Rianimazione cardiopolmonare nei bambini: caratteristiche e algoritmo delle azioni. Esecuzione della rianimazione cardiopolmonare

Caratteristiche della rianimazione cardiopolmonare nei bambini

Sotto arresto cardiaco improvviso comprendere la sindrome clinica, che è caratterizzata dalla scomparsa dei segni dell'attività cardiaca (cessazione della pulsazione nelle arterie femorali e carotidee, assenza di suoni cardiaci), nonché dall'arresto della respirazione spontanea, perdita di coscienza e pupille dilatate . ei sintomi sono i criteri diagnostici più importanti per l'arresto cardiaco, che può essere previsto o improvviso. previsto arresto cardiaco può essere osservato nello stato terminale, il che significa il periodo di estinzione dell'attività vitale dell'organismo. Lo stato terminale può verificarsi a seguito di un disturbo critico dell'omeostasi dovuto a una malattia o all'incapacità dell'organismo di rispondere adeguatamente alle influenze esterne (traumi, ipotermia, surriscaldamento, avvelenamento, ecc.). L'arresto cardiaco e l'insufficienza circolatoria possono essere associati ad asistolia, fibrillazione ventricolare e collasso. Arresto cardiaco sempre accompagnato da arresto respiratorio; come l'apnea improvvisa associata a ostruzione delle vie aeree, depressione del SNC o paralisi neuromuscolare, può provocare un arresto cardiaco.

Senza perdere tempo a scoprire la causa dell'arresto cardiaco o della respirazione, iniziano immediatamente il trattamento, compreso il seguente insieme di misure: arresto cardiaco rianimazione defibrillazione

• 1. Abbassare la testata del letto, sollevare gli arti inferiori, creare accesso al torace e alla testa.
• 2. Per garantire la pervietà delle vie aeree, inclinare leggermente la testa all'indietro, sollevare la mascella inferiore e produrre 2 lenti soffi d'aria nei polmoni del bambino (1 - 1,5 s per 1 respiro). Il volume inspiratorio dovrebbe fornire un'escursione toracica minima. L'insufflazione d'aria forzata provoca distensione gastrica, che compromette drasticamente l'efficacia della rianimazione! Il soffiaggio viene effettuato con qualsiasi metodo: vengono utilizzati "da bocca a bocca", "bocca - maschera" o dispositivi di respirazione "borsa - maschera", "pelliccia - maschera". Se il soffio d'aria non ha effetto, è necessario migliorare la pervietà delle vie aeree, dando loro una posizione anatomica più appropriata estendendo la testa. Se anche questa manipolazione non ha dato effetto, è necessario liberare le vie aeree da corpi estranei e muco, continuare a respirare a una frequenza di 20-30 per 1 min.
• 3. Usando 2 o 3 dita della mano destra, premere sullo sterno in un punto situato a 1,5 - 2 cm sotto l'intersezione dello sterno con la linea del capezzolo. Nei neonati e nei neonati, la pressione sullo sterno può essere eseguita posizionando i pollici di entrambe le mani nel punto indicato, stringendo il petto con i palmi e le dita. La profondità di deflessione dello sterno verso l'interno va da 0,5 a 2,5 cm, la frequenza della pressione è di almeno 100 volte ogni 1 minuto, il rapporto tra pressione e respirazione artificiale è 5:1. Il massaggio cardiaco viene eseguito posizionando il paziente su una superficie dura o posizionando la mano sinistra sotto la schiena di un neonato. Nei neonati e nei lattanti, un metodo asincrono di ventilazione e massaggio è accettabile senza osservare le pause per i respiri, il che aumenta il flusso sanguigno minuto.

Criteri di rendimento rianimazione- la comparsa di una pulsazione distinta nelle arterie femorale e carotideo, costrizione delle pupille. Si consiglia di eseguire l'intubazione tracheale di emergenza e il monitoraggio dell'attività cardiaca mediante ECG implantare.

Se, sullo sfondo del continuo massaggio cardiaco e ventilazione meccanica, l'attività cardiaca non viene ripristinata, quindi viene iniettato per via endovenosa 0,01 mg / kg di adrenalina cloridrato (epinefrina), quindi bicarbonato di sodio - 1 - 2 mmol / kg. Se la somministrazione endovenosa non è possibile, ricorrere almeno alla somministrazione di farmaci intracardiaca, sublinguale o endotracheale. La fattibilità dell'utilizzo di preparati a base di calcio durante la rianimazione è attualmente in discussione. Per mantenere l'attività cardiaca dopo la sua ripresa, viene somministrata dopamina o dobutamina (dobutrex) - 2-20 mcg / kg per 1 minuto. In caso di fibrillazione ventricolare, viene prescritta la lidocaina - 1 mg / kg per via endovenosa, se non vi è alcun effetto, viene indicata la defibrillazione elettrica di emergenza (2 W / kg in 1 s). Se necessario, è fatto di nuovo - 3 - 5 W / kg in 1 s.

La terapia di mantenimento consiste nell'uso della ventilazione meccanica nella modalità di pressione positiva in uscita costante o variabile per mantenere Pa0 2 a un livello di 9,3 - 13,3 kPa (70 - 100 mm Hg) e PaCO 2 entro 3,7-4 kPa (28-30 mmHg). Con la bradicardia viene somministrato l'isoproterenolo - a 0,05 - 1,5 μg / kg per 1 minuto, se è inefficace, viene utilizzato un pacemaker artificiale. Se la rianimazione dura più di 15 minuti o il periodo di pre-rianimazione dura più di 2 minuti, vengono prese misure per prevenire l'edema cerebrale. Inserisci mannitolo - 1 g / kg, dexazon - 1 mg / kg con un intervallo di 6 ore Si consiglia l'iperventilazione per raggiungere la PaCO 2 entro 3,7 kPa (28 mm Hg). La nifedipina viene somministrata alla dose di 1 mg/kg per sei giorni sotto il controllo della pressione sanguigna. Assegna tiopentale-sodio - 3 - 5 mg / kg per via endovenosa sotto il controllo della frequenza respiratoria (ricorda l'effetto inotropo negativo del farmaco). Monitoraggio obbligatorio dei parametri vitali di frequenza cardiaca, CVP, pressione sanguigna, temperatura corporea. Il controllo della minzione e dello stato di coscienza è molto importante. Il controllo EEG e il monitoraggio ECG vengono effettuati fino alla stabilizzazione dell'attività cardiaca e della respirazione.

Controindicazioni alla rianimazione:

• 1. Condizioni terminali dovute a una malattia incurabile.
• 2. Gravi malattie irreversibili e danni cerebrali, il ricovero viene effettuato nel reparto di terapia intensiva.

Il ricovero viene effettuato nel reparto di terapia intensiva.

L'arresto cardiaco primario nei bambini è molto meno comune che negli adulti. Meno del 10% di tutti i casi di morte clinica nei bambini sono causati da fibrillazione ventricolare. Molto spesso, è una conseguenza di una patologia congenita.

Il trauma è la causa più comune di RCP nei bambini.

La rianimazione cardiopolmonare nei bambini ha alcune caratteristiche.

Quando si respira "da bocca a bocca" è necessario evitare respiri eccessivamente profondi (cioè l'espirazione del rianimatore). Un indicatore può essere il volume dell'escursione della parete toracica, che è labile nei bambini e i suoi movimenti sono ben controllati visivamente. I corpi estranei causano l'ostruzione delle vie aeree nei bambini più spesso che negli adulti.

In assenza di respirazione spontanea in un bambino, dopo 2 respiri artificiali, è necessario iniziare il massaggio cardiaco, poiché in apnea la gittata cardiaca è solitamente inadeguatamente bassa e la palpazione del polso carotideo nei bambini è spesso difficile. Si raccomanda di palpare il polso sull'arteria brachiale.

Va notato che l'assenza di un battito apicale visibile e l'impossibilità della sua palpazione non indicano ancora un arresto cardiaco.

Se c'è un polso, ma non c'è respirazione spontanea, il rianimatore dovrebbe eseguire circa 20 respiri ogni 1 minuto fino a quando la respirazione spontanea non viene ripristinata o vengono utilizzati metodi di ventilazione più moderni. Se non c'è pulsazione delle arterie centrali, è necessario il massaggio cardiaco.

La compressione del torace in un bambino piccolo viene eseguita con una mano e l'altra viene posizionata sotto la schiena del bambino. In questo caso, la testa non dovrebbe essere più alta delle spalle. Il luogo di applicazione della forza nei bambini piccoli è la parte inferiore dello sterno. La compressione viene eseguita con 2 o 3 dita. L'ampiezza del movimento dovrebbe essere 1-2,5 cm, la frequenza delle compressioni dovrebbe essere di circa 100 ogni 1 min. Proprio come negli adulti, è necessario fare una pausa per la ventilazione. Anche il rapporto tra ventilazione e compressione è 1:5. Circa ogni 3-5 minuti verificare la presenza di contrazioni cardiache spontanee. La compressione hardware nei bambini, di regola, non viene utilizzata. L'uso di una tuta antiurto nei bambini non è raccomandato.

Se il massaggio a cuore aperto negli adulti è considerato più efficace del massaggio a cuore chiuso, nei bambini non vi è alcun vantaggio del massaggio diretto. Apparentemente, ciò è dovuto alla buona conformità della parete toracica nei bambini. Sebbene in alcuni casi, se il massaggio indiretto è inefficace, è necessario ricorrere al massaggio diretto. Con l'introduzione di farmaci nelle vene centrali e periferiche, non si osserva una tale differenza nella velocità di insorgenza dell'effetto nei bambini, ma se possibile, è necessario eseguire il cateterismo della vena centrale. L'inizio dell'azione dei farmaci somministrati per via intraossea ai bambini è paragonabile nel tempo alla somministrazione endovenosa. Questa via di somministrazione può essere utilizzata nella rianimazione cardiopolmonare, sebbene possano verificarsi complicazioni (osteomielite, ecc.). Esiste il rischio di embolia polmonare da micrograssi con iniezione intraossea, ma clinicamente questo non è di particolare importanza. È possibile anche la somministrazione endotracheale di farmaci liposolubili. È difficile consigliare una dose a causa della grande variabilità nella velocità di assorbimento dei farmaci dall'albero tracheobronchiale, anche se sembra probabile che la dose endovenosa di epinefrina debba essere aumentata di 10 volte. Anche la dose di altri farmaci dovrebbe essere aumentata. Il farmaco viene iniettato in profondità nell'albero tracheobronchiale attraverso un catetere.

La somministrazione di liquidi per via endovenosa durante la rianimazione cardiopolmonare nei bambini è più importante che negli adulti, specialmente nell'ipovolemia grave (perdita di sangue, disidratazione). Ai bambini non devono essere somministrate soluzioni di glucosio (anche al 5%), perché grandi volumi di soluzioni contenenti glucosio portano all'iperglicemia e ad un aumento del deficit neurologico più velocemente che negli adulti. In presenza di ipoglicemia, viene corretto con una soluzione di glucosio.

Il farmaco più efficace nell'arresto circolatorio è l'adrenalina alla dose di 0,01 mg/kg (per via endotracheale 10 volte di più). Se non ci sono effetti, si somministra nuovamente dopo 3-5 minuti, aumentando la dose di 2 volte. In assenza di un'attività cardiaca efficace, l'infusione endovenosa di adrenalina viene continuata ad una velocità di 20 μg/kg per 1 minuto, con la ripresa delle contrazioni cardiache la dose viene ridotta. Con l'ipoglicemia sono necessarie infusioni a goccia di soluzioni di glucosio al 25%, le iniezioni in bolo dovrebbero essere evitate, poiché anche l'iperglicemia a breve termine può influire negativamente sulla prognosi neurologica.

La defibrillazione nei bambini viene utilizzata per le stesse indicazioni (fibrillazione ventricolare, tachicardia ventricolare senza polso) degli adulti. Nei bambini piccoli vengono utilizzati elettrodi di diametro leggermente inferiore. L'energia di scarica iniziale dovrebbe essere 2 J/kg. Se questo valore dell'energia di scarica è insufficiente, il tentativo deve essere ripetuto con un'energia di scarica di 4 J/kg. I primi 3 tentativi dovrebbero essere effettuati a brevi intervalli. Se non ci sono effetti, vengono corretti l'ipossiemia, l'acidosi, l'ipotermia, vengono somministrati adrenalina cloridrato, lidocaina.

GV Karpov 1 , TA Ermolaeva 1 , I.S. Reznik 1 , V.N. Guba 1, TA Malikov 1,
E.V. Malikov 1 , LI Bryskova 1 , Yu.D. Ivashchuk 2

MUZ Ospedale Clinico n. 5 della città di Tolyatti (medico capo - Candidato di Scienze Mediche N.A. Renz) 1 , RF
Odessa SMP 2, Ucraina

Le linee guida dell'European Resuscitation Council (ERC) per la rianimazione cardiopolmonare (RCP) si basano sul Consensus Opinion on Evidence-Based Medicine in CPR and Treatment Guidelines (CoSTR) sviluppato dall'International Resuscitation Committee (ILCOR). L'ILCOR è stata fondata nel 1992 come comitato di collaborazione internazionale tra l'American Heart Association, l'ERC, la Cardiovascular Foundation of Canada, il South African Resuscitation Council, l'Australian and New Zealand Council e il Latin American CPR Council. Il testo completo delle Linee guida ERS 2005 per la RCP e il documento ILCOR CoSTR sono disponibili gratuitamente sul sito web dell'ERC – www.erc.edu

La base di prove alla base di queste raccomandazioni si basa su 2 studi, uno retrospettivo e uno prospettico, che hanno mostrato una migliore sopravvivenza nell'arresto cardiaco extraospedaliero quando la RCP è stata eseguita prima della defibrillazione. Uno studio prospettico ha dimostrato che se sono trascorsi 5 minuti o più dall'arresto circolatorio all'assistenza, la sopravvivenza alla dimissione dall'ospedale è maggiore in quei pazienti che hanno ricevuto la RCP prima della defibrillazione. Il terzo studio non ha confermato un effetto positivo sulla sopravvivenza della tattica della "RCP iniziale", ma i dati di tutti e tre gli studi mostrano i vantaggi di questo approccio.

Per molte domande, le prove non erano disponibili o erano molto scarse, quindi la guida si basava sul consenso degli esperti.

La rianimazione nei bambini è diversa dalla rianimazione negli adulti. Le ragioni di queste differenze non sono principalmente legate a differenze anatomiche o fisiologiche tra adulti e bambini, ben note agli anestesisti-rianimatori, ma alla fisiopatologia delle condizioni che portano all'arresto circolatorio. L'arresto cardiaco nei bambini è raramente dovuto a cause cardinali primarie. Molto più spesso si verifica a causa di ipossiemia e shock. Al momento dello sviluppo dello shock circolatorio, negli organi interni del bambino si erano già sviluppati cambiamenti irreversibili, causati da condizioni precedenti l'arresto circolatorio. Di conseguenza, i tassi di sopravvivenza sono generalmente bassi. La percentuale di sopravvivenza con esito neurologico favorevole in caso di arresto circolatorio extraospedaliero nei bambini varia tra lo 0 e il 12%, ma in ambito ospedaliero vi è un tasso di sopravvivenza più elevato (fino al 25%). Fanno eccezione a questa affermazione i casi di sindrome della morte improvvisa (SDS) nei neonati, traumi maggiori o innegabile arresto cardiaco primario.

La rianimazione dei bambini, soprattutto in tenera età, spesso non viene avviata per paura di danni, perché i medici non ricordano o non conoscono le caratteristiche del corpo del bambino. La differenza nelle tecniche di rianimazione nei bambini e negli adulti spesso impedisce non solo agli altri, ma anche agli operatori sanitari di iniziare il primo soccorso: respirazione artificiale, compressioni toraciche. Le nuove linee guida offrono un approccio più semplice e unificato alla rianimazione pediatrica e degli adulti. È stato dimostrato che il risultato sarà migliore se viene eseguita almeno la respirazione artificiale, o solo le compressioni toraciche, piuttosto che niente.

Cause di morte clinica nei bambini

Esistono molte cause abbastanza comuni di morte clinica (CS) nei bambini, ma la maggior parte di esse rientra nella seguente classificazione: malattie respiratorie (polmonite, annegamento, inalazione di fumo, aspirazione e ostruzione delle vie aeree, apnea, soffocamento, bronchiolite, epiglottite); malattie cardiovascolari (cardiopatie congenite, insufficienza cardiaca congestizia, pericardite, miocardite, aritmie, shock settico); malattie del sistema nervoso centrale (attacchi convulsivi e loro complicanze, idrocefalo e disfunzione dello shunt, tumori, meningite, emorragie intracraniche) e altre (traumi, sindrome della morte improvvisa, anafilassi, sanguinamento gastrointestinale, avvelenamento). Secondo studi pubblicati, le lesioni dell'apparato respiratorio, insieme all'SHS, rappresentano costantemente da uno a due terzi di tutti i casi di CS nei bambini.

La morte clinica (CS) è lo stato del corpo dopo l'arresto circolatorio per un periodo di tempo dopo il quale è possibile il ripristino dell'attività cardiaca indipendente.

La diagnosi di CS si basa sulla presenza dei seguenti segni:

• mancanza di coscienza e reazione al trattamento (leggera irritazione del dolore);
• mancanza di respiro e battito cardiaco (mancanza di polso nelle grandi arterie);
• pupille larghe;
• cianosi o pallore;
• rilassamento muscolare totale;
• areflessia.

La diagnosi di morte clinica non dovrebbe richiedere più di 10-15 secondi. L'affermazione del fatto dell'apnea (in combinazione con la mancanza di coscienza) rende superflua la valutazione dello stato del polso e richiede un'immediata rianimazione.

La rianimazione cardiopolmonare implica un insieme di azioni volte a mantenere il ricambio d'aria e la circolazione sanguigna nel corpo garantendo la libera pervietà delle vie aeree, la ventilazione meccanica e le compressioni toraciche durante la CS.

Attualmente, nella maggior parte dei paesi, il termine "rianimazione" è stato sostituito da "supporto vitale" (supporto vitale), che divide condizionatamente le attività in di base (supporto vitale di base) e avanzate (supporto vitale avanzato). Allo stesso tempo, le misure di base dovrebbero essere avviate immediatamente dopo il riconoscimento dello stato del COP e non comportano l'uso di dispositivi e dispositivi speciali, mentre le misure estese sono necessariamente eseguite utilizzando attrezzature speciali.

Una serie di attrezzature, materiali e medicinali per la rianimazione dovrebbe essere disponibile 24 ore su 24 in qualsiasi reparto dell'ospedale e non solo nell'unità di terapia intensiva. Il personale di qualsiasi unità medica deve essere qualificato nel fornire assistenza alla rianimazione, poiché qualsiasi ritardo nell'erogazione dell'assistenza peggiora gravemente la prognosi.

Il rapporto tra la frequenza delle compressioni e il soffiaggio nei polmoni

Quando si esegue la rianimazione, le Raccomandazioni prevedono la massima continuità delle compressioni toraciche. Pertanto, per i soccorritori non professionisti o solitari, si raccomanda di eseguire la rianimazione come segue: 30 compressioni ogni due respiri (come per gli adulti). Tuttavia, se due persone o un professionista stanno assistendo, devono essere eseguite 15 compressioni ogni 2 respiri (durata dell'inspirazione 1 secondo). Sebbene non ci siano prove a sostegno dell'uso di una frequenza specifica in terapia intensiva pediatrica, il rapporto 5:1 precedentemente raccomandato non è più considerato accettabile perché non fornisce una frequenza sufficiente delle compressioni.

Caratteristiche dell'età

Con l'abolizione delle differenze nel rapporto tra la frequenza delle compressioni e delle iniezioni nell'assistenza di bambini e adulti, non è stato necessario dividere i pazienti in fasce di età. La rianimazione è efficace per i bambini come lo è per gli adulti. La differenza sta solo nel fattore eziologico. Se è tuttavia necessario determinare a quale fascia di età appartiene la vittima, è necessario tracciare un confine all'inizio dell'adolescenza. Tuttavia, la determinazione dell'età in tali condizioni sembra ridondante e inappropriata. In questo caso, la vittima dovrebbe essere assistita secondo le raccomandazioni pediatriche. Un errore nella scelta della tecnica di assistenza a seconda dell'età in questo caso non avrà conseguenze dannose, poiché le reazioni principali si sviluppano allo stesso modo sia nei bambini che negli adolescenti.

tecnica di compressione toracica

Il punto in cui deve essere applicata la pressione è determinato dal processo xifoideo (come negli adulti) e non dalla linea che collega i capezzoli, come prima. Nei bambini più grandi, questo punto è semplicemente nel mezzo della superficie anteriore del torace (come negli adulti). Pertanto, sono state eliminate le difficoltà associate alla ricerca di un luogo in cui eseguire la compressione.

Anche la tecnica di compressione è stata semplificata. Si consiglia di comprimere il torace della metà o di un terzo del volume abituale. La compressione può essere applicata con un dito, una mano o due mani per fornire il grado di compressione desiderato. Nei bambini piccoli, se due persone stanno assistendo, si consiglia di utilizzare la tecnica di compressione con un cerchio formato da due pollici.

Il meccanismo mediante il quale il massaggio cardiaco esterno fa muovere il sangue è oggetto di accesi dibattiti. Sono state proposte le due teorie più popolari: o questo è l'effetto della compressione diretta del cuore, oppure l'espulsione del sangue dai polmoni e dalle camere sinistre del cuore a causa dell'aumento della pressione intratoracica (pompa toracica).

Supporto vitale di base (BLS)

1. Il paziente è adagiato su una superficie dura, la testa è leggermente gettata all'indietro. Nel caso di aiutare un paziente che ha sofferto per circostanze sconosciute, gettando indietro la testa, è necessario ricordare la possibilità di danni al rachide cervicale. Eseguire un'ispezione visiva delle vie respiratorie per la presenza di corpi estranei, vomito, ecc.
2. Fai due profondi respiri espiratori bocca a bocca della durata di 1 secondo. Nelle condizioni di un istituto medico (clinica, pronto soccorso, ecc.), tale respirazione può essere eseguita attraverso una speciale maschera facciale. La consistenza della respirazione artificiale è valutata durante ogni respiro dalla presenza di escursione toracica ed espirazione. La mancanza di espansione ed espirazione del torace indica un'inalazione inefficiente.
3. Dopo il secondo respiro, viene determinata la presenza di un impulso nelle arterie centrali.
4. Assenza di polso, grave bradicardia - compressioni toraciche.

È essenziale prestare attenzione alla piena espansione del torace durante l'esecuzione delle compressioni. Un'espansione insufficiente del torace porta a un riempimento diastolico insufficiente e, di conseguenza, a una gittata sistolica insufficiente.

L'algoritmo delle attività di supporto vitale di base nei bambini è mostrato nella Figura 1.

Supporto vitale avanzato per bambini (supporto vitale avanzato)

Le attività estese prevedono l'uso di vari tipi di manipolazioni strumentali e farmaci nel processo di rianimazione in pazienti in stato terminale o in stato di morte clinica (vedi Fig. 2).

Nel sistema PALS (Pediatric Advance Life Support), ci sono 6 stati che iniziano con la lettera "H" e 4 - con la lettera "T".

Elenco delle cause eliminate per la memorizzazione mnemonica

Ipovolemia	ipovolemia	correzione BCC
Ipossia	ipossia	Ventilazione/ossigenazione
Ione idrogeno (acidosi)	Ione idrogeno (acidosi)	Correzione acidosi + controllo di laboratorio
Ipo/iperkaliemia	Ipo/iperkaliemia	Correzione dei disturbi elettrolitici + controllo di laboratorio
Ipoglicemia	ipoglicemia	Correzione dell'ipoglicemia + laboratorio controllo
Ipotermia	Ipotermia	Aumento della temperatura corporea (fonte calore radiante + infusione calda soluzioni 39°С)
tossine	tossine	Somministrazione di naloxone, o specifico antidoti per l'avvelenamento noto
Tamponamento	Tamponamento (cuore)	Eliminazione del tamponamento mediante puntura pericardio dall'accesso subxifoidale
Tensione pneumotoracica	Tensione pneumotoracica	Drenaggio della cavità pleurica
Trombosi (coronarica/ polmonare)	Trombosi (arteria polmonare, arterie coronarie)	Uso di farmaci fibrinolitici

ipovolemia

L'ipovolemia è una causa reversibile di arresto cardiaco. Può benissimo essere prevenuto con una diagnosi tempestiva. Nelle prime fasi, l'introduzione di soluzioni colloidali non dà vantaggi, si consigliano soluzioni saline isotoniche. Le soluzioni di destrosio non sono raccomandate perché possono causare iponatriemia e iperglicemia, peggiorando l'esito neurologico dell'arresto cardiaco.

Modi per mantenere la pervietà delle vie aeree

Il primo tentativo di proteggere le vie aeree consiste nel ripristinare la sua posizione corretta. Molto spesso questa azione da sola produce un effetto. Poiché la maggior parte dei casi di ostruzione delle vie aeree è dovuta all'effetto della gravità sulla matrice dei tessuti molli mandibolari, può essere corretta mediante l'estensione della testa e il sollevamento del mento o mediante la spinta mandibolare.

Anche il vomito o altri corpi estranei possono ostruire le vie aeree. Esaminare il loro lume per la presenza di questa ostruzione e utilizzare l'aspiratore il più presto e spesso possibile.

In alcuni casi, in pazienti con un livello di coscienza alterato, possono essere utilizzate le vie aeree naso- o orofaringee. I bambini con ridotta coscienza generalmente tollerano le vie aeree nasofaringee più morbide meglio delle vie aeree orofaringee rigide e meno confortevoli. L'uso di tali dispositivi spesso avvantaggia i bambini post-convulsivi che hanno tentativi inspiratori spontanei persistenti ma hanno un'ostruzione delle vie aeree superiori a causa del basso tono muscolare.

Attualmente, la tracheostomia non viene utilizzata di routine nei bambini per fornire l'accesso alle vie aeree in caso di emergenza.

Modi per fornire ossigeno extra al tuo bambino

L'ossigeno supplementare può essere somministrato a un bambino in vari modi. Ai pazienti più critici dovrebbe essere somministrata la massima concentrazione di ossigeno possibile, utilizzando il metodo più diretto possibile.

I bambini che respirano spontaneamente richiedono metodi meno invasivi per fornire un'ossigenazione supplementare. Di seguito sono riportati diversi modi per fornire ossigeno e i rispettivi potenziali per il contenuto di ossigeno dell'aria inalata.

I bambini i cui sforzi respiratori spontanei sono inadeguati richiedono supporto respiratorio meccanico. Vari metodi di ventilazione della maschera con un pallone respiratorio con valvola sono caratterizzati da capacità di erogazione di ossigeno diseguale. I dispositivi con valvola a sacca autogonfiabili sono in grado di fornire una concentrazione di ossigeno del 60-90% nell'aria inalata, mentre quelli non gonfiabili (respiratori per anestesia) forniscono al paziente il 100% di ossigeno. L'intubazione endotracheale è il modo più sicuro e diretto per fornire il 100% di ossigeno al paziente.

Indicazioni per l'intubazione tracheale

Oltre all'indicazione più ovvia per l'intubazione tracheale, l'apnea notturna in corso, ce ne sono molte altre, tra cui le seguenti:

• Inadeguata regolazione centrale della respirazione.
• Ostruzione funzionale o anatomica delle vie aeree.
• Perdita dei riflessi protettivi delle vie aeree.
• Lavoro eccessivo dei muscoli respiratori, che può portare al loro affaticamento e insufficienza respiratoria.
• La necessità di mantenere un'elevata pressione delle vie aeree per garantire un efficiente scambio di gas negli alveoli.
• La necessità di un supporto respiratorio hardware.
• Potenziale rischio di sviluppare una qualsiasi delle situazioni di cui sopra durante il trasporto del paziente.

In molti casi, ventilazione del paziente con una sacca attraverso una maschera e attraverso l'endotracheale
tubo si rivela altrettanto efficace. In questa condizione, è logico utilizzare il metodo in cui è meglio l'anestesista-rianimatore.

Scelta della dimensione del tubo endotracheale

Vengono preparate tre provette per l'intubazione: il diametro calcolato, una misura più grande, una più piccola. Esistono molti modi per garantire il corretto dimensionamento del tubo endotracheale (ETT). Molto spesso vengono fornite formule in cui viene presa come base l'età del bambino: meno di 6 anni - età in anni / 3 + 3,75;

• oltre 6 anni - età in anni / 4 + 4,5
• per tutte le età – (età in anni + 18) / 4

Gli studi hanno dimostrato che quando si sceglie un tubo endotracheale, è possibile concentrarsi sulla larghezza della lamina ungueale del quinto dito (mignolo) del bambino, che corrisponde approssimativamente al diametro esterno di un ETT correttamente selezionato.

Utilizzare tubi non cuffiati in tutti i bambini di età inferiore a 10 anni; in questi pazienti, la costrizione anatomica a livello della cartilagine cricoidea è una "cuffia" naturale.

La corretta profondità di inserimento dell'ETT, prendendo come riferimento gli incisivi anteriori del paziente, può essere calcolata approssimativamente moltiplicando il diametro interno del tubo per 3. Per verificare la corretta posizione dell'ETT, misurare la concentrazione di CO2 nell'aria espirata, osserva la simmetria dell'inflazione toracica e ausculta i suoni del respiro con entrambi i lati. Il modo migliore per determinare in modo affidabile la posizione del tubo, probabilmente radiograficamente, è con una radiografia del torace: l'estremità prossimale dell'ETT dovrebbe essere proiettata sulle vertebre toraciche II-III. Con l'intubazione nasotracheale, la profondità del tubo è superiore a 3 cm.

Accesso vascolare

Prima di tutto, prova il metodo che personalmente riesci con maggior successo.

Un catetere di piccolo diametro è meglio di niente!

Non dovrebbero essere spesi più di 90 secondi per queste "regole d'oro".

Ricorda: durante la rianimazione, le procedure dovrebbero essere eseguite da coloro che le conoscono meglio e queste persone dovrebbero fare ciò che sanno meglio. È bene avere un accesso vascolare di grande diametro disponibile in rianimazione, sebbene un catetere sottile sia sufficiente per la somministrazione di farmaci e l'infusione lenta di liquidi.

Attualmente, è generalmente accettato di rifiutare la somministrazione intracardiaca di farmaci durante la rianimazione cardiopolmonare, poiché esiste un'alta probabilità di complicanze gravi (emopericardio, pneumotorace, ecc.)

Assistenza medica

Ricorda: per ogni bambino in condizioni critiche, la priorità dovrebbe essere sempre data all'ossigenazione e alla ventilazione. La terapia farmacologica è destinata a coloro per i quali le misure di base non hanno fornito un effetto sufficiente.

1. Adrenalina

Le raccomandazioni sul dosaggio dell'adrenalina sono state oggetto di molti dibattiti negli ultimi anni. I rapporti hanno citato osservazioni di "aumento dell'efficacia" di alte dosi di epinefrina durante la rianimazione cerebrale di bambini sottoposti a RCP documentata. Secondo altri rapporti, non vi è stato alcun aumento dell'efficacia con un aumento della dose di adrenalina. Mentre i risultati di studi prospettici opportunamente progettati sono in attesa, l'American Heart Association (AHA) e l'American Academy of Pediatrics (AAP) hanno sviluppato il programma PALS, dove hanno pubblicato raccomandazioni per l'uso dell'adrenalina in caso di asistolia. In generale, l'adrenalina deve essere utilizzata nei bambini con asistolia in un modo diverso da quello prescritto per eliminare la bradicardia. Tuttavia, in entrambe le situazioni, viene utilizzato il metodo di titolazione della dose di adrenalina man mano che viene somministrata.

• Se la prima dose per eliminare l'asistolia viene somministrata per via intravascolare (EV o IO), utilizzare la dose standard (0,01 mg/kg). Questa quantità del farmaco è contenuta in 0,1 ml / kg di soluzione di adrenalina 1: 10.000, cioè 1 ml di una soluzione di adrenalina allo 0,1% viene diluito a 10 ml con soluzione fisiologica e iniettato con 0,1 ml/kg di peso corporeo, che corrisponde a una dose di 10 μg/kg (circa ogni due minuti cicli, a partire dalla valutazione della frequenza cardiaca - vedere Fig. 2) .
• Se la prima dose per eliminare l'asistolia viene somministrata per via endotracheale, utilizzare una quantità maggiore del farmaco (0,1 mg / kg). Questa dose è contenuta in 0,1 ml/kg di una soluzione di adrenalina 1:1000.
• Ad ogni somministrazione ripetuta di adrenalina per controllare l'asistolia, devono essere utilizzate dosi elevate (0,1 mg/kg o 0,1 ml/kg di una diluizione 1:1000), indipendentemente dalla via di somministrazione.

• Con ogni somministrazione intravascolare (endovenosa o intraossea) di adrenalina, viene utilizzata una dose standard (0,01 mg / kg), solitamente sotto forma di una soluzione di 0,1 ml / kg del farmaco 1:10.000.
• Ciascuna iniezione endotracheale utilizza una dose elevata (0,1 mg/kg) contenuta in 0,1 ml/kg di una soluzione di adrenalina 1:1000.

Ci sono quattro farmaci tradizionalmente utilizzati nella rianimazione che rimangono efficaci se iniettati nel tubo endotracheale. Questi sono lidocaina, atropina, naloxone e adrenalina. La sigla LANE (lidocaina, atropina, naloxone, epinefrina) aiuta a ricordarle facilmente. Versed (midazolam) è anche usato ed efficace se somministrato per via endotracheale. Aggiunto all'elenco si ottiene un'altra abbreviazione: NAVEL.

Ad eccezione dell'adrenalina, le dosi dei farmaci per la somministrazione endotracheale sono le stesse di quelle per la somministrazione intravascolare. In ogni caso, l'uso della via endotracheale aumenta la dose di adrenalina (fino a 0,1 mg/kg), la dose di lidocaina - 2-3 mg/kg, la dose di atropina - 0,03 mg/kg, la dose di naloxone non deve essere inferiore a 0,1 mg/kg nei bambini di età inferiore a 5 anni ea 2 mg nei bambini di età superiore a 5 anni e negli adulti. Il farmaco viene diluito in 5 ml di soluzione fisiologica e iniettato rapidamente nel lume del tubo endotracheale e quindi vengono eseguiti 5 respiri artificiali.

2. Atropina

L'atropina (dose abituale 0,02 mg/kg) ha una soglia di dose minima per un'efficace gestione della bradicardia. Si scopre che in quantità inferiori a 0,1 mg, questo farmaco ha un effetto che può effettivamente aumentare la bradicardia. Pertanto, se l'atropina è considerata un trattamento per la bradicardia in un bambino che pesa meno di 5 kg, la dose minima da somministrare è di 0,1 mg.

3. Preparati di calcio

Sebbene l'uso del calcio durante la rianimazione sia stato abbandonato in molti casi, permangono circostanze speciali in cui ha un valore considerevole. Usa il calcio per trattare le seguenti condizioni documentate:

• ipocalcemia (plasma Ca++< 1,0 ммоль/л);
• iperkaliemia;
• ipermagnesiemia;
• sovradosaggio di bloccanti dei canali del calcio (ad esempio nifedipina);
• trasfusione di grandi volumi di sangue.

Quando è necessario il calcio, deve essere somministrato a un ritmo lento. L'infusione rapida porta a una grave bradicardia. Fare attenzione che le soluzioni contenenti calcio e bicarbonato di sodio non vengano versate una dopo l'altra. Se queste sostanze vengono miscelate, reagiscono per formare carbonato di calcio (gesso), che si deposita nel sistema di infusione interno. Usato sotto forma di una soluzione al 10% di cloruro di calcio alla dose di 20 mg / kg (0,2 ml / kg), somministrato lentamente per via endovenosa. È possibile ripetere la dose dopo 15 minuti, in totale, viene somministrata due volte.

4. Bicarbonato di sodio

Il bicarbonato di sodio è un farmaco che è stato utilizzato con successo per correggere l'acidosi metabolica documentata. Tuttavia, è efficace solo se c'è una ventilazione adeguata. Quando il bicarbonato si lega all'idrogeno, si forma un composto complesso che si decompone in anidride carbonica e acqua. L'anidride carbonica può essere rimossa solo in un modo: attraverso la respirazione. In assenza di una ventilazione efficace, questo sottoprodotto non viene eliminato e viene eliminato l'effetto tampone del bicarbonato.

Nella rianimazione, il pH è considerato ideale - 7,3-7,35. Implementazione del controllo di laboratorio (CBS)
nel processo di rianimazione è consentito prendere decisioni adeguate (iniettare o non iniettare bicarbonato). Deve essere presa in considerazione la sua somministrazione in caso di iperkaliemia o sovradosaggio di antidepressivi triciclici.

La dose iniziale di bicarbonato di sodio è 1 mmol/kg di peso corporeo (1 ml di soluzione di soda al 4% contiene 0,5 mmol di soda). Le dosi successive vengono selezionate in base ai parametri CBS (0,3 × BE × MT in kg) o alla velocità di 0,5 mmol/kg ogni 10 minuti. La dose totale per la rianimazione è di 4-5 mmol/kg. Viene somministrato lentamente come bolo (non più veloce di 2 minuti) o flebo.

5. Glucosio

L'unica indicazione per la somministrazione di preparati a base di glucosio nella rianimazione cardiopolmonare
è ipoglicemia (glicemia inferiore a 2 mmol / l). La dose è di 0,5 g/kg come soluzione al 10% o al 20%.
glucosio.

6. Lidocaina

Usato per fermare la tachicardia ventricolare, la fibrillazione refrattaria. Dosi: per via endovenosa o intraossea 1 mg/kg, con titolazione - 20-50 mcg/kg/min.

7. Amiodarone

Usato per le stesse indicazioni della lidocaina. Viene somministrato alla dose di 5 mg/kg per via endovenosa o intraossea, la successiva infusione viene effettuata ad una velocità di 5-15 μg/kg/min. La dose massima giornaliera è di 15 mg/kg.

Metodi per il calcolo semplice della concentrazione di farmaci per infusione continua

Vengono utilizzati diversi metodi semplici:

Per l'infusione continua del farmaco (adrenalina), a partire da una velocità di 0,1 µg/kg/min: se 0,6 volte il peso corporeo del paziente in chilogrammi, ciò corrisponde al numero di milligrammi del farmaco che deve essere aggiunto a un volume sufficiente di soluzione da aggiungere fino a 100 ml. La soluzione risultante viene quindi somministrata alla velocità di 1 ml/h, equivalente ad una dose di 0,1 μg/kg/min.

Dopamina 4% (la dose giornaliera calcolata viene diluita con soluzione salina a 48 ml). Moltiplicare la dose selezionata (mcg/kg/min) di dopamina al 4% in sequenza per peso corporeo (kg) per 60 (minuti) per 24 (ore) e dividere per 40.000:

A 3,6 ml di dopamina al 4%, aggiungere (fino a 48 ml) 44,6 ml di soluzione fisiologica e iniettare con un perfusore a una velocità di 2 ml/h, che equivale alla dose selezionata di 5 μg/kg/min.

Dobutamina 1% (250 mg diluiti in 25 ml di glucosio al 5%). Moltiplicare la dose selezionata (mcg/kg/min) di dobutamina all'1% in sequenza per il peso corporeo (kg) per 60 (minuti) per 24 (ore) e dividere per 10.000:

Ad esempio, per un bambino di 5 anni che pesa 20 kg, la dose calcolata è di 5 mcg/kg/min:

A 14,4 ml di dobutamina all'1%, aggiungere (fino a 48 ml) 33,6 ml di glucosio al 5% e iniettare con un perfusore con
ad una velocità di 2 ml/h, che equivale alla dose scelta di 5 µg/kg/min.

In termini di forza dell'azione inotropa, la dobutamina non è inferiore all'adrenalina e supera la dopamina. Il principale vantaggio della dobutamina è in misura minore un aumento del consumo di ossigeno, in misura maggiore un aumento dell'apporto di ossigeno al miocardio.

La defibrillazione elettrica durante la rianimazione nei bambini è un intervento relativamente raro nella pratica di un anestesista-rianimatore pediatrico. L'asistolia è una forma molto più comune di aritmie cardiache durante l'arresto circolatorio. La fibrillazione non è tipica del cuore di un bambino. Pertanto, la frequenza cardiaca deve essere valutata attentamente prima di tentare la defibrillazione. Non è consigliabile defibrillare un bambino in assenza di un monitor. Anche lo shock precordiale non è raccomandato per l'uso nei bambini.

Il meccanismo d'azione della defibrillazione è la polarizzazione di massa delle cellule del miocardio al fine di stimolare un ritorno al ritmo sinusale spontaneo. Non appena viene diagnosticata la fibrillazione ventricolare, iniziare a preparare il paziente alla defibrillazione, correggere l'acidosi e l'ipossiemia. L'introduzione dell'adrenalina può aumentare l'ampiezza delle onde di fibrillazione. In questo caso è necessario eseguire immediatamente la defibrillazione elettrica con una scarica (con onda bifasica) di 4 J/kg, dopodiché eseguire la ventilazione meccanica e le compressioni toraciche per 2 minuti, quindi determinare lo stato di attività cardiaca mediante un monitor cardiaco.

Le raccomandazioni per lo shock di defibrillazione sono state riviste. Alcuni studi hanno dimostrato che uno shock iniziale monofasico o bifasico di 2 J/kg è sufficiente per fermare la fibrillazione ventricolare. Allo stesso tempo, studi sulla rianimazione dei bambini hanno mostrato che shock più forti (4 J/kg) hanno anche interrotto la fibrillazione con effetti collaterali minimi. Pertanto, per migliorare l'impatto della prima dimissione nella pratica pediatrica, quando si imposta manualmente l'entità della scarica, si raccomanda di utilizzare un livello di 4 J/kg. Finora, non ci sono prove evidenti a favore o contro l'uso di un defibrillatore nei bambini di età inferiore a un anno.

Per la defibrillazione elettrica nei bambini di età superiore a 1 anno - elettrodi con un diametro di 8-12 cm, la forza è di 5 kg per i bambini da 1 a 8 anni, da 8 anni - 8 kg. È assolutamente necessario utilizzare uno speciale gel a base d'acqua, con il quale vengono abbondantemente lubrificate le superfici degli elettrodi, che vengono quindi premute saldamente contro la pelle del paziente. È inaccettabile utilizzare salviette inumidite con varie soluzioni o gel destinati a dispositivi ad ultrasuoni per questi scopi.

Un elettrodo è posizionato sulla parete anteriore del torace nella regione succlavia destra e l'altro sulla superficie laterale della metà sinistra del torace lungo la linea ascellare. In presenza di elettrodi per adulti, un elettrodo è posizionato sul retro, sotto la scapola sinistra, l'altro - a sinistra dello sterno. Al momento della dimissione è inaccettabile che chiunque tocchi il paziente o la superficie su cui giace. È inoltre inaccettabile che gli elettrodi del defibrillatore si tocchino durante la scarica.

Anche pause relativamente brevi nel massaggio cardiaco all'esterno e all'interno dell'ospedale sono accompagnate da una diminuzione della probabilità che la fibrillazione si trasformi in un altro disturbo del ritmo e riducono le possibilità di sopravvivenza. In precedenza, quando si utilizzava il protocollo a tripla scarica, il tempo impiegato per la defibrillazione e l'analisi del ritmo successivo comportava un ritardo nella continuazione della RCP. Questo fatto, unito all'aumento dell'efficacia del primo shock (per l'arresto della fibrillazione e della tachicardia ventricolare) dovuto all'utilizzo del metodo dello shock bifasico, ha portato al passaggio ad una strategia di shock singolo durante la defibrillazione.

Alcune azioni obbligatorie dopo il ripristino del ritmo cardiaco

• L'introduzione post-rianimazione è l'ultimo, ma non meno importante anello della catena di sopravvivenza. Gli interventi nel periodo post-rianimatorio svolgono un ruolo decisivo nel garantire un esito favorevole. Una volta raggiunta la stabilizzazione, il paziente viene immediatamente portato al reparto ospedaliero dove può ricevere il massimo livello di monitoraggio e trattamento.
• Accesso venoso centrale: è necessario un catetere con almeno due lumi. Un lume viene utilizzato per l'introduzione di farmaci emodinamicamente significativi, il secondo per il monitoraggio del CVP, l'esecuzione di test e la somministrazione di farmaci pianificati.
• correzione BCC. Non vi è alcuna differenza fondamentale nella scelta dei farmaci. Per la correzione del BCC, le soluzioni cristalloidi e i colloidi sono ugualmente efficaci. Non utilizzare soluzioni di glucosio. Il monitoraggio della CVP non è l'unico fattore che riflette lo stato di volemia, tuttavia, la dinamica di questo indicatore sullo sfondo della correzione del BCC è importante. Oltre al volume del sangue circolante, durante la prima ora(e) dopo il ripristino del ritmo, devono essere raggiunti livelli normali di elettroliti plasmatici, concentrandosi sui livelli di potassio e calcio ionizzato. Il monitoraggio dell'efficacia della correzione BCC garantisce la raccolta di analisi biochimiche secondo le indicazioni.
• Con l'infusione di un farmaco inotropo, i vantaggi e gli svantaggi dei farmaci inotropi (dopamina, dobutamina, adrenalina) non vengono discussi in questo caso, poiché l'uso corretto di uno qualsiasi di essi sarà efficace. Va tenuto presente che in assenza di attività cardiaca, il miocardio ha subito ischemia, il suo recupero è stato accompagnato da un effetto meccanico sul cuore e quindi la contrattilità dovrebbe essere ridotta. La gravità e la durata dell'insufficienza miocardica dipendono da molte circostanze, tra le quali sono importanti la durata dell'arresto circolatorio, il tempo di insorgenza e la durata della rianimazione. Lo scopo dei farmaci inotropi è di ripristinare la normale gittata cardiaca, la perfusione coronarica e d'organo. Dovrebbe essere eseguito in un lume separato del catetere venoso centrale e sempre in condizioni di monitoraggio della pressione sanguigna almeno non invasivo. Il monitoraggio diretto della gittata cardiaca (non disponibile nella maggior parte dei casi) può essere sostituito con successo da una valutazione della dinamica dei livelli di lattato plasmatico e da una misurazione costante della saturazione dell'emoglobina nel sangue venoso (vena cava superiore). I vasopressori sono prescritti dopo la rianimazione in condizioni di BCC corretto in presenza di ipotensione arteriosa, che non viene eliminata dalla nomina di un farmaco inotropo.
• Ventilazione artificiale dei polmoni. Anche il completo benessere dell'apparato circolatorio, parametri di ventilazione meccanica vicini a quelli fisiologici, nonché il ripristino della respirazione spontanea subito dopo il ripristino del ritmo cardiaco non devono essere considerati motivo di estubazione. Dopo la rianimazione, il paziente deve essere in ventilazione per almeno 12-24 ore Inoltre, l'approccio corretto alla gestione della ventilazione, dell'ossigenazione e dello stato acido-base richiede il prelievo di sangue arterioso per l'analisi.
• Prevenzione delle convulsioni e sedazione. A causa dell'elevata sensibilità del cervello all'ipossiemia, l'edema cerebrale è una conseguenza prevista della morte clinica. Si consiglia di utilizzare le benzodiazepine in dosaggi standard come profilassi per le convulsioni.
• correzione della termoregolazione. Entro 48 ore dall'arresto circolatorio si osserva spesso un periodo di ipertermia. Questo di solito è indicativo di uno scarso esito neurologico. L'ipertermia deve essere trattata in modo aggressivo con antipiretici e raffreddamento generale nelle prime 72 ore dopo l'arresto cardiaco. Si ritiene che una moderata ipotermia terapeutica possa avere un effetto benefico nel periodo post-rianimazione. Per un paziente la cui circolazione è stata ripristinata dopo l'arresto cardiaco, ma è ancora incosciente, può essere utile raffreddare a una temperatura di 32-34°C per 12-24 ore. Dopo questo periodo di moderata ipotermia, il bambino deve essere riscaldato lentamente (0,25-0,5°C all'ora) alla temperatura normale.
• Controllo della glicemia. Esiste una chiara relazione tra alti livelli glicemici e scarso esito neurologico. Un'attenta correzione della glicemia (4,4-6,1 mmol / l) con insulina può ridurre la mortalità ospedaliera dopo l'arresto circolatorio.
• La presenza dei genitori (desiderabile, ma non richiesta). Gli studi hanno dimostrato che è meglio per i membri della famiglia essere vicini a un bambino che ha avuto un arresto cardiaco, poiché ciò offre loro l'opportunità di valutare da soli la rianimazione e il loro esito. I genitori in questo caso sperimentano una depressione meno profonda entro i prossimi mesi dalla morte del bambino. Ci dovrebbe essere un operatore sanitario nelle vicinanze che può spiegare l'essenza e lo scopo delle attività. I parenti non devono interferire nel processo di rianimazione e interferire con i membri del team di rianimazione. Non i genitori, ma il medico senior dell'équipe con il resto dei membri dovrebbe valutare la fattibilità di un'ulteriore rianimazione.

L'esecuzione della rianimazione cardiopolmonare richiede una riflessione nel protocollo RCP, che, oltre ai dati del passaporto, deve contenere informazioni sull'ora e la probabile causa dell'arresto circolatorio, l'ora dell'intubazione tracheale, l'ora di somministrazione e i dosaggi dei farmaci, l'ora e energia di defibrillazione, il tempo per ripristinare il ritmo cardiaco e firmare tutti i partecipanti alla rianimazione.

Controindicazioni alla rianimazione

Le controindicazioni per la rianimazione sono considerate in conformità con la legislazione statale:

1. Istruzioni per determinare i criteri e la procedura per determinare il momento della morte di una persona, la cessazione della rianimazione.
2. Istruzioni per dichiarare la morte di una persona sulla base della morte cerebrale. L'esecuzione scrupolosa di ogni punto di questa istruzione nello stabilire la diagnosi di morte cerebrale garantisce praticamente la protezione dell'anestesista-rianimatore dagli errori.
3. Fondamenti della legislazione della Federazione Russa sulla protezione della salute dei cittadini (datata 22 luglio 1993 n. 5487-1).

Le misure di rianimazione non vengono eseguite nei seguenti casi:

• mancanza di circolazione sanguigna in condizioni di normotermia per più di 10 minuti, nonché in presenza di segni esterni di morte biologica (macchie ipostatiche, rigor mortis);
• trauma incompatibile con la vita;
• malformazioni congenite incompatibili con la vita;
• stadi terminali di malattie incurabili a lungo termine e malati di AIDS;
• malattie del sistema nervoso centrale con un profondo ritardo mentale.

Si ricorda che a causa della difficoltà nel distinguere tra condizioni reversibili e irreversibili, in tutti i casi di morte improvvisa (improvvisa) dovrebbe essere avviata l'assistenza rianimatoria e, durante la rianimazione, dovrebbero essere chiarite le caratteristiche prognostiche significative dell'anamnesi. La decisione di "non rianimare", il rifiuto delle misure di rianimazione a causa della loro potenziale inefficienza nei pazienti con stadi terminali di malattie croniche, è opportuno redigere preventivamente sotto forma di decisione del consiglio.

La rianimazione deve continuare fino a quando non viene ripristinata la circolazione spontanea o compaiono segni di morte. La morte cardiaca diventa evidente quando si sviluppa un'asistolia elettrica persistente (almeno 30 minuti) (linea retta sull'ECG). L'asistolia meccanica senza elettricità (non c'è impulso e la curva dei potenziali elettrici del cuore è registrata sull'ECG) non è un segno di irreversibilità. Finché l'attività dell'ECG persiste, non bisogna perdere la speranza di ripristinare la circolazione spontanea.

La morte cerebrale è un'interruzione completa e irreversibile della funzione cerebrale pur mantenendo la circolazione sanguigna nel resto del corpo. Prerequisiti per una diagnosi di morte cerebrale:

• mancanza di coscienza (coma trascendentale);
• mancanza di respirazione spontanea (accertata dopo un test con ossigenazione apnoetica per 3-10 minuti e controllo della tensione parziale di CO 2 nel sangue arterioso);
• non responsivo alla pupilla leggera, immobile, media o massimamente dilatata (senza l'azione dei midriatici);
• assenza di riflessi oculo-cefalici, corneali, faringei, laringotracheali, oculo-vestibolari, vomito, tosse;
• mancanza di risposta agli stimoli dolorosi nell'area del nervo trigemino, ad es. c'è un'inibizione di tutte le reazioni agli stimoli esterni.

È possibile documentare la morte cerebrale in un paziente che soddisfa i criteri sopra indicati in assenza di ipotermia, ipotensione arteriosa, in caso di rifiuto all'uso di miorilassanti, ipnotici, oppioidi per almeno 24 ore prima dell'esecuzione dei test.

Esami aggiuntivi: una linea isoelettrica sull'EEG per 30 minuti in combinazione con i sintomi di cui sopra è sufficiente per diagnosticare la morte cerebrale senza ulteriori osservazioni. Senza encefalografia, questi sintomi dovrebbero essere annotati:

• con danno cerebrale primario - entro 12 ore;
• con danno cerebrale secondario entro 3 giorni.

Solo dopo questi intervalli si può fare una diagnosi di "morte cerebrale". Nei neonati e nei bambini piccoli, tutti i casi di danno cerebrale primario devono essere osservati entro 24 ore I criteri per la morte cerebrale variano leggermente da stato a stato, a seconda della legislazione relativa al trapianto di organi.

Va notato che non è possibile determinare il grado di danno cerebrale durante la rianimazione. Pertanto, solo un arresto cardiaco irreversibile è un prerequisito per la decisione di interrompere la rianimazione. Solo il medico è responsabile di questa decisione! Non ci sono raccomandazioni o regole chiare che regolano l'interruzione della rianimazione. Un esito positivo dipende in gran parte dalle condizioni iniziali del paziente. Più dura la rianimazione, minori sono le possibilità di successo, ma questa disposizione non è assoluta!

Se la circolazione sanguigna non viene ripristinata entro 30-40 minuti dalla rianimazione attiva, la rianimazione può essere interrotta e può essere accertata la morte biologica del cervello.

Ci sono una serie di eccezioni quando la rianimazione deve essere continuata per più di 30 minuti:

• rianimazione dei bambini;
• ipotermia (è impossibile accertare la morte fino a quando non è completamente riscaldata a temperatura ambiente);
• annegamento (soprattutto in acqua fredda);
• fibrillazione ventricolare ricorrente.

Errori comuni nella RCP. Durante la rianimazione il prezzo di eventuali errori tattici e tecnici è alto, quindi è consigliabile soffermarsi su quelli tipici.

Errori tattici:

1. ritardo nell'inizio della rianimazione cardiopolmonare, perdita di tempo per le procedure diagnostiche, organizzative e terapeutiche secondarie, interruzione prematura della rianimazione;
2. mancanza di una chiara contabilità delle misure terapeutiche in corso, controllo sull'esecuzione degli appuntamenti, controllo del tempo;
3. l'assenza di un leader, la partecipazione di più specialisti che impartiscono ordini diversi, la presenza di persone non autorizzate;
4. mancanza di un monitoraggio costante dell'efficacia della rianimazione cardiopolmonare;
5. indebolimento del controllo sul paziente dopo il ripristino della circolazione sanguigna e della respirazione, insufficiente attenzione alla prevenzione secondaria della fibrillazione ventricolare;
6. rivalutazione delle violazioni della CBS, somministrazione incontrollata di bicarbonato dopo una breve morte clinica o con ventilazione meccanica insufficientemente efficace.

Errori di compressione:

1. il paziente giace su una base morbida, superficie elastica;
2. posizionamento errato delle mani dell'anestesista-rianimatore sul petto della vittima;
3. l'anestesista-rianimatore toglie le mani dal petto e le piega all'altezza delle articolazioni del gomito;
4. le interruzioni di compressione sono consentite per non più di 10 s (per defibrillazione, valutazione dell'efficienza);
5. la frequenza di compressione è interrotta.

Errori IVL:

1. non viene fornita la pervietà delle vie aeree libere;
2. la tenuta durante la respirazione non è assicurata;
3. sottostima (qualità insoddisfacente) o sovrastima (inizio della RCP con intubazione) IVL;
4. mancanza di controllo sulle escursioni toraciche;
5. mancanza di controllo sull'ingresso di aria nello stomaco;
6. tentativi di stimolazione farmacologica della respirazione.

Errori di defibrillazione:

1. le guarnizioni sotto gli elettrodi sono scarsamente inumidite;
2. elettrodi non sufficientemente premuti sulla parete toracica;
3. energia di carica insufficiente;
4. ripetizione della scarica subito dopo la somministrazione di farmaci, con cessazione della compressione cardiaca per 1-2 minuti;
5. uso di un defibrillatore tecnicamente difettoso;
6. mancato rispetto delle norme di sicurezza.

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rianimazione- si tratta di un complesso di misure terapeutiche volte a rivitalizzare, ad es. ripristino delle funzioni vitali nei pazienti che si trovano in uno stato di morte clinica.

Situazione critica(stato terminale) è un grado estremo

qualsiasi, inclusa la patologia iatrogena, che richieda la sostituzione artificiale o il mantenimento delle funzioni vitali. In altre parole, lo stato terminale è il periodo finale di estinzione dell'attività vitale dell'organismo.

morte clinica- lo stato del corpo dopo la cessazione della respirazione spontanea e della circolazione sanguigna, durante la quale le cellule della corteccia cerebrale sono ancora in grado di ripristinare completamente la loro funzione. La durata della morte clinica negli adulti è di 3-5 minuti, nei neonati e nei bambini piccoli - 5 "-7 minuti (in condizioni di normotermia).

Dopo la morte clinica arriva morte biologica, in cui si verificano cambiamenti irreversibili in organi e tessuti, principalmente nel sistema nervoso centrale.

morte sociale- questa è una condizione in cui non c'è funzione della corteccia cerebrale e una persona non può funzionare come parte della società (società).

Va notato che le fasi finali di uno stato critico sono preagonia e agonia.

La preagonia è caratterizzata da letargia, un calo della pressione sanguigna sistolica a 50-60 mm Hg, un aumento e una diminuzione del riempimento del polso, mancanza di respiro, un cambiamento nel colore della pelle (pallore, cianosi, motivo marmorizzato) . La durata della preagonia va da diversi minuti e ore a un giorno. Durante l'intero periodo si osservano acuti disturbi progressivi dell'emodinamica e della respirazione spontanea, disturbi del microcircolo, ipossia e acidosi si sviluppano in tutti gli organi e tessuti, si accumulano prodotti del metabolismo perverso, una "tempesta" biochimica sta crescendo rapidamente (emissione di una quantità enorme di varie sostanze biologicamente attive).Di conseguenza, tutto ciò porta allo sviluppo dell'agonia.

Agonia- uno stato in cui la coscienza e i riflessi oculari sono assenti. I suoni del cuore sono attutiti. La pressione arteriosa non è determinata. Il polso sui vasi periferici non è palpabile, sulle arterie carotidi - riempimento debole. La respirazione è rara, convulsa o profonda, frequente. La durata dello stato agonale va da alcuni minuti a diverse ore. Con l'agonia, il complesso delle ultime reazioni compensatorie del corpo può accendersi. Spesso c'è una "spruzzata" di attività quasi estinta dei sistemi cardiovascolare e respiratorio. A volte la coscienza viene ripristinata per un breve periodo. Tuttavia, gli organi esausti perdono molto rapidamente la loro capacità di funzionare e si verifica un arresto respiratorio e circolatorio, ad es. si verifica la morte clinica.

Se negli adulti la causa principale dello sviluppo di una tale condizione è più spesso l'insufficienza cardiaca (nella stragrande maggioranza dei casi - fibrillazione ventricolare), allora nei bambini nel 60-80% della morte clinica si verifica a causa di disturbi respiratori. Inoltre, in questo contesto, il cuore si ferma a causa della progressiva ipossia e acidosi.

rianimazione

La diagnosi di morte clinica viene effettuata sulla base di alcuni segni:

L'assenza di polso sulle arterie carotidi durante la palpazione è il modo più semplice e veloce per diagnosticare l'arresto circolatorio. Allo stesso scopo può essere utilizzata un'altra tecnica: l'auscultazione del cuore (con un fonendoscopio o direttamente con l'orecchio) nell'area della proiezione del suo apice. L'assenza di toni cardiaci indicherà un arresto cardiaco.

L'arresto respiratorio può essere determinato dall'assenza di vibrazioni di un filo o di un capello portati nell'area della bocca o del naso. È difficile da determinare dall'osservazione dei movimenti del torace arresto respiratorio, soprattutto nei bambini piccoli.

La dilatazione della pupilla e la mancanza di reazione alla luce sono segni di ipossia cerebrale e compaiono 40-60 secondi dopo l'arresto circolatorio.

Quando si accerta (il più rapidamente possibile) la morte clinica in un paziente, anche prima dell'inizio della rianimazione, è necessario eseguire due azioni obbligatorie:

1. Prendere nota del momento dell'arresto cardiaco (o dell'inizio della rianimazione).

2. Chiedi aiuto. È risaputo che una sola persona, per quanto formata, non sarà in grado di svolgere adeguatamente, anche in minima parte, misure di rianimazione efficaci.

Considerato il periodo estremamente breve durante il quale si può sperare nel successo nel trattamento dei bambini che si trovano in uno stato di morte clinica, tutte le misure di rianimazione dovrebbero iniziare il più rapidamente possibile ed essere eseguite in modo chiaro e competente. Per fare ciò, il rianimatore deve conoscere un rigoroso algoritmo di azioni in questa situazione. La base di un tale algoritmo era l '"ABC della rianimazione" di Peter Safar, in cui le fasi del processo di rinascita sono descritte in un ordine rigoroso e "legate" alle lettere dell'alfabeto inglese.

La prima fase della rianimazione è chiamata rianimazione cardiopolmonare primaria e si compone di tre punti:

MA. La pervietà libera delle vie aeree viene fornita a seconda delle circostanze in vari modi. Nei casi in cui si possa sospettare che non ci sia una grande quantità di contenuto nelle vie aeree, si adottano le seguenti misure: il bambino viene sdraiato su un fianco (o semplicemente girando la testa su un fianco), si apre la bocca e si la cavità orale e la faringe vengono pulite con un tupfer o un dito avvolto in un panno.

Se c'è una grande quantità di contenuto liquido nel tratto respiratorio (ad esempio, durante l'annegamento), un bambino piccolo viene sollevato per le gambe lungo il busto, leggermente inclinato all'indietro, picchiettato sulla schiena lungo la colonna vertebrale, quindi il sistema igienico-sanitario digitale già descritto sopra viene eseguito. Nella stessa situazione, i bambini più grandi possono essere posizionati con lo stomaco sulla coscia del rianimatore in modo che la testa penda liberamente (Fig. 23.1.).

Quando si rimuove un corpo duro, è meglio eseguire la manovra di Heimlich: afferrare saldamente il busto del paziente con entrambe le mani (o le dita, se si tratta di un bambino piccolo) sotto l'arco costale ed eseguire una forte compressione della parte inferiore del torace, combinata con una spinta del diaframma in direzione cranica attraverso la regione epigastrica. La ricezione è progettata per un aumento istantaneo della pressione intrapolmonare, che può essere espulsa dal corpo estraneo dal tratto respiratorio. Una forte pressione sulla regione epigastrica porta ad un aumento della pressione nell'albero tracheobronchiale almeno il doppio rispetto al picchiettare sulla schiena.

Se non vi è alcun effetto ed è impossibile eseguire la laringoscopia diretta, è possibile eseguire la microconiostomia - perforazione della membrana cricoide-tiroide con un ago spesso (Fig. 23.2.). La membrana cricoide-tiroide si trova tra il bordo inferiore della tiroide e il bordo superiore della cartilagine cricoidea della laringe. Tra esso e la pelle c'è uno strato insignificante di fibre muscolari, non ci sono grandi vasi e nervi. Trovare la membrana è relativamente facile. Se ci orientiamo dalla tacca superiore della cartilagine tiroidea, quindi scendendo lungo la linea mediana, troviamo una piccola depressione tra l'arco anteriore della cartilagine cricoidea e il bordo inferiore della cartilagine tiroidea: questa è la membrana cricoide-tiroide. Le corde vocali si trovano leggermente craniali rispetto alla membrana, quindi non vengono danneggiate durante la manipolazione. Ci vogliono alcuni secondi per eseguire una microconiostomia. La tecnica della sua attuazione è la seguente: la testa viene gettata all'indietro il più possibile (si consiglia di mettere un rullo sotto le spalle); la laringe è fissata con il pollice e il medio sulle superfici laterali della cartilagine tiroidea; il dito indice è determinato dalla membrana. L'ago, precedentemente piegato ad angolo ottuso, viene inserito nella membrana rigorosamente lungo la linea mediana fino a quando non si avverte un "tuffo", che indica che l'estremità dell'ago si trova nella cavità laringea.

Si noti che anche in condizioni pre-ospedaliere, se il paziente presenta un'ostruzione completa della laringe, è possibile eseguire un'apertura di emergenza della membrana cricoide-tiroide, che prende il nome di coniotomia (Fig. 23.3.). Questa operazione richiede lo stesso posizionamento del paziente della microconiostomia. Allo stesso modo si fissa la laringe e si determina la membrana. Quindi, viene praticata un'incisione cutanea trasversale lunga circa 1,5 cm direttamente sopra la membrana.Un dito indice viene inserito nell'incisione cutanea in modo che la punta della falange ungueale poggi contro la membrana. Ma toccando l'unghia con la pialla del coltello, la membrana viene perforata e un tubo cavo viene inserito attraverso il foro. La manipolazione richiede da 15 a 30 secondi (che si confronta favorevolmente con la tracheostomia, che richiede diversi minuti per essere completata). Va notato che sono attualmente in produzione speciali kit per coniotomia, che consistono in un pungiglione per tagliare la pelle, un trequarti per inserire una speciale cannula nella laringe e la cannula stessa, messa sul trequarti.

In condizioni ospedaliere, l'aspirazione meccanica viene utilizzata per rimuovere il contenuto delle vie respiratorie. Dopo aver pulito il cavo orale e la faringe dal contenuto nella fase pre-medica, è necessario dare al bambino una posizione che assicuri la massima pervietà delle vie aeree. Per fare questo, la testa viene estesa, la mascella inferiore viene portata in avanti e la bocca viene aperta.

L'estensione della testa consente di mantenere la pervietà delle vie aeree nell'80% dei pazienti incoscienti, poiché a seguito di questa manipolazione si verifica una tensione tissutale tra la laringe e la mascella inferiore. In questo caso, la radice della lingua si allontana dalla parete posteriore della faringe. Per garantire l'inclinazione della testa è sufficiente posizionare un rullo sotto il cingolo scapolare superiore.

Quando si rimuove la mascella inferiore, è necessario che la fila di denti inferiore sia davanti a quella superiore. La bocca si apre con un piccolo movimento dei pollici in direzione opposta. La posizione della testa e della mascella deve essere mantenuta durante tutta la rianimazione fino all'introduzione di un'intubazione delle vie aeree o tracheali.

In ambito preospedaliero, i condotti dell'aria possono essere utilizzati per sostenere la radice della lingua. L'introduzione del condotto dell'aria nella stragrande maggioranza dei casi (con normale anatomia della faringe) elimina la necessità di mantenere costantemente la mascella inferiore in posizione ritirata, il che elude notevolmente la rianimazione. L'introduzione del condotto dell'aria, che è un tubo arcuato di sezione ovale con un boccaglio, si effettua come segue: in primo luogo, il condotto dell'aria viene inserito nella bocca del paziente con una curva verso il basso, avanzata alla radice della lingua, e solo allora impostarlo nella posizione desiderata ruotandolo di 180 gradi.

Per lo stesso scopo viene utilizzato un tubo a forma di S (tubo Safar), che ricorda due condotti dell'aria collegati tra loro. L'estremità distale del tubo viene utilizzata per instillare aria durante la ventilazione meccanica.

Quando si esegue la rianimazione cardiopolmonare da parte di un operatore sanitario, l'intubazione tracheale dovrebbe essere un metodo delicato per stabilire una via aerea libera. L'intubazione tracheale può essere orotracheale (attraverso la bocca) o nasotracheale (attraverso il naso). La scelta di uno di questi due metodi è determinata dalla durata della permanenza del tubo endotracheale nella trachea, nonché dalla presenza di danni o malattie delle parti corrispondenti del cranio facciale, della bocca e del naso.

La tecnica di intubazione orotracheale è la seguente: il tubo endotracheale viene inserito sempre (salvo rare eccezioni) sotto controllo diretto della laringoscopia. Il paziente viene posto in posizione orizzontale sulla schiena, con la testa il più indietro possibile e il mento sollevato. Per escludere la possibilità di rigurgito del contenuto gastrico al momento dell'intubazione tracheale, si consiglia di utilizzare la tecnica Sellick: l'assistente preme la laringe contro la colonna vertebrale e l'estremità faringea dell'esofago viene schiacciata tra di loro.

La lama del laringoscopio viene inserita nella bocca, spostando la lingua verso l'alto per vedere il primo punto di riferimento: l'ugola del palato molle. Spostando la lama del laringoscopio più in profondità, cercano il secondo punto di riferimento: l'epiglottide. Sollevandolo verso l'alto, viene esposta la glottide, nella quale viene inserito un tubo endotracheale con un movimento dall'angolo destro della bocca - in modo da non chiudere il campo visivo. La verifica dell'intubazione eseguita correttamente viene eseguita mediante auscultazione comparativa dei suoni respiratori su entrambi i polmoni.

Durante l'intubazione nasotracheale, il tubo viene inserito attraverso la narice (più spesso quella destra - è più largo nella maggior parte delle persone) a livello del rinofaringe e diretto nella glottide usando una pinza da intubazione Megill sotto il controllo del laringoscopio (Fig. 23.7.).

In determinate situazioni, l'intubazione tracheale può essere eseguita alla cieca su un dito o su una lenza precedentemente passata attraverso la membrana cricoide-tiroide e la glottide.

L'intubazione tracheale elimina completamente la possibilità di ostruzione delle vie aeree superiori, ad eccezione di due complicazioni facilmente rilevabili ed eliminate: attorcigliamento del tubo e sua ostruzione con un segreto delle vie respiratorie.

L'intubazione tracheale non solo fornisce la pervietà delle vie aeree libere, ma consente anche di somministrare alcuni farmaci necessari per la rianimazione per via endotracheale.

B. Ventilazione artificiale dei polmoni.

I più semplici sono i metodi di ventilazione espiratoria ("bocca a bocca", "bocca a naso"), utilizzati principalmente nella fase preospedaliera. Questi metodi non richiedono alcuna attrezzatura, che è il loro più grande vantaggio.

Il metodo più comunemente usato di respirazione artificiale è “bocca a bocca” (Fig. 23.8.). Questo fatto è spiegato dal fatto che, in primo luogo, la cavità orale è molto più facile da liberare dal contenuto rispetto ai passaggi nasali e, in secondo luogo, c'è meno resistenza all'aria soffiata. La tecnica di ventilazione bocca a bocca è molto semplice: il rianimatore chiude i passaggi nasali del paziente con due dita o con la propria guancia, inspira e, premendo con forza le labbra sulla bocca del rianimatore, espira nei suoi polmoni. Dopodiché, il rianimatore si tira leggermente indietro per consentire all'aria di lasciare i polmoni del paziente. La frequenza dei cicli respiratori artificiali dipende dall'età del paziente. Idealmente, dovrebbe avvicinarsi alla norma dell'età fisiologica. Quindi, ad esempio, nei neonati, la ventilazione meccanica dovrebbe essere eseguita con una frequenza di circa 40 al minuto e nei bambini di 5-7 anni - 24-25 al minuto. Il volume dell'aria soffiata dipende anche dall'età e dallo sviluppo fisico del bambino. Il criterio per determinare il volume corretto è una gamma sufficiente di movimento del torace. Se il torace non si alza, è necessario migliorare la pervietà delle vie aeree.

La respirazione artificiale bocca a naso viene utilizzata in situazioni in cui ci sono lesioni nella zona della bocca che non consentono di creare le condizioni per la massima tenuta. La tecnica di questa tecnica differisce dalla precedente solo per il fatto che l'aria viene soffiata nel naso, mentre la bocca è ben chiusa.

Di recente, per facilitare l'implementazione di tutti e tre i suddetti metodi di ventilazione polmonare artificiale, Ambu International ha prodotto un semplice dispositivo chiamato "chiave della vita". Si tratta di un foglio di polietilene racchiuso in un portachiavi, al centro del quale è presente una valvola unidirezionale piatta attraverso la quale viene soffiata l'aria. I bordi laterali del lenzuolo sono agganciati ai padiglioni auricolari del paziente con l'ausilio di sottili elastici. È molto difficile applicare questa "chiave della vita" in modo errato: tutto è disegnato su di essa: labbra, denti, orecchie. Questo dispositivo è monouso e previene la necessità di toccare direttamente il paziente, che a volte non è sicuro.

Nel caso in cui sia stata utilizzata una via aerea o un tubo a S per garantire una via aerea libera. Quindi è possibile effettuare la respirazione artificiale, utilizzandoli come conduttori dell'aria soffiata.

Nella fase di assistenza medica durante la ventilazione meccanica, vengono utilizzati un pallone respiratorio o respiratori automatici.

Le moderne modifiche del sacco respiratorio hanno tre componenti obbligatori:

Un sacchetto di plastica o gomma che si espande (ripristina il suo volume) dopo la compressione per le proprie proprietà elastiche o per la presenza di un telaio elastico;

una valvola di ingresso che assicura il flusso d'aria dall'atmosfera nella sacca (se espansa) e al paziente (se compressa);

una valvola di non ritorno con adattatore per maschera o tubo endotracheale che consente l'espirazione passiva nell'atmosfera.

Attualmente, la maggior parte delle sacche autoespandibili prodotte sono dotate di un raccordo per arricchire la miscela respiratoria con ossigeno.

Il principale vantaggio della ventilazione meccanica con l'aiuto di un pallone respiratorio è che una miscela di gas con un contenuto di ossigeno del 21% o più viene fornita ai polmoni del paziente. Inoltre, la respirazione artificiale, eseguita anche con un respiratore manuale così semplice, consente di risparmiare notevolmente le forze del medico. La ventilazione dei polmoni con un pallone respiratorio può essere effettuata attraverso una maschera facciale ben premuta sulla bocca e sul naso del paziente, un tubo endotracheale endotracheale o una cannula tracheostomica.

Ottimale è la ventilazione meccanica con respiratori automatici.

DA. Oltre all'implementazione di un'adeguata ventilazione alveolare, il compito principale della rianimazione è mantenere almeno la circolazione sanguigna minima consentita negli organi e nei tessuti, fornita dal massaggio cardiaco (Fig. 23.9.).

Fin dall'inizio dell'uso del massaggio cardiaco chiuso, si credeva che quando lo si utilizzava dominasse il principio della pompa cardiaca, ad es. compressione del cuore tra lo sterno e la colonna vertebrale. Questa è la base di alcune regole per l'esecuzione del massaggio cardiaco chiuso, che sono ancora in vigore.

1. Durante la rianimazione, il paziente deve sdraiarsi su una superficie dura (tavolo, panca, divano, pavimento). Inoltre, per garantire un maggiore afflusso di sangue al cuore durante la diastole artificiale, nonché per impedire al sangue di entrare nelle vene giugulari durante la compressione toracica (le valvole venose in stato di morte clinica non funzionano), è auspicabile che le gambe del paziente siano sollevato di 60 gradi sopra il livello orizzontale e la testa - di 20 o.
2. Per eseguire un massaggio cardiaco chiuso, è necessario applicare una pressione sullo sterno. Il punto di applicazione della forza durante la compressione nei neonati si trova nel mezzo dello sterno e nei bambini più grandi - tra la sua parte centrale e inferiore. Nei neonati e nei neonati, il massaggio viene eseguito con le punte delle falangi ungueali del primo o del secondo e del terzo dito, nei bambini da 1 a 8 anni - con il palmo di una mano, oltre gli 8 anni - con due palmi.
3. Il vettore di forza applicato durante la compressione toracica deve essere diretto rigorosamente in verticale. La profondità dello spostamento dello sterno e la frequenza delle compressioni nei bambini di età diverse sono presentate nella tabella.

Tab. 23.1. Profondità dello spostamento dello sterno e frequenza delle compressioni in bambini di età diverse
Età del paziente	Spostamento della profondità dello sterno	Frequenza di compressione
Fino a 1 anno	1,5-2,5 cm	Almeno 100 al minuto
1-8 anni	2,5-3,5 cm	80-100 al minuto
Oltre 8 anni	4-5 cm	Circa 80 al minuto

Anche nel recente passato, durante la rianimazione, il rapporto tra respiri artificiali e compressioni toraciche di 1:4 - 1:5 era considerato un classico. Dopo che il concetto di tiralatte è stato proposto e sostanziato negli anni 70-80 del nostro secolo con un massaggio cardiaco chiuso, è sorta spontanea la domanda: è una pausa per il soffiaggio dell'aria dopo ogni 4-5 compressioni dello sterno così fisiologicamente giustificata ? Dopotutto, il flusso d'aria nei polmoni fornisce ulteriore pressione intrapolmonare, che dovrebbe aumentare il flusso di sangue dai polmoni. Naturalmente, se la rianimazione viene eseguita da una persona e il paziente non è un neonato o un neonato, il rianimatore non ha scelta: verrà osservato il rapporto di 1: 4-5. A condizione che due o più persone siano coinvolte in pazienti in stato di morte clinica, devono essere osservate le seguenti regole:

1. Un rianimatore è impegnato nella ventilazione artificiale dei polmoni, il secondo - un massaggio cardiaco. Inoltre, non ci dovrebbero essere pause, né soste nel primo o nel secondo evento! Nell'esperimento, è stato dimostrato che con la compressione simultanea del torace e la ventilazione dei polmoni ad alta pressione, il flusso sanguigno cerebrale diventa del 113-643% in più rispetto al metodo standard.
2. La sistole artificiale dovrebbe durare almeno il 50% della durata dell'intero ciclo cardiaco.

Il concetto consolidato del meccanismo della pompa toracica ha contribuito all'emergere di alcune tecniche originali che consentono di fornire flusso sanguigno artificiale durante la rianimazione.

In fase sperimentale è lo sviluppo di una rianimazione cardiopolmonare "giubbotto", basato sul fatto che il meccanismo toracico del flusso sanguigno artificiale può essere causato dal gonfiaggio periodico di un giubbotto pneumatico a doppia parete indossato sul torace.

Nel 1992, per la prima volta nell'uomo, è stato applicato il metodo della "compressione addominale inserita" - VAC, sebbene i dati degli sviluppi scientifici su cui è facile basarsi siano stati pubblicati già nel 1976. Quando si esegue la VAK, almeno tre persone dovrebbero prendere parte alle misure di rianimazione: la prima esegue la ventilazione artificiale dei polmoni, la seconda comprime il torace, la terza - subito dopo la fine della compressione toracica, stringe l'addome nell'ombelico secondo il stesso metodo del secondo rianimatore. L'efficacia di questo metodo negli studi clinici è stata 2-2,5 volte superiore rispetto al massaggio cardiaco chiuso convenzionale. Ci sono probabilmente due meccanismi per migliorare il flusso sanguigno artificiale in VAC:

1. La compressione dei vasi arteriosi della cavità addominale, compresa l'aorta, crea un effetto di contropulsazione, aumentando il volume del flusso sanguigno cerebrale e miocardico;
2. La compressione delle capacità venose della cavità addominale aumenta il ritorno del sangue al cuore, che contribuisce anche ad aumentare il flusso sanguigno.

Naturalmente, per prevenire danni agli organi parenchimali durante la rianimazione mediante "compressione addominale inserita", è necessaria una formazione preliminare. A proposito, nonostante l'apparente aumento del rischio di rigurgito e aspirazione con VAC, in pratica tutto si è rivelato completamente diverso: la frequenza del rigurgito è diminuita, perché quando l'addome è compresso, anche lo stomaco è compresso e questo impedisce dal gonfiarsi durante la respirazione artificiale.

Il prossimo metodo di compressione attiva: la decompressione è ora ampiamente utilizzato in tutto il mondo.

L'essenza della tecnica è che per la RCP viene utilizzata la cosiddetta pompa cardio (cardiopamp), una speciale penna rotonda con una scala di calibrazione (per dosare gli sforzi di compressione e decompressione), che ha una ventosa a vuoto. Il dispositivo viene applicato sulla superficie anteriore del torace, si attacca ad esso e quindi diventa possibile eseguire non solo la compressione attiva, ma anche lo stiramento attivo del torace, ad es. fornire attivamente non solo la sistole artificiale, ma anche la diastole artificiale.

L'efficacia di questa tecnica è confermata dai risultati di numerosi studi. La pressione di perfusione coronarica (la differenza tra la pressione aortica e quella atriale destra) è tre volte superiore rispetto alla rianimazione standard ed è uno dei più importanti predittori del successo della RCP.

È necessario notare il fatto che recentemente la possibilità di ventilazione artificiale dei polmoni (contemporaneamente alla fornitura di circolazione sanguigna) utilizzando la tecnica della compressione-decompressione attiva modificando il volume del torace e, di conseguenza, delle vie aeree, ha stato attivamente studiato.

All'inizio degli anni '90, sono apparse informazioni su un massaggio cardiaco chiuso riuscito in pazienti in posizione prona, quando il torace era compresso dalla schiena e il pugno di uno dei rianimatori era posizionato sotto lo sterno. La CPR della corazza, basata sul principio della ventilazione meccanica ad alta frequenza dei polmoni con l'aiuto di un respiratore a corazza, occupa anche un certo posto nella ricerca moderna. Il dispositivo viene applicato al torace e, sotto l'influenza di un potente compressore, si creano perdite di carico alternate: inspirazione ed espirazione artificiali.

L'esecuzione di un massaggio cardiaco aperto (o diretto) è consentito solo in ambiente ospedaliero. La tecnica della sua attuazione è la seguente: il torace viene aperto nel quarto spazio intercostale a sinistra con un'incisione, dal bordo dello sterno alla linea medioascellare. In questo caso, la pelle, il tessuto sottocutaneo e la fascia dei muscoli pettorali vengono tagliati con un bisturi. Successivamente, i muscoli e la pleura vengono perforati con una pinza o un morsetto. Con un divaricatore, la cavità toracica viene ampiamente aperta e inizia immediatamente a massaggiare il cuore. Nei neonati e nei neonati, è più conveniente premere il cuore con due dita contro la parte posteriore dello sterno. Nei bambini più grandi, il cuore viene schiacciato con la mano destra in modo che il primo dito si trovi sopra il ventricolo destro e le dita rimanenti sopra il ventricolo sinistro. Le dita devono essere appoggiate piatte sul miocardio in modo da non perforarlo. L'apertura del pericardio è necessaria solo quando è presente del liquido o per la diagnosi visiva della fibrillazione miocardica. La frequenza delle compressioni è la stessa di un massaggio chiuso. Se si verifica un arresto cardiaco improvviso durante un intervento chirurgico addominale, il massaggio può essere eseguito attraverso il diaframma.

È stato sperimentalmente e clinicamente dimostrato che il massaggio cardiaco diretto fornisce una maggiore pressione arteriosa e una minore pressione venosa, con conseguente migliore perfusione cardiaca e cerebrale durante la rianimazione, nonché una maggiore sopravvivenza del paziente. Tuttavia, questa manipolazione è molto traumatica e può portare a molte complicazioni.

Le indicazioni per il massaggio a cuore aperto sono:

1. Arresto cardiaco durante le operazioni al torace o all'addome;
2. La presenza di tamponamento pericardico del cuore;
3. Tensione pneumotoracica;
4. Embolia polmonare massiccia
5. Fratture multiple delle costole, dello sterno e della colonna vertebrale;
6. Deformazione dello sterno e/o della colonna vertebrale toracica;
7. Nessun segno di efficacia del massaggio cardiaco chiuso per 2,5-3 minuti.

Va notato che in molte linee guida straniere questo metodo per fornire flusso sanguigno durante la rianimazione nei bambini non è supportato e l'American Health Association ritiene che l'unica indicazione nei pazienti pediatrici sia la presenza di una ferita penetrante del torace e anche allora, a condizione che le condizioni del paziente peggiorassero bruscamente in ospedale.

Quindi, garantire la libera pervietà delle vie aeree, la ventilazione artificiale dei polmoni e il mantenimento del flusso sanguigno artificiale costituiscono lo stadio della rianimazione cardiovascolare primaria (o rianimazione nel volume ABC). I criteri per l'efficacia delle misure adottate durante il risveglio del paziente sono:

1. La presenza di un'onda del polso sulle arterie carotidi in tempo con la compressione dello sterno;
2. Adeguata escursione del torace e miglioramento del colore della pelle;
3. Costrizione delle pupille e comparsa di una reazione alla luce.

Viene chiamata la seconda sezione dell'alfabeto Safar “ Ripristino della circolazione sanguigna indipendente” e si compone anche di tre punti:

D - Droga (medicinali).

E - ECG (ECG).

F - Fibrillazione (defibrillazione)

D- La prima cosa che il medico che effettua la rianimazione dovrebbe tenere in considerazione è che la terapia farmacologica non sostituisce la ventilazione meccanica e il massaggio cardiaco; deve essere eseguita sul loro sfondo.

Vie di somministrazione dei farmaci nel corpo di un paziente che si trova in uno stato di morte clinica richiedono una discussione seria.

Finché non c'è accesso al letto vascolare, i farmaci come adrenalina, atropina, lidocaina possono essere somministrati per via endotracheale. È meglio eseguire tale manipolazione attraverso un catetere sottile inserito nel tubo endotracheale. La sostanza medicinale può anche essere introdotta nella trachea attraverso una conio o tracheostomia. L'assorbimento dei farmaci dai polmoni in presenza di un flusso sanguigno sufficiente avviene quasi con la stessa rapidità con cui vengono somministrati per via endovenosa.

Quando si implementa questa tecnica, è necessario osservare le seguenti regole:

per un migliore assorbimento, il farmaco deve essere diluito in un volume sufficiente di acqua o in una soluzione di NaCl allo 0,9%;

la dose della sostanza medicinale deve essere aumentata di 2-3 volte (tuttavia, alcuni ricercatori ritengono che la dose del farmaco iniettato nella trachea dovrebbe essere un ordine di grandezza superiore);

dopo l'introduzione del farmaco, è necessario effettuare 5 respiri artificiali per una migliore distribuzione attraverso i polmoni;

soda, calcio e glucosio causano danni gravi, a volte irreversibili, al tessuto polmonare.

A proposito, tutti gli specialisti coinvolti nello studio di questo problema hanno notato il fatto che con la somministrazione endotracheale, qualsiasi farmaco agisce più a lungo rispetto alla somministrazione endovenosa.

Le indicazioni per la somministrazione intracardiaca di farmaci mediante un ago lungo sono attualmente significativamente limitate. Il frequente rifiuto di questo metodo è dovuto a ragioni abbastanza serie. In primo luogo, l'ago utilizzato per perforare il miocardio può danneggiarlo così tanto che durante il successivo massaggio cardiaco si svilupperà un emipericardio con tamponamento cardiaco. In secondo luogo, l'ago può danneggiare il tessuto polmonare (con conseguente pneumotorace) e grandi arterie coronarie. In tutti questi casi, ulteriori misure di rianimazione non avranno successo.

Pertanto, è necessario somministrare farmaci intracardiaci solo quando il bambino non è intubato e l'accesso al letto venoso non è previsto entro 90 secondi. La puntura del ventricolo sinistro viene eseguita con un ago lungo (6-8 cm) con una siringa contenente il farmaco attaccato ad esso. L'iniezione viene effettuata perpendicolarmente alla superficie dello sterno al suo bordo sinistro nel quarto o quinto spazio intercostale lungo il bordo superiore della costa sottostante. Quando si guida l'ago in profondità, è necessario tirare costantemente verso di sé lo stantuffo della siringa. Quando le pareti del cuore vengono perforate, si avverte una leggera resistenza, seguita da una sensazione di “fallimento”. L'aspetto del sangue nella siringa indica che l'ago si trova nella cavità del ventricolo.

Per via endovenosa la via di somministrazione dei farmaci è la più preferita quando si esegue la RCP. Se possibile, è desiderabile utilizzare le convinzioni centrali. Questa regola è particolarmente importante durante la rianimazione nei bambini, poiché la puntura delle vene periferiche in questo gruppo di pazienti può essere piuttosto difficile. Inoltre, nei pazienti in stato di morte clinica, il flusso sanguigno in periferia, se non del tutto assente, è estremamente ridotto. Questo fatto dà motivo di dubitare che il farmaco iniettato raggiunga rapidamente il punto di applicazione della sua azione (il recettore desiderato). Sottolineiamo ancora una volta che, secondo la maggior parte degli esperti, durante la rianimazione, un tentativo di perforare una vena periferica in un bambino non dovrebbe durare più di 90 secondi, dopodiché dovresti passare a una diversa via di somministrazione del farmaco.

intraossea la via di somministrazione dei farmaci durante la rianimazione è uno degli accessi alternativi al letto vascolare o alle condizioni critiche. Questa metodica non è molto utilizzata nel nostro Paese, tuttavia è noto che con determinate apparecchiature e la presenza delle necessarie competenze pratiche nel rianimatore, la metodica intraossea riduce notevolmente i tempi necessari per erogare il farmaco al corpo del paziente. C'è un eccellente deflusso dall'osso attraverso i canali venosi e il farmaco iniettato nell'osso entra rapidamente nella circolazione sistemica. Va notato che le vene situate nel midollo osseo non collassano. Per l'introduzione di farmaci, vengono spesso utilizzati il ​​calcagno e la spina iliaca antero-superiore.

Tutti i farmaci utilizzati durante la rianimazione sono suddivisi (a seconda dell'urgenza della loro somministrazione) in farmaci del 1° e 2° gruppo.

L'adrenalina ha tenuto per molti anni il primato tra tutti i farmaci utilizzati nella rianimazione. Il suo effetto adrenomimetico universale stimola tutte le funzioni del miocardio, aumenta la pressione diastolica nell'aorta (da cui dipende il flusso sanguigno coronarico) ed espande la microvascolatura cerebrale. Secondo studi sperimentali e clinici, nessun agonista adrenergico sintetico ha vantaggi rispetto all'adrenalina. La dose di questo farmaco è di 10-20 mcg/kg (0,01-0,02 mg/kg) Il farmaco viene reintrodotto ogni 3 minuti. Se non ci sono effetti dopo una doppia iniezione, la dose di adrenalina viene aumentata di 10 volte (0,1 mg / kg). In futuro, lo stesso dosaggio viene ripetuto dopo 3-5 minuti.

L'atropina, essendo un m-anticolinergico, è in grado di eliminare l'effetto inibitorio dell'acetilcolina sul seno e sul nodo atrioventricolare. Può anche favorire il rilascio di catecolamine dal midollo surrenale. Il farmaco viene utilizzato sullo sfondo della rianimazione in corso in presenza di singole contrazioni cardiache alla dose di 0,02 mg/kg. Va tenuto presente che dosaggi più bassi possono causare un effetto parasimpaticomimetico paradossale sotto forma di aumento della bradicardia. La reintroduzione dell'atropina è consentita dopo 3-5 minuti. Tuttavia, la sua dose totale non deve superare 1 mg nei bambini di età inferiore a 3 anni e 2 mg nei pazienti più anziani, poiché questo è irto di un effetto negativo sul miocardio ischemico.

Qualsiasi cessazione della circolazione sanguigna e della respirazione è accompagnata da acidosi metabolica e respiratoria. Uno spostamento del pH verso il lato acido interrompe il funzionamento dei sistemi enzimatici, l'eccitabilità e la contrattilità del miocardio. Ecco perché l'uso di un agente antiacido così forte come il bicarbonato di sodio è stato considerato obbligatorio durante la RCP. Tuttavia, i ricercatori hanno identificato una serie di pericoli associati all'uso di questo farmaco:

aumento dell'acidosi intracellulare dovuta alla formazione di CO 2 e, di conseguenza, una diminuzione dell'eccitabilità e della contrattilità del miocardio, lo sviluppo di ipernatriemia e iperosmolarità, seguite da una diminuzione della pressione di perfusione coronarica;

uno spostamento a sinistra della curva di dissociazione dell'ossiemoglobina, che interrompe l'ossigenazione dei tessuti;

inattivazione delle catecolamine;

diminuzione dell'efficacia della defibrillazione.

Attualmente le indicazioni per l'introduzione del bicarbonato di sodio sono:

1. Arresto cardiaco dovuto a grave acidosi metabolica e iperkaliemia;
2. Rianimazione cardiopolmonare prolungata (più di 15-20 minuti);
3. Condizione dopo il ripristino della ventilazione e del flusso sanguigno, accompagnata da acidosi documentata.

La dose del farmaco è di 1 mmol / kg di peso corporeo (1 ml di una soluzione all'8,4% / kg o 2 ml di una soluzione al 4% / kg).

All'inizio degli anni '90, è stato riscontrato che non c'erano prove di un effetto positivo degli integratori di calcio sull'efficacia e sugli esiti della rianimazione cardiopolmonare. Al contrario, un aumento del livello di ioni calcio contribuisce ad aumentare i disturbi neurologici dopo l'ischemia cerebrale, in quanto contribuisce ad aumentare il suo danno da riperfusione. Inoltre, il calcio provoca l'interruzione della produzione di energia e stimola la formazione di eicosanoidi. Pertanto, le indicazioni per l'uso di preparati a base di calcio durante la rianimazione sono:

1. iperkaliemia;
2. ipocalcemia;
3. Arresto cardiaco dovuto a sovradosaggio di calcioantagonisti;

La dose di CaCl 2 - 20 mg/kg, gluconato di calcio - 3 volte di più.

Con la fibrillazione cardiaca, la lidocaina è inclusa nel complesso della terapia farmacologica, che è considerata uno dei mezzi migliori per fermare questa condizione. Può essere somministrato sia prima che dopo la defibrillazione elettrica. La dose di lidocaina nei bambini è di 1 mg / kg (nei neonati - 0,5 mg / kg).In futuro, è possibile utilizzare l'infusione di mantenimento a una velocità di 20-50 mcg / kg / min.

I farmaci del secondo gruppo comprendono la dopamina (1-5 µg/kg/min con diuresi ridotta e 5-20 µg/kg/min con ridotta contrattilità miocardica), ormoni glucocorticoidi, cocarbossilasi, ATP, vitamine C, E e gruppo B, acido glutammico, infusione di glucosio con insulina.

L'infusione di colloidi isotonici o cristalloidi privi di glucosio deve essere utilizzata per garantire la sopravvivenza del paziente.

Secondo alcuni ricercatori, i seguenti farmaci possono avere un buon effetto durante la rianimazione:

- ornido alla dose di 5 mg/kg, dose ripetuta dopo 3-5 minuti 10 mg/kg (con fibrillazione ventricolare persistente o tachicardia);

- isadrin come infusione a una velocità di 0,1 mcg / kg / min (con bradicardia sinusale o blocco atrioventricolare);

- noradrenalina come infusione con una velocità iniziale di 0,1 μg / kg / min (con dissociazione elettromeccanica o debole contrattilità miocardica).

e- l'elettrocardiografia è considerata un metodo classico per il monitoraggio dell'attività cardiaca durante la rianimazione. In varie circostanze, sullo schermo o sul nastro dell'elettrocardiografo è possibile osservare un'isolina (asistolia completa), singoli complessi cardiaci (bradicardia), una sinusoide con un'ampiezza di oscillazione minore o maggiore (fibrillazione a onde piccole e grandi). In alcuni casi, il dispositivo può registrare un'attività elettrica quasi normale del cuore, in assenza di gittata cardiaca. Tale situazione può verificarsi con tamponamento cardiaco, pneumotorace tensivo, embolia polmonare massiva, shock cardiogeno e altre varianti di ipovolemia grave. Questo tipo di arresto cardiaco è chiamato dissociazioni elettromeccaniche(EMD). Va notato che, secondo alcuni esperti, l'EMD si verifica durante la rianimazione cardiopolmonare in più della metà dei pazienti (tuttavia, questi studi statistici sono stati condotti tra pazienti di tutte le età).

F- (defibrillazione). Naturalmente, questa tecnica di rianimazione viene utilizzata solo se si sospetta o è presente una fibrillazione cardiaca (che può essere stabilita con certezza al 100% solo con l'ausilio di un ECG).

Esistono quattro tipi di defibrillazione cardiaca:

Chimico

Meccanico

Medico

Elettrico

La defibrillazione chimica consiste nella somministrazione endovenosa rapida di una soluzione di KCl. La fibrillazione miocardica dopo questa procedura si interrompe e passa in asistolia. Tuttavia, è tutt'altro che sempre possibile ripristinare l'attività cardiaca dopo questo, quindi questo metodo di defibrillazione non è attualmente utilizzato.

La defibrillazione meccanica è ben nota come pugno precordiale o di "rianimazione" ed è un pugno (nei neonati, un clic) sullo sterno. Anche se raramente, ma può essere efficace e, allo stesso tempo, non arrecare al paziente (data la sua condizione) alcun danno tangibile.

La defibrillazione medica consiste nell'introduzione di farmaci antiaritmici - lidocaina, ornida, verapamil in dosaggi appropriati.

La defibrillazione elettrica del cuore (EMF) è il metodo più efficace e la componente più importante della rianimazione cardiopolmonare (Fig. 23.10.).

L'EDS dovrebbe essere effettuato il prima possibile. Sia il tasso di recupero delle contrazioni cardiache che la probabilità di un esito favorevole della RCP dipendono da questo. Il fatto è che durante le fibrillazioni, le risorse energetiche del miocardio si esauriscono rapidamente e più a lungo dura la fibrillazione, meno è probabile che ristabilisca la stabilità elettrica e il normale funzionamento del muscolo cardiaco.

Quando si esegue l'EDS, è necessario osservare rigorosamente alcune regole:

1. Tutti gli scarichi devono essere eseguiti durante l'espirazione in modo che le dimensioni del torace siano minime: ciò riduce la resistenza transtoracica del 15-20%.
2. È necessario che l'intervallo tra le scariche sia minimo. Ogni scarica precedente riduce la resistenza transtoracica dell'8% e durante la scarica successiva, il miocardio riceve più energia corrente.
3. Durante ciascuna delle dimissioni, tutti coloro che sono coinvolti nella rianimazione, ad eccezione della persona che conduce l'EMF, devono allontanarsi dal paziente (per un brevissimo periodo di tempo - meno di un secondo). Prima e dopo la dimissione, le misure per mantenere la ventilazione artificiale, il flusso sanguigno e la terapia farmacologica continuano nella misura in cui sono necessarie per il paziente.
4. Le piastre metalliche degli elettrodi del defibrillatore devono essere lubrificate con gel per elettrodi (crema) oppure devono essere utilizzati elettrodi inumiditi con una soluzione elettrolitica.
5. A seconda del design degli elettrodi, potrebbero esserci due opzioni per la loro posizione sul torace: 1) - il primo elettrodo è installato nell'area del secondo spazio intercostale a destra dello sterno (+), il secondo - nell'area dell'apice del cuore (-). 2) - l'elettrodo "positivo" si trova sotto la regione scapolare inferiore destra e l'elettrodo caricato negativamente si trova lungo il bordo sinistro della metà inferiore dello sterno.
6. Non condurre la defibrillazione elettrica sullo sfondo dell'asistolia. Nient'altro che danni al cuore e ad altri tessuti, non porterà.

A seconda del tipo di defibrillatore, la quantità di scarica viene misurata in volt (V) o joule (J). Pertanto, è necessario conoscere due opzioni per "dosare" gli scarichi.

Quindi nel primo caso si presenta così:

Tab.23.2. Valori di shock (Volt) per la defibrillazione nei bambini
Età	Primo rango		Scarico massimo
1-3 anni	1000 V (1 kV)	+100 V	2000 V (2 kV)
4-8 anni	2000 V (2 kV)	+200 V	4000 V (4 kV)
Oltre 8 anni	3500-4000 V (3,5-4 kV)	+500 V	6000 V (6 kV)

Se la scala delle scariche è graduata in joule, la selezione della "dose" di corrente elettrica necessaria viene eseguita in base ai valori.

Tab.23.3. Valori di shock (Joule) per la defibrillazione nei bambini
Età	Primo rango	L'aumento di ogni cifra successiva rispetto alla precedente	Scarico massimo
Fino a 14 anni	2 J/kg	+ 0,5 J/kg	5 J/kg
Oltre 14 anni	3 J/kg	+ 0,5 J/kg	5 J/kg

Quando si esegue la defibrillazione elettrica a cuore aperto, l'entità della scarica viene ridotta di 7 volte.

Va notato che nella maggior parte delle moderne linee guida straniere sulla rianimazione cardiopolmonare nei bambini, si raccomanda di eseguire EMF in serie di tre scariche (2 J / kg - 4 J / kg - 4 J / kg). Inoltre, se la prima serie non ha successo, sullo sfondo del massaggio cardiaco in corso, della ventilazione meccanica, della terapia farmacologica e della correzione metabolica, è necessario avviare la seconda serie di scariche, sempre con 2 J / kg.

Dopo il successo della rianimazione, i pazienti devono essere trasferiti in un reparto specializzato per ulteriori osservazioni e trattamenti.

Molto importanti per i medici di tutte le specialità sono i problemi associati al rifiuto di condurre la rianimazione cardiopolmonare e alla sua cessazione.

La RCP non può essere iniziata quando, in condizioni normotermiche:

l'arresto cardiaco si è verificato sullo sfondo di un intero complesso di terapia intensiva;

il paziente è allo stadio terminale di una malattia incurabile;

sono trascorsi più di 25 minuti dall'arresto cardiaco;

in caso di rifiuto documentato del paziente alla rianimazione cardiopolmonare (se il paziente è un bambino di età inferiore ai 14 anni, il rifiuto documentato di effettuare la rianimazione deve essere firmato dai genitori).

La RCP viene interrotta se:

nel corso della rianimazione, si è scoperto che non è stato mostrato al paziente;

quando si utilizzavano tutti i metodi disponibili di RCP, non ci sono stati segni di efficacia entro 30 minuti;

ci sono più arresti cardiaci che non sono suscettibili di effetti medici.

Viene descritto l'algoritmo delle azioni durante l'arresto cardiaco e respiratorio.

La rianimazione cardiopolmonare (abbreviata in CPR) è un complesso di misure urgenti per l'arresto cardiaco e respiratorio, con l'aiuto del quale cercano di supportare artificialmente l'attività vitale del cervello fino al ripristino della circolazione e della respirazione spontanea. La composizione di queste attività dipende direttamente dalle competenze della persona che fornisce assistenza, dalle condizioni per la loro attuazione e dalla disponibilità di determinate attrezzature.

Idealmente, la rianimazione eseguita da una persona che non ha una formazione medica consiste in un massaggio cardiaco chiuso, respirazione artificiale e l'uso di un defibrillatore esterno automatico. In realtà, un tale complesso non viene quasi mai eseguito, poiché le persone non sanno come eseguire correttamente la rianimazione e semplicemente non ci sono defibrillatori esterni esterni.

Determinazione dei segni vitali

Nel 2012 sono stati pubblicati i risultati di un enorme studio giapponese, in cui sono state registrate più persone con arresto cardiaco avvenuto fuori dall'ospedale. Circa il 18% delle vittime sottoposte a rianimazione è stato in grado di ripristinare la circolazione spontanea. Ma solo il 5% dei pazienti è rimasto in vita dopo un mese e con un funzionamento preservato del sistema nervoso centrale - circa il 2%.

Va tenuto presente che senza la RCP, questo 2% di pazienti con una buona prognosi neurologica non avrebbe possibilità di vita. Il 2% dei feriti sono vite salvate. Ma anche nei paesi con frequenti corsi di rianimazione, le cure per l'arresto cardiaco fuori dall'ospedale sono meno della metà dei casi.

Si ritiene che la rianimazione, eseguita correttamente da una persona vicina alla vittima, aumenti le sue possibilità di rianimazione di 2-3 volte.

La rianimazione deve essere in grado di eseguire medici di qualsiasi specialità, inclusi infermieri e medici. È auspicabile che le persone senza un'educazione medica possano farlo. Gli anestesisti-rianimatori sono considerati i più grandi professionisti nel ripristino della circolazione spontanea.

Indicazioni

La rianimazione deve essere avviata immediatamente dopo il ritrovamento del ferito, che si trova in uno stato di morte clinica.

La morte clinica è un periodo di tempo che va dall'arresto cardiaco e dalla respirazione al verificarsi di disturbi irreversibili nel corpo. I principali segni di questa condizione includono l'assenza di polso, respirazione e coscienza.

Va riconosciuto che non tutte le persone senza un'educazione medica (e con essa anche) possono determinare rapidamente e correttamente la presenza di questi segni. Ciò può portare a un ritardo ingiustificato nell'inizio della rianimazione, che peggiora notevolmente la prognosi. Pertanto, le attuali raccomandazioni europee e americane per la RCP prendono in considerazione solo l'assenza di coscienza e respirazione.

Tecniche di rianimazione

Controllare quanto segue prima di iniziare la rianimazione:

• L'ambiente è sicuro per te e per la vittima?
• La vittima è cosciente o incosciente?
• Se ti sembra che il paziente sia privo di sensi, toccalo e chiedi ad alta voce: "Stai bene?"
• Se la vittima non ha risposto e c'è qualcun altro oltre a te, uno di voi dovrebbe chiamare un'ambulanza e il secondo dovrebbe iniziare la rianimazione. Se sei solo e hai un telefono cellulare, chiama un'ambulanza prima di iniziare la rianimazione.

Per ricordare l'ordine e la tecnica di conduzione della rianimazione cardiopolmonare, è necessario imparare l'abbreviazione "CAB", in cui:

1. C (compressioni) - massaggio cardiaco chiuso (ZMS).
2. A (vie aeree) - apertura delle vie aeree (ODP).
3. B (respirazione) - respirazione artificiale (ID).

1. Massaggio a cuore chiuso

L'esecuzione del VMS consente di garantire l'afflusso di sangue al cervello e al cuore a un livello minimo, ma di fondamentale importanza, che mantiene l'attività vitale delle loro cellule fino al ripristino della circolazione spontanea. Con le compressioni, il volume del torace cambia, a causa del quale c'è un minimo scambio di gas nei polmoni, anche in assenza di respirazione artificiale.

Il cervello è l'organo più sensibile alla ridotta irrorazione sanguigna. Un danno irreversibile nei suoi tessuti si sviluppa entro 5 minuti dalla cessazione del flusso sanguigno. Il secondo organo più sensibile è il miocardio. Pertanto, il successo della rianimazione con una buona prognosi neurologica e il ripristino della circolazione spontanea dipendono direttamente dalla qualità del VMS.

La vittima in arresto cardiaco deve essere posta in posizione supina su una superficie dura, la persona che presta assistenza deve essere posta al suo fianco.

Posiziona il palmo della tua mano dominante (a seconda che tu sia destrorso o mancino) al centro del petto, tra i capezzoli. La base del palmo dovrebbe essere posizionata esattamente sullo sterno, la sua posizione dovrebbe corrispondere all'asse longitudinale del corpo. Questo concentra la forza di compressione sullo sterno e riduce il rischio di fratture costali.

Metti il ​​secondo palmo sopra il primo e intreccia le dita. Assicurati che nessuna parte dei palmi tocchi le costole per ridurre al minimo la pressione su di esse.

Per il trasferimento più efficiente della forza meccanica, tieni le braccia dritte sui gomiti. La posizione del tuo corpo dovrebbe essere tale che le tue spalle siano verticalmente sopra il petto della vittima.

Il flusso sanguigno creato da un massaggio cardiaco chiuso dipende dalla frequenza delle compressioni e dall'efficacia di ciascuna di esse. L'evidenza scientifica ha dimostrato l'esistenza di una relazione tra la frequenza delle compressioni, la durata delle pause nell'esecuzione del VMS e il ripristino della circolazione spontanea. Pertanto, eventuali interruzioni nelle compressioni dovrebbero essere ridotte al minimo. È possibile interrompere il VMS solo al momento della respirazione artificiale (se effettuata), della valutazione del recupero dell'attività cardiaca e per la defibrillazione. La frequenza richiesta delle compressioni è 100-120 volte al minuto. Per darti un'idea approssimativa del ritmo con cui viene condotto il VMS, puoi ascoltare il ritmo nella canzone "Stayin' Alive" del gruppo pop britannico BeeGees. È interessante notare che il nome stesso della canzone corrisponde all'obiettivo della rianimazione di emergenza: "Rimanere in vita".

La profondità della deflessione del torace durante il VMS dovrebbe essere di 5-6 cm negli adulti Dopo ogni pressione, il torace dovrebbe essere completamente raddrizzato, poiché il ripristino incompleto della sua forma peggiora il flusso sanguigno. Tuttavia, non dovresti rimuovere le mani dallo sterno, poiché ciò può portare a una diminuzione della frequenza e della profondità delle compressioni.

La qualità del VMS eseguito diminuisce drasticamente nel tempo, il che è associato all'affaticamento della persona che fornisce assistenza. Se la rianimazione viene eseguita da due persone, dovrebbero cambiare ogni 2 minuti. Turni più frequenti possono portare a interruzioni inutili nell'HMS.

2. Apertura delle vie aeree

In uno stato di morte clinica, tutti i muscoli di una persona sono in uno stato rilassato, per cui, in posizione supina, le vie aeree della vittima possono essere bloccate da una lingua che si è spostata sulla laringe.

Per aprire le vie aeree:

• Metti il ​​palmo della mano sulla fronte della vittima.
• Inclina la testa all'indietro, raddrizzandola nella colonna cervicale (questa tecnica non dovrebbe essere eseguita se si sospetta un danno alla colonna vertebrale).
• Metti le dita dell'altra mano sotto il mento e spingi la mascella inferiore verso l'alto.

3. RCP

Le attuali linee guida per la RCP consentono alle persone che non hanno ricevuto una formazione specifica di non eseguire l'ID, poiché non sanno come farlo e sprecano solo tempo prezioso, che è meglio dedicare interamente alle compressioni toraciche.

Si raccomanda alle persone che hanno subito una formazione speciale e sono fiduciose nella loro capacità di eseguire ID con alta qualità di eseguire misure di rianimazione nel rapporto di "30 compressioni - 2 respiri".

Regole ID:

• Aprire le vie aeree della vittima.
• Pizzicare le narici del paziente con le dita della mano sulla sua fronte.
• Premi saldamente la bocca contro la bocca della vittima ed espira normalmente. Fai 2 di questi respiri artificiali, seguendo l'aumento del torace.
• Dopo 2 respiri, avviare immediatamente VMS.
• Ripetere i cicli di "30 compressioni - 2 respiri" fino alla fine della rianimazione.

Algoritmo per la rianimazione di base negli adulti

La rianimazione di base (BRM) è un insieme di azioni che possono essere eseguite da una persona che fornisce assistenza senza l'uso di medicinali e attrezzature mediche speciali.

L'algoritmo di rianimazione cardiopolmonare dipende dalle capacità e dalle conoscenze della persona che fornisce assistenza. Consiste nella seguente sequenza di azioni:

1. Assicurati che non ci siano pericoli nel punto di cura.
2. Determina se la vittima è cosciente. Per fare questo, toccalo e chiedi ad alta voce se per lui va tutto bene.
3. Se il paziente reagisce in qualche modo all'appello, chiamare un'ambulanza.
4. Se il paziente è incosciente, girarlo sulla schiena, aprire le vie aeree e valutare la respirazione normale.
5. In assenza di respirazione normale (da non confondere con rari sospiri agonici), avviare il VMS a una frequenza di 100-120 compressioni al minuto.
6. Se sai come eseguire un'identificazione, esegui la rianimazione con una combinazione di "30 compressioni - 2 respiri".

Caratteristiche della rianimazione nei bambini

La sequenza di questa rianimazione nei bambini presenta lievi differenze, che sono spiegate dalle peculiarità delle cause di arresto cardiaco in questa fascia di età.

A differenza degli adulti, nei quali l'arresto cardiaco improvviso è più spesso associato a patologie cardiache, nei bambini i problemi respiratori sono le cause più comuni di morte clinica.

Le principali differenze tra rianimazione pediatrica e adulto:

• Dopo aver identificato un bambino con segni di morte clinica (incosciente, non respira, nessun polso sulle arterie carotidi), la rianimazione dovrebbe iniziare con 5 respiri artificiali.
• Il rapporto tra compressioni e respiri artificiali durante la rianimazione nei bambini è di 15 a 2.
• Se l'assistenza è fornita da 1 persona, è necessario chiamare un'ambulanza dopo la rianimazione entro 1 minuto.

Utilizzo di un defibrillatore esterno automatizzato

Un defibrillatore automatico esterno (DAE) è un piccolo dispositivo portatile in grado di erogare una scarica elettrica (defibrillazione) al cuore attraverso il torace.

Defibrillatore esterno automatizzato

Questo shock ha il potenziale per ripristinare la normale attività cardiaca e riprendere la circolazione spontanea. Poiché non tutti gli arresti cardiaci richiedono la defibrillazione, l'AED ha la capacità di valutare la frequenza cardiaca della vittima e determinare se è necessaria una scarica.

La maggior parte dei dispositivi moderni è in grado di riprodurre comandi vocali che forniscono istruzioni alle persone che forniscono assistenza.

I DAE sono molto facili da usare e sono stati specificamente progettati per essere utilizzati da persone non mediche. In molti paesi, i DAE sono collocati in aree ad alto traffico come stadi, stazioni ferroviarie, aeroporti, università e scuole.

La sequenza di azioni per l'utilizzo del DAE:

• Accendi il dispositivo, che quindi inizia a dare istruzioni vocali.
• Esponi il tuo petto. Se la pelle è bagnata, asciugala. L'AED ha elettrodi adesivi che devono essere attaccati al torace come mostrato sul dispositivo. Attacca un elettrodo sopra il capezzolo, a destra dello sterno, il secondo - sotto ea sinistra del secondo capezzolo.
• Assicurarsi che gli elettrodi siano saldamente attaccati alla pelle. Collegare i fili da loro al dispositivo.
• Assicurati che nessuno stia toccando la vittima e fai clic sul pulsante "Analizza".
• Dopo che il DAE avrà analizzato la frequenza cardiaca, ti fornirà le istruzioni su come procedere. Se la macchina decide che è necessaria la defibrillazione, ti avviserà. Al momento dell'applicazione della dimissione, nessuno deve toccare la vittima. Alcuni dispositivi eseguono la defibrillazione da soli, altri richiedono la pressione del pulsante Scarica.
• Riprendere la RCP subito dopo l'applicazione dello shock.

Interruzione della rianimazione

La RCP deve essere interrotta nelle seguenti situazioni:

1. È arrivata un'ambulanza e il suo personale ha continuato a fornire assistenza.
2. La vittima ha mostrato segni di ripresa della circolazione spontanea (ha iniziato a respirare, tossire, muoversi o ha ripreso conoscenza).
3. Sei completamente esausto fisicamente.

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Rianimazione cardiopolmonare nei bambini

Lo sviluppo della rianimazione cardiopolmonare nei bambini è estremamente necessario per ogni operatore sanitario, poiché la vita di un bambino a volte dipende dalla giusta assistenza.

Per fare ciò, è necessario essere in grado di diagnosticare condizioni terminali, conoscere il metodo di rianimazione, eseguire tutte le manipolazioni necessarie in una sequenza rigorosa, fino all'automatismo.

Nel 2010, presso l'associazione internazionale AHA (American Heart Association), dopo lunghe discussioni, sono state emanate nuove regole per condurre la rianimazione cardiopolmonare.

I cambiamenti hanno interessato principalmente la sequenza della rianimazione. Al posto dell'ABC precedentemente eseguito (vie aeree, respirazione, compressioni), ora si consiglia CAB (massaggio cardiaco, pervietà delle vie aeree, respirazione artificiale).

Consideriamo ora misure urgenti in caso di morte clinica.

La morte clinica può essere diagnosticata dai seguenti segni:

non c'è respirazione, non c'è circolazione sanguigna (il polso sull'arteria carotide non è determinato), si nota la dilatazione delle pupille (non c'è reazione alla luce), la coscienza non è determinata, non ci sono riflessi.

Se viene diagnosticata la morte clinica:

• Registrare l'ora in cui si è verificata la morte clinica e l'ora in cui è iniziata la rianimazione;
• Dare l'allarme, chiamare il team di rianimazione per chiedere aiuto (una persona non è in grado di fornire una rianimazione di alta qualità);
• La rianimazione dovrebbe iniziare immediatamente, senza perdere tempo in auscultazione, misurazione della pressione sanguigna e scoprire le cause della condizione terminale.

Sequenza RCP:

1. La rianimazione inizia con un massaggio cardiaco indiretto, indipendentemente dall'età. Ciò è particolarmente vero se una persona sta rianimando. Consigliare immediatamente 30 compressioni di seguito prima dell'inizio della ventilazione artificiale.

Se la rianimazione viene eseguita da persone senza un addestramento speciale, viene eseguito solo il massaggio cardiaco senza tentativi di respirazione artificiale. Se la rianimazione viene eseguita da un team di rianimatori, il massaggio cardiaco chiuso viene eseguito contemporaneamente alla respirazione artificiale, evitando pause (senza interruzioni).

Le compressioni toraciche devono essere rapide e dure, nei bambini di età inferiore a un anno di 2 cm, di 1-7 anni di 3 cm, di oltre 10 anni di 4 cm, negli adulti di 5 cm La frequenza delle compressioni negli adulti e nei bambini è fino a 100 volte al minuto.

Nei bambini di età inferiore a un anno, il massaggio cardiaco viene eseguito con due dita (indice e anulare), da 1 a 8 anni con un palmo, per i bambini più grandi con due palmi. Il luogo di compressione è il terzo inferiore dello sterno.

2. Ripristino della pervietà delle vie aeree (vie aeree).

È necessario liberare le vie aeree dal muco, spingere la mascella inferiore in avanti e verso l'alto, inclinare leggermente la testa all'indietro (in caso di lesione alla regione cervicale, questo è controindicato), viene posizionato un rullo sotto il collo.

3. Ripristino della respirazione (respirazione).

Nella fase pre-ospedaliera, la ventilazione meccanica viene eseguita con il metodo "bocca a bocca e naso" - nei bambini di età inferiore a 1 anno, metodo "bocca a bocca" - nei bambini di età superiore a 1 anno.

Il rapporto tra frequenza respiratoria e frequenza degli shock:

• Se un soccorritore esegue la rianimazione, il rapporto è 2:30;
• Se diversi soccorritori eseguono la rianimazione, viene preso un respiro ogni 6-8 secondi, senza interrompere il massaggio cardiaco.

L'introduzione di un condotto dell'aria o di una maschera laringea facilita notevolmente l'IVL.

Nella fase di assistenza medica per la ventilazione meccanica viene utilizzato un autorespiratore manuale (borsa Ambu) o un apparato anestetico.

L'intubazione tracheale dovrebbe avvenire con una transizione graduale, respirare con una maschera e quindi intubare. L'intubazione viene eseguita attraverso la bocca (metodo orotracheale) o attraverso il naso (metodo nasotracheale). Quale metodo dare la preferenza dipende dalla malattia e dal danno al cranio facciale.

I medicinali vengono somministrati sullo sfondo del massaggio cardiaco chiuso in corso e della ventilazione meccanica.

La via di somministrazione è auspicabile - endovenosa, se non possibile - endotracheale o intraossea.

Con la somministrazione endotracheale, la dose del farmaco viene aumentata di 2-3 volte, il farmaco viene diluito in soluzione fisiologica a 5 ml e iniettato nel tubo endotracheale attraverso un catetere sottile.

Per via intraossea, l'ago viene inserito nella tibia nella sua superficie anteriore. Può essere utilizzato un ago spinale mandrino o un ago da midollo osseo.

La somministrazione intracardiaca nei bambini non è attualmente raccomandata a causa di possibili complicanze (emipericardio, pneumotorace).

Nella morte clinica, vengono utilizzati i seguenti farmaci:

• Soluzione di adrenalina idrotartato allo 0,1% alla dose di 0,01 ml / kg (0,01 mg / kg). Il farmaco può essere somministrato ogni 3 minuti. In pratica diluire 1 ml di adrenalina con soluzione fisiologica

9 ml (risulta in un volume totale di 10 ml). Dalla diluizione risultante si somministrano 0,1 ml/kg. Se non vi è alcun effetto dopo la doppia somministrazione, la dose viene aumentata di dieci volte

(0,1 mg/kg).

In precedenza, è stata somministrata una soluzione allo 0,1% di solfato di atropina 0,01 ml/kg (0,01 mg/kg). Ora non è raccomandato per asistolia ed elettromeccanica. dissociazione per mancanza di effetto terapeutico.

L'introduzione del bicarbonato di sodio era un tempo obbligatoria, ora solo secondo indicazioni (con iperkaliemia o grave acidosi metabolica).

La dose del farmaco è di 1 mmol/kg di peso corporeo.

Gli integratori di calcio non sono raccomandati. Sono prescritti solo quando l'arresto cardiaco è causato da un sovradosaggio di calcioantagonisti, con ipocalcemia o iperkaliemia. Dose di CaCl 2 - 20 mg/kg

Vorrei sottolineare che negli adulti la defibrillazione è una priorità e dovrebbe iniziare contemporaneamente al massaggio cardiaco chiuso.

Nei bambini, la fibrillazione ventricolare si verifica in circa il 15% di tutti i casi di arresto circolatorio ed è quindi meno comunemente utilizzata. Ma se viene diagnosticata la fibrillazione, dovrebbe essere eseguita il prima possibile.

Ci sono defibrillazione meccanica, medica, elettrica.

• La defibrillazione meccanica comprende un colpo precordiale (un pugno allo sterno). Adesso in pratica pediatrica non è usato.
• La defibrillazione medica consiste nell'uso di farmaci antiaritmici - verapamil 0,1-0,3 mg / kg (non più di 5 mg una volta), lidocaina (alla dose di 1 mg / kg).
• La defibrillazione elettrica è il metodo più efficace e una componente essenziale della rianimazione cardiopolmonare.

(2J/kg - 4J/kg - 4J/kg). Se non ci sono effetti, sullo sfondo della rianimazione in corso, è possibile eseguire nuovamente una seconda serie di scariche a partire da 2 J / kg.

Durante la defibrillazione, è necessario scollegare il bambino dall'apparecchiatura diagnostica e dal respiratore. Gli elettrodi sono posizionati: uno a destra dello sterno sotto la clavicola, l'altro a sinistra e sotto il capezzolo sinistro. Ci deve essere una soluzione salina o una crema tra la pelle e gli elettrodi.

La rianimazione viene interrotta solo dopo la comparsa di segni di morte biologica.

La rianimazione cardiopolmonare non viene avviata se:

• Sono trascorsi più di 25 minuti dall'arresto cardiaco;
• Il paziente è allo stadio terminale di una malattia incurabile;
• Il paziente ha ricevuto un complesso completo di trattamento intensivo e, in questo contesto, si è verificato un arresto cardiaco;
• La morte biologica è stata dichiarata.

In conclusione, vorrei sottolineare che la rianimazione cardiopolmonare dovrebbe essere effettuata sotto il controllo dell'elettrocardiografia. È un metodo diagnostico classico per tali condizioni.

Sul nastro o sul monitor dell'elettrocardiografo possono essere osservati singoli complessi cardiaci, fibrillazione a onde grandi o piccole o isoline.

Succede che la normale attività elettrica del cuore viene registrata in assenza di gittata cardiaca. Questo tipo di arresto circolatorio è chiamato dissociazione elettromeccanica (accade con tamponamento cardiaco, pneumotorace tensivo, shock cardiogeno, ecc.).

In base ai dati dell'elettrocardiografia, puoi fornire con maggiore precisione l'assistenza necessaria.

Algoritmo di azioni per la rianimazione cardiopolmonare nei bambini, suo scopo e varietà

Ripristinare il normale funzionamento del sistema circolatorio, mantenendo il ricambio d'aria nei polmoni è l'obiettivo primario della rianimazione cardiopolmonare. Misure di rianimazione tempestive consentono di evitare la morte dei neuroni nel cervello e nel miocardio fino a quando la circolazione sanguigna non viene ripristinata e la respirazione diventa indipendente. L'arresto cardiaco in un bambino per una causa cardiaca è estremamente raro.

Per neonati e neonati si distinguono le seguenti cause di arresto cardiaco: soffocamento, SIDS - sindrome della morte improvvisa del lattante, quando un'autopsia non può stabilire la causa dell'interruzione della vita, polmonite, broncospasmo, annegamento, sepsi, malattie neurologiche. Nei bambini dopo dodici mesi, la morte si verifica più spesso a causa di varie ferite, strangolamento dovuto a malattia o all'ingresso di un corpo estraneo nelle vie respiratorie, ustioni, ferite da arma da fuoco e annegamento.

Scopo della RCP nei bambini

I medici dividono i piccoli pazienti in tre gruppi. L'algoritmo per la rianimazione è diverso per loro.

1. Arresto circolatorio improvviso in un bambino. Morte clinica durante l'intero periodo di rianimazione. Tre risultati principali:

• La RCP si è conclusa con esito positivo. Allo stesso tempo, è impossibile prevedere quali saranno le condizioni del paziente dopo la morte clinica che ha subito, quanto verrà ripristinato il funzionamento del corpo. C'è uno sviluppo della cosiddetta malattia post-rianimazione.
• Il paziente non ha la possibilità di attività mentale spontanea, si verifica la morte delle cellule cerebrali.
• La rianimazione non porta esito positivo, i medici accertano la morte del paziente.

1. La prognosi è sfavorevole durante la rianimazione cardiopolmonare in bambini con trauma grave, in stato di shock e complicanze di natura purulento-settica.
2. La rianimazione di un paziente con oncologia, anomalie nello sviluppo degli organi interni, lesioni gravi, se possibile, è attentamente pianificata. Procedere immediatamente alla rianimazione in assenza di polso, respirazione. Inizialmente, è necessario capire se il bambino è cosciente. Questo può essere fatto gridando o scuotendo leggermente, evitando movimenti improvvisi della testa del paziente.

Rianimazione primaria

La RCP in un bambino comprende tre fasi, che sono anche chiamate ABC - Aria, Respiro, Circolazione:

• Via d'aria aperta. Le vie aeree devono essere ripulite. Vomito, retrazione della lingua, corpo estraneo possono essere un'ostruzione nella respirazione.
• Respiro per la vittima. Esecuzione di misure per la respirazione artificiale.
• Circola il suo sangue. Massaggio a cuore chiuso.

Quando si esegue la rianimazione cardiopolmonare di un neonato, i primi due punti sono più importanti. L'arresto cardiaco primario nei pazienti giovani è raro.

Garantire le vie aeree del bambino

La prima fase è considerata la più importante nel processo di RCP nei bambini. L'algoritmo delle azioni è il seguente.

Il paziente è posizionato sulla schiena, collo, testa e torace sono sullo stesso piano. Se non ci sono traumi al cranio, è necessario gettare indietro la testa. Se la vittima ha una testa ferita o una regione cervicale superiore, è necessario spingere in avanti la mascella inferiore. In caso di perdita di sangue, si consiglia di alzare le gambe. La violazione del libero flusso d'aria attraverso le vie respiratorie in un bambino può essere aggravata da un'eccessiva flessione del collo.

Il motivo dell'inefficacia delle misure per la ventilazione polmonare potrebbe essere la posizione errata della testa del bambino rispetto al corpo.

Se sono presenti corpi estranei nella cavità orale che rendono difficile la respirazione, devono essere rimossi. Se possibile, viene eseguita l'intubazione tracheale, viene introdotta una via aerea. Se è impossibile intubare il paziente, viene eseguita la respirazione bocca a bocca e bocca a naso a bocca.

Risolvere il problema dell'inclinazione della testa del paziente è uno dei compiti primari della RCP.

L'ostruzione delle vie aeree porta all'arresto cardiaco nel paziente. Questo fenomeno provoca allergie, malattie infettive infiammatorie, corpi estranei in bocca, gola o trachea, vomito, coaguli di sangue, muco, lingua infossata del bambino.

Algoritmo delle azioni durante la ventilazione

L'ideale per l'implementazione della ventilazione artificiale dei polmoni sarà l'uso di un condotto dell'aria o di una maschera facciale. Se non è possibile utilizzare questi metodi, una linea d'azione alternativa consiste nel soffiare attivamente aria nel naso e nella bocca del paziente.

Per evitare che lo stomaco si allunghi, è necessario assicurarsi che non vi sia escursione del peritoneo. Solo il volume del torace dovrebbe diminuire negli intervalli tra l'espirazione e l'inalazione quando si eseguono misure per ripristinare la respirazione.

Quando si esegue la procedura di ventilazione artificiale dei polmoni, vengono eseguite le seguenti azioni. Il paziente viene posizionato su una superficie dura e piana. La testa è leggermente inclinata all'indietro. Osserva il respiro del bambino per cinque secondi. In assenza di respiro, fai due respiri della durata di uno e mezzo o due secondi. Dopodiché, stai in piedi per alcuni secondi per rilasciare l'aria.

Quando si rianima un bambino, inalare l'aria con molta attenzione. Azioni negligenti possono provocare una rottura del tessuto polmonare. La rianimazione cardiopolmonare del neonato e del neonato viene eseguita utilizzando le guance per insufflare aria. Dopo la seconda inalazione di aria e la sua uscita dai polmoni, viene rilevato un battito cardiaco.

L'aria viene soffiata nei polmoni di un bambino da otto a dodici volte al minuto con un intervallo da cinque a sei secondi, a condizione che il cuore funzioni. Se il battito cardiaco non viene stabilito, procedono al massaggio cardiaco indiretto, altre azioni salvavita.

È necessario controllare attentamente la presenza di corpi estranei nel cavo orale e nelle prime vie respiratorie. Questo tipo di ostruzione impedirà all'aria di entrare nei polmoni.

La sequenza delle azioni è la seguente:

• la vittima è posta sul braccio piegato all'altezza del gomito, il busto del bambino è al di sopra del livello della testa, che è trattenuto con entrambe le mani dalla mascella inferiore.
• dopo che il paziente è stato adagiato nella posizione corretta, vengono eseguiti cinque colpi delicati tra le scapole del paziente. I colpi devono avere un'azione diretta dalle scapole alla testa.

Se il bambino non può essere posizionato nella posizione corretta sull'avambraccio, la coscia e la gamba piegata al ginocchio della persona coinvolta nella rianimazione del bambino vengono utilizzate come supporto.

Massaggio cardiaco chiuso e compressioni toraciche

Il massaggio chiuso del muscolo cardiaco viene utilizzato per normalizzare l'emodinamica. Non viene eseguita senza l'uso di IVL. A causa dell'aumento della pressione intratoracica, il sangue viene espulso dai polmoni nel sistema circolatorio. La massima pressione dell'aria nei polmoni di un bambino cade nel terzo inferiore del torace.

La prima compressione dovrebbe essere una prova, viene eseguita per determinare l'elasticità e la resistenza del torace. Il torace viene schiacciato durante un massaggio cardiaco di 1/3 delle sue dimensioni. La compressione toracica viene eseguita in modo diverso per i diversi gruppi di età dei pazienti. Viene eseguito a causa della pressione sulla base dei palmi.

Caratteristiche della rianimazione cardiopolmonare nei bambini

Le caratteristiche della rianimazione cardiopolmonare nei bambini sono che è necessario utilizzare le dita o un palmo per la compressione a causa delle piccole dimensioni dei pazienti e del fisico fragile.

• I bambini vengono premuti sul petto solo con i pollici.
• Per i bambini dai 12 mesi agli otto anni, il massaggio viene eseguito con una mano.
• Per i pazienti di età superiore agli otto anni, entrambi i palmi delle mani sono posizionati sul petto. come gli adulti, ma misura la forza di pressione con le dimensioni del corpo. I gomiti delle mani durante il massaggio del cuore rimangono in uno stato raddrizzato.

Esistono alcune differenze tra la RCP di natura cardiaca nei pazienti di età superiore ai 18 anni e la RCP derivante da strangolamento nei bambini con insufficienza cardiopolmonare, quindi si consiglia ai rianimatori di utilizzare uno speciale algoritmo pediatrico.

Rapporto compressione-ventilazione

Se un solo medico è coinvolto nella rianimazione, dovrebbe erogare due respiri d'aria nei polmoni del paziente ogni trenta compressioni. Se due rianimatori funzionano contemporaneamente, compressione 15 volte ogni 2 iniezioni d'aria. Quando si utilizza un tubo speciale per IVL, viene eseguito un massaggio cardiaco continuo. La frequenza della ventilazione in questo caso va da otto a dodici battiti al minuto.

Un colpo al cuore o un colpo precordiale nei bambini non viene utilizzato: il torace può essere gravemente danneggiato.

La frequenza delle compressioni va da cento a centoventi battiti al minuto. Se il massaggio viene eseguito su un bambino di età inferiore a 1 mese, dovresti iniziare con sessanta battiti al minuto.

La RCP non deve essere interrotta per più di cinque secondi. 60 secondi dopo l'inizio della rianimazione, il medico dovrebbe controllare il polso del paziente. Successivamente, il battito cardiaco viene controllato ogni due o tre minuti nel momento in cui il massaggio viene interrotto per 5 secondi. Lo stato degli alunni del rianimato indica la sua condizione. La comparsa di una reazione alla luce indica che il cervello si sta riprendendo. La dilatazione persistente delle pupille è un sintomo sfavorevole. Se è necessario intubare il paziente, non interrompere la rianimazione per più di 30 secondi.

Rianimazione cardiopolmonare primaria nei bambini

Con lo sviluppo di condizioni terminali, una tempestiva e corretta conduzione della rianimazione cardiopolmonare primaria consente, in alcuni casi, di salvare la vita dei bambini e riportare le vittime alla vita normale. La padronanza degli elementi della diagnosi di emergenza delle condizioni terminali, una solida conoscenza della metodologia della rianimazione cardiopolmonare primaria, l'esecuzione estremamente chiara e "automatica" di tutte le manipolazioni nel giusto ritmo e nella sequenza rigorosa sono una condizione indispensabile per il successo.

Le tecniche di rianimazione cardiopolmonare vengono costantemente migliorate. Questa pubblicazione presenta le regole della rianimazione cardiopolmonare nei bambini, sulla base delle ultime raccomandazioni degli scienziati domestici (Tsybulkin E.K., 2000; Malyshev V.D. et al., 2000) e del Comitato di emergenza dell'American Association of Cardiology, pubblicato in JAMA (1992) .

I principali segni di morte clinica:

mancanza di respiro, battito cardiaco e coscienza;

la scomparsa del polso nella carotide e in altre arterie;

colore della pelle pallido o grigio-terroso;

le pupille sono larghe, senza reazione alla luce.

Misure immediate per la morte clinica:

la rianimazione di un bambino con segni di arresto circolatorio e respiratorio dovrebbe iniziare immediatamente, fin dai primi secondi dall'accertamento di questa condizione, con estrema rapidità ed energia, in stretta sequenza, senza perdere tempo a scoprire le cause della sua insorgenza, auscultazione e misurazione della pressione sanguigna ;

fissare l'ora di insorgenza della morte clinica e l'inizio della rianimazione;

dare l'allarme, chiamare gli assistenti e un'équipe di terapia intensiva;

se possibile, scoprire quanti minuti sono trascorsi dal momento previsto di sviluppo della morte clinica.

Se è noto con certezza che questo periodo è superiore a 10 minuti, o la vittima ha segni precoci di morte biologica (sintomi di "occhio di gatto" - dopo aver premuto sul bulbo oculare, la pupilla assume e mantiene una forma orizzontale a forma di fuso e "ghiaccio che si scioglie" - annebbiamento della pupilla), quindi la necessità della rianimazione cardiopolmonare è discutibile.

La rianimazione sarà efficace solo quando è adeguatamente organizzata e le attività di sostegno vitale vengono eseguite nella sequenza classica. Le principali disposizioni della rianimazione cardiopolmonare primaria sono proposte dall'American Association of Cardiology nella forma delle "Regole ABC" secondo R. Safar:

Il primo passo di A(Airways) è ripristinare la pervietà delle vie aeree.

Il secondo passo B (Respiro) è il ripristino della respirazione.

Il terzo passo C (Circolazione) è il ripristino della circolazione sanguigna.

La sequenza delle misure di rianimazione:

1. Appoggiare il paziente supino su una superficie dura (tavolo, pavimento, asfalto).

2. Eliminare meccanicamente la cavità orale e la faringe dal muco e dal vomito.

3. Inclina leggermente la testa all'indietro, raddrizzando le vie aeree (controindicato se si sospetta una lesione cervicale), metti un rullo morbido fatto di un asciugamano o di un lenzuolo sotto il collo.

La frattura delle vertebre cervicali deve essere sospettata in pazienti con trauma cranico o altre lesioni sopra le clavicole, accompagnati da perdita di coscienza, o in pazienti la cui colonna vertebrale è stata sottoposta a un sovraccarico imprevisto associato a immersioni, cadute o incidenti automobilistici.

4. Spingere la mascella inferiore in avanti e verso l'alto (il mento dovrebbe essere nella posizione più elevata), che impedisce alla lingua di attaccarsi alla parte posteriore della gola e facilita l'accesso all'aria.

Avviare la ventilazione meccanica con metodi di espirazione bocca a bocca - nei bambini di età superiore a 1 anno, "bocca a naso" - nei bambini di età inferiore a 1 anno (Fig. 1).

Tecnica IVL. Quando si respira "dalla bocca alla bocca e al naso", è necessario con la mano sinistra, posta sotto il collo del paziente, sollevare la testa e poi, dopo un respiro profondo preliminare, stringere saldamente il naso e la bocca del bambino con la sua labbra (senza pizzicarlo) e con un certo sforzo soffiare nell'aria (la parte iniziale del suo volume corrente) (Fig. 1). Per motivi igienici, il viso del paziente (bocca, naso) può essere prima coperto con una garza o un fazzoletto. Non appena il torace si alza, l'aria si ferma. Dopodiché, allontana la bocca dal viso del bambino, dandogli l'opportunità di espirare passivamente. Il rapporto tra la durata dell'inalazione e dell'espirazione è 1:2. La procedura si ripete con una frequenza pari alla frequenza respiratoria correlata all'età del rianimato: nei bambini dei primi anni di vita - 20 ogni 1 min, negli adolescenti - 15 ogni 1 min

Quando respira "da bocca a bocca", il rianimatore avvolge le labbra attorno alla bocca del paziente e gli pizzica il naso con la mano destra. In caso contrario, la tecnica di esecuzione è la stessa (Fig. 1). Con entrambi i metodi c'è il pericolo di un'entrata parziale dell'aria soffiata nello stomaco, il suo gonfiore, il rigurgito del contenuto gastrico nell'orofaringe e l'aspirazione.

L'introduzione di un condotto dell'aria a forma di 8 o di una maschera bocca-nasale adiacente facilita notevolmente la ventilazione meccanica. Sono collegati ad autorespiratori manuali (Ambu bag). Quando si utilizza un respiratore manuale, il rianimatore preme saldamente la maschera con la mano sinistra: il naso con il pollice e il mento con gli indici, mentre (con il resto delle dita) tira su e indietro il mento del paziente, che ottiene la bocca che si chiude sotto la maschera. La borsa viene schiacciata con la mano destra fino a quando non si verifica un'escursione del torace. Questo serve come segnale per fermare la pressione per garantire l'espirazione.

Dopo che sono state eseguite le prime insufflazioni d'aria, in assenza di polso nelle arterie carotidee o femorali, il rianimatore, insieme al proseguimento della ventilazione meccanica, deve procedere ad un massaggio cardiaco indiretto.

La tecnica del massaggio cardiaco indiretto (Fig. 2, tabella 1). Il paziente giace supino, su una superficie dura. Il rianimatore, dopo aver scelto la posizione delle mani corrispondente all'età del bambino, effettua una pressione ritmica con frequenza dell'età sul torace, commisurata alla forza di pressione con l'elasticità del torace. Il massaggio cardiaco viene eseguito fino al completo ripristino del ritmo cardiaco e delle pulsazioni sulle arterie periferiche.

Il metodo per condurre il massaggio cardiaco indiretto nei bambini

La posizione delle mani del medico sul petto del bambino

Profondità del torace (cm)

Frequenza in 1 min

Le estremità di due dita

Larghezza 1 dito sotto la linea del capezzolo

Terzo inferiore dello sterno

Entrambe le mani

Complicazioni del massaggio cardiaco indiretto: con una pressione eccessiva sullo sterno e sulle costole, possono esserci fratture e pneumotorace e con una forte pressione sul processo xifoideo, può verificarsi la rottura del fegato; è necessario ricordare anche sul pericolo di rigurgito di contenuti gastrici.

Nei casi in cui la ventilazione meccanica viene eseguita in combinazione con le compressioni toraciche, si consiglia di eseguire un respiro ogni 4-5 compressioni toraciche. Le condizioni del bambino vengono rivalutate 1 minuto dopo l'inizio della rianimazione e poi ogni 2-3 minuti.

Criteri per l'efficacia della ventilazione meccanica e del massaggio cardiaco indiretto:

Costrizione delle pupille e comparsa della loro reazione alla luce (questo indica il flusso di sangue ossigenato nel cervello del paziente);

La comparsa di un impulso sulle arterie carotidi (controllato tra le compressioni toraciche - al momento della compressione, si sente un'onda di massaggio sull'arteria carotide, indicando che il massaggio viene eseguito correttamente);

Ripristino della respirazione spontanea e delle contrazioni cardiache;

La comparsa di un polso sull'arteria radiale e un aumento della pressione sanguigna domm Hg. Arte.;

Ridurre il grado di cianosi della pelle e delle mucose.

Ulteriori attività di supporto vitale:

1. Se il battito cardiaco non viene ripristinato, senza interrompere la ventilazione meccanica e le compressioni toraciche, fornire l'accesso alla vena periferica e iniettare per via endovenosa:

Soluzione allo 0,1% di adrenalina idrotartrato 0,01 ml/kg (0,01 mg/kg);

Soluzione allo 0,1% di solfato di atropina 0,01-0,02 ml/kg (0,01-0,02 mg/kg). L'atropina nella rianimazione nei bambini viene utilizzata in diluizione: 1 ml di una soluzione allo 0,1% per 9 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio (ottenuta in 1 ml di una soluzione di 0,1 mg del farmaco). L'adrenalina viene utilizzata anche in una diluizione 1:9 della soluzione isotonica di cloruro di sodio (0,1 mg del farmaco saranno in 1 ml della soluzione). Forse l'uso di dosi di adrenalina è aumentato di 2 volte.

Se necessario, somministrazione endovenosa ripetuta dei suddetti farmaci dopo 5 minuti.

Soluzione di bicarbonato di sodio al 4% 2 ml/kg (1 mmol/kg). L'introduzione del bicarbonato di sodio è indicata solo in condizioni di rianimazione cardiopolmonare prolungata (più di 15 minuti) o se è noto che l'arresto circolatorio si è verificato in un contesto di acidosi metabolica; l'introduzione di una soluzione al 10% di gluconato di calcio alla dose di 0,2 ml/kg (20 mg/kg) è indicata solo in presenza di iperkaliemia, ipocalcemia e sovradosaggio di calcioantagonisti.

2. Ossigenoterapia con ossigeno al 100% attraverso una maschera facciale o un catetere nasale.

3. In caso di fibrillazione ventricolare è indicata la defibrillazione (elettrica e medica).

Se ci sono segni di ripristino della circolazione sanguigna, ma non c'è attività cardiaca indipendente, le compressioni toraciche vengono eseguite fino a quando non viene ripristinato un flusso sanguigno efficace o fino a quando i segni di vita scompaiono permanentemente con lo sviluppo dei sintomi di morte cerebrale.

Assenza di segni di ripristino dell'attività cardiaca sullo sfondo delle attività in corso per min. è un'indicazione per l'interruzione della rianimazione.

LAVORO INDIPENDENTE DEGLI STUDENTI:

Lo studente esegue autonomamente cure mediche di emergenza sul simulatore "ELTEK-baby".

ELENCO DELLA LETTERATURA PER LA FORMAZIONE INDIPENDENTE:

1. Pediatria ambulatoriale: da manuale / ed. AS Kalmykova - 2a edizione, rivista. e aggiuntivo – M.: GEOTAR-Media. 2011.- 706 pag.

Pediatria del Policlinico: un libro di testo per le università / ed. COME. Calmykova. - 2a ed., - M.: GEOTAR-Media. 2009.s. [risorsa elettronica] - Accesso da Internet. - //

2. Guida alla pediatria ambulatoriale / ed. AA. Baranov. – M.: GEOTAR-Media. 2006.- 592 pag.

Guida alla pediatria ambulatoriale / ed. AA Baranova. - 2a ed., corretta. e aggiuntivo - M.: GEOTAR-Media. 2009.s. [risorsa elettronica] - Accesso da Internet. - // http://www.studmedlib.ru/disciplines/

Vinogradov AF, Akopov ES, Alekseeva Yu.A., Borisova MA OSPEDALE PER BAMBINI. - M.: GOU VUNMTs del Ministero della Salute della Federazione Russa, 2004.

Galaktionova M.Yu. Pronto soccorso per bambini. Fase pre-ospedaliera: libro di testo. - Rostov sul Don: Phoenix. 2007.- 143 pag.

Tsybulkin E.K. Pediatria d'urgenza. Algoritmi per la diagnosi e il trattamento. Mosca: GEOTAR-Media. 2012.- 156 pag.

Pediatria di emergenza: libro di testo / Yu. S. Aleksandrovich, V. I. Gordeev, K. V. Pshenisnov. - San Pietroburgo. : lett. speciale 2010.s. [risorsa elettronica] - Accesso da Internet. - // http://www.studmedlib.ru/book/

Baranov AA, Shcheplyagina LA Fisiologia della crescita e dello sviluppo di bambini e adolescenti - Mosca, 2006.

[Risorsa elettronica] Vinogradov A.F. e altri: libro di testo / stato di Tver. Miele. acad.; Abilità pratiche per uno studente che studia nella specialità "pediatria", [Tver]:; 2005 1 elettronico opz. (CD ROM).

Software e risorse Internet:

Catalogo delle risorse mediche su INTERNET

6. Consulente per gli studenti: www.studmedlib.ru(nome - polpedtgma; password - polped2012; codice - X042-4NMVQWYC)

Conoscenza da parte dello studente delle principali disposizioni dell'argomento della lezione:

Esempi di test di riferimento:

1. A quale gravità della stenosi laringea è indicata la tracheotomia d'urgenza?

un. A 1 grado.

b. A 2 gradi.

in. A 3 gradi.

g. A 3 e 4 gradi.

* e.A 4 gradi.

2. Qual è la prima azione nella terapia urgente dello shock anafilattico?

* un. Cessazione dell'accesso all'allergene.

b. Iniezione del sito di iniezione dell'allergene con soluzione di adrenalina.

in. Introduzione di corticosteroidi.

d. Applicazione di un laccio emostatico sopra il sito di iniezione dell'allergene.

e. Applicazione di un laccio emostatico sotto il sito di iniezione dell'allergene.

3. Quale dei criteri ti indicherà per primo che le compressioni toraciche eseguite sono efficaci?

c. La comparsa della respirazione intermittente.

4. Quale variazione dell'ECG minaccia la sindrome della morte improvvisa nei bambini?

* un. Allungamento dell'intervallo Q - T.

b. Accorciamento dell'intervallo Q - T.

in. Prolungamento dell'intervallo P - Q.

d. Accorciamento dell'intervallo P - Q.

e. Deformazione del complesso QRS.

Domande e compiti tipici del livello finale:

Una chiamata in ambulanza a casa di un bambino di 3 anni.

La temperatura è di 36,8°C, il numero di respiri è di 40 al minuto, il numero di battiti cardiaci è di 60 al minuto, la pressione sanguigna è di 70/20 mmHg. Arte.

Reclami dei genitori per letargia e comportamento inappropriato del bambino.

Anamnesi: presumibilmente 60 minuti prima dell'arrivo dell'ambulanza, il ragazzo ha mangiato un numero imprecisato di pillole conservate dalla nonna, che soffre di ipertensione e assume nifedipina e reserpina per le cure.

Dati oggettivi: Condizione grave. Dubbicità. Glasgow segna 10 punti. La pelle, in particolare il torace e il viso, così come la sclera, sono iperemici. Gli alunni sono ristretti. Periodicamente si notano convulsioni con predominanza della componente clonica. La respirazione nasale è difficile. La respirazione è superficiale. Polso di riempitura debole e tensione. All'auscultazione, sullo sfondo della respirazione puerile, si sente una piccola quantità di rantoli di natura cablata. I suoni del cuore sono attutiti. L'addome è morbido. Il fegato sporge di 1 cm da sotto il bordo dell'arco costale lungo la linea medio-clavicolare. La milza non è palpabile. Non ho fatto pipì nelle ultime 2 ore.

a) Fare una diagnosi.

b) Fornire assistenza pre-ospedaliera di emergenza e determinare le condizioni di trasporto.

c) Caratterizzare l'azione farmacologica di nefedipina e reserpina.

d) Definire la scala di Glasgow. A cosa serve?

e) Indicare il tempo dopo il quale è possibile lo sviluppo dell'insufficienza renale acuta e descrivere il meccanismo della sua insorgenza.

f) Determinare la possibilità di condurre la diuresi forzata per rimuovere il veleno assorbito nella fase preospedaliera.

g) Elencare le possibili conseguenze dell'avvelenamento per la vita e la salute del bambino. Quante compresse di questi farmaci sono potenzialmente fatali a questa età?

a) Avvelenamento esogeno acuto con compresse di reserpina e nefedipina di moderata gravità. Insufficienza vascolare acuta. Sindrome convulsiva.

Sei un medico del campo estivo.

Durante l'ultima settimana, il clima è stato caldo, secco, con temperature dell'aria diurne di 29-30°С all'ombra. Nel pomeriggio le è stato portato un bambino di 10 anni che lamentava letargia, nausea, diminuzione dell'acuità visiva. All'esame, hai notato arrossamento del viso, aumento della temperatura corporea fino a 37,8°C, aumento della respirazione e tachicardia. Dall'anamnesi è noto che il bambino ha giocato a "beach volley" per più di 2 ore prima di pranzo. Le tue azioni?

Forse questi sono i primi segni di insolazione: letargia, nausea, diminuzione dell'acuità visiva, arrossamento del viso, febbre, aumento della respirazione, tachicardia. In futuro, potrebbero esserci perdita di coscienza, delirio, allucinazioni, un passaggio dalla tachicardia alla bradicardia. In assenza di aiuto, è possibile la morte di un bambino con sintomi di arresto cardiaco e respiratorio.

1. Spostare il bambino in una stanza fresca; sdraiati in posizione orizzontale, copri la testa con un pannolino inumidito con acqua fredda.

2. Con le manifestazioni iniziali di colpo di calore e coscienza preservata, somministrare una bevanda abbondante di soluzione di glucosio-sale (1/2 cucchiaino di cloruro di sodio e bicarbonato di sodio, 2 cucchiai di zucchero per 1 litro d'acqua) non inferiore al volume di l'età del fabbisogno giornaliero di acqua.

3. Con una clinica ampliata del colpo di calore:

Condurre il raffreddamento fisico con acqua fredda con sfregamento costante della pelle (fermare quando la temperatura corporea scende sotto i 38,5°C);

Fornire l'accesso alla vena e iniziare la somministrazione endovenosa della soluzione di Ringer o "Trisol" alla dose di 20 ml / kg ora;

In caso di sindrome convulsiva, iniettare una soluzione allo 0,5% di seduxen 0,05-0,1 ml / kg (0,3-0,5 mg / kg) per via intramuscolare;

Con il progredire dei disturbi respiratori e circolatori, sono indicati l'intubazione tracheale e il passaggio alla ventilazione meccanica.

Ricovero di bambini con calore o colpi di sole nel reparto di terapia intensiva dopo il primo soccorso. Per i bambini con manifestazioni iniziali senza perdita di coscienza, il ricovero è indicato quando c'è una combinazione di surriscaldamento con diarrea e disidratazione carente di sale, nonché con una dinamica negativa delle manifestazioni cliniche osservando il bambino per 1 ora.

Il medico del campo sanitario dei bambini è stato chiamato dai passanti che hanno visto un bambino annegato nel lago vicino al campo. All'esame, un bambino giace sulla riva del lago, l'età stimata è di 9-10 anni, privo di sensi, in abiti bagnati. La pelle è pallida, fredda al tatto, si notano le labbra cianotiche, l'acqua scorre dalla bocca e dal naso. iporeflessia. Nei polmoni, la respirazione è indebolita, retrazione dei punti cedevoli del torace e dello sterno all'inspirazione, NPV - 30 per 1 min. I suoni del cuore sono attutiti, la frequenza cardiaca è di 90 battiti/min, il polso è di debole riempimento e tensione, ritmico. PA - 80/40 mm Hg. L'addome è morbido e indolore.

2. Le tue azioni nel luogo dell'esame (primo soccorso).

3. Le tue azioni nel centro medico del campo sanitario (assistenza nella fase pre-ospedaliera).

2. Sul posto: - pulire il cavo orale, - piegare la vittima sopra la coscia, rimuovere l'acqua con colpi di palmo tra le scapole.

3. Nel centro medico: -svestire il bambino, strofinare con alcol, avvolgere in una coperta, -inalazione di ossigeno al 60%, -inserire la sonda nello stomaco, -iniettare la dose di atropina specifica per l'età nei muscoli del pavimento della bocca, -poligluchina 10 ml/kg IV; prednisone 2-4 mg/kg.

4.Soggetto a ricovero d'urgenza nel reparto di terapia intensiva dell'ospedale più vicino.

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Le statistiche mostrano che ogni anno il numero di bambini che muoiono nella prima infanzia è in costante aumento. Ma se c'era una persona nelle vicinanze al momento giusto che sa prestare il primo soccorso e che conosce le caratteristiche della rianimazione cardiopolmonare nei bambini ... In una situazione in cui la vita dei bambini è in bilico, non dovrebbe esserci "se solo". Noi adulti non abbiamo diritto a supposizioni e dubbi. Ognuno di noi è obbligato a padroneggiare la tecnica della rianimazione cardiopolmonare, ad avere in testa un chiaro algoritmo di azioni nel caso in cui il caso improvvisamente ci costringa a trovarci nello stesso posto, alla stessa ora... Dopotutto, la cosa più importante cosa dipende dalle azioni corrette e coordinate prima dell'arrivo di un'ambulanza la vita di un ometto.

1 Che cos'è la rianimazione cardiopolmonare?

Si tratta di un insieme di misure che dovrebbero essere eseguite da qualsiasi persona in qualsiasi luogo prima dell'arrivo di un'ambulanza, se i bambini hanno sintomi che indicano un arresto respiratorio e/o circolatorio. Inoltre, ci concentreremo sulle misure di rianimazione di base che non richiedono attrezzature specializzate o formazione medica.

2 Cause che portano a condizioni pericolose per la vita nei bambini

L'arresto respiratorio e circolatorio è più comune tra i bambini nel periodo neonatale, così come nei bambini di età inferiore ai due anni. I genitori e gli altri devono essere estremamente attenti ai bambini di questa fascia di età. Spesso le cause dello sviluppo di una condizione pericolosa per la vita possono essere un improvviso blocco degli organi respiratori da parte di un corpo estraneo e, nei neonati, dal muco, dal contenuto dello stomaco. Spesso c'è una sindrome di morte improvvisa, malformazioni e anomalie congenite, annegamento, soffocamento, lesioni, infezioni e malattie respiratorie.

Ci sono differenze nel meccanismo di sviluppo dell'arresto circolatorio e respiratorio nei bambini. Sono i seguenti: se in un adulto i disturbi circolatori sono più spesso associati direttamente a problemi del piano cardiaco (infarti, miocardite, angina pectoris), allora nei bambini tale relazione non viene quasi tracciata. Nei bambini, l'insufficienza respiratoria progressiva viene alla ribalta senza danni al cuore, quindi si sviluppa l'insufficienza circolatoria.

3 Come capire che si è verificata una violazione della circolazione sanguigna?

Se c'è il sospetto che qualcosa non va nel bambino, devi chiamarlo, porre semplici domande "come ti chiami?", "Va tutto bene?" se hai un bambino di 3-5 anni e più. Se il paziente non risponde o è completamente privo di sensi, è necessario verificare immediatamente se sta respirando, se ha un polso, un battito cardiaco. Una violazione della circolazione sanguigna indicherà:

• mancanza di coscienza
• violazione / mancanza di respiro,
• il polso sulle grandi arterie non è determinato,
• i battiti del cuore non sono udibili,
• le pupille sono dilatate,
• i riflessi sono assenti.

Il tempo durante il quale è necessario determinare cosa è successo al bambino non deve superare i 5-10 secondi, dopodiché è necessario avviare la rianimazione cardiopolmonare nei bambini, chiamare un'ambulanza. Se non sai come determinare il polso, non perdere tempo con questo. Prima di tutto, assicurarsi che la coscienza sia preservata? Appoggiati su di lui, chiama, fai una domanda, se non risponde - pizzica, stringi il braccio, la gamba.

Se il bambino non reagisce alle tue azioni, è privo di sensi. Puoi assicurarti che non ci sia respiro appoggiando la guancia e l'orecchio il più vicino possibile al suo viso, se non senti il ​​respiro della vittima sulla guancia e vedi anche che il suo petto non si solleva dai movimenti respiratori, questo indica una mancanza di respiro. Non puoi ritardare! È necessario passare alle tecniche di rianimazione nei bambini!

4 ABC o CAB?

Fino al 2010 esisteva un unico standard per la fornitura di cure di rianimazione, che aveva la seguente abbreviazione: ABC. Ha preso il nome dalle prime lettere dell'alfabeto inglese. Vale a dire:

• A - aria (aria) - garantendo la pervietà delle vie respiratorie;
• B - respirare per la vittima - ventilazione dei polmoni e accesso all'ossigeno;
• C - circolazione del sangue - compressione del torace e normalizzazione della circolazione sanguigna.

Dopo il 2010, l'European Resuscitation Council ha modificato le raccomandazioni secondo cui le compressioni toraciche (punto C), e non A, sono le prime nella rianimazione. L'abbreviazione è cambiata da "ABC" a "CBA". Ma questi cambiamenti hanno avuto un effetto nella popolazione adulta, in cui la causa delle situazioni critiche è principalmente la malattia cardiaca. Tra la popolazione infantile, come accennato in precedenza, i disturbi respiratori prevalgono sulla patologia cardiaca, pertanto, tra i bambini, è ancora guidato l'algoritmo ABC, che assicura principalmente la pervietà delle vie aeree e il supporto respiratorio.

5 Rianimazione

Se il bambino è incosciente, non respira o ci sono segni di violazione, è necessario assicurarsi che le vie aeree siano percorribili e fare 5 respiri bocca a bocca o bocca a naso. Se un bambino di età inferiore a 1 anno è in condizioni critiche, non dovresti fare respiri artificiali troppo forti nelle sue vie aeree, data la piccola capacità dei piccoli polmoni. Dopo 5 respiri nelle vie aeree del paziente, i parametri vitali devono essere ricontrollati: respirazione, polso. Se sono assenti, è necessario iniziare un massaggio cardiaco indiretto. Ad oggi, il rapporto tra il numero di compressioni toraciche e il numero di respiri è di 15 a 2 nei bambini (negli adulti da 30 a 2).

6 Come creare la pervietà delle vie aeree?

Se un piccolo paziente è incosciente, spesso la lingua affonda nelle sue vie aeree, o in posizione supina, la parte posteriore della testa contribuisce alla flessione del rachide cervicale e le vie aeree saranno chiuse. In entrambi i casi, la respirazione artificiale non porterà risultati positivi: l'aria riposerà contro le barriere e non sarà in grado di entrare nei polmoni. Cosa si dovrebbe fare per evitarlo?

1. È necessario raddrizzare la testa nella regione cervicale. In poche parole, inclina la testa all'indietro. Dovrebbe essere evitato un'inclinazione eccessiva, in quanto ciò potrebbe spostare la laringe in avanti. L'estensione dovrebbe essere liscia, il collo dovrebbe essere leggermente esteso. Se si sospetta che il paziente abbia una lesione alla colonna vertebrale nella regione cervicale, non inclinarsi all'indietro!
2. Apri la bocca della vittima, cercando di portare la mascella inferiore in avanti e verso di te. Ispezionare la cavità orale, rimuovere la saliva o il vomito in eccesso, eventuali corpi estranei.
3. Il criterio di correttezza, che assicura la pervietà delle vie aeree, è la seguente posizione del bambino, in cui la sua spalla e il meato uditivo esterno si trovano su una linea retta.

Se, dopo le azioni di cui sopra, viene ripristinata la respirazione, si sentono i movimenti del torace, dell'addome, il flusso d'aria dalla bocca del bambino e un battito cardiaco, si sente il polso, non devono essere eseguiti altri metodi di rianimazione cardiopolmonare nei bambini . È necessario trasformare la vittima in una posizione su un fianco, in cui la parte superiore della gamba sarà piegata all'altezza dell'articolazione del ginocchio ed estesa in avanti, mentre la testa, le spalle e il corpo si trovano di lato.

Questa posizione è anche chiamata "sicura", perché. previene l'otturazione inversa delle vie aeree con muco, vomito, stabilizza la colonna vertebrale e fornisce un buon accesso per monitorare le condizioni del bambino. Dopo che il piccolo paziente viene messo in una posizione sicura, la sua respirazione viene preservata e il suo battito cardiaco, vengono ripristinate le contrazioni cardiache, è necessario monitorare il bambino e attendere l'arrivo dell'ambulanza. Ma non in tutti i casi.

Dopo aver soddisfatto il criterio "A", la respirazione viene ripristinata. Se ciò non accade, non c'è respirazione e attività cardiaca, la ventilazione artificiale e le compressioni toraciche devono essere eseguite immediatamente. Innanzitutto, vengono eseguiti 5 respiri di seguito, la durata di ciascun respiro è di circa 1,0-0,1,5 secondi. Nei bambini di età superiore a 1 anno viene eseguita la respirazione bocca a bocca, nei bambini di età inferiore a un anno - bocca a bocca, bocca a bocca e naso, bocca a naso. Se dopo 5 respiri artificiali non ci sono ancora segni di vita, procedere a un massaggio cardiaco indiretto in un rapporto di 15: 2

7 Caratteristiche delle compressioni toraciche nei bambini

Nell'arresto cardiaco nei bambini, il massaggio indiretto può essere molto efficace e "riaccendere" il cuore. Ma solo se eseguito correttamente, tenendo conto delle caratteristiche dell'età dei piccoli pazienti. Quando si esegue un massaggio cardiaco indiretto nei bambini, è necessario ricordare le seguenti caratteristiche:

1. La frequenza raccomandata delle compressioni toraciche nei bambini è di 100-120 al minuto.
2. La profondità della pressione sul torace per i bambini sotto gli 8 anni è di circa 4 cm, sopra gli 8 anni è di circa 5 cm La pressione dovrebbe essere abbastanza forte e veloce. Non aver paura di fare una pressione profonda. Poiché le compressioni troppo superficiali non porteranno a un risultato positivo.
3. Nei bambini nel primo anno di vita, la pressione viene eseguita con due dita, nei bambini più grandi - con la base del palmo di una mano o entrambe le mani.
4. Le mani si trovano sul bordo del terzo medio e inferiore dello sterno.