Schéma de traitement médicamenteux de la colite ulcéreuse non spécifique chez les enfants. Colite ulcéreuse non spécifique : l'état actuel du problème

La colite ulcéreuse non spécifique (NUC), ou simplement la colite ulcéreuse, est une maladie qui affecte la muqueuse du gros intestin. La zone touchée peut être différente : du rectum distal (proctite) à toute la longueur du gros intestin. La maladie se traduit par une inflammation systématique de la membrane muqueuse du gros intestin.

Étymologie et répartition de la rectocolite hémorragique non spécifique

Le fait est que NUC n'est pas entièrement compris. Pourquoi soudainement la membrane muqueuse du gros intestin commence à s'enflammer, les gastro-entérologues et les proctologues ne le savent toujours pas avec certitude. Par conséquent, les causes exactes et spécifiques de cette plaie n'ont pas encore été identifiées. L'opinion la plus répandue chez les médecins est que facteur génétique. Cependant, on ne sait pas exactement quel gène, ou groupe de gènes, est responsable de la manifestation de la colite ulcéreuse. Le marqueur génétique de cette maladie n'est pas clair.

La prédisposition génétique forme le fond, mais provoque cours aigu la maladie peut être d'autres facteurs. Ce:

abus d'alcool, consommation accrue d'aliments très épicés (poivron noir et rouge, ail cru, oignon cru, raifort, radis), stress constant, intestinal maladies infectieuses(dysenterie, infections séreuses), troubles alimentaires systématiques (alimentation sèche, restauration rapide).

Tous ces facteurs ne peuvent que déclencher le processus inflammatoire et, à l'avenir, il augmentera en raison de la tendance innée à la CU. Rectocolite hémorragique suffisant maladie rare. Selon les statistiques, moins de 100 personnes sur 100 000 en souffrent, c'est-à-dire moins de 0,1%. La CU est plus fréquente chez les jeunes entre 20 et 40 ans. Les hommes et les femmes tombent malades.

Symptômes et diagnostic de la CU

La rectocolite hémorragique non spécifique survient chez personnes différentes de différentes manières, c'est-à-dire que parfois l'ensemble du tableau symptomatique peut être observé, et parfois seulement un ou deux symptômes. De plus, de tels symptômes se produisent dans d'autres maladies du gros intestin. Le symptôme le plus courant est le saignement avant, pendant ou après une selle.

Du sang peut aussi sortir avec les selles. La couleur du sang et sa quantité varient. Peut-être du sang écarlate, du sang noir et caillots sanguins, puisque des blessures peuvent survenir dans n'importe quelle partie du côlon - même dans les sections distales (sang écarlate), encore plus haut (sang noir et caillots sanguins).

Les plaies apparaissent principalement en raison du fait que la muqueuse enflammée est facilement blessée par les matières fécales. Un autre symptôme courant est la décharge de mucus. Un phénomène très désagréable, car lors des exacerbations, le mucus s'accumule dans le gros intestin littéralement toutes les deux heures, ce qui nécessite des visites fréquentes aux toilettes. Soit dit en passant, les troubles des selles (constipation, diarrhée) et l'augmentation des flatulences sont également inclus dans la liste des symptômes de la CU.

Un autre symptôme est la douleur dans l'abdomen, en particulier dans le côté gauche du péritoine et dans l'hypochondre gauche. L'inflammation de la muqueuse conduit au fait que le péristaltisme du côlon est affaibli. En conséquence, même avec la formalisation selles normales le patient peut aller aux toilettes sur le "grand" 3-4 fois par jour.

Habituellement, la colite ulcéreuse est traitée en ambulatoire, mais avec des évolutions particulièrement sévères, une hospitalisation est nécessaire. Dans de tels cas, la température monte à 39 degrés, épuisant diarrhée sanglante. Mais cela arrive extrêmement rarement. Enfin, un de plus symptôme possible- douleur articulaire. Presque toujours, pas tous, mais un ou deux symptômes sont présents.

Pour cette raison, à ce jour, la CU ne peut être diagnostiquée qu'à l'aide d'une procédure de coloscopie. Cette introduction passe par anus un endoscope flexible avec une caméra et des manipulateurs pour prélever des échantillons (ainsi que pour retirer des polypes). Un tel endoscope peut être réalisé sur toute la longueur du gros intestin, après avoir étudié en détail l'état de la membrane muqueuse.

Traitement de la colite ulcéreuse non spécifique: médicaments

Actuellement, le seul remède contre la colite ulcéreuse est l'acide 5-aminosalicylique (mésalazine). Cette substance a une activité anti-inflammatoire et antimicrobienne. La mauvaise chose est que tous ces médicaments sont assez chers.

sulfazaline

La plus ancienne, la moins efficace et la moins chère est la sulfasalazine. Son prix est en moyenne de 300 roubles par paquet de 50 comprimés de 500 mg chacun.

Ce pack est généralement suffisant pour deux semaines. En raison du fait qu'en plus de la mésalazine, la sulfapyridine est incluse dans la composition, le médicament a un certain nombre de Effets secondaires. La sulfapyridine a tendance à s'accumuler dans le plasma sanguin, provoquant faiblesse, somnolence, malaise, étourdissements, mal de tête, nausée. En cas d'utilisation prolongée, l'oligospermie entrante et changements diffus dans le foie.

Beaucoup plus efficace et moins nocif est le salofalk, qui se compose uniquement de mésalazine. Plus important encore, dans cette préparation, la délivrance de mésalazine à la muqueuse colique est meilleure. En fait, dans tous les médicaments contre la RCH, le principal problème est précisément la délivrance du médicament, car le très substance active partout pareil. Salofalk est produit en Suisse et importé par la société allemande Doctor Falk.

Le médicament est disponible sous forme de suppositoires rectaux et de comprimés. Le traitement et la prévention doivent être effectués de manière complexe, c'est-à-dire à la fois des suppositoires et des comprimés. Optimal dose quotidienne dans le traitement des exacerbations : un suppositoire de 500 mg ou 2 suppositoires de 250 mg, 3-4 comprimés de 500 mg chacun. Le coût moyen d'un paquet de suppositoires de 500 mg (10 suppositoires) est de 800 roubles. Paquets de comprimés (50 comprimés de 500 mg) - 2000 roubles.

Le dernier développement est le médicament mezavant. Disponible sous forme de comprimés de 1200 mg chacun. La technologie d'administration de la mésalazine est telle que le comprimé, entrant dans côlon, commence à se dissoudre progressivement, répartissant la substance active uniformément sur toute la longueur de l'intestin.

Le cours du traitement pour NUC est déterminé individuellement, mais en général, cette maladie nécessite un traitement préventif de soutien constant. Parfois, ils peuvent prescrire préparations hormonales(par exemple, méthylprednisolone). Ils ne traitent pas directement la CU, mais contribuent à plus action efficace mésalazine. Cependant, les hormones ont beaucoup d'effets secondaires extrêmement négatifs.

Régime alimentaire pour la maladie

Vous devez également suivre un certain régime alimentaire :

Éliminez tout ce qui est épicé de l'alimentation. Les oignons et l'ail sont autorisés de manière limitée uniquement sous forme bouillie ou frite. Éthers aliments épicés irrite les muqueuses. Abandonnez les tomates crues, ou du moins réduisez considérablement leur consommation. Les légumes et fruits crus et grossiers (carottes, pommes), ainsi que les graines et les noix (cacahuètes, noisettes) ne sont pas recommandés. Dans tous les cas, il y en a des quantités strictement limitées. Minimisez la consommation d'alcool, les boissons fortes sont particulièrement contre-indiquées, car l'alcool éthylique provoque un flux sanguin vers la membrane muqueuse. Ne te sèche pas. Il est recommandé de boire des kissels, des compotes, les produits laitiers(kéfir, ryazhenka). Liquide obligatoire, nourriture chaude. Bouillie recommandée.

En général, il n'y a rien de particulièrement terrible dans cette maladie. Il est tout à fait traitable, mais nécessite des cours constants de thérapie préventive et le respect d'un régime alimentaire non strict décrit ci-dessus. Mais vous ne pouvez pas l'exécuter. L'évolution la plus fréquente de la NUC : dystrophie progressive de la membrane muqueuse jusqu'à la couche sous-muqueuse et musculaire. En conséquence, les intestins deviennent plus léthargiques.

Le NUC contribue à la survenue d'autres maladies du côlon et du rectum. Parmi eux se trouvent les hémorroïdes. Et n'oubliez pas que la colite ulcéreuse est maladie inflammatoire, ce qui signifie qu'il y a toujours un risque de néoplasmes. Et rappelez-vous que l'UC ne disparaîtra pas d'elle-même. Il a besoin d'être soigné.

Rectocolite hémorragique non spécifique : traitement non médicamenteux

La colite ulcéreuse non spécifique (NUC) est une maladie inflammatoire du côlon avec cours chronique, qui se manifeste par des douleurs dans l'abdomen et une diarrhée mêlée de sang. Les personnes d'âge majoritairement jeune (de 15 à 35 ans) sont malades. La maladie est plus fréquente chez les Européens. Les causes de cette pathologie ne sont pas exactement connues. NUC est basé sur un processus auto-immun.

Facteurs prédisposants

prédisposition héréditaire. Stress, surcharge nerveuse. Infections intestinales. Caractéristiques de l'alimentation. allergie alimentaire. Fumeur. Prise hormonale contraceptifs. Interruptions de travail système immunitaire. Alimentation artificielle.

Symptômes cliniques

La maladie peut avoir une évolution chronique continue ou récurrente, parfois fulminante aiguë. Les lésions intestinales peuvent être limitées au côlon sigmoïde (proctosigmoïdite), alors que la maladie n'est pas sujette à la progression, n'a pas de manifestations systémiques. Chez les patients dont le processus s'est propagé à l'ensemble de l'intestin (colite totale) ou à sa moitié gauche (colite du côté gauche), la maladie se caractérise par une évolution sévère et des complications.

Les principaux symptômes de NUC :

diarrhée (fréquence des selles de 4 à 20 fois par jour); sang et mucus dans les selles; envie douloureuse de déféquer (plus souvent la nuit et le matin); douleur dans l'abdomen (les crampes, le long des intestins, diminuent après la défécation); augmentation de la température jusqu'à des nombres subfébriles; perte de poids faiblesse générale; défaite peau et muqueuses (stomatite, pyodermite, érythème noueux); vascularite; pathologie rénale (glomérulonéphrite); manifestations articulaires (spondylarthrite ankylosante, arthrite); pathologie du foie, des voies biliaires (cholangite, hépatite réactive); lésions oculaires (conjonctivite, uvéite).

La colite ulcéreuse non spécifique peut avoir une légère (diarrhée pas plus de 4 fois par jour, dans sang ESR jusqu'à 30 mm par heure), évolution modérée et sévère (fièvre, diarrhée plus de 6 fois par jour, VS supérieure à 50 mm par heure, anémie).

Complications de la maladie

Dilatation toxique de l'intestin.

Contribuer à son lavement apparence, en prenant des médicaments qui réduisent la motilité intestinale ou des laxatifs. Le patient se lève Chauffer, déranger douleur sévère dans un estomac. Cette condition nécessite des soins intensifs urgents.

Manifesté par la clinique de la péritonite, se produit lorsque cours sévère maladie, peut être due à une dilatation toxique. Ces patients subissent d'urgence une colectomie.

Cancer du colon. Saignement. Sténose intestinale.

Diagnostique

Test sanguin clinique. Analyse d'urine. Analyse biochimique du sang. Coprogramme. Analyse des matières fécales pour les œufs d'helminthes, dysbactériose. Sigmoïdoscopie. Coloscopie avec biopsie. Irrigoscopie. tomodensitométrie, IRM (pour clarifier le diagnostic). Echographie d'organes cavité abdominale(afin d'exclure d'autres maladies du système digestif).

Le diagnostic de NUC repose sur les plaintes du patient, l'historique de la maladie, les données de l'examen et de l'examen par le médecin, les signes endoscopiques et radiologiques (muqueuse granuleuse, absence d'haustra, intestin tubulaire) de la maladie.

Signes endoscopiques de la maladie

À forme douce les maladies, les érosions, les défauts ulcéreux uniques sur fond de muqueuse hyperémique et l'absence de schéma vasculaire sont révélés. La forme modérée est caractérisée par des saignements de contact, la présence de défauts ulcéreux recouverts de mucus, de pus, de fibrine, de pétéchies et de muqueuse granuleuse. La forme sévère se manifeste par la défaite de tout le gros intestin avec des zones de nécrose, des hémorragies, des microabcès.

Thérapie cette maladie est un processus complexe et long. Il vise à soulager l'inflammation, à obtenir une rémission et à prévenir les complications. Les patients atteints de NUC au stade aigu sont traités dans un hôpital. Ils ont besoin de paix psycho-émotionnelle. L'efficacité de tout régimes spéciaux non prouvé. Nutrition douce mécaniquement et thermiquement recommandée avec haut contenuécureuil. Dans les cas graves de la maladie, les patients ne peuvent pas prendre de nourriture par voie orale, ils reçoivent donc une nutrition parentérale. La consommation de boissons alcoolisées est totalement interdite.

Traitement médical

Préparations d'acide 5-aminosalicylique (mésalazine). Cytostatiques (méthotrexate, azathioprine). Glucocorticoïdes (méthylprednisolone, prednisolone). Médicaments biologiques (infliximab). Agents antibactériens(ciprofloxacine, métronidazole). Antispasmodiques (no-shpa, spasmolgon). Préparations enzymatiques(pancréatine, créon). Absorbants (gel enteros, sorbex). Vitamines.

Le médicament de première intention est la mésalazine. Avec son inefficacité, des hormones et des cytostatiques sont prescrits. En cas d'amélioration de l'état, un traitement d'entretien à long terme est prescrit et observation du dispensaire. Si la progression de la maladie se poursuit, un traitement chirurgical peut être effectué.

Indications pour le traitement chirurgical

perforation et péritonite. Obstruction intestinale. Saignement. Dilatation toxique de l'intestin. Cancer du côlon ou dysplasie sévère. Échec du traitement conservateur.

Traitement de physiothérapie

Boire des médicaments eaux minérales(hydrocarbonate-chlorure, sodium-calcium, hydrocarbonate-sulfate). Vibrothérapie. Bains frais et chauds. Thérapie diadynamique. Électrophorèse médicinale soufre et zinc. Thérapie centimétrique de la région ombilicale.

Conclusion

La rectocolite hémorragique non spécifique est une maladie grave maladie chronique, qui menace la vie des patients avec le développement de complications et réduit considérablement leur qualité de vie. Le traitement de cette pathologie est préférable de commencer le étapes préliminaires. Avec une réponse suffisante au traitement médicamenteux, le pronostic de l'évolution ultérieure de la maladie est favorable. La guérison ne peut venir que lorsque ablation chirurgicale tout le gros intestin.

Pour citer : Khalif I.L. Opération et thérapie biologique avec la colite ulcéreuse // BC. 2013. N° 31. S. 1632

Introduction La colite ulcéreuse (CU) est une maladie auto-immune, caractérisé par une inflammation prolongée de la membrane muqueuse du rectum et du côlon. La CU est caractérisée par des exacerbations épisodiques avec des symptômes caractérisés par des selles liquides avec un mélange de sang, combiné avec des pulsions impératives et du ténesme. L'activité de la maladie peut varier d'une rémission complète à une forme fulminante avec des manifestations toxiques systémiques. Bien que la pathogenèse exacte de la CU ne soit pas encore bien comprise, la théorie la mieux décrite est que la flore intestinale déclenche une réponse immunitaire intestinale aberrante et une inflammation subséquente chez les individus génétiquement prédisposés.

La colite ulcéreuse (CU) est une maladie auto-immune caractérisée par une inflammation prolongée de la membrane muqueuse du rectum et du côlon. La RCH est caractérisée par des exacerbations épisodiques avec des symptômes caractérisés par des selles liquides fréquentes mélangées à du sang en combinaison avec des pulsions impératives et du ténesme. L'activité de la maladie peut varier d'une rémission complète à une forme fulminante avec des manifestations toxiques systémiques. Bien que la pathogenèse exacte de la CU ne soit pas encore bien comprise, la théorie la mieux décrite est que la flore intestinale déclenche une réponse immunitaire intestinale aberrante et une inflammation subséquente chez les individus génétiquement prédisposés.
Le traitement médical de la CU vise à contrôler les symptômes et à résoudre les problèmes sous-jacents processus inflammatoire. À méthodes traditionnelles Le traitement de la CU comprend des médicaments tels que les 5-aminosalicylates (5-ASA), les corticostéroïdes et les immunosuppresseurs, incl. les antimétabolites de la purine et de la cyclosporine. Les schémas thérapeutiques sont sélectionnés en tenant compte de la sévérité de la RCH, qui est définie comme légère, modérée ou sévère en fonction des paramètres cliniques et de laboratoire, et de la prévalence de la maladie (colite totale du côté gauche, proctite ou proctosigmoïdite).
Principes de la thérapie
Les principaux objectifs du traitement médicamenteux de la RCH sont l'induction de la rémission et son maintien pendant une longue période. La thérapie médicale réduit le risque de complications à long terme et améliore la qualité de vie des patients en réduisant le nombre de rechutes, qui surviennent chez 67% des patients après au moins 1 fois en 10 ans.
Cependant, environ 20 % des patients atteints de RCH ont une maladie chronique active, nécessitant souvent plusieurs cures de stéroïdes systémiques, avec récidive ultérieure des symptômes avec réduction de la dose de stéroïdes ou peu de temps après l'arrêt des stéroïdes. Ces patients sont considérés comme dépendants des stéroïdes. La dépendance aux stéroïdes est associée à des complications graves qui, pour une partie importante des patients, deviennent une indication chirurgicale.
Depuis 2005 pharmacothérapie La CU est entrée dans l'ère des produits biologiques depuis que la FDA a approuvé l'infliximab, un anticorps monoclonal dirigé contre le facteur de nécrose tumorale-α (TNF-α). Les produits biologiques ont révolutionné le traitement des patients atteints de RCH et permis de contrôler la maladie chez les patients intolérants et/ou inefficaces. thérapie traditionnelle. Actuellement, 2 médicaments biologiques pour le traitement de la RCH sont enregistrés en Russie : l'infliximab et le golimumab.
L'infliximab, qui est un anticorps dirigé contre le TNF-α, réduit les signes et les symptômes de la maladie, induit une rémission clinique et la cicatrisation de la muqueuse intestinale, facilite l'arrêt de l'utilisation de corticoïdes chez les patients atteints de RCH active modérée à sévère qui n'ont pas atteint un taux réponse à la corticothérapie ou aux immunomodulateurs ou si vous présentez une intolérance, ou contre-indications médicalesà la thérapie.
Dans la première étude contrôlée ce médicament chez les patients atteints de CU, les patients atteints de CU modérée et sévère ont été inclus. Cette étude décrit haut niveau réponse au traitement, mais la période de suivi était courte. Dans les essais sur la RCH active (ACT I et ACT II), 364 patients atteints de RCH modérée à sévère et en échec thérapeutique (mais ne nécessitant pas d'hospitalisation) ont été randomisés pour recevoir soit un placebo soit l'infliximab. Les deux doses d'infliximab (5 mg/kg et 10 mg/kg) ont entraîné une réponse clinique significative à 8 semaines. (68,4 et 61,5 %, respectivement, contre 37,2 % dans le groupe placebo (p<0,01) в АСТ I, и 64,5 и 69,2% соответственно по сравнению с 29,3% в группе плацебо (р <0,001) АСТ II). Частота клинической ремиссии в обеих группах инфликсимаба на 8 нед. колебалась от 27,5 до 38,8% в обоих исследованиях по сравнению с частотой плацебо-индуцированной ремиссии 14,9% (ACT I) и 5,7% (АСТ II). Частота заживления слизистой оболочки и бесстероидной ремиссии была также выше в обеих группах инфликсимаба в этих исследованиях. W.J. Sandborn et al. описали частоту колэктомий в наблюдательных исследованиях АСТ I и АСТ II . Общая частота колэктомий на 54 нед. составила 10% у пациентов, получавших инфликсимаб, по сравнению с 17% у пациентов, получавших плацебо. Исследования ACT I и АСТ II предоставили важные данные в поддержку использования инфликсимаба у пациентов со среднетяжелым и тяжелым ЯК, которые не ответили на другие методы терапевтического лечения, такие как стероиды, иммуномодуляторы и месалазин .
Dans une étude récente de J.F. Colombel et al. ont étudié l'association entre la cicatrisation muqueuse précoce (définie comme l'indice d'endoscopie Mayo à 8 semaines d'endoscopie) et les résultats cliniques chez les patients en ACT I et ACT II. Les auteurs notent un faible index endoscopique à 8 semaines. était associée de manière statistiquement significative à un taux inférieur de colectomie à 54 semaines. observation (p = 0,0004 ; placebo p = 0,47) et de meilleurs résultats en termes de symptômes et de besoins en stéroïdes aux semaines 30 et 54 (p<0,0001 инфликсимаб, р<0,01 плацебо), особенно для тех пациентов, которые не достигли клинической ремиссии через 8 нед.
L'étude PURSUIT récemment publiée, une étude randomisée, en double aveugle et contrôlée par placebo, a rapporté les résultats d'un essai clinique de phases 2 et 3 d'un nouveau médicament, le golimumab. Le golimumab est un anticorps anti-TNF-α et est un anticorps entièrement humain destiné à une administration sous-cutanée (contrairement à l'infliximab qui est administré par voie intraveineuse). Le médicament a déjà été enregistré pour le traitement de la polyarthrite rhumatoïde, de la spondylarthrite ankylosante et du rhumatisme psoriasique. Depuis 2013, il est également enregistré en Russie, en Europe et aux États-Unis pour le traitement de la CU.
L'étude a inclus des patients atteints de formes modérées à sévères de CU (indice Mayo de 6 à 12, indice endoscopique ≥2) avec différentes durées de la maladie, qui n'ont eu aucune réponse, il y avait une réponse insuffisante ou une réponse d'échappement lors de l'utilisation de 5-ASA médicaments, corticoïdes oraux, azathioprine, 6-mercaptopurine ou dépendance aux stéroïdes.
La 2ème phase de l'essai clinique a inclus 169 patients qui ont été randomisés en 4 groupes : l'un a reçu un placebo, les autres ont reçu le médicament à différentes doses : 100/50 mg, 200/100 mg, 400/200 mg. Un groupe supplémentaire (122 patients) a été inclus dans l'étude pour l'évaluation de la sécurité et l'analyse pharmacocinétique. À la fin de cette phase de l'étude, 200/100 mg et 400/200 mg ont été choisis comme doses prescrites. La 3ème phase a inclus 744 patients qui ont été randomisés en 3 groupes : placebo, 400/200 mg et 200/100 mg du médicament pendant 0 et 2 semaines. Les 1 064 patients sont tous entrés dans l'étude d'entretien avec le golimumab pendant 54 semaines.
L'étude a montré que pendant 2 semaines. dans les groupes golimumab, il y a eu une diminution du taux de protéine C-réactive, tandis que dans le groupe placebo, il a augmenté (respectivement -6,53 mg/l, -6,70 mg/l et +1,3 mg/l). La réponse clinique dans les groupes golimumab était significativement plus élevée que dans le groupe placebo (51,8 % - à une dose de 200/100 mg, 55,5 % - à une dose de 400/200, 29,7 % - dans le groupe placebo, p<0,0001). Эффективность обеих доз была также показана и для других параметров оценки: клинической ремиссии, заживления слизистой и улучшения показателей по опроснику качества жизни Inflammatory Bowel Disease Questionnaire (IBDQ). В то же время статистически значимых различий эффективности между двумя группами голимумаба выявлено не было.
Dans l'étude d'entretien du golimumab, les patients ayant répondu à une cure d'induction ont été randomisés en 3 groupes : placebo, 100 mg bid/4 semaines. et 50 mg 1 r. / 4 semaines. Les patients n'ayant pas répondu au traitement d'induction ou ayant répondu au placebo ont été inclus dans l'étude mais n'ont pas été randomisés. Les patients qui ont répondu au placebo ont reçu un placebo, les autres ont reçu une dose de 100 mg jusqu'à l'évaluation à 12 semaines. Si l'état ne s'améliorait pas après 16 semaines, les patients étaient exclus de l'étude. Les patients qui ont rechuté au cours de l'étude ont été exclus de l'étude sur la base des résultats de la sigmoïdoscopie si l'indice Mayo endoscopique augmentait de 2 ou plus.
L'étude a montré qu'une réponse clinique pouvant durer jusqu'à 54 semaines a été observée chez 49,7 et 47 % des patients traités respectivement par golimumab 100 et 50 mg et 31,2 % dans le groupe placebo (p<0,001 и р=0,01 соответственно). Клиническая ремиссия на 30 и 54 нед. наблюдалась у 27,8% пациентов, получавших 100 мг, по сравнению с 15,6% пациентов в группе плацебо (р=0,04). В группе пациентов, получавших 50 мг, полученные данные выше, чем аналогичные в группе плацебо, однако различия статистически не значимы (23,2 и 15,6% соответственно). Заживление слизистой оболочки наблюдалось у 42,4% пациентов в группе голимумаба 100 мг по сравнению с 26,6% в группе плацебо (р=0,002) на 30 и 54 нед. В группе голимумаба 50 мг частота заживления слизистой составила 41,7%. Ремиссии к концу исследования достигли 38,9% пациентов, получавших 100 мг, и 36,5% пациентов, получавших 50 мг, по сравнению с группой плацебо (24,1%). 54% пациентов получали кортикостероиды на начальном этапе исследования. Из них бесстероидной ремиссии к 54 нед. достигли 23,2% пациентов, получавших голимумаб 100 мг, 28,2% - 50 мг, 18,4% - плацебо.
Avec les progrès dans le développement de nouveaux médicaments ciblés, la plupart des patients atteints de CU localisée et avancée peuvent être contrôlés par un traitement médical, mais 20 à 30 % des patients nécessitent encore une intervention chirurgicale à un moment donné de leur vie.
L'évolution du traitement chirurgical de la RCH a amélioré la qualité de vie des patients nécessitant une colectomie. Jusqu'au début des années 1980. La colproctectomie avec iléostomie était le "gold standard" du traitement chirurgical, malgré l'utilisation occasionnelle de l'anastomose iléorectale. L'iléostomie permanente de Kok a été proposée dans les années 1960, mais n'a pas été universellement adoptée, malgré une amélioration bien documentée de la qualité de vie par rapport à la qualité de vie après coproctectomie avec iléostomie conventionnelle. Au cours des 20 dernières années, la colproctectomie reconstructive-plastique avec anastomose réservoir iléo-anale (IARA) est devenue le nouveau "gold standard".
L'incidence de la colectomie dans la RCH varie selon les populations et dans le temps. E. Langholz et al. publié en 1994 que 25 % des patients atteints de CU nécessitaient une colectomie dans les 10 ans suivant le diagnostic. Une étude de la population américaine de patients atteints de RCH a montré que l'incidence des colectomies n'a pas changé au cours des 10 dernières années, bien qu'elle n'ait pas pris en compte la relation entre l'utilisation d'immunomodulateurs et le traitement chirurgical. De plus, de nombreuses données ont été publiées avant l'avènement des études sur l'efficacité de l'infliximab pour induire et maintenir la rémission dans la RCH. De plus, les études antérieures sur l'incidence des colectomies ne tenaient pas compte des indications de traitement chirurgical.
Une vaste étude rétrospective menée au Canada visait à comparer les taux de colectomie d'urgence et élective entre 1997 et 2009. L'étude comprenait des patients adultes hospitalisés pour exacerbation de la CU. 437 patients ont subi une colectomie, 338 patients n'ont pas nécessité de traitement chirurgical. De tous les patients qui ont subi une colectomie, dans 53,1% des cas, elle a été réalisée pour des indications d'urgence. Les auteurs fournissent des données selon lesquelles de 1997 à 2009, la performance de la colectomie pour la RCH a diminué de manière significative (p<0,01) - с 5,4 до 2,3 на 100 тыс. пациенто-лет. За 13-летний период частота колэктомий существенно снизилась среди пациентов, которым она проводится в плановом порядке (в среднем на 7,4%), однако она остается одинаковой у пациентов с показаниями для экстренной операции. В этот период доля пациентов, госпитализированных с обострением ЯК и получавших терапию салицилатами и стероидами, оставалась стабильной, увеличивалось назначение азатиоприна и 6-меркаптопурина. С 2005 по 2009 г. увеличивалось назначение инфликсимаба. Общее снижение вероятности колэктомии составило 13% у пациентов, ответивших на консервативную терапию, по сравнению с теми, которым потребовалась колэктомия. Таким образом, авторы делают вывод о том, что снижение частоты колэктомий у пациентов с ЯК происходит за счет снижения частоты плановых операций, а это в свою очередь связано с более частым назначением иммуносупрессивной и биологической терапии .
Au cours des 20 dernières années, le nouvel «étalon-or» est devenu la colproctectomie reconstructive-plastique avec IARA, qui a été décrite pour la première fois par A.G. Parcs et R.G. Nichols en 1978. Cette procédure évite une stomie permanente et maintient une selle naturelle. L'introduction de cette technique, le plus souvent avec la formation d'un réservoir en forme de J, a été une véritable avancée : ces patients reçoivent un traitement radical sans avoir besoin d'une stomie permanente, ce qui leur permet d'atteindre une qualité de vie comparable à celle de la population générale. Cependant, cette procédure est techniquement difficile, la récidive de la maladie est observée avec une fréquence d'environ 30%, la fréquence de la septicémie pelvienne postopératoire est comprise entre 5 et 24%. La colectomie totale avec iléostomie peut être considérée comme l'opération de choix au premier stade de l'opération de reconstruction, car. il est assez sûr et peut être effectué rapidement par un chirurgien colorectal expérimenté, permettant au patient de se débarrasser de la colite, d'arrêter de prendre les médicaments et de retrouver une santé optimale.
L'ablation du rectum et la restauration de la continuité intestinale avec IARA sont effectuées dans la deuxième étape lorsque le patient est complètement rétabli, et l'ablation de l'iléostomie temporaire peut réduire davantage le risque de septicémie locale secondaire à une fuite anastomotique. De plus, l'utilisation de techniques mini-invasives peut réduire davantage les complications postopératoires et améliorer la satisfaction des patients.
Bien que pour tous les patients atteints de CU, l'ablation du côlon et du rectum représente une guérison définitive de la maladie avec résolution des symptômes, arrêt du traitement médicamenteux et absence de risque de malignité associée à une inflammation persistante, la chirurgie n'est pas sans risque et peut affecter de manière significative la qualité de vie du patient, donc traditionnellement considéré comme une méthode de sauvetage lorsque le traitement médical est inefficace.
Complications du traitement
Le traitement avec des médicaments anti-TNF est relativement sûr lorsqu'il est utilisé conformément aux instructions. Les événements indésirables (EI) liés à l'utilisation de l'infliximab dans les études AST n'ont pas différé des EI attendus, qui sont connus de l'expérience dans le traitement de la maladie de Crohn (MC). De même, aucun nouvel EI n'a été identifié dans les études avec le golimumab. Cependant, comme avec d'autres thérapies biologiques, il existe un risque d'infections graves, de maladies démyélinisantes et de décès associés. Dans une analyse groupée de 484 patients atteints de RCH ayant reçu de l'infliximab dans les essais ACT, 3,5 % (17/484) des patients ont développé ces complications.
De plus, malgré la grande efficacité de la thérapie biologique dans le traitement de la RCH, l'escalade du traitement conservateur jusqu'à ce que la chirurgie soit strictement nécessaire peut être risquée. La mortalité dans les 3 ans après colectomie élective pour RCH (3,7 %) s'est avérée significativement plus faible qu'après traitement sans chirurgie (13,6 %) ou en cas de chirurgie d'urgence (13,2 %). De plus, une étude britannique récente a montré un risque significativement plus élevé de complications graves pendant 5 ans de suivi chez les patients ayant reçu un traitement médical plus long pour une crise aiguë de RCH sévère avant la chirurgie, bien qu'il ait été supposé que les risques d'une chirurgie élective peut être trop élevé dans la pratique actuelle. .
Dans une étude menée au Centre scientifique d'État de coloproctologie, les prédicteurs de l'efficacité de la thérapie conservatrice ont été évalués et il a été démontré que la détection de défauts ulcéreux profonds lors de la coloscopie avant le début de la thérapie biologique prédit l'inefficacité de sa poursuite avec un 78 % de probabilité. S'il n'est pas possible d'obtenir une rémission clinique après le deuxième traitement, chez ces patients, sa poursuite n'est pas justifiée. L'absence de rémission clinique au troisième cycle de traitement prédit l'inefficacité d'un traitement ultérieur avec une précision de 68 %.
Le traitement chirurgical de la RCH, malgré le soulagement complet du patient de la maladie grâce à l'élimination du substrat inflammatoire - le côlon, est également toujours associé à d'importantes complications postopératoires précoces et tardives, même en tenant compte du développement intensif des méthodes chirurgicales. Par exemple, avec échec anastomotique, septicémie pelvienne, occlusion intestinale, inflammation du réservoir, dysfonctionnement sexuel, diminution de la fertilité chez la femme. Des opérations répétées sont parfois nécessaires. Une étude basée sur la population a montré qu'environ 20 % des patients subissant une chirurgie IARA nécessitent au moins 1 opération supplémentaire, et 15 % nécessitent au moins 2 opérations supplémentaires. L'insuffisance de réservoir et l'incidence associée de septicémie pelvienne dans une grande série de patients est de 5 à 15 % ; la fréquence des résections tardives de l'intestin grêle après IARA varie de 12 à 35 %. Le réservoir est la complication retardée la plus fréquente de l'IARA. Enfin, le risque de défaillance retardée de la poche a été décrit dans diverses études comme allant de 1 % à 20 %, avec une incidence globale de défaillance de la poche inférieure à 10 % nécessitant une iléostomie, une excision de la poche et une iléostomie terminale ou une révision de la poche.
La colproctectomie avec formation d'IARA a l'effet négatif le plus prononcé sur la fertilité chez les femmes. Dans une étude danoise portant sur 290 patientes atteintes de CU et 661 femmes en bonne santé, il a été démontré que la colectomie réduisait la fertilité de 80 % (p<0,0001) . P. Johnson et al. в своем исследовании приводят аналогичные данные . Уровень бесплодия у пациенток после ИАРА значительно выше, чем у тех, кому не проводилось хирургическое лечение (38,1% vs 13,3%, р<0,001). Разницы между уровнем фертильности до и после постановки диагноза выявлено не было (р=0,23). Напротив, снижение уровня фертильности после хирургического лечения по сравнению с таковым до него составило 98% (р<0,0001). Сходные результаты получены по вынашиванию беременности в исследовании 1454 пациенток в США .
Bien que la chirurgie réparatrice n'exclue pas les complications à long terme telles que l'incontinence urinaire (10 à 60 % des patients), la pochite (environ 50 %) et la dysfonction sexuelle (20 à 25 %), l'incidence des fuites de la poche nécessitant un retrait se produit dans 5 à 15 % des cas, la plupart de ces complications peuvent être résolues par un traitement médical, ce qui explique la satisfaction globale des patients après IARA, qui dépasse 90 % dans la plupart des cas.
Un certain nombre d'études sur la qualité de vie chez des patients atteints d'IARA montrent que le niveau moyen de qualité de vie chez ces patients est comparable à celui de la population générale. D'autre part, lors de l'évaluation des résultats à long terme dans les 10 ans suivant l'IARA, 12,6 % ont des fuites anastomotiques. La fréquence d'un réservoir fonctionnant normalement après 5, 10 et 15 ans était respectivement de 92,3, 88,7 et 84,5 %. Le GIQLI (indice de qualité de vie gastro-intestinale) moyen est de 107,8, soit 10,8 % de moins que dans la population en bonne santé. Une corrélation négative statistiquement significative a été trouvée entre la qualité de vie et l'âge de plus de 50 ans, la pochite, l'inflammation périanale et l'augmentation de la fréquence des selles (p<0,0001) .
Bien que la chirurgie guérisse l'inflammation et que la coloproctectomie reconstructive avec IARA maintienne un passage anatomique normal pour la défécation, cette intervention peut entraîner de nouveaux symptômes tels que la diarrhée, la défécation nocturne et, chez certains patients, n'élimine pas le besoin de traitement. Dans plusieurs groupes chirurgicaux de patients suivis pendant au moins 5 ans, jusqu'à 60% d'entre eux avaient des selles plus de 8 fois par jour, 55% des patients ont noté une incontinence, 50% avaient des selles nocturnes. En plus du fait que de nombreux patients ont au moins une selle nocturne, 30 à 40% des patients sont obligés de contrôler leur apport alimentaire afin d'éviter l'envie de déféquer.
Un certain nombre d'études ont montré que la qualité de vie est directement liée aux résultats fonctionnels. J.C. Coffey et al. ont constaté que, selon l'indice de qualité de vie de Cleveland, les indicateurs diffèrent selon les groupes de patients. 95,3% des patients sont contraints de respecter des restrictions et un régime alimentaire. Tous ces patients estimaient que ces restrictions affectaient leur qualité de vie. Les repas tardifs et la consommation d'alcool entraînent la diarrhée. L'indicateur de cet indice était plus élevé chez les patients atteints de RCH que chez les patients atteints d'adénomatose familiale (0,84 et 0,78, p = 0,042). Et cela est principalement dû au fait que la fréquence des selles chez ces patients avant la chirurgie était presque toujours plus faible qu'après. Chez les patientes devenues enceintes après IARA, la qualité de vie était également inférieure (0,7, p = 0,039) à celle des patientes atteintes de RCH, bien que la fonction du réservoir soit similaire à celle des autres patientes. I. Berndtsson et T. Oresland décrivent une amélioration de la qualité de vie des patients après IARA, cependant, parmi les facteurs qui la réduisent, indiquent la fréquence des défécations nocturnes (40%), les manifestations périanales (51%) et l'utilisation de médicaments antidiarrhéiques (61 %). Dans l'étude allemande sur la qualité de vie après IARA, les principales plaintes des patients étaient la fatigue et l'arthralgie par rapport à la population générale (p<0,01). В исследовании было показано, что на общий индекс IBDQ влияет число операций по поводу осложнений, связанных с ИАРА, индекс госпитальной тревоги и депрессии ≥11. На IBDQB (Inflammatory Bowel Disease Questionnaire Bowel) влияет индекс PDAI (Pouch Disease Activity Score) ≥7, а на IBDQS (Inflammatory Bowel Disease Questionnaire Systemic) - число внекишечных проявлений .
Une étude américaine a évalué le risque de dépression chez les patients atteints de MC et de CU après une colectomie. L'étude a inclus 707 patients atteints de MC et 530 patients atteints de CU qui ont subi une colectomie et ne présentaient aucun signe de dépression avant la chirurgie. Le risque de développer une dépression dans les 5 ans a été détecté chez 16 % des patients atteints de MC et 11 % de patients atteints de RCH. Il n'y avait pas de différence dans l'incidence de la dépression selon la maladie. Le sexe féminin, les comorbidités, l'utilisation d'immunosuppresseurs, les manifestations périanales, la présence d'une stomie et la chirurgie précoce dans les 3 premières années suivant le diagnostic sont des facteurs de risque de dépression chez les patients atteints de MC ; sexe féminin et comorbidités - chez les patients atteints de CU.
Parallèlement, dans une autre étude du Canada, qui a comparé 2 groupes d'enfants atteints de RCH (opérés et non opérés), il a été montré que la qualité de vie selon les questionnaires IMPACT III et IBDQ chez les patients opérés est comparable à celle de ceux non opérés. La dépression, la fatigue, l'enseignement à domicile et la consommation de drogues ont été cités comme contribuant à la qualité de vie.
Indicateurs économiques
En raison de l'apparition précoce et de la nature chronique des maladies inflammatoires de l'intestin (MII), on peut s'attendre à ce que les patients utilisent d'importantes ressources de soins de santé. L'analyse des coûts est complexe car il faut tenir compte de l'impact de la thérapie sur les coûts directs et indirects des soins de santé, tant pour les patients et leurs familles que pour le système de santé. La chirurgie et les hospitalisations représentent la majorité des coûts directs des soins de santé des MII, d'autre part, les coûts de traitement représentent un quart des coûts médicaux directs totaux. De plus, les données sur les coûts ne sont pas uniformes, car tandis que 25 % des patients représentent 80 % des coûts totaux. Il s'ensuit que la mesure de maîtrise des coûts la plus efficace est celle qui réduit le nombre d'hospitalisations et d'opérations.
Avec une réponse et une rémission améliorées grâce à l'infliximab pour l'induction et l'entretien des patients atteints de MII, les avantages cliniques sont également susceptibles de se traduire par des avantages en termes de coûts. L'évaluation de la composante économique a été effectuée dans une petite étude aux États-Unis. DAKOTA DU SUD. Holubar et al. ont montré que les coûts des soins de santé sur 2 ans étaient de 10 328 $ pour les patients chirurgicaux et de 6 586 $ pour les patients médicaux. Les patients avec des iléostomies étaient plus chers économiquement que ceux avec des réservoirs iléo-anaux. Dans une cohorte de patients thérapeutiques, l'étendue de la maladie, plutôt que sa gravité, est associée à des coûts élevés. Cependant, dans cette étude, le traitement médicamenteux n'incluait pas de thérapie biologique. Étonnamment, à la suite d'une analyse coûts-avantages, de nombreux chercheurs ont suggéré que l'utilisation de l'infliximab est associée à une augmentation assez élevée du coût par qualité de vie par an. L'expansion de l'utilisation de l'infliximab n'a pas affecté de manière significative la prise en charge chirurgicale des patients atteints de CU ou de MC, et le taux d'hospitalisations non chirurgicales a en fait augmenté. Une analyse pharmacoéconomique plus approfondie est nécessaire pour évaluer véritablement l'impact du traitement par l'infliximab sur les coûts de traitement de la CU.
Conclusion
La pharmacothérapie pour la RCH se développe rapidement, l'introduction de préparations biologiques modernes a conduit à des changements significatifs dans les principes traditionnels de prise en charge des patients et à de nouvelles opportunités pour le contrôle de la maladie. L'infliximab et le golimumab, des anticorps anti-TNF-α aux effets immunosuppresseurs ciblés, peuvent obtenir une réponse clinique, une rémission clinique, une cicatrisation des muqueuses et une amélioration de la qualité de vie chez les patients atteints de CU modérée à sévère qui ne tolèrent pas ou qui résistent au traitement conventionnel. De plus, il a été démontré que l'infliximab, le premier agent biologique utilisé dans le traitement de la RCH, réduit considérablement le besoin de colectomie.
La chirurgie continue de jouer un rôle important dans le traitement de la RCH et son évolution a suivi le rythme des progrès thérapeutiques. La coproctectomie reconstructive avec IARA, les interventions par étapes et la chirurgie mini-invasive sont des outils de traitement importants qui peuvent réduire les complications postopératoires et obtenir d'excellents résultats à long terme chez les patients atteints de CU.
La pharmacothérapie agressive n'est pas sans complications, tandis que le traitement chirurgical affecte considérablement le mode de vie des patients et, dans de nombreux cas, réduit la qualité de vie. Lors du choix entre les méthodes modernes de traitement chirurgical et médical, le médecin doit se poser la question: peut-il influencer l'évolution de la maladie à l'aide de médicaments, et incl. thérapie biologique, a-t-il suffisamment de temps et de facilités pour une thérapie conservatrice ? Il est important de comprendre qu'il ne faut pas priver le patient de la possibilité de sauver le côlon sans utiliser les possibilités d'un traitement conservateur, mais il est tout aussi important de comprendre en temps opportun que les possibilités de traitement médicamenteux ont été épuisées et non manquer le moment où il est nécessaire d'opérer le patient en temps opportun, lorsque les conditions d'une intervention chirurgicale sont plus favorables.

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La maladie de Crohn et la colite ulcéreuse (CU) sont considérées ensemble dans de nombreuses sources en raison de la similitude des symptômes. Ce sont deux maladies auto-immunes, elles ne sont pas entièrement comprises, leur étiologie (cause), leur mécanisme d'apparition ne sont pas clairs et il n'y a pas d'approche thérapeutique unique. Mais il s'agit tout de même de deux affections différentes, ce qui oblige à considérer le NUC, le traitement de la rectocolite hémorragique non spécifique, de nouvelles méthodes de traitement du NUC séparément de la maladie de Crohn.

Approche moderne du traitement de la colite ulcéreuse non spécifique

La tactique de traitement de la colite ulcéreuse dépend de la gravité de l'attaque, de la localisation du processus lui-même dans le gros intestin et de sa longueur, et de la présence de complications (locales et / ou systémiques). En fonction de cela, diverses méthodes de traitement et leurs combinaisons sont utilisées. Il existe une méthode de traitement conservatrice et chirurgicale.

Principes du traitement conservateur de la colite ulcéreuse non spécifique

Le « gold standard » pour le traitement de la RCH est une thérapie de base basée sur la prescription de médicaments agissant sur le lien même du processus pathologique et vise à :

Atteindre une rémission clinique stable (réduire les manifestations de la maladie).
Améliorer la qualité de vie.
Réduire le nombre de complications locales et systémiques.
Réduire le nombre d'indications de traitement chirurgical.
Minimisation des effets secondaires du traitement avec des médicaments de base.

La thérapie de base comprend la nomination de médicaments de trois lignes.

Première ligne- préparations d'acide 5-aminosalicylique (5-ASA), ils agissent sélectivement sur la muqueuse intestinale, s'y accumulant, procurant un effet antimicrobien et anti-inflammatoire.

La sulfasalosine est le premier représentant de cette lignée, elle a été créée en 1942 en tant que médicament antibactérien. Ce n'est que plus tard que l'on a remarqué que les patients atteints de CU se sentaient mieux et que les manifestations de la maladie diminuaient. Mais il a un très grand nombre d'effets secondaires.

L'acide mésalazine 5-amino-2-hydroxybenzoïque est le deuxième représentant des préparations de 5-ASA. Ses dérivés sont :

Salofalk, commence-t-il, est libéré dans l'iléon terminal.

Pentas, il commence son action dans le 12e duodénum et n'est pas remplaçable par les lésions intestinales hautes.

Deuxième ligne- médicaments glucocorticoïdes.

Systémique - (prednisolone, méthylprednisolone, hydrocortisone. Ils ont beaucoup d'effets secondaires, avec une utilisation prolongée ou un dosage inapproprié, de nombreuses complications se développent, dont la plus redoutable est la suppression de la fonction du cortex surrénalien.

Les stéroïdes topiques (budenofalk, fluticasone, budésonide) sont des médicaments qui agissent localement sur la muqueuse intestinale, avec des manifestations systémiques minimes.

troisième ligne- cytostatiques, ils suppriment le système immunitaire et sont des médicaments de réserve. Ils sont prescrits si la maladie ne peut pas être traitée avec des médicaments des deux premiers groupes. La particularité de leur action est que l'effet thérapeutique est atteint 1 à 2 mois après le début du traitement.

Non sélectif (non sélectif) - métatrexate, 6-mercaptopurine, azathioprine, azafalk.
Électorale (sélective) - sandimum, cyclosporine A.

La thérapie par des médicaments biologiques est une nouvelle voie dans le traitement de la RCH.Les cytokines recombinantes, l'interféron a recombinant et les inhibiteurs des anticorps anti-TNF (remicade, adalimumab) sont utilisés.

Thérapie auxiliaire : enzymes, antibiotiques, thérapie de désintoxication, nutrition parentérale (protéines, lipides, glucides), probiotiques (lactobacilles, bifidobactéries), hémocorrection extracorporelle.

Indications du traitement chirurgical de la RCH

Absolu:

Toutes les affections aiguës : péritonite, expansion aiguë du gros intestin, abcès et infiltrats dans la cavité abdominale, perforation intestinale, hémorragie intestinale.
Évolution récurrente aiguë et continue de la RCH, absence d'effet du traitement conservateur pendant plus de 4 semaines.
Transformation tumorale.

Dans tous les autres cas, la question du traitement chirurgical de la RCH est décidée individuellement.

Le traitement de la RCH est un processus complexe et long, nécessitant un contact étroit entre le patient et le médecin ; sans cette condition, il n'est pas possible d'obtenir une rémission stable.

NUC- inflammation nécrosante récurrente de la membrane muqueuse du côlon et du rectum avec leurs lésions érosives et ulcéreuses et une implication fréquente dans le processus de plusieurs autres organes (articulations, foie, peau, yeux). La rectite est plus fréquente que la colite totale et, selon la gravité et la prévalence de l'inflammation nécrosante non spécifique, on distingue les formes légères (principalement rectite), modérées (principalement proctosigmoïdite) et sévères (principalement colite totale); possible évolution aiguë de la maladie.
Épidémiologie. La NUC est une maladie très courante, en particulier dans un certain nombre de pays d'Europe occidentale et aux États-Unis. Des personnes de tous âges tombent malades, mais plus souvent jeunes (30-40 ans).
Parmi certaines nationalités, l'UC est particulièrement courante.
Ainsi, parmi les Juifs vivant aux États-Unis, le NUC survient 4 à 5 fois plus souvent que parmi les représentants d'autres nationalités.

Étiologie inconnue. Une prédisposition génétique putative à la maladie a été décrite chez des jumeaux monozygotes. Du point de vue du clinicien, l'hypothèse de la nature virale de la CU est la plus impressionnante, mais les preuves de cette hypothèse n'ont pas encore été reçues.

Pathogénèse. La RCH est le résultat de facteurs environnementaux qui, chez les personnes ayant une prédisposition génétique, perturbent les mécanismes de régulation qui inhibent les réponses immunitaires aux bactéries intestinales. Probablement, l'agent nocif (virus, toxine, microbe) stimule la réponse immunitaire, accompagnée de la formation d'auto-anticorps contre l'épithélium intestinal.
La faible valeur de concordance pour la RCH chez les jumeaux monozygotes (6-14 %), par rapport à la concordance des jumeaux dans la maladie de Crohn (44-50 %) est la preuve la plus solide que les facteurs environnementaux locaux sont plus importants que les facteurs génétiques pour la pathogenèse de la RCH.

De tous les facteurs environnementaux, le plus surprenant est le tabagisme, qui prévient le développement de la RCH (et dans la maladie de Crohn a un effet nocif).
Pour ceux qui avaient déjà beaucoup fumé puis arrêté, ainsi que pour tous ceux qui ont arrêté de fumer, pour les non-fumeurs et pour les fumeurs, le risque relatif de développer une colite ulcéreuse était respectivement de 4,4, 2,5, 1,0 et 0,6. la plupart de ces modèles est la nicotine, mais le mécanisme reste incertain.
Il a été démontré que le tabagisme affecte l'immunité cellulaire et humorale et augmente la production de mucus dans le côlon ; en même temps, le tabagisme et la nicotine inhibent la motilité colique.

L'idée de longue date de la CU en tant que maladie auto-immune a récemment été relancée par la preuve que la microflore commensale et ses déchets servent d'auto-antigènes et que la colite ulcéreuse se développe par une perte de tolérance aux substances dans le normal flore intestinale normalement inoffensive.
La preuve la plus reproductible de l'auto-immunité non épithéliale dans la rectocolite hémorragique comprend : une fréquence élevée (environ 70 %) de détection de pANCA dans la rectocolite hémorragique et une prévalence encore plus élevée de pANCA chez les patients atteints de cholangite sclérosante, avec rectocolite hémorragique réfractaire du côté gauche, ainsi que le développement d'une inflammation chronique du sac collecteur après l'imposition d'une anastomose de la bourse intestinale grêle.
Moins convaincant est l'opinion selon laquelle pANCA est un marqueur de susceptibilité génétique à la colite ulcéreuse.

Changements morphologiques. Dans la CU, toute la muqueuse apparaît ulcérée, hyperémique et généralement hémorragique ("larmes sanglantes"). L'endoscopie révèle une légère vulnérabilité de contact de la muqueuse. Il peut y avoir du sang et du pus dans la lumière intestinale. Les réactions inflammatoires sont de nature diffuse, ne laissant aucune zone saine intacte.
Les modifications pathologiques ne s'accompagnent jamais d'un épaississement des parois et d'un rétrécissement de la lumière intestinale.

Classification
La RCH est généralement divisée par les cliniciens en formes aiguës (fulminantes) et chroniques.
Ce dernier peut être récurrent et continuellement récurrent.

Selon la localisation du processus, on distingue les formes distales (proctite et proctosigmoïdite); du côté gauche, lorsque le processus capture les sections sus-jacentes du côlon, et les formes totales, dans lesquelles tout le côlon est affecté.
Ces derniers sont les plus sévères.

De plus, une forme chronique nouvellement diagnostiquée de CU (forme chronique primaire) est distinguée, accompagnée d'une exacerbation tous les 2 à 4 mois.

Clinique. Les principales manifestations de la CU sont une diarrhée sanglante et des douleurs abdominales, souvent accompagnées de fièvre et d'une perte de poids dans les cas les plus graves.

Selon la sévérité de l'évolution du NUC, on distingue les formes légères, modérées et sévères.
Avec une évolution légère, la fréquence des selles ne dépasse pas 4 fois par jour, elle est soit formée, soit pâteuse, avec un mélange de sang, de mucus.
L'état général de ces patients ne souffre pas. Il n'y a pas de fièvre, de perte de poids, d'anémie et de dommages aux autres organes et systèmes.
L'endoscopie révèle une hémorragie de contact de la muqueuse, souvent un œdème prononcé et une hyperémie.

Avec une gravité modérée, les selles sont jusqu'à 8 fois par jour, non formées, avec un mélange important de mucus, de sang et de pus. Il y a des douleurs dans l'abdomen, plus souvent dans la région de sa moitié gauche.
Il y a une fièvre fébrile (jusqu'à 38 ° C), une perte de poids jusqu'à 10 kg au cours des 1,5 à 2 derniers mois, une anémie modérée (jusqu'à 100 g/l), une augmentation de la VS (jusqu'à 30 mm/h).
L'endoscopie révèle des ulcères superficiels, une pseudopolypose, une hémorragie de contact sévère de la muqueuse.

Dans les selles sévères plus de 10 fois par jour, du sang écarlate ou des caillots sanguins sans matières fécales peuvent être libérés, parfois des détritus de tissus sanglants, du mucus et du pus sont libérés en grande quantité.
Il existe une intoxication sévère, une forte fièvre (38,5-39°C), une perte de plus de 10 kg de poids corporel en moins d'un mois, une déshydratation, des convulsions.
À l'examen : anémie (teneur en hémoglobine inférieure à 100 g/l), leucocytose supérieure à (10-12)x10*9 l, VS - supérieure à 40-50 mm/h, hypoprotéinémie sévère, hyper-y-globulinémie, modifications du spectre de fractions protéiques.
À l'endoscopie - des changements encore plus prononcés dans la membrane muqueuse, il y a beaucoup de sang et de pus dans la lumière intestinale, le nombre d'ulcères augmente.

Avec la proctite isolée, la constipation est assez fréquente et le ténesme douloureux peut être la principale plainte.

Parfois, les symptômes intestinaux sont en arrière-plan et les symptômes généraux prévalent : fièvre, perte de poids et tout symptôme extra-intestinal.

Il existe 2 groupes de complications : locales et générales.
Les manifestations générales (systémiques) de NUC reflètent en grande partie l'état de la réactivité immunologique du corps.
Chez les personnes âgées, les manifestations systémiques sont 2 fois moins fréquentes et les manifestations locales sont 2 fois plus fréquentes que chez les patients âgés de 20 à 40 ans.

Les complications locales comprennent des saignements, une dilatation toxique du côlon, une perforation, une polypose, un gonflement, des sténoses, des fistules. Les signes physiques sont généralement non spécifiques : gonflement ou tension à la palpation d'une des sections du côlon.
Dans les cas bénins, il peut n'y avoir aucun résultat objectif. Les manifestations extra-intestinales comprennent l'arthrite, les changements cutanés, l'hypertrophie du foie.
La fièvre, la tachycardie et l'hypotension orthostatique accompagnent généralement les cas les plus graves.

Diagnostique.
Tests de laboratoire obligatoires.
Numération sanguine complète (s'il y a un écart par rapport à la norme de l'étude, répétez 1 fois en 10 jours).
Dose unique : potassium, sodium sanguin ; calcium sanguin, facteur Rh, coprogramme, fèces pour sang occulte, examen histologique de la pièce de biopsie, examen cytologique de la pièce de biopsie, culture de selles pour la flore bactérienne, analyse d'urine.
Deux fois (en cas de modifications pathologiques dans la première étude) : cholestérol sanguin, bilirubine totale et fractions, protéines totales et fractions, AST, AlAT, phosphatase alcaline, GGTP, fer sérique.
Tests de laboratoire supplémentaires : coagulogramme, hématocrite, réticulocytes, immunoglobulines sériques, tests VIH, sang pour les marqueurs de l'hépatite B et C.
Études instrumentales obligatoires. Unique : sigmoïdoscopie avec biopsie de la muqueuse rectale.

Études instrumentales complémentaires.
Ils sont effectués en fonction de la gravité de l'évolution de la maladie sous-jacente, de ses complications et des maladies concomitantes.
Une fois : échographie de la cavité abdominale et du petit bassin, cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique, radiographie de la cavité abdominale. Consultations obligatoires de spécialistes : chirurgien, gynécologue.

Critères diagnostiques :
1) données cliniques (diarrhée de type colique) ;
2) données de rectoscopie et de coloscopie (dans les formes bénignes de la maladie, la muqueuse intestinale est hyperémique, œdémateuse, granuleuse, facilement vulnérable; le réseau de vaisseaux sanguins disparaît; avec une colite modérée, des saignements articulaires apparaissent, des zones couvertes d'exsudat purulent; dans cas graves de colite - ulcères, pseudopolypes , rétrécissements; dans le spécimen de biopsie du côlon, on note une infiltration cellulaire abondante de la propre couche de la membrane muqueuse et une diminution du nombre de cryptes);
3) Diagnostic par rayons X - diminution de l'haustration du côlon, des niches et des défauts de remplissage le long du contour de l'intestin, raccourcissement de l'intestin, rétrécissement de la lumière; cette méthode de recherche peut exacerber le processus ;
4) tests bactériologiques négatifs répétés pour la dysenterie. Le cours est chronique, récurrent.

Traitement. Le régime alimentaire est similaire à celui de la maladie de Crohn (voir ci-dessus).
L'objectif du traitement de la CU est de supprimer l'inflammation, de soulager les symptômes de la maladie, d'induire une rémission et de prévenir les rechutes.
La base du traitement médicamenteux de la NUC est constituée de préparations d'acide 5-aminosalicylique - sulfasalazine, mésalazine (5-ASA), corticostéroïdes, immunosuppresseurs.

De nombreuses observations cliniques ont montré que la sulfasalazine, avec son efficacité élevée, donne souvent des réactions secondaires (20-40%), qui sont causées par la sulfapyridine, un transporteur d'acide 5-aminosalicylique, qui fait partie de sa structure.
Dans le côlon, la sulfasalazine est clivée par les azoréductases bactériennes pour libérer la mésalazine (5-ASA), qui a un effet anti-inflammatoire local.

La mésalazine inhibe la libération de leucotriène B4 en bloquant les voies de la lipoxygénase et de la cyclooxygénase du métabolisme de l'acide arachidonique, inhibe la synthèse de médiateurs inflammatoires actifs, en particulier le leucotriène B4, les prostaglandines et d'autres leucotriènes.

Actuellement, diverses formes de 5-ASA sans sulfapyridine avec différents mécanismes de libération de la substance active dans l'intestin ont été synthétisées : salofalk, pentasa, mésacol, salozinal et autres comprimés de mésalazine.
Les préparations de comprimés diffèrent par la composition de la coque, leur enrobage entérique, ainsi que la vitesse de sa dissolution en fonction du pH du tube digestif.
Ces propriétés sont obtenues en créant une capsule inerte pour la mésalazine, qui permet une libération retardée de la substance active, en fonction du pH du milieu et du temps écoulé entre le moment où le médicament a été pris et son transit dans les intestins.

Les comprimés de salofalk enrobés d'Eudragit L commencent à libérer de la mésalazine (25 à 30 %) dans l'iléon terminal à un pH > 6,0 et dans le côlon (70 à 75 %). La libération de mésalazine est lente.

Pentasa se compose de microgranules de mésalazine d'un diamètre de 0,7 à 1 mm, recouvertes d'une enveloppe d'éthylcellulose semi-perméable, se décomposant dans l'estomac en microgranules enrobées de cellulose microcristalline.
Cette structure du comprimé favorise un écoulement lent et uniforme des microgranules, partant du duodénum dans tout l'intestin - 50 % sont libérés dans l'intestin grêle, 50 % dans le gros intestin et ne dépendent pas du pH du milieu (de 1,5 à 7.5).

Ainsi, par rapport à d'autres préparations contenant de la mésalazine, Pentasa a une action plus longue de la substance active avec une concentration constante du médicament dans différentes parties du tube digestif, par conséquent, Pentasa est plus efficace dans la MC de l'intestin grêle, ce qui doit être pris en compte. dans la pratique clinique.

Pendant le traitement par Pentasa, la gravité de la contamination microbienne de l'intestin grêle, la diarrhée et les modifications du pH du chyme n'affectent pas la concentration du médicament dans le tractus gastro-intestinal, le degré d'absorption et le taux de libération de la mésalazine.

Il est important d'assurer une concentration suffisante de mésalazan dans les zones d'inflammation, qui manifeste son activité au contact local avec la muqueuse intestinale proportionnellement à sa concentration adéquate dans la lumière intestinale.

Le salofalk, le pentasu, le mésacol, le tidocol, le salozinal et d'autres préparations de 5-ASA sont prescrits à une dose de 3 à 4 g/jour jusqu'à l'obtention d'une rémission clinique et endoscopique.

Dans la phase active de la MC, des doses plus élevées de mésalazine sont nécessaires - 4,8 g de pentas, salofalk, dont l'efficacité est pratiquement équivalente aux glucocorticostéroïdes.

Une fois l'attaque passée, un apport à long terme (1 à 2 ans) de 1,5 à 2 g / jour du médicament est considéré comme une condition préalable au maintien de la rémission - traitement anti-rechute.
Les formes rectales de mésalazine (salofalk, pentas, etc., suppositoires - 1 g) sont plus efficaces que les lavements à l'hydrocortisone dans le traitement des patients atteints de CU sous forme de proctite, procurant un effet plus long de la substance active sur la muqueuse enflammée.

Avec la colite du côté gauche, une combinaison de comprimés de mésalazine avec des suppositoires et des lavements est possible.

En l'absence d'effet de l'utilisation du 5-ASA, dans les formes sévères de CU, ainsi qu'en présence de complications extra-intestinales, la nomination de GCS est indiquée. Les corticostéroïdes bloquent la phospholipase A2, empêchant la formation de tous ses métabolites, inhibent l'activité de nombreuses cytokines.
Le médicament de choix est la prednisolone.
La dose moyenne est de 40 à 60 mg (1 mg pour 1 kg de poids corporel par jour), les doses élevées sont de 70 à 100 mg / jour ou métipred.
Après soulagement des principaux symptômes d'une crise grave, la dose est réduite progressivement, 10 mg par semaine. À une dose de 30 à 40 mg, Pentasa, Salofalk - 3 g / jour sont inclus dans le schéma thérapeutique.
Le puissant effet thérapeutique de l'utilisation de stéroïdes provoque souvent des effets secondaires graves - glycémie, ostéoporose, augmentation de la pression artérielle, etc.
Pour limiter l'activité systémique de la prednisolone, des hormones topiques sont utilisées - le budésonide (budenofalk), qui a une forte affinité pour les récepteurs des glucocorticoïdes et un effet systémique minimal, puisqu'il n'atteint que 15% du flux sanguin total.
La dose thérapeutique optimale de budésonide (budenofalk) est de 9 mg/jour.
En cas de corticorésistance et de corticodépendance, l'azathioprine et la 6-mer-captopurine (6-MP) sont utilisées seules ou en association avec des corticoïdes.

L'azathioprine et son métabolite actif agissent sur les lymphocytes et les monocytes, exerçant un effet immunosuppresseur sur la synthèse des médiateurs inflammatoires. La dose d'azathioprine est de 2 mg / kg / jour, l'amélioration est constatée au plus tôt après 3-4 semaines, la durée du traitement est de 4-6 mois.
Il a des effets secondaires : nausées, vomissements, diarrhée, leucopénie, etc.
Les progrès dans l'étude de la pathogenèse de la RCH contribuent à la création et à la mise en place d'un nouveau médicament, l'ifliximab, qui affecte le système immunitaire et le processus inflammatoire.

L'infliximab bloque le facteur de nécrose tumorale alpha, inhibe l'inflammation granulomateuse et peut être utilisé dans le traitement des exacerbations de la RCH.

La nécessité d'un traitement chirurgical se pose avec des complications (fistules, sténoses, perforations).

Prévoir- sérieuse.
Dans les 24 ans, le taux de mortalité est de 39 %.

Une forme grave de la maladie déjà lors de la première attaque donne 30% de mortalité.

La survenue d'un cancer dans le NUC dépend de la prévalence et de la durée de la colite.
Un risque particulièrement élevé (30 à 40 %) de développer un cancer en cas de lésion intestinale totale avec une histoire de plus de 10 ans.