Traumatisme à la naissance de la mère. Technique de suture des ruptures du col de l'utérus et du périnée
CONFÉRENCE №18. PARTIE 2.
RUPTURE DU PÉRIN.
C'est le type le plus courant d'accident de naissance chez la mère et de complications de l'acte de naissance, plus fréquent chez les primipares. Conséquences de la rupture périnéale :
saignement
inflammation du vagin, du col de l'utérus et généralisation de l'infection
prolapsus et prolapsus du col de l'utérus et du vagin
incontinence des gaz et des matières fécales (avec une rupture de 3 degrés)
dysfonction sexuelle
ETIOLOGIE ET PATHOGENESE.
Les causes des déchirures périnéales sont :
état anatomique et fonctionnel du périnée
entrejambe haut et bien musclé
têtu, peu extensible chez les primipares plus âgées
changements cicatriciels après traumatisme lors de naissances précédentes et après chirurgie plastique
périnée enflé
caractéristiques du bassin osseux (arc pubien étroit, petit angle d'inclinaison du bassin);
mauvaise gestion du travail (travail rapide et rapide, accouchement opératoire, soins obstétricaux inappropriés lors du retrait de la tête et des épaules du fœtus).
La rupture du périnée se produit lorsque la tête éclate, moins souvent - lorsque les épaules du fœtus sont retirées.
Le mécanisme RP (séquence de changements) est le suivant.
À la suite de la compression du plexus veineux, la sortie de sang est perturbée;
une cyanose de la peau du périnée (congestion veineuse), un œdème cutané (sueur de la partie liquide du sang des vaisseaux dans les tissus) apparaissent; un éclat et une pâleur particuliers de la peau (compression des artères) ;
diminution de la résistance des tissus due à des troubles métaboliques; rupture du tissu périnéal.
Les signes décrits sont des signes de menace de rupture périnéale.
La séquence des lésions tissulaires lors des ruptures spontanées (de l'extérieur vers l'intérieur):
commissure postérieure, peau, muscles périnéaux, paroi vaginale. Lorsqu'il est appliqué pince obstétricale la déchirure part du côté du vagin et la peau peut rester intacte.
CLASSIFICATION.
Il existe des ruptures spontanées et violentes, et selon le degré - 3 degrés de rupture du périnée :
1 degré - rupture de la commissure postérieure, pièces paroi arrière vagin et peau périnéale.
Grade 2 - des muscles supplémentaires du plancher pelvien (élévateurs) sont impliqués dans l'écart.
Grade 3 - rupture de la pulpe (sphincter) de l'anus et parfois de parties de la paroi antérieure du rectum.
Un type rare de RP (1 pour 10 000 naissances) est une rupture centrale du périnée, lorsqu'il y a une lésion de la paroi postérieure du vagin, des muscles du plancher pelvien et de la peau du périnée, et de la commissure postérieure et le sphincter anal restent intacts, et l'accouchement a lieu par ce canal artificiel.
CLINIQUE ET DIAGNOSTIC.
Toute rupture du périnée s'accompagne d'un saignement. Il est diagnostiqué en examinant le canal de naissance mou. Si une rupture périnéale de grade 3 est suspectée, un doigt doit être inséré dans le rectum. Un sphincter intact crée une résistance lorsqu'un doigt est inséré dans le rectum. Une rupture de la paroi intestinale est facilement déterminée par le type spécifique de muqueuse intestinale éversée.
En cas de saignement important des tissus du périnée, une pince est appliquée sur le tissu saignant sans attendre la naissance du placenta.
TRAITEMENT. Le traitement de toutes les ruptures consiste à les suturer après la naissance du placenta.
SÉQUENCE DES ACTIONS URGENTES.
Traitement des organes génitaux externes, mains de l'obstétricien.
Anesthésie avec des médicaments à action anesthésique générale (1 ml de solution à 2% de promedol), anesthésie par infiltration locale avec une solution à 0,25 - 0,5% de novocaïne ou une solution à 1% de trimécaïne, qui sont injectés dans les tissus du périnée et du vagin en dehors de la naissance blessure; l'aiguille est injectée depuis le côté de la surface de la plaie en direction du tissu intact.
Couture de la rupture périnéale lorsque la surface de la plaie est exposée avec des miroirs ou des doigts de la main gauche. Suturant sur le bord supérieur de la rupture de la paroi vaginale, puis séquentiellement de haut en bas, des sutures de catgut nouées (n ° 2-4) sont appliquées sur la paroi vaginale, en reculant les unes des autres de 1 à 1,5 cm jusqu'à la partie postérieure la commissure se forme. L'injection et la ponction de l'aiguille sont effectuées en reculant de 1 à 1,5 cm du bord.
L'imposition de sutures de soie nouées (lavsan, letilan) sur la peau du périnée - avec 1 degré de rupture.
À 2 degrés de rupture, avant (ou jusqu'à) suturer la paroi postérieure du vagin, les bords des muscles du plancher pelvien déchirés sont suturés ensemble avec des sutures de catgut nouées, puis des sutures de soie sont appliquées sur la peau du périnée. Lors de la suture, les tissus sous-jacents sont ramassés afin de ne pas laisser de poches sous la couture où le sang s'accumulera. Les vaisseaux séparés qui saignent abondamment sont ligaturés avec du catgut sous une pince. Le tissu nécrotique décongelé est préalablement coupé avec des ciseaux.
À la fin de l'opération, la ligne de suture est séchée avec un tampon de gaze et lubrifiée avec une solution à 3% de teinture d'iode.
Lors de la suture de la rupture centrale du périnée, les tissus restants dans la région de la commissure postérieure sont d'abord coupés avec des ciseaux, c'est-à-dire qu'ils sont d'abord transformés en une rupture du périnée du 2e degré, puis la plaie est suturée en couches en 2-3 couches de la manière habituelle.
SÉQUENCE D'ACTIVITÉS DANS LA RUPTURE DU PERINE 3 DEGRÉS.
Préparation du champ opératoire et des mains du chirurgien selon les règles adoptées pour les opérations obstétricales.
Anesthésie générale.
Désinfection de la zone exposée de la muqueuse intestinale (avec une solution d'alcool ou de chlorhexidine après élimination des résidus fécaux avec un tampon de gaze).
Suturer la paroi intestinale : de fines ligatures de soie sont passées à travers toute l'épaisseur de la paroi intestinale (y compris à travers la muqueuse) et nouées depuis le côté de l'intestin. Les ligatures ne sont pas coupées et leurs extrémités ressortent par l'anus (en période postopératoire ils partent d'eux-mêmes ou ils sont arrachés et coupés le 9-10ème jour après l'opération).
Changement de gants et d'outils.
Connexion avec une suture nouée des extrémités séparées du sphincter.
L'opération se poursuit comme pour une rupture du 2e degré.
LA PRÉVENTION.
La prévention des ruptures périnéales consiste en une gestion rationnelle de l'accouchement, un accouchement qualifié, une périnéotomie opportune en cas de menace de rupture périnéale.
REVERS DE L'UTÉRUS.
La fréquence de cette complication est de 1 sur 45 à 450 000 naissances. L'essence de l'inversion utérine est que le bas de l'utérus du côté de la couverture abdominale est de plus en plus pressé dans sa cavité, l'affichage ne sera pas une inversion complète de l'utérus. L'utérus est situé dans le vagin avec l'endomètre vers l'extérieur, et du côté de la cavité abdominale, la paroi de l'utérus forme un entonnoir profond bordé d'une couverture séreuse, dans laquelle les extrémités utérines des tubes, des ligaments ronds et des ovaires sont dessiné.
CLASSIFICATION.
Distinguer entre l'éversion complète et incomplète (partielle) de l'utérus. Parfois, une éversion complète de l'utérus s'accompagne d'une éversion du vagin. L'éversion peut être aiguë (rapide) ou chronique (lente). Les inversions aiguës sont plus souvent observées, les 3/4 d'entre elles survenant dans le post-partum et 1/4 dans le premier jour de la période post-partum. Selon le facteur étiologique, l'inversion utérine est divisée en violente et spontanée, bien qu'à la fin du XIXe siècle, il ait été prouvé que l'inversion utérine est toujours spontanée et associée à une pathologie utérine. Violent est compris comme une éversion qui se produit lors de la traction sur le cordon ombilical ou de l'application brutale de la technique Lazarevich-Crede - avec un utérus détendu.
ETIOPATOGENESE.
La raison principale est la relaxation de toutes les parties de l'utérus, la perte d'élasticité de son myomètre. Dans cet état, même une augmentation de la pression intra-abdominale avec une tentative, la toux, les éternuements peuvent entraîner une éversion utérine. Un facteur prédisposant est la fixation inférieure du placenta, ainsi qu'un gros fibrome sous-muqueux émanant du bas de l'utérus.
CLINIQUE. Clinique d'inversion utérine aiguë : douleur intense et soudaine dans le bas-ventre, choc, saignement utérin. Elle peut débuter avant l'éversion utérine du fait de son atonie et se poursuivre après sa survenue.
L'éversion utérine complète peut être accompagnée ou non d'une éversion vaginale. Dans le premier cas, l'utérus avec le placenta est en dehors de la vulve. Dans le second - l'utérus est déterminé dans le vagin lorsqu'il est vu dans les miroirs. Dans les deux cas, il n'y a pas d'utérus au-dessus de la matrice à la palpation.
Avec une inversion incomplète de l'utérus, l'état général ne change pas si rapidement et si durement. Pour le diagnostic différentiel avec d'autres complications (par exemple, avec rupture utérine), un examen bimanuel est effectué, qui détermine l'emplacement du bord supérieur de l'utérus, qui est inhabituellement bas pour la succession et la période post-partum précoce, et la présence d'un dépression en forme d'entonnoir à la place du bas de l'utérus.
Prévision en cas de panne assistance d'urgence- décès du patient par choc et perte de sang, et dans les jours suivants - par infection (péritonite, septicémie). La correction spontanée de vyvort ne se produit pas.
Réduction de l'utérus sous anesthésie avec élimination manuelle préalable du placenta.
SÉQUENCE DES MESURES URGENTES DANS LE REPOSITIONNEMENT MANUEL DE L'UTÉRUS :
effectuer une anesthésie générale et une thérapie anti-choc
désinfection des organes génitaux et des mains du chirurgien
injecter 1 ml d'atropine à 0,1% par voie sous-cutanée pour prévenir les spasmes cervicaux.
Videz votre vessie
capturer un utérus inversé main droite de sorte que la paume soit au bas de l'utérus et que les extrémités des doigts soient près du cou, appuyées contre le pli annulaire cervico-utérin.
Réglez l'utérus; en appuyant sur l'utérus avec toute la main, poussez d'abord le vagin inversé dans la cavité pelvienne, puis l'utérus, en partant de son fond ou de l'isthme. La main gauche est en bas paroi abdominale, allant vers l'utérus vissé. Avec une récente inversion de l'utérus, sa réduction s'effectue sans grande difficulté. Le massage de l'utérus sur le poing ne doit pas être effectué, car dans un contexte de choc, la perte de sang, l'extrusion de substances thromboplastiques de l'utérus dans la circulation sanguine générale peut entraîner une altération de la coagulation sanguine et des saignements utérins continus;
introduire des agents réducteurs (simultanément ocytocine, méthylergométrine) en continuant à les injecter pendant plusieurs jours.
