Мирена: показания, побочные эффекты, противопоказания. Больно ли ставить систему Мирена? Эффективно ли лечение миомы матки спиралью Мирена

Для цитирования: Прилепская В.Н., Тагиева А.В. Гормональная внутриматочная рилизинг – система «Мирена» // РМЖ. 2006. №1. С. 13

Внутриматочные средства контрацепции (ВМС) являются одним из наиболее эффективных и приемлемых обратимых методов предупреждения нежелательной беременности. Очередным этапом в разработке ВМС стало создание гормоновысвобождающих ВМС.

В 1976 году в США разработано первое гормонпродуцирующее гормональное внутриматочное средство «Прогестасерт» Т–образной формы, изготовленное из этиленвинилацетатного полимера, содержащего диоксид титана. В вертикальном стержне контрацептива расположен резервуар, содержащий 38 мг прогестерона с хлоридом бария, распыленным в силиконе. Скорость выделения прогестерона – 65 мкг в сутки. Основной недостаток «Прогестасерта» – короткая продолжительность контрацептивного и терапевтического действия (12–18 месяцев) из–за небольшого количества гормона в резервуаре. По этой причине, а также из–за повышенного риска развития внематочной беременности, «Прогестасерт» не получил широкого распространения. По мнению многих специалистов, наиболее эффективным и перспективным является левоноргестрел–выделяющая внутриматочная система Мирена, разработанная в 1975 году фирмой «Лейрас Фармасьютикалс» (дочернее предприятие компании Шеринг АГ) в Финляндии. В настоящее время она широко применяется в более, чем 100 странах мира.
Описание метода
Мирена представляет собой пластиковое Т–образное внутриматочное средство, с резервуаром диаметром 2,8 мм, содержащим 52 мг левоноргестрела, который расположен вокруг вертикального стержня в виде муфты длиной 19 мм (рис. 1). Резервуар покрыт полидиметилсилоксановой мембраной, регулирующей и поддерживающей скорость выделения левоноргестрела до 20 мкг в сутки. Общая длина ВМС составляет – 32 мм.
Левоноргестрел (ЛНГ), выделяющийся из резервуара Мирены, попадает в полость матки, откуда через сеть капилляров в базальном слое эндометрия мигрирует в системный кровоток и органы–мишени, но доза его настолько мала, что вероятность системных побочных реакций минимальна. Рекомендуемый срок использования составляет 5 лет, после чего Мирена должна быть удалена и заменена новой.
Противопоказания
к применению Мирены
Как любой метод контрацепции Мирена наряду с явными преимуществами имеет ряд абсолютных противопоказаний к его применению.
Таковыми являются:
беременности или подозрение на нее;
подтвержденные или подозреваемые злокачественные новообразования органов малого таза;
острые или обострение хронических воспалительных заболеваний половых органов, в том числе инфекции, передающиеся половым путем (ИППП) в настоящем или за последние три месяца;
аномальные маточные кровотечения из половых путей невыясненной этиологии;
деформации полости матки (врожденные или приобретенные);
острый гепатит;
геморрагические проявления, тромбофлебит или тромбоэмболические нарушения, в том числе положительный тест на волчаночный антикоагулянт.
Механизм контрацептивного
действия Мирены
Высокий контрацептивный эффект Мирены достигается несколькими механизмами:
влиянием на цервикальную слизь;
специфическим влиянием на эндометрий;
влиянием на гипоталамо–гипофизарную систему: торможение секреции ЛГ в середине менструального цикла.
В настоящее время все еще дискутируется роль изменений цервикальной слизи в контрацептивном эффекте ЛНГ–ВМС. У женщин, применявших Мирену более 7 лет, обнаружено сохранение фертильной шеечной слизи в 69% овуляторных циклов. Предполагают, что воздействие левоноргестрела на цервикальную слизь не является основным контрацептивным механизмом ЛНГ–ВМС, хотя уменьшение ее количества и изменения структуры вполне могут затруднять прохождение сперматозоидов в полость матки.
Мирена оказывает многогранное действие. Основным является подавление роста эндометрия. При этом в нем наблюдается атрофия, строма становится отечной и подвергается децидуальной трансформации, слизистая оболочка истончается, а эпителий становится однослойным. На фоне высокой концентрации левоноргестрела в эндометрии происходит торможение пролиферативных процессов, снижение его чувствительности к эстрадиолу, в чем и заключаются антиэстрогенный и антимитотический эффекты Мирены. Полагают, что последние реализуются через прямое влияние высоких концентраций левоноргестрела на эстрогеновые рецепторы, расположенные в эндометрии. Одним из факторов, опосредующим митотический эффект эстрогенов на эндометрий, является инсулинподобный фактор роста. Доказано, что при использовании прогестерона атрофические процессы эндометрия выявлены в 69% случаев, а секреторные изменения наблюдались у 31% женщин. Левоноргестрел не подвергается такому быстрому превращению в эндометрии, как прогестерон, поэтому оказывает более выраженное местное действие. Так C.S. Nilsson et al. (1984) показали, что внутриматочное высвобождение левоноргестрела приводит к атрофическим процессам эндометрия независимо от наличия или отсутствия овуляции. Большинство исследователей считают описанные изменения эндометрия наиболее важным механизмом контрацептивного и лечебного действия данного средства.
При использовании Мирены изменения в гипоталамо–гипофизарной системе незначительны: слабо выраженное торможение секреции ЛГ в середине менструального цикла и нарушение процессов овуляции и регрессии желтого тела. Влияние левоноргестрела на функцию яичников зависит от уровней гормона в плазме крови, которые различны у каждой пациентки. Описывая функцию яичников на фоне применения ЛНГ–ВМС, одни авторы указывают на то, что после первого года использования Мирены 85% менструальных циклов остаются овуляторными. Но по другим данным, у 55% женщин в течение первого года контрацепции менструальные циклы были ановуляторными.
Из всего выше изложенного следует, что выделение левоноргестрела в полость матки приводит к невыраженным изменениям функции яичников, а аменорея, возникающая на фоне применения Мирены, в первую очередь обусловлена локальным влиянием левоноргестрела на эндометрий, а не торможением функции гипоталамо–гипофизарной системы и яичников.
Таким образом, диапазон механизма контрацептивного действия Мирены достаточно широк и осуществляется различными путями: за счет морфологических и биохимических изменений эндометрия, изменений физико–химических свойств цервикальной слизи, невыраженных изменений в гипоталамо–гипофизарной системе и функции яичников.
Преимущества метода:
надежный контрацептивный эффект, который сравним с хирургической стерилизацией;
низкие дозы гестагенов в кровотоке;
отсутствие эффекта первичного прохождения через желудочно–кишечный тракт и печень;
высокая безопасность;
обратимость контрацептивного действия (беременность может наступить уже в первом цикле после удаления Мирены; у 79–96% женщин беременность наступает в течение 1 года после удаления системы, что соответствует уровню фертильности в популяции);
отсутствие связи с половым актом и необходимости ежедневного самоконтроля за использованием;
способствует уменьшению объема и длительности менструальной кровопотери (у 82–96% пациенток);
лечебный эффект применения при идиопатической меноррагии, при дисфункциональных маточных кровотечениях, миоме матки небольших размеров, аденомиозе, гиперплазии эндометрия, дисменорее, предменструальном синдроме.
Возможность применения в качестве гестагенного компонента заместительной гормонотерапии.
низкая частота воспалительных процессов и внематочной беременности;
Недостатки:
нарушения менструального цикла в виде ациклических скудных кровянистых выделений и нерегулярный менструальный цикл в первые 1–3 месяца после введения Мирены;
возможность развития аменореи, причиной которой служит локальное влияние левоноргестрела на эндометрий, а не торможением функции системы гипоталамо–гипофизарно – яичниковой системы. Вместе с тем для женщин с обильными менструациями и железодефицитной анемией развитие этого состояния может быть преимуществом.
Возможные побочные
реакции и осложнения
Наиболее вероятны такие осложнения как нарушение менструального цикла и ациклические скудные кровянистые выделения, а также тошнота, головная боль, нагрубание молочных желез, акне, которые исчезают без дополнительного лечения и не считаются показаниями для удаления контрацептива.
Самый распространенный побочный эффект Мирены впервые три месяца – ациклические скудные кровянистые выделения и нерегулярный менструальный цикл. При сравнении характера менструальных циклов у женщин с ЛНГ–ВМС и с «Nova–T» обнаружено, что в первые два месяца продолжительность менструального кровотечения и ациклических скудных кровянистых выделений значительно выше на фоне применения Мирены, но уже к третьему и четвертому месяцу эти различия исчезали, а через пять месяцев количество дней менструальных и ациклических кровотечений в группе с Миреной резко снизилось по сравнению с группой использовавших «Nova–T». По данным F. Sturridge et al. (1997), более чем у 10% женщин через пять месяцев после введения Мирены наступает аменорея, обусловленная атрофией эндометрия вследствие местного воздействия левоноргестрела, но не нарушения функции яичников. Примечательно, что многие авторы считают не приемлемым использование термина «аменорея» для обозначения отсутствия менструаций на фоне использования ЛНГ–ВМС в виду того, что аменорея в данном случае является симптомом, а не заболеванием, и может расцениваться как терапевтический эффект данного метода контрацепции. C.S. Nilsson et al. (1984) выявили значительное уменьшение объема менструальной кровопотери на фоне применения Мирены по сравнению с характером менструации до введения ВМС или в сравнении с менструациями на фоне медьсодержащих средств. По итогам ретроспективного исследования объем менструальной кровопотери уменьшался на 62–75% в течение первых трех месяцев у всех женщин (у пациенток с меноррагией – на 86%) и на 96% – через год применения ЛНГ–ВМС. Механизм снижения объема менструальной крови на фоне ЛНГ–ВМС объясняют уменьшением степени повреждения и васкуляризации эндометрия, снижением уровня простагландинов и факторов фибринолитической активности, торможением пролиферативных процессов в эндометрии и развитием в последующем его атрофии.
Иногда у пациенток возникают симптомы депрессии в течение первых месяцев после введения Мирены, что специалисты объясняют низкой концентрацией эстрадиола в плазме крови.
Головная боль на фоне применения ЛНГ–ВМС наблюдается у 5–10% женщин. Как правило, она исчезает через 2–3 месяца и не требует специального лечения. Иногда наблюдается нагрубание молочных желез преимущественно у пациенток с высокой концентрацией эстрадиола в плазме крови или при наличии неовулированного фолликула. На фоне применения Мирены могут возникать функциональные кисты яичников, однако, обычно они подвергались обратному развитию без лечения и не являются показанием для удаления ВМС.
Частота возникновения воспалительных заболеваний органов малого таза при использовании ЛНГ–ВМС невелика. Общий показатель составил 0,5 по сравнению с 2,0 при использовании TCu200Ag , что позволило авторам сделать вывод о защитном действии ЛНГ–ВМС против воспалительных заболеваний половых органов. Поэтому для профилактики этого осложнения необходимо предварительное обследование на инфекции, передающиеся половым путем, особенно женщин моложе 25 лет и тех, кто недавно сменил партнера.
Выраженность побочных эффектов ослабляется с увеличением продолжительности использования ЛНГ–ВМС.
По данным Прилепской В.Н. и соавт. (2000 г.) наиболее часто встречающимися побочными реакциями при применении Мирены являются: ациклические межменструальные кровянистые выделения (50,8%), нагрубание молочных желез (15,4%) и акне (15,4%), которые появляются в первые 2–3 месяца контрацепции и в последующем исчезают без назначения какой–либо терапии причем у 38,5% женщин к концу первого года наблюдения, возникает аменорея.
Способ применения Мирены
Техника введения Мирены несколько отличается от таковой при введении обычных ВМК, в связи с большим диаметром устройства из–за наличия резервуара с гормональным препаратом. Поэтому иногда при введении требуется расширение цервикального канала и местная анестезия. Мирену можно вводить в любое время менструального цикла (при условии, что беременность исключена) после искусственного аборта, произведенного в I триместре (сразу после операции) при отсутствии инфицирования, После родов Мирену рекомендуют вводить не ранее чем через 6 недель. Перед введением Мирены необходимо провести общеклиническое обследование пациентки (общий осмотр, измерение АД) влагалищное исследование, УЗИ органов малого таза, расширенную кольпоскопию и бактериоскопию отделяемого из влагалища.
Наблюдение за пациентками, использующими Мирену:
через 1 месяц после введения Мирены необходимо провести первый контрольный осмотр, для того чтобы проверить наличие нитей и убедиться, что ВМС установлена правильно;
повторные осмотры следует проводить через 3 мес., в дальнейшем достаточно не реже 1 раза в 6 месяцев и затем ежегодно;
следует обучить пациентку осуществлять после каждой менструации самообследование – пальпаторно проверять положение нитей ВМС, чтобы не пропустить «экспульсию» Мирены. При их необнаружении необходимо выполнить трансвагинальное ультразвуковое обследование.
следует объяснить пациентке, что при повышении температуры, появлении болей внизу живота, патологических выделениях из половых путей, изменении характера или задержке менструации следует как можно быстрее обратиться к врачу.
при отсутствии менструального кровотечения в течение 6 недель после последней менструации, исключить возможность наступления беременности (необходимо определение b ХГ в крови и моче) и ультразвуковое исследование органов малого таза для исключения экспульсии Мирены.
Эффективность
Таким образом Мирена является одним из популярных и высокоэффективных методов контрацепции (Индекс Перля 0–0,3). Так, результаты трех международных и одного национального исследования, в которых участвовали 7323 женщины из 17 стран мира, показали, что Мирена обладает длительным контрацептивным эффектом: частота беременности – 0,2 на 100 женщин/лет при 0,9 для «Nova–Т» и 0,4 для Сu Т380. В исследовании, проведенном в Финляндии в течение пяти лет, индекс Перля составил 0,1 для Мирены и 1,6 для ВМС «Nova Т». По нашим данным при использовании этого метода контрацепции в течение одного года ни у одной из 65 женщин беременность не наступила. В целом специалисты считают, что эффективность Мирены сравнима с хирургической стерилизацией, но в отличие от нее это полностью обратимый метод контрацепции.
Восстановление фертильности
после отмены
На основании ряда многочисленных исследований можно сделать вывод, что после удаления Мирены фертильность женщины восстанавливается достаточно быстро: в течение года частота запланированных беременностей достигает 79,1–96,4%. Состояние эндометрия восстанавливается через 1–3 мес., после удаления ЛНГ–ВМС, менструальный цикл нормализуется в течение 30 дней, фертильность – в среднем через 12 мес.
Влияние на метаболические процессы (систему гемостаза, липидный спектр крови и углеводный обмен)
По данным крупномасштабных исследований с контрольными периодами пять лет Мирена не оказывает отрицательного влияния на показатели свертывающей системы крови. Использование Мирены не приводит гипер– или дислипидемии. Кроме того, результаты клинических исследований, продолжавшихся в течение 5 лет, свидетельствовали о том, что Мирена не оказывает отрицательного влияния на показатели артериального давления, массу тела.
Неконтрацептивные
лечебные эффекты
ЛНГ–рилизинг–система была разработана как метод контрацепции. Однако результаты некоторых клинических исследований показали, что эта система обладает целым рядом лечебных свойств, которые связаны в основном со специфическим влиянием ЛНГ на эндометрий, в результате чего уменьшается кровопотеря.
По данным К. Аndersson и G. Rybo (1990), менструальная кровопотеря уменьшается на 86% через 3 мес. после введения Мирены и на 97% – через 1 год.
Влияние ЛНГ–ВМС на эндометрий может быть использовано для лечения некоторых гинекологических заболеваний и в первую очередь дисфункциональных маточных кровотечений и меноррагии.
Известно, что уменьшение объема и длительности менструального кровотечения на фоне использования ЛНГ–ВМС приводит к увеличению уровня гемоглобина и ферритина.
По мнению ряда исследователей, Мирена может быть хорошей альтернативой хирургическому лечению в связи с выраженным влиянием на эндометрий и значительным уменьшением кровопотери, а также отсутствием побочных эффектов.
В публикациях, посвященных лечению меноррагии с помощью ЛНГ–ВМС, большое внимание уделяется возможности избежать оперативного вмешательства, которому подвергаются 60% женщин с кровотечениями. Несмотря на эффективность хирургического лечения, имеется опасность послеоперационных осложнений.
Положительный эффект использования Мирены при гиперплазии эндометрия был получен у 85,2% женщин уже после 2 мес. (полная регрессия гиперплазии). После удаления ЛНГ–ВМС не возникало рецидивов . Авторы этого исследования считают, что наиболее целесообразно применение ЛНГ–ВМС для местного лечения гиперплазии эндометрия женщинам репродуктивного возраста, нуждающимся в контрацепции, а также тем, кому противопоказана системная гормональная терапия и не показана гистерэктомия. Однако результаты этих работ должны быть подтверждены более длительными углубленными исследованиями.
Уменьшение симптомов дисменореи при использовании Мирены показано в работах J. Barrington и соавт. (1997) и J. Sivin и соавт. (1994). Положительный эффект отмечен у большинства пациенток. Хорошие результаты лечения дисменореи, связанной с аденомиозом, получили P. Vercellini и соавт. (1997). Механизм положительного действия ЛНГ–ВМС авторы объяснили прямым влиянием его на очаги аденомиоза: гипотрофия эктопического эндометрия.
Для лечения предменструального синдрома (ПМС) используются различные медикаментозные средства. J. Barrington и соавт. (1989) для лечения ПМС применили подкожную имплантацию эстрадиола в сочетании с ЛНГ–ВМС. Эстрадиол подавлял функцию яичников и купировал симптомы ПМС, а ЛНГ–ВМС предупреждала развитие гиперпластических процессов эндометрия.
Другие авторы применяли ЛНГ–ВМС для лечения меноррагии в сочетании с ПМС. У 56% женщин купированы симптомы ПМС.
По нашим данным клинические проявления предменструального синдрома (раздражительность, снижение трудоспособности, слабость, вздутие живота, отеки нижних конечностей и др.) исчезли у 21,5% женщин к 6–му месяцу контрацепции, у 36,9% – к 12 месяцу применения Мирены. Исчезновение или значительное ослабление болевых ощущений отмечено у 20,0% пациенток с первичной дисменореей к 6–му месяцу контрацепции и у 35,4% – к 12 месяцу контрацепции.
Анализ данных литературы свидетельствует о том, что ЛНГ–ВМС является эффективным методом предупреждения нежелательной беременности у женщин репродуктивного возраста и фертильных женщин с овуляторным менструальным циклом в пременопаузе. Возможно, применение ЛНГ–ВМС как микродозированного гормонального гестагенного компонента заместительной гормональной терапии совместно с эстрогенами. Критериями выбора показаний для применения ЛНГ–ВМС у женщин в пременопаузе в качестве гестагенного компонента заместительной гормональной терапии является наличие симптомов климактерического синдрома, ановуляция и олигоменорея. Наиболее целесообразно применение ЛНГ–ВМС у пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия и молочных желез, а также при дисменореи, предменструальном синдроме, меноррагии, анемии.
Одной из перспектив для использования Мирены является ее применение для защиты эндометрия при проведении заместительной гормонотерапии эстрогенами. В этих случаях преимуществом этого средства является отсутствие менструальных реакций и системных побочных явлений.
Другой перспективной возможностью для применения Мирены является ее использование в комбинации с тамоксифеном при лечении рака молочной железы. В настоящее время тамоксифен довольно широко используется гинекологами и онкологами. Однако известно, что, являясь частичным агонистом эстрогенов, этот препарат может способствовать повышению риска возникновения гиперплазии эндометрия. В этой связи некоторые ученые полагают, что использование Мирены целесообразно у пациенток, получающих лечение по поводу рака молочной железы.
Таким образом, Мирена является одним из высокоэффективных методов контрацепции. Как и любое контрацептивное средство, она должна применяться в соответствии с показаниями и противопоказаниями, и как метод контрацепции – индивидуально и конкретно для каждой пациентки с учетом возраста, сопутствующих заболеваний, состояния репродуктивной системы и других особенностей женского организма.

Литература
1. Прилепская В.Н., Межевитинова Е.А., Тагиева А.В. Внутриматочная контрацепция: Руководство. М: МедПресс 2000; 325с.
2. Ревазова Ф.С. Клинико–морфолологические особенности внутриматочной контрацепции: Автореф. Едис. кан. мед. наук. – 2003. 26с.
3. Тагиева А.В. Эффективность и приемлемость левоноргестрел–содержащего внутриматочного средства «Мирена» у женщин репродуктивного возраста: Автореф. Едис.кан.мед.наук.– 2001. 26с.
4. Andersson K.,Rybo G. Levonorgestrel– releasing intrauterine device in the treatment of menorrhagia, Brit. J. Obstet. Gynecol. 1990, 97,690–694.
5. Andersson K., Odlind V., Rybo G., Levonorgestrel–releasing and copper– releasing (Nova T) IUDs during five years of use: a randomisod comparative trial. Contraception, 1994, 49,1, 56–72.
6. Antoniou G., Kalogirou D., Karakitsos P., et all, Transdermal estrogen with a levonorgestrel–releasing intrauterine device for climacteric complaints versus estradiol–releasing vaginal ring with a vaginal progesterone suppository: clinical and endometrial responses. Maturitas, 1997, 26, 2, 103–111.
7. Barbosa I., Bakos O., Olsson S. et al, Ovarian function during use of levonorgestrel–releasing IUD. Contraception, 1990, 42, 51–66.
8. Barrington J., Bowen–Simpkins P., The levonorgestrel intrauterine system in the management of menorrhagia. Brit. J.Obstet. Gynaecol. 1997, 104, 5, 614–616.
9. Barrington J.W., Leary A.O., Bowen– Sinpkins P. Management of refractory pre–menstrual syndrome using subcutaneous oestradiol implants and levonorgestrel intrauterine systems// J. Obstet. Gynecol. – 1997. – Vol. 17. – № 4. – P. 416–417.
10. Coleman M., Cowan L., Farquhar C., The levonorgestrel–releasing intrauterine device: a wider role than contraception. Aust. NZ Obstet. Gynaecol.1997, 37, 2, 195–201.
11. Critchley H., Wang H., Kelly R., et all, Progestin receptor isoforms and prostaglandin dehydrogenase in the endometrium of women using a levonorgestrel–releasing intrauterine system. Hum. Reprod. 1998, 13, 5, 1210–1710.
12. Crosignani P., Vercellini P., Mosconi P., at all, Levonorgestrel–releasing intrauterine device versus Hysteroscopic endometrial resection in the treatment of dysfunctional uterine bleeding. Obstet. Gynecol. 1997, 90, 257–263
13. Greendale G., Lee N., Arriola E. The menopause. Lancet, 1999, 353, 9152, 571– 580.
14. Gu Z., Zhu P., Luo H., at all, Morphometric study on the endometrial activity of women before and after one year with LNG–IUD in situ. Contraception, 1995, 52, 57–61.
15. Fedele L. et al. Use of the levonorgestrel–releasing intrauterine device in the treatment of rectovaginal endometriosis Fert. Steril. 2001, 75: 485–488.
16. Hurk P., O’Brien S., Non–contraceptive use of the levonorgestrel–releasing intrauterine system. Obstet. Gynaecol. 1999, 1, 1, 13–19.
17. Irvine G., Campbell–Brown M., Lumsden M., at all Randomised comparative trial of the levonorgestrel intrauterine system and norethisterone for treatment of idiopathic menorrhagia. Brit. J. Obstet. Gynaecol. 1998, 105, 6, 592–598.
18. Jarvela I., Tekay A., Jouppila P., The effect of a levonorgestrel–releasing intrauterine system on uterine artery bloodflow, hormone concentrations and ovarian cyst formation in fertile women. Hum. Reprod. 1998, 13, 12, 3379–3383.
19. Johansson E., Future aspects of the levonorgestrel–releasing intrauterine systetem. Gynecoly Forum, 1998, 3, 3, 311–32.
20. Klein N., Soules M., Endocrine changes of the perimenopause. Clin. Obstet. Gynecol., 1998, 41, 4, 912–920.
21. Kubba A., Contraception: a review. IJCP, 1998, 52, 2, 102–105.
22. Lahteenmaki P., Health benefits of a levonorgestrel–releasing IUD (abstract). 7th European Congress of Gynaecology and Obstetric, 1992, 28 June–1 July, Helsinki, Finland
23. Lahteenmaki P., Bardin C., Eloma K. at all, Selection and performance of the levonorgestrel–releasing intrauterine system. Obstet. Gynaecol. Scand. 1997, 164, 69–74
24. Mandelin E., Koistinen H., Koistinen R. at all, Levonorgestrel–releasing intrauterine device–wearing women express contraceptive glycodelin–A in endometrium during midcycle: another contraceptive mechanism. Hum. Reprod. 1997, 12, 12, 2671–2675.
25. Nilsson C.S., Lahteenmaki P.L.A., Luukkainen T. Ovarian function in amenorrheic and menstruating users of a levonorgestrel–releasing intrauterine device// Fert. Steril. –1984. –Vol. 41. –№ 1. –P. 52–55.
26. Ortiz M.E., Croxatto H. Mode of action of IUDs// intrauterine Pakarinen P., Lahteenmaki P., Rutanen E., The effect of intrauterine and oral levonorgestrel administration on serum contracentrations of sex hormone – binding globulin, insulin and insulin–like growth factor binding protein–1. Acta Obstet. Gynaecol. 1999, 78, 5, 423–428.
27. Pakarinen P., Toivonen J., Luukkainen T. Randomized comprasion of a levonorgestrel– and copper– releasing intrauterine system immediately after abortion, with 5 years follow up. Contraception, 2003, 68, 31–34.
28. Pekonen F., Nyman R., Lahteenmaki P., et al, Intrauterine progestin induces continuous insulin–like growth factor–binding protein–1 production in the human endometrium. J. Clin. Endocrinol. Metab., 1992, 75, 660–664.
29. Rutanen E., Endometrial response to intrauterine release of levonorgestrel. Gynaecology Forum, 1998, 3, 3, 11–13.
30. Rybo G., Tretment of menorrhagia using intrauterine administration of levonorgestrel. Gynecology Forum, 1998, 3, 3, 20–22.
31. Sivin I., Stern J. Health during prolonged use of levonorgestrel
20 micrograms/d and the Copper TCu 380Ag intrauterine contraceptive devices: a multicenter study. International Committee for Contraception Research (ICCR)// Fertil. Steril. –1994. –Vol.61. –P. 70–77.
32. Stewart A et. al. The effectiveness of the levonorgestrel–releasing intrauterine system in menorrhagia: a systematic review. BJOG: an International Journal of Obstetrics & Gynecology 2001, 108: 74–86.
33. Sturridge F., Guillebaund J., Gynaecological aspects of the levonorgestrel–releasing intrauterine system. Brit. J. Obstet. Gynaecol., 1997, 104, 3, 285–289.
34. Suhonen S., Alonen H., Lahteenmaki P., Sustained–release estradiol implants and levonorgestrel–releasing intrauterine device in hormone replacement therepy. Am. J. Obstet. Gynaecol. 1995, 172, 562–567.
35. Suhonen S., Holmstrom T., Allonen H et al, Intrauterine and subdermal progestin administration in postmenopausal hormone replacement therapy. Fertil. Steril. 1995, 63, 336–342.
36. Suvisaari I., Lahteenmaki P., Detailed analysis of menstrual bleeding patterns after postmenstrual and postabortal insertion of a copper IUD or a levonorgestrel–releasing intrauterine system. Contraception, 1996, 54, 4.
37. Toivonen J., Luukkainen T. et al. Postabortal insertion of a levonorgestrel releasing IUD (Abstract)// Gynecol. Endocrinol. –1995. –FC 23.
38. Toivonen J., Luukkainen T., Allonen H. Protective effect of intrauterine release of levonorgestrel on pelvic infection: three years’ comparative experience of levonorgestrel– and copper–releasing intrauterine devices// Obstet. Gynecol. –1991. –Vol. 77. –№ 2. –P. 261–264.
39. Vercellini P et al. A levonorgestrel–releasing intrauterine system for the treatment of dysmenorrhea associated with endometriosis: a pilot study. Fertil. Steril. 1999, 72, 505–508.

Беременность - долгожданный период для многих женщин. Однако бывают такие ситуации, когда рождение ребенка надолго откладывается. Это может быть связано с разными причинами.

Чтобы предотвратить зачатие и избежать такой неприятной и этически спорной процедуры, как аборт, многие представительницы слабого пола используют различные средства. Большинство женщин отказываются от приема пероральных препаратов, ссылаясь на то, что они малоэффективны, а также негативным образом влияют на их фигуру и здоровье. Поэтому многие из них отдают свое предпочтение так называемым внутриматочным спиралям.

Общие сведения

Внутриматочной спиралью называют контрацептив, который представляет собой приспособление из пластика и меди небольшого размера. Это устройство замедляет продвижение сперматозоидов в матку, а также значительно снижает срок жизни яйцеклетки.

Нельзя не отметить и то, что внутриматочная спираль способна препятствовать прикреплению уже оплодотворенной яйцеклетки к стенке матки. Таким образом, она представляет собой некий абортивный метод контрацепции.

Разновидность спиралей

Говоря о внутриматочных спиралях, нельзя не сказать о том, что кроме обычных приспособлений, существуют и гормональные. Что они собой представляют? Гормональные спирали - это своеобразные аналоги обычных внутриматочных конструкций. При этом они имеют специальный пластиковый цилиндр, в котором содержится гормон, называемый левоноргестрел.

Согласно утверждениям специалистов, гормональные спирали очень надежны. Это связано с тем, что кроме эффекта «инородного тела» в матке, они обладают прямым контрацептивным действием, которое схоже с противозачаточными таблетками.

Как действуют?

Показания

Используют в следующих случаях:

• для надежной контрацепции;
• при идиопатической меноррагии;
• для профилактики гиперплазии эндометрия в процессе проведения заместительного лечения эстрогенами.

Противопоказания

При хронических инфекциях, наличии тяжелых заболеваний, злокачественных новообразованиях использование необходимо согласовать со специалистом.

К другим противопоказаниям к применению этого приспособления относят следующие:

• беременность, а также подозрения на нее;
• гиперчувствительность к ингредиентам средства;
• заболевания, протекающие с высокой восприимчивостью к инфекциям;
• послеродовой эндометрит;
• тромбоз глубоких вен ног (в том числе наличие в прошлом);
• злокачественные новообразования в шейке матки и матке;
• ранее проводимая терапия рака молочных желез;
• дисплазия шейки матки;
• заболевания органов малого таза (воспалительные);
• инфекции мочеполовых путей;
• аномалии матки (приобретенные или врожденные);
• цервицит;
• аборт (септический) в течение 3 последних месяцев;
• маточное кровотечение неизвестного происхождения;
• заболевания печени острого характера, в том числе опухоли.

Способ применения

Рассматриваемое средство используют следующим образом:

• Для контрацепции женщинам (в детородном возрасте) спираль устанавливают в течение недели от начала менструации. При этом ее можно заменять новой внутриматочной конструкцией в любой день цикла. Также это приспособление разрешается устанавливать сразу же после аборта в первом триместре беременности.
• С целью защиты эндометрия при заместительной эстрогенной терапии у пациенток с аменореей спираль может быть введена в любое время. Что касается женщин с сохраненной менструацией, то им установку производят в последние дни менструального кровотечения.
• После родов спираль вводят только после того, как произойдет инволюция матки, но не раньше 6 недель. При длительной субинволюции следует исключить послеродовый эндометрит, а также отложить решение об установке конструкции (до завершения инволюции). При затрудненном введении или же очень сильной боли, кровотечении до и после процедуры необходимо провести УЗИ с целью исключения перфорации.

"Левонова"

"Левонова" содержит в себе 52 мг левоноргестрела. Это надежное Его активное вещество оказывает прямое местное воздействие на эндометрий, уменьшая его имплантационную функцию, а также на маточные трубы и вязкость слизи в цервикальном канале. Такие свойства приспособления повышают эффективность и длительность использования спирали без подавления процесса овуляции.

Данное средство следует вводить на 4-5-й день менструального цикла. Если был произведен искусственный аборт, то спираль устанавливают сразу же или после очередной менструации. При неосложненных самопроизвольных родах конструкцию с гормонами желательно использовать не ранее чем через шесть недель.

Гормональная спираль: противопоказания и побочные явления

Спираль "Левонова" противопоказана при:

• острых и подострых воспалительных процессах наружных и внутренних половых органов;
• беременности;
• метроррагии неясного происхождения;
• злокачественных опухолях тела и шейки матки;
• хроническом сальпингоофарите и эндометрите;
• врожденных аномалиях тела и шейки матки;
• эрозии;
• внематочной беременности в анамнезе.

Рассматриваемая гормональная спираль при миоме матки также не используется. Кроме того, ее не устанавливают нерожавшим женщинам.

В первые месяцы применения данное средство может вызывать межменструальные кровянистые выделения, тошноту, нарушения в менструальном цикле, масталгию, задержку жидкости в организме, головную боль и акне.

Конструкция внутриматочной спирали "Левонова" обеспечивает выделение гормона со скоростью 20 мкг/сутки. Срок действия этого приспособления составляет 5 лет. После его удаления репродуктивная функция женщины восстанавливается быстро и хорошо.

Данное средство не следует применять во время грудного вскармливания. Это связано с тем, что левоноргестрел способен проникать в материнское молоко. При упорных и длительных межменструальных кровянистых выделениях требуется дополнительное гинекологическое обследование с целью уточнения диагноза.

Таблетки или спираль?

Спираль или гормональные таблетки - какое из этих противозачаточных средств выбрать? Ответить на этот вопрос довольно сложно, так как каждый из представленных способов имеет свои преимущества и недостатки. Однако большинство пациентов выбирают первый вариант. Это связано со следующими моментами:

• надежность и эффективность спирали составляет 99 %;
• такое приспособление не требует ежедневного контроля;
• применение спирали продолжительно (около 5 лет);
• после удаления ВМС фертильность восстанавливается очень быстро.

Что касается пероральных средств, то чаще всего их не используют из-за возможной прибавки в весе и развития проблем со здоровьем.

Внутриматочная гормональная система это удобное средство контрацепции, которое не обладает так называемым абортивным эффектом, а потому может без опаски использоваться верующими женщинами.

Что из себя представляет применение внутриматочной гормональной системы, как она работает? Слизь в цервикальном канале загустевает, то есть меняет свои свойства, это останавливает продвижение сперматозоидов внутрь матки и в маточные трубы. Кроме того, благодаря воздействию гормона, который выделяется спиралью Мирена в полость матки, ее внутренний слой, эндометрий, остается тонким, непригодным для имплантации оплодотворенной яйцеклетки. Да и непосредственно оплодотворения практически никогда не происходит, так как гормон левоноргестрел блокирует овуляцию.

Установка внутриматочной гормональной системы для врача - задача не такая простая, как установка обычной ВМС. Поэтому, прежде чем отправляться с купленной Миреной к врачу, нужно уточнить у него, занимается ли он установкой именно этой ВМС. Дело в том, что стоимость внутриматочной гормональной системы Мирена довольно внушительна, в сравнении с иными средствами контрацепции, и будет очень обидно, если она «не приживется». Цена этой ВМС порядка 10000 рублей в аптеках.

Кстати, внутриматочная гормональная система Мирена ценится еще и тем, что оказывает положительное влияние на женское здоровье. Многочисленные статистические данные показывают, что у женщин, предохраняющихся данным контрацептивом, намного реже бывают железодефицитная анемия, проявления ПМС, альгодисменорея - болезненные менструации. А у некоторых женщин гормональная внутриматочная спираль Мирена побочные эффекты вызывает в виде полного отсутствия менструации. Это норма и в целом хорошо для женского здоровья. Однако многих женщин такое положение вещей пугает, ведь таким образом, не видя свои менструации, нельзя быть уверенной в том, что нет беременности.

Что лучше выбрать гормональные противозачаточные таблетки или внутриматочную гормональную систему, в чем их отличие? Женщинам, которые уже рожали и не планируют ребенка ближайшие годы хорошо подойдет внутриматочный контрацептив. Кстати его, несмотря на то что он содержит гормон, разрешают использовать при грудном вскармливании. Можно поставить Мирену уже через несколько недель после родов, как только матка восстановит свои размеры. А вот комбинированные оральные контрацептивы (содержащие эстроген) принимать при лактации в первые 6 месяцев после родов нельзя.

Данная брошюра содержит раздел по внутриматочным гормональным рилизинг-системам из книги «Внутриматочная контрацепция» В.Н. Прилепской, А.В. Тагиевой, Е.А. Межеветиновой (М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010)
Москва
ИЗДАТЕЛЬСКАЯ ГРУППА
«ГЭОТАР- Медиа» 2010

Внутриматочные гормональные рилизинг-системы - наиболее эффективные и перспективные контрацептивы

Главным этапом в разработке ВМС стало создание гормонвысвобождающих внутриматочных систем (III поколение ВМК).

В 1976 г. в США разработано первое гормонпродуцирующее гормональное ВМС «Прогестасерт» Т-образной формы, изготовленное из этиленвинилацетатного полимера, содержащего диоксид титана. В вертикальном стержне контрацептива расположен резервуар, содержащий 38 мг прогестерона с хлоридом бария, распыленным в силиконе. Скорость выделения прогестерона - 65 мкг/сут. Основной недостаток «Прогестасерта» - короткая продолжительность контрацептивного и терапевтического действия (12– 18 мес) из-за небольшого количества гормона в резервуаре. По этой причине, а также из-за повышенного риска развития внематочной беременности «Прогестасерт» не получил широкого распространения.

По данным многочисленных исследователей, наиболее эффективным и перспективным ВМС является ЛНГ-ВМС, которое было разработано компанией «Лейрас Фармасью-тикалс» в Финляндии в 1975 г., коммерческое название препарата - «Левонова». В настоящее время он широко распространен во многих странах, а в Великобритании, Сингапуре и других странах мира, в том числе и в России, зарегистрирован под названием «Мирена».

ЛНГ был выбран как компонент внутриматочной системы, так как он является одним из наиболее сильнодействующих прогестинов, обладает выраженным сродством к рецепторам прогестерона, проявляет 100% биологическую активность. ЛНГ - синтетический гестаген из группы 19-норстероидов, является самым активным из известных гестагенов, обладает сильными антиэстрогенным и антигонадотропным эффектами и слабыми андрогенными свойствами.

ЛНГ метаболизируется в эндометрии не так быстро, как прогестерон, и оказывает выраженное влияние на эндометрий. ЛНГ, поступающий из резервуара «Мирены», попадает в полость матки, затем через сеть капилляров в базальном слое эндометрия мигрирует в системный кровоток и органы-мишени, но выделяемая доза его настолько мала, что возможность появления системных побочных реакций минимальна. Спустя 15 мин после введения «Мирены» ЛНГ можно определить в плазме крови, где он главным образом реагирует с белком, связывающим половые стероиды сродство которого к ЛНГ выше, чем к эндогенным стероидам.

ЛНГ внутриматочная гормональная рилизинг-система «Мирена» представляет собой пластиковое Т-образное ВМС с резервуаром диаметром 2,8 мм, содержащим 52 мг ЛНГ, который расположен вокруг вертикального стержня в виде муфты длиной 19 мм. Резервуар покрыт полидиметилсилоксановой мембраной, регулирующей и поддерживающей скорость выделения ЛНГ до 20 мкг/сут. Общая длина ВМС составляет 32 мм.

Техника введения «Мирены» несколько отличается от таковой при введении обычных ВМС в связи с большим диаметром устройства из-за наличия резервуара с гормональным препаратом. Поэтому иногда требуются расширение цервикального канала и местная анестезия.

Механизм контрацептивного действия «Мирены»

Высокий контрацептивный эффект «Мирены» достигается несколькими механизмами:

• изменением структуры эндометрия;
• нарушением функции сперматозоидов;
• изменением вязкости и химических свойств цервикальной слизи;
• нарушением перистальтики маточных труб;
• снижением гипоталамо-гипофизарной функции (слабовыраженное торможение секреции ЛГ, изменения процесса овуляции и функции желтого тела).

«Мирена» оказывает многогранное действие на эндометрий:

• торможение пролиферативных процессов;
• подавление митотической активности клеток эндометрия и миометрия;
• децидуоподобная реакция стромы;
• утолщение и фиброз стенок сосудов;
• тромбоз капилляров;
• снижение васкуляризации и количества сосудов;
• развитие атрофических процессов и аменореи.

Железы эндометрия уменьшаются в размерах, атрофируются, строма становится отечной, развивается децидуальная реакция, стенки сосудов утолщаются и фиброзируются, происходит тромбоз капилляров. Иногда возникают воспалительная реакция, инфильтрация лейкоцитами, некроз стромы эндометрия. Н. Critchley et al. (1998) провели морфологическое исследование эндометрия у 14 здоровых женщин до и через 12 мес после введения ЛНГ-ВМС. Авторы изучили концентрацию и локализацию стероидных рецепторов в эндометрии. До введения ЛНГ-ВМС биопсия эндометрия выявила нормальную морфологическую картину, которая соответствовала пролиферативной и секреторной фазам цикла. Через 12 мес после введения ЛНГ-ВМС обнаружена атрофия желез эндометрия, псевдодецидуолизация стромы, значительное уменьшение концентрации эстрогеновых рецепторов и прогестероновых рецепторов, в результате чего, по их мнению, нарушаются морфология и функция эндометрия.

На фоне высокой концентрации ЛНГ в эндометрии происходит торможение пролиферативных процессов, подавление митотической активности клеток эндометрия и миометрия, снижение его чувствительности к эстрадиолу, в чем и заключаются антиэстрогенный и антимитотический эффекты «Мирены». Полагают, что последние реализуются через прямое влияние высоких концентраций ЛНГ на эстрогеновые рецепторы, расположенные в эндометрии. P. Zhu et al. (1999) провели биопсию эндометрия до и через 12 мес после введения ЛНГ-ВМС в позднюю фазу пролиферации (на 10–12-й день цикла) для определения концентрации эстрогеновых и прогестероновых рецепторов. Концентрация их оказалась значительно ниже через 12 мес после введения ЛНГ-ВМС, чем авторы и объясняют контрацептивный эффект и наступление аменореи. Одним из факторов, опосредующим митотический эффект эстрогенов на эндометрий, является инсулиноподобный фактор роста-1. В экспериментальном исследовании F. Pekonen et al. (1992) показано, что на фоне применения «Мирены» в эндометрии повышается продукция протеина, связывающего инсулиноподобный фактор роста-1, что также способствует подавлению стимулирующего влияния эстрогенов на митотическую активность эндометрия.

Левоноргестрел не подвергается такому быстрому превращению в эндометрии, как прогестерон, поэтому оказывает более выраженное местное действие.

В настоящее время все еще обсуждается роль изменений цервикальной слизи в контрацептивном эффекте «Мирены». Так, некоторые исследователи отмечают, что на фоне применения «Мирены» снижается продукция слизи в цервикальном канале. M.E. Ortiz et al. (1987) отметили увеличение вязкости шеечной слизи за счет повышения ее плотности, что затрудняет прохождение в полость матки не только сперматозоидов, но и патогенных микроорганизмов. У женщин, которые использовали «Мирену» более 7 лет, обнаружено сохранение фертильной шеечной слизи в 69% овуляторных циклов.

В литературе имеются сведения о том, что левоноргестрел и его производные могут оказывать и прямое воздействие на сперматозоиды путем подавления их функциональной активности. Значительное подавление функции эндометрия также может способствовать нарушению миграции сперматозоидов в маточные трубы.

Для того чтобы решить вопрос, отмечается ли торможение процессов овуляции при применении ЛНГ-ВМС «Мирена» или нет, было проведено большое количество исследований. Многие исследователи едины во мнении, что на фоне «Мирены» овуляторная функция яичников не подавляется. По мнению M. Coleman (1997), на протяжении первого года до 78,5% менструальных циклов бывают овуляторными, и лишь в небольшом проценте случаев отмечается торможение процессов овуляции с последующим развитием неполноценной лютеиновой фазы.

Аменорея, наступающая в результате использования ЛНГ-ВМС, обусловлена не подавлением функции яичников, а реакцией эндометрия на локальное действие ЛНГ. При применении «Мирены» изменения в гипоталамо-гипофизарной системе незначительны: слабовыраженное торможение секреции лютеинизирующего гормона в середине менструального цикла и нарушение процессов овуляции и регрессии желтого тела.

I. Barbosa et al. (1990) приводят данные о снижении пиковой концентрации лютеинизирующего гормона через четыре года использования «Мирены» как у женщин с нормальной овуляцией, так и у пациенток с недостаточностью лютеиновой фазы цикла. Влияние ЛНГ на функцию яичников зависит от уровней гормона в плазме крови, которые различны у каждой пациентки. Описывая функцию яичников на фоне применения ЛНГ-ВМС, одни авторы указывают, что после первого года использования «Мирены» 85% менструальных циклов остаются овуляторными. По другим данным, в течение первого года применения «Мирены» подавление овуляции отмечено у 55% женщин, а через 6 лет - у 14%. Ановуляторные циклы коррелируют с высокой концентрацией ЛНГ в плазме крови.

По данным I. Barbosa et al. (1990), циклическая функция яичников сохраняется при использовании ЛНГ-ВМС вне зависимости от наличия или отсутствия менструальных кровотечений. Аменорея обусловлена локальным воздействием ЛНГ на эндометрий. Главную роль в предупреждении беременности играет не подавление овуляции, а изменение морфологии и функции эндометрия.

В связи с изменениями, происходящими в эндометрии под воздействием ЛНГ-ВМС, уменьшаются количество и длительность менструального кровотечения, так как эндометрий не отвечает на пролиферативное воздействие эстрадиола. У женщин с нормальной менструальной кровопотерей число дней кровотечения уменьшается и через 1 год оно может составить 1 день. При меноррагии уже через 3 мес объем кровопотери уменьшается на 86%, через 1 год - на 97%. Из всего вышеизложенного следует, что выделение ЛНГ в полость матки приводит к невыраженным изменениям функции яичников, а аменорея, которая развивается у 20% женщин в течение первого года применения «Мирены», в первую очередь обусловлена локальным воздействием ЛНГ на эндометрий, а не торможением функции гипоталамо-гипофизарной системы и яичников.

Andersson et al. (1994) отметили, что ЛНГ-ВМС в значительной большей мере предохраняет от внематочной беременности по сравнению с другими внутриматочными средствами. По результатам европейского многоцентрового исследования, частота внематочной беременности на 100 женщин-лет составила 0,2 для «Мирены» (5615 женщин-лет) и 2,5 для Nova-T (2776 женщин-лет).

Преимущества метода:

• надежный контрацептивный эффект, который сравним с хирургической стерилизацией;
• низкие дозы гестагенов в кровотоке;
• отсутствие эффекта первичного прохождения через желудочно-кишечный тракт и печень;
• высокая безопасность;
• обратимость контрацептивного действия (фертильность восстанавливается через 6–24 мес после окончания действия средства);
• отсутствие связи с половым актом и необходимости ежедневного самоконтроля за использованием;
• уменьшение объема и длительности менструальной кровопотери (у 82–96% пациенток);
• лечебный эффект применения при идиопатической меноррагии, ДМК, миоме матки небольших размеров, аденомиозе, гиперплазии эндометрия, дисменорее, ПМС;
• возможность применения в качестве гестагенного компонента заместительной гормонотерапии;
• низкая частота воспалительных процессов и внематочной беременности.

Недостатки:

• нарушения менструального цикла в виде ациклических скудных кровянистых выделений и нерегулярный менструальный цикл;
• возможность развития аменореи, причиной которой является локальное влияние ЛНГ на эндометрий, а не торможение функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Вместе с тем для женщин с обильными менструациями и железодефицитной анемией развитие этого состояния может быть преимуществом.

Возможные побочные реакции и осложнения

Наиболее частыми осложнениями являются нарушение менструального цикла и ациклические скудные кровянистые выделения, а также тошнота, головная боль, нагрубание молочных желез, акне, которые исчезают без дополнительного лечения и не считаются показаниями для удаления контрацептива.

Самый распространенный побочный эффект «Мирены» в первые три месяца - ациклические скудные кровянистые выделения и нерегулярный менструальный цикл. При сравнении характера менструальных циклов у женщин с ЛНГ-ВМС и Nova-T обнаружено, что в первые два месяца продолжительность менструального кровотечения и ациклических скудных кровянистых выделений значительно выше на фоне применения «Мирены», но уже к третьему и четвертому месяцу эти различия исчезали, а через пять месяцев количество дней менструальных и ациклических кровотечений в группе с «Миреной» резко снизилось по сравнению с группой использовавших Nova-T.

По данным F. Sturridge et al. (1997), более чем у 10% женщин через пять месяцев после введения «Мирены» наступает аменорея, обусловленная атрофией эндометрия вследствие местного воздействия ЛНГ, но не нарушения функции яичников. Примечательно, что многие авторы считают неприемлемым использование термина «аменорея» для обозначения отсутствия менструаций на фоне использования ЛНГ-ВМС ввиду того, что аменорея в данном случае является симптомом, а не заболеванием, и может расцениваться как лечебный эффект данного метода контрацепции.

C.S. Nilsson et al. (1984) выявили значительное уменьшение объема менструальной кровопотери на фоне применения «Мирены» по сравнению с характером менструации до введения ВМС или в сравнении с менструациями на фоне медьсодержащих средств. Средняя кровопотеря в течение трех циклов для «Мирены» составила в данном исследовании 72 мл, а для медьсодержащих - 112 мл. По итогам ретроспективного исследования, объем менструальной кровопотери уменьшался на 62–75% в течение первых трех месяцев у всех женщин (у пациенток с меноррагией - на 86%) и на 96% - через год применения ЛНГ-ВМС.

Иногда у пациенток возникают симптомы депрессии в течение первых месяцев после введения «Мирены», что специалисты объясняют низкой концентрацией эстрадиола в плазме крови.

Головная боль на фоне применения ЛНГ-ВМС наблюдается у 5–10% женщин. Как правило, она исчезает через 2–3 мес и не требует специального лечения. Иногда наблюдается нагрубание молочных желез преимущественно у пациенток с высокой концентрацией эстрадиола в плазме крови или при наличии неовулированного фолликула.

На фоне применения «Мирены» могут возникать функциональные кисты яичников, однако обычно они подвергались обратному развитию без лечения и не являются показанием для удаления ВМС.

Частота возникновения ВЗОМТ при использовании ЛНГ-ВМС невелика. Общий показатель составил 0,5 по сравнению с 2,0 при использовании T Cu-200 Ag (Toivonen J., 1991), что позволило авторам сделать вывод о защитном действии ЛНГ-ВМС против воспалительных заболеваний половых органов. Полагают, что достоверное снижение ВЗОМТ на фоне «Мирены» позволяет расширить показания к ее применению. Поэтому для профилактики этого осложнения необходимо предварительное обследование на инфекции, передающиеся половым путем, особенно у женщин моложе 25 лет и тех, кто недавно сменил партнера.

Выраженность побочных эффектов ослабляется с увеличением продолжительности использования ЛНГ-ВМС.

По данным В.Н. Прилепской и соавт. (2000), наиболее часто встречающимися побочными реакциями при применении «Мирены» являются: ациклические межменструальные кровянистые выделения (50,8%), нагрубание молочных желез (15,4%) и акне (15,4%), которые появляются в первые 2–3 мес контрацепции и в последующем исчезают без назначения какой-либо терапии. У 38,5% женщин к концу первого года наблюдения возникает аменорея.

Эффективность и восстановление фертильности после отмены

По данным многочисленных исследований, высокая контрацептивная эффективность ЛНГ-ВМС (индекс Перля 0–0,3) сравнима с хирургической стерилизацией, но в отличие от нее контрацептивный метод полностью обратим.

Важным критерием достоинства любого контрацептивного средства является сохранение впоследствии репродуктивной функции.

Контрацептивное действие ЛНГ-ВМС полностью обратимо. На основании ряда многочисленных исследований можно сделать вывод, что после удаления «Мирены» фертильность женщины восстанавливается достаточно быстро: в течение года частота запланированных беременностей достигает 79,1–96,4%. Состояние эндометрия восстанавливается через 1–3 мес после удаления ЛНГ-ВМС, менструальный цикл нормализуется в течение 30 дней, фертильность - в среднем через 12 мес.

Результаты других исследований также подтверждают быстрый процесс нормализации менструальной и репродуктивной функции. По данным В.Н. Прилепской и соавт. (2000), при использовании этого метода контрацепции в течение одного года ни у одной из 65 женщин беременность не наступила.

В табл. 10 представлено использование ЛНГ-ВМС «Мирена» после искусственного прерывания беременности по данным многоцентрового сравнительного исследования за 5 лет.

Таблица 10. Использование внутриматочных средств после аборта, % (многоцентровое сравнительное 5-летнее исследование 438 женщин после элективного прерывания беременности, Pakarinen et al., 2003)

Способ применения «Мирены»

Техника введения «Мирены» несколько отличается от таковой при введении обычных ВМС в связи с большим диаметром устройства из-за наличия резервуара с гормональным препаратом. Поэтому иногда при введении требуются расширение цервикального канала и местная анестезия. ЛНГ-ВМС «Мирена» можно вводить в любое время цикла (при условии, что беременность исключена), сразу после аборта в I триместре и при отсутствии инфекции, после родов - не ранее чем через 4 нед (Прилепская В.Н., Тагиева А.В., 1998). «Мирена» не оказывает влияния на качество и количество грудного молока и рост и развитие ребенка и может использоваться через 4 нед после родов как кормящими, так и некормящими (Heikkilä et al., 1982).

ЛНГ-ВМС обязательно устанавливают в фундальной позиции, тогда обеспечивается максимальный эффект и уменьшается вероятность удаления средства из-за кровотечений (Luukkainen T., 1993).

Перед введением «Мирены» необходимо провести общеклиническое обследование пациентки (общий осмотр, измерение АД), влагалищное исследование, УЗИ органов малого таза, расширенную кольпоскопию и бактериоскопическое исследование отделяемого из влагалища.

Наблюдение за пациентками, использующими «Мирену»

Через 1 мес после введения «Мирены» необходимо провести первый контрольный осмотр, для того чтобы проверить наличие нитей и убедиться, что ВМС установлено правильно.

Повторные осмотры следует проводить через 3 мес, в дальнейшем достаточно не реже 1 раза в 6 мес и затем ежегодно.

Следует обучить пациентку осуществлять после каждой менструации самообследование: пальпаторно проверять положение нитей ВМС, чтобы не пропустить экспульсию «Мирены». Если нити не обнаружены, необходимо провести трансвагинальное УЗИ.

Следует объяснить пациентке, что при повышении температуры тела, появлении болей внизу живота, патологических выделениях из половых путей, изменении характера или задержке менструации следует как можно быстрее обратиться к врачу.

При отсутствии менструального кровотечения в течение 6 нед после последней менструации необходимо исключить беременность (определить β-субъединицы хорионического гонадотропина в крови и моче) и экспульсию «Мирены» (УЗИ органов малого таза).

Влияние на метаболические процессы

По данным крупномасштабных исследований с пятилетними контрольными периодами, «Мирена» не оказывает отрицательного влияния на показатели свертывающей системы крови.

По данным А.В. Тагиевой и соавт. (2000), содержание фибриногена, факторов протромбинового комплекса, тромбоцитов и их агрегационной активности остаются стабильными на фоне использования «Мирены». Применение «Мирены» не приводит к гипер- или дислипидемии. Колебания показателей липидного спектра крови (содержание общего холестерина, холестерина липопротеинов высокой плотности, холестерина липопротеинов низкой плотности, холестерина липопротеинов очень низкой плотности, триглицеридов) не превышали нормативных значений, т.е. не обнаружено ее атерогенного воздействия на параметры липидного спектра крови, а также активности печеночных ферментов. Кроме того, результаты клинических исследований, продолжавшихся в течение 5 лет, свидетельствовали о том, что «Мирена» не оказывает отрицательного влияния на показатели артериального давления, массу тела. По нашим данным, применение «Мирены» не ухудшает метаболический контроль и не вызывает инсулинорезистентности.

Лечебные свойства «Мирены»

ЛНГ-рилизинг-система была разработана как метод контрацепции. Однако результаты некоторых клинических исследований показали, что эта система обладает целым рядом лечебных свойств, которые связаны в основном со специфическим влиянием ЛНГ на эндометрий, в результате чего уменьшается кровопотеря.

По данным К. Аndersson и G. Rybo (1990), менструальная кровопотеря уменьшается на 86% через 3 мес после введения «Мирены» и на 97% - через 1 год.

Влияние ЛНГ-ВМС на эндометрий может быть использовано для лечения некоторых гинекологических заболеваний, и в первую очередь ДМК и меноррагии.

Механизм снижения объема менструальной крови на фоне ЛНГ-ВМС объясняют уменьшением степени повреждения и васкуляризации эндометрия, снижением уровня ПГ и факторов фибринолитической активности, торможением пролиферативных процессов в эндометрии и развитием в последующем его атрофии.

По мнению ряда исследователей, «Мирена» успешно применяется при:

• меноррагиях, уменьшая потерю крови на 97% в течение 12 мес; более эффективна, чем другие консервативные методы лечения меноррагии;
• столь же эффективна и приемлема, как аблация эндометрия;
• экономична по сравнению с гистерэктомией.

По мнению ряда исследователей, применение ЛНГ-ВМС «Мирена» может быть хорошей альтернативой хирургическому лечению в связи с выраженным влиянием на эндометрий и значительным уменьшением кровопотери, а также отсутствием побочных эффектов.

В публикациях, посвященных лечению меноррагии с помощью ЛНГ-BМC, большое внимание уделяется возможности избежать оперативного вмешательства, которому подвергаются 60% женщин с кровотечениями. Несмотря на эффективность хирургического лечения, имеется опасность послеоперационных осложнений.

В 1997 г. Crosagnini et al. опубликовали первые сравнительные данные о влиянии ЛНГ-ВМС «Мирена» и трансцервикальной резекции эндометрия на меноррагию, полученные в рандомизированном контролируемом исследовании в двух группах женщин: на фоне ЛНГ-ВМС «Мирена» (n=30) и после трансцервикальной резекции эндометрия (n=30). Оценивались такие характеристики, как характер менструальных выделений, степень удовлетворения пациенток результатами лечения, показатели общего качества жизни, которые исходно не отличались в обеих группах. Через год оба метода были признаны высокоэффективными.

В 1997 г. J. Barrington et al. оценивали влияние ЛНГ-ВМС «Мирена» на меноррагию. Пятьдесят женщин находились в ожидании оперативного вмешательства (гистерэктомии или трансцервикальной резекции эндометрия), поскольку к этому времени все консервативные методы лечения были исчерпаны. Этим женщинам было предложено ввести ЛНГ-ВМС «Мирена» на период ожидания операции. Через 3 мес после введения ВМС у 37 женщин значительно уменьшился объем кровопотери, к концу года использования ЛНГ-ВМС - еще у 4, т.е. у 41 из 50 женщин отмечен выраженный положительный эффект и все они отказались от хирургического лечения. Помимо этого, 56% пациенток отметили значительное снижение или полное прекращение симптомов ПМС, а 80% - снижение выраженности симптомов дисменореи.

Р. Сrosignani et al. (1997) провели сравнительное изучение результатов лечения ДМК у 70 женщин в возрасте 38–53 лет с помощью ЛНГ-ВМС (1-я группа) и резекции эндометрия (2-я группа). Через 1 год результаты лечения были следующие: аменорея наблюдалась у 18% (1-я группа) и 26% (2-я группа), гипоменорея - у 47 и 46%, меноррагия - у 12 и 8% соответственно.

Как считают J. Puolukka et al. (1996), лечение ДМК следует начинать с введения ЛНГ-ВМС. По их данным, 67% женщин избежали оперативного вмешательства в связи с хорошими результатами использования ЛНГ-ВМС.

Представляют интерес данные из обзора Cochrane, в работах Stewart et al. и Hurskainen et al. (2001), посвятивших свои рандомизированные исследования сравнению лечения меноррагии с помощью ЛНГ-ВМС «Мирена» (n=119) и гистерэктомии (n=117). В группе женщин, которым было введено ЛНГ-ВМС «Мирена», 68% продолжали эту терапию к 12-му мес и избежали оперативного вмешательства. В группе женщин, использовавших ЛНГ-ВМС «Мирена», было 8 повторных обращений в клинику. В группе женщин, которым была проведена гистерэктомия, - 43. В обеих группах качество жизни, связанное со здоровьем, улучшилось. Однако стоимость лечения в группе женщин, которые подверглись оперативному вмешательству, была почти в 3 раза выше по сравнению с таковой при введении ЛНГ-ВМС «Мирена». Это позволило авторам прийти к выводу, что использование ЛНГ-ВМС «Мирена» является альтернативой гистерэктомии при рецидивирующих ДМК.

В 2006 г. R.A. Busfeld et al. сравнили эффективность применения «Мирены» с термальной баллонной аблацией эндометрия. Исследуемую группу составили 79 женщин с обильным маточным кровотечением. У 40 из них применили ВМС, а 39 пациенткам была проведена термальная баллонная аблация эндометрия. Объем кровопотери измерялся по специальной графической шкале через 3, 6, 12 и 24 мес. Кроме того, в те же сроки пациентки заполняли анкеты с вопросами об эффективности проводимой им терапии. В обоих случаях в результате проведенного лечения отмечалось значительное уменьшение кровотечения. Однако через 12 и 24 мес средний уровень кровотечения был значительно ниже у пациенток с ВМС по сравнению с теми, у которых применяли термальную баллонную аблацию . Через 24 мес у 9 (35%) женщин, продолжавших использовать «Мирену», по сравнению с 1 (5%) после аблации эндометрия развилась аменорея (Р=0,025). У 11 (28%) женщин с ВМС и у 10 (26%) после аблации эндометрия терапия оказалась неудачной.

В 1991 г. Milson et al. опубликовали результаты сравнительного исследования влияния ЛНГ-ВМС «Мирена», нестероидного противовоспалительного средства (флурбипрофена) и антифибринолитического средства (трансаминовой кислоты) на величину менструальной кровопотери у женщин с идиопатической меноррагией. На фоне ЛНГ-ВМС «Мирена» исходная величина кровопотери от 80 до 381 мл снизилась до уровня от 0 до 33 мл после 12 мес терапии. Повышение содержания гемоглобина составило примерно 10%. Флурбипрофен и трансаминовая кислота также способствовали уменьшению менструальной кровопотери, но в меньшей степени, и не оказывали никакого эффекта на уровень гемоглобина.

Таким образом, результаты использования ЛНГ-ВМС были менее удовлетворительные, но достаточно хорошие, чтобы считать этот консервативный метод лечения альтернативой оперативному.

Положительный эффект использования «Мирены» отмечался при лечении гиперплазии эндометрия. A. Perino et al. (1987) вводили ЛНГ-ВМС за 2 мес до гистерэктомии по поводу миомы матки в сочетании с гиперплазией эндометрия, сопровождающихся менометроррагией. Уже через 2 мес использования ЛНГ-ВМС был получен положительный эффект у 85,2% женщин (полная регрессия гиперплазии). После удаления ЛНГ-ВМС рецидивов не наблюдалось (Scarselli G. et al., 1988). Авторы этого исследования считают, что наиболее целесообразно применение ЛНГ-ВМС для местного лечения гиперплазии эндометрия у женщин репродуктивного возраста, нуждающихся в контрацепции, а также тех, кому противопоказана системная гормональная терапия и не показана гистерэктомия. Однако результаты этих работ должны быть подтверждены более длительными и углубленными исследованиями. По данным В.Н. Прилепской, Л.И. Острейковой (2002), у всех женщин (28,6%) с очаговой гиперплазией эндометрия через 12 мес после введения «Мирены» не выявлено патологических изменений.

Результаты многоцентрового исследования в течение 7 лет (Sivin J. et al., 1994) показали уменьшение частоты миомы матки у женщин, использующих ЛНГ-ВМС, по сравнению с медьсодержащими ВМС. Хотя точные механизмы этого процесса неясны, можно согласиться с предположением F. Pekonen et al. (1992), что ЛНГ влияет на продукцию инсулиноподобного фактора роста в эндометрии. По результатам T. Luukainen et al. (1993), А. Singer (1994), V. Grigorieva et al. (2004), наблюдается уменьшение размеров миомы через 6–18 мес использования ЛНГ-ВМС.

В.А. Григорьева, Э.К. Айламазян и соавт. (2004) продемонстрировали выраженный лечебный эффект ЛНГ-ВМС для коррекции гиперполименореи у женщин с миомой матки, страдающих обильными менструальными кровотечениями. В своем исследовании они показали существенное уменьшение менструальной кровопотери у женщин с миомой матки уже через 3 мес после начала применения метода. Более того, 40% пациенток отмечали аменорею через год использования ЛНГ-ВМС.

R. Varma et al. (2006), обобщив результаты ряда исследований, пришли к заключению, что «Мирена» способствует уменьшению размеров миомы матки и существенно уменьшает кровопотерю при миоме матки.

Уменьшение величины миомы матки после 6–18 мес использования ЛНГ-ВМС отмечено в работах других авторов. По данным Л.И. Острейковой (2002), уменьшение миоматозных узлов с 1,49±0,3 см до 1,32±0,2 см отмечено у всех пациенток с миомой матки.

По данным многих исследований, эффективность внутриматочного применения ЛНГ сравнима с эффективностью оперативных методов лечения гиперполименореи. Однако по сравнению с хирургическими методами ЛНГ-ВМС обладает рядом неоспоримых преимуществ: метод является обратимым и рекомендован для длительного применения.

По данным некоторых исследователей, уменьшение объема и длительности менструального кровотечения на фоне использования ЛНГ-ВМС приводит к увеличению уровня гемоглобина и ферритина. По данным П.Р. Абака-ровой (2002), при применении «Мирены» в течение года происходит достоверное повышение концентрации гемоглобина крови с 105,49±1,45 до 129,98±1,22 г/л. Доказано, что массивная кровопотеря во время менструации является наиболее частой причиной железодефицитной анемии у женщин. Faundes et al. (1988) изучали влияние ЛНГ-ВМС «Мирена» в профилактике и лечении железодефицитной анемии у женщин, использующих различные виды ВМС (ЛНГ-ВМС, Т Сu-380 Ag, петли Липпеса). Группу контроля составили женщины без ВМС.

Эндометриоз - наиболее часто встречаемая причина хронических тазовых болей у женщин. По данным C.A. Petta et al. (2005), у 10% женщин с тазовыми болями выявляется эндометриоз различной степени тяжести. Издавна известно, что для лечения эндометриоза чаще всего используются нестероидные противовоспалительные препараты, аналоги гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ), производные андрогенов, КОК и прогестины (Gambone et al., 2002). Однако, учитывая побочные эффекты данной терапии, было предложено применение ЛНГ-ВМС для лечения эндометриоза (Fedele and Berlanda, 2004), так как известно, что ЛНГ-ВМС вызывает атрофию эндометрия. Vercellini et al. (2003) было показано, что ЛНГ-ВМС уменьшает выраженность тазовых болей и диспареунию у женщин с эндометриозом. Более того, в 2005 г. C.A. Petta et al. проводили рандомизированное исследование, где в сравнительном аспекте рассматривали ЛНГ-ВМС и аналоги ГнРГ в лечении хронических тазовых болей, а также улучшение качества жизни у женщин с эндометриозом. Авторы пришли к выводу, что эффективность ЛНГ-ВМС не уступает аналогам ГнРГ, а также снижает как интенсивность тазовых болей при эндометриозе, так и менструальное кровотечение (рис. 23, 24).

Рис. 23. График снижения тазовых болей при эндометриозе.

Рис. 24. Изменение объема менструальной кровопотери.

Эндометриоз является эстрогензависимым заболеванием, и поэтому медикаментозное лечение направлено на подавление секреции эстрогенов. Применение аналогов ГнРГ, как известно, является «золотым стандартом» в лечении эндометриоза. По данным многочисленных исследований, для лечения эндометриоза при 12-месячном использовании «Мирена» может быть успешным дополнением к консервативной хирургии, уменьшая дисменорею и другие симптомы, связанные с эндометриозом, и столь же эффективной, как аналоги ГнРГ.

Однако, как показали в сравнительном исследовании C.A. Petta et al. (2005), ЛНГ-ВМС так же эффективны, как а-ГнРГ, но в отличие от них позволяет избежать побочных эффектов, к примеру гипоэстрогении. Кроме того, при выборе ЛНГ-ВМС достаточно одного введения ВМС на 5 лет.

Ранее, в 1997 г., Fedele et al. опубликовали результаты своей работы, посвященной применению ЛНГ-ВМС «Мирена» у 25 женщин с аденомиозом, сопровождавшимся меноррагией, подтвержденным с помощью абдоминального и трансвагинального УЗИ, гистероскопии и биопсии эндометрия, а у ряда пациенток - с помощью магнитно-резонансной томографии. Спустя год у всех женщин было отмечено значительное повышение уровня гемоглобина, гематокрита и сывороточного железа параллельно уменьшению менструальной кровопотери, в то время как показатели липидного обмена и гемостаза оставались стабильными. При УЗИ отмечено значительное уменьшение объема матки у всех пациенток.

Vercellini et al. изучали эффективность ЛНГ-ВМС «Мирена» при вторичной дисменорее средней и тяжелой степени выраженности, вызванной эндометриозом. Для оценки выраженности болевого синдрома и количества менструальной кровопотери авторы использовали 100-миллиметровую шкалу визуальных аналогов и специальный опросник, с помощью которого выраженность симптомов оценивалась от 0 до 3 баллов. Как величина менструальной кровопотери, так и выраженность болевых ощущений значительно снизились после 12 мес использования ЛНГ-ВМС «Мирена», а также уменьшилась интенсивность менструальных болей, связанных с эндометриозом, и основная часть пациенток была удовлетворена результатами лечения.

По данным исследования Fedele et al., «Мирена» была введена 11 пациенткам с целью лечения ректовагинального эндометриоза. К 3-му мес лечения исчезли проявления дисменореи средней и тяжелой степени выраженности. Симптомы выраженной диспареунии также уменьшались, хотя и не исчезали полностью. По данным трансректальной ультрасонографии, к 12-му мес лечения несколько уменьшились размеры очагов эндометриоза в области ректовагинальной перегородки. Авторы связали этот эффект с непосредственным влиянием ЛНГ в эндометриоидных очагах на рецепторном уровне и подтвердили, что эффект выше при возникновении аменореи на фоне применения ЛНГ-ВМС.

Уменьшение симптомов дисменореи при использовании ЛНГ-ВМС показано в работах J. Barrington et al. (1989) и J. Sivin et al. (1994). Положительный эффект отмечен у большинства пациенток. Хорошие результаты лечения дисменореи, связанной с аденомиозом, получили Р. Vercellini et al. (1999). Механизм положительного действия ЛНГ-ВМС авторы объяснили прямым влиянием его на очаги аденомиоза: снижением уровня ПГ и факторов фибринолитической активности в эндометрии, уменьшением степени васкуляризации, торможением пролиферативных процессов и гипотрофией эктопического эндометрия.

Для лечения ПМС используются различные медикаментозные средства. J. Barrington et al. (1997) применили подкожную имплантацию эстрадиола в сочетании с ЛНГ-ВМС. Эстрадиол подавлял функцию яичников и купировал симптомы ПМС, а ЛНГ-ВМС предупреждало развитие гиперпластических процессов эндометрия.

По нашим данным (2001), клинические проявления ПМС (раздражительность, снижение трудоспособности, слабость, вздутие живота, отеки нижних конечностей и др.) исчезли у 21,5% женщин к 6-му мес контрацепции, у 36,9% - к 12-му мес применения «Мирены». Исчезновение или значительное ослабление болевых ощущений отмечено у 20% пациенток с первичной дисменореей к 6-му мес и у 35,4% - к 12-му мес контрацепции.

Scholten изучал влияние ЛНГ-ВМС «Мирена» и медьсодержащей ВМС у 52 женщин на проявления ПМС, подтвержденного с помощью опросника Virgin Inventory of Premenstrual Symptoms, позволяющего выявить среднюю частоту наиболее часто встречающихся в предменструальный период симптомов. Было продемонстрировано, что при применении ЛНГ-ВМС «Мирена» ухудшение общего состояния перед менструацией и выраженность симптомов ПМС значительно снижались, а на фоне медьсодержащей ВМС, наоборот, усиливались. Результаты значительного числа работ, посвященных контрацептивному влиянию ЛНГ-ВМС «Мирена», говорят о значительном уменьшении менструальных болей, что в определенной степени связано со снижением объема менструальной кровопотери. Интерес представляет гипотеза Critchley et al., согласно которой подавление активности простагландиндегидрогеназы и повышение вследствие этого локального уровня ПГ наблюдается только в начале использования ЛНГ-ВМС «Мирена», а затем, при длительном поступлении ЛНГ в матку, их содержание снижается.

В результате проведенного исследования Т. Backman et al. (2005) пришли к выводу, что применение ЛНГ-ВМС никак не способствует повышению вероятности развития рака молочных желез.

Пациенткам с гормонально-зависимым раком молочных желез в качестве адъювантной терапии часто назначают тамоксифен. К сожалению, в результате эстрогенподобного действия препарата могут развиваться полипы эндометрия, миома, гиперплазия и даже рак эндометрия. Gardner et al. (2000) провели рандомизированное контрольное исследование у женщин в постменопаузе, которые не менее года получали адъювантную терапию тамоксифеном и находились под регулярным наблюдением после проведенного лечения по поводу рака молочных желез. У части женщин была взята биопсия эндометрия при приеме тамоксифена, у другой - до и через год после введения ЛНГ-ВМС «Мирена» на фоне тамоксифена. Авторы заключили, что «Мирена» обладает защитным действием на эндометрий, который подвергся воздействию тамоксифена. Однако, для того чтобы применять этот метод в качестве рутинного у пациенток с раком молочных желез при использовании тамоксифена, следует провести более крупное рандомизированное контрольное исследование, при этом «Мирена» должна быть введена перед началом лечения тамоксифеном.

Существует также немало исследований, показывающих положительное влияние левоноргестрела не только на гиперпластические процессы в эндометрии, но и на аденокарциному. Кроме того, по данным исследователей, у многих женщин отмечается стойкая клиническая ремиссия, а у некоторых даже наступает беременность (Imai M., 2001; Kaku T., 2001; Sardi J., 1998).

Возможно применение ЛНГ-ВМС как микродозированного гормонального гестагенного компонента заместительной гормональной терапии совместно с эстрогенами. K. Andersson еt al. в 1992 г. впервые сообщили об использовании ЛНГ-ВМС в качестве гестагенного компонента заместительной гормональной терапии. Заместительная гормональная терапия с ЛНГ-ВМС «Мирена» способствует значительному снижению выраженности симптомов климактерического синдрома и регрессу гиперпластических процессов эндометрия и молочных желез. По нашим данным (2001), выявлено значительное снижение вегетососудистых (92%) и психоневрологческих (85%) нарушений у женщин с климактерическим синдромом в пременопаузе через 6 мес применения заместительной гормональной терапии с «Миреной» в качестве гестагенного компонента. Критериями выбора показаний для применения ЛНГ-ВМС у женщин в пременопаузе в качестве гестагенного компонента заместительной гормональной терапии являются симптомы климактерического синдрома, ановуляция и олигоменорея. Применение ЛНГ-ВМС в дополнение к эстрогензаместительной гормональной терапии у пациенток в перименопаузе подавляет пролиферацию эндометрия, способствует развитию аменореи и позволяет избежать побочной вазомоторной симптоматики. В результате проведенного исследования (N.R.E. Hampton, M.C.P. Rees et al., 2005) через 60 мес применения «Мирены» у пациенток не было обнаружено гиперплазии эндометрия. Через 12 мес аменорея развилась у 54,4% пациенток, а далее, к концу исследования, через 60 мес, составила 92,7%.

Анализ данных литературы свидетельствует, что ЛНГ-ВМС являются не только эффективным методом предупреждения нежелательной беременности у женщин репродуктивного возраста и фертильных женщин с овуляторным менструальным циклом в пременопаузе, но и эффективным средством лечения целого ряда распространенных гинекологических заболеваний.

Наиболее целесообразно применение ЛНГ-ВМС у пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия и молочных желез, при эндометриозе, миоме матки, а также при дисменорее, ПМС, меноррагии, анемии. Одной из перспектив для «Мирены» является ее применение для защиты эндометрия при заместительной гормонотерапии эстрогенами, ее преимущество - этого средства отсутствие менструальных реакций и системных побочных явлений.

Результаты всех ранее проведенных работ свидетельствуют о том, что ЛНГ-ВМС «Мирена» является эффективным, экономически выгодным методом лечения, снижающим менструальную кровопотерю, улучшающим показатели гемоглобина и сывороточного железа. Введение ЛНГ-ВМС «Мирена» не является таким же серьезным вмешательством, как инвазивные хирургические методы лечения, сопряженные с большим риском, - резекция эндометрия или гистерэктомия.

ЛНГ-ВМС «Мирена» у женщин групп высокого риска

По данным ВОЗ (2009), использование ЛНГ-ВМС «Мирена» не противопоказано женщинам с семейным анамнезом тромбофлебита и тромбоэмболии легочной артерии, варикозным расширением вен и поверхностным тромбофлебитом, не осложненным клапанным пороком сердца, при планировании радикальной хирургической операции без длительной иммобилизации и малоинвазивных процедурах, контролируемой гипертензии ниже 160/100 мм рт. ст. в настоящее время или в анамнезе. «Мирена» обычно не рекомендуется при следующих заболеваниях: текущий эпизод венозной тромбоэмболии (ВТЭ), имеющаяся ишемическая болезнь сердца и антифосфолипидный синдром.

Применение «Мирены» не противопоказано при носительстве вируса гепатита, без нарушения функции печени, активном гепатите, холестазе в анамнезе у женщин во время беременности, при легком компенсированном циррозе печени. Использование «Мирены» целесообразно (ВОЗ 2) при симптомных и бессимптомных заболеваниях желчного пузыря, после его холецистэктомии и медикаментозного лечения и при доброкачественной фокальной нодулярной гиперплазии печени. Доказано, что эффективность системы «Мирена» при приеме фермент-индуцирующих печеночных препаратов не снижается. ЛНГ-ВМС «Мирена» обычно не рекомендуется (ВОЗ 3) при тяжелых заболеваниях печени (тяжелый декомпенсированный цирроз, гепатоцеллюлярная аденома и карцинома). Риск только теоретический, связи с возможным влиянием на процессы обмена веществ и возможное влияние на рост опухоли.

Ожирение - хроническое заболевание, характеризующееся избыточным отложением жира по всему телу. 1,7 млрд человек в мире имеют ожирение или избыточную массу тела. К 2025 г. в мире от ожирения будут страдать 40% мужчин и 50% женщин. Ожирение с ИМТ более 30 относится к категории 1 приемлемости ВОЗ (2009). ЛНГ-ВМС «Мирена», содержащая 52 мг левоноргестрела, у женщин с адекватной компенсацией СД I типа является долгосрочным высокоэффективным и приемлемым методом контрацепции, не вызывает появления и/или прогрессирования микроангиопатий, не оказывает влияния на углеводный обмен. «Мирена» не оказывает клинически значимого и статистически достоверного влияния на липидный спектр крови и параметры системы гемостаза. По данным В.Н. Прилепской, П.Р. Абакаровой, С.И. Роговской, Е.А. Межевитиновой (2004), 96,7% женщин с сахарным диабетом I типа продолжало использовать «Мирену» более 12 мес.

Использование «Мирены» не рекомендуется у женщин любого возраста с наличием очаговой мигренеподобной симптоматики (ВОЗ 3). Женщины, не имеющие очаговых проявлений, относятся к категории приемлемости 2. Женщины, отмечающие немигренеподобные боли, симптомы эпилепсии и депрессивных расстройств, могут использовать ВМГС без ограничений (ВОЗ 1).

Таким образом, гормональная контрацепция и гормональная терапия с использованием внутриматочной гормональной системы «Мирена», содержащей левоноргестрел, являются звеньями одной цепи. «Мирена» является не только высокоэффективным и обратимым методом контрацепции для женщин всех возрастных групп, но и обладает рядом лечебных свойств для многих гинекологических заболеваний. Как и любое контрацептивное средство, она должна применяться в соответствии с показаниями и противопоказаниями, а как метод контрацепции – индивидуально и конкретно для каждой пациентки с учетом возраста, сопутствующих заболеваний, состояния репродуктивной системы и других особенностей женского организма.

Противопоказания к применению «Мирены»

Как любой метод контрацепции, «Мирена» наряду с явными преимуществами имеет ряд абсолютных противопоказаний к применению. Таковыми являются:

• беременность или подозрение на нее;
• подтвержденные или подозреваемые злокачественные новообразования органов малого таза;
• острые или обострение хронических воспалительных заболеваний половых органов, в том числе инфекции, передающиеся половым путем (ИППП), в настоящем или за последние 3 мес;
• аномальные маточные кровотечения из половых путей неясной этиологии;
• деформации полости матки (врожденные или приобретенные);
• острый гепатит.

Инструкция по введению «Мирены»

Устанавливается только врачом!

«Мирена» поставляется в стерильной упаковке. «Мирена» стерилизуется оксидом этилена. Не распаковывайте во избежание нарушения стерильности. Только для однократного применения. Не используйте «Мирену», если внутренняя упаковка повреждена или открыта. Используйте до указанной даты. При помощи проводника «Мирена» вводится (схема 1) в полость матки в течение 7 дней от начала менструации или сразу же после медицинского прерывания беременности при тщательном соблюдении приложенных инструкций. «Мирена» может быть заменена новой ВМС в любой день менструального цикла.

ВАЖНАЯ ИНФОРМАЦИЯ!

Если у вас есть сомнения, что система установлена правильно, проверьте положение «Мирены», например, с помощью УЗИ или, если необходимо, удалите систему и введите новую, стерильную. Удалите систему, если она не полностью находится в полости матки. Удаленная система не должна повторно использоваться.

УДАЛЕНИЕ «МИРЕНЫ»

«Мирену» удаляют путем осторожного вытягивания за нити, захваченные щипцами.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ УКАЗАНИЯ

Если беременность нежелательна, то у женщин детородного возраста систему следует удалять в течение менструации, при условии наличия ежемесячного менструального цикла. В противном случае, по крайней мере, в течение 7 дней до удаления следует пользоваться другими методами контрацепции (например, презервативом).

Если у женщины аменорея, она должна начать использовать барьерную контрацепцию за 7 дней до удаления системы и продолжать ее до тех пор, пока менструации не возобновятся.

Новую «Мирену» можно также вводить немедленно после удаления старой, в этом случае нет необходимости в дополнительных средствах контрацепции.

ЛНГ-ВМС можно вводить в любое время менструального цикла, после искусственного аборта в I триместре (сразу после операции) при отсутствии инфицирования. После родов «Мирену» рекомендуют вводить не ранее чем через 6 нед. Первый контрольный осмотр проводят через 1 мес, затем через 3 мес и далее 1 раз в год. По данным УЗИ, на эхограммах видны следующие особенности положения «Мирены» в полости матки:

• наличие двух взаимно перпендикулярных образований в виде буквы Т;
• ножка контрацептива на продольных сканограммах визуализируется как четыре параллельно расположенные тонкие гиперэхогенные структуры, образующиеся вследствие отражения ультразвука от наружных и внутренних поверхностей гормонсодержащего резервуара;
• при поперечном сканировании в области дна матки горизонтальная часть ВМС визуализируется в виде одной тонкой гиперэхогенной полоски.

Рис. 22. Внутриматочная гормональная рилизинг-система «Мирена».

Срок применения «Мирены», согласно рекомендациям, составляет 5 лет, после чего ее рекомендуют удалить и заменить новой. Гормональная внутриматочная левоноргестрел-рилизинг-система «Мирена» создавалась с целью совместить контрацептивные и терапевтические свойства гормональных средств с достоинствами внутриматочных.

Список используемой литературы

ЛИТЕРАТУРА
Григорьева В.А., Айламазян Э.К., Тарасова М.А. и др. Левоноргестрел-выделяющая внутриматочная система как метод лечения гиперпо-лименореи у женщин с миомой матки. - 2004. - Т. 6. - №5.
Andersson J., Rybo G. Levonorgestrel-releasing intrauterine device in the treatment of menorrhagia // Br. J. Obstet. Gynecol. - 1990. - V. 97. - P. 697.
Andersson К., Mattsson L.-A., Rybo G., Stadberg E. Intrauterine release of levonorgestrel - a new way of adding progestogen in hormone replacement therapy // Obstet. Gynecol. - 1992. - V. 79. - P. 963–967.
Andersson K., Odlind V., Rybo G. Levonorgestrel-releasing and copper-releasing (Nova-T) IUDs during fve years of use. A randomised comparative trial // Contraception. - 1994. - V. 49. - P. 56–72.
Backman T., Rauramo I. et al. // Obstet. Gynecol. - 2005. - V. 106. - N. 4. - P. 813–817.
Barbosa I., Bacos O., Olsson S.-E. et al. Ovarian function during use of a levonorgestrel-releasing IUD // Contraception. - 1990. - V. 42. - P. 51.
Barrington J.W., Bowen-Simpkins P. The levonorgestrel intrauterine system in the management of menorrhagia // Br. J. Obstet. Gynecol. - 1997. - V. 104. - P. 614–616.
Coleman M., Cowan L., Farquhar C. // Aust NZ Obstet Gynaecol. - 1997. - N 37 (2). - P. 195–201.
Critchley H., Wang H., Jones R. et al. // Hum. Reprod. - 1998. - N 13 (50). - P. 1218–1224.
Crosignani P., Vercellini P., Mosconi P. et al. // Obstet. Gynecol. - 1997. - N 90. - P. 257–263.
Faundes A., Alvares F., Brache V., Tejada A.S. The role of the levonorgestrel IUD in the prevention and treatment of iron defcienct anemia during fertility regulation // Int. J. Gynecol. Obstet. - 1988. - V. 26. - P. 429–433.
Fedele L. and Berlanda N. Emerging drugs for endometriosis // Expert Opin Emerg Drugs. - 2004. - N 9. - P. 167–177.
Gardner F.J.E., Konje J.C., Abrams K.R. et al. Endometrial protection from tamoxifen-stimulated changes by a levonorgestrel-releasing intrauterine system: a randomised controlled trial // Lancet. - 2000. - N 356. - P. 1711–1717.
Hampton N.R.E., Rees M.C.P. et al. // Hum. Reprod. - 2005. - V. 20. - N. 9. - P. 2653–2660.
Heikkila M., Luukkainen T. // Contraception. - 1982. - N 25. - P. 279– 292.
Nilsson C.G., Lahteenmaki P.L.A., Luukkainen T. Ovarian function in amenorrheic and menstruating users of a levonorgestrel-releasing intra-uterine device // Fertil. Steril. - 1984. - V. 41. - P. 52–55.
Ortiz M.E., Croxato H.B. The mode of action of IUDs // Contraception. - 1987. - V. 36. - P. 37–53.
Pekonen F., Nyman R., Lahteenmaki P. et al. // J. Clin. Endocrinol. Me-tab. - 1992. - N 75. - P. 660–664.
Petta C.A. et al. // Hum. Reprod. - 2005. - V. 5. - N 3. - P. 1–6.
Pekonen F., Nyman T., Lahteenmaki P. et al. Intrauterine progestin induses continuous insulin-like growth factor-binding protein-1 production in the human endometrium // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 1992. - V. 75. - P. 660–664.
Perino A. et al. Treatment of endometrial hyperplasia with levonorgestrel-releasing intrauterine device // Acta Eur. Fertil. - 1987. - V. 18. - P. 137–140.
Sturridge F., Guillebaund J. // Brit. J. Obstet. Gynaecol. - 1997. - N 104 (3). - P. 285–289.
Singer A., Ilomi A. Successful treatment of fbroids using an intrauterine progesteron device // World Congress of Gynecology and Obstetrics (FIGO), 14-th: Abstract. - Montreal, Canada. - 1994.
Toivonen J., Lukkainen T., Allonen H. Protective efective of intrauterine release of levonorgestrel on pelvic infection.Three years comparative experience of levonorgestrel- and coopper-releasing I ntrauterine devices // Obstet. Cynecol. - 1991. - V. 77. - P. 261–264.
Varma R. et al. // European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. - 2006. - N. 125. - P. 9–28.
Vercellini P., Frontino G., De Giorgi O., Aimi G., Zaina B., Crosig-nani P.G. Comparison of a levonorgestrel-releasing intrauterine device versus expectant management after conservative surgery for symptomatic endometriosis:a pilot study // Fertil. Steril. - 2003. - N 80. - P. 305– 309.

Внутриматочная спираль «Мирена» изготовлена из пластика, имеет в составе прогестероны. В течение суток она в среднем выделяет в организме женщины около 20 мкг действующего вещества, чем и обеспечиваются контрацептивный и лечебный эффекты.

Внутриматочная спираль (ВМС) состоит из сердцевины, заполненной гормонально-активным веществом, за счет которого обеспечивается основное воздействие на организм, и специального корпуса, напоминающего по форме букву «Т». Чтобы предотвратить слишком быстрое высвобождение лекарственного вещества, корпус покрывается специальной мембраной.

Корпус спирали дополнительно снабжен нитями, которые позволяют извлечь ее после использования. Вся конструкция помещена в специальную трубку, позволяющую провести беспрепятственную установку.

Основным действующим веществом, входящим в состав сердцевины, является левоноргестрел. Он начинает активно выделяться в организм, как только контрацептив устанавливается в матку. Средняя скорость высвобождения составляет до 20 мкг в первые несколько лет. В норме к пятому году показатель снижается до 10 мкг. Всего в одной спирали содержится 52 мг действующего вещества.

Гормональная составляющая препарата распределяется так, что производит только местный эффект. Во время действия ВМС большая часть действующего вещества остается в эндометриальном слое, покрывающем матку. В миометрии (мышечном слое) концентрация препарата составляет около 1% от показателя в эндометрии, а в крови левоноргестрел находится в настолько ничтожных количествах, что не способен производить каких-либо эффектов.

При выборе «Мирены» важно помнить, что на концентрацию действующего вещества в крови значительное влияние оказывает масса тела. У женщин с небольшим весом (36-54 кг) показатели могут превышать норму в 1,5-2 раза.

Действие

Гормональная система «Мирена» производит основной эффект не благодаря выделению биологически-активного вещества в полость матки, а за счет реакции организма на присутствие в нем инородного тела. То есть при введении ВМС развивается местная воспалительная реакция, которая делает эндометрий непригодным для имплантации оплодотворенной яйцеклетки.

Достигается этот за счет следующих эффектов :

• торможение нормальных процессов роста в эндометрии;
• снижение активности желез, располагающихся в матке;
• активные преобразования подслизистого слоя.

Способствует происходящим в эндометрии изменениям и воздействие левоноргестрела.

Дополнительно за счет внутриматочной спирали «Мирена» происходит сгущение слизистого секрета, выделяемого в шейке матки, а также значительное сужение просвета цервикального канала. Подобное воздействие затрудняет проникновение сперматозоидов в полость матки с их дальнейшим продвижением к яйцеклетке для оплодотворения.

Основное действующее вещество спирали воздействует и на сперматозоиды, попадающие в матку. Под его влиянием происходит значительное снижение их подвижности, большая часть сперматозоидов просто теряет способность добраться до яйцеклетки.

Основной механизм лечебного действия заключается в реакции эндометрия на левоноргестрел. Его воздействие на слизистый слой приводит к тому, что постепенно теряется чувствительность половых рецепторов к эстрогенам и гестагенам. Итог прост: сильно падает чувствительность к эстрадиолу, который способствует разрастанию эндометрия, и слизистый слой истончается, отторгается менее активно.

Показания

Гормональная система используется в следующих случаях:

• метод предохранения от ;
• меноррагия идиопатического характера;
• предупреждение и профилактика патологического разрастания эндометрия при лечении препаратами эстрогена;

В основном в современной гинекологии спираль «Мирена» используют для контроля над меноррагиями, которые характеризуются обильными кровотечениями на фоне отсутствия разрастания эндометрия. Подобное состояние может встречаться при разнообразных патологиях как репродуктивной, так и кровеносной системы (рак матки, тромбоцитопения, аденомиоз и др.). Эффективность спирали доказана, в течение полугода использования интенсивность кровопотери снижается минимум в два раза, а со временем эффект можно сопоставить даже с полным удалением матки.

Противопоказания

Как и любое лечебное средство, ВМС имеет ряд противопоказаний, при которых ее использование запрещено.

К ним относят :

• наступление беременности или отсутствие уверенности в том, что она не наступила;
• инфекционные процессы в мочеполовых путях;
• предраковые изменения в шейке матки и ее поражение злокачественными опухолями;
• маточное кровотечение неустановленной этиологии;
• сильная деформация матки из-за крупного миоматозного или опухолевого узла;
• различные тяжелые заболевания печени (рак, гепатиты, цирроз);
• возраст старше 65 лет;
• аллергия на компоненты, используемые в составе препарата;
• тромбоэмболия любых органов, тромбофлебит, системная красная волчанка или подозрение на нее.

Выделяют также ряд состояний, при которых спираль применяется с повышенной осторожностью :

• ишемические атаки транзиторного типа;
• мигрени и головные боли неустановленного происхождения;
• гипертония;
• недостаточность кровообращения тяжелой степени тяжести;
• инфаркт миокарда в анамнезе;
• различные клапанные патологии сердца (в связи с высоким риском развития эндокардита инфекционного типа);
• сахарный диабет обоих типов.

Женщинам с заболеваниями из этого списка стоит внимательнее следить за изменениями в собственном здоровье после установки гормональной внутриматочной спирали «Мирена». При появлении любой негативной динамики необходимо срочное обращение к врачу.

Особенности

После установки спирали женщин часто беспокоит значительное снижение интенсивности менструаций или полное их исчезновение. При использовании спирали «Мирена» это нормальная реакция организма, так как гормон, содержащийся в сердцевине средства, останавливает процессы пролиферации в эндометрии. Это означает, что его отторжение или значительно снижается, или вовсе прекращается.

Женщинам важно помнить, что в первые несколько месяцев после установки ВМС обильность менструаций может увеличиться. Поводов для беспокойства нет – это также нормальная реакция организма.

Как происходит установка

Инструкция к внутриматочной спирали «Мирена» гласит, что ее установкой может заниматься только врач-гинеколог.

Перед процедурой женщина проходит ряд обязательных анализов, которые подтверждают отсутствие противопоказаний к использованию контрацептива:

• общие анализы крови и мочи;
• анализ уровня для исключения беременности;
• полный осмотр у гинеколога с двуручным исследованием;
• оценка состояния молочных желез;
• анализ, подтверждающий отсутствие инфекций, передающихся половым путем;
• УЗИ матки и придатков;
• расширенного типа.

В качестве контрацептива устанавливать спираль «Мирену» рекомендуется в течение первых 7 дней с начала нового . Для достижения лечебных целей этой рекомендацией можно пренебречь. Введение спирали после беременности разрешено только через 3-4 недели, когда матка пройдет процесс .

Процедура начинается с введения в полость матки гинекологом влагалищного зеркала. Затем шейка матки обрабатывается антисептиком с помощью специального тампона. Под контролем зеркала в маточную полость устанавливается специальная трубка-проводник, внутри которой расположена спираль. Врач, проконтролировав правильную установку «плеч» ВМС, удаляет трубку-проводник, а затем и зеркало. Спираль считается установленной, а женщине дают время на отдых в течение 20-30 минут.

Побочные эффекты

Инструкция гласит, что побочные эффекты, развивающиеся в результате использования «Мирены», не требуют дополнительного лечения и в основном исчезают через несколько месяцев с начала применения.

Основные нежелательные реакции связаны с изменением длительности менструаций. У 10% пациенток отмечались жалобы на появление маточных кровотечений, длительных кровянистых выделений мажущего типа, аменореи.

Возможно появление побочных эффектов со стороны ЦНС. Чаще всего встречаются жалобы на головные боли, нервозность, раздражительность, изменения настроения (иногда вплоть до депрессивных состояний).

В первые дни после установки спирали возможно развитие нежелательных эффектов со стороны ЖКТ. В основном это тошнота, рвота, снижение аппетита, боли в животе.

При излишней восприимчивости к левоноргестрелу возможны системные изменения, такие как повышение массы тела и появление угревой сыпи.

Обращаться к врачу после установки спирали рекомендуется при появлении следующих симптомов:

• менструации полностью отсутствуют 1,5-2 месяца (необходимо исключить наступление беременности);
• боль внизу живота беспокоит в течение длительного времени;
• появились озноб и лихорадка, проливной пот ночью;
• неудобства при половом акте;
• объем, цвет или запах выделений из половых путей изменился;
• в период менструации стало выделяться больше крови.

Преимущества и недостатки

ВМС, как и любое лечебное средство, имеет свои преимущества и недостатки.

К плюсам «Мирены» следует отнести:

• эффективность и длительность контрацептивного эффекта;
• местное воздействие компонентов спирали - это значит, что системные изменения в организме происходят в минимальных количествах или не происходят вовсе, в зависимости от восприимчивости пациентки;
• быстрое восстановление способности к зачатию после удаления спирали (в течение 1-2 циклов в среднем);
• быстрая установка;
• дешевизна, например, при сравнении с в течение 5 лет использования;
• предотвращение ряда гинекологических заболеваний.

Минусы «Мирены»:

• необходимость единовременно потратить большую сумму денег на ее приобретение - средняя цена на спираль сегодня составляет от 12 000 рублей и более;
• существует риск развития меноррагий;
• повышается риск развития воспалительных процессов при частой смене половых партнеров;
• если спираль установлена неверно, ее нахождение в полости матки причиняет боль и провоцирует кровотечения;
• в течение первых месяцев неудобство доставляют обильные менструации;
• не является средством предохранения от половых инфекций.

Возможные осложнения

Гормональная система «Мирена» вводится в полость матки, что является инвазивной процедурой. Это сопряжено с риском развития ряда осложнений, которые необходимо учитывать.

Экспульсия

Выпадение средства из маточной полости. Осложнение считается часто встречающимся. Для контроля над ним рекомендуется проводить проверку нитей спирали во влагалище после каждого менструального цикла.

Чаще всего незаметная экспульсия происходит именно в период менструации. Из-за этого женщинам рекомендуется проводить осмотр гигиенических средств, чтобы не пропустить процесс выпадения.

Экспульсия в середине цикла редко остается незамеченной. Она сопровождается болезненностью, появлением ранних кровотечений.

После выхода из полости матки спираль перестает оказывать контрацептивное действие на организм, а значит, возможно наступление беременности.

Перфорация

Прободение маточной стенки встречается в качестве осложнения при использовании «Мирены» крайне редко. В основном эта патология сопровождает процесс установки ВМС в маточную полость.

Предрасполагают к развитию осложнений недавние роды, разгар лактации, атипичное положение матки или ее строение. В некоторых случаях перфорации способствует неопытность гинеколога, проводящего процедуру установки.

В этом случае система срочно извлекается из организма, так как не только теряет свою эффективность, но и становится опасной.

Инфекции

По частоте встречаемости инфекционные воспаления можно поставить между перфорацией и экспульсией. Наибольшая вероятность столкновения с этим осложнением приходится на первый месяц после установки спирали. Основным фактором риска считается постоянная смена половых партнеров.

«Мирена» не устанавливается, если у женщины уже есть острый инфекционный процесс в мочеполовой системе. Причем острые инфекции являются строгим противопоказанием к установке ВМС. Средство подлежит удалению в том случае, если развилась инфекция, которая не поддается терапевтическому воздействию в течение первых нескольких дней.

Дополнительными возможными осложнениями могут считаться (очень редко, менее 0,1% случаев в течение года), аменорея (одно из самых частых), развитие функционального типа. Решение относительно терапии тех или иных осложнений принимается врачом, исходя из общего состояния пациентки, ее индивидуальных особенностей.

Удаление

ВМС в обязательном порядке подлежит удалению после 5 лет использования. При этом рекомендуется проводить процедуру в первые дни цикла, если женщина собирается предохраняться от беременности и дальше. Можно пренебречь этой рекомендацией в том случае, если после удаления действующей «Мирены» сразу планируется установка новой.

Удаление спирали производят с помощью ниток, захват которых врач совершает щипцами. Если нитки для удаления по каким-либо причинам отсутствуют, необходимо искусственное расширение цервикального канала с последующим удалением спирали с помощью крючка.

Если произвести извлечение спирали в середине цикла, не установив новую ВМС, возможна беременность. До удаления средства вполне мог произойти половой акт с оплодотворением, а после процедуры яйцеклетке уже ничто не будет мешать имплантироваться в маточную полость.

При извлечении контрацептива женщина может испытывать неприятные ощущения, боль иногда может быть острой. Также возможно развитие кровотечений, обмороков, судорожных припадков при склонности к эпилепсии, что должен учитывать врач при проведении процедуры.

«Мирена» и беременность

«Мирена» – препарат, обладающий высокими показателями эффективности, однако наступление нежелательной беременности все же не исключается. Если это произошло, то первое, что должен сделать лечащий врач – убедиться, что беременность не является внематочной. Если подтверждено, что яйцеклетка имплантировалась в полость матки, то вопрос решается с каждой женщиной индивидуально.

Искусственном прерывании беременности . При отказе женщину информируют обо всех возможных рисках и последствиях для ее собственного здоровья и здоровья будущего ребенка.

Если беременность решено сохранить, необходимо предупредить женщину о необходимости тщательно контролировать свое состояние. При появлении любых подозрительных симптомов (колющие боли в животе, лихорадка и др.) ей необходимо срочно обращаться к врачу.

Женщину также информируют о возможности вирилизующего действия на плод (появления у него вторичных мужских половых признаков), но встречается подобное действие редко. Сегодня из-за высокой контрацептивной эффективности «Мирены» исходов родов на фоне ее применения не так много, однако пока не было зафиксировано случаев развития врожденных дефектов. Это связывают с тем, что ребенок защищен от действия спирали .

Применение после родов и в период лактации

Достоверно установлено, что использование «Мирены» через 6 недель после родов не оказывает негативного влияние на ребенка. Его рост и развитие не отклоняются от возрастных норм. Монотерапия с помощью гестагенов может оказывать влияние на количество и качественные свойства молока в период лактации.

Левоноргестрел поступает в детский организм в процессе грудного вскармливания в дозировке, составляющей 0,1%. Подобное количество биологически-активного вещества не способно причинить вреда здоровью малыша.

«Мирена» - хороший метод контрацепции для женщин, которые могут похвастаться хорошей переносимостью препаратов гестагенного типа. Применение спирали будет полезно и тем, у кого обильные и болезненные месячные, высокий риск развития фибром и миом, активный эндометриоз. Однако ВМС, как и любое лекарство, имеет свои минусы, из-за чего целесообразность ее применения лучше всего обсуждать с лечащим врачом. Специалист сможет правильно оценить соотношение рисков и пользы и, если спираль «Мирена» не подойдет пациентке в качестве лечебного или контрацептивного средства, предложить ей альтернативу.

Полезное видео о внутриматочных спиралях