maksimalne vrijednosti se bilježe nakon buđenja i početka dnevnih aktivnosti. Jutarnji porast krvnog tlaka uzrokuje stres na kardiovaskularni sustav, što dovodi do oštećenja ciljnih organa i patoloških reakcija.

Veličina i brzina jutarnjeg porasta krvnog tlaka ovise o karakteristikama dnevnog profila krvnog tlaka. Štoviše, bolesnike s esencijalnom hipertenzijom u ranoj fazi bolesti karakterizira veća veličina i brzina jutarnjeg porasta krvnog tlaka nego u zdravih osoba. A kod bolesnika s prekomjernim padom krvnog tlaka noću, kao i u bolesnika s nedovoljnim padom krvnog tlaka tijekom noćnog sna, jutarnji porast karakterizira velika veličina i brzina porasta tlaka u usporedbi s bolesnicima s normalnim dnevni ritam.

Prema meta-analizi 4 studije koje su uključivale 3468 bolesnika, visoka varijabilnost krvnog tlaka neovisni je prediktor razvoja kardiovaskularnih događaja u bolesnika s hipertenzijom, čak i bez anamneze KVB-a, bez obzira na dob i spol.

Na temelju kliničkog i instrumentalnog pregleda 65 bolesnika s akutnim IM dokazan je značajan učinak hipertenzije s povećanjem varijabilnosti na tijek bolesti i godišnju prognozu bolesnika. Klinički tijek akutnog razdoblja IM u bolesnika s visokom varijabilnosti krvnog tlaka bio je teži. Bolesnici s AH imali su 2 puta veću vjerojatnost (20,8 odnosno 9,8%) za komplicirani tijek s razvojem akutnog zatajenja lijeve klijetke, relapsi infarkta miokarda su se javljali 3 puta češće (8,3 odnosno 2,4%). Utvrđeno je da je tijekom prve godine nakon srčanog udara povećanje varijabilnosti krvnog tlaka povezano s trostrukim povećanjem rizika od smrti. Pokazalo se da visoka varijabilnost krvnog tlaka u akutnom razdoblju IM korelira s pogoršanjem sistoličke funkcije lijeve klijetke i predstavlja nepovoljan prognostički kriterij za tijek IM.

Tijekom jutarnjeg porasta krvnog tlaka postoji maksimalan broj različitih SSO. Dakle, pokazalo se da se većina ishemijskih epizoda javlja u jutarnjim satima, što se poklapa s učestalošću IM i iznenadne smrti. Najčešće se IM razvija ujutro. U studiji TIMI II, maksimalna incidencija infarkta (34%) opažena je između 6:00 i 12:00 sati. Isti karakter ima i cirkadijalni ritam napada angine. Dnevni ritam varijantne angine također karakterizira jutarnji vrhunac. Također je utvrđeno da postoji veza između cirkadijalnog ritma i ishemijskog oštećenja mozga: nedippers i overdippers imaju značajno više "tiših" cerebralnih žarišta u usporedbi s umjerenim dipperima. U meta-analizi 31 studije koja je izvijestila o vremenu nastanka moždanog udara u 11 816 pacijenata, postojala je 79% veća vjerojatnost za moždani udar između 06:00 i 12:00 nego u drugim vremenima. Istodobno, u jutarnjem razdoblju povećana je vjerojatnost nastanka sve tri vrste cerebrovaskularnih infarkta (za 55% za ishemijske moždane udare, za 34% za hemoragijske moždane udare i za 50% za prolazne ishemijske napade). Pokazano je da jutarnji porast krvnog tlaka za 10 mm Hg. Umjetnost. povezan s 22% povećanim rizikom od moždanog udara.

Čak i ako je uredski tlak normalan, tlak je često povišen u ranim jutarnjim satima. Tako je analiza krvnog tlaka metodom njegovog praćenja kod kuće (ACAMPA studija) u Španjolskoj provedena na 290 liječenih bolesnika s hipertenzijom, kao i studija jutarnje hipertenzije J-MORE (Jichi Morning-Hypertension Research) u 1027 liječenih bolesnika s hipertenzijom. Obje studije su pokazale da u 60% bolesnika s hipertenzijom, kod kojih se liječenje čini dovoljno učinkovitim, krvni tlak ostaje povišen u jutarnjim satima.

Korekcija varijabilnosti krvnog tlaka lijekovima doprinosi ne samo prevenciji IM, moždanog udara i smrti, već također objašnjava razlike u učinkovitosti različitih antihipertenzivnih lijekova u snižavanju krvnog tlaka. Ako antihipertenzivni lijek ne zadrži svoju punu učinkovitost tijekom cijelog razdoblja djelovanja, tada se kao rezultat toga krvni tlak možda neće kontrolirati u jutarnjim satima, čak i ako je uredski tlak normalan. Poželjno je trajanje djelovanja lijeka dulje od 24 sata, jer mnogi pacijenti kasne s uzimanjem sljedeće doze ili je čak potpuno zaborave uzeti. Za učinkovito djelovanje lijeka unutar 24 sata potrebno je da se na kraju 24-satnog razdoblja djelovanja zadrži najmanje 50% vršne aktivnosti djelatne tvari.

Stoga je potrebno koristiti lijekove s dugim djelovanjem kako bi se spriječilo povećanje varijabilnosti krvnog tlaka tijekom dana, izostanak naglog porasta tlaka ujutro, a istovremeno spriječiti epizode oštrog pada krvnog tlaka. . Dugotrajno antihipertenzivno djelovanje i visoki T/P omogućuju potpuniju zaštitu organa.

Planiranje željene razine sniženja krvnog tlaka u bolesnika treba se temeljiti na kompenzacijskim mogućnostima cerebralne, koronarne i bubrežne hemodinamike. Prisutnost cerebrovaskularnih bolesti, koronarne bolesti srca i hipertrofije lijeve klijetke ukazuje na smanjenje funkcionalne rezerve ciljnih organa i zahtijeva pažljiviju kontrolu pada krvnog tlaka. U nedostatku teških poremećaja cerebralne hemodinamike, dopušteno je smanjenje SBP-a za 20% početnih vrijednosti, a DBP-a za 15%. U bolesnika s hipertenzijom preporučljivo je umjereno smanjenje krvnog tlaka - za 10-15% početne razine u 2-4 tjedna. nakon čega slijedi stanka kako bi se pacijent prilagodio nižim vrijednostima krvnog tlaka. Kako se bolesnik prilagođava novim (nižim) vrijednostima krvnog tlaka, moguće ga je dalje postupno snižavati na optimalne brojke za ovog bolesnika. Ako prijelaz u sljedeću fazu uzrokuje pogoršanje stanja bolesnika, preporučljivo je vratiti se na prethodnu razinu još neko vrijeme. Smanjenje krvnog tlaka na ciljnu razinu događa se u nekoliko faza, čiji je broj individualan i ovisi kako o početnoj vrijednosti krvnog tlaka tako i o podnošljivosti AGT-a. Korištenje etapne sheme za snižavanje krvnog tlaka, uzimajući u obzir individualnu toleranciju, osobito u bolesnika s visokim i vrlo visokim rizikom od KVB, omogućuje postizanje ciljne razine krvnog tlaka ispod 140/90 mm Hg. čl., izbjegavati epizode hipotenzije i povećati pridruženi rizik od razvoja IM i MI.

Zaključak

Trenutno je djelotvornost racionalnog AHT-a uvjerljivo dokazana u odnosu kako na prevenciju razvoja kardiovaskularnih događaja tako i na progresiju oštećenja ciljnih organa. S jedne strane, potrebno je propisivati ​​lijekove koji postižu ciljnu razinu krvnog tlaka, s druge strane potrebno je kontrolirati da pad krvnog tlaka ne bude ispod 110-115 / 70-75 mm Hg. Umjetnost. Postupna i održiva normalizacija krvnog tlaka dovodi do smanjenja incidencije infarkta miokarda, smanjenja broja rekurentnih moždanih udara i smrtnosti od KVB-a.

Književnost

1. Arabidze G.G., Belousov Yu.B., Karpov Yu.A. arterijska hipertenzija. Referentni vodič za dijagnozu i liječenje. M., 1999. 139 str.
2. Gusev E.I., Martynov M.Yu., Yasamanova A.N. et al. Etiološki čimbenici i čimbenici rizika za kroničnu cerebrovaskularnu insuficijenciju i ishemijski moždani udar. 2001. broj 1. S. 41-45.
3. Chalmers J., Chapman N. Izazivači za prevenciju primarnog i sekundarnog moždanog udara. Važnost snižavanja krvnog tlaka i ukupnog kardiovaskularnog rizika // Krvni tlak. 2001 Vol. 10. R. 344-351.
4. Dijagnoza i liječenje arterijske hipertenzije Ruske preporuke (četvrta revizija) // Sustavna hipertenzija. 2010. broj 3. S. 5-26.
5. Smjernice za rano liječenje odraslih osoba s ishemijskim moždanim udarom. Moždani udar. 2007 Vol. 38. R. 1655.
6. 2013 ESH/ESC smjernice za liječenje arterijske hipertenzije // Journal of Hypertension. 2013. Vol. 31(7). R. 1281-1357.
7. Sedmo izvješće Zajedničkog nacionalnog odbora o // NIH Publication. 2003. broj 03-5233.
8. Cleland J.G.F., Dargie H.J., McAlpine H. i sur. Teška hipotenzija nakon prve doze enalaprila kod zatajenja srca // Br. Med. J. 1985. sv. 291. R. 1309-1312.
9. Fauci E., Braunwald J., Isselbacher K. Tinsley R. Harrison Interna medicina. U 7 svezaka / per. s engleskog. M.: Praksa, 2005. T. 1. S. 249-260.
10. Olbinskaya L.I., Martynov A.I., Khapaev B.A. Praćenje arterijskog tlaka u kardiologiji. Moskva: Ruski liječnik, 1998. 99 str.
11. Olbinskaya L.I., Martynov A.I., Khapaev B.A. Praćenje arterijskog tlaka u kardiologiji. M., "Ruski liječnik", 1998, 99s.
12. srčana bolest. Udžbenik kardiovaskularne medicine/ 6. izdanje. Ed. od E. Braunwalda, D.P. Zipes, P. Libby. W.B. Saunders Company, 2001., str. 933.
13. Chazova I.E., Ratova L.G. Uloga 24-satnog praćenja krvnog tlaka u procjeni učinkovitosti antihipertenzivne terapije (Rezultati 24-satnog praćenja krvnog tlaka u programu CLIP-ACCORD) // Sistemska hipertenzija. 2007. broj 1. S. 18-26.
14. Fratolla A., Parati G., Guspidi C. i sur. Prognostička vrijednost 24-satne varijabilnosti tlaka // J. Hypertens, 1993. Vol. 11. Str. 1133-1137.
15. Parfenov V.A., Gorbačova F.E. Cerebralne komplikacije antihipertenzivne terapije // Klinička medicina. 1991. broj 10. S. 46-48.
16. Parfenov V.A., Zamergrad M.V. Što se krije iza dijagnoze "hipertenzivne krize" // Neurološki časopis. 1998. broj 5. S. 41-43.
17. Cruickhank J.M., Thorp J.M., Zacharias F.J. Prednosti i potencijalna šteta snižavanja visokog krvnog tlaka // Lancet.1987. Vol. 1. R. 581-583.
18. Arterijska hipertenzija u posebnih kategorija bolesnika / ur. V.N. Kovalenko, E.P. Sviščenko. K.: Morion, 2009. S. 54.
19. Pantoni L., Garcia J.H. Značaj abnormalnosti cerebralne bijele tvari 100 godina nakon Binswangerovog izvješća. Pregled // Stroke. 1995. srpanj, svezak 26 (7). P. 1293-1301.
20. Pantoni L., Garcia J.H. Patogeneza leukoaraioze. Recenzija // Stroke. 1997 Vol. 28. R. 652-659.
21. Worlow C.P. et al. Moždani udar. Praktični vodič za vođenje bolesnika / trans. s engleskog. Sankt Peterburg: Veleučilište, 1998.
22. Geraskina L.A. Optimizacija antihipertenzivne terapije u bolesnika s discirkulatornom encefalopatijom i rezidualnim učincima poremećaja cerebralne cirkulacije: Sažetak diplomskog rada. dis. … cand. med. znanosti. M., 2000.
23. Irie K., Yamaguchi T., Minematsu K., Omae T. Fenomen J-krivulje u recidivu moždanog udara // Stroke. prosinca 1993 Vol. 24(12). R. 1844-1849.
24. Parfenov V.A. Povišeni krvni tlak i antihipertenzivna terapija u moždanom udaru // Consilium medicum. 2004. broj 1. S. 12-15.
25. Rothwell P.M., Howard S.C., Spence J.D. Za suradnju istraživača karotidne endarterektomije Odnos krvnog tlaka i rizika od moždanog udara u bolesnika sa simptomatskom karotidnom okluzivnom bolešću // Stroke, 2003. Vol. 34. P. 2583-2592.
26. Fonyakin A.V., Geraskina L.A., Suslina Z.A. Prevencija ponavljanja moždanog udara. Praktične preporuke. M., 2007. 48 str.
27. Lewington S., Clarke R., Qizilbash N. et al. Relevantnost uobičajenog krvnog tlaka za vaskularnu smrtnost prema dobi: meta-analiza pojedinačnih podataka za milijun odraslih osoba u 61 prospektivnoj studiji // Lancet. 2002; Vol. 360. R. 1903-1913.
28. Messerli F.H., Kupfer S., Pepine C.J. J krivulja kod hipertenzije i koronarne arterijske bolesti /// Am J Cardiol. 2005 Vol. 95. R. 160.
29. Somes G.W., Pabor M., Sborr R.I. et al. Uloga dijastoličkog krvnog tlaka u liječenju izolirane sistoličke hipertenzije // Arch Intern Med. 1999 Vol. 159. R. 2004-2009.
30. SHEP zadružna istraživačka skupina. Prevencija moždanog udara antihipertenzivnim lijekovima u starijih osoba s izoliranom sistoličkom hipertenzijom: konačni rezultati programa za sistoličku hipertenziju u starijih osoba // JAMA. 1991 Vol. 265. R. 3255-3264.
31. Zanchetti A. Koju razinu krvnog tlaka treba liječiti? P. 1967-1983. U. Patofiziologija hipertenzije, dijagnoza i upravljanje / Uredio J.H. Laragh i B.M. Brener. Raven Press, Ltd., New York, 1990.
32. Bulpitt C.J., Palmer A.J., Fletcher A.E. et al. Optimalna kontrola krvnog tlaka u liječenih hipertenzivnih bolesnika: Izvješće iz projekta računalstva za zdravstvenu njegu hipertenzije (DHCCP) // Circulation. 1994 Vol. 90. R. 225-233.
33. Reddy A.S. Osnove fiziologije bubrega. College Book Publishers, East Hannover (NJ), 1999.
34. Dzau V.J. Bubrežni učinci inhibicije angiotenzinF konvertujućeg enzima u srčanom zatajenju // Am. J. KidFney. Dis. 1987 Vol. 10. R. 74-80.
35. Morrison G. Bubreg. U Trenutnoj medicinskoj dijagnozi i liječenju, ur. Tierney L.M., McPhee S.J. i Papadakis M.A. Appleton i Lange, Stamford (CT) 1997., str. 832.
36. Mancia G., Parati G., Henning M. i sur. u ime istražitelja ELSA-e. Odnos između varijabilnosti krvnog tlaka i oštećenja karotidne arterije u hipertenziji: osnovni podaci iz Europske studije o aterosklerozi lacidipina (ELSA) // J Hypertens. 2001 Vol. 19. R. 1981-1989.
37. Rothwell P.M. Ograničenja uobičajene hipoteze o krvnom tlaku i važnost varijabilnosti, nestabilnosti i epizodne hipertenzije // Lancet. 2010 god. 375. Izdanje 9718. P. 938-948.
38. Rothwell P.M., Howard S.C., Dolan E., O "Brien E., Dobson J.E., Dahlöf B., Sever P.S., Poulter N.R. Prognostički značaj varijabilnosti od posjeta do posjeta, maksimalnog sistoličkog krvnog tlaka i epizodne hipertenzije // Lancet. 2010. 13. ožujka, svezak 375 (9718), str. 895-905.
39. Rothwell P.M., Howard S.C., Dolan E., O "Brien E., Dobson J.E., Dahlöf B., Poulter N.R., Sever P.S. Istražitelji suđenja ASCOT-BPLA i MRC. // Lancet Neurol. 2010. Vol. 9 (5). P. 469-480.
40. Učinci beta blokatora i blokatora kalcijevih kanala na varijabilnost krvnog tlaka unutar pojedinca i rizik od moždanog udara // Lancet Neurol. svibnja 2010 Vol. 9 (5). R. 469-480.
41. Kobalava Zh.D., Kotovskaya Yu.V. Praćenje krvnog tlaka: metodološki aspekti i klinički značaj. M.: Servier, 1999. S. 70.
42. Muntner P., Shimbo D., Tonelli M., Reynolds K., Arnett D.K., Oparil S. Odnos između varijabilnosti od posjeta do posjeta u sistoličkom krvnom tlaku i smrtnosti od svih uzroka u općoj populaciji: nalazi iz NHANES III, 1988. do 1994. // Hipertenzija. Vol. 57(2). R. 160-166.
43. Gosse P., Lasserre R., Minifie C., Lemetayer P., Clementy J. Porast krvnog tlaka pri porastu // J. Hypertens. 2004 Vol. 22. R. 1113-1118.
44. Kobalava Zh.D., Kotovskaya Yu.V., Moiseev V.S. Značajke jutarnjeg porasta krvnog tlaka u hipertenzivnih bolesnika s različitim cirkadijalnim ritmovima // Kardiologiya. 2000. broj 40 (11). str. 23-26.
45. Fagard R.H., Thijs L., Staessen J.A., Clement D.L., De Buyzere M.L., De Bacquer D.A. Omjer krvnog tlaka noć-dan i uzorak pada kao prediktori smrti i kardiovaskularnih događaja u hipertenziji // J Hum Hypertens. Listopad 2009. Vol. 23 (10). R. 645-653. Epub, 19. veljače 2009.
46. Tseluiko V.I., Karlov S.M. Prognostička vrijednost pokazatelja dnevnog praćenja arterijskog tlaka u akutnom razdoblju infarkta miokarda. Elektronički izvor http://thrombolysis.org.ua/education/articles/abp-monitoring-ami.
47. Alexandria L.G., Tereshchenko S.N., Kobalava Zh.D., Moiseev V.S. Značajke dnevnog profila krvnog tlaka u bolesnika s akutnim infarktom miokarda s disfunkcijom lijeve klijetke // Kardiologiya. 2000. broj 1. S. 21-23.
48. Sirenko Yu. M. Arterijska hipertenzija. K.: MORION, 2002. 204 str.
49. Cohen M.C., Rohtla K.M., Lavery C.E., Muller J.E., Mittleman M.A. Meta-analiza jutarnjeg viška akutnog infarkta miokarda i iznenadne srčane smrti // Am J Cardiol. 1997. lipnja 1. sv. 79 (11). R. 1512-1526.
50. Willich S.N., Linderer T., Wegscheider K. i sur. Povećana jutarnja incidencija infarkta miokarda u ISAM studiji: odsutnost uz prethodnu beta-adrenergičku blokadu. ISAM Study Group // Circulation. 1989 Vol. 80 (4). R. 853-858.
51. Tofler G.H., Muller J.E., Stone P.H. et al. Modifikatori vremena i mogući okidači akutnog infarkta miokarda u studijskoj skupini trombolize u fazi II infarkta miokarda (TIMI II) // J Am Coll Sardiol. 1992 Vol. 20(5). R. 1049-1055.
52. Portaluppi F., Tiseo R., Smolensky M.H., Hermida R.C., Ayala D.E., Fabbian F. Cirkadijski ritmovi i kardiovaskularno zdravlje // Sleep Med Rev. 3. lipnja 2011.
53. Tanaka A. i sur. Cirkadijalna varijacija rupture plaka kod akutnog infarkta miokarda // Am J Cardiol. 2004 Vol. 93. R. 1−5.
54. Kario K., Matsuo T., Kobayashi H. i sur. Noćni pad krvnog tlaka i tiha cerebrovaskularna oštećenja u starijih hipertoničara. Napredna tiha cerebrovaskularna oštećenja u ekstremnim dipersima // Hipertenzija. 1996 Vol. 27. R. 130-135.
55. Goldstein I.B., Bartzokis G., Hance D.B. et al. Odnos krvnog tlaka i subkortikalnih lezija u zdravih starijih osoba // Moždani udar. 1998 Vol. 29. R. 765-772.
56. Sierra C., de la Sierra A., Mercader J. i sur. Tihe lezije bijele tvari mozga u esencijalnih hipertenzivnih bolesnika srednje dobi // J Hypertens. 2002 Vol. 20. R. 519-524.
57. Elliott W.J. Cirkadijske varijacije u vremenu početka moždanog udara: meta-analiza // Stroke. svibnja 1998. godine Vol. 29(5). R. 992-996.
58. Kario K., Shimada K., Pickering T.G. Klinička implikacija jutarnjeg porasta krvnog tlaka u hipertenziji // J Cardiovasc Pharmacol. prosinca 2003 Vol. 42. Suppl 1. P. 87-91.
59. Redón J., Roca-Cusachs A., Mora-Maciá J. Nekontrolirani ranojutarnji krvni tlak u pacijenata s lijekovima: ACAMPA studija. Analiza kontrole krvnog tlaka pomoću abulatornog praćenja krvnog tlaka // Blood Press Monit. Travanj 2002. Vol. 7(2). R. 111-116.
60. Kario K., Ishikawa J., Pickering T.G., Hoshide S., Eguchi K., Morinari M., HoshideY., Kuroda T., Shimada K. Jutarnja hipertenzija: najjači neovisni faktor rizika za moždani udar u starijih hipertenzivnih bolesnika // Hypertens Rez. kolovoza 2006. Vol. 29(8). R. 581-587.

