Высота стояния верхушек легких. Нижние границы легких у здорового ребенка
ПЕРКУССИЯ (percussio простукивание) - один из основных объективных методов обследования больного, состоящий в выстукивании участков тела и определении по характеру возникающего при этом звука физических свойств расположенных под перкутируемым местом органов и тканей (гл. обр. их плотности, воздушности и эластичности).
История
Попытки применять П. возникали еще в глубокой древности. Полагают, что Гиппократ путем простукивания живота определял скопление в нем жидкости или газов. П. как метод физической диагностики была разработана венским врачом Л. Ауэнбруггером, описавшим ее в 1761 г. Всеобщее распространение метод получил лишь после того, как Ж. Корвизар в 1808 г. перевел труд А. Ауэн-бруггера на франц. язык. В 20-е гг. 19 в. были предложены плессиметр и молоточек для перкуссии. Й. Шкода (1831) разработал научные основы П., объяснил происхождение и особенности перкуторного звука, исходя из законов акустики и физического состояния перкутируемых тканей. В России П. стали применять в конце 18 в., а в начале 19 в. внедрению ее в широкую практику способствовали Ф. У den (1817), П. А. Чаруковский (1825), К. К. Зейдлиц (1836) и особенно Г. И. Сокольский (1835), внесншй свой вклад в совершенствование метода, так же как впоследствии В. П. Образцов и Ф. Г. Яновский.
Физические основы перкуссии
При постукивании по участку тела возникают колебания подлежащих сред. Часть эти* колебаний имеет частоту и амплитуду, достаточные для слухового восприятия звука. Затухание вызванных колебаний характеризуется определенной продолжительностью и равномерностью. Частота колебаний определяет высоту звука; чем больше частота, тем выше звук. Соответственно этому различают высокие и низкие перкуторные звуки. Высота звука прямо пропорциональна плотности подлежащих сред. Так, при П. участков грудной клетки в месте прилегания малоплотной воздушной легочной ткани образуются низкие звуки, а в области расположения плотной ткани сердца - высокие. Сила, или громкость, звука зависит от амплитуды колебаний: чем больше амплитуда, тем громче перкуторный звук. Амплитуда колебаний тела, с одной стороны, определяется силой перкуторного удара, а с другой стороны, она обратно пропорциональна плотности колеблющегося тела (чем меньше плотность перкутируемых тканей, тем больше амплитуда их колебаний и громче перкуторный звук).
Продолжительность перкуторного звука характеризуется временем угасания колебаний, к-рое находится в прямой зависимости от исходной амплитуды колебаний и в обратной - от плотности колеблющегося тела: чем плотнее тело, тем короче перкуторный звук, чем меньше плотность, тем он более долгий.
Характер перкуторного звука зависит от однородности среды. При П. однородных по составу тел возникают периодические колебания определенной частоты, к-рые воспринимаются как тон. При П. неоднородной по плотности среды колебания имеют разную частоту, что воспринимается как шум. Из сред организма человека однородным строением обладает лишь воздух, содержащийся в полостях или полых органах тела (желудок или петля кишки, заполненные воздухом или газом, скопление воздуха в плевральной полости). При П. таких органов и полостей возникает гармонический музыкальный звук, в к-ром доминирует основной тон. Этот звук похож на звук при ударе в барабан (греч, tympanon барабан), поэтому его называют тимпанитом или тимпаническим перкуторным звуком. Характерное свойство тимпанического звука - способность менять высоту основного тона с изменением напряжения стенок полости или воздуха в ней. Данное явление наблюдается при спонтанном пневмотораксе: с увеличением давления в плевральной полости (при клапанном пневмотораксе) тимпанит исчезает и перкуторный звук принимает вначале тупотимпанический, а затем нетимпанический характер.
Ткани человеческого тела неоднородны по плотности. Большую плотность имеют кости, мышцы, жидкости в полостях, такие органы, как печень, сердце, селезенка. П. в области расположения этих органов дает тихий, непродолжительный или тупой перкуторный звук. К тканям или органам малой плотности относятся те, к-рые содержат много воздуха: легочная ткань, полые органы, содержащие воздух (желудок, кишечник). П. легких с нормальной воздушностью дает достаточно продолжительный или ясный и громкий перкуторный звук. При уменьшении воздушности легочной ткани (ателектаз, воспалительная инфильтрация) плотность ее повышается и перкуторный звук становится тупым, тихим.
Т. о., при П. разных участков тела здорового человека можно получить три основных характеристики перкуторного звука: ясный, тупой и тимпанический (табл. 1).
Таблица 1. ХАРАКТЕРИСТИКА ОСНОВНЫХ ВИДОВ ПЕРКУТОРНОГО ЗВУКА ПО СИЛЕ, ДЛИТЕЛЬНОСТИ И ЧАСТОТЕ
Ясный перкуторный звук возникает при П. нормальной легочной ткани. Тупой перкуторный звук (или притупленный) наблюдается при П. областей, под которыми находятся плотные, безвоздушные органы и ткани - сердце, печень, селезенка, массивные группы мышц (на бедре - «бедренная тупость»). Тимпанический звук возникает при П. областей, к которым прилегают воздушные полости. У здорового человека он выявляется над местом прилегания к грудной клетке желудка, наполненного воздухом (так наз. пространство Траубе).
Методы перкуссии
В зависимости от способа простукивания различают прямую, или непосредственную, и посредственную П. Непосредственная П. производится ударами кончиков пальцев по поверхности исследуемого тела, при посредственной П. удары пальцем или молоточком наносятся по наложенному на тело другому пальцу или плессиметру (греч. plexis удар + metreo мерить, измерять) - специальной пластинке из металла, дерева, пластмассы или кости.
Среди методов непосредственной П. известны способы Ауэнбруггера, Образцова, Яновского. Л. Ауэнбруггер покрывал перкутируемое место рубашкой или надевал на руку перчатку и постукивал по грудной клетке кончиками вытянутых пальцев, нанося медленные несильные удары (рис. 1). В. П. Образцов пользовался при П. указательным пальцем правой руки (ногтевой фалангой), а чтобы увеличить силу удара, закреплял ульнарную часть за радиальную поверхность среднего пальца и затем при соскальзывании указательного пальца со среднего наносил им перкуссионный удар. Левой рукой при этом расправляют кожные складки перкутируемой области и ограничивают распространение звука (рис. 2, а, б). Ф. Г. Яновский применял однопальцевую П., при которой перкуссионные удары наносились с минимальной силой мякотью двух концевых фаланг среднего пальца правой руки. Непосредственная П. используется для определения границ печени, селезенки, абсолютной тупости сердца, особенно в детской практике и у истощенных больных.
К методам посредственной П. относятся постукивание пальцем по плессиметру, молоточком по плессиметру и так наз. пальцевая бимануальная П. Приоритет введения пальцевой бимануальной П. принадлежит Г. И. Сокольскому, который наносил удары кончиками двух - трех сложенных вместе пальцев правой руки по одному или двум пальцам левой руки. Герхардт (С. Gerhardt) предложил П. пальцем по пальцу; она получила всеобщее признание. Преимуществом этого метода является то, что врач наряду со звуковым восприятием получает пальцем-плессиметром осязательное ощущение силы сопротивления перкутируемых тканей.
При П. пальцем по пальцу средний палец левой руки (служит плессиметром) плашмя плотно прикладывают к исследуемому месту, остальные пальцы этой руки разведены и едва касаются поверхности тела. Концевой фалангой среднего пальца правой руки (выполняет роль молоточка), согнутого в первом суставе почти под прямым углом, ударяют по средней фаланге пальца-плессиметра (рис. 3). Для получения четкого звука наносят равномерные, отрывистые, короткие удары, направленные вертикально к поверхности пальца-плессиметра. Во время П. правая рука согнута в локтевом суставе под прямым углом и приведена плечом к боковой поверхности грудной клетки, она остается неподвижной в плечевом и локтевом суставах и совершает лишь сгибание и разгибание в лучезапястном суставе.
Метод аускультаторной П. заключается в выслушивании перкуторного звука стетоскопом (см. Аускультация), который устанавливают на противоположной перкутируемому органу стороне грудной клетки (при исследовании легких) или над перкутируемым органом (при исследовании печени, желудка, сердца) в месте его прилегания к брюшной или грудной стенке. Слабые перкуторные удары или штриховые паль-паторные движения (аускультатор-ная пальпация) наносят по телу от места соприкосновения с ним стетоскопа в направлении к краю исследуемого органа. Пока перкуторные удары производят в пределах органа, перкуторный звук слышен ясно, как только П. выходит за пределы органа, звук резко заглушается или исчезает (рис. 4.).
В зависимости от силы наносимого удара различают сильную (громкую, глубокую), слабую (тихую, поверхностную) и среднюю П. Сильной П. определяют глубоко расположенные органы и ткани (уплотнения или полость в легком на расстоянии 5-7 см от грудной стенки). Среднюю П. применяют при определении относительной тупости сердца и печени.
Тихой П. пользуются для нахождения границ абсолютной тупости сердца и печени, легкого и селезенки, небольших плевральных экссудатов и поверхностно расположенных уплотнений легких. Так наз. тишайшую (минимальную), отграничительную П. производят столь слабыми ударами, что возникающий при этом звук находится в «пороге восприятия» ухом - пороговая П. Ее применяют для более точного определения абсолютной тупости сердца; при этом постукивание производят в направлении от сердца к легким.
Клиническое применение перкуссии
Надключичные и подключичные области перкутируют по Плешу: палец-плессиметр сгибают под прямым углом в первом межфаланговом суставе и прижимают его к коже лишь концом ногтевой фаланги, удары наносят пальцем-молоточком по основной фаланге (рис. 5). В зависимости от назначения выделяют два вида П.: топографическую (ограничительную) и сравнительную. При топографической П. определяют границы и размеры органа (сердца, легких, печени, селезенки), наличие полости или очага уплотнения в легких, жидкости или воздуха - в брюшной полости или полости плевры. С ее помощью устанавливают границу перехода одного звука в другой. Так, о правой относительной границе сердца судят по переходу ясного легочного звука в притупленным, а об абсолютной - по переходу притупленного звука в тупой. При П. постукивания производят обычно от ясного перкуторного звука к тупому, нанося слабые или средней силы удары.
Сравнительную П. производят, используя перкуторные удары разной силы в зависимости от локализации патол, очага. Глубоко расположенный очаг можно выявить сильной П., а поверхностный - средней или тихой. Перкуторные удары наносят на (строго симметричные участки. Они должны быть с обеих сторон одинаковыми по силе. Для лучшего восприятия в каждой точке обычно производят по два удара.
При перкуссии сердца определяют его границы. Различают границы относительной и абсолютной тупости сердца (см.). В зоне относительной тупости определяется притупленный перкуторный звук, а в зоне абсолютной тупости - тупой. Истинным размерам сердца соответствуют границы относительной тупости, а часть сердца, не прикрытая легкими, - зона абсолютной тупости.
Различают правую, верхнюю и левую границы сердца (в такой последовательности и проводят П.). Вначале определяют правую границу относительной тупости сердца. Предварительно находят границу печеночной тупости. Для этого палец-плессиметр устанавливают горизонтально й П. ведут по межреберьям сверху вниз по правой срединно-ключичной линии. Место изменения перкуторного звука от ясного к тупому соответствует границе печеночной тупости, обычно она расположена на VI ребре. Далее П. ведут в четвертом межреберье справа налево (палец-плессиметр располагается вертикально).
Правая граница относительной тупости сердца в норме находится по правому краю грудины, а абсолютной тупости - по левому краю грудины.
Верхняя граница перкутируется в направлении сверху вниз, чуть отступя от левого края грудины (между стернальной и парастерналь-ной линиями). Палец-плессиметр располагается косо, параллельно искомой границе. Верхняя граница относительной тупости сердца находится на III ребре, абсолютной - на IV. При определении левой границы сердечной тупости П. начинают кнаружи от его верхушечного толчка. Если верхушечный толчок отсутствует, то находят пятое межреберье слева и перкутируют, начиная с передней подмышечной линии, кнутри. Палец-плессиметр располагается вертикально, перкуторные удары наносят в сагиттальной плоскости.
Левая граница абсолютной тупости обычно совпадает с границей относительной сердечной тупости и определяется в норме на 1 - 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в пятом межреберье.
П. сосудистого пучка, образованного аортой и легочной артерией, проводят во втором межреберье последовательно справа и слева от грудины в направлении снаружи кнутри. Ширина сосудистого пучка (зона притупления перкуторного звука) в норме не выходит за пределы грудины.
Перкуссия легких производится в тех местах грудной клетки, где в норме легочная ткань непосредственно прилежит к грудной стенке и обусловливает при П. ясный легочный звук.
Применяют сравнительную и топографическую П. легких (см.). При сравнительной П. устанавливают наличие патол, изменений в легких или плевре путем сравнения перкуторного звука на симметричных участках правой и левой половин грудной клетки. При топографической П. находят границы легких, определяют подвижность нижнего легочного края. Начинают исследование со сравнительной перкуссии. При П. легких больной занимает вертикальное или сидячее положение, перкутирующий при исследовании передней и боковых стенок находится перед больным, а при П. задней поверхности - сзади больного. При П. передней поверхности больной стоит с опущенными руками, боковых поверхностей - с заложенными за голову кистями, задней поверхности - с опущенной головой, слегка согнувшись кпереди, со скрещенными руками, положив кисти на плечи.
Палец-плессиметр в надключичных областях прикладывают параллельно ключице, спереди ниже ключиц и в аксиллярных областях - в межреберные промежутки параллельно ребрам, в надлопаточной области - горизонтально, в межлопаточных пространствах - вертикально, параллельно позвоночнику, и ниже угла лопатки - горизонтально, параллельно ребрам. Пальцем-молоточком наносят одинаковые перкуторные удары, обычно средней силы.
Сравнительную П. проводят спереди в надключичных ямках, непосредственно по ключицам, ниже ключиц - в первом и втором межреберьях (с третьего межреберья слева начинается притупление перкуторного звука от прилежащего сердца, поэтому в третьем и ниже расположенных межреберьях спереди сравнительная П. не проводится). В боковых областях грудной клетки перкутируют в подмышечной ямке и по четвертому и пятому межреберьям (ниже справа начинается притупление звука от прилежащей печени, а слева звук приобретает тимпанический оттенок от близости пространства Траубе). Сзади П. ведут в надлопаточных областях, в верхней, средней и нижней частях межлопаточных пространств и под лопатками - в восьмом и девятом межреберьях.
Патол, изменения в легких или в плевральной полости определяют по изменениям перкуторного звука. Тупой звук появляется при скоплении жидкости в полости плевры (экссудативный плеврит, гидроторакс, гемоторакс, пиоторакс), массивном уплотнении легочной ткани (крупозная пневмония, обширный ателектаз). Укорочение и притупление перкуторного звука свидетельствует об уменьшении воздушности легочной ткани, что имеет место при ее очаговом уплотнении.
Если уменьшение воздушности легочной ткани сочетается со снижением ее эластического напряжения, перкуторный звук становится притупленно-тимпаническим (мелкоочаговая инфильтрация, начальная стадия крупозной пневмонии, небольшая воздушная полость в легком с уплотненной вокруг легочной тканью, неполный ателектаз легкого).
Тимпанический звук выявляется при резко повышенной воздушности легочной ткани, при наличии в ней полости, заполненной воздухом (абсцесс, каверна, бронхоэктазы) и при скоплении воздуха в полости плевры (пневмоторакс). Разновидностью тимпанического звука является коробочный перкуторный звук, который определяется при эмфиземе легких, сопровождающейся повышением воздушности и снижением эластического напряжения легочной ткани. При наличии большой гладкостенной прилегающей к грудной стенке полости тимпанический звук приобретает металлический оттенок, а если при этом полость соединяется узким щелевидным отверстием с бронхом, воздух при П. через узкое отверстие выходит толчкообразно в несколько приемов и возникает своеобразный прерывистый дребезжащий шум - звук треснувшего горшка, описанный Р. Лаэннеком.
При наличии большой каверны или другой патол, полости, сообщающейся с бронхом, высота тимпанического звука изменяется при открывании рта (симптом Винтриха), при глубоком вдохе и выдохе (симптом Фридрейха), а если полость овальной формы, то и при изменении положения тела (феномен Герхардта).
При топографической П. вначале определяют границы легких: палец-плессиметр устанавливают в межреберья параллельно ребрам и, перемещая его сверху вниз, наносят тихие перкуторные удары. Затем определяют подвижность нижнего края легких и верхнюю их границу.
Расположение нижней границы легких у людей разного телосложения не совсем одинаково. У типичных гиперстеников она на одно ребро выше, а у астеников - на ребро ниже. В таблице 2 приведено расположение нижней границы легкого у нормостеника.
Таблица 2. ПОЛОЖЕНИЕ НИЖНЕЙ ГРАНИЦЫ ЛЕГКИХ У НОРМОСТЕНИКА
Нижние границы опускаются при увеличении объема легких за счет эмфиземы или острого вздутия (приступ бронхиальной астмы).
Нижняя граница приподнимается при накоплении жидкости в полости плевры (выпотной плеврит, гидроторакс), при развитии фиброза легких, при высоком стоянии диафрагмы у больных с ожирением, асцитом, метеоризмом.
При исследовании подвижности нижних краев легких определяют нижнюю границу раздельно на высоте глубокого вдоха и после полного выдоха. Расстояние между положением края легкого на вдохе и выдохе характеризует общую подвижность легочного края, которая по подмышечным линиям в норме составляет 6-8 см. Уменьшение подвижности легочных краев наблюдается при эмфиземе, воспалении и отеке легких, образовании плевральных спаек, скоплении в плевральной полости воздуха или жидкости, нарушении функции диафрагмы.
При П. верхней границы легких определяют высоту стояния верхушек и их ширину - так наз. поля Кренига (см. Кренига поля).
Перкуссия живота применяется для определения размеров печеночной и селезеночной тупости, выявления в брюшной полости жидкости и газа, а также для установления болезненных участков брюшной стенки (см. Живот). Последние выявляют нанесением легких отрывистых ударов по разным участкам брюшной стенки - в эпигастральной области, у мечевидного отростка (проекция кардиального отдела желудка), справа от срединной линии до правого подреберья (проекция двенадцатиперстной кишки и желчного пузыря), по срединной линии и в левом подреберье (язва малой кривизны желудка, поражение поджелудочной железы). Боль, появляющаяся на высоте вдоха при П. в области желчного пузыря, характерна для холецистита (симптом Василенко).
Библиография: Домбровская Ю. Ф., Лебедев Д. Д. и М о л ч а н о в В. И. Пропедевтика детских болезней, с. 230, М., 1970; Кур-лов М. Г. Перкуссия сердца и его измерение, Томск, 1923; Л и с т о в А. Ф. Основы перкуссии и ее особенности у детей, М. - Л., 1940; Образцов В.П. Избранные труды, с. 119, Киев, 1950; Пропедевтика внутренних болезней, под ред. В. X. Василенко и др., с. 43 и др., М., 1974; Шкода Й. Учение о постукивании и выслушивании как средствах распознать болезни, пер. с нем., М., 1852; H о 1 1 d а с k К. Lehrbuch der Auskultation und Perkus-sion, Stuttgart, 1974; P i о г г у P. A. Traite de plessimetrisme et d’orga-nographisme, P., 1866.
Г. И. Алексеев; В. П. Бисярина (пед.).
Для определения высоты стояния верхушек палец-плессиметр ставят над ключицей, параллельно ключице и от ее середины перкутируют (методом тихой перкуссии) вверх и немного кнутри к мочке уха до появления тупого звука. Отметка ставится с той стороны пальца-плессиметра, которая обращена к ясному легочному звуку, т.е. к ключице. Норма: выступает над ключицами на 3-4 см. Правая верхушка находится на 1 см ниже левой.
2. Ширина полей Кренига – зонаясного легочного звука над верхушками легких.
Для определения ширины полей Кренига палец-плессиметр устанавливается на середине верхнего края трапециевидной мышцы и проводится тихая перкуссия к плечу до появления тупого звука, после чего делается отметка на стороне ясного легочного звука. Далее перкуссия проводится к шее также до появления тупого звука. Расстояние (в см) между двумя отметками и будет соответствовать ширине поля Кренига. В норме ширина полей Кенигасоставляет 5-6 см.
Уменьшение высоты стояния верхушек и ширины полей Кренига наблюдается при сморщивании верхушек. Наиболее часто это бывает при туберкулезе легких.
Увеличение высоты стояния верхушек и ширины полей Кренига наблюдается при эмфиземе легких и при приступе бронхиальной астмы.
Нижняя граница легких
Нижняя граница легких определяется методом перкуссии по межреберьям сверху вниз и находится на месте перехода ясного легочного звука в тупой. Границу отмечают со стороны ясного легочного звука.
Расположение нижних границ легких в норме.
|
Топографические линии |
Правое легкое |
Левое легкое |
|
Окологрудинная |
V межреберье |
Не определяется |
|
Среднеключичная |
VI межреберье |
Не определяется |
|
Передняя подмышечная |
VII межреберье |
VII межреберье |
|
Средняя подмышечная |
VIII межреберье |
VIII межреберье |
|
Задняя подмышечная |
IX межреберье |
IX межреберье |
|
Лопаточная |
X межреберье |
X межреберье |
|
Околопозвоночная |
Остистый отросток XI грудного позвонка |
Смещение нижней границы легких вниз наблюдается при следующих патологических состояниях:
1. эмфизема легких;
2. опущение органов брюшной полости.
Смещение нижней границы легких вверх чаще бывает односторонним и наблюдается при следующих патологических состояниях:
1. скопление в плевральной полости жидкости (экссудативный плеврит, гидроторакс, гемоторакс);
2. сморщивание легкого (пневмосклероз, фиброз);
3. увеличение печени или селезенки;
4. повышение давления в брюшной полости (асцит, беременность, метеоризм, значительное ожирение);
5. обтурационный ателектаз.
Подвижность нижнего легочного края.
Определение подвижности нижнего легочного края проводится справа по трем линиям – среднеключичной, средней подмышечной, лопаточной, а слева по двум – средней подмышечной и лопаточной.
Этапы определения подвижности нижнего легочного края:
Найти нижнюю границу легкого и отметить ее.
Больной делает максимальный вдох и задерживает дыхание. На высоте вдоха продолжают перкуссию вниз от нижней границы легкого до появления тупого звука, отметить со стороны ясного легочного звука.
После спокойного дыхания больной делает максимальный выдох и задерживает дыхание. На высоте выдоха проводят перкуссию сверху вниз от 2-3 межреберья до появления тупого звука, отметить со стороны ясного легочного звука.
Расстояние между 2 и 3 точками составляет суммарную подвижность нижнего легочного края.
Суммарная подвижность нижнего легочного края в норме:
Среднеключичная линия – 4-6 см;
Среднеподмышечная линия – 6-8 см;
Лопаточная – 4-6 см.
Уменьшение подвижности нижнего края легких наблюдается при следующих заболеваниях:
– эмфизема легких;
– воспалительная инфильтрация;
– застойные явления в нижних отделах легких;
– экссудативный плеврит;
– облитерация плевральных листков.
ПРАВИЛА ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ ПЕРКУССИИ
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ
Задача топографической перкуссии легких - определение границ легких (верхних и нижних) и подвижности нижних легочных краев. Это возможно сделать благодаря тому, что легкие, содержащие воздух, дают при перкуссии ясный (громкий) звук, а окружающие их ткани, не содержащие воздух, - тупой. Именно на определении 1ицы звука и основано определение границ легких.
1. Необходимо соблюдение правил и техники перкуссии вообще (гл. 2).
2. Палец-плессиметр накладывают на грудную клетку параллельно предполагаемой границе органа.
3. Применяется тихая перкуссия.
4. Палец-плессиметр постепенно перемещают в направлении от ясного звука к тупому по вертикальным топографическим линиям.
5. При перемещении пальца-плессиметра нельзя допускать скольжения его по коже, натягивание ее. Палец должен переставляться с одной позиции на другую.
6. Определив при топографической перкуссии тупой звук, делают отметку границы органа по краю пальца-плессиметра, обращенному к области ясного звука, т. е. с той стороны, откуда «пришли», передвигая палец-плессиметр.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВЕРХНИХ ГРАНИЦ ЛЕГКИХ
Определение высоты стояния верхушек легких
1. Вначале определяют высоту стояния верхушек легких спереди: ставят палец-плессиметр над ключицей, затем, перкутируя, перемещают его вверх и медиально до тех пор, пока ясный звук не сменится тупым, что соответствует высоте стояния верхушек, которую определяют с обеих сторон (рис. 79а).
2. Затем на каждой стороне (слева и справа) определяют высоту стояния верхушек легких сзади: перкуссию проводят отости лопатки вверх и медиально до тупости (рис. 79б).
Палец-плессиметр устанавливают в надключичную область перпендикулярно ключице (не касаясь ее) соответственно ее середине (можно ориентироваться на середину переднего края трапециевиден мышцы). Перкуссию проводят латерально к плечу, а затем медиально к шее до точки перехода ясного звука в тупой (рис. 79в).
Рис. 79. Определение верхних границ легких:
а - высоты стояния верхушек спереди; б - высоты стояния верхушек сзади; в - ширины полей Кренига
NB! Высота стояния верхушек легких в норме: спереди 3-4 см, сзади - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига в норме - 4-7 см (слева на 1-1,5 см больше, чем справа).
Рис. 80. Определение нижних границ легких: а - спереди, б - сзади
Нижние границы легких в норме
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ДЫХАТЕЛЬНОЙ ПОДВИЖНОСТИ (ЭКСКУРСИИ) НИЖНИХ ЛЕГОЧНЫХ КРАЕВ
Подвижность нижнего легочного края - расстояние, на которое смещается нижняя граница легкого, определенная при обычном дыхании, вниз на высоте глубокого вдоха и вверх после максимального выдоха.
Дыхательная экскурсия - расстояние между крайними отметками нижней границы легкого, соответствующими глубокому вдоху I Iшальному выдоху.
1. Перкуторно находят нижнюю границу легкого при обычном дыхании и делают на коже отметку (рис. 81-1).
2. Затем, не убирая палец-плессиметр, предлагают больному сделать глубокий вдох и задержать дыхание. При этом край легкого опускается, и на том уровне, где была сделана отметка до вдоха, будет определяться ясный звук. Отсюда перкуссию продолжают книзу, пока ясный звук не сменится тупым. Здесь делают новую отметку (рис. 81-2).
3. Далее больному предлагают сделать несколько дыхательных движений, после чего максимально выдохнуть и задержать дыхание. Объем легких при этом уменьшается, и неточный край перемещается кверху. В этом направлении проводят перкуссию до ясного звука и делают третью отметку (рис. 81-3).
4. Измеряют расстояние между найденными таким образом отметками, которое и является величиной дыхательной же экскурсии нижнего легочного края.
Рис. 81. Схема определения подвижности (экскурсии) нижнего легочного края Нижняя граница легкого: 1 - при обычном дыхании; 2 - на высоте глубокого вдоха; 3 - при максимальном выдохе
Подвижность и дыхательная экскурсия нижнего легочного края в норме:
ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ПЕРКУССИИ
Патологические изменения в легких могут приводить к нению перкуторного звука, определяемого при сравнительном перкуссии, и (или) к изменениям границ легких, выявляемых при топографической перкуссии. С помощью перкуссии поставить диагноз какого-либо конкретного заболевания невозможно, но в сочетании с данными других исследований можно судить о совокупности симптомов, присущих определенному патологическому состоянию легких, т. е. о синдромной патологии.
Оценка результатов сравнительной перкуссии легких
Оценка результатов сравнительной перкуссии легких и голосового дрожания
| Перкуторный звук | Голосовое дрожание | Причины | |
| Тупой | Ослаблено | ♦жидкость в плевральной полости (экссудативный плеврит, гидроторакс) ♦ обтурационный ателектаз ♦ плевральные шварты | |
| Усилено | ♦ воспалительное уплотнение легочной ткани | ||
| Тимпанический | Ослаблено | ♦ пневмоторакс | |
| | | следующая лекция ==> | |
4.5 Определите экскурсию нижнего края легких по среднеключичной, среднеподмышечной и лопаточной линиям.Определите нижнюю границу легкого по заданной линии при спокойном дыхании.Предложите ребенку глубоко вдохнуть и задержать дыхание на высоте вдоха.Повторно определите границу легкого в данном положении и отметьте ее.Предложите ребенку выдохнуть и задержать дыхание на выдохе.Определите и отметьте границу легкого на выдохе.Расстояние между определенными границами легких при максимальном вдохе и выдохе составляет подвижность (экскурсию) нижнего края легких.
4.6 Проведите перкуссию лимфатических узлов в области бифуркации трахеи, корня легкого, трахеобронхиальных узлов по описанным ниже методикам.
Симптом Кораньи . Проведите перкуссию непосредственно пальцем по остистым отросткам позвоночника, начиная с 7-8 грудного позвонка снизу вверх. Притупление перкуторного звука на втором грудном позвонке у маленьких и четвертом грудном позвонке у старших детей свидетельствует об отрицательном симптоме Кораньи.
Симптом чаши Философова. Палец-плессиметр расположите параллельно грудине в первом и втором межреберьях.Проведите громкую перкуссию в первом и втором межреберьях с обеих сторон от среднеключичной линии по направлению к грудине. У здорового ребенка притупление отмечается на грудине.
Симптом Аркавина. Палец-плессиметр расположите на передней подмышечной линии параллельно межреберьям. Проведите перкуссию по передним подмышечным линиям снизу от 7-8 межреберья вверх по направлению к подмышечным впадинам. У здорового ребенка укорочения не наблюдается.
Аускультация.
Выслушивание проводят над симметричными участками легких: над верхушками, по среднеключичным линиям (слева до 2 межреберья, справа – до нижней границы легкого), по среднеаксиллярным линиям от подмышечных впадин вниз, над лопатками, между лопатками в паравертебральных областях, под лопатками. У здорового ребенка до 6 мес. выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, от 6 мес. до 6 лет – пуэрильное, старше 6 лет – везикулярное.
Бронхофония – проведение голоса с бронхов на грудную клетку, определяемое при помощи аускультации. Попросите ребенка произнести «чашка чая» и выслушайте на симметричных участках легкого. У здорового ребенка голос проводится одинаково над симметричными участками легких. У маленького ребенка бронхофония выслушивается во время плача.
Глава ІΧ
Методика исследования сердечно-сосудистой системы.
Осмотр
1.1 Оцените область сердца, при этом обратите внимание на наличие деформации в виде «сердечного горба» (парастернальное или левостороннее выбухание грудной клетки), сглаживания межреберных промежутков, пульсации над кардиальной областью, в эпигастрии.
1.2 Обратите внимание на пульсацию сосудов шеи, яремной ямки.
Пальпация сердца.
2.1 Определите пальпацией положение сердца в грудной клетке (слева, справа), положив ладонь правой руки на грудную клетку в области грудины.
2.2 Определите локализацию верхушечного толчка. Для этого ладонь правой руки положите на левую (или правую при декстрапозиции) половину грудной клетки, основанием кисти к грудине, пальцами – к аксиллярной области, между 4 и 7 ребрами. При этом удается ориентировочно определить положение верхушечного толчка. Затем проведите его пальпацию кончиками двух-трех согнутых пальцев правой руки, поставленных перпендикулярно к поверхности грудной клетки, в межреберьях, где предварительно обнаружили расположение верхушечного толчка. То место, где пальцы при надавливании с умеренной силой начинают ощущать приподнимающие движения сердца, называется верхушечным толчком. Пальпация верхушечного толчка позволяет, кроме его локализации, оценить распространенность (ширину), и силу.
Ø Локализация верхушечного толчка в норме зависит от возраста ребенка. У детей в возрасте до 2 лет верхушечный толчок располагается в 4 межреберье, на 1,5-2 см. кнаружи от левой среднеключичной линии; в возрасте 2-7 лет – в 5 межреберье, на 0,5 – 1,5 см. кнаружи от левой среднеключичной линии; старше 7 лет – в 5 межреберье по среднеключичной линии или на 0,5 – 1 см кнутри от нее.
Ø Распространенность верхушечного толчка понимается как площадь производимого им сотрясения грудной клетки, в норме она имеет диаметр 1-2 см. Разлитым толчком у детей следует считать толчок, пальпируемый в двух и более межреберьях.
Ø Сила верхушечного толчка измеряется тем давлением, которое оказывает верхушка сердца на пальпирующие пальцы. Различают толчок слабый, средней силы и усиленный.
2.3 Определите наличие сердечного толчка. Для пальпации сердечного толчка кончики трех – четырех согнутых пальцев правой руки поставьте в 3-4 межреберье слева от грудины. Оцените наличие сердечного толчка, его локализацию, силу и распространенность.
3. Топографической перкуссией сердца определяют границы относительной и абсолютной его тупости.
Относительная тупость сердца характеризует истинную проекцию сердца на грудную клетку. При этом часть сердца прикрыта легочной тканью, дающей укороченный перкуторный звук. Правая граница относительной тупости соответствует проекции правого предсердия, верхняя – левого предсердия, левая – левого желудочка.
Абсолютную тупость сердца (тупой звук) образует часть сердца, не прикрытая легкими, и характеризует размеры правого желудочка.
1) Определите правую границу относительной тупости сердца.
Для этого палец-плессиметр расположите по среднеключичной линии справа параллельно межреберьям и проведите перкуссию от ключицы вниз до появления тупости. Затем поднимите палец-плессиметр на одно межреберье вверх, поверните его параллельно грудине и перкутируйте, постепенно перемещая палец-плессиметр по межреберному промежутку по направлению к сердцу до появления притупленного перкуторного звука. По наружному краю пальца, обращенному к ясному перкуторному звуку, отметьте правую границу сердца.
2) Определите правую границу абсолютной тупости сердца.
Для определения абсолютной тупости сердца применяют тихую перкуссию. Палец-плессиметр располагают на правой границе относительной тупости параллельно грудине и перемещают его кнутри влево до появления тупого звука. Границу отмечают по наружному краю пальца, обращенному к ясному звуку.
3) Определите верхнюю границу относительной тупости сердца.
Палец-плессиметр поместите параллельно ключице по левой парастернальной линии и перкутируйте от ключицы вниз до появления притупления перкуторного звука. Границу отметьте по наружному краю пальца, обращенному к ясному звуку.
4) Определите верхнюю границу абсолютной тупости сердца.
Палец-плессиметр расположите на верхней границе относительной тупости сердца и продолжите перкуссию вниз к сердцу до появления тупого перкуторного звука. Границу отметьте по наружному краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному звуку.
5) Определите левую границу относительной тупости сердца.
Вначале пальпаторно найдите верхушечный толчок; затем палец-плессиметр расположите в межреберье, где определили верхушечный толчок, кнаружи от него (по передней аксиллярной линии), параллельно искомой границе и перкутируйте по направлению к грудине до притупления перкуторного звука. Границу отметьте по наружному краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному звуку.
6) Определите левую границу абсолютной тупости сердца.
Палец-плессиметр расположите на левой границе относительной тупости сердца, и продолжайте перкуссию по направлению к грудине до появления тупого перкуторного звука. Границу отметьте по наружному краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному звуку.
У детей топографическую перкуссию можно проводить непосредственно пальцем по грудной клетке.
Возрастные границы сердца по В.И. Молчанову представлены в таблице 5.
Таблица 5
Границы сердца у детей
| Возраст (годы) | Границы относительной тупости | ||
| Правая | Верхняя | Левая | |
| 0 – 2 | Правая парастернальная линия | II ребро | 1,5-2 см. кнаружи от левой среднеключичной линии |
| 2 – 7 | Кнутри от правой парастернальной линии | II межреберье | 0,5-1,5 см. кнаружи от левой среднеключичной линии |
| 7 – 12 | Выходит за правый край грудины не более чем на 1 см. | III ребро | По левой среднеключичной линии или на 0,5-1 см. кнутри от нее |
| Границы абсолютной тупости | |||
| 0 – 2 | Левая стернальная линия | III ребро | Левая среднеключичная линия |
| 2 – 7 | III межреберье | ||
| 7 – 12 | IV ребро | Левая парастернальная линия |
4. Аускультация сердца . Выслушивание сердца проводится в 5 классических точках (таблица 6).
Целью исследования является определение высоты стояния верхушек легких спереди и сзади, ширины полей Кренига, нижних границ легких и подвижности нижнего края легких. Правила топографической перкуссии:
перкуссия проводится от органа, дающего громкий звук, к органу, дающему тупой звук, то есть от ясного к тупому;
палец-плессиметр располагается параллельно определяемой границе;
граница органа отмечается по стороне пальца-плессиметра, обращенного в сторону органа, дающего ясный легочный звук.
Определение верхних границ легких производится путем перкуссии легочных верхушек спереди над ключицей или сзади над остью лопатки. Спереди палец-плессиметр устанавливают над ключицей и перкутируют вверх и медиально до притупления звука (кончик пальца при этом должен следовать по заднему краю кивательной мышцы). Сзади перкутируют от середины надостной ямки по направлению к VII шейному позвонку. В норме высота стояния верхушек легких определяется спереди на 3-4 см выше ключицы, а сзади находится на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Больной находится в положении стоя или сидя, а врач — стоя. Перкуссия проводится слабым ударом (тихая перкуссия). Топографическую перкуссию начинают с определения высоты стояния верхушек и ширины полей Кренига.
Определение высоты стояния верхушек легкого спереди: палец-плессиметр кладут в надключичную ямку непосредственно над ключицей и параллельно последней. Пальцем-молоточком наносят 2 удара по пальцу-плессиметру и затем перемещают его вверх таким образом, чтобы он располагался параллельно ключице, а ногтевая фаланга упиралась в край кивательной мышцы (m. Sternocleidomastoideus). Перкуссию продолжают до изменения перкуторного звука с громкого на тупой, отмечаяя границу по краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному перкуторному звуку. Сантиметровой лентой измеряют расстояние от верхнего края середины ключицы до отмеченной границы (высота стояния верхушки легкого спереди над уровнем ключицы).
Определение высоты стояния верхушки легкого сзади: палец-плессиметр кладут в надостную ямку непосредственно над остью лопатки. Палец направляется параллельно ости, середина средней фаланги пальца располагается над серединой внутренней половины ости. Пальцем-молоточком наносят слабые удары по пальцу-плессиметру. Перемещая палец-плессиметр вверх и кнутри по линии, соединяющей середину внутренней половины ости лопатки с точкой, располагающейся посередине между VII шейным позвонком и наружным краем сосцевидного конца трапециевидной мышцы, продолжают перкуссию. При изменении перкуторного звука с громкого на тупой перкуссию прекращают и отмечают границу по краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному легочному звуку. Высота стояния верхушки легкого сзади определяется по остистому отростку соответствующего позвонка.
Определение ширины полей: Кренига: палец-плессиметр кладут на передний край трапециевидной мышцы над серединой ключицы. Направление пальца проходит перпендикулярно переднему краю трапециевидной мышцы. Пальцем-молоточком наносят слабые удары по пальцу-плессиметру. Перемещая палец-плессиметр кнутри, продолжают перкуссию. По изменению перкуторного звука с громкого на тупой отмечают границу по краю пальца-плессиметра, обращенному кнаружи (внутренняя граница поля Кренига). После этого палец-плессиметр возвращают в исходное положение и продолжают перкуссию, перемещая палец-плессиметр кнаружи. При изменении перкуторного звука с громкого на тупой перкуссию прекращают и отмечают границу по краю пальца-плессиметра, обращенного кнутри (наружная граница поля Кренига). После этого сантиметровой лентой измеряют расстояние от внутренней границы поля Кренига до наружной (ширина поля Кренига). Аналогичным образом определяют ширину поля Кренига другого легкого. Смещение вниз высоты стояния верхушек легких и уменьшение ширины полей Кренига наблюдаются при сморщивании верхушек легких туберкулезного происхождения, пневмосклерозе, развитии инфильтративных процессов в легких. Увеличение высоты стояния верхушек легких и расширение полей Кренига наблюдается при повышенной воздушности легких (эмфиземе легких) и во время приступа бронхиальной астмы.
Определение нижней границы правого легкого перкуссия проводится в определенной последовательности по следующим топографическим линиям:
по правой окологрудинной линии;
по правой срединно-ключичной линии;
по правой передней подмышечной линии;
по правой средней подмышечной линии;
по правой задней подмышечной линии;
по правой лопаточной линии;
по правой околопозвоночной линии.
Перкуссию начинают с определения нижней границы правого легкого по окологрудинной линии. Палец-плессиметр кладут на II межреберье параллельно ребрам так, чтобы правая окологрудинная линия пересекла среднюю фалангу пальца посередине. Пальцем-молоточком наносят по пальцу-плессиметру слабые удары. Перемещая палец-плессиметр последовательно вниз (по направлению к печени), продолжают перкуссию. Положение пальца-плессиметра каждый раз должно быть таким, чтобы его направление было перпендикулярно линии перкуссии, а окологрудинная линия пересекала основную фалангу посередине. При изменении перкуторного звука с громкого на тупой (не притупленный, а именно тупой) перкуссию прекращают и отмечают границу по краю пальца-плессиметра, обращенному кверху (к легкому). После этого определяют, на уровне какого ребра найдена нижняя граница легкого по данной топографической линии. Для определения уровня найденной границы визуально находят angulus Ludovici (на этом уровне прикрепляется II ребро к грудине) и, пропальпировав большим и указательным пальцами II ребро, последовательно прощупывают по данной топографической линии III, IV, V и т. д. ребра. Таким образом находят на уровне какого ребра располагается найденная нижняя граница легкого по данной топографической линии. Такую перкуссию проводят по всем вышеназванным топографическим линиям и в указанной ранее последовательности. Исходным положением пальца-плессиметра для определения нижней границы легкого являются: по срединно-ключичной линии — на уровне II межреберья, по всем подмышечным линиям — на уровне вершины подмышечной впадины, по лопаточной линии — непосредственно под нижним углом лопатки, по околопозвоночной линии — с уровня ости лопатки. При перкуссии по передним и задним топографическим линиям руки больного должны быть опущены. При перкуссии же по всем подмышечным линиям руки больного должны быть сложены в замок над головой. Нижнюю границу легкого по окологрудинной, срединно-ключичной, всем подмышечным линиям и по лопаточной линии определяют по отношению к ребрам, по околопозвоночной линии — по отношению к остистым отросткам позвонков.
Определение нижней границы левого легкого: перкуторное определение нижней границы левого легкого производится аналогично определению границ правого легкого, но с двумя особенностями. Во-первых, перкуссия ее по окологрудинной и срединно-ключичной линиям не проводится, так как этому препятствует сердечная тупость. Перкуссия проводится по левой передней подмышечной линии, левой средней подмышечной линии, левой задней подмышечной линии, левой лопаточной линии и левой околопозвоночной линии. Во-вторых, перкуссия по каждой топографической линии прекращается при изменении ясного легочного звука на притупленный по лопаточной, околопозвоночной и задней подмышечной линиям и на тимпанический — по передней и средней подмышечным линиям. Такая особенность обусловлена влиянием газового пузыря желудка, занимающего пространство Траубе.
Таблица. Нормальное положение нижних границ легких
Следует иметь в виду, что у гиперстеников нижний край может быть на одно ребро выше, а у астеников — на ребро ниже нормы. Смещение нижних границ легких вниз (обычно двустороннее) наблюдается при остром приступе бронхиальной астмы, эмфиземе легких, опущении внутренних органов (спланхноптозе), астении в результате ослабления мышц брюшного пресса. Смещение нижних границ легких вверх (обычно одностороннее) наблюдается при пневмофиброзе (пневмосклерозе), ателектазе (спадении) легких, скоплении жидкости или воздуха в плевральной полости, заболеваниях печени, увеличении селезенки; двухстороннее смещение нижних границ легких наблюдается при асците, метеоризме, наличии воздуха в брюшной полости (пневмоперитонеуме). Границы долей легких в норме с помощью перкуссии выявить не удается. Они могут быть определены только при долевом уплотнении легких (крупозной пневмонии). Для клинической практики полезно знать топографию долей. Как известно правое легкое состоит из 3-х, а левое — из 2-х долей. Границы между долями легких проходят сзади от остистого отростка III грудного позвонка латерально вниз и кпереди до пересечения IV ребра с задней подмышечной линией. Так идет граница одинаково для правого и левого легкого, разделяя нижние и верхние доли. Затем справа граница верхней доли продолжается по IV ребру до места прикрепления его к грудине, отделяя верхнюю долю от средней. Граница нижней доли продолжается с обеих сторон от места пересечения IV ребра с задней подмышечной линией косо вниз и кпереди к месту прикрепления VI ребра к грудине. Она отграничивает верхнюю долю от нижней в левом легком и среднюю долю от нижней — в правом. Таким образом, к задней поверхности грудной клетки прилежат больше нижние доли легких, спереди — верхние доли, а сбоку — все 3 доли справа и 2 слева.
