Разрыв матки – угрожающий или свершившийся – что делать, если вы в группе риска? I. По времени происхождения

Чем опасен разрыв матки, классификация патологии. Почему возникают проблемы при родах, по каким признакам их можно диагностировать. Лечение маточных разрывов и возможные осложнения. Как сохранить здоровье матери и ребенка.

Содержание статьи:

Разрыв матки при родах - это наиболее тяжелое осложнение, которое требует немедленного медицинского вмешательства. Промедление может спровоцировать гибель матери и плода. Нарушение целостности стенок мышечного органа встречается в 0,2-0,6% случаев самостоятельных родов, в 3/4 случаев предварительное разрешение происходило с помощью оперативного вмешательства. Но это совсем не значит, что необходимо настаивать на повторном кесаревом сечении. Если роды проходят в специализированном учреждении, под контролем врача, то осложнение удастся предотвратить.

Что такое разрыв матки?

Нарушение целостности стенки матки или части, соединяющей полый орган репродуктивной системы с влагалищем, может быть самопроизвольным или насильственным. Принудительный разрыв происходит под влиянием внешнего вмешательства - акушерской ошибки при ведении родов или из-за механической травмы. Повреждение может быть полным, когда разрываются все оболочки, и неполным - периметрий (серозная оболочка) остается целым.

Виды разрывов матки по степени:

• При разрыве матки 1 степени при родах глубина повреждения менее 2 см;
• При повреждении 2 степени на влагалищный свод трещина не переходит;
• 3 степень - разрыв достигает свода.

Разновидности разрывов по времени нарушения целостности:

1. При беременности;
2. На фоне родовой деятельности.

По развитию выделяют спонтанный и принудительный разрыв.

Виды спонтанных разрывов матки:

• Гистопатический, при морфологических (структурных) изменениях миометрия - мышечного слоя;
• Если родовая деятельность затрудняется механическими препятствиями;
• Механогистохимический - смешанный тип, при сочетании вышеописанных состояний.

Типы принудительных разрывов:

1. Чистый - при случайных травмах или ошибке при оперативных вмешательствах, из-за перерастяжения нижнего сегмента;
2. Смешанный - если несколько негативных факторов совпадают.

По клиническому течению (на основании тактики ведения родов) бывают такие разрывы:

• Риск разрыва, угрожающий;
• Начавшийся;
• Совершившийся.

По характеру разрыва выделяют такие виды:

1. Трещина или гематома - образуется между листками широкой связки или под висцеральной брюшиной;
2. Неполный - повреждение ограничивается миометрием или эндометрием;
3. Полный - разрываются все ткани матки, образуется отверстие между брюшной и маточной полостью. Оно настолько обширное, что может пройти плод.

Разновидности по локализации разрыва матки:

• Повреждение проходит по передней стенке;
• Нарушается целостность дна матки;
• Разрыв на задней стенке;
• Мышечный орган отрывается от задних сводов.

Разрыв шейки матки при родах возникает чаще, но не вызывает настолько опасных осложнений. Повреждения также классифицируются по степеням:

1. I - длина рассечения до 2 см;
2. II - повреждение распространяется на всю шейку;
3. III - трещина переходит на свод влагалища.

Объем медицинских манипуляций по оказанию помощи зависит от степени патологии и состояния роженицы.

Основные причины разрыва матки

Большинство женщин относится к кесареву сечению с предубеждением, считая, что здоровый младенец может родиться только самостоятельно, и отказываются от оперативного вмешательство даже после предупреждения об угрозе для жизни.

Факторами риска являются:

• Плод, масса которого оценивается выше 4 кг. При этом нужно учитывать физиологические особенности женщины. Если параметры беременной отличаются от средних - астеническое сложение, малорослость, недостаток веса, то опасность представляет и меньший вес плода.
• Многоплодная беременность.
• Матка с рубцами после оперативных вмешательств различных типов - удаление миоматозных узлов, кесарево, ушивание стенок после перфорации.
• Анатомические особенности полого органа - например, двурогость.
• Патологии беременности - многоводие, инфицирование, угроза отслоения плаценты.
• Если женщине до беременности пришлось сделать большое количество абортов.
• Узкий таз матери, не соответствующий размеру головки плода.
• Ненадлежащие предлежание: тазовое, поперечное, косое.
• Новообразования матки различной этиологии, опухоли в области брюшины и паха, которые могут стать механическим препятствием при прохождении плода по родовым путям.
• На шейке матки сформировались анатомические изменения после пластических операций, коагуляции, криодеструкции.

Причиной разрыва может стать стимуляция родовой деятельности окситоцином.

В современных роддомах, чтобы не пропустить микроповреждения стенок мышечного органа, после отделения последа проводится ревизия (тщательный осмотр) с помощью вагинального датчика УЗИ аппарата. При ручном обследовании не всегда можно заметить трещины на левой стенке.

Общие симптомы разрыва матки

Повреждение мышечного органа чаще происходит во время родовой деятельности, но в редких случаях встречается в третьем триместре беременности. Причинами, как уже упоминалось, являются предыдущие оперативные вмешательства.

Сначала появляется боль - выраженность зависит от степени патологии. Объем кровянистых выделений из влагалища зависит от характера разрыва. Если кровоизлияние происходит в брюшную полость, то влагалищный кровянистый секрет скудный. Как дополнительные признаки можно рассматривать выраженную тахикардию и дистресс плода.

Нарушение целостности мышечного органа при родовой деятельности вызывает: боль, отдающую в область эпигастрия и крестец, остановку потуг или, наоборот, частые сокращения мышц с вовлечением мускулатуры брюшного пресса, тошноту, переходящую в рвоту, изменение контура живота - он становится неправильной формы, пальпируются «провалы». Начинается выраженное кровотечение, нарастают симптомы геморрагического шока. Плод может выйти полностью или частично в брюшину.

На разрыв матки после родов указывает выраженное кровотечение из родовых путей, отсутствие потуг для отторжения плаценты, сильная боль живота, даже без механического воздействия, увеличивающаяся при пальпации. Появляется тошнота, переходящая в рвоту, по ребру матки формируется гематома. Кожа бледнеет, могут возникнуть симптомы геморрагического шока - кожный покров бледнеет, возникает тахикардия, появляется одышка, холодеют конечности.

Особенности лечения разрыва матки

Роды после разрыва матки прекращаются. Вместе со средствами для наркоза одновременно вводят релаксанты для остановки родовой деятельности. Медицинские мероприятия начинают без перевода в операционную - пациентка нетранспортабельна. Врач или акушер должен принять решение практически мгновенно. Нужно быстро установить количество и характер повреждений, состояние нижнего сегмента мышечного органа, оценить целостность прямой кишки и мочевого пузыря, которые также могут быть вовлечены в патологический процесс.

Виды оперативного вмешательства

При выборе метода и способа операции учитывают возраст и физиологический статус роженицы, морфологические изменения мышечного органа, возможное инфицирование.

Для устранения опасного осложнения могут проводиться операции следующих типов:

1. Лапаротомия . Используется при разрыве по уже имеющемуся рубцу, если состояние стабильное, отсутствует непосредственная угроза для жизни матери и сердечный ритм плода в норме. В этом случае применяется метод Пфанненштиля - то есть рассекают уже имеющийся шов. Если состояние ухудшается, то разрез проводят по нижнему сегменту матки, извлекают плод и плаценту, которая в противном случае может сместиться в брюшную полость. Для временной остановки кровотечения брюшную аорту пережимают вручную.
2. Ушивание разрыва . Проводится, если разрыв произошел уже после родов и повреждение незначительное. Истонченные края иссекаются, сопоставляются края миометрия с нормальным кровоснабжением. Может потребоваться ушивание маточных труб с созданием искусственной непроходимости. Если женщина желает сохранить репродуктивную функцию, трубы не перетягиваются.
3. Гистерэктомия - удаление матки . Проводится при крупных повреждениях, когда мышечный орган сохранить невозможно. Если объем повреждения небольшой, целостность шейки матки не нарушена, выполняется надвлагалищная ампутация (субтотальная гистерэктомия). Если состояние женщины тяжелое, развивается сепсис и повреждена шейка матки, проводится тотальная гистерэктомия - удаляется матка вместе с шейкой. На шейку накладывают двойной шов: один - на слизистую цервикального канала, второй - на мышечный слой шейки.

В большинстве случаев оперативное вмешательство проводят под общим наркозом. Может потребоваться использование препаратов, предотвращающих тромбообразование.

Консервативная терапия при разрыве матки

Пока проходит подготовка к операции, стараются стабилизировать состояние матери. Проводят внутривенную инфузию - срочно переливают кровь или препараты плазмы.

Необходимые препараты:

• Антибиотики в течение 3-7 дней, выбор по решению врача.
• Обезболивающие препараты в течение 3 дней.
• Антикоагулянты - используются 2-3 дня - Варфарин или аналог Маркумар.
• Инфузионное вливание продолжается - вводят кровезаменители: эритроцитную массу, солевые растворы, препараты декстрана.
• Для улучшения свойств крови могут быть назначены Курантил или аналоги - Дипиридамол или Ангинал.

Терапевтическая схема корректируется на основании клинической картины.

Народная медицина при разрыве матки

Народная медицина предлагает свои средства для ускорения реабилитации.

Перед расширением терапевтической схемы необходимо посоветоваться с лечащим врачом.

Используются:

1. Масло облепихи или шиповника . Тампоны, пропитанные масляным средством, накладывают на шов при перевязке или вводят во влагалище в течение 10 дней.
2. Настой календулы для спринцевания от нагноения . Заваривают 2 столовые ложки высушенной травы 250 мл кипятка. Перед применением тщательно процеживают.
3. Настойка пиона - обеззараживающее действие . Разводят 3 столовые ложки в 300 мл теплой воды. Омывают место операции и используют для подмывания.
4. Сушеница при нагноении . Если развивается гнойно-воспалительный процесс, используют сушеницу. Заваривают крепкий отвар, омывают швы и применяют для пропитки влагалищных тампонов.
5. Медовые тампоны . Во влагалище вводят смеси меда и сока алоэ, или меда и сливочного масла. Компоненты берут в равных количествах.

Для поддержки лактации рекомендуется обратиться к продуктам пчеловодства. Можно использовать Апилак или применять маточное молочко. Рекомендуется 3 раза в сутки съедать по 20 г маточного молочка, растворенного в молоке. Пропорции разведения - 1:2.

Возможные осложнения после разрыва матки

Последствия разрыва матки достаточно тяжелые. Даже если удается предотвратить внутриутробную гибель плода, из-за длительной гипоксии у него могут появиться тяжелые патологические изменения - ДЦП или легочные аномалии.

Осложнения у женщины имеют краткосрочный и долгосрочный характер.

К краткосрочным относятся:

• Образование тромбов - при попытке остановить массивное кровотечение;
• Нарушение работы нервной системы из-за болевого шока;
• Тахикардия - как симптом геморрагического шока;
• Сепсис - при присоединении бактериальной инфекции и развитии гнойно-воспалительного процесса.

Последствия долгосрочного характера:

1. Бесплодие, если для сохранения жизни было принято решение удалить детородный орган.
2. Развитие спаечного процесса. Поражаться могут не только органы малого таза, иногда спайки распространяются на брюшину. В дальнейшем патология вызывает боли в животе различного характера, нарушение работы внутренних органов.
3. Разрыв шейки матки приводит к развитию цервикальной недостаточности при следующей беременности и сделает невозможными самостоятельные роды. Также повышается вероятность развития эрозии, предракового состояния.

Если младенец погиб при разрыве матки, у женщин часто появляется депрессия, которая может привести к психическим расстройствам. Но это не единственная причина развития эмоциональной нестабильности. Если рубец большой, женщины начинают стесняться своего тела, развиваются комплексы, снижается самооценка.

Чтобы обезопасить себя во время родов, женщине рекомендуется соблюдать следующие рекомендации:

• Заранее планировать беременность, избегать абортов, вовремя пролечивать воспалительные процессы.
• Если пациентка подвергалась оперативным вмешательствам на репродуктивных органах, необходимо подождать 1,5-2 года до зачатия.
• Если на матке рубец, то всю беременность за ним наблюдают с помощью УЗИ. При появлении боли в нижней части живота следует обращаться к врачу.

Что такое разрыв матки - смотрите на видео:

В том случае когда рекомендуется сделать кесарево сечение, отказываться не стоит. Когда у женщины узкий таз, рубец на матке или плод крупных размеров, операция - возможность предотвратить опасное осложнение и сохранить жизнь матери и младенцу.

Какие симптомы и последствия разрыва матки по старому рубцу во время родов или вынашивания малыша?

Три стадии разрыва матки:

Угрожающий разрыв матки

Основные признаки:

• Стремительные роды или слабая родовая деятельность.
• Прикосновение к нижней части живота приносит невыносимую боль.
• Матка становится похожа на песочные часы.
• Ребенок прекращает свое продвижение по родовому пути.
• Отек передней губы шейки матки.
• Отечность влагалища и наружной части половых органов.
• У малыша начинается кислородное голодание.

Так же возможны частые позывы к мочеиспусканию. При неправильном проведении родов, все симптомы проявляются ярко. На современном этапе угроза разрыва матки купируется в начальной ее стадии.

Начавшийся разрыв матки по старому рубцу

Проявляется следующими симптомами:

• Очень болезненные схватки судорожного характера.
• Из влагалища возникают кровяные выделения.
• Над лоном появляется припухлость и начинает увеличиваться.
• Меняется пульс у матери.
• Ребеночек резко начинает шевелиться, если вовремя не помочь, ему грозит гибель.

При начавшимся разрыве матки, необходимо оперативное вмешательство, все зависит от стадии родовой деятельности и состояния матери и ребенка. Иногда роды проходят успешно без применения кесарево сечения при начавшемся разрыве матки по старому рубцу, но мать нуждается в безотлагательной помощи.

Совершившийся разрыв матки по старому рубцу

Если разрыв матки по старому рубцу произошел, то наблюдается следующая картина:

• Сильная резкая боль в пояснице и месте схваток.
• Изменение формы матки.
• Полное прекращение схваток.
• Под кожей внизу живота различается плод с последом.
• Женщина плохо себя чувствует — нитевидный частый пульс, резко понижается давление до критической точки.
• В брюшной полости скапливается кровь.
• Отсутствие сердцебиения у плода.
• Возможен геморрагический шок.
• Вздутие кишечника.

Свершившийся разрыв представляет угрозу жизни матери, необходимы экстренное врачебное вмешательство.

Каковы симптомы разрыва матки?

К общим симптомам разрыва матки относятся:

• Сильная боль в нижней части живота, непрекращающаяся в затишье между схватками.
• Постепенное угасание схваток.
• Если ребенок продвигается по родовым путям, он может резко вернуться назад.
• Выход плода через прорыв в матке в брюшную полость.

После родоразрешения с разрывом матки обычно проявляется следующая симптоматика:

• Обильное кровотечение, угрожающее жизни матери.
• Отечность как внешних, так и внутренних половых органов женщины.

При подозрении на «ненадежность» старого рубца, родовая деятельность проходит под строгим наблюдением врачей.

Диагностика

Если на матке имеется рубец, в обязательном порядке беременной женщине необходимо проходить тщательную диагностику. Она включает в себя:

• Рентген матки.
• Подробную магнитно-резонансную томографию (МРТ).

Желательно проходить подобный осмотр до беременности, чтобы просчитать все риски заранее и узнать текущее состояние рубца.

Чем грозит матери и ребенку расхождение рубца?

Разрыв рубца создает угрозу не только здоровью но и жизни, прежде всего ребенка. Состояние матери тоже внушает опасение, если произойдет полное расхождение старых рубцов на матке во время вынашивания или произведения на свет малыша.

Тактика ведения беременности и родов при разрывах матки

Беременную женщину с рубцом на матке с первых дней после зачатия берут на строгий контроль. Каждый триместр созревания плода проводится подробная диагностика состояния рубца и матки. За несколько недель до примерной даты родов предлагается стационарное наблюдение за состоянием беременной. В большинстве случаев, при наличии старого рубца, беременным рекомендуется кесарево сечение. Своевременное вмешательство гарантирует безопасность жизни матери и ребенку. В случае экстренной ситуации применяется хирургический способ устранения последствий разрыва матки.

Профилактика разрывов матки

Чтобы предупредить разрыв старого рубца, необходимо обратить пристальное внимание на:

• Сколько прошло времени с момента образования рубца. Слишком свежий или старый создает угрозу разрыва. Оптимальным временем для последующей беременности считается чуть больше 2-х лет от предыдущего родоразрешения.
• Расположение рубца — вертикальное или горизонтальное. У вертикальных порезов чаще случаются разрывы.
• Количество рубцов. Чем их больше, тем вероятность разрыва выше.
• Текущее состояние зажившей ткани рубца.
• Возраст будущей матери. Большую опасность представляют роженицы, старше 35 лет.

При проведении родов, в случае стимуляции сокращений матки, дозу окситоцина следует применять меньше обычного, чтобы не спровоцировать образования разрыва.
Наличие рубца на матке не лишает женщину возможности удачно забеременеть и выносить ребенка. Главное ответственно относится к планированию зачатия и заранее проходить тщательную диагностику, чтобы исключить опасность разрыва.

Разрыв матки относится к одним из тяжелейших акушерских осложнений и занимает 7 – 8 место среди причин материнской смертности. Несмотря на значительный прогресс в медицине, разрыв матки до сих пор не потерял актуальности. На сегодняшний день частота данной патологии составляет 0,1 – 0,5%.

Разрывы матки и их классификация

Разрыв матки – это нарушение целостности ее стенок. Выделяют самопроизвольный (спонтанный) разрыв и насильственный. Во всем мире пользуются классификацией разрыва матки по Персианинову:

А. По времени происхождения:

1. разрыв во время беременности;
2. разрыв во время родов.

Б. По патогенетическому признаку:

1. самопроизвольный разрыв матки:
   1. механический — при наличии механического препятствия для рождения плода;
   2. гистопатический — при патологических изменениях стенки матки;
   3. механогистохимический — сочетание механического препятствия и изменения стенки.
2. насильственный разрыв матки:
   1. травматический (грубое вмешательство во время родов при отсутствии перерастяжения нижнего сегмента или случайная травма);
   2. смешанный (внешнее воздействие при наличии перерастяжения нижнего сегмента).

В. По клиническому течению:

1. угрожающий разрыв;
2. начавшийся разрыв;
3. совершившийся разрыв.

Г. По характеру повреждения:

1. трещина (надрыв);
2. неполный разрыв (не проникающий в брюшную полость);
3. полный разрыв (проникающий в брюшную полость).

Д. По локализации:

1. разрыв дна матки;
2. разрыв тела матки;
3. разрыв нижнего сегмента;
4. отрыв матки от сводов.

Причины разрыва матки

В возникновении разрывов матки задействовано два фактора. Это патологические изменения стенки матки и механические препятствия. Чаще всего разрыв матки имеет комбинированную природу происхождения. Однако не следует забывать и о насильственных факторах, большинство из которых относятся к ятрогенным. К причинам разрывов матки относятся:

• функциональные препятствия при прохождении плода по родовым путям (клинически узкий таз, дискоординация родовой деятельности, дистоция шейки матки и прочие);
• механические препятствия (несоответствие головки плода и размеров малого таза: крупный плод, анатомически узкий таз; миома матки, особенно в нижнем сегменте, аномалии развития матки, половой инфантилизм);
• структурные изменения миометрия (рубец на матке после , миомэктомии или перфорации, многочисленные и выскабливания полости матки, воспалительные процессы матки, осложненные роды, большое количество родов в анамнезе);
• акушерские пособия (поворот на ножку, наложение акушерских щипцов, вакуум-экстрактора, экстракция плода за тазовый конец и т. д.);
• травмы живота;
• неоправданная стимуляция окситоцином и простагландинами.

Клиническая картина разрыва матки

Угрожающий разрыв матки

Угрожающий разрыв матки характеризуется бурной родовой деятельностью или, напротив, слабыми и неэффективными схватками. Роженица беспокойна, мечется и кричит от боли. Отмечается резкая болезненность при пальпации нижнего сегмента, напряженность и болезненность круглых связок матки. Матка приобретает форму «песочных часов» за счет смещения контракционного кольца на уровень или выше пупка, при этом плод находится в нижнем сегменте. Также отсутствует продвижение головки плода, при вколачивании его во вход малого таза пальпируется большая родовая опухоль. Передняя губа шейки матки ущемляется и отекает, характерен отек влагалища и наружных половых органов. Отмечается учащенное мочеиспускание, признаки внутриутробной гипоксии плода.

Описанная картина угрожающего разрыва матки характерна при длительном наблюдении за роженицей при неправильном ведении родов. Но на сегодняшний день проявления угрозы разрыва матки более стертые, что связано с широким использованием обезболивающих средств.

Свершившийся разрыв матки

При свершившемся разрыве матки больная ощущает внезапную резкую боль в животе на высоте схватки. Боли могут быть внизу живота и в пояснице, что нередко расценивается как родовая деятельность. Затем схватки прекращаются, форма матки меняется, а непосредственно под кожей живота прощупываются части плода (выход плода, иногда вместе с плацентой в брюшную полость). Состояние роженицы резко ухудшается, становится тяжелым. Пульс частый, слабого наполнения (нитевидный), артериальное давление прогрессирующе падает. Из влагалища возможны небольшие кровянистые выделения. Вследствие повреждения маточных и плацентарных сосудов кровь скапливается в брюшной полости, появляются признаки раздражения брюшины, моча с примесью крови. Сердцебиение плода не выслушивается в результате его гибели в течение нескольких минут после разрыва. При пальпации матки отмечается резкая болезненность, форма матки не соответствует норме. Появляются признаки геморрагического шока. Отмечается вздутие и парез кишечника, женщина принимает вынужденное положение, любые движения доставляют боль.

Лечение разрыва матки

Разрыв матки, независимо от стадии является экстренной ситуацией. Лечение только оперативное. При угрожающем разрыве матки необходимо прекратить родовую деятельность с помощью внутривенного наркоза и проведения ИВЛ на месте, до подготовки роженицы к . Больные нетранспортабельны и оперируются в том лечебном учреждении, где находятся. Во время кесарева сечения после рождения плода матка извлекается из малого таза для проведения ревизии.

При линейных разрывах матки, небольшом безводном промежутке и отсутствии инфекции допускается их ушивание с обязательным дренированием брюшной полости.

При полном разрыве матки со значительным повреждением краев раны, или наличием забрюшинной гематомы, выраженного инфекционного процесса и поврежденных маточных артерий объем операции расширяется до удаления матки (надвлагалищная ампутация, экстирпация, перевязка внутренних подвздошных артерий). В обязательном порядке дренируется брюшная полость, через дренаж в послеоперационном периоде вводятся растворы антибиотиков.

Одновременно проводится противошоковая терапия и восполняется кровопотеря (переливание плазмы, эритроцитарной массы, растворов декстранов).

– нарушения анатомической целостности тканей шейки или тела матки, обусловленные воздействием механических, химических, термических, лучевых и других факторов. Повреждения матки обычно сопровождаются кровотечениями, болями внизу живота; возможно образование свищей. В дальнейшем такие травмы могут привести к невынашиванию беременности или бесплодию. Повреждения матки обнаруживаются с помощью гинекологического осмотра, цервикоскопии, гистероскопии, УЗИ, диагностической лапароскопии. Тактика лечения (консервативная или оперативная) зависит от вида повреждающего фактора и характера травмы.

Ушибы матки чаще встречаются у беременных; они могут быть вызваны падением, ударом по животу тупым предметом, автомобильной аварией. Брюшно-маточные, пузырно-маточные, мочеточниково-маточные свищи могут возникать по причине родовых травм, оперативных вмешательств с вторичным заживлением раны, ятрогенного повреждения мочевого пузыря или мочеточников при гинекологических операциях, распада злокачественных опухолей, лучевых воздействий и т. д.

Термические и химические повреждения матки встречаются нечасто. Термические травмы обычно возникают в связи со спринцеванием слишком горячими растворами. Химические повреждения матки могут быть обусловлены использованием веществ прижигающего действия (нитрата серебра, уксусной или азотной кислоты), а также умышленным введением в полость матки химических веществ с целью криминального аборта .

Виды повреждений матки

Ушиб матки

Риск подобных повреждений матки повышается у беременных пропорционально увеличению гестационного срока. Изолированные ушибы матки могут провоцировать самопроизвольное прерывание беременности на любом сроке, преждевременную отслойку плаценты или преждевременные роды . На эти осложнения обычно указывают кровянистые выделения из половых путей, боль в животе, повышение тонуса матки. В случае повреждения ворсин хориона может развиться фето-материнская трансфузия, при которой кровь плода попадает в кровоток беременной. Данное состояние опасно развитием анемизации плода, гипоксии плода , а также внутриутробной гибели . При тяжелой тупой травме живота также возможно возникновение разрывов печени, селезенки, матки, в связи с чем развивается массивное внутрибрюшное кровотечение .

Для определения тяжести полученной травмы, состояния беременной и плода, кроме традиционных физикальных и лабораторных исследований, проводится гинекологический осмотр, УЗИ матки и плода, КТГ . С целью выявления крови в полости таза выполняется кульдоцентез или перитонеальный лаваж .

Лечение повреждений матки и их последствий проводится с учетом тяжести травмы и срока гестации. При нетяжелых ушибах и ранних сроках гестации может осуществляться динамическое наблюдение с УЗИ-контролем и КТГ-мониторированием. При сроках беременности, близких к доношенной, ставится вопрос о досрочном родоразрешении. В случае обнаружения крови в брюшной полости производится экстренная лапаротомия, остановка кровотечения и ушивание поврежденных органов. При фето-материнской трансфузии может потребоваться внутриутробное переливание крови.

Разрывы матки

Незначительные разрывы шейки матки могут протекать бессимптомно. При обширных и глубоких дефектах появляются кровянистые выделения ярко-красного цвета: кровь может вытекать струйкой или выделяться со сгустками. Разрывы шейки матки обычно распознаются по клинике или при осмотре шейки в зеркалах. При таких повреждениях на шейку матки накладываются кетгутовые швы. Если подобные повреждения матки не были своевременно обнаружены или правильно ушиты, в дальнейшем они могут осложниться формированием гематомы в параметрии, цервицитом , послеродовым эндометритом , эктропионом и эрозией шейки матки .

Перфорация матки

При прободении стенки матки хирургическим инструментом развивается внутрибрюшное или смешанное кровотечение. Пациентки при этом ощущают резкую боль в нижних отделах живота, жалуются на кровянистые выделения, головокружение и слабость. При массивном внутреннем кровотечении отмечается артериальная гипотония , тахикардия , бледность кожи. Наряду с повреждением матки, может происходить травмирование мочевого пузыря или кишечника. Наиболее частым осложнением перфорации матки служит перитонит .

Прободение маточной стенки может распознаваться еще в ходе внутриматочной манипуляции по характерным признакам (ощущению «провала» инструмента, визуализации петель кишечника и др.). Диагноз в этом случае подтверждается данными гистероскопии, трансвагинального УЗИ органов малого таза. Основной метод лечения сквозных повреждений матки – хирургический (ушивание разрыва, субтотальная или тотальная гистерэктомия).

Свищи матки

Брюшно-маточные свищи связывают полость матки с передней брюшной стенкой и относятся к наружным. Выводное отверстие свищевого хода часто открывается в области шва или послеоперационного рубца. Наличие свища поддерживается воспалительной инфильтрацией свищевого хода. Проявляется периодическим выделением крови и гноя через кожное отверстие свища. Свищи обнаруживаются при осмотре и проведении гистероскопии. Лечение - иссечение свищевого хода и ушивание матки.

Основными признаками пузырно-маточного свища служат циклическая меноурия (симптом Юссифа), выделение мочи из влагалища, симптом «закладывания» струи мочи при образовании в мочевом пузыре кровяных сгустков, вторичная аменорея . Мочеточниково-маточные свищи проявляются подтеканием мочи из влагалища, болями в пояснице, лихорадкой, обусловленной гидроуретеронефрозом. Мочеполовые фистулы выявляются в процессе осмотра влагалища в зеркалах, цистоскопии , гистерографии. Лечение - оперативное закрытие свищей (фистулопластика), пластика мочеточника .

Маточно-кишечные свищи могут являться следствием перфорации матки с повреждением кишки, прорыва в кишечник абсцесса, развившегося после консервативной миомэктомии или кесарева сечения. Течение кишечно-маточных свищей воспалительного генеза рецидивирующее. Перед прорывом гнойника в толстую кишку нарастают боли внизу живота, гипертермия, озноб, тенезмы. В кале появляются слизь и гной. После опорожнения абсцесса состояние больной улучшается. Однако ввиду того, что свищевое отверстие быстро подвергается облитерации, в полости абсцесса вскоре вновь скапливается гной, что вызывает новое обострение заболевания.

Для диагностики применяются осмотр влагалища с помощью зеркал, комбинированное гинекологическое УЗИ, ректовагинальное исследование, ректороманоскопия , фистулография , КТ и МРТ малого таза . Тактика при патологии такого рода только хирургическая; включает в себя «кишечный» и «гинекологический» этапы. Детали вмешательства определяются оперирующим гинекологом и проктологом . Иссечение некротических тканей и восстановление целостности кишки обычно сочетается с надвлагалищной ампутацией или экстирпацией матки.

Химические и термические повреждения матки

В остром периоде после повреждений матки такого рода развивается клиника эндомиометрита. Беспокоит повышение температуры тела, болевые ощущения внизу живота, иногда - кровянистые выделения, вызванные отторжением некротически измененной слизистой матки. Подобные травмы могут осложниться перитонитом и сепсисом . После заживления термических и химических повреждений могут формироваться рубцовые изменения шейки матки, атрезия цервикального канала, внутриматочные синехии . В отдаленном периоде вероятно развитие гипоменструального синдрома или аменореи , бесплодия .

Диагностика основана на уточнении анамнеза (выявлении факта введения во влагалище горячих растворов или химических веществ), данных осмотра шейки матки в зеркалах, гинекологического УЗИ. Лечение – дезинтоксикационная и антибактериальная терапия. При развитии перитонита осуществляется лапаротомия, санация и дренирование брюшной полости; при обширных некротических повреждениях матки – экстирпация органа. В дальнейшем для восстановления проходимости цервикального канала производится его бужирование. При синдроме Ашермана показано гистероскопическое разделение синехий.

Клиническая картина резко меняется, как только наступил разрыв.

В типичных случаях бурная родовая деятельность вдруг обрывается, что объясняется прекращением схваток. Острые жгучие боли, заставляющие роженицу сильно кричать, внезапно прекращаются. Женщина нередко ощущает, что у нее внутри что-то лопнуло. Отмечается мертвенная бледность лица и появляется тошнота. Пульс становится частым, наполнение его падает. Сознание сохраняется. Иногда повышается температура. Налицо типичная картина родового шока.

Шок обусловлен перераздражением нервных рецепторов, а отчасти внутренним кровотечением, как правило, сопутствующим разрыву матки, а главное резким перитонеальным инсультом в связи с внезапным изменением внутрибрюшного давления, наступающим при полном или частичном выхождении плодного яйца (плода и плаценты) в брюшную полость. При наступившем разрыве меняется форма живота, исчезает напряжение брюшной стенки, исчезает контракционное кольцо и ослабевает напряженность круглых связок. При полном разрыве и выхождении плода в брюшную полость через брюшную стенку удается прощупать сократившуюся матку и части плода. Сердцебиение плода не выслушивается.

В зависимости от локализации разрыва матка или контурируется ясно (разрыв по задней стенке), или недоступна для ощупывания (разрыв по передней стенке).

В тех же случаях, когда разрыв произошел по боковой поверхности матки, плод находится сбоку от матки. Если же разрыв матки произошел при головке, фиксированной во входе в таз, плод в брюшную полость не выходит; в этих случаях иногда потуги могут продолжаться.

Разрыв матки обычно сопровождается наружным или внутренним кровотечением (в брюшную полость или в подбрюшинную клетчатку). После отслойки брюшины может образоваться ретроперитонеальная гематома, распространяющаяся зачастую до почечной области. Степень кровопотери зависит от локализации и протяженности разрыва, от состояния маточных и околоматочных тканей и самих сосудов, а также механизмов, обеспечивающих гемостаз. Если разрыв происходит по средней линии матки, где кровеносных сосудов мало, кровотечение обычно бывает небольшим. Наиболее неблагоприятны разрывы в области боковых отделов матки и в нижнем ее сегменте; в подобных случаях кровопотеря бывает значительной. При неполном разрыве сбоку от матки (у стенки таза) нередко прощупывается быстро нарастающая опухоль - подбрюшинная гематома (см. рис. 67).

Остановке кровотечения способствует «скручивание» маточных сосудов вокруг своей оси, уменьшение силы сердечных сокращений, падение артериального давления, свертывание крови, пропитывающей клетчатку, и, наконец, ретракция мышц самой матки, особенно в случаях выхождения плода в брюшную полость.

Иногда плод, прижимаясь к ране матки и действуя как тампон, способствует гемостазу.

Обычно вскоре после разрыва матки плацента отделяется и большей частью спускается к маточному зеву. Значительно реже наблюдаются случаи, когда плацента, несмотря на разрыв и выхождение плода в брюшную полость, остается в полости матки или проникает в брюшную полость вместе с плодом. Проникновение плаценты в брюшную полость чаще происходит в результате попыток к ее выжиманию при нераспознанном разрыве матки.

Разрыву матки обычно сопутствуют метеоризм и нередко рвота.

Моча чаще всего бывает с примесью крови вследствие венозного полнокровия слизистой мочевого пузыря или потому, что в разрыв вовлечена его стенка.

Описанная картина разрыва матки изменяется в зависимости от локализации, размеров и характера (полный и неполный) последнего. Иногда указанный симптомокомплекс бывает выражен неотчетливо. Так, наблюдаются случаи разрывов, когда схватки прекращаются не сразу, а ослабевают постепенно, пульс внезапно учащается, становится мягким и легко сжимаемым.

Наличие какого-либо одного наиболее отчетливо выраженного симптома на фоне других неотчетливых признаков может помочь распознаванию разрыва матки. К числу таких признаков относятся:
1) раздражение брюшины, характеризующееся болезненностью при ощупывании и самостоятельной болью в животе, вздутием, запором, икотой, тошнотой, рвотой;
2) ощущение «хруста снега» (Г. Г. Гентер, И. Л. Брауде) при ощупывании живота;
3) нарастающая подбрюшинная гематома, которая в виде мягкой опухоли располагается по соседству с маткой, распространяясь вверх по боковой стенке таза;
4) внезапно наступившая бледность видимых покровов тела; частый слабого наполнения пульс и упадок сил при ясном сознании;
5) подвижность до этого фиксированной предлежащей части, которая отходит вверх;
6) внезапное появление наружного кровотечения после родоразрешения и выделение последа при хорошо сократившейся матке, появление наружного кровотечения до родоразрешения при схваткообразных болях или при полном прекращении схваток;
7) отсутствие сердцебиения плода.

Разрыв матки представляет серьезную опасность для жизни женщины. Если оказать хирургическую помощь при разрыве матки на месте невозможно, то женщину необходимо транспортировать в лечебное учреждение. Перед перевозкой уместна плотная тампонада влагалища и бинтование живота с целью прижатия матки к симфизу и ограничения подвижности плода, находящегося в брюшной полости. Эти мероприятия до некоторой степени могут уменьшить кровотечение и предупредить возникновение новых осложнений.

В лечебном учреждении женщина должна быть оперирована немедленно, так как чем дольше откладывается хирургическое вмешательство, тем меньше шансов на спасение ее жизни. Так, смертность среди оперированных в первые 2 ч после разрыва матки составляет 29%, а среди оперированных по истечении 2 ч - 42% (Клейн, Попов).

При разрыве матки необходимо производить только чревосечение.

Вскрытие брюшной полости имеет ряд преимуществ перед влагалищной операцией при данной патологии. Врач видит местоположение и характер разрыва (полный или неполный), его веди-чину, протяжение и характер краев, что играет существенную роль при выборе методики операции.

При чревосечении можно совершенно остановить кровотечение, исключается возможность увеличения существующего разрыва, что может иногда быть при других способах родоразрешения, и удаляется источник инфекции - размозженная матка.

После извлечения из брюшной полости плода и последа матка выводится в разрез брюшной стенки. Врач производит осмотр матки с целью определения размера и характера повреждения; ему надо решить, можно ли оставить матку или ее следует немедленно удалить.

При полном разрыве в целях предупреждения инфекции и получения надежного гемостаза производят удаление матки с придатками, но с обязательным оставлением хотя бы части яичников, или без придатков, в зависимости от особенностей случая.

Консервативный метод - зашивание места разрыва матки - по нашему мнению, допустим лишь в тех случаях (с обязательным освежением краев раны), когда имеется или неполный разрыв матки при целом брюшинном покрове, или разрыв вдоль старого рубца после бывшего кесарева сечения; консервативный метод допустим только в неинфицированных случаях. Одновременно с зашиванием матки при наличии показаний производят стерилизацию по способу Р. В. Кипарского или Liepman.

Выбор опёрации - надвлагалищная ампутация или полное удаление матки - зависит от особенностей случая (характер и степень повреждения и др.).

При повреждениях в теле матки предпочтительнее надвлагалищная ампутация. При повреждении в области шейки (нижнего сегмента) и особенно при наличии гематомы в широкой связке и выше показано полное удаление матки, так как при этом обеспечивается Хороший гемостаз и создаются благоприятные условия для оттока крови и экссудата из брюшной полости во влагалище. При наличии гематомы в тазовой клетчатке производится перевязка либо подчревной, либо маточной артерии (у места ее отхождения от подчревной). До перевязки указанных сосудов между листками широкой связки отыскивают мочеточники и выделяют их до места впадения в мочевой пузырь. После отведения мочеточников в сторону производят перевязку сосудов.

Техника надвлагалищной ампутации матки при ее разрыве обычная. Предпочтительнее производить высокую ампутацию, чтобы оставить небольшую часть слизистой оболочки матки и тем самым сохранить менструальную функцию.

При происшедшем разрыве матки и живом плоде, если голова его находится в полости малого таза, перед чревосечением можно очень осторожно наложить щипцы; при мертвом плоде допустима бережно производимая перфорация головки с последующей краниоклазией. Вышеуказанные операции могут быть произведены только очень опытным врачом.

При головке, подвижной или фиксированной малым сегментом во входе в таз, даже при живом плоде накладывать щипцы категорически запрещается; в таких случаях только чревосечением можно спасти жизнь матери и плода.

При нахождении тазового конца плода во влагалище показано извлечение плода (с перфорацией последующей головки мертвого плода).

Вхождение рукой через влагалище в брюшную полость с целью извлечения плода и последа категорически запрещается, так как эти попытки способствуют увеличению разрыва, усилению кровотечения и угрожают опасностью занесения инфекции в брюшную полость.

После тщательно проведенной перитонизации производят туалет брюшной полости (удаляют остатки жидкой крови и сгустки) и осмотр смежных с маткой органов. В брюшную полость рекомендуется ввести антибиотики (например, раствор пенициллина - 200 000 ЕД) или эфир в количестве 50 мл. Брюшную полость закрывают наглухо.

Одновременно с операцией, тотчас после остановки кровотечения, во избежание развития острого малокровия и для ликвидации шокового состояния производят переливание крови и введение кровозамещающих жидкостей в среднем в количестве I л. В тяжелых случаях (при явлениях кислородного голодания), кроме ингаляции кислорода, одновременно применяют капельный метод введения крови или эритроцитной массы. Кровь должна поступать в вену со скоростью 60-80 капель в минуту. Общее количество эритроцитной массы должно составлять 150-300 мл. После операции назначают капельную клизму из 500 мл физиологического раствора поваренной соли с 50 г сухой глюкозы или сахара, тело обкладывают грелками, а внутрь дают сульфаниламидные препараты или назначают инъекции антибиотиков (пенициллин, стрептомицин и др.), применяются также сердечные средства и т. п.

Лечение сульфаниламидными препаратами следует начинать с больших доз, так как надо возможно скорее создать необходимую концентрацию их в организме. В дальнейшем эта концентрация поддерживается малыми дозами сульфаниламидных препаратов. Начальная разовая доза 2 г, затем от 1 до 1,5 г на прием, через каждые 4 ч с обязательным перерывом ночью в течение 6 ч. На курс лечения расходуется в среднем 60-80 г. Препараты запиваются содовой водой. При приеме сульфаниламидных препаратов исключается прием медикаментов и пищи, содержащей серу.

Пенициллин лучше всего вводить внутримышечно в соответствующих лекарственных формах. Начальная разовая доза 200 000 ЕД, а затем через каждые 3 ч по 30 000-50000 ЕД (для поддержания в крови постоянной высокой концентрации). При очень тяжелой форме инфекции суточная доза составляет 500 000 ЕД и свыше.

Инъекции сернокислого стрептомицина (Streptomycini sulfurici pro inject) проводятся один раз в день внутримышечно в количестве 500 000 ЕД.

Одновременно с пенициллинотерапией применяют переливание крови, физиотерапевтические методы, введение сыворотки и т. п. для повышения сопротивляемости организма. Пенициллин вводят до снижения температуры и еще в течение 3-4 дней при нормальной температуре. Если эффект от раздельного или комбинированного применения сульфаниламидных препаратов и пенициллина не достигается, то применяют другие методы лечения.