Главная › Паразиты › Диализ противопоказания. Что делать родным и близким

Диализ противопоказания. Что делать родным и близким

Гемодиализ – процедура внепочечного очищения крови от различных токсинов, продуктов метаболизма, избытка воды. Кроме того во время процедуры возможна коррекция электролитного баланса. Процедура реализуется с помощью аппарата «Искусственная почка». В основе метода лежит использование специальных мембран, обладающих избирательной проницаемостью. С одной стороны от мембраны протекает кровь, с другой – диализирующий раствор, способный поглощать эндо- и экзотоксины.

Используемые мембраны могут отличаться своей избирательностью. Некоторые из них способны пропускать даже некоторые белки. Также, по своим свойствам могут отличаться и применяемые диализирующие растворы, которые способны не только поглощать токсины и продукты обмена веществ, но и восполнять нехватку минералов в крови пациента.

Показания для гемодиализа:

отравления;
передозировка лекарственных средств;
выраженные отклонения электролитного состава крови;
выраженный избыток жидкости в организме, не устраняющийся консервативной терапией: отек легких, отек головного мозга.

Осложнения:

снижение артериального давления;
судороги;
инфекционные осложнения;
тошнота, рвота;
воздушная эмболия;
диализный синдром – развивается при условии быстрого снижения осмотического давления крови и проявляется нарушением сознания по типу оглушения, судорожными припадками;
сердечная аритмия – развивается при быстром , кальция и натрия в крови;
аллергические реакции на компоненты, используемой в аппарате мембраны.

Противопоказания:

абсолютные:

шизофрения;
эпилепсия;
запущенные онкологические процессы;
возраст более 80 лет (при наличии у пациента сахарного диабета – более 70 лет);
тяжелые заболевания нервной системы;
наличие 2-х и более тяжелых сопутствующих заболеваний: злокачественные опухоли, ишемическая болезнь сердца с инфарктом в анамнезе, сердечная недостаточность; тяжелый атеросклероз с декомпенсированной окклюзией периферических сосудов, цирроз печени, ХОБЛ;
алкоголизм, наркотическая зависимость, бродяжничество.

относительные:

туберкулез легких, протекающий в активной форме;
риск кровотечений: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, синдром Мелори Вейса, фиброма матки…

Диета при гемодиализе

Основной целью соблюдения диеты является снижение поступления в организм продуктов, метаболизм которых приводит к быстрому повышению эндотоксинов. Давайте разберем основные правила, которых следует придерживаться пациентам, находящимся на постоянном гемодиализе:

Ограничение употребления жидкости. Обычно объем потребляемой жидкости в сутки должен колебаться в следующих пределах: суточный диурез + 500-800 мл. При этом, общая прибавка массы тела между сеансами гемодиализа не должна превышать 2-2,5 кг. При этом следует учитывать, что при увеличении потерь жидкости через кожу и дыхание (жаркое лето, высокая температура тела), объем потребляемой жидкости может быть увеличен.
Ограничение употребления соли (6-8 г соли в сутки) или вовсе бессолевая диета.
Ограничение употребления продуктов, содержащих большое количество калия: бананы, цитрусовые, сухофрукты, некоторые овощи (особенно картофель), натуральные соки, зелень, отруби, овсяные хлопья, орехи, шоколад, какао. В среднем, количество калия, потребляемого за сутки, не должно превышать 2000 мг.
Ограниченное употребление продуктов, богатых фосфором (рыба, сыры…);
Желательно употреблять пищу, с достаточным содержанием животного белка и энергии (калорий).

Перечисленные правила являются общими, но следует учитывать индивидуальные особенности и тщательно следовать рекомендациям лечащего врача.

Как проводится процедура гемодиализа?

Создание условий для нормального поступления крови в аппарат «Искусственная почка». Для этого необходимо прямое сообщение между артерией и веной:

Создание фистулы – это хирургическое соединение между веной и артерией, обычно в области предплечья.
Использование трансплантата – в данном случае, сообщение между артерией и веной реализуется за счет синтетической трубки. Обычно установка трансплантата проводится на начальных этапах гемодиализа, когда фистула еще не сформирована. Минусом является более высокая вероятность осложнений.
Катетеризация крупных вен шеи, груди или бедра. Обычно данный метод используется для срочного гемодиализа, когда нет времени для создания полноценной фистулы.

Врач рассчитывает, какую мембрану и диализирующий раствор необходимо использовать. Это определяется заболеванием, степенью сохранности функционирования почек, а также выраженность интоксикации и электролитного дисбаланса.
Также врач определяет необходимую частоту и продолжительность проведения процедур, что тоже зависит от остаточной функции почек.

Обычно процедура проводится 3 раза в неделю, а длительность в среднем составляет 4-5 часов. Чаще всего процедуры проводятся амбулаторно, т.е. в условиях отделения гемодиализа. Однако существуют портативные (домашние) диализаторы, которые позволяют проводить более короткие, но ежедневные процедуры. Такие аппараты значительно повышают качество жизни пациента, снижают вероятность заражения вирусными гепатитами, и позволяют более свободно менять место жительства и даже путешествовать.

Очень многие люди сталкиваются с нарушениями в работе почек. Самым распространенным заболеванием в принято считать почечную недостаточность.

Сегодня благодаря современным технологиям появилась уникальная возможность проведения процедуры гемодиализа для лечения этой проблемы.

Что это за методика, как она проводится, и какие результаты можно получить?

Основная информация

Согласно анатомическому строению в организме человека присутствует парный орган — почки.

Они выполняют очень важную функцию во всем организме: отвечают за процессы выведения мочи.

Если происходят любые нарушения в работе одной из почек, у человека ухудшается общее состояние, начинают накапливаться продукты метаболизма в организме, происходит общая интоксикация.

Если процесс имеет запущенную стадию, то это приводит даже к летальному исходу.

Почки принимают непосредственное участие в таких процессах организма, как:

кровообращение;
выведения из организма лишней жидкости в виде мочи;
регулировка количества ионов солей в теле человека;
участие в эндокринных и метаболических реакциях.

Важно отметить, что многие люди, страдающие тем или иным заболеванием почек, имеют повышенное артериальное давление. Однако уже сегодня благодаря открытиям ученых в борьбе с почечной недостаточностью помогает или гемодиализ.