To su odluke stručnjaka Sveruskog znanstvenog kardiološkog društva (VNOK) 2004. o usvajanju ciljnih razina krvnog tlaka. Kombinirani režim za korištenje antihipertenzivnih lijekova kao alata za normalizaciju visokog krvnog tlaka. Analiza povijesti i podataka istraživanja u tijeku.

Profesvađe V.S. Zadionchenko, dr. sc. G.G. Shekhyan, N.Yu.Timofeeva, A.M. Ščikota, dr. sc. A.A. Yalymov

MGMSU

Mnoge studije dovršene posljednjih godina jasno su pokazale da samo "stroga" kontrola krvnog tlaka (BP) može značajno smanjiti učestalost kardiovaskularnih komplikacija (CVS) - infarkta miokarda (MI), akutne cerebrovaskularne nezgode (ACV), kroničnog zatajenja srca ( CHF) u bolesnika s arterijskom hipertenzijom (AH). Na temelju rezultata ovih studija određene su poželjne ciljne razine krvnog tlaka. Prema preporukama stručnjaka Svjetske zdravstvene organizacije (WHO) i Međunarodnog društva za hipertenziju (ISHA) (1999.), ciljna razina krvnog tlaka za mlade i sredovječne osobe, kao i bolesnike sa šećernom bolešću (DM ), priznaje se kao vrijednosti koje ne prelaze 130/85 mm Hg. Art., za starije osobe - 140/90 mm Hg. Umjetnost. Godine 2003. Europsko društvo za hipertenziju (ESH), zajedno s Europskim kardiološkim društvom (ESC), usvojilo je preporuke za liječenje bolesnika s hipertenzijom i objavilo 7. izvješće Američkog zajedničkog nacionalnog odbora (JNC) o prevenciji, otkrivanje, otkrivanje i liječenje visokog krvnog tlaka. . U ovim dokumentima kao ciljna razina krvnog tlaka uzimaju se i vrijednosti ne veće od 140/90 mm Hg. čl., a za bolesnike s dijabetesom i oštećenjem bubrega - ne više od 130/80 mm Hg. Umjetnost. Stručnjaci Sveruskog znanstvenog kardiološkog društva (VNOK) 2004. usvojili su slične ciljne razine krvnog tlaka.

Postizanje ciljne razine krvnog tlaka s jednim antihipertenzivom (AHP) moguće je samo u 5-50% bolesnika s 1 i 2 stupnjem hipertenzije, a u bolesnika s 3 težinom hipertenzije, uz prisutnost oštećenja ciljnog organa, dijabetesa , znakovi CVE, monoterapija je učinkovita samo u rijetkim slučajevima. Još 1989. godine podaci iz studije Glasgow Blood Pressure Clinic potvrdili su dominantnu ulogu postignutih razina krvnog tlaka kao rezultat liječenja u prognozi hipertenzije i jasno pokazali visoke stope kardiovaskularnog mortaliteta i morbiditeta uz nedovoljan stupanj njegovog smanjenja. Kasnije su ove odredbe potvrđene u HOT studiji. Slični podaci dobiveni su retrospektivnom analizom većine citiranih studija o hipertenziji (slika 1.).

Kombinirani režim primjene antihipertenzivnih lijekova kao sredstva za normalizaciju povišenog krvnog tlaka oduvijek je bio prisutan u farmakoterapijskom arsenalu hipertenzije, međutim, pogledi na mjesto kombinirane terapije u liječenju hipertenzije su preispitani. U slučaju neučinkovitosti kombinirane terapije, prelaze na lijekove koji su dio korištene kombinacije u punoj dozi, ili dodaju treći lijek u niskoj dozi. Ako ova terapija ne dovede do postizanja ciljne razine krvnog tlaka, tada se propisuje kombinacija 2-3 lijeka u uobičajenim učinkovitim dozama. Još uvijek je otvoreno pitanje kojim se pacijentima može propisati kombinirana terapija u prvoj fazi liječenja.

Kako bismo lakše donijeli odluku kako liječiti bolesnika s hipertenzijom koji je prvi ili ponovno došao na pregled, predlažemo da liječnici koriste algoritam prikazan na slici 2.

Čak i ako je pacijent prvi put došao, imamo priliku izmjeriti krvni tlak i preliminarno procijeniti stupanj kardiovaskularnog rizika. Ako je rizik nizak ili umjeren, možemo početi s preporukama za promjenu načina života i žutom stranom algoritma, ako je rizik visok ili vrlo visok, odmah treba započeti liječenje, i to crvenom stranom. Prednost algoritma je u tome što, pomažući brzom donošenju odluke, ostavlja liječniku potpunu slobodu izbora u liječenju bolesnika s hipertenzijom.

Referenca za povijest

Već početkom 20.st. postalo je poznato o utjecaju neurohumoralnih čimbenika na razvoj hipertenzije. Tridesetih godina prošlog stoljeća otkrio tvar koja se danas zove angiotenzin II. Pedesetih godina prošlog stoljeća dokazano je da izravno stimulira sintezu aldosterona, a nakon 10 godina proučavana je uloga angiotenzin-konvertirajućeg enzima (ACE) u neurohumoralnoj regulaciji krvnog tlaka, te koncept funkcioniranja renin-angiotenzin-aldosteronskog sustava. (RAAS) je formuliran. Počela je potraga za tvarima koje mogu djelovati na ovoj razini. Prvi lijek - antagonist receptora angiotenzina II sintetiziran je 1969. godine, bio je to saralazin. Lijek je imao snažan, ali iznimno slabo predvidljiv antihipertenzivni učinak; u istoj dozi mogao je uzrokovati kolaps ili, obrnuto, dovesti do naglog povećanja krvnog tlaka.

Unatoč neuspjehu, rad u tom smjeru je nastavljen, a 1971. godine sintetiziran je prvi ACE inhibitor na svijetu, teprotid. Zanimljiva je povijest njegovog nastanka: 1965. brazilski znanstvenik Ferreira, proučavajući otrov zvečarke, otkrio je njegovu sposobnost stabilizacije bradikinina. Lijek izoliran iz zmijskog otrova koristi se u kliničkoj praksi vrlo kratko vrijeme. Razlozi za to bili su visoka toksičnost lijeka, kratko trajanje učinka i potreba za intravenskom primjenom.

Nastavak istraživanja mehanizma funkcioniranja RAAS-a doveo je do stvaranja prvog tabletiranog ACE inhibitora, kaptoprila, 1975. godine. Ovo je bilo revolucionarno otkriće koje je započelo novu eru u liječenju hipertenzije i zatajenja srca.

1980. zaposlenici Mercka sintetizirali su enalapril. Trajanje njegovog kliničkog Učinak je bio oko 12-24 sata.. Već nekoliko desetljeća lijek se aktivno koristi u kliničkoj praksi i nastavlja biti učinkovito sredstvo za kontrolu krvnog tlaka.

Diuretici su najstarija klasa antihipertenzivnih lijekova, koji se koriste od 1950-ih. (Stol 1). Unatoč aktivnom uvođenju novih klasa antihipertenzivnih lijekova, prvenstveno kalcijevih antagonista i ACE inhibitora, interes za klasu diuretika nikako se nije smanjio. Prvo, u suvremenim velikim kliničkim ispitivanjima u području hipertenzije, tiazidni diuretik se obično koristi kao standardni usporednik s dokazanom učinkovitošću. Drugo, u suvremenim međunarodnim smjernicama za hipertenziju, diuretik je obavezna komponenta kombinirane antihipertenzivne terapije, koja se koristi već u početnoj fazi liječenja bolesnika s hipertenzijom. Treće, taktika korištenja diuretika za dugotrajno liječenje hipertenzije značajno je revidirana kako bi se poboljšala dugoročna sigurnost.

Prve fiksne kombinacije antihipertenzivnih lijekova (rezerpin + hidralazin + hidroklorotiazid; α-metildopa + hidroklorotiazid; hidroklorotiazid + diuretici koji štede kalij) pojavile su se početkom 1960-ih. U 1970-im i 1980-im godinama vodeće mjesto zauzele su kombinacije diuretika, obično u visokim dozama, s β-blokatorima ili lijekovima središnjeg djelovanja. Međutim, ubrzo, zbog pojave novih klasa lijekova, popularnost kombinirane terapije značajno se smanjila. Zamijenjena je taktikom diferenciranog izbora lijekova s ​​njihovom primjenom u maksimalnim dozama u monoterapiji.

Monoterapija visokim dozama antihipertenzivnih lijekova često je dovodila do aktiviranja proturegulacijskih mehanizama koji povećavaju krvni tlak i/ili razvoj nuspojava. S tim u vezi, ne čudi da se u sljedećem desetljeću nade u veću antihipertenzivnu aktivnost ACE inhibitora nisu obistinile, a njihalo stavova prema kombiniranoj terapiji vratilo se u prvobitni položaj, t.j. prepoznato je kao neophodno za većinu bolesnika s hipertenzijom.

Krajem 1990-ih pojavile su se fiksne kombinacije niskih doza antihipertenzivnih lijekova: ne sadrže diuretik (kalcijev antagonist + ACE inhibitor; dihidropiridin kalcijev antagonist + β-blokator) ili ga sadrže u malim dozama. Već 1997. godine 29 fiksnih kombinacija predstavljeno je na popisu antihipertenzivnih lijekova u izvješću američkog Joint National Committee. Izvedivost kombinirane racionalne antihipertenzivne terapije niskim dozama, osobito u bolesnika s visokim rizikom od razvoja KVB, potvrđena je u najnovijim preporukama WHO / Međunarodnog društva za arterijsku hipertenziju (1999.) i DAH-1 (2000.).

Racionalna kombinirana terapija mora ispunjavati niz obveznih uvjeta, kao što su:

sigurnost i učinkovitost komponenti;

doprinos svakog od njih očekivanom rezultatu;

različiti, ali komplementarni mehanizmi djelovanja;

veća učinkovitost u usporedbi s onom monoterapije sa svakom od komponenti; ravnoteža komponenti u smislu bioraspoloživosti i trajanja djelovanja; jačanje organoprotektivnih svojstava;

utjecaj na univerzalne (najčešće) mehanizme povećanja krvnog tlaka;

smanjenje broja nuspojava i poboljšanje podnošljivosti.

U tablici 2 prikazani su neželjeni učinci glavnih klasa lijekova i mogućnost njihove eliminacije dodavanjem drugog lijeka.

Kombinirani lijekovi koji se sastoje od ACE inhibitora i tiazidnog diuretika već se dugo koriste u kliničkoj praksi i trenutno su jedna od najčešće korištenih skupina lijekova za liječenje hipertenzije, zatajenja srca i koronarne bolesti srca (CHD). U patogenezi ovih stanja važnu ulogu igra aktivacija dvaju neurohumoralnih sustava tijela: RAAS i simpatičko-nadbubrežnog (SAS). Proces aktivacije uzrokovan je takvim nepovoljnim čimbenicima kao što su smanjenje minutnog volumena srca, ishemija organa, gubitak natrija i vode, značajna promjena pH, itd. Kao rezultat toga nastaje angiotenzin II.- biološki aktivna tvar, koja je snažan vazokonstriktor, potiče oslobađanje aldosterona, a također povećava aktivnost SAS (stimulira oslobađanje norepinefrina). Norepinefrin, zauzvrat, može aktivirati RAAS (stimulira sintezu renina).

U konačnici, povećanje aktivnosti ova dva sustava tijela, izaziva snažnu vazokonstrikciju, povećanje otkucaja srca, minutnog volumena, održava funkciju cirkulacije krvi na optimalnoj razini, održava homeostazu tijela. Normalno, aktivaciji tjelesnih presorskih sustava (RAAS i SAS) "opire" djelovanje depresorskog sustava (kalikrein-kinin: ključna karika je bradikinin), što uzrokuje sistemsku vazodilataciju. Međutim, s produljenim djelovanjem različitih gore opisanih patoloških čimbenika, normalna regulacija je poremećena, a kao rezultat toga prevladavaju učinci presorskih sustava. ACE inhibitori inhibiraju učinke presorskih sustava i istovremeno aktiviraju depresorske sustave.

Glavni učinci ACE inhibitora (enalaprila) posljedica su blokade enzima koji konvertuje angiotenzin: eliminacija vazopresora, antidiuretsko i antinatriuretsko djelovanje angiotenzina II, pojačano vazodilatacijsko, diuretičko i natriuretsko djelovanje bradikinina i drugih endogenih vazodilatatora (J2 i prostaglandina). E2, natriuretski peptid, endotelni relaksacijski faktor), kao i posredovana blokada aktivnosti SAS inhibicijom sinteze norepinefrina. Antihipertenzivni učinak tiazidnog diuretika - indapamida posljedica je, s jedne strane, natriuretskog učinka, koji eliminira preopterećenje vaskularne stijenke natrijem i smanjuje njegovu hiperreaktivnost na različite vazopresorne agense (kateholamine, angiotenzin II, itd.), s druge strane, izravnim vazodilatacijskim djelovanjem zbog blokiranja sporih kalcijevih kanala.u glatkim mišićnim stanicama vaskularne stijenke, povećana sinteza prostaciklina u vaskularnoj stijenci i prostaglandina E2 (PGE2) u bubrezima i supresija sinteze endotela -ovisni vazokonstriktorni faktor.

FaRmakokinetika kombiniranog lijeka Enziks ®

enalapril: nakon oralne primjene, oko 60% se apsorbira iz gastrointestinalnog trakta, bioraspoloživost lijeka jeoklade 40%. Enalapril se brzo i potpuno hidrolizira u jetri kako bi nastao aktivnometabolit - enalaprilat, koji je aktivniji ACE inhibitor od enalaprila. Enalaprilat lako prolazi kroz krvno-tkivne barijere, isključujući krvno-moždanu barijeru (BBB), mala količina prolazi kroz placentu i u majčino mlijeko. T1/2 enalaprilata - oko 11 sati Enalapril se izlučuje uglavnom putem bubrega - 60% (20% - u obliku enalaprila i40% - u obliku enalaprilata), kroz crijeva - 33% (6% - u obliku enalaprila i 27% - u obliku enalaprilata).

indapamid: nakon oralne primjene, brzo se i potpuno apsorbira iz gastrointestinalnog trakta; bioraspoloživost - 93%. Indapamid prolazi kroz histohematske barijere (uključujući placentnu), prelazi u majčino mlijeko i metabolizira se u jetri. T1 / 2 lijeka - 14-18 sati 60-80% izlučuje se bubrezima u obliku metabolita (u nepromijenjenom obliku - oko 5%), kroz crijeva - 20%. U bolesnika s kroničnim zatajenjem bubrega (CRF) farmakokinetika se ne mijenja i ne akumulira.

Racionalna kombinirana terapija omogućuje postizanje dobrog antihipertenzivnog učinka, koji je u kombinaciji s izvrsnom podnošljivošću i sigurnošću liječenja. Zbog činjenice da kombinirana terapija postaje jedan od glavnih smjerova u liječenju bolesnika s hipertenzijom, široko se koriste fiksne kombinacije antihipertenziva koje sadrže dva lijeka u jednoj tableti. Njihova uporaba omogućuje postizanje stabilnog antihipertenzivnog učinka s minimalnim brojem nuspojava. Naravno, kombinirana terapija je neophodna za postizanje i održavanje ciljne razine krvnog tlaka, ali treba imati na umu da je ova terapija unos najmanje dva lijeka, čija učestalost može biti različita.

Stoga primjena lijekova u obliku kombinirane terapije mora ispunjavati sljedeće uvjete:

• lijekovi bi trebali imati komplementarni učinak;
• poboljšanje rezultata treba postići kada se koriste zajedno;
• treba poboljšati organozaštitna svojstva;
• lijekovi trebaju imati bliske farmakodinamičke i farmakokinetičke parametre, što je posebno važno za fiksne kombinacije.

Primjena kombinacije dvaju lijekova sa sličnim farmakodinamičkim svojstvima može dovesti do različitih posljedica u smislu kvantitativnih parametara interakcije: preosjetljivost (0+1=1,5); aditivno djelovanje (1+1=1,75); zbrajanje (1+1=2) i potenciranje učinka (1+1=3). S tim u vezi, prilično je uvjetno moguće izdvojiti racionalne i iracionalne kombinacije antihipertenzivnih lijekova (tablica 3.).

Kombinirana terapija ne znači uvijek povećanje antihipertenzivnog učinka i može dovesti do povećanja nuspojava (Tablica 4).

Prednosti niskih doza kombiniranih antihipertenzivnih lijekova uključuju sljedeće:

• jednostavnost i praktičnost prijema za pacijenta;
• olakšavanje titracije doze;
• jednostavnost propisivanja lijeka;
• povećanje privrženosti bolesnika liječenju;
• smanjenje učestalosti nuspojava smanjenjem doza komponenti;
• smanjenje rizika korištenja iracionalnih kombinacija; povjerenje u optimalan i siguran režim doziranja; smanjenje cijena.

Nedostaci su:

• fiksne doze komponenti;
• poteškoće u identificiranju uzroka štetnih događaja;
• nedostatak povjerenja u potrebu za svim korištenim komponentama.

Dodatni zahtjevi za kombinirane lijekove su odsutnost nepredvidivih farmakokinetičkih interakcija i optimalan omjer rezidualnih i maksimalnih učinaka. Racionalnim odabirom komponenti stvaraju se preduvjeti za propisivanje lijekova jednom dnevno, što se, kada se monoterapija mora primjenjivati ​​dva ili čak tri puta dnevno (neki β-blokatori, ACE inhibitori i kalcijevi antagonisti).

Tiazidni diuretik + ACE inhibitor je vrlo učinkovita kombinacija koja utječe na dva glavna patofiziološka mehanizma hipertenzije: zadržavanje natrija i vode te aktivaciju RAAS-a. Učinkovitost takvih kombinacija dokazana je kod hipertenzije s niskim, normo i visokim reninom, uključujući bolesnike koji ne reagiraju na blokatore renin-angiotenzinskog sustava (na primjer, u Afroamerikanaca). Učestalost kontrole hipertenzije povećava se na 80%. ACE inhibitori uklanjaju hipokalemiju, hipomagnezemiju, dislipidemiju, poremećaje metabolizma ugljikohidrata koji se mogu razviti uz monoterapiju diuretika. Takve kombinacije su vrlo obećavajuće u bolesnika s hipertrofijom lijeve klijetke (LVH) i dijabetičkom nefropatijom. Potencijalno koristan kombinirani lijek ovog sastava je Enziks® (štada) (enalapril 10 mg + indapamid 2,5 mg). Indikacije za primarnu primjenu Enziksa® prikazane su u tablici 5.

Od male važnosti je i procijenjena privrženost bolesnika liječenju hipertenzije (tablica 6). Ako je niska, tada bi se također trebala aktivnije preporučiti korištenje fiksnih kombinacija.

Organoprotektivni učinci kombiniranog lijeka Enziks® Do a radioprotektivni učinak

Kardioprotektivni učinak osigurava utjecaj lijeka Enzix na LVH - prevenciju njegovog razvoja ili moguću regresiju LVH. Multicentrična studija LIVE (Hipertrofija lijeve klijetke: Indapamide Versus Enalapril) istraživala je učinak terapije indapamidom i enalaprilom na regresiju mase miokarda lijeve klijetke (LVMM).

Terapija indapamidom dovela je do značajnog smanjenja LVMM (str<0,001). Индапамид также в большей степени снижал выраженность гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), чем эналаприл (p<0,049).

U studiji Bocker W. otkriveno je da indapamid smanjuje LVML, inhibira aktivnost aldosterona u plazmi i aktivnost ACE u plazmi i miokardu.

Brojne studije su dokazale sposobnost dugotrajne terapije enalaprilom i indapamijem dom za poboljšanje prognoze života bolesnika s hipertenzijom (TOMSH, STOP–Hypertension 2, ABCD, ANBP2). TOMHS randomizirana, dvostruko slijepa, placebom kontrolirana studija paralelnih skupina uspoređivala je acebutolol, amlodipin, klortalidon, doksazosin, enalapril i placebo. BP se smanjio u svim skupinama, ali značajno više u skupinama na aktivnoj terapiji nego u skupini koja je primala placebo. Smrtnost i veliki kardiovaskularni događaji nisu bili značajno veći u placebo skupini, nije bilo značajnih razlika između skupina s aktivnom terapijom.

U randomiziranoj, otvorenoj, slijepoj prospektivnoj studiji STOP-Hyper ten-sion 2, primjena β-blokatora u kombinaciji s diureticima (2213 b-x: metoprolol, atenolol ili pindolol u kombinaciji s hidroklorotiazidom i amiloridom), blokatorima kalcija (2196 b-x: felodipin ili isradipin) i ACE inhibitori (2205 b-x: enalapril ili lizinopril). Nisu dobivene značajne razlike u učestalosti fatalnih kardiovaskularnih događaja, moždanog udara, srčanog udara i drugih vaskularnih mortaliteta.

Randomizirana, otvorena, slijepa studija krajnjih točaka ANBP2 (6083 bolesnika, trajanje 4,1 godina) u usporedbi s primjenom enalaprila i diuretika pokazala je da je rizik od kardiovaskularnih događaja ili smrti u bolesnika liječenih ACE inhibitorima bio 11% manji od onih koji su uzimali diuretike (p=0,05). Sposobnost enalaprila da smanji rizik od komplikacija i smrti bila je posebno izražena kod muškaraca u odnosu na rizik od infarkta miokarda.

U mnogim kliničkim studijama o liječenju hipertenzije otkrivena je sposobnost enalaprila, osim što snižava krvni tlak, da ima i kardioprotektivni učinak (CATCH, PRESERVE). U petogodišnjem istraživanju koje je proučavalo učinak enalaprila na težinu LVH i disperziju QT intervala u bolesnika s hipertenzijom s LVH u pozadini postizanja i održavanja normalne razine krvnog tlaka, značajno smanjenje LVML-a za Pronađeno je 39% (str<0,001), улучшение сократительной способности миокарда ЛЖ в виде увеличения ФВ (p<0,05) и достоверное уменьшение дисперсии интервала QT, что, помимо снижения риска развития ХСН, может сопровождаться снижением риска развития желудочковых аритмий и улучшением прогноза.

U randomiziranoj, dvostruko slijepoj, placebom kontroliranoj, usporednoj studiji paralelnih grupa ABCD (Appropriate Blood Press Control in Diabetes), koja je proučavala učinak 5-godišnjeg intenzivnog i umjerenog smanjenja krvnog tlaka s nisoldipinom i enalaprilom u bolesnika kod dijabetesa tipa 2 s hipertenzijom (n=470) u usporedbi s normotenzivnim bolesnicima sa dijabetesom tipa 2 (n=480), značajno smanjenje incidencije IM pokazalo se u skupini koja je primala enalapril (5 naspram 25 slučajeva, p=0,001) u usporedbi s nizoldipinom s istim smanjenjem krvnog tlaka, glukoze i lipida u krvi.

Randomizirana, dvostruko slijepa studija HANE s paralelnim skupinama uspoređivala je hidroklorotiazid (215 pacijenata), atenolol (215 pacijenata), nitrendipin (218 pacijenata) i enalapril (220 pacijenata). Ciljani krvni tlak postignut do 8. tjedna: u skupini koja je primala atenolol - u 63,7%, u skupini koja je primala enalapril - u 50%, u skupini koja je primala hidroklorotiazid i nitrendipin - u 44,5%. Do 48. tjedna učinkovitost je bila 48,0%, 42,7%, 35,4% i 32,9%. Značajno češće bolesnici su prekinuli primjenu nitrendipina (28 bolesnika, p=0,001).

SLIP randomizirano ispitivanje s paralelnim skupinama uspoređivalo je verapamil SR s enalaprilom. Monoterapija je bila dovoljna u 65,1% slučajeva. Oba lijeka značajno su smanjila krvni tlak i razinu ukupnog kolesterola, triglicerida i lipoproteina niske gustoće. Učinkovitost enalaprila u bolesnika s CHF stadijem II-IV potvrđuju podaci brojnih placebom kontroliranih studija provedenih dvostruko slijepih (American Heart Association, 1984.; Finska, 1986.). Dobiveni rezultati su pokazali da primjena enalaprila osigurava dugotrajno poboljšanje hemodinamike, izraženo u smanjenju veličine lijeve klijetke (prema ehokardiografiji), značajnom povećanju ejekcione frakcije (prema radionuklidnoj ventrikulografiji), smanjenju u tlaku punjenja i porastu sistoličkog indeksa. Osim toga, došlo je do postojanog ublažavanja simptoma (prema subjektivnim procjenamabolesnika) i značajno povećanje tolerancije na tjelovježbu (procijenjeno odtrajanje vježbi na bicikloergometru).

Podaci dobiveni tijekom istraživačkog programa CONSENSUS, koji je završio 1987. godine, pokazuju da je enalapril u dozi do 40 mg/dan. u kombinaciji s terapijom srčanim glikozidima i diureticima kada se uzimaju tijekom 6 mjeseci. smanjio rizik od smrti u bolesnika s CHF stadija IV za 40%, a kada se uzimao tijekom 12 mjeseci. - 31% u odnosu na placebo. Nakon 1 godine, svi pacijenti su prebačeni na enalapril.

Godine 1999. napravljena je analiza sudbine svih pacijenata koji su sudjelovali u ovoj studiji. Podaci prikupljeni tijekom 10 godina pokazuju da je rizik smrti od CHF u ispitivanoj skupini bio 30% manji od prosjeka za populaciju. Studija je pokazala da enalapril produžuje životni vijek bolesnika s CHF u prosjeku 1,5 puta. Primjena enalaprila dovodi do povećanja kvalitete života bolesnika.

Antianginalni učinak enalaprila u dozi od 10 mg / dan. (i pojedinačna i frakcijska u dvije doze) testirana je u nizu dvostruko slijepih, randomiziranih, placebom kontroliranih studija (Klinische Pharmakologie, Universität Frankfurt am Main, 1988.; Institut za kardiologiju Sveučilišta u Cagliariju, Italija, 1990.) na pacijentima s potvrđenom koronarnom bolešću i normalnim krvnim tlakom. Učinkovitost je praćena dinamikom promjena na EKG-u uzrokovanih tjelesnom aktivnošću. Već nakon prve doze došlo je do poboljšanja od 22 posto u smislu smanjenja ST intervala, nakon 15-dnevnog tečaja poboljšanje je bilo 35%. Osim toga, primjena enalaprila značajno je povećala prag za anginu i produljila trajanje vježbanja. Pritom se razina krvnog tlaka nije značajno promijenila, odnosno uočeni učinak je vjerojatno bio povezan s poboljšanjem koronarnog protoka krvi.

Nefroprotektivni učinak

ACE inhibitori se trenutno uspješno koriste u nefrološkoj praksi. Nefroprotektivni učinak ove skupine lijekova, povezan s eliminacijom neimunih mehanizama progresije bubrežne patologije, ostaje najveći u usporedbi s drugim lijekovima. Primjena ACE inhibitora prikazana je kako kod primarnih bubrežnih bolesti (glomerulonefritis različitog podrijetla), tako i kod sekundarnih nefropatija (osobito kod dijabetičara). Nefroprotektivni učinak ACE inhibitora očituje se u svim fazama oštećenja bubrega. Postoje podaci iz kliničke studije koja je uključivala 30 bolesnika s AH stadija I-II (14 muškaraca i 16 žena, prosječne dobi 55,7±2,1 godina), s trajanjem AH od 12,4±1,8 godina bez oštećenja bubrežne funkcije, što je pokazalo korektivni učinak 12-tjedna terapija enalaprilom u dozi od 10-20 mg / dan. na brzinu glomerularne filtracije (GFR) izračunatu u Rehbergovom testu. U bolesnika je krvni tlak značajno smanjen: sa 157,4±2,3/93,6±1,7 na 132,6±6,5/85,5±2,0 mm Hg. Umjetnost. (str<0,001) с достижением целевого АД у 60% больных. Через 1 мес. терапии в целом достоверно увеличилась СКФ: с 82±3,5 до 110,8±9,0 мл/мин (p<0,05), оставаясь на этом уровне после 3 мес. лечения (111,2±10,2 мл/мин). Исходно сниженная СКФ увеличилась с 72,9±3,6% до 105,5±10,8% (p<0,01); нормальная СКФ не изменилась (97,1±3,6% против 96,3±6,0%). Разнонаправленная динамика СКФ у больных с исходно нормальной и сниженной СКФ свидетельствует об улучшении функционального состояния почек и нефро-протективном эффекте эналаприла.

ACE inhibitori se uspješno koriste u liječenju renovaskularne hipertenzije, ali su kontraindicirani u prisutnosti bilateralne stenoze bubrežnih arterija ili stenoze arterije jednog bubrega zbog rizika od smanjenja ukupne glomerularne filtracije i razvoja azotemije .

Od nedvojbenog su interesa istraživanja učinkovitosti enalaprila u bolesnika s hipertenzijom i dijabetičkom nefropatijom. Ravid M. i sur. otkrili da dugotrajna primjena enalaprila sprječava razvoj bubrežne disfunkcije u bolesnika s dijabetesom tipa 2 s mikroalbuminurijom (MAU).

Ciljana analiza spektra ACE inhibitora koje koriste bolesnici sa šećernom bolešću sa očuvanom bubrežnom funkcijom i izostankom progresije dijabetičke nefropatije pokazala je da u bolesnika koji su primalienalapril, nije bilo progresije bubrežne patologije tijekom razdoblja praćenja od 15 godina i više.

Nefroprotektivni učinak antihipertenzivnih lijekova je sprječavanje razvoja kroničnog zatajenja bubrega. Markeri nefroprotektivnog učinka su mikroproteinurija – najraniji znak poremećene funkcije bubrega, klirens kreatinina i albuminurija/kreatininski indeks (IAI> 3,4). AAI je 3 puta veći u bolesnika s AH i 9 puta veći u bolesnika s DM i, kao i mikroproteinurija, predstavlja čimbenik rizika za kardiovaskularne događaje. Nefroprotektivni učinak indapamida proučavan je u studiji NESTOR. U 570 bolesnika s hipertenzijom i dijabetesom tipa 2 uspoređen je učinak indapamida i enalaprila na MAU tijekom 1 godine liječenja. Nije bilo razlika u antihipertenzivnoj učinkovitosti između lijekova: stupanj smanjenja SBP/DBP bio je 23,8/13 mm Hg. Umjetnost. u skupini indapamida i 21/12,1 mm Hg. Umjetnost. – u skupini Enala-prila. AAI u bolesnika uključenih u istraživanje iznosio je 6,16, a brzina izlučivanja albumina 58 μm/min, dok nije bilo kršenja klirensa kreatinina. Nakon 1 godine liječenja došlo je do smanjenja AAI na 4,03 (za 35%) u skupini koja je primala indapamid i na 3,74 (za 39%) u skupini koja je primala enalapril, a brzina izlučivanja albumina smanjena je za 37% i 45%. odnosno. Stoga je nefroprotektivni učinak indapamida bio usporediv s onim enalaprila.

Učinci na endotelnu disfunkciju i mikrocirkulaciju

Podaci o sposobnosti terapije enalaprilom da poboljša funkciju endotela (EF) u hipertenziji dobiveni su u otvorenoj usporednoj randomiziranoj unakrsnoj studiji u trajanju od 12 tjedana, koja je uključivala 30 muškaraca u dobi od 30-65 godina s blagom do umjerenom hipertenzijom. Učinkovitost enalaprila (10-20 mg/dan) uspoređena je s nedihidropiridinskim antagonistom kalcija diltiazemom (180-360 mg/dan). Evaluacija EF provedena je na temelju vazodilatacije ovisne o endotelu (EDVD) brahijalne arterije (cuff test) i biokemijskih markera – stabilnih metabolita NO u krvnom serumu, ekspresije i aktivnosti enzima eNOS u staničnoj kulturi.

Studija je pokazala gotovo istu antihipertenzivnu učinkovitost diltiazema i enalaprila. Poboljšanje EF također je otkriveno tijekom liječenja s oba lijeka. Porast EDVD-a tijekom liječenja diltiazemom iznosio je 4,5±1,2%, a tijekom liječenja enalaprilom 6,5±1,0%. U oba slučaja, povećanje EDVD-a u usporedbi s početnom linijom bilo je značajno (str<0,005). Улучшение ЭФ на фоне лечения обоими препаратами подтверждалось динамикой биохимических маркеров ЭФ, однако механизм влияния этих препаратов на ЭФ различался: дилтиазем улучшал ЭФ за счет увеличения активности еNOS, тогда как эналаприл – за счет увеличения экспрессии еNOS. Показатель ЭЗВД после лечения эналаприлом был сопоставим с уровнем, который отмечался у обследованных без факторов риска. Таким образом, на фоне лечения эналаприлом происходило выраженное улучшение ЭФ. Возможно, свойство эналаприла улучшать ЭФ (что, по сути, означает дополнительный антиатерогенный эффект) обеспечивало более эффективное уменьшение осложнений в группе пациентов, получавших указанный препарат в исследовании АВСD. При изучении влияния препаратов на метаболические показатели (общего холестерина, триглицеридов, холестерина липопротеидов высокой плотности и глюкозу крови) не было выявлено достоверной динамики, что свидетельствует об их метаболической нейтральности.

Postoje podaci iz druge kliničke studije koja je otkrila korektivni učinak 12-tjedne terapije enalaprilom u dozi od 10-20 mg / dan. na mikrocirkulaciju (MCC) u bolesnika s hipertenzijom. Istraživanjem je obuhvaćeno 30 bolesnika s AH I–II stupnja: 14 muškaraca i 16 žena u dobi od 24-73 godine (prosječna dob 55,7±2,1 godina) s trajanjem AH 12,4±1,8 godina. Stanje MCC-a proučavano je laserskom Doppler flowmetrijom. U bolesnika je krvni tlak značajno smanjen: sa 157,4±2,3/93,6±1,7 na 132,6±6,5/85,5±2,0 mm Hg. Umjetnost. (str<0,001) с достижением целевого АД у 60% больных. Выявлено корригирующее действие эналаприла на все диагностированные патологические типы МКЦ за счет уменьшения спазма и разгрузки венулярного звена микроциркуляторного русла, что сопровождает poboljšanjem perfuzije tkiva.

Dakle, terapija enalaprilom ima ne samo adekvatan antihipertenzivni učinak uz normalizaciju krvnog tlaka u 60% bolesnika s AH I-II stupnja, već i korektivni učinak na stanje MCC sustava smanjenjem spazma i rasterećenjem venularne veze. mikrovaskulatura. Dobiveni podaci ukazuju na angioprotektivni učinak terapije koji se temelji na poboljšanju perfuzije tkiva.

M e taboličke učinke

Enziks® ne utječe negativno na metabolizam ugljikohidrata, sastav lipida u krvi i koncentraciju mokraćne kiseline, tj. ne aktivira čimbenike rizika za koronarnu arterijsku bolest, stoga je indiciran za dugotrajnu terapiju hipertenzije u bolesnika s čimbenicima rizika.

Utjecaj na kvalitetu života

Otvoreno nekontrolirano ispitivanje učinka enalaprila na kvalitetu života bolesnika s AH uključivalo je 244 bolesnika s AH I-II stupnja u dobi od 25 do 76 godina (prosječna dob 55,0±2,27 godina). Tijekom 1 tjedna prije početka studije bolesnici nisu uzimali antihipertenzivne lijekove. Zatim im je propisan enalapril u dozi od 5-10 mg 1 put dnevno. u roku od 60 dana. Kvaliteta života ocjenjivana je prema glavnim pokazateljima navedenim u Upitniku opće dobrobiti: tjelesna dobrobit, radna sposobnost, psihičko blagostanje, seksualne sposobnosti. Normalizacija krvnog tlaka dogodila se u 62,9% bolesnika koji su primali enalapril u dozi od 10 mg/dan, te u 55,3% bolesnika koji su primali 5 mg/dan. Tako je dobar i vrlo dobar terapijski učinak postignut u 81,17–90,56% bolesnika (ovisno o dozi lijeka). Uz to, terapija enalaprilom dovela je do poboljšanja kvalitete života u 51,5-59,7% bolesnika (ovisno o dozi lijeka).

Nuspojave kombiniranog lijeka Enzix

Enziks® je kontraindiciran tijekom trudnoće (spada u lijekove kategorije C u prvom tromjesečju i u kategoriju D - u drugom i trećem) zbog teratogenih učinaka na fetus, kao i tijekom dojenja (prodire u majčino mlijeko). Za novorođenčad i dojenčad koja su bila izložena ACE inhibitorima in utero, preporuča se pažljivo praćenje radi pravodobnog otkrivanja izraženog sniženja krvnog tlaka, oligurije, hiperkalemije i neuroloških poremećaja, mogućih zbog smanjenja bubrežne i cerebralne krvi. teći. U oliguriji je potrebno održavati krvni tlak i bubrežnu perfuziju uvođenjem odgovarajućih tekućina i vazokonstrikcijskih lijekova. Općenito, prema rezultatima kliničkih studija, lijek se dobro podnosi.

Međutim, zbog kliničkih učinaka Enzixa, povezanih s njegovim učinkom na metabolizam ACE-a i koji dovode do smanjenja krvnog tlaka, postoji niz patoloških stanja u kojima ga treba oprezno primjenjivati ​​zbog rizika od opasnih nuspojava. . Stoga je potrebno biti oprezan pri propisivanju lijeka bolesnicima sa smanjenim volumenom cirkulirajuće krvi (uz ograničenje unosa soli, hemodijalizu, proljev i povraćanje). To je zbog visokog rizika od naglog i izraženog pada krvnog tlaka nakon primjene čak i početne doze lijeka Enziks®, što zauzvrat može dovesti do gubitka svijesti i ishemije unutarnjih organa.

Tijekom uzimanja lijeka također treba biti oprezan pri izvođenju tjelesnih vježbi i po vrućem vremenu zbog rizika od dehidracije i istodobnog smanjenja BCC-a.

Kod uzimanja lijeka Enziks® u bolesnika s indikacijom razvoja angioedema u anamnezi (nasljednog, idiopatskog ili tijekom terapije ACE inhibitorima), postoji povećan rizik od njegovog razvoja.

Primjena lijeka Enziks® u malom postotku slučajeva može uzrokovati kašalj zbog enalaprila, koji je dio sastava. Kašalj je obično neproduktivan, uporan iprestaje nakon završetka liječenja.

Tijekom razdoblja liječenja potrebno je paziti na vožnju vozila i bavljenje drugim potencijalno opasnim aktivnostima koje zahtijevaju povećanu koncentraciju pažnje i brzinu psihomotornih reakcija (moguća je vrtoglavica, osobito nakon uzimanja početne doze).

Izaključ

Enziks® (Stada) je suvremeni antihipertenzivni lijek koji ne samo da omogućuje učinkovitu kontrolu krvnog tlaka, već i poboljšava životnu prognozu bolesnika s hipertenzijom zbog dokazanog zaštitnog učinka na sve ciljne organe.

U suvremenim uvjetima ograničenog financiranja zdravstvene zaštite, pri odabiru antihipertenzivne terapije uzimaju se u obzir ne samo klinički, nego i ekonomski aspekti. Proučavanje isplativosti primjene antihipertenzivnih lijekova omogućuje nam da identificiramo njihovu ekonomsku korist. Dakle, u retrospektivnoj farmakoekonomskoj analizi nekoliko velikih kliničkih ispitivanja, Enzix® je pokazao najbolje omjere isplativosti u procjeni i stupnja smanjenja krvnog tlaka i regresije LVH i MAU u usporedbi s najčešće propisivanim antihipertenzivima iz različitih klasa.

Dakle, Enziks® je predstavnik modernih kombiniranih antihipertenzivnih lijekova, ima povoljan profil učinkovitosti i sigurnosti, dokazan u velikim kliničkim ispitivanjima.

Književnost

1. Ageev F.T., Mareev V.Yu., E.V. Konstantinova i sur. Učinkovitost i sigurnost ACE inhibitora enalaprila u liječenju bolesnika s umjerenim zatajenjem srca. // Kardiologija.–1999. - br. 1. - S. 38-42.

2. Arutyunov G.P., Vershinin A.A., Stepanova L.V. Utjecaj dugotrajne terapije ACE inhibitorom enalaprilom (renitec) na tijek posthospitalnog razdoblja akutnog infarkta miokarda.// Klinička farmakologija i farmakoterapija. - 1998. - br. 2. - S. 36-40.

3. Akhmedova D.A., Kazanbiev N.K., Ataeva Z.N. Utjecaj kombinirane terapije na remodeliranje lijeve klijetke u hipertenzivnom srcu. // Sažeci 5. ruskog nacionalnog kongresa "Čovjek i medicina". - M., 1998. - S. 15.

4. Zadionchenko B.C., Khrulenko S.B. Antihipertenzivna terapija u bolesnika s arterijskom hipertenzijom s metaboličkim čimbenicima rizika. // Klin. farmakol. ter. - 2001. - Broj 10 (3). – Str. 28–32.

5. Zonis B.Ya. Antihipertenzivna terapija u bolesnika s dijabetesom mellitusom. // Ruski medicinski časopis. - 1997. - T. 6., br. 9. - S. 548–553.

6. Kobalava Zh.D., Moryleva O.N., Kotovskaya Yu.V. Postmenopauzalna hipertenzija: liječenje ACE inhibitorom moeksiprilom. // Klinička farmakologija i farmakoterapija. –1997. - br. 4. - S. 63-74.

8. Morozova T., Syumakova S. Mogućnosti inhibitora angiotenzin-konvertirajućeg enzima enalaprila u liječenju arterijske hipertenzije u žena u postmenopauzi // Vrach. - 2007. - Broj 11. - Str. 32–34.

9. Nebieridze D.V., Tolpygina S.N., Shilova E.V. Proučavanje organoprotektivnih svojstava inhibitora angiotenzin konvertirajućeg enzima enalaprila u liječenju arterijske hipertenzije. // KVTiP. - 2003. - br. 5. - S. 33-42.

10. Olbinskaya L.I., Pinskaya E.V., Bolshakova T.D. Djelovanje nekih sustava neurohumoralne regulacije, stanje ravnoteže elektrolita i klinička učinkovitost reniteca u bolesnika s esencijalnom hipertenzijom. // Terapijski arhiv. - 1996. - T. 68. - br. 4. - S. 54–57.

11. Olbinskaya L.I., Andrushishina T.B., Zakharova V.L. Antihipertenzivna učinkovitost premaprema dnevnom praćenju krvnog tlaka, sigurnosti i utjecaja na morfofunkcionalne dokinhibitor angiotenzin konvertujućeg enzima ednit u bolesnika s esencijalnom hipertenzijom. // Kardiologija. - 1997. - T. 37., br. 9. - S. 26–29.

12. Pavlova Ya.Ya., Sabirov I.S. Mogućnosti primjene ACE inhibitora enalaprila u bolesnika s hipoksičnom plućnom hipertenzijom. // Vestnik KRSU. - 2003. - Broj 7.

13. Preobrazhensky D.V., Sidorenko B.A., Romanova N.E., Shatunova I.M. Klinička farmakologija glavnih klasa antihipertenzivnih lijekova. // Consilium Medicum. - 2000. - T. 2., br. 3. - S. 99–127.

14. Tereščenko S.N., Drozdov V.N., Levčuk N.N. Promjene razine hemostaze u plazmi tijekom liječenja perindoprilom u bolesnika s kongestivnim zatajenjem srca. // Klinička farmakologija i farmakoterapija. - 1997. - br. 4. - Str. 83–87.

15. Tereščenko S.N., Drozdov V.N., Demidova I.V. Inhibitor angiotenzin konvertujućeg enzima perindopril u liječenju kongestivnog zatajenja srca. // Terapijski arhiv - 1997. - T. 69., br. 7. - S. 53-56.

16. Tereshchenko S.N., Kobalava Zh.D., Demidova I.V. Promjene dnevnog profila krvnog tlaka u bolesnika s kongestivnim zatajenjem srca tijekom terapije inhibitorom angiotenzin-konvertirajućeg enzima perindoprilom. // Terapijski arhiv. - 1997. - T. 69., br. 12. – Str. 40–43.

17. Tikhonov V.P., Turenko E.V. Učinkovitost liječenja kapotenom u bolesnika s arterijskom hipertenzijom ovisi o stanju bubrega. // Sažeci 3. ruskog nacionalnog kongresa "Čovjek i lijek". - M., 1996. - S. 220.

18. Tkhostova E.B., Pronin A.Yu., Belousov Yu.B. Primjena enalaprila u bolesnika s blagom i umjerenom arterijskom hipertenzijom prema podacima dnevnog praćenja krvnog tlaka. // Kardiologija. –1997. - T. 37., br. 10. - S. 30–33.

19. V. N. Fatenkov, O. V. Fatenkov i Yu. Inhibitori angiotenzin-konvertirajućeg enzima u liječenju zatajenja srca u bolesnika s koronarnom bolešću. // Sažeci 5. ruskog nacionalnog kongresa "Čovjek i medicina". - M., 1998. - S. 223.

20. Fedorova T.A., Sotnikova T.I., Rybakova M.K. Klinikogemodinamicheskie i hemorheološki učinci kaptoprila kod zatajenja srca. // Kardiologija. - 1998. - T. 38., br. 5. - S. 49–53.

21. Filatova N.P. Primjena perindoprila (prestarium) u arterijskoj hipertenziji. // Terapijski arhiv. - 1995. - T. 67., br. 9. - S. 81–83.

22. Filatova E.V., Vikhert O.A., Rogoza N.M. Usporedba učinka kapotena (kaptoprila) i ramiprila na dnevni profil krvnog tlaka i perifernu hemodinamiku u bolesnika s hipertenzijom u kombinaciji sa šećernom bolešću. // Terapijski arhiv. - 1996. - T. 68., br. 5. - S. 67–70.

23. Fuchs A.R. Utjecaj Lomira i Enapa na dijastoličku funkciju lijeve klijetke u bolesnika s arterijskom hipertenzijom. // Klinička farmakologija i farmakoterapija. –1997. – br. 1. – Str.27–28.

24. Khlynova O. V., Guev A. V., Shchekotov V. V. Dinamika venske i središnje cirkulacije u bolesnika s arterijskom hipertenzijom liječenih enalaprilom. // Klinička farmakologija i farmakoterapija. - 1998. - br. 1. - S. 59–61.

25. Shestakova M.V., Sheremetyeva S.V., Dedov I.I. Taktika korištenja Reniteca (inhibitor enzima koji pretvara angiotenzin) za liječenje i prevenciju dijabetičke nefropatije. // Klinička medicina. - 1995. - T. 73., br. 3. - S. 96–99.

26. Shekhyan G.G., Yalymov A.A. Taktika liječenja komplicirane arterijske hipertenzije. // RMJ.–2011.– T. 19., broj 7 (401). – S. 448–449.

27. Shustov S.B., Baranov V.L., Kadin D.V. Utjecaj inhibitora konvertiranja angiotenzina na farmunta perindopril na stanje miokarda lijeve klijetke u bolesnika s akromegalijom nakon zračenjatretman stolice. // Kardiologija. - 1998. - T. 38., br. 6. - S. 51-54.

28. N. N. Shcherban’, S. P. Pakhomova i V. Kh. Usporedba učinkovitosti sublingvalne primjene kapotena i prazosina u liječenju hipertenzivnih kriza. // Klinička medicina. –1995. - T. 73., br. 2. - Str. 60.

29. Grimm R.H. Jr, Grandits G.A., Cutler J.A. et al. Odnosi mjera kvalitete života prema dugotrajnom načinu života i liječenju lijekovima u studiji o liječenju blage hipertenzije Arch Intern Med. 1997;157:638–48.

30. Hansson L., Lindholm L.H., Ekbom T. i sur. Randomizirano ispitivanje starih i novih antihipertenzivnih lijekova u starijih bolesnika: kardiovaskularni mortalitet i morbiditet Švedska studija u starim pacijentima s hipertenzijom–2. // Lancet 1999;354:1751–6.

31. Estacio R.O., Jeffers B.W., Hiatt W.R. et al. Učinak nisoldipina u usporedbi s enalaprilom na kardiovaskularne ishode u bolesnika s dijabetesom neovisnim o inzulinu i hipertenzijom. // N Engl J Med 1998;338:645–52.

32 Wing L.M.H., Reid C.M., Ryan P. i sur. Usporedba ishoda s inhibitorima angiotenzin-konvertirajućeg enzima i diureticima za hipertenziju u starijih osoba. // N Engl J Med 2003;348:583–92.

33. Philipp T., Anlauf M., Distler A. i sur. Randomizirana, dvostruko slijepa, multicentrična usporedba hidroklorotiazida, atenolola, nitrendipina i enalaprila u antihipertenzivnom liječenju: rezultati HANE studije. // BMJ 1997;315:154–9.

34. Libretti A., Catalano M. Profil lipida tijekom antihipertenzivnog liječenja. SLIP studija Droge. 1993;46 Suppl 2:16–23.

35. Cuspidi C., Muiesan M.L., Valagussa L. i dr. Usporedni učinci kandesartana i enalaprila na LVH u bolesnika s esencijalnom hipertenzijom: procjena kandesartana u liječenju srčane hipertrofije (CATCH) studija. // J Hypertens 2002;20:2293–300.

36. Devereux R., Dahlof B., Levi D. Kombinacija enalaprila u odnosu na nifedipin za smanjenje LVH u sustavnoj hipertenziji (pokus PRESERVE). // Am J Cardiol 1996;78:61–5.

37.J.R. Gonzales-Juanately, J.M. Caria-Acuna, A. Pose i sur. Smanjenje QT i QTc disperzije tijekom dugotrajnog liječenja sistemske hipertenzije enalaprilom. // Am J Card 1998;81:170–174.

38. Ravid M., Brosh D., Levi Z. i sur. Primjena enalaprila za ublažavanje pada bubrežne funkcije u normotenzivnih normoalbuminuričnih bolesnika sa šećernom bolešću tipa 2 – // Ann. pripravnik. Med. 1998; 128 (12): 982–8.

39. Schror K. Uloga prostaglandina u kardiovaskularnim učincima bradikinina i inhibitora enzima koji pretvara angiotenzin. // J. Cardiovasc Pharmacol. 1992, 20 (Suppl. 9), 68, 73.

40. Simpson P.C., Kariya K., Kams L.R. et. al. Adrenergički hormoni i kontrola rasta srčanih miocita. // Molecular and Cellular Biochem. 1991;104:35–43.

41. Van Belle E., Vallet B. Jt., Anffray J.–L., Bauters C. i sur. Sinteza NO uključena je u strukturne i funkcionalne učinke ACE inhibitora u ozlijeđenim arterijama. // Am J. Physiology. 1997, 270, 1, 2, 298–305.

β-blokatori.

Diuretici (saluretici).

antagonisti kalcija.

ACE inhibitori.

Antagonisti receptora angiotenzina II.

Izravni vazodilatatori.

α-adrenoblokatori.

α2-agonisti središnjeg djelovanja.

Simpatolitici.

Aktivatori kalijevih kanala.

Vazoaktivni prostaglandini i stimulatori sinteze prostaciklina.

Glavne skupine antihipertenzivnih lijekova trenutno se smatraju prve 4 skupine: beta-blokatori, diuretici, antagonisti kalcija, ACE inhibitori. Pri odabiru antihipertenziva uzima se u obzir sposobnost lijekova da utječu na hipertrofiju lijeve klijetke, kvalitetu života, te sposobnost lijekova da utječu na razinu aterogenih lipoproteina u krvi. Također treba uzeti u obzir dob bolesnika, težinu popratne koronarne arterijske bolesti.

Liječenje β-blokatorima

Nekardioselektivni beta-blokatori

propranolol (anaprilin, inderal, obzidan) - nekardioselektivni beta-blokator bez unutarnje simpatomimetičke aktivnosti. Bolesnicima s arterijskom hipertenzijom propisuje se na početku 40 mg 2 puta dnevno, sniženje krvnog tlaka moguće je 5.-7. dana liječenja. U nedostatku antihipertenzivnog učinka, svakih 5 dana možete povećati dnevnu dozu za 20 mg i dovesti je do individualne učinkovite doze. Može se kretati od 80 do 320 mg (tj. 80 mg 4 puta dnevno). Nakon postizanja učinka, doza se postupno smanjuje i prelazi na dozu održavanja, koja je obično 120 mg na dan (u 2 podijeljene doze). Kapsule propranolola dugog djelovanja propisuju se jednom dnevno.

Nadolol (korgarda) - nekardioselektivni dugodjelujući beta-blokator bez unutarnje simpatomimetičke aktivnosti i učinka stabilizacije membrane. Trajanje lijeka je oko 20-24 sata, pa se može uzimati jednom dnevno. Liječenje počinje uzimanjem 40 mg lijeka 1 put dnevno, zatim možete povećati dnevnu dozu za 40 mg svaki tjedan i povećati je na 240 mg (rjeđe - 320 mg).

Trazikor (okprenolol) - nekardioselektivni beta-blokator s unutarnjom simpatomimetičkom aktivnošću, propisuje se 2 puta dnevno. Dostupan u tabletama uobičajenog trajanja djelovanja od 20 mg i produljenog djelovanja od 80 mg. Liječenje počinje s dnevnom dozom od 40-60 mg (u 2 doze), nakon čega se povećava na 160-240 mg

Kardioselektivni beta-blokatori

Kardioselektivni p-blokatori selektivno blokiraju beta1-adrenergičke receptore miokarda i nemaju gotovo nikakav učinak na bronhijalne beta2-adrenergičke receptore, ne uzrokuju vazokonstrikciju skeletnih mišića, ne ometaju protok krvi u ekstremitetima, blago utječu na metabolizam ugljikohidrata i imaju manje izražen negativan učinak na metabolizam lipida.

atenolol - kardioselektivni beta-blokator bez unutarnje simpatomimetičke aktivnosti, bez učinka stabilizacije membrane. Na početku liječenja propisuje se u dnevnoj dozi od 50 mg (u 1 ili 2 doze). U nedostatku hipotenzivnog učinka, dnevna doza se može povećati nakon 2 tjedna na 200 mg. Lijek ima produljeno djelovanje i može se uzimati 1-2 puta dnevno.

Tenorić - kombinirani pripravak koji sadrži 0,1 g atenolola i 0,025 g diuretika klortalidona. Tenorik se propisuje 1-2 tablete 1-2 puta dnevno.

metoprolol (specicor, betaksolol) je kardioselektivni beta-blokator bez intrinzične simpatomimetičke aktivnosti. Lijek djeluje oko 12 sati, propisuje se 100 mg 1 put dnevno ili 50 mg 2 puta dnevno. Nakon 1 tjedna, doza se može povećati na 100 mg 2 puta dnevno. Maksimalna dnevna doza s postupnim povećanjem je 450 mg.

betalok durules - metoprolol dugog djelovanja. Dostupan u tabletama od 0,2 g. Liječenje počinje s dozom od 50 mg 1 put dnevno i postupno povećavati dozu na 100 mg. U nedostatku hipotenzivnog učinka, dnevna doza se povećava na 200 mg.

Kordanum (talinolol) - kardioselektivni beta-blokator s unutarnjom simpatomimetskom aktivnošću. Liječenje počinje uzimanjem 50 mg lijeka 3 puta dnevno, a zatim se, ako je potrebno, dnevna doza povećava na 400-600 mg (u 3 podijeljene doze).

betaksolol (lokren) - dugodjelujući beta-blokator s visokom kardioselektivnošću. Hipotenzivni učinak lijeka traje 24 sata, pa se može primijeniti jednom dnevno. Učinak betaksolola počinje se očitovati nakon 2 tjedna, a nakon 4 tjedna doseže maksimum. Započnite liječenje s dozom od 10 mg dnevno. Kod nedovoljnog hipotenzivnog učinka nakon 2 tjedna od početka liječenja, doza se povećava na 20 mg na dan (prosječna terapijska doza), a ako je potrebno, postupno do 30 ili čak 40 mg dnevno.

bisoprolol - dugodjelujući kardioselektivni beta-blokator. Lijek se propisuje 1 tableta 1 put dnevno, ujutro.

Beta blokatori s vazodilatirajuća svojstva

Za liječenje bolesnika s arterijskom hipertenzijom preporučljivo je koristiti beta-blokatore s vazodilatacijskim svojstvima.

Beta-blokatori s vazodilatacijskim svojstvima uključuju:

nekardioselektivni (pindolol, dilevalol, labetolol, niprandilol, proksodolol, karteolol);

kardioselektivni (karvedilol, prizidilol, celiprolol, bevantolol).

karvedilol (dilatrend) - vazodilatacijski kardioselektivni beta-blokator, koji se primjenjuje u dnevnoj dozi od 25-100 mg (u 1-2 doze).

Labetolol (trandat, albetol, normodin) - nekardioselektivni vazodilatacijski beta-blokator, koristi se u dnevnoj dozi od 200-1200 mg (u 2-4 doze). Ima unutarnju simpatomimetičku aktivnost i gotovo da nema utjecaja na razinu lipida.

Bevantolol - dugodjelujući kardioselektivni vazodilatacijski beta-blokator bez unutarnje simpatomimetičke aktivnosti. Propisuje se 100 mg 1 put dnevno. Uz nedovoljan hipotenzivni učinak, dnevnu dozu možete povećati na 600 mg (u 1-2 doze).

Nuspojave beta-blokatora

Indikacije za dugotrajnu monoterapiju hipertenzije beta-blokatorima i čimbenici koji utječu na izbor lijeka

Arterijska hipertenzija s prisutnošću hipertrofije miokarda lijeve klijetke; beta-blokatori uzrokuju obrnuti razvoj hipertrofije lijeve klijetke i time smanjuju rizik od iznenadne smrti.

Arterijska hipertenzija u mladih pacijenata, vodeći, u pravilu, aktivan način života. U takvih bolesnika obično se otkriva povećanje tonusa simpatičkog živčanog sustava i aktivnost renina u plazmi. Volumen cirkulirajuće krvi nije promijenjen ili čak smanjen. Beta-blokatori smanjuju aktivnost simpatikusa, tahikardiju i normaliziraju krvni tlak. Međutim, treba imati na umu da β-blokatori negativno utječu na lipoproteine ​​visoke gustoće, mogu uzrokovati seksualnu disfunkciju i ometati bavljenje sportom, jer smanjuju minutni volumen srca.

Kombinacija arterijske hipertenzije s anginom pektoris. Beta-blokatori imaju antianginalni učinak. Istodobno, poželjno je propisivati ​​neselektivne blokatore nepušačima s arterijskom hipertenzijom, dok bi se kod pušača, očito, trebali dati prednost selektivnim blokatorima (metoprolol ili atenolol).

Dugotrajno liječenje bolesnika s arterijskom hipertenzijom koji su pretrpjeli transmuralni infarkt miokarda. Prema rezultatima kontroliranih studija, u ovoj situaciji blokatore bez unutarnje simpatomimetičke aktivnosti (propranolol, nadolol, sotalol, timolol, atenolol) treba koristiti najmanje 1-3 godine, bez obzira na prisutnost ili odsutnost angine pektoris.

Arterijska hipertenzija u kombinaciji sa srčanim aritmijama, prvenstveno supraventrikularnim, kao i sa sinusnom tahikardijom.

U bolesnika s arterijskom hipertenzijom u kombinaciji s dislipidemijom, osobito u mladih ljudi, prednost treba dati kardioselektivnim blokatorima, kao i lijekovima s unutarnjim simpatomimetičkim djelovanjem ili vazodilatacijskim djelovanjem.

Kada se arterijska hipertenzija kombinira s dijabetesom melitusom, ne smiju se propisivati ​​nekardioselektivni adrenergički blokatori koji mogu poremetiti metabolizam ugljikohidrata. Selektivni blokatori (atenolol, acebutalol, metoprolol, talindol) ili blokatori s izraženim unutarnjim simpatomimetičkim djelovanjem (pindolol) imaju najmanji učinak na metabolizam ugljikohidrata i lučenje inzulina.

U bolesnika s arterijskom hipertenzijom i disfunkcijom jetre treba koristiti manje doze lipofilnih blokatora (propranolol, metoprolol) nego u normalnim uvjetima ili propisivati ​​hidrofilne lijekove (nadolol, atenolol i dr.) koji se ne metaboliziraju u jetri.

Kada se arterijska hipertenzija kombinira s oštećenom funkcijom bubrega, najprikladniji lijek je nekardioselektivni blokator nadolol, koji ne mijenja bubrežni protok krvi i brzinu glomerularne filtracije ili ih čak povećava, unatoč smanjenju minutnog volumena srca i srednjeg krvnog tlaka. Preostali nekardioselektivni blokatori smanjuju bubrežni protok krvi zbog činjenice da smanjuju minutni volumen srca. Kardioselektivni blokatori, lijekovi s unutarnjom simpatomimetskom aktivnošću pogoršavaju rad bubrega.

Liječenje diureticima

Diuretici se već dugi niz godina koriste ne samo kao diuretici, već i za snižavanje krvnog tlaka.

Za liječenje arterijske hipertenzije koriste se sljedeće skupine diuretika:

tiazid i tiazid sličan;

petlja;

koji štede kalij;

urikozurični;

sa vazodilatacijskim svojstvima.

Tiazidni i tiazidima slični diuretici

Najčešće se tiazidni diuretici koriste u bolesnika s blagom do umjerenom arterijskom hipertenzijom. Pri liječenju ovim lijekovima u prva 2-3 dana razvija se velika natriureza, što doprinosi uklanjanju velike količine vode iz tijela, što dovodi do smanjenja BCC-a, smanjenja dotoka krvi u srce i , posljedično, minutni volumen srca. Tiazidni diuretici su neučinkoviti ako je brzina glomerularne filtracije manja od 25 ml/min. U tim slučajevima treba koristiti jače diuretike petlje.

Hidroklorotiazid (hipotiazid, dihidroklorotiazid, ezidreks) - kod visoke arterijske hipertenzije, liječenje hidroklorotiazidom počinje dozom od 50-100 mg 1 put dnevno ujutro ili 50 mg u 2 doze u prvoj polovici dana, s blagom i umjerenom hipertenzijom - s dozom od 25 mg 1 put ujutro. Doza održavanja za dugotrajnu primjenu je 25-50 mg u 1 dozi (ponekad je dnevna doza 50 mg u 2 doze).

U pozadini uzimanja hipotiazida i drugih tiazidnih diuretika, potrebno je pridržavati se hiponatrične prehrane i prehrane obogaćene kalijem. Ako se promatra takva prehrana, potrebna je uporaba manjih doza lijekova, stoga se smanjuje vjerojatnost nuspojava i njihova težina.

Corzid - kombinirani pripravak koji u 1 tableti sadrži 5 mg bendroflumetazida i 40 ili 80 mg neselektivnog adrenoblokatora nadolola.

Klortiazid (diuril) - hipotenzivni učinak razvija se nekoliko dana nakon primjene, diuretski učinak se razvija nakon 2 sata 2 prijema.

Pri liječenju tiazidnim diureticima može se razviti sljedeće: nuspojave:

hipokalemija (koja se očituje slabošću mišića, parestezijom, ponekad mišićnim grčevima, mučninom, povraćanjem, ekstrasistolom, smanjenjem razine kalija u krvi;

hiponatremija i hipokloremija (glavne manifestacije: mučnina, povraćanje, teška slabost, smanjene razine natrija i klorida u krvi);

hipomagnezijemija (glavni klinički znakovi su slabost mišića, ponekad trzaji mišića, povraćanje);

hiperkalcemija (rijetko se razvija);

hiperurikemija;

hiperglikemija (njegov razvoj izravno ovisi o dozi hipotiazida i trajanju njegove primjene; ​​prekid liječenja hipotiazidom može vratiti toleranciju glukoze, ali u nekih bolesnika ne u potpunosti; dodavanje kalijevih soli liječenju hipotiazidom može smanjiti težinu hiperglikemije ili čak i eliminirati.. Utvrđeno je da kombinacija hipotiazida s ACE inhibitorima ima povoljan učinak, sprječavajući smanjenje tolerancije ugljikohidrata);

povećane razine kolesterola i beta-lipoproteina u krvi. Posljednjih godina ustanovljeno je da hidroklorotiazid narušava toleranciju ugljikohidrata i povećava kolesterol i trigliceride u krvi samo tijekom prva dva mjeseca redovite primjene ovih lijekova. U budućnosti, uz nastavak liječenja, moguća je normalizacija ovih pokazatelja;

Zbog relativno visoke učestalosti nuspojava, mnogi stručnjaci smatraju da monoterapija hipotiazidom i drugim tiazidnim spojevima nije uvijek prikladna.

Iz diureticima sličnim tiazidima Najčešće korišteni lijekovi su:

Klortalidon (higroton, oksodolin) - nakon oralne primjene, diuretski učinak počinje nakon 3 sata i traje do 2-3 dana. Za razliku od hipotiazida, hipokalijemija je rjeđa kod klortalidona. Lijek se koristi u dnevnoj dozi od 25-50 mg.

klopamid (brinaldix) - u dnevnoj dozi od 20-60 mg pomaže u smanjenju sistoličkog krvnog tlaka za 30 mm Hg. Art., dijastolički krvni tlak - 10 mm Hg. čl., najizraženiji hipotenzivni učinak javlja se nakon 1 mjeseca.

Diuretici petlje

Diuretici petlje djeluju prvenstveno na razini Henleove uzlazne petlje. Inhibirajući reapsorpciju natrija, uzrokuju najjači diuretski učinak ovisan o dozi. Istodobno se inhibira reapsorpcija kalija, kalcija i magnezija.

Poznati su sljedeći diuretici petlje: furosemid (lasix), etakrinska kiselina (edekrin, uregit), bumetanid (bumex).

Obično se diuretici petlje koriste u bolesnika s arterijskom hipertenzijom s rezistencijom na tiazidne diuretike, za ublažavanje hipertenzivnih kriza i kod teškog zatajenja bubrega.

Najčešće korišteni diuretici petlje su furosemid i etakrinska kiselina.

Furosemid

Kada se uzima oralno, početna doza furosemida je 40 mg 2 puta dnevno, ali u mnogih bolesnika početna doza može biti 20 mg. Ako je potrebno, dnevna doza se postupno povećava, ali maksimalna dnevna doza ne smije prelaziti 360 mg (u 2 podijeljene doze). Kod hipertenzivnih kriza praćenih plućnim edemom, kao i kod akutnog zatajenja bubrega, početna doza je 100-200 mg intravenozno. Uz stabilan tijek hipertenzije, za intravensku primjenu koristi se doza od 40-80 mg.

Furosemid je lijek izbora u liječenju bolesnika s oštećenom funkcijom bubrega (brzina glomerularne filtracije manja od 25 ml/min).

Etakrinska kiselina (uregit) - Trenutno se etakrinska kiselina za liječenje arterijske hipertenzije rijetko koristi.

Najčešće nuspojave diuretika petlje su: hipovolemija, hipokalijemija, hiperurikemija; visoke doze mogu biti ototoksične, osobito u bolesnika s bubrežnom insuficijencijom. Diuretici petlje također mogu negativno utjecati na metabolizam ugljikohidrata i lipida.

Diuretici koji štede kalij

Diuretici koji štede kalij imaju slab diuretski učinak, ali smanjuju izlučivanje kalija mokraćom zbog smanjenja njegova izlučivanja u lumen tubula. Ovi lijekovi također imaju hipotenzivni učinak. Najčešće korištena sredstva koja štede kalij su:

spironolakton (veroshpiron, aldactone);

triamteren (pterofen);

amilorid.

Spironolakton (verošpiron, aldakton) - Dostupan u tabletama od 25, 50 i 100 mg.

Primjena spironolaktona u hipertenziji opravdana je činjenicom da ima hipotenzivni učinak, smanjuje učinke fibroze u miokardu i zadržava kalij u tijelu, sprječavajući hipokalemiju u liječenju diureticima.

Kod primjene spironolaktona preporuča se započeti liječenje dnevnom dozom od 50-100 mg (u 1 ili 2 doze) tijekom najmanje 2 tjedna, a zatim se u razmacima od 2 tjedna dnevna doza postupno povećava na 200 mg. Maksimalna dnevna doza je 400 mg.

Spironolakton ne uzrokuje hiperglikemiju, hiperurikemiju i ne utječe negativno na metabolizam lipida (ne povećava razinu kolesterola i triglicerida u krvi), stoga se može prepisivati ​​onim bolesnicima kod kojih tiazidni diuretici uzrokuju ove nuspojave.

Do nuspojave spironolakton uključuje:

gastrointestinalni poremećaji;

pospanost;

Kontraindikacije za imenovanje spironolaktona:

zatajenja bubrega;

povećane razine kreatinina ili dušika uree u krvi;

• hiperkalijemija;

  uzimanje suplemenata kalija ili lijekova koji štede kalij;

  laktacija.

Triamteren - dostupan je u kapsulama od 50 i 100 mg, kao iu obliku fiksnih kombinacija lijekova sljedećeg sastava:

tablete triampur compositum(25 mg triamterena i 12,5 mg hidroklorotiazida);

kapsule diazid(50 mg triamterena i 25 mg hidroklorotiazida);

tablete m axzid(75 mg triamterena i 50 mg hidroklorotiazida).

Hipotenzivni učinak triamterena je slab, ali je njegov učinak na zadržavanje kalija značajan. U pravilu se lijek propisuje u kombinaciji s hidroklorotiazidom ili furosemidom. U hipotenzivnu svrhu najčešće se koristi triampur compositum, 1-2 tablete po dozi 1-2 puta dnevno.

Kontraindikacije za imenovanje triamterena :

hiperkalijemija;

• teško zatajenje jetre;

istodobna primjena dodataka kalija ili lijekova koji štede kalij.

Diuretici s vazodilatacijskim svojstvima

Indapamid hemihidrat (arifon) - dostupan u tabletama od 1,25 i 2,5 mg, sulfanilamidni je diuretik, posebno dizajniran za liječenje arterijske hipertenzije.

Indapamid nema negativan učinak na metabolizam lipida i ugljikohidrata, može uzrokovati razvoj hipokalijemije i blago povećati sadržaj mokraćne kiseline u krvi.

Preporuča se koristiti lijek u dozi od 2,5 mg 1 put dnevno za bilo koju težinu hipertenzije, nakon 1-2 mjeseca možete povećati dozu na 5 mg dnevno. Kontraindicirano kod zatajenja jetre i bubrega.

Hipotenzivni učinak indapamida se pojačava u kombinaciji s beta-blokatorima, ACE inhibitorima, metildopom.

Indikacije za prevladavajuću primjenu diuretika u kao antihipertenzivni lijekovi

Kao što je već spomenuto, diuretici ne smanjuju težinu hipertrofije miokarda, ne poboljšavaju značajno kvalitetu života i negativno utječu na metabolizam lipida i ugljikohidrata. S tim u vezi, diuretici se najčešće koriste kao drugi lijek u kombinaciji s drugim antihipertenzivnim lijekovima.

Glavne indikacije za imenovanje diuretika kod arterijske hipertenzije su:

volumen ovisna hiporenin varijanta hipertenzije, koja se često nalazi u žena u razdobljima prije i menopauze. Karakteriziraju ga klinički simptomi retencije tekućine (sklonost edemima, povišen krvni tlak nakon unosa viška vode i soli, periodična oligurija, glavobolje u okcipitalnoj regiji), niske razine renina u krvi;

visoka stabilna arterijska hipertenzija, jer uzrokuje zadržavanje natrija i vode, a ne zbog srčane insuficijencije; dugotrajna uporaba diuretika dovodi do kvazodilatacijskog učinka;

kombinacija arterijske hipertenzije s kongestivnim zatajenjem srca, opstruktivnim bolestima bronha (beta-blokatori su kontraindicirani u ovoj situaciji), bolestima perifernih arterija;

kombinacija arterijske hipertenzije i zatajenja bubrega (osim diuretika koji štede kalij).

Liječenje antagonistima kalcija

Antagonisti kalcija imaju sljedeće mehanizme djelovanja:

blokiraju spore kalcijeve kanale i ulaz kalcija u stanice glatkih mišića, zbog čega se arterije, arteriole opuštaju, ukupni periferni otpor se smanjuje i očituje se hipotenzivni učinak;

povećati bubrežni protok krvi bez promjene ili povećanja glomerularne filtracije;

smanjiti reapsorpciju natrija u bubrežnim tubulima, što dovodi do povećanja izlučivanja natrija (natriuretski učinak) bez značajnog gubitka kalija i hipokalijemije;

smanjiti agregaciju trombocita zbog smanjenja proizvodnje tromboksana i povećanja proizvodnje prostaciklina, koji smanjuje agregaciju trombocita i širi krvne žile;

smanjiti stupanj hipertrofije miokarda lijeve klijetke, što smanjuje rizik od razvoja fatalnih aritmija srca;

verapamil i diltiazem imaju antiaritmički učinak i lijekovi su izbora za ublažavanje paroksizmalne supraventrikularne tahikardije, kao i za liječenje supraventrikularnih ekstrasistola koje se javljaju u bolesnika s arterijskom hipertenzijom;

imaju angioprotektivni, antiaterogeni učinak, sprječavaju taloženje kolesterola i kalcija u stijenci žile.

Antagonisti kalcija ne mijenjaju lipidni profil u plazmi, toleranciju na ugljikohidrate, ne povećavaju mokraćnu kiselinu u krvi, ne narušavaju spolnu funkciju kod muškaraca, ne pogoršavaju bronhijalnu provodljivost, ne smanjuju tjelesnu izvedbu, jer ne pogoršavaju slabost mišića.

Prva generacija kalcijevih antagonista

Glavni antagonisti kalcija prve generacije su:

derivat dihidropiridina nifedipin;

derivat fenilalkilamina verapamil;

derivat benzotiazepina diltiazem.

Nifedipin

Nifedipin je dostupan u sljedećim oblicima doziranja:

konvencionalni oblici doziranja: adalat, corinfar, cordafen, procardia, nifedipin u tabletama od 10 mg; trajanje ovih oblika je 4-7 sati;

produljeni oblici doziranja - adalat retard, nifedipin SS u tabletama i kapsulama od 20, 30, 60 i 90 mg. Trajanje hipotenzivnog djelovanja ovih oblika je 24 sata.

Nifedipin je najsnažniji kratkodjelujući antagonist kalcija, ima izražen antianginalni i hipotenzivni učinak.

Za zaustavljanje hipertenzivne krize pod jezik se uzimaju kapsule ili tablete kratkog djelovanja, prethodno sažvakane. Hipotenzivni učinak javlja se za 1-5 minuta.

Za redovito liječenje arterijske hipertenzije koristi se nifedipin s produljenim oslobađanjem - tablete i kapsule sa sporim oslobađanjem i tablete s vrlo produljenim oslobađanjem, propisuju se 20-30 mg 1 put na dan; s intervalom od 7-14 dana, doza se može postupno povećavati na 60-90 mg 1 put dnevno; oblici doziranja s produljenim oslobađanjem moraju se progutati cijele, bez žvakanja; Najveća dopuštena dnevna doza je 120 mg.

Najznačajniji nuspojave nifedipin su:

glavobolja;

crvenilo lica;

pastoznost na gležnjevima i potkoljenicama;

tahikardija;

povećana učestalost napadaja angine ili bezbolne ishemije miokarda („sindrom krađe“);

smanjenje kontraktilnosti miokarda.

Glavni kontraindikacije na liječenje nifedipinom: aortna stenoza, hipertrofična kardiomiopatija, smanjena kontraktilnost miokarda, nestabilna angina pektoris i infarkt miokarda.

Verapamil

Verapamil je dostupan u sljedećim oblicima doziranja:

konvencionalni oblici doziranja: verapamil, izoptin, finoptin u tabletama, dražejima i kapsulama od 40 i 80 mg;

prošireni oblici: tablete od 120 i 240 mg, kapsule od 180 mg;

ampule od 2 ml 0,25% otopine (5 mg tvari u ampuli).

Za liječenje arterijske hipertenzije lijek se koristi na sljedeći način:

a) u konvencionalnim oblicima doziranja - početna doza je 80 mg 3 puta dnevno; kod starijih pacijenata, kao i kod osoba s niskom tjelesnom težinom, s bradikardijom - 40 mg 3 puta dnevno. Tijekom prva 3 mjeseca učinak verapamila se može povećati. Maksimalna dnevna doza za arterijsku hipertenziju je 360-480 mg;

b) produljeni oblici verapamila - početna doza je 120-180 mg 1 put dnevno, zatim nakon tjedan dana možete povećati dozu na 240 mg 1 put dnevno; zatim, ako je potrebno, možete povećati dozu na 180 mg 2 puta dnevno (ujutro i navečer) ili 240 mg ujutro i 120 mg navečer svakih 12 sati.

Glavni nuspojave verapamil su:

razvoj bradikardije i usporavanje atrioventrikularnog provođenja;

smanjenje kontraktilnosti miokarda;

Verapamil pridonosi razvoju intoksikacije glikozidima, jer smanjuje klirens srčanih glikozida. Stoga se u liječenju verapamilom doze srčanih glikozida smanjuju za.

Glavni kontraindikacije za liječenje verapamilom:

atrioventrikularni blok;

teška bradikardija;

sindrom bolesnog sinusa;

Fibrilacija atrija u bolesnika s dodatnim putevima;

Zastoj srca.

Diltiazem

Diltiazem je dostupan u sljedećim oblicima doziranja:

konvencionalni oblici doziranja: diltiazem, dilzem, cardizem, cardil u tabletama od 30, 60, 90 i 120 mg;

produljeni oblici doziranja u kapsulama od 60, 90 i 120 mg sa polaganim otpuštanjem lijeka;

ampule za intravensku primjenu.

Za liječenje arterijske hipertenzije diltiazem se koristi na sljedeći način:

a) konvencionalni oblici doziranja (tablete kapsule) - započnite s dozom od 30 mg 3 puta dnevno, zatim postupno povećavajte dnevnu dozu na 360 mg (u 3 podijeljene doze);

b) oblici doziranja s dugotrajnim djelovanjem (s produljenim otpuštanjem) - započeti s dnevnom dozom od 120 mg (u 2 podijeljene doze), zatim se dnevna doza može povećati na 360 mg (u 2 podijeljene doze);

c) vrlo produljeni oblici - počnite s dozom od 180 mg 1 put na dan, a zatim se dnevna doza može postupno povećavati na 360 mg (s jednom dozom).

Diltiazem ima iste nuspojave kao i verapamil, ali su njegovi negativni krono- i inotropni učinci manje izraženi.

Druga generacija kalcijevih antagonista

Nikardipin (kardin) - u usporedbi s nifedipinom, ima selektivniji učinak na koronarne i periferne arterije.

Lijek ima vrlo slab negativni inotropni i kronotropni učinak i blago usporava intraventrikularno provođenje. Hipotenzivni učinak nikardipina sličan je učinku drugih kalcijevih antagonista.

Nikardipin je dostupan u kapsulama s produljenim oslobađanjem i u početku se propisuje u dozi od 30 mg 2 puta dnevno, a zatim se doza postupno povećava na 60 mg 2 puta dnevno.

Darodipin - propisano 50 mg 2 puta dnevno, stalno smanjuje sistolički i dijastolički krvni tlak bez povećanja broja otkucaja srca.

Amlodipin (norvask) - Dostupan u tabletama od 2,5, 5 i 10 mg. Lijek ima dugotrajni hipotenzivni i antianginalni učinak, propisuje se jednom dnevno, u početku u dozi od 5 mg, ako je potrebno, nakon 7-14 dana, doza se može povećati na 10 mg.

Logimax - kombinirani lijek koji se sastoji od dugodjelujućeg dihidropiridinskog lijeka felodipina i beta-blokatora metoprolola. Lijek se koristi 1 put dnevno.

Dakle, antagonisti kalcija su učinkoviti antihipertenzivni i antianginalni lijekovi koji dovode do regresije hipertrofije lijeve klijetke, poboljšavaju kvalitetu života, imaju nefroprotektivni učinak, ne uzrokuju značajne metaboličke poremećaje i spolne disfunkcije.

Indikacije za preferencijalno imenovanje antagonista kalcija u arterijskoj hipertenziji

kombinacija hipertenzije s anginom napora i vazospastičnom anginom;

kombinacija hipertenzije i cerebrovaskularne bolesti;

kombinacija arterijske hipertenzije s teškom dislipidemijom;

kombinacija arterijske hipertenzije s kroničnim opstruktivnim bolestima bronha;

Arterijska hipertenzija u bolesnika s dijabetičkom nefropatijom;

Prisutnost kroničnog zatajenja bubrega u bolesnika s arterijskom hipertenzijom;

Kombinacija arterijske hipertenzije sa srčanim aritmijama.

Liječenje ACE inhibitorima

Uz hipotenzivni učinak, ACE inhibitori imaju i sljedeće pozitivne učinke:

smanjiti hipertrofiju miokarda lijeve klijetke;

značajno poboljšati kvalitetu života;

imaju kardioprotektivni učinak (smanjuju vjerojatnost ponovnog infarkta i rizik od iznenadne smrti, povećavaju koronarni protok krvi, uklanjaju neravnotežu između potrebe miokarda za kisikom i njegove isporuke);

Smanjite ekscitabilnost miokarda, tahikardiju i učestalost ekstrasistola, što je posljedica povećanja sadržaja kalija i magnezija u krvi, smanjenja hipertrofije miokarda i hipoksije;

povoljno utječu na metabolizam ugljikohidrata, povećavaju unos glukoze u stanice zbog činjenice da povećanje sadržaja bradikinina pod utjecajem ACE inhibitora povećava propusnost staničnih membrana za glukozu;

pokazuju učinak koji štedi kalij;

Za liječenje hipertenzije najčešće se koriste sljedeći ACE inhibitori.

Captopril (kapoten, tenzomin) - dostupan u tabletama od 12,5, 25, 50 i 100 mg, kao iu obliku fiksnih kompleksnih pripravaka kapozid-25(kaptopril i hidroklorotiazid po 25 mg) i kapozid-50(kaptopril i hidroklorotiazid po 50 mg).

Liječenje arterijske hipertenzije kapotenom započinje dozom od 12,5-25 mg 2-3 puta dnevno, a zatim se, u nedostatku hipotenzivnog učinka, doza postupno povećava na 50 mg 2-3 puta dnevno. Ako je potrebno, dnevna doza kaptoprila može se povećati na 200-300 mg.

enalapril (Enap, Renitek, Vasotek, Xanef) - dostupan u tabletama od 2,5, 5, 10 i 20 mg i ampulama za intravensku primjenu (1,25 mg po 1 ml). Početna doza je 5 mg oralno jednom dnevno. Ako je potrebno, možete postupno povećati dozu na 20-40 mg / dan u 1-2 doze. Doza održavanja je 10 mg na dan. Lijek ima renoprotektivni učinak čak i kod značajnog zatajenja bubrega.

Cilazapril (inhibaza) - produljeni ACE inhibitor. Po jačini i trajanju djelovanja nadmašuje kaptopril i enalapril. Obično se lijek propisuje u dozi od 2,5-5 mg 1 put dnevno, au prva 2 dana 2,5 mg. Nadalje, doza se odabire pojedinačno ovisno o promjeni krvnog tlaka.

Ramipril (tritace) - je lijek dugog djelovanja. Liječenje počinje uzimanjem 2,5 mg ramiprila 1 put dnevno. Uz nedovoljan hipotenzivni učinak, dnevna doza lijeka može se povećati na 20 mg.

Perindopril (prestarium, coversil) - ACE inhibitor dugog djelovanja. Perindopril se proizvodi u tabletama od 2 i 4 mg, propisuje se 2-4 mg 1 put dnevno, u nedostatku hipotenzivnog učinka - 8 mg dnevno.

Quinapril (akkupril, akkupro) - trajanje djelovanja - 12-24 sata Bolesnicima s blagom i umjerenom hipertenzijom lijek se u početku propisuje u dozi od 10 mg 1 put dnevno, a zatim se dnevna doza može povećati svaka 2 tjedna na 80 mg (u 2 podijeljene doze) .

ACE inhibitori imaju sljedeće nuspojave :

uz produljeno liječenje moguće je ugnjetavanje hematopoeze (leukopenija, anemija, trombocitopenija);

izazvati alergijske reakcije - svrbež, crvenilo kože, urtikarija, fotoosjetljivost;

na dijelu probavnih organa ponekad se opaža izopačenje okusa, mučnina, povraćanje, nelagoda u epigastričnoj regiji, proljev ili zatvor;

Neki bolesnici mogu razviti jako promuklo disanje, disfoniju, suhi kašalj;

Kontraindikacije na liječenje ACE inhibitorima :

Pojedinačna preosjetljivost, uključujući indikacije angioedema u anamnezi;

teška aortna stenoza (opasnost od smanjenja perfuzije koronarnih arterija s razvojem ishemije miokarda);

arterijska hipotenzija;

trudnoća (toksičnost, razvoj hipotenzije u fetusa), dojenje (lijekovi prelaze u majčino mlijeko i uzrokuju arterijsku hipotenziju u novorođenčadi);

stenoza bubrežne arterije.

Indikacije za propisivanje inhibitora ACE u hipertenziji

ACE inhibitori se mogu koristiti u bilo kojoj fazi arterijske hipertenzije, kao monoterapija i u kombinaciji s antagonistima kalcija ili diureticima (ako je monoterapija neučinkovita), jer značajno poboljšavaju kvalitetu života, smanjuju hipertrofiju miokarda lijeve klijetke, poboljšavaju životnu prognozu i imaju kardioprotektivni učinak..

Indikacije za preferencijalno propisivanje ACE inhibitora s arterijskom hipertenzijom:

kombinacija arterijske hipertenzije s kongestivnim zatajenjem cirkulacije;

kombinacija arterijske hipertenzije s koronarnom arterijskom bolešću, uključujući nakon infarkta miokarda (kardioprotektivni učinak);

arterijska hipertenzija u dijabetičkoj nefropatiji (nefroprotektivni učinak);

kombinacija arterijske hipertenzije s kroničnim opstruktivnim bolestima bronha;

kombinacija arterijske hipertenzije s poremećenom tolerancijom na glukozu ili dijabetes melitusom (ACE inhibitori poboljšavaju metabolizam ugljikohidrata);

razvoj štetnih promjena u metabolizmu lipida i povećanje razine mokraćne kiseline u krvi tijekom liječenja arterijske hipertenzije diureticima i beta-blokatorima;

teška hiperlipidemija u bolesnika s arterijskom hipertenzijom;

kombinacija arterijske hipertenzije s obliterirajućim bolestima perifernih arterija.

Antagonisti angiotenzinskih receptoraII

Lijek losartan (kozar) je nepeptidni antagonist AT II receptora i blokira sljedeće učinke AT II povezane s patogenezom arterijske hipertenzije:

povećanje krvnog tlaka;

oslobađanje aldosterona;

oslobađanje renina (negativna povratna informacija);

oslobađanje vazopresina;

povećana žeđ;

oslobađanje kateholamina;

razvoj hipertrofije miokarda lijeve klijetke.

Prednosti losartana su njegova dobra podnošljivost, odsutnost nuspojava karakterističnih za ACE inhibitore. Indikacije za primjenu lijeka su iste kao i za ACE inhibitore. Dostupan u kapsulama od 50 i 100 mg, koji se koriste u dozi od 50-100 mg 1 put dnevno.

Izravni vazodilatatori

Izravni vazodilatatori uzrokuju izravno opuštanje krvnih žila, prvenstveno arterijskih.

Hidralazin (apresin) - dostupan u tabletama od 10, 25, 50 i 100 mg, kao i u ampulama od 20 mg / ml za intravensku i intramuskularnu primjenu. Lijek je periferni vazodilatator, smanjuje otpor arteriola, uzrokuje smanjenje krvnog tlaka, opterećenje miokarda, povećava minutni volumen srca.

Lijek ne može uzrokovati regresiju hipertrofije miokarda lijeve klijetke, s produljenom primjenom razvija se tolerancija na njegov hipotenzivni učinak.

Hidralazin se u početku propisuje u dozi od 10 mg 2-4 puta dnevno, u budućnosti, s nedovoljnim hipotenzivnim učinkom, dnevna doza se postupno povećava na 300 mg u 3-4 doze.

Liječenje hidralazinom može uključivati: nuspojaveučinci:

Glavobolja; mučnina;

tahikardija (zbog aktivacije simpatičkog živčanog sustava); kada se kombinira s beta-blokatorima, tahikardija je manje izražena;

zadržavanje natrija i vode;

Adelfan-ezidreks - kombinirani pripravak koji se sastoji od adelfana 10 mg hidroklorotiazida propisuje se 1-4 tablete dnevno.

α-blokatori

Adrenoblokatori blokiraju adrenoreceptore na razini perifernih arteriola, što smanjuje periferni otpor i uzrokuje hipotenzivni učinak.

Za liječenje arterijske hipertenzije koriste se visokoselektivni postsinaptički adrenergički blokatori - prazosin i lijekovi druge generacije - doksazosin, terazosin, ebrantil (urapidil).

Postsinaptički adrenergički blokatori ne uzrokuju regresiju hipertrofije miokarda lijeve klijetke, imaju antiaterogeni učinak (smanjuju razinu kolesterola, triglicerida, aterogenih lipoproteina u krvi i povećavaju razinu lipoproteina visoke gustoće). Ne uzrokuju refleksnu tahikardiju. Ovi lijekovi gotovo ne zadržavaju natrij i vodu u tijelu, ne povećavaju sadržaj mokraćne kiseline u krvi i ne utječu negativno na metabolizam ugljikohidrata.

Prazosin . Liječenje prazosinom počinje s dozom od 0,5-1 mg prije spavanja, nakon nekoliko dana prije otkazivanja diuretika. Nakon prve doze lijeka, pacijent mora nužno biti u vodoravnom položaju zbog rizika od razvoja ortostatske hipotenzije ("učinak prve doze"). U budućnosti, prazosin se propisuje 1 mg 2-3 puta dnevno. Maksimalna dnevna doza lijeka je 20 mg.

Prazosin može uzrokovati sljedeće nuspojave :

zadržavanje natrija i vode tijekom dugotrajnog liječenja;

znojenje;

suha usta;

vrtoglavica;

ortostatska hipotenzija do nesvjestice prilikom uzimanja prve doze;

Postsinaptički blokatori druge generacije imaju produljeno djelovanje, bolje se podnose, fenomen prve doze (ortostatska sinkopa) je manje tipičan za njih, imaju izraženija pozitivna svojstva kao što su antiaterogeni učinak, poboljšan metabolizam glukoze.

Terazosin (lukavo)- Početna doza je 1 mg na dan. Nakon toga, u nedostatku učinka, možete povećati dozu na 5-20 mg 1 put dnevno.

doksazosin (kardura) - koristi se u dnevnoj dozi od 1 do 16 mg (u 1 dozi).

Ebranil(urapidil) - Liječenje počinje dozom od 30 mg 2 puta dnevno. U budućnosti možete postupno povećavati dnevnu dozu na 180 mg u 2 podijeljene doze.

α2-centralno djelujući agonisti

a2-Agonisti središnjeg djelovanja stimuliraju adrenoreceptore u vazomotornom centru produžene moždine, što dovodi do inhibicije simpatičkih impulsa iz mozga i smanjenja krvnog tlaka. Centralno djelujući adrenergički stimulansi uzrokuju regresiju hipertrofije lijeve klijetke.

Klonidin (klofelin) - u slučaju oralnog liječenja arterijske hipertenzije klonidinom, početna doza je 0,075-0,1 mg 2 puta dnevno, zatim se svaka 2-4 dana dnevna doza povećava za 0,075-1 mg i prilagođava na 0,3-0,45 mg (u 2-3 doze). Nakon postizanja hipotenzivnog učinka, doza se može postupno smanjiti na održavanje, što je obično 0,15-0,2 mg na dan.

Kada koristite klonidin, moguće je nuspojave :

jaka suha usta zbog inhibicije lučenja žlijezda slinovnica;

pospanost, letargija, ponekad depresija;

zadržavanje natrija i vode zbog povećanja njihove reapsorpcije u bubrezima;

zatvor s produljenom upotrebom;

poremećena tolerancija ugljikohidrata, razvoj jutarnje hiperglikemije tijekom dugotrajnog liječenja klonidinom;

značajno povećanje krvnog tlaka (do hipertenzivne krize) s oštrim ukidanjem klonidina;

inhibicija lučenja želučanog soka;

oštar pad krvnog tlaka, gubitak svijesti i naknadna amnezija;

moguće smanjenje glomerularne filtracije.

Kontraindikacije za liječenje klonidinom:

liječenje antidepresivima (mogući su antagonistički odnosi, što sprječava hipotenzivni učinak klonidina);

zanimanja koja zahtijevaju brzu fizičku i psihičku reakciju;

zakržljalo stanje pacijenata.

Metildopa (dopegit, aldomet) -Na početku liječenja doza je 0,25 g 2-3 puta dnevno. Nakon toga se dnevna doza može povećati na 1 g (u 2-3 doze), maksimalna dnevna doza je 2 g. Metildopa ne oštećuje bubrežni protok krvi, ne smanjuje brzinu glomerularne filtracije.

Nuspojave metildopa:

Zadržavanje natrija i vode s produljenom primjenom lijeka, povećanje volumena cirkulirajuće krvi, smanjenje hipotenzivnog učinka; s obzirom na to, preporučljivo je kombinirati metildopu sa salureticima;

Letargija, pospanost, ali u manjoj mjeri nego kod liječenja klonidinom;

Značajne doze metidope mogu uzrokovati depresiju, noćne strahove, noćne more;

moguć je razvoj parkinsonizma;

kršenje menstrualnog ciklusa;

povećano lučenje prolaktina, pojava galaktoreje;

crijevna diskinezija;

s naglim prekidom liječenja metildopom može se razviti sindrom ustezanja s naglim porastom krvnog tlaka.

Kontraindikacije za liječenje metidopom:

hepatitis i ciroza jetre;

sklonost depresiji;

parkinsonizam;

sumnja na feokromocitom;

značajni poremećaji cirkulacije;

trudnoća.

Simpatolitici

Rezerpin - ima izravan blokirajući učinak na simpatički živčani sustav, smanjujući sadržaj norepinefrina u središnjem živčanom sustavu i perifernim živčanim završecima.

Rezerpin je dostupan u tabletama od 0,1 i 0,25 mg, kao iu obliku 0,1% i 0,25% otopine za parenteralnu primjenu u ampulama od 1 ml (1 odnosno 2,5 mg).

Lijek se primjenjuje oralno, počevši od dnevne doze od 0,1-0,25 mg, nakon jela, zatim, nakon 5-7 dana, dnevna doza se postupno povećava na 0,3-0,5 mg.

Nuspojave rezerpin:

začepljenost nosa i poteškoće u nosnom disanju zbog oticanja sluznice;

pospanost, depresija;

razvoj parkinsonizma s produljenom uporabom;

suha usta;

česte, labave stolice;

slabljenje seksualne želje kod muškaraca;

bronhospazam;

bradikardija;

povećana proizvodnja prolaktina adenohipofizom, trajna galaktoreja;

zadržavanje natrija i vode;

pojačana želučana sekrecija, razvoj hiperacidnog stanja (žgaravica, bol u trbuhu, pogoršanje peptičkog ulkusa želuca i dvanaesnika).

Kontraindikacije za liječenje rezerpinom:

Trenutno se simpatolitici ne smatraju lijekovima prve linije za arterijsku hipertenziju i koriste se kao pristupačnija (jeftina) sredstva i, štoviše, u nedostatku učinka drugih lijekova, a također i zbog tradicije.

Učinak antihipertenzivnih lijekova na hipertrofiju miokarda lijevu klijetku

Hipertrofija miokarda lijeve klijetke u hipertenziji je čimbenik rizika za fatalne srčane aritmije, zatajenje srca i iznenadnu smrt. U tom smislu iznimno je važan utjecaj nekih antihipertenziva na regresiju hipertrofije miokarda.

Sljedeći antihipertenzivi mogu uzrokovati regresiju hipertrofije miokarda:

beta-blokatori: propranolol, acebutalol, nadolol, ciljni prolol, delivalol, betaksolol, bisoprolol i eventualno neki drugi (postoje oprečni podaci o atenololu i metoprololu);

antagonisti kalcija: nifedipin, verapamil, nitrendipin, amlodipin, isradipin; nisoldipin ne samo da ne utječe na hipertrofiju, već može uzrokovati i pogoršanje funkcionalne sposobnosti srca uz nagli porast krvnog tlaka;

ACE inhibitori;

antiadrenergički lijekovi centralnog djelovanja moksonidin i metildopa;

Glavne nove odredbe strategije o drogama liječenje arterijske hipertenzije

individualizirana, diferencirana terapija bolesnika, uzimajući u obzir kliničke i patogenetske značajke arterijske hipertenzije;

odbacivanje krutih režima liječenja, uključujući obveznu postupnu terapiju; mogućnost monoterapije ne samo u bolesnika s "lakim", blagim oblicima arterijske hipertenzije, već iu bolesnika koji zahtijevaju intenzivnije liječenje;

Povećanje uloge ACE inhibitora i kalcijevih antagonista u liječenju arterijske hipertenzije i promjena "hijerarhije" antihipertenzivnih lijekova: ako je ranije liječenje započelo diuretikom ili beta-blokatorom i tek u kasnim stadijima hipertenzije pribjeglo se a1-blokatorima , antagonisti kalcija, ACE inhibitori, tada u trenutno, ti lijekovi mogu biti "starter", tj. liječenje može započeti s njima;

istiskivanje iz broja široko korištenih lijekova klonidin, rezerpin, ismelin (izobarin);

primjena diuretika samo u režimu koji štedi kalij i u drugom (pomoćnom) redu u većine bolesnika;

pojašnjenje indikacija za primjenu beta-blokatora i povećanje uloge selektivnih beta-blokatora u antihipertenzivnoj terapiji, kao i beta-blokatora s vazodilatacijskim svojstvima;

obvezna procjena mogućih negativnih učinaka antihipertenzivnih lijekova na čimbenike rizika za koronarnu arterijsku bolest (aterogena dislipoproteinemija), toleranciju glukoze, razinu mokraćne kiseline u krvi;

obvezna procjena učinka antihipertenzivnog lijeka na regresiju hipertrofije miokarda lijeve klijetke, kvalitetu života;

razvoj i testiranje novih obećavajućih antihipertenzivnih lijekova, posebno istinskih blokatora receptora angiotenzina II (losartan);

prijelaz uz održavanje, neograničeno dugotrajnu terapiju na lijekove produljenog djelovanja (načelo "jedan dan - jedna tableta";

Poboljšan cerebralni protok krvi (liječenje cerebroangiokorektorima)

Cerebralna hemodinamika u hipertenziji je dvosmisleno narušena. Za identifikaciju ovih poremećaja može se koristiti reoencefalografija.

S "spastičnim" tipom cerebralnog hemodinamskog poremećaja preporučljivo je povezati antispazmodike s antihipertenzivnom terapijom: papaverin, no-shpy. Antagonisti kalcija mogu se preporučiti kao antihipertenzivi.

Uz kršenje venskog odljeva iz mozga se preporučuju lijekovi koji povećavaju tonus cerebralnih vena: male doze kofeina (0,02-0,03 g po 1 dozi za intenzivne glavobolje), magnezijev sulfat, diuretici, beta-blokatori.

S mješovitim tipom cerebralnih hemodinamskih poremećaja prikazani su cavinton, cinarizin, a od antihipertenzivnih lijekova - klonidin (hemiton, klonidin), pripravci rauwolfije.

Liječenje hipertenzivne krize

Hipertenzivna kriza- klinički sindrom karakteriziran iznenadnim i nasilnim pogoršanjem hipertenzije ili simptomatske arterijske hipertenzije, naglim porastom krvnog tlaka do individualno visoke veličine, subjektivnim i objektivnim manifestacijama cerebralnih, kardiovaskularnih i općih vegetativnih poremećaja.

Nehitno (unutar nekoliko sati) ublažavanje hipertenzivne krize

Nehitno ublažavanje hipertenzivne krize (unutar 12-24 sata) provodi se nekompliciranim i neprijetećim tijekom. Za zaustavljanje takvih varijanti hipertenzivne krize, antihipertenzivni lijekovi se koriste u oblicima za oralnu primjenu.

Osim dolje opisanih lijekova, za nehitno ublažavanje hipertenzivne krize možete koristiti dibazol u u obliku intramuskularne injekcije (1-2 ml 1% otopine) 3-4 puta dnevno. Također je preporučljivo uključiti sredstva za smirenje u kompleksnu terapiju. (seduxena itd.), sedativi (odoljen,matičnjak i tako dalje.).

Preferirane kombinacije

Diuretik + -AB;

Diuretik + ACE inhibitor (ili AT 1 blokator);

BPC (dihidropiridin serija) + -AB;

BKK + ACE inhibitor;

 1 -AB +-AB;

Manje poželjne kombinacije

CCB + diuretik;

-AB + verapamil ili diltiazem;

BKK +  1 -AB.

-AB + diuretik	Viskaldix (10 mg pindolola + 10 mg klopamida) Tenoretic (100 ili 50 mg atenolola + 25 mg klortalidona) Corzid (40 ili 80 mg nadolola + 5 mg bendroflumetiazida) Lopressor (100 ili 50 mg metoprolola + 50 ili 25 mg hidroklorotiazida)
Diuretik + ACE inhibitor	Caposide(50 ili 25 mg kaptoprila + 25 ili 15 mg hidroklorotiazida) Vaseretik (10 mg enalaprila + 25 mg hidroklorotiazida) Zestoretic (20 mg lizinoprila + 25 ili 12,5 mg hidroklorotiazida)
-AB + CCA (dihidropiridini)	Niften (nifedipin + atenolol)
ACE inhibitor + CCB	Tarka (trandolapril + verapamil)
AT 1 blokator + diuretik	Co-diovan (80 mg ili 160 mg diovana + hidroklorotiazid)

Liječenje hipertenzije u posebnim skupinama i situacijama hipertenzije u starijih osoba

AH se javlja u 30-50% osoba starijih od 60 godina, a tijekom sljedećih 5 godina njezina učestalost u ovoj skupini značajno raste. U bolesnika od 40-50 godina s AH, očekivani životni vijek je 10 godina kraći nego u odsutnosti AH. Do 80 godina učestalost komplikacija hipertenzije ovisi o trajanju bolesti, a u starijoj dobi ovaj obrazac nije uočen.

Povećanje SBP-a za 10 mm. rt. Umjetnost. na svojoj razini od 140 mm. rt. Umjetnost. preko 60 godina dovodi do porasta komplikacija za 30%.

Trenutne smjernice uzimaju u obzir sistolički krvni tlak, zajedno s dijastoličkim krvnim tlakom, kao dijagnostički kriterij, težinu tijeka i učinkovitost antihipertenzivne terapije. To je zbog činjenice da je u prospektivnim studijama (MRFIT) utvrđena bliska, neovisna o dobi, povezanost sistoličkog krvnog tlaka s rizikom od razvoja koronarnih, bubrežnih i cerebralnih komplikacija (jače nego u slučaju dijastoličkog krvnog tlaka). . Nedavno se pokazalo da je povećan pulsni tlak još važniji.

Starenjem (počevši od 40-45 godina) maksimalni krvni tlak raste za 3-6 mm. rt. Umjetnost. tijekom 1 godine, kod muškaraca je taj proces postupan, a kod žena nakon menopauze dolazi do značajnijeg porasta krajnjeg sistoličkog krvnog tlaka. U dobi od preko 60 godina, DBP pada na 70-80 mm. rt. Umjetnost. Ove promjene odražavaju proces zadebljanja stijenki aorte i njezinih grana povezanih s dobi.

NB! Hipertenzija se nikako ne smije smatrati neizbježnom posljedicom starenja.

Značajke manifestacije hipertenzije u starijih osoba:

Visoka učestalost hipertenzije, osobito izolirane sistoličke;

trajanje bolesti;

Nedostatak objektivnih simptoma;

Funkcionalna insuficijencija mozga, bubrega;

Visok postotak komplikacija (moždani udar, srčani udar, zatajenje srca);

Hipokinetički tip hemodinamike;

Povećanje OPS-a;

Pseudohipertenzija - "hipertenzija" kao posljedica povećane vaskularne ukočenosti;

Česte su hipertenzija bijelog mantila, postprandijalna i ortostatska hipotenzija;

Manja učestalost simptomatske hipertenzije (osim renovaskularne); ako hipertenzija počinje nakon 60 godina, mora se isključiti hipertenzija zbog ateroskleroze bubrežnih arterija.

Razlike u neurohumoralnim čimbenicima uključenim u nastanak hipertenzije u starijih osoba:

Smanjenje razine renina u krvnoj plazmi;

Smanjenje funkcioniranja -AR uz normalnu funkciju -AR.

Povišeni krvni tlak u starijih osoba ima 2 glavna uzroka:

Izolirana sistolička hipertenzija - javlja se u pozadini prethodnog normalnog tlaka;

EG, koji se javlja u mlađoj dobi i perzistira tijekom prijelaza u stariju dobnu skupinu, često poprima značajke ISH.

Ne postoje razlozi za razmatranje hipertenzije u starijih osoba, uključujući izoliranu sistoličku hipertenziju, osim primarne hipertenzije. Razlog je dokazana učinkovitost liječenja u ovoj skupini u smislu smanjenja rizika od kardiovaskularnih bolesti, barem u istoj mjeri kao u bolesnika srednje životne dobi. Istodobno, treba imati na umu da ISG simptomatski hipertenzija s poznatim uzrokom – zadebljanjem stijenki aorte i velikih elastičnih arterija.

Liječenje EG u starijih osoba

Liječenje hipertenzije u starijih bolesnika treba započeti nefarmakološkim mjerama, prvenstveno ograničavanjem unosa soli i smanjenjem tjelesne težine. Ako se ciljni tlak ne postigne, indicirano je liječenje. Početne doze antihipertenzivnih lijekova trebale bi biti 2 puta manje nego u mladih i ljudi srednje dobi. Preporuča se započeti liječenje diureticima zbog njihovog dokazanog učinka na morbiditet i mortalitet u starijih osoba.

S obzirom na kliničke značajke hipertenzije u starijih osoba, lijekove koji mogu uzrokovati ortostatsku hipotenziju (-AB) i kognitivno oštećenje (centralni  2 -AM) treba koristiti s oprezom.

Ciljana razina krvnog tlaka u starijih bolesnika ista je kao i u mladih bolesnika, međutim, u slučaju teške, dugotrajno neliječene sistoličke hipertenzije, dovoljno je smanjenje sistoličkog krvnog tlaka na 160 mm. rt. Umjetnost.

ISH tretman

Načela medikamentoznog liječenja bolesnika s ISH:

Postupno smanjenje krvnog tlaka za 30% (značajnije smanjenje može pridonijeti zatajenju mozga i bubrega);

Praćenje liječenja mjerenjem krvnog tlaka stojeći i ležeći;

Niska početna doza antihipertenzivnih lijekova;

Praćenje funkcije bubrega, metabolizma elektrolita i ugljikohidrata;

Jednostavan terapijski model kombinira se s nefarmakološkim metodama;

Individualni odabir lijekova uzimajući u obzir polimorbiditet.

Taktike antihipertenzivne terapije:

Na koje brojke treba smanjiti krvni tlak u bolesnika s ISH?

Ili na normalno

Ili 20 mm. rt. Umjetnost. ako je početni krvni tlak unutar 160-180 mm. rt. Umjetnost.,

Ili do razine manje od 160 mm. rt. čl., ako je početni krvni tlak veći od 180 mm. rt. Umjetnost.

Ako pacijent nema koronarnu bolest, onda što je niži krvni tlak, to je duži životni vijek. Značajno smanjenje krvnog tlaka u prisutnosti koronarne arterijske bolesti može uzrokovati pogoršanje koronarne cirkulacije. Rizik od IM manji je s DBP unutar 90 mm. rt. Umjetnost.

Kolika bi trebala biti stopa smanjenja krvnog tlaka u starijih osoba s ICH?

• U hitnim slučajevima krvni tlak treba sniziti unutar 24 sata;

  U drugim slučajevima nema razloga za poduzimanje hitnih mjera – unutar nekoliko tjedana – mjeseci (brzo smanjenje krvnog tlaka – moždani udar).

Značajke terapije lijekovima za ISH

Diuretici

U malim dozama (12,5-25 mg hidroklorotiazida jednom ujutro dnevno ili svaki drugi dan);

Indapamid 2,5 mg/dan. Inferioran u odnosu na ACE inhibitore i CCB u svojoj sposobnosti da izazovu regresiju hipertrofije lijeve klijetke. U terapijskoj dozi, diuretski učinci su subklinički. Pojačava zaštitnu funkciju endotela, sprječava agregaciju trombocita, smanjuje osjetljivost vaskularne stijenke na presorne agense. Ne smanjuje toleranciju na glukozu, uključujući bolesnike s dijabetesom.

Studija SystEyr pokazala je sposobnost dugodjelujućih dihidropiridinskih kalcijevih antagonista da spriječe razvoj moždanog udara u skupini starijih bolesnika s izoliranom sistoličkom hipertenzijom.

Lijekovi prve linije: amlodipin, isradipin. Nifedipin dugog djelovanja također se može koristiti:

Oblici s 2-faznim oslobađanjem ljekovite tvari - adalat SL - sadrže mikrogranule brzog (5 mg) i sporog (15 mg) oslobađanja nifedipina.

Terapeutski sustavi - GITS (gastrointestinalni terapijski sustav) - adalat i procardiaXL razlikuju se po farmakokinetici od ostalih produljenih oblika nifedipina - konstantna koncentracija djelatne tvari bez vrhova i recesija.

U liječenju ICH-a CCB su indicirane s obzirom na nisku aktivnost renina u starijih osoba, prisutnost popratnih bolesti (CHD, DM, BA, periferne vaskularne bolesti, giht).

Amplodipin se može koristiti kao monoterapija u većine starijih i senilnih bolesnika (u dozi od 5-10 mg). Isradipin se koristi u dozi od 2,5-5 mg 1-2 puta dnevno. Nifedipin retard u dozi od 30 mg jednom dnevno.

-AB

Indicirano u liječenju ISH u starijih i senilnih bolesnika u nedostatku kontraindikacija. Lijekovi prve linije su propranolol u dozi od 20-80 mg 1-2 puta dnevno; atenolol 50-100 mg jednom dnevno; metoprolol 100 mg jednom dnevno; betaksolol 5-10 mg/dan.

ACE inhibitori

Lijekovi prve linije uključuju kaptopril u dozi od 25,5; 25 i 50 mg 2-3 puta dnevno; perindopril 4 mg 1-2 puta dnevno; enalapril 5-20 mg 1-2 puta dnevno; ramipril 2,5-5 mg jednom dnevno; trandolapril 2-4 mg/dan; fosinopril 10-20 mg/dan.