Очаг инфекционного заболевания. Эпидемический очаг и его характеристики. Эпидемиологическое обследование как метод эпидемиологической диагностики, цель и задачи

Эпидемический очаг - это место пребывания источника инфекции с окружающими его людьми и на территории, в пределах которой возможна передача возбудителя инфекционной болезни. С позиций популяционного подхода, эпидемический очаг - это популяция возбудителя с поддерживающими ее существование людьми.

Эпидемический очаг характеризуется временем существования (временной показатель) и размерами (пространственный показатель).

Время существования очага исчисляется с момента заболевания до госпитализации больного и проведения заключительной дезинфекции с учетом максимального инкубационного периода, присущего данной инфекционной болезни. Знание максимального инкубационного периода необходимо для осуществления контроля за эпидемическим очагом. Если кто-либо из общавшихся с больным лиц заразился от него в последний день общения, то в течение максимального инкубационного периода заболевание проявится клинически и будет выявлено в ходе наблюдения за очагом. В тех случаях, когда инфекционный больной оставлен для лечения на дому, эпидемический очаг будет существовать от начала заболевания до выздоровления и проведения заключительной дезинфекции с учетом максимального инкубационного периода, характерного для данной инфекции. Если заболеваний в очаге несколько, то максимальный инкубационный период следует исчислять от момента возникновения последнего случая заболевания в данном очаге.

Размеры эпидемического очага зависят от нозологической формы инфекционного заболевания и присущего ей механизма передачи; конкретных условий, в которых возникло заболевание; от устойчивости этиологического агента во внешней среде. Кроме того, на размеры эпидемического очага оказывают влияние коммунальные и социально-бытовые факторы: коммунальная благоустроенность территории; жилищно-бытовые условия; уровень санитарной культуры жителей очага. Например, при коклюше размеры очага обычно ограничиваются комнатой, в которой находится больной. Это обусловлено тем, что возбудители коклюша слабоустойчивы во внешней среде и распространяются на расстояние 1–2 м от больного. Следовательно, заражение лиц, общавшихся с больным коклюшем, возможно только при нахождении их в одном помещении. При дизентерии в понятие очага входит вся квартира. При кори, возбудители которой с токами воздуха могут заноситься в соседние помещения и даже на смежные этажи, в структуру очага входят квартиры, расположенные на одной площадке.

Эпидемические очаги по числу случаев заболеваний в них подразделяются на единичные (один случай заболевания) и множественные (несколько случаев заболеваний). Во множественных очагах передача возбудителя может быть веерообразной (возбудитель передается от одного источника инфекции сразу большому количеству лиц без последующей передачи возбудителя от заболевших) и эстафетной (возбудитель передается от источника инфекции к другому лицу, которое становится источником инфекции для третьего лица) и т. д. (рис. 8).

а

б

Рис. 8. Передача возбудителя в эпидемических очагах: а - веерообразная; б - эстафетная

По интенсивности эпидемического процесса очаги делятся на две группы. При высокой манифестности заболеваний, раннем периоде заразительности, коротком инкубационном периоде, при наличии большой прослойки неиммунных лиц, а также условий для реализации механизма передачи формируются очаги с взрывообразным характером заболеваемости. При низкой манифестности заболеваний, длительном инкубационном периоде, при наличии значительной прослойки иммунных лиц образуются очаги с вялотекущим характером заболеваемости.

ПЛАН ТЕОРЕТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ № 5.1

Дата: согласно календарно-тематическому плану
Группы: ФМ-41; ФМ-42; ФМ-43.

Количество часов: 2

Тема: 5.2 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПОРАЖЕНИЙ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ ПРИ АВАРИЯХ И КАТАСТРОФАХ. ЭПИДОЧАГ

Тип учебного занятия: теоретическое занятие, урок формирования новых знаний

Вид учебного занятия: лекция, рассказ

Цели обучения, развития и воспитания:

Формирование: понятия о клинике, диагностике и лечении инфекционных болезней.

Развитие: сознания, мышления, памяти, речи, эмоций, воли, внимания, способностей, креативности.

Воспитание: чувств и качеств личности (мировоззренческих, нравственных, эстетических, трудовых).

В результате усвоения учебного материала учащиеся должны: уметь описать симптомы, проявления инфекционных заболеваний в эпидемическом очаге, объяснить способы оказания первой доврачебной помощи пораженным в инфекционном очаге
Материально-технического обеспечение учебного занятия: таблицы, схемы, материалы сайта www.сайт

Междисциплинарные и внутри дисциплинарные связи: внутренние болезни - эпидемиология

Актуализировать следующие понятия и определения: эпидемический очаг, ООИ, карантин, обсервация

ХОД ЗАНЯТИЯ

1. Организационно-воспитательный момент: проверка явки на занятия, внешний вид, средства защиты, одежда, ознакомление с планом проведения занятия - 5 минут .

2. Опрос учащихся - 10 минут .

3. Ознакомление с темой, вопросами, постановка учебных целей и задач - 5 минут:

4. Изложение нового материала (беседа) - 50 минут

Вопросы:
- Общая характеристика поражений терапевтического профиля при катастрофах и авариях;
- Особенности эпидемического очага в районах ЧС;
- П ричины возникновения эпидемических очагов в районах ЧС. Порядок эпидемиологического обследования очага;
- 5. Закрепление материала - 5 минут :

6. Рефлексия - 10 минут .

7. Задание на дом - 5 минут . Итого: 90 минут .

Задание на дом: стр. 331-360; стр.; ;

ЛИТЕРАТУРА:

ОСНОВНАЯ

1. Колб Л.И., Леонович С.И., Яромич И.В. Медицина катастроф и чрезвычайных ситуаций.- Минск: Выш.шк., 2008 г.

Преподаватель:

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПОРАЖЕНИЙ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ. ЭПИДОЧАГ.

Общая характеристика поражений терапевтического профиля при катастрофах и авариях
Основные виды терапевтической специализированной медицинской помощи:
- токсикологическая,
- радиологическая,
- помощь общесоматическим больным,
- психоневрологическая,
- помощь инфекционным больным,
- педиатрическая (терапевтическая).

Ранняя специализированная помощь больным и пораженным терапевтического профиля включает в себя выделение потока больных и пораженных с использованием современных рентгенологических, эндоскопических, биохимических методов диагностики. Проведение дезинтоксикационных и противошоковых мероприятий с помощью аппаратуры для экстракорпоральной очистки крови (гемодиализ, гемосорбция, плазмоферез, нлазмофильтрация), являющихся универсальными и эффективными практически при всех видах тяжелой терапевтической патологии, а также при целом ряде заболеваний. Окончательное лечение терапевтического контингента, оказывается специалистами (терапевтами) в многопрофильных лечебных учреждениях, центрах и госпиталях. Она включает в себя окончательное лечение и реабилитацию больных и пораженных терапевтического профиля с использованием современных методов диагностики и лечения (ультразвук, эндоскопия, компьютерная томография, иммунологические методы исследований, аппаратные методы эфферентной терапии, трансплантация костного мозга и др.). На госпитальном этапе медицинской эвакуации (стационарные лечебные учреждения территориального, ведомственного здравоохранения и клинической базы) обеспечивается оказание полного объема квалифицированной и специализированной медицинской помощи пораженным и лечение их до окончательного исхода. Квалифицированная и специализированная медицинская помощь в специализированных лечебных учреждениях часто выполняется одновременно, поэтому нередко трудно провести между данными видами помощи четкую грань.