Понятие гемодиализа

Использование аппарата «искусственной почки» позволяет полностью очистить кровь пациента вне его организма. В этом и заключается суть процесса гемодиализа. В данном случае циркуляция крови происходит через специальный фильтр, который присоединяется к аппарату для диализа.

Фактически он полностью заменяет работу недееспособных почек. В основе этого метода лежат цели:

избавления от накопившихся продуктов распада белковых соединений (например, мочевины);
очистка от лишнего креатинина, ;
выведение токсических веществ;
выведение скопившихся веществ из лекарственных средств;
очистка от спиртов и электролитов;
выведение лишней жидкости.

Благодаря гемодиализу налаживается работа организма, выводятся токсины, выравнивается баланс электролитов, нормализируется артериальное давление.

На сегодняшний день он выполняется в основном в условиях стационарного лечения.

Принцип работы аппарата

Для проведения гемодиализа используется аппарат под названием «искусственная почка». В его состав входят следующие элементы:

специальное устройство, которое помогает движению крови во время очистки;
диализатор, в котором и происходит очистка крови;
емкости для растворов, которые очищают кровь;
экран прибора, на котором визуализируется и контролируется весь процесс.

Принцип его работы следующий:

через специальные трубки кровь из вены пациента поступает в прибор;
в аппарате установлен специальный двухсторонний фильтр, который в процессе очистки с одной стороны протекает кровь больного, а с другой специальный очищающий раствор;
в процессе очистки этот раствор избавляет кровь от всех токсинов и лишней жидкости.

Важно отметить, что очищающие растворы подбирают для каждого пациента отдельно. Также индивидуально устанавливается скорость его подачи. В среднем этот процесс занимает около 5-6 часов.

Показания к проведению

Основными показаниями к проведению процедуры гемодиализ считаются:

хроническая и острая почечная недостаточность;
отравления ядовитыми веществами;
переизбыток лекарственных препаратов в организме;
отравление спиртными напитками;
ожоги, муковисцидоз, непроходимость кишечника или другие заболевания, который вызывают нарушение электролитного баланса в организме;
передозировка наркотиками.

Противопоказания

Среди противопоказаний к гемодиализу можно выделить следующие:

наличие инфекции в организме, которая под воздействием данной процедуры быстрее распространяется по крови;
пациенты после инсульта;
психические расстройства (неврозы, психозы, шизофрения);
туберкулез или другие заболевания дыхательной системы;
наличие злокачественных образований;
нарушения работы сердечно-сосудистой системы;
возрастная категория больных после 75 лет;
различные заболевания кровеносной системы.

Если существует необходимость экстренного проведения гемодиализа, то в таком случае противопоказания не учитываются.

Проведение сеанса

Перед началом очистки крови пациенту проводят вакцинацию против гепатита В, а также профилактическую беседу.

Обязательно измеряют температуру, артериальное давление и пульс у пациента.

Также очень важно для правильности расчета знать точный вес больного, его замеряют перед каждым сеансом.
Далее человек занимает удобное для него положение: полусидя или лежа на кушетке. В его руку подключают два катетера: один из них проходит по артерии, другой — по вене.

Процесс является достаточно болезненным.

После этого на мониторе прибора устанавливают нужную скорость потока очищающего раствора и длительность проведения процедуры.

Таким образом, по одной из трубочек двигается кровь, а по второй — диализирующий раствор. Во время гемодиализа человека может тошнить из-за большой потери жидкости.

После окончания процесса очистки на руку накладывают плотную повязку и дают больному немного полежать.

Как часто нужно делать процедуру?

Частота проведения зависит от заболевания пациента:

при почечной недостаточности проводят 2-3 раза в неделю по 4-5 часов каждая;
при отравлении токсинами или алкоголем гемодиализ проводят 1 раз длительностью в 12-14 часов;
при избытке медикаментозных средств в организме хватает 1 гемодиализа;
при нарушении баланса электролитов или накоплении наркотических веществ достаточно проведения процедуры 2-3 раз в неделю по 3-5 часов.

Количество сеансов и длительность их проведения подбирает врач индивидуально для каждого пациента.

Разновидности мест использования

Сегодня существует несколько вариантов проведения процедуры. Все зависит от используемого оборудования и степени сложности заболевания. При тяжелых формах болезней почек назначают лечение гемодиализом только в стационарных условиях.

В домашней обстановке

Процедуру проводят с помощью портативных приборов, которыми очень легко можно управлять самостоятельно.

Гемодиализ делают каждый день по несколько часов. Преимуществом такого метода является удобство, безопасность, отсутствие необходимости посещения больницы и вероятности заражения гепатитом В.

Но нужно отметить, что такая методика достаточно дорогостоящая.

Амбулаторное использование

В данном случае человеку могут провести гемодиализ согласно порядковой очереди. Как правило, ее проводят 2-3 раза в неделю по 4 часа. Недостатком считается необходимость ждать своей очереди и возможность заражения гепатитом В и С.

Из достоинств можно выделить постоянный контроль специалистов за процессом и уровнем необходимых показателей.

Стационарные условия

В данном случае необходимо находится в больнице постоянно. Длительность и количество сеансов определяется индивидуально. Также существует вероятность заразиться гепатитом В и С.

Питание во время сеансов

Правильное питание играет очень важную роль. Нужно отказать от приема соли, продуктов с калием и фосфором. Важно помнить, что во время лечения не рекомендуется употреблять сильно много жидкости. Не нужно сильно налегать на рыбу или молочные продукты.

Исключается прием острой и жареной пищи. Если все — таки пациент не удержался и съел что-то из запрещенных продуктов, то нужно обязательно предупредить врача об этом. Он учтет этот факт при дальнейших сеансах.

Стоимость услуги

Процедура гемодиализа очень дорогая. Это связано с высокой ценой на оборудование и растворы для очистки крови. В среднем один сеанс стоит от 3 до 7 тыс. рублей за один сеанс.

В среднем требуется 3 сеанса за неделю. В итоге цена гемодиализа варьируется от 9 до 21 тыс. рублей.

При проведении в домашних условиях цена немного ниже. Основную сумму составляет аппарат «искусственной почки» и специалист, который контролирует состояние больного.

В экстренных случаях пациенту могут провести процедуру бесплатно.

Осложнения при лечении

К сожалению, при заболеваниях почек поражаются так же и другие органы человека. Поэтому после лечения пациента могут сопровождать осложнения в виде:

анемии, так как происходит сильное снижение уровня эритроцитов в крови;
нарушения нервной системы;
скачки артериального давления;
нарушения в опорно-двигательном аппарате;
воспалительные процессы в сердечной оболочке.

Также у больного может возникнуть тошнота или рвота, потеря сознания, нарушения зрения и слуха, судороги и болевые ощущения в груди и спине, нарушения работы сердечно-сосудистой системы.

В некоторых случаях можно наблюдать аллергию на очищающий раствор. При любом из таких симптомов лучше всего обратиться в центр, где пациенту проводили гемодиализ.

Итоги использования аппарата

На сегодняшний день процесс очищения крови вне организма пациента очень актуален.

Сейчас можно встретить небольшие аппараты, которые больной может носить даже в кармане. Для пациентов с почечной недостаточностью гемодиализ остается единственным эффективным методом лечения.

Нужно помнить, что во время процедуры необходимо правильно питаться, принимать медикаменты, вести здоровый образ жизни и четко соблюдать график сеансов гемодиализа.

Только в таком случае можно получить желанный результат. Важно помнить, что при проведении процедуры в домашних условиях контроль опытного специалиста все равно необходим.

В некоторых больницах и центрах гемодиализ можно пройти бесплатно, получив место в очереди. Гемодиализ сегодня помогаю больным с почечной недостаточностью продлить себе жизнь и избавиться от неприятных ощущений.

Здоровые почки являются фильтром крови. Весь ее объем проходит через почечный фильтр за сутки более 1000 раз. За 1 минуту очищается 1 литр крови. За короткий отрезок времени почки - наш природный фильтр, забирает из крови молекулы токсичных для организма веществ и лишний объем воды, которые попадают мочевыделительный тракт и покидают организм. Полезные вещества, которые циркулировали в крови, возвращаются в кровеносное русло.

К сожалению, по разным причинам почки могут повреждаться и терять свои функции, что приводит к задержке отравляющих веществ в организме. Если не очистить кровь от токсинов, то человек погибнет от самоотравления. Около 50 лет назад люди с почечной недостаточностью умирали в молодом возрасте. на гемодиализе в настоящее время, зависит от наличия должного оборудования, профессионализма медперсонала, сопутствующих заболеваний, но в большей мере от самого человека, образа его жизни и адекватного отношения к своему здоровью.

Искусственный почечный фильтр

В середине 18 века, применив законы физики, ученый из Шотландии разработал систему очистки крови. Изучал он ее на собаках, лишенных почек. Аппарат не оправдал ожиданий из-за развития множества осложнений.

Впервые процедура гемодиализа человеку была проведена немецким доктором в начале 19 века. Было выполнено 15 процедур разным людям, которые после этого прожили недолго. Связано это с развитием тромбоэмболии. Использовали гирудин пиявок - разжижающий кровь белок, который быстро нейтрализовался иммунной системой пациентов и кровь сгущалась с образованием тромбов. Положительный результат метода был достигнут в 1927 г. на процедуре с использованием гепарина, но пациент все равно скончался.

Осенью 1945 года голландский врач усовершенствовал использовавшийся в те времена аппарат и успешно вывел из уремического состояния пациентку, окончательно доказав эффективность гемодиализа. В 1946 году доктор издал пособие по лечению пациентов с уремией при помощи гемодиализа.

Механизм работы волшебного фильтра

Гемодиализ - это система очистки крови без привлечения почек. Для выполнения процедуры необходим доступ к вене и артерии. В эти сосуды вводят системы и образуют шунты, которые присоединяют к гемодиализатору. Из артериального шунта кровь поступает в аппарат, где имеются капилляры с полупроницаемыми мембранами. Капилляр окружен полостью с диализирующей жидкостью, куда по закону осмоса из крови выходят вредные молекулы. Из диализата в капилляр поступают нужные для жизни вещества и попадают в кровяное русло пациента. С целью предотвращения тромбообразования в систему вводится антикоагулянт. Переработанный диализат удаляется, а очищенная кровь возвращается к пациенту. По времени процедура длится от 4 до 12 часов и повторяется 3 раза в неделю, а в отдельных случаях каждый день.

Сколько живут на гемодиализе? Статистика показывает - в среднем 15 лет, но в истории имеются данные, что были пациенты, прожившие 40 лет. В российской книге рекордов описана женщина, которая провела на диализе 30 лет.

Метод экстракорпоральной очистки крови несет в себе множество затрат. В год на одного человека затрачивается свыше миллиона рублей. В настоящее время существует государственная программа, благодаря которой затраты оплачивает государство. Сами аппараты ученые стараются усовершенствовать, так что в ближайшем будущем эта процедура станет доступна всем, страдающих почечной недостаточностью. Рассмотрим, какие существуют разновидности аппаратов гемодиализа.

По функциональности

Классический - аппарат с малой площадью мембраны. Через фильтр проходят только мелкие молекулы. Скорость кровяного потока до 300 мл/мин. Процедура длится 4 часа.
Высокоэффективный. Площадь полупроницаемой мембраны 1,5 - 2,2 кв.м. Разгоняет скорость кровотока до 500 мл/мин., что сокращает длительность процедуры до 3 часов. В обратном направлении крови движется диализат, скорость до 800 мл/мин.
Высокопоточный. Позволяет очистить кровь от чего угодно, пропускает даже крупные молекулы.

По виду диализаторов

Капиллярные. Наиболее близко приближены к физиологии здоровой почки.

Дисковые (пластинчатые).

Портативные аппараты

Существуют портативные устройства по очистке крови. Распространены они в западных странах. Эти устройства используют более половины пациентов с ХПН. Оборудование дорогое, оценивается в 20 тыс. долларов. Портативные аппараты имеют свои преимущества:

Нет очереди;

Исключена возможность заразиться кровоконтактными инфекциями (гепатиты, ВИЧ);

С ними можно вободно перемещаться во время выполнения процедуры.

Недостаток таких устрйств том, что может возникнуть непредсказуемая реакция и потребуется экстренная помощь.

Перитонеальный диализ

В брюшную полость вводится жидкость (диализат) через прокол на передней брюшной стенке. Объем составляет около 2 литров. Один конец трубки находится в животе, а второй закрывается. Диализатор не требуется. Мембраной в данном случае является брюшина, через нее проходят токсичные вещества в раствор диализата. Выдержка жидкости составляет 4-5 часов, после чего жидкость выводится через катетер, и вновь заливают чистый раствор в том же объеме. Имеется риск воспаления брюшины, что может повлечь за собой дополнительных методов лечения, вплоть до экстренного проведения операции. При выполнении любого вида гемодиализа необходимо соблюдать правила стерильности. Данная процедура противопоказана лицам с избыточным весом (абдоминальный тип ожирения) и людям, у которых имеется спаечная болезнь.

Каковы причины проведения гемодиализа

Эта процедура стала единственным спасением для тысяч пациентов, у которых почки не смогли выполнять свои функции.

Гемодиализ назначается людям, имеющим следующие проблемы со здоровьем:

1. Острая и хроническая и ХПН). Характеризуется малым выделением суточной мочи, лабораторно подтвержденное снижение скорости клубочковой фильтрации (СКВ). Сколько живут на гемодиализе почек, зависит от переносимости процедуры и соблюдения рекомендаций врача пациентом. Диализ проводится с целью замены полностью утраченной функции почек и выведения азотистых шлаков при ХПН. При острой почечной недостаточности гемодиализ проводят с целью удаления из организма токсических веществ, вызвавших ОПН и выделения лишней жидкости.

2. Диабетическая нефропатия. Является поздним сосудистым осложнением сахарного диабета. Капилляры почечных фильтров склерозируются из-за постоянно повышенного уровня глюкозы. Почечный порог уровня глюкозы в крови - 10 ммоль/л. Когда уровень сахара выше этого показателя - глюкоза начинает фильтроваться в мочу. Молекулы крупные и повреждают нежные стенки капилляров. Сколько можно прожить на гемодиализе с сахарным диабетом, зависит от степени компенсации патологии, уровня гликированного гемоглобина, наличия других тяжелых видов осложнения. Диабетикам старше 70 лет гемодиализ противопоказан.

3. или этиловым). Метаболиты некоторых спиртов вызывают образование кристаллов, которые повреждают ткань почек и возникает острая почечная недостаточность. Сколько живут на гемодиализе после отравления, зависит от степени повреждения почечной ткани. Есть шансы восстановления функции почек, и процедура гемодиализа больше не понадобится.

4. Токсическое воздействие лекарственных средств и отравление ядами. Происходит прямое повреждающее воздействие на почки. Проводится гемодиализ с целью выведения яда и лекарственных метаболитов из организма. Если организм в состоянии справиться, то гемодиализ проводят до восстановления функции почек. Сколько живут на гемодиализе почек в этой ситуации, зависит от вида и количества повреждающего агента.

5. Состояние гипергидратации, когда в организме содержится большое количество воды ("водное отравление") и имеется риск развития отека головного мозга и легких. Целью процедуры будет являться удаление избытка воды, снижение артериального давления и уменьшение отеков.

6. Нарушение соотношения электролитов в организме. Возникает при потере жидкости при частой рвоте, поносах, кишечной непроходимости, длительной лихорадке. Используют специальные диализаты с необходимыми электролитами, с целью их возмещения или удаления. Проводят до восстановления равновесия электролитов.

7. Трансплантация почки. Пока не запустится пересаженная почка, ее поддерживают. Сколько живут после отторжения почки на гемодиализе? Столько же, сколько бы жили без пересадки. Около 20 лет.

Показания к процедуре

Определенные показатели, при которых показана "искусственная почка":

Суточное выделение мочи менее 500 мл. В норме - 1,5-2,0 л.
Снижение ниже 15 мл/мин. Нормальное значение - 80-120 мл/мин.
Значение креатинина - выше 1 ммоль/л.
Уровень мочевины - 35 ммоль/л.
Калий выше 6 ммоль/л.
Показатель бикарбоната ниже 20 ммоль/л - метаболический ацидоз.
Нарастающий отек головного мозга, легких, сердца, неподдающийся стандартной терапии.

Противопоказания к проведению гемодиализа

Инфекционный процесс. Микроорганизмы циркулируют в кровеносном русле. Процедура гемодиализа способствует усилению потоков крови по всему организму и существует огромный риск попадания патогенной флоры в сердце, что может вызвать его воспаление. Опасно развитием сепсиса.
Острое нарушение мозгового кровообращения. Процедура может повысить уровень артериального давления и усугубить ситуацию.
Психические расстройства и эпилепсия. Гемодиализ - это стресс для организма. Незначительное изменение кровяного давления может вызвать головную боль и приступ психического расстройства или судорожный синдром. Для качественного проведения терапии необходимо спокойствие пациента и выполнение медицинских требований рабочего персонала диализного центра во время процедуры.
Очаги туберкулеза в организме. Данный вид пациентов являются источником инфекции и не могут посещать центры гемодиализа. Даже если создать специализированное диализное отделение, есть риск обсеменения организма микобактериями туберкулеза.
Злокачественные опухоли. Опасны распространением метастазов.
Хроническая сердечная недостаточность, острый инфаркт миокарда и первые сутки после него. Гемодиализ влияет на электролитное соотношение и любое его изменение может привести к нарушению сердечного ритма, вплоть до остановки сердечной деятельности. При хроническом заболевании сердца кровь течет по сосудистому руслу с меньшей скоростью и имеются участки сгущения, а процедура диализа может спровоцировать движению тромба и закупорке какой-либо артерии.
Тяжелая степень артериальной гипертензии. Есть риск возникновения гипертонического криза.
Возраст старше 80 лет. Причина в том, что сердечно-сосудистая система возрастных пациентов подвергается инволюции. Вены и артерии становятся хрупкими, что затрудняет доступ для присоединения гемодиализата. Отмечено, что люди после 60 лет живут на гемодиализе, сколько позволяют возможности их сердечно-сосудистой системы.
Заболевания крови. Введение гепарина может усугубить нарушения свертываемости крови, а процедура гемодиализа способна разрушать часть эритроцитов, что ухудшает течение анемии.

Гемодиализные осложнения

Воспаление и гнойные осложнения в месте сосудистого доступа.
Боль и дискомфорт мышц.
Контактный дерматит.

Системные:

Нарушение общего состояния в виде слабости, головной боли, недомогания, тошноты, мышечной боли.
Генерализованная аллергическая реакция на компоненты мембран.
Нарушение уровня артериального давления (снижение или повышение).
Воздушная эмболия.
Сепсис. В случае несоблюдения правил асептики на фоне ослабленного иммунитета у данной категории пациентов.
Ятрогения - заражение вирусными гепатитами и ВИЧ. Необходимо применение высокой степени стерилизации. В условиях большого потока пациентов и малым количеством оборудования возможен недостаточный уровень обработки систем. Все зависит от работы медицинского персонала.

Кто выполняет

Процедуру гемодиализа в стационаре должны выполнять только медработники. В последние годы распространилась практика выполнения гемодиализа на дому. Для пациента это гораздо удобнее, так как он остается в кругу родных. В домашних условиях процедуру может выполнять любой человек (не медработник), прошедший обучение. Сколько в среднем живут на гемодиализе, в данном случае зависит от того, насколько выполняющий процедуру человек соблюдает стерильность. Если он недостаточно тщательно моет руки (это нужно делать сначала мылом, после дезраствором, например, «Бетадином»), не соблюдает стерильности при наложении повязки в месте введения больному в тело фистулы, попавшая в организм больного инфекция может убить его за считанные месяцы. Если же все делать правильно, больной будет жить столько, сколько и человек, не имеющий проблем с почками.

Диета при гемодиализе

Сколько можно прожить на гемодиализе, в большой степени зависит от того, как больной следит за своим здоровьем. Ему нельзя пить, курить, употреблять копчености, соления, маринады, мучные сладости, жареное. Меню такого человека должно состоять из свежих качественных продуктов, содержащих витамины и белки (курица, кролик, нежирная говядина, отварные яйца). Ограничить себя следует в таких продуктах, как молоко, бобы, орехи, сыр.

Заместительную почечную терапию (гемодиализ, перитонеальный диализ и трансплантация почки) следует рассматривать как единый комплекс лечебных методов. Наилучшие результаты долгосрочного лечения пациентов с ХПН достигаются при последовательном применении оптимальных для каждого периода заболевания метода лечения с учетом объективного состояния пациента, доступности методов и информированного предпочтения пациента.

В мире и в России очень редко аллотрансплантация почки становится первым методом лечения, хотя для некоторых групп пациентов (и особенно – детей) пересадка почки до развития существенных осложнений почечной недостаточности была бы оптимальной. В таких случаях речь обычно идет о родственной пересадке (от живого донора).

Поэтому на практике выбор остается между перитонеальным диализом (ПД) и гемодиализом (ГД). Многочисленные наблюдения за результатами применения тактики начала диализа с ПД при наличии относительно сохранной функции почек (~ 8 - 10 мл/мин) в центрах, где равнодоступны оба метода, убеждают в том, что формула, высказанная Норбертом Ламером:

«начинать лечение с перитонеального диализа, где это возможно,

переводить на гемодиализ, когда это необходимо,

и выполнять трансплантацию почек насколько возможно рано» –

удивительно справедлива.

Данный подход делает ненужными сравнения эффективности двух методов диализа. Каждый метод имеет свои преимущества и ограничения. Сравнительные показания к выбору в качестве первого того или иного метода заместительной почечной терапии представлены в разделе «Перитонеальный диализ при хронической почечной недостаточности».

К сожалению, в большинстве диализных центров отсутствует возможность проводить перитонеальный диализ, или доступ к нему ограничен.

Если рассматривать ГД как единственную возможность заместительной почечной терапии, то рассмотрение вопроса о показаниях к диализу сводятся к определению срока своевременного начала гемодиализа и крайне ограниченного перечня оснований для отказа от начала диализа.

Всеми современными рекомендациями установлен диапазон снижения остаточной функции почек, когда мероприятия по подготовке к началу заместительной почечной терапии, безусловно, должны быть начаты. Предоставить пациенту достаточную информацию о предстоящей заместительной терапии, ее вариантах, предположительных сроках начала необходимо на стадии IVХБП (СКФ 15-29 мл/мин). После осознанного выбора ГД как первого метода заместительной почечной терапии (если выбор возможен) на уровне СКФ 15 мл/мин следует подготовиться и сформировать сосудистый доступ для гемодиализа; для абсолютного большинства пациентов им должна стать артерио-венозная фистула. Созревание фистулы потребует срок не менее месяца. Более раннее использование фистулы неблагоприятно скажется на сроках ее эффективного функционирования.

На уровне клубочковой фильтрации 6-8 мл/мин следует начать лечение гемодиализом. В последние месяцы перед достижением этого уровня у пациента может резко ускориться прогрессирование почечной недостаточности, дополнительным толчком к ухудшению состояния может стать любая интеркурентная инфекция, небольшое кровотечение, разбалансировка сахарного диабета или ухудшение течения любого хронического заболевания.

Следует помнить, что большинство пациентов с ХБП IV–Vпогибают от осложнений почечной недостаточности, не доживая до начала диализа (Рисунок 1), и частота этих осложнений (в первую очередь, сердечно-сосудистых) быстро увеличивается по мере приближения к потребности в диализе.

Рисунок 1. 5-летнее наблюдение за исходами I-IVстадий ХБП (28 тысяч пациентов)

Поэтому ожидание достижения пациентом определенного уровня остаточной функции почек (например, 6 мл/мин) может стать опасным. Принятие решения о начале диализа должно основываться не только на уровне СКФ (и, тем более, не на уровне креатинина), но и на клинических свидетельствах ухудшения течения почечной недостаточности:

неудовлетворительный контроль артериальной гипертензии;

гипергидратация, угрожающая отеком легких;

снижение показателей нутриционного статуса (стБВА< 0,8 г/кг/сут);

нарастание анемии, несмотря на адекватные запасы железа (ферритин не менее 100 мкг/л);

гиперкалиемия;

неконтролируемый уровень фосфатов, несмотря на диетические ограничения и прием фосфат-биндеров;

утяжеление течения хронических инфекционных и неинфекционных заболеваний.

От более раннего начала диализа могут выиграть пациенты с сахарным диабетом.

При СКФ в 6 мл/мин все пациенты должны начать заместительную почечную терапию.

Основаниями для отказа от заместительной почечной терапии могут служить крайне ограниченный перечень состояний:

крайне тяжелое соматическое состояние, связанное с сопутствующей патологией (не почечной недостаточностью)

IVстадия онкологического заболевания, определяющего неблагоприятный ближайший прогноз

тяжелое психическое заболевание (NB: острый психоз может быть следствием уремии и не является основанием от отказа от ЗПТ)

информированный отказ пациента от заместительной почечной терапии

Начало заместительной почечной терапии должно осуществляться в стационарных условиях. В течение первой недели (и дольше при тяжелом состоянии пациента) сеансы гемодиализа желательно выполнять ежедневно, постепенно увеличивая их продолжительность от 2 часов, используя небольшие диализаторы. Это правило должно соблюдаться тем более строго, чем выше исходный уровень мочевины – для предотвращения выраженного дизэквилибриум-синдрома, связанного с неравномерностью удаления мочевины из различных водных секторов тела; замедленное ее выведение из ткани головного мозга может привести к тяжелому отеку головного мозга.

Гемодиализ – процедура очищения крови через полупроницаемую пористую мембрану с помощью аппарата «искусственная почка». Гемодиализ необходим людям с острой почечной недостаточностью , отравлением лекарственными средствами, спиртами, ядами. Но больше всего в гемодиализе нуждаются люди с хронической почечной недостаточностью. Аппарат берет на себя функции неработающих почек, что позволяет продлить жизнь таких больных на 15-25 лет.

Аппарат для гемодиализа отфильтровывает из крови токсины , мочевину, избавляет от лишней жидкости, нормализует электролитный баланс, артериальное давление и восстанавливает кислотно-щелочное равновесие.

По данным статистики в 2013 году на гемодиализе в России находилось 20 000 человек. Но врачи утверждают, что в очищении крови нуждаются 1000 человек на каждый миллион населения. Таким образом, количество людей, которым необходима «искусственная почка» составляет 144 000 человек. На сегодняшний день в регионах ощущается острая нехватка диализных центров, и многим больным с хронической почечной недостаточностью приходится месяцами ожидать своей очереди.

Стоимость процедур на одного человека в год составляет около 1,5 млн рублей. Сюда входит стоимость одноразового фильтра для крови (диализатора), диализизирующей жидкости (около 120 литров на 1 процедуру) и эксплуатации аппарата искусственной почки. Но если есть место в диализном центре, то лечение больного должно оплачиваться через специальные государственные программы.

Что такое гемодиализ

Гемодиализ – внепочечное очищение крови. Аппарат «искусственная почка» фильтрует кровь через особую мембрану, очищает ее от воды и токсичных продуктов жизнедеятельности организма. Он работает вместо почек, когда те не в состоянии выполнять свои функции.

Цель назначения гемодиализа – очистить кровь от вредных веществ:

мочевины – продукта расщепления белка в организме;
креатинина – конечного продукта энергетического обмена в мышцах;
ядов – мышьяка, стронция, яда бледной поганки;
лекарственных препаратов – салицилатов, барбитуратов, снотворных транквилизаторов, производных борной кислоты, соединения брома и йода, сульфаниламидов;
спирта – метилового и этилового;
электролитов – натрия, калия, кальция;
излишка воды.

Аппарат «искусственная почка» состоит из таких функциональных частей:

Система для обработки крови:
- насос для перекачивания крови;
- насос для подачи гепарина;
- устройство для удаления пузырьков воздуха;
- датчики артериального и венозного давления.
Система для приготовления диализного раствора (диализата):
- система для удаления воздуха;
- система для смешивания воды и концентрата;
- система контроля температуры диализата;
- детектор контроля утечки крови в раствор;
- система контроля фильтрации.
Диализатор (фильтр) с гемодиализной мембраной из целлюлозы или синтетики.

Принцип работы аппарата для гемодиализа.

Кровь из вены подается в аппарат «искусственная почка». В нем установлен фильтр из синтетической или целлюлозной полупроницаемой мембраны с мелкими порами. По одну сторону мембраны течет кровь, а по другую диализирующий раствор (диализат). Его функция «вытягивать» из крови молекулы вредных веществ и лишнюю воду. Состав диализата подбирают индивидуально для каждого пациента. Современные аппараты готовят его самостоятельно по заданным параметрам, из очищенной воды и концентрата. «Искусственная почка» выполняет следующие функции:

Удаление продуктов обмена . В крови человека с почечной недостаточностью высокая концентрация различных веществ: мочевины, токсинов, продуктов обмена, белков. В диализирующем растворе их нет. По законам диффузии эти вещества из жидкости с высокой концентрацией, через поры в мембране проникают в жидкость с меньшей концентрацией. Таким образом кровь очищается.
Нормализация уровня электролитов. Для того чтобы не удалить из крови необходимые для жизни элементы диализирующий раствор содержит ионы натрия, калия, кальция, магния и хлора в той же концентрации, что и плазма крови здорового человека. Поэтому излишек электролитов по законам диффузии переходит в диализат, а необходимое количество остается в крови.
Поддержание кислотно-щелочного баланса. Для того чтобы поддерживать в норме кислотно-щелочной баланс в растворе присутствуют буфер – бикарбонат натрия. Бикарбонат проникает из раствора в плазму, а затем в эритроциты , обеспечивая кровь основаниями. Таким образом рН крови увеличивается и приходит в норму.
Удаление излишка воды путем ультрафильтрации. Кровь течет через фильтр под давлением, благодаря работе насоса. В колбе с диализирующим раствором давление низкое. Благодаря разнице давлений лишняя жидкость переходит в диализат. Это помогает устранить отеки легких , суставов, мозга, удалить жидкость, которая скапливается вокруг сердца.
Профилактика образования тромбов . Избежать образования тромбов помогает гепарин, который препятствует свертыванию крови. Его постепенно добавляют в кровь при помощи специального насоса.
Профилактика воздушной эмболии . На трубку, возвращающую кровь в вену устанавливают «воздушную ловушку», где создается отрицательное давление 500-600 мм рт.ст. Задача этого устройства – уловить пузырьки воздуха и пену, и не допустить их попадания в кровяное русло.

Контроль эффективности гемодиализа. Показатель того, что гемодиализ прошел успешно – это процент на который снизился уровень мочевины после сеанса. Если процедуру проводят 3 раза в неделю, то процент очищения должен быть не менее 65%. Если же гемодиализ проводят 2 раза в неделю, то мочевина после гемодиализа должна снижаться на 90%.

Виды гемодиализа

Виды гемодиализа в зависимости от места проведения

Гемодиализ в домашних условиях.
Для этого используются специально разработанные портативные аппараты Aksys Ltd."s PHD System и Nxstage Medical"s Portable System One. После курса обучения с их помощью можно на дому проводить очищение крови. Процедуру делают ежедневно (еженощно) по 2-4 часа. Аппараты довольно распространены в США и Западной Европе и считаются хорошей альтернативой пересадки почки. Так в Великобритании более 60% диализных больных пользуются домашними «искусственными почками».
Достоинства: метод безопасен, прост в обращении, нет необходимости ждать своей очереди, позволяет вести активный образ жизни, график очищения крови соответствует потребностям организма, нет опасности заразиться гепатитом В.
Недостатки: высокая стоимость оборудования 15-20 тысяч долларов, необходимость пройти курс обучения, на первых порах необходима помощь медицинского работника.
Гемодиализ в амбулаторных условиях.
Центры амбулаторного гемодиализа проводят внепочечное очищение крови больным с острой почечной недостаточностью и с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, когда работу почек восстановить невозможно. Пациенты обслуживаются в порядке очереди. В большинстве случаев процедуру проводят 3 раза в неделю по 4 часа. Для этого используются аппараты шведского концерна «Gambro» АК-95, «Dialog Advanced» и «Dialog+» фирмы B/Braun, INNOVA фирмы GAMBRA.
Достоинства: процедуру проводят квалифицированные специалисты, в центре соблюдаются стерильность, постоянный контроль врачей над результатами анализов (креатин, мочевина, гемоглобин) позволяет своевременно корректировать лечение. Если есть возможность, то больных доставляют на диализ и после процедуры отвозят домой специальным транспортом или на «скорой».
Недостатки: необходимость ожидать своей очереди и посещать диализный центр 3 раза в неделю, существует вероятность заражения гепатитом В и С.
Гемодиализ в стационарных условиях.
При больницах есть отделения оснащенные аппаратами «искусственной почки». Они используются для лечения отравлений и острой почечной недостаточности. Здесь пациенты могут находиться круглосуточно или на дневном стационаре.
Технически процедура гемодиализа в стационаре мало чем отличается от очищения крови в центрах гемодиализа. Для фильтрации крови используются аналогичные аппараты: «ВАХТЕR-1550», «NIPRO SURDIAL», «FRЕZENIUS 4008S».
Достоинства: постоянный контроль со стороны медицинского персонала.
Недостатки: необходимость пребывания в стационаре, возможность заражения гепатитом В.

Виды гемодиализа в зависимости от функциональной возможности аппаратов

Обычный (традиционный) диализ .
Используют аппараты с целлюлозной мембраной площадью 0,8 - 1,5 кв.м. Такой фильтр отличается низкой проницаемостью, сквозь него проходят только молекулы маленького размера. При этом ток крови невысокий от 200 до 300 мл/мин, длительность процедуры 4-5 часов.
Высокоэффективный диализ.
Процедуру проводят на диализаторах с площадью поверхности мембраны 1,5 - 2,2 кв.м. В них кровь движется со скоростью 350 - 500 мл/мин. В обратном ей направлении движется диализат 600 - 800 мл/мин. Благодаря высокой эффективности мембраны удалось повысить скорость потока крови и сократить время процедуры до 3-4 часов.
Высокопоточный гемодиализ с использованием высокопроницаемых мембран .
От предыдущего вида «искусственной почки» эти аппараты отличаются особыми мембранами, через которые могут проходить вещества с высоким молекулярным весом (крупные молекулы). Благодаря этому удается расширить список веществ, которые удаляются из крови во время гемодиализа. Такая очистка крови позволяет избежать ряд осложнений: амилоидоза туннельного синдрома запястного канала, снизить анемию и повысить выживаемость. Однако высокопроницаемая мембрана пропускает вещества из диализата в кровь, поэтому раствор должен быть стерильным.

Аппараты «искусственная почка» отличаются по строению диализаторов

Перитонеальный диализ – альтернатива гемодиализу.

Перитонеальный диализ используют 10% людей, которые нуждаются во внепочечном очищении крови. Больному предложат очищать кровь с помощью перитонеального диализа в таких случаях:

нет мест для проведения гемодиализа;
нет возможности добраться до гемодиализного центра;
противопоказания для проведения гемодиализа.

В брюшной стенке формируют отверстие, через которое будет вводиться катетер. Через несколько недель кровь можно будет очищать в домашних условиях. Специального оборудования для этого не требуется: 4 раза в сутки в брюшную полость заливают 2 литра диализата. Катетер в брюшной стенке перекрывается, и человек 4-6 часов занимается своими делами. После этого раствор сливают и заменяют новой порцией.

Через капилляры в брюшине шлаки, мочевина , лишняя жидкость переходят в раствор и кровь очищается. В этом случае брюшина выступает в роли естественной мембраны.

Достоинства: очищение крови можно выполнять в домашних условиях, не требуется введение гепарина, выделение жидкости происходит медленно, что позволяет снизить нагрузку на сердце.

Недостатки: длительные сеансы, необходимость соблюдать стерильность иначе высок риск попадания бактерий в брюшную полость и развития перитонита , не рекомендуется пациентам, страдающим ожирением или спаечным процессом кишечника.

Показания для гемодиализа

Патология	Цель назначения	Как назначается
Хроническая почечная недостаточность	Замещение работы почек; очищение крови от токсинов и продуктов обмена.	Гемодиализ 3 раза в неделю, если почки работают на 10-15%. Когда функция почек сохранена на 20%, то разрешается проводить процедуру 2 раза в неделю. Если интоксикация усиливается, то необходимо проводить более частый гемодиализ. Процедуры проводят пожизненно или до пересадки донорской почки.
Острая почечная недостаточность, вызванная острым гломерулонефритом , пиелонефритом , закупоркой мочевыводящих путей.	Очистка организма от токсинов, которые вызвали острую почечную недостаточность; выведение лишней жидкость и продуктов жизнедеятельности.	В некоторых случаях достаточно одной процедуры для удаления из крови токсина, поражающего почки. Если состояние не улучшается (моча не выделяется, отеки нарастают), то необходимо продолжать процедуры гемодиализа ежедневно до улучшения состояния.
Отравление ядами (мышьяк, бледная поганка)	Выведение ядов из крови; профилактика острой почечной недостаточности.	Как можно раньше проводится одна процедура, длительностью 12-16 часов или 3 процедуры длительностью 3-4 часа на протяжении суток.
Отравление лекарственными средствами (успокоительными , снотворными , сульфаниламидами, антибиотиками , противоопухолевыми и противотуберкулезными препаратами)	Удаление химических соединений из организма; профилактика отказа почек и печени.	Большинству больных достаточно 1-й процедуры. Но в тяжелых случаях сеансы гемодиализа продолжают ежедневно на протяжении трех суток параллельно с приемом мочегонных средств. При отравлении фенотиазинами и бензодиазепинами (лоразепамом, сибазоном, хлордиазепоксидом) в качестве диализирующей жидкости используют масляную эмульсию. При отравлении другими лекарственными средствами необходимы водные растворы.
Алкогольные отравления метиловым спиртом, этиленгликолем	Очистка организма от продуктов распада спирта: формальдегида и муравьиной кислоты.	Если есть подозрение, что отравление произошло этими веществами, то необходимо как можно раньше провести сеанс гемодиализа: 1 процедура длительностью 12-14 часов. Обязательно необходимо использовать «искусственную почку» если уровень метанола в крови выше 0,5 г/л.
Гипергидратация или «водное отравление» (избыточное содержание воды в организме при котором возникает отек легких, суставов, сердца, головного мозга)	Удаление избытка воды из крови; устранение отеков; снижение артериального давления.	Количество и продолжительность процедур зависит от состояния больного. Чтобы не допустить осложнений и отека мозга первые три дня гемодиализ проводят по 2 часа при скорости кровотока 200 мл/мин. Когда избыток жидкости удален, то появляется чувство сухости во рту, осиплость голоса, судороги икроножных мышц во время диализа. Это состояние называют «чистым весом». При последующих процедурах стараются удалять на 500 мл меньше жидкости, чтобы не вызвать неприятных симптомов. В дальнейшем больного могут перевести на стандартный режим 3 раза в неделю по 4 часа.
Нарушения баланса электролитов в крови при ожогах, кишечной непроходимости , перитоните, муковисцидозе, обезвоживании, длительной лихорадке.	Удаление избыточного количества одних ионов и пополнение запаса других.	Назначают 2-3 процедуры в неделю. Длительность одного сеанса 5-6 часов. Количество процедур определяется индивидуально в зависимости от концентрации ионов калия и натрия в крови.
Отравление наркотическими препаратами (морфином, героином)	Выведение продуктов опия из крови.	Если удалось провести гемодиализ до развития почечно-печеночной недостаточности , то достаточно проведения 3-х процедур на протяжении суток.

Далеко не каждый человек с перечисленными выше патологиями нуждается в гемодиализе. Для его назначения существуют строгие показания:

количество выделяемой мочи менее 500 мл в сутки (олигоанурия);
функция почек сохранена на 10-15%, почки очищают менее 200 мл крови в минуту;
уровень мочевины в плазме крови более 35 ммоль/л;
уровень креатинина в плазме крови более 1 ммоль/л;
уровень калия в плазме крови более 6 ммоль/л;
уровень стандартного бикарбоната крови ниже 20 ммоль/л;
признаки нарастающего отека мозга, сердца, легких, которые не удается снять лекарственными средствами.

Противопоказания для гемодиализа

Инфекционные заболевания , которые могут спровоцировать попадание микроорганизмов в кровь и развитие эндокардита (воспаления сердца) или сепсиса (заражения крови). Процедура гемодиализа способствует усилению тока крови и распространению возбудителей.
Инсульт и психические заболевания: эпилепсия , психоз , шизофрения. Процедура является стрессовым фактором и может усугубить изменения в нервной системе, которые произошли ранее. При очистке крови возникает незначительный отек мозга, который вызывает головную боль и может спровоцировать приступ психического расстройства. Низкий интеллект и неспособность исполнять инструкции врачей и медсестер делают процедуру гемодиализа невозможной.
Активный туберкулез легких и других внутренних органов. Усиление кровообращения вызывает распространение микобактерий туберкулеза по всему организму. Еще одна сложность в том, что больные туберкулезом не могут посещать гемодиализные центры, чтобы не заразить других пациентов.
Злокачественные опухоли. Гемодиализ может способствовать появлению метастазов раковых опухолей, так как усиленный кровоток разносит злокачественные клетки по телу.
Хроническая сердечная недостаточность , первые месяцы после инфаркта миокарда . При гемодиализе может возникнуть дисбаланс калия, кальция и магния и другие изменения химического состава крови. Результатом этого может стать нарушение сердечного ритма и остановка сердца. А застой крови при сердечной недостаточности связан с риском образования тромбов и их отрывом во время гемодиализа.
Злокачественная артериальная гипертензия . Тяжелая форма гипертонии , когда давление поднимается до значений 300-250/160-130 мм рт. ст при этом поражаются сосуды, сердце, глазное дно и почки. У таких больных процедура может спровоцировать кратковременное повышение давления, связанное со спазмом сосудов. Результатом могут стать инсульт или инфаркт миокарда.
Возраст старше 80 лет . У людей страдающих сахарным диабетом гемодиализ противопоказан после 70 лет. Это связано с возрастными нарушениями сердца и сосудов. Вены не обеспечивают достаточный поток крови для диализа и могут не выдержать дополнительной нагрузки. К тому же у таких пациентов из-за атрофии сосудов практически невозможно выделить участок вены для регулярного проведения процедур, а сниженный иммунитет повышает вероятность инфекционных осложнений.
Заболевания крови – нарушения свертываемости крови, лейкоз , апластическая анемия . При прохождении крови через диализатор ее клетки могут повреждаться, что усиливает анемию. Введение гепарина снижает свертываемость крови и повышает опасность внутреннего кровотечения.

При экстренных случаях, когда жизни человека угрожает серьезная опасность, нет противопоказаний для проведения гемодиализа.

Внепочечное очищение крови является очень актуальной проблемой. В разных странах постоянно ведутся разработки по созданию маленькой и эффективной «искусственной почки». Уже сегодня существуют аппараты, которые можно носить с собой и блоки которые трансплантируют в тело человека вместо неработающих почек. Есть надежда, что в ближайшие десятилетия такие разработки станут доступны всем больным с хронической почечной недостаточностью.