Необходимость плевральной пункции. Плевральная пункция: набор инструментов, техника выполнения и алгоритм, подготовка, осложнения.

Плевральная пункция

Во время пункции больной сидит на стуле, лицом к спинке, со скрещенными на груди руками. Перед пункцией производят обработку спиртовым раствором йода и местную анестезию предполагаемого места прокола. Пункцию дела­ют по задней подмышечной линии в зоне максимальной тупости перкуторного звука, которую предварительно определяют перкуссией, обычно в седьмом или восьмом межреберье по верхнему краю нижележащего ребра, так как по нижнему краю проходят межреберные сосуды (рис. 26). Для пробной пункции пользуются шприцем емкостью 10 мл с насаженной на него довольно толстой и длинной иглой, а для извлечения большого количества жидкости - аппаратом Потена или элек­троотсосом. При попадании иглы в плевральную полость появляется ощущение «свободного про­странства»; иногда при проколе ощущается препятствие, что обычно связано с утолщением плев­ры. С диагностической целью берут 50-150 мл жидкости и направляют ее на физико-химическое, цитологическое и бактериологическое исследования. В случае скопления значительного количе­ства жидкости в плевральной полости с лечебной целью удаляют 800-1200 мл. Удаление из плев­ральной полости большего количества жидкости приводит к быстрому смещению органов средо­стения в больную сторону и может сопровождаться коллапсом. После извлечения иглы место про­кола смазывают 5% спиртовым раствором йода.

Исследование плевральной жидкости. В полости плевры здорового человека имеется незна­чительное количество жидкости, близкой по составу к лимфе, облегчающей скольжение плевраль­ных листков при дыхании. Объем плевральной жидкости может увеличиваться (выпот) как при на­рушении крово- и лимфообращения в легких - невоспалительный выпот, или транссудат, так и при воспалительных изменениях плевры - экссудат. Экссудат может быть вызван клинически первичной инфекцией плевры или являться сопутствующим при некоторых общих инфекциях и при ряде заболеваний легких и средостения (ревматизм, инфаркт, рак и туберкулез легких, лимфо­гранулематоз и т. п.). Исследование плевральной жидкости проводят для следующих целей: 1) определения ее характера (транссудат, экссудат, гной, кровь, хилезная жидкость); 2) изучения кле­точного состава жидкости, дающего сведения о характере патологического процесса, а иногда (при нахождении опухолевых клеток) - и о диагнозе; 3) выявления в случае инфекционного ха­рактера поражения возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам. Анализ плевральной жидкости складывается из макроскопического, физико-химического, микроскопиче­ского и в ряде случаев микробиологического и биологического исследований.

Макроскопическое исследование. Внешний вид плевральной жидкости зависит в основном от ее клеточного и частично от химического состава. Различают выпоты серозный, серозно-фибри- нозный, фибринозный, серозно-гнойный, гнойный, гнилостный, геморрагический, хилезный и хи- лезоподобный.

Транссудат и серозный экссудат прозрачны или слегка опалесцируют. Помутнение экссудата бывает обусловлено обилием лейкоцитов (серозно-гнойный и гнойный экссудат), эритроцитов (ге­моррагический экссудат), капелек жира (хилезный экссудат), клеточного детрита (хилезоподоб- ный экссудат). Характер клеток распознается при микроскопии. Хилезный характер экссудата определяют пробой с эфиром - при его добавлении мутность исчезает. Такой выпот бывает обу­словлен застоем лимфы либо разрушением грудного лимфатического протока опухолью или трав­мой. Хилезоподобный вид экссудат принимает при жировом перерождении клеток, содержащихся в обильном количестве. В обоих случаях жир окрашивается Суданом III.

Цвет транссудата бледно-желтый, серозного экссудата - от бледно- до золотисто-желтого, при желтухе - до насыщенно-желтого. Гнойный экссудат серовато-белесоватый, зеленовато-жел­тый, при примеси крови - с красным оттенком или, чаще, коричневато-серый; такой же цвет у гнилостного экссудата. Геморрагический выпот в зависимости от количества крови и срока ее на­хождения в плевре может иметь различные оттенки: от розового до темно-красного и бурого. При гемолизе выпот приобретает лаковый вид. Хилезный экссудат похож на разбавленное молоко.

Консистенция транссудата и экссудата, как правило, в большинстве случаев жидкая. Гнойный экссудат бывает густым, сливкообразным, иногда с трудом проходит через пункционную иглу. Гной из старых осумкованных эмпием может быть пюреобразным, крошковатым, с хлопьями фи­брина.

Запахом (неприятным, зловонным) обладает только гнилостный экссудат, наблюдаемый при гангрене легкого. Этот запах обусловлен распадом белка, производимым ферментами анаэробной флоры.

При физико-химическом исследовании плевральной жидкости наибольшее значение имеет определение относительной плотности и содержания белка, так как они являются главными крите­риями при различении экссудатов и транссудатов.

Относителъную плотностъ плевральной жидкости определяют ареометром; обычно для этой цели используют урометр (см. «Анализ мочи»). Относительная плотность транссудата меньше 1,015, чаще в пределах 1,006-1,012, экссудата - выше 1,015, преимущественно 1,018-1,022.

Содержание белка в транссудате меньше, чем в экссудате, и составляет не более 3% (обычно 0,5-2,5%), в экссудате - 3-8%. Из способов его определения в плевральной жидкости наиболее удобен рефрактометрический, но могут быть применены и другие методы: биуретовый, гравимет­рический, способ Робертса-Стольникова (см. «Анализ мочи») и др. Состав белковых фракций экссудата приближается к таковому в сыворотке крови; в транссудате значительно преобладают альбумины; фибриноген в нем почти или совсем отсутствует, поэтому транссудат не свертывается. В экссудатах фибриногена меньше, чем в крови (0,05-0,1%), но достаточно для спонтанного свертывания большинства из них. Содержание общего белка в транссудате изредка доходит до 4- 5%; в таких случаях для дифференцирования транссудата от экссудата прибегают к дополнитель­ным пробам.

Проба Ривальты: цилиндр заполняют водой, подкисленной несколькими каплями уксусной кислоты, и наливают в него 1-2 капли пунктата. Капли экссудата, опускаясь, оставляют за собой мутный след, подобный папиросному дыму; капли транссудата не оставляют следа.

Проба Лукерини: к 2млЗ% раствора перекиси водорода на часовом стекле (на черном фоне) прибавляют каплю пунктата. В случае экссудата появляется опалесцирующее помутнение. Обе пробы выявляют присутствие в экссудате серозомуцина- мукополисахаридного комплекса, отсутствующего в транссудатах.

Микроскопическое исследование. Данному исследованию подвергают осадок плевральной жидкости, получаемый при ее центрифигуровании. Экссудат может свернуться до или во время центрифугирования, тогда осадок его непригоден для исследования, так как большинство клеток будет «захвачено» сгустком. Для предупреждения свертывания в пунктат прибавляют цитрат на­трия или гепарин. Клетки осадка изучают несколькими методами: исследуют нативные препараты, сухие мазки, окрашенные по Романовскому-Гимзе или Папаниколау; при поисках клеток опухо­ли используют также флюоресцентную микроскопию, гистологическое исследование заключенно­го в парафин осадка или культуру клеток.

Для приготовления нативного препарата каплю осадка помещают на предметное стекло и на­крывают покровным. Препарат рассматривают с сухой системой в простом или фазово-контраст- ном микроскопе. Оценивают количество форменных элементов (много, умеренное количество, немного). Точный подсчет лейкоцитов и эритроцитов не имеет особого значения, так как количе­ство их в препарате зависит в большой мере от длительности и быстроты центрифугирования. Не­большое число эритроцитов может быть во всяком пунктате за счет травмы при проколе; их много также в геморрагическом экссудате при опухолях, травме и геморрагическом диатезе. Большое количество лейкоцитов встречается при бактериальной инфекции плевры. В транссудате лейкоцитов немного, но часто много клеток мезотелия. Иногда в выпоте обнаруживают клетки, подозрительные на опухолевые, но точно установить их природу в нативном препарате затрудни­тельно. Из осадка с минимальным количеством надосадочной жидкости делают мазки. Окраска дает возможность дифференцировать элементы осадка: нейтрофилы, лимфоциты, эозинофилы, мо­ноциты, макрофаги, клетки мезотелия и опухолей. Лейкоциты выглядят так же, как в крови.

Клетки мезотелия крупные, округлые или полигональные, изредка с 2-3 ядрами. В круглом ядре с довольно нежной хроматиновой сетью иногда заметно ядрышко. Цитоплазма синяя, часто вакуолизированная. Макрофаги отличаются от моноцитов наличием в цитоплазме продуктов фа­гоцитоза. Клеткиопухоли имеют те же особенности, которые описаны в разделе «Исследование мокроты». Определение их в плевральной жидкости представляет большие трудности, так как клетки мезотелия в случае длительных, а иногда и острых поражений плевры, а также при транс­судатах приобретают многие черты, свойственные бластомным клеткам. Здесь может помочь лю­минесцентная микроскопия: при окраске некоторыми флюорохромами (акридин оранжевый, рода­мин) опухолевые клетки светятся иначе, чем нормальные.

В первые 5-7 дней после появления выпота любой этиологии в нем обнаруживаются нейтро- фильные лейкоциты, которые в дальнейшем при туберкулезном и ревматическом плеврите сменя­ются лимфоцитами. Богатый нейтрофилами выпот наблюдается при инфицировании плевры гное­родной флорой. Встречаются экссудаты, содержащие значительное, иногда преобладающее, коли­чество эозинофилов.

Микробиологическое исследование. Транссудаты, как правило, стерильные, но могут быть ин­фицированы при многократных пункциях. Экссудаты могут быть стерильными, например выпоты при ревматической пневмонии, раке легкого. В серозном экссудате туберкулезной этиологии бак- териоско-пически обнаружить микобактерии обычно не удается, но посев или прививка пунктата морским свинкам дает иногда положительный результат. При плевритах, вызванных гноеродной флорой, она часто может быть обнаружена уже при бактериоскопии окрашенного по Граму мазка; в противном случае необходимо произвести посев. Кроме пневмококков, стрептококков, стафило­кокков, энтерококков, в экссудатах встречаются клебсиеллы, палочки Пфейффера, кишечная па­лочка и др. Для целенаправленного лечения больного выявленные микроорганизмы проверяют на чувствительность их к антибиотикам.