В организации противоэпидемических мероприятий особое место занимает активное выявление инфекционных больных . В эпидемическом очаге и на этапах эвакуации выявление больных проводится врачебно-сестринскими бригадами, которые осуществляют опрос населения и осмотр больных или подозрительных на инфекционное заболевание, с одновременным отбором материала для микробиологического исследования в лабораториях центров гигиены и эпидемиологии. Такая работа провоится путем сплошных подворных обходов в населенном пункте. Выявленные больные немедленно изолируются. Диагноз инфекционным больным на этапах медицинской эвакуации, из-за необходимости распознавания болезни в ранние сроки до развития типичной клинической картины, может быть затруднен. На клиническое течение некоторых инфекционных болезней могут оказать существенное влияние предварительные профилактические прививки или экстренная профилактика антибиотиками широкого спектра действия.
При возникновении эпидемического очага в чрезвычайных ситуациях, для госпитализации инфекционных больных потребуется значительное число коек в инфекционных лечебных стационарах. Нередко штатные возможности и число коек в лечебных учреждениях не позволяют решать эту задачу без привлечения дополнительных сил и средств и использования внутренних резервов. В связи с этим, после получения информации о наличии в очаге большого количества инфекционных больных, необходимо в сжатые сроки максимально высвободить коечный фонд имеющихся стационаров и перевести стационар на работу в строгом противоэпидемическом режиме. Этот режим предусматривает проведение всего комплекса противоэпидемических и защитных мероприятий при поступлении больных с клиническими признаками высококонтагиозных инфекций. В этих случаях территория лечебного учреждения делится на две зоны: зону "строгого режима" и зону "ограничения". Прием больных в стационары проводится по принципу пропускной системы и полного разобщения больных с различными инфекционными заболеваниями.
На этапах оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи при поступлении инфекционных больных с различной инфекционной патологией все больные распределяются на потоки по диагнозу или начальным клиническим признакам заболевания. Если установлен этиологический диагноз, то распределение больных идет по нозологическому принципу. До установления диагноза больные изолируются в отдельные палаты, где диагноз должен быть поставлен не позднее трех суток. Профилизация отделений проводится таким образом, чтобы вновь поступающие больные не находились в одних палатах с выздоравливающими или больными с осложнениями.
При выборе терапии инфекционным больным, поступающим на лечение с неуточненной этиологией, необходимо руководствоваться диагнозом, установленным на основании клинической картины. Для этого следует выделить ведущие клинические синдромы и с их учетом определить сочетание лекарственных препаратов. При лечении должно быть предусмотрено использование как этиотропных, так и патогенетических средств, направленных на устранение имеющихся клинико-патогенетических синдромов неотложных состояний.

Особенности оказания медицинской помощи детям с инфекционными заболеваниями
Возрастные особенности неспецифической и иммунной защиты обусловливают течение и исходы инфекционных заболеваний у детей, возникающих в экстремальных условиях. Основная особенность передачи возбудителей инфекции среди детских контингентов - активизация всех известных путей передачи инфекта. Воздушно-капельный, контактно-бытовой, фекально-оральный механизмы распространения инфекционных агентов у детей реализуются более интенсивно. Кроме того, имеется группа высоко контагиозных заболеваний, возбудители которых в первую очередь поражают детский контингент (дифтерия, полиомиелит, корь, скарлатина, коклюш и др.). В связи с проведение массовых профилактических прививок многие дети находятся в фазе формирования поствакцинального иммунитета, что снижает их возможности противодействия другим стрессовым факторам и инфекциям.
Все вышеперечисленные отличия, особенности возрастной реактивности, формирования иммунитета и эпидемического процесса приводят к тому, что дети в условиях экологических катастроф и стихийных бедствий представляют собой "взрывоопасный" контингент, не только наиболее подверженный инфекции, но и характеризующийся ее наиболее тяжелым течением. В процессе медицинской сортировки, решая вопрос о необходимости госпитализации детей, следует принимать во внимание не только эпидемиологическую опасность и тяжесть состояния, но и возможность обеспечения ухода (разрушение жилья, гибель родных и т.д.), что расширяет показания к госпитализации и эвакуации детей из районов стихийных бедствий.
Особенности течения инфекционных заболеваний у детей, наиболее часто встречающихся в районах стихийных бедствий и чреваты серьезными последствиями, определяют следующие принципы организации и оказания помощи:
Распределение больных детей на соответствующие группы (по возрасту, полу, наличию родителей или родственников и др.) до поступления их в специальные лечебные учреждения с обеспечением ухода, питания, защиты от неблагоприятных метеорологических факторов.
Организация на базе инфекционных больниц и больниц терапевтического профиля, в том числе педиатрических, бригад экстренной специализированной медицинской помощи (БЭСМП) постоянной готовности, укомплектованных педиатрами-инфекционистами и обеспеченных средствами защиты, соответствующей аппаратурой и медикаментами, доброкачественной водой и т.д.

Особенности биологического оружия
Биологическое оружие обладает рядом специфических особенностей, важнейшими из которых являются:
- эпидемичность - возможность массового поражения людей на обширных территориях за короткое время;
- высокая токсичность, намного превосходящая токсичность отравляющих вещества (в 1 см3 суспензии вируса пситтакоза содержится 2x1010 заражающих человека доз);
- контагиозность - способность передаваться при контакте с человеком, животным, предметами и т. п.;
- инкубационный период, достигающий нескольких суток;
- возможность консервации микроорганизмов, при которой их жизнеспособность в высушенном состоянии сохраняется в течение 5-10 лет;
- дальность распространения - имитаторы биологических аэрозолей при испытаниях проникали на расстояния до 700 км;
- трудность индикации, достигающая нескольких часов;
- сильное психологическое воздействие (паника, страх и т. п.).

В качестве биологических средств противник может использовать возбудителей различных инфекционных заболеваний: чумы, сибирской язвы, бруцеллеза, сапа, туляремии, холеры, желтой и других видов лихорадки, весенне-летнего энцефалита, сыпного и брюшного тифа, гриппа, малярии, дизентерии, натуральной оспы и др. Кроме того, может быть применен ботулинический токсин, вызывающий тяжелые о травления организма человека. Для поражения животных, наряду с возбудителями сибирской язвы и сапа, возможно применение вирусов ящура, чумы рогатого скота и птиц, холеры свиней и др.; для поражения сельскохозяйственных растений - возбудителей ржавчины хлебных злаков, фитофтороза картофеля и других заболеваний, а также различных вредителей сельско-хозяйственных культур.

Заражение людей и животных происходит в результате вдыхания воздуха, попадания микробов или токсинов на слизистую оболочку и поврежденную кожу, употребления в пищу зараженных продуктов питания и воды, укусов насекомых и клещей, соприкосновения с зараженными предметами, ранения осколками боеприпасов, снаряженных биологическими средствами, а также в результате непосредственного общения с больными людьми (животными). Ряд заболеваний быстро передается от больных людей к здоровым и вызывает эпидемии (чумы, холеры, тифа, гриппа и др.).

Основными способами применения биологического оружия являются аэрозольный, трансмиссивный (использование насекомых, клещей и грызунов) и диверсионный.

К основным средствам защиты населения от биологического оружия относятся: вакцинно-сывороточные препараты, антибиотики, сульфаниламидные и другие лекарственные вещества, используемые для специальной и экстренной профилактики инфекционных болезней, средства индивидуальной и коллективной защиты, химические вещества, используемые для обезвреживания возбудителей инфекционных заболеваний.

При обнаружении признаков применения противником биологического оружия немедленно надевают противогазы (респираторы, маски), а также средства защиты кожи и сообщают об этом в ближайший штаб ГО, директору учреждения, руководителю предприятия, организации.

В результате применения биологического оружия образуются зоны биологического заражения и очаги биологического поражения. Зона биологического заражения - это район местности (акватории) или области воздушного пространства, зараженный возбудителями заболеваний в опасных для населения пределах. Очагом биологического поражения является территория, в пределах которой в результате применения биологических средств произошли массовые заболевания людей, сельскохозяйственных животных и растений. Размер очага биологического поражения зависит от вида биологических средств, масштабов и способов их применения.

Для предотвращения распространения инфекционных заболеваний среди населения в очаге поражения проводится комплекс противоэпидемических и санитарно-гигиенических мероприятий: экстренная профилактика; обсервация и карантин; санитарная обработка населения; дезинфекция различных зараженных объектов. При необходимости уничтожают насекомых, клещей и грызунов (дезинсекция, дератация).

3.Эпидемический очаг. Определение эпидемического очага. Границы эпидемического очага. Продолжительность существования эпидемического очага

Эпидемический очаг - место пребывания источника инфекции с окружающей его территорией в тех пределах, в которых возбудитель способен передаваться от источника инфекции к людям, находящимся в общении сними. Существует два понятия, которые характеризуют эпидемический очаг. Это границы очага и продолжительность его существования. Границы эпидемического очага Границы очага определяются особенностями механизма передачи конкретной инфекционной болезни и специфическими особенностями среды, в которой пребывает источник инфекции. Продолжительность существования эпидемического очага Продолжительность существования эпидемического очага определяется временем пребывания источника и сроком максимального инкубационного периода конкретной инфекции. После убытия больного или его выздоровления очаг сохраняет свое значение в течение максимального инкубационного периода, так как возможно появление новых больных.

Каждый очаг имеет не только продолжительность действия во времени, но и пространственные границы. Для определения границ эпидемического очага проводится его эпидемиологическое обследование.

Задачами эпидемиологического обследования являются: выявить источник инфекции, установить факторы передачи возбудителя и определить границы очага, т. е. определить круг лиц, подвергшихся риску заражения (контактных с больным). Только на основе тщательно проведенного эпидемиологического обследования можно разработать рациональные и исчерпывающие меры, направленные на ликвидацию очага и предупреждение дальнейшего распространения заболеваний. Разработка таких мероприятий и является главной задачей эпидемиологического обследования.

Эпидемиологическое обследование очага должно быть проведено в первые 24 ч после получения устного (по телефону) или письменного «экстренного извещения об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку».

Эпидемиологическое обследование включает:

опрос больного и окружающих его лиц,

осмотр очага,

изучение документов,

лабораторные и инструментальные исследования. Опрос окружающих больного лиц часто является единственным источником достоверной информации (когда больной не в состоянии отвечать на вопросы или не заинтересован в объективной характеристике ситуации). Осмотр очага помогает определить пространственные границы очага, выяснить, является ли данный дом, квартира или предприятие, учреждение, где обнаружен больной, единственным местом, где могут находиться источники возбудителя.

Лабораторные и инструментальные исследования включают в себя: микробиологические, гельминтологические, энтомологические и другие методы.

Эпидемический очаг - территория вместе с проживающим на ней населением, где существует вероятность заражения инфекцией.

Характеристика эпидемического очага

Периодом существования очага считается время от начала заболевания до помещения, зараженного в стационар, проведение дезинфекции плюс максимальное количество инкубационных дней характерных для заболевания.

Знание инкубационного периода дает возможность наблюдать за эпидемическим очагом . При появлении нескольких заболеваний в одном очаге максимальный инкубационный период отсчитывается от момента последнего вида болезни.

2. Пространственный показатель

Размеры эпидемического очага зависят от патологии, способа передачи, этиологии и ситуации, в которой зарождалась болезнь.

Кроме этого данный показатель зависит от: социально-бытовых, жилищных условий, благоустроенности местности и санитарных условий.

Виды эпидемических очагов

По количеству заболеваний эпидемический очаг бывает:

1. Единичным . Один случай заражения.

2. Множественным . Несколько случаев заражения.

При множественной форме очага возбудитель может передаваться:
Веерообразно . Первый инфицированный человек передает заболевание не одному, а нескольким лицам.
Эстафетно . Источник инфекции передает заболевание второму лицу, тот становится переносчиком, заражает следующего и так далее.

По интенсивности очаг делится:

1. При высоких клинических признаках болезни: быстрый период заражения, небольшой инкубационный период. При большом количестве иммунных лиц, появляется очаг с взрывообразным проявлением заболевания.

2. При низких показателях болезни: длительный инкубационный период. При наличии большого количества иммунных лиц, появляется вялотекущий очаг.

Эпидемический процесс проявляется инфекционной заболеваемостью. При этом формируются эпидемические очаги. Что же такое эпидемический очаг? Существуют несколько определений. По В.Д.Белякову (1976г) эпидемический очаг – это территория на которой возможно в определенных границах времени и пространства заражение людей возбудителями инфекционных болезней. В современном определении эпидемический очаг – это проявление эпидемического процесса манифестными и бессимптомными формами заболеваний, включающий в себя такие элементы как:

1. больной (больные), оцениваемый (оцениваемые) с точки зрения распространения возбудителя;

2. здоровые люди, оцениваемые с точки зрения риска заражения;

3. внешняя среда, оцениваемая с точки зрения опасности заражения людей.

Эпидемический очаг имеет две границы:

1. Территориальную – характеризующую степень распространения возбудителя с факторами передачи вокруг источника инфекции.

2. Временную – срок максимального инкубационного периода после изоляции источника инфекции от момента проведения заключительной дезинфекции, преполагающей уничтожение всех возбудителей данного инфекционного заболевания во внешней среде в пределах территориальных границ очага.

До недавнего времени, когда эпидемиологи занимались преимущественно острыми манифестными инфекциями, очаг считался действующим в течение максимального инкубационного периода болезни после изоляции больного и проведения заключительной дезинфекции. Предполагалось, что за это время все зараженные от больного лица должны заболеть. Если заболеваний не возникло, очаг считался ликвидированным. При современном понимании разнообразной инфекционной патологии этих данных для определения сроков активности эпидемического очага оказывается недостаточно. При антропонозных инфекциях с низкой манифестностью второе заболевание после первого может возникнуть через 2-3 инкубационных периода за счет передачи возбудителя лицами, у которых инфекция протекала в бессимптомной форме. Поэтому при определении временных границ очага необходимо учитывать и наличие носителей.

Пространственные границы очага, если исходить из представлений о контактной передаче возбудителя, как правило, ограничиваются непосредственным окружением больного. Между тем при их определении необходимо учитывать как разные механизмы передачи, так и возможность различной реализации одного и того же механизма передачи в тех или иных условиях. Если возбудитель передается только капельным путем, границы очага определяются комнатой, в которой находился заболевший, с учетом всех лиц, которые с ним общались, по крайней мере в закрытом помещении. При возможности передачи возбудителя через капельно-ядерную фазу аэрозоля в понятие очага должны быть включены смежные комнаты и даже этажи. При трансмиссивной передаче принимается во внимание дальность лета (радиус действия) членистоногих. При фекально-оральной передаче возбудителя учитываются все лица, посещавшие ту же столовую или употреблявшие ту же воду, что и заболевший, а также дальность лета мух, если они имеются.

Окончательное определение границ очага – функция врачей-эпидемиологов, выполняемая ими при эпидемиологическом обследовании. Однако, войсковой врач, впервые заподозривший у военнослужащего заболевание инфекционного характера, уже в первые минуты пребывания в очаге должен ориентировочно очертить его границы. Правильно представить границы очага при первом знакомстве с ним – это большое искусство, вырабатываемое врачом в процессе работы в войсках. Это умение базируется, в первую очередь, на знании инкубационных периодов инфекционных болезней и их эпидемиологии, то есть вероятных источников инфекции и периодов их заразительности, механизмов и путей передачи и восприимчивости.

Сужение истинных границ очага может явиться причиной распространения инфекции и возникновения новых случаев заболеваний в данном очаге или новых очагов. Напротив, необоснованное расширение границ очага приводит к неэкономному и нерациональному использованию медицинских сил и средств.

Войсковые врачи, а тем более эпидемиологи, должны знать продолжительность максимального инкубационного периода наиболее часто встречающихся инфекционных заболеваний и периоды заразительности источников возбудителя инфекции. Эти данные представлены в слайде №1.

Эпидемиологическое обследование - это выявление причин и условии развития эпидемического процесса в конкретных условиях эпидемического очага в целях выбора мероприятий по его локализации и ликвидации.

Основной целью эпидемиологического обследования является выбор главного направления работы и обоснования плана противоэпидемических мероприятий для оперативной ликвидации возникшего очага инфекционной заболеваемости. Этого можно достичь с помощью выполнения следующих задач:

· Необходимо ответить на вопрос кто? Следовательно попытаться установить источник возбудителя инфекции.

· Необходимо ответить на вопрос как? Следовательно установить пути (факторы) передачи возбудителя инфекции.

· Необходимо ответить на вопрос где и когда? Следовательно попытаться установить место и время заражения.

· Необходимо оценить риск заражений и заболеваний в очаге

В зависимости от того, включает эпидемический очаг одного или нескольких больных, различают два типа очагов:

1) эпидемический очаг с единичным случаем заболевания

2) эпидемический очаг с множественными случаями заболеваний.

Эпидемический очаг, в границах времени и пространства которого возникло одно заболевание, называется очагом с единичным случаем заболевания.

Эпидемический очаг, в границах времени и пространства которого возникли повторные заболевания этиологически связанные друг с другом, называется очагом с единичным случаем заболевания.

Методика обследования эпидемического очага с единичным заболеванием отличается от методики обследования очага с множественными заболеваниями.

В соответствии с таким подразделением очагов, эпидемиологическое обследование проводят по двум схемам, каждая из которых имеет свои задачи и способы решения.

Что будем делать с полученным материалом:

Если этот материал оказался полезным ля Вас, Вы можете сохранить его на свою страничку в социальных сетях: