Domov › Proktologie › Anatomie křížového srdce. Levá koronární tepna (větve)

Anatomie křížového srdce. Levá koronární tepna (větve)

Koronární tepny jsou jediné větve ascendentní aorty, které zásobují krví všechny struktury v perikardiální dutině. Obvykle jsou dvě ústí koronární tepny umístěna ve středu levého a pravého (předního) sinusu aortální chlopně. Zadní sinus aortální chlopně neobsahuje koronární ústí a je obvykle označován jako nekoronární sinus.

Levá koronární tepna

Levá věnčitá tepna vystupuje z ústí umístěného v levém věnčitém sinu aorty a po jednom počátečním kmenu (levé hlavní věnčité tepně) různé délky a velikosti přechází do přední mezikomorové větve (ALA) levé věnčité tepny. a cirkumflexní větev (OB) levé koronární tepny.

LAD levé věnčité tepny probíhá podél přední interventrikulární rýhy, má několik povrchových (diagonálních) a mnohočetných hlubokých (septálních) perforujících větví a obvykle dosahuje apexu srdce.

U některých jedinců může mít diagonální větev velmi proximální vzlet, takže levá hlavní linie (LM) produkuje tři místo dvou větví. V tomto případě akcesorní tepna vycházející z LM vzniká mezi koronárními tepnami LAD a OB a nazývá se intermediální koronární tepna.

Cirkumflexní větev levé věnčité tepny probíhá v levé atrioventrikulární rýze a má obvykle 1 nebo více větví, které dosahují k tupému okraji srdce (tupé okraje).

LAD věnčité tepny přivádí krev do přední stěny levé komory svými diagonálními větvemi, do předních dvou třetin interventrikulárního septa svými větvemi septálního perforátoru a obvykle do srdečního hrotu přes jeho koncové větve. OB věnčité tepny zásobuje krví laterální a zadní stěnu levé komory svými tupými okrajovými větvemi.

Pravá koronární tepna

Pravá věnčitá tepna (RCA) vychází z ústí umístěného v pravém koronárním sinu aorty a pohybuje se v pravé atrioventrikulární rýze, aby dosáhla sacrum (spojení atrioventrikulární rýhy a zadní interventrikulární rýhy) srdce. Přivádí krev do dolní (brániční) stěny levé komory a často i do zadní třetiny mezikomorového septa a také do volné stěny pravé komory prostřednictvím jejích pravokomorových (akutně okrajových) větví.

Zadní sestupná větev RCA zásobuje krví zadní třetinu mezikomorového septa. Posterolaterální větev RCA zajišťuje krevní zásobení většiny bazální části posterolaterální stěny levé komory.

arteriální dominance

Dominance levé nebo pravé koronární tepny je dána původem atrioventrikulární nodální tepny v oblasti srdce. Atrioventrikulární uzel tepny vzniká z RCA asi u 90 % populace a OS koronární tepny u zbývajících 10 %.

Z dominantní věnčité tepny vychází také zadní věnčitá tepna descendentní, která probíhá v sulcus interventricularis posterior, poskytuje větve septa septa do zadní třetiny mezikomorového septa. U jedinců RCA i OB společně vedou ke vzniku sestupné koronární tepny. V těchto případech se koronární arteriální systém nazývá kodominantní.

Variace v normální anatomii koronárních tepen

Absence levé hlavní věnčité tepny s odděleným původem LAD a OB věnčitých tepen z levého aortálního koronárního sinu se nachází přibližně u 1 % osob, které podstoupí angiografii, a je považována za normální variantu.

Kromě toho může jedna nebo více infundibulárních (kuželových) tepen vycházet ze samostatného otvoru v aortě. V jiných případech normální struktury srdce bylo hlášeno 5 samostatných ústí conal arteria. Malé změny v umístění úst v koronárních dutinách aorty jsou pozorovány poměrně často a nemají žádný klinický význam.

Anomálie koronárních tepen

Níže uvedený seznam pojednává o klasifikaci velkých izolovaných anomálií koronárních tepen. Jak je vidět, anomálie koronárních tepen mohou zahrnovat abnormality v počtu, původu a/nebo průtoku, zakončení nebo struktuře epikardiálních koronárních tepen.

Normální varianty anatomie zahrnují následující varianty:

Samostatný původ LAD a OB z levého koronárního sinu

Mírné změny polohy úst v koronárním sinu

Samostatný původ kuželových větví

Abnormální možnosti týkající se množství zahrnují následující:

Duplikace LAD

RCA duplikace (jednoduchá nebo dvojitá páteř)

Abnormální výboj zahrnuje následující:

Vylučování z plicního kmene

Vylučování z levé nebo pravé komory

Výtok z bronchu / vnitřní mléčné žlázy / podklíčkové / pravé krkavice / innominální tepny

Vysoký vzlet (více než 1 cm nad sinotubulárním spojením)

Abnormální výtok může zahrnovat následující:

Solitární proces: (1) z pravého koronárního sinu (RCA pokračuje jako OV a LAD, RCA vylučuje LM, RCA vylučuje LAD a OB) a (2) z levého koronárního sinu (LM vylučuje LAD, OB a RCA, OB pokračuje jako RCA, OV se vzdává RCA, LAD se vzdává RCA)

Odjezd LAD z RCA

Odlet OM z RCA

Výtok LAD z pravého koronárního sinu

Odchod OB z pravého koronárního sinu

Odchod RCA z levého koronárního sinu

Abnormální arteriální zakončení mohou zahrnovat následující:

Fistuly do pravé/levé komory

Fistuly do pravé/levé síně

Fistuly do koronárního sinu

Fistuly do plicní tepny

Abnormální koronální struktury zahrnují následující:

Abnormální počet tepen

U některých lidí mohou mít určité oblasti levé komory více než jednu koronární tepnu. Byly nalezeny případy duplikace LAD koronární tepny, OB koronární tepny a RCA.

Dvojitá přední interventrikulární větev levé koronární tepny

Dvojitá koronární tepna LAD se skládá z jedné krátké a druhé dlouhé tepny. Tuto anomálii lze rozdělit do několika různých typů.

V nejběžnější formě (typ I) vycházejí krátké a dlouhé koronární tepny LAD z normální koronární tepny LAD. Kratší tepna pak prochází v anterior interventricular sulcus a končí náhle dříve, než dosáhne apexu.

Delší tepna však probíhá podél přední epikardiální plochy levé komory a vrací se do sulcus anterior interventricularis v její distální třetině a poté pokračuje nahoru. Všechny diagonální větve vycházejí z delší tepny.

U typu II probíhají dlouhé koronární tepny LAD podél přední plochy pravé komory, nikoli levé komory.

U dvojité koronární tepny LAD typu III má dlouhá tepna alespoň částečný intramyokardiální (přemosťující) tok. Rozdíl od typů I a II spočívá v tom, že septální perforátory vznikají z dlouhého LAD, zatímco diagonály vznikají z krátkého LAD koronární tepny.

U typu IV vychází krátká koronární arterie LAD z koronární arterie LA a dlouhá arterie vychází abnormálně z RCA a probíhá na levou stranu anteriorně do pravé komory.

V posledních letech, se zvýšeným používáním koronární počítačové tomografie (CT-A), byly objeveny další varianty duální LAD. Jeden případ podrobně popisuje variantu typu IV, ve které abnormálně dlouhá LAD začala nezávisle na pravém koronárním sinu a dosáhla distálního předního interventrikulárního sulcus, procházejícího retinální crista supraventricularis (typ V).

Duplikáty pravé koronární tepny

Duplikace RCA byla zaznamenána s jednoduchým i dvojitým ústím v pravém koronárním sinu. Duplikující se cévy mohou procházet společně v pravé atrioventrikulární rýze nebo mít samostatné průchody jedním pohybem podél epikardiálního povrchu pravé komory. Z obou krevních cév vznikají větve pravé komory a v jedné z nich zpravidla začíná zadní sestupná koronární tepna.

Rýže. 50. Korozivní přípravek.

Zadní pohled na koronární tepny a aortální otvor.

Přísně za ním je nekoronární (neobličejový) (N) sinus aorty. Z 1. obličejového sinu aorty (1) vystupuje pravá koronární tepna (RCA), nejprve před trikuspidální chlopní a poté ji zaokrouhlí, která se nachází za ní. První hlavní síňovou větví PVA je tepna sinusového uzlu, která probíhá za aortou (zobrazeno bílou šipkou). Levá koronární arterie (LCA) odstupuje od 2. faciálního sinu aorty (2), čímž vzniká cirkumflex a přední mezikomorové větve (LAD). Černá šipka ukazuje LAD, který zásobuje apex a dává větve papilárním svalům obou komor. Průběh LAD a zadní mezikomorové větve (PIV) ukazuje divergenci os přední a zadní mezikomorové přepážky srdce. Je vidět, že přední interventrikulární přepážka v oblasti kužele je ostře vychýlena doleva.

WOK - větev ostré hrany.

adventiciální tepna

Třetí stálou větví pravé VA je adventiciální tepna. Tato malá tepna může být větví a. conus nebo může vycházet nezávisle (viz obr. 28) z aorty1 7 . Jde nahoru a doprava a leží na přední stěně aorty (nad sinotubulárním spojením), směřuje doleva a mizí v tukové pochvě obklopující velké cévy.

Vyžaduje koagulaci při kanylaci aorty a při operaci bypassu koronární tepny, protože může být zdrojem krvácení.

Po těchto třech větvích následuje pravá ZO v pravé atrioventrikulární rýze a po zaoblení pravého okraje srdce přechází na brániční povrch. Na své cestě atrioventrikulárním sulcusem vydává tento obalující segment pravé ZO několik větví různé velikosti do pravé síně a pravé komory (viz obr. 40,A; 46, 50).

Akutní okrajová tepna

Akutní marginální tepna nebo pravá marginální tepna je jednou z největších větví pravé ZO. Sestupuje z pravé ZO podél ostrého pravého okraje srdce a častěji dosahuje apexu (a někdy přechází na zadní plochu srdce) nebo zasahuje do středu pravé komory (viz obr. 46-48, 50) . Jedná se o největší vedlejší větev pravé VA. (D. Luzha, 1973; D. Lewin a G. Gardiner, 1988), tvoří nejsilnější (ze všech větví) anastomózy s LAD. Tepna se podílí na výživě přední a zadní plochy ostré hrany srdce.

Na zadní ploše pravé komory se pravá ZO dělí na malé koncové větve vedoucí do pravé síně a pravé komory. Po rozdání velké větve - větve s ostrým okrajem (pravá komorová větev směřující k vrcholu) - a po zaoblení trikuspidální chlopně následuje pravá VA zadní povrch srdce podél atrioventrikulárního sulku ke kříži srdce. Zde tvoří ohyb ve tvaru U podél přítokové přepážky a po uvolnění tepny atrioventrikulárního uzlu jde podél zadního interventrikulárního sulcus dolů k apexu (obr. 51).

Tepna atrioventrikulárního uzlu

Tepna atrioventrikulárního uzlu směřuje do tloušťky myokardu přes vazivovou a tukovou tkáň pod koronárním sinem. Podle většiny autorů

Rýže. 51. Průběh pravé (RVA) a levé (LVA) koronární tepny v sulcus atrioventricularis.

A je lék na srdce. Pohled zezadu a ze základny srdce.

Je vidět, že pravá věnčitá tepna, která vychází z aorty (A), prochází kolem trikuspidální chlopně (T) a po vzdání se PAD jde dále směrem k levému atrioventrikulárnímu sulku. Podílí se na prokrvení zadní stěny levé komory. Levá koronární tepna obchází mitrální chlopeň (M) pouze vpředu a nepodílí se na výživě zadní stěny levé komory.

B - schéma.

A - aorta, LA - pulmonalis, T a M - trikuspidální a mitrální chlopně, RV a LV - pravá a levá komora, LVA - levá koronární tepna, ZMZhV - zadní mezikomorová větev (z PVA), VTK - větev tupého okraje .

(J) - tepna atrioventrikulárního uzlu; (§) - posterolaterální větev.

Zde a na všech následujících obrázcích je kód digitálních označení VA, znázorněný na obr. 70.

Rýže. 52. Vaskularizace přední mezikomorové přepážky (IVS).

Systém. Pohled na IVS ze strany pravé komory.

Pravá horní septální tepna (1) je častěji větví pravé věnčité tepny (RCA), ale může vycházet i z a. conus (CA). Levá horní septální tepna (2) je obvykle větví a. interventricularis anterior (LAD). Obě tepny se podílejí na vaskularizaci atrioventrikulárního uzlu a Hisova svazku. Další septální větve LAD (znázorněné šipkami) definuje W. McAlpine (1975) jako přední septální větve.

Rýže. 53. Vaskularizace atrioventrikulárního (atrioventrikulárního) uzlu (PZHU) a Hisova svazku.

3 a P - zadní a pravý sinus Valsalva, a. PZhU - tepna atrioventrikulárního uzlu, RV a LV - pravá a levá komora, LP - levá síň, T - trikuspidální chlopeň, p - penetrující část, c - větvící část atrioventrikulární uzel.

A - aorta, LA - plicní tepna, ACM - přední papilární sval, OB - obalová větev, DV - diagonální větev, AOC - tepna akutního okraje.

tepna atrioventrikulárního uzlu je v 88-90% případů zásobena krví ze systému pravého ZO (viz obr. 40, 42, 43), přibližně v 10% případů - ze systému levého ZO a občas ze smíšeného zdroje (V. V. Kovanov a T. N. Anikina, 1974; K. Anderson a kol., 1979; G. Gensini, 1984).

Podle T. Jamese (1958) jsou mezikomorová přepážka a převodní systém srdce vaskularizovány na dvou úrovních. Distální část atrioventrikulárního uzlu, Hisův svazek a jeho dvě nohy jsou lokalizovány v různých částech interventrikulárního septa. První z nich jsou zásobovány krví z tepny atrioventrikulárního uzlu, zatímco nohy svazku His a Purkyňových vláken jsou vaskularizovány ze septálních větví PAD a septálních větví LAD. Podle W. McAlpina je oblast výskytu atrioventrikulárního uzlu částečně zásobena krví jak pravou, tak levou horní septální tepnou (obr. 52, 53).

Zadní interventrikulární větev

PAD může být také přímým pokračováním pravé VA, ale častěji je to její větev. Jedná se o jednu z největších větví VA, která podél průběhu v zadním interventrikulárním sulku vydává zadní septální větve, které se za prvé anastomují se stejnojmennými větvemi LAD a za druhé, jak již bylo uvedeno, se účastní vaskularizace koncových úseků převodních srdečních systémů.

Přibližně čtvrtina pacientů s dominantní pravostrannou dominancí má signifikantní variace v propouštění PAD. Tyto možnosti zahrnují dvojitý PAD, předčasný odchod PAD (před srdečním křížem) atd.

Posterolaterální větev levé komory

Podle G. Gensiniho a P. Esenteho (1975) v přibližně 20 % případů tvoří pravá ZO posterolaterální větev levé komory. Tento terminální úsek pravé VA V. V. Kovanov a T. N. Anikina (1974) se nazývá pravá cirkumflexní tepna. Domníváme se, že pravá cirkumflexní tepna je celá pravá ZO v mezeře mezi a. conus a poslední sestupnou větví pravé ZO. Pravá ZO může v některých případech zasahovat do tupé okrajové větve, v tomto případě je posterolaterální větev levé komory větví pravé ZO.

U levého typu dominance pravá VA zpravidla nedosahuje kříže srdce. U této varianty dystopie VA mají zadní mezikomorové větve (obvykle jedna nebo dvě) a PAD začátek levé VA. V tomto případě je arterie atrioventrikulárního uzlu častěji také větví OB levé ZO.

Systém levé koronární tepny

Levá koronární tepna odstupuje z levého (2. obličejového) sinu aorty (viz obr. 41-43, 48, 54) bezprostředně pod linií sinotubulární junkce. Kmen levého ZO v různých srdcích se výrazně liší v délce, ale obvykle je krátký a zřídka přesahuje 1,0 cm. Levý ZO zpravidla odchází v jednom kmeni, obklopuje zadní část plicního kmene a dělí se na větve na úrovni nonfacial sinus pulmonalis arteria, častěji dva: LAD a OB.

Jak bylo uvedeno výše, ve 40–45 % případů může levá ZO, ještě před rozdělením na hlavní větve, vydávat tepnu, která vyživuje sinusový uzel. Tato tepna může být větví a OB levé VA.

Přední mezikomorová větev

LAD následuje dolů podél přední interventrikulární přepážky a dosahuje srdečního vrcholu. Občas dochází ke zdvojení LAD a velmi vzácně k samostatnému výtoku LAD z 2. faciálního sinu aorty. Méně často LAD nedosáhne srdečního vrcholu, ale asi v 80 % případů dosáhne vrcholu a jeho zaoblením přejde na zadní povrch srdce.

Rýže. 54. Korozivní přípravek.

Pohled na koronární tepny a aortální ústí (A) vlevo. Projekce na levé straně.

Levá koronární tepna (LCA) vychází z 2. faciálního sinu aorty (2) a dělí se na přední mezikomorovou (LAD) a cirkumflexní (OB) větev. V této projekci zaujímá LAD extrémně levou pozici podél předního povrchu srdce. OB téměř okamžitě (toto je pozorováno velmi často) dává velkou větev - větev tupého okraje (VTK). Dále OB vede kolem mitrální chlopně (M), která je umístěna v tupém úhlu k rovině základny aorty. PMA v tomto srdci je větev pravé koronární tepny. Na ní je superponována koncová povrchová větev OM.

Jeho konstantní větve jsou diagonální (někdy v počtu dvou nebo dokonce tří), septální větve a větev pravé komory.

A. Na předním povrchu srdce poskytuje LAD neustále výraznou tepnu - větev pravé komory. Tato tepna je pozůstatkem fetálního kruhu Viessena a má velký význam jak u ICHS, tak u ICHS, zejména u vysokých uzávěrů LAD.

B. Septální větve LAD se velmi liší velikostí, počtem a distribucí. Častěji je identifikována velká 1. větev septa (nebo přední větev septa), orientovaná vertikálně a rozdělující se na několik sekundárních větví, které rozvětvují přední mezikomorovou přepážku (obr. 55). V některých případech je 1. septální větev umístěna paralelně se samotnou LAD. Jsou popsány i vzácné případy jeho nezávislého výboje (W. McAlpine, 1975). Tato tepna se také podílí na prokrvení převodního systému srdce (obr. 56). V literatuře se proto objevují náznaky nutnosti jeho samostatného shuntu, zejména v případech, kdy je jeho ústí lokalizováno mezi dvěma oblastmi stenózy LAD.

(B. V. Shabalkin a Yu. V. Belov, 1984; J. Moran a kol., 1979).

Ischemie septa v důsledku uzávěru přední septální tepny (1. septální větev LAD) vede k rozvoji komorové tachykardie.

Rýže. 55. První septální větev (2) přední interventrikulární větve (1) (podle R. Andersona a A. Beckera, 1980).

Preparace srdce (vlevo) a angiogram (vpravo).

Rýže. 57. První (přední) větev septa u psů (podle J. Twedella et al., 1989) a její role při infarktu myokardu.

LVA - levá koronární tepna, OB - obalová větev, ASA - přední septální tepna, LAD - přední mezikomorová větev.

1-5 - zóny infarktu přední mezikomorové přepážky na příčných řezech srdcem od baze k apexu.

Rýže. 56. Schéma septálních větví přední mezikomorové větve.

Pohled na přední mezikomorovou přepážku (AVS) zepředu, ze strany výtokového traktu pravé komory (odstraněna přední stěna pravé komory).

První větev septa (1. CB) je nejčastěji první větví LAD. Obvykle je větší než ostatní septální větve LAD. LAD se častěji než jiné tepny „potápí“.

Obalová větev (OB) se ihned po opuštění levé koronární tepny „ztratí“ v silné vrstvě tukové tkáně. Jeho intraoperační expozice je obtížná také kvůli převisu ouška levé síně (LAA) přes něj (na obrázku zastřiženo). Obrázek ukazuje levou tepnu sinusového uzlu (ASA) vycházející z levé koronární tepny. Tento typ přívodu krve do sinusového uzlu se vyskytuje v 10-12% případů.

LV - levá komora, RA - pravá síň, T - trikuspidální chlopeň, NG - supraventrikulární hřeben, ACM - přední papilární sval, LA - plicní tepna, A - aorta, SVC - horní dutá žíla, PV - plicní žíly (na obrázku - vlevo, odjet).

kardie (J. Twedell et al, 1989), která se vyskytuje zpravidla ze strany subendokardu a častěji z levé komory (M. DeBakker a kol., 1983; L. Harris a kol., 1987; J. Twedell a kol., 1989). Proto je důležitá adekvátní ochrana této oblasti srdce během operace na otevřeném srdci.

U psů zásobuje tato tepna mezikomorovou přepážku ze 75–80 % (obr. 57). Je zřejmé, že u nich uzávěr této tepny způsobuje infarkt myokardu.

W. McAlpine (1975) ještě rozlišuje tzv. „superior septal arteria“, i když poznamenává, že u lidí má obvykle malou velikost nebo zcela chybí. F. Rodriguez a kol. (1961) se také domnívají, že u člověka se vyskytuje pouze ve 12-20 % případů. Tato tepna je u některých zvířat velmi důležitá. Takže například u hovězího srdce dokáže zásobit krví až 50 % plochy septa. Ale u lidí se nám jeho alokace nezdá zcela oprávněná, zejména proto, že u lidí je ve většině případů zastoupena

v jako větev první septální tepny.

V člověka, zbývající septální větve LAD ("přední") zpravidla mají

menší velikost (viz obr. 47) (D. Lewin a G. Gardiner, 1988). Tyto větve komunikují s podobnými větvemi PAD („spodní“) a tvoří síť potenciálních kolaterálních plavidel. A přestože „účinnost“ takových kolaterál nebyla prokázána, faktem je, že mezikomorová přepážka je nejvíce vaskularizovanou oblastí srdce.

U člověka jsou „přední“ septální větve větší než „spodní“ (větve ZMZhV), ale mohou být také stejné kalibru.

Odstraní se síně, část stěny levé komory (LV) a arteriální cévy (na úrovni sinusů Waltz.“ vy. Levá věnčitá tepna (LCA), která odbočuje z aorty (A) , vydává obalovou větev (OB), která následuje posteriorně podél atrioventrikulárních rýh kolem mitrální chlopně (M).

Rýže. 58. Příprava srdce.

(P. Fehn a kol., 1968). A naopak u křepelek jsou „spodní“ větve septa větší než „horní“. U nich je většina septa zásobována krví „spodními“ septálními tepnami.

B. Diagonální větve

LAD, sledující podél anterolaterální plochy levé komory, je obvykle jednou z těch větví, které vyživují apex (viz obr. 48, 54).

střední tepna

V 37 % případů je místo bifurkace levé ZO trifurkace (D. Lewin et al, 1982). V těchto případech se „diagonální větev“ nazývá střední tepna a spolu s OB a LAD vychází z kmene levé VA. V těchto srdcích je střední tepna ekvivalentem diagonální větve a vaskularizuje volnou stěnu levé komory. (D. Lewin a G. Gardiner, 1988).

obálková větev

OB je další hlavní větev levé VA a v některých případech se od ní může lišit

samotné aortální dutiny. Následuje podél levého atrioventrikulárního sulku (viz obr. 43) a po zaoblení mitrální chlopně (obr. 54, 58) a levého (tupého) okraje srdce přechází na jeho brániční plochu.

Jak již bylo uvedeno, častěji (v 90 % případů) je nedominantní a výrazně se liší velikostí a délkou, což je dáno především délkou dominantní pravé ZO. Je jasné, že definovat takové stavy jako OB hypoplazie

nemístný.

Obvykle OB vydává levý fragment Kugelovy tepny (viz obr. 56), a i když častěji nedosáhne sinusového uzlu, v 10-12 % případů může být vytvořena tepna sinusového uzlu. větev.

OB poskytuje 1-3 velké větve tupého okraje, které navazují směrem dolů od atrioventrikulárního sulku (obr. 59) a velmi často je OB systém obecně reprezentován velkým VTK a nevyjádřeným OB.

A. Větev tupé marginální tepny (vlevo

		okrajová větev) je největší větev
		pohled na OB (viz obr. 54, 60) a může odejít jako
	Rýže. 59. Preparace srdce.	od začátku OV, a to na úrovni tupého okraje.
	Rýže. 59. Preparace srdce.	Toto je velmi důležitá větev zapojená do pita.
		Toto je velmi důležitá větev zapojená do pita.
	Atria a arteriální cévy (na úrovni sinu	volná stěna (její přední a zadní
	sovy z Valsalvy) byly odstraněny.	povrch) LV podél jeho later
	Obálková větev (OB), která dala svou největší	povrch) LV podél jeho later
	Obálková větev (OB), která dala svou největší	okraje. V řadě srdcí OV obecně
	větev - větev tupého okraje (VTK) - a zaoblení mit	okraje. V řadě srdcí OV obecně
	ral ventil, obvykle dává jeden nebo více	zasazeno větví tupého okraje (obr. 60).
	posterolaterální větve levé komory a s le	OV navíc může vést k le-
	typ přívodu krve do srdce končí v	OV navíc může vést k le-
	typ přívodu krve do srdce končí v	síňová větev zásobující laterální a
	forma zadní mezikomorové větve (PZVZhV).	síňová větev zásobující laterální a
	RV a LV - pravá a levá komora.	zadní plocha levé síně.

Rýže. 60. Anatomie koronárních tepen zásobujících laterální a zadní stěnu levé komory (LK).

LC - plicní chlopeň, SVC a IVC - horní a dolní dutá žíla, M - mitrální chlopeň, KS - koronární sinus, L a 3 - levý a zadní aortální sinus, RVA - pravá koronární tepna, a.PJU - tepnaatrioventrikulární -uzel, PP - pravá síň.

B. Terminálová větev OS je častější posterolaterální (levé ventrikulární) větev, původ této větve, stejně jako PAD a tepny atrioventrikulárního uzlu, z OB levé ZO je však dán dominancí pravé nebo levé ZO.

Při vyváženém typu krevního zásobení srdce je PAD vaskularizována ze systémů obou VA (pravých i levých).

Epikardiální kmeny pravého VA systému se tedy podílejí na vaskularizaci pravé síně, mezisíňového septa, volné stěny pravé komory, zadní stěny mezikomorového septa, papilárních svalů pravé komory a částečně posteromediální skupina papilárních svalů levé komory.

Sinusový uzel je častěji (v 55–60 % případů) zónou prokrvení pravé ZO. Atrioventrikulární uzel při převládající bolesti

Ve většině případů (až v 90 % případů) je zásobován i krví z pravého VA systému. Oblast přívodu krve do levé VA zahrnuje levou síň, přední, laterální a většinu zadní stěny levé komory, přední interventrikulární přepážku a anterolaterální skupinu papilárních svalů levé komory. Vzhledem k výrazné variabilitě větvení VA studie varianty

W. Grossman, 1986). Kromě toho má anatomie každé z hlavních epikardiálních tepen řadu rysů a role jejich větví v zásobování myokardu krví v každém konkrétním případě je nejednoznačná.

Studiu těchto vlastností je věnována tato část práce. Domníváme se, že s rostoucím zájmem o aortokoronární bypass by byla znalost těchto znaků, které nejsou popsány v tuzemských guidelines, užitečná.

Naše chápání chirurgické anatomie ZO bude neúplné, pokud se krátce nepozastavíme nad vztahem ZO k atrioventrikulárním chlopním. Další pokrok v protetice nebo plastické rekonstrukci atrioventrikulárních chlopní je z velké části dán přesnými znalostmi topografických a anatomických vztahů těchto chlopní s přilehlými strukturami srdce a zejména s cévami srdce.

Podle G. I. Zuckermana a kol. (1976) jsou nejnebezpečnější oblasti zevní a vnitřní komisury mitrální chlopně, ve kterých je cirkumflexní větev levé ZO co nejblíže jejímu vazivovému prstenci. Jak ukazují studie VI Shumakova (1959) a LG Monastyrsky (1965), projekce vazivového prstence mitrální chlopně je umístěna pod cirkumflexní větví levé VA na přední stěně a pod venózním sinem - na hřbetu, ale u srdcí s malou velikostí (do 12 cm na délku) na přední stěně tato nesrovnalost ve více než polovině případů nepřesahuje 1-6 mm. Intimní připojení mitrální chlopně na tyto struktury vytváří objektivní předpoklady pro jejich iatrogenní poškození (D. Miller et al., 1978), které je zatíženo rozvojem nevratných změn v myokardu a dokonce i smrtí pacientů. (G. I. Tsukerman a kol., 1976; S. S. Sokolov, 1978). Podvázání obálky

větev levé ZO je nebezpečnou komplikací a vyskytuje se v 1,2-3,1 % případů při náhradě mitrální chlopně (G. I. Tsukerman a kol., 1976). Reálná možnost podvázání cirkumflexní větve levé ZO existuje i při MV anuloplastice v případě hluboké sutury anulus fibrosus (V. A. Přelatov, 1985).

Vzhledem k tomu, že při prudkém zvápenatění chlopně a šíření vápníku do vazivového prstence (a někdy i do stěny síně a komory) dochází k prudkému ztenčení myokardu, aby se zabránilo poškození cirkumflexu větev levé VA, GI Tsukerman et al. (1976) doporučují neuchylovat se k úplné dekalcifikaci chlopně a anulus fibrosus, zpevnění (aby se zabránilo odlupování kalcifikace) tyto oblasti teflonovými stehy ze síně a komory. Navíc, vzhledem k riziku tvorby píštěle mezi koronárním sinem a dutinou levé komory, D. Miller et al. (1978) doporučují při reimplantaci protéz dbát na zachování celistvosti zadní stěny levé komory.

V této části práce jsme se nezabývali chirurgickou anatomií vzácných variant původu, sukcese a větvení ZO. Nebyly popsány ani chirurgické rysy ZO u ICHS. Tyto materiály jsou podrobněji popsány v příslušných částech.

Chirurgická anatomie síňových koronárních tepen

Donedávna nebyla popisu arteriálního prokrvení síní věnována patřičná pozornost. Klasická anatomie pouze zmiňuje, že síňové tepny vycházejí z pravé nebo levé koronární tepny. (S. S. Michajlov, 1987; H. Gray, 1948; W. Spatelholz, 1924). Mezitím všechny rostoucí možnosti kardiochirurgie umožnily rozšířit rozsah chirurgických výkonů na síňovém komplexu. Bezpečnost takovýchto intervencí je do značné míry dána zachováním koronárních tepen (VA), které zásobují nejdůležitější prvky převodního systému srdce – tepny sinoatriálního uzlu (SAN) a atrioventrikulárního uzlu (AVN) (B. A. Konstantinov a kol., 1981; S. Marcelletti, 1981). Vzhledem k nedostatku zpráv pokrývajících variantní anatomii těchto ZO uvádíme výsledky našich vlastních studií variantní anatomie SPU a RV arteria ve srovnání s literárními údaji.

Navzdory tomu, že W. Spatelholz (1924) vypracoval regionální diagram síňových tepen, v současnosti není existence přední, intermediální, zadní pravé a levé síňové tepny (popsané tímto autorem) potvrzena. Z této skupiny je jedinou víceméně trvalou síňovou koronární tepnou tzv. pravá střední síňová tepna. Odchází z pravé věnčité tepny (RCA) v oblasti ostré hrany, směřuje vertikálně nahoru a vyživuje myokard příslušné zóny pravé síně. Obvykle anastomózuje s tepnami obklopujícími ústí horní duté žíly (SVC), a proto při poškození není smrtelné.

Nejtrvalejší síňové koronární tepny jsou ty, které zásobují sinoatriální a atrioventrikulární uzliny. První tah první a poslední - poslední větve pravého nebo levého (nebo obou) BA.

Krevní zásobení sinoatriálního uzlu zajišťuje především tepna SPU (obr. 61), jejíž poškození i přes nadbytek dalších zdrojů krevního zásobení vede k nevratným srdečním arytmiím. Podle A. A. Travina a kol. (1982), existují dva typy původu tepny SPU. Při správném typu krevního zásobení srdce začíná tepna STC od PVA (61,4 % případů) au levého typu od levé koronární tepny (LCA) (38,6 % případů). Jak ukazují studie těchto autorů, ve 47,5 % případů vede tepna kolem ústí SVC vpravo, v 37,5 % vlevo a v 15 % případů je ústí SVC zakryto forma prstenu. Podle T. Jamese a G. Burche (1958) se tepna SPU odchýlí od PVA v 6-1% případů a zleva - v 39% případů. Přibližně stejné údaje uvádí S. Marcelletti (1981): in

Rýže. 61. Možnosti vzniku a distribuce tepny sinoatriálního uzlu (SPU).

A - původ tepny SPU (1) z pravé koronární tepny (RCA); B - původ tepny SPU (2) z levé věnčité tepny (LCA). V obou případech se tepna SPU nachází na přední ploše síňového komplexu.

C, D - vznik dvou větví tepny SPU z PVA a LVA. V obou případech se jedna SPL tepna (vycházející z RVA) šíří podél přední plochy síňového komplexu, zatímco druhá (která je větví LVA OV) se šíří podél zadní plochy síňového komplexu.

D, E - tepna SPU (1), která je koncovou větví PVA, obchází síňový komplex zezadu, poté přechází na jeho anteroposteriorní povrch (znázorněno tečkovanou čarou) a zezadu obchází ústí SVC (E).

SVC a IVC - horní a dolní dutá žíla, RA a LA - pravá a levá síň, RV a LV - pravá a levá komora, A - aorta, LA - a. pulmonalis, M - mitrální chlopeň, KS - sinus koronární, LAD - přední mezikomorová větev, DV - diagonální větev, OB - obalová větev, ZMZhV - zadní mezikomorová větev.

Lb% případů, tepna SPL odstupuje od PVA. Bez ohledu na zdroj krevního zásobení dosáhne tepna SPU SVC zepředu nebo zezadu nebo (méně často) obklopí její ústa.

(K. Anderson a S. Ho, 1979).

Podle W. McAlpine (1975) je tepna SPU ve 48 % případů větví PVA, ve 30 % větví LVA, ve 22 % případů zadní větví pravé nebo levé VA. V roce 1968 A. Moberg poznamenal, že síňové VA mohou také pocházet z extrakardiálních cév. W. McAlpine (1975) uvádí ve svém atlase jeden takový případ popsaný N. Nathanem et al. (1970). V něm je tepna SPU větví pravé bronchiální tepny (obr. 62).

Po prostudování více než 500 srdcí jsme nenašli jediný takový případ. Ale u jednoho srdce s nepravdivou jedinou ZO byl nalezen nezávislý výtok tepny SPU z aorty (obr. 63). V tomto srdci jsme našli druhou tepnu, která vyživuje SPL a je větví ekvivalentu PVA. Vzácnost našeho pozorování spočívá v tom, že v tomto srdci byl jediný PVA, ze kterého odcházely větve pravé a levé VA. Jedinou cévou vycházející z 2. obličejového sinu aorty byla levá tepna SPU. Přítomnost druhé (pravé) tepny STS však i při tomto vzácném pozorování potvrdila náš názor, že STS je zásobována zpravidla mnoha větvemi pravé a levé ZO. Proto se výběr tepen zásobujících uzel rovná

Rýže. 62. Odchod tepny sinoatriálního uzlu (SPU) z a. bronchialis.

Označení jsou stejná jako na Obr. 61.

Rýže. 63. Odchod tepny SPU (2) samostatným ústím z 2. obličejového sinu aorty (A).

A, B, C - tepna SPU (2) je ekvivalentem větve vybíhající z LVA. Šíří se před plicní tepnou (LA) (fragment A), prochází pod ouška levé síně (U) (fragment B) a šíří se podél zadní plochy síňového komplexu.

Komorový komplex je zásobován krví nepravdivou jedinou VA (1), která vychází z 1. faciálního sinu aorty.

D - druhá tepna SPU je ekvivalentem větve vybíhající z PVA. Šíří se podél předního povrchu komorového komplexu, ovine se vpředu kolem ouška pravé síně a je vidět, že vstoupil do stehu (bílá šipka) v místě kanyly.

Můžete vidět odchod nepravdivého jediného VA z 1. obličejového sinu aorty.

RCA - pravá koronární arterie (RCA - right coronary arteria).
Pravá koronární tepna (RCA), pravá hlavní koronární tepna.

Pravá věnčitá tepna odstupuje z pravého aortálního (1. obličejového) sinu, nejčastěji v podobě kmene, který jde dozadu podél pravé atrioventrikulární rýhy kolem trikuspidální chlopně a jde do kříže srdce.

RCA typicky vychází z pravého Valsalvova sinu (RSV) ascendentní aorty, prochází anteriorně a vpravo mezi pravým boltcem a plicní tepnou a poté vertikálně klesá v pravém atrioventrikulárním sulku. Když RCA dosáhne akutního okraje srdce, otočí se, aby pokračovala posteriorně v sulcus na brániční povrch a základnu srdce.

Jednorovinný anatomický diagram struktury koronoarteriálního stromu a srdečního komplexu. A - systém levé věnčité tepny (LCA), B: systém pravé věnčité tepny (RCA).
1 - první obličejový sinus aorty, 2 - druhý obličejový sinus aorty. A - aorta, LA - pulmonalis, RAA - ouško pravé síně, LAA - ouško levé síně, LAD - přední mezikomorová větev, OB - cirkumflexní větev, DV - diagonální větev, VTK - tupá okrajová větev, ASU - sinusový uzel, CA - kuželová tepna, BOK - větev ostré hrany, a. AVU - tepna atrioventrikulárního uzlu, ZMZhV - zadní mezikomorová větev.
Zdroj: Bokeria L. A., Berishvili I. I. Chirurgická anatomie koronárních tepen. M.: Vydavatelství NTSSSh them. A. N. Bakuleva RAMS, 2003.

CA - cone artery (větvení arteriálního kužele).
Conus větev, infundibulární větev, conus arteriosus větev.

Arteria conus je první velká větev pravé koronární arterie, ale může odcházet jako samostatná ústa z 1. obličejového sinu aorty. Tepna conus zásobuje arteriální kužel (conus arteriosus) a přední stěnu pravé komory a může se podílet na prokrvení přední mezikomorové přepážky.

Tepna má proměnnou distribuci, ale obvykle zásobuje oblast přední interventrikulární přepážky a konus hlavní plicní tepny (odtud její název). Ačkoli bylo prokázáno, že akutní okluze drobné tepny vede k elevaci S-T, další důležitější role, kterou hraje v patofyziologii, je cesta kolaterální cirkulace. Bylo prokázáno, že arterie conus kolateralizuje s distálnější akutní marginální větví u stenózy/obstrukce RCA a kolaterizuje s levou přední sestupnou arterií (LAD) u stenózy/obstrukce LAD, což poskytuje potenciálně životně důležitou kolaterální cestu.

ASU - tepna sinusového uzlu (větev sinusového uzlu, tepna sinoatriálního uzlu (a. SPU), větev sinoatriálního uzlu).
Sinoatriální nodální tepna (SANa), sinusová tepna, větev sinoatriálního uzlu, SA uzlová tepna, pravá větev SA uzlu.

Tepna sinusového uzlu je hlavní tepnou, která zajišťuje prokrvení sinoatriálního uzlu a její poškození vede k nevratným srdečním arytmiím. ASU se také podílí na prokrvení většiny interatriálního septa a přední stěny pravé síně.

Tepna sinusového uzlu obvykle pochází z dominantní tepny (viz typy krevního zásobení srdce). Při správném typu prokrvení srdce (asi v 60 % případů) je AKS druhou větví pravé věnčité tepny a odstupuje od RCA naproti počátku kuželové tepny, ale může také odcházet z 1. obličejového sinu nezávisle. Při levém typu krevního zásobení srdce tepna sinusového uzlu odstupuje od cirkumflexní větve LCA.

Sinoatriální nodální tepna (SANa) zásobuje krví sinoatriální uzel (SAN), Bachmannův svazek, crista terminalis a volnou stěnu levé a pravé síně. větev (LCX) levé koronární tepny (LCA).

Kugelova tepna (velká aurikulární tepna).
Kugelova tepna, síňová anastomotická větev, Kugelova anastomotická větev (lat.: arteria auricularis magna, arteria anastomotica auricularis magna, ramus atrialis anastomoticus).

Kugelova tepna anastomuje mezi systémy pravé a levé koronární tepny. V 66 % případů se jedná o větev LCA nebo z ní vycházející tepny SPU, ve 26 % jde o větev obou koronárních tepen nebo z nich současně vycházející tepnu SPU a v 8 % případů je větev menších větví, které vycházejí z pravé a levé koronární tepny.tepny do síní.

ADVA. - adventiciální tepna.

Třetí větev PCA. Adventiciální tepna může být větví tepny conus nebo může vycházet nezávisle na aortě. Jde nahoru a doprava a leží na přední stěně aorty (nad sinotubulárním spojením), směřuje doleva a mizí v tukové pochvě obklopující velké cévy.

AOK - tepna akutního okraje (pravá okrajová tepna, pravá okrajová větev, větev akutního okraje).
Akutní okrajová tepna, pravá okrajová větev, pravá okrajová tepna.

Tepna akutního okraje je jednou z největších větví RCA. Sestupuje z RCA podél ostrého pravého okraje srdce a tvoří silné anastomózy s LAD. Podílí se na výživě přední a zadní plochy ostré hrany srdce.

A.PZHU - tepna atrioventrikulárního uzlu (tepna atrioventrikulárního uzlu).
AV uzlová tepna, AV uzlová tepna (větev), AVN tepna.

Tepna (větev) atrioventrikulárního uzlu odstupuje z RCA v oblasti srdečního kříže.

PIV - zadní mezikomorová větev, zadní interventrikulární tepna, zadní sestupná tepna.
Zadní sestupná tepna (PDA), zadní interventrikulární tepna (PIA).

Zadní interventrikulární větev může být přímým pokračováním RCA, ale častěji je její větví. Prochází v zadním interventrikulárním sulcus, kde vydává zadní septální větve, které anastomují se septálními větvemi LAD a vyživují koncové úseky převodního systému srdce. S levým typem přívodu krve do srdce PAD přijímá krev z levé koronární tepny a vzdaluje se od cirkumflexní větve nebo LAD.

Zadní septální větve, spodní septální (septální) větve.
Zadní septální perforátory, zadní septální (perforující) větve.

Zadní („dolní“) větve septa odcházejí z PAD v zadním interventrikulárním sulku, které anastomují s „předními“ septálními (septálními) větvemi LAD a vyživují koncové úseky převodního systému srdečního.

Posterolaterální větev levé komory (zadní laterální větev levé komory).
Pravá posterolaterální tepna, posterolaterální tepna (PLA), zadní levá komorová tepna (PLV).

Přibližně ve 20 % případů tvoří RCA posterolaterální větev levé komory.

Levá koronární tepna a její větve

LCA - levá koronární tepna (LCA - levá věnčitá tepna, OS LCA - hlavní kmen levé věnčité tepny, kmen levé věnčité tepny, hlavní kmen levé věnčité tepny).
Levá věnčitá tepna (LCA), levá hlavní věnčitá tepna (LMCA), hlavní kmen levé věnčité tepny, levý hlavní kmen.

Levá koronární tepna zpravidla odchází v jednom kmeni z levého (2. obličejového) sinu aorty. Kmen LCA je obvykle krátký a zřídka přesahuje 1,0 cm, ohýbá se kolem zadní části plicního kmene a na úrovni nonfacial sinus a. pulmonalis se dělí na větve, obvykle dvě: LAD a OB. Ve 40–45 % případů může LCA, ještě před rozdělením na LAD a OB, vydávat tepnu, která vyživuje sinusový uzel. Tato tepna může také pocházet z LCA.

LMCA typicky pochází z levého Valsalvova sinu (LSV), prochází mezi výtokovým traktem pravé komory a levým boltcem a rychle se rozdvojuje do LAD a LCX tepen. Jeho normální délka se pohybuje od 2 mm do 4 cm.

Kmen levé věnčité tepny - rozdělení na LAD a OB
Zdroj:Koronární anatomie a anomálie. Robin Smithuis a Tineke Willems. Radiologické oddělení nemocnice Rijnland Leiderdorp a University Medical Center Groningen, Nizozemsko.

LAD - přední mezikomorová větev (přední sestupná tepna, levá přední sestupná tepna, levá přední mezikomorová tepna).
Levá přední sestupná tepna (LAD), přední interventrikulární tepna (AIA), přední sestupná koronární tepna.

Přední interventrikulární větev odstupuje od kmene LCA a sleduje dolů podél přední mezikomorové přepážky. V 80% případů dosáhne vrcholu a po jeho zaoblení přechází na zadní povrch srdce.

Větev pravé komory

Větev pravé komory je nepermanentní větev LAD, vystupující z LAD na přední ploše srdce.

Septální větve LAD (septální větve LAD, "přední" septální větve).
Perforátory septa, větve septa (tepny), větve perforátoru septa, větve perforátoru.

Větve septa LAD se velmi liší velikostí, počtem a distribucí. Velký první septální větev LAD (aka přední septální větev, přední septální tepna, 1. CB) vyživuje přední část mezikomorové přepážky a podílí se na prokrvení převodního systému srdce. Zbývající septální větve LAD („přední“) bývají menší. Komunikují s podobnými septálními větvemi VAD ("spodní" septální větve).

Diagonální větev LAD (DV - diagonální větve, diagonální tepny).
Diagonální tepny (DB - diagonální větve), diagonály.

Diagonální větve vycházejí z LAD a následují podél anterolaterálního povrchu levé komory. Je jich několik, označených čísly shora dolů: 1., 2., 3. diagonální tepny (větve). Krevní zásobení přední části levé komory. První diagonální větev je obvykle jednou z větví, které napájejí hrot.

Střední tepna (střední větev)
Střední tepna, střední větev, ramus intermedius (RI), střední (intermediánní) větev.

Přibližně ve 20–40 % případů se kmen LCA dělí nikoli na dvě, ale na tři větve: „diagonální větev“ odchází z kmene LCA spolu s OB a LAD a v tomto případě se nazývá střední tepna. . Střední tepna je ekvivalentem diagonální větve a zásobuje krví volnou stěnu levé komory.

Ramus intermedius (RI) je tepna vznikající mezi levou přední sestupnou tepnou (LAD) a CX. Někteří tomu říkají vysoká diagonální (D) nebo vysoká tupá okrajová (OM) tepna.

V této normální variantě se LMCA může rozdělit na LAD, LCX a ramus intermedius. Ramus intermedius typicky zásobuje boční a spodní stěny, působí jako diagonální nebo tupá okrajová větev, zatímco tepny, které obvykle zásobují toto území, jsou malé nebo chybí.

cirkumflexní větev levé koronární tepny začíná v místě bifurkace (trifurkace) kmene LCA a jde podél levého atrioventrikulárního (koronálního) sulku. Cirkumflexní větev LCA bude dále pro jednoduchost označována jako levá cirkumflexní arterie. Mimochodem, přesně tak se tomu říká v anglicky psané literatuře – left circumflex artery (LCx).

Z cirkumflexní tepny odcházejí z jedné až tří velkých (levých) okrajových větví probíhajících podél tupého (levého) okraje srdce. To jsou její hlavní větve. Dodávají krev laterální stěně levé komory. Po odchodu okrajových větví se průměr a. circumflexe výrazně zmenšuje. Někdy se pouze první větev nazývá (levá) marginální a následující větve se nazývají (zadní) boční větve.

cirkumflexní tepna také dává z jedné až dvou větví směřujících na laterální a zadní plochy levé síně (tzv. přední větve do levé síně: anastomotická a intermediární). V 15 % případů s levou (nepravou) koronární formou krevního zásobení srdce circumflexní tepna vydává větve na zadní povrch levé komory nebo zadní větve levé komory (FH Netter, 1987). Přibližně v 7,5 % případů z něj odstupuje i zadní mezikomorová větev, která vyživuje jak zadní část mezikomorového septa, tak částečně zadní stěnu pravé komory (J. A. Bittl, D. C. Levin, 1997).

Proximální sekce obálkové pobočky LCA zavolejte segment od jeho úst k odchodu první okrajové větve. Na levém (tupém) okraji srdce jsou obvykle dvě nebo tři okrajové větve. Mezi nimi je střední část obálkové větve LCA. Na poslední okrajovou, nebo jak se někdy říká (zadní) laterální větev, navazuje distální úsek a. circumflexe.

Pravá koronární tepna

V jejich iniciále oddělení pravá věnčitá tepna (RCA) je částečně kryta pravým uchem a navazuje na pravý sulcus atrioventrikulární (sulcus coronarius) ve směru dekusace (místo na brániční stěně srdce, kde se sbíhají pravý a levý sulci atrioventrikulární, as stejně jako zadní interventrikulární sulcus srdce (sulcus interventricularis posterior)).

první větev, odchozí z pravé věnčité tepny je odbočka k tepennému kuželu (v polovině případů odchází přímo z pravého koronárního sinu aorty). Při blokádě přední interventrikulární větve LCA se větev k arteriálnímu kuželu podílí na udržení kolaterální cirkulace.

Druhá větev PCA- jedná se o větev do sinusového uzlu (ve 40-50% případů může vybočit z obálkové větve LCA). Odcházející z RCA jde větev posteriorně do sinusového úhlu a přivádí krev nejen do sinusového uzlu, ale také do pravé síně (někdy obě síně). Větev do sinusového uzlu jde v opačném směru vzhledem k větvi arteriálního kužele.

Další větev je větev do pravé komory (mohou být až tři větve probíhající paralelně), která přivádí krev na přední plochu pravé komory. Ve své střední části, těsně nad ostrým (pravým) okrajem srdce, dává RCA vznik jedné nebo více (pravým) okrajovým větvím směřujícím k srdečnímu apexu. Dodávají krev jak přední, tak zadní stěně pravé komory a zajišťují také kolaterální průtok krve v případě obstrukce přední mezikomorové větve LCA.

Pokračování ve sledování podél pravého atrioventrikulárního sulku. RCA obepíná srdce a již na svém zadním povrchu (téměř dosahuje průsečíku všech tří srdečních žlábků () vede k zadní mezikomorové (sestupné) větvi, která sestupuje podél zadní mezikomorové rýhy a dává , začátek malých dolních větví septa, prokrvení spodní části septa, stejně jako větve na zadní plochu pravé komory. Je třeba poznamenat, že anatomie distální RCA je velmi variabilní: v 10 % případů mohou být například dvě zadní mezikomorové větve probíhající paralelně.

Proximální úsek pravé koronární tepny zavolejte segment od jeho začátku až po větev do pravé komory. Poslední a nejnižší odchozí (pokud existuje více než jedna) okrajová větev omezuje střední část RCA. Poté následuje distální část RCA. V pravé šikmé projekci jsou také rozlišeny první - horizontální, druhý - vertikální a třetí - horizontální segment RCA.

Tato část webu je zastaralá, přejděte na nový web

Internetová konzultace

Téma: RCA subokluze

Dobré odpoledne,

Odpovězte prosím na mé otázky.

Stížnosti: bolestivost, svíravá bolest v levé polovině hrudníku, která se objevuje při malé fyzické námaze i v klidu, vyzařující do levé lopatky a paží, zastavena užíváním nitroglycerinu po 1-2 minutách, bolesti hlavy se zvýšením krevního tlaku až 180/100 mm rt. Art., závratě, dušnost s malou fyzickou námahou.

Převaha koronárních tepen

Pojem převaha je aplikován na tepnu zásobující zadní brániční část mezikomorového septa a brániční plochu levé komory. Když tyto větve pocházejí z RCA, říká se, že systém je dominantní vpravo; když vycházejí z levé cirkumflexní arterie, systém levé dominantní uzliny v tomto případě také pochází z LOA).

Smíšená dominance nebo kodominance nastává, když neexistuje jasná dominance PKA nebo LOA. Koronární oběh je pravo-dominantní u asi 85 % lidí, levo-dominantní u 8 % a kodominantní u 7 %. Dominance v nepřítomnosti CAD nemá žádný zvláštní klinický význam.

Hlavní kmen LCA pochází z horní části levého sinu Valsalva, má průměr 3-6 mm a délku až 10 mm. Prochází za výtokovým traktem pravé komory, načež se dělí na levou přední interventrikulární tepnu a LOA.

Levá LAD probíhá podél sulcus interventricularis anterior směrem k srdečnímu apexu a odcházejí z ní perforující a diagonální větve septa. První perforující větev septa označuje spojení mezi proximálním a středním segmentem LLA. U malého počtu pacientů prochází hlavní kmen LCA „trifurkací“, konkrétně se mezi LCA a LCA objevuje střední tepna, ramus intermedius. Tato tepna zásobuje volnou stěnu podél laterálního okraje LK.

LOA se objevuje v místě bifurkace hlavního kmene LCA a probíhá v levém AV sulku. Okrajové tepny tupého okraje odcházejí z LOA a přivádějí krev do laterální stěny levé komory. Místo výskytu první marginální tepny odpovídá spojení mezi proximálním a středním segmentem LOA. Pokud je dominantní, LOA vede k PNA, MA a často arterii AV uzlu. U 30 % lidí odchází velká větev levé síně v proximální LOA a vede k arterii sinusového uzlu. U pacientů s CAD může být důležitým konduitem pro kolaterální průtok krve do systému RCA.

RCA vzniká v pravém koronárním sinu v bodě o něco níže než počátek LCA v levém sinu. RCA probíhá podél pravého AV sulku ve směru dekusace. První větev RCA, arteria conus, může sloužit jako zdroj kolaterální cirkulace u pacientů s okluzí LMA. U dvou třetin pacientů tepna sinusového uzlu vychází z proximální RCA, právě distálně od a. conus. Tato tepna zásobuje sinusový uzel, často pravou síň nebo obě síně. Stejně jako LOA, která také probíhá v AV sulcus, RCA dává vzniknout marginálním tepnám, z nichž první označuje spojení mezi proximálním a středním segmentem RCA. Okluze RCA proximálně k marginální větvi pravé komory může způsobit infarkt pravé komory s hemodynamickými důsledky. V oblasti distálního průniku se RCA dělí na ZNA a ZLA. Několik malých septálních perforujících tepen vychází z PNA a zásobuje spodní třetinu septa. Stejně jako u LMA pomáhá pravoúhlý počátek perforujících tepen septa identifikovat MAD. Vrchol ohybu MA je často počátkem arterií AV uzlu.

Přívod krve do srdce je prováděn dvěma tepnami: levou a pravou koronární tepnou.

Levá koronární tepna (LCA) odchází na úrovni levého sinu aorty. Směřující na levou stranu koronálního sulku, za kmenem plicnice se dělí na dvě větve: přední sestupná tepna(přední mezikomorová větev) a levá větev obálky. Ve 30-37% případů odchází třetí větev zde - střední tepna(ramus intermedius), protínající šikmo stěnu levé komory.

Větve LCA vaskularizují levou síň, celou přední a většinu zadní stěny levé komory, část přední stěny pravé komory, přední úseky mezikomorového septa a přední papilární sval levé komory.

Přední sestupná tepna (ADA) sestupuje podél přední interventrikulární rýhy k srdečnímu hrotu. Na své cestě dává přední přepážka(S1-S3) větve, které odcházejí z přední sestupné tepny pod úhlem přibližně 90 stupňů, perforují mezikomorovou přepážku, anastomují větvemi zadní sestupná větev ( zadní sestupná tepna). Kromě septa vydává PNA jednu nebo více větví - diagonální tepny (D1-D3). Sestupují podél anterolaterálního povrchu levé komory, vaskularizují přední stěnu a přilehlé úseky laterální stěny levé komory.

PNA zásobuje krví přední část mezikomorového septa a pravou nohu Hisova svazku (přes septální větve), přední stěnu levé komory (přes diagonální větve). Často (80 %) apex a částečně i spodní brániční stěna.

Větev levé obálky ( LOG) sleduje levou stranu koronárního sulku a v jeho zadní části přechází na brániční povrch srdce. V 38 % případů je její první větev arterie sinoatriálního uzlu. Dále z LOGu odchází jedna velká nebo až tři menší větve - tepna (větve) tupého okraje(OM). Tyto důležité větve vyživují volnou stěnu levé komory. Při pohybu na brániční plochu LOG dává zadní bazální větev levé komory zásobující přední a zadní stěnu levé komory. V případě, že existuje správný typ krevního zásobení, LOG se postupně ztenčuje a dává větve do levé komory. U poměrně vzácného levého typu (10 % případů) dosahuje úrovně zadního mezikomorového sulcus a tvoří zadní sestupná větev ( zadní mezikomorová větev). LOG tvoří také důležité síňové větve, mezi které patří cirkumflexní tepna levé síně A velká anastomózní tepna boltce.

LOG zásobuje většinu laterální stěny levé komory; vaskularizace přední bazální části, středního a apikálního úseku levé komory se provádí ve spojení s PNA. LOA často zásobuje spodní část laterální stěny, s výjimkou případů dominance RCA. S dominancí LOG vasularizuje významnou část spodní stěny.

Pravá koronární tepna (RCA) vychází z pravého aortálního sinu a přechází do pravého koronárního sulcus. V 50% případů okamžitě v místě původu vydá první větev - kuželová tepna. Navazuje a postupuje ve směru PNA. Vaskularizuje přední stěnu pravé komory a může se podílet na prokrvení přední části mezikomorového septa. Druhá větev RCA až v 59 % případů je sinusový uzel tepna, táhnoucí se zpět v pravém úhlu do mezery mezi aortou a stěnou pravé síně a dosahující horní duté žíly, obklopující její ústí. V 37 % případů je arterie sinoatriálního uzlu větví levé cirkumflexní arterie. A ve 3 % případů dochází k prokrvení sinoatriálního uzlu ze dvou tepen (jak z RCA, tak z LOG). Zásobuje sinusový uzel, většinu mezisíňového septa a přední stěnu pravé síně. V přední části koronálního žlábku, v oblasti ostré hrany srdce, se rozprostírá okrajové větve pravé komory (RV), která ve většině případů dosahuje srdečního hrotu. Poté RCA přechází na brániční povrch srdce, kde leží v hloubce zadního koronálního sulku. Zde dává větve na zadní stěnu pravé síně a pravé komory: střední síňová větev A tepna atrioventrikulární uzel. Na brániční ploše zasahuje RCA do zadního mezikomorového sulcus srdce, ve kterém sestupuje ve formě zadní sestupná tepna. Přibližně na hranici střední a dolní třetiny se noří do tloušťky myokardu. Zásobuje zadní část mezikomorového septa a zadní stěny pravé i levé komory. Asi ve 20 % případů se tvoří RCA posterolaterální větve levé komory. Jedná se o koncový úsek pravé věnčité tepny - větve vyživují zadní brániční povrch levé komory.

Větve RCA vaskularizují: pravá síň, část přední a celá zadní stěna pravé komory, dolní brániční stěna levé komory, interatriální septum, zadní třetina mezikomorového septa, částečně zadní bazální úseky , papilární svaly pravé komory a zadní papilární sval levé komory.

TYPY SRDEČNÍHO ZÁSOBOVÁNÍ

Typ krevního zásobení srdce je chápán jako převažující rozložení pravé a levé koronární tepny na zadní ploše srdce. Anatomickým kritériem pro posouzení převládajícího typu distribuce koronárních tepen je avaskulární zóna na zadní ploše srdce, tvořená průsečíkem koronálních a mezikomorových rýh „kříž“ (crux). Podle toho, která z tepen - RCA nebo LOG dosáhne této zóny, se rozlišuje převládající pravý nebo levý typ prokrvení srdce. Tepna, která se do této zóny dostane, vždy vydává zadní mezikomorovou větev (zadní sestupnou tepnu), která probíhá podél zadní mezikomorové rýhy směrem k srdečnímu hrotu a zásobuje krví zadní část mezikomorového septa. Je popsán další anatomický znak pro určení převládajícího typu krevního zásobení. Je třeba poznamenat, že větev do atrioventrikulárního uzlu vždy odstupuje z převládající tepny, tzn. z tepny, která má největší význam při zásobování zadní plochy srdce krví.

Tedy s převládajícím správný typ přívodu krve do srdce RCA poskytuje výživu pravé síni, pravé komoře, zadní mezikomorové přepážce a zadní ploše levé komory. Pravá koronární tepna je reprezentována velkým kmenem a LOG je slabě vyjádřen.

S převládajícím levý typ přívodu krve do srdce RCA je úzká a končí krátkými větvemi na brániční ploše pankreatu a zadní plocha levé komory, zadní část mezikomorového septa, atrioventrikulární uzel a většina zadní plochy LK přijímají krev z dobře definovaný velký LOH.

Kromě toho existují také vyvážený typ krevního zásobení, ve kterém RCA a LOH přispívají přibližně stejnou měrou k prokrvení zadního povrchu srdce.

ZMĚNY EKG V ZÁVISLOSTI NA ÚROVNI UZAVŘENÍ KORONÁRNÍ TEPINY SOUVISEJÍCÍ S IMAKCÍ.

I. Nejvýraznější vzestup ST segmentu v hrudníku, I, aVL.

1. Okluze LPN proximálně od větve 1. septa (S1) a diagonální (D1). Rozsáhlá léze přední zóny septa. ST elevace ve svodech V1-V4 a aVR. Snížení ST ve svodech II, II, aVF, často ve V5-V6. Blokáda RBBB vlnou Q. Čím výraznější je vzestup aVR, tím více je zapojeno septum.
2. Okluze LDL proximálně k D1, ale distálně k S1. Postižena je přední přepážka nebo rozsáhlá přední oblast. ST elevace z V2 na V5-6, I, aVL. ST je snížena ve svodech II, III, aVF.
3. Okluze LPN distálně od D1 a S1. Změny v apikální oblasti.

ST je zvýšen ve V2 V4-5, I, aVL. Malý výtah (<2мм) ST в отведениях II, III (II>III), aVF.

4. Okluze LDL proximálně k S1, ale distálně k D1. Změny v oblasti předního septa. ST elevace z V1 na V4-5 a aVR. Mírná elevace ST ve II, III. ST dole ve V6.
5. Selektivní okluze D1. Omezená anterolaterální oblast. ST elevace v I, aVL, někdy V2-V5-6. Snížení ST II, III (III>II), aVF.
6. Selektivní okluze S1. Oblast přepážky. ST je zvýšen ve V1-V2, aVR. Pokles ST v I, II, III (II>III), aVF, V6.

II. Nejvýraznější elevace ST segmentu v dolních a/nebo laterálních svodech.

7. Okluze RCA proximálně k okrajovým větvím PK. Dolní stěna a/nebo dolní přepážka, poškození pravé komory. ST elevace ve II, III, aVF (III>II). Snížení ST v I, aVL. ST elevace ve V4R s pozitivní T. ST na izolině nebo mírná elevace ve V1.
8. Okluze RCA distálně od okrajových větví pankreatu. Spodní stěna a/nebo spodní část příčky. ST elevace ve II, III, aVF (III>II). Snížení ST v I, aVL. Snížení ST ve V1-3. Při velmi malé postižené oblasti není ve V1-V2 téměř žádný ST.
9. Okluze dominantní RCA. Většina z inferolaterální zóny.

ST elevace ve II, III, aVF (III>II). Pokles ST ve V1-3 > elevace ST ve II, III, aVF. Při proximální okluzi RCA je ST ve V1-V3 izoelektrický nebo mírně zvýšený. ST pokles v I, aVL (aVL >I). ST zvýšená ve V5-V6 >2 mm.

10. Okluze LOR proximálně od první větve OM. Boční a spodní stěny, zejména inferobazální část. ST deprese ve V1-V3 je výraznější než ST elevace v dolních svodech. ST elevace ve II, III, aVF (II>III). Obvykle ST elevace V5-V6. ST elevace v I, aVL (I>aVL).
11. Okluze první tupé marginální (OM) tepny. Boční stěna. Často ST elevace v I, aVL, V5-V6 a/nebo II, III, aVF. Obvykle malé. Často mírná ST deprese ve V1-V3.
12. Okluze dominantního LOG. Většina z inferolaterální zóny.

Elevace ST ve II, III, aVF (II >/= III) je často větší než deprese ST ve V1-V3. Může dojít k poklesu ST u aVL, ale ne u I. Vzestup ST u V5-V6 je někdy velmi výrazný.

Oblíbené v kategorii: