Родовые травмы матери. Техника ушивания разрывов шейки матки и промежности
ЛЕКЦИЯ №18. ЧАСТЬ 2.
РАЗРЫВ ПРОМЕЖНОСТИ.
Это самый частый вид родового травматизма матери и осложнений родового акта, чаще встречающийся у первородящих. Последствия разрыва промежности:
кровотечения
воспаление влагалища, шейки матки и генерализация инфекции
опущение и выпадение шейки матки и влагалища
недержание газов и кала (при разрыве 3 степени)
нарушение половой функции
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ.
Причинами разрывов промежности являются:
анатомо-функциональное состояние промежности
высокая с хорошей мускулатурой промежность
неподатливая, плохо растяжимая у пожилых первородящих
рубцовые изменения после травмы в предыдущих родах и после пластических операций
отечная промежность
особенности костного таза (узкая лонная дуга, малый угол наклонения таза);
неправильное ведение родов (стремительные и быстрые роды, оперативное родоразрешение, неправильное выполнение акушерского пособия при выведении головки и плечиков плода).
Разрыв промежности происходит при прорезывании головки, реже - при выведении плечиков плода.
Механизм РП (последовательность изменений) состоит в следующем.
В результате сжимания венозного сплетения нарушается отток крови;
появляются цианоз кожи промежности (венозный застой), отек кожи (пропотевание жидкой части крови из сосудов в ткани); своеобразный блеск и бледность кожи (сжатие артерий);
снижение прочности тканей в силу нарушения обменных процессов; разрыв тканей промежности.
Описанные признаки являются признаками угрозы разрыва промежности.
Последовательность повреждения тканей при самопроизвольных разрывах (снаружи внутрь):
задная спайка, кожа, мышцы промежности, стенка влагалища. При наложении акушерских щипцов разрыв начинается со стороны влагалища, а кожа может остаться цела.
КЛАССИФИКАЦИЯ.
Различают самопроизвольные и насильственные разрывы, а по степени - 3 степени разрыва промежности:
1 степень - разрыв задней спайки, части задней стенки влагалища и кожи промежности.
2 степень - в разрыв вовлекаются дополнительно мышцы тазового дна (леваторы).
3 степень - разрыв жома (сфинктер) заднего прохода, а иногда и части передней стенки прямой кишки.
Редкая разновидность РП (1 на 10 тыс родов) - центральный разрыв промежности, когда происходит травма задней стенки влагалища, мышц тазового дна и кожи промежности, а задняя спайка и сфинктер заднего прохода остаются целыми, и роды происходят через этот искусственный канал.
КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА.
Любой разрыв промежности сопровождаются кровотечением. Диагностируется при осмотре мягких родовых путей. При подозрении на разрыв промежности 3 степени необходимо ввести палец в прямую кишку. Ненарушенный сфинктер создает сопротивление при введении пальца в прямую кишку. Разрыв стенки кишки легко определяется по специфическому виду вывернутой слизистой кишки.
При значительном кровотечении из тканей промежности на кровоточащую ткань накладываются зажим, не дожидаясь рождения последа.
ЛЕЧЕНИЕ. Лечение всех разрывов заключается в их зашивании после рождения последа.
ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ НЕОТЛОЖНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ.
Обработка наружных гениталий, рук акушера.
Обезболивание препаратами общего анестезирующего действия (1мл 2% раствора промедола), местная инфильтрационная анестезия 0.25 - 0.5% раствором новокаина или 1% раствором тримекаина, которые вводят в ткани промежности и влагалища за пределами родовой травмы; вкол иглы производят со стороны раневой поверхности в направлении неповрежденной ткани.
Зашивание разрыва промежности при обнажении зеркалами или пальцами левой руки раневой поверхности. Наложение швов на верхний край разрыва стенки влагалища, затем последовательно сверху вниз производят наложение узловатых кетгутовых швов (№2-4) на стенку влагалища, отступя друг от друга на 1-1.5 см до формирования задней спайки. Вкол и выкол иглы осуществляют, отступя 1 -1.5 см от края.
Наложение узловатых шелковых (лавсановых, летилановых) швов на кожу промежности - при 1 степени разрыва.
При 2 степени разрыва перед (или по мере) зашиванием задней стенки влагалища сшивают между собой узловатым кетгутовыми швами края разорванных мышц тазового дна, затем накладываются шелковые швы на кожу промежности. При наложении швов подхватывают подлежащие ткани, чтобы не оставить под швом карманов, где будет скапливаться кровь. Отдельные сильно кровоточащие сосуды перевязывают кетгутом под зажимом. Разможенные, некротизированные ткани предварительно отсекают ножницами.
По окончании операции линия швов высушивается марлевым тампоном и смазывается 3% раствором йодной настойки.
При зашивании центрального разрыва промежности предварительно рассекают ножницами оставшиеся ткани в области задней спайки, то есть сначала превращают его в разрыв промежности 2 степени, а затем рана зашивается послойно в 2-3 слоя обычным способом.
ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ РАЗРЫВЕ ПРОМЕЖНОСТИ 3 СТЕПЕНИ.
Подготовка операционного поля и рук хирурга по правилам принятым для акушерских операций.
Общее обезболивание.
Дезинфекция обнаженного участка слизистой оболочки кишки (спиртом или раствором хлогексидина после удаления марлевым тампоном остатков кала).
Наложение швов на стенку кишки: тонкие шелковые лигатуры проводят через всю толщу стенки кишки (в том числе и через слизистую) и завязывают со стороны кишки. Лигатуры не срезают и концы их выводят через анус (в послеоперационном периоде они сами отходят или их подтягивают и срезают на 9-10 день после операции).
Смена перчаток и инструментов.
Соединение с помощью узловатого шва разошедшихся концов сфинктера.
Операция продолжается как при разрыве 2 степени.
ПРОФИЛАКТИКА.
Профилактика разрывов промежности заключается в рациональном ведени родов, квалифицированном приеме родов, своевременной перинеотомией при угрозе разрывы промежности.
ВЫВОРОТ МАТКИ.
Частота этого осложнения - 1 на 45 - 450 тыс родов. Сущность выворта матки - дно матки со стороны брюшного покрова вдавливется в свою полость все больше и больше, показ не произойдет полный выворот матки. Матка оказывается расположенной во влагалище эндометрием наружу, а со стороны брюшной полости стенка матки образует глубокую воронку, выстланную серозным покровом, в котрую втянуты маточные концы труб, круглых связок и яичники.
КЛАССИФИКАЦИЯ.
Различают полный и неполный (частичный) выворот матки. Иногда полный выворот матки сопровождается выворотом влагалища. Выворот может быть острым (быстрым) и хроническим (медленно совершающийся). Чаще наблюдаются острые вывороты, причем 3/4 из них происходит в последовом и 1/4 - в первые сутки послеродового периода. По этиологическом фактору вывороту матки разделяют на насильственный и сампроизвольный, хотя еще в конце 19 столетия было доказано, что выворт матки всегда самопроизвольный и связан с патологией матки. Под насильственным понимают выворот, который возникает при потягивании за пуповину или грубом применении приема ЛАзаревича-Креде - при расслабленной матке.
ЭТИОПАТОГЕНЕЗ.
Основная причина - расслабление всех отделов матки, потеря эластичности ее миометрия. В таком состоянии к вывороту матки может привести даже повышение внутрибрюшного давления при потуге, кашле, чихании. Предрасполагающим фактором является донное прикрепление плацнты, а также большая подслизистая миома, исходящая из дна матки.
КЛИНИКА. Клиника острого выворота матки: внезапные сильные боли внизу живота, шоковое состояние, маточное кровотечение. Оно может начаться до выворта матки вследствие ее атонии и продолжается после ее возникновения.
Полный выворот матки может сопровождаться выворотом влагалища или быть без него. В первом случае матка с плацентой оказываются за пределами вульвы. Во втором - матку определяют во влагалище при осмотре в зеркалах. В обоих случаях при пальпации отсутствует матка над лоном.
При неполном выворте матки общее состояние меняется не так быстро и тяжело. Для дифференциальной диагностики с другими осложнениями (например, с разрывом матки) проводится бимануальное исследование, при котором определяется необычно низкое для последового и раннего послеродового периода расположение верхнего края матки и наличие на месте дна матки воронкообразного углубления.
Прогноз при неоказании срочной помощи - смерть больной от шока и кровопотери, а в последующие дни - от инфекции (перитонит, сепсис). Сампроизвольного исправления выворта не происходит.
Вправление матки под наркозом с предварительным ручным удалением плаценты.
ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ НЕОТЛОЖНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ РЕПОЗИЦИИ МАТКИ РУЧНЫМИ ПРИЕМАМИ:
провести общий наркоз и противошоковую терапию
дезинфицированть гениталии и руки хирурга
ввести подкожно 1 мл 0.1% атропина для предупреждения спазма шейки.
Опорожнить мочевой пузырь
захватить вывернутую матку правой рукой таким образом, чтобы ладноь находилась на дне матки, а концы пальцев около шейки, упираясь в шеечно-маточную кольцевую складку.
Вправить матку; надавливая на матку всей рукой сначала вправить вывернутое влагалище в полость таза, а затем и матку, начиная с ее дна или с перешейка. Левая рука располагается на нижней части брюшной стенки, идя навстречу вворачиваемой матке. При недавно возникшем выворте матки ее вправление производится без особых затруднений. Массаж матки на кулаке производить не следует, так как на фоне шока, кровопотери выдавливание из матки в общий кровоток тромбопластических веществ может привести к нарушению свертывания крови и продолжению маточного кровотечения;
ввести сокращающие средства (одномоментно окситоцин, метилэргометрин), продолжая их вводить в течение нескольких дней.
При запоздалой медицинской помощи, когда давность выворта составляет сутки и более, приходится прибегать к удалению матки. Это зависит от участков некроза в стенке матки, возникающих в связи с резкими нарушениями кровоснабжения и инфицирования органа после выворота.
ПРОФИЛАКТИКА.
Профилактика выворота матки состоит в правильном ведении последового периода, выделении последа наружными приемами при наличии признаков отделения плаценты без потягивания за пуповину.
ГЕМАТОМЫ ВУЛЬВЫ И ВЛАГАЛИЩА.
Локализация -ниже и выше главной мышцы тазового дна (mm. Levator ani) и ее фасции. Чаще гематома возникает ниже фасции и распространяется на вулъву и ягодицы, реже - выше фасции и распространяется по паравагинальной клетчатке забрюшинно вплоть до околопочечной области.
Этиопатогенез. Главная причина гeмaтом - изменение сосудистой стенки. Встречается при варикозном расширении вен наружных гениталий и малого таза, гиповитаминозе С, гипертонической болезни, хроническом гломерулонефрите, гестозе беременных. На этом фоне гематома образуется не только в результате осложненных родов (длительные или быстрые, при узком тазе, наложении акушерских щипцов, извлечении за тазовый конец), но и при самопроизвольных не осложненных родах.
Гематомы чаще образуются слева, что связано с асимметрией развития венозной системы и более частым формированием 1 позиции при продольном положении плода.
Клиника и диагностика. Величина гематом может быть разной, от этого зависит и выраженность клинических проявлений. Симптомы гематомы значительных размеров: боль и чувство давления в месте локализации (тенезмы при сдавлении прямой кишки), а также анемизация при обширной гематоме. При осмотре родильниц обнаруживается опухолевидное образование сине-багрового цвета, выпячивающееся наружу в сторону вульвы или в просвет входа во влагалище, деформирующее его. При пальпации гематома флюктуирует. Диагностика гематомы влагалища более трудна Необходимо применять влагалищное исследование, осмотр в зеркалах w ректальное исследование для определения размеров и топографии гематомы. В случае распространения гематомы на параметральную клетчатку вагинально при влагалищном исследовании определяется оттесненная в сторону матка и между нею и стенкой таза неподвижное и болезненное опухолевидное образование. В этой ситуации трудно дифференцировать гематому от неполного разрыва матки в нижнем сегменте.
Л е ч е н и е гематомы - консервативное или оперативное; оно зависит от ее локализации, размеров и клинического течения. Консервативно лечат небольшие не прогрессирующие гематомы влагалища и вульвы, которые постепенно рассасываются. Неотложное хирургическое лечение требуется при быстром увеличении гематомы в размерах с признаками анемизации; при гематоме, дающей обильное наружное кровотечение; при большой гематоме, возникшей до начала родов и в первом периоде. Последняя будет создавать препятствие для рождения ребенка и способствовать дополнительной травме и размозжению тканей.
Операция проводится под общим наркозом и состоит из следующих этапов: разреза тканей над опухолью; удаления сгустков крови; перевязки кровоточащих сосудов или прошивания 8-образными кетгутовыми швами; закрытия и дренирования полости гематомы. Гематома широкой маточной связки требует чревосечения, вскрытия брюшины между круглой связкой матки и воронко-тазовой связкой, удаления кровяной опухоли, лигирования поврежденных сосудов. Этим операция ограничивается, если не произошел разрыв матки.
Профилактика гематом влагалища состоит в лечении заболеваний, влияющих на состояние сосудистой стенки, а также в квалифицированном ведении родов и родоразрешающих операций.
АКУШЕРСКИЕ СВИЩИ.
Это понятие включает в себя мочеполовые и кишечнополовые свищи. Возникают вследствие тяжелейшей родовой травмы, приводят к стойкой утрате трудоспособности, нарушениям половой, менструальной и генеративной «функций женщины. Свищи cпocoбcтвуют развитию восходящей инфекции половых органов и мочевыделительной системы.
Классификация. По характеру возникновения свищи делят на самопроизвольные и насильственные. По локализации различают пузырно-влагалищные, шеечно-влагалищные, уретровагинальные, мочеточниково-влагалищные, кишечно-влагалищные свищи.
Этиология и патогенез. Чаще встречаются самопроизвольные свищи, а по локализации - пузырно-влагалищные. Образование свищей связано с некрозом участка стенок мочевого пузыря или прямой кишки при нарушении кровообращения в них в результате длительного (более 3-4 ч) сдавления тканей головкой плода. Это наблюдается при функционально узком тазе или при выраженной слабости родовой деятельности. Свищи насильственного характера образуются редко и возникают при родоразрешающих операциях (плодоразрушающие операции, акушерские щипцы, кесарево сечение). Прямокишечно-влагалщиные свищи могут образоваться в результате неудачного зашивания разрыва промжености 3 степени.
КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА.
При мочеполовых свищах появляется истечение мочи из влагалища различной интенсивности, при кишечно-половых - выделение газа и кала. Диагностическое значение имеет время появление этих симптомов: о ранении смежных органов свидетельствует появление указанных симптомов в первые часы после оперативного родоразрешения. При образовании свища в результате некроза тканей данные симптомы появляются на 6-9 день после родов. Окончатльный диагноз ставится при осмотре влагалища в зеркалах, а также с помощью урологических и рентгенологических методов диагностики.
Лечение свищей - только оперативное. При ранении смежных органов инструментами и отсутствии некроза тканей операция проводится непосредственно после родов; в случае образования свища в результате некроза тканей - через 3-4 месяца после родов. Небольшие свищи иногда закрываются в результате консервативного местного лечения.
ПРОФИЛАКТИКА.
Выявление группы риска по клиническому несоответствию между головокой плода и тазом матери, досрочная госпитализация этих беременных в дородовое отделение для решения вопроса о плановом кесаревом сечении.
Рациональное ведение родов
своевремнноая диагностика и лечение клинического несоответствия между головкой плода и тазом матери, лечение слабости родовой деятельности, не допуская стояния головки плода в одной плоскости более 2-3 часов,
наблюдение за функцией мочевого пузыря и кишечника
грамотное выполнение родоразрешающих операций
Наверняка все слышали, что в некоторых случаях в родах рассекают промежность, но далеко не все представляют, зачем это нужно. Многие будущие мамы при одном намеке на возможное рассечение промежности в родах впадают в ужас, хотя на самом деле все не так уж страшно.
Существует 2 способа рассечения промежности.
В настоящее время в 95% случаев разрез промежности производится косо, в направлении седалищных бугров. Такая операция называется эпизиотомия. На рисунке под цифрами 2 и 3 показаны две разновидности эпизиотомии.
Но в некоторых случаях производят прямой разрез по направлению к анусу - перинеотомия. При перинеотомии не рассекаются мышцы, поэтому этот разрез менее травматичен, но существует опасность, что разрез продолжится до прямой кишки и перейдет на нее. Из-за этого возможного осложнения перинеотомия производится крайне редко, в основном у женщин, у которых расстояние от влагалища до прямой кишки достаточно большое (высокая промежность).
Показания для рассечения промежности
Чаще всего разрез промежности производят при угрозе разрыва или при начавшемся разрыве. Гладкие края разрезанной раны по сравнению с рваными и размозженными краями восстанавливаются легче и заживают лучше. После разрыва промежность может деформироваться, следы более заметны, вход во влагалище может стать зияющим. Нагноение во много раз чаще бывает тоже после разрыва. Кроме того, разрыв может произойти в направлении прямой кишки и продлиться на нее. Чтобы избежать всех этих осложнений, производится аккуратный разрез.
Разрыв промежности возможен, если ткани промежности плохо растяжимы, неподатливы, если половая щель узкая, а головка плода достаточно большая, если роды быстрые или стремительные, при неправильном вставлении головки, при тазовом предлежании. В этих случаях рассечение промежности производится как в интересах матери, так и в интересах ребенка, так как оно создает дополнительное пространство для прохождения головки плода во время родов.
Разрез промежности необходимо делать в случаях, если необходимо скорейшее завершение родов при преждевременных родах, при гипоксии плода или при аномалиях его развития, потому что роды при этом должны быть для него максимально щадящими. При слабости потуг также прибегают к эпизиотомии.
В некоторых случаях необходимо ослабить потуги путем расширения половой щели из-за заболеваний матери, таких как миопия (близорукость), предшествующие операции на глазах, повышение артериального давления, аневризмы на сосудах, заболевания органов дыхания и др.
Как это делается?
Эпизиотомия делается следующим образом: акушерка вводит указательный и средний пальцы между головкой плода и промежностью матери, и на высоте схватки при врезывании головки тупоконечными ножницами производит разрез. Длина разреза 2-3 см. Женщина на фоне схватки, когда ткани промежности натянуты на головку, разрез не чувствует. Но в некоторых роддомах тем не менее применяется местное обезболиванике обезболивание: область, где предполагается сделать разрез вспрыскивают спреем лидокаина.
После окончания родов во время осмотра родовых путей производится послойное зашивание тканей промежности. На мышцы и слизистую оболочку влагалища накладываются рассасывающиеся швы. На кожу также могут накладываться рассасывающиеся швы, снимать которые не нужно. Если на кожу наложены не рассасывающиеся швы, то их снимают на 5 сутки.
Наложение швов проводится под местным обезболиванием. Делается либо укол новокаина, либо разрез обрабатывается спреем лидокаина. Если у женщины есть непереносимость к указанным препаратам, то ей проводится обезболивание промедолом (препарат вводится внутривенно). Если в родах проводилась эпидуральная анестезия, и у женщины поставлен спинальный катетер, то обезболивающий препарат вводится в него, и дополнительное обезболивание не нужно.
После ушивания разреза, область влагалища и промежности обрабатывается йодом.
Возможные осложнения
К осложнениям эпизиотомии относятся нагноение швов или их расхождение. Конечно, в возникновении осложнений может быть виноват медицинский персонал, но многое зависит и от женщины. Необходимо соблюдать правила гигиены и выполнять все рекомендации врачей по уходу за швами.
Кроме того, если швы наложены неправильно, возможно образование гематомы. Это осложнение обычно выявляется в первые 2 часа после родов, пока женщина еще находится в родильном отделении. В этом случае необходимо вскрытие и удаление гематомы и повторное наложение швов. Эта операция производится уже под общим внутривенным наркозом.
Если кроме разреза имеются существенные разрывы тканей родовых путей, для профилактики осложнений назначаются антибиотики. Они также обязательно назначаются после удаления гематомы.
Послеродовый период
В послеродовом периоде после проведения эпизиотомии или перинеотомии нельзя садиться 2-3 недели, чтобы не разошлись швы.
В первые 2-3 дня не рекомендуется есть хлеб, чтобы стул был достаточно мягким и в небольшом количестве. После каждого похода в туалет необходимо подмываться. Прокладки или подкладную пеленку нужно менять не реже, чем каждые 3 часа, пока женщина лежит в палате лучше вообще не надевать нижнее белье, чтобы швы проветривались.
Обработка швов делается акушеркой 2 раза в день утром и вечером. Также проводится ультрафиолетовое облучение (кварцевание) швов, чтобы швы не инфицировались и впоследствии не воспалялись.
В 1-2 сутки швы достаточно болезненные, особенно при кашле или смехе, но не настолько, чтобы назначать обезболивающие препараты. Если все-таки терпеть трудно, можно применить свечи с кетанолом, но не более 2-3 раз, потому что в небольших количествах анальгетик из прямой кишки впитывается в кровь и может попадать в молоко.
На 5 сутки швы снимаются (если были наложены не рассасывающиеся швы). Перед снятием швов необходимо опорожнить кишечник. Если это сделать трудно, можно попросить у акушерки свечку с глицерином.
После выписки из роддома необходимо продолжать ухаживать за промежностью. Утром и вечером область швов нужно смазывать раствором марганца или зеленки и регулярно подмывать. Также не стоит забывать, что пока разрез окончательно не заживет, сидеть нельзя. Это достаточно неудобно, но в этом есть и плюсы, так как приходится больше стоять и ходить (ведь все время лежать скучно!), и быстрее уходят лишние килограммы.
Шрам после разреза маленький и незаметный. Его может увидеть разве что гинеколог на осмотре, и то не всегда. Многие акушерки вообще рекомендуют ничего не рассказывать мужу, если он чрезмерно впечатлительный, а сам он ничего не заметит.
На чувствительности влагалища и качестве половой жизни разрез также никак не отразится.
В послеродовом периоде многие женщины замечают, что вход во влагалище стал шире, при половом акте туда даже может проникать воздух. Но это связано не с эпизиотомией, а с самими родами.
В настоящее время многие женщины рассказывают друг другу, что разрезают промежность чуть ли не всем подряд, потому что акушерке охота побыстрее закончить роды. На самом деле это не так!
Эпизиотомию действительно делают часто, но только когда имеются показания. В современных условиях ввиду плохой экологии, большого количества инфекционных заболеваний, гормональных нарушений у многих женщин это отражается на эластичности кожи и мышц, в том числе и на промежности.
Кроме того, в настоящее время врачи борются за здоровье каждого ребенка, и если ему трудно, то предпочитают не рисковать, и вовремя ему помочь. Ничего не делается просто так, и врачи также, как и мама, заинтересованы в сохранении здоровья ее и ребенка.
71. Травмы мягких родовых путей: разрывы промежности, влагалища, шейки матки – причины, диагностика и профилактика
Во время родов может происходить травматизация мягких тканей родовых путей, наблюдающаяся примерно у 20% рожениц.
Разрывы влагалища.
Эти травмы бывают самопроизвольными и насильственными (при оперативном родоразрешении). Причины: инфантилизм, кольпиты, быстрые и стремительные роды, крупный плод; часто сочетаются с разрывами промежности.
Наиболее часто обнаруживаются разрывы нижней трети влагалища и боковых стенок. Встречаются разрывы верхнего бокового свода влагалища как результат продолжения разрыва шейки матки. Нередко разрывы влагалища сопровождаются повреждением сосудов околовлагалищной и даже околоматочной клетчатки.
Клиническая картина. Клиническими проявлениями являются кровотечения разной степени выраженности, которые появляются в конце II периода, в последовом или раннем послеродовом периодах. Сила кровотечения определяется их локализацией: самое обильное кровотечение наблюдается при травмировании области клитора; травма сводов влагалища может сопровождаться умеренным наружным кровотечением и значительным - в области параметральной клетчатки.
Диагностика. Диагноз устанавливается на основании тщательного осмотра наружных половых органов и влагалища; осмотру подвергаются все родильницы в раннем послеродовом периоде.
Лечение. Накладывают кетгутовые швы на все обнаруженные разрывы и трещины.
Для зашивания разрывов влагалища их обнажают с помощью зеркал и накладывают кетгутовые швы, начиная с верхнего угла раны. Встречающиеся отдельно кровоточащие сосуды захватывают зажимом и перевязывают. Кровотечение из ран влагалища обычно прекращается после зашивания разрыва. Отдельные изолированные разрывы стенки влагалища, малых и больших половых губ зашиваются без труда. При разрывах слизистой оболочки в области клитора может возникнуть обильное кровотечение. При наложении швов на разрыв слизистой оболочки преддверия влагалища в область наружного отверстия мочеиспускательного канала следует ввести металлический катетер.
Разрывы промежности.
Это наиболее частый вид материнского травматизма.
Классификация. Различают 3 степени разрывов промежности:
I степени - травмируются задняя спайка, часть задней стенки влагалища и кожа промежности.
II степени - нарушаются кожа промежности, стенка влагалища и мышцы промежности.
III степени - кроме указанных тканей повреждается наружный сфинктер прямой кишки, иногда - передняя стенка прямой кишки.
Очень редко имеет место так называемый центральный разрыв промежности, когда происходит травма задней стенки влагалища, мышц тазового дна и кожи промежности, а задняя спайка и сфинктер заднего прохода остаются целыми и роды происходят через искусственно образованный канал.
Этиология и патогенез. Причины : высокая, малоподатливая, плохо растяжимая промежность первородящих старшего возраста; рубцово-измененная промежность после предшествующих родов; быстрые и стремительные роды; разгибательные вставления головки; тазовые предлежания; крупный плод; неправильное выполнение приемов защиты промежности; затруднения при выведении плечевого пояса; оперативные вмешательства (наложение щипцов).
Разрыв промежности происходит в конце периода изгнания, при этом продвигающаяся головка плода, осуществляя давление на мягкие ткани родового канала, сжимает венозные сплетения, в результате чего нарушается отток крови, возникает венозный застой, что проявляется синюшным окрашиванием кожи. Венозный застой приводит к пропотеванию жидкой части крови из сосудов в ткани, обусловливая их отечность, кожа приобретает своеобразный блеск. Дальнейшее давление головки приводит к сжатию артерий, при этом кожа промежности становится бледной. Нарушение обменных процессов снижает прочность тканей, возникает клиническая картина угрожающего разрыва промежности. Если не предупредить угрожающий разрыв промежности профилактическим рассечением ее, происходит разрыв.
Клиника. При разрыве промежности может возникать кровотечение разной степени выраженности, рана является входными воротами для восходящей инфекции. В последующие годы зажившая вторичным натяжением рана промежности способствует зиянию половой щели, нарушению физиологической среды во влагалище, расстройству половой функции. Разорванные мышцы тазового дна не могут выполнять свою функцию поддержания матки, постепенно развивается опущение и выпадение матки из влагалища. При разрывах промежности III степени возникает недержание газов и кала, женщина становится нетрудоспособной.
Диагностика. Диагноз устанавливается при осмотре родовых путей с помощью стерильных инструментов (влагалищных зеркал, корнцангов). В асептических условиях раздвигают малые и большие половые губы и внимательно осматривают промежность, влагалище. С помощью зеркал осматривают шейку матки, уточняют вершины разрыва слизистой оболочки влагалища, степень повреждения промежности. При подозрении на разрыв промежности III степени вводят палец в прямую кишку и, надавливая им на ее переднюю стенку, определяют, нет ли повреждений кишки и сфинктера заднего прохода.
Лечение. Восстановление целостности промежности проводят под обезболиванием: местной или проводниковой анестезией раствором новокаина или под общим наркозом.
Операцию зашивания разрыва промежности начинают с верхнего угла разрыва.
1. При разрыве промежности I степени вход во влагалище раздвигают двумя пальцами левой руки, отыскивают угол раны, затем последовательно сверху вниз накладывают на край стенки влагалища узловатые кетгутовые швы, отступив друг от друга на 1-1,5 см, до формирования задней спайки. На кожу промежности накладывают шелковые (лавсановые) швы, скобки Мишеля. Иглу следует проводить под всей раневой поверхностью, так как в противном случае остаются щели, карманы, в которых скапливается кровь; такие гематомы мешают первичному заживлению раны.
2. При разрывах промежности II степени вначале накладывают кетгутовые швы на верхний угол раны, затем несколькими погружными кетгутовыми швами соединяют разорванные мышцы промежности, а затем уже накладывают швы на слизистую оболочку влагалища до задней спайки и на кожу. Таким образом, при разрыве промежности I степени наложенные швы будут располагаться одним этажом, при II степени - в два.
3. При разрыве промежности III степени вначале восстанавливают нарушенную стенку прямой кишки. Затем отыскивают концы разорванного сфинктера и соединяют их, после чего накладывают швы в том же порядке, что и при разрыве промежности II степени.
Профилактика. Перинеотомия или эпизиотомия, правильный прием родов при выведении головки и плечевого пояса, рождении передней и задней ручек.
Разрывы шейки матки.
Разрывы шейки матки встречаются как у первородящих, так и повторнородящих женщин.
Классификация. Различают 3 степени разрывов шейки матки :
I степень - длина разрыва достигает 2 см.
II степень - длина разрыва превышает 2 см, но не доходит до сводов влагалища.
III степень - разрыв шейки доходит до сводов влагалища и переходит на него.
Этиология и патогенез. Боковые надрывы шейки матки с обеих сторон являются физиологическими, они возникают у всех первородящих и в дальнейшем свидетельствуют о том, что у женщины были роды. Эти боковые надрывы могут переходить в разрывы при следующих обстоятельствах:
1) потеря эластичности тканей шейки матки (инфантилизм, рубцы, воспалительные процессы);
2) аномалии родовой деятельности, нарушается процесс раскрытия маточного зева;
3) большие размеры головки (крупный плод, разгибательные вставления);
4) насильственная травма при оперативном родоразрешении (акушерские щипцы, вакуум-экстракция, извлечение плода при тазовом предлежании).
Клиническая картина. Разрывы шейки матки I степени обычно протекают бессимптомно. Более глубокие разрывы проявляются кровотечением, которое начинается сразу после рождения ребенка. Интенсивность кровотечения зависит от калибра вовлеченного в разрыв сосуда: от незначительного до обильного. Небольшое наружное кровотечение не обязательно свидетельствует о неглубоком разрыве: при разрыве, доходящем до свода влагалища, кровотечение может быть внутренним - в параметральную клетчатку.
Диагностика. Диагноз разрыва шейки матки устанавливается при осмотре шейки матки с помощью зеркал.
Лечение. Разрывы шейки матки зашивают кетгутовыми швами, желательно в два этажа: один - на слизистую оболочку цервикального канала, другой - на мышцы шейки, начиная с верхнего угла раны. Для зашивания шейку матки окончатыми или пулевыми щипцами подтягивают ко входу во влагалище и отводят в сторону, противоположную разрыву. Первый шов накладывают несколько выше места разрыва, чтобы убедиться в том, что разрыв шейки матки не продлевается на свод и дальше на тело матки. Если верхний угол раны на шейке матки визуально не определяется, следует прекратить осмотр шейки матки в зеркалах и произвести ручное обследование полости матки для определения целостности ее стенок.
Осложнения: кровотечение, формирование послеродовых язв, восходящие инфекции в послеродовом периоде, рубцы, которые способствуют вывороту шейки матки (эктропион), псевдоэрозии.
Профилактика. Своевременная подготовка («зрелость») шейки матки к родам у первородящих старшего возраста, у беременных с тенденцией к перенашиванию; широкое применение спазмолитиков, анальгетиков и обезболивания родов; технически правильное наложение акушерских щипцов при соблюдении всех условий; регулирование темпа родовой деятельности; назначение препаратов лидазы при рубцовых изменениях шейки матки.
К родовому травматизму матери в основном относят повреждения мягких тканей родового канала. Повреждения костной основы (расхождение и разрыв лонного сочленения, растяжение подвздошно-сакрального сочленения) встречаются редко.
Разрывы мягких тканей родового канала (промежности, влагалища, шейки матки) наиболее часто встречаются у первородящих, разрывы матки могут быть как у первородящих, так и у повторнородящих. Они связаны чаще всего с осложненным течением родов, а также с несвоевременным или неквалифицированным оказанием акушерской помощи.
Разрывы мягких тканей родового канала наблюдаются в 6-20% родов. Разрывы матки - от 0,1 до 0,05% общего числа родов, или один разрыв на 3000-5000 родов.
РАЗРЫВЫ ВУЛЬВЫ, ВЛАГАЛИЩА И ПРОМЕЖНОСТИ
Причинами травм мягких тканей родового канала чаще всего являются роды крупным или гигантским плодом; быстрые и стремительные роды; вторичная слабость родовой деятельности; разгибательные вставления головки; узкий таз; тазовое предлежание плода; рубцовые или воспалительные изменения тканей; оперативное родоразрешение (наложение акушерских щипцов).
Разрывы вульвы происходят обычно в области малых половых губ, клитора и представляют собой поверхностные трещины, надрывы (рис. 26.1).
Рис. 26.1. Разрыв наружных половых органов. 1 - мочеиспускательный канал; 2 - разрыв малой половой губы; 3 - разрыв в области клитораРазрывы в области клитора сопровождаются кровотечением, иногда весьма значительным при повреждении кавернозных сосудистых сплетений.
Лечение. Разрывы в области малых половых губ зашивают непрерывным швом с использованием тонкого кетгута, или викрила под регионарной анестезией, продолжающейся и после родов, или под внутривенной анестезией. При зашивании разрывов в области клитора в уретру вводят мочевой катетер, швы накладывают без захвата подлежащих тканей во избежание кровотечения из кавернозных тел.
Травмы влагалища в нижней его трети обычно сочетаются с разрывом промежности. В верхней трети разрывы влагалища могут переходить на свод влагалища и сочетаться с разрывами шейки матки. Средняя треть влагалища вследствие растяжимости гораздо реже подвергается повреждениям. Разрыв и размозжение тканей возможны также в глубоких подслизистых слоях влагалища, когда эластичная слизистая оболочка остается целой. При этом в глубине ткани в результате повреждения сосудов образуется гематома, иногда значительных размеров.
Разрывы влагалища проявляются либо кровотечением из поврежденной стенки, либо ощущением распирания при гематоме. Диагностика не представляет труда. При раздвигании малых половых губ или осмотре с помощью зеркал виден разрыв или гематома, которая определяется как тугоэластической консистенции образование синюшного цвета.
Лечение. Разрыв стенки влагалища ушивают отдельным или непрерывным швами (кетгут, викрил). Небольшие гематомы рассасываются самостоятельно и вмешательства не требуют. При значительном кровоизлиянии (диаметром более 3 см в) гематома вскрывается, опорожняется и на кровоточащие сосуды накладываются швы. Если сосуды не удается лигировать, то накладывают погружные швы на ткани. При очень большой гематоме в ее полость можно ввести на 2-3 дня дренаж в виде резиновой полоски.
При разрыве верхней трети влагалища с переходом на свод влагалища необходимо произвести ручное обследование матки для исключения ее разрыва в области нижнего сегмента.
Разрыв промежности . Несмотря на то что ткани промежности растяжимы, нередко происходит их разрыв в конце второго периода родов.
Различают самопроизвольные и насильственные разрывы, которые наблюдаются при проведении влагалищных родоразрешающих операций.
По глубине повреждения все разрывы промежности делятся на три степени.
К разрывам I степени относятся разрывы кожи промежности и стенки влагалища нижней трети (рис. 26.2, а). Разрывы II степени (рис. 26.2, б) заключаются в нарушении целостности не только перечисленных тканей, но и мышц тазового дна, в основном m . levator ani . К разрывам III степени относятся более глубокие повреждения тканей с вовлечением сфинктера прямой кишки, а иногда и части прямой кишки (рис. 26.2, в).
Разрыв промежности III степени является тяжелой акушерской травмой. Неквалифицированное оказание медицинской помощи при разрыве III степени может привести к инвалидизации пациентки (недержание газов, кала).
Редко встречается центральный разрыв промежности, когда плод рождается не через половую щель, а через отверстие, образовавшееся в центре промежности. При этом остаются сохранными сфинктер прямой кишки и задняя спайка, но очень сильно повреждаются мышцы промежности. В некоторых случаях происходят глубокие повреждения мышц промежности без нарушения целости кожи.
Клиническая картина и диагностика. По клинической картине различают три стадии в процессе угрозы и разрыва промежности:
I стадия - нарушение венозного оттока крови из тканей промежности в силу их перерастяжения предлежащей частью. При этом определяется цианоз кожи промежности;
II стадия - отек тканей промежности; к цианозу кожи присоединяетсясвоеобразный её "блеск";
III стадия - нарушение кровообращения в артериальных сосудах. Цианоз кожи промежности сменяется ее бледностью. Ткани не в состоянии противостоять дальнейшему растяжению, происходит их разрыв.
Диагностика разрывов промежности осуществляется без особых трудностей при тщательном осмотре родовых путей в первые часы после родов.
Лечение заключается в ушивании разрыва сразу или в течение 30 мин после родов.
Разрывы ушивают на гинекологическом кресле или на родильной кровати со вдвинутым внутрь ножным концом и введенными ногодержателями с соблюдением всех правил асептики и антисептики под внутривенной анестезией. Если применялось регионарное обезболивание, его продолжают в период наложения швов. При разрывах I и II степени хирургу необходима помощь врача-ассистента, а при разрывах III степени - двух ассистентов.
При разрывах промежности III степени ушивание производит опытный хирург, так как неправильное наложение швов и плохое заживление раны в дальнейшем приводят к опущению влагалища и матки, а иногда и к полному ее выпадению. Нарушение функции сфинктера прямой кишки может привести к недержанию газов и кала.
Техника восстановления промежности при травмах I и II степени представлена на рис. 26.3.
Накладывать швы необходимо таким образом, чтобы восстановить нормальные анатомические взаимоотношения.
При разрывах промежности I степени операцию следует начинать с наложения шва (хромированный кетгут, дексон, викрил) на верхний угол разрыва влагалища, который должен быть хорошо обнажен зеркалами или пальцами левой руки. Затем осуществляется восстановление задней стенки влагалища с помощью отдельных лигатур или непрерывного шва с захватыванием подлежащих тканей до формирования задней стенки. Следующий этап - восстановление кожи промежности с помощью 3-4 отдельных шелковых лигатур или подкожного косметического шва.
Восстановление тканей при разрыве II степени начинается с наложения шва на угол раны, на слизистую оболочку влагалища до задней спайки. Затем накладывают погружные швы на мышцы промежности и однорядные швы на кожу.
Восстановление разрывов промежности III степени начинается с восстановления стенки прямой кишки (рис. 26.4). Накладывают отдельные швы шелком на слизистую оболочку прямой кишки с погружением узлов в ее просвет, узлы завязывают в просвет раны. Затем тонким хромированным кетгутом, или викрилом сопоставляют мышечную стенку прямой кишки. Вторым этапом является восстановление сфинктера прямой кишки. При этом необходимо отыскать и извлечь зажимом сократившиеся части круговой мышцы и восстановить ее целость несколькими матрацными швами (хромированный кетгут, викрил, дексон) (см. рис. 26.4). После этого меняют инструменты, обрабатывают руки и приступают к следующему этапу операции, который не отличается от такового при разрыве II степени (см. выше). В послеродовом периоде этих пациенток ведут так же, как после операций на прямой кишке: постельный режим, диета с исключением клетчатки, ежедневно вазелиновое масло. При отсутствии стула на 4-е сутки - слабительное средство.
Профилактика разрывов промежности заключается в правильном оказании ручного пособия при головном предлежании; в осуществлении контакта акушерки и роженицы, которая должна выполнять все команды (поведению во время родов женщина должна обучаться в процессе беременности); в рассечении промежности при угрозе ее разрыва, особенно при оперативных родах.
Рассечение промежности по средней линии называют перинеотомией (срединная эпизиотомия), рассечение в сторону - эпизиотомия (см. рис. 9.22. глава 9).
Способ рассечения промежности выбирают в зависимости от анатомотопографических особенностей промежности.
Перионеотомию предпочтительно выполнять при угрожающем разрыве, высокой промежности, преждевременных родах. При перинеотомии разрез производят от задней спайки по срединной линии длиной 2,5-3 см, не нарушая сухожильный центр промежности. При перинеотомии в разрез вовлекаются кожа, подкожная жировая клетчатка, стенка влагалища, мышцы. Произведенный по средней линии разрез не нарушает кровоснабжение и иннервацию наружных половых органов. После его ушивания ткани легко восстанавливаются, а рана быстро заживает. Перинеотомия неблагоприятна ввиду возможности перехода разреза в разрыв иногда III степени.
Срединно-латеральную эпизиотомию предпочтительно выполнять при низкой промежности, крупном плоде, анатомическом сужении таза, тазовом предлежании, оперативных родах. Разрез промежности длиной 3-4 см проходит от задней спайки по направлению к правому седалищному бугру и несколько ниже его, под углом 30-40°. В разрез вовлекаются кожа, подкожная клетчатка, стенка влагалища, мышцы тазового дна.
Техника восстановления промежности после перинеотомии и эпизиотомии не отличается от таковой при разрыве промежности II степени.
РАЗРЫВЫ ШЕЙКИ МАТКИ
Разрывы шейки матки чаще наблюдаются у первородящих и происходят во втором периоде родов.
Этиологические факторы разрыва шейки матки:
Анатомические, послеоперационные рубцовые изменения (коагуляция, лазерное воздействие, электроили ножевое иссечение тканей);
Крупный плод;
Задний вид затылочного предлежания или разгибательные предлежания;
Нарушения родовой деятельности (стремительные и быстрые роды, дискоординация родовой деятельности);
Оперативные роды (наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция, плодоразрушающие операции).
Разрывы шейки матки происходят чаще в направлении снизу вверх, т.е. от наружного зева к внутреннему.
В зависимости от глубины различают три степени разрыва шейки матки.
К разрывам I степени относят разрывы шейки матки с одной или двух сторон длиной не более 2 см, к разрывам II степени - разрывы протяженностью более 2 см, но не доходящие до свода влагалища, к разрывам III степени - разрывы, доходящие до свода влагалища или переходящие на него. Разрывы III степени - тяжелый вид акушерского травматизма, при котором невозможно исключить переход разрыва шейки матки на ее нижний сегмент.
Клиническая картина и диагностика. Разрывы I степени остаются бессимптомными. Более глубокие разрывы шейки матки при повреждении нисходящей ветви маточной артерии сопровождаются кровотечением, которое начинается сразу после рождения плода. Алая кровь вытекает струйкой до отделения плаценты и после рождения последа при хорошо сократившейся матке.
При отсутствии кровотечения определить разрывы шейки матки можно только при осмотре всех ее краев с помощью влагалищных зеркал и мягких зажимов в первые 2 ч после родов, что обязательно выполняют у всех рожениц. При кровотечении в последовом периоде осмотр следует производить тотчас же после отделения и осмотра ценностности последа.
Разрыв шейки матки III степени является показанием к ручному обследованию полости матки для исключения разрыва ее нижнего сегмента.
Лечение. Разрывы шейки матки ушивают отдельными однорядными или двухрядными швами кетгутом.
Для наложения однорядных швов (рис. 26.5) края разрыва захватывают зажимами и несколько низводят, после чего накладывают первый шов через все слои немного выше верхнего угла разрыва. Это дает возможность без труда, не травмируя и без того поврежденную шейку матки, низводить ее, когда это требуется. При ушивании шейки матки вколы и выколы осуществляют через весь слой (слизистый, мышечный).
При наложении двухрядных швов первоначально накладывают слизисто-мышечные швы, а затем мышечно-мышечные. Первый ряд швов завязывают в просвет цервикального канала, второй ряд - со стороны влагалищной части шейки.
Если угол разрыва не определяется, необходимо произвести ручное обследование матки для исключения разрыва в нижнем сегменте.
РАЗРЫВЫ МАТКИ
Разрывы матки - это нарушение целостности ее слоев во время беременности и родов. Перинатальная смертность при разрывах матки высокая (40-50‰). При несвоевременно оказанной помощи может быть гибель женщины.
Виды разрывов матки, их этиология и классификация. Для объяснения этиологии и патогенеза разрывов матки было предложено две теории, которые не потеряли значения до настоящего времени.
Первая теория - механическая - разработана в конце XIX века Бандлем. Согласно этой теории разрыв матки происходит при механическом препятствии рождению плода и развитии бурной родовой деятельности. Бандль описал "типичную" клиническую картину для разрывов матки, но не смог объяснить разрывы, происходящие при отсутствии несоразмерности между вместимостью таза и объемом головки плода у многорожавших.
Вторую теорию - функциональную - предложили в начале XX века
Н.З. Иванов (1901) и Я.Ф. Вербов (1911). По их мнению, причиной разрыва матки являются воспалительные и дегенеративные изменения в мускулатуре матки, возникающие до беременности или во время ее и способствующие атрофии и гибели мышечных волокон, распаду эластических волокон. В результате изменения ткань матки не выдерживает повышения внутриматочного давления во время схваток. Отрицая механическую теорию Бандля, Я.Ф Вербов отбросил и симптомы, соответствующие угрожающему разрыву матки. Он считал, что симптомы появляются тогда, когда разрыв матки уже произошел. Это мнение привело к ошибочному представлению о "бессимптомных" разрывах матки.
В 50-60-х годах XX столетия отечественные акушеры установили, что чаще имеют значение оба фактора, т. е. разрывы матки происходят при сочетании механического препятствия для родоразрешения и патологических изменений маточной стенки. В последующем разрыв матки стали связывать с послеоперационным рубцом на матке. Такие ситуации участились в результате расширения показаний к кесареву сечению, увеличения числа органосохраняющих операций на матке - вылущивания миоматозного узла до или во время беременности (миомэктомия).
В настоящее время выделяют следующие варианты разрыва матки
(Л.С. Персианинов, 1964):
I. По времени происхождения:
Разрывы во время беременности;
Разрывы во время родов.
II. По патогенетическому признаку:
Самопроизвольные разрывы матки (происходящие без каких-либо вмешательств извне):
Механические (при механическом препятствии для рождения плода);
Гистопатические (при патологических изменениях маточной стенки);
Механогистопатические (при сочетании механического препятствия для родоразрешения и патологических изменений маточной стенки).
Насильственные разрывы матки:
Травматические (грубое вмешательство во время родов или случайная травма во время беременности и родов);
Смешанные (от внешнего воздействия при перерастяжении нижнего сегмента).
III. По клиническому течению:
Угрожающий разрыв;
Начавшийся разрыв;
Совершившийся разрыв.
IV. По характеру повреждения:
Трещина (надрыв);
Неполный разрыв (не проникающий в брюшную полость) в тех местах матки, где брюшина рыхло соединена с мышечным слоем, обычно в боковых отделах нижнего сегмента матки, по ее ребру или в области предпузырной клетчатки;
Полный разрыв - проникающий в брюшную полость и захватывающий все мышечные слои.
V. По локализации:
В дне матки;
В теле матки;
В нижнем сегменте матки;
Отрыв матки от сводов влагалища.
Наиболее часто разрывы матки происходят в области ребра и нижнего сегмента матки или по рубцу после ранее произведенных оперативных вмешательств (кесарево сечение, миомэктомия, иссечение маточного угла при внематочной беременности).
В связи с расширением показаний к кесареву сечению, уменьшением частоты использования акушерских щипцов, плодоразрушающих операций уменьшилось число насильственных разрывов матки.
Механические разрывы матки возможны в случае препятствия рождению плода при:
Анатомически узком тазе;
Опухоли в малом тазу, в том числе расположенной забрюшинно;
Рубцовых изменениях шейки матки и влагалища;
Крупном плоде;
Разгибательных предлежаниях головки;
Асинклитических вставлениях;
Неправильном положении плода.
В настоящее время механические разрывы матки встречаются редко, так как несоразмерность плода и родовых путей своевременно диагностируется и становится показанием к плановому кесареву сечению.
Механические разрывы происходят чаще по передней или боковой стенке нижнего сегмента матки, что связано с анатомическим строением матки. Задняя стенка нижнего сегмента матки толще, чем передняя и боковая. Передняя стенка нижнего сегмента матки способна растягиваться во время беременности и в родах. При физиологических родах перерастяжения нижнего сегмента не происходит, так как сглаженная шейка поднимается вверх по продвигающейся головке. При механическом препятствии головка фиксируется во входе в таз, что приводит к ущемлению шейки в области тазового кольца. Нижний сегмент подвергается чрезмерному растяжению и истончению. Когда истончение нижнего сегмента матки превышает возможное его растяжение, происходит разрыв. Сначала появляется небольшой дефект мышцы. При повреждении сосудов образуется гематома в стенке матки с последующим нарушением ее целостности. При полном разрыве начинается кровотечение в брюшную полость, при неполном образуется гематома в зависимости от места разрыва: между листками широкой связки матки, в предпузырной клетчатке.
Гистопатические изменения миометрия в настоящее время стали основной причиной разрывов матки. Дистрофические изменения мышц матки наблюдаются при:
Послеоперационном рубце на матке;
Большом числе родов (более 3-4) и абортов, диагностических выскабливаний;
Частых эндомиометритах.
В настоящее время частота рубцовых изменений матки значительно возросла, так как расширены показания к кесареву сечению и значительно чаще, чем раньше, производятся органосохраняющие операции на матке.
При разрывах по гистопатическому типу во время гистологического исследования стенок матки определяется обильное разрастание соединительной гиалинизированной ткани с низким содержанием эластических волокон. У многорожавших мышцы матки диффузно заменяются соединительной тканью, часто с рубцовыми перерождениями. При неполноценном послеоперационном рубце локально определяется прогрессирующий склероз с атрофией и гибелью мышечных и эластических волокон. Указанная ткань не способна к растяжению не только во время родов, но и беременности за счет повышения внутриматочного давления с ростом плода.
Разрыв матки при ее дистрофических изменениях происходит постепенно. Дистрофически измененная стенка матки (послеоперационные рубцы) расползается или по мере роста плода, или при сокращениях мышц во время родов. В последующем в области расползания ткани сначала происходит надрыв, образуется гематома, а потом полный разрыв.
У многорожавших во время родов нарушение целостности матки наиболее часто бывает в нижнем сегменте матки или по ее ребру. На ребро матки может переходить разрыв шейки при дистрофических изменениях ее тканей.
Сочетанные разрывы. Наиболее часто разрывы происходят при механическом препятствии рождению плода в сочетании с патологическими изменениями маточной стенки. Изменения стенки матки предрасполагают к ее разрыву, а механическое препятствие вызывает перерастяжение неполноценной мышечной стенки нижнего сегмента.
Насильственные разрывы матки наблюдаются при:
Родоразрешающих операциях (акушерские щипцы, плодоразрушение);
Попытке поворота плода при запущенном поперечном положении;
Форсированном извлечении плода за тазовый конец, при разогнутой головке, неполном раскрытии шейки матки;
Неправильном оказании приема Кристеллера (давлении на дно матки при расположении головки большим сегментом в широкой или узкой части полости малого таза);
Стимуляции окситоцином, особенно у многорожавших с крупным плодом и при патологических изменениях маточной стенки. В этих условиях даже незначительное несоответствие размеров родовых путей и плода при усилении родовой деятельности приводит к разрыву матки.
Клиническая картина разрыва матки зависит от его причины.
Механический разрыв матки происходит только во время родов при несоответствии размеров таза и плода. Выделяют угрожающий, начавшийся и совершившийся разрыв матки.
Симптомы угрожающего разрыва матки обусловлены перерастяжением ее нижнего сегмента , когда ни разрыва, ни надрывов в стенке еще не произошло.
Картина угрожающего разрыва матки при механическом препятствии для родоразрешения ярко выражена после излития околоплодных вод:
Частые, болезненные, постоянно усиливающиеся схватки;
Беспокойное поведение роженицы не только во время схваток, но и между ними;
Учащение пульса и дыхания, повышение температуры тела;
Высокое расположение мочевого пузыря над лоном;
Затрудненное мочеиспускание или кровь в моче в результате сдавления головкой мочевого пузыря и уретры;
Контракционное (ретракционное) кольцо за счет перерастяжения нижнего сегмента находится на уровне пупка или выше, матка принимает форму песочных часов (рис. 26.6). Верхняя часть матки, сильно сократившаяся, плотная, четко контурируется и располагается в области одного из подреберьев, обычно правого; нижний отдел матки имеет более широкую несколько расплывчатую форму. Круглые связки расположены асимметрично, на разных уровнях, напряжены и болезненны. При пальпации живота в области нижнего сегмента матки определяются напряжение и резкая болезненность. Вследствие болезненности не удается определить часть плода, тело которого почти целиком располагается в перерастянутом нижнем сегменте матки;
Отек наружных половых органов, возможно ущемление и отек шейки матки (иногда она свешивается во влагалище в виде мягкой, багрово-синей лопасти);
При влагалищном исследовании - отсутствие плодного пузыря, полное раскрытие шейки матки, высокое расположение головки, не соответствующее длительности родов и степени раскрытия шейки матки (над входом в таз или малым сегментом в плоскости входа в малый таз).
На головке может определяться большая родовая опухоль, занимающая всю полость малого таза и создающая впечатление низкого расположения головки.
Начавшийся разрыв матки при несоразмерности плода и родовых путей. Без своевременного родоразрешения нарушается целостность тканей перерастянутого нижнего сегмента, появляются надрыв мышцы и гематома. Гематома в большой мере обусловливает клинические проявления начавшегося разрыва.
К картине угрожающего разрыва (признаки перерастяжения нижнего сегмента матки) присоединяются:
Симптомы эректильной стадии болевого шока - общее возбужденное состояние, громкий крик, чувство страха, гиперемия лица, расширение зрачков, тахикардия;
Судорожный характер схваток, появление желания тужиться при высоко стоящей головке (раздражение мышцы матки, гематома, большая родовая опухоль);
Сукровичные или кровяные выделения из половых путей, появление которых на фоне угрозы разрыва является достоверным признаком начавшегося разрыва матки.
Острая гипоксия плода или его интранатальная гибель в результате нарушения маточно-плацентарного кровообращения.
Совершившийся (полный) разрыв матки (рис. 26.7) сопровождается выраженной клинической картиной торпидной фазы шока и внутрибрюшного кровотечения. Диагностика не представляет затруднений, особенно если до родов имелась типичная картина угрожающего разрыва. По образному выражению Г.Г. Гентера, "-cимптомы разрыва матки зловещи. Буря сменяется жуткой тишиной. Наблюдая хоть раз это поразительное превращение, нельзя его уже забыть".
При совершившемся полном разрыве матки отмечаются:
Резкая боль в животе на высоте одной из схваток;
Прекращение родовой деятельности (основной симптом);
Появление симптомов торпидной стадии шока в связи с внутренним кровотечением - кожные покровы роженицы бледнеют, зрачки расширяются, глаза западают, пульс учащается и слабеет, дыхание становится поверхностным, появляются тошнота, рвота, головокружение вплоть до потери сознания;
Интранатальная гибель плода и его возможное перемещение в брюшную полость. Головка плода поднимается вверх и определяется подвижной высоко над входом в таз. При выходе плода в брюшную полость его части пальпируются непосредственно под передней брюшной стенкой и отдельно от него определяется сократившаяся матка;
Вздутие живота, могут быть симптомы раздражения брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга);
Гистопатический разрыв матки. Разрывы матки при дистрофических изменениях миометрия или рубцовой ткани не сопровождаются выраженной клинической картиной (неправильно названы "бессимптомные"). Несмотря на стертый и невыраженный характер заболевания, симптомы имеют место и их необходимо своевременно выявлять.
При послеоперационном рубце на матке разрывы могут происходить как во время беременности, так и во время родов. Выделяют угрожающий, начавшийся и совершившийся разрыв матки.
Симптомы угрожающего разрыва матки по рубцу во время беременности обусловлены рефлекторным раздражением брюшины в области расползающейся рубцовой ткани и включают в себя тошноту; рвоту; боли в эпигастральной области с последующей локализацией внизу живота, иногда больше справа, имитируя симптомы аппендицита. При наличии рубца на задней стенки матки боли появляются в пояснице (имитируют почечную колику). Иногда болезненность определяется локально, в области послеоперационного рубца при пальпации.
Симптомы начавшегося разрыва матки по рубцу во время беременности определяются гематомой в стенке матки из-за появления надрыва ее стенки и сосудов. К симптомам угрожающего разрыва присоединяются:
Гипертонус матки;
Возможные кровяные выделения из половых путей;
Признаки острой гипоксии плода (характерны спорадические децелерации).
При совершившемся разрыве матки во время беременности клиническая картина угрожающего и начавшегося разрыва сопровождается симптомами болевого и геморрагического шока. Ухудшаются общее состояние и самочувствие; появляются слабость, головокружение, которые сначала могут быть рефлекторного генеза, а в последующем обусловливаются кровопотерей. Присоединяются тахикардия, гипотония, бледность кожных покровов.
При совершившемся разрыве по рубцу, лишенному большого количества сосудов, кровотечение в брюшную полость может быть умеренным или незначительным. В таких случаях на первый план выступают симптомы, связанные с острой гипоксией плода.
Разрывы матки по гистопатическому типу в родах :
Угрожающий разрыв матки в родах проявляется:
Тошнотой;
Болями в эпигастрии;
Нарушением сократительной деятельности матки - дискоординацией или слабостью родовой деятельности, особенно после излития околоплодных вод;
Болезненностью схваток, не соответствующей их силе;
Беспокойным поведением роженицы в сочетании со слабой родовой деятельностью;
Задержкой продвижения плода при полном раскрытии шейки матки.
При начавшемся разрыве матки гистопатического генеза в первом периоде родов в связи с гематомой в стенке матки появляются:
Постоянное, не расслабляющееся напряжение матки (гипертонус);
Болезненность при пальпации в области нижнего сегмента или в области предполагаемого рубца;
Признаки гипоксии плода;
Кровяные выделения из половых путей.
У большинства рожениц от появления симптомов начавшегося разрыва до его совершения проходит несколько минут.
Клиническая картина совершившегося разрыва матки гистопатического генеза сходна с наблюдаемой во время беременности - в основном это признаки геморрагического шока и антенатальная гибель плода.
При влагалищном исследовании характерным является определение высоко стоящей подвижной головки, ранее фиксированной во входе в таз.
Если разрыв матки по гистопатическому типу происходит во втором периоде родов, то симптомы выражены нечетко: слабые, но болезненные потуги, постепенно ослабевающие вплоть до их прекращения, боли внизу живота, в крестце, кровяные выделения из влагалища, острая гипоксия плода (возможна интранатальная гибель).
Иногда разрыв матки по гистопатическому генезу происходит с последней потугой, диагностировать его очень сложно. Ребенок рождается самопроизвольно живой, без асфиксии. Самостоятельно отделяется плацента, рождается послед, и только в последующем постепенно нарастают симптомы, связанные с геморрагическим шоком, кажущаяся беспричинной гипотензия, иногда боли в эпигастрии. Уточнить диагноз можно только при ручном обследовании матки или при лапароскопии.
Неполный разрыв матки может произойти в любом периоде родов. Его этиология может быть и механической, и гистопатической. Локализация неполных разрывов - чаще всего нижний сегмент или ребро, там, где брюшина неплотно соприкасается с маткой. Неполный разрыв сопровождается образованием гематомы, как правило, между листками широкой связки матки или предпузырно (рис. 26.8).
При неполном разрыве матки во втором периоде родов плод может родиться живым через естественные родовые пути.
Клиническая картина неполного разрыва матки:
Симптомы внутреннего кровотечения в зависимости от кровопотери (бледность кожных покровов, тахикардия, гипотензия);
Боли в нижних отделах живота, крестце с иррадиацией в ногу;
В послеродовом периоде отклонение матка в сторону, противоположную разрыву. Сбоку от нее может пальпироваться образование без четких границ и контуров.
Неполный разрыв матки клинически может проявиться в позднем послеродовом периоде. Заподозрить разрыв матки позволяет гипотензия. Наряду с этим отмечаются разлитая болезненность живота, парез кишечника, нарастает метеоризм.
Диагностика. При явной клинической картине диагноз разрыва матки установить несложно. Диагностические трудности возникают при неполных разрывах матки. Ведущими симптомами являются гипотензия (иногда кратковременная) и другие симптомы геморрагического шока.
Дефект стенки матки можно выявить в послеродовом периоде при ручном обследовании матки. Однако сокращение мышц матки мешает это сделать. Редко за полость матки можно принять межсвязочное пространство, заполненное сгустками крови. Уточнить диагноз позволяют УЗИ и лапароскопия.
Дифференциальная диагностика. Дифференциальную диагностику при угрожающем гистопатическом разрыве матки во время беременности следует проводить с острым аппендицитом и почечной коликой. Сходными симптомами при остром аппендиците являются тошнота, рвота, боли в эпигастрии, а иногда и в животе, больше справа. При рубце на матке и появлении симптомов острого аппендицита следует думать прежде всего о начале расползания рубцовой ткани матки. Ошибочно диагностируют почечную колику, если имеется рубец после иссечения миоматозного узла расположенного по задней стенки матки.
Начавшийся разрыв матки по рубцу во время беременности и родов дифференцируют с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты. Их общие симптомы: гипертонус матки, боли в животе, острая гипоксия плода, возможное появление кровяных выделений из половых путей.
При послеоперационном рубце на матке более вероятным является начавшийся разрыв, но не исключается и отслойка плаценты. Уточнению диагноза помогает УЗИ. Следует отметить, что оба осложнения беременности являются показанием к экстренному чревосечению, во время которого диагноз устанавливают окончательно.
Тактика ведения беременности и родов при разрывах матки. Угрожающий разрыв матки во время беременности и родов является показанием к чревосечению и кесареву сечению.
В родах на первом этапе целесообразно прекратить родовой деятельности, а затем осуществляется кесарево сечение. Кесарево сечение производят под интубационным наркозом или спинальной анестезией.
Ранее тактика врача при угрожающем разрыве определялась состоянием плода. При живом плоде рекомендовалось кесарево сечение, при мертвом -
плодоразрушение (краниотомия). Однако в настоящее время в связи с травматичностью плодоразрушающих операций проведение их при перерастянутом нижнем сегменте чревато возможностью насильственного разрыва матки, поэтому предпочтительно кесарево сечение.
При угрожающем разрыве матки противопоказаны и другие родоразрешающие операции: поворот плода на ножку с последующим извлечением, наложение акушерских щипцов, извлечение плода за тазовый конец.
При начавшемся и совершившемся разрыве матки требуются экстренное чревосечение и извлечение плода. Одновременно с чревосечением проводят инфузионно-трансфузионную терапию и адекватное обезболивание.
При совершившемся разрыве объем операции определяется дефектом матки. При малейшей возможности следует стремиться к сохранению матки, ушивая разрыв, особенно у молодых пациенток. При обширных разрывах с размозжением тканей производится экстирпация или надвлагалищная ампутация матки. При неполном разрыве матки и гематоме рассекают брюшину и удаляют сгустки, на сосуды накладывают лигатуры. Если источник кровотечения не найден и трудно лигировать сосуды, перевязывают внутреннюю подвздошную артерию. После гемостаза, удаления сгустков решают вопрос о дальнейшем объеме операции.
При насильственных разрывах матки возможны повреждения мочевого пузыря, кишечника с образованием массивных гематом. В таких ситуациях операцию проводят совместно с урологом и хирургом.
Профилактика разрывов матки заключается в определении группы риска в отношении этого осложнения. Разрыв матки возможен у беременных:
С послеоперационным рубцом на матке;
Многорожавших или имеющих в анамнезе много артифициальных абортов, особенно осложнившихся эндометритом или повторными выскабливаниями, когда возможна недиагностируемая перфорация стенки матки;
С анатомически узким тазом;
С крупным плодом;
С поперечным положением плода.
У пациенток группы риска роды ведут с тщательным контролем состояния матки, плода, родовой деятельности, скоростью продвижения головки.
ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИИ РОДОВ ПРИ РУБЦЕ НА МАТКЕ
Рубцы на матке являются следствием:
Произведенного ранее кесарева сечения;
Миомэктомии;
Перфорации матки во время инструментального удаления плодного яйца или слизистой оболочки матки;
Удаления трубы вместе с маточным углом при трубной беременности.
Рубцы на матке остаются чаще всего после кесарева сечения. Важное значение имеет состоятельность такого послеоперационного рубца.
Состоятельным считается послеоперационный рубец при почти полном восстановлении мышечной ткани. При гистологическом исследовании определяется неизмененный миометрий с мелкими очагами разрастания соединительной ткани, преимущественно вокруг сосудов. К несостоятельным относятся рубцы с преобладанием соединительной ткани. При гистологическом исследовании рубцовой ткани определяются прослойки волокнистой, нередко гиалинизированной ткани, а в миометрии - дистрофические и некробиотические изменения разной выраженности.
Для диагностики состоятельности послеоперационного рубца до беременности используют гистерографию, гистероскопию, УЗИ. При гистерографии о неполноценности свидетельствуют изменение контуров матки и ниша в области предполагаемого рубца.
При гистероскопии и неполноценном послеоперационном рубце определяются неровный рельеф стенки матки, углубления, расслоение мышечных волокон.
Несостоятельность шва на матке диагностируют при УЗИ на основании дефекта в виде глубокой ниши треугольной формы; возможно истончение в области шва.
Во время беременности состояние послеоперационного рубца и нижнего сегмента матки определяют при УЗИ. О морфологической состоятельности рубца свидетельствуют однородная структура тканей нижнего сегмента матки и толщина нижнего сегмента 3-4 см.
Косвенно о состоянии нижнего сегмента и послеоперационного рубца на матке можно судить по данным анамнеза и объективного обследования беременной. Если кесарево сечение было произведено по поводу слабости родовой деятельности и особенно клинически узкого таза, то возможно предположить несостоятельность послеоперационного рубца на матке. Послеоперационные эндометриты, длительная гипертермия могут приводить к формированию неполноценного рубца. Заживление вторичным натяжением свидетельствует о возможной неполноценности рубца на матке. О том же свидетельствует отсутствие зрелости шейки матки перед родами.
О неблагоприятном состоянии рубца на матке свидетельствуют угроза прерывания беременности и расположение плаценты в области предполагаемого места рассечения матки при предыдущей операции.
Отсутствии осложнений после первой операции;
Благоприятном течении беременности (отсутствие длительной угрозы прерывания);
Нормальном расположении плаценты (плацента не должна находиться в нижнем маточном сегменте);
Подготовленности шейки матки к родам (оценка по шкале Бишопа 6-8 баллов).
Косвенные признаки несостоятельности рубца на матке:
Показания к предшествующей операции в виде клинически узкого таза, слабости родовой деятельности;
Длительная угроза прерывания данной беременности;
Расположение плаценты по передней стенке матки в нижнем маточном сегменте;
Неподготовленность шейки матки перед предстоящими родами.
При явных (УЗИ) или косвенных признаках несостоятельности нижнего сегмента матки беременную госпитализируют в родильный дом. Беременной сообщают о первых симптомах угрожающего разрыва матки по рубцу, при которых она должна срочно обратиться в родильное учреждение. Выявление с помощью УЗИ истончения нижнего сегмента, ниши являются показанием для госпитализации независимо от срока беременности.
При состоятельном послеоперационном рубце госпитализация показана в 38-39 недель беременности.
Родоразрешение у беременных с рубцом на матке может быть оперативным и через естественные родовые пути.
Показания к повторной операции:
Осложнения, послужившие причиной первого кесарева сечения (заболевания органов зрения, возраст, анатомически узкий таз и т.д.);
Осложнения данной беременности, требующие оперативного родоразрешения (тазовое предлежание, крупный плод, предлежание плаценты и т.д.);
Косвенные или ультразвуковые данные, свидетельствующие о неполноценности нижнего сегмента матки (области предполагаемого рубца).
Условия родоразрешения через естественные родовые пути при рубце на матке:
Отсутствие признаков несостоятельности рубца по клиническим данным и данным УЗИ;
Зрелость шейки матки к предполагаемому сроку родов;
Согласие пациентки.
Роды при рубце на матке ведут с тщательным наблюдением за родовой деятельностью, состоянием плода и матки. При слабости родовой деятельности и отсутствии симптомов разрыва матки возможно использование окситоцина, тщательно наблюдая за состоянием матки и плода. В раннем послеродовом периоде показано ручное обследование матки.
Почему болят швы после родов?
Потому что это ушитая рана, появившаяся вследствие разрыва или разреза промежности. Через неделю вам будет уже намного легче, но полностью вы поправитесь примерно через 8 недель, а то и полгода…Давайте разберемся, какими бывают ушивания, как их накладывают и как в дальнейшем женщину лечат.
Внутренние - накладываемые на разрывы шейки матки и влагалища, обычно не болят и не требуют никакого особого ухода. Они накладываются из рассасывающихся материалов, снимать их не надо, обрабатывать тоже никак не надо, ни мазать, ни спринцеваться нет никакой необходимости, нужно лишь обеспечить полный половой покой не менее чем на 2 месяца, ведь здесь они находятся в далеко не в идеальных условиях.
Для того, чтобы рана хорошо заживала, ей нужен покой и асептика. Ни то, ни другое в полной мере обеспечить нельзя, маме всё равно придется вставать к ребенку, придется ходить. В этой области невозможно наложить никакую повязку, а послеродовые выделения создают питательную среду для микробов, вот почему достаточно часто встречается такая ситуация, что зашитые места расходятся.
Зашивать промежности можно с использованием разных методик и материалов, однако практически всегда это съемные варианты (их нужно будет ликвидировать на 5-7 сутки). Чаще всего, если всё идет хорошо их снимают ещё в роддоме, перед выпиской.
Обработка зашитых мест в роддоме производится акушеркой. Это могут делать как на смотровом кресле, так и прямо в палате. Обычно обрабатывают бриллиантовым зеленым 2 раза в день. В первые две недели боли очень выраженные, ходить тяжело, а сидеть запрещается, мамы кормят лежа, кушают или стоя или лежа.
После снятия хирургических нитей и выписки из роддома женщина не сможет нормально сидеть ещё практически месяц. Сначала можно будет только присаживаться боком на твердое, и даже из роддома вам придется возвращаться полулежа, в машине на заднем сиденье.
Сколько заживают швы после родов?
Не менее 6 недель вы будете ощущать дискомфорт в области где была разорвана промежность. Да и уход первое время должен будет быть очень тщательным.Уход за швами после родов
- Саморассасывающиеся варианты во влагалище и в области шейки матки не нуждаются в особом уходе.Внешние нитки требуют тщательного ухода. Их наложение производится чаще всего послойно, с использованием съемного материала.
После их наложения вам придется после каждого визита в туалет подмываться чистой водой с добавлением марганцовки, и тщательно просушивать промежность чистым полотенцем.
Прокладки нужно будет менять очень часто, так как ране нужна сухость. Пока находитесь в роддоме обработку будет выполнять акушерка.
Снятие нитей малоболезненная процедура, которая в значительной мере избавляет от неприятных ощущений.
В первые дни нужно будет максимально отсрочить первый стул, особенно при разрывах 3 степени, в дальнейшем его вызовут с использованием свечей.
Будет необходимо какое-то время воздерживаться от каш и хлеба, овощей и других стимулирующих стул продуктов. Обычно это не вызывает больших проблем так как перед родами проводится очистительная клизма, которая сама по себе способна отсрочить стул.
Расхождение ушиваний чаще всего происходит в первые дни или же сразу после их снятия, редко позже. Причиной может стать раннее присаживание, резкие движения, а так же такое осложнение как нагноение. Это не часто встречающееся осложнение, которое бывает при серьёзных разрывах промежности, 2-3 степени.
Если появилось воспаление, краснота, резкие боли в промежности, преждевременное снятие сдерживающего разрыв промежности материала до полного заживления раны не хорошо, потому что так образуется грубый рубцом. Чем обрабатывать рану, вам подскажет гинеколог.
Если ранний период прошел хорошо, заживление идет без осложнений, после выписки из роддома потребуются лишь гигиенические мероприятия. Возможно, будет рекомендован Бепантен или другая смягчающая и заживляющая мазь.
Когда заживают швы после родов окончательно?
В среднем, дискомфорт исчезает через 2 недели, однако секс будет неприятен минимум 2 месяца после рождения ребенка. При заживлении образуется рубец, который несколько сужает вход во влагалище, делая секс болезненным.Справиться с этим скорее поможет выбор максимально безболезненной позы, которая для каждой пары своя и использование мазей против рубцов, например, контрактубекса.
Странные ощущения в области влагалища могут беспокоить вас довольно долго, до полугода. Однако в дальнейшем они полностью рассасываются.
Когда нужно заподозрить что что-то идет не так:
- Если вас уже выписали домой, а зашитая область кровит. Иногда кровотечение происходит в результате расхождения раны. Самостоятельно вы не сможете полноценно себя осмотреть, поэтому поспешите обратно к доктору.Если болят внутренние зашитые раны. В норме после ушивания разрывов влагалища могут быть небольшие болевые ощущения 1-2 дня, но они быстро проходят. Ощущение тяжести, распирания, боли в промежности может говорить о накоплении гематомы (крови) в области повреждения. Обычно это бывает в первые трое суток после родов, вы будете ещё в роддоме, сообщите об этом ощущении своему врачу.
Иногда ушивания гноятся уже после выписки из роддома. При этом чувствуется болезненная припухлость в области раны, кожа здесь горячая, может подняться высокая температура.
Во всех этих случаях не стоит самостоятельно думать, чем мазать рану, нужно срочно обратиться к гинекологу.