Avec un retard soins médicaux lorsque la durée de l'inversion est d'un jour ou plus, il faut recourir à l'ablation de l'utérus. Cela dépend des zones de nécrose de la paroi de l'utérus, qui se produisent en raison de graves perturbations de l'apport sanguin et de l'infection de l'organe après l'éversion.
LA PRÉVENTION.
La prévention de l'inversion utérine consiste en la gestion correcte de la période postnatale, l'attribution du placenta par des méthodes externes en présence de signes de séparation du placenta sans tirer sur le cordon ombilical.
HÉMATÔMES DE LA VULVE ET DU VAGIN.
Localisation - en dessous et au-dessus du muscle principal du plancher pelvien (mm. Levator ani) et de son fascia. Plus souvent, un hématome se produit sous le fascia et se propage à la vulve et aux fesses, moins souvent - au-dessus du fascia et se propage le long du tissu paravaginal rétropéritonéal jusqu'à la région périrénale.
Etiopathogenèse. La principale cause des hématomes est une modification de la paroi vasculaire. Se produit avec des varices des organes génitaux externes et du petit bassin, une hypovitaminose C, hypertension, glomérulonéphrite chronique, gestose de la femme enceinte. Dans ce contexte, un hématome se forme non seulement à la suite d'un accouchement compliqué (long ou rapide, avec un bassin étroit, l'application d'une pince obstétricale, une extraction par l'extrémité pelvienne), mais également d'un accouchement spontané sans complication.
Les hématomes se forment plus souvent à gauche, ce qui est associé à une asymétrie dans le développement du système veineux et à une formation plus fréquente de la 1ère position dans la position longitudinale du fœtus.
Clinique et diagnostic. La taille des hématomes peut être différente, la gravité des manifestations cliniques en dépend également. Symptômes d'un hématome de taille considérable: douleur et sensation de pression au site de localisation (ténesme avec compression du rectum), ainsi qu'anémie avec hématome étendu. Lors de l'examen des puerpéras, on trouve une formation ressemblant à une tumeur de couleur bleu-violet, faisant saillie vers l'extérieur vers la vulve ou dans la lumière de l'entrée du vagin, la déformant. À la palpation, l'hématome fluctue. Le diagnostic d'hématome vaginal est plus difficile, il faut recourir au toucher vaginal, à l'examen dans les miroirs et au toucher rectal pour déterminer la taille et la topographie de l'hématome. Dans le cas d'un hématome s'étendant au tissu paramétrique, le toucher vaginal détermine l'utérus écarté et entre celui-ci et la paroi pelvienne une formation tumorale immobile et douloureuse. Dans cette situation, il est difficile de différencier un hématome d'une rupture incomplète de l'utérus dans le segment inférieur.
Traitement d'un hématome - conservateur ou opérationnel ; cela dépend de son emplacement, de sa taille et de son évolution clinique. Les petits hématomes non progressifs du vagin et de la vulve, qui disparaissent progressivement, sont traités de manière conservatrice. Un traitement chirurgical urgent est nécessaire avec une augmentation rapide de la taille de l'hématome avec des signes d'anémie; avec un hématome, donnant une hémorragie externe abondante; avec un gros hématome survenu avant le début du travail et dans la première période. Ce dernier créera un obstacle à la naissance d'un enfant et contribuera à un traumatisme supplémentaire et à l'écrasement des tissus.
L'opération est réalisée sous anesthésie générale et comprend les étapes suivantes : incision tissulaire sur la tumeur ; élimination des caillots sanguins; ligature des vaisseaux saignants ou couture avec des sutures de catgut en forme de 8 ; fermeture et drainage de la cavité de l'hématome. L'hématome du ligament utérin large nécessite une dissection abdominale, l'ouverture du péritoine entre le ligament rond de l'utérus et le ligament infundibulo-pelvien, l'ablation d'une tumeur sanguine, la ligature des vaisseaux endommagés. Cette opération est limitée s'il n'y a pas de rupture utérine.
La prévention des hématomes vaginaux consiste dans le traitement des maladies qui affectent l'état de la paroi vasculaire, ainsi que dans la gestion qualifiée des opérations de travail et d'accouchement.
fistules obstétricales.
Ce concept inclut les fistules génito-urinaires et génito-urinaires. Ils surviennent à la suite d'une grave blessure à la naissance, entraînent une invalidité permanente, des violations des «fonctions sexuelles, menstruelles et génératives d'une femme». Les fistules contribuent au développement d'une infection ascendante des organes génitaux et du système urinaire.
Classification. Selon la nature de l'événement, les fistules sont divisées en spontanées et violentes. Par localisation, on distingue les fistules vésico-vaginales, cervico-vaginales, urétro-vaginales, urétéro-vaginales, entéro-vaginales.
Étiologie et pathogenèse. Les fistules spontanées sont plus fréquentes et, par localisation, vésico-vaginales. La formation de fistule est associée à la nécrose d'une section des murs Vessie ou rectum en cas de circulation sanguine altérée à la suite d'une compression prolongée (plus de 3-4 heures) des tissus par la tête fœtale. Ceci est observé avec un bassin fonctionnellement étroit ou avec une faiblesse prononcée de l'activité de travail. Les fistules violentes se forment rarement et surviennent lors d'opérations d'accouchement (opérations destructrices de fertilité, forceps obstétricaux, césarienne). Les fistules rectovaginales peuvent se former à la suite d'une suture infructueuse d'une rupture de l'entrejambe du 3ème degré.
CLINIQUE ET DIAGNOSTIC.
Avec les fistules urogénitales, il y a un écoulement d'urine du vagin d'intensité variable, avec des fistules entéro-génitales, des gaz et des matières fécales sont libérés. Le moment de l'apparition de ces symptômes a une importance diagnostique : l'apparition de ces symptômes dans les premières heures suivant l'accouchement opératoire indique la lésion des organes adjacents. Avec la formation d'une fistule à la suite d'une nécrose tissulaire, ces symptômes apparaissent le 6-9ème jour après l'accouchement. Le diagnostic final est posé lors de l'examen du vagin dans les miroirs, ainsi que de l'utilisation de méthodes de diagnostic urologiques et radiologiques.
Traitement des fistules - seulement opérationnel. Si les organes adjacents sont blessés avec des instruments et qu'il n'y a pas de nécrose tissulaire, l'opération est effectuée immédiatement après l'accouchement; en cas de formation de fistule à la suite d'une nécrose tissulaire - 3-4 mois après l'accouchement. Les petites fistules se ferment parfois à la suite d'un traitement local conservateur.
LA PRÉVENTION.
Identification d'un groupe à risque de décalage clinique entre la tête fœtale et le bassin maternel, hospitalisation précoce de ces femmes enceintes en service prénatal pour résoudre le problème d'une césarienne programmée.
Gestion rationnelle de l'accouchement
diagnostic et traitement en temps opportun de l'écart clinique entre la tête fœtale et le bassin de la mère, traitement de la faiblesse de l'activité de travail, empêchant la tête fœtale de rester debout dans un même plan pendant plus de 2 à 3 heures,
surveillance de la fonction vésicale et intestinale
exécution compétente des opérations d'accouchement
Tout le monde a sûrement entendu dire que dans certains cas, le périnée est coupé lors de l'accouchement, mais tout le monde ne sait pas pourquoi cela est nécessaire. De nombreuses femmes enceintes, au moindre soupçon d'une éventuelle dissection du périnée lors de l'accouchement, sont horrifiées, bien qu'en réalité tout ne soit pas si effrayant.
Il existe 2 façons de couper le périnée.
Actuellement, dans 95 % des cas, l'incision périnéale est réalisée en oblique, en direction des tubérosités ischiatiques. Cette opération s'appelle une épisiotomie. Les figures 2 et 3 montrent deux types d'épisiotomie.
Mais dans certains cas, une incision directe est pratiquée vers l'anus - périnéotomie. La périnéotomie ne coupe pas les muscles, donc cette coupe est moins traumatisante, mais il y a un risque que la coupe continue jusqu'au rectum et y aille. À cause de ce complication possible la périnéotomie est pratiquée extrêmement rarement, principalement chez les femmes qui ont une distance suffisamment grande entre le vagin et le rectum (périnée haut).
Indications de l'incision périnéale
Le plus souvent, une incision périnéale est pratiquée lorsqu'il y a menace de rupture ou lorsqu'une rupture est amorcée. Les bords lisses de la plaie incisée, comparés aux bords déchirés et écrasés, se rétablissent plus facilement et guérissent mieux. Après une rupture, le périnée peut se déformer, les marques sont plus visibles, l'entrée du vagin peut devenir béante. La suppuration se produit beaucoup plus souvent après une rupture. De plus, la rupture peut se produire en direction du rectum et s'étendre dans celui-ci. Pour éviter toutes ces complications, une incision soignée est pratiquée.
Une rupture périnéale est possible si les tissus périnéaux sont peu extensibles, inflexibles, si la fente génitale est étroite et la tête fœtale suffisamment volumineuse, si la naissance est rapide ou rapide, si la tête est mal insérée, avec présentation du siège. Dans ces cas, l'incision périnéale est pratiquée dans l'intérêt de la mère et de l'enfant, car elle crée un espace supplémentaire pour le passage de la tête fœtale lors de l'accouchement.
Une incision périnéale doit être pratiquée dans les cas où il est nécessaire de terminer le travail le plus tôt possible en cas d'accouchement prématuré, d'hypoxie fœtale ou d'anomalies dans son développement, car l'accouchement doit être le plus doux possible pour lui. Avec la faiblesse des tentatives, on a également recours à l'épisiotomie.
Dans certains cas, il est nécessaire d'affaiblir les tentatives en élargissant l'écart génital en raison de maladies maternelles, telles que la myopie (myopie), une chirurgie oculaire antérieure, l'hypertension artérielle, les anévrismes vasculaires, les maladies respiratoires, etc.
Comment c'est fait?
L'épisiotomie se fait comme suit: la sage-femme insère l'index et le majeur entre la tête fœtale et le périnée de la mère et, au plus fort de la contraction, en coupant la tête avec des ciseaux émoussés, fait une incision. La longueur de l'incision est de 2 à 3 cm.Une femme sur le fond d'une contraction, lorsque les tissus du périnée sont étirés sur la tête, ne sent pas l'incision. Mais dans certaines maternités, l'anesthésie locale est encore utilisée : la zone où l'incision est censée être pratiquée est injectée avec un spray de lidocaïne.
Après la fin de l'accouchement, lors de l'examen du canal génital, une suture couche par couche des tissus périnéaux est effectuée. Des sutures résorbables sont placées sur les muscles et la muqueuse du vagin. Des sutures résorbables peuvent également être placées sur la peau, qui n'ont pas besoin d'être retirées. Si des sutures non résorbables sont appliquées sur la peau, elles sont retirées au 5ème jour.
La suture est réalisée sous anesthésie locale. Soit une injection de novocaïne est administrée, soit l'incision est traitée avec un spray de lidocaïne. Si une femme a une intolérance à ces médicaments, elle est anesthésiée avec du promedol (le médicament est administré par voie intraveineuse). Si une anesthésie péridurale a été réalisée pendant l'accouchement et que la femme a un cathéter rachidien, un médicament anesthésique y est injecté et une anesthésie supplémentaire n'est pas nécessaire.
Après avoir suturer l'incision, la zone du vagin et du périnée est traitée à l'iode.
Complications possibles
Les complications de l'épisiotomie comprennent la suppuration des sutures ou leur divergence. Bien sûr, le personnel médical peut être responsable de la survenue de complications, mais cela dépend aussi beaucoup de la femme. Il est nécessaire de respecter les règles d'hygiène et de suivre toutes les recommandations des médecins pour le soin des sutures.
De plus, si les sutures sont mal placées, la formation d'hématomes est possible. Cette complication est généralement détectée dans les 2 premières heures après l'accouchement, alors que la femme est encore à la maternité. Dans ce cas, il est nécessaire d'ouvrir et de retirer l'hématome et de resuturer. Cette opération est réalisée sous anesthésie générale intraveineuse.
Si, en plus de l'incision, il y a des ruptures importantes dans les tissus du canal génital, des antibiotiques sont prescrits pour prévenir les complications. Ils sont aussi obligatoirement prescrits après ablation de l'hématome.
période post-partum
Dans la période post-partum après une épisiotomie ou une périnéotomie, vous ne pouvez pas vous asseoir pendant 2-3 semaines pour que les sutures ne s'ouvrent pas.
Dans les 2-3 premiers jours, il est déconseillé de manger du pain afin que les selles soient suffisamment molles et en petite quantité. Après chaque passage aux toilettes, vous devez vous laver. Les serviettes ou une couche doivent être changées au moins toutes les 3 heures pendant que la femme est dans le service, il est préférable de ne pas porter de sous-vêtements du tout afin que les coutures soient ventilées.
Le traitement des sutures est réalisé par une sage-femme 2 fois par jour le matin et le soir. Également tenu rayonnement ultraviolet(quartzisation) des coutures afin que les coutures ne s'infectent pas et ne s'enflamment par la suite.
En 1-2 jours, les points de suture sont assez douloureux, surtout en toussant ou en riant, mais pas au point de prescrire des analgésiques. S'il est encore difficile à supporter, vous pouvez utiliser des suppositoires de kétanol, mais pas plus de 2 à 3 fois, car en petites quantités, l'analgésique du rectum est absorbé dans le sang et peut pénétrer dans le lait.
Au 5ème jour, les sutures sont retirées (si des sutures non résorbables ont été appliquées). Avant de retirer les points de suture, vous devez vider les intestins. Si cela est difficile à faire, vous pouvez demander à la sage-femme une bougie à la glycérine.
Après la sortie de l'hôpital, il est nécessaire de continuer à prendre soin du périnée. Matin et soir, la zone de couture doit être lubrifiée avec une solution de manganèse ou de vert brillant et lavée régulièrement. N'oubliez pas non plus que tant que l'incision n'est pas complètement cicatrisée, vous ne pouvez pas vous asseoir. C'est assez gênant, mais il y a des avantages à cela, car vous devez vous tenir debout et marcher plus (parce que c'est ennuyeux de s'allonger tout le temps!), Et les kilos en trop vont plus vite.
La cicatrice après l'incision est petite et discrète. Il ne peut être vu que par un gynécologue lors d'un examen, et encore pas toujours. De nombreuses sages-femmes recommandent généralement de ne rien dire à votre mari s'il est trop impressionnable, et lui-même ne remarquera rien.
L'incision n'affectera pas non plus la sensibilité du vagin et la qualité de la vie sexuelle.
Dans la période post-partum, de nombreuses femmes remarquent que l'entrée du vagin s'est élargie, pendant les rapports sexuels, même l'air peut y pénétrer. Mais cela n'est pas lié à l'épisiotomie, mais à la naissance elle-même.
De nos jours, beaucoup de femmes se disent qu'elles coupent le périnée de presque tout le monde d'affilée, car la sage-femme veut terminer l'accouchement au plus vite. En fait, ce n'est pas le cas !
L'épisiotomie est en effet pratiquée fréquemment, mais seulement lorsqu'elle est indiquée. À conditions modernes en raison d'un mauvais environnement, un grand nombre maladies infectieuses, troubles hormonaux chez de nombreuses femmes, cela affecte l'élasticité de la peau et des muscles, y compris le périnée.
De plus, à l'heure actuelle, les médecins se battent pour la santé de chaque enfant, et si c'est difficile pour lui, ils préfèrent ne pas prendre de risques et l'aider à temps. Rien ne se fait comme ça, et les médecins, comme la mère, ont intérêt à préserver sa santé et celle de l'enfant.
71. Blessures du canal génital mou: ruptures du périnée, du vagin, du col de l'utérus - causes, diagnostic et prévention
Pendant l'accouchement, un traumatisme des tissus mous du canal génital peut survenir, ce qui est observé chez environ 20% des femmes en travail.
Lacérations vaginales.
Ces blessures sont spontanées et violentes (lors de l'accouchement opératoire). Les raisons: infantilisme, colpite, accouchement rapide et rapide, gros fœtus; souvent associée à des déchirures périnéales.
Les ruptures les plus fréquemment retrouvées du tiers inférieur du vagin et des parois latérales. Il y a des ruptures du fornix latéral supérieur du vagin à la suite de la poursuite de la rupture du col de l'utérus. Souvent, les ruptures vaginales s'accompagnent de lésions des vaisseaux du tissu paravaginal et même parautérin.
image clinique. Les manifestations cliniques saignent divers degrés expressions qui apparaissent en fin de période II, dans les périodes post-partum successives ou précoces. La force des saignements est déterminée par leur localisation : les saignements les plus abondants sont observés lorsque la région clitoridienne est lésée ; les traumatismes des voûtes vaginales peuvent s'accompagner d'hémorragies externes modérées et importantes - dans le domaine de la fibre paramétrique.
Diagnostique. Le diagnostic est établi sur la base d'un examen approfondi de la vulve et du vagin ; toutes les puerperas au début de la période post-partum sont soumises à un examen.
Traitement. Imposer des sutures de catgut sur toutes les lacunes et fissures détectées.
Pour suturer les déchirures vaginales, elles sont exposées à l'aide de miroirs et des sutures de catgut sont appliquées, en partant du coin supérieur de la plaie. Les vaisseaux saignants qui se produisent séparément sont capturés avec une pince et ligotés. Le saignement des plaies vaginales s'arrête généralement après la fermeture de la déchirure. Des ruptures isolées séparées de la paroi vaginale, petites et grandes lèvres sont suturées sans difficulté. Avec des ruptures de la membrane muqueuse du clitoris, des saignements abondants peuvent survenir. Lors de la suture d'une rupture de la membrane muqueuse du vestibule du vagin, un cathéter métallique doit être inséré dans la zone de l'ouverture externe de l'urètre.
Déchirures périnéales.
C'est le plus vue fréquente traumatisme maternel.
Classification. Distinguer 3 degrés de déchirures périnéales :
Je degré - la commissure postérieure, une partie de la paroi postérieure du vagin et la peau du périnée sont blessées.
II degré - la peau du périnée, la paroi du vagin et les muscles du périnée sont violés.
Degré III - en plus de ces tissus, le sphincter externe du rectum est endommagé, parfois la paroi antérieure du rectum.
Très rarement, la soi-disant rupture centrale du périnée se produit, lorsqu'il y a une blessure à la paroi postérieure du vagin, les muscles du plancher pelvien et la peau du périnée, et la commissure postérieure et le sphincter anal restent intacts et l'accouchement se produit par un canal formé artificiellement.
Étiologie et pathogenèse. Les raisons: périnée haut, légèrement pliable et peu extensible des primipares plus âgées ; périnée cicatrisé après les naissances précédentes; accouchement rapide et rapide; insertion de l'extenseur de la tête ; présentation pelvienne; gros fruits; mauvaise exécution des techniques de protection périnéale; difficulté à retirer la ceinture scapulaire; interventions chirurgicales (imposition de forceps).
La rupture du périnée survient à la fin de la période d'exil, tandis que la tête avancée du fœtus, exerçant une pression sur les tissus mous du canal génital, comprime les plexus veineux, ce qui perturbe l'écoulement du sang, une congestion veineuse se produit, qui se manifeste par une coloration bleutée de la peau. La congestion veineuse entraîne la transpiration de la partie liquide du sang des vaisseaux dans les tissus, provoquant leur gonflement, la peau acquiert une sorte de lustre. Une pression supplémentaire de la tête entraîne une compression des artères, tandis que la peau du périnée devient pâle. Violation processus métaboliques réduit la résistance des tissus, un tableau clinique apparaît rupture menaçante périnée. Si vous n'empêchez pas une rupture menaçante du périnée par une dissection prophylactique de celui-ci, une rupture se produit.
Clinique. Avec une rupture du périnée, des saignements plus ou moins graves peuvent survenir, la plaie est la porte d'entrée d'une infection ascendante. Au cours des années suivantes, la plaie du périnée, qui a cicatrisé par seconde intention, contribue à la béance de la fente génitale, à la violation de l'environnement physiologique dans le vagin et au trouble de la fonction sexuelle. Les muscles du plancher pelvien déchirés ne peuvent pas remplir leur fonction de soutien de l'utérus, et le prolapsus et le prolapsus de l'utérus à partir du vagin se développent progressivement. Avec des ruptures du périnée du degré III, une incontinence de gaz et de matières fécales se produit, la femme devient invalide.
Diagnostique. Le diagnostic est établi par l'examen du canal génital à l'aide d'instruments stériles (miroirs vaginaux, pinces). Dans des conditions aseptiques, les petites et grandes lèvres sont écartées et le périnée et le vagin sont soigneusement examinés. À l'aide de miroirs, le col de l'utérus est examiné, les pics de rupture de la muqueuse vaginale, le degré d'endommagement du périnée sont précisés. Si une rupture du périnée du degré III est suspectée, un doigt est inséré dans le rectum et, en l'appuyant sur sa paroi frontale, on détermine s'il y a des dommages à l'intestin et au sphincter anal.
Traitement. La restauration de l'intégrité du périnée s'effectue sous anesthésie : anesthésie locale ou de conduction avec une solution de novocaïne ou sous anesthésie générale.
L'opération de suture de la rupture périnéale commence à partir du coin supérieur de la rupture.
1. Avec une rupture du périnée du 1er degré, l'entrée du vagin est écartée avec deux doigts de la main gauche, l'angle de la plaie est trouvé, puis des sutures de catgut nouées sont appliquées séquentiellement de haut en bas sur le bord de la paroi vaginale, en s'éloignant l'un de l'autre de 1 à 1,5 cm, jusqu'à la formation de la commissure postérieure. Sutures en soie (lavsan), les attaches de Michel sont appliquées sur la peau du périnée. L'aiguille doit être passée sous toute la surface de la plaie, sinon il y a des lacunes, des poches dans lesquelles le sang s'accumule; ces hématomes interfèrent avec la cicatrisation initiale de la plaie.
2. En cas de rupture périnéale du degré II, des sutures de catgut sont d'abord appliquées au coin supérieur de la plaie, puis les muscles déchirés du périnée sont reliés à plusieurs sutures de catgut submersibles, puis les sutures sont déjà suturées sur la muqueuse vaginale à la commissure postérieure et sur la peau. Ainsi, avec une rupture du périnée du degré I, les sutures seront situées sur un étage, avec le degré II - sur deux.
3. En cas de rupture du périnée du degré III, la paroi perturbée du rectum est d'abord restaurée. Ensuite, les extrémités du sphincter déchiré sont trouvées et connectées, après quoi elles sont suturées dans le même ordre qu'avec une rupture du périnée du degré II.
La prévention. Périnéotomie ou épisiotomie, accouchement correct lors de l'ablation de la tête et de la ceinture scapulaire, la naissance des poignées antérieure et postérieure.
Ruptures du col de l'utérus.
Les ruptures cervicales surviennent aussi bien chez les primipares que chez les multipares.
Classification. Distinguer 3 degrés de rupture du col de l'utérus:
Je degré - la longueur de l'écart atteint 2 cm.
II degré - la longueur de l'écart dépasse 2 cm, mais n'atteint pas les voûtes du vagin.
III degré - la rupture du col de l'utérus atteint les voûtes du vagin et y passe.
Étiologie et pathogenèse. Les déchirures latérales du col de l'utérus des deux côtés sont physiologiques, elles surviennent chez toutes les primipares et indiquent en outre que la femme a accouché. Ces déchirures latérales peuvent évoluer en déchirures dans les circonstances suivantes :
1) perte d'élasticité des tissus du col de l'utérus (infantilisme, cicatrisation, inflammation);
2) anomalies activité de travail, le processus d'ouverture du pharynx utérin est perturbé;
3) grandes tailles de tête (gros fœtus, insertions d'extenseurs);
4) traumatisme violent lors de l'accouchement opératoire (pince obstétricale, ventouse, extraction fœtale en présentation par le siège).
image clinique. Les ruptures cervicales du 1er degré sont généralement asymptomatiques. Des larmes plus profondes se manifestent par des saignements qui commencent immédiatement après la naissance de l'enfant. L'intensité du saignement dépend du calibre du vaisseau impliqué dans la rupture : d'insignifiant à abondant. Un petit saignement externe n'indique pas nécessairement une rupture peu profonde: avec une rupture atteignant le fornix du vagin, le saignement peut être interne - dans la fibre paramétrique.
Diagnostique. Le diagnostic de rupture cervicale est établi par l'examen du col de l'utérus à l'aide de miroirs.
Traitement. Les ruptures cervicales sont suturées avec des sutures en catgut, de préférence en deux couches : l'une sur la muqueuse du canal cervical, l'autre sur les muscles cervicaux, en partant du coin supérieur de la plaie. Pour la suture, le col de l'utérus est tiré avec une pince fenêtrée ou à balle jusqu'à l'entrée du vagin et retiré dans la direction opposée à l'écart. La première suture est placée légèrement au-dessus du site de rupture pour s'assurer que la rupture cervicale ne s'étend pas dans le fornix et plus loin dans le corps de l'utérus. Si l'angle supérieur de la plaie sur le col de l'utérus n'est pas déterminé visuellement, vous devez arrêter d'examiner le col de l'utérus dans les miroirs et effectuer un examen manuel de la cavité utérine pour déterminer l'intégrité de ses parois.
Complications: saignements, formation d'ulcères post-partum, infections ascendantes dans la période post-partum, cicatrices qui contribuent à l'éversion du col de l'utérus (ectropion), pseudo-érosion.
La prévention. Préparation opportune («maturité») du col de l'utérus pour l'accouchement chez les primipares plus âgées, chez les femmes enceintes ayant tendance à trop porter; utilisation généralisée d'antispasmodiques, d'analgésiques et de soulagement de la douleur du travail; application techniquement correcte des forceps obstétricaux dans toutes les conditions ; régulation du taux d'activité du travail; prescrire des préparations de lidase pour les modifications cicatricielles du col de l'utérus.
Les blessures à la naissance de la mère comprennent principalement des dommages aux tissus mous du canal génital. Les lésions de la base osseuse (divergence et rupture de l'articulation pubienne, étirement de l'articulation ilio-sacrée) sont rares.
Les ruptures des tissus mous du canal génital (périnée, vagin, col de l'utérus) sont plus fréquentes chez les primipares, les ruptures utérines peuvent être à la fois chez les primipares et les multipares. Ils sont le plus souvent associés à un accouchement compliqué, ainsi qu'à des soins obstétriques intempestifs ou non qualifiés.
Des ruptures des tissus mous du canal génital sont observées dans 6 à 20% des accouchements. Ruptures utérines - de 0,1 à 0,05% du nombre total de naissances, soit une rupture sur 3 000 à 5 000 naissances.
RUPTURE DE LA VULVE, DU VAGIN ET DE LA PÉRINÉE
causes les lésions des tissus mous du canal génital sont le plus souvent un accouchement avec un fœtus volumineux ou géant; accouchement rapide et rapide; faiblesse secondaire de l'activité de travail; insertion de l'extenseur de la tête ; bassin étroit; présentation pelvienne du fœtus; cicatricielle ou changements inflammatoires tissus; accouchement opératoire (imposition de forceps obstétricaux).
ruptures de la vulve se produisent généralement dans la région des petites lèvres, du clitoris et sont des fissures superficielles, des déchirures (Fig. 26.1).
Riz. 26.1. Rupture des organes génitaux externes. une - urètre; 2 - rupture des petites lèvres; 3 - trou dans le clitorisLes déchirures de la région clitoridienne s'accompagnent de saignements, parfois très importants si les plexus vasculaires caverneux sont lésés.
Traitement. Les déchirures dans la région des petites lèvres sont suturées avec une suture continue à l'aide d'un mince catgut ou de vicryl sous anesthésie régionale, continue après l'accouchement, ou sous anesthésie intraveineuse. Lors de la couture des lacunes dans le clitoris, l'urètre est injecté cathéter urinaire, les sutures sont appliquées sans capturer les tissus sous-jacents afin d'éviter les saignements des corps caverneux.
Blessure vaginale dans son tiers inférieur sont généralement associées à une rupture périnéale. Dans le tiers supérieur des ruptures du vagin peuvent aller jusqu'à la voûte vaginale et s'associer à des ruptures du col de l'utérus. Le tiers moyen du vagin en raison de l'extensibilité est beaucoup moins susceptible d'être endommagé. La rupture et l'écrasement des tissus sont également possibles dans les couches sous-muqueuses profondes du vagin, lorsque la membrane muqueuse élastique reste intacte. Dans le même temps, un hématome, parfois de taille considérable, se forme dans la profondeur du tissu à la suite d'une lésion des vaisseaux.
Les ruptures vaginales se manifestent soit par un saignement de la paroi endommagée, soit par une sensation de plénitude avec un hématome. Le diagnostic n'est pas difficile. Lors de l'écartement des petites lèvres ou de l'examen à l'aide de miroirs, un espace ou un hématome est visible, défini comme une formation cyanotique de consistance tendue-élastique.
Traitement. La rupture de la paroi vaginale est suturée avec des sutures séparées ou continues (catgut, vicryl). Les petits hématomes disparaissent d'eux-mêmes et ne nécessitent pas d'intervention. Avec une hémorragie importante (plus de 3 cm de diamètre), l'hématome est ouvert, vidé et les vaisseaux saignants sont suturés. Si les vaisseaux ne peuvent pas être ligaturés, des sutures trempées sont appliquées sur les tissus. Avec un très gros hématome, un drainage sous forme de bande de caoutchouc peut être introduit dans sa cavité pendant 2-3 jours.
En cas de rupture du tiers supérieur du vagin avec passage à la voûte vaginale, il est nécessaire d'effectuer un examen manuel de l'utérus pour exclure sa rupture dans le segment inférieur.
déchirure périnéale. Malgré le fait que les tissus du périnée soient extensibles, ils se rompent souvent à la fin de la deuxième étape du travail.
Distinguer spontané et violent lacunes qui sont observées lors des opérations d'accouchement par voie basse.
Selon la profondeur des dommages, toutes les ruptures du périnée sont divisées en trois degrés.
Les déchirures du premier degré comprennent les ruptures de la peau du périnée et des parois du vagin du tiers inférieur (Fig. 26.2, a). Les déchirures du degré II (Fig. 26.2, b) consistent en une violation de l'intégrité non seulement des tissus répertoriés, mais également des muscles du plancher pelvien, principalement m. ascenseur ani. Les ruptures de grade III incluent des lésions tissulaires plus profondes impliquant le sphincter rectal et parfois des parties du rectum (Fig. 26.2, c).
La rupture du degré III du périnée est une lésion obstétricale grave. Des soins médicaux non qualifiés en cas de rupture du degré III peuvent entraîner une invalidité du patient (incontinence de flatulences, matières fécales).
rare central rupture du périnée, lorsque le fœtus naît non pas par la fente génitale, mais par un trou formé au centre du périnée. Dans le même temps, le sphincter du rectum et la commissure postérieure restent intacts, mais les muscles du périnée sont très gravement endommagés. Dans certains cas, des dommages profonds aux muscles du périnée se produisent sans perturber l'intégrité de la peau.
Tableau clinique et diagnostic. Par image clinique Il y a trois étapes dans le processus de menace et de rupture du périnée :
Stade I - une violation de l'écoulement veineux du sang des tissus du périnée en raison de leur étirement excessif par la partie présentant. Dans le même temps, la cyanose de la peau du périnée est déterminée;
Stade II - gonflement des tissus du périnée; une sorte de "brillance" rejoint la cyanose de la peau ;
Stade III - troubles circulatoires dans les vaisseaux artériels. La cyanose de la peau du périnée est remplacée par sa pâleur. Les tissus ne sont pas capables de supporter d'autres étirements, ils se cassent.
Le diagnostic des ruptures périnéales s'effectue sans grande difficulté avec un examen approfondi du canal génital dans les premières heures après l'accouchement.
Traitement consiste à suturer l'écart immédiatement ou dans les 30 minutes après l'accouchement.
Les déchirures sont suturées sur le fauteuil gynécologique ou sur le lit d'accouchement avec le pied poussé vers l'intérieur et les serre-jambes insérés dans le respect de toutes les règles d'asepsie et d'antisepsie sous anesthésie intraveineuse. Si une anesthésie régionale a été utilisée, elle est poursuivie pendant la période de suture. Avec les ruptures des degrés I et II, le chirurgien a besoin de l'aide d'un médecin assistant, et avec les ruptures du degré III - deux assistants.
Avec les ruptures du périnée du degré III, la suture est effectuée par un chirurgien expérimenté, car une suture incorrecte et une mauvaise cicatrisation des plaies conduisent en outre au prolapsus du vagin et de l'utérus, et parfois à son prolapsus complet. La violation de la fonction du sphincter du rectum peut entraîner une incontinence gazeuse et fécale.
Technique de récupération des blessures périnéales Les degrés I et II sont illustrés à la fig. 26.3.
Il est nécessaire de suturer de manière à rétablir des relations anatomiques normales.
Pour les ruptures périnéales du 1er degré, l'opération doit commencer par une suture (catgut chromé, dexon, vicryl) sur le coin supérieur de la rupture vaginale, qui doit être bien exposée avec des miroirs ou les doigts de la main gauche. Ensuite, la restauration de la paroi postérieure du vagin est réalisée à l'aide de ligatures séparées ou d'une suture continue avec capture des tissus sous-jacents jusqu'à la formation de la paroi postérieure. L'étape suivante est la restauration de la peau du périnée à l'aide de 3-4 ligatures de soie séparées ou d'une suture cosmétique sous-cutanée.
La restauration des tissus en cas de rupture du degré II commence par suturer l'angle de la plaie, de la muqueuse vaginale à la commissure postérieure. Ensuite, des sutures immergées sont appliquées sur les muscles du périnée et des sutures à une rangée sur la peau.
La restauration des déchirures périnéales du troisième degré commence par la restauration de la paroi rectale (Fig. 26.4). Des sutures de soie séparées sont appliquées sur la membrane muqueuse du rectum avec les nœuds immergés dans sa lumière, les nœuds sont noués dans la lumière de la plaie. Ensuite, avec un mince catgut ou vicryl chromé, la paroi musculaire du rectum est comparée. La deuxième étape est la restauration du sphincter rectal. Dans ce cas, il faut retrouver et extraire les parties contractées du muscle circulaire avec une pince et restaurer son intégrité avec plusieurs sutures matelassées (catgut chromé, vicryl, dexon) (voir Fig. 26.4). Après cela, les instruments sont changés, les mains sont traitées et passent à l'étape suivante de l'opération, qui ne diffère pas de celle avec une rupture du degré II (voir ci-dessus). Dans la période post-partum, ces patientes sont prises en charge de la même manière qu'après les opérations du rectum : alitement, régime à l'exception des fibres, huile de vaseline quotidienne. En l'absence de chaise le 4ème jour - un laxatif.
La prévention les ruptures périnéales résident dans la fourniture correcte d'une assistance manuelle avec présentation de la tête ; dans la mise en place du contact entre la sage-femme et la femme en travail, qui doit suivre tous les ordres (comportement lors de l'accouchement, une femme doit être formée pendant la grossesse) ; dans la dissection du périnée avec la menace de sa rupture, en particulier lors de l'accouchement opératoire.
Une incision dans la ligne médiane du périnée est appelée périnéotomie(épisiotomie médiane), dissection sur le côté - épisiotomie(voir figure 9.22. chapitre 9).
La méthode de dissection du périnée est choisie en fonction des caractéristiques anatomiques et topographiques du périnée.
La périonéotomie est de préférence réalisée avec une rupture menaçante, un périnée haut, une naissance prématurée. Avec la périnéotomie, une incision est pratiquée à partir de la commissure postérieure le long de la ligne médiane, de 2,5 à 3 cm de long, sans violer le centre tendineux du périnée. Avec la périnéotomie, la peau, la graisse sous-cutanée, la paroi vaginale et les muscles sont impliqués dans l'incision. L'incision pratiquée le long de la ligne médiane ne viole pas l'apport sanguin et l'innervation des organes génitaux externes. Après sa suture, les tissus sont facilement restaurés et la plaie guérit rapidement. La périnéotomie est défavorable en raison de la possibilité de transition de l'incision dans un espace, parfois de degré III.
L'épisiotomie médio-latérale est de préférence réalisée avec un périnée bas, un gros fœtus, un rétrécissement anatomique du bassin, une présentation du siège et un accouchement opératoire. Une incision périnéale longue de 3 à 4 cm part de la commissure postérieure vers la tubérosité ischiatique droite et légèrement en dessous, selon un angle de 30 à 40°. L'incision implique la peau, le tissu sous-cutané, la paroi vaginale et les muscles du plancher pelvien.
La technique de restauration du périnée après périnéotomie et épisiotomie ne diffère pas de celle de la rupture périnéale du second degré.
RUPTURE CERVICALE
Les ruptures cervicales sont plus fréquentes chez les femmes nullipares et surviennent au deuxième stade du travail.
Facteurs étiologiques de la rupture cervicale :
Modifications cicatricielles anatomiques postopératoires (coagulation, exposition au laser, excision électrique ou au couteau des tissus);
gros fruits;
Présentation occipitale postérieure ou présentation des extenseurs ;
Violations de l'activité de travail (travail rapide et rapide, discoordination de l'activité de travail);
Accouchement opératoire (imposition de forceps obstétricaux, extraction par aspiration, opérations de destruction de fruits).
Les ruptures cervicales se produisent plus souvent dans le sens de bas en haut, c'est-à-dire de l'extérieur vers l'intérieur.
Selon la profondeur, il existe trois degrés de rupture cervicale.
Les déchirures du premier degré comprennent les ruptures du col de l'utérus d'un ou des deux côtés ne dépassant pas 2 cm de long, les déchirures du II degré - déchirures de plus de 2 cm, mais n'atteignant pas le cul-de-sac vaginal, les déchirures du troisième degré - déchirures atteignant le cul-de-sac vaginal ou passant sur lui . Les ruptures du degré III sont un type grave de blessure obstétrique, dans lequel il est impossible d'exclure la transition d'une rupture du col de l'utérus vers son segment inférieur.
Tableau clinique et diagnostic. Les larmes de grade I restent asymptomatiques. Ruptures plus profondes du col de l'utérus avec atteinte de la branche descendante artère utérine accompagné de saignements qui commencent immédiatement après la naissance du fœtus. Le sang écarlate s'écoule en filet avant la séparation du placenta et après la naissance du placenta avec un utérus bien contracté.
En l'absence de saignement, il est possible de déterminer les ruptures cervicales uniquement lors de l'examen de tous ses bords à l'aide de miroirs vaginaux et de pinces souples dans les 2 premières heures après l'accouchement, ce qui est obligatoire pour toutes les femmes en travail. En cas de saignement dans la période postnatale, l'examen doit être effectué immédiatement après la séparation et l'examen de la valeur du placenta.
La rupture du col de l'utérus du degré III est une indication pour un examen manuel de la cavité utérine pour exclure une rupture de son segment inférieur.
Traitement. Les ruptures cervicales sont suturées avec des sutures de catgut séparées à une ou deux rangées.
Pour appliquer des sutures à une rangée (Fig. 26.5), les bords de l'espace sont saisis avec des pinces et quelque peu réduits, après quoi la première couture est appliquée à travers toutes les couches légèrement au-dessus de l'angle supérieur de l'espace. Cela permet de facilement, sans blesser le col déjà endommagé, de le faire descendre en cas de besoin. Lors de la suture du col de l'utérus, des injections et des ponctions sont effectuées à travers toute la couche (muqueuse, musculaire).
Lors de l'application de sutures à double rangée, des sutures muco-musculaires sont initialement appliquées, puis musculo-squelettiques. La première rangée de sutures est liée à la lumière du canal cervical, la deuxième rangée - du côté de la partie vaginale du col de l'utérus.
Si l'angle de la rupture n'est pas déterminé, un examen manuel de l'utérus est nécessaire pour exclure une rupture du segment inférieur.
RUPTURE UTÉRINE
Les ruptures utérines sont une violation de l'intégrité de ses couches pendant la grossesse et l'accouchement. La mortalité périnatale des ruptures utérines est élevée (40-50‰). Avec une aide intempestive, il peut y avoir la mort d'une femme.
Types de ruptures utérines, leur étiologie et leur classification. Pour expliquer l'étiologie et la pathogenèse des ruptures utérines, deux théories ont été proposées qui n'ont pas perdu leur signification à ce jour.
La première théorie - mécanique - a été développée à la fin du XIXe siècle par Bandl. Selon cette théorie, la rupture utérine se produit avec une obstruction mécanique à la naissance du fœtus et le développement d'une activité de travail violente. Bandl a décrit le tableau clinique "typique" des ruptures utérines, mais n'a pas été en mesure d'expliquer les ruptures qui surviennent en l'absence de disproportion entre la capacité pelvienne et le volume de la tête fœtale chez les femmes multipares.
La deuxième théorie - fonctionnelle - a été proposée au début du XXe siècle
N.Z. Ivanov (1901) et Ya.F. Werbov (1911). À leur avis, la cause de la rupture utérine est des modifications inflammatoires et dégénératives des muscles de l'utérus qui surviennent avant ou pendant la grossesse et contribuent à l'atrophie et à la mort des fibres musculaires, ainsi qu'à la dégradation des fibres élastiques. À la suite de ce changement, le tissu utérin ne peut pas supporter l'augmentation de la pression intra-utérine lors des contractions. Niant la théorie mécanique de Bandl, J.F. Verbov rejette également les symptômes correspondant à une menace de rupture de l'utérus. Il croyait que les symptômes apparaissent lorsque la rupture utérine s'est déjà produite. Ce point de vue a conduit à l'idée fausse de ruptures utérines "asymptomatiques".
Dans les années 50-60 du 20e siècle, les obstétriciens domestiques ont découvert que les deux facteurs importaient plus souvent, c'est-à-dire que les ruptures utérines se produisaient avec une combinaison d'un obstacle mécanique à l'accouchement et de modifications pathologiques de la paroi utérine. Par la suite, la rupture utérine a été associée à une cicatrice postopératoire sur l'utérus. De telles situations sont devenues plus fréquentes en raison de l'élargissement des indications de la césarienne, de l'augmentation du nombre d'opérations conservatrices d'organes sur l'utérus - exfoliation du ganglion myomateux avant ou pendant la grossesse (myomectomie).
Actuellement, les variantes suivantes de rupture utérine sont distinguées
(LS Persianinov, 1964):
I. Par heure d'origine :
Larmes pendant la grossesse;
Pauses pendant l'accouchement.
II. Selon le signe pathogénique :
Ruptures utérines spontanées (survenant sans aucune intervention extérieure) :
Mécanique (avec un obstacle mécanique à la naissance du fœtus);
Histopathique (avec des changements pathologiques dans la paroi utérine);
Mécanohistopathique (avec une combinaison d'un obstacle mécanique à l'accouchement et de modifications pathologiques de la paroi utérine).
Rupture violente de l'utérus :
Traumatique (intervention brutale lors de l'accouchement ou traumatisme accidentel lors de la grossesse et de l'accouchement);
Mixte (d'influence externe lors d'un étirement excessif du segment inférieur).
III. Par parcours clinique :
Pause menaçante ;
Le début de l'écart ;
Pause complète.
IV. Selon la nature du dommage :
Fissure (déchirure);
Rupture incomplète (ne pénétrant pas dans cavité abdominale) dans les endroits de l'utérus où le péritoine est lâchement relié à la couche musculaire, généralement dans les sections latérales du segment inférieur de l'utérus, le long de sa côte ou dans la zone du tissu prévésical;
Rupture complète - pénétrant dans la cavité abdominale et capturant toutes les couches musculaires.
V. Par localisation :
Au fond de l'utérus;
Dans le corps de l'utérus;
Dans le segment inférieur de l'utérus;
Décollement de l'utérus des voûtes du vagin.
Le plus souvent, les ruptures utérines surviennent dans la région de la côte et du segment inférieur de l'utérus ou le long de la cicatrice après des interventions chirurgicales antérieures (césarienne, myomectomie, excision de l'angle utérin pendant la grossesse extra-utérine).
En relation avec l'expansion des indications de césarienne, une diminution de la fréquence d'utilisation des forceps obstétriques, des opérations de destruction de fruits, le nombre de ruptures violentes de l'utérus a diminué.
Ruptures utérines mécaniques possible en cas d'obstruction de la naissance du fœtus avec :
Bassin anatomiquement étroit;
Tumeurs du bassin, y compris celles situées rétropéritonéalement ;
Modifications cicatricielles du col de l'utérus et du vagin ;
gros fruits;
présentation des extenseurs de la tête ;
insertions asyncliques ;
Position incorrecte du fœtus.
Actuellement, les ruptures mécaniques de l'utérus sont rares, car la disproportion du fœtus et du canal génital est diagnostiquée en temps opportun et devient une indication pour une césarienne planifiée.
Les ruptures mécaniques surviennent plus souvent le long de la paroi antérieure ou latérale du segment inférieur de l'utérus, qui est associée à structure anatomique utérus. La paroi postérieure du segment inférieur de l'utérus est plus épaisse que la paroi antérieure et latérale. La paroi antérieure du segment inférieur de l'utérus est capable de s'étirer pendant la grossesse et l'accouchement. À accouchement physiologique la surextension du segment inférieur ne se produit pas, car le cou aplati remonte la tête qui avance. Avec un obstacle mécanique, la tête est fixée à l'entrée du bassin, ce qui entraîne une atteinte du cou au niveau de l'anneau pelvien. Le segment inférieur est soumis à un étirement et à un amincissement excessifs. Lorsque l'amincissement du segment inférieur de l'utérus dépasse son étirement possible, une rupture se produit. Tout d'abord, un petit défaut musculaire apparaît. Si les vaisseaux sont endommagés, un hématome se forme dans la paroi de l'utérus, suivi d'une violation de son intégrité. Avec une rupture complète, le saignement commence dans la cavité abdominale, avec un saignement incomplet, un hématome se forme en fonction du lieu de la rupture: entre les feuilles du ligament large de l'utérus, dans le tissu prévésical.
Modifications histopathiques du myomètre sont aujourd'hui la première cause de ruptures utérines. Des modifications dystrophiques des muscles de l'utérus sont observées avec:
Cicatrice postopératoire sur l'utérus;
Un grand nombre de naissances (plus de 3-4) et d'avortements, curetage diagnostique;
Endomyométrite fréquente.
Actuellement, la fréquence des changements cicatriciels dans l'utérus a considérablement augmenté, car les indications de la césarienne se sont étendues et les opérations de préservation des organes sur l'utérus sont effectuées beaucoup plus souvent qu'auparavant.
Avec des ruptures de type histopathique, lors de l'examen histologique des parois de l'utérus, une croissance abondante de tissu conjonctif hyalinisé à faible teneur en fibres élastiques est déterminée. Chez les femmes multipares, les muscles de l'utérus sont remplacés de manière diffuse par du tissu conjonctif, souvent avec des cicatrices. Avec une cicatrice postopératoire inférieure, une sclérose progressive avec atrophie et mort des fibres musculaires et élastiques est déterminée localement. Ce tissu n'est pas capable de s'étirer non seulement pendant l'accouchement, mais également pendant la grossesse en raison d'une augmentation de la pression intra-utérine avec la croissance du fœtus.
Rupture de l'utérus pendant changements dystrophiques se fait progressivement. La paroi dystrophique de l'utérus (cicatrices postopératoires) s'étend soit au fur et à mesure de la croissance du fœtus, soit lors des contractions musculaires lors de l'accouchement. Par la suite, dans la zone de propagation des tissus, une déchirure se produit d'abord, un hématome se forme, puis une rupture complète.
Chez les femmes multipares pendant l'accouchement, la violation de l'intégrité de l'utérus se produit le plus souvent dans le segment inférieur de l'utérus ou le long de sa côte. Une rupture du col de l'utérus peut passer à la côte de l'utérus avec des modifications dystrophiques de ses tissus.
Pauses combinées. Le plus souvent, les ruptures surviennent avec une obstruction mécanique à la naissance du fœtus associée à des modifications pathologiques de la paroi utérine. Les modifications de la paroi utérine prédisposent à sa rupture et une obstruction mécanique provoque un étirement excessif de la paroi musculaire inférieure du segment inférieur.
pauses violentes l'utérus sont vus dans:
opérations d'accouchement ( pince obstétricale, destruction des fruits) ;
Une tentative de tourner le fœtus dans une position transversale de course;
Extraction forcée du fœtus par l'extrémité pelvienne, tête non pliée, ouverture incomplète du col de l'utérus ;
Rendu incorrect de la réception de Christeller (pression sur le bas de l'utérus lorsque la tête est située dans un large segment dans la partie large ou étroite de la cavité pelvienne) ;
Stimulation à l'ocytocine, en particulier chez les multipares avec un gros fœtus et avec des modifications pathologiques de la paroi utérine. Dans ces conditions, même un léger écart entre la taille du canal génital et le fœtus, avec une activité de travail accrue, entraîne une rupture utérine.
Image clinique la rupture utérine dépend de sa cause.
Rupture utérine mécanique survient uniquement lors de l'accouchement avec un décalage entre la taille du bassin et celle du fœtus. Attribuer une rupture utérine menaçante, commencée et terminée.
Les symptômes rupture menaçante utérus dû étirement excessif de son segment inférieur quand ni rupture ni déchirure dans le mur ne se sont encore produites.
L'image d'une rupture menaçante de l'utérus avec une obstruction mécanique à l'accouchement est prononcée après l'écoulement du liquide amniotique:
Contractions fréquentes, douloureuses et toujours croissantes;
Comportement agité de la femme en travail, non seulement pendant les contractions, mais aussi entre elles;
Augmentation du rythme cardiaque et de la respiration, augmentation de la température corporelle ;
La position haute de la vessie au-dessus du sein ;
Difficulté à uriner ou présence de sang dans les urines à la suite d'une compression de la tête de la vessie et de l'urètre ;
L'anneau de contraction (rétraction), dû à un étirement excessif du segment inférieur, se situe au niveau du nombril ou plus haut, l'utérus prend la forme d'un sablier (Fig. 26.6). Partie supérieure utérus, fortement réduit, dense, clairement profilé et situé dans la région de l'un des hypochondres, généralement le droit; la partie inférieure de l'utérus a une forme plus large et quelque peu vague. Les ligaments ronds sont situés de manière asymétrique, à différents niveaux, tendus et douloureux. Lors de la palpation de l'abdomen dans la région du segment inférieur de l'utérus, la tension et la douleur aiguë sont déterminées. En raison de la douleur, il n'est pas possible de déterminer la partie du fœtus dont le corps est presque entièrement situé dans le segment inférieur distendu de l'utérus;
Gonflement des organes génitaux externes, atteinte possible et gonflement du col de l'utérus (parfois, il pend dans le vagin sous la forme d'une lame molle bleu violacé);
Au toucher vaginal, non sac amniotique, dilatation cervicale complète, position haute de la tête, ne correspondant pas à la durée du travail et au degré de dilatation cervicale (au-dessus de l'entrée du bassin ou d'un petit segment dans le plan d'entrée du petit bassin).
Sur la tête, un grand tumeur à la naissance, occupant toute la cavité du petit bassin et donnant l'impression d'une position basse de la tête.
L'apparition d'une rupture utérine avec disproportion du fœtus et du canal de naissance. Sans livraison rapide, l'intégrité des tissus du segment inférieur trop étiré est violée, une déchirure musculaire et un hématome apparaissent. Hématome détermine en grande partie manifestations cliniques rupture naissante.
L'image d'une rupture menaçante (signes d'étirement excessif du segment inférieur de l'utérus) est rejointe par:
Symptômes de la phase érectile du choc douloureux - état d'excitation général, cri fort, sensation de peur, rougeur du visage, pupilles dilatées, tachycardie;
La nature convulsive des contractions, l'apparition d'un désir de pousser avec une tête haute (irritation du muscle utérin, hématome, grosse tumeur à la naissance);
Écoulement sanglant ou sanglant du tractus génital, dont l'apparition dans le contexte de la menace de rupture est signe fiable début de rupture utérine.
Hypoxie aiguë du fœtus ou sa mort intranatale à la suite d'une altération de la circulation utéroplacentaire.
Rupture utérine complète (complète)(Fig. 26.7) s'accompagne d'un tableau clinique prononcé de la phase torpide de choc et d'hémorragie intra-abdominale. Le diagnostic n'est pas difficile, surtout s'il y avait une image typique d'une rupture menaçante avant l'accouchement. Selon l'expression figurative de G.G. Gentera, "les symptômes de la rupture utérine sont inquiétants. La tempête est remplacée par un silence inquiétant. En observant cette transformation étonnante au moins une fois, on ne peut pas l'oublier."
Avec une rupture complète de l'utérus, on note:
Douleur aiguë dans l'abdomen au plus fort de l'une des contractions ;
Cessation de l'activité professionnelle (symptôme principal);
L'apparition de symptômes du stade torpide du choc dû à une hémorragie interne - la peau de la femme en travail pâlit, les pupilles se dilatent, les yeux s'enfoncent, le pouls s'accélère et s'affaiblit, la respiration devient superficielle, des nausées, des vomissements, des vertiges apparaissent, jusqu'à la perte de conscience;
Mort intranatale du fœtus et son mouvement possible dans la cavité abdominale. La tête fœtale s'élève et est déterminée comme étant mobile au-dessus de l'entrée pelvienne. Lorsque le fœtus pénètre dans la cavité abdominale, ses parties sont palpées directement sous la paroi abdominale antérieure et l'utérus contracté est déterminé séparément de celle-ci;
Ballonnements, il peut y avoir des symptômes d'irritation péritonéale (symptôme de Shchetkin-Blumberg);
Rupture utérine histopathique. Les ruptures utérines avec modifications dystrophiques du myomètre ou du tissu cicatriciel ne s'accompagnent pas d'un tableau clinique prononcé (appelé à tort "asymptomatique"). Malgré la nature effacée et non exprimée de la maladie, les symptômes apparaissent et doivent être détectés en temps opportun.
Avec une cicatrice postopératoire sur l'utérus, des ruptures peuvent survenir à la fois pendant la grossesse et pendant l'accouchement. Attribuer une rupture utérine menaçante, commencée et terminée.
Les symptômes menace de rupture utérine le long de la cicatrice pendant la grossesse conditionné irritation réflexe du péritoine dans le domaine de la propagation du tissu cicatriciel et comprennent les nausées; vomissement; douleur dans région épigastrique avec localisation ultérieure dans le bas-ventre, parfois plus à droite, simulant les symptômes de l'appendicite. S'il y a une cicatrice sur la paroi postérieure de l'utérus, une douleur apparaît dans le bas du dos (simule une colique néphrétique). Parfois, la douleur est déterminée localement, dans la zone de la cicatrice postopératoire lors de la palpation.
Les symptômes rupture utérine naissante le long de la cicatrice pendant la grossesse sont déterminés par un hématome dans la paroi de l'utérus en raison de l'apparition d'une déchirure dans sa paroi et ses vaisseaux sanguins. Les symptômes d'une rupture menaçante comprennent :
Hypertension de l'utérus;
saignement possible du tractus génital;
Signes d'hypoxie fœtale aiguë (des décélérations sporadiques sont typiques).
À rompre utérus pendant la grossesse le tableau clinique d'une rupture menaçante et naissante s'accompagne de symptômes de douleur et de choc hémorragique. L'état général et le bien-être se détériorent; une faiblesse, des vertiges apparaissent, qui peuvent d'abord être une genèse réflexe, puis sont causés par une perte de sang. Tachycardie, hypotension, pâleur des téguments se joignent.
Avec une rupture le long de la cicatrice, dépourvue d'un grand nombre de vaisseaux, le saignement dans la cavité abdominale peut être modéré ou insignifiant. Dans de tels cas, les symptômes associés à l'hypoxie fœtale aiguë se manifestent.
Ruptures utérines par type histopathique à l'accouchement:
Menace de rupture utérine pendant l'accouchement se manifeste:
nausée;
Douleur dans l'épigastre;
Violation de l'activité contractile de l'utérus - discoordination ou faiblesse du travail, en particulier après l'écoulement du liquide amniotique;
Contractions douloureuses qui ne correspondent pas à leur force ;
Le comportement agité de la femme en travail, combiné à une faible activité de travail ;
Progression fœtale retardée avec dilatation cervicale complète.
À rupture utérine naissante origine histopathique en première période l'accouchement en rapport avec un hématome dans la paroi de l'utérus apparaît:
Tension constante et non relaxante de l'utérus (hypertonicité);
Douleur à la palpation dans la zone du segment inférieur ou dans la zone de la prétendue cicatrice ;
Signes d'hypoxie fœtale ;
Écoulement sanguin de l'appareil génital.
Pour la plupart des femmes en travail, il faut plusieurs minutes entre l'apparition des symptômes d'une rupture naissante et son achèvement.
Image clinique réalisé la rupture utérine d'origine histopathique est similaire à celle observée pendant la grossesse - il s'agit principalement de signes de choc hémorragique et de mort fœtale prénatale.
Lors du toucher vaginal, la définition d'une tête mobile haute, préalablement fixée à l'entrée du bassin, est caractéristique.
Si la rupture utérine de type histopathique survient au deuxième stade du travail, les symptômes ne sont pas clairement exprimés: tentatives faibles mais douloureuses, s'affaiblissant progressivement jusqu'à leur arrêt, douleurs dans le bas-ventre, dans le sacrum, écoulement sanguinolent du vagin, aigu hypoxie fœtale (la mort intranatale est possible) .
Parfois la rupture utérine d'origine histopathique survient à la dernière tentative, il est très difficile de la diagnostiquer. L'enfant naît spontanément vivant, sans asphyxie. Le placenta se sépare de lui-même, le placenta naît et ce n'est que par la suite que les symptômes associés au choc hémorragique augmentent progressivement, hypotension apparemment sans cause et parfois douleur épigastrique. Il est possible de clarifier le diagnostic uniquement avec un examen manuel de l'utérus ou avec une laparoscopie.
Rupture utérine incomplète peut survenir à n'importe quel stade du travail. Son étiologie peut être à la fois mécanique et histopathique. Localisation des ruptures incomplètes - le plus souvent le segment inférieur ou la côte, où le péritoine est en contact lâche avec l'utérus. Une rupture incomplète s'accompagne généralement de la formation d'un hématome entre les feuilles du ligament large de l'utérus ou prévésicalement (Fig. 26.8).
Avec une rupture incomplète de l'utérus au deuxième stade du travail, le fœtus peut naître vivant par le canal de naissance naturel.
Tableau clinique de rupture utérine incomplète :
Symptômes d'hémorragie interne en fonction de la perte de sang (pâleur peau, tachycardie, hypotension);
Douleur dans le bas-ventre, le sacrum irradiant vers la jambe ;
Dans la période post-partum, la déviation de l'utérus dans la direction opposée à l'écart. Sur le côté, une formation sans limites et contours clairs peut être palpée.
Une rupture utérine incomplète peut devenir cliniquement apparente à la fin de la période post-partum. Suspicion de rupture utérine hypotension. Parallèlement à cela, les douleurs diffuses de l'abdomen, la parésie intestinale et les flatulences augmentent.
Diagnostique. Avec un tableau clinique clair, le diagnostic de rupture utérine est facile à établir. Des difficultés diagnostiques surviennent avec des ruptures utérines incomplètes. Les principaux symptômes sont l'hypotension (parfois transitoire) et d'autres symptômes de choc hémorragique.
Un défaut dans la paroi utérine peut être détecté dans la période post-partum avec un examen manuel de l'utérus. Cependant, la contraction des muscles de l'utérus l'en empêche. Rarement, l'espace interligamentaire rempli de caillots sanguins peut être confondu avec la cavité utérine. L'échographie et la laparoscopie permettent d'éclaircir le diagnostic.
Diagnostic différentiel. Diagnostic différentiel avec une rupture histopathique menaçante de l'utérus pendant la grossesse, elle doit être réalisée avec une appendicite aiguë et une colique néphrétique. Des symptômes similaires dans l'appendicite aiguë sont des nausées, des vomissements, des douleurs dans l'épigastre et parfois dans l'abdomen, plus à droite. Avec une cicatrice sur l'utérus et l'apparition de symptômes appendicite aiguë vous devez d'abord penser au début de la propagation du tissu cicatriciel de l'utérus. Mal diagnostiqué colique néphrétique s'il y a une cicatrice après excision du nœud myomateux situé le long de la paroi postérieure de l'utérus.
L'apparition d'une rupture utérine le long de la cicatrice pendant la grossesse et l'accouchement est différenciée du décollement prématuré d'un placenta normalement situé. Leurs symptômes communs : hypertonie utérine, douleurs abdominales, hypoxie fœtale aiguë, apparition possible sécrétions sanguines du tractus génital.
Avec une cicatrice postopératoire sur l'utérus, la rupture qui a commencé est plus probable, mais un décollement placentaire n'est pas exclu. L'échographie aide à préciser le diagnostic. Il convient de noter que les deux complications de la grossesse sont une indication de chirurgie abdominale en urgence, au cours de laquelle le diagnostic est définitivement établi.
Tactiques de conduite grossesse et accouchement avec ruptures utérines. Menace de rupture utérine durant grossesse et l'accouchement est une indication pour la césarienne et l'abdomen.
Lors de l'accouchement, il est conseillé d'arrêter le travail au premier stade, puis une césarienne est pratiquée. La césarienne est pratiquée sous anesthésie par intubation ou rachianesthésie.
Auparavant, la tactique d'un médecin en cas de rupture menaçante était déterminée par l'état du fœtus. Avec un fœtus vivant, une césarienne était recommandée, avec un mort -
destruction des fruits (craniotomie). Cependant, à l'heure actuelle, en raison du caractère invasif des opérations de destruction des fruits, leur réalisation avec un segment inférieur trop étiré risque d'entraîner une rupture violente de l'utérus. Par conséquent, une césarienne est préférable.
Avec une rupture menaçante de l'utérus, d'autres opérations d'accouchement sont également contre-indiquées: tourner le fœtus sur une jambe avec extraction ultérieure, appliquer une pince obstétricale, extraire le fœtus par l'extrémité pelvienne.
À rupture utérine naissante et terminée une chirurgie ventriculaire d'urgence et une extraction fœtale sont nécessaires. Simultanément à la chirurgie abdominale, une thérapie par perfusion-transfusion et une anesthésie adéquate sont effectuées.
Avec une rupture, le volume de l'opération est déterminé par le défaut de l'utérus. A la moindre occasion, il faut s'efforcer de préserver l'utérus en suturant l'écart, surtout chez les jeunes patientes. Avec des ruptures étendues avec écrasement des tissus, une extirpation ou une amputation supravaginale de l'utérus est réalisée. En cas de rupture incomplète de l'utérus et d'hématome, le péritoine est disséqué et les caillots sont retirés, des ligatures sont appliquées sur les vaisseaux. Si la source du saignement n'est pas trouvée et qu'il est difficile de ligaturer les vaisseaux, l'artère iliaque interne est ligaturée. Après l'hémostase, l'élimination des caillots, la question du volume supplémentaire de l'opération est tranchée.
Avec des ruptures violentes de l'utérus, des dommages à la vessie et aux intestins sont possibles avec la formation d'hématomes massifs. Dans de telles situations, l'opération est réalisée en collaboration avec un urologue et un chirurgien.
La prévention rupture utérine est de déterminer le groupe à risque pour cette complication. La rupture utérine est possible chez la femme enceinte :
Avec une cicatrice postopératoire sur l'utérus;
Multipare ou ayant des antécédents de nombreux avortements artificiels, particulièrement compliqués d'endométrite ou de curetages répétés, lorsqu'une perforation non diagnostiquée de la paroi utérine est possible ;
Avec un bassin anatomiquement étroit;
Avec un gros fruit;
Avec une position transversale du fœtus.
Chez les patients à risque, l'accouchement est effectué avec une surveillance attentive de l'état de l'utérus, du fœtus, de l'activité de travail et de la vitesse d'avancement de la tête.
GESTION DE LA GROSSESSE ET DE L'ACCOUCHEMENT AVEC CICATRICE UTÉRINE
Les cicatrices sur l'utérus sont le résultat de:
Précédemment produit césarienne;
myomectomie;
Perforation de l'utérus lors de l'ablation instrumentale de l'ovule ou de la muqueuse utérine ;
Retrait du tube avec l'angle utérin dans la grossesse tubaire.
Les cicatrices sur l'utérus restent le plus souvent après une césarienne. La consistance d'une telle cicatrice postopératoire est importante.
Une cicatrice postopératoire est considérée comme saine avec une restauration presque complète du tissu musculaire. L'examen histologique a déterminé un myomètre inchangé avec de petits foyers de prolifération de tissu conjonctif, principalement autour des vaisseaux. Les cicatrices insolvables sont celles avec une prédominance de tissu conjonctif. L'examen histologique du tissu cicatriciel révèle des couches de tissu fibreux, souvent hyalinisé, et dans le myomètre, des modifications dystrophiques et nécrobiotiques de sévérité variable.
Pour diagnostiquer la viabilité d'une cicatrice postopératoire avant grossesse utiliser l'hystérographie, l'hystéroscopie, l'échographie. Avec l'hystérographie, l'infériorité est indiquée par une modification des contours de l'utérus et une niche dans la zone de la prétendue cicatrice.
Avec l'hystéroscopie et une cicatrice postopératoire inférieure, un relief inégal de la paroi utérine, des dépressions et une séparation des fibres musculaires sont déterminés.
L'échec de la suture sur l'utérus est diagnostiqué par échographie sur la base d'un défaut sous la forme d'une niche triangulaire profonde; amincissement possible dans la zone de couture.
Dans temps de grossesse l'état de la cicatrice postopératoire et du segment inférieur de l'utérus est déterminé par échographie. La viabilité morphologique de la cicatrice est mise en évidence par la structure homogène des tissus du segment inférieur de l'utérus et l'épaisseur du segment inférieur de 3-4 cm.
Indirectement, l'état du segment inférieur et la cicatrice postopératoire sur l'utérus peuvent être jugés à partir de l'anamnèse et de l'examen objectif de la femme enceinte. Si une césarienne a été réalisée en raison de la faiblesse du travail et en particulier d'un bassin cliniquement étroit, il est alors possible de supposer l'échec de la cicatrice postopératoire sur l'utérus. L'endométrite postopératoire, l'hyperthermie prolongée peut entraîner la formation d'une cicatrice inférieure. La cicatrisation par seconde intention indique une éventuelle infériorité de la cicatrice sur l'utérus. La même chose est mise en évidence par le manque de maturité du col de l'utérus avant l'accouchement.
L'état défavorable de la cicatrice sur l'utérus est mis en évidence par la menace d'avortement et la localisation du placenta dans la zone du site proposé de la dissection de l'utérus lors de l'opération précédente.
Absence de complications après la première opération;
Évolution favorable de la grossesse (absence de menace d'interruption à long terme);
Emplacement normal du placenta (le placenta ne doit pas se trouver dans le segment inférieur de l'utérus);
Préparation du col de l'utérus à l'accouchement (Bishop score 6-8 points).
Signes indirects d'échec de la cicatrice sur l'utérus:
Indications pour une opération précédente sous la forme d'un bassin cliniquement étroit, faiblesse de l'activité de travail;
Menace à long terme d'interruption de cette grossesse ;
L'emplacement du placenta le long de la paroi antérieure de l'utérus dans le segment utérin inférieur ;
Impréparation du col de l'utérus avant la naissance à venir.
Avec des signes évidents (échographie) ou indirects d'insolvabilité du segment inférieur de l'utérus, la femme enceinte est hospitalisée à la maternité. Une femme enceinte est informée des premiers symptômes d'une rupture menaçante de l'utérus le long de la cicatrice, dans laquelle elle doit se rendre d'urgence dans une maternité. Détection échographique des amincissements du segment inférieur, les niches sont une indication d'hospitalisation, quel que soit l'âge gestationnel.
Avec une riche cicatrice postopératoire, l'hospitalisation est indiquée à 38-39 semaines de grossesse.
L'accouchement chez les femmes enceintes avec une cicatrice sur l'utérus peut être opératoire et par le canal de naissance naturel.
Indications de réintervention :
Complications ayant provoqué la première césarienne (maladies des organes de la vision, âge, bassin anatomiquement étroit, etc.);
Complications de cette grossesse nécessitant un accouchement opératoire (présentation par le siège, gros fœtus, placenta praevia, etc.) ;
Données indirectes ou échographiques indiquant l'infériorité du segment inférieur de l'utérus (la zone de la prétendue cicatrice).
Conditions d'accouchement par le canal génital naturel avec une cicatrice sur l'utérus:
Absence de signes d'insolvabilité de la cicatrice selon les données cliniques et les données échographiques ;
Maturité du col de l'utérus à la date de naissance prévue ;
Consentement du patient.
L'accouchement avec une cicatrice sur l'utérus est effectué avec une surveillance attentive du travail, de l'état du fœtus et de l'utérus. Avec une faible activité de travail et l'absence de symptômes de rupture utérine, l'ocytocine peut être utilisée, en surveillant attentivement l'état de l'utérus et du fœtus. Au début de la période post-partum, un examen manuel de l'utérus est indiqué.
Pourquoi les points de suture font-ils mal après l'accouchement ?
Car il s'agit d'une plaie suturée apparue à la suite d'une rupture ou d'une incision du périnée. Au bout d'une semaine, vous irez beaucoup mieux, mais vous récupérerez complètement en 8 semaines environ, voire 6 mois...Voyons ce qu'est la suture, comment elle est appliquée et comment une femme est traitée à l'avenir.
Interne - superposé aux ruptures du col de l'utérus et du vagin, ne fait généralement pas mal et ne nécessite aucun soin particulier. Ils sont superposés à partir de matériaux résorbables, ils n'ont pas besoin d'être retirés, ils n'ont pas non plus besoin d'être traités, il n'y a pas besoin de frottis ou de douche, il suffit d'assurer un repos sexuel complet pendant au moins 2 mois, car ici ils sont dans des conditions loin d'être idéales.
Pour que la plaie guérisse bien, elle a besoin de repos et d'asepsie. Ni l'un ni l'autre ne peuvent être pleinement fournis, la mère devra encore se lever jusqu'à l'enfant, elle devra marcher. Il est impossible d'appliquer un bandage dans cette zone et les sécrétions post-partum créent un terrain fertile pour les microbes, c'est pourquoi il est assez courant que les endroits cousus divergent.
Vous pouvez coudre le périnée en utilisant différentes méthodes et matériaux, mais il s'agit presque toujours d'options amovibles (elles devront être éliminées pendant 5 à 7 jours). Le plus souvent, si tout se passe bien, ils sont retirés même à l'hôpital, avant la sortie.
Le traitement des endroits cousus à la maternité est effectué par une sage-femme. Cela peut être fait à la fois sur la chaise d'examen et directement dans le service. Habituellement traité avec du vert brillant 2 fois par jour. Au cours des deux premières semaines, la douleur est très prononcée, il est difficile de marcher et il est interdit de s'asseoir, les mères se nourrissent couchées, mangent debout ou couchées.
Après avoir retiré les fils chirurgicaux et être sortie de l'hôpital, la femme ne pourra pas s'asseoir normalement pendant près d'un mois. Au début, vous ne pouvez vous asseoir que sur le côté, et même depuis l'hôpital, vous devrez revenir vous allonger dans la voiture sur le siège arrière.
Combien de temps les points de suture guérissent-ils après l'accouchement?
Au moins 6 semaines, vous ressentirez une gêne dans la zone où le périnée a été déchiré. Oui, et les soins au début devront être très minutieux.Soin des points après l'accouchement
- Les options auto-absorbables dans le vagin et dans le col de l'utérus ne nécessitent pas de soins particuliers.Les filetages externes nécessitent un soin particulier. Leur imposition se fait le plus souvent en couches, à l'aide de matériel amovible.
Après les avoir appliqués, après chaque passage aux toilettes, vous devrez vous laver à l'eau claire additionnée de permanganate de potassium, et sécher soigneusement le périnée avec une serviette propre.
Les coussinets devront être changés très souvent car la plaie a besoin de sécheresse. Pendant que vous êtes à l'hôpital, la sage-femme effectuera le traitement.
Le retrait des fils est une procédure indolore, qui élimine en grande partie l'inconfort.
Dans les premiers jours, il faudra retarder au maximum les premières selles, surtout avec les ruptures du 3ème degré, à l'avenir on l'appellera à l'aide de bougies.
Il faudra pendant un certain temps s'abstenir de céréales et de pain, de légumes et d'autres aliments stimulant les selles. Habituellement, cela ne pose pas de gros problèmes, car un lavement nettoyant est effectué avant l'accouchement, ce qui en soi est capable de retarder les selles.
La divergence des sutures survient le plus souvent dans les premiers jours ou immédiatement après leur retrait, rarement plus tard. La raison peut être une position assise précoce, des mouvements brusques, ainsi qu'une complication telle que la suppuration. Il s'agit d'une complication rare qui survient avec pauses sérieuses périnée, 2-3 degrés.
S'il y a inflammation, rougeur, douleurs aiguës dans le périnée, le retrait prématuré du matériau de retenue de la rupture périnéale avant la cicatrisation complète de la plaie n'est pas bon, car cela forme une cicatrice rugueuse. Comment traiter la plaie, le gynécologue vous le dira.
Si la première période s'est bien déroulée, la guérison se déroule sans complications, après la sortie de l'hôpital, seules des mesures d'hygiène seront nécessaires. Peut-être que Bepanten ou une autre pommade adoucissante et cicatrisante sera recommandée.
Quand les points de suture guérissent-ils complètement après l'accouchement?
En moyenne, l'inconfort disparaît après 2 semaines, mais les rapports sexuels seront désagréables pendant au moins 2 mois après la naissance de l'enfant. Pendant la guérison, une cicatrice se forme, ce qui rétrécit quelque peu l'entrée du vagin, rendant le sexe douloureux.Le choix de la pose la plus indolore, différente pour chaque couple, et l'utilisation de pommades contre les cicatrices, par exemple le contractubex, aideront à y faire face.
Des sensations étranges dans la région vaginale peuvent vous déranger assez longtemps, jusqu'à six mois. Cependant, à l'avenir, ils se résolvent complètement.
Quand soupçonner que quelque chose ne va pas :
- Si vous avez déjà été renvoyé chez vous et que la zone suturée saigne. Parfois, des saignements surviennent à la suite d'une déhiscence de la plaie. Vous ne pourrez pas vous examiner complètement par vous-même, alors dépêchez-vous de retourner chez le médecin.Si les plaies cousues internes font mal. Normalement, après suture des déchirures vaginales, il peut y avoir de petites la douleur 1-2 jours, mais ils passent vite. Une sensation de lourdeur, de plénitude, de douleur dans le périnée peut indiquer l'accumulation d'hématome (sang) dans la zone endommagée. Cela se produit généralement dans les trois premiers jours après l'accouchement, vous serez toujours à l'hôpital, signalez cette sensation à votre médecin.
Parfois, la suture s'envenime après la sortie de l'hôpital. Dans le même temps, un gonflement douloureux se fait sentir dans la zone de la plaie, la peau y est chaude, une température élevée peut augmenter.
Dans tous ces cas, vous ne devez pas penser par vous-même à enduire la plaie, vous devez contacter de toute urgence un gynécologue.
