Симптоми и лечение на лупус. лупус еритематозус

Системният лупус еритематозус (SLE) е системно възпалително заболяване с неизвестна етиология, патогенетично свързано с производството на автоантитела и имунни комплекси, които причиняват симптоми на имунно-възпалително увреждане на тъканите и признаци на дисфункция на вътрешните органи. В тази статия разглеждаме симптомите на системен лупус еритематозус и основните признаци на системен лупус еритематозус при хората. Как да определите лупус еритематозус по време на диагнозата, също ще научите в нашата статия.

Симптоми на лупус еритематозус

При остър ход или обостряне на симптомите на лупус еритематозус, като правило, се наблюдават конституционални симптоми (слабост, загуба на тегло, треска, анорексия и др.).

Разпространението на симптомите на лупус еритематозус

Разпространението на признаците на лупус еритематозус сред населението е приблизително 25-50 случая на 100 000 души от населението. Симптомите на лупус еритематозус най-често се развиват при жени (10-20:1) в репродуктивна възраст (20-40 години).

Причини за признаци на лупус еритематозус

Има мнение, че някои микроорганизми, токсични вещества и лекарства могат да бъдат причина за развитието на системен лупус еритематозус, но все още не са получени преки доказателства за участието на някаква специфична черта. Непряко потвърждение на етиологичната (или "тригерна") роля на вирусната инфекция е откриването на серологични признаци на Epstein-Barr вирусна инфекция при пациенти със системен лупус еритематозус значително по-често, отколкото в общата популация; "молекулярна мимикрия" на вирусни протеини и "лупусни" автоантигени (Sm и др.), способността на бактериалната ДНК да стимулира синтеза на антинуклеарни автоантитела. Ултравиолетовото облъчване стимулира апоптозата (програмирана смърт) на кожните клетки при лупус еритематозус. Това води до появата на някои симптоми на вътреклетъчни автоантигени върху мембраната на "апоптотичните" клетки, като по този начин предизвиква развитието на автоимунен процес при генетично предразположени индивиди.

Генетични фактори в появата на симптоми на лупус еритематозус

Ролята на генетичните белези се доказва от по-голямо съответствие за системен лупус еритематозус при монозиготни, отколкото при дизиготни близнаци и разпространението на SLE (5-12%) сред кръвните роднини на пациентите; връзка с генетично обусловен дефицит на отделни компоненти на комплемента (Ciq, C4, C2), полиморфизъм на гените Fc7R.11 - рецептори (нарушен клирънс на имунни комплекси) и TNF-алфа. Като цяло системният лупус еритематозус се разглежда като мултифакторно полигенно заболяване, при което генетичните фактори са по-свързани с определени клинични и имунологични варианти, отколкото с болестта като цяло.

Признаци на лупус еритематозус

Признак за кожни лезии при лупус еритематозус

Кожни лезии - един от най-честите клинични признаци на лупус еритематозус, често се развива в началото на заболяването, има няколко клинични признака. Дискоидните лезии с хиперемични ръбове, инфилтрация, цикатрициална атрофия и депигментация в центъра, със запушване на кожни фоликули и телеангиектазии (локално разширение на капиляри и малки съдове, обикновено наподобяващи по форма звездичка) обикновено се развиват в хроничния ход на системния лупус еритематозус. Признаците на еритематозен дерматит се локализират по лицето, шията, гърдите (зона на деколтето), в областта на големите стави. Характерно е разположението на признаците по носа и бузите, с образуването на фигура на "пеперуда" (еритема по бузите и в областта на задната част на носа).

Фотосенсибилизация - повишаване на чувствителността на кожата към действието на слънчевата радиация, обикновено изразяващо се с появата на симптоми, характерни за системни обриви на лупус еритематозус върху области, изложени на слънчева светлина. Субакутният кожен лупус еритематозус се характеризира с признаци, широко разпространени ануларни лезии, образуващи полициклични зони по лицето, гърдите, шията, крайниците с телеангиектазии и хиперпигментация, понякога наподобяващи кожни лезии със симптоми на псориазис. Алопецията може да е признак на лупус еритематозус. Загубата на коса може да бъде генерализирана или неравномерна.

Други признаци на кожни лезии при лупус еритематозус: паникулит (възпаление на подкожната тъкан), различни прояви на кожни васкулити (пурпура, уртикария, околоногтеви или субунгвални микроинфаркти), livedo reticularis - разклонени мрежести синкаво-лилави петна по кожата на крайниците, по-рядко багажника и горните крайници, свързани със стагнация на кръвта в разширени повърхностни капиляри или с микротромбоза на венули (признак на антифосфолипиден синдром).

Симптоми на лезии на лигавиците на системния лупус еритематозус

Поражението на лигавиците се проявява при лупус еритематозус с хейлит (застойна хиперемия на червената граница на устните с плътни сухи люспи, понякога с корички или ерозии, с изход от атрофия) и безболезнени ерозии на устната лигавица (обикновено на небцето).

Увреждане на ставите и сухожилията при системен лупус еритематозус - признаци

Увреждането на ставите и сухожилията има следните отличителни черти:

• Артралгии се развиват при 100% от пациентите с лупус еритематозус. Болката по интензивност често не съответства на външни признаци.
• При болки в тазобедрените или раменните стави трябва да се има предвид възможността за признаци на асептична некроза, свързани както с глюкокортикоидната терапия, така и с увреждане на съдовете, захранващи главата на бедрената кост (васкулит, тромбоза на фона на антифосфолипиден синдром).
• Признаци на лупус артрит - симетричен (рядко асиметричен) неерозивен полиартрит, най-често локализиран в малките стави на ръцете, китката и коленните стави.
• Хроничният лупус артрит (синдром на Jaccous), който е придружен от развитие на признаци на персистиращи деформации и контрактури, наподобяващи тези на ревматоидния артрит, се свързва с увреждане на връзките и сухожилията, а не с ерозивен артрит.

Признаци на мускулно увреждане при системен лупус еритематозус

Мускулното увреждане се проявява под формата на миалгия и / или проксимална мускулна слабост (както при полимиозит), по-рядко под формата на синдром на миастения с признаци на лупус еритематозус.

Симптоми на белодробно увреждане с лупус еритематозус

Увреждането на белите дробове при лупус еритематозус се представя от следните клинични признаци:

• Плеврит, сух или излив, често двустранен, се развива в 50-80% от случаите. При сух плеврит често се чува плеврално триене. Плевритът може да се появи както изолирано, така и в комбинация с перикардит.
• Лупусният пневмонит се проявява със симптоми: задух, който се появява при незначително физическо натоварване, болка по време на дишане, отслабено дишане, неизразени влажни хрипове в долните части на белите дробове. Рентгеновото изследване разкрива симптоми на високо изправено положение на диафрагмата, повишен белодробен модел, фокално-мрежова деформация на белодробния модел в долните и средните участъци на белите дробове, симетрични фокални сенки, в комбинация с едно- или двустранно дискоидно ателектаза.

Изключително рядко се развиват признаци на белодробна хипертония, обикновено в резултат на повтаряща се белодробна емболия при антифосфолипиден синдром.

Симптоми на сърдечно увреждане със системен лупус еритематозус

Признаците на сърдечно увреждане са придружени от засягане на всичките му мембрани, но най-често перикарда. Перикардит (обикновено адхезивен) се развива при около 20% от пациентите със симптоми на лупус еритематозус, което води до образуване на сраствания. Много рядко се появява ексудативен перикардит, който може да доведе до признаци на сърдечна тампонада. Симптомите на миокардит обикновено се развиват със значителна активност на лупус еритематозус, проявяваща се с нарушения на ритъма и проводимостта, рядко - сърдечна недостатъчност. Поражението на ендокарда при лупус еритематозус е придружено от удебеляване на клапите на митралната клапа, по-рядко аортната клапа като правило е асимптоматична (обикновено се открива само с ехокардиография). Симптомите на хемодинамично значими сърдечни дефекти се развиват много рядко. Понастоящем развитието на признаци на увреждане на сърдечната клапа се счита за характерни симптоми на антифосфолипиден синдром.

При остро протичане на лупус еритематозус могат да се развият признаци на коронарен артериален васкулит (коронит) и дори инфаркт на миокарда. Въпреки това, основната причина за IHD при SLE е атеротромбоза, свързана с нарушения на липидния метаболизъм по време на лечение с глюкокортикоиди, нефротичен синдром или антифосфолипиден синдром.

Симптоми на увреждане на бъбреците със системен лупус еритематозус

Клиничните признаци на лупус нефрит са изключително разнообразни, вариращи от персистираща, неекспресирана протеинурия до бързо прогресиращ гломерулонефрит. Според класификацията на СЗО се разграничават следните морфологични видове лупус нефрит. Съществува определена връзка между морфологичния клас и клиничните симптоми на лупус нефрит.

Увреждане на стомашно-чревния тракт със системен лупус еритематозус - признаци

Признаци на увреждане на стомашно-чревния тракт са възможни по цялата му дължина, но рядко излизат на преден план в клиничната картина на заболяването. Описани са развитието на дилатация на хранопровода и нарушена подвижност, гастропатия (свързана с употребата на НСПВС), хепатомегалия, много рядко - васкулит (поради обостряне) или тромбоза (с антифосфолипиден синдром) на мезентериалните съдове, остър панкреит.

Симптоми на увреждане на нервната система със системен лупус еритематозус

Поражението на нервната система се развива при по-голямата част от пациентите с признаци на лупус еритематозус. Тъй като в патологичния процес участват почти всички части на нервната система, пациентите с признаци на лупус еритематозус могат да развият различни неврологични заболявания. Главоболие, често с мигренозен характер, резистентно към ненаркотични и дори наркотични аналгетици, често комбинирано с други неврологични и психични признаци на лупус еритематозус, по-често се развива при пациенти с антифосфолипиден синдром.

Припадъци при системен лупус еритематозус - признаци

• Увреждане на черепните нерви (включително зрителните нерви с развитие на зрително увреждане).
• Остър мозъчно-съдов инцидент (включително инсулти), напречен миелит (рядко), хорея обикновено се развиват с антифосфолипиден синдром.
• Полиневропатии (симетрична сензорна или моторна), множествена мононевропатия (рядко), синдром на Guillain-Barré (много рядко).
• Пристъп на остра психоза може да бъде причинен както директно от системен лупус еритематозус, така и от лечение с големи дози глюкокортикоиди.
• Органичният мозъчен синдром се характеризира с емоционална лабилност, епизоди на депресия, увреждане на паметта, деменция.

Признаци на лезии на ретикулоендотелната система със системен лупус еритематозус

Поражението на ретикулоендотелната система най-често се проявява с признаци на лимфаденопатия, която корелира с активността на лупус еритематозус.

Как да разпознаем лупус еритематозус?

Патогенезата на симптомите на лупус еритематозус се дължи на няколко тясно взаимосвързани механизма: поликлонално (В-клетъчно), по-късно Ag-специфично (Т-клетъчно) активиране на имунитета, дефекти в апоптозата на лимфоцитите и др. Ролята на Ag-специфичните механизми се доказва от факта, че при симптомите на лупус еритематозус автоантитела се произвеждат само към около 40 от над 2000 потенциално автоантигенни клетъчни компонента. Наред с ДНК, най-значимите автоантигени от гледна точка на имунопатогенезата на лупус еритематозус са многовалентни вътреклетъчни нуклеопротеинови комплекси (нуклеозома, рибонуклеопротеини и др.). Тяхната висока имуногенност се дължи на способността да омрежват В-лимфоцитните рецептори и да се натрупват на повърхността на "апоптотичните" клетки. Характерни са признаци на различни дефекти в имунорегулацията, характеризиращи се със симптоми на хиперпродукция на Tn2-тип цитокини (IL-6, IL-4 и IL-10) - автокринни активационни фактори на В-лимфоцити, синтезиращи антинуклеарни автоантитела.

Ефекторни механизми за определяне на лупус еритематозус

Ефекторните механизми, които определят увреждането на вътрешните органи, са свързани предимно с хуморални (синтез на антинуклеарен АТ), а не с клетъчни имунни отговори. Развитието на лупус нефрит със симптоми на лупус еритематозус е свързано не само с отлагането на ЦИК (както при някои форми на системен васкулит), но и с локалното образуване на имунни комплекси в тъканите. Симптомите на системно имунно възпаление при лупус еритематозус могат да бъдат свързани с цитокин-зависимо (IL-1 и TNF-алфа) увреждане на ендотела, активиране на левкоцитите и системата на комплемента. Смята се, че последният механизъм е от особено значение при увреждане на органи, които са недостъпни за имунните комплекси (например централната нервна система).

При развитието на признаци на тромботични нарушения са важни антителата срещу фосфолипидите. Тези АТ се свързват с фосфолипидите в присъствието на "кофактор" (бета2-гликопротеин I, фосфолипид-свързващ протеин с антикоагулантна активност). AT към фосфолипидите реагират с "неоантиген", експресиран по време на взаимодействието на фосфолипидни компоненти на биомембраните на ендотелните клетки, тромбоцитите и неутрофилите и бета2-гликопротеин I при лупус еритематозус. Това води до потискане на синтеза на антикоагулант (простациклин, антитромбин III, анексия V и др.) и увеличаване на признаците на образуване на прокоагулантни (тромбоксан, тъканен фактор, фактор за активиране на тромбоцитите и др.) медиатори, предизвиква активиране на ендотелиум (експресия на адхезионни молекули) и тромбоцити, причинява симптоми на дегранулация на неутрофилите.

Как да определим полови хормони при системен лупус еритематозус

Тъй като симптомите на лупус еритематозус се развиват главно при жени в репродуктивна възраст, няма съмнение относно важната роля на нарушенията на хормоналната регулация в патогенезата на заболяването. При системен лупус еритематозус се установяват признаци на излишък на естрогени и пролактин, които стимулират имунния отговор, и липса на андрогени, които имат имуносупресивна активност. Трябва да се отбележи, че естрогените имат способността да стимулират синтеза на Tp2 цитокини.

Патоморфология на лупус еритематозус

Как да идентифицираме хематоксилинови тела и LE клетки в лупус еритематозус

В огнища на увреждане на съединителната тъкан се определят признаци на аморфни маси на ядрената субстанция, оцветени с хематоксилин в лилаво-син цвят (хематоксилинови тела). Неутрофилите, които са погълнали такива тела in vitro, се наричат ​​LE клетки.

Симптоми на фибриноидна некроза със симптоми на лупус еритематозус

Имунните комплекси в съединителната тъкан и стените на съдовете, състоящи се от ДНК, AT към ДНК и компоненти на комплемента, се оцветяват (като фибрин) с еозин, образувайки картина на фибриноидна некроза при лупус еритематозус.

Далак при лупус еритематозус.В съдовете на далака на пациенти с лупус еритематозус се наблюдават характерни признаци на периваскуларни концентрични колагенови отлагания (феноменът "лучена кора").

Кожа със симптоми на лупус еритематозус.В кожата често се наблюдават само признаци на неспецифична лимфоцитна инфилтрация. В по-тежки случаи се наблюдава отлагане на Ig, компоненти на комплемента и некроза в областта на дермоепидермалната връзка. В областта на класическите дискоидни зони се откриват признаци на фоликуларни тапи (запушване на устията на фоликулите с кератични маси), хиперкератоза и атрофия на епидермиса. Стените на малките съдове на кожата също са увредени при лупус еритематозус.

Бъбреци със симптоми на лупус еритематозус.Промените в бъбреците са класически симптом на имунокомплексен гломерулонефрит. Отлаганията на имунни комплекси в бъбреците могат да причинят различни възпалителни изменения. Основният признак за увреждане на бъбреците при системен лупус еритематозус е периодичната промяна в хистологичната картина на гломерулонефрита в зависимост от активността на заболяването или провежданата терапия. При имунологично изследване в гломерулите често се откриват IgG, C3, фибрин, малко по-рядко - IgM и IgA, самостоятелно или в комбинация. Патогномоничен признак на лупус гломерулонефрит са интраендотелни вирусоподобни включвания в гломерулните капиляри, наподобяващи миксовируси.

• Признак на мезангиален и мезангиокапиларен гломерулонефрит (поради отлагане на Ig) се счита за най-честата бъбречна лезия при лупус еритематозус.
• Фокалният пролиферативен гломерулонефрит се характеризира с засягане само на гломерулни сегменти в по-малко от 50% от гломерулите.
• Дифузният пролиферативен гломерулонефрит протича с клетъчна пролиферация на повечето сегменти на гломерулите в повече от 50% от гломерулите със симптоми на лупус еритематозус.
• Мембранозният гломерулонефрит е следствие от отлагането на Ig в епитела и периферните капилярни бримки без пролиферация на гломерулни клетки, въпреки че при някои пациенти има комбинации от пролиферативни и мембранни изменения.
• Тубулоинтерстициален нефрит. Тубулоинтерстициалните лезии са свързани с описаните по-горе, но не се срещат изолирано със симптоми на лупус еритематозус.
• ЦНС. За лезии на ЦНС най-типичните симптоми са периваскуларни възпалителни промени в съдове със среден размер (въпреки че е възможно да бъдат засегнати съдове с голям калибър), микроинфаркти и микрохеморагии, които не винаги корелират с находките от КТ, ЯМР и неврологичен преглед.
• Стави и мускули. Често има симптоми на лупус еритематозус - неспецифичен синовит и лимфоцитна инфилтрация на мускулите.
• Ендокард. Често има абактериален ендокардит, който в повечето случаи протича безсимптомно.

Системен лупус еритематозус

Острото протичане на лупус еритематозус се характеризира с такива признаци като внезапно начало с рязко повишаване на телесната температура (често до фебрилни стойности), бързо увреждане на много вътрешни органи, включително бъбреците, и значителна имунологична активност (високи титри на антинуклеарен фактор и AT към ДНК). Подострото протичане на лупус еритематозус се характеризира с признаци: повтарящи се екзацербации на заболяването, не толкова изразени, както при острия ход, и развитие на бъбречно увреждане през първата година от заболяването.

Хроничното протичане на лупус еритематозус се характеризира със симптоми на дългосрочно преобладаване на един или повече симптоми, като дискоидни кожни лезии, полиартрит, хематологични нарушения (тромбоцитопения и др.), феномен на Рейно, лека протеинурия, епилептиформни припадъци. Хроничното протичане е особено характерно, когато лупус еритематозус се комбинира с антифосфолипиден синдром.

Активност на симптомите на лупус еритематозус

Активност - тежестта на потенциално обратимо имунно-възпалително увреждане на вътрешните органи, което определя естеството на терапията при конкретен пациент с лупус еритематозус. Активността трябва да се разграничава от "тежостта", като последната се разглежда като набор от необратими симптоми, потенциално животозастрашаващи за пациента. Предложени са много критерии за определяне на активността на системния лупус еритематозус. В Русия традиционно се използва разделение на три степени на активност на лупус еритематозус. Недостатъкът на това разделение е липсата на количествена характеристика на приноса на всеки от признаците към общата активност на заболяването.

Диагностика на системен лупус еритематозус

Много лабораторни параметри са сред диагностичните критерии за лупус еритематозус, но няма патогномонични лабораторни промени.

Пълна кръвна картина за симптоми на лупус еритематозус

Общият кръвен тест разкрива следните симптоми на лупус еритематозус:

• Увеличаването на ESR често се развива при системен лупус еритематозус, но слабо корелира с активността на заболяването. СУЕ може да бъде в нормалните граници при пациенти с висока активност и да се увеличи по време на ремисия. Необяснимо увеличение на ESR може да се дължи на интеркурентно инфекциозно заболяване.
• Левкопенията (обикновено лимфопения) е свързана с активността на лупус еритематозус.
• Хипохромната анемия е свързана с хронично възпаление, латентно стомашно кървене и прием на определени лекарства. Понякога се наблюдава автоимунна хемолитична анемия (AIHA) с положителен тест на Coombs.
• Тромбоцитопенията обикновено се развива при пациенти с антифосфолипиден симптом; много рядко се появява автоимунна тромбоцитопения, свързана със синтеза на АТ срещу тромбоцити.

Анализ на урината за признаци на лупус еритематозус

В общия анализ на урината с лупус еритематозус се откриват протеинурия, хематурия, левкоцитурия, чиято тежест зависи от клиничния и морфологичния вариант на лупус нефрит.

Биохимични кръвни изследвания за симптоми на лупус еритематозус

Промените в биохимичните показатели не са специфични и зависят от преобладаващото увреждане на вътрешните органи в различните периоди на заболяването. Повишаването на CRP не е характерно и в повечето случаи се дължи на съпътстваща инфекция.

Определяне на лупус еритематозус с помощта на имунологично изследване

Антинуклеарен (ANF), или антинуклеарен, симптом - хетерогенна популация от автоантитела, които реагират с различни компоненти на клетъчното ядро. ANF ​​се определя чрез индиректна имунофлуоресценция с помощта на криостатни чернодробни срезове от лабораторни животни или човешки епителни туморни клетъчни линии (например, HEP-2 клетки). Използването на последния при лупус еритематозус е за предпочитане, тъй като позволява да се повиши чувствителността на метода. ANF ​​се открива при 95% от пациентите със системен лупус еритематозус, обикновено във висок титър, и липсата му в по-голямата част от случаите е доказателство срещу диагнозата SLE. Природата на ядрената имунофлуоресценция до известна степен отразява спецификата на различни видове антинуклеарни антитела. При признаци на лупус еритематозус обикновено се открива хомогенна (AT към ДНК, хистон), по-рядко - периферна (AT към ДНК) или петна (AT до Sm, Ro / La рибокулеопротеин) имунофлуоресценция. За определяне на автоантитела към определени ядрени и цитоплазмени автоантигени се използват различни имунологични методи (ензимен имуноанализ, радиоимуноанализ, имуноблотинг, имунопреципитация).

AT до двуверижна ДНК (60-90%) са относително специфични за SLE, повишаването на концентрацията им корелира с активността на заболяването и развитието на лупус нефрит. AT към хистони е по-характерно за лекарствено-индуциран лупус, отколкото за системен лупус еритематозус. AT до малки ядрени рибонуклеопротеини често се открива при пациенти с хроничен лупус еритематозус. AT до Sm са силно специфични за лупус еритематозус, но се срещат само в 10-30% от случаите на SLE. o AT към RQ/SS-A са свързани с лимфопения, тромбоцитопения, фотодерматит, белодробна фиброза, синдром на Sjögren. o ATs към La/SS-B често се откриват заедно с ATs към Ro, но тяхното клинично значение е неясно.

Други имунологични тестове за определяне на лупус еритематозус са по-ниски по диагностична значимост от описаните по-горе. Откриват се LE клетки (левкоцити, които фагоцитират ядрен материал), CEC, ревматоидни фактори. При пациенти с признаци на лупус нефрит се наблюдава намаляване на общата хемолитична активност на комплемента (CH50) и неговите отделни компоненти (C3 и C4), което може да се дължи на генни дефекти. Лабораторната диагноза на антифосфолипиден симптом се основава на определянето на лупусни антикоагуланти с помощта на функционални тестове и AT към кардиолипин с помощта на ензимен имуноанализ. Като цяло първият метод за определяне на лупус еритематозус е по-специфичен, а вторият е по-чувствителен. С развитието на клиничните симптоми на антифосфолипиден синдром, AT към кардиолинин от клас IgG е най-добре свързан, особено ако се откриват във високи титри. Лупусните антикоагуланти и АТ към кардиолипин се откриват съответно при 30-40 и 40-50% от пациентите с лупус еритематозус. При наличие на антифосфолипидни антитела рискът от развитие на признаци на тромбоза е 40%, докато при липсата им рискът от развитие на тромбоза не надвишава 15%. Разработен е метод за определяне на антитела, които реагират с бета2-гликопротеин I; увеличаването на концентрацията им корелира по-добре с развитието на тромбоза, отколкото концентрацията на антитела срещу кардиолипин. Протичането на антифосфолипидния синдром, тежестта и разпространението на тромботичните усложнения в повечето случаи не корелират с промените в титрите на антифосфолипидния АТ.

Специални изследвания на системен лупус еритематозус за определяне

Бъбречна биопсия се използва за определяне на морфологичния вариант на симптомите на лупус нефрит, което е особено важно за идентифициране на пациенти, нуждаещи се от агресивна цитотоксична терапия. Рентгенографията на гръдния кош и ехокардиографията са стандартните методи за изследване на всички пациенти със симптоми на лупус еритематозус за откриване на признаци на белодробно и сърдечно увреждане (перикардит, заболяване на сърдечната клапа). КТ и ЯМР на мозъка могат да открият патологични промени при пациенти с лезии на ЦНС при лупус еритематозус.

Диагностични критерии за лупус еритематозус на Американската ревматологична асоциация

Най-честите критерии за диагностициране на симптомите на лупус еритематозус са критериите на Американската ревматологична асоциация. За надеждна диагноза системен лупус еритематозус се счита при наличие на 4 или повече критерия. Критерии за чувствителност - 96%, специфичност - 96%. Наличието на по-малко критерии не изключва диагнозата лупус еритематозус. Например, при млада жена с класически "пеперуда" или нефрит, при която ANF и AT към двуверижна ДНК се откриват в кръвния серум (3 критерия), диагнозата системен лупус еритематозус не е под съмнение. В същото време диагнозата на лупус еритематозус е малко вероятна както при липса на ANF, така и в случаите, когато пациентите показват само признаци на ANF без клинични симптоми и други лабораторни промени, характерни за системния лупус еритематозус.

• Фиксирана еритема (плоска или повдигната), склонна към разпространение в назолабиалната зона.
• Еритематозни повдигнати плаки със съседни люспи и фоликуларни тапи; старите лезии могат да имат атрофични белези
• Кожен обрив в резултат на излагане на кожата на слънчева светлина (анамнеза или под медицинско наблюдение)
• Улцерация на устата или назофаринкса, обикновено безболезнена (трябва да бъде записана от лекар)
• Неерозивен артрит на 2 или повече периферни стави, проявяващ се с чувствителност, подуване и излив при лупус еритематозус
• Плеврит: плеврална болка, плеврално триене и/или наличие на плеврален излив; перикардит, документиран чрез ехокардиография, или триене на перикарда, чуто от лекаря
• Устойчива протеинурия повече от 0,5 g/ден или отливки (еритроцитни, тубулни, гранулирани, смесени), хематурия
• Припадъци - при липса на медикаменти или метаболитни нарушения (уремия, кетоацидоза, електролитен дисбаланс); психоза - при липса на лекарства или електролитни нарушения
• Анти-ДНК: AT към нативна ДНК във висок титър; анти-Sm: AT към ядрен Sm-Ar; откриване на антифосфолипидни антитела на базата на повишени нива на серумни IgG или IgM антитела към кардиолипин; откриване на лупус коагулант; Фалшиво положителна реакция на фон Васерман за най-малко 6 месеца с потвърдена липса на сифилис чрез тест за имобилизация на treponema pallidum и трепонемен AT флуоресцентен тест за абсорбция
• Увеличаване на ихтитъра, открито чрез имунофлуоресценция или подобен метод, при липса на приема на лекарства, които причиняват признаци на лупус-подобен синдром.

Диагностични критерии за значим антифосфолипиден симптом при системен лупус еритематозус

Диагнозата на определен антифосфолипиден синдром изисква поне 1 клиничен и 1 лабораторен критерий.

Клинични критерии за определяне на лупус еритематозус

Признаци на съдова тромбоза

Един или повече епизоди на артериална, венозна или тромбоза на малки съдове, които доставят кръв на всеки орган или тъкан. С изключение на тромбоза на повърхностни вени, тромбозата трябва да бъде потвърдена с рентгенова или доплерова ангиография или морфологично. При морфологично потвърждение трябва да се наблюдават признаци на тромбоза при липса на тежка възпалителна инфилтрация на съдовата стена.

Симптоми на акушерската патология на лупус еритематозус

Един или повече случаи на необяснима смърт на морфологично нормален плод преди 10 месеца от бременността, или: един или повече епизоди на преждевременна смърт на морфологично нормален плод преди 34 гестационна седмица поради тежка прееклампсия или еклампсия или тежка плацентарна недостатъчност, или: три или повече епизода на необясними, последователно развиващи се спонтанни аборти до 10 гестационна седмица с изключение на анатомични и хормонални нарушения при майката и хромозомни нарушения при майката и бащата.

Лабораторни критерии за системен лупус еритематозус

AT към кардиолипин IgG или IgM, открити в серума в средни или високи титри най-малко 2 пъти в рамките на 6 седмици, определени чрез стандартизиран ELISA метод, който позволява определянето на бета2-гликопротеин-зависим AT. Лупус антикоагулант, открит в плазмата поне 2 пъти в рамките на 6 седмици по стандартизиран метод. Диагнозата на определен антифосфолипиден синдром изисква поне 1 клиничен и 1 лабораторен симптом.

Клинични и имунологични варианти на системен лупус еритематозус

При признаци на лупус еритематозус, започнали след 50 години (6-12%), обикновено се наблюдава по-благоприятен ход на заболяването, отколкото при дебюта в млада възраст. Клиничната картина е доминирана от конституционални признаци на лупус еритематозус, увреждане на ставите (обикновено големи), бели дробове (пневмонит с ателектаза, белодробна фиброза), синдром на Sjogren, при лабораторно изследване, AT към ДНК се открива по-рядко, AT до Ro - по-често, отколкото при млади пациенти.

Неонатален системен лупус еритематозус може да се развие при новородени от майки, страдащи от признаци на лупус еритематозус, или от здрави майки, чиито серуми съдържат AT до RQ или рибонуклеопротеини. Клиничните симптоми на лупус еритематозус (еритематозен обрив, пълен AV блок и други признаци на системен лупус еритематозус) се развиват седмици или месеци след раждането. Субакутният кожен лупус еритематозус се характеризира с широко разпространени фоточувствителни люспести папулосквамозни (псориазиформени) или ануларни полициклични плаки. ANF ​​често липсва, но със значителна честота (70%) се открива AT до RQ.

Диференциална диагноза на симптомите на лупус еритематозус

Диференциалната диагноза на системния лупус еритематозус често е труден проблем. Има поне 40 заболявания със сходни симптоми със системния лупус еритематозус, особено в началото на заболяването. Най-честата диференциална диагноза на системния лупус еритематозус се провежда с други ревматични заболявания (признаци: синдром на Sjögren, симптоми на първичен антифосфолипиден синдром, идиопатична тромбоцитопенична пурпура, лекарствен лупус, ранен ревматоиден артрит, ювенилен хроничен васкулит), системен хроничен артрит Лаймска болест, туберкулоза, вторичен сифилис, инфекциозна мононуклеоза, хепатит B, HIV инфекция), както и с хроничен активен хепатит, лимфопролиферативни тумори, паранеопластични синдроми, саркоидоза, възпалителни заболявания на червата.

При остри и подостри признаци на протичане на системен лупус еритематозус, системно увреждане на вътрешните органи и характерни признаци на лабораторни промени се развиват бързо, в такива случаи диагнозата на системния лупус еритематозус не е трудна. Въпреки това, в тези случаи е необходимо да се изключи инфекциозно заболяване (особено лаймска болест и бактериален ендокардит, особено след като в тези случаи може да настъпи повишаване на титрите на ANF).

При много пациенти с хронично моносимптоматично протичане на системен лупус еритематозус окончателната диагноза се поставя само при продължително проследяване. В случаите, когато има основателни причини да се подозира появата на системен лупус еритематозус, е възможно емпирично да се предписват относително нискотоксични лекарства, като хидроксихлорохин за 6-8 месеца или дори кратки курсове на глюкокортикоидна терапия в малки или средни дози под строг клиничен и лабораторен контрол.

Системният лупус еритематозус (SLE) е тежко автоимунно заболяване, при което човешката имунна система произвежда антитела, които разрушават ДНК на собствените си здрави клетки, които формират основата на съединителната тъкан. Съединителната тъкан е навсякъде в тялото. Следователно, възпалителният процес, причинен от лупус, засяга почти всички системи и вътрешни органи на човек (кожа, кръвоносни съдове, стави, мозък, бели дробове, бъбреци, сърце). Симптомите на лупус са много разнообразни. Може да се маскира като други заболявания, така че в много случаи е трудно да се постави правилна диагноза.

Характерен симптом на лупус е обрив с форма на пеперуда по бузите и носа. През Средновековието се е смятало, че тези прояви наподобяват местата на ухапвания от вълци, откъдето идва и името на болестта. Системното заболяване лупус еритематозус се счита за нелечимо, но съвременната медицина е в състояние да овладее симптомите му и с подходящо лечение да подкрепи пациентите и да удължи живота им. Заболяването протича с трудни за прогнозиране периоди на обостряния и ремисии и засяга предимно жени на възраст от 15 до 45 години.

В честотата на поява на лупус могат да се проследят не само пол, възраст, но и расови характеристики. Така че мъжете боледуват от лупус 10 пъти по-рядко от нежния пол, основният пик на заболеваемостта настъпва на възраст от 15 до 25 години, а според американски изследователи SLE по-често засяга чернокожи и азиатци.

Децата също са податливи на това заболяване, в ранна възраст SLE протича много по-тежко, отколкото при възрастните и води до сериозни увреждания на бъбреците и сърцето. Ще ви разкажем повече за причините, които допринасят за развитието на болестта, нейните симптоми и методите за лечение на болестта.

Системният лупус еритематозус е сложно многофакторно заболяване, точната причина за което все още е неизвестна. В момента повечето учени са склонни към вирусната теория за произхода на болестта, според която тялото започва да произвежда голям брой антитела срещу определени групи вируси.

В същото време се отбелязва, че не всички пациенти с хронична вирусна инфекция развиват лупус, а само тези, които имат генетична предразположеност към това заболяване. Изследователите смятат, че наследствеността играе важна роля и има специфични гени, които повишават чувствителността на организма към тази патология.

Също така се отбелязва, че лупусът не е следствие от имунодефицит, вид онкологични лезии или заразно инфекциозно заболяване, което може да се предава от човек на човек. В допълнение към основната причина има много съпътстващи фактори, които могат да провокират развитието на заболяването:

• Началото на заболяването или обострянето на вече съществуващи симптоми причинява прекомерно ултравиолетово лъчение.
• Хормонални промени в тялото (особено при жени в репродуктивния или менопаузален период).
• Инфекциозни и простудни заболявания.
• Лоши навици. Тютюнопушенето може не само да провокира появата на заболяването, но и да усложни хода му поради увреждане на кръвоносните съдове.
• Използването на наркотици. Развитието на симптомите на лупус може да провокира употребата на лекарства като антибиотици, хормонални лекарства, противовъзпалителни и противогъбични лекарства, антихипертензивни, антиконвулсивни и антиаритмични лекарства.

Понякога лупус еритематозус се развива в резултат на неблагоприятни фактори на околната среда и взаимодействия с определени метали и инсектициди.

Ходът на заболяването може да бъде различен:

1. остра форма. Характеризира се с внезапно начало и най-тежко протичане. Характеризира се с бързо прогресиране, рязко увеличаване на симптомите и увреждане на жизненоважни органи в рамките на 1-2 месеца. Тази форма на лупус е трудна за лечение и може да бъде фатална в рамките на 1-2 години.
2. Подостра форма. Най-често заболяването протича в тази форма, която се характеризира с по-спокоен ход и е придружена от бавно нарастване на симптомите. От първите прояви до подробна картина на заболяването с увреждане на вътрешните органи минава средно от 1,5 до 3 години.
3. Хронична форма. Счита се за най-благоприятния вариант по отношение на терапията. Характеризира се с вълнообразен характер на хода, периодите на ремисия се заменят с обостряния, които могат да бъдат лекувани с лекарства. Тази форма на лупус може да продължи дълго време, което подобрява прогнозата и увеличава продължителността на живота на пациента.

Симптоми

Клиничната картина на заболяването може да бъде различна – от минимални симптоми до тежки, свързани с увреждане на жизненоважни органи. Симптомите на заболяването могат да се появят внезапно или да се развият постепенно.

Честите симптоми на лупус еритематозус включват:

• Умора (синдром на хронична умора)
• необяснима треска
• Болезнено подуване на ставите, мускулна болка
• Различни кожни обриви
• Болка в гърдите при дълбоко дишане
• Липса на апетит, загуба на тегло

По бузите и носа се появява характерен обрив с форма на пеперуда. В допълнение, червени обриви могат да се появят на всяка част на тялото: на гърдите, ръцете, раменете. Други симптоми на лупус включват повишена чувствителност към слънчева светлина, развитие на анемия, болка в гърдите, загуба на коса и намален приток на кръв към пръстите на ръцете и краката от излагане на студ.

Пациентите имат обща слабост, раздразнителност, главоболие, безсъние, депресия. При някои пациенти могат да бъдат засегнати само ставите и кожата, докато при други заболяването засяга много органи, като се проявява с тежки симптоми. В зависимост от това кои органи и системи на тялото са били засегнати, зависят проявите на заболяването.

При поява на характерен обрив, треска, болки в ставите и силна слабост е необходимо спешно да се потърси лекарска помощ, да се подложи на преглед и да се установи причината за заболяването. При много пациенти първоначалните симптоми на лупус еритематозус са леки, но трябва да се разбере, че това заболяване е хронично и с течение на времето, с напредването на заболяването, симптомите ще станат много сериозни, което заплашва със сериозни последици и смърт.

В повечето случаи съвременната медицина е в състояние да контролира хода на заболяването и да предотврати сериозни усложнения, причинени от увреждане на вътрешните органи. Адекватното медикаментозно лечение значително подобрява прогнозата и ви позволява да поддържате нормално здраве за дълго време. Прогнозата за живот при системен лупус е неблагоприятна, но последните постижения в медицината и използването на съвременни лекарства дават шанс за удължаване на живота. Вече повече от 70% от пациентите живеят повече от 20 години след първоначалните прояви на заболяването.

В същото време лекарите предупреждават, че ходът на заболяването е индивидуален и ако някои пациенти развиват SLE бавно, то в други случаи заболяването може да се развие бързо. Друга особеност на системния лупус еритематозус е непредсказуемостта на обострянията, които могат да възникнат внезапно и спонтанно, което заплашва със сериозни последици.

Повечето пациенти поддържат ежедневна физическа активност, но в някои случаи се налага прекратяване на активната работа поради силна слабост, умора, болки в ставите, психични разстройства и други симптоми. Продължителността на живота до голяма степен ще зависи от степента на увреждане на жизненоважни органи (бели дробове, сърце, бъбреци). В близкото минало пациентите със системен лупус са починали в млада възраст, сега използването на съвременни ефективни лекарства дава възможност за справяне с тежки прояви на заболяването и прогнозиране на нормална продължителност на живота.

Диагностика

Системният лупус еритематозус се характеризира с множество прояви, подобни на тези на други заболявания. Поради това разпознаването на заболяването е изключително трудно и може да отнеме много време, за да се постави точна диагноза. Учените са разработили 11 основни критерия, чието присъствие ще показва развитието на болестта. Опитните лекари са в състояние да поставят правилната диагноза въз основа само на 4 характерни признака.

Характерни критерии:

1. Обрив по лицето под формата на пеперуда.
2. Дискоидни прояви - люспест, подобен на монета обрив по лицето, гърдите, ръцете, шията, след изчезването на който по кожата остават белези.
3. Обриви по кожата, които се появяват под въздействието на слънчева светлина (фоточувствителност).
4. Появата на безболезнени рани по лигавиците на устата или носа.
5. Ставна болка, подуване и нарушена подвижност на 2 или повече периферни стави.
6. Отклонения в анализа на урината, изразяващи се в увеличаване на протеина, бъбречните клетки и червените кръвни клетки.
7. Възпалителен процес, засягащ лигавицата около сърцето (перикардит) или белите дробове (плеврит).
8. Нарушения на нервната система, при които са възможни безпричинни конвулсивни припадъци или психози.
9. Промяна в състава на кръвта, свързана с увеличаване на броя на левкоцитите, тромбоцитите и еритроцитите.
10. Имунологични нарушения, които допринасят за висока автоимунна активност и повишават риска от вторична инфекция.
11. Появата на специфични антитела към клетъчното ядро ​​(такива автоантитела действат срещу ядрата на собствените си клетки, бъркайки ги с чужди).

Ако са налице клинични симптоми на SLE и тестът за наличие на антитела е положителен, това определено ще покаже наличието на заболяването и обикновено не се налага допълнително изследване. Допълнително могат да бъдат предписани изследвания за откриване на увреждане на бъбреците (биопсия), сърцето и белите дробове (CT, MRI).

Терапията на заболяването е дълга и сложна, основните усилия на лекарите са насочени към облекчаване на симптомите и спиране на автоимунните и възпалителни процеси. Към днешна дата е невъзможно напълно да се възстанови от лупус, с интензивно лечение може да се постигне ремисия, но обикновено е краткотрайна и скоро се заменя с обостряне. От голямо значение е моралната подкрепа на пациентите и разясняването им на особеностите на терапията и хода на заболяването. Пациентът получава препоръки за диета, намаляване на психоемоционалния стрес и лечение на съпътстващи инфекции.

Лекарствената терапия за системен лупус еритематозус ще зависи от активността на процеса и тежестта на симптомите, процесът на лечение трябва постоянно да се наблюдава от лекар. Когато проявите отшумят, е необходимо да се коригира режимът на лечение, като се намали дозата на лекарствата, с развитието на обостряне, напротив, да се увеличи дозата.

При лека форма на заболяването се използват нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС) и салицилати за премахване на симптомите на миалгия, артрит. Трябва да се има предвид, че продължителната употреба на NVPS може да причини увреждане на бъбреците, стомаха и да допринесе за развитието на серозен менингит.

При силна слабост, умора, кожни лезии се използват антималарийни лекарства (хидроксихлорохин, хлорохин). Страничният ефект от приема на тези лекарства е свързан с увреждане на очите (ретинопатия, миопатия), така че пациентът трябва да се преглежда от офталмолог поне веднъж годишно.

Основното лечение на лупус остава кортикостероидната терапия, която се прилага дори в началния стадий на заболяването. Кортикостероидите са мощни лекарства, имат изразен противовъзпалителен ефект, но продължителната им употреба във високи дози провокира сериозни странични ефекти.

При малка активност на заболяването глюкокортикостероидите се предписват за перорално приложение в умерени дози, с постепенно изтегляне на лекарството до минималната поддържаща доза. С активността на процеса и тежки животозастрашаващи усложнения се предписват високи дози за прием на лекарства като Преднизолон, Дексаметазон, Метилпреднизолон. Приемат се до отшумяване на процеса, обикновено за 4-10 седмици. При сериозни екзацербации на заболяването добър ефект дава пулсовата терапия с интравенозно приложен метилпреднизолон.

От страна на лекаря е необходим контрол върху развитието на страничните ефекти и тяхното предотвратяване, тъй като при продължително лечение и употреба на големи дози глюкокортикоиди могат да възникнат остеопороза, костна некроза, захарен диабет, артериална хипертония и инфекциозни усложнения. развиват.

В комбинация с хормонална терапия се използват цитостатици, които могат да намалят честотата и тежестта на екзацербациите и да намалят дозата на глюкокортикоидите. Цитостатичните лекарства (циклофосфамид, азатиоприн, метотрексат) се предписват при тежки лезии на централната нервна система и бъбречна недостатъчност.

С развитието на усложнения се използват антибактериални, противогъбични (с кандидоза) лекарства. С развитието на диабета се предписва диета, прилагат се инсулинови препарати. Когато се прикрепи туберкулозна инфекция, те се лекуват с противотуберкулозни лекарства, с увреждане на стомашно-чревния тракт се провежда курс на противоязвена терапия. Пациентите с тежки усложнения, придружени от увреждане на жизненоважни органи, се подлагат на процедури за плазмафереза ​​и използват програмна хемодиализа.

Системно заболяване лупус еритематозусТова е сериозно заболяване, водещо до инвалидност и заплашващо смърт. Но все пак съвременната медицина успешно се бори с проявите на болестта и е в състояние да постигне периоди на ремисия, през които пациентът може да живее нормален живот. Пациентите със SLE трябва стриктно да спазват всички препоръки на лекуващия лекар, да го информират за всички промени в състоянието си и да избягват негативни фактори, които могат да влошат хода на заболяването.

Народни средства

Природата е богата на естествени вещества, които могат да поддържат и възстановяват тялото, като потискат възпалителния процес.

Не забравяйте, че преди да започнете лечение с използването на народни рецепти, трябва да се консултирате с лекар, това ще ви спести от нежелани усложнения.

2. Системен лупус еритематозус (генерализирана форма).
3. Неонатален лупус еритематозус при новородени.
4. Синдром на лупус, предизвикан от лекарства.

Кожната форма на лупус еритематозус се характеризира с преобладаващо увреждане на кожата и лигавиците. Тази форма на лупус е най-благоприятната и относително доброкачествена. При системен лупус еритематозус са засегнати много вътрешни органи, в резултат на което тази форма е по-тежка от кожата. Неонаталния лупус еритематозус е много рядък и се среща при новородени, чиито майки са страдали от това заболяване по време на бременност. Лекарственият синдром на лупус всъщност не е лупус еритематозус, тъй като е съвкупност от симптоми, подобни на тези при лупус, но провокирани от приема на определени лекарства. Характерна особеност на лекарствено-индуцирания лупус синдром е, че той напълно изчезва след оттеглянето на лекарството, което го е провокирало.

Като цяло формите на лупус еритематозус са кожни, системни и неонатални. А лекарствено-индуциран лупус синдром не е форма на собствен лупус еритематозус. Има различни възгледи относно връзката между кожния и системния лупус еритематозус. Така че някои учени смятат, че това са различни заболявания, но повечето лекари са склонни да вярват, че кожният и системният лупус са етапи на една и съща патология.

Помислете за формите на лупус еритематозус по-подробно.

Кожен лупус еритематозус (дискоиден, подостър)

При тази форма на лупус се засягат само кожата, лигавиците и ставите. В зависимост от местоположението и степента на обрива, кожният лупус еритематозус може да бъде ограничен (дискоиден) или широко разпространен (субакутен кожен лупус).

Дискоиден лупус еритематозус

Представлява ограничена кожна форма на заболяването, при която се засяга предимно кожата на лицето, шията, скалпа, ушите, а понякога и горната част на тялото, пищялите и раменете. В допълнение към кожните лезии, дискоидният лупус еритематозус може да увреди устната лигавица, кожата на устните и езика. В допълнение, дискоидният лупус еритематозус се характеризира с участие в патологичния процес на ставите с образуването на лупус артрит. Като цяло дискоидният лупус еритематозус се проявява по два начина: или кожни лезии + артрит, или кожни лезии + лезии на лигавицата + артрит.

Артрит при дискоиден лупус еритематозусима обичайния ход, същият като при системния процес. Това означава, че са засегнати симетрични малки стави, предимно на ръцете. Засегнатата става набъбва и боли, заема принудително огънато положение, което придава на ръката изкривен вид. Болките обаче са мигриращи, тоест се появяват и изчезват епизодично, а принудителното положение на ръката със ставна деформация също е нестабилно и изчезва след намаляване на тежестта на възпалението. Степента на увреждане на ставите не прогресира, като всеки епизод на болка и възпаление развива същата дисфункция като последния път. Артритът при дискоиден кожен лупус не играе голяма роля, т.к. основната тежест на увреждането пада върху кожата и лигавиците. Следователно няма да описваме подробно лупусния артрит, тъй като пълната информация за него е дадена в раздела „симптоми на лупус“ в подраздел „симптоми на лупус от мускулно-скелетната система“.

Основният орган, изпитващ пълната тежест на възпалителния процес при дискоидния лупус, е кожата. Ето защо ще разгледаме най-подробно кожните прояви на дискоиден лупус.

Кожни лезии при дискоиден лупуссе развива постепенно. Първо се появява "пеперуда" на лицето, след това се образуват обриви по челото, по червената граница на устните, по скалпа и по ушите. По-късно обриви могат да се появят и по задната част на подбедрицата, раменете или предмишниците.

Характерна особеност на обривите по кожата при дискоиден лупус е ясна стадия на тяхното протичане. Така, в първи (еритематозен) стадийелементите на обрива изглеждат като просто червени петна с ясна граница, умерено подуване и добре очертана паякообразна вена в центъра. С течение на времето такива елементи на обрива се увеличават по размер, сливат се един с друг, образувайки голям фокус под формата на "пеперуда" на лицето и различни форми по тялото. В областта на обривите могат да се появят усещане за парене и изтръпване. Ако обривите са локализирани върху устната лигавица, тогава те болят и сърбят и тези симптоми се влошават при хранене.

Във втория стадий (хиперкератотичен)областите на обриви стават по-плътни, върху тях се образуват плаки, покрити с малки сиво-бели люспи. Когато люспите се отстранят, се разкрива кожа, която прилича на лимонова кора. С течение на времето уплътнените елементи на обрива се кератинизират и около тях се образува червен ръб.

В третия стадий (атрофичен)има загиване на тъканите на плака, в резултат на което обривите придобиват формата на чинийка с повдигнати ръбове и спусната централна част. На този етап всеки фокус в центъра е представен от атрофични белези, които са оградени от граница на плътна хиперкератоза. А по ръба на огнището има червена граница. Освен това в огнищата на лупус се виждат разширени съдове или паякообразни вени. Постепенно фокусът на атрофията се разширява и достига до червената граница и в резултат на това цялата област на лупусния обрив се заменя с белези.

След като цялата лупусна лезия е покрита с белези, косата пада в областта на нейната локализация на главата, образуват се пукнатини по устните, а по лигавиците се образуват ерозия и язви.

Патологичният процес прогресира, постоянно се появяват нови обриви, които преминават и през трите етапа. В резултат на това има обриви по кожата, които са на различни етапи на развитие. В областта на обривите по носа и ушите се появяват "черни точки" и порите се разширяват.

Сравнително рядко, при дискоиден лупус, обривите се локализират по лигавицата на бузите, устните, небцето и езика. Обривите преминават през същите етапи като тези, локализирани по кожата.

Дискоидната форма на лупус еритематозус е относително доброкачествена, тъй като не засяга вътрешните органи, в резултат на което човек има благоприятна прогноза за живот и здраве.

Субакутен кожен лупус еритематозус

Това е дисеминирана (често срещана) форма на лупус, при която обривите са локализирани по цялата кожа. Във всички останали отношения обривът протича по същия начин, както при дискоидната (ограничена) форма на кожен лупус еритематозус.

Системен лупус еритематозус

Тази форма на лупус еритематозус се характеризира с увреждане на вътрешните органи с развитието на тяхната недостатъчност. Това е системният лупус еритематозус, който се проявява с различни синдроми от различни вътрешни органи, описани по-долу в раздела „Симптоми“.

неонатален лупус еритематозус

Тази форма на лупус е системна и се развива при новородени бебета. Неонаталния лупус еритематозус по своето протичане и клинични прояви напълно съответства на системната форма на заболяването. Неонаталния лупус е много рядък и засяга бебета, чиито майки са страдали или от системен лупус еритематозус, или от друго имунологично заболяване по време на бременност. Това обаче не означава, че жена с лупус непременно ще има болно бебе. Напротив, в по-голямата част от случаите жените с лупус носят и раждат здрави деца.

лекарствено-индуциран лупус синдром

Приемането на някои лекарства (например хидралазин, прокаинамид, метилдопа, гуинидин, фенитоин, карбамазепин и др.) като странични ефекти провокира спектър от симптоми (артрит, обрив, треска и болка в гърдите), подобни на проявите на системен лупус еритематозус. Поради сходството на клиничната картина тези странични ефекти се наричат ​​лекарствено-индуциран лупус синдром. Този синдром обаче не е заболяване и напълно изчезва след прекратяване на лекарството, което е провокирало неговото развитие.

Симптоми на лупус еритематозус

Общи симптоми

Симптомите на системния лупус еритематозус са много променливи и разнообразни, тъй като различни органи са увредени от възпалителния процес. Съответно, от страна на всеки орган, който е бил увреден от лупус антитела, се появяват съответните клинични симптоми. И тъй като при различните хора в патологичния процес могат да бъдат включени различен брой органи, техните симптоми също ще се различават значително. Това означава, че няма двама различни хора със системен лупус еритематозус да имат еднакъв набор от симптоми.

По правило лупусът не започва остро., човек се притеснява от необосновано продължително повишаване на телесната температура, червени обриви по кожата, неразположение, обща слабост и повтарящ се артрит, който е подобен по симптомите си на ревматичния артрит, но не е така. В по-редки случаи лупус еритематозус започва остро, с рязко повишаване на температурата, поява на силна болка и подуване на ставите, образуване на "пеперуда" по лицето, както и развитие на полисерозит или нефрит. Освен това, след всеки вариант на първата проява, лупус еритематозус може да протече по два начина. Първият вариант се наблюдава в 30% от случаите и се характеризира с това, че в рамките на 5-10 години след проявата на заболяването при хората се засяга само една органна система, в резултат на което се появява лупус под формата на единичен синдром, например артрит, полисерозит, синдром на Рейно, синдром на Верлхоф, епилептоиден синдром и др. Но след 5-10 години се засягат различни органи и системният лупус еритематозус става полисиндромен, когато човек има симптоми на нарушения от много органи. Вторият вариант на хода на лупус се отбелязва в 70% от случаите и се характеризира с развитие на полисиндромност с ярки клинични симптоми от различни органи и системи веднага след първата проява на заболяването.

Полисиндромно означава, че при лупус еритематозус има многобройни и много разнообразни клинични прояви, дължащи се на увреждане на различни органи и системи. Освен това, тези клинични прояви присъстват при различни хора в различни комбинации и комбинации. но всякакъв вид лупус еритематозус се проявява със следните общи симптоми:

• Болезненост и подуване на ставите (особено големите);
• Продължителна необяснима треска;
• Обриви по кожата (по лицето, по шията, по багажника);
• Болка в гърдите, която се появява при дълбоко вдишване или издишване;
• Косопад;
• Рязко и силно побеляване или посиняване на кожата на пръстите на ръцете и краката при студ или при стресова ситуация (синдром на Рейно);
• подуване на краката и около очите;
• Увеличаване и болезненост на лимфните възли;
• Чувствителност към слънчева радиация;
• Главоболие и световъртеж;
• конвулсии;
• депресия.

Тези общи симптоми са склонни да се появят в различни комбинации при всички хора със системен лупус еритематозус. Тоест всеки страдащ от лупус наблюдава поне четири от горните често срещани симптоми. Общата основна симптоматика от различни органи при лупус еритематозус е схематично показана на Фигура 1.

Снимка 1- Общи симптоми на лупус еритематозус от различни органи и системи.

Освен това трябва да знаете, че класическата триада от симптоми на лупус еритематозус включва артрит (възпаление на ставите), полисерозит - възпаление на перитонеума (перитонит), възпаление на плеврата на белите дробове (плеврит), възпаление на перикарда на сърцето (перикардит) и дерматит.

С лупус еритематозус клиничните симптоми не се появяват наведнъж, характерно е постепенното им развитие. Тоест, някои симптоми се появяват първо, след това, когато заболяването прогресира, други се присъединяват към тях и общият брой на клиничните признаци се увеличава. Някои симптоми се появяват години след началото на заболяването. Това означава, че колкото по-дълго човек страда от системен лупус еритематозус, толкова повече клинични симптоми има.

Тези общи симптоми на лупус еритематозус са много неспецифични и не отразяват пълния набор от клинични прояви, които се появяват, когато различни органи и системи са увредени от възпалителния процес. Ето защо в подразделите по-долу ще разгледаме подробно целия спектър от клинични прояви, които съпътстват системния лупус еритематозус, като групираме симптомите според системите от органи, от които се развива. Важно е да запомните, че различните хора могат да имат симптоми от определени органи в голямо разнообразие от комбинации, в резултат на което няма два еднакви варианта на лупус еритематозус. Освен това симптомите могат да бъдат налице само от страна на две или три системи от органи или от страна на всички системи.

Симптоми на системен лупус еритематозус от кожата и лигавиците: червени петна по лицето, склеродермия с лупус еритематозус (снимка)

Промените в цвета, структурата и свойствата на кожата или появата на обриви по кожата е най-честият синдром при системен лупус еритематозус, който се среща при 85 - 90% от хората, страдащи от това заболяване. Така че в момента има приблизително 28 различни варианта на кожни промени при лупус еритематозус. Помислете за най-типичните кожни симптоми за лупус еритематозус.

Най-специфичният кожен симптом за лупус еритематозус е наличието и подреждането на червени петна по бузите, крилата и носа на носа по такъв начин, че се образува фигура, подобна на пеперуда (виж фигура 2). Поради това специфично местоположение на петната този симптом обикновено се нарича просто "пеперуда".

Фигура 2- Обриви по лицето под формата на "пеперуда".

"Пеперуда" със системен лупус еритематозус е от четири разновидности:

• Васкулит "пеперуда"представлява дифузно пулсиращо зачервяване със синкав оттенък, локализирано по носа и бузите. Това зачервяване е нестабилно, нараства, когато кожата е изложена на измръзване, вятър, слънце или вълнение, и, напротив, намалява при благоприятни условия на околната среда (виж Фигура 3).
• Центробежен тип "пеперуда".еритема (еритема на Биет) е съвкупност от постоянни червени отоци, разположени по бузите и носа. Освен това по бузите най-често петната се намират не близо до носа, а, напротив, в слепоочията и по въображаемата линия на растеж на брадата (виж фигура 4). Тези петна не изчезват и тяхната интензивност не намалява при благоприятни условия на околната среда. По повърхността на петната има умерена хиперкератоза (лющене и удебеляване на кожата).
• "Пеперуда" Капошипредставлява съвкупност от ярко розови, плътни и подути петна, разположени по бузите и носа на фона на обикновено зачервено лице. Характерна особеност на тази форма на "пеперуда" е, че петната са разположени върху оточната и зачервена кожа на лицето (виж фигура 5).
• "Пеперуда" от елементи от дискоиден типпредставлява колекция от яркочервени, подути, възпалени, люспести петна, разположени по бузите и носа. Петната с тази форма на "пеперуда" отначало са просто червени, след това стават подути и възпалени, в резултат на което кожата в тази област се уплътнява, започва да се отлепва и умира. Освен това, когато възпалителният процес премине, върху кожата остават белези и области на атрофия (виж фигура 6).

Фигура 3- Васкулит "пеперуда".

Фигура 4- тип "пеперуда" центробежна еритема.

Фигура 5- "Пеперуда" Капоши.

Фигура 6– „Пеперуда“ с дискови елементи.

В допълнение към „пеперудата“ по лицето, кожните лезии при системен лупус еритематозус могат да се проявят с обриви по ушните миди, шията, челото, скалпа, червена граница на устните, торса (най-често в деколтето), по краката и ръцете, а също и над лакътни, глезенни и коленни стави. Обривите по кожата изглеждат като червени петна, везикули или възли с различни форми и размери, имащи ясна граница със здрава кожа, разположени изолирано или сливащи се един с друг. Петната, везикулите и възлите са оточни, много ярко оцветени, леко изпъкнали над повърхността на кожата. В редки случаи обривите по кожата със системен лупус могат да изглеждат като възли, големи були (мехурчета), червени точки или мрежа с огнища на язви.

Обривите по кожата с дълъг ход на лупус еритематозус могат да станат плътни, лющещи се и напукани. Ако обривите се удебеляват и започват да се отлепват и напукват, тогава след спиране на възпалението на тяхно място се образуват белези поради атрофия на кожата.

Също увреждането на кожата при лупус еритематозус може да протече според вида на лупус хейлит, при което устните стават ярко червени, разязвяват се и се покриват със сивкави люспи, корички и множество ерозии. След известно време се образуват огнища на атрофия на мястото на увреждане по червената граница на устните.

И накрая, друг характерен кожен симптом на лупус еритематозус е капилярит, които представляват червени едематозни петна със съдови "звездички" и белези по тях, разположени в областта на върховете на пръстите, по дланите и стъпалата (виж фигура 6).

Фигура 7- Капилярит на върховете на пръстите и дланите при лупус еритематозус.

В допълнение към горните симптоми ("пеперуда" по лицето, кожни обриви, лупус-хейлит, капилярит), кожните лезии при лупус еритематозус се проявяват с косопад, чупливост и деформация на ноктите, образуване на язви и рани от залежаване по повърхност на кожата.

Кожният синдром при лупус еритематозус включва също увреждане на лигавиците и "синдром на сухота". Увреждането на лигавиците при лупус еритематозус може да се прояви в следните форми:

• Афтозен стоматит;
• Енантема на устната лигавица (участъци от лигавицата с кръвоизливи и ерозии);
• орална кандидоза;
• Ерозии, язви и белезникави плаки по лигавицата на устата и носа.

"сух синдром"с лупус еритематозус се характеризира със сухота на кожата и влагалището.

При системен лупус еритематозус човек може да има всички изброени прояви на кожния синдром в различни комбинации и във всяко количество. Някои хора с лупус развиват, например, само "пеперуда", вторият развива няколко кожни прояви на заболяването (например "пеперуда" + лупус-хейлит), а трети имат целия спектър от прояви на кожния синдром - и "пеперуда" и капиляри, и кожни обриви, и лупус хейлит и др.

Симптоми на системен лупус еритематозус в костите, мускулите и ставите (лупус артрит)

Увреждането на ставите, костите и мускулите е типично за лупус еритематозус и се среща при 90 до 95% от хората с това заболяване. Мускулно-скелетният синдром при лупус може да се прояви в следните клинични форми:

• Продължителна болка в една или повече стави с висока интензивност.
• Полиартрит, включващ симетрични интерфалангеални стави на пръстите, метакарпофалангеални, карпални и коленни стави.
• Сутрешна скованост на засегнатите стави (сутрин, веднага след събуждане, е трудно и болезнено да се правят движения в ставите, но след известно време, след "загрявка", ставите започват да функционират почти нормално).
• Флексионни контрактури на пръстите поради възпаление на връзките и сухожилията (пръстите замръзват в огънато положение и е невъзможно да ги изправите поради факта, че връзките и сухожилията са се скъсили). Контрактурите се образуват рядко, не повече от 1,5 - 3% от случаите.
• Ревматоиден вид на ръцете (подути стави със свити, неизправящи пръсти).
• Асептична некроза на главата на бедрената кост, раменната кост и други кости.
• Мускулна слабост.
• Полимиозит.

Подобно на кожата, мускулно-скелетният синдром при лупус еритематозус може да се прояви в горните клинични форми във всяка комбинация и количество. Това означава, че един човек с лупус може да има само лупус артрит, друг може да има артрит + полимиозит, а трети може да има пълната гама от клинични форми на мускулно-скелетния синдром (мускулна болка, артрит, сутрешна скованост и др.). ).

Въпреки това, най-честият мускулно-скелетен синдром при лупус еритематозус се проявява под формата на артрит и придружаващ миозит с интензивна мускулна болка. Нека разгледаме по-отблизо лупусния артрит.

Артрит при лупус еритематозус (лупус артрит)

Възпалителният процес засяга най-често малките стави на ръцете, китката и глезена. Артритът на големите стави (коленни, лакътни, тазобедрени и др.) рядко се развива с лупус еритематозус. По правило се наблюдава едновременно увреждане на симетричните стави. Тоест, лупусният артрит едновременно улавя ставите на дясната и лявата ръка, глезена и китката. С други думи, при хората обикновено се засягат едни и същи стави на левия и десния крайник.

Артритът се характеризира с болка, подуване и сутрешна скованост в засегнатите стави. Болката най-често е мигрираща – тоест продължава няколко часа или дни, след което изчезва, след което се появява отново за определен период от време. Отокът на засегнатите стави продължава трайно. Сутрешната скованост се крие във факта, че веднага след събуждане движенията в ставите са затруднени, но след като човекът се „разпръсне“, ставите започват да функционират почти нормално. Освен това артритът при лупус еритематозус винаги е придружен от болка в костите и мускулите, миозит (възпаление на мускулите) и тендовагинит (възпаление на сухожилията). Освен това, миозит и тендовагинит, като правило, се развиват в мускулите и сухожилията, съседни на засегнатата става.

Поради възпалителния процес лупусният артрит може да доведе до деформация на ставите и нарушаване на тяхното функциониране. Деформацията на ставите обикновено се представя от болезнени флексионни контрактури в резултат на силна болка и възпаление на връзките и мускулите около ставата. Поради болката, мускулите и връзките се свиват рефлекторно, поддържайки ставата в огънато положение, а поради възпалението се фиксира и не настъпва екстензия. Контрактурите, които деформират ставите, придават на пръстите и ръцете характерен изкривен вид.

Характерна особеност на лупусния артрит обаче е, че тези контрактури са обратими, тъй като са причинени от възпаление на връзките и мускулите около ставата, а не са следствие от ерозия на ставните повърхности на костите. Това означава, че ставните контрактури, дори и да са се образували, могат да бъдат елиминирани в хода на адекватно лечение.

Устойчиви и необратими деформации на ставите при лупус артрит се срещат много рядко. Но ако се развият, тогава външно наподобяват тези при ревматоиден артрит, например "лебедова шия", фузиформна деформация на пръстите и т.н.

В допълнение към артрита, мускулно-ставният синдром при лупус еритематозус може да се прояви чрез асептична некроза на главите на костите, най-често на бедрената кост. Некрозата на главата се среща при приблизително 25% от всички страдащи от лупус, по-често при мъжете, отколкото при жените. Образуването на некроза се дължи на увреждане на съдовете, минаващи вътре в костта и снабдяващи клетките й с кислород и хранителни вещества. Характерна особеност на некрозата е, че има забавяне на възстановяването на нормалната тъканна структура, в резултат на което се развива деформиращ остеоартрит в ставата, която включва и засегнатата кост.

Лупус еритематозус и ревматоиден артрит

При системен лупус еритематозус може да се развие лупус артрит, който по своите клинични прояви е подобен на ревматоидния артрит, в резултат на което е трудно да се разграничат. Ревматоидният и лупусният артрит обаче са напълно различни заболявания, които имат различен ход, прогноза и подходи на лечение. На практика е необходимо да се прави разлика между ревматоиден и лупус артрит, тъй като първото е независимо автоимунно заболяване с увреждане само на ставите, а второто е един от синдромите на системно заболяване, при което увреждането настъпва не само на ставите, но и към други органи. За човек, който е изправен пред заболяване на ставите, е важно да може да различи ревматоидния артрит от лупус, за да започне своевременно адекватна терапия.

За да се направи разлика между лупус и ревматоиден артрит, е необходимо да се сравнят основните клинични симптоми на ставно заболяване, които имат различни прояви:

• При системен лупус еритематозус увреждането на ставите е мигриращо (появява се и изчезва артрит на същата става), а при ревматоиден артрит е прогресиращ (една и съща засегната става боли постоянно, а с течение на времето състоянието й се влошава);
• Сутрешната скованост при системния лупус еритематозус е умерена и се забелязва само по време на активното протичане на артрита, а при ревматоидния артрит е постоянна, присъства дори по време на ремисия и много интензивна;
• Преходните флексионни контрактури (ставата се деформира в периода на активно възпаление и след това възстановява нормалната си структура по време на ремисия) са характерни за лупус еритематозус и липсват при ревматоиден артрит;
• Необратими контрактури и деформации на ставите почти никога не се срещат при лупус еритематозус и са характерни за ревматоидния артрит;
• Дисфункцията на ставите при лупус еритематозус е незначителна, а при ревматоиден артрит е изразена;
• При лупус еритематозус няма костни ерозии, но при ревматоиден артрит има;
• Ревматоидният фактор при лупус еритематозус не се открива постоянно и само при 5-25% от хората, а при ревматоиден артрит винаги присъства в кръвния серум при 80%;
• Положителен LE тест при лупус еритематозус се среща в 85%, а при ревматоиден артрит само в 5-15%.

Симптоми на системен лупус еритематозус в белите дробове

Белодробният синдром при лупус еритематозус е проява на системен васкулит (съдово възпаление) и се развива само при активно протичане на заболяването на фона на участието на други органи и системи в патологичния процес при приблизително 20-30% от пациентите. С други думи, белодробното увреждане при лупус еритематозус възниква само едновременно с кожния и ставно-мускулния синдром и никога не се развива при липса на увреждане на кожата и ставите.

Белодробният синдром при лупус еритематозус може да се прояви в следните клинични форми:

• Лупус пневмонит (белодробен васкулит)- е възпаление на белите дробове, протичащо с висока телесна температура, задух, негласни влажни хрипове и суха кашлица, понякога придружена от хемоптиза. При лупус пневмонит възпалението не засяга алвеолите на белите дробове, а междуклетъчните тъкани (интерстициум), в резултат на което процесът е подобен на атипичната пневмония. На рентгенови снимки с лупус пневмонит се откриват дисковидни ателектази (дилатации), сенки на инфилтрати и повишен белодробен модел;
• Белодробен синдромхипертония (повишено налягане в системата на белодробните вени) - проявява се с тежък задух и системна хипоксия на органи и тъкани. При лупусна белодробна хипертония няма промени на рентгеновата снимка на белите дробове;
• Плеврит(възпаление на плевралната мембрана на белите дробове) – проявява се със силна болка в гърдите, силно задух и натрупване на течност в белите дробове;
• Кръвоизливи в белите дробове;
• Фиброза на диафрагмата;
• дистрофия на белите дробове;
• Полисерозит- представлява мигриращо възпаление на плеврата на белите дробове, перикарда на сърцето и перитонеума. Тоест, човек последователно периодично развива възпаление на плеврата, перикарда и перитонеума. Тези серозити се проявяват с болка в корема или гръдния кош, триене на перикарда, перитонеума или плеврата. Но поради ниската тежест на клиничните симптоми, полисерозитът често се разглежда от лекари и самите пациенти, които смятат състоянието си за следствие от заболяването. Всяко повторение на полисерозит води до образуване на сраствания в камерите на сърцето, върху плеврата и в коремната кухина, които са ясно видими на рентгенови лъчи. Поради адхезивно заболяване може да възникне възпалителен процес в далака и черния дроб.

Симптоми на системен лупус еритематозус в бъбреците

При системен лупус еритематозус 50-70% от хората развиват възпаление на бъбреците, което се т.нар. лупус нефрит или лупус нефрит. Като правило, нефрит с различна степен на активност и тежест на увреждане на бъбреците се развива в рамките на пет години от началото на системния лупус еритематозус. При много хора лупусният нефрит е една от първоначалните прояви на лупус, заедно с артрита и дерматита („пеперуда“).

Лупусният нефрит може да протича по различни начини, в резултат на което този синдром се характеризира с широк спектър от бъбречни симптоми. Най-често единствените симптоми на лупус нефрит са протеинурия (протеин в урината) и хематурия (кръв в урината), които не са свързани с никаква болка. По-рядко протеинурията и хематурията се комбинират с поява на отливки (хиалин и еритроцит) в урината, както и различни нарушения на урината, като намаляване на обема на отделената урина, болка по време на уриниране и др. В редки случаи, лупусният нефрит придобива бързо протичане с бързо увреждане на гломерулите и развитие на бъбречна недостатъчност.

Според класификацията на М.М. Иванова, лупусният нефрит може да се прояви в следните клинични форми:

• Бързо прогресиращ лупус нефрит - проявява се с тежък нефротичен синдром (оток, белтък в урината, нарушения на кървенето и намаляване на нивото на общия протеин в кръвта), злокачествена артериална хипертония и бързо развитие на бъбречна недостатъчност;
• Нефротична форма на гломерулонефрит (проявява се с протеин и кръв в урината в комбинация с артериална хипертония);
• Активен лупус нефрит с уринарен синдром (проявява се с повече от 0,5 g протеин в урината на ден, малко количество кръв в урината и левкоцити в урината);
• Нефрит с минимален уринарен синдром (проявява се с протеин в урината по-малко от 0,5 g на ден, единични еритроцити и левкоцити в урината).

Естеството на увреждането при лупус нефрит е различно, в резултат на което Световната здравна организация идентифицира 6 класа морфологични промени в структурата на бъбреците, характерни за системния лупус еритематозус:

• I клас- в бъбреците има нормални непроменени гломерули.
• II клас- в бъбреците има само мезангиални изменения.
• III клас- по-малко от половината от гломерулите имат неутрофилна инфилтрация и пролиферация (увеличаване на броя) на мезангиални и ендотелни клетки, стесняване на лумена на кръвоносните съдове. Ако се появят процеси на некроза в гломерулите, тогава се открива и разрушаването на базалната мембрана, разпадането на клетъчните ядра, хематоксилиновите тела и кръвните съсиреци в капилярите.
• IV клас- промени в структурата на бъбреците от същия характер като при клас III, но засягат по-голямата част от гломерулите, което съответства на дифузен гломерулонефрит.
• V клас- в бъбреците се открива удебеляване на стените на гломерулните капиляри с разширяване на мезангиалния матрикс и увеличаване на броя на мезангиалните клетки, което съответства на дифузен мембранен гломерулонефрит.
• VI клас- в бъбреците се открива склероза на гломерулите и фиброза на междуклетъчните пространства, което съответства на склерозиращ гломерулонефрит.

На практика, като правило, при диагностициране на лупус нефрит в бъбреците се откриват морфологични промени от клас IV.

Симптоми на системен лупус еритематозус от страна на централната нервна система

Увреждането на нервната система е тежка и неблагоприятна проява на системен лупус еритематозус, причинена от увреждане на различни нервни структури във всички отдели (както в централната, така и в периферната нервна система). Структурите на нервната система са увредени поради васкулит, тромбоза, кръвоизлив и инфаркт, произтичащи от нарушение на целостта на съдовата стена и микроциркулацията.

В началните етапи увреждането на нервната система се проявява с астеновегетативен синдром с чести главоболия, замаяност, конвулсии, нарушена памет, внимание и мислене. Но увреждането на нервната система при лупус еритематозус, ако се прояви, непрекъснато прогресира, в резултат на което с течение на времето се появяват все по-дълбоки и тежки неврологични разстройства, като полиневрит, болка по хода на нервните стволове, намалена тежест на рефлекси, влошаване и нарушена чувствителност, менингоенцефалит, епилептиформен синдром, остра психоза (делириум, делириозен онейроид), миелит. Освен това, поради васкулит при лупус еритематозус, могат да се развият тежки инсулти с лоши резултати.

Тежестта на нарушенията на нервната система зависи от степента на участие на други органи в патологичния процес и отразява високата активност на заболяването.

Симптомите на лупус еритематозус от страна на нервната система могат да бъдат много разнообразни, в зависимост от това коя част от централната нервна система е била увредена. Понастоящем лекарите разграничават следните възможни форми на клинични прояви на увреждане на нервната система при лупус еритематозус:

• Главоболие от мигренозен тип, което не се спира от ненаркотични и наркотични болкоуспокояващи;
• Преходни исхемични атаки;
• Нарушение на мозъчното кръвообращение;
• Конвулсивни припадъци;
• хорея;
• Церебрална атаксия (нарушение на координацията на движенията, поява на неконтролирани движения, тикове и др.);
• Неврит на черепните нерви (зрителни, обонятелни, слухови и др.);
• Оптичен неврит с нарушено или пълна загуба на зрението;
• напречен миелит;
• Периферна невропатия (увреждане на сетивните и двигателните влакна на нервните стволове с развитие на неврит);
• Нарушение на чувствителността - парестезия (усещане за "настръхване", изтръпване, изтръпване);
• Органично увреждане на мозъка, което се проявява с емоционална нестабилност, периоди на депресия, както и значително влошаване на паметта, вниманието и мисленето;
• Психомоторна възбуда;
• Енцефалит, менингоенцефалит;
• Постоянно безсъние с кратки интервали на сън, през които човек вижда цветни сънища;
• афективни разстройства:
  • Тревожна депресия с гласови халюцинации на осъдително съдържание, фрагментарни идеи и нестабилни, несистематизирани заблуди;
  • Маниакално-еуфорично състояние с повишено настроение, безгрижие, самодоволство и липса на осъзнаване на тежестта на заболяването;
• Блудно-онирични замъглявания на съзнанието (проявяващи се чрез редуване на сънища на фантастични обекти с цветни визуални халюцинации. Често хората се асоциират с наблюдатели на халюцинаторни сцени или жертви на насилие. Психомоторната възбуда е объркана и суетна, придружена от мускулно напрежение и неподвижност плач);
• Блудни затъмнения на съзнанието (проявяващи се от чувство на страх, както и ярки кошмари по време на заспиване и множество цветни зрителни и говорни халюцинации със заплашителен характер в моментите на будност);
• Инсулти.

Симптоми на системен лупус еритематозус в стомашно-чревния тракт и черния дроб

Лупус еритематозус причинява увреждане на съдовете на органите на храносмилателния тракт и перитонеума, което води до развитие на диспептичен синдром (нарушено храносмилане), синдром на болка, анорексия, възпаление на коремните органи и ерозивни и улцерозни лезии на лигавиците на стомаха, червата и хранопровода.

Увреждането на храносмилателния тракт и черния дроб при лупус еритематозус може да се прояви в следните клинични форми:

• Афтозен стоматит и язва на езика;
• Диспептичен синдром, проявяващ се с гадене, повръщане, липса на апетит, подуване на корема, метеоризъм, киселини и разстройство на изпражненията (диария);
• Анорексия в резултат на неприятни диспептични симптоми, които се появяват след хранене;
• Разширяване на лумена и разязвяване на лигавицата на хранопровода;
• Улцерация на лигавицата на стомаха и дванадесетопръстника;
• Синдром на болка в корема (коремна болка), който може да бъде причинен както от васкулит на големите съдове на коремната кухина (далак, мезентериални артерии и др.), така и от възпаление на червата (колит, ентерит, илеит и др.), черния дроб ( хепатит), далак (спленит) или перитонеум (перитонит). Болката обикновено се локализира в пъпа и се комбинира със скованост на мускулите на предната коремна стена;
• Увеличени лимфни възли в коремната кухина;
• Увеличаване на размера на черния дроб и далака с възможно развитие на хепатит, мастна хепатоза или спленит;
• Лупусен хепатит, проявяващ се с увеличаване на размера на черния дроб, пожълтяване на кожата и лигавиците, както и повишаване на активността на AST и ALT в кръвта;
• Васкулит на съдовете на коремната кухина с кървене от органите на храносмилателния тракт;
• Асцит (натрупване на свободна течност в коремната кухина);
• Серозит (възпаление на перитонеума), който е придружен от силна болка, която имитира картината на "остър корем".

Различни прояви на лупус в храносмилателния тракт и коремните органи се дължат на съдов васкулит, серозит, перитонит и язви на лигавиците.

Симптоми на системен лупус еритематозус от сърдечно-съдовата система

При лупус еритематозус се увреждат външните и вътрешните мембрани, както и сърдечният мускул, а освен това се развиват възпалителни заболявания на малките съдове. Сърдечно-съдовият синдром се развива при 50 - 60% от хората, страдащи от системен лупус еритематозус.

Увреждането на сърцето и кръвоносните съдове при лупус еритематозус може да се прояви в следните клинични форми:

• Перикардит- е възпаление на перикарда (външната обвивка на сърцето), при което човек има болка в гърдите, задух, приглушени сърдечни тонове и заема принудително седнало положение (човек не може да лежи, по-лесно е за той да седне, така че дори спи на висока възглавница) . В някои случаи може да се чуе триене на перикарда, което се получава, когато има излив в гръдната кухина. Основният метод за диагностициране на перикардит е ЕКГ, който разкрива намаляване на напрежението на Т вълната и изместване на ST сегмента.
• Миокардитът е възпаление на сърдечния мускул (миокарда), което често придружава перикардит. Изолиран миокардит при лупус еритематозус е рядък. При миокардит човек развива сърдечна недостатъчност и болките в гърдите го притесняват.
• Ендокардит - е възпаление на лигавицата на камерите на сърцето и се проявява с атипичен верукозен ендокардит на Libman-Sachs. При лупусен ендокардит митралната, трикуспидалната и аортната клапа участват във възпалителния процес с образуването на тяхната недостатъчност. Най-честата е митралната клапна недостатъчност. Ендокардитът и увреждането на клапния апарат на сърцето обикновено протичат без клинични симптоми и следователно се откриват само по време на ехокардиография или ЕКГ.
• флебити тромбофлебит - са възпаление на стените на кръвоносните съдове с образуване на кръвни съсиреци в тях и съответно тромбоза в различни органи и тъкани. Клинично тези състояния се проявяват с белодробна хипертония, артериална хипертония, ендокардит, миокарден инфаркт, хорея, миелит, чернодробна хиперплазия, тромбоза на малки съдове с образуване на огнища на некроза в различни органи и тъкани, както и инфаркти на коремните органи. (черен дроб, далак, надбъбречни жлези, бъбреци) и нарушения на мозъчното кръвообращение. Флебитът и тромбофлебитът се причиняват от антифосфолипиден синдром, който се развива при лупус еритематозус.
• Коронарит(възпаление на съдовете на сърцето) и атеросклероза на коронарните съдове.
• Исхемична болест на сърцето и инсулти.
• Синдром на Рейно- представлява нарушение на микроциркулацията, проявяващо се с рязко побеляване или посиняване на кожата на пръстите в отговор на студ или стрес.
• Мраморен модел на кожата ( livedo мрежа) поради нарушена микроциркулация.
• Некроза на върховете на пръстите(сини върхове на пръстите).
• Васкулит на ретината, конюнктивит и еписклерит.

Протичането на лупус еритематозус

Системният лупус еритематозус протича на вълни, с редуващи се периоди на обостряне и ремисии. Освен това по време на екзацербации човек има симптоми от различни засегнати органи и системи, а по време на периоди на ремисия няма клинични прояви на заболяването. Прогресирането на лупуса е, че с всяко следващо обостряне степента на увреждане на вече засегнатите органи се увеличава и други органи се включват в патологичния процес, което води до появата на нови симптоми, които не са били преди.

В зависимост от тежестта на клиничните симптоми, скоростта на прогресия на заболяването, броя на засегнатите органи и степента на необратими промени в тях, има три варианта на протичане на лупус еритематозус (остър, подостър и хроничен) и три степени на активността на патологичния процес (I, II, III). Помислете за вариантите за хода и степента на активност на лупус еритематозус по-подробно.

Варианти на протичане на лупус еритематозус:

• Остър ход- лупус еритематозус започва рязко, с внезапно повишаване на телесната температура. Няколко часа след повишаване на температурата се появява артрит на няколко стави наведнъж с остра болка в тях и обриви по кожата, включително "пеперуда". Освен това само за няколко месеца (3-6) към артрит, дерматит и температура се присъединяват полисерозит (възпаление на плеврата, перикарда и перитонеума), лупус нефрит, менингоенцефалит, миелит, радикулоневрит, тежка загуба на тегло и недохранване на тъканите. Заболяването прогресира бързо поради високата активност на патологичния процес, появяват се необратими промени във всички органи, в резултат на което 1-2 години след началото на лупус, при липса на терапия, се развива полиорганна недостатъчност, завършваща с смърт. Острото протичане на лупус еритематозус е най-неблагоприятно, тъй като патологичните промени в органите се развиват твърде бързо.
• Подостър курс- лупус еритематозус се проявява постепенно, първо се появяват болки в ставите, след това кожният синдром ("пеперуда" по лицето, обриви по кожата на тялото) се присъединява към артрита и телесната температура умерено се повишава. Дълго време активността на патологичния процес е ниска, в резултат на което заболяването прогресира бавно, а увреждането на органите остава минимално за дълго време. Дълго време има наранявания и клинични симптоми само от 1 - 3 органа. С течение на времето обаче всички органи все още участват в патологичния процес и при всяко обостряне се уврежда някой орган, който преди това не е бил засегнат. При подостър лупус са характерни дълги ремисии - до шест месеца. Подострият ход на заболяването се дължи на средната активност на патологичния процес.
• хронично протичане- лупус еритематозус се проявява постепенно, първи се появяват артрит и кожни промени. Освен това, поради ниската активност на патологичния процес в продължение на много години, човек има увреждане само на 1-3 органа и съответно клинични симптоми само от тяхна страна. След години (10-15 години) лупус еритематозус все още води до увреждане на всички органи и поява на подходящи клинични симптоми.

Лупус еритематозус, в зависимост от степента на участие на органите в патологичния процес, има три степени на активност:

• I степен на активност- патологичният процес е неактивен, органното увреждане се развива изключително бавно (до 15 години минават преди образуването на недостатъчност). Дълго време възпалението засяга само ставите и кожата, а участието на непокътнати органи в патологичния процес става бавно и постепенно. Първата степен на активност е характерна за хроничното протичане на лупус еритематозус.
• II степен на активност- патологичният процес е умерено активен, органното увреждане се развива сравнително бавно (до 5-10 години преди образуването на недостатъчност), участието на незасегнати органи във възпалителния процес се случва само с рецидиви (средно 1 път на 4-6 месеци). Втората степен на активност на патологичния процес е характерна за подострото протичане на лупус еритематозус.
• III степен на активност- патологичният процес е много активен, увреждането на органите и разпространението на възпалението става много бързо. Третата степен на активност на патологичния процес е характерна за острия ход на лупус еритематозус.

Таблицата по-долу показва тежестта на клиничните симптоми, характерни за всяка от трите степени на активност на патологичния процес при лупус еритематозус.

Симптоми и лабораторни изследвания	Тежестта на симптома при I степен на активност на патологичния процес	Тежестта на симптома при II степен на активност на патологичния процес	Тежестта на симптома при III степен на активност на патологичния процес
Телесна температура	Нормално	Субфебрилни (до 38,0 o C)	Висока (над 38,0 o C)
Телесна маса	Нормално	Умерена загуба на тегло	Изразена загуба на тегло
Хранене на тъканите	Нормално	Умерено трофично нарушение	Тежко трофично нарушение
Увреждане на кожата	Дискоидни лезии	Ексудативна еритема (множество кожни обриви)	"Пеперуда" по лицето и обриви по тялото
Полиартрит	Болки в ставите, временни ставни деформации	подостър	Пикантно
Перикардит	лепило	Суха	излив
миокардит	Миокардна дистрофия	Фокусна	дифузен
Ендокардит	недостатъчност на митралната клапа	Неизправност на който и да е клапан	Увреждане и недостатъчност на всички сърдечни клапи (митрална, трикуспидна и аортна)
Плеврит	лепило	Суха	излив
Пневмонит	пневмофиброза	Хронична (интерстициална)	Пикантно
нефрит	Хроничен гломерулонефрит	Нефротичен (оток, хипертония, протеин в урината) или уринарен синдром (протеин, кръв и бели кръвни клетки в урината)	Нефротичен синдром (оток, артериална хипертония, протеин в урината)
лезия на ЦНС	Полиневрит	Енцефалит и неврит	Енцефалит, радикулит и неврит
Хемоглобин, g/l	Над 120	100 - 110	По-малко от 100
ESR, mm/h	16 – 20	30 – 40	Над 45
Фибриноген, g/l	5	5	6
Общ протеин, g/l	90	80 – 90	70 – 80
LE клетки	Самотен или изчезнал	1 - 2 на 1000 левкоцита	5 на 1000 левкоцита
ANF	Надпис 1:32	Надпис 1:64	Надпис 1:128
Антитела към ДНК	ниски кредити	Средни кредити	високи кредити

При висока активност на патологичния процес (III степен на активност) могат да се развият критични състояния, при които има неизправност на един или друг засегнат орган. Тези критични състояния се наричат лупусни кризи. Независимо от факта, че лупусните кризи могат да засегнат различни органи, те винаги са причинени от некроза на малки кръвоносни съдове в тях (капиляри, артериоли, артерии) и са придружени от тежка интоксикация (висока телесна температура, анорексия, загуба на тегло, сърцебиене). В зависимост от това на кой орган се разграничават бъбречни, белодробни, мозъчни, хемолитични, сърдечни, коремни, бъбречно-абдоминални, бъбречно-сърдечни и цереброкардни лупусни кризи. При лупусна криза на който и да е орган има наранявания и от други органи, но те нямат толкова тежки дисфункции, както при кризата.

Лупусната криза на всеки орган изисква незабавна медицинска намеса, тъй като при липса на адекватна терапия рискът от смърт е много висок.

За бъбречна кризаРазвива се нефротичен синдром (оток, белтък в урината, нарушения на кървенето и намаляване на нивото на общия протеин в кръвта), повишава се кръвното налягане, развива се остра бъбречна недостатъчност и се появява кръв в урината.

С мозъчна кризаима конвулсии, остра психоза (халюцинации, заблуди, психомоторна възбуда и др.), хемиплегия (едностранна пареза на левия или десния крайник), параплегия (пареза само на ръцете или само на краката), мускулна ригидност, хиперкинеза (неконтролирани движения ), нарушено съзнание и др.

Сърдечна (сърдечна) кризапроявява се със сърдечна тампонада, аритмия, инфаркт на миокарда и остра сърдечна недостатъчност.

Коремна кризапротича със силни остри болки и обща картина на "остър корем". Най-често коремната криза се причинява от увреждане на червата като исхемичен ентерит или ентероколит с язви и кръвоизливи или в редки случаи със сърдечни удари. В някои случаи се развива чревна пареза или перфорация, което води до перитонит и чревно кървене.

Съдова кризапроявява се с увреждане на кожата, върху което се образуват големи мехури и малки червени обриви.

Симптоми на лупус еритематозус при жените

Симптомите на лупус еритематозус при жените напълно съответстват на клиничната картина на всяка форма на заболяването, които са описани в разделите по-горе. Симптомите на лупус при жените нямат никакви специфични особености. Единствените особености на симптоматиката са по-голямата или по-малката честота на увреждане на един или друг орган, за разлика от мъжете, но самите клинични прояви на увредения орган са абсолютно типични.

Лупус еритематозус при деца

По правило заболяването засяга момичета на възраст 9-14 години, тоест тези, които са във възрастта на началото и разцвета на хормоналните промени в тялото (начало на менструация, растеж на космите на срамните и подмишниците и др.). В редки случаи лупус се развива при деца на възраст 5-7 години.

При деца и юноши лупус еритематозус, като правило, е системен и протича много по-тежко, отколкото при възрастни, което се дължи на характеристиките на имунната система и съединителната тъкан. Участието в патологичния процес на всички органи и тъкани става много по-бързо, отколкото при възрастните. В резултат на това смъртността сред децата и юношите от лупус еритематозус е много по-висока, отколкото сред възрастните.

В началните етапи на заболяването децата и юношите по-често от възрастните се оплакват от болки в ставите, обща слабост, неразположение и треска. Децата губят тегло много бързо, което понякога достига до състояние на кахексия (крайно изтощение).

Кожна лезияпри деца обикновено се среща по цялата повърхност на тялото, а не в ограничени огнища с определена локализация (на лицето, шията, главата, ушите), както при възрастните. Специфична "пеперуда" на лицето често липсва. По кожата се вижда морбилиформен обрив, мрежест модел, синини и кръвоизливи, косата пада интензивно и се накъсва в корените.

При деца с лупус еритематозус почти винаги се развива серозит, като най-често те са представени от плеврит и перикардит. Спленит и перитонит се развиват по-рядко. Подрастващите често развиват кардит (възпаление и на трите слоя на сърцето – перикарда, ендокарда и миокарда), а наличието му в комбинация с артрит е характерен признак на лупус.

Пневмонит и други наранявания на белите дробовепри лупус при деца са редки, но тежки, водещи до дихателна недостатъчност.

Лупусен нефритсе развива при деца в 70% от случаите, което е много по-често, отколкото при възрастни. Увреждането на бъбреците е тежко, почти винаги води до бъбречна недостатъчност.

Увреждане на нервната системапри деца, като правило, протича под формата на хорея.

Увреждане на храносмилателния трактс лупус при деца също често се развива и най-често патологичният процес се проявява чрез възпаление на червата, перитонит, спленит, хепатит, панкреатит.

Приблизително 70% от случаите на лупус еритематозус при деца протичат в остра или подостра форма. При острата форма генерализирането на процеса с поражението на всички вътрешни органи настъпва буквално в рамките на 1-2 месеца, а за 9 месеца се развива полиорганна недостатъчност с фатален изход. При подостра форма на лупус включването на всички органи в процеса настъпва в рамките на 3-6 месеца, след което заболяването протича с редуващи се периоди на ремисии и обостряния, през които сравнително бързо се формира недостатъчност на един или друг орган.

В 30% от случаите лупус еритематозус при деца има хронично протичане. В този случай признаците и протичането на заболяването са същите като при възрастните.

Лупус еритематозус: симптоми на различни форми и видове на заболяването (системно, дискоидно, дисеминирано, неонатално). Симптоми на лупус при деца - видео

Системен лупус еритематозус - диагноза, лечение (какви лекарства да се вземат), прогноза, продължителност на живота. Как да различим лупус еритематозус от лихен планус, псориазис, склеродермия и други кожни заболявания?

Системният лупус еритематозус (SLE) засяга няколко милиона души по света. Това са хора от всички възрасти, от бебета до възрастни хора. Причините за развитието на заболяването са неясни, но много фактори, допринасящи за появата му, са добре разбрани. Все още няма лек за лупус, но тази диагноза вече не звучи като смъртна присъда. Нека се опитаме да разберем дали д-р Хаус е бил прав, като е подозирал това заболяване при много от пациентите си, има ли генетична предразположеност към SLE и дали определен начин на живот може да предпази от това заболяване.

Продължаваме цикъла на автоимунните заболявания – заболявания, при които тялото започва да се бори сам със себе си, произвеждайки автоантитела и/или автоагресивни клонинги на лимфоцити. Говорим за това как работи имунната система и защо понякога тя започва да „стреля по себе си“. Някои от най-често срещаните заболявания ще бъдат разгледани в отделни публикации. За да запазим обективността, поканихме д-р на биологичните науки, кор. RAS, професор в катедрата по имунология на Московския държавен университет Дмитрий Владимирович Купраш. Освен това всяка статия има свой собствен рецензент, който се задълбочава във всички нюанси по-подробно.

Рецензент на тази статия беше Олга Анатолиевна Георгинова, кандидат на медицинските науки, терапевт-ревматолог, асистент на катедрата по вътрешни болести, Факултет по фундаментална медицина на Московския държавен университет на името на M.V. Ломоносов.

Рисунка от Уилям Баг от атласа на Уилсън (1855 г.)

Най-често човек идва при лекар, изтощен от фебрилна треска (температура над 38,5 ° C) и именно този симптом служи като причина да отиде при лекар. Ставите му подуват и болят, цялото тяло го „боли“, лимфните възли се увеличават и причиняват дискомфорт. Пациентът се оплаква от бърза умора и нарастваща слабост. Други симптоми, съобщени по време на срещата, включват язви в устата, алопеция и стомашно-чревни смущения. Често пациентът страда от мъчително главоболие, депресия, силна умора. Състоянието му се отразява негативно на работоспособността и социалния живот. Някои пациенти могат дори да имат афективни разстройства, когнитивно увреждане, психози, двигателни нарушения и миастения гравис.

Не е изненадващо, че Йозеф Смолен от градската болница на Виена (Wiener Allgemeine Krankenhaus, AKH) нарече системния лупус еритематозус „най-сложното заболяване в света“ на конгреса през 2015 г., посветен на това заболяване.

За оценка на активността на заболяването и успеха на лечението в клиничната практика се използват около 10 различни индекса. С тяхна помощ можете да проследявате промените в тежестта на симптомите за определен период от време. На всяко нарушение се приписва определен резултат, а крайният резултат показва тежестта на заболяването. Първите такива методи се появяват през 80-те години на миналия век, а сега тяхната надеждност отдавна е потвърдена от изследвания и практика. Най-популярните от тях са SLEDAI (Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index), неговата модификация, използвана в проучването за безопасност на естрогените при Национална оценка на лупус (SELENA), BILAG (Групова скала за оценка на лупус на Британските острови), SLICC / ACR (Systemic Lupus International). Collaborating Clinics/American College of Rheumatology Damage Index) и ECLAM (European Consensus Lupus Activity Measurement). В Русия те също използват оценката на активността на SLE според класификацията на V.A. Насонова.

Основни цели на заболяването

Някои тъкани са по-засегнати от атаки на автореактивни антитела от други. При СЛЕ са особено засегнати бъбреците и сърдечно-съдовата система.

Автоимунните процеси също нарушават функционирането на кръвоносните съдове и сърцето. Според консервативните оценки всяка десета смърт от СЛЕ е причинена от нарушения на кръвообращението, развили се в резултат на системно възпаление. Рискът от исхемичен инсулт при пациенти с това заболяване се удвоява, вероятността от интрацеребрален кръвоизлив - три пъти, а субарахноидален - почти четири пъти. Преживяемостта след инсулт също е много по-лоша, отколкото в общата популация.

Наборът от прояви на системния лупус еритематозус е огромен. При някои пациенти заболяването може да засегне само кожата и ставите. В други случаи пациентите се изтощават от прекомерна умора, нарастваща слабост в цялото тяло, продължителна фебрилна температура и когнитивни нарушения. Към това могат да се добавят тромбоза и тежко увреждане на органите, като краен стадий на бъбречно заболяване. Поради тези различни прояви, СЛЕ се нарича болест с хиляди лица.

Семейно планиране

Един от най-важните рискове, наложени от SLE, са многобройните усложнения по време на бременност. По-голямата част от пациентите са млади жени в детеродна възраст, така че семейното планиране, управлението на бременността и наблюдението на плода сега са от голямо значение.

Преди развитието на съвременните методи за диагностика и терапия, болестта на майката често се отразява негативно на хода на бременността: възникват състояния, които застрашават живота на жената, бременността често завършва с вътрематочна смърт на плода, преждевременно раждане и прееклампсия. Поради това дълго време лекарите силно обезкуражаваха жените със СЛЕ да имат деца. През 60-те години на миналия век жените губят плод в 40% от случаите. До 2000-те години броят на подобни случаи намаля повече от наполовина. Днес изследователите оценяват тази цифра на 10-25%.

Сега лекарите съветват да забременеете само по време на ремисия на заболяването, тъй като оцеляването на майката, успехът на бременността и раждането зависи от активността на заболяването в месеците преди зачеването и в самия момент на оплождането на яйцеклетката. Поради това лекарите считат консултирането на пациентката преди и по време на бременността като необходима стъпка.

В редки случаи сега една жена открива, че има SLE, докато вече е бременна. След това, ако заболяването не е много активно, бременността може да протече благоприятно с поддържаща терапия със стероидни или аминохинолинови лекарства. Ако бременността, съчетана със СЛЕ, започне да застрашава здравето и дори живота, лекарите препоръчват аборт или спешно цезарово сечение.

Приблизително едно на всеки 20 000 деца се развива неонатален лупус- пасивно придобито автоимунно заболяване, известно от повече от 60 години (честотата на случаите е дадена за САЩ). Той се медиира от майчините антинуклеарни автоантитела срещу Ro/SSA, La/SSB или U1-рибонуклеопротеинови антигени. Наличието на SLE при майката изобщо не е необходимо: само 4 от 10 жени, които раждат деца с неонатален лупус, имат SLE към момента на раждането. Във всички останали случаи горните антитела просто присъстват в тялото на майките.

Точният механизъм на увреждане на тъканите на детето все още не е известен и най-вероятно е по-сложен от простото проникване на майчините антитела през плацентарната бариера. Прогнозата за здравето на новороденото обикновено е добра и повечето симптоми отзвучават бързо. Въпреки това, понякога последствията от заболяването могат да бъдат много тежки.

При някои деца кожните лезии се забелязват още при раждането, при други се развиват в рамките на няколко седмици. Заболяването може да засегне много телесни системи: сърдечно-съдова, хепатобилиарна, централна нервна и бели дробове. В най-лошия случай детето може да развие животозастрашаващ вроден сърдечен блок.

Икономически и социални аспекти на заболяването

Човек със СЛЕ страда не само от биологичните и медицински прояви на заболяването. Голяма част от тежестта на заболяването е социална и може да създаде порочен кръг от повишени симптоми.

Така че, независимо от пола и етническата принадлежност, бедността, ниското ниво на образование, липсата на здравно осигуряване, недостатъчната социална подкрепа и лечение допринасят за влошаване на състоянието на пациента. Това от своя страна води до увреждане, загуба на работоспособност и допълнително намаляване на социалния статус. Всичко това значително влошава прогнозата на заболяването.

Не бива да се отхвърля, че лечението на СЛЕ е изключително скъпо, а разходите пряко зависят от тежестта на заболяването. ДА СЕ преки разходивключват например разходите за стационарно лечение (време, прекарано в болници и рехабилитационни центрове и свързани процедури), амбулаторно лечение (лечение с предписани задължителни и допълнителни лекарства, посещения при лекар, лабораторни изследвания и други изследвания, повиквания на линейка), хирургични операции, транспорт до лечебни заведения и допълнителни медицински услуги. Според оценките за 2015 г. в Съединените щати пациентът харчи средно 33 000 долара годишно за всички изброени по-горе продукти. Ако той развие лупус нефрит, тогава сумата се удвоява - до 71 хиляди долара.

косвени разходиможе дори да са по-високи от преките, тъй като включват загуба на работоспособност и увреждане поради заболяване. Изследователите оценяват размера на тези загуби на 20 000 долара.

руска ситуация: „За да съществува и да се развива руската ревматология, имаме нужда от държавна подкрепа“

В Русия десетки хиляди хора страдат от SLE - около 0,1% от възрастното население. Традиционно с лечението на това заболяване се занимават ревматолозите. Една от най-големите институции, където пациентите могат да потърсят помощ, е Научноизследователският институт по ревматология. V.A. Насонова РАМН, основана през 1958г. Както си спомня настоящият директор на изследователския институт, академик на Руската академия на медицинските науки, заслужил учен на Руската федерация Евгений Львович Насонов, в началото майка му Валентина Александровна Насонова, която работеше в катедрата по ревматология, почти всеки ден идваше вкъщи в сълзи, тъй като четирима от всеки пет пациенти са починали от ръцете й. За щастие тази трагична тенденция е преодоляна.

Помощ на пациенти със СЛЕ се оказва и в отделението по ревматология на Клиниката по нефрология, вътрешни и професионални болести на Е.М. Тареев, Московски градски ревматологичен център, DGKB im. PER. Башляева DZM (Детска градска болница Тушино), Научния център за детско здравеопазване на Руската академия на медицинските науки, Руската детска клинична болница и Централната детска клинична болница на FMBA.

Въпреки това, дори сега е много трудно да се разболеете от SLE в Русия: наличието на най-новите биологични препарати за населението оставя много да се желае. Цената на такава терапия е около 500-700 хиляди рубли годишно, а лекарството е дългосрочно, в никакъв случай не се ограничава до една година. В същото време такова лечение не попада в списъка на жизненоважни лекарства (VED). Стандартът за грижа за пациенти със SLE в Русия е публикуван на уебсайта на Министерството на здравеопазването на Руската федерация.

Сега в Научноизследователския институт по ревматология се прилага терапия с биологични препарати. Първоначално пациентът ги получава за 2-3 седмици, докато е в болницата - CHI покрива тези разходи. След изписването той трябва да подаде заявление по местоживеене за допълнително обезпечение с лекарства до регионалния отдел на Министерството на здравеопазването, като окончателното решение се взема от местния служител. Често отговорът му е отрицателен: в редица региони пациентите със СЛЕ не се интересуват от местния здравен отдел.

Най-малко 95% от пациентите имат автоантитела, разпознавайки фрагменти от собствените клетки на тялото като чужди (!) И следователно опасни. Не е изненадващо, че се разглежда централната фигура в патогенезата на SLE В клеткипроизвеждащи автоантитела. Тези клетки са най-важната част от адаптивния имунитет, които имат способността да представят антигени. Т клеткии секретиращи сигнални молекули - цитокини. Предполага се, че развитието на заболяването се отключва от хиперактивността на В-клетките и загубата им на толерантност към собствените клетки в организма. В резултат на това те генерират много автоантитела, които са насочени към ядрени, цитоплазмени и мембранни антигени, съдържащи се в кръвната плазма. В резултат на свързването на автоантитела и ядрен материал, имунни комплекси, които се отлагат в тъканите и не се отстраняват ефективно. Много от клиничните прояви на лупус са резултат от този процес и последващо увреждане на органите. Възпалителният отговор се изостря от секретирането на В клетки относновъзпалителни цитокини и представят на Т-лимфоцитите не чужди антигени, а собствени антигени.

Патогенезата на заболяването е свързана и с две други едновременни събития: с повишено ниво апоптоза(програмирана клетъчна смърт) на лимфоцити и с влошаване на обработката на отпадъчния материал, което настъпва по време на автофагия. Такова „замърсяване“ на тялото води до предизвикване на имунен отговор по отношение на собствените му клетки.

автофагия- процесът на оползотворяване на вътреклетъчните компоненти и попълване на доставките на хранителни вещества в клетката вече е на устните на всеки. През 2016 г., за откриването на сложната генетична регулация на аутофагията, Йошинори Осуми ( Йошинори Осуми) е удостоен с Нобелова награда. Ролята на самостоятелното хранене е да поддържа клетъчната хомеостаза, да рециклира повредени и стари молекули и органели, както и да поддържа оцеляването на клетките при стресови условия. Можете да прочетете повече за това в статията за "биомолекула".

Последните проучвания показват, че аутофагията е важна за нормалното протичане на много имунни отговори: например за узряването и функционирането на клетките на имунната система, разпознаването на патогени, обработката и представянето на антигена. Сега има все повече доказателства, че автофагичните процеси са свързани с появата, протичането и тежестта на SLE.

Беше показано, че инвитромакрофагите на пациенти със SLE поемат по-малко клетъчни остатъци в сравнение с макрофагите на здрави контроли. Така при неуспешно оползотворяване апоптотичните отпадъци „привличат вниманието” на имунната система и настъпва патологично активиране на имунните клетки (фиг. 3). Оказа се, че някои видове лекарства, които вече се използват за лечение на SLE или са на етап предклинични изследвания, действат именно върху аутофагията.

В допълнение към изброените по-горе характеристики, пациентите със SLE се характеризират с повишена експресия на гени за интерферон тип I. Продуктите на тези гени са много добре позната група цитокини, които играят антивирусни и имуномодулиращи роли в организма. Възможно е увеличаването на броя на интерфероните тип I да повлияе на активността на имунните клетки, което води до неизправност на имунната система.

Фигура 3. Текущо разбиране на патогенезата на SLE.Една от основните причини за клиничните симптоми на SLE е отлагането в тъканите на имунни комплекси, образувани от антитела, които имат свързани фрагменти от ядрения материал на клетките (ДНК, РНК, хистони). Този процес провокира силна възпалителна реакция. Освен това, с увеличаване на апоптозата, нетозата и намаляване на ефективността на аутофагията, неизползваните клетъчни фрагменти стават мишени за клетките на имунната система. Имунни комплекси чрез рецептори FcγRIIaнавлизат в плазмоцитоидните дендритни клетки ( pDC), където нуклеиновите киселини на комплексите активират Toll-подобни рецептори ( TLR-7/9) , . Активирани по този начин, pDC започва мощно производство на интерферони тип I (вкл. IFN-α). Тези цитокини от своя страна стимулират съзряването на моноцитите ( мн) към антиген-представящи дендритни клетки ( DC) и производството на автореактивни антитела от В клетките, предотвратяват апоптозата на активираните Т клетки. Моноцитите, неутрофилите и дендритните клетки под влиянието на тип I IFN повишават синтеза на цитокини BAFF (стимулатор на В-клетките, насърчаващ тяхното узряване, оцеляване и производство на антитела) и APRIL (индуктор на клетъчна пролиферация). Всичко това води до увеличаване на броя на имунните комплекси и още по-мощно активиране на pDC - кръгът се затваря. Анормален кислороден метаболизъм също участва в патогенезата на SLE, което увеличава възпалението, клетъчната смърт и притока на собствени антигени. В много отношения това е по вина на митохондриите: нарушаването на тяхната работа води до повишено образуване на реактивни кислородни видове ( ROS) и азот ( RNI), влошаване на защитните функции на неутрофилите и нетоза ( НЕТоза)

И накрая, оксидативният стрес, заедно с анормалния кислороден метаболизъм в клетката и нарушенията във функционирането на митохондриите, също могат да допринесат за развитието на заболяването. Поради повишената секреция на провъзпалителни цитокини, увреждане на тъканите и други процеси, характеризиращи протичането на SLE, прекомерното количество реактивни кислородни видове(ROS), които допълнително увреждат околните тъкани, допринасят за постоянния приток на автоантигени и специфичното самоубийство на неутрофилите - нетоза(НЕтоза). Този процес завършва с образуването неутрофилни извънклетъчни капани(NETs), предназначени да улавят патогени. За съжаление, в случая на SLE те играят срещу гостоприемника: тези ретикуларни структури са съставени предимно от основните автоантигени на лупус. Взаимодействието с последните антитела затруднява тялото да изчисти тези капани и увеличава производството на автоантитела. Така се образува порочен кръг: увеличаването на увреждането на тъканите по време на прогресията на заболяването води до увеличаване на количеството ROS, което унищожава тъканите още повече, засилва образуването на имунни комплекси, стимулира синтеза на интерферон... Патогенетиката Механизмите на SLE са представени по-подробно на фигури 3 и 4.

Фигура 4. Ролята на програмираната смърт на неутрофилите – нетоза – в патогенезата на SLE.Имунните клетки обикновено не срещат повечето от собствените антигени на тялото, тъй като потенциалните собствени антигени се намират в клетките и не се представят на лимфоцитите. След автофагична смърт, остатъците от мъртви клетки бързо се оползотворяват. Въпреки това, в някои случаи, например, с излишък от реактивни кислородни и азотни видове ( ROSи RNI), имунната система се сблъсква със собствени антигени "нос до нос", което провокира развитието на SLE. Например, под влиянието на ROS, полиморфонуклеарните неутрофили ( PMN) са подложени на нетоза, а от остатъците от клетката се образува "мрежа" (инж. нето) съдържащи нуклеинови киселини и протеини. Тази мрежа се превръща в източник на автоантигени. В резултат на това се активират плазмоцитоидни дендритни клетки ( pDC), освобождаване IFN-αи предизвиква автоимунна атака. Други символи: REDOX(редукционно-окислителна реакция) - дисбаланс на редокс реакциите; спешна помощ- ендоплазмения ретикулум; DC- дендритни клетки; Б- В-клетки; т- Т клетки; Nox2- NADPH оксидаза 2; мтДНК- митохондриална ДНК; черни стрелки нагоре и надолу- съответно усилване и потискане. За да видите снимката в пълен размер, кликнете върху нея.

Кой е виновен?

Въпреки че патогенезата на системния лупус еритематозус е повече или по-малко ясна, учените се затрудняват да назоват ключовата му причина и затова разглеждат комбинация от различни фактори, които увеличават риска от развитие на това заболяване.

В нашия век учените насочват вниманието си преди всичко към наследствената предразположеност към болестта. СЛЕ също не е избягал от това - което не е изненадващо, тъй като заболеваемостта варира значително в зависимост от пола и етническата принадлежност. Жените страдат от това заболяване около 6-10 пъти по-често от мъжете. Пиковата им честота настъпва на 15-40 години, тоест в детеродна възраст. Етническата принадлежност е свързана с разпространението, протичането на заболяването и смъртността. Например, за белите пациенти е типичен обрив "пеперуда". При афроамериканците и афро-карибите заболяването протича много по-тежко, отколкото при бялата раса, при тях по-често се наблюдават рецидиви на заболяването и възпалителни нарушения на бъбреците. Дискоидният лупус също е по-често срещан при хора с тъмна кожа.

Тези факти показват, че генетичната предразположеност може да играе важна роля в етиологията на SLE.

За да изяснят това, изследователите са използвали метода търсене на асоциации в целия геном, или GWAS, което ви позволява да съпоставите хиляди генетични варианти с фенотипове - в случая с проявите на заболяването. Благодарение на тази технология са идентифицирани повече от 60 локуса на предразположение към системен лупус еритематозус. Те могат условно да бъдат разделени на няколко групи. Една такава група локуси е свързана с вродения имунен отговор. Това са, например, пътищата на NF-kB сигнализиране, разграждане на ДНК, апоптоза, фагоцитоза и използване на клетъчни остатъци. Той също така включва варианти, отговорни за функцията и сигнализирането на неутрофилите и моноцитите. Друга група включва генетични варианти, участващи в работата на адаптивната връзка на имунната система, тоест свързани с функцията и сигналните мрежи на В- и Т-клетките. Освен това има локуси, които не попадат в тези две групи. Интересно е, че много рискови локуси се споделят от SLE и други автоимунни заболявания (Фигура 5).

Генетичните данни могат да се използват за определяне на риска от развитие на SLE, неговата диагноза или лечение. Това би било изключително полезно на практика, тъй като поради специфичния характер на заболяването не винаги е възможно да се идентифицира по първите оплаквания и клинични прояви на пациента. Изборът на лечение също отнема известно време, тъй като пациентите реагират различно на терапията – в зависимост от характеристиките на техния геном. Засега обаче генетичните тестове не се използват в клиничната практика. Идеален модел за оценка на чувствителността към заболяването би отчитал не само определени генни варианти, но и генетични взаимодействия, нива на цитокини, серологични маркери и много други данни. Освен това, ако е възможно, трябва да се вземат предвид епигенетичните особености - в края на краищата те, според изследванията, имат огромен принос за развитието на SLE.

За разлика от генома епигеномът е относително лесен за модифициране под влияние на външни фактори. Някои смятат, че без тях СЛЕ може да не се развие. Най-очевидното от тях е ултравиолетовото лъчение, тъй като пациентите често развиват зачервяване и обриви по кожата си след излагане на слънчева светлина.

Развитието на болестта, очевидно, може да провокира и вирусна инфекция. Възможно е в този случай да възникнат автоимунни реакции поради молекулярна мимикрия на вируси- феноменът на сходство на вирусните антигени със собствените молекули на тялото. Ако тази хипотеза е вярна, тогава вирусът Epstein-Barr е във фокуса на изследването. Въпреки това, в повечето случаи учените се затрудняват да посочат "имената" на конкретни виновници. Предполага се, че автоимунните реакции не се провокират от специфични вируси, а от общите механизми за борба с този тип патогени. Например, пътят на активиране за интерферони тип I е често срещан в отговор на вирусна инвазия и в патогенезата на SLE.

Фактори като пушене и пиене, но влиянието им е нееднозначно. Вероятно тютюнопушенето може да увеличи риска от развитие на заболяването, да го изостри и да увеличи увреждането на органите. Алкохолът, от друга страна, според някои доклади намалява риска от развитие на SLE, но доказателствата са доста противоречиви и този метод за защита срещу болестта е най-добре да не се използва.

Не винаги има ясен отговор относно влиянието професионални рискови фактори. Ако контактът със силициев диоксид, според редица произведения, провокира развитието на SLE, тогава няма точен отговор за излагане на метали, промишлени химикали, разтворители, пестициди и бои за коса. И накрая, както бе споменато по-горе, лупусът може да бъде провокиран употреба на наркотици: Най-честите тригери са хлорпромазин, хидралазин, изониазид и прокаинамид.

Лечение: минало, настояще и бъдеще

Както вече споменахме, все още няма лек за „най-сложната болест в света“. Разработването на лекарство е затруднено от многостранната патогенеза на заболяването, включваща различни части на имунната система. Въпреки това, с компетентен индивидуален подбор на поддържаща терапия може да се постигне дълбока ремисия и пациентът може да живее с лупус еритематозус точно както с хронично заболяване.

Лечението на различни промени в състоянието на пациента може да се коригира от лекар, по-точно от лекари. Факт е, че при лечението на лупус е изключително важна координираната работа на мултидисциплинарна група от медицински специалисти: семеен лекар на Запад, ревматолог, клиничен имунолог, психолог, а често и нефролог, хематолог, дерматолог и невролог. В Русия пациентът със СЛЕ преди всичко отива при ревматолог и в зависимост от увреждането на системите и органите може да се нуждае от допълнителна консултация с кардиолог, нефролог, дерматолог, невролог и психиатър.

Патогенезата на заболяването е много сложна и объркваща, така че много целеви лекарства сега се разработват, докато други са показали неуспеха си на етапа на изпитване. Поради това неспецифичните лекарства се използват най-широко в клиничната практика.

Стандартното лечение включва няколко вида лекарства. Преди всичко изпишете имуносупресори- с цел потискане на прекомерната активност на имунната система. Най-често използваните от тях са цитотоксичните лекарства. метотрексат, азатиоприн, микофенолат мофетили циклофосфамид. Всъщност това са същите лекарства, които се използват за химиотерапия на рак и действат предимно върху активно делящи се клетки (в случая на имунната система клонове на активирани лимфоцити). Ясно е, че подобна терапия има много опасни странични ефекти.

В острата фаза на заболяването пациентите обикновено приемат кортикостероиди- неспецифични противовъзпалителни лекарства, които помагат за успокояване на най-силните вълни от автоимунни реакции. Те се използват при лечението на SLE от 50-те години на миналия век. Тогава те прехвърлиха лечението на това автоимунно заболяване на качествено ново ниво и все още остават в основата на терапията поради липса на алтернатива, въпреки че много странични ефекти също са свързани с употребата им. Най-често лекарите предписват преднизолони метилпреднизолон.

При обостряне на СЛЕ от 1976 г. също се използва пулсова терапия: пациентът получава импулсивно високи дози метилпреднизолон и циклофосфамид. Разбира се, след 40 години употреба, схемата на такава терапия се е променила много, но все още се счита за златен стандарт при лечението на лупус. Той обаче има много тежки странични ефекти, поради което не се препоръчва за някои групи пациенти, например хора с лошо контролирана хипертония и страдащи от системни инфекции. По-специално, пациентът може да развие метаболитни нарушения и да промени поведението.

Когато се постигне ремисия, обикновено се предписва антималарийни лекарства, които се използват дълго време успешно за лечение на пациенти с лезии на опорно-двигателния апарат и кожата. Действие хидроксихлорохин, едно от най-известните вещества от тази група, например, се обяснява с факта, че инхибира производството на IFN-α. Използването му осигурява дългосрочно намаляване на активността на заболяването, намалява увреждането на органи и тъкани и подобрява изхода от бременността. В допълнение, лекарството намалява риска от тромбоза - и това е изключително важно, като се имат предвид усложненията, които възникват в сърдечно-съдовата система. По този начин се препоръчва използването на антималарийни лекарства за всички пациенти със СЛЕ. Има обаче и муха в мехлема в буре с мед. В редки случаи в отговор на тази терапия се развива ретинопатия и пациентите с тежка бъбречна или чернодробна недостатъчност са изложени на риск от токсични ефекти, свързани с хидроксихлорохин.

Използва се при лечение на лупус и по-нови, таргетни лекарства(фиг. 5). Най-модерните разработки, насочени към В-клетките, са антителата ритуксимаб и белимумаб.

Фигура 5. Биологични лекарства при лечението на SLE.Апоптотични и/или некротични клетъчни остатъци се натрупват в човешкото тяло, например поради инфекция с вируси и излагане на ултравиолетова светлина. Този "боклук" може да бъде поет от дендритни клетки ( DC), чиято основна функция е представянето на антигени към Т и В клетките. Последните придобиват способността да реагират на автоантигени, представени им от DC. Така започва автоимунна реакция, започва синтеза на автоантитела. Сега се изучават много биологични препарати – лекарства, които влияят върху регулирането на имунните компоненти на организма. Насочване към вродената имунна система анифролумаб(антитяло срещу IFN-α рецептор), сифалимумаби ронтализумаб(антитела срещу IFN-α), инфликсимаби етанерцепт(антитела срещу тумор некрозис фактор, TNF-α), сирукумаб(анти-IL-6) и тоцилизумаб(анти-IL-6 рецептор). Абатацепт (см.текст), белатацепт, AMG-557и IDEC-131блокират костимулиращите молекули на Т-клетките. Фостаматиниби R333- инхибитори на тирозин киназата на далака ( SYK). Насочени са различни В-клетъчни трансмембранни протеини ритуксимаби офатумумаб(антитела срещу CD20), епратузумаб(анти-CD22) и блинатумомаб(анти-CD19), който също блокира рецепторите на плазмените клетки ( настолен компютър). Белимумаб (см.текст) блокира разтворимата форма BAFF, табалумаб и блисибимод са разтворими и мембранно свързани молекули BAFF, а

Друга потенциална цел на антилупусната терапия са интерфероните от тип I, които вече бяха обсъдени по-горе. Няколко антитела срещу IFN-αвече са показали обещаващи резултати при пациенти със SLE. Сега се планира следващата, трета, фаза от тяхното тестване.

Също така, от лекарствата, чиято ефективност при СЛЕ в момента се проучва, трябва да се спомене абатацепт. Той блокира костимулаторните взаимодействия между Т- и В-клетките, като по този начин възстановява имунологичната толерантност.

И накрая, различни антицитокини лекарства се разработват и тестват, напр. етанерцепти инфликсимаб- специфични антитела към тумор некрозис фактор, TNF-α.

Заключение

Системният лупус еритематозус остава най-трудният тест за пациента, трудна задача за лекаря и недостатъчно проучена област за учения. Въпреки това, медицинската страна на въпроса не трябва да се ограничава. Това заболяване предоставя огромно поле за социални иновации, тъй като пациентът се нуждае не само от медицинска помощ, но и от различни видове подкрепа, включително психологическа. Така подобряването на методите за предоставяне на информация, специализираните мобилни приложения, платформите с достъпна информация значително подобряват качеството на живот на хората със СЛЕ.

Много помощ по този въпрос и пациентски организации- обществени сдружения на хора, страдащи от някакво заболяване, и техните близки. Например, Американската фондация Лупус е много известна. Дейностите на тази организация са насочени към подобряване качеството на живот на хората с диагноза СЛЕ чрез специални програми, изследвания, образование, подкрепа и помощ. Основните му цели включват намаляване на времето за диагностициране, осигуряване на пациентите на безопасно и ефективно лечение и увеличаване на достъпа до лечение и грижи. Освен това организацията подчертава значението на обучението на медицинския персонал, изразяването на загриженост пред властите и повишаването на обществената осведоменост относно системния лупус еритематозус.

Глобалната тежест на СЛЕ: разпространение, здравни различия и социално-икономическо въздействие. Nat Rev Rheumatol. 12 , 605-620;

А. А. Бенгтсон, Л. Ронблом. (2017). Системен лупус еритематозус: все още е предизвикателство за лекарите. J Intern Med. 281 , 52-64;

Норман Р. (2016). Историята на лупус еритематозус и дискоиден лупус: от Хипократ до наши дни. Лупус с отворен достъп. 1 , 102;

Лам Г.К. и Петри М. (2005). Оценка на системен лупус еритематозус. Clin. Exp. Ревматол. 23 , S120-132;

M. Govoni, A. Bortoluzzi, M. Padovan, E. Silvagni, M. Borrelli, et. др. (2016). Диагноза и клинично лечение на невропсихиатричните прояви на лупус. Списание за автоимунитет. 74 , 41-72;

Хуанита Ромеро-Диас, Дейвид Изенбърг, Розалинд Рамзи-Голдман. (2011). Мерки за системен лупус еритематозус при възрастни: актуализирана версия на групата за оценка на лупус на Британските острови (BILAG 2004), европейски консенсусни измервания на активността на лупус (ECLAM), мярка за активност на системния лупус, ревизирана (SLAM-R), въпрос за активност на системния лупус. Имунитет: борбата срещу непознати и ... техните Toll-подобни рецептори: от революционната идея на Чарлз Джейнуей до Нобеловата награда през 2011 г.;

Мария Теруел, Марта Е. Аларкон-Рикелме. (2016). Генетичната основа на системния лупус еритематозус: Какви са рисковите фактори и какво научихме. Списание за автоимунитет. 74 , 161-175;

От целувка до лимфом един вирус;

Соловьев С.К., Асеева Е.А., Попкова Т.В., Клюквина Н.Г., Решетняк Т.М., Лисицина Т.А. и др. (2015). Стратегия за лечение на системен лупус еритематозус „До целта“ (SLE от биберон до целта). Препоръки на международната работна група и коментари на руски експерти. Научна и практическа ревматология. 53 (1), 9–16;

Решетняк Т.М. Системен лупус еритематозус. Сайтът на Федералната държавна бюджетна научна институция Изследователски институт по ревматология. V.A. Насонова;

Мортън Шайнбърг. (2016). Историята на пулсовата терапия при лупус нефрит (1976–2016). Lupus Sci Med. 3 , e000149;

Джордан Н. и Д'Крус Д. (2016). Настоящи и нововъзникващи възможности за лечение при лечението на лупус. Имуно насочва Ther. 5 , 9-20;

За първи път от половин век има ново лекарство за лупус;

Tani C., Trieste L., Lorenzoni V., Cannizzo S., Turchetti G., Mosca M. (2016). Здравни информационни технологии при системен лупус еритематозус: фокус върху оценката на пациента. Clin. Exp. Ревматол. 34 , S54-S56;

Андрея Вилас-Боас, Джоти Бакши, Дейвид А Изенберг. (2015). Какво можем да научим от патофизиологията на системния лупус еритематозус, за да подобрим текущата терапия? . Експертен преглед по клинична имунология. 11 , 1093-1107.

лекарствен лупуссе среща около 10 пъти по-малко от системен лупус еритематозус (SLE). Напоследък списъкът с лекарства, които могат да причинят лупус синдром, се разшири значително. Те включват предимно антихипертензивни средства (хидралазин, метилдопа); антиаритмичен (новокаинамид); антиконвулсанти (дифенин, хидантоин) и други средства: изониазид, хлорпромазин, метилтиоурацил, оксодолин (хлорталидон), диуретин, D-пенициламин, сулфонамиди, пеницилин, тетрациклин, орални контрацептиви.

Наблюдавахме тежък нефротичен синдром с развитие на мултисистемен SLE, който изискваше дългогодишно лечение с кортикостероиди, след прилагане на билитраст на пациента. Ето защо, преди да се предпише лечение, трябва да се вземе внимателна анамнеза.

Механизмът на развитие на лекарствено-индуциран лупус може да се дължи на промяна в имунния статус или алергична реакция. Положителен антинуклеарен фактор се открива при лекарствено-индуциран лупус, причинен от лекарствата от първите три групи, изброени по-горе. Честотата на откриване на антинуклеарен фактор при лекарствено-индуциран лупус е по-висока, отколкото при истинския SLE. Хидралазин и новокаинамид са особено способни да индуцират появата на антинуклеарни, антилимфоцитни, антиеритроцитни антитела в кръвта. Сами по себе си тези антитела са безвредни и изчезват при спиране на лекарството.

Понякога те се задържат в кръвта в продължение на няколко месеца, без да причиняват клинични симптоми. По време на разработката. автоимунен процес, малък процент от пациентите с генетична предразположеност развиват лупус синдром. Клиничната картина е доминирана от полисерозит, белодробни симптоми. Наблюдават се кожен синдром, лимфаденопатия, хепатомегалия, полиартрит. В кръвта - хипергамаглобулинемия, левкопения, антинуклеарен фактор, LE клетки; тестът за антитела към нативната ДНК обикновено е отрицателен, нивото на комплемента е нормално.

Могат да се открият антитела към едноверижна ДНК, антитела към ядрен хистон. Липсата на комплемент-фиксиращи антитела отчасти обяснява рядкост на засягане на бъбреците. Въпреки че увреждането на бъбреците и централната нервна система е рядко, то може да се развие при продължителна и упорита употреба на изброените по-горе лекарства. Понякога всички нарушения изчезват скоро след отмяната на лекарството, което е причинило заболяването, но в някои случаи е необходимо да се предписват кортикостероиди, понякога за доста дълго време. Тежки случаи на лупус със сърдечна тампонада поради перикардит, които изискват лечение в продължение на много години, са описани на фона на употребата на хидралазин.

Лечение

Въпреки факта, че системният лупус еритематозус е интензивно изследван през последните 30 години, лечението на пациентите остава предизвикателство. Терапевтичните средства са насочени главно към потискане на отделните прояви на заболяването, тъй като етиологичният фактор все още е неизвестен. Развитието на лечебните методи е трудно поради вариабилността на хода на заболяването, тенденцията на някои от неговите форми към продължителни, спонтанни ремисии, наличието на злокачествени, бързо прогресиращи, понякога фулминантни форми.

В началото на заболяването понякога е трудно да се предвиди неговия резултат и само богатият клиничен опит, наблюдението на значителен брой пациенти ни позволява да определим някои прогностични признаци, да изберем правилния метод на лечение, за да не само помогнем на пациента, но и да не му навреди с т. нар. агресивна терапия.За съжаление всички лекарства, използвани при СЛЕ имат един или друг страничен ефект и колкото по-силно е лекарството, толкова по-голяма е опасността от подобно действие. Това допълнително подчертава важността на определянето на активността на заболяването, тежестта на състоянието на пациента, увреждането на жизненоважни органи и системи.

Основните лекарства за лечение на пациенти със СЛЕостават кортикостероиди, цитостатични имуносупресори (азатиоприн, циклофосфамид, хлорамбуцил), както и 4-аминохинолинови производни (плаквенил, делагил). Напоследък се разпознават методи за така нареченото механично пречистване на кръвта: плазмен обмен, лимфафереза, имуносорбция. У нас по-често се използва хемосорбцията - филтрация на кръвта през активен въглен. Като допълнителен инструмент използвайте нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС).

При лечението на пациенти със системен лупус еритематозус е необходим индивидуален подход при избора на терапия (тъй като има толкова много варианти на заболяването, че може да се говори за особения ход на СЛЕ при всеки пациент и индивидуалния отговор на лечението) и установяване на контакт с пациенти, тъй като те трябва да бъдат лекувани през целия живот, определяне след потушаване на острата фаза в болницата на набор от рехабилитационни мерки, а след това и набор от мерки за предотвратяване на обостряне и прогресиране на заболяването.

Необходимо е да се образова (образова) пациента, да се убеди в необходимостта от продължително лечение, да се придържат към препоръчаните правила за лечение и поведение, да се научи да разпознава възможно най-рано признаците на странични ефекти на лекарствата или обостряне на заболяване. При добър контакт с пациента, пълно доверие и взаимно разбирателство се решават много въпроси на психичната хигиена, които често възникват при пациенти със СЛЕ, както и при всички дългоболни хора.

Кортикостероиди

Дългосрочните наблюдения показват, че кортикостероидите остават лекарства от първа линия при остър и подостър системен лупус еритематозус с тежки висцерални прояви. Въпреки това, голям брой усложнения, свързани с употребата на кортикостероиди, изисква строга обосновка за тяхното използване, което включва не само надеждността на диагнозата, но и точното определяне на естеството на висцералната патология. Абсолютната индикация за назначаване на кортикостероиди е поражението на централната нервна система и бъбреците.

При тежка органна патология дневната доза кортикостероиди трябва да бъде най-малко 1 mg/kg телесно тегло с много постепенен преход към поддържаща доза. Анализът на нашите данни, получени при лечението на повече от 600 пациенти със SLE с надеждно установена диагноза, които са наблюдавани в Института по ревматология на Руската академия на медицинските науки от 3 до 20 години, показа, че 35% от пациентите получават дневно доза преднизолон от най-малко 1 mg/kg. Ако дозата е по-малка от посочената, се провежда комбинирана терапия с цитостатични имуносупресори.

Повечето пациенти получават поддържащи дози кортикостероиди непрекъснато в продължение на повече от 10 години. Пациенти с лупус нефрит или лупус на ЦНС са получавали дневно 50–80 mg преднизолон (или еквивалентен кортикостероид) в продължение на 1–2 месеца, с постепенно намаляване през годината на тази доза до поддържаща доза (10–7,5 mg), която повечето пациенти са приети за 5-20 години.

Нашите наблюдения показват, че при редица пациенти с кожно-ставен синдром без тежки висцерални прояви, кортикостероиди в доза от 0,5 mg/(kg дневно) трябва да се добавят към хинолинови лекарства и НСПВС и продължително поддържащо лечение (5-10 mg на ден) е извършено поради постоянно разпространение на кожния процес, често обостряне на артрит, ексудативен полисерозит, миокардит, възникнали при опит да се отмени дори такава поддържаща доза като 5 mg от лекарството на ден.

все пак оценка на ефективността на кортикостероидитепри SLE никога не е провеждано в контролирани проучвания в сравнение с плацебо, но всички ревматолози признават тяхната висока ефективност при тежка органна патология. И така, L. Wagner и J. Fries през 1978 г. публикуват данните на 200 американски ревматолози и нефролози, които наблюдават 1900 пациенти със системен лупус еритематозус. При активен нефрит 90% от пациентите са имали дневна доза кортикостероиди от най-малко 1 mg/kg. С увреждане на ЦНС всички пациенти са получавали кортикостероиди в доза от най-малко 1 mg/kg на ден.

Авторите подчертават необходимостта от продължително лечение на тежко болния SLE, постепенно намаляване на дозата, което е в съответствие с данните от нашето дългосрочно наблюдение. По този начин, общоприетата тактика за преминаване от 60 mg преднизолон на ден към дневна доза от 35 mg за 3 месеца и към 15 mg - само след още 6 месеца. Като такава, в продължение на много години дозата на лекарството (както първоначалната, така и поддържащата) се избира емпирично.

Разбира се, определени насоки за дозиране са установени в зависимост от степента на активност на заболяването и конкретната висцерална патология. Повечето пациенти се подобряват с адекватна терапия. Ясно е, че в някои случаи подобрение се отбелязва само при дневна доза преднизолон от 120 mg за няколко седмици, в други случаи - повече от 200 mg на ден.

През последните години има съобщения за ефективно интравенозно приложение на свръхвисоки дози. метилпреднизолон(1000 mg/ден) за кратък период (3-5 дни). Такива натоварващи дози метилпреднизолон (пулсова терапия) първоначално са били използвани само за реанимация и отхвърляне на бъбречната трансплантация. През 1975 г. трябваше да използваме интравенозни натоварващи дози преднизолон (1500-800 mg на ден) в продължение на 14 дни при пациент с хроничен SLE поради обостряне на заболяването, което се развива след цезарово сечение. Екзацербацията е придружена от надбъбречна недостатъчност и спадане на кръвното налягане, което се стабилизира само с помощта на пулсова терапия, последвано от перорално приложение на лекарството по 40 mg на ден в продължение на 1 месец.

Пулсовата терапия при пациенти с лупус нефрит е една от първите, докладвани от E. Cathcart et al. през 1976 г., който използва 1000 mg метилпреднизолон интравенозно в продължение на 3 дни при 7 пациенти и отбелязва подобрение на бъбречната функция, намаляване на серумния креатинин, намаляване на протеинурията.

Впоследствие има доклади от редица автори, отнасящи се главно до използването на пулсова терапия за лупус нефрит. Според всички автори свръхвисоките дози на интравенозно краткотрайно приложение на метилпреднизолон бързо подобряват бъбречната функция при лупус нефрит в случаи на скорошна бъбречна недостатъчност. Пулсовата терапия започва да се прилага при други пациенти със системен лупус еритематозус без увреждане на бъбреците, но в периоди на криза, когато цялата предишна терапия е неефективна.

Към днешна дата Институтът по ревматология на Руската академия на медицинските науки има опит с интравенозното приложение на 6-метилпреднизолон при 120 пациенти със СЛЕ, повечето от които с активен лупус нефрит. Незабавни добри резултати са били при 87% от пациентите. Анализът на дългосрочните резултати след 18-60 месеца показва, че в бъдеще ремисията се запазва при 70% от пациентите, от които 28% показват пълно изчезване на признаците на нефрит.

Механизмът на действие на натоварващите дози интравенозен метилпреднизолон все още не е напълно изяснен, но наличните данни показват значителен имуносупресивен ефект още през първия ден. Кратък курс на интравенозно приложение на метилпреднизолон причинява значително и продължително намаляване на нивото на IgG в кръвния серум поради повишаване на катаболизма и намаляване на неговия синтез.

Смята се, че натоварващите дози метилпреднизолон спират образуването на имунни комплекси и предизвикват промяна в тяхната маса, като пречат на синтеза на антитела срещу ДНК, което от своя страна води до преразпределение на отлагането на имунни комплекси и освобождаването им от субендотелния слоеве на базалната мембрана. Не е изключено блокиране на увреждащия ефект на лимфотоксините.

Като се има предвид способността на пулсовата терапия бързо да спре автоимунния процес за определен период, е необходимо да се преразгледа използването на този метод само в периода, когато друга терапия вече не помага. Понастоящем е идентифицирана определена категория пациенти (млада възраст, бързо прогресиращ лупус нефрит, висока имунологична активност), при които този вид терапия трябва да се прилага в началото на заболяването, тъй като при ранно потискане на активността на заболяването е възможно е в бъдеще продължителна терапия с големи дози кортикостероиди, изпълнена с тежки усложнения.

Голям брой усложнения на кортикостероидната терапия при продължителна употреба, особено като спондилопатия и аваскуларна некроза, принудиха търсенето на допълнителни методи на лечение, начини за намаляване на дозите и курса на лечение с кортикостероиди.

Цитостатични имуносупресори

Най-често използваните лекарства за SLE са азатиоприн, циклофосфамид (циклофосфамид) и хлорбутин (хлорамбуцил, левкеран). За разлика от кортикостероидите, има доста контролирани проучвания за оценка на ефективността на тези лекарства, но няма консенсус относно тяхната ефективност. Противоречията в оценката на ефективността на тези лекарства се дължат отчасти на хетерогенността на групите пациенти, включени в проучването. Освен това потенциалната опасност от тежки усложнения изисква предпазливост при употребата им.

Независимо от това, дългосрочното наблюдение направи възможно разработването на определени индикации за употребата на тези лекарства. Показания за включването им в комплексното лечение на пациенти със системен лупус еритематозус са: 1) активен лупус нефрит; 2) висока обща активност на заболяването и резистентност към кортикостероиди или поява на нежелани реакции от тези лекарства още в първите етапи на лечение (особено явленията на хиперкортицизъм при юноши, развиващи се вече при ниски дози преднизолон); 3) необходимостта от намаляване на поддържащата доза преднизолон, ако надвишава 15-20 mg / ден.

Има различни комбинирани схеми на лечение:азатиоприн и циклофосфамид перорално в средна доза от 2-2,5 mg / (kg дневно), хлорбутин 0,2-0,4 mg / (kg ден) в комбинация с ниски (25 mg) и средни (40 mg) дози преднизолон. През последните години се използват едновременно няколко цитостатици: азатиоприн + циклофосфамид (1 mg/kg дневно през устата) в комбинация с ниски дози преднизолон; комбинация от азатиоприн перорално с интравенозен циклофосфамид (1000 mg на 1 m 3 телесна повърхност на всеки 3 месеца). При това комбинирано лечение се наблюдава забавяне на прогресията на лупусния нефрит.

През последните години се предлага само интравенозно приложение на циклофосфамид (1000 mg на 1 m 3 телесна повърхност веднъж месечно през първите шест месеца, след това 1000 mg на 1 m 3 телесна повърхност на всеки 3 месеца в продължение на 1,5 години) срещу фон на ниски дози преднизон.

Сравнението на ефективността на азатиоприн и циклофосфамид в двойно-слепи контролирани проучвания показа, че циклофосфамидът е по-ефективен за намаляване на протеинурията, намаляване на промените в уринарния седимент и синтеза на антитела срещу ДНК. В нашето сравнително проучване (двойно-сляп метод) на три лекарства - азатиоприн, циклофосфамид и хлорамбуцил - беше отбелязано, че хлорамбуцил е подобен по ефект върху "бъбречните" показатели на циклофосфамида. Разкрит е и ясен ефект на хлорамбуцил върху ставния синдром, докато азатиопринът е най-ефективен при дифузни кожни лезии.

Ефективността на цитостатиците при SLE се потвърждава от факта на потискане на изразената имунологична активност. J. Hayslett et al. (1979) отбелязват значително намаляване на възпалението в бъбречната биопсия при 7 пациенти с тежък дифузен пролиферативен нефрит. С комбинация от лечение с кортикостероиди и азатиоприн, S. K. Solovyov et al. (1981) откриват промяна в състава на отлаганията в дермоепидермалната връзка по време на динамично имунофлуоресцентно изследване на кожна биопсия: под въздействието на цитостатици IgG флуоресценцията изчезва при пациенти с активен лупус нефрит.

Въвеждането на цитостатици в лечебния комплекс дава възможност да се потисне активността на заболяването с по-ниски дози кортикостероиди при пациенти с висока SLE активност. Процентът на преживяемост на пациентите с лупус нефрит също се е увеличил. Според I. E. Tareeva и T. N. Yanushkevich (1985), 10-годишна преживяемост се наблюдава при 76% от пациентите с комбинирано лечение и при 58% от пациентите, лекувани само с преднизолон.

При индивидуален подбор на дози, редовното наблюдение може значително да намали броя на нежеланите реакции и усложненията. Такива сериозни усложнения като злокачествени тумори като ретикулосаркоми, лимфоми, левкемии, хеморагичен цистит и карцином на пикочния мехур са изключително редки. От 200 пациенти, които са получавали цитостатици в Института по ревматология на Руската академия на медицинските науки и са били наблюдавани в продължение на 5 до 15 години, един пациент е развил стомашен ретикулосарком, който не надвишава честотата на тумори при пациенти с автоимунни заболявания, които не са лекувани с цитостатици.

Постоянният комитет на Европейската антиревматична лига, който изследва резултатите от употребата на цитостатични имуносупресори при 1375 пациенти с различни автоимунни заболявания, все още не е регистрирал по-висока честота на злокачествени новообразувания при тях в сравнение с групата, в която тези лекарства не са били използвани . Наблюдавахме агранулоцитоза при двама пациенти. Беше спряно с увеличаване на дозата на кортикостероидите. Присъединяване на вторична инфекция, включително вирусна ( херпес), не е по-честа, отколкото в групата, приемаща само преднизон.

Въпреки това, като се има предвид възможността за усложнения от цитостатичната терапия, е необходимо стриктно да се обоснове употребата на тези мощни лекарства, внимателно да се наблюдават пациентите и да се преглеждат всяка седмица от момента на лечението. Оценката на дългосрочните резултати показва, че при спазване на методологията на лечение броят на усложненията е малък и няма вреден ефект от терапията върху следващото поколение. По наши данни 15 деца, родени от пациенти със системен лупус еритематозус, лекувани с цитостатици, са здрави (периодът им на проследяване е повече от 12 години).

Плазмафереза, хемосорбция

Поради липсата на съвършени методи за лечение на пациенти със СЛЕ продължава търсенето на нови средства в помощ на пациенти, при които конвенционалните методи не дават благоприятен резултат.

Използването на плазмафереза ​​и хемосорбция се основава на възможността за отстраняване на биологично активни вещества от кръвта: възпалителни медиатори, циркулиращи имунни комплекси, криопреципитини, различни антитела и др. Смята се, че механичното пречистване помага за разтоварване на мононуклеарната система за известно време, по този начин се стимулира ендогенната фагоцитоза на нови комплекси, което в резултат намалява степента на увреждане на органите.

Възможно е по време на хемосорбция да настъпи не само свързването на серумните имуноглобулини, но и промяна в техния състав, което води до намаляване на масата на имунните комплекси и улеснява процеса на тяхното отстраняване от кръвния поток. Възможно е при преминаване на кръвта през сорбента имунните комплекси да променят своя заряд, което обяснява изразеното подобрение, наблюдавано при пациенти с бъбречно увреждане дори при постоянно ниво на имунни комплекси в кръвта. Известно е, че само положително заредени имунни комплекси могат да се отлагат върху базалната мембрана на гломерулите на бъбреците.

Обобщение на опита от използването на плазмафереза ​​и хемосорбция показва възможността за включване на тези методи в комплексното лечение на пациенти със SLE с торпиден ход на заболяването и резистентност към предишна терапия. Под влияние на процедурите (3-8 на курс на лечение) се наблюдава значително подобрение на общото благосъстояние на пациентите (често не е свързано с намаляване на нивото на циркулиращите имунни комплекси и антитела към ДНК), намаляване при признаци на активност на заболяването, включително нефрит със запазване на бъбречната функция, изчезване на изразени кожни промени и отчетливо ускоряване на заздравяването на трофични язви на крайниците. При прием на кортикостероиди и цитостатици се извършват както плазмафереза, така и хемосорбция.

Въпреки че все още няма достатъчно данни, получени при контролни проучвания и при определяне на преживяемостта на пациентите, лекувани с плазмафереза ​​или хемосорбция, използването на тези методи открива нови възможности за намаляване на високата активност на заболяването и предотвратяване на прогресирането му в резултат на повлияване. имунопатологичен процес.

От другите методи на т. нар. агресивна терапия, използвани при тежки форми на системен лупус еритематозус, трябва да се спомене локалното рентгеново облъчване на супра и субдиафрагмални лимфни възли (за курс до 4000 rad). Това дава възможност да се намали изключително високата активност на заболяването, което не е постижимо при използването на други методи на лечение. Този метод е в процес на разработка.

Имуномодулиращи лекарства- левамизол, френтизол - не са били широко използвани при СЛЕ, въпреки че има отделни съобщения за ефекта, получен при включването на тези лекарства в терапия с кортикостероиди и цитостатици в случаи на заболяване, рефрактерно на конвенционалните методи на лечение или при добавяне на вторична инфекция . Повечето автори съобщават за голям брой сериозни усложнения при почти 50% от пациентите, лекувани с левамизол. При повече от 20 години наблюдение на пациенти със СЛЕ използвахме левамизол в единични случаи и винаги отбелязвахме сериозни усложнения. В контролирано проучване на левамизол при системен лупус еритематозус неговата ефективност не е разкрита. Очевидно е препоръчително да добавите левамизол при тежка бактериална инфекция.

Аминохинолиновите производни и нестероидните противовъзпалителни средства са основните лекарства при лечението на пациенти със СЛЕ без тежки висцерални прояви и в периода на намаляване на дозите на кортикостероиди и цитостатици за поддържане на ремисия. Нашето дългосрочно наблюдение показа, че рискът от развитие на офталмологични усложнения е значително преувеличен. Това се подчертава и от J. Famaey (1982), който отбелязва, че усложненията се развиват само при доза, която е значително по-висока от оптималната дневна доза. В същото време дългосрочната употреба на тези лекарства в комплексното лечение на пациенти със SLE е много ефективна.

От аминохинолиновите лекарства обикновено се използват делагил (0,25-0,5 g / ден) и плаквенил (0,2-0,4 g / ден). От нестероидните противовъзпалителни средства индометацинът се използва по-често като допълнително лекарство при персистиращ артрит, бурсит, полимиалгия, както и волтарен, ортофен.

Лечение на пациенти със SLE със засягане на ЦНС

Причината за намаляване на смъртността при остри тежки лезии на централната нервна система и бъбреците е употребата на кортикостероиди във високи дози. В момента много изследователи смятат, че острите невропсихиатрични симптоми (напречен миелит, остра психоза, тежки фокални неврологични симптоми, статусепилептикус) са индикация за назначаването на кортикостероиди в дози от 60-100 mg / ден. При бавни мозъчни нарушения е малко вероятно високи дози кортикостероиди (повече от 60 mg/ден) да са подходящи. Много автори единодушно отбелязват, че кортикостероидите са в основата на лечението на пациенти с невропсихиатрични симптоми.

В случаите, когато по време на прием на кортикостероиди възникнат невропсихични разстройства и е трудно да се установи дали са причинени от преднизолон или активен системен лупус еритематозус, увеличаването на дозата на преднизолон е по-безопасно, отколкото намаляването. Ако невропсихиатричните симптоми се увеличават с увеличаване на дозата, дозата винаги може да бъде намалена. От цитостатиците най-ефективен е циклофосфамидът, особено интравенозното му приложение под формата на пулсова терапия. Често при остра психоза, заедно с преднизолон, е необходимо да се използват антипсихотици, транквиланти, антидепресанти за спиране на психозата.

Когато е назначен антиконвулсантиважно е да запомните, че антиконвулсантите ускоряват метаболизма на кортикостероидите, което може да изисква увеличаване на дозата на последните. При хорея ефективността на преднизолон не е доказана, има случаи на неговото спонтанно облекчаване. Напоследък за лечение на хорея се използват антикоагуланти. В най-тежките ситуации, свързани с увреждане на ЦНС, се извършва пулсова терапия и плазмафереза.

Масивната интравенозна терапия с метилпреднизолон (500 mt дневно в продължение на 4 дни) също е ефективна при цереброваскулит с начални признаци на кома. Известни са обаче три случая на поява на признаци на увреждане на нервната система след пулсова терапия при пациенти с преди това интактна ЦНС. Причината за такова усложнение може да бъде рязко водно-електролитно нарушение в централната нервна система, нарушение на пропускливостта на кръвно-мозъчната бариера, отстраняване на имунни комплекси през ретикулоендотелната система.

С подобряването на прогнозата на СЛЕ като цяло, на фона на адекватно лечение, намалява и леталността на лезиите на ЦНС. Независимо от това, разработването на адекватни терапевтични и рехабилитационни мерки за лезии на ЦНС изисква продължителни изследвания в тази област.

Кортикостероидите и цитостатиците в различни схеми и комбинации остават в основата на лечението на лупус нефрит.

Дългогодишният опит на два центъра (Институт по ревматология на Руската академия на медицинските науки, Московска медицинска академия на име И. М. Сеченов) направи възможно разработването на тактика за лечение на пациенти с лупус нефрит, в зависимост от активността и клиничната форма на нефрит.

При бързо прогресиращ гломерулонефрит, когато се наблюдава насилствен нефротичен синдром, висока хипертония и бъбречна недостатъчност още в ранен стадий на заболяването, могат селективно да се използват следните схеми:

1) пулсова терапия с метилпреднизолон + циклофосфамид месечно 3-6 пъти, между тях - преднизолон 40 mg на ден с намаляване на дозата до 6-ия месец до 30-20 mg / ден и през следващите 6 месеца - до поддържаща доза от 5 -10 mg / ден, които трябва да се приемат в продължение на 2-3 години, а понякога и цял живот. Поддържащата терапия е задължителна, когато се използва някоя от схемите на лечение, провеждани в болница, и обикновено включва, в допълнение към кортикостероидите и цитостатиците, аминохинолинови лекарства (1-2 таблетки на ден плакенил или делагил), антихипертензиви, диуретици, ангиопротектори, антитромбоцитни средства, които трябва да се приемат в рамките на 6-12 месеца (при необходимост курсовете се повтарят);

2) преднизолон 50-60 mg/ден + циклофосфамид 100-150 mg/ден в продължение на 2 месеца в комбинация с хепарин 5000 IU 4 пъти дневно в продължение на 3-4 седмици и 600-700 mg на ден. След това дневните дози преднизолон се намаляват до 40-30 mg, циклофосфамид до 100-50 mg и лечението се провежда още 2-3 месеца, след което се предписва поддържаща терапия в дози, посочени по-горе (виж параграф 1).

И двете схеми на лечение трябва да се провеждат на фона на плазмафереза ​​или хемосорбция (назначени веднъж на 2-3 седмици, общо 6-8 процедури), антихипертензивни и диуретични лекарства. При постоянен оток можете да прибягвате до плазмена ултрафилтрация, в случай на увеличаване на бъбречната недостатъчност се препоръчват 1-2 курса на хемодиализа.

При нефротичен синдром може да се избере един от следните три режима:

1) преднизолон 50-60 mg на ден в продължение на 6-8 седмици, последвано от намаляване на дозата до 30 mg за 6 месеца и до 15 mg за следващите 6 месеца;

2) преднизолон 40-50 mg + циклофосфамид или азатиоприн 100-150 mg на ден в продължение на 8-12 седмици, след което скоростта на намаляване на дозата на преднизолон е същата, а цитостатиците продължават да се предписват при 50-100 mg / ден за 6-12 месеца;

3) комбинирана пулсова терапия с метилпреднизолон и циклофосфамид или интермитентна схема: импулсна терапия с метилпреднизолон - хемосорбция или плазмафереза ​​- пулсова терапия с циклофосфамид, последвано от лечение с перорален преднизолон 40 mg на ден в продължение на 4-6 седмици и след това смяна на дозата 6-12 месеца

Симптоматичната терапия запазва своята стойност.

При активен нефрит с тежък уринарен синдром (протеинурия 2 g / ден, еритроцитурия 20-30 на зрително поле, но кръвното налягане и бъбречната функция не се променят значително), схемите на лечение могат да бъдат както следва:

1) преднизолон 50-60 mg 4-6 седмици + аминохинолинови лекарства + симптоматични средства;

2) преднизолон 50 mg + циклофосфамид 100 mg на ден в продължение на 8-10 седмици, след което скоростта на намаляване на дозата на тези лекарства и поддържащата терапия се извършват, както е описано по-горе;

3) възможна е пулсова терапия с метилпреднизолон в комбинация с циклофосфамид (3-дневен курс от 1000 mg метилпреднизолон всеки ден и 1000 mg циклофосфамид - един ден), последвано от преднизолон 40 mg b-8 седмици, след което намаляване на дозата в рамките на 6 месеца нагоре до 20 mg / ден. Освен това, в продължение на много месеци, поддържаща терапия според принципите, описани по-горе.

По принцип активната терапия на пациенти с лупус нефрит трябва да се провежда най-малко 2-3 месеца. След отшумяване на екзацербацията се предписва продължителна поддържаща терапия с малки дози преднизолон (поне 2 години след обостряне), цитостатици (най-малко 6 месеца), аминохинолинови лекарства, понякога метиндол, камбанки, антихипертензивни, успокоителни. Всички пациенти с лупус нефрит трябва да се подлагат на редовни прегледи поне веднъж на всеки 3 месеца с оценка на клинична и имунологична активност, определяне на бъбречната функция, протеинурия, уринарна утайка.

При лечението на пациенти с терминален лупус нефрит се използват нефросклероза, хемодиализа и бъбречна трансплантация, което може значително да удължи продължителността на живота. Бъбречна трансплантация се извършва при пациенти със СЛЕ с подробна картина на уремия. Активността на системния лупус еритематозус обикновено отшумява напълно по това време, следователно страховете от обостряне на SLE с развитие на лупус нефрит в присадката трябва да се считат за не напълно оправдани.

Перспективи за лечение на пациенти със СЛЕ, несъмнено, зад биологични методи на въздействие. В това отношение използването на антиидиотипни моноклонални антитела предоставя големи възможности. Досега само експериментално е доказано, че многократното използване на сингенни моноклонални IgG моноклонални антитела към ДНК, получени чрез хибридомната техника, забавя развитието на спонтанен гломерулонефрит при хибридни новозеландски мишки чрез потискане на синтеза на особено увреждащи IgG антитела към ДНК катионен заряд и са нефритогенни.

Понастоящем отново се повдига въпросът за хранителния режим при системен лупус еритематозус, тъй като има данни за влиянието на някои хранителни вещества върху механизма на възпалението, например концентрацията на прекурсори на възпалителни медиатори в клетъчните мембрани, повишаването или намаляване на отговора на лимфоцитите, концентрацията на ендорфини и други интимни метаболитни механизми. В експеримента са получени данни за увеличаване на продължителността на живота на хибридите на новозеландски мишки, дори при намаляване на общото количество храна в диетата, и още повече с увеличаване до 25% на съдържанието на ейкозапентанова киселина в храната, представител на ненаситените мастни киселини.

Намаленото съдържание на линолова киселина в храната води до намаляване на синтеза на простагландини и левкотриени, които имат провъзпалителен ефект. От своя страна, с увеличаване на съдържанието на ненаситени киселини в храната, интензивността на процесите на възпаление и фиброза намалява. Познавайки влиянието на диета с определено съдържание на мастни киселини върху различни прояви на заболяването в експеримента, е възможно да се подходи към изследването на ефекта от хранителните режими и върху развитието на патологични състояния при автоимунни заболявания при хората.

Терапевтичните програми при основните клинични варианти на системния лупус еритематозус се провеждат на фона на перорално приложение на кортикостероиди и цитостатици, симптоматични средства, включително антихипертензивни лекарства, ангиопротектори, антитромбоцитни средства и др. Така, въпреки че проблемът с лечението на SLE не може да се разглежда напълно. решени, съвременните методи на терапия позволяват да се постигне значително подобрение при по-голямата част от пациентите, да се запази тяхната работоспособност и да се върне към нормален начин на живот.

Сигидин Я.А., Гусева Н.Г., Иванова М.М.